Issuu on Google+

Міністерство охорони здоров'я України Івано-Франківський національний медичний університет

ÃÀËÈÖÜÊÈÉ Ë²ÊÀÐÑÜÊÈÉ Â²ÑÍÈÊ Щоквартальний науково-практичний часопис Заснований в 1994 році

Засновник та видавець Івано-Франківський національний медичний університет Свідоцтво про державну реєстрацію серія КВ №7296 від 14.05.2003 року

Том 19 - число 3 - 2012 (частина 1)

РЕДАКЦІЙНА КОЛЕГІЯ Рекомендовано до друку Вченою Радою Івано-Франківського національного медичного університету протокол № 8 від 29.08.2012 р.

Адреса редакції:

Україна, 76018 м.Івано-Франківськ, вул. Галицька, 2 Медичний університет Телефон: (03422) 3-15-29, 2-23-01 факс (03422) 2-42-95 E-maіl:ifdmu@ifdmu.edu.ua

Комп'ютерний набір і верстка редакції журналу "Галицький лікарський вісник" Підписано до друку 28.09.2012 р. Формат 60/88 1/2 Обсяг - 16 друк. арк. Друк офсетний. Наклад 200 Тираж здійснено у видавництві Івано-Франківського національного медичного університету. Свідоцтво про внесення суб’єкта видавничої справи до Державного реєстру видавців, виготівників і розповсюджувачів видавничої продукції. ДК №2361 від 05.12.2005 р. 76018, м.Івано-Франківськ, вул. Галицька, 2.

Головний редактор - М.М. Рожко Вакалюк І.П. (заступник головного редактора) Боцюрко В.І. (відповідальний секретар) Вишиванюк В.Ю. (секретар) Вірстюк Н.Г. Волосянко А.Б. Геращенко С.Б. Гудз І.М. Ерстенюк А.М. Ємельяненко І.В Заяць Л.М. Ковальчук Л.Є. Мізюк М.І. Міщук В.Г. Ожоган З.Р. Середюк Н.М. Яцишин Р.І.

Редакцiйна рада Бальцер К. (Дюссельдорф, ФРН) Волошин О.І. (Чернівці) Геник С.М. (Івано-Франківськ) Гончар М.Г. (Івано-Франківськ) Гудивок І.І. (Івано-Франківськ) Поворознюк В.В. (Київ) Швед М.І. (Тернопіль) Якимчук В.М. (Івано-Франківськ) Журнал включено до Переліку наукових видань, в яких можуть публікуватись основні результати дисертаційних робіт (Постанова Президії ВАК України від 10.11.2010 року, №1-05/7)

© Видавництво Івано-Франківського національного медичного університету, 2012 © Галицький лікарський вісник, 2012


Ç Ì ² Ñ Ò ÏÐÎÁËÅÌͲ ÑÒÀÒÒ² Винник М.І., Пітик О.М., Краснопольська І.І., Г.М., Козовик І.І., Бондар О.М., Винник Ю.М. Лікування депресій у загальномедичній практиці Дєльцова О.І., Чайковський Ю.Б., Геращенко С.Б. Використання жирових стовбурових клітин як альтернативного джерела в регенеративній медицині Матейко Г.Б., Лембрик І.С., Зубик Б.А. Сучасні аспекти перебігу менінгококцемії у дітей ÎÐÈòÍÀËÜͲ ÄÎÑ˲ÄÆÅÍÍß Дудій П.Ф. Анатомічні варіанти порожнини носа та приносових пазух за даними спіральної комп’ютерної томографії Костюк І.Р., Мельничук Г.М. Рівень активності маркерів кісткової тканини у біологічних рідинах дітей за умови гранулюючого періодонтиту постійних зубів хронічного та загостреного перебігу Крижанівська А.Є., Андріїв А.В. Досвід застосування хіміотерапії в комбінованому лікуванні хворих на рак шийки матки Кутайні А.Р., Тащук В.К. Зміни якості життя та стану коронарного і функціонального резервів у хворих на стабільну стенокардію Литвиненко Н.В., Дельва М.Ю. Особливості відновлюваного періоду ішемічних стовбурових інсультів в осіб з ожирінням Мельничук А.С., Рожко М.М. Стан тканини пародонта в осіб із частковими дефектами зубних рядів Николюк А.М., Вершиніна М.Д. Вивчення ефективності комплексного лікування набрякової форми ендокринної офтальмопатії Павляк А. Я., Ткачук О.Л. Вибір хірургічної тактики у хворих на гнійний перитоніт на основі кількісних показників ендотоксикозу Пакулова-Троцька Ю.В. Фізичний і психомоторний розвиток дітей раннього віку з ДЦП та можливості його корекції Палійчук І.В., Куцик Р.В., Рожко М.М., Василишин У.Р. Динаміка показників стану місцевого імунітету та мікробіоценозу ротової порожнини при лікуванні хворих з комбінованим протезним стоматитом Попадинець І.Р., Яцишин Р.І. Оцінка клінічного перебігу бронхіальної астми у хворих із супутньою гастроезофагеальною рефлюксною хворобою Синько У.В., Вакалюк І.П. Динаміка показників поверхнево-активної фракції системи сурфактанту легень, функції зовнішнього дихання та функціональних резервів міокарду у пацієнтів з ХОЗЛ, що поєднується з ІХС Сміян С.І., Лепявко А.А., Слаба У.С., Гусак С.Р. Вплив використання препарату «Крестор» на показники ліпідограми у хворих на остеоартроз із супутнім метаболічним синдромом Строй О.О., Литвинець Є.А., Банира О.Б., Шуляк О.В. Прогностичні фактори виживаності після нефректомій з приводу локалізованого раку нирки Сухоребський Ю.І. Вивчення корозійної стiйкості нікель-хромових сплавів для зубних протезів в залежності від методу їх литва Чуйко М.М. Лазолван у комплексній терапії недоношених новонароджених з ризиком внутрішньошлуночкових крововиливів Шкурко М.Г., Слободін Т.М., Головченко Ю.І., Лісяний М.І. Депресія як самостійний патогенетичний фактор у розвитку церебрального атеросклерозу Шкурупій Д.А. Ультраструктурні зміни скелетних м’язів новонароджених, померлих від наслідків асфіксії при народженні ÌÅÄÈ×ÍÀ ÎѲÒÀ Дорошенко О.О., Ліскевич І.І., Максимчук Л.Т., Олійник О.І. Інтерактивні методи навчання як засіб удосконалення практичних занять з дисципліни «Неврологія» в умовах кредитномодульної системи

C O N T E N T S -6-9- 13 - 16 - 19 -

- 21 - 23 - 29 - 31 - 33 - 37 - 39 - 42 -

- 46 - 49 -

- 50 -

PROBLEM ARTICLES Vynnyk M.I., Krasnopolska I.I.,Kozovyk I.I., Bondar O.M., Vinnik Yu.M. Treatment of Depression in General Medical Practice Deltsova O.I., Chaikovsky Yu.B., Geraschenko S.B. Use of Adiposederived Stem Cells as an Alternative Source in Regenerative Medicine Matejko G.B., Lembryk I.S., Zubyk B.A. Modern Aspects of Meningococcemia Course in Children ORIGINAL RESEARCH Dudii P.F. Anatomic Variants of the Nasal Cavity and Sinuses Paranasales According to the Data of Spiral Computed Tomography Kostyuk I.R., Melnychuk G.M. Activity Level of Bone Tissue Markers in Children’s Biological Liquid in Case of Chronic and Exacerbative Granulating Apical Periodontitis in Permanent Teeth Kryzhanivska А.Ye., Andriiv A.V. Experience with Chemotherapy in Сombined Treatment of Patients with Cervical Carcinoma Kutaini A.R., Tashchuk V.K. Changes of Life Quality and the State of Соronary and Functional Reserves in Patients with Stable Angina Pectoris Lytvynenko N.V., Delva M.Yu. Peculiarities of Functional Recovery after Ischemic Brainstem Strokes in Obese Patients Melnychuk A.S., Rozhko M.M. Periodontal Tissues Condition in Patients with Defects of Dentures Arches Nykoliuk A.M., Vershynina M.D. Investigation of Efficacy of the Complex Treatment of Edematous Form of Thyroid Ophthalmopathy Pavlyak A.Ya., Tkachuk O.L. The Choice of Surgical Tactics in Purulent Peritonitis Treatment on the Basis of Quantitative Indexes of Endotoxicosis Pakulova-Trotska Y.V. Physical and Psychomotor Development in Young Children with Cerebral Palsy and the Possibility of its Correction Paliychuk I.V., Kutsyk R.V., Rozhko M.M., Vasylyshyn U.R. Dynamics of Local Immunity and Microbiocenosis of the Oral Cavity in the Treatment of Patients with Combined Prosthetic Stomatitis Popadynets I.R., Yatsyshyn R.I. The Evaluation of Clinical Course of Bronchial Asthma in Patients with Concomitant Gastroesophageal Reflux Disease Synko U.V., Vakaliuk I.P. The Dynamics of Indicators of Tensio-Active Fraction of the Pulmonary Surfactant System, Function of External Breath and Functional Reserves of the Myocardium in Patients with Chronic Obstructive Disease of the Lungs in Combination with Coronary Heart Disease Smiyan S.І., Lepyavko А.А., Slaba U.S., Husak S.R. Influence of Medicine “Krestor” on Lipidogram in Patients with Osteoarthritis and Concomitant Metabolic Syndrome

- 53 - Stroy A.A., Lytvynets Ye.A., Banyra O.B., Shulyak O.V. Prognostic Factors for Survival in Patients with Localized Kidney Cancer who Underwent Nephrectomy - 55 - Suhorebskyy Yu.I. Study of Corrosive Resistance of Nickel-Chromium Alloys for Dentures According to the Types of Casting - 58 - Chuyko M.M. Lazolvan in the Complex Therapy of Premature Infants with the Risk of Intraventricular Haemorrhages - 61 - Shkurko M.G., Slobodin T.N., Golovtchenko Ju.I., Lisyaniy M.I. Depression as an Independent Pathogenetic Factor in the Development of Cerebral Atherosclerosis - 64 - Shkurupiy D.A. Ultrastructural Changes in Skeletal Muscles of Newborns, who Died from Consequences of Asphyxia at Birth MEDICAL EDUCATION - 66 - Doroshenko O.O, Liskevych I.I., Maksymchuk L.T., Oliynyk O.I. Interactive Methods of Teaching as a Mean of Improving Practical Classes in Discipline “Neurology” According to CreditModular System


Дудій П.Ф. Спеціалізація в системі сучасної підготовки лікаря-рентгенолога Косенко С.В., Рожко М.М., Костишин З.Т., Сорока О.Б., Ільницька О.М. Оптимізація навчального процесу у підготовці лікарів-інтернів-стоматологів. (Повідомлення 5. Результати впливу методичного забезпечення на ефективність навчального процесу впродовж 2007-2010 років.VII, VIII,IX етапиалгоритмунавчання) Куцик Р.В. Дискусійні питання щодо форми і змісту тестування як засобу контролю знань студентів у вищих навчальних закладах медичного профілю Леочко Н.С. Інтеграційне значення практичних навичок в освіті провізора при вивченні базової дисципліни «Органічна хімія» Пітик М.І., Ліскевич І.І. Критерії оцінювання навчальної діяльності студентів медичного університету з дисципліни «Неврологія» згідно з вимогами кредитно-модульної системи навчання Синоверська О.Б. Тестовий контроль: методологічні основи та переваги використання у педагогічному процесі Сілевич Л.І., Мельничук О.М. З досвіду впровадження кредитно-модульної системи в Івано-Франківському національному медичному університеті Яцишин Р.І., Дельва Ю.В., Олійник О.І., Сандурська Я.В., Гавриш І.Т., Мізюк В.М., Дорошенко О.О. Про навчально-методичне забезпечення елективного курсу «Актуальні питання сучасної ревматології» ÎÐÃÀͲÇÀÖ²ß ÎÕÎÐÎÍÈ ÇÄÎÐÎÂ’ß Децик О.З., Яворський А.М., Яворський М.І. Вплив рівня матеріально-технічного забезпечення стаціонарів на задоволеність пацієнтів хірургічною допомогою Олійник Р.П., Мельничук А.С., Мороз Р.Г. Поширеність часткової втрати зубів та потреба юнацтва м.Івано-Франківська в ортопедичній допомозі Петрунів В.Б. Поширеність та інтенсивність карієсу зубів у дітей, які проживають на екологічно забруднених територіях Чемний В.З. Клініко-статистичний аналіз захворюваності та смертності від хвороб органів дихання дорослого населення районів області гірської місцевості Шкіль У.О., Багрій М.М., Ходан В.В., Яцишин Р.І., Ковальчук Р.Є., Клюфінський І.Д., Симчич А.В., Дубровна О.М., Коник Л.Р. Аналіз смертності дітей та плодів від вроджених вад серця в Івано-Франківській області за 2006-2010 роки ÎÃËßÄ Ë²ÒÅÐÀÒÓÐÈ Гайова І.М., Кулинич-Міськів М.О., Зубань А.Б., Корж Г.З., Орн��т С.Я., Кострицька І.М., Островський М.М. Діагностичне значення ціанозу Капечук В.В. Патогенетичні передумови виникнення ішемічних нейропатій зорового нерва ÊÎÍÔÅÐÅÍÖ²ß Богуш А.Є., Соломчак П.В., Марущак Н.М. Хірургічна тактика при доброякісних пухлинах прямої та дистального відділу сигмоподібної кишок, виявлених вперше під час проведення ректороманоскопії Василюк М.Д., Василюк С.М., Шевчук А.Г.., Василик Т.П., Галюк В.М. Клінічні прояви гастродуоденальних виразкових кровотеч та їх лікування Василюк М.Д., Василюк С.М., Шевчук А.Г., Федорченко В.М. Гостра печінкова недостатність у хворих на обтураційну жовтяницю Василюк С.М., Кримець С.А. Значення рівня гіперглікемії в перебігу гнійних ран стопи у хворих на цукровий діабет Волошин М.М., Диб’як Ю.М., Оринчак В.А., Олійник О.І. Нові аспекти у комплексному лікуванні гострого тромбозу глибоких вен нижніх кінцівок

- 67 - Dudii P.F. Specialization in the System of Modern Training of Doctor-Roentgenologist - 70 - Kosenko S.V., Rozhko M.M., Kostishin Z.T., Soroka O.B., Ilnytska О.М. Optimization of Educational Process for Training of DoctorsInterns of Dentistry (Message 5. Results of Influence of Methodical Maintenance on Efficiency of Educational Process Within 2007-2008. VII, VIII, IX Stages of Algorithm of Training) - 72 - Kutsyk R.V. Debatable Questions on the Manner and Subject Matter of Testing as the Instrument of Knowledge Control of Medical Students - 77 - Leochko N.S. Integration Weight of Practical Experience in Education of Pharmacist while Studying Basic Subject “Organic Chemistry” - 79 - Pityk I.M., Liskevych I.I. Criteria for Evaluation of Medical Students’ Learning Activities of the Discipline «Neurology» in Compliance with the CreditModule System - 82 - Sуnoverska O.B. Test Control: Methodological Foundations and their Advantages in the Pedagogical Process - 83 - Silevych L.I., Melnychuk O.M. Sharing the Experience of Introducing the Credit-Module System in Ivano-Frankivsk National Medical University - 85 - Yatsyshyn R.I., Delva Yu.V., Oliynyk O.I., Sandurska Ya.V., Gavrysh I.T., Mizyuk V.M., Doroshenko O.O. About the Teaching Resources of the Elective Course “Topical Issues of Modern Rheumatology” PUBLIC HEALTH SERVICE - 87 - Detsyk O.Z., Yavorskyi A.M., Yavorskyi М.І. The Influence of the Level of Logistical Support on the Hospital Patients’ Satisfaction with Surgical Treatment - 90 - Oliynyk R.P., Melnychuk A.S., Moroz R.G. Prevalence of Partial Loss of Teeth in Youth of Ivano-Frankivsk and their Need for Orthopedic Assistance - 92 - Petruniv V.B. Prevalence and Intensity of Dental Caries in Children who Live in Unfavourable Ecological Regions - 95 - Chemnyi V.Z. Clinical and Statistical Analysis of Morbidity and Mortality from Respiratory Diseases of Adult Population in Mountain Areas - 99 - Shkil U.O., Bahriy M.M., Hodan V.V., Yatsyshyn R.I., Kovalchuk R.E., Klyufinskyy I.D., Symchych A.V., Dubrovna O.M., Konyk L.R. Analysis of Mortality of Children and Fetuses from Congenital Heart Defect in Ivano-Frankivsk Region for the Years 2006-2010 BOOK REVIEWS - 102 - Haiova I.M., Kulynych-Miskiv M.O., Zuban A.B., Korzh H.Z., Ornat S.Ya., Kostrutska I.M., Ostrovskii M.M. Diagnostic Significance of Cyanosis - 105 - Kapechuk V.V. Pathogenetic Predictors of Ischemic Optic Neuropathy

CONFERENCE - 108 - Bogush А, Solomchak Р, Maruschak N. Surgical Approach for Benign Tumors of the Rectum and Distal Sigmoid Colon Revealed for the First Time During Rectoromanoscopy - 109 - Vasylyuk M.D., Vasylyuk S.M., Shevchuk A.G., Vasylyk T.P., Galyuk V.M. Clinical Manifestations of Gastroduodenal Ulcerous Bleeding and their Treatment - 111 - Vasylyuk M.D., Vasylyuk S.M., Shevchuk A.G., Fedorchenko V.M. Acute Liver Failure in Patients with Obstructive Jaundice - 113 - Vasilyuk S.M., Krymets S.A. The Importance of Hyperglycemia in the Course of Purulent Wounds of the Foot in Diabetic Patients - 115 - Voloshyn M.M., Dybiak Yu.M., Orynchak V.A., Oliynyk O.I. New Aspects in the Complex Treatment of Acute Deep Venous Thrombosis of the Lower Extremities


Гончар М.Г., Скрипко В.Д. Моніторинг лікувальної тактики при гострій тонкокишковій непрохідності Гудз І.М. Особливості профілактики та лікування тромбозу глибоких вен у вагітних і породіль згідно з останніми рекомендаціями АССР Гудз О.І. Інтраоперативна корекція мікроциркуляторної складової периферичного опору у пацієнтів із хронічною критичною ішемією нижніх кінцівок Дєльцова О.І., Геращенко С.Б., Гончар М.Г., Скрипко В.Д. Реактивні зміни в структурах стінки тонкої кишки при гострій кишковій непрохідності в людини Дроняк М.М., Шевчук І.М., Пилипчук В.І. Хірургічна тактика лікування хворих на післяопераційні гнійники черевної порожнини Зеляк М.В., Пиптюк О.В., Бицкало С.Р., Сенів Ю.М., Білищук І.В., Скородійчук С.М., Сандурський О.П., Гурик В.С., Гоцуляк Я.В., Матюхін А.М., Питлик В.М., Іваськевич М.Я. Клінічні спостереження хворих на гангрену Фурньє Зеляк М.В., Білищук І.В., Сенютович М.В., Казюк Д.І., Бицкало С.Р. Клінічні спостереження хворих на емфізематозний пієлонефрит Лаб’як І.Р. Клінічні прояви у хворих на гострий апендицит після лапароскопічної апендектомії Михальчук Д.С., Симчич А.В., Нестеренко В.Л. Лікування гнійно-септичних ускладнень у хворих з патологією судин нижніх кінцівок Новицький О.В., Шевчук І.М, Шаповал А.Л, Петрина О.М., Петрина П.О. Проблеми діагностики та підвищення ефективності хірургічного лікування хворих на гострий парапроктит Пиптюк О.В., Богуш А.Є., Ткач В.Є, Мотуляк А.П, Гафійчук С.М, Нагірняк Д.С, Богуш Н.А, Горбаль Б.Г. Комплексне хірургічне лікування глибокого мікозу Пиптюк О.В., Фелештинський Я.П., Гончар М.Г., Мельник І.В., Скрипник Н.В. Значення корекції метаболічного синдрому при хірургічному лікуванні защемлених гриж передньої черевної стінки Пиптюк О.В., Гончар М.Г., Сабадош Р.В., Ризюк М.Д. Особливості будови, аномалії розвитку та патологічні зміни сафеностегнового з’єднання у пацієнтів з варикозною хворобою Сніжко С.С.,. Шевчук І.М, Шевчук М.Г. Хірургічне лікування хворих з гострим медіастинітом Ткачук О.Л., Гончар М.Г., Пюрик М.В. Доцільність імунокорекції при хірургічному лікуванні хворих на хронічний калькульозний холецистит із супутнім цукровим діабетом ІІ типу Федорика Р.Я., Ткачук О.Л., Герич Р.П., Кіндракевич Ю.Б. Вплив лапароскопічної холецистектомії на якість життя пацієнтів у ранньому та віддаленому післяопераційному періодах Федорика Р.Я., Ткачук О.Л., Герич Р.П., Кіндракевич Ю.Б. Чинники ризику та роль біологічних маркерів запалення у прогнозі розвитку постхолецистектомічного синдрому Чурпій К.Л, Чурпій І.К., Чурпій В.К. Реабілітація хворих похилого та старечого віку з гострим холециститом у ранньому післяопераційному періоді Чурпій І.К. , Пиптюк О.В., Чурпій К.Л., Ризюк М.Д. Характеристика мікробного пейзажу перитонеального ексудату у хворих на перитоніт Шевчук І.М., Пилипчук В.І., Кузенко Р.Т., Протас В.В. Особливості клінічної симптоматики та хірургічного лікування гострого панкреатиту у хворих похилого та старечого віку Шевчук І.М., Шевчук М.Г., Хруник А.Д., Сорочинський І.М. Безпосередні результати хірургічних втручань у хворих на хронічний панкреатит Þ²Ëů ДАЦУН І.Г. – до 80-річчя від дня народження

- 116 - Gonchar M.G., Skrypko V.D. Monitoring of Therapeutic Tactics in Acute Ileus Impatency - 118 - Gudz I.M. Features of Prevention and Treatment of Deep Venous Thrombosis in Pregnants and Parturients According to the Latest Recommendations of ACCP - 120 - Gudz O.I. Intraoperative Correction of Microcirculatory Component of the Peripheral Resistance in Patients with Chronic Critical Ischemia of the Lower Extremities - 122 - Deltsova O.I., Geraschenko S.B., Gonchar M.G., Scripko V.D. Reactive Changes in the Structures of the Small Intestine Wall in Human Acute Ileus Impatency - 124 - Dronyak M.M., Shevchuk I.M., Pylypchuk V.V. Surgical Treatment of Patients with Postoperative Absesses of the Abdominal Cavity - 126 - Zelyak N.V., Pyptiuk O.V., Bytcskalo S.R., Seniv Yu.N., Bylischuk I.V., Skorodijchuk S.N., Sandurskij O.P., Gurik V.S., Gotculyak Ya.V., Matiukhin A.M., Pytlyk V.M., Ivaskevych M.Ya. Clinical Observations of Patients with Gangrene Fournier`s - 127 - Zelyak N.V., Bylyschuk I.V., Seniutovych M.V., Kaziuk D.I., Bytcskalo S.R. Clinical Observations of Patients with Emphysematous Pyelonephritis - 129 - Labyak I.R. Clinical Manifestations in Patients with Acute Appendicitis after Laparoscopic Appendectomy - 130 - Mikhalchuk D.S., Symchych A.V., Nesterenko V.L. Treatment of Purulent-Septic Complications in Patients with Pathological Processes of Vessels of the Lower Extremities - 132 - Novytsky O.V., Shevchuk I.M. , Shapoval A.L., Petryna O.M., Petryna P.O. The Problems of Diagnostics and Increase of Efficiency of Surgical Treatment of Patients with Acute Paraproctitis - 133 - Pyptіuk O.V, Bogush A.E, Tkatch V.YE, Motulyak A.P, Hafiychuk S.M, Nahirnyak D.S, Bogush N.A, Horbal B.G Complex Surgical Treatment of Deep Mycosis - 134 - Pyptyuk O.V., Feleshtynskyy J.P., Gonchar M.G., Melnyk I.V., Skrypnyk N.V. The Value of Correction of Metabolic Syndrome in the Surgical Treatment of Strangulated Hernia of the Anterior Abdominal Wall - 136 - Pyptyuk O.V.,Gonchar M.G., Sabadosh R.V., Ryzyuk M.D. Peculiarities of Structure, Anomalies of Development and Pathological Changes of Saphenofemoral and Saphenopopliteal Junctions in Patients with Varicose Disease - 137 - Snizhko S.S., Shevchuk I.M., Shevchuk M.G. Surgical Treatment of Patients with Acute Mediastinitis - 139 - Tkachuk O.L., Gonchar M.G., Pyuryk M.V The Expediency of Immune Correction in the Surgical Treatment of Patients with Chronic Calculous Cholecystitis with Concomitant Diabetes Mellitus Type II - 141 - Fedoryka R.Ya., Tkachuk O.L., Herych R.P., Kindrakevych Yu.B. The Influence of Laparoscopic Cholecystotomy on the Life Quality of Patients in the Short-Term and Long-Term Postoperative Periods - 143 - Fedoryka R.Ya., Tkachuk O.L., Herych R.P., Kindrakevych Yu.B. Risk Factors and the Role of Biological Markers of Inflammation in the Prognosis of Postcholecystectomy Syndrome Development - 146 - Churpiy К.L., Churpiy І.K., Churpiy V.K. Rehabilitation of Patients of Elder Age with Acute Cholecystitis in the Early Postoperative Period - 148 - Churpiy I.K.,. Pyptuk O.V., Churpiy K.L., Ryzyuk M.D. Characteristics of Microflora Peritoneal Exudation in Peritonitis Patients - 149 - Shevchuk I.M., Pylypchuk V.I., Kuzenko R.T., Protas V.V. The Peculiarity of Clinical Symptoms and Surgical Treatment of Acute Pancreatitis in Patients of Elderly and Senile Years - 151 - Shevchuk І.M., Khrunyk A.D., Shevchuk M.G., Sorochynskii I.M. The Results of Surgery in Patients with Chronic Pancreatitis

ПРАВИЛА ДЛЯ АВТОРІВ

- 155 - INFORMATION FOR AUTHORS

YUBILEES - 154 - DATSUN I.H. is 80 Years Old


Галицький лікарський вісник, 2012, Т. 19, № 3 (частина 1)

Великий вчений, гуманіст - академік Нейко Євген Михайлович (до 80-річчня з дня народження )

7 жовтня 2012 року мало би виповнитися 80 років від дня народження Євгена Михайловича Нейка - ректора Івано-Франківського національного медичного університету, завідуючого кафедрою внутрішньої медицини №1 з курсом клінічної імунології та алергології, академіка, члена президії Академії медичних наук України, почесного члена Академії медицини Польщі, лауреата Державної премії України і Премії АМН України, заслуженого працівника вищої школи. Є.М.Нейко народився у селі Смотрич Дунаєвецького району Хмельницької області в селянській родині. У 1956 році закінчив Станіславський медичний інститут (тепер Івано-Франківський медичний університет). Тут же навчався в аспірантурі, пройшов шлях від асистента (1960-1966) до доцента (1966-1969), професора кафедри загальної терапії (1969-1972), з 1972 року став завідувачем кафедри факультетської терапії. У1962 році захистив кандидатську дисертацію “Особливості реактивності організму при гострому перитоніті у поєднанні з крововтратою”, а у 1968 р. - докторську дисертацію “Деякі показники обміну речовин і функції печінки при гострому перитоніті”. Успішному росту від аспіранта до видатного вченого, лікаря-гуманіста та прекрасного педагога він зобов’язаний яскравому таланту, феноменальній пам’яті, надзвичайній працездатності і відповідальності, великій вимогливості до себе, високій принциповості, безмежній відданості справі боротьби за здоров’я людини. Плідна науково-дослідницька діяльність Є.М.Нейка була присвячена актуальним проблемам клінічної кардіології, пульмонології, гастроентерології, нефрології, ревматології. Він є засновником цілої терапевтичної школи на Прикарпатті, яка продовжує розробляти новітні стратегії лікування найпоширеніших захворювань із використанням сучасних фармакотерапевтичних та нефармакологічних чинників (мінеральні води, лікарські рослини Карпат, пелоїди, озокерит, преформовані фізичні фактори). За розробку і впровадження в лікарську практику препаратів рослинного походження “Уролесан” і “Цитринол” академіку Є.М.Нейку була присуджена Державна премія України в галузі науки і техніки за 1992 рік. Під керівництвом Є.М. Нейка зросло багато студентів, лікарів, він виховав понад 50 докторів і кандидатів медичних наук, які займаються вивченням різних терапевтичних нозологій, розробкою нових медичних технологій лікування внутрішніх хвороб. Невтомний трудівник, фанатично відданий медицині, Євген Михайлович завжди випромінював милосердя, доброзичливість, доброту. Незважаючи на поважний вік, він був таким же енергійним, працездатним, як і в роки своєї юності, подаючи добрий приклад молоді, з якою він постійно ділився своїми неоціненним досвідом і знаннями. Професор Є.М. Нейко був активним винахідником і раціоналізатором – у його доробку 28 винаходів і 75 рацпропозицій. Завдяки йому та його учням наш університет в цьому напрямку діяльності і досі займає провідні позиції серед медичних вузів України. Завдяки невтомній праці академіка Є.М. Нейка Івано-Франківський медичний університет став центром підготовки лікарів України. Він є лідером у навчанні лікарів принципів сімейної медицини. Колектив університету активнопрацює над впровадженням Болонського процесу, освоює новітні інформаційні технології, з цією метою створений інформаційно-аналітичний центр. Втіленням важкої, але плідної праці в цьому напрямку стало всеукраїнське визнання рівня університету – давня виплекана мрія Євгена Михайловича здійснилася у 2008 році, коли Івано-Франківський медичний університет отримав статус національного. Під керівництвом Є.М. Нейка почалися, а тепер активно проводяться і численні міжнародні багатоцентрові дослідження по вивченню нових лікарських засобів, які є справжньою наукою світового рівня. Університет тісно співпрацює з провідними навчальними і науковими центрами Європи (Базель, Будапешт, Дюссельдорф, Варшава). Євген Михайлович, найперше, завжди був прекрасним викладачем. Особливої уваги заслуговували його клінічні лекції, які є зразком лекторського мистецтва. До останніх днів життя він ретельно готувався до кожної лекції, перечитував та доповнював матеріал, роблячи помітки на полях. Частина його рукописів дбайливо зберігаються На кафедрі, яку він очолював 38 років, постійно удосконалюється навчальний процес: лекції, практичні заняття, видання методичних вказівок, комп’ютеризація, удосконалення робочих програм. Перу Є.М. Нейка належить близько 40 навчальних посібників і монографій та понад 800 статей. Плідна науково-дослідницька і викладацька робота Є.М. Нейка завжди поєднувалася з активною громадянською позицією та організаторською роботою. Він багато років був членом Президії Академії медичних наук України, Почесним членом Академії медицини Польщі, почесним Президентом обласного відділення Фонду “Милосердя і здоров’я”, головним редактором журналу “Галицький лікарський вісник”, членом редколегій багатьох журналів. За великі заслуги у розвитку охорони здоров’я, багаторічну науково-педагогічну діяльність удостоєний звання „Заслужений працівник вищої школи”, нагороджений Почесною відзнакою Президента України, Почесною грамотою Верховної Ради, орденами ‘’За заслуги” І, ІІ і ІІІ ступенів, а також золотою медаллю Альберта Швейцера. 23 травня 2010 року перестало битися серце Євгена Михайловича. Усе його життя було присвячене найвищій цінності людини - її здоров’ю. Багатогранна діяльність академіка Нейка - яскравий приклад самовідданого служіння своїй Батьківщині та зразок наслідування для майбутніх поколінь.

5


Галицький лікарський вісник, 2012, Т. 19, № 3 (частина 1)

ÏÐÎÁËÅÌͲ ÑÒÀÒÒ² УДК 616.89-008.454

Винник М.І., Пітик О.М., Краснопольська І.І., Г.М., Козовик І.І., Бондар О.М., Винник Ю.М. Лікування депресій у загальномедичній практиці Івано-Франківський національний медичний університет Івано-Франківська обласна клінічна психіатрична лікарня №1 Київська міська клінічна психоневрологічна лікарня №1 Резюме. У роботі описані основні групи антидепресантів та їх застосування у загальномедичній практиці. Наведено схему ведення хворих на депресивні розлади з можливими ускладненнями і показано тактику лікаря у цих випадках. Ключові слова: лікування, депресія, загальна медицина.

Методи терапії депресій в загальній медицині багато в чому запозичені з психіатричної практики. Провідне місце серед них належить психофармакотерапії з переважним використанням антидепресантів (тимоаналептиків). За півстоліття, що пройшло з часу синтезу перших антидепресантів, препарати цього класу повністю підтвердили свій пріоритет в лікуванні депресій. Ефективна терапія депресій неможлива без знання спектру психотропної активності антидепресантів. Як й інші психотропні засоби, антидепресанти можна розділити залежно від області застосування (загальна медицина - психіатрична клініка) на препарати першого і другого ряду. До препаратів першого ряду включені антидепресанти останніх генерацій (фармакологічні властивості антидепресантів розглядаються відповідно до сучасної унітарної теорії патогенезу депресії, що постулює дисбаланс серотонін- і норадренергічних систем мозку), а саме - селективні інгібітори зворотного захоплення серотоніну (СІЗЗС), оборотні інгібітори моноаміноксидази типу А –(ОІМАО-А), селективні блокатори зворотного захоплення норадреналіну (СБЗЗН), препарати подвійної дії (селективні інгібітори зворотного захоплення серотоніну і норадреналіну (СІЗЗСН), норадренергічні і специфічні серотонінергічні антидепресанти (НССА), селективні стимулятори зворотного захоплення серотоніну(ССЗЗС). Наведені групи антидепресантів в найбільшій мірі відповідають вимогам загальномедичної мережі [4, 13, 15]. Це мінімальна вираженість небажаних нейротропних і соматотропних ефектів, які могли б порушити функції внутрішніх органів, а також центральної нервової системи, або привести до посилення соматичної і психічної патології; обмеженість ознак поведінкової токсичності; мінімальний тератогенний, ембріотоксичний і неонатальний ефекти, що не перешкоджають проведенню ( у виняткових випадках) психофармакотерапії в період вагітності і лактації; низька вірогідність небажаних взаємодій із соматотропними препаратами; безпека при передозуванні; простота використання (можливість призначення фіксованої дози препарату або мінімальна потреба в її титрації). До препаратів другого ряду віднесені традиційні тимоаналептики - інгібітори моноаміноксидази - ІМАО (їх використання в сучасній психіатричній практиці у зв’язку з високою токсичністю гранично обмежене) і трициклічні антидепресанти - ТЦА. Медикаменти цього ряду мають виражений психотропний ефект і показані для застосування в психіатричних установах, коли співвідношення “ризиккористь” лікування у зв’язку з тяжкістю депресій зміщується на користь інтенсивної терапії. Така терапія дозволяє гранично швидко купувати депресію, не дивлячись на ризик побічної (як нейротропної, так і соматотропної) дії, що підвищується при цьому, а також несприятливих наслідків інтеракції із соматотропними засобами.

6

Антидепресанти, виділені в цей ряд (амітриптілін, іміпрамін, кломіпрамін), інгібітори МАО повинні застосовуватися з великою обережністю. У соматичних хворих, особливо в осіб літнього і старечого віку, їх використання пов’язане з ризиком розвитку станів сплутаної свідомості (деліріозні стани, що протікають з порушенням свідомості, дезорієнтацією в часі, просторі і власній особі, змінами циклу “сон - активність”, розладами уваги і пам’яті, спалахами психомоторного збудження, ілюзорно-галюцинаторними феноменами). Вірогідність виникнення таких станів значно збільшується у осіб, що зловживають алкоголем і наркотиками, а також при проведенні комбінованої терапії, що включає як психотропні, так і деякі соматотропні засоби [5, 7]. Необхідно підкреслити важливість своєчасного розпізнавання стану сплутаної свідомості. При помилковій діагностиці цих станів нерідко робляться спроби купування симптомів психомоторного збудження і галюцинаторних розладів шляхом форсування психотропної дії (збільшення доз психофармакологічних препаратів і тому подібне), що може спричинити значне погіршенням стану. Маніфестація навіть короткочасних (най��астіше нічних) епізодів сплутаної свідомості - показання для повного припинення (з проведенням відповідних дезінтоксикаційних заходів), або для модифікації психофармакологічної терапії (зниження доз, лікування препаратами першого ряду) (табл. 1, табл. 2). Особливо широке застосування в останні роки у психіатричній і загальномедичній практиці (при легких та помірних депресіях) набули селективні інгібітори зворотного захоплення серотоніну [4, 15]. У цій групі слід приділити увагу препарату “Золофт”, що знайшов широке застосування в лікуванні депресій і обсесивно-компульсивних розладів [15]. Золофт (сертралін) - могутній селективний інгібітор зворотного захоплення серотоніна, не викликає блокади мускаТаблиця 1. Антидепресанти (тимоаналептики) першого і другого ряду Препарати першого ряду Препарати другого ряду СІЗЗС: флуоксетин, сертралін, пароксетин, флувоксамін, циталопрам ОІМАО-А: піразідол

ІМАО: ніаламід

СБЗЗН: міансерин

СБЗЗН: малпротилін

СІЗЗСН: венлафаксин, мілнаципран НССА: міртазапін ССЗЗС: тіанептин (коаксил) ТЦА: амітриптилін, іміпрамін (меліпрамін), дезипрамін, доксепін, кломіпрамін (анафраніл)


Галицький лікарський вісник, 2012, Т. 19, № 3 (частина 1)

Таблиця 2. Добові дози антидепресантів (препарати першого ряду) Клас антиПрепарат Доза, мг депресанту СІЗЗС Флуоксетин 20 Флувоксамін 50–100 Сертралін 50–100 Пароксетин 20 ССЗЗС СБЗЗН СІЗЗСН НССА ОІМАО-А

Циталопрам Тіанептин Міансерин Венлафаксин Мілнаципран Миртазапін Пірліндол

20 25–37,5 30–60 75–112,5 100–150 15–30 100–150

ринових, серотонінових, адренергічних і ГАМК-ергічних рецепторів. Тому препарат практично не володіє холінолітичними, кардіотоксичними і седативними властивостями. Фармакокінетичні характеристики Золофта наче акумулюють позитивні властивості всієї групи антидепресантів. Концентрація препарату в крові досягається через 6-8 годин після його прийому. Рівноважна концентрація препарату в крові встановлюється через тиждень [1, 2, 6]. В основі профілю психотропної активності лежить виразна тимоаналептична дія із слабким стимулюючим компонентом. Хоча перші ознаки поліпшення з’являються вже протягом 1-го тижня терапії, для досягнення очевидного ефекту необхідно 3-4тижня, а іноді і 6-8 тижнів. Ефект посилюється у міру продовження лікування. Золофт застосовується для лікування всіх видів депресій різного ступеня тяжкості. Сертралін позитивно впливає на хворих з тривожними депресіями і порушеннями сну, редукція тривоги відбувається значно швидше, ніж при використанні флуоксетина. У разі змішаного анксіозно-тужливого афекту паралельно редукуються вітальні прояви, услід за цим нормалізується настрій, відбувається наростання психічної активності, зникають суїцидальні думки і соматоформні порушення. У невеликих дозах (до 100 міліграм на добу) препарат застосовується в профілактичних цілях при рекурентних депресіях. Крім того, сертралін використовується для лікування обсесивно-фобічних розладів. У цих випадках кращий ефект досягається при призначенні 150-200 міліграм препарату на добу протягом 8-12 тижнів. Оскільки період напіврозпаду препарату складає близько декількох діб, він застосовується в одноразовій дозі 50-200 мг/добу (мінімальна і оптимальна доза - 50 міліграм). У разі потреби дозу збільшують на 50 мг/добу 1 раз на тиждень. Для профілактичних цілей достатньо 50-100 міліграм на добу. Золофт ефективний і безпечний для всіх вікових груп: дітей, дорослих і немолодих пацієнтів. Унікальність препарату полягає в тому, що не вимагається індивідуального підбору дози, залежно від віку [15]. Препарат не підсилює впливу алкоголю, карбамезапіна, галоперидолу на когнітивну і психомоторну функції при одночасному прийомі. Сертралін не викликає седацію і не робить впливу на психомоторну функцію, не викликає залежності, не має кардіотоксичною дією, добре переноситься хворими з серцево-судинними захворюваннями. Доведена висока ефективність препарату при обсесивно-компульсивних і панічних розладах, генералізованій тривозі. При тривалому застосуванні Золофта не зростає толе-

рантність і не розвивається залежність. Можливості широкого використання Золофта в лікуванні депресій обумовлені: високою ефективністю (антидепресивна дія відповідає ефективності класичних антидепресантів); хорошою переносимістю у поєднанні з незначним числом побічних ефектів; м’яким, збалансованим характером дії, рівномірним впливом на всі складові депресивного афекту (тривога, туга, апатія); впливом на тривожно-депресивні, депресивно-фобічні і депресивно-іпохондричні стани; зручністю застосування (один раз в день, немає необхідності підбору оптимальної дози); відсутністю вираженої седації, що дозволяє зберігати звичний ритм життя і соціальну активність. Слід пам’ятати, що в умовах загальномедичної мережі необхідно призначати мінімум психотропних засобів (1-2 препарати). Це пов’язано з їх можливою інтеракцією, не завжди відомою лікареві загальної практики, а також з вірогідністю побічних ефектів. Одно- або двократний прийом медикаментів, що не порушує істотним чином розпорядку дня пацієнтів, і що не перешкоджає професійній діяльності, найбільш доцільний в лікувальних установах загального типу і особливо в амбулаторних умовах [3, 8]. Ефективність терапії залежить не тільки від властивостей препарату, але і від способу його введення, дози, режиму прийому і таких, здавалося б, менш очевидних чинників, як відношення хворого і його родичів до лікування [6, 9]. Вибір антидепресантів залежить від таких чинників, як вік, соматичний стан пацієнта, а також толерантність (індивідуальна чутливість) до психотропних препаратів. Необхідно враховувати також минулий досвід хворого (при епізодах психічних розладів в анамнезі) і дані про особливості реакції на терапію його близьких родичів у випадку, якщо вони лікувалися психотропними засобами [10, 14]. Загальну схему дозування зазвичай визначає період напіввиведення препарату (час, протягом якого з організму виводиться половина прийнятої дози препарату). Проте індивідуальні особливості пацієнта вносять серйозні поправки в схему терапії, тому порядок прийому препаратів може розрізнятися у різних хворих і мінятися в ході лікування одного і того ж хворого. Підбір адекватної дози тимоаналептиків залишається одним з найбільш складних питань терапії депресій. Рекомендації, що містяться із цього приводу в інструкціях по застосуванню того або іншого засобу, дають лише найзагальніші відомості про “терапевтичне вікно”, засновані на усереднених даних, отриманих в процесі клінічних випробувань. При цьому не враховується ні індивідуальна чутливість, ні можливість коморбідної патології внутрішніх органів, що визначає соматичний стан пацієнта. У загальній практиці, особливо при поєднанні афективної і соматичної патології, добові дози антидепресантів (навіть препаратів першого ряду) повинні бути нижчими за ті, що використовуються у психіатрії (табл. 2). При необхідності збільшення добової дози препарату її підвищення (титрація) проводиться поступово при ретельному контролі змін як в психічній, так і в соматичній сфері. Механізми нейрохімічного впливу антидепресантів володіють інертністю, у зв’язку з цим тимоаналептичний ефект у ряді випадків розвивається поступово. Цю обставину необхідно мати на увазі і не переривати терапію, якщо її результат не виявляється в перші ж дні. Разом з тим за відсутності ефекту впродовж 1-2тижнів неминуче виникає питання про модифікацію лікування [11, 12]. Після досягнення бажаного ефекту добові дози препарату знижують поступово: різке зниження доз або відміна препарату може спровокувати “синдром відміни”, погіршення як психічного, так і соматичного стану. У ряді випад-

7


Галицький лікарський вісник, 2012, Т. 19, № 3 (частина 1)

ків навіть при повній редукції афективних розладів необхідно продовжувати лікування. Терапія депресій включає три фази: купування, підтримання і профілактику. Перша фаза проводиться у декілька етапів відповідно до алгоритму, представленого на схемі (рис. 1). В умовах загальномедичної практики можливі терапевтичні дії, що відносяться до етапів 1-3б. При цьому бажано визначити необхідність консультації психіатра, особливо при соматичних захворюваннях. Інтенсивні методики (етапи 3В4), що передбачають внутрішньовенне краплинне введення психотропних засобів, а тим більше - електроконвульсивну терапію (ЕКТ) - компетенція психіатричної служби. Більше того, такі дії показані при важких, психотичного рівня депресіях або при хронічних, резистентних до терапії станах [14,17]. При виявленні такого роду тенденцій лікар, що працює в установі загальної медицини, обов’язково повинен направити хворого до психіатра. Лікувальні дії дозволяють досягти редукції депресивної симптоматики аж до повного зворотного розвитку депресії і настання ремісії (інтермісії). Проте такий результат ще не є показанням до відміни лікування. Відмова від його продовження дає високу частоту (20-50%) рецидивів. Підтримуюча (протирецидивна) терапія антидепресантами, показана при всіх типах депресій, призначається як мінімум впродовж 4-6 м��сяців після купування основних проявів. Після закінчення курсу терапії необхідне поступове зниження дозувань, оскільки обрив прийому препаратів може привести до виникнення “синдрому відміни” з вираженими вегетативними розладами. Хворі на рекурентні депресії і біполярні розлади потребують тривалої (не менше декількох років, а іноді довічної) профілактичної терапії. Така терапія у разі рекурентної депресії з урахуванням тяжкості, тривалості і кратності епізодів здійснюється за допомогою антидепресантів. Ефективна співпраця психіатрів із структурами первинної медичної допомоги, що забезпечує проведення адекватної терапії депресивних станів, - застава покращення лікувального процесу в цій сфері психічної патології.

Рис. 1. Алгоритм терапії депресії (схема)

Література 1. Андрюшенко А.В. Сравнительная оценка шкал CES-D, BDI и HADS (d) в диагностике депрессий в общемедицинской практике /М. Ю. Дробижев, А. В. Добровольский // Журн. неврол. ипсихиат. – 2003 -№5 - с. 11-17. 2. Болевые синдромы в неврологической практике. Под ред. А.М.Вейна. - М.: МЕДпресс-информ,2001 – 175с. 3. Bremner JD. Does stress damage the brain? /JD Bremner //Biol. Psychiatry. – 1999 - №45–P.797-805. 4. Wade A. Citalopram in general practice: its efficacy and tolerability /C. Rosenberg //Primarycare psychiatry–2001–Vol.7,№4–Р.123-128. 5.Вознесенская Т.Г. Депрессии в неврологической практике. М.:Медицина – 1998 –168с. 6. ГайерД. Головнаяболь //Вкн.: Неврология. –Под редакцией М. Самуэльса. (Пер. сангл.) -М.: Практика – 1997 – с. 216-289. 7. Gundel H.Psychic and somatic findings in jaw or facial pain of unclear origin. Comparison of patients with severe and mild symptoms/ K.H.Ladwig, A. Wolowski//Schmerz–2002–Vol.16-№4–Р.285-293. 8. Guberman A. Generic substitution for brand name antiepileptic drugs: a survey/C. Corman // Can. J. Neurol. Sci. – 2000 –Vol. 27 №1 – Р. 37-43. 9. Zakrzewska JM. Facial pain: Neurological and non-neurological / JM Zakrzewska // J. Neurol. Neurosurg. Psychiat.– 2002 -№72 –Р.27-32. 10. Cassano P.Depression and public health: an overview /M.Fava //J. Psychosom. Res. -2002–Vol.53-№4–Р.849-857. 11. Lorenzo CD. Visceral hyperalgesia in children with functional abdominal pain. /NN.Youssef//J.Pediatr.–2001–Vol.139-№6–Р.838-843. 12. Manji HK. Impairments of neuroplasticity and cellular resilience in severe mood disorder: implications for the development of novel therapeutics. /RS.Duman// Psychopharmacol.Bull.–2001-№35–Р.5-49.

8

13. ОгановР.Г. Депрессии и расстройства депрессивного спектра в общемедицинской практике. Результаты программы КОМПАС. /Л.И.ОльбинскаяА.Б. Смулевич А.Б.// Кардиология. – 2004 - №1 – с. 48-54. 14. RadloffLS. The CES-D Scale: a self-report depression scale for reseach in the general population./LSRadloff // Appl. Psychol.Meas. - 1977 -№1 –Р.385-401. 15. Stahl SM. Using secondary binding properties to select a not so selective serotonin reuptake inhibitor./SM.Stahl // J. Clin. Psychiatry. – 1998 –Vol.59 -№12 –Р.642-643. 16. Хэгглин Р. Дифференциальная диагностика внутренних болезней. М.: Триада-Х - 2001.-256с. 17. HolroydK.A. Psychosocial correlates and impact of chronic tension-typeheadaches. / M.Stensland,G.L.Lipchik.//Headache–2000– Vol.40-№1–Р.3-16.


Галицький лікарський вісник, 2012, Т. 19, № 3 (частина 1) Vinnik M.I., Krasnopolska I.I.,Kozovyk I.I., Bondar O.M., Vinnik Yu.M. Treatment of Depression in General Medical Practice Summary. The article describesthe maingroupsof antidepressants and their application in the general medicalpractice. The scheme of-

treatment of the patients with depressive disorders, possiblecomplicationsandthetacticsof a doctorinthesecasesare proposed. Key words: treatment, depression, general medicine. Надійшла 09.04.2012 року.

УДК 611-018.26+576.3/7

Дєльцова О.І., Чайковський Ю.Б., Геращенко С.Б. Використання жирових стовбурових клітин як альтернативного джерела в регенеративній медицині Кафедра гістології, цитології та ембріології (зав. каф. –проф. С.Б.Геращенко) ДВНЗ “Івано-Франківський національний медичний університет Кафедра гістології та ембріології ( зав. каф. – член-кор. НАМН України, д.мед.н., проф. Ю.Б. Чайковський) Національний медичний університет імені О.О. Богомольця Резюме. Стаття присвячена висвітленню результатів сучасних досліджень стовбурових клітин жирової тканини як мультипотентних стовбурових клітин. Наводяться дані про використання жирових стовбурових клітин для відновлення епітеліальної, хрящової, кісткової, м’язової та нервової тканин, гепатоцитів та інсуліноцитів в експерименті й клініці. Обговорюються потенційні можливості жирових стовбурових клітин для регенерації пошкоджених та ішемізованих тканин серця, підшлункової залози, спинного мозку і периферійних нервів. Ключові слова: жирові стовбурові клітини, регенераційна медицина.

