Page 1

WOJEWÓDZKI URZĄD PRACY W TORUNIU ul. SZOSA CHEŁMIŃSKA 30/32, 87-100 TORUŃ

E301

WNIOSEK O WYDANIE FORMULARZA:

Uwaga: Należy wypełniać czytelnie pismem maszynowym lub odręcznie drukowanymi literami

1. ZWRACAM SIĘ Z PROŚBĄ O WYDANIE FORMULARZA: � E 301 2. DANE OSOBY 2.1

Nazwisko

2.2

Imię (imiona)

2.3

Nazwisko rodowe / poprzednie

2.4

Data i miejsce urodzenia

2.5

Obywatelstwo

2.6

PESEL

Adres, na który jest/będzie wysyłane zaświadczenie: Państwo

Miejscowość

2.7 Gmina

Kod pocztowy

Ulica

Telefon kontaktowy Nr domu

Nr lokalu

3. Okresy zatrudnienia, innej pracy zarobkowej i inne okresy (np. zasiłek dla bezrobotnych, chorobowy, macierzyński, wychowawczy itp.) od

do

Zawód

Dane Pracodawcy

4. Przeznaczenie Formularza E 301 4.1 W celu nabycia prawa do zasiłku dla bezrobotnych na terenie RP* 4.2 W celu zaliczenia okresów zatrudnienia z RP w celu ubiegania się o świadczenia w innym kraju UE/EOG niż Polska* 4.3 W celu odzyskania prawa do zasiłku (uzupełnienie) zgodnie z art. 73 ust. 7 ustawy o promocji zatrudnienia i instytucjach rynku pracy. 5. Oświadczam, że w momencie składania wniosku jestem: a. zarejestrowany(a) jako osoba bezrobotna:

bez prawa do zasiłku,

z prawem do zasiłku,

b. zatrudniony *

6. Adnotacje Instytucji przyjmującej wniosek:

……………………………………………………………………………………………… Data i podpis osoby przyjmującej wniosek

Oświadczam, iż wszystkie dane zawarte we wniosku są zgodne ze stanem prawnym i faktycznym. Jestem świadoma/y odpowiedzialności karnej, zgodnie z art. 233 kk. wg, którego za zeznanie nieprawdy lub zatajenie prawdy , podlegam karze pozbawienia wolności do lat 3

............................................…….. ……....

............................................................................................... .

Data wypełnienia wniosku

Czytelny podpis osoby wnioskującej

właściwe zaznaczyć

POUCZENIE DLA OSÓB UBIEGAJĄCYCH SIĘ O FORMULARZ E 301


1. Formularz E 301 służy do potwierdzania okresów zatrudnienia lub ubezpieczenia przebytych w kraju UE/EOG w celu: 

nabycia prawa do zasiłku dla bezrobotnych na terenie RP

 zaliczenia okresów zatrudnienia z RP w celu ubiegania się o świadczenia w innym kraju UE/EOG niż Polska  W celu odzyskania prawa do zasiłku (uzupełnienie) zgodnie z art. 73 ust. 7 ustawy o promocji zatrudnienia i instytucjach rynku pracy. Formularz E 301 nie służy do potwierdzenia okresów zatrudnienia w celu kontynuacji zasiłku. Osoby, które będą ubiegać się o wydanie formularza E 301 w celu kontynuacji zasiłku, otrzymają postanowienie o odmowie wydania formularza E 301. Osoba, która po ustaniu zatrudnienia za granicą powraca do Polski na kontynuację zasiłku i zachowuje 7-dniowy termin stawienia się w powiatowym urzędzie pracy, a nie dysponuje zaświadczeniem o przebytym zatrudnieniu powinna we własnym zakresie skontaktować z pracodawca, celem uzyskania zaświadczenia. 2.

Do wniosku o wydanie formularza E 301 należy dołączyć następujące załączniki: a.

b.

Kserokopie dowodu osobistego:  w przypadku nowego typu dowodu osobistego: kserokopia obu stron,  w przypadku starego typu dowodu osobistego: kserokopia strony ze zdjęciem, oraz z zameldowaniem, Kserokopie świadectw pracy lub zaświadczeń od pracodawcy bądź umów o pracę,

strony

Wszystkie kserokopie muszą być poświadczone za zgodność z oryginałem.

OŚWIADCZENIE Ja, niżej podpisany(a), oświadczam, że zapoznałem(am) się z niniejszym pouczeniem i przyjmuję powyższe informacje do wiadomości. ……………….……………….. miejscowość, data

…………………………………… podpis


/Wniosek%20o%20wy  

http://golub-dobrzyn.pup.info.pl/getattachment/2b4000aa-fdb2-49c5-8072-98a5d8c97009/Wniosek%20o%20wydanie%20formularza%20E301201201051112.do...

Advertisement
Read more
Read more
Similar to
Popular now
Just for you