Issuu on Google+

Załącznik nr 1 do wniosku osoby niepełnosprawnej o przyznanie środków na podjęcie działalności gospodarczej, rolniczej albo na wniesienie wkładu do spółdzielni socjalnej

I.

DO WNIOSKU Wn-O NALEŻY DOŁĄCZYĆ ( dostarczyć kopie i oryginały do wglądu ).

1)

Orzeczenie o stopniu niepełnosprawności , potwierdzające niepełnosprawność w rozumieniu ustawy z dnia 27 sierpnia 1997r. o rehabilitacji zawodowej i społecznej oraz zatrudnianiu osób niepełnosprawnych ( tj. Dz.U. z 2011r. Nr 127 poz. 721 , z późn. zm.) oraz jeśli wnioskodawca posiada - przeciwwskazania do wykonywania pracy wydane przez lekarza medycyny pracy .

2) Dokumenty dotyczące miejsca prowadzenia działalności gospodarczej: - oświadczenie właściciela lokalu o możliwości jego wynajmu wnioskodawcy, lub - umowa najmu lokalu ( w przypadku , gdy umowa najmu jest już zawarta ), lub - akt własności lokalu jeśli jego właścicielem jest wnioskodawca. 3) Posiadane zezwolenia koncesje, licencje, szkolenia do prowadzenia wnioskowanej działalności, proszę załączyć stosowne dokumenty. 4) Zaświadczenia o pomocy de minimis, jakie wnioskodawca otrzymał w roku , w którym ubiega się o pomoc oraz w ciągu 2 poprzedzających go lat albo oświadczenia o wielkości pomocy de minimis otrzymanej w tym okresie ( dokumenty należy dołączyć jeśli w tym okresie wnioskodawca otrzymał pomoc publiczną ). 5) Zaświadczenia / oświadczenia o wielkości i przeznaczeniu pomocy publicznej otrzymanej w odniesieniu do tych samych kosztów kwalifikujących się do objęcia pomocą , na pokrycie których ma być przeznaczona pomoc de minimis ( dokumenty należy dołączyć jeśli wnioskodawca otrzyma/otrzymał dodatkowo wsparcie z innych źródeł na wnioskowane przedsięwzięcie ). 6) Formularz informacji przedstawianych przy ubieganiu się o pomoc de minimis ( formularz należy składać tylko i wyłącznie w przypadku otrzymania pomocy publicznej, o której mowa w pkt 4 lub 5 – druk do pobrania w siedzibie urzędu lub ze strony internetowej: www.gorzow.pup.info.pl ).

1


Załącznik nr 1 do wniosku osoby niepełnosprawnej o przyznanie środków na podjęcie działalności gospodarczej, rolniczej albo na wniesienie wkładu do spółdzielni socjalnej

II. OCENA POPYTU I PODAŻY PLANOWANEGO PRZEDIĘWZIĘCIA DOKONANA PRZEZ WNIOSKODAWCĘ 1. Opis planowanego przedsięwzięcia z podaniem dokładnego adresu. …………………………………………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………………………………………………

2. Odbiorcy produktów lub usług. …………………………………………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………………………………………………

3. Dostawcy surowców i towarów. …………………………………………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………………………………………………

4. Tendencje rozwoju rynku. …………………………………………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………………………………………………

5. Sezonowość popytu. …………………………………………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………………………………………………

6. Główni konkurenci na rynku. …………………………………………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………………………………………………

……………………………………. /czytelny podpis wnioskodawcy/ 2


Załącznik nr 1 do wniosku osoby niepełnosprawnej o przyznanie środków na podjęcie działalności gospodarczej, rolniczej albo na wniesienie wkładu do spółdzielni socjalnej

III.

Lp.

KALKULACJA KOSZTÓW ZWIĄZANYCH Z PODJĘCIEM DZIAŁALNOŚCI ORAZ ŹRÓDŁA ICH FINANSOWANIA

Wyszczególnienie rodzaju wydatków

Środki własne w zł

Inne źródła podać jakie

w zł

Środki PFRON w zł

Razem w zł

1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. 9. 10. 11. 12. 13. 14. 15. 16. 17. 18. 19. 20. Razem:

-------------------------------------------------( czytelny podpis wnioskodawcy)

3


Załącznik nr 1 do wniosku osoby niepełnosprawnej o przyznanie środków na podjęcie działalności gospodarczej, rolniczej albo na wniesienie wkładu do spółdzielni socjalnej

IV.