Жирові клітини (адипоцити) належать до клітинних елементів сполучної тканини. Адипоцити локалізуються групами в жировій тканині, рідше поодинці і здебільшого біля кровоносних судин. Адипоцити мають вигляд пухирчастих клітин, заповнених великою краплею жиру. Вважають, що жирові клітини живуть довго (до 14 років). Є дані про те, що мітози в їхніх клітинах-попередницях закінчуються через 2-3 тижні після народження і в дорослих жирові клітини не діляться [1]. Між групами адипоцитів розташовуються фібробласти, мастоцити, лімфоцити, тонкі колагенові волокна, кровоносні і лімфатичні капіляри, нерви. Про жирову тканину можна говорити як про великий метаболічно активний орган, який бере участь у поглинанні з крові, синтезі, зберіганні і мобілізації нейтральних жирів. Жирова тканина слугує депо нейтральних жирів (високоенергетичні поживні речовини), бере участь в обміні води, виконує механічну і амортизаційну функції. Біла жирова тканина гіподерми нині вважається секреторним органом, який продукує адипокіни, що здатні регулювати низку метаболічних процесів при різних видах патології (ожиріння, діабет і метаболічні захворювання) [15]. До адипокінів належать лептин, який стимулює обмін речовин, адипонектин – збільшує чутливість до інсуліну, окислює жирні кислоти, зменшує продукцію глюкози в печінці; менше вивчені резистин і ретино-зв’язувальний білок [4]. Адипокіни мають вирішальне значення для динаміки контролю енергетичного метаболізму і чутливості до інсуліну [67, 26]. У світлі сучасних досліджень тканинної регенерації жирова тканина інтенсивно вивчається, як можливе нове джерело стовбурових клітин [9, 68]. Стовбурові клітини жирової тканини отримали з підшкірної жирової клітковини [61]. Доведено, що ці стовбурові клітини мають мультипотентні властивості є ідеальними для регенеративної медицини [48, 60, 7, 44, 58]. Жирова тканина розповсюджена в організмі, доступна і зручна для забору, здатна диференціюватися в кількох напрямках і забезпечувати терапевтичний ефект на моделях

травм і хвороб за допомогою імуномоделюючих процесів [13]. Фундаментальні дослідження показали, що з жирових стовбурових клітин можна отримати клітини і тканини, які походять не тільки з мезенхіми, але й з екто- та ендодерми [45]. Тобто, жирова тканина є ідеальним донором для трансплантації автологічних стовбурових клітин у людини [36]. Останнім часом темпи відкриття похідних жирових клітин прискорюються як на доклінічному, так і клінічному рівнях. Проведено більше 40 клінічних досліджень із використанням жирових стовбурових клітин у 15 країнах, більшість з яких мають фази І і ІІ клінічної безпеки [27]. Cтовбурові клітини жирової тканини, переважно, локалізуються в периваскулярних ділянках. Місцево вони диференціюються в гладкі міоцити та ендотеліальні клітини при ангіо- та неоваскулогенезі, а також в адипоцити. Їхніми маркерами є CD34+, CD31+ [22, 21]. Із стовбурових клітин, які експресують CD34+, більшість належить до резидентних перицитів [2]. Саме CD34(+) i L-NGFR(+)h ASCs – клітини можна вважати кандидатами для тканинної інженерії та регенеративної медицини [11]. Навколо судини розрізняють два шари клітин: внутрішній, який складається з клітин із CD146+/CD34+ (із перицитогенним), і зовнішній – CD146/ CD34+SA-ASK (з адипогенним потенціалом) [64]. У свіжовиділених жирових клітинах M.J. Varma et al. [55] виявили експресію CD34+, CD117+, HLA-DR, CD105+ і незначну кількість CD166+. Автори під час операції абдомінопластики в людини отримали жирову тканину i методом проточної цитометрії виокремили з неї 4 популяції клітин: - кандидати на периваскулярні з маркерами (CD146+/CD34+) та ендотеліальні (CD31+/CD34+) клітини; зрілі (CD31+/CD34) і незрілі (CD31+/CD34-) ендотеліальні клітини та преадипоцити (CD31+/CD34-) і (CD90+ без CD146+) [3]. Біологію адипоцитів і механізми, які залучені в процеси проліферації, диференціації, адипокінової секреції та експресії генних білків вивчали іn vitro. Враховуючи переваги і недоліки адипоцитів, на підставі цих досліджень нещодавно заснована клітинна лінія 3Т3-L1, яка є більш сталою і легшою у використанні, ніж попередні [57]. Численні дослідження щодо можливостей диференціювання стовбурових жирових клітин на інші тканини, проведені в останні 25 років, і отримані нові дані щодо їхнього використання, у першу чергу, для лікування серцево-судинних захворювань [53, 59, 14, 54]. Так, N.J. Palpant et al. [50] із жирової тканини навколо судин у мишей виділили адипоцити, культивували їх in vitro, впливали антитілами, міченими магнітними наночасточками та фармакологічними засобами на Wnt та цитокінові сигнали. Ці клітини на початку розвитку експресували ізоформи білків серцевих

9


Галицький лікарський вісник, 2012, Т. 19, № 3 (частина 1)

ембріональних і дорослих клітин, у них функціонально спостерігали схильність до скорочення і координовані перехідні сполуки кальцію. Дослідники довели, що диференціація цих клітин на кардіоміоцити посилюється неканонічними Wntагоністами, антагоністами канонічного Wnt і цитокінами. При цьому вони можуть диференціюватися в серцеві клітини (маркери відбору – мембранний SCA-1 i c-kit). Тобто, клітини жирового походження є унікальною популяцією, які виявляють схильність до серцевої диференціації, і можуть бути потенційним джерелом стовбурових клітин для дослідження регенер��ції серцевого м’яза. M. Jumabay et al. [35] в експерименті забирали адипоцити та in vitro довели їхні можливості диференціювання на кардіоміоцитоподібні клітини. На мишах в експерименті були визначені маркери вирощених in vitro стовбурових жирових клітин, диференційованих у кардіоміоцитоподібні клітини, які трансплантували тваринам із моделлю інфаркту міокарда, де вони пройшли подальший розвиток, при цьому не спостерігалося ремоделювання міокарда і порушення функції серця [6]. Виходячи з результатів подібних досліджень, R. Madonna, R. De Caterina [41] пропонують жирові клітини як джерело лікування інфаркту міокарда. G.U. Premaratne et al. [63] висловлюють припущення, що клітинами жирової тканини судинної фракції можна замінити стовбурові клітини червоного кісткового мозку при лікуванні серцевих захворювань. Зауважимо, що за останніми даними [69], жирові стовбурові розмножуються швидше, ніж стовбурові клітини червоного кісткового мозку. Дослідники трансплантували такі клітини в ішемічно пошкоджений міокард і встановили через 4 тижні високу щільність судин, а також CD3+ i CD20+ -клітини в ділянці пересадки. Водночас знизилася експресія запальних цитокінів ФНП-, ІЛ-6, ТІМР-1, що перешкоджає відкладенню колагену. H. Nakagami et al. [51] вважали, що доставка автологічних попередників в ішемічні тканини пацієнтів могла би бути новим терапевтичним варіантом лікування гіпоксичних станів тканин. Автори ізолювали жирові клітини з пахової ділянки мишей із високою експресією CD44+ i SCA-1+ і трансплантували їх в ішемізовану кінцівку, результатом чого було поліпшення кровотоку, підтверджене результатами допплерівського дослідження. Водночас при морфологічному імуногістологічному дослідженні із застосуванням антиCD31 антитіл показано, що щільність кровоносних капілярів збільшилася. На підставі експериментальних досліджень V. PlanatBenard et al. [56] висловили думку про те, що саме жирові стовбурові клітини є джерелом неоангіогенезу при ішемічніх станах. T. Murohara [47] встановив, що жирові стовбурові клітини виділяють ангіогенні фактори, хемокіни, чим сприяють ангіогенезу. Стовбурові жирові клітини також експрecують FGF-2 (фактор росту фібробластів-2), який зменшує апоптоз і розширює кровоносні судини in vitro. При введенні цих клітин внутрішньом’язово в ішемізовані тканини кінцівки вони мають паракринну, ангіогенну дію [39]. Жирові стовбурові клітини людини можна виростити як моношар або сферу. Останні більш ефективні для введення в гіпоксичні тканини. Після внутрішньом’язової трансплантації сфер відбувалася секреція ангіогенного фактора, поліпшення неоваскуляризації і виживання пошкоджених клітин [10]. Цікавими є результати досліджень T.Matsumoto et al. [42], які забрали жирові клітини дорослих від 18 донорів і за допомогою спеціальних методів in vitro отримували дедиференційовані жирові клітини. Проточна цитометрія показала, що популяція цих клітин досить однорідна, морфологічно вони подібні до фібробластів, мають стійку проліферативну активність, хоча профіль антигенів на їхній поверхні схожий на жирові стовбурові клітини. Дедиферен-

10

ційовані жирові клітини втратили маркери зрілих адипоцитів, але зберегли або набули ознак маркерів генів клітин мезенхімальної лінії: активатор проліферації пероксисом – рецептор гамма (PPARgamma), RUNX2 i Sox9. Встановлено, що такі клітини за відповідних умов можуть диференціюватися в адипоцити, хондроцити, остеобласти, тобто вони є типом мультипотентних клітин-попередниць [28]. В експерименті на мишах виявили, що дедиференційовані жирові клітини успішно діляться 22 рази і не втрачають можливостей подальшого диференціювання [49]. Цим доведено, що зрілі адипоцити можуть бути легко ізольовані з жирової суспензії і дедиференційовані у вільні від ліпідів фібробластоподібні клітини, які демонструють адипогенний, остеогенний, хондрогенний та міогенний потенціал. В ангіогенних умовах ці клітини можуть проявляти периваскулярні ознаки і викликати утворення нових судин [30, 20]. Ключову роль у цьому, ймовірно, відіграє хемокін SDF-1. Можливості диференціювання жирових клітин на хондрогенні й остеогенні відкривають перспективи для лікування суглобових хрящів і патологічно змінених кісток [29, 33, 52, 43, 12, 17]. Дослідники наголошують на тому, що стовбурові клітини-похідні адипоцитів мають здатність диференціюватися не тільки на хондроцити, міобласти, остеобласти, а й на клітини-попередниці нейронів [37]. Іn vitro була доведена можливість диференціювання адипоцитів на нeйрони в людини [23, 24]. В експерименті за умов пошкодження спинного мозку трансплантація аллогенних жирових стовбурових клітин сприяла відновленню нервової тканини шляхом прискореної і більш повноцінної неоваскуляризації [25, 66]. Пересадка аллогенних жирових стовбурових клітин щурам після перерізки сідничого нерва поліпшувала його регенерацію, що припускає новий потужний терапевтичний підхід при лікуванні пошкоджень периферійних нервів [8]. З’явилися нові дані щодо диференціювання стовбурових клітин жирової тканини людини на гепатоцити [70, 19]. T.Ischikawa et al. [62] вважають, що автологічні жирові стовбурові клітини є імуносумісними, вигідні щодо етичних та питань біобезпеки, не відторгаються при їхній трансплантації, не викликають небажаних диференціацій, таких як тератоми. При відновленні гепатоцитів це відбувається завдяки тому, що жирові стовбурові клітини секретують фактори росту (зокрема, фактор росту гепатоцитів і фактор росту ендотеліоцитів) і тим самим стимулюють виживання і проліферацію, мають високий потенціал для відновлення інших тканин [65]. Не менш актуальними і важливими є успішно проведені дослідження по культивації in vitro жирових стовбурових клітин в інсулін-продукуючі [32], що окреслює напрям лікування цукрового діабету в майбутньому [31]. Жирові клітини, корисні для клітинної терапії, можна отримати при ліпосакції [46, 16]. S.G. Dubois et al. [34] визначили, що для успішного ізолювання і вирощування стовбурових жирових клітин достатньо 0,5 г біопсійного матеріалу або близько 10,0 мл аспірату ліпосакції. Адипоцити з ліпосакції ізолювали і вирощували протягом 10-12 тижнів, що було достатньо для їх використання з метою “ремонту” суглобового хряща в лікуванні остеоартриту і можливостей їхнього використання в реконструктивній і пластичній хірургії [33]. На основі експериментів in vitro продемонстровано здатність жирових стовбурових клітин, oтриманих шляхом ліпосакції (у 15 мл ліпоспірату приблизно міститься 1 млн клітин) до остеогенезу і запропоновано їхнє використання в лікуванні такого поширеного патологічного стану кісткової тканини, як остеопороз [5, 38]. Зроблено спроби виростити жирові стовбурові клітини з епітеліальним потенціалом і відновити рогівку ока [18]. Дослідники зазначають, що через 10 років експериментів із вивченням жирових стовбурових клітин нині перейшли


Галицький лікарський вісник, 2012, Т. 19, № 3 (частина 1)

до їхнього клінічного випробування в лікуванні цукрового діабету і критичної ішемії кінцівки. Але залишаються маловивченими питання туморогенності цих клітин. Експерименти з трансплантацією жирових стовбурових клітин, проведені на мишах з ослабленим імунітетом, показали, що протягом року в деяких із них виникли доброякісні пухлини [40]. Таким чином, стовбурові жирові клітини доступні, їх легко отримати шляхами спеціального забору (біопсія або метод ліпосакції). Із використанням стовбурових жирових клітин відкриваються великі можливості для тканинної терапії, завдяки їхнім властивостям диференціюватися за певних створених умов на клітини різних органів. Література 1. Гістологія людини / [ підруч. для студентів вищих медичних навч. закл. ІІІ-ІУ рівнів акредитації] / О.Д. Луцик, А.Й. Іванова, К.С. Кабак, Ю.Б. Чайковський. – Київ : Книга плюс. – 2010. – 584 с. 2. A population of multipotent CD34-positive adipose stromal cells share pericyte and mesenchymal surface, markers, reside in a periendothelial location, and stabilize endothelial networks / D.O. Traktuev, S. Merfeld-Clauss, J. Li [et al.] // Circ. Res. – 2008. – Vol. 102(1). – P. 77-85. 3. Adipogenic potential of adipose stem cell subpopulations / H. Li, L. Zimmerlin, K.G. Mappa [et al.] // Plast. Reconstr. Surg. – 2011. – Vol. 128(3). – P. 663-672. 4. Adiponectin: Regulation of its production and its role in human diseases / A. Shehzad, W. Iqbal, O. Shehzad [et al.] // Hormones (Athens). - 2012. – Vol. 11(1). – P. 8-20. 5. Adipose tissue as a stem cell source for musculoskeletal regeneration / J.M. Gimble, W. Grayson, K. Guilak [et al.] // Front. Biosci. (schol. Ed). – 2011. – Vol. 3. – P. 69-81. 6. Adipose-derived cardiomyogenic cells: in vitro expansion and functional improvement in a mouse model of myocardial infarction / B. Leobon, J. Roncally, C. Joffre [et al.] // Cardiovasc. Res. – 2009. – Vol. 83(4). – P. 757-767. 7. Adipose-derived stem cells: isolation, expansion and differentiation / B.A. Bunnell, M. Flaat, C. Gagliardi [et al.] // Methods. – 2008. – Vol. 45(2). – P. 115-120. 8. Adipose-derived stem cells promote peripheral nerve repair / G.B. Liu, Y.X. Cheng, Y.K. Feng [et al.] // Arch. Med. Sci. – 2011. – Vol. 7(4). – P. 592-596. 9. Adult stem cells: from new cell sources to changes in methodology / B. Pelacho, M. Mazo, J.J. Gavira [et al.] // J. Cardiovasc. Trasl. Res. – 2011. – Vol. 4(2). – P. 154-160. 10. Angiogenesis in ischemic tissue produced by spheroid grafting of human adipose-derived stromal cells / S.H. Bhang, S.W. Cho, W.G. La [et al.] // Biomaterials. – 2011. – Vol. 32(11). – P. 2734-2747. 11. Anti-L-NGFR and cD34 monoclonal antibodies identify multipotent mesenchymal stem cells in human adipose tissue / N. Quirici, C. Scavullo, L. de Girolamo [et al.] // Stem Cells Dev. – 2010. – Vol. 19(6). – P. 915-925. 12. Application of humanadipose-derived stromal cells in bone tissue engineering / Y.S. Zhon, Y.S. Lin, W.S. Ge [et al.] // Beijing Da Xue Xue Bao. – 2012. – Vol. 44(2). – P. 160-162. 13. Bailey A.M. Characterization of adipose-derived stem cells: an update / A.M. Bailey, S. Kapur, A.J. Katz // Curr. Stem Cell Res. Ther. – 2010. - Vol. 5(2). – P. 95-102. 14. Cardiac regenerative potential of adipose tissue-derived stem cells / N.N. Hoke, F.N. Salloum, K.E. Loesser-Casey [et al.] // Acta Physiol. Hung. – 2009. – Vol. 96(3). – P. 251-265. 15. Cellular models for undestanding adipogenesis, adipose dysfunction, and obesity / A. Armani, C. Mammi, V. Mazzola [et al.] // J. Cell Biochem. – 2010. – Vol. 110(3). – P. 564-572. 16. Characterization of freshly isolated and cultured cells derived from the fatty and fluid potentions of liposuction aspirates / K. Yoshimura, T. Shigeura, D. Matsumoto [et al.] // J. Cell Physiol. – 2006. – Vol. 208(1). – P. 64-76. 17. Characterization of humanadipose-derived stem cells and expression of chondrogenic genes during induction of cartilage differentiation / A.S. Hamid, R.B. Idrus, A.B. Saim [et al.] // Clinics (Sao Paulo). – 2012. – Vol. 67(2). – P. 99-106. 18. Characterization of ocular surface epithelial and progenitor cell

markers in humanadipose stromal cells derived from lipoaspirates / E.M. Martinez-Conesa, E. Espel, M. Reina [et al.] // Invest. Ophthalmol. Vis. Sci. – 2012. – Vol. 53(1). – P. 513-520. 19. Current status of humanadipose-derived stem cells: differentiation into hepatocyte-like cells / F. Al Battach, J. De Kock, T. Vanhaecke [et al.] // Sci. World. J. – 2011. – Vol. 11. – P. 1568-1581. 20. Dedifferentiated fat cells: an alternative source of adult multipotent cells from the adipose tissue / J.F. Shen, A. Sugawara, J. Yamashita [et al.] // Int. J. Oral Sci. – 2010. – Vol. 3(3). – P. 117-124. 21. Defining adipose tissue-derived stem cells in tissue and culture / C.S. Lin, Z.C. Xin, C.H. Deng [et al.] // Histol. Histopathol. – 2010. – Vol. 25(6). – P. 807-815. 22. Defining stem and progenitor cells within adipose tissue / G. Lin, M. Garcia, H. Hing [et al.] // Stem Cells. – 2008. – Vol. 17(6). – P. 10531063. 23. Differentiation of human adipose-derived adult stem cells into neuronal tissue: does it work / A.P. Franco Lambert, A. Fraga Zandonai, D. Bonatto [et al.] // Differentiation. – 2009. – Vol. 77(3). – P. 221-228. 24. Erba P. Neural differentiation and therapeutic potential of adipose tissue derived stem cells / P. Erba, G. Terenghi, P.J. Kingham // Curr. Stem Cell Res. Ther. – 2010. - Vol. 5(2). – P. 153-160. 25. Functional recovery and neural differentiation after transplantation of allogenic adipose-derived stem cells in a canine model of acute spinal cord injury/ H.H. Ryu, J.H. Lim, Y.E. Byeon [et al.] // J. Vet. Sci. – 2009. – Vol. 10(4). – P. 273-284. 26. Galic S. Adipose tissue as an endocrine organ / S. Galic, J.S. Oakhill, G.R. Steinberg // Mol. Cell Endocrinol. – 2010. – Vol. 316(2). – P. 129-139. 27. Gimble J.M. Human-adipose-derived cells: an update on the transition to clinical translation / J.M. Gimble, B.A. Bunnell, F. Guilak // Regen. Med. – 2012. – Vol. 7(2). – P. 225-235. 28. Gregoire F.M. Adipocyte differentiation: from fibroblasts to endocrine cells / F.M. Gregoire // Exp. Biol. Med. (Maywood). – 2001. – Vol. 226(11). – P. 997-1002. 29. Hepatocyte differentiation of mesenchymal stem cells from humanadipose tissue in vitro promotes hepatic integration in vivo / H. Aurich, M. Sgodda, P. Kaltwasser [et al.] // Gut. – 2009. – Vol. 58(4). – P. 570-581. 30. Implantation of adipose-derived regenerative cells enhances ischemia-induced angiogenesis / K. Kоndo, S. Shintani, R. Shibata [et al.] / / Arterioscler. Thromb. Vasc. Biol. – 2009. – Vol. 29(1). – P. 61-66. 31. In vitro Generation of Functional Insulin-producing Cells from Lipoaspirated Human Adipose Tissue-derived Stem Cells / M.L. Mohamad Buang, H.K. Seng, L.H. Chung [et al.] // Arch. Med. Res. – 2012. – Vol. 43(1). – P. 83-88. 32. Insulin-producing cells from humanadipose tissue-derived mesenchymal stem cells detected by atomic force microscope / Q. Shi, S. Luo, H. Jin [et al.] // Appl. Microbiol. Biotechnol. – 2012. – Vol. 94(2). – P. 479486. 33. Isolation of adipose-derived stem cells and their induction to a chondrogenic phenotype / B.T. Estes, B.O. Diekman, J.M. Gimble [et al.] // Nat. Protoc. – 2010. – Vol. 5(7). – P. 1294-1311. 34. Isolation of human adipose-derived stem cells from biopsies and liposuction specimens / S.G. Dubois, E.Z. Floyd, S. Zvonic [et al.] // Methods Mol. Biol. – 2008. – Vol. 449. – P. 69-79. 35. Spontaneously beating cardiomyocytes derived from white mature adipocytes / M. Jumabay, R. Zhang, Y. Yao [et al.] // Cardiovasc. Res. – 2010. – Vol. 85(1). – P. 17-27. 36. Kim S.C. Adipose Tissue derived stem cells for regeneration and differentiation into insulin-producing cells / S.C. Kim, D.J. Han, J.Y. Lee / / Curr. Stem Cell Res. Ther. – 2010. – Vol. 5(2). – P. 190-194. 37. Kokai L.E. The potential of adipose-derived adult stem cells as a source of neuronal progenitor cells / L.E. Kokai, J.P. Rubin, K.G. Marra // Plast. Reconstr. Chir. – 2005. – Vol. 16(5). – P.1453-1460. 38. Levi B. Concise review: adipose-derived stromal cells for skeletal regenerative medicine / B. Levi, M.T. Longaker // Stem cells. – 2011. – Vol. 29(4). – P. 576-582. 39. Locally delivered growth factor enhances the angiogenic efficiacy of adipose-derived stromal cells transplanted to ischemic limbs / S.H. Bhang, S.W. Cho, J.M. Lim [et al.] // Stem Cells. – 2009. – Vol. 27(8). – P. 19761986. 40. Long-term in vivo tumorogenic assessment of human culture-expanded adipose stroma/stem cells / Z.M. MacIsaac, H. Shang, H. Agrawal [et al.] // Exp. Cell Res. – 2012. – Vol. 318(4). – P. 416-423.

11


Галицький лікарський вісник, 2012, Т. 19, № 3 (частина 1) 41. Madonna R. Adipose-tissue: a new source for cardiovascular repair / R. Madonna, R. De Caterina // J. Cardiovasc. Med. (Hagerstown). – 2010. – Vol. 11(2). – P. 71-80. 42. Mature adipocyte-derived dedifferentiated fat cells exhibit multilineage potential // T. Matsumoto, K. Kano, D. Kondo [et al.] // J. Cell Physiol. 2008. – Vol. 215(1). – P. 210-222. 43. Mir-194 regulates chondrogenic differentiation of humanadiposederived stem cells by targeting Sox5 / Q. Xu, Y. Kang, W.M. Liao [et al.] / / PLoS One. – 2012. – Vol. 7(3). – P. e31861. 44. Mizuno H. Adipose-derived stem and stromal cells for cell-based therapy: current status of preclinical studies and clinical trials / H. Muzino // Curr. Opin. Mol. Ther. – 2010. – Vol. 12(4). – P.442-449. 45. Mizuno H. Concise review: adipose-derived stem cells as a novel tool for future regenerative medicine / H. Muzino, M. Tobita, A.C. Uysal / / Stem Cells. – 2012. – Vol. 30(5). – P. 804-810. 46. Multilineage cells from human adipose tissue: implications for cellbased therapies / P.A. Zuk, M. Zhu, H. Mizuno [et al.] // Tissue Eng. – 2001. – Vol. 7(2). – P. 211-228. 47. Murohara T. Autologous adipose tissue as a new source of progenitor cells for thrapeutic angiogenesis / T. Murohara // J. Cardiol. – 2009. – Vol. 53(2). – P. 155-163. 48. Nakagami H. Adipose tissue-derived stromal cells as a novel option for regenerative cell therapy / H. Nakagami, R. Morishita, S. Maeda / / J. Atheroscler. Tromb. – 2006. – Vol. 13(2). – P. 77-81. 49. Nobusue H. Establishment of a preadipocyte cell line derived from mature adipocytes of GFP transgenic mice and formation of adipose tissue / H. Nobusue, T. Endo, K. Kano // Cell Tissue Res. – 2008. – Vol. 332(3). – P. 435-446. 50. Non-canonical Wnt signaling enhances differentiation of Sca+/ckit+ adipose-derived murine stromal vascular cells into spontaneously beating cardiac myocytes / N.J. Palpant, S. Jasuda, O. MacDouglad [et al.] // J. Mol. Cell Cardiol. – 2007. – Vol. 43(3). – P. 362-370. 51. Novel autologicus cell therapy in ischemic limb disease through growth factor secretion by cultured adipose tissue-derived stromal cells / H. Nakagami, K. Maeda, R. Morishita [et al.] // Arterioscler. Thromb. Vasc. Biol. – 2005. – Vol. 25(12). – P. 2542-2547. 52. Ogawa R. Cartilage regeneration using adipose-derived stem cells / R. Ogawa, S. Mizuno // Curr. Stem Cell Res. Ther. – 2010. – Vol. 5(2). – P. 129-132. 53. Ott H.C. Cell therapy for heart failure-muscle, bone marrow, blood, and cardiac-derived stem cells / H.C. Ott, B.N. Davis, D.A. Taylor // Semin. Thorac. Cardiovasc. Surg. – 2005. – Vol. 17(4). – P. 348-360. 54. Palpant N.J. Aesthetic cardiology: adipose-derived stem cells for myocardial repair / N.J. Palpant, J.M. Metzger // Curr. Stem Cell Res. Ther. – 2010. - Vol. 5(2). – P. 145-152. 55. Phenotypical and functional characterization of freshly isolated adipose tissue-derived stem cells / M.J. Varma, R.G. Brelius, T.E. Schouten [et al.] // Stem Cells Dеv. – 2007. – Vol. 16(1). – P. 91-104. 56. Plasticity of human adipose lineage cells toward endothelial cells: physiological and therapeutic perspectives / V. Planat-Benard, J.S. Silvestre, B. Cousin [et al.] // Circulation. – 2004. – Vol. 109(5). – P. 656-663. 57. Poulos S.P. Cell line models for differentiation: preadipocytes and adipocytes / S.P. Poulos, M.W. Dodson, G.J. Hausman // Exp. Biol. Med. (Maywood). – 2010. – Vol. 235 (10). – P. 1185-1193. 58. Rada T. Distinct stem cells subpopulations isolated from human adipose tissue exhibit different chondrogenic and osteogenic differentiation potential / T. Rada, R.L. Reis, M.E. Gomes // Stem Cell Rev. – 2011. – Vol. 7(1). – P. 64-76. 59. Sanz-Ruis R. Adipose tissue-derived stem cells: the friently side of a classic cardiovascular foe / R. Sanz-Ruiz, M.E. Santos, M.D. Munoa // J. Cardiovasc. Transl. Res. – 2008. – Vol. 1(1). – P. 55-63. 60. Schaffler A. Concise review: adipose tissue-derived stromal cell-

12

basic and clinical implication for novel cell-based therapies / A. Schaffler, C. Bucher // Stem Cells. – 2007. – Vol. 25(4). – P. 818-827. 61. Secretion of angiogenic and antiapoptotic factors by human adipose stromal cells / J. Rehman, D. Traktuev, J. Li [et al.] // Circulation. – 2004. – Vol. 109(10). – P. 1292-1298. 62. Stem cells for hepatic regeneration: the role of adipose tissue derived mesenchymal stem cells / T. Ischikawa, A. Banas, K. Hagiwara [et al.] // Curr. Stem Cell Res. Ther. – 2010. - Vol. 5(2). – P. 182-189. 63. Stromal vascular fraction transplantation as a alternative therapy for ischemic heart failure: anti-inflammatory role / G.U. Premaratne, L.P. Ma, M. Fujita [et al.] // J. Cardiothorac. Surg. – 2011. – Vol. 6. – P. 43-48. 64. Stromal vascular progenitors in adult human adipose tissue / L. Zimmerlin, C. Donnenberg, M.E. Pfeifer [et al.] // Cytometry A. – 2010. – Vol. 77(1). – P. 22-30. 65. Traktuev D.O. Adipose stromal cell-plastic type of cells with high therapeutic potential / D.O. Traktuev // Цитология. – 2006. – Том 48(2). – С. 83-94. 66. Transplantation of an adiposestem cell cluster in a spinal cord injury / J.S. Oh, I.S. Park, K.N. Kim [et al.] // Neuroreport. – 2012. – Vol. 23(5). – P. 277-282. 67. Vazques-Vela M.E. White adipose tissue as endocrine organ and its role in obesity / M.E. Vazques-Vela, N. Torres, A.R. Tovar // Arch. Med. Res. – 2008. – Vol. 39(8). – P. 715-728. 68. Witkowska-Zimmy M. Stem cells from adipose tissue / M. Witkowska-Zimmy, K. Walenko // Cell Mol. Biol. – 2011. – Vol. 16(2). – P. 236-257. 69. Webb T.L. In vitro comparison of feline bone marrow-derived and adipose tissue-derived mesenchymal stem cells / T.L. Webb, J.M. Quimby, S.W. Dow // J. Feline Med. Surg. – 2012. – Vol. 14(2). – P. 165-168. 70. Yarak S. Human adipose-derived stem cells: current challenges and critical perspectives / S. Yarak, O.K. Okamoto // Ann. Bras. Dermatol. – 2010. - vol. 85(5). – P. 647-656. Дельцова Е.И., Чайковский Ю.Б., Геращенко С.Б. Использование жировых стволовых клеток как альтернативного источника в регенеративной медицине Резюме. Обзор литературы посвящен результатам современных исследований стволовых клеток жировой ткани, как мультипотентных стволовых клеток. Приводятся данные об использовании жировых стволовых клеток для восстановления эпителиальной, хрящевой, костной, мышечной и нервной тканин, гепатоцитов и инсулиноцитов в эксперименте и клинике. Осуждаются потенциальные возможности жировых стволовых клеток для регенерации поврежденных и ишемизированных тканей сердца, поджелудочной железы, спинного мозга и периферических нервов. Ключевые слова: жировые стволовые клетки, регенеративная медицина. Deltsova O.I., Chaikovsky Yu.B., Geraschenko S.B., Use of Adiposederived Stem Cells as an Alternative Source in Regenerative Medicine Summary. The review of literature is devoted to the results of modern researches of adipose-derived stem cell as multipotent cells. Cited data about the use of adipose-derived stem cells for renewal ephithelial, cartilaginous, bone, muscle and nervous tissues, hepatocytes and insulinocytes in an experiment and clinic. Potential possibilities of adipose-derived stem cells for the regeneration of the damaged and ischemic tissues of heart, pancreas, spinal cord and peripheral nerves are discussed. Key words: adipose-derived stem cells, regenerative medicine. Надійшла 09.04.2012 року.


Галицький лікарський вісник, 2012, Т. 19, № 3 (частина 1) УДК: 616.831-002-002:579.852.861.1

Матейко Г.Б., Лембрик І.С., Зубик Б.А. Сучасні аспекти перебігу менінгококцемії у дітей Івано-Франківський національний медичний університет Резюме. У статті проаналізовано сучасний стан захворюваності на менінгококову інфекцію у дитячому віці, особливості перебігу генералізованих форм, критерії оцінки їх тяжкості, дискусійні питання антибіотикотерапії, раціональні підходи до вибору антибіотиків, призначення глюкокортикостероїдів, лікування ДВЗсиндрому, принципи діагностики та терапії ускладнень при генералізованих формах інфекції, головні причини несприятливих наслідків хвороби. Ключові слова: менінгококцемія, діти, діагностика, лікування.

Менінгококова інфекція, зокрема її генералізовані форми, залишається однією з найгостріших проблем сучасної медицини, зважаючи на глобальне поширення, ранню інвалідизацію та високу летальність [1, 4, 5, 6]. За критеріями ВООЗ, менінгококцемію відносять до особливо небезпечних та некерованих інфекцій, що потребує постійного моніторингу [1]. Епідемічним осередком даної патології у світі залишається східне Середземномор’я та країни Африки, розташовані південніше від пустелі Сахара [1, 7]. Так, лише впродовж 1996–1999 рр., в Буркіна Фасо, Чаді, Малі, Судані, Нігерії, було зареєстровано 360 755 випадків цієї хвороби, а летальність у регіоні становила відповідно 10,5%. У США щорічно виникає від 2400 до 3000 випадків менінгококової інфекції, а летальність від цієї хвороби становить близько 10%. У Великобританії біля 50% випадків менінгокоцемії реєструється у дітей до 4 років та в старшому підлітковому віці [1,5, 6]. В Україні ситуація з приводу менінгококової інфекції залишається досить напруженою. Незважаючи на те, що останній епідемічний спалах менінгококової інфекції спостерігається в середині 80-х років минулого століття, знову відзначено поступове підвищення рівня захворюваності, яка становить сьогодні 1,92–2,0 на 100 тис. населення або 1000 випадків на рік. Прояви інфекційно-токсичного шоку без уражень ЦНС чи характерного висипу виявляють приблизно у 15% дітей з менінгококцемією [1, 5, 6]. Непокоїть несвоєчасна діагностика хвороби, пізня госпіталізація в стаціонар хворих з генералізованими формами та тяжкими ускладненнями. Окрім цього, актуальною залишається проблема вибору етіотропної терапії. Практика засвідчує зростання частоти ускладнень, пов’язаних саме з нераціональним застосуванням антибіотиків при даній інфекції. Мета дослідження - на підставі даних літератури та власного досвіду проаналізувати сучасний стан проблеми менінгококової інфекції. Як відомо, менінгококова інфекція є типовим антропонозом з повітряно-крапельним механізмом передачі, збудником якої є грамнегативні диплококи Neisseria meningitidis (Diplococcus intracelularis). Відомо біля 13 серогруп менінгокока, що різняться капсульними полісахаридами. Найбільше випадків захворювання спричиняють менінгококи серогруп А, В та С, хоч останнім часом зросла етіологічна значущість інших груп – W135, X, Y [1, 5, 6]. Ймовірність виникнення менінгококцемії у носіїв збудника становить 1:25000 [1, 6]. У дітей, хворих на менінгококову інфекцію, які знаходились під нашим спостереженням, виділявся менінгокок групи В. До чинників, що сприяють тяжкому перебігу менінгококової інфекції, зараховують дефіцит гуморальної ланки

імунітету, а також окремих компонентів системи комплементу (С5, С6, С8). Роль вірусно-мікробних асоціацій у розвитку менінгококцемії є, на думку ряду дослідників, дещо перебільшеною [1, 4, 5, 6]. До найбільш поширених генералізованих форм менінгококової інфекції належить гостра менінгококцемія (менінгококовий сепсис), що нерідко має блискавичний перебіг. Саме при цій формі захворювання швидко розвиваються інфекційно-токсичний шок, синдром Уотерхауза-Фрідеріксена та, як наслідок, смерть хворого. Початок захворювання гострий, спостерігаються симптоми вираженої інтоксикації: гарячка, озноб, головний біль, блювота, міальгії та артралгії, нерідко – біль в животі. Рідше при менінгококцемії спостерігаються такі ускладнення, як остеомієліт, кон’юнктивіт, ендофтальміт та вузловата еритема. Вже через 8-12 годин, рідше пізніше від початку хвороби на тілі дитини з’являються характерні висипання з локалізацією на тулубі, нижніх кінцівках та сідницях. В тяжких випадках висипання можуть появлятися вже через 4-6 год. від початку захворювання. Характерною особливістю екзантеми при менінгококцемії є її геморагічно-некротичний характер, різної форми та величини елементи (від петехіальних до 8 мм і більше). Слід відзначити, що можуть спостерігатись і поліморфні висипання: еритема, папули, петехії, екхімози, а також пурпура. У дітей старших 5 років та підлітків висипання можуть бути короподібними. Часто на початковій стадії захворювання з’являються плями (папули), а згодом – геморагії, які мають неправильну форму, нерівні краї, дещо виступають над поверхнею шкіри. В центрі крововиливу часто появляється некроз, що є ознакою тяжкого перебігу захворювання та розвитку ДВЗ-синдрому. Однією з несприятливих прогностичних ознак є поява висипань на обличчі. Однак, якщо адекватне лікування розпочати з перших годин появи висипань, то вони швидко зазнають регресу, не поширюються і не збільшуються в розмірах, наступає стабілізація стану хворого. Слід пам’ятати, що генералізовані форми менінгококової інфекції рідко перебігають без уражень центральної нервової системи. Менінгіт може розвиватися не лише паралельно з менінгококцемією, а й після маніфестації її основних клінічних проявів. Також затруднена його клінічна діагностика на фоні інфекційно-токсичного шоку, коли при відсутності менінгеальних симптомів в лікворі відзначається високий нейтрофільний плеоцитоз. Блискавична менінгококцемія або гіпертоксична форма менінгококової інфекції відзначається бурхливим початком, швидким підвищенням температури тіла до 40-41С з подальшим її зниженням, генералізованим ознобом. Вже за кілька годин з’являються геморагічні висипання з ціанотичним відтінком та некрозом у центрі. Шкірні покриви дитини бліді, наявний акроціаноз. При огляді відзначаються тахікардія, тахіпноє та гіпотонія. Смерть може настати через 6– 24 годин від початку хвороби. Прогноз у цьому випадку визначає наявність інфекційно-токсичного шоку та його стадія, а також його поєднання з синдромом Уотерхауза-Фрідеріксена, набряком-набуханням головного мозку, розвитком поліорганної недостатності. Вирішальне значення мають терміни госпіталізації та негайно розпочаті адекватна антибіотикотерапія і протишокові заходи. Рідко в дитячому віці зустрічається атипова менінгококцемія, яка перебігає без екзантеми. У клінічній картині на передній план виступають ознаки ураження внутрішніх ор-

13


Галицький лікарський вісник, 2012, Т. 19, № 3 (частина 1)

ганів — ендокардит, артрит, пневмонія, що нерідко стає причиною діагностичних помилок. Окремі дослідники вважають, що саме атипова менінгококцемія є еквівалентом клінічних форм генералізованої менінгококової інфекції, які зустрічаються сьогодні рідко. Якщо при наявності такої клініки призначити хворому високі дози Я-лактамних антибіотиків, то атипова форма може швидко трансформуватись у фульмінантну, яка призведе до летального наслідку. Відносно нечастою формою менінгококової інфекції є хронічна менінгококцемія. Патофізіологічним підґрунтям цієї форми є розвиток реакції гіперчутливості у відповідь на повторне потрапляння збудника у кров. Для хронічної менінгококцемії характерний тривалий перебіг з частими рецидивами, гарячкою, нерясними висипаннями, незначними симптомами інтоксикації. Поруч з цим можуть відзначатися також артрити та/або артралгії, що мають непостійний характер. Діагностика менінгококцемії у перші години хвороби дозволить практичному лікарю вчасно розпочати лікування та попередити небажані наслідки і ускладнення захворювання [1, 6, 7]. Загальноклінічні аналізи при менінгококцемії малоінформативні: можна виявити виражений лейкоцитоз (нерідко в перші години захворювання – лейкопенію), нейтрофільоз, зсув формули вліво, значно прискорену ШОЕ, а за умови розвитку ДВЗ-синдрому – анемію і тромбоцитопенію. До методів специфічної діагностики при генералізованих формах менінгококової інфекції належить бактеріоскопія товстої краплі крові, бактеріологічне дослідження посівів крові, слизу з носогорла, ліквору. Класичний бактеріологічний аналіз ґрунтується на реакції латекс-аглютинації і/або виділенні збудника з крові чи ліквору. Люмбальну пункцію при інфекційно-токсичному шоку не рекомендують проводити, за винятком випадків, коли у пацієнта з генералізованою менінгококовою інфекцією діагностовано менінгіт та стабілізувались гемодинамічні показники і слід вирішувати питання корекції антибіотикотерапії. Дедалі більшого значення в діагностиці менінгококової інфекції набувають серологічні методи дослідження та полімеразна ланцюгова реакція (ПЛР). Остання дозволяє протягом 1 доби верифікувати діагноз. У пацієнтів, які отримували антибіотикотерапію до госпіталізації, результати даного дослідження також можуть бути позитивними. Оцінка тяжкості перебігу менінгококцемії здійснюється за прогностичною шкалою Глазго. Дана шкала дозволяє виявити групу хворих з найбільш несприятливим прогнозом хвороби. Вона включає наступні показники: зниження систолічного тиску нижче 75 мм рт.ст. у дітей до 4 років та зниження систолічного артеріального тиску нижче 85 мм рт.ст. у дітей віком понад 4 роки, зростання шкірно-температурного градієнту понад 3С. За кожен з цих показників виставляється 3 бали. Також враховують ознаки погіршення стану за цією шкалою менше 8 балів чи погіршення на 3 бали і більше впродовж години. Наприклад, погіршення стану погодинно до початку оцінки, відсутність менінгізму – по 2 бали, поширеність висипань (пурпури та екхімозів) – 1 бал, дефіцит основ у крові понад 8,0 – 1 бал. Максимальна кількість балів за цією шкалою становить 15. До обов’язкових методів дослідження при менінгококовій інфекції належать дослідження очного дна перед проведенням спинномозкової пункції, консультація невролога, за необхідності — магнітно-резонансна томографія (МРТ), комп’ютерна томографія (КТ). Основою лікування генералізованих форм менінгококцемії є антибіотикотерапія [6, 8]. Що стосується етіотропної терапії, залишається спірним питання про доцільність застосування Я-лактамних антибіотиків, бактерицидна дія яких

14

може сприяти зростанню вмісту ендотоксину менінгокока в крові та прогресуванню ІТШ з погіршенням прогнозу. У зв’язку з цим хворому перед введенням бактерицидних антибіотиків показано введення глюкокортикостероїдів з розрахунку по преднізолону від 3-5 до 10 мг/кг, а при тяжких формах захворювання доза може бути збільшена до 30 мг/кг [3]. На вибір антибіотика при цій інфекції впливає здатність останнього проходити гематоенцефалічний бар’єр (ГЕБ) та створити в ЦНС і крові необхідну концентрацію [1, 4, 5, 6, 9]. При менінгококцемії слід негайно розпочати етіотропне лікування, найкраще – на догоспітальному етапі антибіотиком бактеріостатичної дії (хлорамфеніколом). Об’єм початкової інфузійної терапії становить 20 мл/кг маси тіла, однак за потреби його збільшують вдвічі. При підвищенні центрального венозного тиску до 8-12 мм рт.ст. показані інотропні засоби (допамін, добутамін, ефедрин) в дозі 5-20 мг/кг маси тіла. Як правило, такий стан має місце при рефрактерному шоці, коли стартова інфузійна терапія не сприяє відновленню гемодинаміки чи зниженню центрального венозного тиску. Бета-лактамні антибіотики (пеніциліни, цефалоспорини) залишаються препаратами вибору при нетяжких генералізованих формах менінгококової інфекції без ознак ІТШ. При тяжкому перебігу менінгококцемії рекомендується застосування бактеріостатичного антибіотика левоміцетину сукцинату (хлорамфеніколу). Дедалі частіше появляються повідомлення про нечутливість менінгокока до пеніциліну та хлорамфеніколу через утворення аномального рецептора пеніцилінзв’язуючого білка-2. Саме від зв’язку антибіотика з останнім залежить якість та швидкість бактерицидного ефекту без наростання токсемії [2]. Діти з оцінкою за шкалою Глазго більше 8 або 10 балів належать до групи підвищеного ризику можливої смерті і потребують лікування у відділенні інтенсивної терапії (інтубація, катетеризація центральної вени, введення катетера, ШВЛ під позитивним тиском). Антицитокінова терапія, плазмофорез, гемофільтрація також мають позитивний терапевтичний ефект, однак лише після стабілізації стану дитини. Корекція метаболічних розладів при менінгококцемії включає розчин Рінгера з лактатом. Необхідний постійний моніторинг глікемії, при цьому швидкість інфузії глюкози має становити 4-6 мг/кг на 1 хвилину. Лікування ДВЗ-синдрому передбачає введення гепарину та його препаратів (доза залежить від фази ДВЗ-синдрому: в фазі гіперкоагуляції доза становить 150-200 од/кг/добу, а в фазі гіпокоагуляції - 25-50 од/кг/добу). За неефективності гепарину застосовують інгібітори протеаз, трансфузії тромбоцитарної маси. Глюкокортикостероїди при менінгококцемії призначають у випадку нестабільної гемодинаміки, при набряку головного мозку. За умови тривалого курсу терапії вони також потенціюють термін санації спинно-мозкової рідини та тривалість антибактерійної терапії. Не менш важливим є подальше спостереження за реконвалесцентами та специфічна профілактика захворювання. Реконвалесценти генералізованих форм МІ спостерігаються інфекціоністом та невропатологом упродовж 3 років. Огляди проводяться протягом першого року — один раз на квартал, наступного року — один раз на 6 місяців та один раз на рік на 3-му році. Консультації та спостереження інших фахівців проводяться за показами. Особи, які перенесли менінгококову інфекцію, допускаються в навчальні заклади, санаторії, інші організовані колективи після одного негативного бактеріологічного посіву із носогорла, проведеного через 5 днів після припинення етіотропного лікування.


Галицький лікарський вісник, 2012, Т. 19, № 3 (частина 1)

Щодо специфічної профілактики, то на сьогодні в календар щеплень багатьох країн включено вакцини, які містять капсульні полісахариди менінгококів груп А, C, Y, W135 та Мес. Нещодавно з’явилася сучасна квадривакцина для специфічної профілактики менінгококової інфекції проти менінгокока серогруп А, С, Y, W. Вона рекомендована для осіб з регіонів, де реєструються високі показники захворюваності (країни Азії та Африки), а також для дітей, що подорожують в ці регіони. Проте, незважаючи на певні успіхи лікування та профілактики менінгококцемії, в останні роки частка ускладнень антибіотикотерапії зросла і становить 37,2% від всіх медикаментозних ускладнень. В 15% дітей з менінгококцемією мають місце такі залишкові явища як глухота, порушення нервово-психічного розвитку. У групу побічних ефектів антибіотиків увійшли реакція Яріша-Герксгеймера та інфекційно-токсичний шок, зумовлені так званим „токсичним ударом” внаслідок масивного бактеріолізу при застосуванні високих доз антибіотиків бактерицидної дії [2]. Дедалі частіше реєструється стійкість до пеніциліну та хлорамфеніколу, а в деяких регіонах чутливість до пеніциліну зберігають лише 32–34% штамів менінгокока. Цьому не в останню чергу сприяють неадекватний вибір антибіотика, неправильний розрахунок дози або тривалості антибіотикотерапії. Висновки Менінгококцемія – генералізована форма менінгококової інфекції – є актуальною проблемою педіатрії, яка обумовлена високою летальністю від цієї інфекції, складністю її діагностики та необхідністю надання невідкладної і адекватної медичної допомоги. Головними чинниками несприятливих наслідків при менінгококцемії є несвоєчасне або неадекватне лікування інфекційно-токсичного шоку, набрякунабухання головного мозку, прогресування поліорганної недостатності, зокрема наднирникової, респіраторного дистрес-синдрому, ДВЗ-синдрому. Перспективи подальших досліджень Перспективним напрямком подальшого дослідження можна вважати вивчення доцільності та ефективності застосування сорбційних методів детоксикації (гемо- і плазмосорбції) у лікуванні таких хворих. Література 1. Возіанова Ж.І. Менінгококова інфекція на сучасному етапі /Ж.І. Возіанова, А.М. Печінка // Мистецтво лікування. – 2004. –

№9 (15). – С.78-84. 2. Руководство по инфекционным болезням / Под ред. В.М. Семенова. – М: ООО «Медицинское информационное агенство», 2009. – С.77-82. 3. Малый В.П., Антонова Т.В., Гавришева Н.А., Корячкин В.А., Инфекционно-токсикологический шок в практике клинициста: Научное издание. – Х.: ЭДЭНА, 2009. – 132 с. 4. Clinical recognition of meningococcal disease in children and adolescents / M.J. Thompson, N. Ninis, R. Perera et al. // Lancet. – 2006. – 367. – Р. 397-403. 5. Correia J.B.Meningococcal disease / J.B.Correia, C.A.Hart // Clin Evid. – 2004. –12. – Р.1164 – 81. 6. Hart C. Anthony. Meningococcal disease and its management in children / C. Anthony Hart, Alistair P. J. Thomson // BMJ 2006; 333: 685 –690 (30 September), doi:10.1136/bmj.38968.683958.AE 7. Health Protection Agency. Laboratory reports of invasive meningococcal infections, England and Wales: weeks 50-53/2004. CDR Wkly (Online) 2005.15(16). 8. Parenteral penicillin for children with meningococcal disease before hospital admission / A. Harnden, N. Ninis, M.Thompson et al. // BMJ. – 2006. – 332. –Р.1295 –1298. 9. Where is the meningitis belt? Defining an area at risk of epidemic meningitis in Africa / A.M. Molesworth, M.C. Thomson, S.J. Connor, M.P. Creswell, A.P. Morse, P . Shears, et al.// Epidemiol. Infect. – 2002. – №96. – Р.242-249. Матейко Г.Б., Лембрык И.С., Зубык Б.А. Современные аспекты менингококцемии у детей Резюме. В статье проанализировано современное состояние заболеваемости на менингококковую инфекцию в детском возрасте, особенности течения генерализованных форм, критерии оценки их тяжести, спорные вопросы антибиотикотерапии, рациональные подходы к выбору антибиотиков, назначения глюкокортикостероидов, лечения ДВС-синдрома, принципы диагностики и лечения осложнений генерализированных форм инфекции, главные причины неблагоприятных последствий болезни. Ключевые слова: менингококцемия, дети, диагностика, лечение. Matejko G.B., Lembryk I.S., Zubyk B.A. Modern Aspects of Meningococcemia Course in Children Summary. In the article the modern state of meningococcal infection morbidity in children, features of generalized forms course, criteria of their severity estimation, debatable questions of antibiotic therapy, rational approach to the choice of antibiotics, glucocorticosteroids using, treatment of DIC-syndrome, principles of diagnostics and treatment of meningococcal infection generalized forms complications, main reasons of unfavorable consequences of illness are analysed. Key words: meningococcemia, children, diagnostics, treatment. Надійшла 09.04.2012 року.

15


Галицький лікарський вісник, 2012, Т. 19, № 3 (частина 1)

ÎÐÈòÍÀËÜͲ ÄÎÑ˲ÄÆÅÍÍß УДК 616 – 073.7 + 616 – 071

Дудій П.Ф. Анатомічні варіанти порожнини носа та приносових пазух за даними спіральної комп’ютерної томографії Кафедра радіології з курсом радіаційної медицини (зав. каф. – проф. В.М.Рижик) Івано-Франківського національного медичного університету Резюме. У статті за даними спірально-комп’ютерно томографічного дослідження лицевого черепа проаналізовано анатомічні варіанти структур порожнини носа та приносових пазух. Серед анатомічних варіантів найчастіше виявляли викривлення носової перегородки – 13 випадків (27,08%) та поєднання викривлення носової перегородки і шипів її – 13 випадків (27,08%). Остеофіти, шипи носової перегородки при її серединному розташуванні візуалізували в 3-ох випадках (6,25%). Ф-подібне потовщення носової перегородки спостерігалося в 2-ох пацієнтів (4,17%). Запропоновано методику диференціальної діагностики інфільтративних та проліферативних змін слизової оболонки носа за допомогою СКТ та адреналінового тесту (патент на винахід №77510). Серед варіантів розвитку приносових пазух виявлено: підвищену пневматизацію клиноподібної пазухи – у 12-ох пацієнтів (25%), лобової пазухи – у 8-ох пацієнтів (16,67%) та гайморової пазухи – у 2-ох (4,17%). В інших пацієнтів при СКТ візуалізували відсутність чи зменшення об’єму приносових пазух. Серед них: аплазія ��обової пазухи – 2 випадки (4,17%), гіпоплазія лобової пазухи – 1 (2,08%), гіпоплазія гайморової пазухи – 2 (4,17%). Ключові слова: СКТ, порожнина носа, приносові пазухи, анатомічні варіанти.

