Issuu on Google+

Numer ewidencyjny bezrobotnego*; osoby uprawnionej do: zasi³ku*, œwiadczenia* przedemerytalnego* w powiatowym urzêdzie pracy

KARTA REJESTRACYJNA - BEZROBOTNEGO*; OSOBY UPRAWNIONEJ DO: ZASI£KU*, ŒWIADCZENIA* PRZEDEMERYTALNEGO*

1

2

Nr ewid. PESEL

(bezrobotny*, osoba uprawniona do: zasi³ku*, œwiadczenia przedemerytalnego* wype³nia dane zmieszczone na jasnym tle)

A. DANE OSOBOWE 3

dzieñ

.............................................................. 6

Data

dzieñ

rok

m-c

Nazw. rodowe

matki - ................................................

Imiona 7

6a

8

P³eæ 1 - mê¿czyzna 2 - kobieta

Stan cywilny 1 - mê¿atka-¿onaty 2 - wolny

9

Liczba dzieci na 10

Kod pocztowy

utrzymaniu

12

Adres do korespondencji

Nr tel.

Kod pocztowy

16

Nazwa ukoñczonych szkó³ (uczelni) - miejscowoœci

1. ........................................................................................................................

......................................................

........................................................................................................................

......................................................

........................................................................................................................

2. ......................................................

2. ........................................................................................................................

3. ...........................................................................

........................................

Data ukoñczenia

17 Zawód wyuczony ................................................................

szkó³ - uczelni dzieñ

m-c

............................................................................................ ............................................................................................

rok

1

18 Zawód wykonywany ........................................................... ............................................................................................

2 ............................................................................................ ........................................................................................................................ 20 Zatrudnienie w latach 21 Jestem niepe³nosprawnym (¹) - posiadam 23 Nazwa ostatniego pracodawcy

(stopieñ znajomoœci: 1 - s³aby, 2 - bieg³y)

orzeczenie o inwalidztwie kod jêzyka

Specjalne uprawnienia zawodowe

Nr domu, nr mieszkania

1. ......................................................

Znajomoœæ jêzyków obcych

1- TAK

Ogó³em:

stopieñ znajomoœci

22 w tym:

..................................................................................................

2 - NIE

..................................................................................................

Rodzaj niepe³nosprawnoœci

..................................................................................................

1. ................................................

1 - na stanowiskach kierowniczych

.......................................................

2. ................................................

2 - w warunkach szczególnych lub w szczególnych charakterze

Grupa..............................Termin wa¿noœci

Nr REGON

orzeczenia .....................................................

Podst. rodzaj dzia³alnoœci wg EKD .........................

3. ................................................ 24 Adres ostatniego pracodawcy

25

miejscowoϾ ........................................................... Kod poczt.

nr mieszk.

2. ...........................................................................

............................................................................................

................................................................................................

......................................................

13

..................................

MiejscowoϾ (Poczta)

Ulica - wieœ

19

nr domu

1. ...........................................................................

rodzaj dokumentu

15

MiejscowoϾ (Poczta)

Ulica - wieœ

Dokument to¿samoœci numer

Kod terytorialny gminy

Adres zameldowania lub pobytu

.......................

Poziom wykszta³cenia

Imiona rodziców ojca - ..................................................

-

14

-

5

1- polskie 2 - inne

Rejestrowany po raz: ........ po: 1 - pracach interw.; 2 - robotach publicznych; 3 - szkoleniu; 4 - sta¿u; 5- inne

seria

-

-

2b Nr ROR

Nazwisko

Obywatelstwo

rejestracji:

11

-

4 rok

m-c

-

-

2a Nr NIP

Data i miejsce urodzenia

_

Ulica - wieœ ................................................................ Nr ..................

Okres zatrudnienia u ostatniego pracodawcy

26

Ostatnio zajmowane stanowisko

od ............................... do ..............................

..........................................................

w wymiarze czasu pracy:

..........................................................

.......................................

..........................................................

