Issuu on Google+

......................................................................

…......................................

(Nazwa i adres Podmiotu, nr telefonu)

(Miejscowość, data)

Powiatowy Urząd Pracy Gniezno

WNIOSEK O REFUNDACJĘ KOSZTÓW WYPOSAśENIA LUB DOPOSAśENIA STANOWISKA PRACY DLA SKIEROWANEGO BEZROBOTNEGO Na zasadach określonych w art. 46, ust.1, pkt 1 ustawy z dnia 20 kwietnia 2004 r. o promocji zatrudnienia i instytucjach rynku pracy (t.j. Dz.U. z 2008r. nr 69, poz. 415 z późn. zm.) oraz rozporządzeniu Ministra Pracy i Polityki Społecznej z dnia 23 kwietnia 2012r. w sprawie dokonywania z Funduszu Pracy refundacji kosztów wyposaŜenia lub doposaŜenia stanowiska pracy dla skierowanego bezrobotnego oraz przyznawania środków na podjęcie działalności gospodarczej (Dz.U. z 2012r. poz. 457 ) Wnioskuję o refundację kosztów wyposaŜenia lub doposaŜenia stanowisk pracy w wysokości: brutto .............................zł. słownie ................................................................... I. DANE DOTYCZĄCE PODMIOTU: 1. Pełna nazwa podmiotu,przedszkola, szkoły lub producenta rolnego ( imię i nazwisko w przypadku osoby fizycznej):…………………………….. …………………………….………………………………………………………………. adres siedziby przedsiębiorcy ……………………….……………………………………. ………………………………………………………………………………………………. w przypadku osoby fizycznej adres siedziby lub miejsce zamieszkania adres do korespondencji………………………………………………………………….... nr telefonu komórkowego i stacjonarnego............................................................................ nr PESELw przypadku osoby fizycznej……………………………………………………. REGON i NIP……………………………………………………………………………… Podklasa rodzaju działalności zgodnie z PKD....................................................................... 2.

Data rozpoczęcia działalności gospodarczej..........................................................................

3. Forma prawna prowadzonej działalności................................................................................ 4. Wielkość podmiotu,przedszkola, szkoły lub producenta rolnego (mikro przedsiębiorca, mały przedsiębiorca, średni przedsiębiorca)* --------------------------------------------------------------------------------------------UWAGA!Mikro przedsiębiorca zatrudnia mniej niŜ 10 pracowników(zatrudnionych w pełnym wymiarze czasu pracy ) i nie osiąga rocznych obrotów powyŜej 2 mln euro. Mały przedsiębiorca. zatrudnia mniej niŜ 50 pracowników (zatrudnionych w pełnym wymiarze czasu pracy ) i nie osiąga rocznych obrotów powyŜej 10 mln euro. Średni przedsiębirca . zatrudnia mniej niŜ 250 pracowników (zatrudnionych w pełnym wymiarze czasu pracy ) i nie osiąga rocznych obrotów powyŜej 50 mln euro.

1


5.

Informacja o liczbie pracowników w przeliczeniu na pełne etaty na dzień złoŜenia wniosku ………………….......................................................................................... *właściwe podkreślić

6. Sposób prowadzenia sprawozdawczości finansowej (forma opodatkowania)*): a) podatek od osób prawnych, b) podatek od osób fizycznych - wnioskodawca prowadzi pełną księgowość, c) podatek od osób fizycznych - wnioskodawca prowadzi księgę przychodów i rozchodów, d) podatek od osób fizycznych – ryczałt od przychodów ewidencjonowanych, e) podatek od osób fizycznych - karta podatkowa. 7. Rachunek bankowy podmiotu, przedszkola, szkoły lub producenta rolnego na który mają być przekazane środki (nazwa , siedziba oraz nr rachunku) ……………………………………………............................................................................. ................................................................................................................................................. ................................................................................................................................................. II. DANE DOTYCZĄCE ORGANIZACJI I FINANSOWANIA PLANOWANYCH MIEJSC PRACY: 1. Nazwa i liczba stanowisk pracy oraz przewidywany okres zatrudnienia: ............................................................................................................................................... ............................................................................................................................................... 2.Uzasadnienie konieczności utworzenia stanowisk pracy objętych refundacją: ………………………..……......................................................................................................... ....................................................................................................................................................... ....................................................................................................................................................... ....................................................................................................................................................... 3. Kalkulacja wydatków dla poszczególnych stanowisk pracy oraz źródła ich finansowania: ....................................................................................................................................................... ....................................................................................................................................................... ...................................................................................................................................................... ………………………………………………………………………………………………...... 4.Wnioskowana kwota refundacji wyposaŜenia lub doposaŜenia stanowisk pracy dla poszczególnych stanowisk pracy………………………………………………………………. ……………………………………………………………........................................................... ……………………………………................................................................................... brutto 5. Szczegółowa specyfikacja zakupów wyposaŜenia lub doposaŜenia stanowisk pracy — załącznik nr 1 do wniosku 2


6. Miejsce wykonywania pracy przez skierowanego bezrobotnego(z uwzględnieniem, iŜ łączny czas dojazdu do miejsca pracy i z powrotem środkami transportu zbiorowego nie moŜe przekroczyć 3 godzin zgodnie z art.2 pkt 16 Ustawy z dnia 20 kwietnia 2004r. o promocji zatrudnienia i instytucjach rynku pracy):…………………………………………... …………………………………………………………………………………………………... 7. Opis wykonywanej stanowiskach pracy:

pracy

przez skierowanych bezrobotnych na poszczególnych

....................................................................................................................................................... ....................................................................................................................................................... ....................................................................................................................................................... ....................................................................................................................................................... ...................................................................................................................................................... ....................................................................................................................................................... 8. Wymagania jakie powinni spełniać skierowani bezrobotni na poszczególne stanowiska pracy (wymagane kwalifikacje, umiejętności i doświadczenie zawodowe niezbędne do wykonywania pracy, określone w przepisach Rozporządzenia Ministra Pracy i Polityki Społecznej z dnia 14 września 2010r. w sprawie standardów i warunków prowadzenia usług rynku pracy (Dz.U. nr 177 poz. 1193 z późn. zm.)): …………………………………………………………….......................................................... ....................................................................................................................................................... ....................................................................................................................................................... ....................................................................................................................................................... ....................................................................................................................................................... ....................................................................................................................................................... 9. Proponowana forma zabezpieczenia zwrotu refundacji*: a. weksel z poręczeniem wekslowym (poręczyciele) b. gwarancja bankowa c. blokada środków zgromadzonych na rachunku bankowym 10.Sytuacja ekonomiczno - finansowa podmiotu, przedszkola, szkoły lub producenta rolnego: - posiadany przez podmiot, przedszkole, szkołe lub producenta rolnego całkowity majątek trwały (ruchomości i nieruchomości)- rodzaj, bieŜąca wartość rynkowa, adres), majątek finansowy związany z działalnością: ....................................................................................................................................................... ....................................................................................................................................................... ....................................................................................................................................................... ....................................................................................................................................................... ....................................................................................................................................................... 3


- obciąŜenia majątku trwałego – hipoteki, zastawy, przywłaszczenia (podać wartość obciąŜeń i na czyją rzecz zostały ustanowione): ....................................................................................................................................................... ....................................................................................................................................................... ....................................................................................................................................................... */właściwe podkreślić - zadłuŜenie podmiotu, przedszkola, szkoły lub producenta rolnego w bankach i innych instytucjach finansowych, w tym z tytułu leasingu związanego z działalnością(kwoty zadłuŜenia, wysokość płaconych rat, ostateczny termin spłaty, nazwy instytucji finansujących): ....................................................................................................................................................... ....................................................................................................................................................... ....................................................................................................................................................... ....................................................................................................................................................... - udzielone przez podmiot, przedszkole, szkołe lub producenta rolnego gwarancje i poręczenia związane z prowadzoną działalnością, w tym wekslowe (kwoty, terminy obowiązywania, tytuł udzielenia): ....................................................................................................................................................... ..................................................................................................................................................... ....................................................................................................................................................... ....................................................................................................................................................... - zobowiązania finansowe wobec Skarbu Państwa, w tym ZUS/KRUS*) i Urzędu Skarbowego (podać kwotę zobowiązania): bieŜące........................................................................................................................................... zaległe........................................................................................................................................... - zobowiązania finansowe wobec innych jednostek sektora publicznego (podać kwotę, tytuł i termin zapłaty, nazwę instytucji): bieŜące........................................................................................................................................... ....................................................................................................................................................... ...................................................................................................................................................... zaległe........................................................................................................................................... .......................................................................................................................................................

4


11. Osoba/-y uprawniona/-e do podejmowania decyzji wiąŜących w stosunku do podmiotu, przedszkola, szkoły lub producenta rolnego zaciągania w jego imieniu zobowiązań i podpisywania umów (imię, nazwisko, nr PESEL, seria i nr dowodu osobistego, adres zamieszkania): ....................................................................................................................................................... ....................................................................................................................................................... W załączneniu stosowny dokument.