Постановка проблеми і аналіз останніх досліджень. В останнє десятиліття у зв’язку з розвитком ендоскопічної ендоназальної хірургії більше уваги стали приділяти анатомії та варіантам розвитку носа й приносових пазух. Детальні знання про анатомію параназальних синусів є важливими для хірургів, що проводять ендоскопічні операції. Тому в більшості випадків в доопераційному обстеженні цих хворих обов’язково беруть участь радіологи. Завдання променевої діагностики: визначити ступінь пневматизації кожної пазухи; візуалізувати анатомічні варіанти, що, можливо, викликали патологію та анатомічні відхилення, які збільшують ризик ускладнень при проведенні ендоскопічних втручань[ 4, 6, 8]. На основі даних обстеження великої групи хворих [7] встановлено, що чутливість КТ при виявленні уражень приносових пазух і порожнини носа становить 93,6%, специфічність – 82,6%. Безпомилковість діагностики зазначена на рівні 91,1% з відносно незначним рівнем хибно-від’ємних і хибно-позитивних діагнозів (0,173 і 0,063 відповідно). Границі норми анатомічних структур до цих пір повністю не встановлені і з впровадженням нових методів дослідження постійно обновлюються. Використання сучасних методів променевої діагностики значно розширило наші знання про розвиток приносових пазух, особливості їх будови та стан навколишніх анатомічних структур [ 1, 2, 3]. Мета дослідження: на основі даних аналізу спіральнокомп’ютерного томографічного обстеження вивчити анатомічні варіанти порожнини носа і приносових пазух та їх вплив на виникнення патофізіологічних зрушень. Матеріал і методи дослідження Обстежено 48 пацієнтів без патології кісток та порожнин лицевого черепа. З них 22 чоловіків (45,83%) та 26 жінок (54,17%), віком від 1 до 70 років.

16

Хворим проведено СКТ приносових пазух на апараті «Somatom – Emotion» фірми Siemens. У 25 випадках обстеження проводили в фронтальній проекції, в 23– в аксіальній. При дослідженні синусів використовували протоколи «Sinus» та «Sinus Spi» з такими параметрами: напруга – 130 кВ, сила струму – 60-80 мА, товщина томографічного зрізу – 2-5 мм, pich – 1,0 (при спіральному скануванні), інтервал реконструкції – 1-2 мм (при спіральному скануванні).

Результати дослідження та їх обговорення Аналіз комп’ютерно-томографічного обстеження 48-ох пацієнтів без патології приносових пазух дозволив проаналізувати анатомічні варіанти, які можуть викликати порушення носового дихання чи появу інших скарг (біль в ділянці кореня носа, біля медіального краю орбіти, біль голови). Болі мали приступоподібний характер, іррадіювали в порожнину орбіти. Нами встановлено, що тільки в 15-ох обстежених (31,25%) при СКТ візуалізуються нормальні, фізіологічні співвідношення анатомічних структур порожнини носа. Серед анатомічних варіантів найчастіше виявляли викривлення носової перегородки – 13 випадків (27,08%) та поєднання викривлення носової перегородки і шипів її – 13 випадків (27,08%). Остеофіти, шипи носової перегородки при її серединному розташуванні візуалізували в 3-ох випадках (6,25%). Ф-подібне потовщення носової перегородки спостерігалося в 2-ох пацієнтів (4,17%). На основі даних літератури та з допомогою ендоскопічних досліджень доведено, що найменш варіабельною кісткою латеральної стінки носа за анатомічною будовою є нижня носова раковина. Розміри, форма та положення її характеризуються постійністю. Поряд з цим слизова оболонка нижніх носових раковин містить велику кількість венозних сплетень, які під впливом різноманітних факторів миттєво переповнюються кров’ю. Це викликає набухання слизової оболонки і збільшення розмірів нижніх носових раковин. Завдяки цій морфологічній особливості нижні носові раковини є найбільш мобільною структурою, що здатна змінювати величину просвіту порожнини носа. В одних випадках це фізіологічний прояв носового циклу, в інших – ознака риніту (катарального чи гіпертрофічного). За даними спірально-комп’ютерно-томографічних обстежень визначали ступінь потовщення носових раковин та його причини. Потовщення слизової оболонки порожнини носа зі звуженням просвіту носових ходів виявлено у 8-ох пацієнтів (16,67%). В 2-ох випадках ми трактували їх як фізіологічні, тобто повнокрів’я слизової оболонки нижньої носової раковини при носовому циклі. При СКТ візуалізували збільшення об’єму тільки уздовж нижньої носової раковини та рівномірне звуження нижнього носового ходу. Середня носова раковина в об’ємі не збільшена. Нижня та середня носова раковини симетричної половини носа без змін. Порушення нормального носового циклу з часом призводить до розвитку гіпертрофічного риніту. В таких випадках (3 пацієнти) на СКТ візуалізували потовщення нижньої та середньої носових раковин з нерівномірним звуженням носових ходів. На протилежній половині носа значне поширення нижнього та середнього носових ходів без


Галицький лікарський вісник, 2012, Т. 19, № 3 (частина 1)

зміни об’єму носових раковин. При хронічному катаральному риніті (3 пацієнти) спірально-комп’ютерно-томографічні ознаки тотожні змінам при гіпертрофічному. Єдиною відмінністю можна вважати більш виражене звуження просвіту носових ходів на боці ураження. Точна діагностика зворотних (набрякових) і незворотних (проліферативних) змін слизової оболонки має принципове значення, оскільки суттєво впливає на лікувальну тактику. Оцінка показників оптичної щільності стовщеної слизової оболонки носових раковин на СКТ є недостатньою для проведення диференціальної діагностики проявів хронічного катарального та гіпертрофічного риніту. З цією метою нами запропоновано методику диференціальної діагностики інфільтративних та проліферативних змін слизової оболонки носа за допомогою спіральної комп’ютерної томографії та адреналінового тесту (патент на винахід №77510). Запропонований метод передбачає проведення СКТ лицевого черепа у фронтальній проекції. Для вивчення характеру змін слизової оболонки пацієнту в носову порожнину вводили турунди, змочені Sol. Adrenalinі Hydrochloridі 0,1% - 1 ml, і через 5 хвилин проводили поворну СКТ зони інтересу та порівнювали дані обох досліджень. Через 5 хвилин після анемізації у хворих з хронічним катаральним ринітом на СКТ-сканах виявляли зменшення товщини слизової оболонки порожнини носа на 4-5 мм та

збільшення її денситометричної щільності на 5-10 од.Н. (рис.1) У хворих із хронічним гіпертрофічним ринітом топометричні показники та денситометрична щільність слизової оболонки порожнини носа до і після анемізації розчином адреналіну були тотожні. Однобічну повітроносну середню носову раковину (Concha bullosa) виявлено при СКТ у 5-ох пацієнтів (10,42%), двобічний процес – у 1-ого (2,08%). Concha bullosa у 4-ох пацієнтів поєднана з викривленням носової перегородки та у 2-ох – з шипами носової перегородки. При великих розмірах міхурця середньої носової раковини вона деформувала носову перегородку та викликала порушення прохідності носового ходу. В одному випадку архітектоніка середнього носового ходу та лобно-носового співустя була змінена за рахунок збільшеної передньої клітини решітчастого лабіринту - bulla ethmoidale. Поряд зі змінами порожнини носа в обстежених пацієнтів діагностували й варіанти розвитку приносових пазух. Найчастіше – підвищену пневматизацію клиноподібної пазухи – у 12-ох пацієнтів (25%), лобової пазухи – у 8-ох пацієнтів (16,67%) та гайморової пазухи – у 2-ох (4,17%). При гіперпневматизації клиноподібної пазухи, крім великих розмірів самої пазухи, що займала весь об’єм кістки, пневматизованими були й криловидні відростки. Верхньощелепову пазуху вважали гіперпневматизованою, якщо її горизонтальний і/або вертикальний розмір на комп’ютерних томограмах був більшим, ніж 90% від відповідного розміру орбіти. В інших пацієнтів при СКТ візуалізували відсутність чи зменшення об’єму приносових пазух. Серед них: аплазія лобової пазухи – 2 випадки (4,17%), гіпоплазія лобової пазухи – 1 (2,08%), гіпоплазія гайморової пазухи – 2 (4,17%). Варіанти розвитку приносових пазух окремо взятих пацієнтів характеризувались переважно збільшенням або зменшенням їх. При наявності змін архітектоніки порожнини носа, що порушують носове дихання, значний об’єм приносових пазух (виявлено у 45,84% обстежених пацієнтів), можна вважати компенсаторним механізмом, що попереджує розвиток запального чи поліпозного процесу в них. З іншого боку, виражена пневматизація приносових пазух суттєво змінює їх співвідношення із сусідніми структурами (порожниною орбіти, порожниною головного мозку, каналами судин та нервових а) б) стовбурів), що необхідно Рис.1. СКТ пацієнта М., 28 р. Лівобічний хронічний катаральний риніт (а). СКТ цього ж враховувати при проведенні пацієнта після проби з судинозвужувальним препаратом. Визначається зменшення оперативних втручань, особтовщини слизової оболонки та підвищення її денситометричної щільності(б)

17


Галицький лікарський вісник, 2012, Т. 19, № 3 (частина 1)

ливо під контролем ендоскопа. Висновки Проведений аналіз спірально-комп���ютерно-томографічних зображень носа та приносових пазух показав, що навіть при відсутності запалення в них, анатомічні варіанти структур порожнини носа та самих пазух можуть викликати патофізіологічні зрушення з порушенням носового дихання та виникнення скарг у пацієнтів. Використання СКТ дозволяє візуалізувати зміни архітектоніки порожнини носа та приносових пазух, а запропонована проба з адреналіном – уточнити їх характер та причину. Перспективи подальших: перспективним є вивчення за даними СКТ структур остіомеатального комплексу. Література 1. Завадский Н.В. О влиянии недоразвития лобных пазух на возникновение воспалительных заболеваний полости носа и околоносовых пазух / Н.В. Завадский, А.В. Завадский // Ринологія. – 2007. - №1. – С.39-43. 2. Киселев А.С. Гиперпневматизация околоносовых пазух как манифестный признак патологических синдромов / А.С.Киселев, Д.В.Руденко // Журнал вушних, носових і горлових хвороб. – 2004. - №4. – С.15-20. 3. Машкова Т.А. Анатомическое образование решетчатой кости человека – большой решетчатый крючковидный пузырек / Т.А. Машкова, А.В. Исаев // Вестник оториноларингологии. – 2005. №4. – С. 20-21. 4. Мітін Ю.В. Архітектоніка порожнини носа у хворих на міцетомою верхньощелепної пазухи / Ю.В. Мітін, Л.Р. Кришичко, Н.Г. Аксьонова // Журнал вушних, носових і горлових хвороб. – 2008. – № 5-с. – С. 112. 5. Патент № 77510 UA, МПК (2006) А61В8/13, А61В10/00 Спосіб диференціальної діагностики хронічного катарального та хронічного гіпертрофічного риніту / Рижик В.М., Дудій П.Ф., Попович В.І., Бачинська М.І.; заявники і власники. - №2004 1008621; заявл: 22.10.2004; опубл. 15.12.2006, Бюл.№12. 6. Попович В.І. Неінвазивна диференційована терапія гострих синуситів / В.І. Попович, В.М. Рижик, П.Ф. Дудій // Журнал вушних, носових і горлових хвороб. – 2008. – № 5-с. – С. 123. 7. Терницкая Ю.П. Спиральная компьютерная и магнитнорезонансная томография в дифференциальной диагностике заболеваний полости носа, околоносовых пазух, носовой и ротовой части глотки / Ю.П. Терницкая // Променева діагностика, променева терапія. – 2004. - №4. – С. 26-32. 8. Eggesbo H.B. How to interpret (and report) basic and complex CT in inflammatory lesions / H.B.Eggesbo // European Radiology. 2003. - Vol.13. - P. 66. 9. Three-dimensional reconstruction of spiral, multidetector images from computer tomography in diagnosing innate and acquired anomalies of facial skeleton. / S.S. Trzeszkowska-Rotkegel, S.Skrzelewski, J.Glowacki et al. // European Radiology. - 2005. - Vol.13. - P. 465.

18

Дудий П.Ф. Анатомические варианты полости носа и околоносовых пазух по даным спиральной компьютерной томографии Резюме. В статье по данным спирально-компьютерно томографического исследования лицевого черепа проанализированы анатомические варианты структур полости носа и околоносовых пазух. Среди анатомических вариантов чаще встречались искривления носовой перегородки - 13 случаев (27,08%) и сочетание искривления носовой перегородки и шипов ее - 13 случаев (27,08%). Остеофиты, шипы носовой перегородки при ее срединном расположении визуализировали в 3-х случаях (6,25%). Ф-образная утолщение носовой перегородки имело место в 2 пациентов (4,17%). Предложена методика дифференциальной диагностики инфильтративных и пролиферативных изменений слизистой оболочки носа с помощью СКТ и адреналинового теста (патент на изобретение № 77510). Среди вариантов развития околоносовых пазух выявлено: повышенная пневматизация клиновидной пазухи - в 12-х пациентов (25%), лобной пазухи - в 8-х пациентов (16,67%) и гайморовой пазухи - в 2-х (4,17%) У остальных пациентов при СКТ визуализировали отсутствие или уменьшение объема околоносовых пазух. Среди них: аплазия лобной пазухи - 2 случая (4,17%), гипоплазия лобной пазухи - 1 (2,08%), гипоплазия гайморовой пазухи - 2 (4,17%). Ключевые слова: СКТ, полость носа, околоносовые пазухи, анатомические варианты.

Dudii P.F. Anatomic Variants of the Nasal Cavity and Sinuses Paranasales According to the Data of Spiral Computed Tomography Summary. The article is about analysis of results of spiral computed tomography of the facial skull. Anatomical variants of structures of the nasal cavity and paranasal sinuses were analyzed. Among the anatomical variants often showed a deviated septum - 13 cases (27.08%) and the combination of curvature of the nasal septum and its thorns 13 cases(27.08%). Osteophytes, septum spikes at its median location was visualized in 3 cases (6.25%).F-shaped thickening of the septum occurred in 2 patients (4.17%).The technique of differential diagnosis of infiltrative and proliferative changes of nasal mucosa using spiral CT and the adrenaline test (patent № 77510). Options for the development of paranasal sinuses were revealed: increased pneumatization sphenoid sinuses - in 12-s patients (25%), frontal sinus - 8 patients(16.67%) and maxillarysinus – in 2 (4.17%). In the remaining patients CT visualized absence or decrease of the paranasalsinuses. Among them: the frontal sinus aplasia - 2 cases (4.17%), hypoplasia of the frontal sinus - 1 (2.08%), hypoplasia of the maxillary sinus - 2 (4.17%). Key words: Spiral CT, nasal cavity, paranasal sinuses, anatomic variants. Надійшла 21.05.2012 року.


Галицький лікарський вісник, 2012, Т. 19, № 3 (частина 1) УДК 616-071+613.95+616.314.17-008.61

Костюк І.Р., Мельничук Г.М. Рівень активності маркерів кісткової тканини у біологічних рідинах дітей за умови гранулюючого періодонтиту постійних зубів хронічного та загостреного перебігу Кафедра дитячої стоматології (зав. каф. – проф. Г.М.Мельничук) ДВНЗ «Івано-Франківський національний медичний університет» Резюме. До ферментів, які беруть участь у регуляції фосфорнокальцієвого обміну і мають безпосередній вплив на постійноперебігаючі у кістці процеси резорбції та регенерації (як фізіологічної, так і репаративної), відносять кислу і лужну фосфатази. Одночасне збільшення активності кислої фосфатази та зниження активності лужної фосфатази призводить до переважання процесів резорбції кістки над остеогенезом. Такі зміни були виявлені нами у ротовій рідині дітей, хворих на хронічний гранулюючий періодонтит. У разі загострення цього патологічного процесу відзначалося вагоме підвищення рівня активності обох фосфатаз як у сироватці крові, так і в ротовій рідині. Зміни показників активності маркерів кісткової тканини у біологічних рідинах дітей, хворих на гранулюючий періодонтит хронічного та загостреного перебігу, вказують на те, що це захворювання чинить негативний вплив на процеси перебудови кісткової тканини. Ключові слова: діти, гранулюючий періодонтит постійних зубів, кисла і лужна фосфатази, сироватка крові, ротова рідина.

Постановка проблеми і аналіз останніх досліджень. Питання остеогенезу і процесів мінералізації твердих тканин зубів і кісткової тканини щелеп при стоматологічних втручаннях у стоматології дитячого віку є актуальними [6,2]. До ферментів, які беруть участь у регуляції фосфорно-кальцієвого обміну і мають безпосередній вплив на постійноперебігаючі у кістці процеси резорбції та регенерації (як фізіологічної, так і репаративної), відносять кислу і лужну фосфатази [3,4]. Лужна фосфатаза (ЛФ), що локалізується в остеобластах, відіграє важливу роль у процесах мінералізації кісткової тканини, оскільки каталізує перенесення іонів фосфорної кислоти від ефіру до компонентів органічного матриксу кістки. Підвищення активності цього фермента в крові, як маркера кісткоутворення, свідчить про активацію перебудови кісткової тканини. Кисла фосфатаза (КФ), як маркер резорбції кісткової тканини, синтезуюється остеобластами й зумовлює процеси руйнування фосфоапатитів, викликаючи демінералізацію кісткової тканини. Одночасне збільшення активності КФ і зниження активності ЛФ призводить до переважання процесів резорбції кістки над остеогенезом [1,5,7]. Мета дослідження – вивчити активність маркерів кісткової тканини – кислої та лужної фосфатаз у сироватці крові та ротовій рідині дітей, хворих на гранулюючий періодонтит постійних зубів хронічного та загостреного перебігу. Матеріал і методи дослідження Обстежено 63 дитини, хворих на гранулюючий періодонтит постійних зубів, віком 12-18 років, які були поділені на 2 групи: 32 дитини із хронічним перебігом хвороби і 31 – із загостреним. Контролем слугували 30 практично здорових дітей із санованою або здоровою ротовою порожниною. Із метою оцінки кісткового метаболізму визначали активність КФ і ЛФ у сироватці крові та ротовій рідині за допомогою наборів науково-виробничої фірми “Simbj Ltd”, Львів та BIO-Ld-TEST, Лахема (Чеська республіка) відповідно. Біологічні рідини забирали до лікування патології. Аналізи проведено на базі акредитованої біохімічної лабораторії кафедри біологічної та медичної хімії з курсами біонеорганічної, фізколоїдної та біоорганічної хімії ДВНЗ «Івано-Франківський національний медичний університет» (атестат акредитації № 002167). Обробку результатів здійснювали варіаційно-статистичними методами аналізу. Вираховували середнє статистичне значення (М) і стандартну похибку (m), оцінювали достовірність

різниці середніх величин (р), використовуючи t-критерій Ст’юдента.

Результати дослідження та їх обговорення Гранулюючий періодонтит постійних зубів у дітей впливає на активність маркерів кісткової тканини у біологічних рідинах. Зміни цих показників за хронічного та загостреного перебігу хвороби наведено в таблиці 1. Так, активність КФ у сироватці крові дітей у випадку хронічного перебігу хвороби, порівняно з показниками здорових, практично не змінювалася. Однак, у разі загостреного перебігу рівень активності цього сироваткового фермента підвищувався вагомо і був на 21,77% (р<0,001) більшим від показників, отриманих у групі здорових дітей. На відміну від показників КФ у сироватці крові за хронічного перебігу хвороби, у ротовій рідині цих дітей активність маркера резорбції кісткової тканини, порівняно зі здоровими, зростала переконливо – на 21,74% (р<0,001). У випадку загостреного перебігу гранулюючого періодонтиту рівень активності цього фермента в ротовій рідині, порівняно з показниками групи здорових дітей, як і в сироватці крові, суттєво підвищувався – у 2,11 рази (р<0,001). Активність сироваткової ЛФ у дітей, хворих на хронічний гранулюючий періодонтит постійних зубів, навпаки, знижувалася, хоча порівняно з даними, отриманими в групі здорових, незначно. Однак, за умов загострення патологічного процесу в періодонті цей показник змінювався протилежно – зростав статистично достовірно – на 55,65% (р<0,001). У ротовій рідині дітей також відбувалися значні і різноспрямовані зміни рівня активності ЛФ (порівняно з показниками, отриманими в групі здорових). При цьому, за умови хронічного перебігу хвороби активність його спадала – на 46,34% (р<0,01), а у разі загостреного, навпаки, – зростала у 1,78 рази (р<0,001). Підвищення активності КФ у ротовій рідині і зниження активності ЛФ в обох біологічних рідинах у випадку хронічного гранулюючого періодонтиту можна пояснити тривалою наявністю хронічного одонтогенного вогнища інфекції та зниженням процесів формування кісткової тканини. При загостренні патології періодонта підвищення показника активності КФ може бути наслідком посилення руйнування Таблиця 1. Показники активності кислої та лужної фосфатаз у сироватці крові та ротовій рідині дітей, хворих на гранулюючий періодонтит постійних зубів хронічного та загостреного перебігу Хворі на хроніч- Хворі на загосний гранулютрення хроніЗдорові, ючий періоного Показники n=30 донтит, n=32 гранулюючого періодонтиту, n=31 КФ (мккат/л), 1,24±0,02 1,25±0,01 1,51±0,04** сироватка крові КФ (мккат/л), 1,38±0,06 1,68±0,04** 2,91±0,05** ротова рідина ЛФ (мккат/л), 2,30±0,05 2,19±0,04 3,58±0,15** сироватка крові ЛФ (мккат/л), 0,41±0,03 0,22±0,01* 0,73±0,02** ротова рідина Примітки. КФ – кисла фосфатаза; ЛФ – лужна фосфатаза. Вказано вірогідність різниці: р<0,01 – *; р<0,001 – ** – до величини у здорових

19


Галицький лікарський вісник, 2012, Т. 19, № 3 (частина 1)

ен ий за го ст р

і зд ор ов

за го ст р

ен ий

хр он іч ни й

і зд ор ов

КФ здорових КФ, загострений перебіг періодонтиту КФ, хронічний перебіг періодонтиту

хр он іч ни й

3,5 3 2,5 2 1,5 1 0,5 0

3,5 3 2,5 2 1,5 1 0,5 0

КФ здорових КФ, загострений перебіг періодонтиту КФ, хронічний перебіг періодонтиту

а

б

Рис. 1. Порівняння показників активності кислої фосфатази у біологічних рідинах дітей основної групи, хворих на гранулюючий періодонтит постійних зубів, за різного перебігу патології: а – у сироватці крові, б – у ротовій рідині

кісткової тканини через прогресування патологічного процесу, а показника маркера кістко утворення – ЛФ – наявністю явищ гострого запалення і компенсаторною активацією процесів перебудови кістки. Порівнянням рівня активності фосфатаз основної групи у разі різного перебігу гранулюючого періодонтиту постійних зубів у дітей встановлено деякі відмінності за даними активності КФ (рис. 1). У випадку загостреного перебігу хвороби рівень активності сироваткової КФ був вищим на 20,80% (р<0,001), ніж при хронічному (рис. 1а). Подібну закономірність виявлено й у ротовій рідині: показник активності цього фермента у разі загострення патології досягав достовірно вищого – на 73,21% (р<0,001) рівня, порівняно з таким за умови хронічного перебігу гранулюючого періодонтиту (рис. 1б). За показниками активності ЛФ в обох біологічних рідинах відмінності даних у хворих на гранулюючий періодонтит хронічного і загостреного перебігу були різноспрямованими (рис. 2). У сироватці крові дітей, хворих на хронічний гранулюючий періодонтит, активність ЛФ була нижчою від рівня, отриманого у пацієнтів, які мали загострення цього патологічного процесу, а різниця становила 1,63 рази; р<0,001 (рис. 2а). Показник активності ЛФ у ротовій рідині, як і у сироватці крові, у випадку гранулюючого періодонтиту загостреного перебігу був також вищим, ніж при хронічному – у 3,32 рази; р<0,001 (рис. 2б). Такі разючі відмінності

можна пояснити тим, що активність ЛФ має здатність підвищуватися при загостренні запального процесу, а при тривалоперебігаючому хронічному – навпаки, знижуватися через послаблення процесів регенерації кісткової тканини, що нами і було виявлено.

2,5

2,5

1

1

0,5

0,5

0

0

за го

а

зд о

ст р

ні чн ий хр о

зд ор

ЛФ здорових ЛФ, загострений перебіг періодонтиту ЛФ, хронічний перебіг періодонтиту

ро ві

1,5

ен ий

2 1,5

ов і

2

ре н

3

ос т

3

за г

3,5

й

3,5

ни

4

хр он іч

4

ий

Висновки 1. За хронічного гранулюючого періодонтиту постійних зубів у дітей зміни активності фосфатаз у сироватці крові були несуттєвими: у ротовій рідині активність КФ достовірно підвищувалася, а ЛФ – вірогідно знижувалася. 2. У разі загостреного перебігу гранулюючого періодонтиту нами було зафіксовано статистично достовірне зростання активності обох маркерів кісткової тканини як у сироватці крові, так і в ротовій рідині. 3. Нашими дослідженнями виявлено переконливі відмінності між показниками активності КФ та ЛФ і в сироватці крові, і в ротовій рідині хворих дітей за умови різних варіантів перебігу гранулюючого періодонтиту постійних зубів; зміни активності цих ферментів були вираженішими у випадку загострення хвороби. 4. Зміни рівня активності маркерів кісткової тканини у біологічних рідинах дітей, хворих на гранулюючий періодонтит хронічного та загостреного перебігу, вказують на те, що це захворювання чинить негативний вплив на процеси перебудови кісткової тканини.

ЛФ здорових ЛФ, загострений перебіг періодонтиту ЛФ, хронічний перебіг періодонтиту

б

Рис. 2. Порівняння показників активності лужної фосфатази у біологічних рідинах дітей основної групи, хворих на гранулюючий періодонтит постійних зубів, за різного перебігу патології: а – у сироватці крові, б – у ротовій рідині

20


Галицький лікарський вісник, 2012, Т. 19, № 3 (частина 1)

Перспективою подальших досліджень у цьому напрямку є вивчення впливу місцевого і загального лікування на рівень активності фосфатаз у біологічних рідинах дітей, хворих на гранулюючий періодонтит хронічного та загостреного перебігу. Література 1. Вилкинсон Д. Принципы и методы диагностической энзимологии / Д. Вилкинсон // М.: «Медицина», 1981. – С. 465482, 154-173. 2. Деньга О.В. Результаты биохимического исследования эксудата, полученного из корневых каналов постоянных зубов с несформированными корнями при лечении периодонтита у детей / О.В. Деньга, Л.Б. Цевух, Н.Ф. Коновалов // Вісник стоматології. – 2009. – № 1. – С. 15. 3. Дурново Е.А. Оценка эффективности применения деминерализованного костного трансплантата в хирургическом лечении больных с периапикальными воспалительно-деструктивными процессами челюстей / Е.А. Дурново, Н.Б. Рунова // Стоматология. – 2007. – № 1. – С. 38-43. 4. Качуровская В.О. Содержание кальция, неорганического фосфора и активность фосфатаз в ротовой жидкости школьников 11-12 лет и их динамика под действием гомеопатических соединений кальция / В.О. Качуровская // Вісник стоматології (спеціальний випуск). – 2003. – С. 145-147. 5. Левицький А.П. Сравнительная оценка трех методов определения активности фосфатаз слюны / А.П. Левицький, А.И. Марченко, Т.Л. Рыбак // Лаболаторное дело. – 1973. – № 10. – С. 624-625. 6. Сравнительная оценка влияния остеотропных препаратов на биохимические показатели ротовой жидкости, пульпы и твердых тканей зубов в эксперименте на животных / О.В. Деньга, Л.Б. Цевух, О.А. Макаренко [та ін.] // Вісник стоматології. – № 4. – 2004. – С. 7-10. 7. Тарасенко Л.М. Функціональна біохімія / Л.М. Тарасенко, К.С. Непорада, В.К. Григоренко // Полтава, 2000. – 215 с. Костюк И.Р., Мельничук Г.М. Уровень активности маркеров костной ткани в биологических жидкостях детей с гранулирующим периодонтитом постоянных зубов хронического и обострившего течения Резюме. Кислая и щелочная фосфатазы относятся к ферментам, принимающим участие в регуляции фосфорно-кальциевого

обмена и имеющим непосредственное влияние на постоянно протекающие процессы резорбции и регенерации в кости (как физиологические, так и репаративные). Одновременное увеличение активности кислой фосфатазы и снижение активности щелочной фосфатазы свидетельствует о преобладании процессов резорбции кости над остеогенезом. Такие изменения были обнаружены нами в ротовой жидкости детей, больных хроническим гранулирующим периодонтитом. При обострении этого патологического процесса отмечалось существенное повышение уровня активности обеих фосфатаз как в сыворотке крови, так и в ротовой жидкости. Изменения показателей активности маркеров костной ткани в биологических жидкостях детей, больных гранулирующим периодонтитом хронического и обострившегося течения, свидетельствуют о том, что это заболевание оказывает негативное влияние на процессы перестройки костной ткани. Ключевые слова: дети, гранулирующий периодонтит постоянных зубов, кислая и щелочная фосфатазы, сыворотка крови, ротовая жидкость. Kostyuk I.R., Melnychuk G.M. Activity Level of Bone Tissue Marker at Children’s Biological Liquid in the Case of Chronic and Exacerbative Granulating Apical Periodontitis in Permanent Teeth Summary. Acid and alkaline phosphatase are related to enzymes that take place in the regulation of the phosphoric-calcium metabolism and have a direct influence on the continual processes of resorption and regeneration (physiological and reparative) in the bone tissue. The simultaneous increase of acid phosphatase activity and decrease of alkaline phosphatase activity lead to predominance of bone resorption over the osteogenesis. Those changes we’ve got studying the children’s oral liquid in the case of chronic granulating apical periodontitis. In the case of the exacerbation of this pathological process it has been noted an essential increase of acid and alkaline phosphatase activity as in blood serum so in an oral liquid. The changes of bone tissue marker activity at children’s biological liquid in the case of chronic and exacerbative granulating apical periodontitis indicate that this disease has a negative influence on the bone tissue reorganization. Key words: children, granulating apical periodontitis of the permanent teeth, аcid and alkaline phosphatase, blood serum, oral liquid. Надійшла 09.04.2012 року.

УДК 618.146+616-006+616-08+615.28

Крижанівська А.Є., Андріїв А.В. Досвід застосування хіміотерапії в комбінованому лікуванні хворих на рак шийки матки Курс онкології (зав. курсом - доц. А.Є.Крижанівська) Івано-Франківського національного медичного університету Резюме. Збільшення кількості хворих на рак шийки матки молодого віку спонукає до перегляду традиційних схем лікування, тобто застосування променевої терапії на передопераційному етапі, яка викликає передчасну інволюцію тканини яєчника та супроводжується численними ускладненнями, які відстрочують проведення операції, погіршують її технічне виконання. Застосування, на першому етапі лікування платиновмісних схем хіміотерапії, дозволяє перевести первинно нерезектабельні форми в резектабельні і забезпечити абластику операційного втручання. Результати неоад’ювантного лікування оцінювали за ступенем регресії пухлини (зменшення її розмірів, зникнення симптомів перифокального

запалення, некроз пухлинної тканини). Ключові слова: рак шийки матки, комбіноване лікування, хіміотерапія.

Постановка проблеми і аналіз останніх досліджень. За останні роки при стабільно високій захворюваності на рак шийки матки (РШМ) відзначають омолодження контингенту хворих, а також невиправдано високу летальність до 1 року (20,1 %), що свідчить про збільшення кількості випадків на момент встановлення діагнозу місцево-поши-

21


Галицький лікарський вісник, 2012, Т. 19, № 3 (частина 1)

рених стадій РШМ. Серед жінок працездатного віку РШМ посідає одне з перших місць за смертністю (щороку в Україні вмирають близько 2000 хворих) [1, 3], що є соціальною проблемою і свідчить про необхідність покращення методів як діагностики, так і лікування. Вибір методу лікування хворих на РШМ ІВ2-ІІВ стадії складає предмет багаторічних дискусій між онкогінекологами, променевими терапевтами і хірургами. Недоліками проведення на першому етапі променевої терапії (ПТ) є виражені фіброзні зміни, склерозування судин і відповідно затрудненням поступлення лікарських препаратів в зону опромінення [4, 5, 6]. Незадовільні результати лікування хворих на місцевопоширені форми РШМ (ІВ2-ІІВ стадій), обумовлені неможливістю проведення як радикального хірургічного втручання, так і адекватної поєднано-променевої терапії внаслідок розповсюдженості пухлинного процесу, а також радіорезистентності деяких форм пухлини [4, 6]. Це робить нагальними пошук та розробку нових ефективних методик неоадювантної та адювантної терапії, що мають підвищити ефективність комбінованого лікування хворих на РШМ. Завдяки неоад’ювантній хіміотерапії (ХТ) підвищується можливість резектабельності пухлини та зниження ризику інтраопераційної дисемінації пухлинних клітин [2, 8]. Застосування ХТ з наступною ПТ, за даними 9 рандомізованих досліджень, також не привело до покращення безпосередніх і віддалених результатів [7, 8, 9, 10, 11, 12, 13, 14] . Навпаки, у 8 з 9 досліджень одночасного застосування неоад’ювантної ХТ і ПТ були гіршими, ніж тільки ПТ, а у двох дослідженнях це погіршення зменшило тривалість життя хворих. Отримані результати обумовлені тим, що проведення ХТ на першому етапі приводить до елімінації чутливих клітинних клонів і появу клітин, які резистентні як до ХТ, так і до наступної ПТ. Саме селекцією в результаті ХТ резистентних до ПТ пухлинних клітин можна пояснити невдачу останньої. Правильність цього припущення підтверджують результати європейського дослідження, які продемонстрували перевагу неоад’ювантної ХТ з наступною операцією, в порівнянні з ПТ у хворих ІВ2-ІІВ стадіями РШМ. Проведенням ХТ на першому етапі, крім впливу на віддалені метастази, є зменшення розмірів первинної пухлини і підвищення шансу резектабельності. Негативний вплив ХТ по селекції резистентних клонів компенсується їх радикальним хірургічним видаленням. Мета – підвищити ефективність лікування хворих на РШМ ІВ-ІІВ стадії шляхом застосування комбінованого методу з неоад’ювантною ПХТ. Матеріал і методи дослідження Проаналізовано результати лікування 56 хворих на РШМ ІВ2ІІВ стадії, які отримали радикальне лікування в Івано-Франківському ООД з 2007 по 2011 роки. Критерієм відбору хворих був плоскоклітинний РШМ ІВ2-ІІВ стадії, який було верифіковано у всіх хворих при морфологічному дослідженні пухлини шийки матки. Діагноз РШМ вcтановлювали, враховуючи клінічну картину, гінекологічний огляд (розміри первинної пухлини, стан склепінь та параметріїв), дані цитологічного і гістологічного досліджень прицільної біопсії пухлини та результати додаткових методів обстеження (цистоскопія, ректороманоскопія, рентгенографія ОГК, УЗД та МРТ органів черевної порожнини і малого тазу). Пацієнтки отримували на першому етапі лікування неоад’ювантну системну ХТ за схемою FР (цисплатин 75 мг/м2, 5-фторурацил 1000 мг/м2 з 1-го по 4-й день) 2-3 курси кожні 3 тижні, оперативне втручання в об’ємі пангістеректомії ІІІ типу, при необхідності післяопераційний курс ПТ. Результати неоад’ювантного лікування оцінювали за ступенем регресії пухлини (зменшення її розмірів, зникнення симптомів перифокального запалення, некроз пухлинної тканини) та УЗД та

22

МРТ даних до і після кожного курсу ХТ, а також проводилася оцінка хіміотоксичного впливу. Результати оцінювали згідно з класифікацією ВООЗ, до якої включені такі показники, як повна (ПР) та часткова регресія (ЧР) пухлини, стабілізація процесу (СП) та прогресування захворювання (ПЗ). Відповідь пухлини класифікували як ЧР при регресії більше ніж 50 %, як СП – при регресії менше ніж 50 % або за відсутності змін розмірів пухлини [7, 8]. Післяопераційну дистанційну ПТ (до сумарної вогнищевої дози 40 Гр) призначали після отримання результатів гістологічного дослідження препарату при наявності метастазів у лімфатичних вузлах, глибокій інвазії пухлини та наявності лімфосудинної інвазії. Статистичну обробку отриманих результатів проводили з використанням стандартного пакету програм Statistica 6.0.

Результати дослідження та їх обговорення Середній вік пацієнток – 45,6+9,3 років. Після 3-х курсів ХТ проведено оцінку ступеня регресії пухлини (табл.1) – ПР наступило у 14 (25 %) хворих, ЧР – 37 (66,1 %) хворих, СП – у 5 (8,9 %) хворих. Таблиця 1. Результати відповіді пухлини на неоад’ювантні курси ХТ Група ПР ЧР СП ПЗ хворих абс. % абс. % абс. % абс. % n=56 14 25,0 37 66,1 5 8,9 -

Характеристика ускладнень після першого етапу лікування – лейкопенія І-ІІ ступеня виникла у 33,1 % хворих, анемія І-ІІ ступеня виникла у 29,5 % пацієнтів. Через 3 тижні, 51 (91,1 %) хворим проведено оперативне втручання в об’ємі пангістеректомія ІІІ типу. Метастатичне ураження реґіонарних лімфатичних вузлів виявлено у 15 (26,8 %) пацієнтів. Проаналізовано ступінь лікувального патоморфозу (табл.2): патоморфоз І ступеня виявлено у 3 (5,3 %) хворих, ІІ ступеня – у 24 (42,8 %) хворих, ІІІ ступеня – у 17 (30,3 %) та ІV ступеня – у 12 (21,4 %) хворих. Морфологічне і морфометричне дослідження операційного матеріалу показало, що лікувальний патоморфоз після застосування передопераційної ХТ дозволяє досягти девіталізації пухлини, що співпадає з клінічним ефектом. Отже, при передопераційному застосуванні ХТ створюються об’єктивні умови для реалізації максимально можливого ефекту антибластомної дії, що відповідає принципам абластики операційних втручань. Таблиця 2. Ступінь лікувального патоморфозу після неоад’ювантних курсів ХТ Ступінь І ІІ ІІІ ІV патоморфозу абс. % абс. % абс. % абс. % n=56 3 5,3 24 42,8 17 30,3 12 21,4

У 5 (8,9 %) пацієнток не вдалося перевести процес з неоперабельного в операбельний, було призначено повний курс поєднано-променевої терапії. Інтраопераційні ускладнення не спостерігали. Основними післяопераційними ускладненнями були заочеревинні лімфатичні кисти у 21 (37,5 %) пацієнток. Післяопераційної летальності не було. Висновки Термін спостереження не дає можливість проаналізувати віддалені результати, але безпосередні результати вказують, що застосування неоад’ювантної ХТ в лікуванні хворих на РШМ ІВ2-ІІB стадії дозволяє досягти резектабельності пухлини та забезпечує високий ступінь лікувального патоморфозу злоякісної пухлини. Перспективи подальших досліджень Буде оцінено якість життя даних пацієнтів в різні терміни


Галицький лікарський вісник, 2012, Т. 19, № 3 (частина 1)

після завершення лікування, а також проведено аналіз віддалених результатів лікування хворих на РШМ ІВ2-ІІВ стадії при застосування неоад’ювантної ХТ. Література 1. Рак в Україні, 2009-2010/ З.П. Федоренко, А.В. Гайсенко, Л.О. Гулак та ін. // Бюлетень Національного канцер-реєстру. – 2011. – № 12. – С. 57-58. 2. Вінницька А.Б. Неоад’ювантна хіміотерапія як складова частина комбінованого лікування хворих на рак шийки матки / А.Б. Вінницька // Український медичний часопис. – 2004. – № 3 (41). – С. 95-98. 3. Воробйова Л.І. Клініко-морфологічні та молекулярнібіологічні фактори прогнозу у хворих на рак шийки матки / Л.І. Воробйова, І.В. Гончарук, Н.Ю. Лук’янова та ін. // Онкология. – 2008. – Т.10, № 4. – С. 382-388. 4. Коломиец Л.А. Местно-распространенный рак шейки матки: возможности химиолучевого лечения / Л.А. Коломиец, А.В. Важенин, О.Н. Чуруксаева и др. // Современная онкология. – 2005. – Т. 7, № 4. – С. 32-39. 5. Морхов К.Ю. Актуальные вопросы хирургического лечения рака шейки матки / К.Ю. Морхов, В.М. Нечушкина, В.В. Кузнецов // Практ. онкология. – 2009. – Т.10, № 2. – С. 93-100. 6. Сухіна О.М. Порівняльний аналіз ефективності різних схем комбінованого лікування хворих на рак шийки матки / О.М. Сухіна, О.А. Міхановський, В.С. Сухін та ін. // Ядерна медицина, променева терапія. – 2006. – № 2. – С. 71-74. 7. Gadducci A. Clinicopathological variables predictive of clinical outcome in patients with FIGO stage Ib2-IІb cervical cancer treated with cisplatin-based neoadjuvant chemotherapy followed by radical hysterectomy / Gadducci A., Teti G., Barsotti C. et al. // Anticancer research. – 2010. – Vol. 30. – P. 201-208. 8. Gonzales-Martin A. The current role of neoadjuvant chemotherapy in the management of cervical carcinoma / A. Gonzales-Martin, L. Gonzalez-Cortijo, N. Carballo et al. // Gynecol. Oncol. 110 (3 Suppl. 2). – 2008. – P. 36-40. 9. Lissoni A. A phase II, randomized trial of neoadjuvant chemotherapy comparing a three-drug combination of paclitaxel, ifosfamide, and cisplatin (TIP) versus paclitaxel and cisplatin (TP) followed by radical surgery in patients with locally advanced squamous cell cervical carcinoma: the SNAP-02 Italian Collaborative Study / A. Lissoni, N. Colombo, A. Pellegrino et al. // Ann. Oncol. 20. – 2009. – P. 660-665. 10. Peter G. Concurrent cisplatin-based radiotherapy and chemotherapy for locally advanced cervical cancer / G. Peter, M. Rose, N. Brian et al. // The new England Journal of medicine. – 1999. – Vol. 340, № 15. – P. 1144-1153. 11. Rose P.G. Concurrent chemoradiation for locally advanced carcinoma of the cervix: where are we in 2006? / Rose P.G. // Ann. Oncol. 17 (Suppl. 10). – 2006. – P. 224-229.

12. Vale C. Chemoradiotherapy for Cervical Cancer Meta-Analysis. Reducing uncertainties about the effects of chemoradiotherapy for cervical cancer: a systematic review and meta-analysis of individual patient data from 18 randomized trials / C. Vale, J. Tierney, L. Stewart et al. // J. Clin. Oncol. – 2008. – P. 5802-5812. 13. Chemoradiotherapy for Cervical Cancer Meta-analysis Collaboration (CCCMAC). Reducing uncertainties about the effects of chemoradiotherapy for cervical cancer: individual patient data metaanalysis. Cochrane Database of Systematic Reviews 2010, Issue 1. Art. No.: CD008285. DOI: 10.1002/14651858.CD008285. 14. Neoadjuvant chemotherapy with paclitaxel and cisplantin or carboplatin for patients with locally advanced uterine cervical cancer. Zhonghua Zhong Liu Za Zhi. 2011 Aug;33(8):616-20 Крыжанивская А.Е., Андриев А.В. Опыт применения химиотерапии в комбинированном лечении больных раком шейки матки Резюме. Увеличение количества больных раком шейки матки молодого возраста, побуждает к пересмотру традиционных схем лечения, а именно применение лучевой терапии на предоперационном этапе, которая вызывает преждевременную инволюцию ткани яичника и сопровождается многочисленными осложнениями, которые отстрочивают проведение операции, ухудшают ее техническое выполнение. Применение, на первом этапе лечения платиносодержащих схем химиотерапии, позволяет перевести первично нерезектабельные формы в резектабельные и обезпечить абластику операционного вмешательства. Результаты неоадъювантного лечения оценивали по степени регресии опухоли (уменьшение ее размеров, исчезновение симптомов перифокального воспаления, некроз опухолевой ткани). Ключевые слова: рак шейки матки, комбинированное лечение, химиотерапия. Kryzhanivska А.Ye., Andriiv A.V. Experience with Chemotherapy in Сombined Treatment of the Patients with Cervical Carcinoma Summary. The increasing young patients with cervical carcinoma are a matter of changing of traditional scheme of therapy. We study, that using radiation therapy? During perioperative period, made involution tissue of ovaries, besides it made more and longer preoperative period and hard technical operation and longer time of therapy. Apply at the first step chemotherapy with platinum agents allows to transfer primary non-resectable forms to resectable and ensure ablation surgery. Results of neoadjuvant treatment was assessed by degree of tumor regression (reduce its size, disappearance of symptoms perifocal inflammation, necrosis of tumor tissue). Key words: cervical carcinoma, combined treatment, chemotherapy. Надійшла 14.05.2012 року.

УДК 616.127-005.4-071- 072.7

Кутайні А.Р., Тащук В.К. Зміни якості життя та стану коронарного і функціонального резервів у хворих на стабільну стенокардію Буковинський державний медичний університет Резюме. З метою визначення взаємовпливу зміни якості життя та стану коронарного і функціонального резервів у хворих на стабільну стенокардію обстежено 120 пацієнтів. Визначено, що фізичний компонент здоров’я є вищим у молодшому віці незалежно від статі, тоді як психологічний компонент здоров’я у жінок не залежить від віку, а в чоловіків є вищим у молодшому віці. Вищий функціональний клас стенокардії, тяжча серцева недостатність,

наявність надмірної маси тіла передбачають значне обмеження якості життя за фізичним компонентом здоров’я. Предикторами покращення якості життя є нижчий функціональний клас стенокардії, менш тяжка серцева недостатність, нижчий рівень загального холестерину крові, вища фракція викиду лівого шлуночка та вищі порогове навантаження і виконана робота, без залежності від статі, наявності артеріальної гіпертензії та порушень ритму.

23


Галицький лікарський вісник, 2012, Т. 19, № 3 (частина 1) Позитивна динаміка якості життя асоціюється з вираженими сприятливими зрушеннями ліпідного спектру у вигляді зниження загального холестерину крові, тригліцеридів та холестерину ліпопротеїдів низької щільності, зі зростанням фракції викиду лівого шлуночка та порогового навантаження і виконаної роботи. Ключові слова: стабільна стенокардія, якість життя, фізичний компонент здоров’я, психологічний компонент здоров’я.

Постановка проблеми і аналіз останніх досліджень. Оцінка якості життя (ЯЖ) в останні роки набуває більшого значення у світовій медичній практиці, як показник загального стану пацієнта, ефективності лікувальних та реабілітаційних заходів, що проводяться, а також використовується, як прогностичний критерій закінчення захворювання, важливий фармакоекономічний критерій створення і випробування нових медичних технологій [2], що актуально і в кардіологічній практиці. Наявність симптомів стенокардії тісно пов’язана з ЯЖ в пацієнтів із хронічною ішемічною хворобою серця (ІХС) [8], адже за результатами дослідження CADENCE навіть щотижневий напад стенокардії супроводжується значним погіршенням ЯЖ [3]. Визначення даного показника набуває все більшого значення не тільки для клініциста, як провідний критерій вибору тактики та оцінки ефекту лікування ІХС [3, 6], але також є мірою сприйняття пацієнтом проведеного лікування [4]. Недостатньо дослідженим залишається взаємний вплив гендерспецифічних та вікових чинників на показник ЯЖ у пацієнтів із серцево-судинними захворюваннями. Мета дослідження. Визначити взаємовплив зміни якості життя та стану коронарного і функціонального резервів у хворих на стабільну стенокардію. Матеріал і методи дослідження Обстежено 120 пацієнтів відділення хронічної ІХС Чернівецького обласного кардіологічного диспансеру з діагнозом стабільної стенокардії (СтСт) ІІ та ІІІ функціонального класу (ФК). Усіх хворих розподілено на дві клінічні групи – 1-а – пацієнти зі зростанням ЯЖ (56,67% випадків), 2-а – пацієнти з відсутністю будь-яких змін ЯЖ (43,33% випадків). На початку стаціонарного лікування та через 3 міс. усі хворі пройшли клінічне, лабораторне (з оцінкою ліпідного профілю крові, рівнів лептину та С-реактивного білка (СРБ) крові) та інструментальне дослідження (електрокардіографія (ЕКГ) за допомогою ЕКГ-реєстратора ЮКАРД-200 (Україна) з визначенням сумарної депресії сегмента ST (ST) та наявності аритмій, велоергометрія (ВЕМ) на велоергометрі ВЭ-02 (Україна) з оцінкою порогового навантаження (ПН) та виконаної роботи, ехокардіографія ультразвуковим сканером SAL 38AS (“Toshiba”, Японія) з вимірюванням кінцевого діастолічного об’єму (КДО) лівого шлуночка (ЛШ), кінцевого систолічного об’єму (КСО) ЛШ, фракції викиду (ФВ) ЛШ. Визначення ЯЖ відбувалося за допомогою анкети SF-36, що складалася з 11 розділів, результати представлялися у вигляді оцінок у балах від 0 до 100 за 8 шкалами. Більш висока оцінка вказує на кращу ЯЖ, відсутність обмежень відповідає 50 балам і більше. Кількісно оцінювалися наступні показники: загальний стан здоров’я (ЗСЗ), фізичне функціонування (ФФ), рольове фізичне функціонування (РФФ) та інтенсивність

Таблиця 1. Оцінка якості життя в статевому розподілі Показники здоров’я Жінки Чоловіки * ЗСЗ 31,23±1,82 41,88±1,55 ФФ 47,84±2,27 47,50±2,23 РФФ 11,36±3,59 13,94±3,46 РЕФ 28,80±6,82 82,69±5,30* СФ 48,64±0,58 50,02±0,88 ІБ 33,27±2,29 30,62±1,76 ЖЗ 41,36±1,01 49,52±1,06* ПЗ 57,55±1,12 65,92±1,10* Примітка: *- вірогідні відмінності між групами чоловіків та жінок (р<0,05)

24

Таблиця 2. Оцінка якості життя у віковому розподілі Показники здоров’я До 50-ти років 51 років та старше ЗСЗ 38,86±1,87 35,06±1,77 ФФ 51,84±2,39 43,30±1,90* РФФ 19,90±4,19 5,32±2,14* РЕФ 56,47±7,09 59,57±7,24 СФ 49,16±0,82 49,62±0,73 ІБ З4,35±2,20 29,21±1,70 ЖЗ 46,33±1,34 45,21±1,01 ПЗ 62,12±1,31 62,04±1,31 Примітка: *- вірогідні відмінності між віковими групами (р<0,05) болю (ІБ), що характеризували фізичний компонент здоров’я (ФКЗ), соціальне функціонування (СФ), рольове емоційне функціонування (РЕФ), життєздатність (ЖЗ) та самооцінка психічного здоров’я (ПЗ), що характеризували психологічний компонент здоров’я (ПКЗ). Статистична обробка отриманих даних проводилася із застосуванням пакета програм «Microsoft Excel 97» (Microsoft) та «Statistica for Windows v. 5.0» (StatSoft Inc., США) з обрахуванням середніх значень, стандартних похибок середнього. Вірогідність різниці кількісних показників визначалася за допомогою t-критерію Стьюдента.