PRZEWIDYWANE EFEKTY EKONOMICZNE PROWADZENIA DZIAŁALNOŚCI Miesięcznie

A

Rocznie

Przychody ze sprzedaży

B Koszty działalności 1. Surowce, produkty, towary handlowe 2. Wynagrodzenia 3. Narzuty na wynagrodzenia 4. Czynsz 5. Koszty napraw 6. Koszty transportu 7. Koszty telekomunikacji 8. Koszty energii, gazu, wody 9. Koszty administracji 10. Koszty reklamy 11. Ubezpieczenie 12. Podatki inne niż dochodowy 13. Amortyzacja 14. Pozostałe koszty C Zysk brutto (A-B) D Obciążenia zysku 1. Składka ZUS 2. Podatek dochodowy E

Zysk pozostały (C-D)

------------------------------------(czytelny podpis wnioskodawcy) 4


Załącznik nr 1 do wniosku osoby niepełnosprawnej o przyznanie środków na podjęcie działalności gospodarczej, rolniczej albo na wniesienie wkładu do spółdzielni socjalnej

V. OŚWIADCZENIE WNIOSKODAWCY Uprzedzony o odpowiedzialności karnej za fałszywe składanie zeznania, zgodnie z art. 233 § 1 ustawy z dnia 06.06.1997r. Kodeks Karny ( tj. Dz. U. z 1997r. Nr 88, poz. 553, z późn. zm.) ) który brzmi : „ Kto składając zeznanie mające służyć za dowód w postępowaniu sądowym lub innym postępowaniu prowadzonym na podstawie ustawy zeznaje nieprawdę lub zataja prawdę, podlega karze pozbawienia wolności do lat 3” - potwierdzam własnoręcznym podpisem wiarygodność i prawdziwość podanych niżej informacji Oświadczam , że : 1) złożyłem(am)/nie złożyłem(am)* wniosek o przyznanie środków na podjęcie działalności gospodarczej, rolniczej lub wniosku o wniesienie wkładu do spółdzielni socjalnej, do innego Starosty (Powiatowego Urzędu Pracy)….........................................................................; 2) otrzymałem(am)/nie otrzymałem(am)* środki stanowiące pomoc publiczną de minimis w okresie obejmującym bieżący rok kalendarzowy i poprzedzające go dwa lata kalendarzowe przed dniem złożenia niniejszego wniosku …...........................................................................; 3) po raz pierwszy podejmuję działalność gospodarczą w rozumieniu przepisów o swobodzie działalności gospodarczej / działalność rolniczą w rozumieniu przepisów o ubezpieczeniu * społecznym rolników / wnoszę wkład do spółdzielni socjalnej. …......................................................................................................................................; 4)

ponownie podejmuję działalność gospodarczą w rozumieniu przepisów o swobodzie działalności gospodarczej / podejmuje działalność rolniczą w rozumieniu przepisów o ubezpieczeniu społecznym rolników / wnoszę wkład do spółdzielni socjalnej upłynęło / nie upłynęło co najmniej 12 miesięcy od ustania członkostwa w spółdzielni * socjalnej ….........................................................................................................................;

5) nie posiadam wpisu do ewidencji działalności gospodarczej i przyjmuję do wiadomości, iż wpis do ewidencji może zostać dokonany w terminie i na warunkach określonych w umowie ( działalność musi być prowadzona przez okres co najmniej 24 miesięcy od daty określonej we wpisie do ewidencji) ; 6) przyjmuję do wiadomości, iż PUP dokona wypłaty środków w danym roku kalendarzowym na rachunek bankowy wskazany we wniosku w terminie 14 dni od dnia zawarcia umowy po przedstawieniu dokumentacji potwierdzającej rozpoczęcie działalności gospodarczej - żądane dokumenty należy przedłożyć do PUP w terminie 10 dni od daty zawarcia umowy; 7) udokumentuję i rozliczę otrzymane środki PFRON na zasadach określonych w umowie w terminie 60 dni od dnia rozpoczęcia działalności gospodarczej wskazanego w zaświadczeniu o wpisie do ewidencji (do rozliczenia przyjmuje się kwoty brutto wynikające z przedłożonych faktur, rachunków lub umów kupna sprzedaży, w przypadku gdy podatek od towarów i usług oraz podatek akcyzowy nie podlegają odliczeniu) ; 5