*/właściwe podkreślić 12. Dane osoby upowaŜnionej przez podmiot, przedszkole, szkołe lub producenta rolnego do kontaktów z Urzędem w sprawach związanych z wnioskiem (imię i nazwisko, nr telefonu kontaktowego, stanowisko): ....................................................................................................................................................... ....................................................................................................................................................... Przyjmuję/-emy do wiadomości, Ŝe złoŜenie wniosku nie jest jednoznaczne z przyznaniem przez Urząd refundacji. Zapoznałem/-liśmy się z treścią Regulaminu dokonywania refundacji kosztów wyposaŜenia lub doposaŜenia stanowiska pracy dla skierowanego bezrobotnego z dnia 23.05.2012r. i przyjmuję jego postanowienia do stosowania. Wiarygodność informacji podanych we wniosku i w załączonych do niego dokumentach potwierdzam/-y własnoręcznym podpisem. Świadom/-i odpowiedzialności karnej wynikającej z art. 233 § 1 kodeksu karnego jednocześnie oświadczam/-y pod rygorem wypowiedzenia umowy o refundację, Ŝe informacje zawarte we wniosku i w załączonych do niego dokumentach są zgodne ze stanem faktycznym i prawnym. Data ..................................

….............................................................. pieczęć, podpis podmiotu, przedszkola, szkoły lub producenta rolnego lub osoby (osób) uprawnionych do jego reprezentowania

Uwaga – wnioskodawca jest zobowiązany przedłoŜyć kserokopie i oryginały składanych dokumentów. Oryginały są niezbędne w celu potwierdzenia za zgodność z oryginałem składanych kserokopii. Kserokopie dokumentów wnioskodawca wykonuje we własnym zakresie.

5


Załączniki: 1. Dokumenty poświadczające formę prawną podmiotu, przedszkola, szkoły lub producenta rolnego oraz zasady reprezentacji (zaświadczenie o wpisie do ewidencji działalności gospodarczej, postanowienie o wpisie do Krajowego Rejestru Sądowego lub wypis z KRS, statut, umowa spółki, koncesję lub pozwolenie na prowadzenie działalności , jeŜeli wymaga tego przepis prawa itp.). 2. Decyzja w sprawie nadania numeru identyfikacji podatkowej NIP. 3. Zaświadczenie o nadaniu numeru identyfikacyjnego REGON. 4. Dokument potwierdzający formę uŜytkowania lokalu, w którym zostaną utworzone refundowane stanowiska pracy (tytuł prawny) – oryginały do wglądu i kserokopie. 5.

W przypadku Producenta rolnego dokumenty potwierdzające zatrudnienie w okresie ostatnich 6 miesięcy przed dniem zloŜenia wniosku, w kaŜdym miesiącu, co najmniej 1 pracownika na podstawie stosunku pracy w pełnym wymiarze czasu pracy oraz dokumenty potwierdzające jego ubezpieczenie.

6. Szczegółowa specyfikacja zakupów (zał. nr 1 do wniosku ). 7. Oświadczenie podmiotu, przedszkola, szkoły lub producenta rolnego ubiegającego się o refundację kosztów wyposaŜenia lub doposaŜenia stanowisk pracy (zał. nr 2 do wniosku). 8. Oświadczenie dotyczące uzyskiwanych dochodów i zobowiązań Poręczyciela. W razie wątpliwości Urząd ma prawo Ŝądać dodatkowych wyjaśnień lub dokumentów.

9. Pouczenie (zał. nr 4 do wniosku). 10. Oświadczenie o pomocy publicznej (zał. nr 5 do wniosku) i o pomocy de minimis, w przypadku otrzymania takiej pomocy naleŜy załączyć do wniosku wszystkie zaświadczenia o pomocy de minimis uzyskane w bieŜącym roku kalendarzowym oraz w ciągu 2 –ch poprzednich lat kalendarzowych – kopie potwierdzone przez podmiot za zgodność z orginałem oraz informacje na załączonym wzorze formularza (zał. nr 6 do wniosku). Podmioty zobowiązane do sporządzania sprawozdań finansowych zgodnie z przepisami ustawy o rachunkowości, przedstawiają dodatkowo sprawozdania finansowe za okres 3 ostatnich lat obrotowych oraz udzielają informacji o średnio-rocznym zatrudnieniu w przeliczeniu na pełne etaty za te lata. Podmioty zwolnione ze stosowania ustawy o rachunkowości załączają: • w przypadku podmiotów opłacających zryczałtowane podatki lub rozliczających się na zasadach ogólnych uproszczonych (PIT za okres ostatnich 3 lat obrotowych) • w przypadku podmiotów rozliczających się w formie karty podatkowej (oświadczenie o dochodach osiągniętych za okres ostatnich 3 lat obrotowych). Uwaga 1. Wnioski bez kompletu załączników nie będą rozpatrywane. 2. W przypadku pozytywnego rozpatrzenia wniosku – wnioskodawca jest zobowiązany dostarczyć aktualne zaświadczenia z ZUS i Urzędu Skarbowego o nie zaleganiu z opłatami. 3. Refundacja dokonywana podmiotowi stanowi pomoc de minimis, w rozumieniu przepisów rozporządzenia Komisji (WE) nr 1998/2006 z dnia 15 grudnia 2006 r. w sprawie stosowania art. 87 i 88 Traktatu do pomocy de minimis (Dz. Urz. UE L 379 z 28.12.2006, str. 5), albo pomoc de minimis w rybołówstwie, w rozumieniu przepisów rozporządzenia Komisji (WE) nr 875/2007 z dnia 24 lipca 2007 r. w sprawie stosowania art. 87 i 88 Traktatu WE w odniesieniu do pomocy w ramach zasady de minimis dla sektora rybołówstwa i zmieniającego rozporządzenie (WE) nr 1860/2004 (Dz. Urz. UE L 193 z 25.07.2007, str. 6), w zakresie przetwórstwa lub wprowadzania do obrotu produktów rybołówstwa, i są udzielane zgodnie z przepisami tych rozporządzeń, z wyłączeniem środków przyznawanych w zakresie krajowego transportu osób taksówkami. 4. Refundacja dokonywana producentowi rolnemu stanowi pomoc de minimis w sektorze produkcji rolnej w rozumieniu przepisów rozporządzenia Komisji (WE0 nr 1535/2007 z dnia 20 grudnia 2007r. w sprawie zastosowania art. 87 i 88 Traktatu WE w odniesieniu do pomocy de minimis w sektorze produkcji rolnej 9Dz. Urz. UE L337 z 21.12.2007, str. 35) i jest udzielana zgodnie z przepisami tego rozporządzenia.

6


5. Refundacja dokonywana przedszkolu lub szkole stanowi pomoc de minimis, w rozumieniu przepisów rozporządzenia Komisji (WE) nr 1998/2006 z dnia 15 grudnia 2006 r. w sprawie stosowania art. 87 i 88 Traktatu do pomocy de minimis, i jest udzielana zgodnie z przepisami tego rozporządzenia; w przypadku gdy refundacja jest przyznawana jako wsparcie finansowe z Funduszu Pracy w celu realizacji zadań określonych w ustawie z dnia 7 wrzesnia 1991r. o systemie oświaty – nie stanowi stanowi pomocy de minimis. 6. Refundacji nie dokonuje się, jeŜeli łącznie z inną pomocą ze środków publicznych, niezaleŜnie od jej formy i źródła pochodzenia, w tym ze środków z budŜetu Unii Europejskiej, udzieloną w odniesieniu do tych samych kosztów kwalifikowanych spowoduje przekroczenie dopuszczalnej intensywności pomocy określonej dla danego przeznaczenia pomocy. Kompletny wniosek naleŜy złoŜyć w Biurze Podawczym PUP Gniezno, ul. Sobieskiego 20, biuro podawcze (061) 426-16-49 lub w wersji elektronicznej w przypadku posiadania elektronicznego podpisu kwalifikowanego.

Formularz wniosku jest dostępny na stronie internetowej: http://www.pup-gniezno.pl

7


Załącznik nr 1 do wniosku

Szczegółowa specyfikacja wydatków dotyczących wyposaŜenia lub doposaŜenia stanowiska pracy, w tym środków niezbędnych do zapewnienia zgodności stanowisk pracy z przepisami bezpieczeństwa i higieny pracy oraz wymaganiami ergonomii

Lp.

Nazwa stanowiska

Katalog zakupów dla poszczególnych stanowisk

Ilość szt.

Kwota zakupu Brutto

Kwota wydatków ogółem ------------------------------------------------------------------pieczęć, podpis podmiotu, przedszkola, szkoły lub producenta rolnego lub osoby (osób) uprawnionych do jego reprezentowania

8


Załącznik nr 2 do wniosku dotyczący podmiotu, przedszkola lub szkoły ...............................................................................

..............................................................