Результати дослідження та їх обговорення У чоловіків ПКЗ є вірогідно вищим за рахунок таких показників, як ЖЗ (р<0,001), ПЗ (р<0,001) та невірогідно за рахунок показника СФ (р>0,1). Обмежень щодо РЕФ в даній групі практично не виявлено (р<0,001). При оцінці ФКЗ показник ЗСЗ також є вірогідно вищим у цій групі (р<0,001). Відзначено тенденцію до зменшення показника ІБ в чоловіків (р>0,1), а отже можна передбачити менш виражене обмеження активності за рахунок болю. ФФ та РФФ не залежать від статі (в обох випадках р>0,5). Результати оцінки ЯЖ в статевому розподілі наведені в табл. 1. Молодший вік характеризується вищим ФКЗ, оскільки вірогідно більшими є показники ФФ та РФФ (в обох випадках р<0,001). Показники ЗСЗ та ІБ є невірогідно вищими в молодшому віці (р>0,1). ПКЗ, за власними даними, не залежить від віку, оскільки у різних вікових групах не виявлено суттєвих розбіжностей у значеннях показників РЕФ, СФ, ЖЗ та ПЗ (в усіх випадках р>0,5). Результати оцінки ЯЖ у віковому розподілі наведені в табл. 2. Виділення вікових підгруп у межах статевих груп вказало наступне. У підгрупі жінок молодшого віку вищим є ФКЗ за рахунок вірогідно більших показників ФФ та РФФ (в обох випадках р<0,05). ЗСЗ та ІБ, а також ПКЗ у жінок не залежать від віку за відсутності вірогідної різниці у значеннях показників (в усіх випадках р>0,5). У підгрупі чоловіків молодшого віку ФКЗ також є вищим за рахунок вірогідно більших показників ЗСЗ (р<0,01), РФФ (р<0,05) та невірогідно більших показників ФФ та ІБ (в обох випадках р>0,1). ПКЗ в чоловіків є дещо вищим у Таблиця 3. Оцінка якості життя у віковому розподілі Жінки Чоловіки Показники до 50-ти 51 років та до 50-ти 51 років та здоров’я років старше років старше ЗСЗ З2,27±2,47 29,72±2,70 46,30±1,92 38,38±2,14 ФФ 51,35±3,22 42,78±2,69* 52,39±3,64 43,62±2,61 * РФФ 17,31±5,51 2,78±0,78 22,83±6,46 6,90±3,01 РЕФ 25,65±8,54 33,33±11,43 91,30±6,01 75,86±8,09 СФ 48,15±0,87 49,33±0,67 50,30±1,44 49,79±1,12 ІБ 34,58±3,53 31,39±2,33 34,09±2,54 27,86±2,34 ЖЗ 41,15±1,37 41,67±1,51 52,17±1,75 47,41±1,18 ПЗ 57,23±1,45 58,00±1,81 67,65±1,63 64,55±1,46 Примітка: *- вірогідні відмінності між віковими підгру пами жінок (р<0,05); - вірогідні відмінності між віковими підгрупами чоловіків (р<0,05)


Галицький лікарський вісник, 2012, Т. 19, № 3 (частина 1)

Таблиця 5. Оцінка якості життя у розподілі вираженості серцевої недостатності Показники здоров’я СН І СН ІІА ЗСЗ 40,26±1,73 32,03±1,67* ФФ 53,28±2,14 39,08±1,51* РФФ 19,40±3,69 2,63±1,84* РЕФ 61,50±6,39 52,63±8,21 СФ 49,72±0,73 48,87±0,82 * ІБ 35,74±1,99 25,87±1,43 ЖЗ 46,72±1,20 44,34±1,07 ПЗ 63,03±1,24 60,63±1,20 Примітка: *- вірогідні відмінності між групами СН І та СН ІІА (р<0,05)

Таблиця 7. Клінічна характеристика пацієнтів груп з різною динамікою якості життя Показник Якість життя Якість життя не зросла змінилася Вік, роки 49,66±0,74 51,19±0,72 Жінки, % 26,67±4,04 20,00±3,65 Чоловіки, % 30,00±4,18 23,33±3,86 * СтСт ІІ ФК, % випадків 26,67±4,04 7,50±2,40 АГ, % випадків 43,33±4,52 32,50±4,28 СН ІІА, % випадків 10,83±2,84 32,50±4,28* Порушення ритму, % випадків 26,67±4,04 26,67±4,04 Примітка: *- вірогідні відмінності між групами з різною динамікою ЯЖ (р<0,05)

Таблиця 6. Оцінка якості життя у розподілі показників маси тіла Нормальна Показники здоров’я Надмірна маса тіла маса тіла ЗСЗ 35,89±1,49 40,33±2,56 ФФ 45,21±1,63 55,00±3,71* РФФ 10,07±2,65 20,83±5,76 РЕФ 56,49±5,85 62,50±10,09 СФ 49,61±0,59 48,71±1,32 ІБ 29,21±1,23 39,71±3,93* ЖЗ 45,14±0,94 47,71±1,83 ПЗ 61,33±0,99 64,33±1,92 Примітка: *- вірогідні відмінності між групами надмірної та нормальної маси тіла (р<0,05)

Таблиця 8. Лабораторна характеристика пацієнтів груп з різною динамікою якості життя Якість життя не Якість життя зросла змінилася Показник Початок Закінчення Початок Закінчення спостере- спостере- спостере- спостереження ження ження ження Лептин, нг/мл 18,31±3,41 14,56±2,41 13,09±1,61 19,46±4,99 СРБ, мг/л 3,29±1,00 5,27±1,61 4,99±1,31 6,73±1,59 * Загальний ХС, 4,84±0,15 4,29±0,13 5,28±0,16 5,20±0,16 ммоль/л ХС ЛПВЩ, 1,56±0,11 1,75±0,11 2,02±0,12 2,19±0,12 ммоль/л ХС ЛПНЩ, 4,09±0,26 3,29±0,29* 4,64±0,16 4,40±0,21 ммоль/л ТГ, ммоль/л 2,06±0,13 1,65±0,12* 2,48±0,17 2,37±0,15 Примітка: *- вірогідні зміни в групі (р<0,05);  - вірогідні відмінності між групами з різною динамікою ЯЖ на початку спостереження (р<0,05)

молодшому віці, за рахунок вірогідно більшого показника ЖЗ (р<0,05) та невірогідно більших показників РЕФ, ПЗ (в усіх випадках р>0,1). Тільки показник СФ не залежить від віку у чоловіків (р>0,5). Результати оцінки ЯЖ у статевовіковому розподілі наведені в табл. 3. Як і очікувалося, пацієнти з діагностованим вищим ФК СтСт мають значне обмеження ЯЖ у вигляді нижчого ФКЗ за всіма показниками (ЗСЗ (р<0,05), ФФ (р<0,001), РФФ (р<0,001) та ІБ (р<0,001)). У осіб із СтСт ІІ ФК не виявлено значних обмежень ФФ. Окрім того, в пацієнтів з тяжчою стенокардією відзначено деяке зниження ПКЗ за рахунок зменшення життєвої активності у вигляді невірогідно нижчого показника ЖЗ (р>0,1). Це свідчить про більшу втому даної категорії пацієнтів, однак, без суттєвої різниці щодо емоційного стану з показниками РЕФ, СФ та ПЗ (в усіх випадках р>0,5). Аналогічні зміни показників ЯЖ стосуються і вираженості серцевої недостатності (СН). Результати оцінки ЯЖ у клінічному розподілі наведені в табл. 4 та 5. Наявність надмірної маси тіла характеризується обмеженням як фізичного (вірогідно нижчими показниками ФФ (р<0,05) та ІБ (р<0,05), невірогідно нижчими показниками ЗСЗ (р>0,1), РФФ (р>0,1)), так і психологічного (невірогідно нижчими показниками ЖЗ (р>0,1), ПЗ (р>0,1)) компонентів здоров’я. Показники РЕФ та СФ практично не відрізняються в обох групах (в обох випадках р>0,5), як наведено в табл. 6. Як свідчить клінічна характеристика пацієнтів, зростання ЯЖ відбувається невірогідно частіше в осіб молодшого віку (р>0,1), проте не залежить від статі (р>0,5). Частота покращення ЯЖ є вірогідно більшою в пацієнтів з нижчим ФК стенокардії (р<0,001), менш тяжкою СН (р<0,05), однак не залежить від наявності артеріальної гіпертензії (АГ) та порушень ритму (в обох випадках р>0,5). Клінічна характеристика пацієнтів з різною динамікою ЯЖ наведена в табл. 7. При аналізі характеристики лабораторних показників хворих відзначено, що вірогідно нижчий рівень загального холестерину (ХС) (р<0,05), невірогідно нижчі рівні ХС ліпопротеїнів низької щільності (ЛПНЩ) (р>0,1) та тригліцеридів (ТГ) (р>0,1) передбачають зростання ЯК в наступному.

Проте в цих пацієнтів визначений вірогідно нижчим і рівень ХС ліпопротеїнів високої щільності (ЛПВЩ) (р<0,01). Зростання ЯЖ відбувається за вірогідного зниження загального ХС (р<0,01), ХС ЛПНЩ (р<0,05), ТГ (р<0,05), невірогідного зростання ХС ЛПВЩ (р>0,1), тенденції до зниження рівня лептину (р>0,2). Однак, при цьому відзначено невірогідний приріст СРБ (р>0,1). Відсутність покращання ЯЖ характеризуються невірогідним зростанням лептину (р>0,1), схильністю до приросту СРБ (р>0,2), та відсутністю змін рівнів загального ХС, ХС ЛПНЩ, ХС ЛПВЩ та ТГ (в усіх випадках р>0,5). Лабораторна характеристика пацієнтів з різною динамікою ЯЖ наведена в табл. 8. Зниження рівня загального ХС, порівняно зі зростанням даного показника, супроводжується покращанням як ФКЗ, так і ПКЗ: вірогідно частішим покращанням СФ (відповідно 15,0±5,65 та 0% випадків, р<0,05), невірогідно частішим покращанням ЗСЗ (відповідно 100 та 77,78±13,86 % випадків, р>0,1), ФФ (відповідно 85,0±5,65 та 55,56±16,56% випадків, р>0,1), РФФ (відповідно 89,74±4,86 та 55,56±16,56% випадків, р>0,1), ЖЗ (відповідно 70,00±7,25 та 44,44±16,56% випадків, р>0,1) та ПЗ (відповідно 52,50±7,90 та 33,33±15,71% випадків, р>0,1) за відсутності змін у РЕФ (відповідно 32,50±7,41 та 33,33±15,71% випадків, р>0,5) та ІБ (відповідно 87,50±5,23 та 88,89±10,48% випадків, р>0,5), як наведено на рис. 1. Зниження рівня ТГ, порівняно зі зростанням даного показника, асоціюється з покращанням ФКЗ: невірогідно частішим покращанням ЗСЗ (відповідно 96,00±3,92 та 73,33±11,42% випадків, р>0,1), РФФ (відповідно 75,00±8,84 та 53,33±12,88% випадків, р>0,1) та ІБ (відповідно 84,00±7,33 та 73,33±11,42% випадків, р>0,2). Щодо ПКЗ, відмічена лише тенденція до покращання СФ (відповідно 16,00±7,33 та 6,67±4,44% випадків, р>0,2) за відсутності змін у РЕФ (відповідно 36,00±9,60 та 33,33±12,17%

25


Галицький лікарський вісник, 2012, Т. 19, № 3 (частина 1)

випадків, р>0,5) та ПЗ (відповідно 40,00±9,80 та Таблиця 9. Характеристика результатів інструментальних 33,33±12,17% випадків, р>0,5), як наведено на рис. 2. досліджень пацієнтів груп з різною динамікою якості життя Зниження рівня лептину, порівняно зі зростанням даЯкість життя не Якість життя зросла змінилася ного показника, супроводжується покращанням ФКЗ: Показник Початок Закінчення Початок Закінчення невірогідно частішим покращанням ФФ (відповідно спостереспостереспостереспостере75,00±10,83 та 52,38±10,90% випадків, р>0,1), РФФ ження ження ження ження (відповідно 81,25±9,76 та 57,14±10,80% випадків, р>0,1) 1,03±0,28 0,58±0,21 0,79±0,27 0,65±0,21 ST, мм та ІБ (відповідно 87,50±8,27 та 71,43±9,86% випадків, КДО ЛШ, мл 105,89±3,01 103,28±3,42 118,45±5,86 123,46±6,55 р>0,1). ПКЗ практично не змінюється, за показниками КСО ЛШ, мл 41,67±1,76 39,62±1,85 49,54±3,12 52,53±3,57 РЕФ (відповідно 43,75±12,40 та 33,33±10,29% випадків, ФВ ЛШ, % 60,79±0,62 61,64±0,53 58,74±0,80 57,95±0,87 р>0,5), ЖЗ (відповідно 50,00±12,50 та 47,62±10,90% * ПН, Вт 82,95±6,28 124,85±6,73 60,64±6,81 66,86±7,61 випадків, р>0,5) та ПЗ (відповідно 43,75±12,40 та * Робота, кДж 26,01±2,96 45,14±3,21 32,10±10,60% випадків, р>0,5), як наведено на рис. 3. 16,50±3,11 17,77±3,28 Зростання якості життя відбувається при невірогідПримітка: *- вірогідні зміни в групі (р<0,05); - вірогідні відмінному зменшенні вираженості ішемічних змін на ЕКГ ності між групами з різною динамікою ЯЖ на початку спостереження (р<0,05) спокою (р>0,1), тоді як при незмінній якості життя показник ST практично не змінився (р>0,5). При аналізі параметрів ЕХОКГ встановлено, що віро- жало від статі (у чоловіків оцінка була вищою) [1]. Депресія гідно нижчий рівень КСО ЛШ (р<0,05) та вірогідно вища та тривога є незалежними предикторами коронарних подій ФВ ЛШ (р<0,05) передбачають зростання ЯК в наступному, у жінок [7], а за даними дослідження APPROACH частіше без суттєвої різниці в значенні К��О ЛШ (р>0,5). Зростання діагностуються у жінок через 1 рік після проведення ангіоЯЖ передбачає невірогідне збільшення ФВ ЛШ (р>0,1) при графії, суттєво погіршуючи якість життя [12]. ФКЗ в обстедеякому зменшенні КСО ЛШ (р>0,2) та незмінному КДО жуваних чоловіків є вищим за показником ЗСЗ (р<0,001). ЛШ (р>0,5), тоді як при відсутності покращання ЯЖ жоден ФКЗ визначений вищим у молодшому віці за більшими з параметрів ЕХОКГ не змінюється (в усіх випадках р>0,5). показниками ФФ та РФФ (в обох випадках р<0,001) незаПокращання ФКЗ у вигляді вірогідно частішого лежно від віку ПКЗ. Це свідчить про більшу фізичну акзростання ЗСЗ (відповідно 100,0 та 88,00±3,75% випадків, тивність та менше обмеження повсякденної діяльності за р<0,001), ФФ (відповідно 100,0 та 65,33±5,50% випадків, рахунок фізичного стану пацієнтів молодшого віку. За данир<0,001), РФФ (відповідно 100,0 та 75,68±4,99% випадків, ми літератури, зниження ФФ передбачає ризик ІХС, незар<0,001) та ІБ (відповідно 100,0 та 81,33±4,50% випадків, лежно від наявності відомих чинників ризику [10]. р<0,001) визначене за приросту ФВ ЛШ. ПКЗ при цьому При виділенні вікових підгруп у межах статевих груп у покращується вірогідно частіше лише за показниками СФ підгрупі жінок молодшого віку, як і у відповідній віковій (відповідно 9,33±3,36 та 0% випадків, р<0,01) та ЖЗ (від- групі в цілому, вищим є ФКЗ за більшими показниками ФФ повідно 100,0 та 58,67±5,69% випадків, р<0,001), невіро- та РФФ (в обох випадках р<0,05) без залежності від віку гідно частіше за показником ПЗ (відповідно 75,00±21,65 та ПКЗ. Підгрупа чоловіків молодшого віку характеризується 42,67±5,71% випадків, р>0,1) за відсутності відмінностей вищим ФКЗ за більшими показниками ЗСЗ (р<0,01) та РФФ за показником РЕФ (відповідно 50,00±25,00 та 37,33±5,59% (р<0,05). На відміну від вікової групи в цілому в молодшому випадків, р>0,5), як наведено на рис. 4. віці ПКЗ в чоловіків є дещо вищим за більшим показником Щодо показників ВЕМ-проби відзначено, що предик- ЖЗ (р<0,05). торами зростання ЯЖ, на відміну від відсутності її покраВищий ФК СтСт та тяжча СН передбачають значне общання, є вищі вихідні ПН та виконана робота, оскільки вони меження ЯЖ за ФКЗ за всіма показниками (ЗСЗ (р<0,05), є вірогідно вищими (в обох випадках р<0,05). Приріст вка- ФФ (р<0,001), РФФ (р<0,001) та ІБ (р<0,001)). Це вказує на заних показників відбувається тільки в пацієнтів зі зростан- те, що фізична та повсякденна активність цих пацієнтів значням ЯЖ (в обох випадках р<0,001), тоді як за відсутності но обмежена станом здоров’я та інтенсивністю болю, а тапокращання ЯЖ ПН та виконана робота залишаються кож про низьку оцінку пацієнтом свого стану здоров’я на незмінними (в обох випадках р>0,5). Характеристика резуль- теперішній момент та в перспективі лікування. За даними татів інструментальних досліджень пацієнтів груп з різною літератури, жіноча стать, вік старше 60-ти років та наявність динамікою ЯЖ наведена в табл. 9. виражених симптомів СН асоціюються зі зниженням ЯЖ Збільшення ПН, порівняно з відсутністю змін даного по- [9, 11]. казника, асоціюється з покращанням як ФКЗ: вірогідно Надмірна маса тіла асоціюється з обмеженням ФКЗ за частішим покращанням ЗСЗ (відповідно 94,44±3,82 та показниками ФФ (р<0,05) та ІБ (р<0,05). Як свідчать резуль71,43±9,86% випадків, р<0,05), ФФ (відповідно 80,56±6,60 тати дослідження ЕПІГРАФ-2, показник ФФ пацієнтів вірота 38,10±10,60% випадків, р<0,001), РФФ (відповідно гідно, незалежно та зворотно корелює з індексом маси тіла 91,67±4,61 та 52,38±10,90% випадків, р<0,001) та ІБ (від- та наявністю ознак СН [1]. Однак, за даними інших авторів, повідно 83,33±6,21 та 57,14±10,80% випадків, р<0,05), так обмеженню підлягає і ПКЗ, оскільки зниження надмірної і ПКЗ: вірогідно частішим покращанням СФ (відповідно маси тіла впродовж 6-ти місяців вірогідно покращує РЕФ, 11,11±5,24 та 0% випадків, р<0,05), ЖЗ (відповідно СФ та ПЗ [13]. 69,44±7,68 та 38,10±10,60% випадків, р<0,05), ПЗ (відпоПозитивна динаміка ЯЖ спостерігаєть дещо частіше в відно 55,56±8,28 та 28,57±9,86% випадків, р<0,05), невіро- осіб молодшого віку (р>0,1), з нижчим ФК стенокардії гідно частішим покращанням РЕФ (відповідно 36,11±8,01 (р<0,001), менш тяжкою СН (р<0,05), незалежно від статі, та 23,81±9,29% випадків, р>0,1), як наведено на рис. 5. наявності АГ та порушень ритму. За даними the Prospective Таким чином, чоловіки характеризуються вищим ПКЗ Registry Evaluating Myocardial Infarction: Event and Recovза рахунок показників ЖЗ (р<0,001), ПЗ (р<0,001) без об- ery study, кращий контроль симптомів стенокардії в меження щодо РЕФ в (р<0,001), що вказує на кращий психо- старшому віці асоціювався з більш вираженим зростанням емоційний стан, меншу втому, меншу схильність до тривож- ЯЖ, ніж у молодшому [8]. них переживань. Це співпадає з результатами дослідження Зростання ЯЖ відбулося в пацієнтів з нижчим початкоЕПІГРАФ-2, адже відчуття пацієнтом повноти життя зале- вим рівнем загального ХС (р<0,05), однак, і нижчим рівнем

26


Галицький лікарський вісник, 2012, Т. 19, № 3 (частина 1)

Рис. 1. Зв’язок між змінами загального холестерину крові та якості життя *- вірогідні зміни в групі (р<0,05)

Рис. 2. Зв’язок між змінами тригліцеридів крові та якості життя

Рис. 3. Зв’язок між змінами лептину крові та якості життя

Рис. 4 Зв’язок між змінами фракції викиду лівого шлуночка та якості життя *- вірогідні зміни в групі (р<0,05)

Рис. 5 Зв’язок між змінами порогового навантаження та якості життя *- вірогідні зміни в групі (р<0,05)

ХС ЛПВЩ (р<0,01). Позитивна динаміка ЯЖ асоціювалася зі зниженням загального ХС (р<0,01), ХС ЛПНЩ (р<0,05) та ТГ (р<0,05). Позитивна динаміка ЯЖ відзначається за умови нижчого початкового рівня КСО ЛШ (р<0,05) та вищої початкової

ФВ ЛШ (р<0,05). Приріст ФВ ЛШ асоціюється з покращенням ФКЗ за частішим зростанням усіх показників: ЗСЗ (р<0,001), ФФ (р<0,001), РФФ (р<0,001) та ІБ (р<0,001). Отже, зменшується ступінь впливу фізичного стану та інтенсивності болю на виконання фізичних навантажень, повсякденну активність цих пацієнтів, включаючи зменшення затрат часу, збільшення об’єму виконаної роботи, якості її виконання, а також зростає впевненість у перспективі подальшого лікування. При вказаних змінах систолічної функції ЛШ ПКЗ покращується частіше лише за показниками СФ (р<0,01) та ЖЗ (р<0,001), що вказує на розширення соціальних контактів, підвищення рівня спілкування та життєвої активності. Вищі початкові ПН та виконана робота (в обох випадках р<0,05) передбачають зростання ЯЖ, на відміну від відсутності покращання. Позитивна динаміка ЯЖ зазначається тільки за зростання вказаних показників стрес-тесту (в обох випадках р<0,001) без їх змін за відсутності покращання ЯЖ. За даними літератури, зростання фізичної працездатності при виконанні тредміл-тесту та зниження ФК стенокардії асоціюються з покращенням ЯЖ [5]. Приріст ПН відбувається з покращенням як ФКЗ: вірогідно частішим зростанням ЗСЗ (р<0,05), ФФ (р<0,001), РФФ (р<0,001) та ІБ (р<0,05), так і ПКЗ: вірогідно частішим зростанням СФ (р<0,05), ЖЗ (р<0,05) та ПЗ (р<0,05). Це вказує на зняття обмежень впливу фізичного та емоційного стану на соці-

27


Галицький лікарський вісник, 2012, Т. 19, № 3 (частина 1)

альну активність спілкування, зменшення втоми, розширення меж спілкування, зростання показника позитивних емоцій. Як свідчать результати a PreCIS study, фізичний компонент здоров’я є предиктором 5-тирічної смертності у пацієнтів високого ризику з ІХС [14]. Висновки 1. Отже, фізичний компонент здоров’я є вищим у молодшому віці, незалежно від статі, тоді як психологічний компонент здоров’я у жінок не залежать від віку, а в чоловіків є вищим у молодшому віці. 2. Вищий функціональний клас стенокардії, тяжча серцева недостатність, наявність надмірної маси тіла передбачають значне обмеження якості життя за фізичним компонентом здоров’я. 3. Предикторами покращення якості життя є нижчий функціональний клас стенокардії, менш тяжка серцева недостатність, нижчий рівень загального холестерину крові, вища фракція викиду лівого шлуночка та вищі порогове навантаження і виконана робота, незалежно від статі, наявності артеріальної гіпертензії та порушень ритму. 4. Позитивна динаміка якості життя асоціюється з вираженими сприятливими зрушеннями ліпідного спектру у вигляді зниження загального холестерину крові, тригліцеридів та холестерину ліпопротеїдів низької щільності, зі зростанням фракції викиду лівого шлуночка та порогового навантаження і виконаної роботи. Перспективи подальших досліджень Подальше вивчення гендерних та вікових особливостей ЯЖ, а також взаємовпливу зміни ЯЖ та стану коронарного і функціонального резервів доцільне з метою удосконалення критеріїв оцінки ефекту лікування ІХС. Література 1. Радченко Г.Д. Якість життя пацієнтів з м’якою та помірною артеріальною гіпертензією. Зміни під впливом антигіпертензивного лікування / Г.Д. Радченко, Ю. М. Сіренко // Український кардіологічний журнал. – 2008. – № 1. – С. 46-49. 2. Ягенський А.В. Оцінка якості життя в сучасній медичній практиці / А.В.Ягенський, І.М.Січкарук // Внутрішня медицина. – 2007. – Т. 3, № 3. – С. 57-62. 3. The prevalence of weekly angina among patients with chronic stable angina in primary care practices: The Coronary Artery Disease in General Practice (CADENCE) Study / J.F. Beltrame, A.J. Weekes, C. Morgan [et al.] // Arch. Intern. Med. – 2009. – Vol. 169, № 16. – P. 1491-1499. 4. Short- and long-term health related quality-of-life and anginal status of the Arterial Revascularisation Therapies Study part II, ARTS-II; sirolimus-eluting stents for the treatment of patients with multivessel coronary artery disease / R.T. van Domburg, J. Daemen, M.C. Morice [et al.] // EuroIntervention. – 2010. – Vol. 5, № 8. – P. 962-967. 5. Relationship between the EQ-5D index and measures of clinical outcomes in selected studies of cardiovascular interventions / K.A. Goldsmith, M.T. Dyer, P.M. Schofield [et al.] // Health. Qual. Life. Outcomes. – 2009. – Vol. 7. – P. 96. 6. Quality of life in high-risk patients with stable multivessel coronary artery disease treated either medically or with coronary artery bypass graft surgery - 12-month follow-up / R. Krecki, J. P. Drozdz, Szcze[niak [et al.] // Kardiol. Pol. – 2010. – Vol. 68, № 1. – P. 22-30. 7. Lindeberg S.I. Exhaustion predicts coronary heart disease independently of symptoms of depression and anxiety in men but not in women / S.I. Lindeberg, M. Rosvall, P.O. Цstergren // J. Psychosom. Res. – 2012. – Vol. 72, № 1. – P. 17-21. 8. Angina frequency after myocardial infarction and quality of life in older versus younger adults: the Prospective Registry Evaluating Myocardial Infarction: Event and Recovery study / R.B. Longmore, J.A. Spertus, K.P. Alexander [et al.] // Am. Heart. J. – 2011. – Vol. 161, № 3. – P. 631-638. 9. Quality of life in patients with severe and stable coronary atherosclerotic disease / G. Moriel, M.G. Roscani, L.S. Matsubara [et

28

al.] // Arq. Bras. Cardiol. – 2010. – Vol. 95, № 6. – P. 691-697. 10. Physical functional health predicts the incidence of coronary heart disease in the European Prospective Investigation into CancerNorfolk prospective population-based study / P.K. Myint, R.N. Luben, P.G. Surtees [et al.] // Int. J. Epidemiol. – 2010. – Vol. 39, № 4. – P. 996-1003. 11. Quality of life in patients with heart failure: the perspective of primary health care / J.C. Naveiro-Rilo, M.A. Diez-Juбrez, L. FloresZurutuza [et al.] // Gac. Sanit. – 2012. – Vol. 1, № 2. – P. 504-521. 12. Sex and gender discrepancies in health-related quality of life outcomes among patients with established coronary artery disease / C.M. Norris, J.A. Spertus, L. Jensen [et al.], APPROACH Investigators // Circ. Cardiovasc. Qual. Outcomes. – 2008. – Vol. 1, № 2. – P. 123-1130. 13. The Coronary Health Improvement Project (CHIP) for lowering weight and improving psychosocial health / C.L. Thieszen, R.M. Merrill, S.G. Aldana [et al.] // Psychol. Rep. – 2011. – Vol. 109, № 1. – P. 338-352. 14. Association of SF-36 with coronary artery disease risk factors and mortality: a PreCIS study / J.P. Zhang, L. Pozuelo, D.M. Brennan [et al.] // Prev. Cardiol. – 2010. – Vol. 13, № 3. – P. 122-129. . Кутайни А.Р., Тащук В.К. Изменения качества жизни и состояния коронарного и функционального резервов у больных стабльной стенокардией Резюме. С целью определения взаимовлияния изменений качества жизни и состояния коронарного и функционального резервов у больных стабильной стенокардией обследовано 120 пациентов. Доказано, что физический компонент здоровья выше в младшем возрасте независимо от пола, в то время как психологический компонент здоровья у женщин не зависит от возраста, а у мужчин выше в младшем возрасте. Более высокий функциональный класс стенокардии, более тяжелая сердечная недостаточность, наличие ожирения предусматривают более значительное ограничение качества жизни по физическому компоненту здоровья. Предикторами улучшения качества жизни есть более низкий функциональный класс стенокардии, менее тяжелая сердечная недостаточность, более низкий уровень общего холестерина крови, более высокая фракция выброса левого желудочка и более высокая пороговая нагрузка и выполненная работа, без зависимости от пола, наличия артериальной гипертензии и нарушений ритма. Позитивная динамика качества жизни ассоциируется с выраженными благоприятными изменениями липидного спектра в виде снижения общего холестерина крови, триглицеридов и холестерина липопротеидов низкой плотности, с увеличением фракции выброса левого желудочка и пороговой нагрузки и выполненной работы. Ключевые слова: стабильная стенокардия, качество жизни, физический компонент здоровья, психологический компонент здоровья. Kutaini A.R., Tashchuk V.K. Changes of the Quality of Life and the State of the Соronary and Functional Reserves in Patients with Stable Angina Pectoris Summary. To determine the effects of changes in the quality of life and status of coronary flow reserve in patients with functional and stable angina examined 120 patients. It is proved that the physical component of health in junior age regardless of sex, while women’s health psychological component is not dependent on age for men is higher in younger age. Higher functional class of stable angina, more severe heart failure, obesity are more significant restriction of the quality of life for physical health. Predictors of quality of life is there functional lower class of stable angina, less severe heart failure, lower blood total cholesterol, higher left ventricular ejection fraction and a higher threshold load and accomplished, without depending on gender, presence of arterial hypertension and arrhythmia. Positive dynamics of the quality of life is associated with favorable changes in lipid spectrum in the form of lower blood total cholesterol, triglycerides and low-density lipoprotein levels cholesterol of low density, with an increase in left ventricular ejection fraction and the threshold for load and performance. Key words: stable angina pectoris, quality of life, physical health component, psychological health component. Надійшла 25.06.2012 року.


Галицький лікарський вісник, 2012, Т. 19, № 3 (частина 1) УДК 616.831-005.1-056.5

Литвиненко Н.В., Дельва М.Ю. Особливості відновлюваного періоду ішемічних стовбурових інсультів в осіб з ожирінням Кафедра нервових хвороб з нейрохірургією та медичною генетикою (зав. каф. – проф. Н.В.Литвиненко) ВДНЗУ „Українська медична стоматологічна академія” Резюме. Мета дослідження – вивчення динаміки відновлення функціональних порушень після первинних ішемічних інсультів стовбуру головного мозку у пацієнтів з ожирінням при відсутності цукрового діабету. Для дослідження було відібрано три групи пацієнтів: з нормальною вагою (34 особи), з абдомінальним типом ожиріння (40 осіб) та з неабдомінальним (стегново-сідничним) типом ожиріння (31 особа). При виписці зі стаціонару в осіб з ожирінням у 20-22% спостережень виявлялось грубе або виражене порушення життєдіяльності (4-5 балів за модифікованою шкалою Ренкіна) та в 16-17% потребувалась постійна стороння допомога у побуті (індекс Бартелла <60); частота відповідних значень у пацієнтів з нормальною вагою становила 11% та 6%. Через 90 діб після інсульту частота вищезазначених показників була: у пацієнтів з ожирінням – 6-10% та 10-12%, а у пацієнтів з нормальною вагою тіла – 0%. Ключові слова: ожиріння, ішемічний стовбуровий інсульт, відновний період, функціональний дефект.

Дане дослідження є фрагментом планової науково-дослідної роботи кафедри нервових хвороб з нейрохірургією та медичною генетикою ВДНЗУ „Українська медична стоматологічна академія” – „Оптимізація та патогенетичне обґрунтування методів діагностики і лікування судинних та нейродегенеративних захворювань нервової системи з урахуванням клініко-гемодинамічних, гормональних, метаболічних, генетичних та імуно-запальних чинників” (номер державної реєстрації 0111U006303). Постановка проблеми і аналіз останніх досліджень. В останні роки в науковій літературі з’явилися повідомлення про незалежний та істотний вплив ожиріння на клінічні особливості гострих ішемічних інсультів. Зокрема, за умов однакових нейровізуалізаційних морфометричних характеристик церебральних гемісферальних інфарктів, в осіб з ожирінням (особливо виразно з абдомінальним ожирінням) інсульти мають більш важкий клінічний перебіг, повільніший регрес неврологічної симптоматики, більш частий розвиток різноманітних ускладнень і, як наслідок, триваліший термін госпіталізації [2]. Гострі порушення мозкового кровообігу в басейні вертебро-базилярних артерій (які представлені, переважно, стовбуровою локалізацією) складають 15-20% від усіх ішемічних інсультів [3]. Як відомо, стовбурові інсульти характеризуються певними відмінностями в клінічному перебігу та у постінсультних функціональних наслідках [7]. Нами було показано, що при обох типах ожиріння (особливо виразно при абдомінальному типі) відновлення неврологічного дефіциту протягом гострого періоду ішемічних стовбурових інсультів достовірно повільніше та не таке значне, як в осіб з нормальною масою тіла (робота знаходиться в друці). Однак до теперішнього часу немає досліджень, присвячених відновленню функціонального дефекту після ішемічних стовбурових інсультів в осіб з різними типами ожиріння. Тому, для більш точного прогнозування процесів відновлення після ішемічних інсультів стовбурової локалізації при різних типах ожиріння, необхідно проаналізувати динаміку регресу функціонального дефекту у цієї категорії пацієнтів. Метою дослідження було вивчення динаміки відновлення функціональних порушень при первинних ішемічних стовбурових інсультах у пацієнтів з ожирінням за умов відсутності цукрового діабету.

Матеріал і методи дослідження В дослідження включено пацієнтів обох статей у віці 48-73 роки з ішемічними інсультами стовбуру головного мозку, що були госпіталізовані в неврологічне відділення 1-ї МКЛ м. Полтави протягом першої доби від початку захворювання. Усі пацієнти не мали цукрового діабету та вираженої супутньої патології, що може впливати на процеси відновлення функціональних порушень (онкологічні захворювання, судомний синдром, хвороби системи крові, виражені серцева, ниркова, печінкова або дихальна недостатності, прогресуюча стенокардія, гострий інфаркт міокарда, судинна деменція, алкоголізм тощо). Крім того, пацієнти не мали свідчень з медичної документації та, за даними нейровізуалізації, про раніше перенесені ішемічні нелакунарні інсульти. Вага тіла пацієнтів вимірювалася механічними вагами при госпіталізації або при покращенні стану тяжких хворих, в деяких випадках – зі слів родичів пацієнта. За допомогою сантиметрової стрічки вимірювали окружність талії (посередині відстані між краєм реберної дуги і гребенем стегнової кістки) та окружність стегон (на рівні великих відростків стегнових кісток). На основі антропометричних даних вираховували індекс маси тіла (ІМТ) – співвідношення ваги тіла (в кілограмах) до квадрату зросту пацієнта в (метрах). Характер розподілу підшкірної жирової клітковини визначали співвідношенням окружності талії до окружності стегон (ОТ/ОС). Нормальна маса тіла вважалася при ІМТ-18,524,9 кг/м2. Ожиріння фіксувалося при ІМТe”30 кг/м2. Абдомінальний тип ожиріння діагностувався при умові ОТ/ОС>0,9 у чоловіків та>0,85 у жінок [11]. Діагноз інсульту був верифікований за допомогою магнітної резонансної томографії головного мозку на апараті Signa Profile (напруженість магнітного поля 0,2 Тесли). Для дослідження було відібрано три групи спостереження: 1а група - пацієнти з нормальною вагою (34 випадки), 2-а група пацієнти з абдомінальним типом ожиріння І-ІІ ст. (40 випадків), 3-я група – пацієнти з неабдомінальним (стегново-сідничним) типом ожиріння І-ІІ ст. (31 випадок). В стаціонарі пацієнти отримували однотипну фармакотерапію (антиагреганти, антикоагулянти при кардіоемболічному підтипі ішемічного інсульту, гіпотензивні, метаболічні препарати, нейропротектори тощо), лікувальну фізкультуру, масаж. Після виписки зі стаціонару пацієнти приймали гіпотензивні, антиагрегантні або антикоагулянтні препарати з метою вторинної профілактики інсультів, в деяких випадках – нейропротекторні засоби та продовжували подібні реабілітаційні заходи в амбулаторних умовах (лікувальна фізкультура, логопедичні заняття тощо). З метою вивчення постінсультних функціональних дефектів визначали рівень функціональної незалежності за допомогою модифікованої шкали Ренкіна (МШР) та залежність у повсякденній життєвій активності за допомогою індексу активності повсякденного життя Бартелл (ІБ) [4, 8]. Дослідження показників МШР та ІБ проводили на момент виписки зі стаціонару та через 90 діб після інсульту. За показниками МШР пацієнтів розподіляли на три когорти: 1-а – з показниками 0-1 бал (функціональний стан повністю відновлений або відсутні істотні порушення життєдіяльності), 2-а – з показниками 2-3 бали (легке або помірне порушення життєдіяльності), 3-я – з показниками 4-5 балів (виражене або грубе порушення життєдіяльності). За значеннями ІБ пацієнтів також розподіляли на три когорти: 1-а - зі значеннями ІБ85 (незначні обмеження в самообслуговуванні, пацієнти практично не потребують сторонньої допомоги при виконанні побутових маніпуляцій), 2-а – зі значеннями в межах 80-60 (пацієнти частково потребують сторонньої допомоги під час прийому їжі, під час персональної гігієни, під час одягання, під час ходьби сходами тощо) та 3-я – зі значеннями <60 (пацієнти не можуть себе самостійно обслуговувати та потребують постійного стороннього догляду) [6, 10]. Функціональні наслідки захворювання через 90 діб після інсульту досліджували методом анкетування в телефонному режимі у тих пацієнтів, з якими можна було зв’язатися по телефону (не

29


Галицький лікарський вісник, 2012, Т. 19, № 3 (частина 1) досліджувались смертельні випадки) і які погоджувалися надати відповідну інформацію про стан свого здоров’я [5 ,9].

Таблиця 1. Розподіл пацієнтів згідно значень МШР При виписці зі стаціонару Через 90 діб після інсульту Групи пацієнтів 0-1 бал 2-3 бали 4-5 бали 0-1 бал 2-3 бали 4-5 бали з нормальною вагою 7 (21%) 23 (68%) 4 (11%) 16 (47%) 18 (53%) з абдомінальним 5 (12%) 27 (68%) 8 (20%) 11 (28%) 25 (62%) 4 (10%) ожирінням І-ІІ ст. з неабдомінальним 4 (13%) 20 (65%) 7 (22%) 9 (29%) 20 (65%) 2 (6%) ожирінням І-ІІ ст.

Результати дослідження та їх обговорення Таблиця 1 демонструє, що у пацієнтів з обома типами ожиріння на момент виписки зі стаціонару в два рази частіше зустрічаються випадки з грубим або вираженим порушенням життєдіяльності (МШР 4-5 балів) та, відповідно, рідше спостерігається відсутність істотних функціональних порушень. Цей феномен можна пояснити, ймовірно, більш повільним відновленням неврологічного дефіциту згідно зі шкалою інсультів Національного інституту здоров’я та більш частим розвитком різноманітних ускладнень у гострому періоді ішемічних інсультів у пацієнтів з ожирінням [2]. Крім того, у пацієнтів з обома типами ожиріння частіше фіксується повна відсутність регресу або недостатній регрес функціонального дефекту через 90 діб після розвитку захворювання. Цей факт можна обгрунтувати, ймовірно, більшою частотою вираженого або грубого вихідного функціонального дефекту на момент виписки зі стаціонару, зниженням нейрорегенеративних та нейропластичних здатностей головного мозку (у пацієнтів з абдомінальним типом ожиріння спостерігаються більш виражені нейровізуалізаційні морфометричні ознаки зовнішньої та внутрішньої церебральної атрофії [1]), можливим розвитком різноманітних ускладнень, супутньою соматичною поліорганною патологією та можливим обмеженням адекватних реабілітаційних заходів протягом відновлюваного періоду захворювання у пацієнтів з ожирінням. Таблиця 2 показує, що на момент виписки зі стаціонару у пацієнтів з ожирінням більш, ніж у 2 рази частіше спостерігається значне зниження показників самообслуговування згідно ІБ (ІБ <60), тоді як пацієнти з нормальною масою тіла частіше мають легкий рівень порушення активності в повсякденному житті (частково потребують або зовсім не потребують сторонньої допомоги). Цей факт можна пояснити, ймовірно, тими ж причинами, що і відсоткове розподілення значень МШР (значення ІБ та МШР є взаємозв’язаними [10]). Через 90 діб після інсульту у пацієнтів з нормальною масою тіла значно частіше відмічаються більш виразні позитивні показники самообслуговування (ІБ e”85): майже половина усіх пацієнтів мають легкий рівень порушення активності в повсякденному житті та не потребують сторонньої допомоги; тоді як одна десята частина пацієнтів з обома типами ожиріння мають значні обмеження в повсякденному житті (ІБ <60). Причому не спостерігається відмінностей у частоті розподілу пацієнтів згідно значень МШР та ІБ в різні часові точки після інсультів як при абдомінальному, так і при неабдомінальному типах ожиріння, що може пояснюватися досить малою кількістю спостережень, коли не можливо виявити незначні відмінності.

Висновки У пацієнтів з ожирінням у відновному періоді ішемічних стовбурових інсультів рідше спостерігається повноцінний регрес функціонального дефекту та порушення навиків самообслуговування. Перспективи подальших досліджень Для розробки адекватних реабілітаційних заходів, необхідні подальші дослідження з метою ідентифікації патофізіологічних механізмів, що лежать в основі недостатнього відновлення функціонального дефекту після ішемічних стовбурових інсультів у пацієнтів з ожирінням. Література 1. Дельва М.Ю. Нейровізуалізаційні морфометричні характеристики головного мозку в гострому періоді ішемічних інсультів в осіб з ожирінням / М.Ю. Дельва, Н.В. Литвиненко, Н.С. Пилипенко [та інш.] / Вісник проблем біології та медицини. – 2011. – Вип.2, т.1. – С. 117-119. 2. Литвиненко Н.В. Клініко-нейровізуалізаційні характеристики гострого періоду нелакунарних гемісферальних інсультів у осіб з ожирінням / Н.В. Литвиненко, М.Ю. Дельва, І.І. Дельва // Актуальні проблеми сучасної медицини: Вісник Української медичної стоматологічної академії. – 2011. – Т. 11, вип. 4 (36), ч. 1. – С. 55-58. 3. Неврология. Национальное руководство: [под ред. Гусева Е.И., Коновалова А.Н., Скворцовой В.И., Гехт А.Б.]. – ГЭОТАР-Медиа, 2009. – 1040 с. 4. Banks JІ. Outcomes Validity and Reliability of the Modified Rankin Scale: Implications for Stroke Clinical Trials A Literature Review and Synthesis / JL. Banks, C. Marotta, // Stroke. – 2007. – V. 38. – P. 1091-1096. 5. Bruno A. Simplified Modified Rankin Scale Questionnaire Reproducibility Over the Telephone and Validation With Quality of Life / A. Bruno, AE. Akinwuntan, C. Lin [et al.] // Stroke. – 2011. – V. 42. – P. 2276-2279. 6. Kay R. Dichotomizing stroke outcomes based on self-reported dependency / R. Kay, KS. Wong, G. Perez G. [et al.] // Neurology. – 1997. – V. 49. – P. 1694 –1696. 7. Libman R.B. Differences between Anterior and Posterior Circulation Stroke in TOAST / R.B. Libman, T.G. Kwiatkowski, M.D. Hansen [et al.] / Cerebrovascular Diseases. – 2001. – Vol. 11, №4. – P. 311-316. 8. Mahoney FI., Functional evaluation: the Barthel Index / FI. Mahoney, D. Barthel // Maryland State Medical Journal. – 1965. – V. 14. – P. 56-61. 9. Pietra GL. Validity and Reliability of the Barthel Index Administered by Telephone / GL. Pietra, K. Savio, E. Oddone [et al.] // Stroke. – 2011. – V. 42. – P. 2077-2079. 10. Sulter G. Use of the Barthel Index and Modified Rankin Scale in Acute Stroke Trials / G. Sulter, C. Steen, J. De Keyser // Stroke. – 1999. – V. 30. – P. 1538-1541. 11. World Health Organization. Definition diagnosis and classification of diabetes mellitus and its complications / Report of a WHO consultation // Part 1: diagnosis and classification of diabetes mellitus. Geneva World Health Organization; (publ.no.WHO/NCD/NCS/99.2).

Таблиця 2. Розподіл пацієнтів згідно даних ІБ При виписці зі стаціонару Через 90 діб після інсульту Групи пацієнтів 60-80 <60 60-80 <60 85 85 балів балів балів балів балів балів з нормальною 6 (18%) 26 (76%) 2 (6%) 14 (41%) 27 (59%) вагою з абдомінальним 4 (10%) 29 (73%) 7 (17%) 8 (20%) 27 (68%) 5 (12%) ожирінням І-ІІ ст. з неабдомінальним 4 (13%) 22 (71%) 5 (16%) 9 (29%) 19 (61%) 3 (10%) ожирінням І-ІІ ст.

30

Литвиненко Н.В., Дельва М.Ю. Особенности восстановительного периода ишемических стволовых инсультов у лиц с ожирением Резюме. Цель исследования – изучение динамики восстановления функциональных нарушений после первичных ишемических стволовых инсультов у пациентов с ожирением при отсутствии сахарного диабета. Для исследования было отобрано три группы пациентов: с нормальным весом (34 пациента), с абдоминальным типом ожирения (40 пациентов) и с неабдоминальным (бедренно-ягодичным)


Галицький лікарський вісник, 2012, Т. 19, № 3 (частина 1) типом ожирения (31 пациент). При выписке из стационара у лиц с ожирением в 20-22% случаев наблюдалось грубое или выраженное нарушение жизнедеятельности (4-5 баллов согласно модифицированной шкале Рэнкина) и в 16-17% случаев требовалась постоянная посторонняя помощь в быту (индекс Бартелла <60). Частота соответствующих значений у пациентов с нормальным весом составляла 11% и 6%. Через 90 суток после инсульта частота вышеуказанных показателей была: у пациентов с ожирением – 6-10% и 1012%, а у пациентов с нормальной массой тела – 0%. Ключевые слова: ожирение, ишемический стволовой инсульт, восстановительный период, функциональ��ый дефект. Lytvynenko N.V., Delva M.Yu. Peculiarities of Functional Recovery after Ischemic Brainstem Strokes in Obese Patients Summary. The aim of the study was to investigate the dynamics of

functional recovery after primary ischemic brainstem strokes in patients with obesity that didn’t have diabetes mellitus. It was formed three groups of patients: with normal weight, with abdominal obesity and with nonabdominal (femoral-sciatic) obesity. Each group had from 31 to 40 patients. At the time of discharge from hospital, 20-22% of obese patients had moderate or severe disabilities (4-5 points according to modified Rankin scale) and 16-17% of obese patients required permanent outside assistance at home (Barthel index <60). The frequencies of corresponding indicators in patients with normal weight were 11% and 6% respectively. In 90 days after strokes, frequencies of the above mentioned parameters were: in patients with obesity – from 6 to 10% and from 10 to 12%, in patients with normal body weight – 0%. Key words: obesity, ischemic brainstem stroke, recovery, functional defects. Надійшла 07.05.2012 року.

УДК 616.314.17-008.1+616.314-007

Мельничук А.С., Рожко М.М. Стан тканини пародонта в осіб із частковими дефектами зубних рядів Кафедра стоматології факультету післядипломної освіти (зав. каф. – проф. М.М.Рожко) Івано-Франківського національного медичного університету Резюме. Серед 65 обстежених із частковою втратою зубів (від 1 до 3) 35 із них мали не ліковані включені дефекти зубних рядів, а у 30 виявлено мостоподібні протези з різних матеріалів, які потребували заміни. У всіх діагностовано дефекти ІІІ і IV класів за Кенеді. Пародонтальний статус визначали за індексом гігієни Грін-Вермільйона, пробою Шиллєра-Пісарєва, числом Свракова, глибиною пародонтальних кишень та індексом Рамфьйорда. Встановлено, що неякісне ортопедичне лікування і використання пластмас може бути як першопричиною розвитку генералізованого пародонтиту, так і чинником, який прискорює поглиблення патологічного процесу у випадку, коли початкові прояви генералізованого пародонтиту уже були до ортопедичного лікування. У хворих, яким раніше проводили ортопедичне лікування, проте ортопедичні конструкції потребують заміни, порівняно з пацієнтами, яким необхідне первинне ортопедичне лікування включених дефектів, при умові однакових рентгенологічних змін клінічні прояви генералізованого пародонтиту дещо відрізняються: запальні зміни (за показниками проби Шиллєра-Пісарєва і числа Свракова) проявляються достовірно більше, а дистрофічно-запальні зміни (за показниками глибини пародонтальних кишень та індексу Рамфьорда) мають тенденцію до підвищення. Ключові слова: часткові дефекти зубних рядів, генералізований пародонтит, клініко-рентгенологічний стан пародонта.

Постановка проблеми і аналіз останніх досліджень. Генералізований пародонтит належить до найпоширеніших захворювань людства. Ця патологія дуже часто призводить до ранньої втрати зубів, оскільки при її розвитку звичайне оклюзійне навантаження починає перевищувати толерантність структур пародонта і перетворюється з чинника, що стимулює розвиток, у травмуючий, який порушує трофіку і пошкоджує тканини пародонта [1, 2]. Водночас, втрата зубів з іншого приводу (наприклад, ускладненого карієсу), спричиняє перевантаження зубів, які залишилися, оклюзійну травму та розвиток пародонтиту. Оклюзійна травма відіграє провідну роль у подальшому розвитку хвороби і негативно впливає на всю зубо-щелепну систему [3, 4]. За даними ВООЗ, у 75% хворих на пародонтит спостерігається часткова втрата зубів. При цьому незнімне ортопедичне лікування дефектів зубних рядів складає більшу частину допомоги особам у віці від 35 до 44 років, досягаючи показника 85,4% [5, 6].