Załącznik nr 1 do wniosku osoby niepełnosprawnej o przyznanie środków na podjęcie działalności gospodarczej, rolniczej albo na wniesienie wkładu do spółdzielni socjalnej

8) przyjmuję do wiadomości , iż przyznane środki nie mogą być przeznaczone na: wniesienie udziałów do spółek, zakup akcji, wydatki dotyczące kosztów budów, zakup nieruchomości i ziemi, spłatę zadłużeń, wniesienie kaucji, wykupu koncesji, licencji oraz zezwoleń oraz, że nie rozpocznę działalności w zakresie sektorów wymienionych w Rozporządzeniu Komisji (WE) nr 1998/2006 z dnia 15 grudnia 2006 roku w sprawie stosowania art. 87 i 88 Traktatu do pomocy de minimis (Dz. Urz.UE L 379 z 28.12.2006r., str. 5), która obejmuje m.in. : - pomoc przyznawana na działalność związaną z wywozem do państw trzecich lub członkowskich, tzn. pomoc bezpośrednio związana z ilością wywożonych produktów, tworzeniem i prowadzeniem sieci dystrybucyjnej lub innymi wydatkami bieżącymi związanymi z prowadzeniem działalności eksportowej; - pomoc uwarunkowana pierwszeństwem korzystania z towarów krajowych w stosunku do towarów sprowadzanych z zagranicy; - pomoc przyznawana przedsiębiorstwom działającym w sektorze węglowym zgodnie z definicją zawartą w rozporządzeniu (WE) nr 1407/2002; - pomoc na nabycie pojazdów przeznaczonych do transportu drogowego przyznawana podmiotom gospodarczym prowadzącym działalność zarobkową w zakresie drogowego transportu towarowego; - pomocy przyznawanej podmiotom gospodarczym znajdującym się w trudnej sytuacji. 9) nie otrzymałem(am) / otrzymałem (am) * pomocy de minimis w roku, w którym ubiegam się o pomoc oraz w ciągu 2 poprzedzających go lat……………………………………….………………; 10) nie otrzymałem(am) / otrzymałem (am) * pomocy publicznej w odniesieniu do tych samych kosztów kwalifikujących się do objęcia pomocą , na pokrycie których ma być przeznaczona pomoc de minimis……………………………………………………….…………………………….…………; 11) spełniam / nie spełniam* warunki, o których mowa w rozporządzeniu Komisji ( WE ) nr 1998/2006 z dnia 15 grudnia 2006r. w sprawie stosowania art. 87 i 88 Traktatu do pomocy de minimis ( Dz. Urz. UE L 379 z 28.12.2006, str. 5 ), albo pomocy de minimis w rybołówstwie, w rozumieniu przepisów rozporządzenia Komisji (WE) nr 875/2007 z dnia 24 lipca 2007 w sprawie stosowania art. 87 i 88 Traktatu WE w odniesieniu do pomocy w ramach zasady de minimis dla sektora rybołówstwa i zmieniające rozporządzenie ( WE ) nr 1860/2004 ( Dz. Urz. UE L 193 z 25.07.2007, str.6) ………………………………………….………………………………………………………………; 12) spełniam / nie spełniam* warunki określone w rozporządzeniu Ministra Pracy i Polityki

Społecznej z 17 października 2007r. w sprawie przyznania osobie niepełnosprawnej środków na podjęcie działalności gospodarcze, rolniczej albo na wniesienie wkładu do spółdzielni socjalnej ( Dz.U. z 2007r. Nr 194, poz. 1403 z późn. zm.)……………................…………………; 13) wyrażam zgodę na przetwarzanie danych osobowych do celów związanych z dokonanymi czynnościami , w rozumieniu ustawy z dnia 29.08.1997r. o ochronie danych osobowych ( tj. Dz. U. z 2002r. Nr 101, poz. 926, z późn. zm. ); 14) przyjmuję do wiadomości, iż wniosek może zostać przyjęty i rozpatrywany, gdy jest kompletny i prawidłowo wypełniony.

-------------------------------------------( czytelny podpis wnioskodawcy) 6


załącznik%20nr%201%20do%20wniosku%20201208271305