Issuu on Google+

Imię i nazwisko ................................................................

Gniezno, dnia..............................

Adres zamieszkania ............................................................. Telefon ................................

Wniosek ..../..... Na podstawie art. 45 ustawy z dnia 20 kwietnia 2004r. (t.j. Dz. U. z 2008r. Nr 69 poz. 415, z późniejszymi zmianami ) zwracam się z prośbą o dokonywanie zwrotu ponoszonych przeze mnie kosztów przejazdu do miejsca odbywania szkolenia i powrotu do miejsca zamieszkania Potwierdzam, że w/w osoba uczestniczyła na podstawie skierowania PUP w Gnieźnie w kursie : ...................................................................................................................................... za miesiąc ............................................... 2011 r. 1.Ilość dni obecności na kursie ..................................... ............................................. Potwierdza kierownik kursu

Część I Oświadczenie (wypełnia osoba bezrobotna):

1Trasa przejazdu ................................................................................................................. 2.Środek lokomocji ............................................................... 3.Cena jednostkowa biletu PKP ...........zł, PKS .......... zł. 4.Uzyskuje miesięcznie wynagrodzenie lub inny przychód w wysokości nieprzekraczającej 200% minimalnego wynagrodzenia za pracę . Zwrot kosztów następuje na podstawie i do wysokości przedłożonych biletów najtańszym środkiem transportu potwierdzających przejazd na trasie od miejsca zamieszkania do miejsca szkolenia Wyliczenie PKP ........................... x ..................................= .......................................... PKS ........................... x ...................................= ......................................... /ilość dni / /cena biletu / / ogólny koszt / ............................................ Potwierdza uczestnik kursu

W /w należność otrzyma Pani /Pan w kasie tut. Urzędu, po przedłożeniu niniejszego rozliczenia(w przypadku posiadania konta osobistego prosimy o podanie niżej numeru): ..........-....................-....................-....................-....................-....................-.................... ....................................................... data i podpis posiadacza rachunku


Część II Weryfikacja merytoryczna (wypełnia pracownik PUP): Potwierdzam pod względem merytorycznym: Załączniki: 1) bilety – miesięczny, jednorazowe(ilość sztuk): 2) lista obecności – ilość sztuk: 3) oświadczenie dotyczące braku dojazdu publicznym środkiem transportu

....................................................... data, podpis i pieczątka pracownika

Część III Rozliczenie kosztów (wypełnia pracownik PUP) Koszty dojazdu do miejsca odbywania szkolenia i powrotu do miejsca zamieszkania za okres od ............................................do ......................................... Do wypłaty: ................................................................. słownie: .....................................................................................................................

....................................................... data, podpis i pieczątka pracownika


/Wniosek-dojazdy2010122