Page 1

Powiatowy Urząd Pracy ul. Walczaka 110 66-400 Gorzów Wlkp. tel. (95) 7 360 643 fax. (95) 7 360 669

.................................................................... ................. (imię i nazwisko)

................................................. (miejscowość i data)

................................................................... ................................................................... (adres)

Powiatowy Urząd Pracy w Gorzowie Wlkp.

ROZLICZENIE zestawienie kwot wydatkowanych od dnia zawarcia umowy Na podstawie art. 46 ust.1 pkt 2 ustawy z dnia 20 kwietnia 2004 r. o promocji zatrudnienia i instytucjach rynku pracy (tj.: Dz.U. z 2013r., poz. 674 z późn. zm. ), § 9 ust. 1 rozporządzenia

Ministra Pracy i Polityki Społecznej z 23 kwietnia 2012r. w sprawie dokonywania z Funduszu Pracy refundacji kosztów wyposażenia lub doposażenia stanowiska pracy dla skierowanego bezrobotnego oraz przyznawania środków na podjęcie działalności gospodarczej ( Dz.U. z 2012r. poz. 457 ) oraz umowy z dnia ...................................................., numer ………........................................................... o przyznanie jednorazowo środków na podjęcie działalności gospodarczej, wnioskuję o rozliczenie poniesionych wydatków. Oświadczam, że : 1)

zestawienie wydatków wykazanych w tabeli poniżej nie zawiera / zawiera * ………………..…… wydatków, na których finansowanie otrzymałem/am wcześniej środki publiczne;

2)

na dzień dzisiejszy nie jestem / jestem* ……………………...……………….zarejestrowany/a w Urzędzie Skarbowym jako podatnik VAT ;

3) nie przysługuje/ przysługuje*…………………………………………… mi prawo do obniżenia

kwoty podatku należnego o kwotę podatku naliczonego zawartego w wykazywanych wydatkach lub prawo do zwrotu podatku naliczonego oraz : * wpisać słownie

Projekt współfinansowany przez Unię Europejską w ramach Europejskiego Funduszu Społecznego


Powiatowy Urząd Pracy ul. Walczaka 110 66-400 Gorzów Wlkp. tel. (95) 7 360 643 fax. (95) 7 360 669

a) zobowiązuję się dokonać zwrotu na konto Powiatowego Urzędu Pracy w Gorzowie Wlkp. równowartości odliczonego lub zwróconego, zgodnie z ustawą z dnia 11 marca 2004r. o podatku od towarów i usług ( tj. z 2011r. Dz.U. Nr 177, poz. 1054 z póżn. zm. ), podatku naliczonego dotyczącego zakupionych towarów i usług w ramach przyznanych środków, w terminie: - określonym w umowie , nie dłuższym jednak niż 90 dni od dnia złożenia przez bezrobotnego, absolwenta CIS lub KIS deklaracji podatkowej dotyczącej podatku od towarów i usług, w której wykazano kwotę podatku naliczonego z tego tytułu – w przypadku gdy z deklaracji za dany okres rozliczeniowy wynika kwota podatku podlegająca wpłacie do urzędu skarbowego lub kwota do przeniesienia na następny okres rozliczeniowy; - 30 dni od dnia dokonywania przez urząd skarbowy zwrotu podatku na rzecz bezrobotnego , absolwenta CIS lub KIS - w przypadku gdy z deklaracji podatkowej dotyczącej podatku od towarów i usług, w której wykazano kwotę podatku naliczonego z tego tytułu, za dany okres rozliczeniowy wynika kwota do zwrotu ; b) nie będę ubiegać się / będę ubiegać się* ……….………………..……..o odzyskanie podatku

VAT i nie przedłożę / przedłożę* ……………………….………..…wymienionych poniżej w tabeli faktur w Urzędzie Skarbowym celem skorzystania z przysługujących mi uprawnień; 4) jeśli stanę się podatnikiem VAT, nie będę się ubiegał/a/ będę się ubiegać *……………………… o obniżenie kwoty podatku należnego o kwotę podatku naliczonego zawartego w wykazywanych w tabeli poniżej wydatkach ani o zwrot podatku naliczonego z faktur przedstawionych do rozliczenia; w przypadku przysługiwania mi w przyszłości prawa do obniżenia kwoty podatku należnego o kwotę podatku naliczonego zawartego w wykazywanych wydatkach lub prawo zwrotu podatku, dokonam jego zwrotu na konto Powiatowego Urzędu Pracy w Gorzowie Wlkp. w terminie określonym w pkt 3a ; 5) Wnioskuję o rozliczenie kwot wydatkowanych od dnia zawarcia umowy w kwocie: a) ………………………………….. brutto tj. z uwzględnieniem podatku VAT; b)

……………………………….. netto tj. pomniejszonej o kwotę podatku VAT, (tylko i wyłącznie w przypadku, gdy nastąpił zwrot podatku VAT z Urzędu Skarbowego);

........................................................................................ (data, podpis bezrobotnego)

* wpisać słownie Projekt współfinansowany przez Unię Europejską w ramach Europejskiego Funduszu Społecznego


Powiatowy Urząd Pracy ul. Walczaka 110 66-400 Gorzów Wlkp. tel. (95) 7 360 643 fax. (95) 7 360 669

SZCZEGÓŁOWE ZESTAWIENIE WYDATKÓW RODZAJ PONIESIONEGO wydatku (WPISAĆ LP.

STAWKA

DATA

ZGODNIE Z KATALOGIEM WYDATKÓW WSKAZANYM

WYSTAWIE -

W UMOWIE) 1)

NIA FAKTURY

NUMER FAKTURY

FORMA ZAPŁATY

DATA ZAPŁATY 2)

KWOTA BRUTTO

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24

Projekt współfinansowany przez Unię Europejską w ramach Europejskiego Funduszu Społecznego

KWOTA PODATKU

PODATKU

VAT

VAT (%)


Powiatowy Urząd Pracy ul. Walczaka 110 66-400 Gorzów Wlkp. tel. (95) 7 360 643 fax. (95) 7 360 669

25 26 27 28 29 30

RAZEM: 1) proszę wpisać zgodnie ze specyfikacją wskazaną w § 3 ust. 1 ww. umowy 2) proszę wpisać datę faktycznego dokonania zapłaty tj. dokonania przelewu, zapłaty gotówką, płatność kartą płatniczą.

..................................................................................... ( data, podpis bezrobotnego )

Projekt współfinansowany przez Unię Europejską w ramach Europejskiego Funduszu Społecznego

druk%20rozliczenia%20poniesionych%20wydatków%20(%20po%20zawarciu%20umowy%20z%20Europejskiego%20Fund  

http://gorzow.pup.info.pl/getattachment/63f3cfb6-78dd-4f66-941e-fc1e0941f423/druk%20rozliczenia%20poniesionych%20wydatków%20(%20po%20zawarci...