( pieczęć firmowa wnioskodawcy )

( miejscowość, data )

OŚWIADCZENIE Podmiotu, przedszkola lub szkoły ubiegającego o refundację kosztów wyposaŜenia lub doposaŜenia stanowisk pracy Świadomy odpowiedzialności karnej wynikającej z postanowień art. 233 § 1 Kodeksu Karnego (art. 233 § 1 Kodeksu Karnego: „Kto składając zeznania mające słuŜyć za dowód w postępowaniu sądowym lub w innym postępowaniu prowadzonym na podstawie ustawy, zeznaje nieprawdę lub zataja prawdę podlega karze pozbawienia wolności do lat trzech”) oświadczam Ŝe: 1. Jestem/nie jestem* beneficjentem pomocy w rozumieniu ustawy z dnia 30 kwietnia 2004 r. o postępowaniu w sprawach dotyczących pomocy publicznej (Dz. U. nr 123, poz. 1291 z późn. zm.). 2. Nie zmniejszyłem wymiaru czasu pracy pracownika i nie rozwiązałem stosunku pracy z pracownikiem w drodze wypowiedzenia dokonanego przez podmiot, przedszkole lub szkołę bądź na mocy porozumienia stron z przyczyn niedotyczących pracowników w okresie 6 miesięcy bezpośrednio poprzedzających dzień złoŜenia wniosku oraz w okresie od dnia złoŜenia wniosku do dnia otrzymania refundacji; 3. W przypadku podmiotu prowadzacego działalność gospodarczą: Prowadzę działalnośc gospodarczą w rozumieniu przepisów o swobodzie działalności gospodarczej, przez okres 6 miesiecy bezpośrednio poprzedzających dzień złoŜenia wniosku, z tym Ŝe do wskazanego okresu prowadzenia działalności gospodarczej nie wlicza się okresu zawieszenia działalności gospodarczej;* W przypadku przedszkola lub szkoły: Prowadzę działalność na podstawie ustawy z dnia 7 września 1991 r. o systemie oświaty przez okres 6 miesięcy bezpośrednio poprzedzających dzień złoŜenia wniosku;* 4. Nie zalegam w dniu złoŜenia wniosku z wypłacaniem w terminie wynagrodzeń pracownikom oraz z opłacaniem w terminie składek na ubezpieczenie społeczne, zdrowotne, Fundusz Pracy oraz Fundusz Gwarantowanych Świadczeń Pracowniczych oraz Fundusz Emerytur Pomostowych. 5. Nie zalegam w dniu złoŜenia wniosku z opłaceniem w terminie innych danin publicznych. 6. Nie posiadam w dniu złoŜenia wniosku nieuregulowanych w terminie zobowiązań cywilnoprawnych.

9


7. Nie byłem karany w okresie 2 lat przed dniem złoŜenia wniosku za przestępstwa przeciwko obrotowi gospodarczemu w rozumieniu ustawy z dnia 6 czerwca 1997r. — Kodeks Karny (Dz. U. Nr 88, poz. 553, z późn. zm.) lub Ustawy z dnia 28 października 2002 r. odpowiedzialności podmiotów zbiorowych za czyny zabronione pod groźbą kary (Dz. U. Nr 197, poz 1661, z późn. zm.). 8. Oświadczam, Ŝe wobec mojej osoby toczy się / nie toczy się* postępowanie egzekucyjne. 9. Oświadczam, Ŝe otrzymałem / nie otrzymałem* decyzji Komisji Europejskiej o zwrocie pomocy de minimis. 10. W przypadku zakupu uŜywanego środka trwałego zobowiązuje się do złoŜenia: • deklaracji sprzedającego środek trwały określającej jego pochodzenie, przy czym cena zakupu środka trwałego uŜywanego nie moŜe przekroczyć jego wartości rynkowej musi być niŜsza niŜ koszt podobnego nowego sprzętu ; • deklaracji sprzedającego środek trwały potwierdzającej, Ŝe w okresie ostatnich 7 lat uŜywany środek trwały nie został zakupiony z pomocy krajowej lub wspólnotowej.

......................................................................... (pieczęć, podpis wnioskodawcy lub osoby upowaŜnionej) * niepotrzebne skreslić

10


Załącznik nr 2 do wniosku dotyczący producenta rolnego ...............................................................................

..............................................................

( pieczęć firmowa wnioskodawcy )

( miejscowość, data )

OŚWIADCZENIE Producenta rolnego ubiegającego o refundację kosztów wyposaŜenia lub doposaŜenia stanowisk pracy Świadomy odpowiedzialności karnej wynikającej z postanowień art. 233 1 Kodeksu Karnego (art. 233 § 1 Kodeksu Karnego: „Kto składając zeznania mające słuŜyć za dowód w postępowaniu sądowym lub w innym postępowaniu prowadzonym na podstawie ustawy, zeznaje nieprawdę lub zataja prawdę podlega karze pozbawienia wolności do lat trzech”) oświadczam Ŝe: 1. Jestem/nie jestem* beneficjentem pomocy w rozumieniu ustawy z dnia 30 kwietnia 2004 r. o postępowaniu w sprawach dotyczących pomocy publicznej (Dz. U. nr 123, poz. 1291 z późn. zm.). 2. Nie zmniejszyłem wymiaru czasu pracy pracownika i nie rozwiązałem stosunku pracy z pracownikiem w drodze wypowiedzenia dokonanego przez podmiot, przedszkole lub szkołę bądź na mocy porozumienia stron z przyczyn niedotyczących pracowników w okresie 6 miesięcy bezpośrednio poprzedzających dzień złoŜenia wniosku oraz w okresie od dnia złoŜenia wniosku do dnia otrzymania refundacji; 3. Nie zalegam w dniu złoŜenia wniosku z wypłacaniem w terminie wynagrodzeń pracownikom oraz z opłacaniem w terminie składek na ubezpieczenie społeczne, zdrowotne, Fundusz Pracy oraz Fundusz Gwarantowanych Świadczeń Pracowniczych oraz Fundusz Emerytur Pomostowych. 4. Nie zalegam w dniu złoŜenia wniosku z opłaceniem w terminie innych danin publicznych. 5. Nie posiadam w dniu złoŜenia wniosku nieuregulowanych w terminie zobowiązań cywilnoprawnych. 6. Nie byłem karany w okresie 2 lat przed dniem złoŜenia wniosku za przestępstwa przeciwko obrotowi gospodarczemu w rozumieniu Ustawy z dnia 6 czerwca 1997r. — Kodeks Karny (Dz. U. Nr 88, poz. 553, z późn. zm.) lub Ustawy z dnia 28 października 2002 r. odpowiedzialności podmiotów zbiorowych za czyny zabronione pod groźbą kary (Dz. U. Nr 197, poz 1661, z późn. zm.) 7. Nie znajduję się w trudnej sytuacji ekonomicznej w rozumieniu Komunikatu Komisji – Wytyczne wspólnotowe dotyczące pomocy państwa w celu ratowania i restrukturyzacji zagroŜonych przedsiębiorstw (Dz. Urz. UE C 244 z 01.10.2004r., str. 2). w związku z komunikatem Komisji dotyczącym przedłuŜenia okresu waŜności Wytycznych wspólnotowych dotyczących pomocy państwa w celu ratowania i restrukturyzacji zagroŜonych przedsiębiorstw (Dz. Urz. EU C 156 z 09.07.2009, str. 3). 11


8. Posiadam gospodarstwo rolne w rozumieniu przepisów o podatku rolnym lub prowadzeniu działu specjalnego produkcji rolnej w rozumieniu przepisów o podatku dochodowym od osób fizycznych lub przepisów o podatku dochodowym od osób prawnych przez okres co najmniej 6 miesięcy przed dniem złoŜenia wniosku; 9. Oświadczam, Ŝe wobec mojej osoby toczy się / nie toczy się* postępowanie egzekucyjne. 10. Oświadczam, Ŝe otrzymałem / nie otrzymałem* decyzji Komisji Europejskiej o zwrocie pomocy de minimis. 11. W przypadku zakupu uŜywanego środka trwałego zobowiązuje się do złoŜenia: • deklaracji sprzedającego środek trwały określającej jego pochodzenie, przy czym cena zakupu środka trwałego uŜywanego nie moŜe przekroczyć jego wartości rynkowej musi być niŜsza niŜ koszt podobnego nowego sprzętu ; • deklaracji sprzedającego środek trwały potwierdzającej, Ŝe w okresie ostatnich 7 lat uŜywany środek trwały nie został zakupiony z pomocy krajowej lub wspólnotowej.