Sekcja

27

Klasa

Ustanie ostatniego zatrudnienia nast¹pi³o: - z przyczyn dotycz¹cych pracodawcy *) - z winy pracownika bez wypowiedzenia *) - za wypowiedzeniem pracownika *) - z innego powodu *)

*) niepotrzebne skreœliæ


B. OKRESY ZATRUDNIENIA, INNEJ PRACY ZAROBKOWEJ, DZIA£ALNOŒCI I INNE OKRESY 28

Okresy ztrudnienia, innej pracy zarobkowej i dza³alnoœci

Okres od

do

Nazwa pracodawcy - podmiotu gospodarczego

MiejscowoϾ

Podstawa wykonywania pracy*)

Ostatnio zajmowane stanowisko

Wymiar czasu pracy

*) stosunek pracy, stosunek s³u¿bowy, umowa zlecenie, umowa agencyjna, spó³dzielcza umowa o pracê, umowa o pracê nak³adcz¹ 29

Inne okresy, o których mowa w artykule 23 ust. 2 i 4, ustawy o zatrudnieniu i przeciwdzia³aniu bezrobociu Okres od

do

Wyszczególnienie

Uwagi

30

Stosunek pracy (stosunek s³u¿bowy) w okresie 6 miesiêcy przed zarejestrowaniem w powiatowym urzêdzie pracy zosta³ rozwi¹zany: 1) za moim wypowiedzeniem 2) na mocy porozumieñ stron 3) przez pracodawcê bez wypowiedzenia

Tak

Nie


C. OCZEKIWANIA DOTYCZ¥CE PRZYSZ£EJ PRACY 31

W jakim zawodzie chcia³by chcia³aby Pan (i) pracowaæ

1. ........................................................................... ............................ 2. ........................................................................... ............................

32

W jakim zawodzie chcia³by (chcia³aby) Pan (i) szkoliæ siê

33

Na jakie warunki gotów (a) jest Pan (i) zgodziæ siê: a) minimalne miesiêczne wynagrodzenie ......................z³

c) w ilu zmianowym systemie pracy.........................

b) ile czasu gotów jest Pan (i) doje¿d¿aæ do pracy

d) na ka¿d¹ pracê - (TAK - NIE)*

1. ........................................................................... .......................

w jedn¹ stronê............................ godz.

2. ........................................................................... .......................

........................... data *) niepotrzebne skreœliæ

........................................................................ podpis bezrobotnego*, osoby uprawnionej do zasi³ku*, œwiadczenia* przedemerytalnego*

OŒWIADCZENIE BEZROBOTNEGO*, OSOBY UPRAWNIONEJ DO: ZASI£KU*, ŒWIADCZENIA* PRZEDEMERYTALNEGO*

Uprzedzony (a) o odpowiedzialnoœci karnej z art. 233 § 1 kodeksu karnego za sk³adanie fa³szywych zeznañ oœwiadczam, co nastêpuje: 1. Jestem osob¹ nie zatrudnion¹ i nie wykonujê innej pracy zarobkowej, zdoln¹ i gotow¹ do podjêcia zatrudnienia: a) w pe³nym wymiarze czasu pracy obowi¹zuj¹cego w danym zawodzie lub s³u¿bie*, b) w po³owie wymiaru czasu, gdy¿ jestem osob¹ niepe³nosprawn¹ lecz stan zdrowia pozwala mi podjêcie pracy w tym wymiarze*. 2. Nie pobieram nauki w szkole w systemie dziennym. 3. Nie naby³em (am) prawa do emerytury lub renty inwalidzkiej. 4. Nie pobieram: œwiadczenia rehabilitacyjnego, zasi³ku chorobowego, macierzyñskiego, wychowawczego. 5. Nie jestem w³aœcicielem lub posiadaczem (samoistnym lub zale¿nym) nieruchomoœci rolnej o powierzchni u¿ytków rolnych powy¿ej 2 ha przeliczeniowych, ani gospodarstwa stanowi¹cego dzia³ specjalny produkcji rolnej w rozumieniu przepisów podatkowych. 6. Nie podlegam ubezpieczeniu emerytalno - rentowemu z tytu³u sta³ej pracy jako wspó³ma³¿onek lub domownik rolnika w gospodarstwie rolnym o powierzchni u¿ytków rolnych przekraczaj¹cej 2 ha na przeliczeniowe lub stanowi¹cym dzia³ specjalny produkcji rolnej w rozumieniu przepisów podatkowych. 7. Nie prowadzê pozarolniczej dzia³alnoœci. 8. Nie podlegam obowi¹zkowi ubezpieczenia spo³ecznego lub zaopatrzenia emerytalnego (nie dotyczy ubezpieczenia spo³ecznego rolników).

