Issuu on Google+

………………………………. (pieczęć firmowa organizatora)

………………………… (miejscowość, data)

Wniosek o zawarcie umowy o zorganizowanie staŜu Nr……………………… Dane organizatora: Nazwa zakładu pracy lub imię i nazwisko………………………………………………………........ Siedziba.................................................................................................................................................. Miejsce prowadzenia działalności………………………………………………………………….... Telefon, fax, e-mail .............................................................................................................................. Forma prawna: ..................................................................................................................................... Data rozpoczęcia działalności .............................................................................................................. Liczba pracowników w przeliczeniu na pełny wymiar czasu pracy..................................................... Regon, NIP : ......................................................................................................................................... Imię i nazwisko osoby upowaŜnionej do reprezentowania organizatora ............................................. ……………………………………………………………………………………………………....... Liczba przewidzianych miejsc pracy, na których bezrobotni będą odbywać staŜ…………………..... Imię i nazwisko oraz stanowisko opiekuna bezrobotnego odbywającego staŜ (opiekun bezrobotnego odbywającego staŜ moŜe jednocześnie sprawować opiekę nad nie więcej niŜ 3 osobami bezrobotnymi odbywającymi staŜ) .................................................................................................................................................................. Proponowany okres odbywania staŜu ..................................................................................................... - od 3 do 12 miesięcy - osoby bezrobotne do 25 r. Ŝycia, o których mowa w art. 49 pkt 1 oraz art. 53 ust. 2 (osoby, które w okresie 12 miesięcy od dnia określonego w dyplomie, świadectwie lub innym dokumencie poświadczającym ukończenie szkoły wyŜszej, nie ukończyły 27 roku Ŝycia) ustawy z dnia 20 kwietnia 2004 r. o promocji zatrudnienia i instytucjach rynku pracy (Dz.U. z 2008 r. Nr 69, poz. 415 z późn. zm.), - od 3 do 6 miesięcy - osoby bezrobotne, o których mowa w art. 49 pkt 2-7 ustawy j.w.


Opis zadań, jakie będą wykonywane podczas staŜu przez bezrobotnego: - nazwa zawodu lub specjalności (zgodnie z klasyfikacją zawodów i specjalności dla potrzeb rynku pracy) ................................................................................................................................................................. - nazwa komórki organizacyjnej i stanowiska pracy ............................................................................................................................................................. - zakres zadań zawodowych, które staŜysta będzie wykonywał pod nadzorem opiekuna .............................................................................................................................................................. .............................................................................................................................................................. .............................................................................................................................................................. Wymagania dotyczące bezrobotnego odbywającego staŜ : - predyspozycje psychofizyczne i zdrowotne .............................................................................................................................................................. .............................................................................................................................................................. - poziomu wykształcenia ..................................................................................................................... - minimalnych kwalifikacji niezbędnych do podjęcia staŜu ............................................................... ............................................................................................................................................................. Dane osoby bezrobotnej wskazanej przez organizatora do odbycia staŜu (imię, nazwisko, pesel ) : ............................................................................................................................................................. ............................................................................................................................................................. Po okresie staŜu zapewniam zatrudnienie na*: - czas określony- ....................... (podać okres) - czas nieokreślony - nie zapewniam zatrudnienia


Miejsce wykonywania staŜu: ............................................................................................................................................................. (adres, telefon) ............................................................................................................................................................. Zakład jest w stanie likwidacji lub upadłości*:

tak

nie

Zakład korzystał ze środków Funduszu Pracy*:

tak

nie

Jeśli tak, to z jakich form: przygotowanie zawodowe (liczba osób)

...................

prace interwencyjne (liczba osób)

...................

staŜe (liczba osób)

...................

dotacja na rozpoczęcie działalności gospodarczej

tak / nie

*niepotrzebne skreślić Oświadczam, Ŝe jestem świadomy, iŜ złoŜenie wniosku nie jest podstawą do przyjęcia na staŜ. Podstawą rozpoczęcia staŜu jest zawarta umowa o odbywaniu staŜu podpisana przez obydwie strony. Oświadczam, Ŝe w okresie do 365 dni przed dniem zgłoszenia oferty pracy nie zostałem skazany prawomocnym wyrokiem za naruszenie praw pracowniczych oraz nie jestem objęty postępowaniem wyjaśniającym w tej sprawie.

.......................................................... podpis i pieczątka organizatora

Załączniki : 1. zaświadczenie z ZUS o nie zaleganiu z opłatami (oryginał lub kopia), 2. zaświadczenie z Urzędu Skarbowego o niewystępowaniu Ŝadnych zaległości podatkowych (oryginał lub kopia), 3. ksero decyzji o wpisie do ewidencji działalności gospodarczej, KRS, akt powołania osoby reprezentującej (oryginał do wglądu), 4. ksero regonu, (oryginał do wglądu), 5. ksero NIP-u, (oryginał do wglądu), 6. program staŜu (naleŜy podać zawód lub specjalność, imię, nazwisko bezrobotnego, data urodzenia, pesel, adres zamieszkania, zakres zadań, które staŜysta będzie wykonywał pod nadzorem opiekuna, rodzaj uzyskanych kwalifikacji lub umiejętności zawodowych, dane opiekuna- imię, nazwisko, stanowisko; sposób potwierdzenia uzyskanych kwalifikacji lub umiejętności zawodowych – opinia Organizatora), (2 egzemplarze dla 1 osoby bezrobotnej odbywającej staŜ), 7. zgłoszenie wolnego miejsca staŜu.