......................................................................... (pieczęć, podpis wnioskodawcy lub osoby upowaŜnionej) * niepotrzebne skreslić

12


Załącznik Nr 3 do wniosku

Oświadczenie dotyczące uzyskanych dochodów i zobowiązań finansowych Poręczyciela

Formularz naleŜy wypełnić czytelnie, odpowiadając na kaŜdy z punktów. JeŜeli informacje zawarte w punkcie nie dotyczą osoby wypełniającej naleŜy wpisać „nie dotyczy”, „brak” lub „nie posiadam”.

a) Imię i nazwisko………………………………………………………………………...…… b) Adres zamieszkania: pobyt stały………………………………………………………….. pobyt czasowy (podać do kiedy):…………………………………………………………. c) PESEL ……………………. d) Seria i numer dowodu osobistego …………………data wydania………………………. wydany przez……………………………………………………………. e) Informacja o dochodach poręczyciela (miejsce pracy, rodzaj zawartej umowy/-ów, stanowisko, średni miesięczny dochód brutto): ……………………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………………. f) Zobowiązania finansowe poręczyciela (z tytułu kredytów, poŜyczek, umów leasingu, poręczeń i innych, kwota zadłuŜenia, wysokość miesięcznych zobowiązań): …………… …………………………………………………………………………………………….. ……………………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………………… - Oświadczam, Ŝe wobec mojej osoby toczy / nie toczy (skreślić niewłaściwe) się postępowanie egzekucyjne. Prawdziwość oświadczenia stwierdzam własnoręcznym podpisem:

…………………………………………………… (data i czytelny podpis Poręczyciela)

PoniŜsze potwierdzenie nastąpi w dniu podpisania umowy o refundację kosztów wyposaŜenia lub doposaŜenia stanowiska pracy dla skierowanego bezrobotnego. -------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------

Potwierdzam własnoręcznym podpisem, w obecności pracownika Powiatowego Urzędu Pracy w Gnieźnie prawdziwość informacji zawartych w niniejszym oświadczeniu.

…………………………………………….. podpis pracownika PUP, który potwierdził toŜsamość ww. osoby na podstawie dokumentu toŜsamości

……………………………………………………. czytelny podpis Poręczyciela

13


WYMAGANE DOKUMENTY DOTYCZĄCE ZABEZPIECZENIA: Uwaga - wnioskodawca jest zobowiązany przedłoŜyć kserokopie i oryginały składanych dokumentów zgodnie z poniŜszą informacją. Oryginały są niezbędne w celu potwierdzenia za zgodność z oryginałem składanych kserokopii. Kserokopie dokumentów wnioskodawca wykonuje we własnym zakresie. 1.

Zabezpieczenie w postaci weksla z poręczeniem wekslowym (aval) - poręczenie:

• •

formularz "Informacja dotycząca sytuacji majątkowej i zobowiązań Poręczyciela", dokument potwierdzający rozdzielność majątkową, sentencja wyroku sądowego o rozwodzie - kopie i oryginały, dokumenty potwierdzające osiągane dochody dostarczane na Ŝądanie Urzędu w zaleŜności od źródła dochodu:

a)

Poręczyciel pobierający rentę lub emeryturę - decyzja ZUS o przyznaniu świadczenia i decyzja ZUS o ostatniej waloryzacji oraz ostatni odcinek wypłaty lub wyciąg z rachunku bankowego, na który jest przelewane świadczenie – kserokopie i oryginały;

b) w przypadku umowy o pracy - zaświadczenie o zatrudnieniu na czas nieokreślony (na formularzu wg wzoru PUP); w przypadku umowy na czas określony musi ona być zawarta na okres dłuŜszy niŜ umowa jaka będzie zawierana przez bezrobotnego z Urzędem; c)

dla poręczycieli prowadzących działalność gospodarczą - aktualne (tj. nie starsze niŜ 1 miesiąc od daty wystawienia) zaświadczenia o niezaleganiu z opłatami wobec ZUS i Urzędu skarbowego - oryginały, dokument potwierdzający osiągane dochody w roku 2011 (PIT roczny za rok 2011 – kserokopia i oryginał) i dokumenty potwierdzające osiągane dochody w okresie 3 ostatnich miesięcy (przelewy bankowe zapłaty podatku dochodowego z ostatnich 3 miesięcy przed złoŜeniem wniosku – kserokopie i oryginały) oraz zaświadczenie o osiąganych dochodach na formularzu wg wzoru PUP lub zaświadczenie z Urzędu Skarbowego o osiąganych dochodach - oryginał;

d) osoby prowadzące gospodarstwo rolne - zaświadczenie z Urzędu Gminy (w oryginale) potwierdzające fakt posiadania lub dzierŜawienia gospodarstwa rolnego oraz określające jego wielkość w hektarach przeliczeniowych i dochodowość roczną, a takŜe dodatkowo zaświadczenie z Urzędu Gminy o niezaleganiu z opłatami podatku rolnego i zaświadczenie z KRUS o niezaleganiu ze składkami oryginały. 2.

Blokada środków zgromadzonych na rachunku bankowym: • • • •

3.

umowa rachunku lokaty terminowej - kserokopia i oryginał, zaświadczenie z banku zawierające informacje o aktualnym stanie środków finansowych na rachunku lokaty, okresie trwania lokaty, moŜliwości ustanowienia blokady środków na rachunku lokaty na rzecz PUP oraz, Ŝe nie dokonano na niej cesji, jest wolna od zajęć i jest odnawialna - oryginał, minimalna wymagana wysokość środków na rachunku lokaty wynosi 150% wnioskowanej kwoty dotacji, okres, na jaki jest załoŜona lokata musi być dłuŜszy niŜ okres 12 miesięcy i jednocześnie lokata musi być odnawialna.

Gwarancja bankowa: •

gwarancja bankowa na okres 30 m-cy do wysokości 150% wnioskowanej kwoty dotacji - oryginał.

Uwaga - dotyczy pkt 2 i 3

Procedura dokonania blokady środków oraz gwarancji bankowej odbywa się na podstawie złoŜonych ww. dokumentów przy podpisywaniu umowy przez bezrobotnego z Urzędem.

14


Załącznik nr 4 do wniosku

Pouczenie: Przepisy regulujące udzielenie pomocy publicznej określa; 1.Ustawa z dnia 20 kwietnia 2004 r. o promocji zatrudnienia i instytucjach rynku pracy (t.j. Dz.U. z 2008r. Nr 69 poz. 415 z późniejszymi zmianami). 2.Rozporządzenie Ministra Pracy i Polityki Społecznej z dnia 23 kwietnia 2012r. w sprawie dokonywania z Funduszu Pracy refundacji kosztów wyposaŜenia lub doposaŜenia stanowiska pracy dla skierowanego bezrobotnego oraz przyznawania środków na podjęcie działalności gospodarczej (Dz.U. z 2012 r. poz 457). 3.Rozporządzenie Komisji WE Nr 1998/2006 z 15 grudnia 2006 r. w sprawie stosowania art. 87 i 88 Traktatu w odniesieniu do pomocy de minimis (Dz. Urz. UE l 379 z 08.12.2006 r.) 4.Ustawa z dnia 30 kwietnia 2004 r. o postępowaniu w sprawach dotyczących pomocy publicznej (tj. Dz.U. z 2007 r. nr 59 poz. 404 z późniejszymi zmianami). Zgodnie z powyŜszymi przepisami: 1.Refundacja dokonywana podmiotowi oraz dofinansowanie stanowi pomoc de minimis, w rozumieniu przepisów rozporządzenia Komisji (WE) nr 1998/2006 z dnia 15 grudnia 2006 r. w sprawie stosowania art. 87 i 88 Traktatu do pomocy de minimis (Dz. Urz. UE L 379 z 28.12.2006, str. 5), albo pomoc de minimis w rybołówstwie, w rozumieniu przepisów rozporządzenia Komisji (WE) nr 875/2007 z dnia 24 lipca 2007 r. w sprawie stosowania art. 87 i 88 Traktatu WE w odniesieniu do pomocy w ramach zasady de minimis dla sektora rybołówstwa i zmieniającego rozporządzenie (WE) nr 1860/2004 (Dz. Urz. UE L 193 z 25.07.2007, str. 6), w zakresie przetwórstwa lub wprowadzania do obrotu produktów rybołówstwa, i są udzielane zgodnie z przepisami tych rozporządzeń, z wyłączeniem środków przyznawanych w zakresie krajowego transportu osób taksówkami. 2. Refundacja dokonywana producentowi rolnemu stanowi pomoc de minimis w sektorze produkcji rolnej w rozumieniu przepisów rozporządzenia Komisji (WE0 nr 1535/2007 z dnia 20 grudnia 2007r. w sprawie zastosowania art. 87 i 88 Traktatu WE w odniesieniu do pomocy de minimis w sektorze produkcji rolnej (Dz. Urz. UE L337 z 21.12.2007, str. 35) i jest udzielana zgodnie z przepisami tego rozporządzenia. 3. Refundacja dokonywana przedszkolu lub szkole stanowi pomoc de minimis, w rozumieniu przepisów rozporządzenia Komisji (WE) nr 1998/2006 z dnia 15 grudnia 2006 r. w sprawie stosowania art. 87 i 88 Traktatu do pomocy de minimis, i jest udzielana zgodnie z przepisami tego rozporządzenia; w przypadku gdy refundacja jest przyznawana jako wsparcie finansowe z Funduszu Pracy w celu realizacji zadań określonych w ustawie z dnia 7 wrzesnia 1991r. o systemie oświaty – nie stanowi stanowi pomocy de minimis. 4. Refundacji nie dokonuje się, jeŜeli łącznie z inną pomocą ze środków publicznych, niezaleŜnie od jej formy i źródła pochodzenia, w tym ze środków z budŜetu Unii Europejskiej, udzieloną w odniesieniu do tych samych kosztów kwalifikowanych spowoduje przekroczenie dopuszczalnej intensywności pomocy określonej dla danego przeznaczenia pomocy. 5. Do wniosku o refundację podmiot przedszkole, szkoła, producent rolny dołączają oświadczenia o: 1) niezmniejszeniu wymiaru czasu pracy pracownika i nie rozwiązałem stosunku pracy z pracownikiem w drodze wypowiedzenia dokonanego przez podmiot, przedszkole lub szkołę bądź na mocy porozumienia stron z przyczyn niedotyczących pracowników w okresie 6 miesięcy bezpośrednio poprzedzających dzień złoŜenia wniosku oraz w okresie od dnia złoŜenia wniosku do dnia otrzymania refundacji; 2) posiadaniu gospodarstwa rolnego w rozumieniu przepisów o podatku rolnym lub prowadzeniu działu specjalnego produkcji rolnej w rozumieniu przepisó o podatku dochodowym od osób fizycznych lub przepisów o podatku dochodowym od osób prawnych przez okres co najmniej 6 miesięcy przed dniem złoŜenia wniosku. 3) niezaleganiu w dniu złoŜenia wniosku z wypłacaniem w terminie wynagrodzeń pracownikom oraz z opłacaniem w terminie składek na ubezpieczenia społeczne, ubezpieczenie zdrowotne. Fundusz Pracy oraz Fundusz Gwarantowanych Świadczeń Pracowniczych; 4) niezaleganiu w dniu złoŜenia wniosku z opłacaniem w terminie innych danin publicznych; 5) nieposiadaniu w dniu złoŜenia wniosku nieuregulowanych w terminie zobowiązań cywilnoprawnych; 6) prowadzeniu działalności gospodarczej, w rozumieniu przepisów o swobodzie działalności gospodarczej, przez okres co najmniej 6 miesięcy przed dniem złoŜenia wniosku, z tym Ŝe do okresu prowadzenia działalności gospodarczej nie wlicza się okresu zawieszenia działalności gospodarczej; 7) niekaralności w okresie 2 lat przed dniem złoŜenia wniosku za przestępstwa przeciwko obrotowi gospodarczemu, w rozumieniu ustawy z dnia 6 czerwca 1997 r. - Kodeks karny (Dz. U. Nr 88, poz. 553, z późn. zm. ); 8) nieznajdowaniu się w trudnej sytuacji ekonomicznej, w rozumieniu Komunikatu Komisji - Wytyczne wspólnotowe dotyczące pomocy państwa w celu ratowania i restrukturyzacji zagroŜonych przedsiębiorstw (Dz. Urz. UE C 244 z 01.10.2004, str. 2); 9) nierozwiązaniu, w okresie 6 miesięcy przed dniem złoŜenia wniosku, stosunku pracy z pracownikiem za wypowiedzeniem dokonanym przez podmiot.” 6.Tylko kompletne i prawidłowo sporządzone wnioski podlegaja rozpatrzeniu.

