Issuu on Google+

WOJEWÓDZKI URZĄD PRACY W TORUNIU ul. SZOSA CHEŁMIŃSKA 30/32, 87-100 TORUŃ

WNIOSEK O PRZYZNANIE PRAWA DO ZASIŁKU

Uwaga: Należy wypełniać czytelnie drukowanymi literami

1. DANE OSOBY 2.1

Nazwisko

2.2

Imię (imiona)

2.3

Nazwisko rodowe / poprzednie

2.4

Data i miejsce urodzenia

2.5

Obywatelstwo

2.6

NR EWID. PESEL:

Adres bezrobotnego Państwo

Miejscowość

2.7 Gmina

Kod pocztowy

Telefon kontaktowy

Ulica

Nr domu

Nr lokalu

WNIOSEK Zwracam się do Wojewódzkiego Urzędu Pracy w Toruniu z wnioskiem o przyznanie zasiłku dla bezrobotnych zgodnie z rozporządzeniem Ministra Gospodarki i Pracy z dnia 6 października 2004 r. w sprawie szczegółowego trybu przyznawania zasiłku dla bezrobotnych, dodatku szkoleniowego, stypendium i dodatku aktywizacyjnego (Dz. U. Nr 219, poz. 2222) oraz zgodnie z rozporządzeniem Ministra Gospodarki i Pracy z dnia 26 listopada 2004 r. w sprawie rejestracji bezrobotnych i poszukujących pracy (Dz. U. Nr 262, poz. 2607) i przedstawiam do wglądu:

1. Dowód osobisty (lub inny dokument tożsamości ze zdjęciem) 2. Świadectwa pracy / Formularz E 301* 3. Zaświadczenie / Decyzja z powiatowego urzędu pracy o statusie osoby bezrobotnej*.

Toruń, dnia………………………………………………..

……………………………………………………….. Czytelny podpis bezrobotnego

* właściwe zaznaczyć

Oświadczam, iż wszystkie dane zawarte we wniosku są zgodne ze stanem prawnym i faktycznym. Jestem świadoma/y odpowiedzialności karnej, zgodnie z art. 233 kk. wg, którego za zeznanie nieprawdy lub zatajenie prawdy , podlegam karze pozbawienia wolności do lat 3


/Wniosek%20o%20pr