Page 1

……………………………. pieczątka zakładu pracy

Gorzów Wlkp. …………………………...…..…………

ZAŚWIADCZENIE Zaświadcza się, że Pan/i ……………………………………………………………………….………………… zamieszkały/a …………………………………………………………………………………..……...………… był/a zatrudniona w ……………………………………………………………………………...... w wymiarze ………………………… i osiągnął/a wynagrodzenie brutto:

Lp.

m-c

kwota

słownie

1. ……………

…….………….

………………………………………..……………….

2. ……………

…….………….

………………………………………..……………….

3. ……………

…….………….

………………………………………..……………….

4. ……………

…….………….

………………………………………..……………….

5. ……………

…….………….

………………………………………..……………….

6. ……………

…….………….

………………………………………..……………….

7. ……………

…….………….

………………………………………..……………….

8. ……………

…….………….

………………………………………..……………….

9. ……………

…….………….

………………………………………..……………….

10. ……………

…….………….

………………………………………..……………….

11. ……………

…….………….

………………………………………..……………….

12. ……………

…….………….

………………………………………..……………….

13. ……………

…….………….

………………………………………..……………….

14. ……………

…….………….

………………………………………..……………….

15. ……………

…….………….

………………………………………..……………….

16. ……………

…….………….

………………………………………..……………….

17. ……………

…….………….

………………………………………..……………….

18. ……………

…….………….

………………………………………..……………….

Od w/w wynagrodzenia była odprowadzona składka na Fundusz Pracy.

………………………………….. podpis i pieczątka imienna osoby upoważnionej

/Druk%20za%C5%9B.%20o%20  

http://gorzow.pup.info.pl/getattachment/9e82b54e-bff6-4687-8e15-d37d7b22afde/Druk%20za%C5%9B.%20o%20zatrudnieniu%20w%20niepe%C5%82nym%20wymi...