.......................................................................................... (pieczęć, podpis podmiotu, przedszkola, szkoły lub producenta rolnego lub osoby upowaŜnionej)

15


Załącznik nr 5 do wniosku

OŚWIADCZENIE O POMOCY PUBLICZNEJ Świadomy odpowiedzialności karnej za składanie nieprawdziwych danych (art. 233 § 1 Kodeksu Karnego: „Kto, składając zeznania mające słuŜyć za dowód w postępowaniu sądowym lub w innym postępowaniu prowadzonym na podstawie ustawy, zeznaje nieprawdę lub zataja prawdę podlega karze pozbawienia wolności do lat 3”) oświadczam, Ŝe dane zawarte w niniejszym załączniku są zgodne z prawdą.

Oświadczam, Ŝe .......................................................................................................................... ....................................................................................................................................................... (imię i nazwisko, miejsce zamieszkania i adres albo firma, siedziba i adres podmiotu ubiegającego się o pomoc)

nie otrzymał/a pomocy publicznej na przedsięwzięcie, na którego realizację wnioskuje o udzielenie pomocy publicznej. Dane osoby upowaŜnionej do podpisania oświadczenia: ............................ Imię i nazwisko

.................. Telefon

............................ Data i podpis

16

............................... Stanowisko słuŜbowe


Oświadczenie o wysokości otrzymanej pomocy de minimis Imię i nazwisko lub Nazwa Wnioskodawcy......... Numer identyfikacji podatkowej.............. Adres i siedziba Wnioskodawcy....................... INFORMACJA O UZYSKANEJ POMOCY DE MINIMIS Zestawienia pomocy publicznej otrzymanej w okresie od dnia ....................... do dnia .............. (wstawić datę ubiegania się o pomoc). Oświadczam, Ŝe suma wartości pomocy wliczanej do pomocy de minimis, obliczona zgodnie z art. 63 ust. 1 ustawy z dnia 30 kwietnia 2004 o postępowaniu w sprawach dotyczących pomocy publicznej (tekst jednolity z 2007 r. Dz. U. Nr 59, poz. 404 z późn. zm.), otrzymana przez (imię i nazwisko/ nazwa Wnioskodawcy) …………..w bieŜącym roku kalendarzowym oraz w dwóch poprzedzających go latach kalendarzowych wynosi brutto.....................................zł, co stanowi równowartość ..........................EUR** Na sumę tę składa się pomoc uzyskana przez ...................... (imię i nazwisko/ nazwa Wnioskodawcy) z następujących tytułów:

Lp.

Organ udzielający pomocy

Podstawa prawna

Nr programu pomocowego, decyzji lub umowy

Dzień udzielenia pomocy

Wartość pomocy w [EURO]

Wartość wliczana do de minimis

1. 2. 3.

Jednocześnie zobowiązuję się do dostarczenia do …………………* zaświadczeń o pomocy de minimis uzyskanej po dniu złoŜenia przedmiotowego wniosku, a przed dniem podpisania umowy o przyznanie dofinansowania, wydanych zgodnie ze wzorem zawartym w załączniku do Rozporządzenia Rady Ministrów z dnia 20 marca 2007 r. w sprawie zaświadczeń o pomocy de minimis i pomocy de minimis w rolnictwie i rybołówstwie (Dz. U. Nr 53, poz. 354 z późn. zm.).

Dane osoby upowaŜnionej do występowania w imieniu Wnioskodawcy Imię i nazwisko ........................................ Stanowisko słuŜbowe............................... Data i podpis............................................

* NaleŜy podać nazwę podmiotu udzielającego pomocy publicznej/pomocy de minimis. ** NaleŜy podać wartość pomocy w euro ustaloną zgodnie z art. 11 ust. 3 ustawy z dnia 30 kwietnia 2004 o postępowaniu w sprawach dotyczących pomocy publicznej (tekst jednolity z 2007 r. Dz. U. Nr 59, poz.404 z późn. zm.).

17


Oświadczenie o nieskorzystaniu z pomocy de minimis.

Oświadczenie

Ja niŜej podpisany/a zamieszkały/a

.......................................................................................................... (imię i nazwisko) ..........................................................................................................

legitymujący/a się dowodem osobistym

(adres zamieszkania) .........................................................................................

wydanym przez ………………………………………………………………………….……

oświadczam Ŝe w ciągu bieŜącego roku budŜetowego oraz dwóch poprzedzających go lat budŜetowych podmiot, którego byłem właścicielem nie otrzymał pomocy de minimis.

UWAGA: Zgodnie z art. 44 ust. 1 ustawy z dnia 30 kwietnia 2004 r. o postępowaniu w sprawach dotyczących pomocy publicznej (tekst jednolity z 2007 r. Dz. U. Nr 59, poz. 404 z późn. zm.) za niewykonanie lub nienaleŜyte wykonanie obowiązków, o których mowa w art. 21 ust. 2 i art. 39, oraz za utrudnianie przeprowadzenia kontroli u Beneficjenta pomocy, Prezes Urzędu Ochrony Konkurencji i Konsumentów moŜe, w drodze decyzji, nałoŜyć na Beneficjenta karę pienięŜną do wysokości równowartości 10 000 EURO.

…………………………… ....... Podpis Beneficjenta pomocy

………………… data i miejsce

18


…………………………

……………………………….