Встановлено, що у хворих на пародонтит жителів м. ІваноФранківська і області у 18,97% випадків необхідно виготовляти незнімні види протезів, у 50,48% – знімні-шини протези, а в 28,54% – комбіновані [7]. Клінічні зміни у цих пацієнтів досить різноманітні та залежать від кількості втрачених зубів, їх розташування у зубному ряді, від виду прикусу і функції цих зубів [8]. Запорукою успішного ортопедичного лікування хворих із частковою втратою зубів на фоні генералізованого пародонтиту є визначення пародонтологічного статусу при плануванні ортопедичного лікування. Метою дослідження є вивчення клінічних особливостей стану тканин пародонта у хворих із частковою втратою зубів. Матеріал і методи дослідження Обстежено 65 хворих із частковою втратою зубів, у яких діагностовано хронічний генералізований пародонтит у розвинутій стадії, віком 20-44 років. Серед них 35 пацієнтів мали включені дефекти і раніше не були протезовані, а у 30 хворих виявлено мостоподібні конструкції із різних матеріалів, які потребували заміни з різноманітних причин. Дефекти зубних рядів відповідали ІІІ і ІV класам за Кенеді, а кількість втрачених зубів склала від 1 до 3. Генералізований пародонтит діагностували на підставі клініко-рентгенологічних показників за класифікацією Данилевського М.Ф., 1994. Пародонтальний статус визначали за індексом гігієни Грін-Вермільйона, пробою Шиллєра-Пісарєва, числом Свракова, глибиною пародонтальних кишень та індексом Рамфьйорда [9].

Результати дослідження та їх обговорення У всіх обстежених пародонтальні індекси і проби були змінені (табл. 1). Аналізуючи дані, наведені в таблиці, гігієна ротової порожнини у пацієнтів не була достатньою. При цьому у хворих, яким не проводилося ортопедичне лікування, індекс Грін-Вермільйона склав 1,73±0,10 балів, а у хворих із мостоподібними протезами гігієнічний стан тканин пародонта був на 10,98% гіршим і становив 1,92±0,15 бали (р>0,05). Це зумовлено наступними виявленими нами чинниками: неточним крайовим приляганням коронки до уступа зуба, що сприяє затримці їжі; використанням неякісних пластмас, які завдяки залишковому токсичному мономеру негативно діють на маргінальний пародонт,

31


Галицький лікарський вісник, 2012, Т. 19, № 3 (частина 1)

Таблиця 1. Клінічний стан пародонта хворих у разі часткової втрати зубів на фоні хронічного генералізованого пародонтиту Групи обстежених, n=65 Показники непротезовані, протезовані, n=35 n=30 Індекс Грін-Вермільйона, 1,92±0,15 1,73±0,10 бали р>0,05 Проба Шиллєра-Пісарєва, 7,37±0,47 5,40±0,31 бали р<0,001 2,69±0,17 Число Свракова, бали 1,88±0,12 р<0,001 Глибина пародонтальних 4,27±0,17 3,87±0,15 кишень, мм р>0,05 5,05±0,18 Індекс Рамфьорда, бали 4,86±0,17 р>0,05 Примітка. Вказано вірогідність різниці: р – до величини показників хворих, яким не проводилося ортопедичне лікування пацієнтів

а також мають властивість набухати з часом, що, в свою чергу, призводить до хронічної компресії маргінального краю і викликає набряк ясен, застій крові, порушення трофіки; повною відсутністю крайового уступу та глибоким цементуванням коронок (глибше, ніж на 2 мм), що спричиняє травмування ясенного краю та руйнування зубоясенного прикріплення. Інтенсивність ураження ясен запальним процесом у хворих на хронічний генералізований пародонтит, які потребують ортопедичного лікування, за пробою Шиллєра-Пісарєва склала 5,40±0,31 бали, а у хворих, яким необхідне вторинне ортопедичне лікування, – 7,37±0,47 бали, тобто була в 1,37 раза вищою (p<0,001). Глибина ураження тканин пародонта запальним процесом також була більшою у хворих із неякісними незнімними конструкціями (число Свракова дорівнювало 1,88±0,12 бали), ніж у пацієнтів, яким не проводилося ортопедичне лікування (число Свракова відповідало показнику 2,69±0,17 бали), а саме, в 1,43 раза (p<0,001). У пацієнтів із дефектами зубних рядів з одночасним ураженням тканин пародонта хронічним генералізованим пародонтитом визначалися пародонтальні кишені глибиною 3,87±0,15 мм і 4,27±0,17 мм, в ортопедично не лікованих і лікованих відповідно, а різниця склала 10,34 % (p>0,05). За хронічного генералізованого пародонтиту поглиблення патологічного процесу в тканинах пародонта супроводжується посиленням дистрофічно-запальних змін, що спричиняло збільшення індексуРамфьорда до 4,86±0,17 бали у пацієнтів із частковою втратою зубів, які потребують ортопедичного лікування, і до 5,05±0,18 бали в осіб, яким раніше проводили ортопедичне лікування включених дефектів зубних рядів. Між показниками індексу Рамфьорда у цих двох груп обстежених різниця становила 3,91% (p>0,05). Рентгенологічні зміни в кістковій тканині пародонта хворих проявлялися деструкцією коміркового відростка на 1/3-1/2 довжини кореня та остеопорозом у збереженій частині коміркового відростка різної інтенсивності. Таким чином, здійснені нами дослідження засвідчили, що у хворих, які мають часткові дефекти зубних рядів, діагностуються досить виражені дистрофічно-запальні зміни в тканинах пародонта, які за клінічними і рентгенологічними показниками відповідають хронічному генералізованому пародонтиту І і ІІ ступеня розвитку. При цьому показники пародонтальних індексів і проб засвідчили, що у пацієнтів, які потребують заміни конструкцій, дистрофічні зміни були дещо більшими, ніж у раніше нелікованих людей, а запальні – вірогідно вищими. Це можна пояснити кількома причинами. Зокрема, при ортопедичному лікуванні хворих на генералізований пародонтит очевидно не завжди вдавалося правильно розподілити жувальне навантаження на опорні зуби, усунути травматичні вузли, відтворити функціональну єдність зубного ряду і досягнути стану віднос-

32

ного спокою порушених тканин пародонта, що є необхідною умовою якісного ортопедичного лікування [10, 11]. Можливо, не досить вдале ортопедичне лікування зумовлене тим, що до його початку не було здійснене достатнє місцеве і загальне терапевтичне лікування генералізо��аного пародонтиту чи кюретаж пародонтальних кишень, тобто лікування не було комплексним. Крім того, саме неякісне ортопедичне лікування спричиняло виникнення генералізованого пародонтиту або його прогресування. Висновки 1. Неякісне ортопедичне лікування і використання пластмас може бути як першопричиною розвитку генералізованого пародонтиту, так і чинником, що прискорює поглиблення патологічного процесу у випадку, коли початкові прояви генералізованого пародонтиту уже були у пацієнтів яким проводилося ортопедичне лікування. 2. У хворих, яким було проведено ортопедичне лікування, проте ортопедичні конструкції потребують заміни, порівняно з тими, яким необхідне первинне ортопедичне лікування включених дефектів, при умові однакових рентгенологічних змін клінічні прояви генералізованого пародонтиту дещо відрізняються: запальні зміни (за показниками проби Шиллєра-Пісарєва і числа Свракова) проявляються достовірно більше, а дистрофічно-запальні зміни (за показниками глибини пародонтальних кишень та індексуРамфьорда) мають тенденцію до підвищення. Перспективою подальших досліджень є вивчення функціонального стану тканин пародонта за показниками оклюзійних співвідношень і кровопостачання тканин пародонта у пацієнтів із включеними дефектами зубних рядів на тлі генералізованого пародонтиту. Література 1. Грудянов А.И. Заболевания пародонта и вопросы травматической окклюзии в клинике ортопедической стоматологи / А.И. Грудянов, Н.А. Стариков // Новое в стоматологии. – 1999. – №4. – С. 3-18. 2. Янушевич О.О. Влияние окклюзионной травмы на развитие заболеваний пародонта / О.О. Янушевич, Г.С. Рунова, А.Д. Гончаренко // Российская стоматология. – 2009. – №3. – С. 16-19. 3. Клинеберг И. Окклюзия и клиническая практика / И. Клинеберг, Р. Джагер. – М.: МЕДпресс-информ. – 2006. – 200 с. 4. Хайман Смуклер. Нормальная окклюзия при наличии интактных и востановленных зубов / Хайман Смуклер. – М. – СПб. – К. – Алматы – Вильнюс: Азбука, 2006. – 136 с. 5. Гажва С.И. Жалобы пациентов как один из показателей качества роботы стоматолога-ортопеда / С.И. Гажва, О.А. Алёшина // Клиническая стоматология. – 2009. – №7. – С. 76-77. 6. Чвалун Е.К. Обоснование применения несъёмных протезов с односторонней опорой при частичной потере зубов: автореф. дис. … канд. мед. наук: спец. 14.01.22 „стоматология” / Е.К. Чвалун. – Ставрополь, 2005. – 23 с. 7. Павлюк В.М. Клініко-експериментальне обґрунтування вдосконалених ортопедичних методів лікування генералізованого пародонтиту: автореф. дис. … канд. мед. наук: спец. 14.01.21 „стоматологія” / В.М. Павлюк. – Укр. дер. мед. ун-т. ім. О.О. Богомольця. – К., 1995. – 18 с. 8. Рожко М.М. Ортопедична стоматологія / М.М. Рожко, В.П. Неспрядько. – К.: Книга плюс, 2003. – 552 с. 9. Данилевский Н.Ф. Заболевания пародонта / Н.Ф. Данилевский, А.В. Борисенко. – К.: Здоров’я, 2000. – 462 с. 10. Копейкин В.Н. Ортопедическое лечение заболеваний пародонта / В.Н. Копейкин. – М.: Издательство «Триада-Х», 1998. – 175 с. 11. Виявлення ролі оклюзійних взаємовідношень у патогенезі генералізованого пародонтиту на ранніх стадіях захворювання / В.П. Неспрядько, Н.В. Лисейко, П.П. Топка, Д.К. Гуща // Український стоматологічний альманах. – 2001. – №2. – С. 114-118. Мельничук А.С., Рожко Н.Н. Состояние тканей пародонта у лиц с частичными дефектами зубных рядов Резюме. Среди 65 обследованных с частичной потерей зубов (от


Галицький лікарський вісник, 2012, Т. 19, № 3 (частина 1) 1 до 3) 35 имели нелеченные включенные дефекты, а у 30 выявлено мостовидные протезы из разных металов, которые подлежат замене. У всех диагностировано дефекты III и IV классов по Кеннеди. Пародонтальный статус определяли по индексу гигиены Грин-Вермильйона, пробе Шиллера-Писарева, числу Свракова, глубины пародонтальных карманов и индексу Рамфьорда. Установлено, что некачественное ортопедическое личение и использование пластмасс может быть как первопричиной развития генерализованного пародонтита, так и фактором, ускоряющим углубление патологического процесса в случае, когда начальные проявления генерализованного пародонтита были уже до ортопедического лечения. У больных, которым не проводилось ортопедическое лечение, но ортопедические конструкции нуждаются в замене, по сравнению с пациентами, которым необходимо первичное ортопедическое лечение включенных дефектов, при условии одинаковых рентгенологических изменений клинические проявления генерализованного пародонтита несколько отличаются: воспалительные изменения (по показателям пробы Шиллера-Писарева и числа Свракова) проявляются достоверно больше, а дистрофически-воспалительные (по показателям глубины пародонтальных карманов и индекса Рамфьорда) имеют тенденцию к повышению. Ключевые слова: частичные дефекты зубных рядов, генерализованный пародонтит, клинико-рентгенологическое состояние пародонта.

Melnychuk A.S., Rozhko M.M. Periodontal Tissues Condition in Patients with Defects of Dental Arches Summary. Among 65 examined patients with partial teeth lost (between 1 and 3) 35 patients had included defects and were not prosthetic treated before and 30 had due to replacement bridge type prostheses made off different metals. All of them were diagnosed with class III and IV defects by Kennedy. Periodontal status was evaluated by Green-Vermilion hygiene index, Shiller-Pisarev test, Svrakov number, periodontal pockets depths and Ramferd index. It has been established that partial teeth lost is often accompanied by generalized periodontitits of I-II stages. If first signs of generalized periodontitis are present before prosthesis poor quality prosthetic treatment and acrylic usage can be primary cause of generalized periodontitis or factor that accelerates worsening of pathological process. Comparing previously prosthetic treated patients that have due to replacement prostheses to patients that need included defects primary prosthetic treatment, in a case of same radiologic changes, clinical manifestations of generalized periodontitis are somewhat different: inflammation changes (according to Shiller-Pisarev test and Savrakov number) are more severe and dystrophy-inflammation changes (according to periodontal pockets depths and Ramferd index) have tendency to increasing. Key words: partial defects of dental arches, generalized periodontitis, clinical-radiologic periodontal tissue condition. Надійшла 07.05.2012 року.

УДК 616-08+616.441-008.61 Николюк А.М., Вершиніна М.Д Вивчення ефективності комплексного лікування набрякової форми ендокринної офтальмопатії Кафедра нейрохірургії з курсом офтальмології ДВНЗ «Івано-Франківський національний медичний університет» Резюме. У роботі наведені результати вивчення ефективності комплексного лікування пацієнтів з ендокринною офтальмопатією у формі набрякового екзофтальму (49 пацієнтів). Завдяки використанню об’єктивних методів діагностики та динамічного спостереження виявлено, що ефективність лікування статистично вища у пацієнтів з початковою стадією, ніж з вираженою стадією набрякового екзофтальму. Це зумовлює необхідність застосовувати об’єктивні методи діагностики для раннього виявлення і підвищення ефективності лікування ендокринної офтальмопатії. Ключові слова: ендокринна офтальмопатія, набряковий екзофтальм, ефективність лікування, кортикостероіди.

Постановка проблеми і аналіз останніх досліджень. Протягом останніх років спостерігається невпинна тенденція до зростання кількості випадків захворювання щитоподібної залози. Зокрема, частота дифузно-токсичного зобу (ДТЗ) по Україні за останні 10 років складає 80-83 на 100

тисяч населення [5]. Ендокринна офтальмопатія (ЕО) в поєднанні з дифузно-токсичним зобом за даними різних авторів, виникає у 5-20 % пацієнтів [2,3,12]. Застосування в діагностиці ЕО даних ультразвукового, комп’ютерного або магнітно-резонансного сканування виявило, що ендокринна офтальмопатія в різних її формах виникає значно частіше, ніж вважалося – до 40-50% пацієнтів, хворих на дифузно-токсичний зоб [4,6,10]. Клінічно ЕО характеризується різною комбінацією симптомів ураження м’яких тканин орбіти, периорбітальної ділянки та вторинно – структур очного яблука. За класифікацією А.Ф.Бровкіної такі зміни об’єднані в три клінічні форми – тіреотоксичний екзофтальм, набряковий екзофтальм та ендокринна міопатія [1]. Тіреотоксичний екзофтальм, який характеризується переважно появою ретракції та незначного набряку повік і мінімального ступеня екзофтальму (не біль-

33


Галицький лікарський вісник, 2012, Т. 19, № 3 (частина 1)

ше 1-2 мм), як правило, не становить загрози для зорових функцій і регресує після нормалізації функції щитоподібної залози. На відміну від цього, набрякова форма офтальмопатії характерна значним ступенем екзофтальму, потовщенням окорухових м’язів, набряком ретробульбарної клітковини, що може призвести до таких небезпечних наслідків, як компресія зорового нерва, вторинна глаукома, та експозиційна кератопатія внаслідок незмикання очної щілини [7]. В цьому випадку лікування повинно бути комплексним, разом з ендокринологами, спрямоване на швидкий регрес запальних явищ і зменшення набряку орбітальних структур, що може бути ефективним за умови досягнення еутіреоідного стану [1,2,3]. Особлива роль при цьому відводиться питанню ранньої діагностики набрякової форми ендокринної офтальмопатії, визначення форми та ступеня, а також встановлення стадії захворювання із використанням об’єктивних критеріїв діагностики та динамічного спостереження [4,6,7]. Несвоєчасне виявлення та вибір неадекватної тактики лікування ендокринної офтальмопатії в значній мірі знижує ефективність лікування цієї важкої патології органа зору [1,5,13]. Мета: вивчити ефективність комплексного лікування пацієнтів із набряковою формою ендокринної офтальмопатії із застосуванням об’єктивних методів діагностики та динамічного спостереження. Матеріал і методи дослідження Проводилося вивчення результатів обстеження 113 пацієнтів з ендокринною офтальмапатією (90 жінок – 79%, 23 чоловіків – 21%) на базі офтальмологічного та ендокринологічного відділень Івано-Франківської обласної клінічної лікарні та обласної консультативної поліклініки. Вік пацієнтів коливався від 19 до 68 років і в середньому склав 39, 8 років. Вид дисфункції щитоподібної залози встановлювався ендокринологами на основі клініко-лабораторних методів дослідження (УЗД щитоподібної залози, визначення рівня тіреоідних гормонів Т3, Т4, ТТГ). За їх результатами діагноз дифузно-токсичний зоб встановлено 95 пацієнтам (84%), аутоімунний тіреоідит - 5 пацієнтам (4%), первинний або післяопераційний гіпотіреоз - 9 пацієнтам (8 %), еутіреоідний стан встановлено у 4 пацієнтів (4%). Час появи симптомів офтальмопатії в даному дослідженні коливався від 1 місяця до двох років. Стан очей оцінювали за даними зовнішнього огляду, біомікроскопії, офтальмоскопії, офтальмотонометрії. Об’єктивну оцінку змін орбітальних структур проводили шляхом вимірювання положення верхньої повіки (відстань від центру зіниці до краю ребра верхньої повіки, в мм), ступеня екзофтальму (екзофтальмометром Гертеля, в мм), сумарного об’єму рухів очного яблука (по чотирьох меридіанах за периметром Ферстера, в градусах), та УЗД-сканування орбіти на апараті Philips HD11 Ultrasound Machine датчиком частотою 8МГц з визначенням довжини ретробульбарного простору та товщини екстраокулярних м’язів (в мм).

Результати дослідження та їх обговорення За результатами офтальмологічного обстеження, ознаки набрякової форми ЕО виявлено у 49 пацієнтів (43%). У всіх пацієнтів ураження очей було білатеральне, таким чином, обстежено 98 очей, хоча у частини (14%) вираженість змін орбітальних структур була різною. Симптоми набрякового екзофтальму реєструвалися з наступною частотою: набряк верхньої та (або) нижньої повік – 93 ока (94%), Делрімпля – 79 очей (80%), Мебіуса – 76 очей (77%), порушення репозиції очних яблук – 49 очей (50%), частковий лагофтальм – 62 ока (63%), «скляний» хемоз кон’юнктиви – 54 ока (55%), симптом «хреста» - 24 ока (24%), інтерміттуючий птоз – 9 очей (9%), диплопія – 11 пацієнтів (22%). Крім того, всі пацієнти відмічали важкість та відчуття «розпирання» в ділянці ока, відчуття стороннього

34

Таблиця 1. Результати об’єктивної оцінки змін орбітальних структур у пацієнтів з набряковою формою ендокринної офтальмопатії ПСНЕ ВСНЕ Контроль Показник n=34 n=64 n=40 Екзофтальм, мм 20,18±1,98 23,65±3,6 16,55±1,68 p<0,05 p<0,05 Ретракція верхньої 5,8±1,14 6,5±1,21 3,54±0,44 повіки, мм p<0,05 p<0,05 Середня товщина пря5,7±1,34 6,3±1,55 4,3±0,8 мих екстраокулярних p<0,05 p<0,05 м’язів (мм) Довжина 13,7±2,1 16,6±2,5 11,6±1,2 ретробульбарного p<0,05 p<0,05 простору (мм) Сумарний об’єм рухів 204,04±12,33 192,71±14,6 225,8±7,2 очного яблука (град.) p<0,001 p<0,001

тіла, світлобоязні та сльозотечі. Було відзначено, що у частини пацієнтів симптоми набрякової форми ЕО спостерігалися при відносно невеликому рівні екзофтальму (до 20-21 мм). Внаслідок цього, для порівняння пацієнтів розподілено на 2 групи – з початковою стадією набрякового екзофтальму (ПСНЕ) – 17 пацієнтів (34 ока), та з вираженою стадією набрякового екзофтальму (ВСНЕ) – 32 пацієнтів (64 очей). Результати об’єктивної оцінки змін орбітальних стурктур представлено в таблиці 1. Для контроля взято показники, виміряні у 20 пацієнтів з дифузно-токсичним зобом без ознак ураження органа зору. Статистичну обробку числових показників проводили в «MS Exel XP» розрахунком середнього арифметичного значення (М) і помилки середнього (m). Залежно від характеру отриманих даних застосовувались відповідні методи статистичного аналізу. Достовірною вважалась різниця при р<0,05. Лікування пацієнтів проводилося за участі ендокринологів з використанням тіреостатиків (мерказоліл, тірозол, метізол) при дифузно-токсичному зобі на фоні препаратів для покращення метаболічних процесів в тканинах (тіотріазолін, тауфон, рібоксин), нервово-м’язової передачі (прозерін), десенсибілізуючих середників; при первинному або післяопераційному гіпотіреозі призначався L-тіроксин. З метою зменшення запалення, набряку орбітальних тканин, а також імуносупресії хворим призначалися глюкокортикоіди (ГК). Застосування системних стероїдів у пацієнтів з ЕО часто обмежене чисельними протипоказами (гастрит, гіпертонічна хвороба, цукровий діабет, вагітність, психози), та небезпечне виникненням побічних ефектів [5]. Використання натомість місцевого введення кортикостероідів у вигляді парабульбарних та ретробульбарних ін’єкцій зменшує потенційний ризик системного впливу, однак нерідко супроводжується ускладненнями локального характеру – перфорацією очного яблука, інтравітреальним введенням препарату, ретробульбарною геморрагією, ушкодженням зорового нерву, вторинною глаукомою та ін. [8,9]. Як свідчать літературні джерела, причиною виникнення більшості із цих ускладнень є неправильне виконання ін’єкції, неадекватне поводження пацієнта, часте застосування ін’єкцій, неправильне дозування препарату. «Золотою серединою» є метод ретробульбарного введення кортикостероідів пролонгованої дії (діпроспан, кеналог), що проводиться не частіше 1 разу на 2-3 тижні за певною методикою, яка суттєво знижує ризик місцевих ускладнень [8]. У нашому дослідженні пацієнтам з набряковою формою ЕО проводили ретробульбарне введення кеналогу по 1 мл в кожну орбіту з інтервалом 2-3 тижні (до 5 ін’єкцій на курс). Місцево також призначалися інстиляції дексаметазона, штучних замінників сльози, препаратів для регенерації епітелію кон’юнктиви і рогівки.


Галицький лікарський вісник, 2012, Т. 19, № 3 (частина 1)

Результати лікування оцінювали через 4-6 місяців після першого огляду та початку лікування. Суб’єктивно зменшення важкості в очах, полегшення рухів очних яблук, зменшення відчуття подразнення спостерігалися у всіх пацієнтів. Набряків повік позбулися 24% пацієнтів, часткового лагофтальму – 45% пацієнтів, «скляного» хемозу – 82% пацієнтів, інтерміттуючого птозу та диплопії – 100% пацієнтів. Однак, результати екзофтальмометрії показали зменшення екзофтальму на 29 очах (85%) пацієнтів з ПСНЕ, тоді як на 5 очах (15%) рівень екзофтальму залишився попередній. В групі ВСНЕ зменшення екзофтальму реєстрували на 54 очах (84%), рівень не змінився на 6 очах (10%), у двох пацієнтів (4 ока – 6%) клінічна картина погіршилась, не дивлячись на класичну схему лікування, тому пацієнти були переведені на пероральний прийом преднізолона за прийнятими схемами [3,5]. Аналіз об’єктивної оцінки змін орбітальних структур до і після лікування представлений на рис. 1. Так, регресія середнього значення екзофтальму спостерігалась в обох групах пацієнтів: на 9% при ПСНЕ (з 20,18 до 18,32мм) та на 8% при ВСНЕ (з 23,65 до 21,84 мм), однак ближче до контрольних показників він наближався при початковій формі набрякового екзофтальму. Ретракція верхньої повіки зменшилась приблизно однаково на 32% у пацієнтів обох груп (з 5,8 до 3,93мм при ПСНЕ, з 6,5 до 4,4мм при ВСНЕ). За даними ехобіометрії прямих окорухових м’язів середній показник їх товщини зменшився на 16% при ПСНЕ (з 5,7 до 4,8 мм) і на 17% при ВСНЕ (з 5,2 до 4,3 мм), а довжина ретробульбарного простору скоротилась на 4% і 11% відповідно (з 13,7 до 13,2 мм при ПСНЕ, з 16,6 до 14,8 мм при ВСНЕ). На перший погляд, об’єктивні показники регресії сиптомів ЕО наближені між собою у пацієнтів обох груп. Та при обрахунку ефективності лікування (табл. 2) виявилося, що вона значно більша (крім протяжності ретробульбарного простору) у пацієнтів з ПСНЕ. Це стає очевидним при розгляді патогенезу ЕО. Протягом останніх років ендокринна офтальмопатія розглядається як аутоімунне захворювання [13], при якому гістопатологічні зміни полягають у збільшенні об’єму екстраокулярних м’язів та орбітальної сполучної і жирової клітковини за рахунок підвищеної продукції гідрофільних глікозамінгліканів в орбітальних тканинах [12], в яких одночасно виявляється інфільтрація імунокомпетентних клітин (перш за все Т-лімфоцитів і макрофагів, і в меншій мірі В-лімфоцитів) [1,11]. Згідно з основною патогенетичною теорією, аутореактивні Т-лімфоцити розпізнають антиген, спільний для щитоподібної залози, ретробульбарної клітковини та екстраокулярних м’язів [13]. На цьому фоні загальний антиген може бути розпізнаний Т-клітинними рецепторами на CD4+ Тлімфоцитах, які, як наслідок, секретують цитокіни, тим самим підсилюючи імунну реакцію. Клітинна активація та локальна експресія молекул адгезії сприяють скупченню лейкоцитів та їх міграції до вогнища. Таким чином мова йде про Таблиця 2. Ефективність лікування симптомів ендокринної офтальмопатії у пацієнтів з початковою та вираженою стадіями набрякового екзофтальму ПСНЕ ВСНЕ Симптом n=34 n=64 Зменшення екзофтальму, на 51% 25% Зменшення ретракції верхньої повіки, на 83% 71% Зменшення товщини екстраокулярних 64% 55% м’язів, на Зменшення довжини ретробульбарного 24% 36% простору, на Збільшення сумарного об’єму рухів 68% 52% очного яблука, на

аутоімунне запалення орбітальних структур. Кортикостероіди мають протизапальну та імуномодулюючу дію, вони безпосередньо блокують синтез глікозамінгліканів та їх вивільнення з фібробластів [8]. Застосування кортикостероідів сприяє швидкому зменшенню набряку повік та симптомів подразнення кон’юнктиви. Вочевидь, що ефективність лікування із застосуванням кортикостероідів зростає, якщо воно розпочате на початковій стадії набрякового екзофтальму. Це обумовлює необхідність раннього виявлення захворювання, розробки критеріїв ранньої діагностики для підвищення ефективності лікування набрякового екзофтальму з метою попередження ускладнень. Висновки 1. Отримані результати показали підвищення ефективності лікування набрякової форми ендокринної офтальмопатії, якщо воно розпочате на початковій стадії. 2. Використання методів об’єктивної реєстрації змін структур орбіти дає можливість виявити набряковий екзофтальм в більш ранній стадії, а також провести динамічне спостереження за пацієнтами в процесі лікування. 3. Відсутність позитивної динаміки лікування у частини пацієнтів потребує використання інших методів лікування (системне призначення стероїдів, опромінення орбіт, хірургічна декомпресія орбіти), що викликає необхідність подальшого вивчення проблеми. Перспективи подальших досліджень Подальші дослідження дозволять розробити критерії діагностики набрякової форми ендокринної офтальмопатії на ранній стадії, провести аналіз розвитку ускладнень зі сторони зорового нерву при набряковому екзофтальмі, а також виробити рекомендації щодо попередження виникнення ускладнень. Література 1. Бровкина А.Ф. Эндокринная офтальмопатия/ А.Ф.Бровкина // М.:ГЭОТАР–Медиа. – 2004.–174 с. 2. Бровкина А.Ф. Эндокринная офтальмопатия с позиции офтальмолога и эндокринолога/ А.Ф. Бровкина, Т.Л. Павлова // Клиническая офтальмология.–2000.–№1.–С.11–14. 3. Крассас Г. Современные концепции диагностики и лечения эндокринной офтальмопати/ Г. Крассас, В. Вирсинга // Международный эндокринологический журнал. – 2007.– №3(9). – C. 102-113. 4. Опрюк Н.І. Інформативність методі візуалізації в діагностиці, лікуванні та профілактиці ендокринної офтальмопатії/ Н.І. Опрюк, В.Б. Доготар // Клінічна ендокринологія та ендокринна хірургія. – 2007. –№1. – C. 3–11. 5. Черенько С.М. Сучасний стан діагностики та лікування хвороби Грейвса й аутоімунної офтальмопатії/ С.М.Черенько // Здоров’яУкраїни.– 2010.–№4.– С. 58–59. 6. Alp M. Colour Doppler imaging of the orbital vasculature in Graves’ disease with computed tomographic correlation/ M. Alp, A. Ozgen, I. Can et al. // Br. J. Ophthalmol. – 2000. –Vol.84. –P.1027–1030. 7. Gerding M. Assessment of disease activity in Graves’ ophthalmopathy by orbital ultrasonography and clinical parameters/ M. Gerding, M. Prummel, W. Wiersinga // Clin. Endocrinol.– 2000. –Vol.52. – P. 641–645. 8. Goldberg R.A. Orbital steroid injections/ R.A. Goldberg// Br J Ophthalmol.– 2004. –Vol.88. –P. 1359–1360. 9. Gupta O.P. Proptosis after retrobulbar corticosteroid injections/ O.P.Gupta, J.R. Boynton, P. Sabini et al. // Ophthalmology.– 2003. – Vol.110. –P. 443–7. 10. Jankauskien J. Investigations of ocular changes, extraocular muscle thickness, and eye movements in Graves’ ophthalmopathy/ J. Jankauskien, D. Imbrasien1 //Medicina (Kaunas) .–2006. –Vol.42. – №11. –P. 900–903. 11. Kahaly G. Glycosaminoglycans in thyroid eye disease/ G. Kahaly, G. Forster, C. Hansen // Thyroid.–1998.–Vol.8.–No.4.–P.420–432. 12. Perros P. Clinical presentation and natural history of Graves’

35


Галицький лікарський вісник, 2012, Т. 19, № 3 (частина 1)

Рис.1. Динаміка об’єктивних показників змін орбітальних структур у пацієнтів при ПСНЕ та ВСНЕ до і після лікування. ophthalmopathy / P. Perros, A.J. Dickinson, P. Kendall–Taylor, R. Bahn // Thyroid Eye Disease.– Kluwer Academic Publishers (Boston) .– 2001.– Р. 119–138. 13. Wiersinga W.M. Pathogenesis of Graves’ ophthalmopathy— current understanding / W.M. Wiersinga, M.F. Prummel // J. Clin. Endocrinol. Metab.–2001.– Vol.86.– P.501–503.

стадией отечного экзофтальма. Это определяет необходимость использовать объективные методы диагностики для раннего выявления и повышения эффективности лечения эндокринной офтальмопатии. Ключевые слова: эндокринная офтальмопатия, отечный экзофтальм, эффективность лечения, кортикостероиды.

Николюк А.Н., Вершинина М.Д. Изучение эффективности комплексного лечения отечной формы эндокринной офтальмопатии Резюме. В работе приведены результаты изучения эффективности комплексного лечения пациентов с эндокринной офтальмопатией в форме отечного экзофтальма (49 пациентов). Благодаря использованию объективных методов диагностики и динамического наблюдения выявлено, что эффективность лечения статистически выше у пациентов с начальной стадией, чем с выраженной

Nykoluk A.M., Vershynina M.D. Investigation of Efficacy of Complex Treatment of the Edematous Form of Thyroid Ophthalmopathy Summary. The results of study of the efficacy of complex treatment in patients with the edematous form of thyroid ophthalmopathy (49 patients) were given in the article. Due to the use of objective methods of diagnostics and dynamic follow–up, it was revealed, that efficacy of treatment is statistically higher for the patients with the initial stage, whan for those with the expressed stage of oedematous

36


Галицький лікарський вісник, 2012, Т. 19, № 3 (частина 1) exophthalmos. It determines a necessity to use the objective methods of diagnostics for an early detection and increase of efficacy of treatment of thyroid ophthalmopathy. Key words: thyroid ophthalmopathy, oedematous exophthalmos,

efficacy of treatment, corticosteroids. Надійшла 23.06.2012 року.

УДК 616-071+616-099+616.381-002

Павляк А. Я., Ткачук О.Л. Вибір хірургічної тактики у хворих на гнійний перитоніт на основі кількісних показників ендотоксикозу Кафедра хірургії факультету післядипломної освіти (зав. каф. – проф. О.Л.Ткачук) Івано-Франківського національного медичного університету Резюме. Метою даного дослідження було оцінити ефективність вибору хірургічної тактики на основі кількісних показників ендотоксикозу у хворих на гнійний перитоніт. В ході дослідження у 40 хворих на гнійний перитоніт проводили визначення лікувальної і оперативної тактики згідно з даними показників ендотоксикозу методом кількісного специфічного ЛАЛ-тесту, проводячи корекцію ендотоксикозу та його моніторування. Група контролю скадалася з 52 хворих на гнійний перитоніт, яким лікувальна і оперативна тактика визначалася на основі неспецифічних маркерів ендотоксикозу і клінічного стану хворих відповідно до прийнятих стандартів. Отримані результати свідчать про те, що моніторування ендотоксикозу шляхом ЛАЛ-тесту дозволяє вчасно і адекватно проводити корекцію лікувальної і хірургічної тактики в процесі лікування хворих. Виявлено взаємозв’язок між вчасною і адекватною корекцією лікувальної тактики і зниженням летальності у хворих на гнійний перитоніт. Зниження ендотоксикозу у хворих основної групи запобігло розвитку органної дисфункції і недостатності, яка є безпосередньою причиною летальності у хворих на гнійний перитоніт. Ключові слова: ендотоксикоз, гнійний перитоніт.

Постановка проблеми і аналіз останніх досліджень. Відомо, що синдром ендогенної інтоксикації є одним із основних компонентів патогенезу гнійного перитоніту. Вираженість ендотоксикозу пов’язана з тяжкістю перебігу перитоніту [1, 4, 5, 7, 8, 10]. Висока летальність при розповсюдженому гнійному перитоніті (РГП) від 20 до 83,7% є наслідком ендогенної інтоксикації (ЕІ), яка сприяє розвитку ряду неспецифічних реакцій організму і призводить до поліорганної недостатності (ПОН) [3, 5, 6, 9, 11 ]. Реакція організму на ендотоксин носить системний характер, який виявляється в синдромі системної запальної відповіді (CCЗВ) [1, 9, 11 , 12]. Враховуючи те, що на даний час немає маркерів, які б достовірно відображали рівень ендогенної інтоксикації, актуальним є кількісне визначення рівня ендотоксину в біологічних рідинах організму, оскільки поширені неспецифічні лабораторні методи дослідження ЕІ згідно з даними літератури [4 ] не завжди є достатньо інформативними і не дозволяють адекватно оцінити тяжкість стану хворого. Важливим і відкритим також залишається питання вибору лікувальної і хірургічної стратегії, направленої на корекцію ендогенної інтоксикації при гнійних перитонітах [2, 3, 5, 6, 9, 10, 11 ]. Практично всі дослідники вважають, що боротьба з ендотоксикозом при гнійних перитонітах часто

потребує повторної адекватної санації черевної порожнини. Широко обговорюються питання доцільності використання та своєчасності тих чи інших методів санаційних втручань при гнійних перитонітах. Тому моніторинг ендотоксикозу кількісним методом є актуальним, оскільки дозволить більш точно і вчасно корегувати лікувальну і оперативну тактику у хворих на гнійний перитоніт, що покращить якість лікування таких хворих і зменшить летальність. Мета дослідження. Оцінити ефективність вибору хірургічної тактики на основі кількісних показників ендотоксикозу у хворих на гнійний перитоніт. Матеріал і методи дослідження Вибір хірургічної тактики на основі кількісних показників ендотоксикозу проводили у 40 хворих на гнійний перитоніт. У всіх хворих були ознаки ендогенної абдомінальної інтоксикації. Всі хворі були прооперовані в день поступлення в ургентному порядку після відповідної необхідної передопераційної підготовки. Хворим проведена лапаротомія, ліквідація джерела перитоніту, назоінтестінальна інтубація, санація і дренування черевної порожнини. У 35 хворих основної групи проводили назагастроінтестінальні інтубації і декомпресії кишківника, а також колоносанації до і після проведення первинного оперативного втручання. Також хворі отримували адекватну інфузійну, дезінтоксикаційну і протимікробну терапію. За класифікацією ССЗВ, яка прийнята на погоджувальній конференції Американського коледжу пульмонологів і Асоціації медицини критичних станів в Чикаго (1991р) [1, 12], в день поступлення хворих розподілили наступним чином: 18 (45%) хворих відповідали критеріям «абдомінального сепсису», 13 (32,5%) хворих відповідали критеріям «тяжкого абдомінального сепсису» і в 9 (22,5%) хворих був сеп��ичний шок і розвивалася органна недостатність. Групу порівняння склало 52 пацієнти на гнійний перитоніт, яким ендогенну інтоксикацію визначали емпіричним способом, на основі показників лейкоцитарного індексу інтоксикації і об’єктивної клінічної оцінки тяжкості хворого. Серед них 22 (42,30%) хворих відповідали критеріям «абдомінального сепсису», 17 хворих відповідали діагнозу «тяжкий абдомінальний сепсис» (32,69%) і у 13 (25%) хворих були явища септичного шоку і органної недостатності. Основній групі корекцію хірургічної тактики проводили на основі моніторингу динаміки показників ендогенної інтоксикації. В контрольній групі хворих хірургічна тактика визначалася на основі прийнятих стандартів лікування. Для специфічного кількісного визначення рівня ендотоксикозу у хворих на гнійний перитоніт використовували Hbt LAL-тест (Лізат амебоцитів Limulus) хромогенний метод визначення ендо-

37


Галицький лікарський вісник, 2012, Т. 19, № 3 (частина 1) токсину по кінцевій точці (Hycult Biotech Нідерланди). Метод призначений для кількісного визначення ендотоксину в сироватці крові. Дослідження проводилося за допомогою напівавтоматичного імуноферментного аналізатора Stat Fax 303. Результат виражався в ендотоксинових одиницях (ЕО/мл). Порівняння середніх показників ЛАЛ-тесту між групами хворих проводили за допомогою U-тесту Манна-Уітні (оскільки розподіл не є близький до нормального). Порівняння середніх показників ЛАЛ-тесту в динаміці до і після лікування проводили за допомогою непараметричного W-тесту Уілкоксона. Статистичну різницю між показниками, вираженими в якісних характеристиках, оцінювали за непараметричним методом Хі-квадрат. У виділених групах хворих було визначено середні значення з 95% довірчим інтервалом. Статистична значимість відмінностей між порівнюваними величинами оцінювалась зі значенням р0,05. Статистична обробка отриманих даних проводилася за допомогою електронних таблиць Microsoft Excel (Windows XP), програми MedCalc for Windows (версія 11.4.2).

Результати дослідження та їх обговорення Середні значення ЛАЛ-тесту в порівнюваних групах до і через 10 днів після лікування подано в таблиці 1. Статистичну різницю середніх значень ендотоксикозу за методом ЛАЛ-тесту в порівнюваних групах до і через 10 днів після лікування вираховували за допомогою W-критерію Уілкоксона (див. табл. 2). До проведення дослідження хворі обох груп статистично не відрізнялися ні за тяжкістю стану за класифікацією ССЗВ, ні за ступенем ендотоксикозу за методом ЛАЛ-тесту (див. табл. 1). Після 10 доби бачимо, що показники ендогенної інтоксикації достовірно знизилися, як в основній, так і контрольній групах. Але ендотоксикоз за показниками ЛАЛтесту у контрольній групі після 10 доби був статистично достовірно вищий, ніж у основній групі хворих (Р0,0015), яким проводилася корекція ендотоксикозу на основі показників ЛАЛ-тесту. У 30 хворих основної групи рівень ендогенної інтоксикації починав достовірно знижуватися у проміжку між 2 і 4 добою після первинного оперативного втручання, у хворих зменшилися явища органної дисфункції, недостатності, з’явилася перистальтика, відзначено покращення загального стану. У 10 хворих ендогенна інтоксикація в післяопераційному періоді навпаки починала наростати, також клінічно наростали явища органної недостатності, незважаючи на проведення всього комплексу лікувальних заходів. Цим хворим проводили релапаротомії, санації і дренування черевної порожнини на основі показників ендотоксикозу за методом ЛАЛ-тесту. У 8 хворих, яким проводили релапаротомії до 10 доби післяопераційного періоду, едотоксикоз за показниками ЛАЛ-тесту достовірно знизився, відзначено значне покращення загального стану, покращення роботи органів і систем. Двоє хворих померли після 10 доби післяопераційного періоду. Причиною смерті у хворих була ендогенна інтоксикація і органна недостатність. Ще двоє хворих померли, яким не проводилися повторні санації, оскільки у них відмічалося покращення стану в Таблиця 1. Середні значення ЛАЛ-тесту в досліджуваних групах Показники Основна група Контрольна U-тест ЛАЛ-тесту М*±m група, М*±m На початку 5,28±0,63 5,11±0,55 Р=0,5787 дослідження Через 10 діб 2,19±0,26 4,16±0,56 Р0,0015 Таблиця 2. Результати W-критерію в процесі лікування Показники ЛАЛ-тесту Основна група Контрольна група до і після лікування Р0,0001 Р0,0476

38

післяопераційному періоді. В контрольній групі 12 хворим проводилися релапаросанації, 5 із них померли. З цієї групи померло всього 15 хворих. Результати тесту Хі-квадрат вказують на те, що моніторинг ендотоксикозу методом ЛАЛ-тесту дозволяє корегувати хірургічну тактику і знизити летальність (Хі квадрат = 4,9, р0,05). Також результати тесту Хі-квадрат не виявляють безпосереднього впливу релапаросанацій на летальність ні в основній, ні в контрольній групі хворих (Хі квадрат = 1,48 і 1,24 р > 0,05). Висновки Таким чином, моніторинг ендотоксикозу методом ЛАЛтесту дозволяє вчасно і адекватно реагувати і проводити корекцію лікувальної і хірургічної тактики в процесі лікування хворих на гнійний перитоніт. Це призводить до покращення якості лікування, достовірно зменшує летальність, і покращує якість життя у хворих на гнійний перитоніт. Перспективи подальших досліджень Отримані результати створюють передумови для подальшого впровадження в практику, поряд із загальноприйнятими методами лабораторного дослідження, методики визначення кількісного вмісту ендотоксину грамнегативних бактерій в сироватці крові хворих на гостру гнійну хірургічну патологію органів черевної порожнини. Література 1. Афанасьева А.Н. Синдром эндогенной интоксикации и системного воспалительного ответа: общность и различия / А. Н. Афанасьева, И.Н. Одинцова, В.В. Удут // Анестезиология и реаниматология. – 2007. - №4. – С. 67 – 71. 2. Бенедикт В.В. Гострий поширений перитоніт. Патогенетична корекція післяопераційних моторно-евакуаторних порушень тонкої кишки / В.В. Бенедикт // – Український Журнал Хірургії. – 2011. - №4(13). – С. 89 - 94. 3. Бенедикт В.В. Особливості хірургічної тактики у хворих на гострий поширений перитоніт в умовах супутньої патології / В.В. Бенедикт // – Шпитальна хірургія. – 2011. – №3. – С. 82 – 85. 4. Борисов Д. Б. Диагностическая значимость неспецифических маркеров эндотоксикоза при распространенном гнойном перитоните. / Д. Б. Борисов, Э.В. Надашковский // Экология человека. – 2005. - № 6. – С. 30 – 32. 5. Борисов Д.Б. Оценка тяжести и интенсивная терапия распространенного перитонита / Д. Б. Борисов, Э.В. Надашковский // Вестник интенсивной терапии. – 2005. - №1. – С. 5 – 10. 6. Дроняк М.М. Абдомінальний сепсис / М.М. Дроняк // – Український Журнал Хірургії. – 2008. - №1. – С. 100 - 104. 7. Ендогенна інтоксикація при гострому перитоніті та його лікування /В.О. Кавин, Ю.Л. Попович, Н.Є. Ковальчук В.М. Федорак // Шпитальна хірургія. – 2009. - №1. – С.49-51. 8. Римаренко Н.В. Рівень ендотоксину кишкового походження в сироватці крові при бактеріальних ангінах, скарлатині і гнійних менінгітах у дітей / Н.В. Римаренко // Клінічна педіатрія. – 2011. №1(29). – С. 90 – 93. 9. Сипливый В.А. Хирургический сепсис: современные подходы к оценке тяжести / В.А. Сипливый, С.В. Гринченко, А.В. Береснев, Д.В. Евтушенко, Е. А. Шаповалов // Український журнал хірургії. – 2009. - №1. – С. 121 – 124. 10. Скрипинець Ю.П. Динаміка показників ендогенної інтоксикації та неспецифічної резистентності при комплексному лікуванні хворих на перитоніт із застосуванням реґіонарної ендолімфатичної комбінованої терапії / Ю.П. Скрипинець, С.С. Філіп, Р.М. Сливка // - Львівський медичний часопис. – 2008. – Т.ХІV. - №3. – С. 112 – 115. 11. Фомін П.Д. Абдомінальний сепсис (огляд літератури) / П.Д. Фомін, Р.І. Сидорчук // – Сучасні медичні технології. – 2009. №4. – С. 60 - 68. 12. Шейко В.Д. Синдром системної запальної відповіді в динаміці післяопераційного періоду у хворих оперованих з приводу гострої абдомінальної патології / В.Д. Шейко, Д.А. Ситнік,


Галицький лікарський вісник, 2012, Т. 19, № 3 (частина 1) Р.А. Прихідько // – Український Журнал Хірургії. – 2011. - №3(12). – С. 145 - 148.

больных на гнойный перитонит. Ключевые слова: эндотоксикоз, гнойный перитонит.

Павляк А. Я., Ткачук О.Л. Выбор хирургической тактики у больных на гнойный перитонит на основании количественных показателей эндотоксикоза Резюме. Целью данного исследования было оценить эффективность выбора хирургической тактики на основе количественных показателей эндотоксикоза у больных гнойным перитонитом. В ходе исследования в 40 больных гнойным перитонитом проводили определения лечебной и оперативной тактики согласно данных показателей эндотоксикоза методом количественного специфического ЛАЛ-теста, проводя коррекцию эндотоксикоза и его мониторирования. Группу контроля склали 52 больных гнойным перитонитом, которым лечебная и оперативная тактика определялась на основе неспецифических маркеров эндотоксикоза и клинического состояния больных согласно принятых стандартов. Полученные результаты свидетельствуют о том, что мониторирование эндотоксикоза путем ЛАЛ-теста позволяет вовремя и адекватно реагировать и проводить коррекцию лечебной и хирургической тактики в процессе лечения больных. Выявлена взаимосвязь между своевременной и адекватной коррекцией лечебной тактики и снижением летальности у больных на гнойный перитонит. Уменьшение эндотоксикоза у больных основной группы предупредило развитие органной дисфункции и недостаточности, которая является непосредственной причиной летальности у

Pavlyak A.Ya., Tkachuk O.L. The Choice of Surgical Tactics in Purulent Peritonitis Treatment on the Basis of Quantitative Index of Endotoxicosis Summary. The research aims at the evaluation of the choice of surgical tactic on the basis of quantitative indices of endotoxicosis in patients with purulent peritonitis. During the research 40 patients with purulent peritonitis underwent the therapeutic and operative tactic according the given indices of endotoxicosis by means of the specific quantitative LAL-test, and the monitoring of endotoxicosis. The control group included 52 patients with purulent peritonitis who underwent the therapeutic and operative tactic based on the nonspecific markers of endotoxicosis and the patients’ clinical condition according to the accepted standards. The received results indicate that the monitoring of endotoxicosis by means of LAL-test helps to correct the therapeutic and operative tactic in the process of treatment adequately and timely. We found out that the adequate and timely correction of therapeutic and operative tactic helps to lower lethality, as far as the time of endotoxicosis being high was minimized in the patients of the main group. As a result, dysfunction and insufficiency of the organ, which is the main reason for lethality in patients with purulent peritonitis, developed less. Key words: endotoxicosis, purulent peritonitis. Надійшла 28.05.2012 року.

УДК 616.831-009.11.-053.3.-071.3

Пакулова-Троцька Ю.В. Фізичний і психомоторний розвиток дітей раннього віку з ДЦП та можливості його корекції Кафедра педіатрії (зав. каф. - проф. С.Л.Няньковський) Львівського національного медичного університету ім. Данила Галицького Резюме. У статті наведені результати обстеження 90 дітей раннього віку з дитячим церебральним паралічем і 40 практично здорових дітей. Проводилась оцінка параметрів фізичного розвитку за допомогою визначення маси тіла та психомоторного розвитку – визначався розвиток крупної та дрібної моторики, інтелекту, експресивної мови, можливість самообслуговування, ігрових навичок, становлення зорового та ігрового сприйняття. Проведено оцінку можливого впливу корекції харчування за допомогою вітамінно-мінерального комплексу Мульти-табс Малюк на покращення показників розвитку дитини з ДЦП та практично здорових дітей. У ході виконання роботи встановлено: показники фізичного розвитку дітей з дитячим церебральним паралічем є нижчими, ніж у практично здорових дітей (маса тіла, зріст, обвід голови та грудної клітки); наявна неврологічна та соматична патології і особливості харчування сприяють порушенню адекватного фізичного і психомоторного розвитку дитини; більш ефективна корекція харчування досягалась поєднанням індивідуальної корекції харчового раціону та призначенням комплексу Мульти-табс Малюк. Ключові слова: діти, дитячий церебральний параліч, фізичний розвиток, психомоторний розвиток, корекція.

Постановка проблеми і аналіз останніх досліджень. Актуальним питанням педіатрії є перинатальне пошкодження центральної нервової системи (ЦНС), наслідками якого є порушення психомоторного розвитку дитини різного сту-

пеня важкості – від мінімальних мозкових дисфункцій до дитячого церебрального параліча (ДЦП) з формуванням важкої інвалідності. На фоні покращення надання медичної допомоги дітям частота перинатальних уражень залишається високою [2, 4, 5]. Проблема своєчасної діагностики, лікування і реабілітації неврологічних і соматичних відхилень у дітей з ураженням ЦНС є актуальним медичним завданням, яке потребує ґрунтовних досліджень. Наявність супутньої соматичної патології, затримка фізичного розвитку можуть негативно відбиватись на процесах відновлення функції нервової системи, затримуючи їх або навіть поглиблюючи ураження нервової системи [1, 3, 7, 8, 9,10]. Мета даного дослідження - оцінити фізичний та психомоторний розвиток дітей з ДЦП та можливості його покращення корекцією нутритивного статусу. Матеріал і методи дослідження Під нашим спостереженням знаходилось 90 дітей з ДЦП у віці від 1 до 3 років. Серед обстежених дітей було 61 хлопчиків (67,8 %) та 29 дівчат (32,2 %). За віком діти розділилися наступним чином: від 1 до 2 років - 57 дітей (63,3%), від 2 до 3 років - 32 дітей (36,7%). Фізичний розвиток ми оцінювали, використовуючи метод сигмальних таблиць (Клінічний протокол медичного догляду за здоровою дитиною віком до 3 років, затвердженим Наказом МОЗ України від 20.03.2008 р. № 149). Психомоторний розвиток

39


Галицький лікарський вісник, 2012, Т. 19, № 3 (частина 1) ми оцінювали за модифікованою формалізованою картою дослідження психоневрологічних функцій у дітей перших 7 років життя (Н.А. Скворцов, 2003) зі створенням профілю психомоторного розвитку дитини [6]. В якості контролю нами було проведено визначення антропометричних показників 40 практично здорових дітей у віці від 1 до 3 років. Ця контрольна група складалась з 22 дівчаток (55 %) і 18 хлопчиків (45 %).

