Issuu on Google+

Załącznik nr 1 do wniosku osoby niepełnosprawnej o przyznanie środków na podjęcie działalności gospodarczej, rolniczej albo na wniesienie wkładu do spółdzielni socjalnej

I.

DO WNIOSKU Wn-O NALEŻY DOŁĄCZYĆ

1) Orzeczenie o stopniu niepełnosprawności , potwierdzające niepełnosprawność w rozumieniu ustawy z dnia 27 sierpnia 1997r. o rehabilitacji zawodowej i społecznej oraz zatrudnianiu osób niepełnosprawnych ( tj. Dz.U. z 2010r. Nr 214 poz. 1407 , z późn. zm.) oraz przeciwwskazania do wykonywania pracy wydane przez lekarza medycyny pracy ( dostarczyć oryginały do wglądu ). 2)

Akt własności lub umowa najmu/ dzierżawy dotycząca miejsca prowadzenia wnioskowanej działalności lub oświadczenie od wynajmującego o możliwości wynajmu lokalu po rozpoczęciu działalności ( dostarczyć kopie i oryginały do wglądu ).

3)

Jeśli posiada Pan/i/ zobowiązania cywilnoprawne np. pożyczki, kredyty, poręczenia itp., proszę przedłożyć umowę/y z planem spłaty ( dostarczyć kopie i oryginały do wglądu ) .

4) Jeśli otrzymał Pan/i dotychczas pożyczkę/dotację z Funduszu Pracy, PFRON lub z innych funduszy publicznych na podjęcie działalności gospodarczej lub rolniczej, albo na wniesienie wkładu do spółdzielni socjalnej, proszę dołączyć kserokopię umowy/ów ( dostarczyć kopie i oryginały do wglądu ). 5) Posiadane zezwolenia koncesje, licencje, szkolenia do prowadzenia wnioskowanej działalności, proszę załączyć stosowne dokumenty ( dostarczyć kopie i oryginały do wglądu ). 6) Jeśli prowadził Pan/i dotychczas działalność gospodarczą, proszę przedłożyć zaświadczenie o wpisie do ewidencji działalności gospodarczej oraz decyzję o wykreśleniu podmiotu prowadzącego działalność gospodarczą ( dostarczyć kopie i oryginał do wglądu ). 7) Formularz informacji o otrzymanej pomocy publicznej innej niż pomoc de minimis.


Załącznik nr 1 do wniosku osoby niepełnosprawnej o przyznanie środków na podjęcie działalności gospodarczej, rolniczej albo na wniesienie wkładu do spółdzielni socjalnej

II. OCENA POPYTU I PODAŻY LANOWANEGOPRZEDIĘWZIĘCIA DOKONANA PRZEZ WNIOSKODAWCĘ 1. Opis planowanego przedsięwzięcia z podaniem dokładnego adresu. …………………………………………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………………………………………………

2. Odbiorcy produktów lub usług. …………………………………………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………………………………………………

3. Dostawcy surowców i towarów. …………………………………………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………………………………………………

4. Tendencje rozwoju rynku. …………………………………………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………………………………………………

5. Sezonowość popytu. …………………………………………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………………………………………………

6. Główni konkurenci na rynku. …………………………………………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………………………………………………

……………………………………. /czytelny podpis wnioskodawcy/


Załącznik nr 1 do wniosku osoby niepełnosprawnej o przyznanie środków na podjęcie działalności gospodarczej, rolniczej albo na wniesienie wkładu do spółdzielni socjalnej

III.

Lp.

KALKULACJA KOSZTÓW ZWIĄZANYCH Z PODJĘCIEM DZIAŁALNOŚCI ORAZ ŹRÓDŁA ICH FINANSOWANIA

Wyszczególnienie rodzaju wydatków

Środki własne w zł

Inne źródła podać jakie

w zł

Środki PFRON w zł

Razem w zł

1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. 9. 10. 11. 12. 13. 14. 15. 16. 17. 18. 19. 20. Razem: -------------------------------------------------( czytelny podpis wnioskodawcy)


Załącznik nr 1 do wniosku osoby niepełnosprawnej o przyznanie środków na podjęcie działalności gospodarczej, rolniczej albo na wniesienie wkładu do spółdzielni socjalnej

IV.

PRZEWIDYWANE EFEKTY EKONOMICZNE PROWADZENIA DZIAŁALNOŚCI Miesięcznie

A

Rocznie

Przychody ze sprzedaży

B Koszty działalności 1. Surowce, produkty, towary handlowe 2. Wynagrodzenia 3. Narzuty na wynagrodzenia 4. Czynsz 5. Koszty napraw 6. Koszty transportu 7. Koszty telekomunikacji 8. Koszty energii, gazu, wody 9. Koszty administracji 10. Koszty reklamy 11. Ubezpieczenie 12. Podatki inne niż dochodowy 13. Amortyzacja 14. Pozostałe koszty C Zysk brutto (A-B) D Obciążenia zysku 1. Składka ZUS 2. Podatek dochodowy E

Zysk pozostały (C-D) ------------------------------------(czytelny podpis wnioskodawcy)


Załącznik nr 1 do wniosku osoby niepełnosprawnej o przyznanie środków na podjęcie działalności gospodarczej, rolniczej albo na wniesienie wkładu do spółdzielni socjalnej