(Dane wnioskodawcy)

(miejscowość, data)

OŚWIADCZENIE

Świadomy odpowiedzialności karnej za składanie nieprawdziwych (art. 233 § 1 Kodeksu Karnego: „Kto, składając zeznania mające słuŜyć za w postępowaniu sadowym lub w innym postępowaniu prowadzonym na podstawie zeznaje nieprawdę lub zataja prawdę podlega karze pozbawienia wolności do oświadczam, Ŝe dane zawarte w niniejszym załączniku są zgodne z prawdą.

danych dowód ustawy, lat 3”)

W związku ze złoŜonym wnioskiem o refundację kosztów wyposaŜenia lub doposaŜenia stanowiska pracy dla skierowanego bezrobotnego oświadczam, Ŝe: •

prowadzę / nie prowadzę w ogóle * działalność gospodarczą w sektorze transportu drogowego,

prowadzę / nie prowadzę * jednocześnie działalność gospodarczą w sektorze transportu drogowego oraz inną działalność gospodarczą, posiadam / nie posiadam * rozdzielność rachunkową działalności prowadzonej w sektorze transportu drogowego zapobiegającą ewentualnym przypadkom subsydiów krzyŜowych, a udzielona pomoc de minimis przeznaczona jest wyłącznie na działalność inną niŜ działalność w sektorze transportu drogowego.

Rozdzielność rachunkowa określonej działalności gospodarczej polega na prowadzeniu odrębnej ewidencji dla tej działalności gospodarczej oraz prawidłowym przypisywaniu przychodów i kosztów na podstawie konsekwentnie stosowanych i mających obiektywne uzasadnienie metod, a takŜe określeniu w dokumentacji, o której mowa w art. 10 ustawy z dnia 29 września 1994 r. o rachunkowości (Dz. U z 2009 r. Nr 152, poz. 1223, z późn. zm.) , zasad prowadzenia odrębnej ewidencji oraz metod przypisywania kosztów i przychodów.

………………………………… (podpis wnioskodawcy)

*niepotrzebne skreślić

19


ROZPORZĄDZENIE RADY MINISTRÓW z dnia 29 marca 2010 r. (Dziennik Ustaw rok 2010 nr 53 poz. 311) w sprawie zakresu informacji przedstawianych przez podmiot ubiegający się o pomoc de minimis Na podstawie art. 37 ust. 2a ustawy z dnia 30 kwietnia 2004 r. o postępowaniu w sprawach dotyczących pomocy publicznej (Dz. U. z 2007 r. Nr 59, poz. 404, z 2008 r. Nr 93, poz. 585 oraz z 2010 r. Nr 18, poz. 99) zarządza się, co następuje: § 1. Rozporządzenie określa zakres informacji przedstawianych przez podmiot ubiegający się o pomoc de minimis, zwany dalej „wnioskodawcą”, niezbędnych do udzielenia tej pomocy oraz wzór formularza informacji. § 2. 1. Wnioskodawca przedstawia podmiotowi udzielającemu pomocy informacje dotyczące: 1) wnioskodawcy: a) imię i nazwisko albo nazwę, b) adres miejsca zamieszkania albo adres siedziby, c) identyfikator gminy, w której wnioskodawca ma miejsce zamieszkania albo siedzibę, d) numer identyfikacji podatkowej (NIP), e) formę prawną, f) wielkość, g) klasę działalności, w związku z którą wnioskodawca ubiega się o pomoc de minimis, zgodnie z rozporządzeniem Rady Ministrów z dnia 24 grudnia 2007 r. w sprawie Polskiej Klasyfikacji Działalności (PKD) (Dz. U. Nr 251, poz. 1885 oraz z 2009 r. Nr 59, poz. 489), h) datę utworzenia; 2) sytuacji ekonomicznej wnioskodawcy, w tym sprawozdania finansowe za okres 3 ostatnich lat obrotowych, sporządzane zgodnie z przepisami o rachunkowości; 3) prowadzonej działalności gospodarczej, w związku z którą wnioskodawca ubiega się o pomoc de minimis; 4) pomocy otrzymanej w odniesieniu do tych samych kosztów kwalifikujących się do objęcia pomocą, na pokrycie których ma być przeznaczona pomoc de minimis. 2. Informacje, o których mowa w ust. 1, przekazuje się na formularzu informacji przedstawianych przy ubieganiu się o pomoc de minimis, którego wzór określa załącznik do rozporządzenia, oraz przez przekazanie sprawozdań finansowych. § 3. Rozporządzenie wchodzi w Ŝycie z dniem 5 kwietnia 2010 r. Prezes Rady Ministrów: D. Tusk 20


Załącznik do rozporządzenia Rady Ministrów z dnia 29 marca 2010 r. (poz. 311)

Formularz informacji przedstawianych przy ubieganiu się o pomoc de minimis

A. Informacje dotyczące wnioskodawcy

1. Imię i nazwisko albo nazwa ....................................................................................................................................................... .......................................................................................................................................................

2. Adres miejsca zamieszkania albo adres siedziby ....................................................................................................................................................... ....................................................................................................................................................... ....................................................................................................................................................... .......................................................................................................................................................

3. Identyfikator gminy, w której wnioskodawca ma miejsce zamieszkania albo siedzibę1) .......................................................................................................................................................

4. Numer identyfikacji podatkowej (NIP) ....................................................................................................................................................... …………………………………………………………………………………………………...

1)

Należy wpisać siedmiocyfrowe oznaczenie nadane w sposób określony w rozporządzeniu Rady Ministrów z dnia 15 grudnia 1998 r. w sprawie szczegółowych zasad prowadzenia, stosowania i udostępniania krajowego rejestru urzędowego podziału terytorialnego kraju oraz związanych z tym obowiązków organów administracji rządowej i jednostek samorządu terytorialnego (Dz. U. Nr 157, poz. 1031, z późn. zm.).

21


5. Forma prawna2) przedsiębiorstwo państwowe jednoosobowa spółka Skarbu Państwa spółka akcyjna albo spółka z ograniczoną odpowiedzialnością, w stosunku do których Skarb Państwa, jednostka samorządu terytorialnego, przedsiębiorstwo państwowe lub jednoosobowa spółka Skarbu Państwa są podmiotami, które posiadają uprawnienia takie, jak przedsiębiorcy dominujący w rozumieniu przepisów ustawy z dnia 16 lutego 2007 r. o ochronie konkurencji i konsumentów (Dz. U. Nr 50, poz. 331, z późn. zm.) inna forma prawna (podać jaka) ………………………………………………………………………………………… 6. Wielkość wnioskodawcy, zgodnie z załącznikiem I do rozporządzenia Komisji (WE) nr 800/2008 z dnia 6 sierpnia 2008 r. uznającego niektóre rodzaje pomocy za zgodne ze wspólnym rynkiem w zastosowaniu art. 87 i 88 Traktatu (ogólnego rozporządzenia w sprawie wyłączeń blokowych) (Dz. Urz. UE L 214 z 9.08.2008, str. 3)2): 1) mikroprzedsiębiorstwo 2) małe przedsiębiorstwo 3) średnie przedsiębiorstwo 4) przedsiębiorstwo inne niŜ wskazane w pkt 1-3

7. Klasa działalności, w związku z którą wnioskodawca ubiega się o pomoc de minimis, zgodnie z rozporządzeniem Rady Ministrów z dnia 24 grudnia 2007 r. w sprawie Polskiej Klasyfikacji Działalności (PKD) (Dz. U. Nr 251, poz. 1885, z późn. zm.) ....................................................................................................................................................... ....................................................................................................................................................... ....................................................................................................................................................... ....................................................................................................................................................... 8. Data utworzenia …………………………………………....................................................................................... .......................................................................................................................................................

2)

Zaznaczyć właściwą pozycję znakiem X.

22


B. Informacje dotyczące sytuacji ekonomicznej wnioskodawcy 1) Czy, w przypadku spółki akcyjnej, spółki z ograniczoną odpowiedzialnością oraz spółki komandytowo-akcyjnej, wysokość niepokrytych strat przewyŜsza 50 % wysokości kapitału zarejestrowanego3), w tym wysokość straty w ciągu ostatnich 12 miesięcy przewyŜsza 25 % wysokości tego kapitału?

tak

nie

nie dotyczy

2) Czy, w przypadku spółki jawnej, spółki komandytowej, spółki partnerskiej oraz spółki cywilnej, wysokość niepokrytych strat przewyŜsza 50 % wysokości jej kapitału według ksiąg spółki, w tym wysokość straty w ciągu ostatnich 12 miesięcy przewyŜsza 25 % wysokości tego kapitału?

tak

3) Czy wnioskodawca spełnia kryteria kwalifikujące go do objęcia postępowaniem upadłościowym?

tak

nie

4) Czy wnioskodawca spełnia kryteria kwalifikujące go do objęcia postępowaniem naprawczym4)?

tak

nie

nie

nie dotyczy

5) W przypadku zaznaczenia odpowiedzi innych niŜ twierdzące w pkt 1-4, naleŜy dodatkowo określić, czy w odniesieniu do okresu ostatnich 3 lat poprzedzających dzień wystąpienia z wnioskiem o udzielenie pomocy de minimis: a) wnioskodawca odnotowuje rosnące straty?

tak

nie

b) obroty wnioskodawcy maleją?

tak

nie

tak

nie

d) wnioskodawca ma nadwyŜki produkcji5)?

tak

nie

e) zmniejsza się przepływ środków finansowych?

tak

nie

f) zwiększa się suma zadłuŜenia wnioskodawcy?

tak

nie

g) rosną kwoty odsetek od zobowiązań wnioskodawcy?

tak

nie

h) wartość aktywów netto wnioskodawcy zmniejsza się lub jest zerowa?

tak

nie

c) zwiększeniu ulegają zapasy wnioskodawcy lub niewykorzystany potencjał do świadczenia usług?

i) zaistniały inne okoliczności (podać jakie) wskazujące tak nie na trudności w zakresie płynności finansowej? ………………………………………………………………………………………….... …………………………………………………………………………………………… 3)

Wysokość strat należy obliczać w odniesieniu do sumy wysokości kapitałów: zakładowego, zapasowego, rezerwowego oraz kapitału z aktualizacji wyceny. 4) W rozumieniu ustawy z dnia 28 lutego 2003 r. – Prawo upadłościowe i naprawcze (Dz. U. z 2009 r. Nr 175, poz. 1361, z późn. zm.). 5) Dotyczy wyłącznie producentów.

