Page 1

Golub-Dobrzyń, dnia ................................ ............................................... /pieczęć firmowa pracodawcy/

Powiatowy Urząd Pracy ul. Szosa Rypińska 26 87-400 Golub-Dobrzyń WNIOSEK O ORGANIZACJĘ PRAC INTERWENCYJNYCH Na zasadach określonych w ustawie z dnia 20 kwietnia 2004r. o promocji zatrudnienia i instytucjach rynku pracy ( tekst jednolity Dz. U. z 2008r., Nr 69, poz. 415 ze zm.) oraz rozporządzeniu Ministra Pracy i Polityki Społecznej z dnia 7 stycznia 2009r. w sprawie organizowania prac interwencyjnych i robót publicznych oraz jednorazowej refundacji kosztów z tytułu opłaconych składek na ubezpieczenie społeczne ( Dz. U. Nr 5 poz. 25 z 2009r.).

I. DANE DOTYCZĄCE PRACODAWCY : 1. Nazwa i adres siedziby pracodawcy, tel........................................................................................ ………………………………………………………………………………………………………. 2. Miejsce prowadzenia działalności………………………………………………………………... ............................................................................................................................................................. 3. Imię, nazwisko, stanowisko osoby reprezentującej pracodawcę…………………………………. …………………………………………………………………......................................................... 4. NIP......................................... REGON......................................... PKD ………………………… 5. Nazwa banku i numer konta............................................................................................................ 6. Forma organizacyjno- prawna ……............................................................................................... 7. Rodzaj prowadzonej działalności.................................................................................................... ....................................................................................data rozpoczęcia.............................................. 8.Forma opodatkowania...................................................................................................................... 9.Wysokość składki ubezpieczenia wypadkowego (%)...................................................................... 10. Stan zatrudnienia na dzień składania wniosku: ogółem……………………., w przeliczeniu na pełny wymiar czasu pracy. ………………….. . 11. W okresie ostatnich 12 miesięcy przed złożeniem wniosku zatrudnienie w zakładzie przedstawiało się następująco: Lp.

Miesiąc, rok

Liczba zatrudnionych w przeliczeniu na pełny wymiar czasu pracy pracowników w szczególnie niekorzystnej sytuacji na rynku pracy , tj. bez stałego zatrudnienia za wynagrodzeniem w okresie ostatnich 6 miesięcy; bez wykształcenia ponadgimnazjalnego lub zawodowego; powyżej 50 roku życia, mieszkających samotnie mających na utrzymaniu co najmniej 1 osobę*

Liczba zatrudnionych pracowników ogółem w przeliczeniu na pełny wymiar czasu pracy

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12

Średnia liczba jednostek pracowniczych w przeliczeniu na pełny wymiar czasu pracy…………..


* dotyczy przedsiębiorców podlegających przepisom pomocy publicznej, pozostali pracodawcy wpisują liczbę osób ogółem zatrudnionych w przeliczeniu na pełen wymiar czasu pracy II. DANE DOTYCZĄCE ORGANIZACJI PLANOWANYCH PRAC INTERWENCYJNYCH: 1.Wnioskowana ilość osób bezrobotnych do zatrudnienia ogółem - .............................................................. Nazwa stanowiska ………………….. ……………..…… …………………..

niezbędne lub pożądane kwalifikacje ………………………………………. ………………………………………. ……………………………………….

liczba miejsc …………….. …………….. ……………..