V. OŚWIADCZENIE WNIOSKODAWCY Uprzedzony o odpowiedzialności karnej za fałszywe składanie zeznania, zgodnie z art. 233 § 1 ustawy z dnia 06.06.1997r. Kodeks Karny ( tj. Dz. U. z 1997r. Nr 88, poz. 553, z późn. zm.) ) który brzmi : „ Kto składając zeznanie mające służyć za dowód w postępowaniu sądowym lub innym postępowaniu prowadzonym na podstawie ustawy zeznaje nieprawdę lub zataja prawdę, podlega karze pozbawienia wolności do lat 3” - potwierdzam własnoręcznym podpisem wiarygodność i prawdziwość podanych niżej informacji Oświadczam , że : 1) złożyłem(am)/nie złożyłem(am)* wniosek o przyznanie środków na podjęcie działalności gospodarczej, rolniczej lub wniosku o wniesienie wkładu do spółdzielni socjalnej, do innego Starosty (Powiatowego Urzędu Pracy)….................................................................; 2) otrzymałem(am)/nie otrzymałem(am)*w okresie obejmującym bieżący rok kalendarzowy i poprzedzające go dwa lata kalendarzowe przed dniem złożenia wniosku o przyznanie środków na podjęcie działalności gospodarczej, rolniczej albo na wniesienie wkładu do spółdzielni socjalnej środków stanowiących pomoc publiczną de minimis ….............................................................................................................................; 3) po raz pierwszy podejmuję działalność gospodarczą w rozumieniu przepisów o swobodzie działalności gospodarczej / działalność rolniczą w rozumieniu przepisów o ubezpieczeniu * społecznym rolników / wnoszę wkład do spółdzielni socjalnej. ….............................................................................................................................; 4)

ponownie podejmuję działalność gospodarczą w rozumieniu przepisów o swobodzie działalności gospodarczej / podejmuje działalność rolniczą w rozumieniu przepisów o ubezpieczeniu społecznym rolników / wnoszę wkład do spółdzielni socjalnej upłynęło / nie upłynęło co najmniej 12 miesięcy od ustania członkostwa w spółdzielni * socjalnej ….........................................................................................................................;

5) nie posiadam wpisu do ewidencji działalności gospodarczej i przyjmuję do wiadomości, iż wpis do ewidencji może zostać dokonany w terminie i na warunkach określonych w umowie ( działalność musi być prowadzona przez okres co najmniej 24 miesięcy od daty określonej we wpisie do ewidencji) ; 6) przyjmuję do wiadomości, iż PUP dokona wypłaty środków w danym roku kalendarzowym na rachunek bankowy wskazany we wniosku w terminie 14 dni od dnia zawarcia umowy po przedstawieniu dokumentacji potwierdzającej rozpoczęcie działalności gospodarczej - żądane dokumenty należy przedłożyć do PUP w terminie 10 dni od daty zawarcia umowy; * wpisać słownie


Załącznik nr 1 do wniosku osoby niepełnosprawnej o przyznanie środków na podjęcie działalności gospodarczej, rolniczej albo na wniesienie wkładu do spółdzielni socjalnej

7) udokumentuję i rozliczę otrzymane środki PFRON na zasadach określonych w umowie w terminie 60 dni od dnia rozpoczęcia działalności gospodarczej wskazanego w zaświadczeniu o wpisie do ewidencji ( do rozliczenia przyjmuje się kwoty brutto wynikające z przedłożonych faktur, rachunków lub umów kupna sprzedaży ) ; 8) przyjmuję do wiadomości , iż przyznane środki nie mogą być przeznaczone na: wniesienie udziałów do spółek, zakup akcji, wydatki dotyczące kosztów budów, zakup nieruchomości i ziemi, spłatę zadłużeń, wniesienie kaucji, wykupu koncesji, licencji oraz zezwoleń oraz, że nie rozpocznę działalności w zakresie sektorów wymienionych w Rozporządzeniu Komisji (WE) nr 1998/2006 z dnia 15 grudnia 2006 roku w sprawie stosowania art. 87 i 88 Traktatu do pomocy de minimis (Dz. Urz.UE L 379 z 28.12.2006r., str. 5), która obejmuje m.in. : - pomoc przyznawana na działalność związaną z wywozem do państw trzecich lub członkowskich, tzn. pomoc bezpośrednio związana z ilością wywożonych produktów, tworzeniem i prowadzeniem sieci dystrybucyjnej lub innymi wydatkami bieżącymi związanymi z prowadzeniem działalności eksportowej; - pomoc uwarunkowana pierwszeństwem korzystania z towarów krajowych w stosunku do towarów sprowadzanych z zagranicy; - pomoc przyznawana przedsiębiorstwom działającym w sektorze węglowym zgodnie z definicją zawartą w rozporządzeniu (WE) nr 1407/2002; - pomoc na nabycie pojazdów przeznaczonych do transportu drogowego przyznawana podmiotom gospodarczym prowadzącym działalność zarobkową w zakresie drogowego transportu towarowego; - pomocy przyznawanej podmiotom gospodarczym znajdującym się w trudnej sytuacji. 9)

wyrażam zgodę na przetwarzanie danych osobowych do celów związanych z dokonanymi czynnościami , w rozumieniu ustawy z dnia 29.08.1997r. o ochronie danych osobowych ( tj. Dz. U. z 1997r. Nr 133, poz. 883, z późn. zm. ).

-------------------------------------------( czytelny podpis wnioskodawcy)


/Za%C5%82%C4%85cznik