23


6) Czy pomimo wystąpienia okoliczności wymienionych w pkt 5, wnioskodawca jest w stanie odzyskać płynność finansową?

tak

nie

Jeśli tak, to w jaki sposób? ………………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………… 7) Czy wnioskodawca naleŜy do grupy kapitałowej?

tak

nie

W przypadku zaznaczenia odpowiedzi twierdzącej, naleŜy dodatkowo wskazać: a) czy trudności wnioskodawcy mają charakter wewnętrzny?

tak

nie

nie dotyczy b) czy na trudną sytuację wnioskodawcy miały wpływ decyzje podmiotu dominującego dotyczące alokacji kosztów w ramach grupy kapitałowej?

tak

nie

nie dotyczy

c) czy trudności wnioskodawcy mogą być przezwycięŜone przez grupę?

tak nie dotyczy

24

nie


C. Informacje dotyczące prowadzonej działalności gospodarczej, w związku z którą wnioskodawca ubiega się o pomoc de minimis

Czy wnioskowana pomoc de minimis dotyczy działalności: 1) w sektorze rybołówstwa i akwakultury6)?

tak

nie

2) w dziedzinie produkcji podstawowej produktów rolnych wymienionych w załączniku I do Traktatu o funkcjonowaniu Unii Europejskiej?

tak

nie

3) w dziedzinie przetwarzania i wprowadzania do obrotu produktów rolnych wymienionych w załączniku I do Traktatu o funkcjonowaniu Unii Europejskiej?

tak

nie

4) w sektorze węglowym7)?

tak

nie

5) w sektorze transportu drogowego8)?, jeśli tak to:

tak

nie

tak

nie

a) czy pomoc będzie przeznaczona na nabycie pojazdów wykorzystywanych do świadczenia usług w zakresie drogowego transportu towarowego?

b) czy zapewniona jest rozdzielność rachunkowa działalności prowadzonej w sektorze transportu tak nie drogowego i pozostałej działalności gospodarczej prowadzonej przez wnioskodawcę (w jaki sposób)? ……………………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………………

6)

Objętych rozporządzeniem Rady (WE) nr 104/2000 z dnia 17 grudnia 1999 r. w sprawie wspólnej organizacji rynków produktów rybołówstwa i akwakultury (Dz. Urz. WE L 17 z 21.01.2000, str. 22, z późn. zm.; Dz. Urz. UE Polskie wydanie specjalne rozdz. 4, t. 4, str. 198). 7) Zgodnie z definicją zawartą w rozporządzeniu Rady (WE) nr 1407/2002 z dnia 23 lipca 2002 r. w sprawie pomocy państwa dla przemysłu węglowego (Dz. Urz. WE L 205 z 2.08.2002, str. 1, z późn. zm.; Dz. Urz. UE Polskie wydanie specjalne rozdz. 8, t. 2, str. 170). 8) W rozumieniu art. 4 pkt 1 i 2 ustawy z dnia 6 września 2001 r. o transporcie drogowym (Dz. U. z 2007 r. Nr 125, poz. 874, z późn. zm.).

25


D. Informacje dotyczące pomocy otrzymanej w odniesieniu do tych samych kosztów kwalifikujących się do objęcia pomocą, na pokrycie których ma być przeznaczona pomoc de minimis9) Lp.

Dzień udzielenia pomocy

Podstawa prawna udzielenia pomocy

Podmiot udzielający pomocy

informacje podstawowe 1

2

3a

3b

informacje szczegółowe 3c

3d

Numer programu pomocowego, pomocy indywidualnej

Forma pomocy

4

5

3e

Wartość otrzymanej pomocy

nominalna 6a

1. 2. 3. 4. 5.

9)

NaleŜy wypełnić zgodnie z instrukcją stanowiącą załącznik do „Formularza informacji przedstawianych przy ubieganiu się o pomoc de minimis”.

26

brutto 6b

Przeznaczenie pomocy

7


JeŜeli w tabeli wykazano otrzymaną pomoc inną niŜ pomoc de minimis, naleŜy dodatkowo wypełnić pkt 1-8 poniŜej: 1) opis przedsięwzięcia: ........................................................................................................................................... 2) koszty kwalifikujące się do objęcia pomocą w wartości nominalnej i zdyskontowanej oraz ich rodzaje: …………………………………………………………………………………………... 3) maksymalną dopuszczalną intensywność pomocy: …………………………………………………………………………………………... 4) intensywność pomocy juŜ udzielonej w związku z kosztami, o których mowa w pkt 2: ………………………………………………………………………………………....... 5) lokalizacja przedsięwzięcia: …………………………………………………………………………………………... 6) cele, które mają być osiągnięte w związku z realizacją przedsięwzięcia: …………………………………………………………………………………………... 7) etapy realizacji przedsięwzięcia: …………………………………………………………………………………………... 8) data rozpoczęcia i zakończenia realizacji przedsięwzięcia: …………………………………………………………………………………………………...

Dane osoby upowaŜnionej do przedstawienia informacji:

________________

__________________

imię i nazwisko

__________________

nr telefonu

data i podpis

_____________________ stanowisko słuŜbowe

27


Załącznik do formularza informacji przedstawianych przy ubieganiu się o pomoc de minimis

Instrukcja wypełnienia tabeli w części D formularza informacji przedstawianych przy ubieganiu się o pomoc de minimis NaleŜy podać informacje o dotychczas otrzymanej pomocy, w odniesieniu do tych samych kosztów kwalifikujących się do objęcia pomocą, na pokrycie których udzielana będzie pomoc de minimis. Na przykład, jeŜeli podmiot ubiegający się o pomoc de minimis otrzymał w przeszłości pomoc w związku z realizacją inwestycji, naleŜy wykazać jedynie pomoc przeznaczoną na te same koszty kwalifikujące się do objęcia pomocą, na pokrycie których ma być udzielona pomoc de minimis. 1. Dzień udzielenia pomocy (kol. 1) – naleŜy podać dzień udzielenia pomocy w rozumieniu art. 2 pkt 11 ustawy z dnia 30 kwietnia 2004 r. o postępowaniu w sprawach dotyczących pomocy publicznej. 2. Podmiot udzielający pomocy (kol. 2) – naleŜy podać pełną nazwę i adres podmiotu, który udzielił pomocy. W przypadku gdy podmiot uzyskał pomoc na podstawie aktu normatywnego, który uzaleŜnia nabycie prawa do otrzymania pomocy wyłącznie od spełnienia przesłanek w nim określonych, bez konieczności wydania decyzji albo zawarcia umowy, naleŜy pozostawić to miejsce niewypełnione. 3. Podstawa prawna udzielenia pomocy (kol. 3) Uwaga: istnieją następujące moŜliwości łączenia elementów tworzących podstawę prawną udzielenia pomocy, które naleŜy wpisać w poszczególnych kolumnach tabeli w sposób przedstawiony poniŜej. Podstawa prawna informacje podstawowe 3a 3b ustawa

przepis ustawy

ustawa

przepis ustawy

ustawa ustawa

Podstawa prawna - informacje szczegółowe 3c

3d

3e

-

-

-

akt wykonawczy akt przepis ustawy wykonawczy przepis ustawy

-

przepis aktu wykonawczego przepis aktu wykonawczego -

decyzja/uchwała/ umowa decyzja/uchwała/ umowa

Kol. 3a - Podstawa prawna - informacje podstawowe - jeŜeli pomoc została udzielona na podstawie ustawy naleŜy podać w następującej kolejności: datę aktu i tytuł aktu oraz oznaczenie roku, numeru i pozycji Dziennika Ustaw, w którym akt został opublikowany. Kol. 3b - Podstawa prawna - informacje podstawowe - naleŜy podać oznaczenie przepisu będącego podstawą udzielenia pomocy (w kolejności: artykuł ustawy, ustęp, punkt, litera, tiret). Kol. 3c - Podstawa prawna - informacje szczegółowe - jeŜeli podstawą udzielenia pomocy był akt wykonawczy do ustawy, naleŜy podać w następującej kolejności: nazwę organu 28