2.Miejsce i rodzaj prac jakie mają być wykonywane przez skierowanych bezrobotnych...................... ...................................................................................................................................................... 3.Termin skierowania osób bezrobotnych do wykonywania pracy.: od dnia........................................ do dnia.................................................................................................................................................. 4. Oferuję wynagrodzenie miesięczne brutto w wysokości .................................................................... 5.Wnioskuję o refundację wynagrodzeń z tytułu zatrudnienia skierowanych bezrobotnych w wysokości ………………….. 6. Po okresie refundacji zapewniam zatrudnienie na czas ...................................................................... określony – podać jaki......................................................................................................................... nie określony) * w pełnym wymiarze czasu pracy dla poszczególnych stanowisk :........................... ............................................................................................................................................................. 7 Szczegółowa dokumentacja kosztów kwalifikujących się do objęcia pomocą* a) Wynagrodzenie brutto oraz opłacone od wynagrodzeń obowiązkowe składki na ubezpieczenie społeczne za okres 12 miesięcy ( w przypadku zatrudnienia pracownika znajdującego się w szczególnie niekorzystnej sytuacji na rynku pracy, tj. bez stałego zatrudnienia za wynagrodzeniem w okresie ostatnich 6 miesięcy; bez wykształcenia ponadgimnazjalnego lub zawodowego; powyżej 50 roku życia, jest osobą mieszkającą samotnie mającą na utrzymaniu co najmniej 1 osobę) ……………………………………………………… b) wynagrodzenie brutto oraz opłacone od wynagrodzeń obowiązkowe składki na ubezpieczenie społeczne za okres 24 miesięcy ( w przypadku zatrudnienia pracownika znajdującego się w bardzo niekorzystnej sytuacji, tj. bezrobotnego przez okres co najmniej 24 miesięcy) ……………………………………………. *dotyczy przedsiębiorców podlegających przepisom pomocy publicznej

Oświadczamy, że :

- Nie posiadamy / posiadamy)* zadłużeń w Urzędzie Skarbowym z tytułu zobowiązań podatkowych, - Nie posiadamy / posiadamy)* zadłużeń w Zakładzie Ubezpieczeń Społecznych z tytułu opłat składek na ubezpieczenie społeczne, - Nie toczy się w stosunku do firmy postępowanie upadłościowe i nie został zgłoszony wniosek o likwidację. - Skierowani bezrobotni otrzymają wszelkie uprawnienia wynikające z przepisów prawa pracy, z tytułów ubezpieczeń społecznych i norm wewnątrzzakładowych przysługujące pracownikom zatrudnionym na czas nie określony. - nie znajduję się w trudnej sytuacji ekonomicznej w rozumieniu art. 1 pkt 7 rozp. Komisji (WE) nr 800/2008 z dnia 6 sierpnia 2008 roku uznającego niektóre rodzaje pomocy za zgodne ze wspólnym rynkiem w zastosowaniu art. 87 i 88 Traktatu ( Dz. Urz. UE L 214 z 09.08.2008 str. 3) oraz Wytycznych wspólnotowych dotyczących pomocy państwa w celu ratowania i restrukturyzacji zagrożonych przedsiębiorstw ( Dz. Urz. UE C 244 z 01.10.2004 r. str. 2)


ŚWIADOMI ODPOWIEDZIALNOŚCI KARNEJ ZA SKŁADANIE NIEPRAWDZIWYCH DANYCH (art. 233 K.k.) OŚWIADCZAMY, ŻE DANE ZAWARTE W NINIEJSZYM WNIOSKU SĄ ZGODNE Z PRAWDĄ.

Data................................ Podpisy

.......................................................... /Główny księgowy lub inna osoba prowadząca dokumentację finansową pieczątka i podpis/

.............................................................. /Właściciel, Dyrektor, Prezes pieczątka i podpis/

Załączniki: - Potwierdzona za zgodność z oryginałem kopia dokumentu poświadczającego formę prawną istnienia firmy - Potwierdzona za zgodność z oryginałem kopia REGON - informacja o otrzymanej pomocy publicznej lub o nieotrzymaniu pomocy – zgodnie z Rozporządzeniem Rady Ministrów z dnia 20 marca 2007 r ( Dz. U. Nr 61, poz. 413) - oświadczenie, że pracodawca nie znajduje się w stanie likwidacji lub upadłości - zaświadczenie z ZUS o nie zaleganiu w opłatach - zaświadczenie z Urzędu Skarbowego o nie zaleganiu z opłatami z tytułu zobowiązań podatkowych

/Wniosek%20o%20or  
/Wniosek%20o%20or  

http://golub-dobrzyn.pup.info.pl/getattachment/39749a6c-789d-4baa-bb6c-d0ca3545172c/Wniosek%20o%20organizacj%C4%99%20prac%20interwencyjnych....

Advertisement