9. Nie uzyskujê dochodu w wysokoœci przekraczaj¹cej po³owy najni¿szego wynagrodzenia (TAK)* - (NIE)*. 10. Nie otrzyma³em (am) jednorazowego ekwiwalentu pieniê¿nego za urlop górniczy (TAK)* - (NIE)* lub jednorazowej odprawy zamiast zasi³ku socjalnego - przewidzianych w Uk³adzie Zbiorowym Pracy dla Pracowników Zak³adów Górniczych (TAK)* - ( NIE)*, przy czym up³yn¹³ okres za jaki zosta³ wyp³acony ww. ekwiwalent lub odprawa (TAK)* - (NIE)*. 11. Nie jestem zarejestrowany (a) w innym urzêdzie pracy. 12. Zobowi¹zuje siê do zwrotu otrzymanego zasi³ku w przypadku otrzymania za ten sam okres emerytury lub renty, gdy organ rentowy nie dokona³ potr¹cenia. 13. Zobowi¹zuje siê do bezzw³ocznego informowania o wszelkich zmianach danych zawartych w karcie rejestracyjnej podanych przeze mnie oraz do zwrotu nienale¿nie pobranego œwiadczenia w przypadkach niespe³nienia warunków wymienionych w ustawie. 14. **Zosta³em pouczony o obowi¹zku: - zg³aszania siê w wyznaczonych terminach w powiatowym urzêdzie pracy, - sk³adania co miesi¹c pisemnego oœwiadczenia o dochodach oraz innych dokumentów niezbêdnych do ustalenia uprawnieñ do œwiadczeñ, - zawiadomienia urzêdu o fakcie wyjazdu za granicê lub innej okolicznoœci powoduj¹cej brak gotowoœci do pracy.

Oœwiadczenie nale¿y podpisaæ w obecnoœci pracownika powiatowego urzêdu pracy. *) **)

niepotrzebne skreœliæ informacje zawarte w pkt. 14 nie dotycz¹ osób uprawnionych do zasi³ku przedemerytalnego lub œwiadczenia przedemerytalnego. ***) osoby uprawnione do zasi³ku przedemerytalnego lub œwiadczenia przedemerytalnego nie maj¹ obowi¹zku wype³niania pól oznaczonych nr 32 - 33

............................................ podpis pracownika powiatowego urzêdu pracy

............................................ data

............................................................ podpis bezrobotnego*, osoby uprawnionej do zasi³ku*, œwiadczenia* przedemerytalnego*


D. STAWIENNICTWO W URZÊDZIE PRACY I PROPOZYCJE PRZED£O¯ONE BEZROBOTNEMU Wyznaczona data stawienia siê

Data stawienia siê

Przed³o¿one propozycje (rodzaj propozycji, nazwa pracodawcy itp.)

Przyczyna odmowy

E.

ADNOTACJE URZÊDU PRACY

34

W dniu .....................................................kartê wy³¹czono z ewidencji z powodu...............................................................

Podpis bezrobotnego

Uwagi i podpis pracownika powiatowego urzêdu pracy

............................................................................................................................................................................................. ...................................................................... data i podpis pracownika powiatowego urzêdu pracy

KUP 1/99


/Karta%20rejestra