Результати дослідження та їх обговорення При оцінці параметрів фізичного розвитку нами було виявлено, що показники фізичного розвитку практично здорових дітей, а саме зріст, маса тіла, індекс маси тіла (ІМТ) та обвід голови були в межах 1 стандартного відхилення у 17 дівчат (42,5 %), 2-х стандартних відхилень у 4 дівчат (10%), що ми розцінили як ризик надмірної ваги, і у 1 дівчинки (2,5 %) – в межах 3-х стандартних відхилень, що було розцінено нами як надмірна вага. Серед хлопчиків контрольної групи у 10 дітей показники фізичного розвитку знаходились в межах (-1-1) стандартних відхилень, що розцінюється як норма (25 %), у 6 хлопчиків показники фізичного розвитку знаходились в межах 2 стандартних відхилень (15 %) – тобто можливий ризик надмірної ваги, і у 2 хлопчиків (5 %) показники фізичного розвитку знаходились в межах 3 стандартних відхилень (розцінюється як надмірна вага). При оцінці показників фізичного розвитку дітей з ДЦП нами отримані інші показники. Частина дітей з ДЦП народились недоношеними (21 дитина, або 23,3 %) або із затримкою внутрішньоутробного розвитку (16 дітей, або 17,7 %), проте навіть діти з нормальними показниками при народженні в подальшому починали відставати в своєму розвитку від здорових однолітків. Антропометричні показники дітей при народженні відповідали терміну гестації у 72 випадках (80%), були нижчими за норму у 18 випадках (20 %). На період обстеження показники розвитку дітей з ДЦП (зріст, маса тіла, обводи голови і грудної клітки, ІМТ) були нижчими (-2) від стандартного відхилення у 8 дівчат (8,9%) і 16 хлопців (17,8 %) (розцінюється як недостатня вага, затримка зросту, виснаження). У 18 дівчат (20%) і 36 хлопців (40%) показники фізичного розвитку знаходились в межах (-2)-(-1) стандартних відхилень. У 3 дівчат (3,3 %) і 9 хлопців (10 %) показники фізичного розвитку знаходились в межах (-1)-(0) стандартних відхилень, причому переважно замалими для віку були, в першу чергу, маса тіла, а також обвід голови (переважно як результат вторинної мікроцефалії), зріст відставав менше. Відставання фізичних параметрів розвитку корелювало з важкістю ступеня ДЦП. Отже, при народженні фізичний розвиток дітей з ДЦП переважно відповідав гестаційному віку. На час обстеження збільшилась кількість дітей з низьким і дуже низьким фізич30 25 20 15 10 5 0 низький

нижче середнього

здорові

середній

вище середнього

високий

ДЦП

Рис. 1. Порівняння рівнів фізичного розвитку практично здорових дітей і дітей з ДЦП 1-3 років життя

40

ним розвитком, в основному в групі дітей з важким ступенем ДЦП. Ми проаналізували і порівняли вище наведені антропометричні показники дітей раннього віку з ДЦП і практично здорових дітей, і побачили, що практично здорові діти розвивались нормально, з тенденцією до формування надмірної ваги (25 %) або реалізації надмірної ваги (7,5 %). Натомість у дітей з ДЦП показники фізичного розвитку свідчили про недостатню масу тіла (60 %) або надмірно недостатню масу тіла (26,7 %), причому у дітей з важчим ступенем ураження нервової системи були нижчі показники фізичного розвитку (рис. 1). При проведенні аналізу захворюваності дітей раннього віку з ДЦП нами виявлено, що істотно знижений імунітет (за даними гострої захворюваності) спостерігався у 69 дітей (76,7 %). Їх можна віднести до групи часто тих, що хворіють за рахунок перенесених ними на 1-ому році життя захворювань. Так, протягом першого року життя 36 дітей (40%) хворіли 5 разів, 22 дитини (24,4%) – 6 разів, 11 дітей (12,2%) – 7 разів (ГРВІ - 52, бронхітів – 34, пневмоній – 28). На відміну від здорових дітей, у яких частота функціональних симптомів шлунково-кишкового тракту істотно зменшується після першого року життя, у дітей з ДЦП ми спостерігали іншу картину. На другому році життя у 61 дитини з ДЦП відзначались скарги на періодичні болі в животі (67,8 %), у 54 дітей (60 %) з ДЦП спостерігалась схильність до закрепів, у 27 дітей (30 %) зригування під час кожного прийому їжі, у 9 дітей (10 %) – періодичні (1-2 рази на день) блювання. В поодиноких випадках діагностували гострі кишкові розлади. При оцінці показників психоневрологічного розвитку у дітей раннього віку з ДЦП нами виявлено суттєве відставання в розвитку крупної і дрібної моторики, інтелекту, експресивної мови, відповідно самообслуговування та ігрових навичок на 7 місяців – у 29 дітей (32,2 %), на 8 місяців – у 28 дітей (31,1 %), на 9 місяців і більше – у 31 дитини (34,4%). В той же час відставання становлення зорового і слухового сприйняття та емоцій було меншим. Так, відставання цих функцій в середньому на 3 місяці ми спостерігали у 20 дітей (22,2 %), на 4 місяці - у 27 дітей (30 %), на 5 місяців і більше - у 31 дитини (34,4 %). Термін відставання вищезазначених функцій корелював із ступенем ураження ЦНС. Тільки у 12 дітей (13,3 %) ми зауважили незначну затримку психомоторного розвитку (на 1-2 місяці від вікової норми). При оцінці психоневрологічного розвитку практично здорових дітей нами встановлено, що він відповідав віку у всіх випадках. Було визначено, що часті і тривалі соматичні захворювання посилювали затримку психоневрологічного розвитку дитини. Батькам дітей основної підгрупи (n=45) ми надали рекомендації щодо корекції харчового раціону та призначили дітям прийом вітамінно-мінерального комплексу Мультитабс Малюк по 1 таблетці на добу протягом 2 місяців. Батькам дітей контрольної підгрупи (n=45) також нами були надані рекомендації щодо корекції харчового раціону, але без призначення вітамінно-мінерального комплексу Мультитабс Малюк. Все це проходило на фоні основного лікування, призначеного дитячим неврологом. Так, через 2 місяці при повторному обстеженні дітей раннього віку з ДЦП нами встановлено певні відмінності у фізичному розвитку в підгрупах, які подано в таблиці 1. Отже, при аналізі показників фізичного розвитку ми визначили дещо кращу динаміку у дітей основної підгрупи, порівняно з дітьми контрольної підгрупи, проте без статистично істотної різниці. Серед дітей основної підгрупи майже вдвічі зменшилась частота скарг з боку шлунково-кишкового тракту, а саме: на


Галицький лікарський вісник, 2012, Т. 19, № 3 (частина 1)

Таблиця 1. Показники фізичного розвитку дітей основної і контрольної підгруп на початку і через 2 місяці спостережень (абс і %)) Нижче Фізичний розвиток дітей Низький Середній середнього До 11 (24%) 28 (62%) 6 (14%) Основна корекції підгрупа (n=45) Після 8 (17%) 26 (57%) 11 (24%) корекції До 11 (24%) 28 (62%) 6 (14%) Контрольна корекції підгрупа (n=45) Після 9 (20%) 29 (64%) 7 ( 15%) корекції

болі в животі – у 23 дітей (51 %), на закрепи – у 21 дитини (46,7 %), на зригування і блювання – у 22 дітей (48,9 %). В той же час у дітей контрольної підгрупи ця динаміка не була такою вираженою. Тільки 5 батьків (11 %) дітей контрольної підгрупи відзначили зменшення схильності до закрепів і нормалізацію сну у дітей. 75,6 % батьків основної підгрупи і 51,1 % батьків контрольної підгрупи відзначали, що діти стали спокійнішими, в них активізувались реакції на зовнішні подразники (швидкість, адекватність), хоча статистична різниця не була достовірною (р=0,055). Аналіз гострої захворюваності серед дітей основної і контрольної груп показав, що за період спостереження кількість випадків гострих респіраторних захворювань, бронхітів і т.п. достовірно не змінився в обох групах і в середньому становив 1 випадок на дитину. Це можна пояснити коротким періодом спостереження за дітьми обох підгруп. При повторній оцінці психомоторного розвитку дітей з ДЦП, згідно з отриманими нами даними, у частини дітей основної підгрупи спостерігалась позитивна динаміка у відновленні психоневрологічних функцій, порівняно з дітьми підгрупи контролю, але ці відмінності не були достовірними (табл. 2). Таблиця 2. Психомоторний розвиток дітей основної і контрольної підгруп до і після корекції Відставання у психоНа 1 На 2 На 3 моторному розвитку , у віковий вікових вікових вікових періодах період періоди періоди До 3(6,7%) 9(20%) 33(73,3%) Основна під- корекції група (n=45) Після 4(8,9%) 12(26,7%) 29(64,4%) корекції До 3(6,7%) 9(20%) 33(73,3%) Контрольна корекції підгрупа (n=45) Після 3(6,7%) 10(22,2%) 32(71,1%) корекції

Висновки 1. Показники фізичного розвитку дітей з ДЦП (маса тіла, зріст, обвід голови, ІМТ) є нижчими від показників фізичного розвитку практично здорових дітей. 2. Наявна неврологічна і соматична патологія, особливості харчування сприяють порушенню адекватного фізичного і психомоторного розвитку дітей. 3. Більш ефективна корекція харчування дитини досягалась поєднанням індивідуальної корекції харчового раціону та призначенням вітамінно-мінерального комплексу Мульти-табс Малюк. Перспективи подальших досліджень Враховуючи актуальність даної тематики, планується продовжити вивчення корекції вітамінно-мінеральної недостатності у дітей раннього віку з ДЦП з визначенням вмісту вітамінів і мінералів у сироватці крові.

Література 1. Вегетативные дисфункции у грудных детей с гастроинтестинальными нарушениями на фоне перинатального поражения нервной системы / Е. Б. Копилова, О.А. Петрова, Р.Р. Шиляев // Педиатрия. – 2004. – №2. –С. 19–22. 2. Гойда Н. В. Проблеми інвалідизації дитячого населення та шляхи їх вирішення / Н. В. Гойда // Охорона здоров’я України. – 2003. – №1. – С. 36–39. 3. Гутов Ю. Н. Влияние напитка, обогащенного витаминами и минеральными веществами, на минеральный обмен у детейинвалидов с нарушениями опорно-двигательного апарата / Ю. Н. Гутов, В. М. Позняковский // Вопросы питания. – 2005. – №1. – С. 43–44. 4. Детские церебральные параличи. Основы клинической реабилитационной диагностики / В. И. Козявкин, М. А. Бабадаглы, С. К. Ткаченко // – Львов: Медицина світу. – 1999. – 296 с. 5. Рудень В. В. Аналіз показників інвалідності у віковій групі 0-14 років з причини природженої патології (за епідеміологічними даними 1994-2000 років) / В. В. Рудень // ПАГ. – 2002. – №1. – С. 34–36. 6. Скворцов Н. А. Развитие нервной системы у детей в норме и патологии / Н. А. Скворцов // Москва, Медицина – 2003. – 368 с. 7. Brian T Feeley. Body mass index in ambulatory cerebral palsy patients. / Brian T Feeley, Kiran Gollapudi, Norman Y Otsuka // J Pediatr Orthop B. – 2007. – №16 (3). – Р. 165–169. 8. Chong S. K. Gastrointestinal problems in the handicapped child / S. K. Chong // Curr Opin Pediatr. – 2001. – № 5. – P. 441–446. 9. Ellen B. Fung. Feeding dysfunction is associated with poor growth and health status in children with cerebral palsy / Ellen B. Fung, Lisa Samson-Fang, Virginia A. Stallings // Journal of the American Dietetic Association. – 2002. – №102(3). – Р. 361–368. 10. Sбnchez-Lastres J. Nutritional status of mentally retarded children in north-west Spain. I. Anthropometric indicators / J. SбnchezLastres , J. Eirнs-Puсal , J. L. Otero-Cepeda // Acta Paediatr. – 2003. – № 6. – P. 747–753. Пакулова-Троцька Ю.В. Физическое и психомоторное развитие детей раннего возраста с ДЦП и возможности его коррекции. Резюме. В статье представлены результаты обследования 90 детей раннего возраста с детским церебральным параличём и 40 практически здоровых детей. Проводилась оценка параметров физического развития при помощи измерения массы тела и психомоторного развития – исследовали развитие крупной и мелкой моторики, интеллекта, экспрессивной речи, возможность самообслуживания, игровые навички, становление зрительного и игрового восприятия. Проведена оценка возможного влияния коррекции питания при помощи витаминно-минерального комплекса Мульти-табс Малыш на улучшение показателей развития ребенка с детским церебральным параличём и практически здоровых детей. В ходе выполнения роботы установлено: показатели физического развития детей с детским церебральным параличем ниже, чем у практически здороыіх детей (масса тела, рост, окружность головы и грудной клетки); имеющаяся неврологическая и соматическая патологии и особенности питания содействуют нарушению адекватного физического и психомоторного развития ребенка; более эффективная коррекция питания достигалась совокупностью индивидуальной коррекции пищевого рациона и назначением комплекса Мульти-табс Малыш. Ключевые слова: дети, детский церебральный паралич, физическое развитие, психомоторное развитие, коррекция. Pakulova-Trotska Y.V. Physical and Psychomotor Development in Young Children with Cerebral Palsy with the Possibility of its Correction Summary. The results of examination of 90 infants with cerebral palsy and 40 healthy children. Evaluated parameters of physical development by determining body weight andpsychomotor development - determined the development of large and small motor skills, intelligence,expressive language, the ability to self-playing skills development and the visualperception of the game. The estimation of the possible impact of correcting nutrition through

41


Галицький лікарський вісник, 2012, Т. 19, № 3 (частина 1) vitamin andmineral complex multi-tabs Kid on improving performance of children with cerebral palsy and healthy children. During the execution of the set: indices of physical development of children with cerebral palsy are lower than in healthy children (weight, height, sight of the head and chest); existing neurological and somatic disease and dietary habits contribute to violations of adequate physical and psychomotor development of children; more effective

correction achieved by feeding a combination of individual correction of the diet and the appointment of a complex multi-tabs Kid. Key words: children, cerebral palsy, physical development, psychomotor development, correction. Надійшла 07.05.2012 року.

УДК 612.017+ 616.31-08+616.311+616.31-002

Палійчук І.В., Куцик Р.В., Рожко М.М., Василишин У.Р. Динаміка показників стану місцевого імунітету та мікробіоценозу ротової порожнини при лікуванні хворих з комбінованим протезним стоматитом Кафедра стоматології факультету післядипломної освіти (зав. каф. – проф. М.М.Рожко) Кафедра мікробіології (зав. каф. – проф. Р.В.Куцик) ДВНЗУ “Івано-Франківський національний медичний університет” Резюме. Наведені результати змін динаміки показників стану місцевого імунітету та мікробіоценозу ротової порожнини при лікуванні 33 хворих з комбінованим протезним стоматитом (КомбПС) віком 54-70 років. Встановлена перевага запропонованих комплексних лікувально-профілактичних заходів над загальноприйнятими при лікуванні даних пацієнтів впродовж 3 років. Збільшення до пограничної межі норми цитологічних, мікробіологічних та імунологічних показників слизової оболонки ротової порожнини, появи позитивних реакцій гальмування міграції лейкоцитів на введення знімних пластинкових протезів (ЗПП) через 3 роки при лікуванні пацієнтів з КомбПС запропонованими комплексними методами зумовлює необхідність проведення чергового виготовлення нового та заміни старого ЗПП. Ключові слова: місцевий імунітет, мікробіоценоз, ротова ��орожнина, знімні пластинкові протези, комбінований протезний стоматит.

Постановка проблеми і аналіз останніх досліджень. Як відомо грибкові ураження слизової оболонки ротової порожнини (СОРП) викликаються грибами, які постійно присутні у вигляді сапрофітів, наприклад, кандида, актиноміцети, аспергілли, споротріхуми [1,2]. Ці гриби стають патогенними і викликають клінічні мікози СОРП тільки при появі несприятливих умов для організму та зниження природних захисних сил на загальному та місцевому рівні [2]. Особливу групу складають грибкові ураження СОРП протезного походження, коли провокуючим фактором є базис знімного пластинкового протеза (ЗПП) [3], тому що Candida albicans має велику адсорбційну здатність до стоматологічних полімерів [3,4]. Встановлено, що кожному базисному матеріалу, залежно від його фізико-хімічних параметрів і типу полімеризації, притаманний певний якісний і кількісний профіль адгезії мікрофлори. Так, базисний матеріал «Фторакс», який є основним конструкційним матеріалом, має підвищену здатність сорбувати грам-позитивні бактерії і гриби роду Candida [5]. Тому часто в лікуванні протезних стоматитів (ПС) рекомендують обробляти ЗПП різними середниками [6], зокрема фунгіцидної дії, так як протез є основним місцем скупчення грибкової флори [7]. Незважаючи на великий вибір засобів, що використовуються для нейтралізації надмірного розмноження грибкової

42

флори в організмі людини, вони не завжди є ефективні, особливо у випадках, коли приєднується алергічний компонент. Не визначено конкретних рекомендацій з приводу лікування і профілактики протезних стоматитів різного походження – комбінованого протезного стоматиту (КомбПС). Це ставить перед вченими завдання подальшого пошуку нових засобів для лікування та профілактики даної патології шляхом використання не тільки ефективних препаратів фунгіцидної дії, але й заходи, які підсилюють захисні сили на загальному та місцевому рівні. Тому, метою даного дослідження було вивчення динаміки змін показників стану місцевого імунітету та мікробіоценозу ротової порожнин (РП) у хворих на КомбПС при лікуванні за загальноприйнятими та розробленими комплексними лікувально – профілактичними методами. Матеріал і методи дослідження Для реалізації поставленої мети нами проведено клінічне і лабораторне обстеження 134 осіб, яким здійснювалося ортопедичне лікування ЗПП із акрилових пластмас. Серед цих пацієнтів віком 54-70 років у 33 ((22,39±3,6) %) виявлено КомбПС. Діагноз КомбПС встановлювали на основі скарг хворого, анамнестичних даних (враховувалась схильність до алергічних захворювань, наявність у родоводах та при огляді ознак захворювань тканин пародонта), результатів об’єктивного клінічного обстеження, а також клініко-лабораторних (загальний аналіз крові), цитологічних (кількість лейкоцитів (Л), епітеліоцитів (Е) у мазках відбитках слизової оболонки), мікробіологічних (виявлення дріжджеподібних грибів у мазках відбитках СОРП, наявність та ступінь дисбактеріозу РП), імунологічних (наявність імунної відповіді, колонізаційна резистентність (САК) слизової оболонки РП,) параметрів досліджень [8]. У межах дослідної групи пацієнти з КомбПС у процесі лікування розподілялись на підгрупи: а – яким проводилося загальноприйняте лікування з використанням ЗПП із акрилових пластмас і б – яким проводилися додаткові, запропоновані комплексні лікувально–профілактичні заходи з наступним ортопедичним лікуванням ЗПП із штампованим базисом протезу із пластмаси “Biocril-C” [9]. Відповідно кількість пацієнтів складало: а підгрупа – 16 осіб і б підгрупа – 17 осіб. Всім пацієнтам груп рекомендовано: щоденне повноцінне, раціональне харчування, індивідуальний догляд за протезом і ротовою порожниною.


Галицький лікарський вісник, 2012, Т. 19, № 3 (частина 1) У комплекс додаткових методів лікування пацієнтів з КомбПС (підгрупи б) входили розроблені комплексні лікувально–профілактичні заходи. Спосіб лікування КомбПС включав використання фізіотерапевтичного засобу місцевої та загальної дії. Опромінення світловими променями проводили терапевтичною лампою «Біоптрон» з інтенсивністю 20-40 мВт/см2, інтервалом у 12-24 години, впродовж 10-14 днів. Так, місцево опромінювали оранжевим фільтром (600Нм) СОРП 90с і нижню поверхню язика 30с з попереднім зрошенням ділянок оксигенованою дистильованою водою. Додатково наносили на СОРП лікарську речовину фунгіцидної дії, до якої попередньо визначали чутливість патогенної мікрофлори і опромінювали 120с. Загально опромінювали червоним фільтром (656Нм) 60с коміркову зону шиї зліва направо і жовтим фільтром (589Нм) по 60с м’які тканини між великим і вказівним пальцем в області першого суглобу великого пальця з попереднім зрошенням ділянок оксигенованою дистильованою водою [10]. Догляд за ротовою порожниною здійснювався шляхом використання розчину для полоскання ротової порожнини “GLISTER” компанії “AMWAY”: ACCESS BUSINESS GROUP LLC, ADA, MI 49355 U.S.A. (АКЦЕСС БІЗНЕС ГРУП ЛЛС, ЕЙДА, МІЧИГАН 49355, США). Полоскання ротової порожнини проводили без знімного протезу, 2 рази на день (ранком і вечором) після їди. Кожних 6 місяців здійснювали професійну чистку ЗПП в портативному апараті ULTRASOON REINIGER фірми TCM 226 289 (50Вт, 42КГц) (Німеччина) з джерелом ультразвуку і ультрафіолетовим випромінюванням розробленим способом [6]. З метою вивчення метаболічних змін у тканинах забір матеріалу проводився з поверхні СОРП безпосередньо контактуючої із ЗПП. Для визначення цитологічних, мікробіологічних, імунологічних параметрів досліджень використовували розроблені нами відповідні способи [8]. Наявність чи відсутність алергійного компоненту визначали за допомогою реакції гальмування міграції лейкоцитів (РГМЛ) [11], підраховуючи кількість лейкоцитів у мазках відбитках із поверхні СОРП до і після полоскання рота мікробним алергеном. Крім того, було вивчено РГМЛ на компоненти пластмаси до введення і після виведення (через 30 хвилин) ЗПП із РП. Враховуючи в разі потреби спеціальні умови для проведення бактеріологічного дослідження та одержання чистих культур аутоштамів мікроорганізмів (бактеріологічна лабораторія, спеціальна апаратура) та труднощі в одержанні та титруванні мікробного алергена метод застосовувався вибірково. Статистичну обробку отриманих результатів досліджень здійснювали за допомогою персонального комп’ютера та ліцензованих прикладних програм для роботи з електронними таблицями Microsoft Excel і пакету “Statistika 7,0”. [12,13].

Результати дослідження та їх обговорення Під час об’єктивного обстеження пацієнтів групи з КомбПС (підгрупи а) через 1 місяць після загальноприйнятого методу лікування інтенсивність запального процесу СОРП в усіх хворих залишалась на попередньому рівні. Так, майже у всіх пацієнтів ((93,756,05) % випадків) запалення було значним (25,75Л+Е32,62) і тільки у 1-го ((6,256,05)) % випадків) було слабовираженим (Л+Е=22,37). Ознаки запалення продовжували супроводжуватися переважанням альтеративного компоненту (Л/Е=0,89), де виявлялася підвищена кількість злущених епітеліальних клітин (Е=14,65), що є ознакою значних некротично-десквамаційних процесів у епітелії. Залишалися незмінними клініко-лабораторні сумарні середні показники – кількість клітин у мазках-відбитках на поверхні СОРП: Л+Е=27,610,53 (при р=0,81); імунна відповідь (кількість імунних клітин (ІК) та поліморфноядерних лейкоцитів (ПМЯЛ), ІК=15,500,65 при р=0,79); колонізаційна резистентність (САК=2,110,06 при р=0,09); співвідношення кількості колонізованих грампозитивних до грамнегативних (Г+/Г-) мікроорганізмів (Г+/Г-=4,680,46 при р=0,24) та клітин псевдоміцелію грибів Саndida (25,31±1,64 при р=0,15), що становили 41,82 % до клітин грибів роду Саndida (60,50±3,46 при р=0,21) в полі зору. У 13 із 16 пацієнтів ((81,259,76) % випадків) відзначався дисбактеріоз ІІ ступе-

ня, в інших (18,759,76) % випадків – ІІІ ступеня. Наявність сенсибілізації пацієнтів цієї групи до антигенів аутоштамів мікроорганізмів встановлювали за допомогою РГМЛ. Так, РГМЛ, яка проводилась 16 хворим із бактеріальним і кандідозним антигенами, у 15 вона була позитивною і у 1-єї особи слабопозитивною. Проводячи РГМЛ до введення і після виведення ЗПП із РП, отримали позитивні у 6 і сумнівні проби у 8 осіб. На відміну, у пацієнтів групи з КомбПС (підгрупи б) через 1 місяць після лікування ЗПП запропонованим комплексним методом у 13 осіб ((76,4710,29) % випадків) відзначено зменшення запалення СО протезного ложа, у 3 осіб ((17,659,25) % випадків) незначно збільшилось і у 1-го залишалося на попередньому рівні ((5,885,71) % випадків). Ознаки запалення супроводжувалися подібною значною інфільтрацією СО злущених епітеліальних клітин (Е=12,380,59 при р=0,05) з переважанням альтеративного компоненту (Л/Е=0,91), що характеризує помірні десквамаційні процеси у епітелії. Підтвердженням цьому є зменшення загальної кількості клітин у мазках-відбитках на поверхні СОРП: Л=11,230,50, Л+Е=23,611,07 (при р=0,02). Покращились показники імунної відповіді (ІК=13,060,46 при р=0,02) і показники колонізаційної резистентності (САК=2,190,03 при р=0,05). Однак, залишалися незмінними співвідношення кількості колонізованих мікроорганізмів (Г+/Г-=5,110,63 при р=1,0) та клітин псевдоміцелію грибів Саndida (21,94±2,64 при р=1,0), що становили 42,68 % до клітин грибів роду Саndida (51,41±3,05 при р=0,05) в полі зору. При цьому, у (82,359,25) % випадків відмічався дисбактеріоз ІІ ступеня, в інших (17,659,25) % випадків – ІІІ ступеня. Проведена РГМЛ 17 хворим із бактеріальним і кандідозним антигенами: у 9 осіб вона була позитивною і в 5 слабопозитивною. Проводячи РГМЛ до введення і після виведення ЗПП із РП, отримали позитивні у 5 і сумнівні проби у 4 осіб. При співставленні одержаних результатів лікування двох обстежених груп з КомбПС (підгрупи а і б) через місяць виявилася суттєва різниця між показниками: Л (р=0,003), Е (р=0,0006), Л+Е (р=0,0004), ПМЯЛ, (ІК) при р=0,006, що є результатом зниження ознак запалення СО протезного ложа, зменшення імунної відповіді і незначну перевагу запропонованих комплексних методів на ранніх етапах лікування пацієнтів з КомбПС (підгрупи б). При обстеженні пацієнтів групи з КомбПС (підгрупи а) через 6 місяців після здійсненого лікування ЗПП за загальноприйнятим методом, ознаки запалення СОРП не спадали і залишалися на попередньому рівні. Незмінними були й отримані показники під час аналізу мазків-відбитків СОРП середньої сумарної кількості клітин: Л=12,950,32 і Е=13,550,47 (при р=0,08); Л+Е=26,500,72 (при р=0,8) в полі зору, виражена імунна відповідь (ІК=14,690,81 при р=0,3); колонізаційна резистентність (САК=2,130,07 при р=0,8). Залишилися на попередньому рівні й ознаки дисбактеріозу у вигляді співвідношення кількості клітин Г+/Г-=4,710,45 та клітин псевдоміцелію грибів Саndida (26,06±2,34), що становили 45,92 % до клітин грибів роду Саndida (56,75±4,80) при р=0,8 в полі зору. РГМЛ, яка проводилась 16 хворим із бактеріальним і кандідозним антигенами, у 14 осіб вона була позитивною і в 2 слабопозитивною. Проводячи РГМЛ до введення і після виведення ЗПП із РП, отримали позитивні тільки у 5 і сумнівні проби у 8 осіб. У пацієнтів групи з КомбПС (підгрупи б) через 6 місяців після лікування із застосуванням запропонованих комплексних методів лікування ознаки запалення СО протезного ложа суттєво зменшувалися, були слабовираженими у всіх обстежених осіб. У загальному, ознаки запалення супроводжувалися інфільтрацією СО лейкоцитами з незначним перева-

43


Галицький лікарський вісник, 2012, Т. 19, № 3 (частина 1)

жанням ексудативного компоненту (Л/Е=1,01). У 4 пацієнтів ((23,5310,29) % випадків) СО протезного ложа була без ознак запалення і показники знаходилися на пограничній межі норми (14,40Л+Е15,49 ). Результати, отримані під час аналізу мазків-відбитків СОРП, показали, що у всіх випадках середня сумарна кількість клітин на поверхні СОРП були нижчими за попередні показники: Л=8,820,35 (при р=0,0006); Е=8,730,39 і Л+Е=17,550,68 (при р=0,0003) в полі зору. Наближалися до норми показники імунної відповіді ((ІК11,470,39 при р=0,009), хоча все ще свідчили про її наявність. Незмінними залишалися тільки показники колонізаційної резистентності, які знаходилися в задовільному стані (САК=2,280,03 при р=0,08) та співвідношення Г+/Г- мікроорганізмів (4,690,42 при р=0,6) клітин в полі зору. Знизилась кількість клітин псевдоміцелію грибів Саndida (15,532,26 при р=0,001), що становили 36,02 % до клітин грибів роду Саndida (43,122,86 при р=0,006) в полі зору, що все ще свідчило про незначні ознаки дисбактеріозу РП, які виявлені: І ступеня у 10 осіб, ІІ ступеня у 5 та ІІІ ступеня у 2-х осіб. У дослідній групі осіб на виявлення сенсибілізації пацієнтів до антигенів автоштамів мікроорганізмів за допомогою РГМЛ, яка проводилась із бактеріальним і кандідозним антигенами: у 6 осіб вона була позитивною і у 2 слабопозитивною. Проводячи РГМЛ до введення і після виведення ЗПП із РП отримали сумнівні проби у 4 осіб. Аналізуючи одержані результати лікування двох обстежених груп з КомбПС (підгрупи а і б) через 6 місяців прослідковувалася суттєва різниця між показниками: Л (р=0,000002), Е (р=0,000003), Л+Е (р=0,000001), ПМЯЛ (ІК) при р=0,002, САК (р=0,04), кількості клітини грибів роду Саndida (р=0,03), із яких у псевдоміцеліальній формі (р=0,003), що є результатом зниження ознак запалення СО протезного ложа і дисбактеріозу РП, зменшення імунної відповіді та підтверджує перевагу запропонованого лікування пацієнтів з КомбПС (підгрупи б). Порівняно з попередніми даними результатів обстеження у пацієнтів групи з КомбПС (підгрупи а) через 12 місяців після здійсненого лікування ЗПП загальноприйнятим методом, ознаки катарального запалення СОРП незначно зменшилися в 11 осіб ((68,7511,59) % випадків) і залишалися незмінними в інших 5 осіб ((11,2511,59) % випадків). Вони супроводжувалися інфільтрацією СО із значною кількістю лейкоцитів (Л=12,49) та злущених епітеліальних клітин (Е=12,65), що вказувало на наявність однакового ексудативно – альтеративного компоненту (Л/Е=0,99). Кількість клітин Л+Е у мазках-відбитках поверхні СОРП мали тенденцію до зниження: Л+Е=25,150,55 (при р=0,002) клітин в полі зору. Залишалася незмінною виражена імунна відповідь (ІК=14,060,57 при р=0,55). Зберігалися на попередньому рівні низька колонізаційна резистентність (САК=2,090,07 при р=0,23) і ознаки дисбактеріозу: співвідношення мікроорганізмів (Г+/Г-) рівнялося Г+/Г-=4,970,53 (при р=1,0) клітин в полі зору, а кількість клітин псевдоміцелію грибів Саndida (25,31±2,28 при р=0,55) становила 50,31 % до клітин грибів роду Саndida (50,31±3,12 при р=0,15) в полі зору. Підтвердженням цьому були виявлені у 12 із 16 пацієнтів ((75,0010,83) % випадків) дисбактеріоз ІІ ступеня і в 4-х ((25,0010,83) % випадків) – ІІІ ступеня. РГМЛ, яка проводилась 16 хворим із бактеріальним і кандідозним антигенами, у 11 осіб вона була позитивною і в 5 слабопозитивною. Проводячи РГМЛ до введення і після виведення ЗПП із РП, отримали позитивні тільки у 6 і сумнівні проби у 4 осіб. На такому ж рівні, що підтверджується статистично, перебували всі досліджувані показники кількості клітин у мазках-відбитках поверхні СОРП (окрім Л+Е=26,240,57 та клітин грибів роду Саndida (50,31±3,12) при р=0,02 в полі зору) і через 2 роки після здійсненого лікування ЗПП на

44

загальноприйнятим методом. Однак, ознаки дисбактеріозу дещо збільшилися. Так, встановлено у (50,0012,50) % випадків дисбактеріоз ІІ ступеня, в інших (50,0012,50) % випадків ІІІ ступеня. Натомість, у всіх пацієнтів групи з КомбПС (підгрупи б) через 12 місяців після застосування запропонованих комплексних методів лікування ознаки запалення СО протезного ложа продовжували і дальше знижуватися. Наближалися до норми всі показники середньої сумарної кількості клітин мазків-відбитків СОРП: Л=8,440,24 (при р=0,33); Е=7,660,33 (при р=0,05); Л+Е=16,110,52 (при р=0,02); ІК=10,590,40 (при р=0,07). Незначно змінювалися: колонізаційна резистентність (САК=2,300,03 при р=1,0); співвідношення кількості клітин Г+/Г- (4,090,33 при р=0,15) та клітин псевдоміцелію грибів Саndida (13,53±2,27 при р=0,75), які становили 33,83 % до клітин грибів роду Саndida (40,00±3,18 при р=1,0) в полі зору. Про незначні ознаки дисбіотичних змін РП свідчили виявлені: І ступеня у 11 осіб, ІІ ступеня у 5 і ІІІ ступеня дисбактеріозу у 1-єї особи. РГМЛ, яка проводилась із бактеріальним і кандідозним антигенами – у 3 осіб вона була позитивною і у 2 слабопозитивною. Проводячи РГМЛ до введення і після виведення ЗПП із РП отримали сумнівні проби у 4 осіб. Через 2 роки у пацієнтів цієї групи після застосування запропонованих комплексних методів лікування СО протезного ложа у (70,5911,05) % випадків залишалася без помітних ознак запалення. Середні показники кількості клітин Л+Е у мазках-відбитках поверхні СОРП у 3 пацієнтів ((17,659,25) % випадків) перебували в межах норми (13,81Л+Е14,40), у інших 9 осіб ((52,9412,11) % випадків) на пограничній межі норми (14,71Л+Е15,63), і тільки у 5 ((29,4111,05) % випадків) в межах 14,71Л+Е15,63. Імунна відповідь була відсутня (ІК9,82 (ПМЯЛ=90,180,29 при р=0,39), колонізаційна резистентність знаходилися в задовільному стані (САК=2,320,02 при р=0,45) клітин в полі зору. Незначно зменшилися ознаки дисбактеріозу: показники співвідношення Г+/Г- мікроорганізмів (Г+/Г-=3,930,31 при р=1,0), та кількість клітин псевдоміцелію грибів Саndida (12,001,31 при р=0,39), що все ще становили 31,92 % до клітин грибів роду Саndida (37,593,02 при р=0,6) в полі зору. Підтвердженням цьому були виявлені у 4 пацієнтів дисбактеріоз РП – І ступеня, у 7 осіб – ІІ ступеня та у 1-єї особи – ІІІ ступеня. РГМЛ, яка проводилась 12 пацієнтам із бактеріальним і кандідозним антигенами, – у 3осіб вона була слабопозитивною. Проводячи РГМЛ до введення і після виведення ЗПП, із РП отримали від’ємні проби. Одержані результати лікування обстежених груп з КомбПС (підгрупи а і б) через 2 роки і надалі свідчать про різницю між усіма показниками кількості клітин: Л, Е, Л+Е (при р=0,000001), ПМЯЛ (ІК) при р=0,000008, САК (р=0,000002), Г+/Г- (р=0,03), клітини грибів роду Саndida (при р=0,0005), псевдоміцелію грибів Саndida (при р=0,00001) в полі зору, що є результатом зниження ознак запалення СО протезного ложа і дисбактеріозу РП, відсутності імунної відповіді та підтверджує перевагу запропонованого лікування пацієнтів з КомбПС (підгрупи б). Через 3 роки після лікування пацієнтів групи з КомбПС (підгрупи а) загальноприйнятим методом, ознаки запалення СО протезного помітно зросли. Так, у мазках-відбитках поверхні СОРП кількість клітин в полі зору становили: Л=13,480,25 (при р=0,21), Е=14,740,33 (при р=0,02), Л+Е=28,220,51 (при р=0,001). Залишалися без особливих змін виражена імунна відповідь (ІК=15,190,84 при р=0,23) і колонізаційна резистентність СО (САК=2,090,03 при р=0,8). Збільшились дисбіотичні ознаки, про що свідчили – співвідношення Г+/Г- мікроорганізмів (Г+/Г-=5,610,67 при


Галицький лікарський вісник, 2012, Т. 19, № 3 (частина 1)

р=0,02), кількість клітин псевдоміцелію грибів Саndida (43,94±3,30 при р=0,001), що становило 62,33 % до клітин грибів роду Саndida (70,50±4,66 при р=0,01) в полі зору. Підтвердженням цьому були виявлені у (56,2512,40) % випадків дисбактеріоз ІІІ ступеня, в інших (43,7512,40) % випадків – ІІІ ступеня. РГМЛ, яка проводилась 16 хворим із бактеріальним і кандідозним антигенами, у 14 осіб вона була позитивною і в 2 слабопозитивною. Збільшилися кількість позитивних проб РГМЛ до введення і після виведення ЗПП із РП, де отримали позитивні у 9 і сумнівні проби у 4 осіб. У групі з КомбПС (підгрупи б) через 3 роки після застосування запропонованих комплексних методів лікування у всіх пацієнтів відзначали незначне збільшення ознак запалення СО протезного. Мали тенденцію до збільшення й середні показники кількості клітин у мазках-відбитках поверхні СОРП: Л=9,060,25 (при р=0,01); Е=7,210,22 і Л+Е=16,270,44 (при р=0,15) в полі зору. Відзначали появу імунної відповіді ((ІК10,47 (ПМЯЛ89,53 при р=0,23)) клітин в полі зору. Незначно знизилася колонізаційна резистентність (2,250,02 при р=0,15), яка знаходилися в задовільному стані. Тенденцію до зростання мали співвідношення Г+/Г- мікроорганізмів (3,990,30 при р=0,8) та кількість клітин псевдоміцелію грибів Саndida (17,062,22 при р=0,12), що становила уже 40,68 % до клітин грибів роду Саndida (41,942,81 при р=0,08) в полі зору. Про незначне збільшення дисбіотичних ознак свідчили виявлений дисбактеріоз І ступеня у (17,659,25) % випадків, ІІ ступеня у (64,7111,59) % випадків та ІІІ ступеня у (5,885,71) % випадків. РГМЛ, яка ставилася 15 пацієнтам із бактеріальним і кандідозним антигенами, у 4 осіб була позитивною і у 7 слабопозитивною. РГМЛ до введення і після виведення ЗПП із РП отримали у 3 осіб слабопозитивні проби. Таким чином, таке відхилення клініко-лабораторних показників від норми на 3 році лікування хворих з КомбПС (підгрупи б) можна пояснити пограничним терміном використання ЗПП із пластмаси “Biocril-C”, що зумовлює необхідність проведення виготовлення нового та заміни старого протеза. Аналіз одержаних результатів лікування двох обстежених груп з КомбПС (підгрупи а і б) через 3 роки підтверджує і надалі достовірну різницю між усіма показниками кількості клітини: Л, Е, Л+Е (при р=0,000001), ПМЯЛ (ІК) при р=0,00003, САК (р=0,00006), Г+/Г- (р=0,01), клітини грибів роду Саndida (при р=0,00006), псевдоміцелію грибів Саndida (при р=0,000007) в полі зору, що вказує на різну ефективність лікування пацієнтів двох обстежених груп, зокрема є результатом зниження ознак запалення СО протезного ложа і дисбактеріозу РП, нормалізації імунної відповіді та перевагу запропонованих комплексних лікувально–профілактичних заходів над загальноприйнятими методами в лікуванні пацієнтів з КомбПС і в пізніх термінах їх застосування. Висновки 1. Встановлена суттєва різниця між досліджуваними показниками: Л (р=0,000002), Е (р=0,000003), Л+Е (р=0,000001), ПМЯЛ (ІК) при р=0,002, САК (р=0,04), кількості клітини грибів роду Саndida (р=0,03), із яких у псевдоміцеліальній формі (р=0,003) через 6 місяців двох обстежених груп з КомбПС (підгрупи а і б) є результатом зниження ознак запалення СО протезного ложа і дисбактеріозу РП, зменшення імунної відповіді та вказує на перевагу уже на ранніх етапах запропонованих комплексних лікувально–профілактичних заходів в лікуванні пацієнтів з КомбПС (підгрупи б). 2. Аналіз одержаних результатів лікування двох обстежених груп з КомбПС (підгрупи а і б) через 3 роки підтверджує достовірну різницю між усіма показниками кількості клітини: Л, Е, Л+Е (при р=0,000001), ПМЯЛ (ІК) при

р=0,00003, САК (р=0,00006), Г+/Г- (р=0,01), клітини грибів роду Саndida (при р=0,00006), псевдоміцелію грибів Саndida (при р=0,000007) в полі зору, що є результатом зниження ознак запалення СО протезного ложа і дисбактеріозу РП, нормалізації імунної відповіді та вказує на перевагу запропонованих комплексних лікувально–профілактичних заходів над загальноприйнятими методами і в пізніх термінах лікування пацієнтів з КомбПС. 4. Збільшення до пограничної межі норми середньої сумарної кількості клітин у мазках-відбитках на поверхні СОРП: Л=9,060,25 (р=0,01); Е=7,210,22 і Л+Е=16,270,44 (при р=0,15) в полі зору, появи імунної відповіді ((ІК10,47 (ПМЯЛ89,53 при р=0,23)), зростання співвідношення Г+/ Г- мікроорганізмів (3,990,30 при р=0,8) та кількість клітин псевдоміцелію грибів Саndida (17,062,22 при р=0,12), що становила 40,68 % до клітин грибів роду Саndida (41,942,81 при р=0,08) в полі зору, збільшення дисбіотичних ознак у (88,247,81) % випадків та появи позитивної РГМЛ із бактеріальним, кандідозним антигенами у (64,7111,59) % випадків і на введення ЗПП у (17,659,25) % випадків через 3 роки при лікуванні пацієнтів з КомбПС запропонованими комплексними методами зумовлює необхідність проведення чергового виготовлення нового та заміни старого ЗПП. Перспективи подальших досліджень У подальшому планується вивчення стану цитокінового профілю (ІЛ-17, ТGF-1 та ІЛ-22) сироватки крові в процесі лікування хворих з різними видами протезного стоматиту. Література 1. Почтарь В. Н. Кандидоз слизистой оболочки полости рта / В. Н. Почтарь, В. Я. Скиба // Вісник стоматології. – 2002. – №4. – С. 101– 105. 2. Fotos P. G. Candida and candidosis. Epidemiology, diagnosis and therapeutic management / P. G. Fotos, J. W. Hellstein // Den.t Clin. North. Am. – 1992. – Vol. 36, №4. – P. 857–878. 3. Kulak Y. Existence of candida albicans and microorganisms in denture stomatitis patients / Y. Kulak, A. Arikan // J. Oral-Rehabil. – 1997 . – Vol.24, №10. – P. 788–790. 4. Olan-Rodriguez L. Candida albicans colonization of surface-sealed interim soft liners / L. Olan-Rodriguez, G. E Minah, C. F Driscoll. // Prosthodont. – 2000. – Vol. 9, № 4. – P. 184–188. 5. Палійчук В. І. Адгезивна активність бактеріальної і грибкової флори ротової порожнини до базисних пластмас «Biocril-C» та «Фторакс» / В. І. Палійчук, М. М. Рожко, Р. В. Куцик // Галицький лікарський вісник. – 2011. – Т. 18, №4. – С. 52–55. 6. Пат. 22401 Україна, МПК А61/С 17/00 Спосіб професійного гігієнічного очищення та дезинфекції зубних протезів / [Палійчук І. В., Рожко М. М.]; заявник і патентовласник Івано-Франк. нац. мед. ун-т. – № u2006 11671; заявл. 06.11.06 ; опубл. 25.04.07, Бюл. № 5. 7. The effect of bioburden on in-depth disinfection of denture base acrylic resin / T. R. Saunders, V. L. Guillory, S. T. Gregoire [et al.] // CDA Journal. – 1998. – Vol. 26. – P. 846–849. 8. Палійчук І. В. Рання діагностика виникнення протезних стоматитів на основі вивчення стану місцевого імунітету та показників мікробіоценозу ротової порожнини у пацієнтів до протезування знімними конструкціями зубних протезів / І. В. Палійчук // Галицький лікарський вісник. – 2010. – Т.17, №2, частина 1. – С. 75–79. 9. Пат. 22618 Україна, МПК А61/С 13/007 Спосіб виготовлення базису знімного пластинкового протеза із пластмаси «Біокрил» / [Палійчук І. В., Рожко М. М., Соловей С. І.]; заявник і патентовласник Івано-Франк. нац. мед. ун-т. – № u2006 12802 ; заявл. 04.12.06 ; опубл. 25.04.07, Бюл. № 5. 10. Пат. 39709 Україна, МПК А61/К 6/00, А61/К 31/00 Спосіб лікування кандидозного протезного стоматиту / [Палійчук І. В., Рожко М. М.]; заявник і патентовласник Івано-Франк. нац. мед. ун-т. – № u200811567 ; заявл. 26.09.08 ; опубл. 10.03.09, Бюл. № 5. 11. Декл. пат. 15624 Україна, МПК А61С17/00, А61В1/24. Спосіб діагностики алергії ротової порожнини за допомогою реакції гальмування міграції лейкоцитів на поверхні слизової оболонки ротової порожнини / [Василишин У.Р., Рожко М.М., Куцик Р.В., Палійчук І.В., Никифорчин Р.М.]; заявник і патентовласник Івано-Франк. держ. мед. ун-т. – № u 2005 15518; заявл. 26.12.05; опубл. 17.07.06, Бюл. № 7.

45


Галицький лікарський вісник, 2012, Т. 19, № 3 (частина 1) 12. Лапач С. Н. Статистические методы в медико-биологических исследованиях с использованием Excel / Лапач С. Н., Губенко А. В., Бабич П. Н. – [2-е изд., перераб. и доп.]. – К. : МОРИОН, 2000. – 408 с. 13. Статистический портал Statsoft [електронний ресурс] : – режим порталу : http: // www. statsoft. ru / home / portal / default. asp. Палийчук И.В., Куцик Р.В., Рожко Н.М., Василишин У.Р. Динамика показателей состояния местного иммунитета и микробиоценоза ротовой полости при лечении больных с комбинированным протезным стоматитом Резюме. В статье приведены результаты изменений динамики показателей состояния местного иммунитета и микробиоценоза ротовой полости при лечении 33 больных с комбинированным протезным стоматитом (КомбПС) возрастом 54-70 лет. Установлено преимущество предложенных комплексных лечебно–профилактических мероприятий над общепринятыми при лечении данных пациентов на протяжении 3 лет. Увеличение к пограничному пределу нормы цитологических, микробиологических и иммунологических показателей слизистой оболочки ротовой полости, появление положительных реакций торможения миграции лейкоцитов на введение съемных пластиночных протезов(ЗПП) через 3 года при лечении пациентов с КомбПС предложенными комплексными методами предопределяет необходимость проведения очередного изготовления нового и замены старого ЗПП.

Ключевые слова: местный иммунитет, микробиоценоз, ротовая полость, съемные пластиночные протезы, комбинированный протезный стоматит. Paliychuk I.V., Rozhko M.M., Kutsyk R.V., Vasylyshyn U.R. Dynamics of Local Immunity and Microbiocenosis of the Oral Cavity in the Treatment of Patients with Combined Prosthetic Stomatitis Summary. The article presents the results of dynamics parameters changes of local immunity and microbiocenosis of the oral cavity in treatment of 33 patients with combined prosthetic stomatitis (CombPS) aged 54-70 years. The advantages of the proposed complex medical preventive interventions over generally accepted methods in treatment of the patients during the 3 year period were noticed. Increase of cytological, microbiological and immunological parameters of oral mucosa to the maximum limits, the appearance of positive reactions of inhibition of leukocytes migration to the introduction of removable plate dentures (RPD) after 3 years in treatment of patients with CombPS applying the proposed comprehensive method – all this leads to the necessity of the replacement of an old RPD and manufacturing of a new one. Key words: local immunity, microbiocenosis, oral cavity, removable plate dentures, combined prosthetic stomatitis. Надійшла 07.05.2012 року.

Попадинець І.Р., Яцишин Р.І. Оцінка клінічного перебігу бронхіальної астми у хворих із супутньою гастроезофагеальною рефлюксною хворобою Кафедра внутрішньої медицини №1 з курсом клінічної імунології та алергології ім.акад. Є.М.Нейка Івано-Франківського національного медичного університету Резюме. У статті наведені основні клінічні прояви та інструментально-лабораторні показники хворих на (БА) із супутньою гастроезофагеальною рефлексною хворобою (ГЕРХ). Показано частоту виявлення та негативний вплив ГЕРХ на клінічний перебіг захворювання. Доведено порушення процесів перекисного окиснення ліпідів (ПОЛ) і антиоксидантної системи захисту (АОЗ) у таких хворих. Виявлено недостатній ефект базової терапії у хворих на БА із супутньою ГЕРХ, тому доцільним є призначення антирефлюксної терапії та препаратів з антиоксидантними властивостями. Ключові слова: бронхіальна астма, гастроезофагеальна рефлюксна хвороба, антиоксидантна система.