wydającego akt, datę aktu i tytuł aktu oraz oznaczenie roku, numeru i pozycji Dziennika Ustaw, w którym akt został opublikowany. Kol. 3d - Podstawa prawna - informacje szczegółowe - naleŜy podać oznaczenie przepisu aktu wykonawczego będącego podstawą udzielenia pomocy (w kolejności: paragraf, ustęp, punkt, litera, tiret). Kol. 3e - Podstawa prawna - informacje szczegółowe - jeŜeli podstawą udzielenia pomocy była decyzja, uchwała lub umowa, naleŜy podać symbol określający ten akt; w przypadku decyzji - numer decyzji, w przypadku uchwały - numer uchwały, w przypadku umowy – numer, przedmiot oraz strony umowy. 4. Numer programu pomocowego/pomocy indywidualnej (kol. 4) - w przypadku gdy pomoc publiczna była udzielona w ramach programu pomocowego, naleŜy podać numer programu pomocowego nadany przez Komisję Europejską, a w przypadku pomocy indywidualnej naleŜy podać numer pomocy indywidualnej nadany przez Komisję Europejską (numery programów pomocowych oraz pomocy indywidualnej zamieszczone są na stronie internetowej Urzędu Ochrony Konkurencji i Konsumentów). W przypadku pomocy de minimis kolumny nr 4 nie wypełnia się. 5. Forma pomocy (kol. 5) - naleŜy podać formę otrzymanej pomocy (np. dotacja, refundacja, ulga podatkowa). 6. Wartość otrzymanej pomocy (kol. 6) - naleŜy podać: a) wartość nominalną pomocy (jako całkowitą wielkość środków finansowych będących podstawą do obliczania wielkości udzielonej pomocy, np. kwota udzielonej poŜyczki lub kwota odroczonego podatku) oraz b) wartość brutto (jako ekwiwalent dotacji brutto obliczony zgodnie z rozporządzeniem Rady Ministrów z dnia 11 sierpnia 2004 r. w sprawie szczegółowego sposobu obliczania wartości pomocy publicznej udzielanej w róŜnych formach (Dz. U. Nr 194, poz. 1983, z późn. zm.)). 7. Przeznaczenie pomocy (kol. 7) – naleŜy podać kod wskazujący przeznaczenie otrzymanej pomocy według poniŜszej tabeli. Kod Wyszczególnienie 1 2 A. POMOC HORYZONTALNA Pomoc na działalność badawczą, rozwojową i innowacyjną pomoc na projekty badawczo-rozwojowe a1.1 pomoc dla młodych innowacyjnych przedsiębiorstw a1.2 pomoc na techniczne studia wykonalności a1.3 pomoc na innowacje w obrębie procesów i innowacje organizacyjne w sektorze a1.4 usług pomoc na usługi doradcze w zakresie innowacji i usługi wsparcia innowacji a1.5 pomoc na tymczasowe zatrudnienie wysoko wykwalifikowanego personelu a1.6 pomoc na klastry innowacyjne a1.7 pomoc na pokrycie kosztów praw własności przemysłowej dla małych i a1.8 średnich przedsiębiorstw Pomoc na ochronę środowiska pomoc inwestycyjna umoŜliwiająca przedsiębiorstwom dostosowanie do norm wspólnotowych (zgodnie z załącznikiem XII Traktatu o przystąpieniu a2.1 Rzeczpospolitej Polskiej do Unii Europejskiej), zastosowanie norm surowszych niŜ normy wspólnotowe w zakresie ochrony środowiska lub 29


podniesienie poziomu ochrony środowiska w przypadku braku norm wspólnotowych pomoc na nabycie nowych środków transportu spełniających normy surowsze niŜ normy wspólnotowe lub podnoszących poziom ochrony środowiska w a2.2 przypadku braku norm wspólnotowych pomoc na szybkie przystosowanie małych i średnich przedsiębiorstw do a2.3 przyszłych norm wspólnotowych pomoc w obszarze ochrony środowiska na inwestycje zwiększające a2.4 oszczędność energii pomoc inwestycyjna w obszarze ochrony środowiska na układy kogeneracji o a2.5 wysokiej sprawności pomoc inwestycyjna w obszarze ochrony środowiska na propagowanie energii a2.6 ze źródeł odnawialnych pomoc na badania środowiska a2.7 pomoc na ochronę środowiska w formie ulg podatkowych a2.8 pomoc na efektywne energetycznie ciepłownictwo komunalne a2.9 pomoc na gospodarowanie odpadami a2.10 pomoc na rekultywację zanieczyszczonych terenów a2.11 pomoc na relokację przedsiębiorstw a2.12 pomoc dotycząca programów handlu uprawnieniami a2.13 Pomoc inwestycyjna i na zatrudnienie dla małych i średnich przedsiębiorstw pomoc inwestycyjna a3 pomoc na zatrudnienie a4 Pomoc na usługi doradcze dla małych i średnich przedsiębiorstw oraz udział małych i średnich przedsiębiorstw w targach pomoc na usługi doradcze a5 pomoc na udział w targach a6 Pomoc na rzecz małych przedsiębiorstw nowo utworzonych przez kobiety a24 Pomoc dla pracowników znajdujących się w szczególnie niekorzystnej sytuacji oraz pracowników niepełnosprawnych pomoc w formie subsydiów płacowych na rekrutację pracowników a11 znajdujących się w szczególnie niekorzystnej sytuacji pomoc w formie subsydiów płacowych na zatrudnianie pracowników a12 niepełnosprawnych pomoc na rekompensatę dodatkowych kosztów związanych z zatrudnianiem a13 pracowników niepełnosprawnych Pomoc szkoleniowa a14 Pomoc na ratowanie a15 Pomoc na restrukturyzację a16 Pomoc udzielana na naprawienie szkód wyrządzonych przez klęski a17 Ŝywiołowe lub inne nadzwyczajne zdarzenia Pomoc udzielana na zapobieŜenie lub likwidację powaŜnych zakłóceń w a18 gospodarce o charakterze ponadsektorowym Pomoc udzielana na wsparcie krajowych przedsiębiorców działających w ramach przedsięwzięcia gospodarczego podejmowanego w interesie a19 europejskim Pomoc na wspieranie kultury i zachowanie dziedzictwa kulturowego a20 Pomoc o charakterze socjalnym dla indywidualnych konsumentów a21 Pomoc w formie kapitału podwyŜszonego ryzyka a22 Pomoc przeznaczona na ułatwianie rozwoju niektórych działań a23 30


gospodarczych lub niektórych regionów gospodarczych, o ile nie zmienia warunków wymiany handlowej w zakresie sprzecznym z rynkiem wewnętrznym B. POMOC REGIONALNA pomoc inwestycyjna pomoc na zatrudnienie regionalna pomoc inwestycyjna na duŜe projekty inwestycyjne pomoc operacyjna pomoc dla nowo utworzonych małych przedsiębiorstw C. INNE PRZEZNACZENIE pomoc stanowiąca rekompensatę za realizację usług świadczonych w ogólnym interesie gospodarczym pomoc de minimis D. POMOC W SEKTORACH - przeznaczenia szczególne SEKTOR GÓRNICTWA WĘGLA pomoc na pokrycie kosztów nadzwyczajnych pomoc na pokrycie kosztów produkcji bieŜącej dla jednostek objętych planem likwidacji pomoc na pokrycie kosztów produkcji bieŜącej dla jednostek objętych planem dostępu do zasobów węgla pomoc na inwestycje początkowe SEKTOR TRANSPORTU śEGLUGA MORSKA pomoc inwestycyjna pomoc na poprawę konkurencyjności pomoc na repatriację marynarzy pomoc na wsparcie Ŝeglugi bliskiego zasięgu LOTNICTWO pomoc na budowę infrastruktury portu lotniczego pomoc na usługi portu lotniczego pomoc dla przewoźników na rozpoczęcie działalności SEKTOR KOLEJOWY pomoc regionalna w celu zakupu lub modernizacji taboru pomoc w celu anulowania długów pomoc na koordynację transportu TRANSPORT MULTIMODALNY I INTERMODALNY INNA POMOC W SEKTORZE TRANSPORTU SEKTOR ENERGETYKI pomoc na pokrycie kosztów powstałych u wytwórców w związku z przedterminowym rozwiązaniem umów długoterminowych sprzedaŜy mocy i energii elektrycznej SEKTOR KINEMATOGRAFII pomoc dotycząca kinematografii i innych przedsięwzięć audio-wizualnych SEKTOR TELEKOMUNIKACYJNY

31

b1 b2 b3 b4 b5 c5 e1

d3.1 d3.2 d3.3 d3.4

d4.1 d4.2 d4.3 d4.4 d5.1 d5.2 d5.3 d6.1 d6.2 d6.3 d7 t

d8

d9 d10


/Wniosek_doposa%C5%BCen