Kserokopie dokumentów powinny być potwierdzone za zgodność z oryginałem na podstawie przedstawionych oryginałów.


PROGRAM STAśU Imię i nazwisko...................................................................................................................................................................... PESEL.................................................................................................................................................................................... Adres...................................................................................................................................................................................... Wykształcenie........................................................................................................................................................................ Nazwa zawodu lub specjalności, której program dotyczy..................................................................................................... Zadania wykonywane przez osobę odbywającą staŜ pod nadzorem opiekuna: ................................................................................................................................................................................................. ................................................................................................................................................................................................. ................................................................................................................................................................................................. ................................................................................................................................................................................................. ................................................................................................................................................................................................. ................................................................................................................................................................................................. ................................................................................................................................................................................................. Rodzaj uzyskanych umiejętności zawodowych i kwalifikacji: ................................................................................................................................................................................................ …............................................................................................................................................................................................. ................................................................................................................................................................................................. Sposób potwierdzenia uzyskanych kwalifikacji lub umiejętności zawodowych: ................................................................................................................................................................................................. Miejsce wykonywania staŜu (dokładny adres): ................................................................................................................................................................................................. Godziny pracy: ................................................................................................................................................................................................. Imię i nazwisko Opiekuna....................................................................................................................................................... Stanowisko Opiekuna..............................................................................................................................................................

.................................................................................. Pieczątka i podpis Dyrektora PUP w Gnieźnie

.................................................................. Pieczątka i podpis Organizatora


ZGŁOSZENIE OFERTY STAśU OFERTA: OTWARTA

; ZAMKNIĘTA

I. Informacje dotyczące pracodawcy 1.Nazwa pracodawcy

2. Adres siedziby pracodawcy

……………………………………………………………….........

Ulica ……………………………………………………

………………………………………………………………......... 3. Numer statystyczny pracodawcy (REGON)

4. Podstawowy rodzaj działalności

wg PKD

-

………………………………

Kod pocztowy

miejscowość

Gmina …………………………………………………. 5. NIP

wg PKD 2007 6. Forma własności 1) prywatna 2) publiczna

7. Osoba reprezentująca pracodawcę

Telefon ………………………………………………… Faks ……………………………………………………. e-mail ………………………………………………….. strona internetowa ………………………………………

Nazwisko i imię ………….………………………………….. Stanowisko ……………………………………………………

8. Liczba zatrudnionych pracowników …………………

Oświadczam, Ŝe w okresie do 365 dni przed dniem zgłoszenia oferty pracy nie zostałem skazany prawomocnym wyrokiem za naruszenie praw pracowniczych oraz nie jestem objęty postępowaniem wyjaśniającym w tej sprawie. …………………………………………………………………………………………………………………………………. /data i podpis pracodawcy/

II. Informacje dotyczące zgłoszonego miejsca zatrudnienia 9. Nazwa zawodu 11. Nazwa stanowiska ……………………………………. ………………………………. ……………………………….

……………………………………. …………………………………….

10. Kod zawodu

…………………………………….

14. Adres miejsca wykonywania pracy

15. Dodatkowe informacje

……………………………….

…………………………………

……………………………….

…………………………………

17. Rodzaj zatrudnienia 1) umowa na czas nieokreślony; 2) umowa na czas określony; 3) umowa na okres próbny; 4) umowa na zastępstwo; 5) umowa zlecenie;

12. Liczba wolnych miejsc zatrudnienia,

(moŜliwość zakwaterowania)

W tym dla osób niepełnosprawnych 13. Wnioskowana liczba kandydatów 16. Zasięg ogłaszania informacji o wolnym miejscu zatrudnienia: 1) tylko terytorium Polski 2) terytorium Polski i państwa EU/EOG 18. Zmianowość

6) umowa o dzieła; 7) umowa o pracę tymczasową; 8) inne

1) jednozmianowa; 2) dwie zmiany; 3) trzy zmiany 4) ruch ciągły;

5) inna .............................. ..............................

21. Data rozpoczęcia zatrudnienia

22. Data waŜności oferty

…………………………..

…………………………..

………………………. 19. Wysokość wynagrodzenia

20. System wynagradzania

(kwota brutto)

……………………………….

(miesięczny, godzinowy, akord, prowizja)

………………………………….

22. Wymagania – oczekiwania pracodawcy

23. Charakterystyka lub rodzaj wykonywanej pracy

Wykształcenie ……………………………………………………..

…………………………………………………………

Kierunek /Specjalność ………………..…………………………..

…………………………………………………………

StaŜ pracy ………………………………………………………….

………………………………………………................

Uprawnienia/Umiejętności …………….………………………….

…………………………………………………………

III. Adnotacje Urzędu Pracy 24. Numer pracodawcy

25. Data przyjęcia zgłoszenia

26. Numer zgłoszenia

27. Sposób przyjęcia oferty

28. Data odwołania zgłoszenia

29. Numer pracownika

30. Aktualizacja 1. ……………………… 2. ……………………… 3. ………………………

1) telefonicznie 2) pisemnie 3) faks 4) e-mail 5) inna forma ……………..


/Wniosek_o_skierowanie_