Постановка проблеми і аналіз останніх досліджень. Бронхіальна астма (БА) є одним з найбільш поширених обструктивних захворювань легень [2,12] й уражає людей будьякого віку. Ця патологія посідає одне з чільних місць у структурі захворювань органів дихання та розглядається в сучасному суспільстві не лише як значна медична, але і як соціальна проблема [9,10]. Протягом останнього десятиліття кількість нових випадків БА зросла. За результатами популяційних епідеміологічних досліджень, поширеність БА в більшості країн світу коливається від 2 до 11%. Тільки згідно з офіційною статистикою, більше 300 млн. людей у світі хворіють на БА і більше 200 тис. осіб помирають щорічно від її загострення [4, 11, 15]. Значна поширеність БА, нерідко прогресуючий та інвалідизуючий перебіг недуги зумовлюють актуальність питання профілактики, ефективного лікування й підвищення якості життя таких хворих для більшості країн світу, в тому

46

числі й для України [10]. Несприятлива епідеміологічна ситуація пов’язана з впливом значної кількості алергенів, професійними шкідливостями, нераціональним харчуванням, використанням в побуті хімічних засобів, безсистемним вживанням великої кількості медикаментів, активним та пасивним курінням, прискореним темпом життя і стресами [6, 16]. Поєднання БА із патологією травного тракту – одне з найбільш частих, клінічно різноманітних і тяжких, яке ускладнює її перебіг і робить істотний внесок у формування синдрому взаємного обтяження [7]. За даними різних авторів, розповсюдженість патологічного гастроезофагеального рефлюксу (ГЕР) у хворих на БА коливаються від 33 до 90% [1]. У 82% хворих на БА виявляють ГЕРХ, у 30-80% - кислотний рефлюкс виникає частіше і триває довше, ніж у загальній популяції [9]. Загострення ГЕРХ розглядається як один із тригерів приступів БА. За ступенем зниження якості життя ГЕРХ поступається лише психічним хворобам і переважає пептичну виразку дванадцятипалої кишки, стенокардію та гіпертонічну хворобу І—ІІ стадій. За останні роки помітна тенденція до збільшення частоти ГЕРХ, через що її називають «хворобою ХХІ сторіччя» або навіть «хворобою третього тисячоліття» [14]. Патогенетичний зв’язок між ГЕРХ і БА є достатньо складним та не зовсім однозначним, що і до сьогоднішнього дня викликає суперечливі думки серед науковців. З однієї сторони, ГЕРХ безперечно сприяє розвитку БА за рахунок бронхоспазму, що викликається вагусними механізмами внаслідок стимуляції вагусних рецепторів дистальної


Галицький лікарський вісник, 2012, Т. 19, № 3 (частина 1)

частини стравоходу (стравохідно-легеневого рефлюксу), а також гіперреактивності бронхів, яка виникає у відповідь на дію соляної кислоти, мікро- та макроаспірації [1, 12, 13]. З іншої сторони, сама БА може зумовлювати розвиток ГЕРХ внаслідок підвищення градієнта тиску між черевною та грудною порожнинами, високою частотою діафрагмальних гриж у хворих на БА, широким застосуванням бронходилятаторів (наприклад, теофіліну), які знижують тонус нижнього стравохідного сфінктера [13]. Мета дослідження: встановити особливості клінічного перебігу БА ІІ та III ступенів із супутньою ГЕРХ та без неї з оцінкою показників функції зовнішнього дихання та антиоксидантного захисту. Матеріал і методи дослідження Обстежено 76 хворих на БА ІІ-ІІІ ступенів важкості, віком від 19 до 69 років (середній вік склав 42,6±4,71 роки). Всі обстежені перебували на стаціонарному лікуванні в алергологічному відділені Івано-Франківської обласної клінічної лікарні. Діагноз БА виставляли на основі клінічних, лабораторних та інструментальних досліджень, згідно з наказом МОЗ України № 128 від 19.03.2007р. Серед обстежених було 34 хворих (44,7%) на легку персистуючу БА та 42 (55,3 %) – на персистуючу БА середньої важкості. За статтю всі обстежені пацієнти розподілялися наступним чином: 57,9% були жінки та 42,1% – чоловіки. У всіх пацієнтів активно виявлялися синдроми, що притаманні загостренню БА (зворотньої бронхіальної обструкції, астеноневротичний, кашлевий, сухі свистячі хрипи над легеневими полями, порушення легеневої вентиляції та ін.). Функція зовнішнього дихання визначалась методом комп’ютерної спірографії. Всі пацієнти отримували препарати базової терапії БА, рекомендовані наказом МОЗ України (наказ МОЗ України №128 від 19.03.2007 р.) Поряд з цим у 36 пацієнтів виявлено ГЕРХ, яку встановлювали шляхом опитування щодо наявності характерних типових симптомів (печії та відрижки кислим (регургітація) та за допомогою ЕФГДС (згідно з наказом МОЗ України № 271 від 13.06.2005 року. Залежно від наявності ГЕРХ всі досліджувані хворі були розподілені на 2 групи: І група – хворі на БА (n=40) та ІІ група – хворі на БА з супутньою ГЕРХ (n=36). Про стан антиоксидантного захисту (АОЗ) судили на основі кількісного визначення каталази (К) за А. Бахом і С. Зубковою та супероксиддисмутази (СОД) [5]. Для об’єктивного судження про ступінь вірогідності результатів дослідження був застосований варіаційно-статистичний метод аналізу отриманих результатів із використанням пакету статистичних програм “Microsoft Excel”.

Результати дослідження та їх обговорення Серед 36 хворих на БА із супутньою ГЕРХ 11 (30,5%) не мали типових симптомів рефлюксної хвороби. Виявлено, що у цій популяції пацієнтів переважали жінки: 23 (63,8%) проти 13 (36,2%) – чоловіків. Всім хворим було проведене обстеження, що дозволило виділити певні клінічні симптоми, які турбували пацієнтів, а саме: денні та нічні симптоми астми, кашель, який виникає більше вночі та при фізичному навантаженні, епізодичні свистячі хрипи в легенях, обмеження фізичної активності. Також було визначено відсоток пацієнтів, які користувались 2-агоністами короткої та тривалої дії, ІГКС (табл.1). Аналізуючи клінічні характеристики обстежених, можна відзначити, що у групі пацієнтів хворих на БА із супутньою ГЕРХ, основне захворювання протікало дещо важче, ніж у першій групі. Хворих турбували як денні, так і нічні симптоми астми, однак у ІІ групі частота нічних симптомів була більшою. Також хворі ІІ групи частіше скаржились на кашель, який виникав вночі, тоді як пацієнти І групи виникнення кашлю частіше пов’язували з фізичною активність. Ці дані можуть свідчити про наявність у таких хворих езофагобронхіального рефлюксу під час сну. В якості базової терапії хворі всіх груп приймали інгаляційні глюкокортикостероїди (ГКС) окремо, або в комбі-

Таблиця 1. Клінічна характеристика хворих на БА та хворих на БА із супутньою ГЕРХ Групи хворих Показники І група (n=40) ІІ група (n=36) Обтяжений сімейний анамнез 19 (47,5%) 16 (44,4%) по БА Денні симптоми астми 37 (92,5%) 32 (88,8%) Нічні симптоми астми 18 (45%) 26 (72,2%) Кашель, який виникає більше 21 (52,5%) 28 (77,7%) вночі та при фіз. навантаж. 19 (47,5%) 26 (72,2%) Застосування  2-агоністів щодня щодня короткої дії 21(52,5%) 10 (27,7%) періодично періодично Застосування  2-агоністів 36 (90%) 33 (91,6%) тривалої дії Застосування інгаляційних 40 (100%) 36 (100%) ГКС Значне обмеження фізичної 12 (30%) 14(38,8%) активності

нації з 2-агоністами тривалої дії. Але, не зважаючи на це, частина хворих у І та ІІ групах додатково приймали щодня 2-агоністи короткої дії. Така необхідність була більшою у пацієнтів із супутньою ГЕРХ. Також у частини хворих обох груп відзначалось значне обмеження фізичної активності, а саме у І групі у 30%, а в ІІ – у 38,8% обстежених. З метою встановлення ступеню впливу ГЕРХ на клінічний перебіг БА ми визначали в обстежуваних пацієнтів функцію зовнішнього дихання (ФЗД) (табл.2) та її динаміку при застосуванні базисної терапії (табл.2). При аналізі ФЗД були отримані наступні результати: в групі з поєднаною патологією спостерігались більш виразні порушення ФЗД (зниження ФЖЕЛ до 69,5±2,7%, ОФВ1 до 58,2±2,4% та зниження МОШ). Щодо ефекту базової терапії на ФЗД, то позитивні зрушення були зареєстровані у всіх обстежених. Однак, у хворих на БА із супутньою ГЕРХ, в порівнянні з хворими на ізольовану БА, повної нормалізації показників ФЗД не було виявлено в жодного пацієнта. Обстежувані групи співставлювали за формою, ступенем важкості, гормонозалежністю і тривалістю пер��бігу БА і виявили відмінності між групами, що свідчить, на наш погляд, про значну роль ГЕРХ у обтяженні клінічного перебігу БА. Відомо, що при БА спостерігається високий рівень активації процесів ПОЛ, які сприяють мембранодеструктивним змінам і відіграють важливу роль у формуванні і хронізації запалення в дихальних шляхах [15]. Швидкість і регуляція ПОЛ здійснюється багатокомпонентною антиоксидантною системою. Вона забезпечує зв’язування та модифікацію вільних радикалів, попереджає утворення та руйнування пероксидів та сприяє екрануванню функціональних груп білків та інших молекул [10]. Однак зростання активності процесів ліпопероксидації у сироватці крові супроТаблиця 2. Динаміка показників ФЗД у хворих на БА та у хворих на БА із супутньою ГЕРХ І група (n=40) ІІ група (n=36) Показники ФЗД До лікуПісля До лікуПісля вання лікування вання лікування ЖЕЛ, % (M±m) 79,8±4,5 96,1±3,9* 75,8±3,8 84,9±3,6* ФЖЕЛ, % (M±m) 75,2±3,9 89,5±3,2* 69,5±2,7 77,4±3,7* ОФВ1, % (M±m) 62,1±3,1 83,2±2,4* 58,2±2,4 71,5±2,1* ОФВ1/ЖЕЛ, % 77,8±3,9 86,5±2,5* 76,7±1,9 84,2±3,2* (M±m) МОС25%, (M±m) 40,1±1,9 64,2±2,4* 39,3±3,1 55,1±2,2* МОС50%, (M±m) 45,5±2,3 69,4±2,7* 43,2±1,8 61,3±3,1* МОС75%, (M±m) 54,5±3,6 75,5±3,9* 50,7±2,3 68,4±3,7* Примітка. *вірогідність різниці досліджуваних показників - р<0,05

47


Галицький лікарський вісник, 2012, Т. 19, № 3 (частина 1)

Таблиця 3. В міст каталази та супероксиддисмутази у хворих на БА та у хворих на БА із супутньою ГЕРХ Контроль ІІ група Показник І група (n=40) (n=25) (n=36) К, мг Н2О2/ мл 11,82±0,12 8,59±0,12* 8,05±0,09* СОД, % 67,00±1,24 32,44±0,67* 30,12±1,08* Примітки: * – вірогідність відмінності від контролю, р<0,05;  – вірогідність відмінності ІІ групи від І, р<0,05

воджується зниженням активності ферментів антиоксидантного захисту (АОЗ), що можна пояснити пошкодженням АФК ферментів системи АОЗ, впливом гістаміну, виділенням прозапальних цитокінів або виснаженням антиоксидантної ланки під впливом тривалого прооксидантного стану організму [3, 8]. Нами було проведено визначення стану антиоксидантної системи у хворих на БА із супутньою ГЕРХ та порівняння показників у обох групах (табл. 3). Як видно з таблиці 3, рівень ферментів антиоксидантного захисту був значно знижений у обох групах відносно групи контролю (р<0,05). Однак у групі з поєднаною патологією відзначалось більш виразне достовірне зниження (р<0,05) рівня каталази і супероксиддисмутази у порівнянні з групою хворих на БА без ГЕРХ. Такі результати, очевидно, є реакцією на тривалу активацію вільнорадикальних процесів, яка призвела до виснаження антиоксидантного захисту організму. Отримані результати дозволяють рекомендувати приєднання до комплексного лікування таких хворих препаратів з антиоксидантними властивостями. Висновок Частота виникнення ГЕРХ у хворих на БА є досить високою та має вагомий негативний вплив на клінічний перебіг захворювання. При цьому частина досліджуваних пацієнтів (30,5%), у яких виявлена ГЕРХ, не мають типових симптомів рефлюксної хвороби. Все це доводить необхідність діагностики у хворих на БА супутньої гастропатології та проведення антирефлюксної терапії у хворих на БА із супутньою ГЕРХ. Зростання активності процесів ліпопероксидації у сироватці крові при БА супроводжується зниженням активності ферментів антиоксидантного захисту, що в більшій мірі виявлялось у групі з поєднаною патологією, тому доцільним є призначення таким пацієнтам поряд із базисною терапією, препаратів, які б стабілізували роботу системи антиоксидантного захисту організму. Література 1. Бронхиальная астма и гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь: случайна ли связь? / Палеев Н.Р.[и др.] // Клиническая медицина. – 2005. – №1. – С.9-14. 2. Бронхиальная астма – современные представления об этиолигии, патогенезе, лечении / Николенко Ю.И.[и др.] // Вестник гигиены и эпидемиологии.– 2008.– Том 8, №1.– С.24-32. 3. Громашевська Л.Л. Метаболічна інтоксикація у патогенезі та діагностиці патологічних станів / Л.Л. Громашевська // Лабораторная діагностика. – 2006. – №1(35). – С.3-13. 4. Дземан М.І. Лекція: Бронхіальна астма 1 частина / М.І. Дземан // Сучасні інфекції. – 2007. – №3. – С.66-77. 5. Камышнев В.С. Справочник по клинико-биохимическим

48

исследованиям и лабораторной диагностике/В. С. Камышев. – Москва, 2004.–С. 476. 6. Нейко Є.М. Бронхіальна астма: Клініка, генетичні аспекти патогенезу, діагностики, лікування, профілактики / Є.М. Нейко, Н.В. Чернюк, Л.Є. Ковальчук // К.:Здоров’я, 2003.– 165с. 7. Победьонна Г.П. Поширеність, особливості клініки і патогенезу бронхіальної астми, поєднаної з патологією органів травлення / Г.П. Победьонна, О.Г. Солона // Вісник Сумського державного університету. Серія медицина. – 2007. – №2. – С.86-94. 8. Победьонна Г.П. Системні порушення цитокінового, оксидантного та стреслімітуючого гомеостазу при загостренні бронхіальної астми важкого перебігу / Г.П. Победьонна // Астма та алергія.– 2005. – №2-4. – С.22-24. 9. Польовий В.П. Рання діагностика гастроезофагальної рефлюксної хвороби (огляд літератури) / В.П. Польовий, В.М. Георгіца // Буковинський медичний вісник.– 2010. – Том14, №1(53). – С.138141. 10. Регеда М.С. Бронхіальна астма / М.С. Регеда. – Львів: Сполом, 2005. – 136 с. 11. Фещенко Ю.І. Бронхиальная астма / Ю.І. Фещенко, Л.О. Яшина // Доктор. –2004. – №2. – C.31-35. 12. Шептулин А.А., Киприанис В.А. «Внепищеводные» проявления гастроэзофагеальной рефлюксной болезни / А.А. Шептулин, В.А. Киприанис // РЖГГК. – 2005. – №5. – С.10-15. 13. Harding S.M. Gastroesophageal reflux, asthma and mechanisms of interaction / S.M. Harding // Amer. J. Med. – 2001. – Vol.111(suppl.8A). – P.8-12. 14. Liu ChunTao. The association of gastroesophageal reflux with bronchial asthma / Liu ChunTao // Chinese J. of Practical Internal Med.– 2009. – Vol. 29, No. 4.– P.303-305. 15. Powell C.V. Antioxidant status in asthma / C.V. Powell, A.A. Nash, H.J. Powers, R.A.Primhak // Pediatr. Pulmonol. – 2001. – Vol.18, N 1. – P. 34-38. 16. Zorica Zivkovic Загострення бронхіальної астми: причини розвитку, імунопатогенез, клініка і лікування гострого нападу Внутрішня медицина.-2007.-№3.-С.89-100 Попадинец И.Р., Яцишин Р.И. Оценка клинического течения бронхиальной астмы у больных с сопутствующей гастроэзофагольной рефлюксной болезнью Резюме. В статье приведены основные клинические проявления и инструментально-лабораторные показатели больных бронхиальной астмой (БА) с сопутствующей гастроэзофагеальной рефлюксной болезнью (ГЭРБ). Показана частота выявления и негативное влияние ГЭРБ на клиническое течение заболевания. Доказано нарушение процессов перекисного окисления липидов (ПОЛ) и антиоксидантной системы защиты (АОЗ) у таких больных. Выявлен недостаточный эффект базисной терапии у больных БА с сопутствующей ГЭРБ, по этому целесообразным является назначение антирефлюксной терапии и препаратов с антиоксидантными свойствами. Ключевые слова: бронхиальная астма, гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь, антиоксидантная система. Popadynets I.R., Yatsyshyn R.I. The Evaluation of Clinical Course of Bronchial Astma in a Patients with Concomitant Gastroesofogal Reflux Disease Summary. The article contains the main clinical manifestations and instrumental laboratory parameters of patients with bronchial asthma. Shown the frequency of detection and the negative impact of GERD on the clinical course of disease. Infringements of lipid peroxidation (LPO) and antioxidant protection (AOP) in such patients. Revealed insufficient basic effect of therapy in patients with asthma with concomitant GERD, so it is reasonable purpose antireflux therapy and drugs with antioxidant properties. Key words: Bronchial Asthma, gastroesophageal reflux disease, antioxidant system. Надійшла 15.06.2012 року.


Галицький лікарський вісник, 2012, Т. 19, № 3 (частина 1) УДК 616.127-005.8+616.233-002+616.092+616.072.7-08

Синько У.В., Вакалюк І.П. Динаміка показників поверхнево-активної фракції системи сурфактанту легень, функції зовнішнього дихання та функціональних резервів міокарду у пацієнтів з ХОЗЛ, що поєднується з ІХС Кафедра внутрішньої медицини №4 та медсестринства (зав.каф. - проф. І.П.Вакалюк) Івано-Франківського національного медичного університету Резюме. Показники функції зовнішнього дихання, рівень поверхнево-активної фракції системи сурфактанту легень (ССЛ), фракцію викиду лівого шлуночка вивчали у 60 пацієнтів з ХОЗЛ в поєднанні з ІХС, причому вони були розділені на 2 групи, залежно від проведеної терапії: 1 група - 30 пацієнтів, які отримували стандартну терапію; 30 пацієнтів 2 групи, крім стандартної терапії, отримували настоянку ехінацеї. Отримані результати свідчать про зниження рівня поверхнево-активної фракції ССЛ у хворих обох підгруп, який покращувався під впливом терапії, що проводилася, причому більш значна динаміка вказаного показника спостерігалась у пацієнтів 2 групи і відбувалася одночасно з покращенням показників функції зовнішнього дихання і функціональних резервів міокарда. Приєднання до комплексної терапії препаратів ехінацеї дозволить попередити розвиток ускладнень і покращить прогноз захворювання у такої категорії пацієнтів. Ключові слова: ХОЗЛ, ІХС, поверхнево-активна фракція сурфактанту легень, ехінацея.

Постановка проблеми і аналіз останніх досліджень. Хронічне обструктивне захворювання легень (ХОЗЛ) – комплексний синдром, що включає запалення дихальних шляхів, обмеження швидкості повітряного потоку, набряк, мукоциліарну дисфункцію і гіпоксичну вазоконстрикцію артеріол легень, що призводить до зниження перфузії, а також до наступних структурних змін дихальних шляхів, в додаток до значних системних ефектів, що призводять до супутніх патологічних станів [1]. ХОЗЛ на даний час займає одне з провідних місць серед всіх причин смерті в промислово розвинутих країнах. В той час як за останнє десятиріччя смертність від всіх захворювань знизилася на 22%, а від захворювань системи кровообігу ��� на 23%, смертність від ХОЗЛ зросла на 28 %. Як показує клінічний досвід, смерть хворих на ХОЗЛ часто зумовлена позалегеневими причинами, в першу чергу, декомпенсацією серцевої діяльності [2]. Синхронний перебіг хронічної серцевої недостатності і ХОЗЛ завжди супроводжується синдромом «взаємного обтяження», а основними патогенетичними механізмами є хронічна вісцеральна гіпоксія, порушення бронхіальної прохідності, зміни циркуляції крові в малому колі кровообігу, порушення серцевого ритму та прогресивне погіршення систолічної та діастолічної функції лівого шлуночка, підвищення тромбогенності крові, мікроциркуляторні розлади [3]. Поєднання цих нозологічних форм входить у поняття «кардіореспіраторна патологія». Зі збільшенням віку частота розвитку кардіореспіраторноі патології зростає від 12,6 до 84% від всіх випадків ІХС. Поява декількох патологічних процесів у пацієнта (наприклад, IXC у поєднанні з ХОЗЛ) призводить до формування синдрому взаємного обтяження відповідними клінічними особливостями захворювання, що зумовлюють необхідність нових підходів у діагностиці, і, особливо, у тактиці лікування таких хворих [4]. Метою дослідження було визначення динаміки рівнів поверхнево-активної фракції ССЛ, показників функції зовнішнього дихання та функціональних резервів міокарда у пацієнтів з ХОЗЛ із супутньою ІХС. Матеріал і методи дослідження З метою вирішення поставленої задачі було обстежено 60 пацієнтів з поєднанням ССН і ХОЗЛ, які у процесі обстеження та лікування були розділені на 2 групи: 1 група - 30 пацієнтів, які отримували стандартну терапію; 30 пацієнтів 2 групи отримували

настоянку ехінацеї виробництва Тернопільської ФФ по 30 крапель зранку і вдень на фоні стандартної терапії. Хворих обстежували на початку терапії та на 21-24 день лікування. Аналізували стан бронхоальвеолярного змиву, який отримували при проведенні фібробронхоскопії за методикою Clements у модифікації Ramires (1980 р.) на рівні бронхів другого та третього калібру. Для встановлення поверхнево-активної фракції системи сурфактанта легень (ССЛ) використовували прилад типу торсійних ваг Вільгельмі-Люгмера (модель сталагмометра). Функціональне дослідження функції зовнішнього дихання включало спірографію, яка здійснювалася за допомогою апарату „Spirosift-3000” (Японія). Належні величини спірографічних показників розраховували за таблицями Клемент Р.Ф. Виявлені порушення кваліфікували як обструктивні, рестриктивні, змішані. Аналізували показники життєвої ємності легень (ЖЕЛ), об’єм форсованого видоху за 1 хвилину (ОФВ 1), прохідність бронхів великого, середнього та дрібного калібру (МШВ 25, МШВ 50 і МШВ 75 відповідно) та індекс Тіффно (ОФВ 1/ ЖЕЛ). Вивчення функціональних резервів міокарда проводили методом ехокардіоскопії на ехокардіографі Kranzbьhler30 (Німеччина). Всі отримані результати підлягали статистичній обробці.

Результати дослідження та їх обговорення Отримані результати свідчать про зниження рівня поверхнево-активної фракції ССЛ у хворих обох груп. Так, якщо у хворих на ХОЗЛ на фоні IXC 1 групи рівень поверхнево-активної фракції CCЛ складав 6,94±0,07 мкМ/л, то у пацієнтів 2 групи даний показник визначався на рівні 6,74±0,06 мкМ/л. Дані зміни корегувалися під впливом проведеного лікування, причому більш значний приріст даного показника відзначався у пацієнтів 2 групи (8,02±0,08 мкМ/л і 8,44±0,09 мкМ/л відповідно). Вказана динаміка поверхневоактивної фракції CCJI спостерігалася разом з покращенням показників ФЗД, більш значним у пацієнтів 2 групи, та показників ехокардіоскопії. Проведеними дослідженнями встановлено, що у пацієнтів з X03Л у поєднанні з ІХС спостерігається достовірне зниження рівня поверхнево-активної фракції CCJI. Це пов’язано з тим, що за умови тривалого перебігу ХОЗЛ, що є характерним для пацієнтів з поєднаною патологією, відбувається і кількісне, і якісне виснаження сурфактанту легень, а саме його клітинного компоненту-системи альвеолярних макрофагів [5]. Тривале перевантаження фагоцитуючих клітин антигенними стимулами та продуктами запального процесу гальмує процеси утилізації відпрацьованого сурфактанта, що, у свою чергу, не забезпечує пневмоцитам II типу субстрату для відновлення його активної форми [6] (табл. 1). Висновки 1. Перебіг ХОЗЛ на фоні ІХС супроводжується зниженням рівня поверхнево-активної фракції системи сурфактанту легень. Ці зміни спостерігаються одночасно зі зниженням показників функції зовнішнього дихання і функціональних резервів міокарда. 2. Застосування у комплексній терапії препаратів ехінацеї дозволяє покращити показники зовнішнього дихання та гемодинаміки, що покращить прогноз захворювання у такої категорії пацієнтів. Перспективи подальших досліджень Перспективи подальших досліджень доцільно спрямувати на вивчення можливості корекції патогенетичних ланок

49


Галицький лікарський вісник, 2012, Т. 19, № 3 (частина 1)

Таблиця 1. Динаміка показників у хворих на X03Л у поєднанні з ІХС до та після лікування, (M±m) Хворі на ХОЗЛ в поєдХворі на ХОЗЛ в нанні з ІХС, що отримупоєднанні з ІХС адо Показник, вали стандартну терапію отримували настоянку Р1 Р2 одиниця виміру (п=30) ехінацеї (п=30) До Після До Після лікування лікування лікування лікування ЖЕЛ, % 70,31±0,73 73,88±0,77 70,64±0,89 75,04±0,79 <0,01 <0,001 ОФВ 1, % 55,21±0,44 59,18±0,51 56,07±0,53 60,37±0,57 <0,001 <0,001 Індекс Тіффно, % 64,31±0,67 66,57±0,73 65,23±0,19 67,12±0,37 <0,05 <0,001 Вміст поверхневоактивної фракції 6,94±0,07 8,02±0,08 6,74±0,06 8,44±0,09 <0,001 <0,001 ССЛ (мкМ/л) ФВ, % 55,23±0,65 59,43±0,65 57,72±0,67 65,48±0,81 <0,001 <0,001 Примітка: Р1 – достовірність різниці даних між досліджуваними показниками у хворих, що приймали стандартну терапію, до і після лікування N. Р2 – достовірність різниці даних між досліджуваними показниками у хворих, що приймали настоянку ехінацеї, до і після лікування

та попередження розвитку ускладнень поєднаної патології ІХС та ХОЗЛ. Література 1.Викторова И.А., Голошубина В.В. Изменение кардиогемодинамики у пациентов с артериальной гипертонией и хронический обструктивной болезьнью легких на фоне комплексного лечения/ И.А.Викторова, В.В.Голошубина// Профилактика заболеваний и укрепление здоровья. – 2007.– №4. – С.16-20. 2.Эффективность длительной терапии триметазидином у больных с ишемической болезнью сердца в сочетании с хронической обструктивной болезнью легких/ [ Коломец Н.М., Бакшеев В.И., Забурина Е.Г., Увайсова К.У. ] / Кардиология (Kardiologia). 2008. - №2. - С.47-51. 3.Вплив мілдрокарду на морфофункціональний стан кардіореспіраторної системи у хворих на хронічну серцеву недостатність з супутнім хронічним обструктивним захворюванням легень/ [ Ігнатенко Г.А., Мухін І.В., Фаєрман А.О. та ін.] / Новости медицины и фармации.- 2011.- август.- №13-14(3 76-3 77).-С. 12-14. 4.Клаус Ф. Рабе. Новые данные о рофлумиласте- ингибиторе фосфодиэстеразы для лечения хронических обструктивных заболеваний легких / Клаус Ф. Рабе // British Journal of Рharmacology. - 2011. - №163.-С.53-67. 5.Романова Л.К. Особенности ультраструктурной организации сурфактантной системы легкого в норме и при действии некоторых патогенетических факторов / Л.К.Романова// Весн. АМН СССР. – 1983. – №4. - С.44-53. 6.Zagoroulko А.К., Nikitina N.V., Askary Т.А. Surfactant replace-

ment-therapy with Suzacrin for bronchial asthma in children // In.Appl.Cardiopulm. Pathophysiol. - 2000. - Vol.9, № 3. - 317 p.

Синько У.В., Вакалюк И.П. Динамика показателей поверхностно-активной фракции системы сурфактанта легких,функции внешнего дыхания и функциональных резервов миокарда у пациентов с хроническим обструктивным заболеванием легких в сочетании с ишемической болезнью сердца Резюме. Активность системы сурфактанта легких, функцию внешнего дыхания и функциональных резервов миокарда изучали в 60 пациентов с хроническим обструктивным заболеванием легких в сочетании с ишемической болезнью сердца. Базисная терапия группы, включающей 30 пациентов, не была достаточно результативной для восстановления системы сурфактанта легких. Комплексная терапия с включением эхинацеи у другой группы пациентов в количестве 30 человек показала лучшие результаты в восстановлении системы сурфактанта легких, функции внешнего дыхания и функциональных резервов миокарда. Ключевые слова: система сурфактанта легких, функциональные резервы миокарда, хроническое обструктивное заболевание легких, ишемическая болезнь сердца. Synko U.V., Vakaluk I.P. The Dynamics of Indicators Surfactant System of Lungs, Function of External Breath and Functional Reserves of a Myocardium in the Patients with Chronic Obstructive Illness of Lungs in a Combination Coronary Heart Disease Summary. The activity of surfactant system of lungs, function of external breath and functional reserves of a myocardium were studied in 60 patients with chronic obstructive illness of lungs in a combination coronary heart disease. The basic therapy in 30 patients no resulted in the recovery of surfactant system. The combination of echinacea in the complex treatment of others 30 patients promoted the best recovery of surfactant system of lungs, function of external breath and functional reserves of a myocardium. Key words: surfactant system of lungs, functional reserves of a myocardium, chronic obstructive illness of lungs, coronary heart disease. Надійшла 14.05.2012 року.

УДК 616.71/72-018.3-007. 248-06:612.015.3-085]-092

Сміян С.І., Лепявко А.А., Слаба У.С., Гусак С.Р. Вплив використання препарату «Крестор» на показники ліпідограми у хворих на остеоартроз із супутнім метаболічним синдромом Кафедра внутрішньої медицини № 2 (зав. каф. – проф. С.І.Сміян) Тернопільського державного медичного університету імені І.Я. Горбачевського Резюме. Стаття присвячена дослідженню ліпідного обміну у хворих на остеоартроз із супутнім метаболічним с��ндромом, вивченню їхнього артралгічного статусу та визначенню ефективності застосування препарату «Крестор» для лікування даної категорії пацієнтів. Показано, що застосування препарату «Крестор» призводить до зниження концентрації рівня загального холестерину, ліпопротеїдів низької щільності та тригліцеридів у крові таких хворих. Поряд із цим було доведено зменшення проявів артрал-

50

гічного синдрому. Зроблено висновок про доцільність застосування препарату «Крестор» у лікуванні хворих на остеоартроз із супутнім метаболічним синдромом. Ключові слова: остеоартроз, метаболічний синдром, лікування.

Постановка проблеми і аналіз останніх досліджень. Важливим питанням внутрішньої медицини є необхідність


Галицький лікарський вісник, 2012, Т. 19, № 3 (частина 1)

ефективного лікування пацієнтів, які страждають поєднаною патологією. Поняття поліморбідності, тобто наявності в одного пацієнта двох і більше захворювань, які доволі часто є патогенетично взаємопов’язані, набуває все більшої актуальності в різних країнах світу. Це зумовлюється не лише швидкими темпами постаріння населення, яке, як відомо, супроводжується значним зростанням імовірності розвитку ряду захворювань, а й «розплатою» за такі особливості сучасної цивілізації, як високий темп життя і значна кількість стресів, незбалансоване і нераціональне харчування, гіподинамія, паління та зловживання алкоголем. Перелічені фактори найчастіше призводять до розвитку атеросклерозу, гіпертонії, ожиріння, злоякісних пухлин, цукрового діабету. Важливе значення у покращенні розуміння причин розвитку поліморбідності відіграє, звичайно, кращий рівень сучасної інструментальної та лабораторної діагностики, який доволі часто дозволяє виявляти кілька захворювань на їхніх початкових етапах і зменшити, таким чином, вірогідність розвитку ускладнень. З іншого боку, ефективність профілактики та лікування ряду «хвороб цивілізацій» залишає бажати кращого і зумовлює потребу продовження пошуку нових і вдосконалення існуючих діагностичних і лікувальних методик, особливо за наявності поліморбідних станів. Неабияку роль при цьому відіграє врахування спільних патогенетичних ланок різних захворювань пацієнта. Окремої уваги із захворювань, які часто є складовими діагнозу «поліморбідних» пацієнтів, особливо дорослого і похилого віку, заслуговує остеоартроз в поєднанні з метаболічним синдромом [1]. Відомо, що імовірність розвитку остеоартрозу, так само, як і атеросклерозу, артеріальної гіпертензії, певною мірою ожиріння і цукрового діабету ІІ типу корелює із віком пацієнтів [2]. Зокрема, первинний остеоартроз та цілий ряд серцево-судинних захворювань тепер розглядаються як асоційовані з віком патології. Поясненням цьому може бути накопичення гліколізованих продуктів колагену в тканинах організму, що є важливою ланкою в патогенезі як атеросклерозу, так і остеоартрозу [3]. Названих вище поєднання патологій, супроводжується зростанням кардіо-васкулярного ризику та істотним погіршенням прогнозу щодо якості і тривалості життя пацієнтів. Остеоартроз представляє дегенеративно-дистрофічне захворювання суглобів, яке характеризується порушенням метаболізму, структури і функції суглобового хряща з наступними змінами суглобових поверхонь, що в результаті призводять до деформації суглоба та обмеження його рухомості. Фактором ризику розвитку остеоартрозу є ожиріння; з іншого боку, остеоартроз, який призводить до обмеження рухомості пацієнта (наприклад, при ураженні великих суглобів) сприяє розвитку ожиріння. На думку ряду авторів, остеоартроз є системним захворюванням, одним з провідних патофізіологічних механізмів якого є дисрегуляція ліпідного гомеостазу [4, 5]. Надлишкова вага має механічний, метаболічний та ендокринний негативні впливи на суглоби хребта та нижніх кінцівок. Відомо, що ліпоцити вісцеральної жирової тканини продукують ряд прозапальних факторів, які за умов ожиріння здатні призводити до сповільнення відновних процесів у хрящовій тканині та зменшення синтезу колагену в суглобовому хрящі [6]. Поряд із цим окремі прозапальні цитокіни вісцеральної жирової тканини здатні стимулювати прогресування атеросклерозу, через що зростає ризик розвитку інфаркту міокарда та інсульту [7]. При індексі маси тіла у межах 25–28,9 кг/м2 ризик розвитку ішемічної хвороби серця збільшується вдвічі, при індексі маси тіла >29 кг/м2 – утричі [8]. Зростання маси тіла корелює із ризиком появи рентгенологічних ознак остеоартрозу колінних і карпометакарпальних суглобів. На-

Таблиця 1. Характеристика групи пацієнтів, включеної до дослідження Стать Тривалість Кількість Середній Індекс маси хвороби, хворих вік, років Ж, % Ч, % тіла, кг/м2 років 40 55,75±3,58 55 45 5-8 30,71±3,45

ведені дані зумовлюють потребу комплексного підходу до лікування пацієнта, хворого на остеоартроз, зокрема врахування стану його серцево-судинної системи, тим більше, що на сьогодні широко дискутується теза щодо позитивного впливу використання статинів на суглобовий статус [9, 10]. Метою роботи було дослідити вплив препарату «Крестор» на показники ліпідограми та артралгічний статус у хворих на остеоартроз із супутнім метаболічним синдромом. Матеріал і метод дослідження Група дослідження складалася з 40 хворих на остеоартроз із супутнім метаболічним синдромом, 55 % яких становили жінки, 45 % - чоловіки (Табл. 1). Середній вік пацієнтів становив 55,75±3,58 роки. Тривалість основного захворювання складала від 5 до 8 років. Індекс маси тіла становив 30,71±3,45 кг/м2. Досліджувалися наступні показники ліпідограми: рівень загального холестерину, ліпопротеїдів високої щільності, ліпопротеїдів низької щільності, а також концентрація тригліцеридів. Артралгічний статус вивчали за показником візуальної аналогової шкали болю (ВАШ), мм. Крестор призначали в дозі 10-20 мг на добу, залежно від вихідних рівней ліпідограми. Моніторинг проводили протягом 30 днів.

Результати дослідження та їх обговорення Дані, отримані в результаті проведеного дослідження показали, що після проведення курсу терапії препаратом «Крестор» відзначалося зниження рівня загального холестерину, ліпопротеїдів високої щільності, ліпопротеїдів низької щільності та концентрації тригліцеридів у крові (Табл. 2). До лікування середній рівень загального холестерину у пацієнтів досліджуваної групи становив 6,64±1,66 ммоль/л, після проведеного курсу лікування він знизився на 35,1 %. Концентрація ліпопротеїдів високої щільності до лікування складала 1,91 ммоль/л, після курсу терапії вона знизилася на 40,3 %. Концентрація ліпопротеїдів низької щільності до лікування становила 4,89 ммоль/л, а після проведеного курсу терапії вона зменшилася на 39,3 %. Середнє значення рівня тригліцеридів у крові хворих на остеоартроз із супутнім метаболічним синдромом до лікування препаратом «Крестор» становив 2,47±0,68 ммоль/л, а після завершення моніторингу терапії він зменшився на 31,2 %. Разом із тим слід зазначити, що артралгічний статус демонстрував покращення: в динаміці на постійному стандартному лікуванні хондропротекторами показник ВАШ становив 76,3±9,7 мм (до лікування) і 48,2±7,1 мм (після лікування). Таким чином, при застосуванні препарату «Крестор» у комплексному лікуванні пацієнтів, хворих на остеоартроз у поєднанні з метаболічним синдромом, спостерігалося зниТаблиця 2. Показники ліпідограми в динаміці лікування Група, що отримувала «Крестор» Показники Р1 Після До лікування лікування Загальний холестерин, 6,64±1,66 4,31±1,48 0,012 ммоль/л ЛПВЩ, ммоль/л 1,91±0,97 1,14±0,36 0,03 ЛПНЩ, ммоль/л 4,89±1,6 2,97±1,14 0,02 Тригліцериди ммоль/л 2,47±0,68 1,69±0,34 0,009 Примітка: Р1 – достовірність між показниками до і після лікування

51


Галицький лікарський вісник, 2012, Т. 19, № 3 (частина 1)

ження коцентрації атерогенних фракцій ліпідів крові, а також певною мірою покращення суглобового статусу. За умови вихідної гіперліпідемії зниження рівня загального холестерину, ліпопротеїдів низької щільності та тригліцеридів у крові можна розглядати як важливу умову зниження ризику розвитку серцево-судинних ускладнень у хворих із метаболічним синдромом [11-12]. Сприятливий вплив гіполіпідемічної терапії, зокрема застосування препарату «Крестор» у хворих на остеоартроз у поєднанні з метаболічним синдромом на клінічний перебіг обидвох захворювань можна пояснити наявністю патогенетичних взаємозв’язків у розвитку остеоартрозу та метаболічного синдрому. Висновки 1. Для хворих на остеоартроз у поєднанні з метаболічним синдромом характерна гіперліпідемія, при якій переважає рівень ліпопротеїдів низької щільності. 2. Застосування препарату «Крестор» призводить до зниження концентрації проатерогенних фракцій ліпідів крові у хворих на остеоартроз у поєднанні з метаболічним синдромом, зокрема рівня загального холестерину, ліпопротеїдів низької щільності та тригліцеридів. 3. Враховуючи патогенетичні зв’язки у розвитку остеоартрозу та метаболічного синдрому, можна думати про пригнічуючий вплив гіполіпідемічної терапії на прояви артралгічного синдрому при остеоартрозі із супутнім ожирінням. Перспективи подальших досліджень Вивчення впливу гіполіпідемічної терапії на прояви артралгічного синдрому при остеоартрозі із супутнім ожирінням продовжує потребувати проведення подальших досліджень, зокрема вивчення віддалених результатів застосування гіполіпідемічних препаратів на перебіг остеоартрозу у даної групи пацієнтів. Література 1. Whelton A. Minimizing cardiovascular complications during the treatment of osteoarthritis / A. Whelton, A. Gibofsky // American Journal of Therapeutics. –2011. – Vol. 18, № 6. – P. 466-476. 2. Osteoarthritis and cardiovascular diseases in elderly patients: clinical and pathogenetic interrelationship / O.I. Mendel, A.V. Naumov, A.L. Vertkin [et al.] // Advances in Gerontology. – 2010. – Vol. 23, № 2. – P. 304-313. 3. Lanas A. Assessment of gastrointestinal and cardiovascular risk in patients with osteoarthritis who require NSAIDs: the LOGICA study / A. Lanas, J. Tornero, J.L. Zamorano // Annals of Rheumatic Diseases. – 2010. – Vol. 69, № 8. – P. 1453-1458. 4. Velasquez M.T. Osteoarthritis: another component of metabolic syndrome? / M.T Velasquez, J.D. Katz // Metabolic Syndrom and Related Disorders. – 2010. – Vol. 8, № 4. – P. 295-305. 5. Meek I.L. Cardiovascular risk estimates in osteoarthritis patients in the Netherlands / I.L. Meek, H.E. Vonkeman, M.A.F.J. van de Laar Arthritis Centre Twente, University Twente & Medisch Spectrum Twente, Enschede, Netherlands // Annals of Rheumatic Diseases. – 2010. – Vol. 69, №

52

3. – P. 268. 6. Cardiovascular risk factors in patients with hand osteoarthritis /O. Addimanda, L. Mancarella, V. Brusi [et al.] // Annals of Rheumatic Diseases. – 2010. – Vol. 69, № 3. – P. 276. 7. Obesity and other cardiovascular disease risk factors and their association with osteoarthritis in Southern California American Indians, 20022006 / Reid J.L., Morton D.J., Wingard D.L. [et al.] // Ethnicity & Disease. – 2010. – Vol. 20, № 4. – P. 416-422. 8. Weight loss as the treatment of knee osteoarthritis symptoms in obese patients: 1-year results from a randomised controlled trial / Bliddal H., Leeds A., Stigsgaard L. [et al.] // Annals of Rheumatic Diseases. – 2011. – Vol. 70, № 10. – P.1798-1803. 9. Gkretsi V. Lipid metabolism and osteoarthritis: Lessons from atherosclerosis / V. Gkretsi, T. Simopoulou, A. Tsezou // Prog. Lipid Res. – 2011. – Vol. 50, № 2. – P. 133–140. 10. Conaghan P.G. The effects of statins on osteoarthritis structural progression: another glimpse of the Holy Grail? / P.G. Conaghan // Annals of Rheumatic Diseases – 2012. – Vol. 71, № 5. – P. 633–634. 11. Brandt K. D. Commentary: is it useful to subset “primary” osteoarthritis? A critique based on evidence regarding the etiopathogenesis of osteoarthritis / K. D. Brandt, P. Dieppe, E.L. Radin // Semin. Arthritis Rheum. – 2009. – Vol. 39, № 2. –P. 81 – 95. 12. Dahlberg L. Cartilage quality, overweight and osteoarthritis: a case for new behaviour? / L. Dahlberg // Annals of Rheumatic Diseases. – 2012. – Vol.71, № 1. – P. 1-3. Смиян С.И., Лепявко А.А., Слаба У.С. Влияние использования препарата «Крестор» на показатели липидограммы у больных остеоартрозом с сопутствующим метаболическим синдромом Резюме. Статья посвящена исследованию липидного обмена у больных остеоартрозом с сопутствующим метаболическим синдромом, изучению ихнего артралгического статуса и определению эффективности применения препарата «Крестор» для лечения данной категории пациентов. Показано, что применение препарата «Крестор» приводит к снижению концентрации уровня общего холестерина, липопротеидов низкой плотности и триглицеридов в крови таких больных. Вместе с этим было доказано уменьшение проявлений артралгического синдрома. Сделано вывод про целесообразность применения препарата «Крестор» при лечении больных остеоартрозом с сопутствующим метаболическим синдромом. Ключевые слова: остеоартроз, метаболический синдром, лечение. Smiyan S.І., Lepyavko А.А., Slaba U.S. Influence of Medicine “Krestor” on Lipidogram in Patients with Ostheoarthritis and Concomitant Metabolic Syndrome Summary. The article is dedicated to the study of lipids metabolism in patients with ostheoarthritis and concomitant metabolic syndrome. Their arthralgic status was evaluated as well as effectiveness of their treatment by hypolipidemic medicine “Krestor”. It was shown that intake of medicine “Krestor” leads to decrease in blood cholesterol level, low density lipoproteins and triglycerids. In the meantime, the signs of arthralgic syndrome were diminished. It was concluded about the effectiveness of usage of medicine “Krestor” in the treatment of patients with ostheoarthritis and concomitant metabolic syndrome. Key words: ostheoarthritis, metabolic syndrome, treatment. Надійшла 15.06.2012 року.


Галицький лікарський вісник, 2012, Т. 19, № 3 (частина 1) УДК 616.61-006.6-089.87-037

Строй О.О.1, Литвинець Є.А.2, Банира О.Б.3, Шуляк О.В1 Прогностичні фактори виживаності після нефректомій з приводу локалізованого раку нирки 1 2 3

Львівський національний медичний університет імені Данила Галицького, Івано-Франківський національний медичний університет, 2-га комунальна міська поліклініка м. Львова

Резюме. Рак нирки – розповсюджена онкоурологічна патологія з тенденцією до поступового повільного зростання захворюваності. Відповідно до градації, запропонованої у 1982 р. S.A. Fuhrman, розрізняють чотири ступені ядерної атипії клітин пухлини: G1-4. Поряд із органозберігаючими втручаннями, проста та радикальна нефректомії також є методами вибору у лікуванні локалізованого раку нирки (T1-2N0M0). Нами проаналізовано 3- та 5-річну канцер-специфічну виживаність, залежно від ступеня ядерної атипії за Fuhrman та виду нефректомії, застосованої у пацієнтів із раком нирки T1-2N0M0. Найнижча канцер-специфічне виживання відзначене у пацієнтів із 3-4 ступенями ядерної атипії, найвища – у хворих з 1-м ступенем. Відмінностей у виживання між групами простої та радикальної нефректомії у пацієнтів з пухлинами однакової гістологічної будови зафіксовано не було. Більшість усіх канцер-обумовлених летальних випадків стались протягом перших трьох років після хірургічного лікування, що дозволяє стверджувати про прогностичну цінність 3-річного канцер-специфічного виживання у пацієнтів з локалізованим раком нирки. Канцер-специфічне виживання у пацієнтів з раком нирки T12N0M0 залежить не від виду нефректомії, а від ступеня ядерної атипії клітин пухлини. Ключові слова: локалізований рак нирки, виживаність нефректомія.

Постановка проблеми і аналіз останніх досліджень. Рак нирки (РН) – поширена онкоурологічна патологія із тенденцією до поступового повільного зростання захворюваності у більшості країн світу. Серед етіологічних факторів захворювання слід зазначити вроджені або набуті мутації гена Гіппель-Ліндау (VHL), тривалий вплив низьких доз іонізуючого випромінювання, тютюнопаління, надлишкову вагу. Досліджується роль артеріальної гіпертензії та впливу вживання антигіпертензивних препаратів на розвиток РН. Під впливом етіологічного фактора виникає атипова ракова клітина – відбувається ініціація канцерогенезу. Наступним етапом канцерогенезу РН є неконтрольований швидкий поділ атипових клітин, їх проліферація. Після досягнення пухлиною розміру 1-2 мм, для забезпечення прискореного росту вона потребує додаткового поступлення поживних речовин, тому за участю гіпоксієіндуцибельного фактора та факторів росту розвивається додаткова система кровопостачання новоутвору – процес, що відомий під назвою “неоангіогенез” [1]. На певному етапі розвитку ракові клітини потрапляють у кров’яне русло та лімфатичні судини і відбувається метастазування новоутвору. Цей процес також може відбуватись і шляхом безпосереднього проростання пухлини в оточуючі органи. Досліджуючи різні гістологічні типи раку нирки, науковці прийшли до висновку, що ймовірність агресивності та метастазування не стільки корелює з розміром пухлини, як залежить від особливостей її гістологічної будови. У жовтні 1982 року американські дослідники S.A. Fuhrman та співавт. опублікували результати власних досліджень із визначення прогностичної цінності морфологічних параметрів у 103 пацієнтів з раком нирки. Після аналізу структури клітин пухлини та їх ядер було виділено чотири ступені ядерної атипії. Виявилось, що саме ступінь ядерної атипії клітин РН є прогностичним фактором імовірності розвитку віддалених метастазів після нефректомій. У жодного із 40 пацієнтів з І ступенем ядерної атипії протягом 5 років після хірургічного втручання не відбулось розвитку метастазів, у той час, як у решти пацієнтів ІІ-IV ступенів у

50% випадків метастази з’явились. Важливим результатом дослідження було встановлення прогностичної цінності саме ступеня ядерної атипії, а не розміру, у пухлин нирки клінічної стадії І [5]. На час дослідження S.A.Fuhrman переважна більшість випадків РН лікувались із застосуванням радикальної нефректомії. Щоправда, при локалізованих формах цього захворювання ефективною також є і проста нефректомія [10,11], яка досі успішно застосовується поряд із радикальною нефректомією та органозберігаючими втручаннями на нирці [6]. Тому, актуальним є порівняння впливу обох видів нефректомій на виживаність пацієнтів із раком нирки T1-2N0M0 та різними ступенями ядерної атипії. Мета дослідження. Визначити вплив ступеня ядерної атипії та виду оперативного втручання на канцер-специфічне виживання пацієнтів із раком нирки T1-2N0M0 пролікованих із застосуванням радикальної та простої нефректомії. Матеріал і методи дослідження Нами проаналізовано історії хвороб 418 пацієнтів із раком нирки стадій T1-2N0M0, які були проліковані із застосуванням нефректомій, та які були доступні для подальшого динамічного спостереження. Ретроспективно цих пацієнтів було розподілено на 2 групи: група 1, N = 248 пац. яким було виконано радикальну нефректомію та група 2, N = 170 пац. яким було виконано просту нефректомію без лімфаденектомії. Водночас, ці ж пацієнти всередині кожної групи були розподілені на 3 підгрупи в залежності від ступеня ядерної атипії пухлин за Fuhrman: G-1, G-2 та G-3/4. Розподіл пацієнтів представлено у табл. 1. Ми визначали 3- та 5-річне канцер-специфічне виживання у окремо у пацієнтів в кожній групі та підгрупі залежно від ступеня ядерної атипії та виду оперативного втручання.

Результати дослідження У групі 1 (радикальна нефректомія) протягом 3 років спостереження було зафіксовано 1 exitus lethalis (EL) з підгрупи G1, 1 EL – з підгрупи G-2 та 7 EL з підгрупи G-3/4. Після 5 років спостереження ці ж показники становили 2 EL, 3 EL та 9 EL відповідно. У групі 2 (проста нефректомія) протягом 3 років спостереження не бул�� зафіксовано жодного exitus lethalis з підгрупи G1, натомість констатовано 2 EL – з підгрупи G-2 та 8 EL з підгрупи G-3/4. Після 5 років спостереження ці ж показники становили 1 EL, 3 EL та 9 EL відповідно. 3-річне канцер-специфічне виживання у групі 1 серед пацієнтів із G-1 становила 99,6%, 5-річна 99,2%. Цей же показник серед пацієнтів із G-2 становив 99,6% та 98,8%, а серед пацієнтів із G-3/4 97,2% та 96,4% відповідно. 3-річне канцер-специфічне виживання у групі 2 серед пацієнтів із G-1 становила 100,0%, 5-річна 99,4%. Цей же показник серед пацієнтів із G-2 становив 98,8% та 98,2%, а серед пацієнтів із G-3/4 95,3% та 94,7% відповідно. Загальна 3- та 5-річне канцер-специфічне виживання у Таблиця 1. Розподіл пацієнтів в залежності від ступеня ядерної атипії та виду оперативного втручання Ступінь ядерної Радикальна нефрекПроста нефрекатипії за Fuhrman томія, N=248 пац. томія, N=170 пац. G1 40 (16,1%) 26 (15,2%) G2 122 (49,2%) 88 (51,8%) G3/4 86 (34,7%) 56 (33,0%)

53


Галицький лікарський вісник, 2012, Т. 19, № 3 (частина 1)

Taблиця 2. Кореляція CSS зі ступенем ядерної атипії та видом оперативного втручання у наших пацієнтів Радикальна нефректомія, Проста нефректомія, ПоказN=248 пац. N=170 пац. ник 3 роки 5 років 3 роки 5 років CSS% EL CSS% EL CSS% EL CSS% EL G-1 99,6 1 99,2 2 100,0 0 99,4 1 G-2 99,6 1 98,8 3 98,8 2 98,2 3 G-3/4 97,2 7 96,4 9 95,3 8 94,7 9 TOTAL 96,4 9 94,4 14 94,1 10 92,4 13 Примітка: EL – exitus lethalis, кількість летальних випадків у виділеній групі протягом періоду спостереження. G1-4 – ступені ядерної атипії за Fuhrman

групі 1 становила 96,4% та 94,4%, а у групі 2 – 94,1% та 92,4% відповідно. Найвище 3- та 5- річне виживання відзначене у підгрупі G-1: 99,6% та 99,2% серед пацієнтів, яким було виконано радикальну нефректомію та 100,0% і 99,4% серед пацієнтів, яким було виконано просту нефректомію. Найнижче 3- та 5- річне канцер-специфічне виживання відзначене у підгрупі G-3/4: 97,2% та 96,4% серед пацієнтів, яким було виконано радикальну нефректомію та 95,3% і 94,7% серед пацієнтів, яким було виконано просту нефректомію. Отримані результати систематизовано у табл. 2. Обговорення Нами відзначено відсутність статистичних відмінностей у показниках канцер-специфічного виживання між пацієнтами груп простої та радикальної нефректомій із пухлинами з однаковим ступенем ядерної атипії за Fuhrman. Водночас, привертає увагу те, що переважна кількість exitus lethalis відбулась протягом перших трьох років спостереження. Цей факт наводить на думку про цінність саме 3-річного канцер-специфічного виживання у прогнозуванні подальшої долі пацієнтів із локалізованими формами раку нирки. Встановлення прогнозу у хворих із раком нирки давно є актуальним питанням і з медичної, і з деонтологічної точки зору. Особливу специфіку цьому питанню надає непередбачуваність наслідків первинної пухлини навіть за умови її повного видалення. Як відомо, потенційна можливість рецидиву захворювання існує ще протягом 10 років після радикальної нефректомії [7,9]. Градація ядерної атипії за Fuhrman з часу її презентації довела власну прогностичну цінність [2]. Частина фахівців ще донедавна вважала, що радикальне видалення пухлини нирки та реґіонарних лімфатичних вузлів при всіх стадіях захворювання забезпечує вищу виживаність у пацієнтів, ніж менші за об’ємом операції. Безумовно, можна стверджувати, що розширений об’єм операції покращує виживаність пацієнтів при локально-розповсюджених та метастатичних формах хвороби [3,4,8]. Проте, при локалізованих стадіях захворювання доцільність широких оперативних втручань не доведена, тому перевагу слід надавати органозберігаючим хірургічним методикам за умови технічної можливості їх застосування [6]. Представлені нами результати дослідження демонструють, що за наявності локалізованих стадій раку нирки об’єм операції суттєво не впливає на прогноз захворювання. Вирішальна роль у визначенні прогнозу належить ступеню злоякісності та агресивності пухлини, який корелює з її гістологічною архітектонікою. Висновки 1. Канцер-специфічне виживання у пацієнтів з локалізованим раком нирки залежить не від виду нефректомії, а від ступеня ядерної атипії за Fuhrman.

54

2. Саме 3-річному канцер-специфічному виживанню належить вагома роль у прогнозуванні подальшої долі пацієнтів із локалізованими формами раку нирки. Перспективи подальших досліджень Подальші дослідження дозволять більш точно визначити вплив ступеня ядерної атипії та виду оперативного втручання на канцер-специфічне виживання пацієнтів із раком нирки. Література 1. Баныра О.Б. Ингибиция ангиогенеза в лечении рака почки: механизмы, особенности и перспективы О.Б.Баныра, А.В.Шуляк // Экспериментальная и клиническая урология. – 2011. – Т.1. – С. 59 – 68. 2. Bretheau D. Prognostic value of nuclear grade of renal cell carcinoma. D. Bretheau, E. Lechevallier, M. de Fromont [et al.] // Cancer. – 1995. - Dec 15 –V.76 (12) – 2543-9. 3. Davydov M.I. Surgical management of renal cell carcinoma (RCC) with venous invasion M.I. Davydov, V.B.Matveev , K.M. Figurin [et al.] / / Eur Urol Suppl. – 2012. – V.11 – P. 88. 4. Eggener S. Risc score and metastasectomy independently impact prognosis of patients with recurrent renal cell carcinoma S. Eggener, O. Yossepowitch, S. Kundu [et al.] // J Urol. – 2008. – V. 180(3). – P. 873 – 878. 5. Fuhrman S.A. Prognostic significance of morphologic parameters in renal cell carcinoma S.A. Fuhrman, L.C. Lasky, C. Limas // Am J Surg Pathol –1982 – V.6 –655-63. 6. Kirkali Z. Kidney Cancer Z. Kirkali, P. Mulders // International Consultation on Kidney Cancer, Barcelona. – 2011. – P. 99-153. 7. McNichols D.W. Renal cell carcinoma: Long-term survival and late recurrence D.W. McNichols, J.W.Segura, J.H. DeWeerd // J. Urol. –1981. – V.126. – P.17-23. 8. Naito S. Prognosis of Japanese Metastatic Renal Cell Carcinoma Patients in the Cytokine Era: A Cooperative Group Report of 1463 Patients S. Naito, N.Yamamoto, T. Takayama [et al.] // Eur. Urol. – 2010. – V. 57. – P. 317 – 326. 9. Nakano E. Late recurrence of renal cell carcinoma after nephrectomy E. Nakano, H. Fujioka, M. Matsuda [et al.] // Eur. Urol. –1984 – V.10 – P.347 -9. 10. Patel N.R. Renal cell carcinoma: Natural history and results of treatment N.R. Patel, R.W. Lavengood // J. Urol. – 1978. – V.119. – P. 722-726. 11. Ramon J., Goldwasser B., Raviv G. et al. Long-term results for simple and radical nephrectomy for renal cell carcinoma J. Ramon, B. Goldwasser, G. Raviv [et al.] // Cancer. – 1991. – V.67. – P. 2506 - 2511. Строй А.А., Литвинец Е.А., Баныра О.Б., Шуляк А.В. Прогностические факторы выживаемости после нефректомий по поводу локализированного рака почки Резюме. Рак почки – распространенная онкоурологическая патология с тенденцией к постоянному медленному возрастанию заболеваемости. Согласно градации, предложенной S.A. Fuhrman, по данным патогистологического исследования разделяют четыре степени ядерной атипии. Наряду с органосохраняющими операциями, простая либо радикальная нефректомия также являются методами выбора в лечении локализованного рака почки. Нами проанализировано 3- и 5-летние уровни канцер-специфической выживаемости в зависимости от степени ядерной атипии за Fuhrman и вида нефректоми, произведенной у пациентов с раком почки T1-2N0M0. Самя низкая канцер-специфическая выживаемость отмечена у пациентов с 3-й и 4-й степенями ядерной атипии за Fuhrman, самая высокая – у пациентов с 1-й степенью. Не отмечено существенных различий между выживаемостью в группе простой и радикальной нефректомии у пациентов с одинаковой степенью ядерной атипии. Большинство exitus lethalis было зафиксировано на протяжении первых трех лет наблюдения, что позволяет утверждать о прогностической значимости 3-летней канцер-специфической выживаемости у пациентов с локализованным раком почки. Канцер-специфическая выживаемость у пациентов с раком почки T1-2N0M0 зависит не от вида нефректомии, а от степени ядерной атипии за Fuhrman. Ключевые слова: локализованный рак почки, виживаемость, нефректомия. Stroy A.A., Lytvynets Ye.A., Banyra O.B., Shulyak A.V. Prognostic Factors for Survival in Patients with Localized Kidney Cancer who Underwent Nephrectomias Summary. Renal cell carcinoma (RCC) is one of the common on-


Галицький лікарський вісник, 2012, Т. 19, № 3 (частина 1) courological pathologies in adults with tendency to slow morbidity increasing. There are four grades of the Fuhrman grading system of RCC based on nuclear size/contour and nucleolar conspicuousness. Simple or radical nephrectomias are the methods of choice in localized RCC treatment. We analyzed the 3- and 5-years cancer-specific survival rates in dependence on G-grades and type of nephrectomy in patients with RCC stages T1-2N0M0. The lowest 3-and 5-years survival rates were observed in patients with G-3/4 Fuhrman grades, the highest – in G-1 Fuhrman grade. A majority of lethal outcomes in our patients occured during first 3 years after operation.

Corresponding survival rates don’t differ greatly between divided groups with same Fuhrman grade, as well as the difference between 3- and 5-years survival rates inside the same group are statistically insignificant. This fact allows affirm about equal prognostic value of 3- and 5-years survival rates in patients with localized RCC. Cancer-specific survival rates in patients with kidney cancer T1-2N0M0 depend not upon a type of surgery, but obviously on G-grade. Key words: localized kidney cancer, survival, nephrectomy. Надійшла 28.05.20120 року.

УДК: 616-071+546.3+616.314-77

Сухоребський Ю.І. Вивчення корозійної стiйкості нікель-хромових сплавів для зубних протезів в залежності від методу їх литва Кафедра ортопедичної стоматології (зав. каф. – проф. З.Р.Ожоган) ДВНЗ «Івано-Франківський національний медичний університет» Резюме. В ортопедичній стоматології для заміщення часткових дефектів зубних рядів широко використовуються суцільнолиті зубні протези. Важливим етапом в процесі їх виготовлення є вибір методу литва та його якість. Актуальним є питання вивчення впливу суцільнолитих зубних протезів на тканини протезного ложа і організм хворих в цілому. В ротовій порожнині сплав металу зубного протезу зазнає корозії. В роботі досліджувалися зразки сплавів металів для зубних протезів виготовлених різними методами литва (метод центробіжного литва з плавленням відкритим полум’ям (ЦЛПП), метод центробіжного литва з плавленням високочастотними струмами (ЦЛВЧС) і метод вакуумного литва (ВЛ)). Кожний із зразків був підданий електрохімічному травленню в 0,1 мол. розчині хлориду натрію в корозійній комірці при густині струму 100 мА/см2. Поверхня до і після травлення спостерігалась методами оптичної та скануючої атомно-силової мікроскопії (АСМ). Довед��но, що найменше піддаються електрохімічному травленню зразки, відлиті ЦЛВЧС, а найбільше руйнуються зразки відлиті ВЛ. Ключові слова: зубні протези, нікель-хромові сплави, литво сплавів металів, мікроструктура, електрохімічна корозія, атомно-силова мікроскопія.

Постановка проблеми і аналіз останніх досліджень. Часткова відсутність зубів і надалі є однією зі значних проблем стоматології. Для її вирішення в ортопедичній стоматології широко використовуються незнімні зубні протези, а саме суцільнолиті мостоподібні протези. Основним конструкційним матеріалом при їх виготовленні є нікель-хромові сплави [1-4]. Складність і різноманітність складу дентальних сплавів утруднюють розуміння їх поведінки в біологічному середовищі порожнини рота і механізмів впливу на організм людини як сплаву у цілому, так і його окремих компонентів. Одним із недоліків ортопедичних конструкцій, виготовлених із сплавів металів, є їх схильність до корозії [5]. За механізмом виникнення виділяють два основні типи корозії: електрохімічну (ротова рідина є електролітом) і хімічну, яку спричинюють зовнішні фактори, що впливають на поверхню стоматологічного сплаву [6]. Власне спричинене корозією вивільнення елементів сплаву і є початком у розвитку можливих ускладнень [7-8]. Тому важливе значення має вивчення механізмів корозії дентальних сплавів. Одним з чинників, що впливають на корозію, є структура поверхні дентальних сплавів, а вона, в свою чергу, залежить

від методу литва зубного протезу. Метою нашої роботи було дослідження корозійної стійкості поверхні нікель-хромових сплавів, залежно від методу їх литва. Матеріал і методи дослідження У нашій роботі досліджувалися стоматологічні нікель-хромові сплави: Wiron 99 (Bego), Wirocer plus (Bego)(табл. 1). Кожний із цих сплавів було відлито трьома різними методами: центробіжне литво із плавленням сплаву відкритим полум’ям (ЦЛП), центробіжне литво з індукційним плавленням сплаву (ливарна установка „Ducatron”) (ЦЛІ), вакуумне литво (ливарна установка „Nautilus T”) (ВЛ). Для вивчення корозійної стійкості зразки сплавів, відлитих різними методами, були піддані електрохімічному травленню в 0,1 мол. розчині хлориду натрію в корозійній комірці при густині струму 100 мА/см2. Поверхня до і після травлення спостерігалась методами оптичної та скануючої атомно-силової мікроскопії (АСМ) на зондовому мікроскопі Dimension 3000 NanoScope IIIa. Основним кількісним критерієм для оцінки корозійної стійкості матеріалу було вибрано середньоквадратичну шорсткість поверхні, визначену за даними АСМ вимірювань [9]. У нашому випадку, чим менше значення шорсткості поверхні після електрохімічного травлення, тим вища корозійна стійкість сплаву.

Результати дослідження та їх обговорення Раніше нами були виявлені відмінності у фазовому складі та мікрокриста-лічній структурі зразків досліджуваних нікель-хромових сплавів, відлитих різними методами [10]. Таблиця 1. Характеристики стоматологічних сплавів Характеристики Wiron 99 Wirocer plus Біосертифікат + + Густина (гр/см3) 8.2 8.2 Величина твердості по 180 190 Вікерсу (HV10) Модуль пружності (МРа) 205 200 Границі плавлення (0С) 1310-1250 1320-1365 Температура лиття (0С) 1420 1450 Температура поперед900-950 950-1000 нього прокалювання (0С) Ni 65.0, Ni 65.2, Cr 22.5, Cr 22.5, Склад (%) Mo 9.5, Mo 9.5, Nb, Si, Fe, C<1,0 Nb, Si, Fe, Mn<1,0

55


Галицький лікарський вісник, 2012, Т. 19, № 3 (частина 1)

(а)

(б)

(в) Рис. 1. Мікрофотографії поверхні зразків сплаву Wiron 99 (ліворуч) і Wiroser plus (праворуч) після електрохімічного травлення : А – ЦЛПП; Б – ВЛ; В – ЦЛВЧС. Розмір поля зображення 822565 мкм

Було зроблено припущення, що різною буде і їх корозійна стійкість. Типові зображення досліджуваних поверхонь після електрохімічного травлення показані на рис. 1. На мікрофотографіях нікель-хромових сплавів (Wiron 99, Wirocer plus), відлитих різними методами, видно, що поверхні нікель-хромових сплавів травляться по границях кристалітів. При цьому найменш розвинута поверхня при однакових умовах спостерігається на зразках, виготовлених методом ЦЛВЧС (рис.1в.), що свідчить про більшу стійкість виплавлених цим методом сплавів металів до електрохімічної корозії. Найбільш пошкодженою є поверхня зразків отриманих ВЛ (рис.3б). Для вивчення шорсткості (як критерію для оцінки корозійної стійкості), поверхня сплавів металів, відлитих різними методами литва після травлення, досліджувалась методом скануючої атомно-силової мікроскопії. На рис. 2. наведено результати АСМ досліджень поверхонь сплавів Wiron 99 і Wirocer plus після електрохімічного травлення. Як видно із рис.2 (ліворуч), після електрохімічного впливу на поверхню зразків сплаву Wiron 99 в усіх випадках одержуємо поверхню із щільновпакованих зерен, розмір яких залежить від методу виготовлення зразків. Поверхню зразків, одержаних ЦЛПП, формують однорідні зерна діаметром від 30 до 60 нм, при цьому спостерігаються великі

56

включення висотою до 10 нм. Зерна у випадку зразків, виготовлених ВЛ, більші та неоднорідніші, їх діаметр лежить в межах від 40 до 100 нм. У випадку ЦЛВЧС спостерігаємо однорідні щільноупаковані зерна діаметром близько 20 нм. Для сплаву Wirocer plus отримано наступні показники рис.2 (праворуч). При виготовленні зразків ЦЛПП одержуємо гладку поверхню, але із протравленими подряпинами від полірування. При ВЛ – поверхня складається із дрібних зерен (діаметром до 50 нм), що зібрались у ланцюжки із глибокими (до 10 нм) каналами між ними, при цьому спостерігається кілька десятків (на площині 2х2 мкм) утворень розміром 50 - 200 нм та висотою від 20 до 100 нм відповідно. Така неоднорідна поверхня, ймовірно, спричинена неоднорідним фазовим складом зразка. При ЦЛВЧС – формується однорідна поверхня із щільновпакованих зерен діаметром порядку 40 нм на фоні подряпин від поліровки. Найвища шорсткість поверхі для Wiron 99 спостерігається при ВЛ і становить (3,7±0,013) нм. При цьому даний показник сплаву при відливанні за допомогою ЦЛПП становить (0,9±0,014) нм. Найменшою шорсткість є у сплаву відлитого ЦЛВЧС, відповідно (0,7±0,014) нм. Такі показники свідчать про найкращі якості і високу корозійну стійкість сплаву металу Wiron 99 при даному методі литва, який визнаний за своїми фізико-механічними характеристиками одним із найкращих у світовій практиці.


Галицький лікарський вісник, 2012, Т. 19, № 3 (частина 1)

(а)

(б)

(в) Рис. 2. Тривимірне АСМ-зображення поверхні зразків сплаву Wiron 99(ліворуч) і Wiroser plus (праворуч) після електрохімічного травлення : А – ЦЛПП; Б – ВЛ; В – ЦЛВЧС

Для сплаву Wirocer plus найвищим значення шорсткості також є при ВЛ і становлять (3,2±0,016) нм. Найнижчими є показники шорсткості у сплаву, відлитого методом ЦЛВЧС (2,0±0,014) нм. Шорсткість сплаву, відлитого за допомогою ЦЛПП, є близькою до параметрів сплаву відлитого ЦЛВЧС і становить (2,1±0,019) нм. Зведені результати дослідження показників шорсткості нікель-хромових сплавів наведені в таблиці 2. Таким чином, за допомогою АСМ нанотопометрії за параметром шорсткості поверхонь сплавів металів ми провели дослідження ступеня їх електрохімічного руйнування, який відображає корозійну стійкість, та маємо можливість про-

гнозувати властивості сплаву металу при користуванні ним у ролі зубного протеза, у порожнині рота хворого.

Таблиця 2. Показники шорсткості нікель-хромових сплавів металів, відлитих різними методами литва (R, нм) Сплав Wiron 99 Wirocer plus Метод литва ЦЛПП 0,9±0,014 2,1±0,019 ВЛ 3,7±0,013 3,2±0,016 ЦЛВЧС 0,7±0,014 2,0±0,014 t 1-2 p<0,001 p<0,001 t 1-3 p<0,001 p<0,001 t 2-3 p<0,001 p<0,001

Перспектива подальших досліджень У перспективі плануємо провести дослідження впливу сплавів металів на тканини протезного ложа та організм у цілому.

Висновки При порівнянні стану поверхні нікель-хромових сплавів металів, підданої електрохімічному руйнуванню (корозії), нами встановлено, що найстійкішими виявляються зразки, відлиті ЦЛВЧС, відповідно, найменше стійкими – зразки відлиті ВЛ. Такі результати можна пояснити отриманням щільнішої мікроструктури та кристалічної будови решітки сплаву металу у конструкції зубного протеза, відлитого ЦЛВЧС.

Література 1. Зубопротезна техніка / [ Рожко М.М., Неспрядько В.П., Палійчук І.В. та ін.]. - К.: Книга плюс, 2006. – 537 с. 2. Рамусь М.А. Выбор стоматологических сплавов для цельнолитых конструкций несъемных зубных протезов / М.А. Рамусь // Современная стоматология. -2000. - №4. – С. 74-76.

57


Галицький лікарський вісник, 2012, Т. 19, № 3 (частина 1) 3. Raymond L. Bertolotti Рациональные критерии в выборе стоматологических сплавав /L. Bertolotti Raymond // Стоматолог. - 2000. - № 3. - С. 29-31. 4. Raymond L. Bertolotti Рациональные критерии в выборе стоматологических сплавав/ L. Bertolotti Raymond // Стоматолог. - 2000. - № 4. - С. 65-67. 5. In vitro corrosion behaviour and metallic ion release of different prosthodontic alloys / F.J. Gil, L.A. Sanchez, A. Espias, J.A. Planell // Int. Dent. J. – 1999. - Vol.49.- №6.- Р. 361-367. 6. Karov J. Galvanic corrosion of selected dental alloys / J. Karov, I .Hinberg // J. Oral Rehabil.- 2001 -Vol.28 - №3. – Р. 212-209. 7. Титов П.Л. Биосовместимость дентальних сплавов (часть 1) / П.Л. Титов // Стоматолог. – 2004. - №5. – С.75-83. 8. Титов П.Л. Биосовместимость дентальних сплавов (часть 2) / П.Л. Титов // Стоматолог. – 2004. - №6. – С. 62-68. 9. Арутюнов П.А. Атомно-силовая микроскопия в задачах проектирования приборов микро- и наноэлектроники. Часть І, ІІ / П.А. Арутюнов, А.Л. Толстихина // Микроэлектроника. - 1999-2000. - Т. 28, № 6, С. 405-414. - Т. 29, № 1, С. 13-22. 10.Сухоребський Ю.І. Вплив методу литва на мікроструктуру стоматологічних нікель-хромових сплавів / Ю.І. Сухоребський, З.Р. Ожоган, О.С. Литвин // Український стоматологічний альманах.-2007.№1.-С.26-31. Сухоребский Ю.И. Изучение коррозионной стойкости никель-хромовых сплавов для зубных протезов в зависимости от метода их литья Резюме. В ортопедической стоматологии для замещения частичных дефектов зубных рядов широко используются цельнолитые зубные протезы. Важным этапом в процессе их изготовления является выбор метода литья и его качество. Актуальным является вопрос изучения влияния цельнолитых зубных протезов на ткани протезного ложа и организм больных в целом. В ротовой полости сплав металла зубного протеза испытывает коррозии. В работе исследовались образцы сплавов металлов для зубных протезов изготовленных различными методами литья (метод центробежного литья с плав-

лением открытым пламенем (ЦЛПП), метод центробежного литья с плавлением высокочастотными токами (ЦЛВЧС) и метод вакуумного литья (ВЛ)). Каждый из образцов был подвергнут электрохимическом травлению в 0,1 мол. растворе хлорида натрия в коррозионной ячейке при плотности тока 100 мА/см2. Поверхность до и после травления наблюдалась методами оптической и сканирующей атомно-силовой микроскопии (АСМ). Доказано, что менее подвержены электрохимической коррозии образцы, отлитые ЦЛВЧС, наибольше разрушаются образцы отлитые ВЛ. Ключевые слова: зубной протез, никель-хромовые сплавы, литье сплавов металлов, микроструктура, електрохимическая коррозия, атомно-силовая микроскопия . Suhorebskyy Y.I. Study of Corrosion Resistance of Nickel-Chromium Alloys for Dentures According to the Types of Casting Summary. In prosthetic dentistry for partial replacement of dental defects piece dentures are widely used. An important step in the process of making a choice types of casting and its quality. Actual issue is to study the influence of casted dentures on the prosthetic bed and the body of patients as a whole. In the oral cavity of dentures metal alloys are under corrosion. In this article we studied samples of metal alloys for dentures using different types of casting (flame/air and centrifugal method, induction/air and centrifugal method, vacuum method). Each sample was subjected to electrochemical etching in 0.1 mol. solution of sodium chloride in the corrosion cell at current density 100 mA/sm2. Surface before and after digestion methods was observed optical and scanning atomic force microscopy (AFM). It is proved that the least exposed to electrochemical etching of samples cast induction/air and centrifugal method consequently destroyed most samples casted by vacuum method. Keywords: dentures, nickel-chromium alloys, metal alloys casting, microstructure, electro-chemical corrosion, atomic-force microscopy. Надійшла 15.06.2012 року.

УДК: 616.831.38-005.1-053.31/.32-085.274

Чуйко М.М. Лазолван у комплексній терапії недоношених новонароджених з ризиком внутрішньошлуночкових крововиливів Кафедра педіатрії і неонатології ФПДО (зав. каф. - проф. Ю.С.Коржинський) Львівського національного медичного університету ім. Данила Галицького Резюме. У статті представлені результати вивчення клінічної ефективності ін’єкційної форми препарату Лазолван в добовій дозі 15 мг протягом перших семи днів життя у недоношених новонароджених з ризиком виникнення внутрішньошлуночкових крововиливів. Оцінений вплив довенного введення препарату Лазолван на частоту виникнення внутрішньошлуночкових крововиливів, ступінь їх тяжкості у передчасно народжених дітей. Показано, що використання препарату Лазолван у комплексній терапії недоношених новонароджених з ризиком виникнення внутрішньошлуночкових крововиливів втричі зменшує частоту досліджуваної нозології, сприяє зниженню показника відносного ризику виникнення внутрішньошлуночкових крововиливів у 2,7 разів та виникнення внутрішньошлуночкових крововиливів ІІ ступеня у 2,17 разів. За показником кількості хворих, яким у комплексному лікуванні використовували препарат Лазолван, один випадок внутрішньошлуночкових крововиливів можна попередити, застосувавши препарат Лазолван у шести новонароджених. Ключові слова: внутрішньошлуночкові крововиливи, недоношені новонароджені, препарат Лазолван.

58

Постановка проблеми і аналіз останніх досліджень. У виникненні внутрішньошлуночкових крововиливів (ВШК) серед недоношених новонароджених одну з ключових ролей відіграють вільні радикали, активація запальної реакції [1, 7, 8, 9]. Пошкоджуюча дія вільних радикалів у передчасно народжених дітей зумовлена дефіцитом антиоксидантного захисту, оксидантною експозицією, що сприяє активації оксидативного стресу вільними радикалами й подальшого ушкодження клітин й тканин головного мозку [3,4, 5, 6, 8, 11]. Попередження ушкоджуючої дії вільних радикалів може розглядатись як один з патогенетичних профілактичних заходів ВШК у недоношених новонароджених. В неонатології широко відома ін’єкційна форма амброксолу гідро-хлориду – активного метаболіту бромгексину препарат Лазолван. Йому властиві стимулюючий вплив на процеси синтезу сурфактанту, збільшення його продукції,


Галицький лікарський вісник, 2012, Т. 19, № 3 (частина 1)

пригнічення процесів його розпаду. Водночас лазолван має Таблиця 2. Частота окремих перинатальних чинників ризику у сформованих групах протизапальні й антиоксидантні ефекти [2]. Саме ці ефекти амброксолу гідро-хлориду можуть мати значний вплив на Основна Контроль- Вірогідність попередження виникнення ВШК у недоношених Чинник ризику група на група відмін(n=56) (n=54) новонароджених, оскільки доведений асоціативний зв’язок ності між реперфузійними ушкодженнями у головному мозку Вік матері (роки)* 27,334,16 27,063,86 >0,05 дітей, які народились до 35 тиж гестації і підвищеною Соціально-економічні 13 8 (44,48) >0,05 продукцією вільних радикалів [7]. шкідливості (%) (43,82%) 4 (22,24) 7 (21,91) >0,05 Метою дослідження було встановлення клінічної ефек- Професійні шкідливості (%) тивності внутрішньовенного повільного введення (15 хв) Хронічні захворювання матері 3 (16,68) 8 (25,04) >0,05 препарату Лазолван, у добовій дозі 15 мг розділеної на 2 (%) Анемія у матері (%) 4 (22,24) 5(15,65) >0,05 введення. Оцінка впливу Лазолвану на частоту виникнення Гострі респіраторні захворю7 (38,92) 11 (34,43) >0,05 ВШК і ступінь їх тяжкості у передчасно народжених дітей. вання під час вагітності (%) У роботі використовували клінічні, сонографічні, мате- Інфекції сечостатевої системи 20 (35,7) 15 (27,78) >0,05 матико-статистичні методи дослідження. Отримані дані ана- (%) лізували за допомогою програми SPSS – 13,0 for Windows Обтяжений акушерський 6 (33,36) 14 (43,82) >0,05 (2004, Chicago, IL, USA), використовуючи статистичні харак- анамнез (%) матковотеристики частоти, середнього, параметричні методи: t - тест Порушення 12 (66,72) 21 (65,73) >0,05 плодового кровоплину (%) для незалежних змінних, непараметричні методи: критерій Загроза переривання вагітності 14 (77,84) 24 (75,12) >0,05 2, точний Фішера, кореляційний аналіз за Пірсоном. Ре- (%) зультати вважали вірогідними при р<0,05. Аномальне положення плода 2 (11,12) 3 (9,39) >0,05 Клінічну ефективність препарату Лазолван оцінювали (%) 2 (11,2) 5 (15,65) >0,05 за показником відносного ризику (RR), що дорівнює відно- Швидкі пологи (%) 1 (5,56) 2 (6,26) >0,05 шенню різниці частоти ВШК у контрольній й основній гру- Затяжні пологи (%) 11 (61,16) 17 (53,21) >0,05 пах до частоти ВШК у контрольній групі. Визначали також Кесарський розтин (%) Медикаменти під час пологів (%): показник кількості хворих, яким потрібно використовувати а) антибіотики 3 (16,68) 7 (21,91) >0,05 у комплексному лікуванні препарат Лазолван (NNT), для в) стероїди 16 (88,96) 28 (87,64) >0,05 попередження одного випадку ВШК. Показник NNT визна- Примітка. Зазначено кількість випадків, у дужках - %; * – середчали як відношення одиниці до різниці частоти ВШК у кон- нєстандартне відхилення (SD) трольній й основній групах [3]. Клінічне дослідження проведене згідно з діючим законо- водили в першу добу життя до початку застосування препарату давством України, етичним принципам Хельсинської декла- Лазолван й наступного дня після завершення терапії. До початку дослідження сформовані групи значимо не відрізрації. нялись між собою за основними клінічними показниками (табл. 1). Матеріал і методи дослідження В умовах відділення анестезіології та інтенсивної терапії новонароджених комунальної міської дитячої клінічної лікарні (м.Львів) у ретроспективному популяційному дослідженні випадок-контроль обстежено 50 передчасно народжених дітей, які формували групу ризику ВШК за гестаційним віком (менше 35 тиж) і лікувались у 2010-2011 рр. 18 новонароджених з першої доби життя, упродовж першого тижня життя отримували інфузійний препарат Лазолван (2мл/15 мг) в разовій дозі 7,5 мг (1 мл) двічі за добу, який вводили повільно (15 хв), розвівши перед уведенням у 9 мл 5% розчину глюкози – основна група. 32 передчасно народжених немовлят, які не отримували препарат Лазолван у складі загальноприйнятої терапії, сформували контрольну групу. Нейросографічне обстеження про-

Таблиця 1. Клінічна характеристика сформованих груп ВірогідОсновна Контрольність Показник група на група відмін(n=18) (n=32) ності Маса тіла при народженні 1850,56 1773,438 >0,05 (грами)* 351,15 332,12 Гестаційний вік (тижні)* 32,781,35 32,471,19 >0,05 Кількість хлопчиків у групі 7 (38,92) 13(40,69) >0,05 (%) Кількість дітей у важкому 18 (100) 32 (100) >0,05 стані після народження (%) Кількість дітей, з оцінкою за шкалою Апгар на 1-й хвилині 2 (11,12) 3 (9,39) >0,05 <4 балів (%) Кількість дітей, з оцінкою за шкалою Апгар на 5-й хвилині 15 (77,84) 27 (84,51) >0,05 <7 балів (%) Вік госпіталізації у ВАІТН >0,05 1,330,68 1,130,55 (години)* Температура тіла при 36,60,2 36,70,3 >0,05 поступленні (С)* Примітка. * – середнєстандартне відхилення (SD)

Усі діти народились у важкому стані від матерів з різносторонньо обтяженим анамнезом. Групи новонароджених вірогідно не відрізнялись між собою за частотою перинатальних чинників ризику (табл. 2). Усі новонароджені в перші 2 години життя були транспортовані з пологових будинків м. Львів у відділення анестезіології інтенсивної терапії новонароджених комунальної міської дитячої клінічної лікарні. На момент поступлення новонароджені не мали ВШК. Діти перебували у режимі термонейтрального кувезу. Новонароджені обох груп отримували планову патогенетичну, інфузійну, гемостатичну, посиндромну терапію. За показами новонародженим призначали антибактеріальну, респіраторну підтримку. Семеро дітей отримували сурфактант в перші години з моменту госпіталізації. З них 3 (16,68%) новонароджених основної групи, 4(12,52%) дітей контрольної групи р>0,05. У новонароджених обох груп спостерігались ознаки респіраторного дистрессиндрому різних ступенів тяжкості (рис.1) РДС І-ІІ ступенів спостерігався з однаковою частотою серед дітей як основної, так і контрольної груп, відповідно 27,8% проти 34,43%; р=0,66. Статистично значимо групи відрізнялись між собою РДС ІІІ ступеня, за рахунок новонароджених основної групи 27,8% проти 6,26%; р=0,03. Сонографічно гіперехогенність як ознака перенесеної гіпоксії визначалась у 10 (55,6%) новонароджених основної групи проти 24 (75,12%) дітей контрольної групи; р=0,15.

Результати дослідження та їх обговорення Результати проведеного дослідження показують, що частота виникнення ВШК та частота різних ступенів ВШК суттєво не відрізняла групи між собою (рис.2), однак була втричі більшою у новонароджених контрольної групи 22% проти 6% в основній групі у (p=0,13). Відносний ризик виникнення ВШК у групі недоношених новонароджених, які отримували інфузійну форму препарату Лазолван у комплексному лікуванні в 2,7 рази менший, порівняно з дітьми контрольної групи. ВШК І ступеня було виявлено у 2 (6,26%) новонароджених контрольної гру-

59


Галицький лікарський вісник, 2012, Т. 19, № 3 (частина 1) 35

30

%

30

%

25

25

20 20

15

15 10

10

5

5

0 РДС І-ІІ основна група (n=18)

РДС ІІІ контрольна група (n=32)

Рис. 1.Частота РДС різних ступенів у новонароджених обох груп

пи і не виникали у дітей основної групи. У 2,17 рази частіше, за показником відносного ризику, ВШК ІІ ступеня виникали у новонароджених, які не отримували ін’єкційну форму препарату Лазолван. Ймовірно зменшення частоти, зниження відносного ризику виникнення ВШК у дітей основної групи досягається саме завдяки його антиоксидантим й протизапальним властивостям [2, 11]. Показник NNT щодо виникнення ВШК становив 6,25, який вказує, що семиденний курс Лазолвану з першої доби життя, не менше шести недоношеним новонародженим попереджає 1 випадок ВШК. Досліджуючи клінічну ефективність застосування у комплексному лікуванні препарату Лазолван було виявлено його позитивний вплив на перебіг інших захворювань, специфічних для новонароджених дітей. Призначення Лазолвану новонародженим з ризиком ВШК вірогідно зменшувало розвиток гіпоксично-ішемічного ураження ЦНС (r=- 0,28; p<0,05). Сонографічно переважала гіперехогенність (r= 0,55; p<0,05). Наявність респіраторного дистрес синдрому сприяла призначенню і лікуванню новонароджених за допомогою ШВЛ (r= 0,55; p<0,05), СДППТ (r= 0,53; p<0,05) та вірогідно корелювала з перебуванням новонароджених у відділенні інтенсивної терапії (r= 0,57; p<0,05). У дітей основної групи спостерігали кращу динаміку перебігу РДС синдрому, що проявлялось у зменшені тривалості різних видів дихальної терапії (табл.3). Отримані дані можна пояснити стимулюючим впливом лазолвану на процеси синтезу сурфактанту, протизапальною дією та покращенням оксигенації крові у пацієнтів, яких лікують за допомогою ШВЛ [2, 10]. Результати проведеного дослідження підтверджують висновки мета аналізу Zhongio Dang Dai і співав., 2010 р. [11] з використання амброксолу у недоношених новонародТаблиця 3. Тривалість респіраторної терапії у недоношених новонароджених, залучених у дослідження Основна Контроль- ВірогідТривалість респіраторної група на група ність відтерапії, дні (n=18) (n=32) мінності Штучна вентиляція легень 2,060,17 2,810,14 р=0,0001 СДППТ* 3,730,88 4,270,37 р=0,004 Вільний потік кисню через 1,20,76 1,790,79 Р=0,013 носові канюлі Примітка: *- самостійне дихання під постійним позитивним тиском

60

0 основна контрольна група (n=18) група (n=32) ВШК І ст.

ВШК ІІ ст.

Рис.2. Частота ВШК І, ІІ ступенів у передчасно народжених дітей основної і контрольної груп

жених з РДС, згідно з якими застосування амброксолу у недоношених новонароджених з РДС суттєво знижує його частоту важкість (OR=0,24, 95% CI: 0,15-0,64; p<0,01) й частоту ВШК (OR=0,39, 95% CI: 0,24-0,64; p<0,01). Застосування препарату Лазолван у комплексній терапії новонароджених з ризиком ВШК вірогідно зменшувало тривалість лікування дітей у відділенні інтенсивної терапії, порівняно з дітьми контрольної групи, відповідно (дні), 12,883,07 проти 9,073,73; р=0,0003. Висновки Незважаючи на стрімкий розвиток перинатальних технологій, існуючі показники статистики та негативний вплив ВШК у недоношених новонароджених на подальший неврологічний розвиток залишають нетравматичні крововиливи актуальною проблемою неонатології. Отримані позитивні результати від використання препарату Лазолван у комплексному лікуванні недоношених новонароджених з ризиком ВШК доводять його клінічну ефективність втричі меншою частотою виникнення досліджуваної нозології, за показником відносного ризику та показником кількості хворих, яким у комплексному лікуванні застосовували препарат Лазолван з метою попередження нетравматичних внутрішньошлуночкових геморагій. Використання ін’єкційної форми препарату Лазолван (2мл/15 мг) в разовій дозі 7,5 мг (1 мл) двічі протягом доби (7 днів) у комплексній терапії недоношених новонароджених з ризиком виникнення ВШК сприяє зменшенню їхнього перебування у відділенні інтенсивної терапії. Перспектива подальших досліджень полягатиме в пошуку оптимальних заходів профілактики й лікування внутрішньошлуночкових крововиливів у недоношених новонароджених. Література 1. Горінець І. Б. Чинники ризику виникнення внутрішньошлуночкових крововиливів у глибоко недоношених новонароджених / І. Б. Горінець, Д.О. Добрянський, А. Ю. Тузяк // Педіатрія. – 2009. - №2. – С. 21-27. 2. Лазолван известные и новые аспекты применения [Публикация подготовлена по материалам, предоставленным представительством компании «Берингер Ингельхайм» в Украине] Еженедельник аптека №6 (227) 11.02.2001. – С. 18 . 3. Колесник Н. А. Теория и практика доказательной медицини Н. А. Колесник , В. Н. Непомнящий, Е. С. Самусева.: К., Полиграфлюкс. – 2006. – 200 с. 4. Back SA. Maturation-dependent vulnerability of oligodendrocytes


Галицький лікарський вісник, 2012, Т. 19, № 3 (частина 1) tooxidative stress- induced death caused by glutathione depletion. / S.A. Back, X. Li. Gan, PR Rosenberg, J.J.Volpe / J Neurosci. – 1998. - V.18. – P. 6241–6253. 5. Inder T Elevated free radical products in the cerebrospinal fluid of VLBW infants with cerebral white matter injury / T. Inder, T. Mocatta, B. Darlow [et al] // Pediatr Res. - 2002. – V. 52. – P. 213–218 6. McCord JM. Oxygen-derived free radicals in postischemic tissue injury / N Engl J Med. - 1985. V.312. P. 159–163. 7. O’Donovan D.J., Fernandes C.J. Free radicals and diseases in premature infants. Forum review / D.J. O’Donovan, C.J. Fernandes // Antioxidants & Redox signalling. – 2004. – V6, №1. – P. 168-175. 8. Oka A. Vulnerability of oligodendroglia to glutamate: pharmacology, mechanisms and prevention / A. Oka, M.J. Belliveau, P.A. Rosenberg, J.J.Volpe // J Neurosci. – 1993. V. 13. P. 1441–1453. 9. Varsila E. Immaturity-dependent free radical activity in premature infants / E. Varsila, O. Pitkanen, M. Hallman, S Andersson // Pediatr Res. 1994. - V. 36. P.55–59. 10. Yonezawa M. Cystine deprivation induces oligodendroglial death: rescue by free radical scavengers and by a diffuse glial factor / M. Yonezawa, S.A. Back, X. Gan, P.A. Rosenberg, J.J. Volpe / J Neurochem. – 1996. – V. 67. – P. 566–573. 11. Zhongguo Dang Dai Ambroxol for the prevention of respiratory distress syndrome in preterm infants: a meta analysis Dang Dai Zhongguo Er Ke Za Zhi // Elsevier. – 2010. – V. 12, № 11. Р. 858-863. Чуйко М.М. Лазолван в комплексной терапии недоношенных новорожденных с риском внутрижелудочковых кровоизлияний Резюме. В статье представлены результаты изучения клинической эффективности инъекционной формы препарата Лазолван в суточной дозе 15 мг в течение первых семи дней жизни у недоношенных новорожденных с риском возникновения внутрижелудочковых кровоизлияний. Оценено влияние внутривенного введения препарата Лазолван на частоту возникновения внутрижелудочковых кровоизлияний, степень их тяжести у преждевременно рожденных детей. Показано, что использование препарата Лазолван в комплексной

терапии недоношенных новорожденных с риском возникновения внутрижелудочковых кровоизлияний в три раза уменьшает частоту исследованной нозологии, способствует снижению показателя относительного риска возникновения внутрижелудочковых кровоизлияний в 2,7 раза и возникновения внутрижелудочковых кровоизлияний II степени в 2,17 раз. По показателю количества больных, в комплексном лечении которых использовали препарат Лазолван один случай внутрижелудочковых кровоизлияний можно предупредить при использовании препарата Лазолван у шести новорожденных. Ключевые слова: внутрижелудочковые кровоизлияния, недоношенные новорожденные, препарат Лазолван. Chuyko M.M. Lazolvan in the Complex Therapy of the Premature Infants with the Risk of the Intraventricular Haemorrhages Summary. In the article were presented the results of the study of the clinical efficiency of the injection form of Lazolvan in the daily dose of 15 mg during the first seven days of life for premature infants with the risk of the origin of the intraventricular haemorrhages. There was appraised the influence of the intravenous introduction of Lazolvan preparation on the frequency of the origin of the intraventricular haemorrhages, on the degree of their weight for the prematurely born children. It was indicated, that the use of the preparation of Lazolvan in the complex therapy of the premature infants with the risk of the origin of the intraventricular haemorrhages decrease incidence investigated nosology, was instrumental in the decrease of the index of the relative risk of the origin of the intraventricular haemorrhages in 2,7 times and in the decline of the origin of the intraventricular haemorrhages of the second degree in 2,17 times. Considering an index amounts of patients, to which in a complex treatment used preparation of Lazolvan, one case of hemorrhages can be warned, applying preparation of Lazolvan in six new-born. Keywords: intraventricular haemorrhages, premature infants, preparation of Lazolvan. Надійшла 02.04.2012 року.

УДК:616.831-005-036-097:576.8.07 1

Шкурко М.Г., 2Слободін Т.М., 2Головченко Ю.І., 3Лісяний М.І. Депресія як самостійний патогенетичний фактор у розвитку церебрального атеросклерозу 1

Центральна районна поліклініка Подільського району м.Києва Національна медична академія післядипломної освіти імені П. Л. Шупика 3 Інститут нейрохірургії ім.акад.А.П.Ромоданова АМН України 2

Резюме. З метою визначення депресії як самостійного фактору ризику розвитку цереброваскулярних захворювань атеросклеротичного (АС) ґенезу, обстежено 81 пацієнт. Використовували шкалу депресії Бека та методику Спілбергера-Ханіна. Визначався імунологічний статус хворих. Встановлена коморбідність між депресією та особистісною тривожністю, як стійкою суб’єктивною характеристикою (n=63; r=0,777), визначена патогенетична роль депресії як незалежного фактору ризику розвитку цереброваскулярної патології атеросклеротичного ґенезу, що призводить до гіперпродукції прозапальних цитокінів INF- (p0,01), IL-6 (p0,01), IL-1, викликаючи ендотеліальну дисфункцію та зниження протиінфекційного захисту. На основі результатів полімеразно-ланцюгових реакцій (ПЛР) на герпес вірус 6 (HSV6) та 7 (HSV7) типів у слині та крові, а також визначення IgG C. pneumonia, у пацієнтів з депресією отримано вищий у два рази відсоток позитивних ПЛР на HSV6 та HSV7 та підвищений рівень IgG C. pneumonia, а також значно частіше (у чотири рази) виявлялась мікст-інфекція. Ключові слова: депресія, тривожність, церебро-васкулярна хвороба, атеросклероз, імунологічний статус.

Постановка проблеми і аналіз останніх досліджень. За даними ВООЗ, на депресивні розлади різної природи страждає до 5% населення світу [2]. Вчені давно зауважили, що негативні емоції (тривога, злість) збільшують ризик серцево-судинних захворювань [5]. Вся основна література в більшості присвячена кардіальній патології. Описано достовірну кількість фактів значного збільшення серцево-судинної смертності після переживання людьми надзвичайних стресів (природні катаклізми, техногенні аварії). Однак і повсякденні побутові ситуації, що супроводжуються значним емоційним напруженням, можуть бути фактором ризику розвитку гострої кардіальної патології. У контрольованому дослідженні ONSET (M.A. Mitteremam, 1995), в якому брали участь 1623 хворих із нефатальним інфарктом міокарда, було встановлено, що впродовж 2 год після пережитого інтенсивного гніву, причиною якого найчастіше була сімейна сварка (25% спостережень) або конфлікт на роботі (22 % спостережень),

61


Галицький лікарський вісник, 2012, Т. 19, № 3 (частина 1)

Матеріал і методи дослідження Обстежений 81 пацієнт з клінічними проявами церебрального АС та 25 осіб без доплерографічних ознак АС, що склали групу контролю і були співставлені за статтю і віком. Хворим було проведено клініко-неврологічне, нейровізуалізаційне та імунобіохімічне обстеження. Депресія визначалась за шкалою Бека. Оцінка результатів: 0–10 балів відповідає відсутності депресії, 11–17 балів – м’якій депресії, 18–24 бали – помірній та понад 24 бали – тяжкій депресії. Використана методика диференційованого вимірювання тривожності (і як особистісну властивість, і як стан) Спілбергера-Ханіна. Оцінка результатів: до 30 — низька тривожність; 31-45 — середній рівень; 46 і більше — високий рівень тривожності. Ультразвукова доплерографія проводилась на апараті LOGIO 400 PRO series. У пацієнтів контрольної групи комплекс інтима-медіа склав 0,6-0,8 мм. Основна група розподілена на дві підгрупи: І – особи з початковими проявами АС ураження ВСА (КІМ 1,0-1,2 мм); ІІ - пацієнти зі стенозуванням ВСА АС бляшкою більше, ніж на 40%. Отримані дані опрацьовані методами варіаційної статистики за допомогою програм Місrosoft Ехсеl та Statistiсa 8.0. Достовірність розбіжностей розраховували за допомогою непараметричного критерію Манна – Уїтні (для незалежних виборок). Кореляційний аналіз проводили непараметричним методом з розрахунком коефіцієнта кореляції Спірмена (r).

62

Таблиця 1. Розповсюдженість депресії серед пацієнтів з різним ступенем АС ураження ВСА Група контролю Основна група (n=81) (n=25) ІІ підгрупа. Шкала Шкала депресії І підгрупа. Атероскледепресії Бека / КІМ 1,0-1,2 ротична Бека / Ступінь ураження мм, бляшка 40% Ступінь АС і більше ураження АС Відсутність 66,7%, 33,3%, (80%, n=20) (22,2%, n=18) (n=12) (n=6) Всього виявлена 47,6%, 52,4%, депресія (20%, n=5) (n=30) (n=33) (77,8%, n=63) * 38,9%, 61,1%,  Легка (20%, n=5) (n=7) (n=11) (22,2%, n=18)  Помірна 55%, 45%, 0 (n=17) (n=14) (38%, n=31)  Важка* 43%, 57%, 0 (n=6) (n=8) (17,3%, n=14) Примітка: *Р<0,01

Нормальна товщина КІМ

відносний ризик розвитку інфаркту міокарда достовірно зростає в 2,3 рази. В іншому 5-річному проспективному дослідженні (n=95647) було встановлено, що ризик коронарної смерті після втрати близької людини зростає у чоловіків вдвічі, а у жінок втричі (J. Kaprio, 1987). Недостатньо даних про вплив негативних емоцій на розвиток саме цереброваскулярної патології та АС церебральних артерій. Негативні емоції, частіш за все, присутні одночасно, тому важко сказати, що ж сильніше за все впливає на серцевосудинний ризик. Крім того, дискусійним залишається питання первинними чи вторинними є депресивні розлади в розвитку АС, враховуючи наявність великої кількості інших науково доведених патогенетичних факторів АС, що провокують дисфункцію ендотелію (паління, цукровий діабет, інфекції, артеріальна гіпертензія). Багато літературних даних присвячено коморбідності депресії та тривожності, однак недостатньо інформації про особистісну тривожність як властивість особистості, схильність суб’єкту, що активується під час сприйняття стимулів, які людина розцінює як небезпечні, пов’язані зі специфічними ситуаціями загрози її престижу, самооцінці, самоповазі. При високому показнику особистісної тривожності, є підстави припускати, що в різноманітних ситуаціях в людини може простежуватися стан тривожності. Останні дослідження довели пряму кореляцію між депресією, загальною тривожністю та АС ураженням сонних артерії [6,7,10], проте ще немає чіткого уявлення про їх взаємовідносини. При формуванні депресії значна роль відводиться процесам нейрозапалення, що призводять до змін синтезу про- та протизапальних цитокінів, зокрема до підвищення синтезу прозапальних цитокінів [8]. Встановлено, що при депресії порушується ендотеліальна функція [1], спостерігається активація процесів запалення, тромбоутворення [3], відмічається гіперактивність симпатичної нервової системи [9]. Крім того, тривожно-депресивні розлади можуть впливати на імунну систему, викликаючи зниження резистентності організму, а це у свою чергу, призводить до недостатності протиінфекційного захисту [4]. Мета роботи: визначити роль депресії у формуванні цереброваскулярної патології АС генезу на основі клінікоімунологічного співставлення.

Відмінності між групами вважали статистично значущими при Р<0,05.

Результати дослідженням та їх обговорення Загалом, у обстеженої групи хворих (n=81) депресивні розлади за шкалою Бека достовірно вищі і виявлені у 77,8% (n=63; Р<0,05), з яких легкий ступінь був встановлений у 22,2% (n=18), депресія середньої важкості – у 38%, (n=31) важка – у 17,3% ( n=14), відсутність – у 22,2% (n=18). У пацієнтів із стенозуванням ВСА АС бляшкою більше ніж на 40% депресія виявлена у 52,4% (n=33), що не суттєво відрізняється від показника групи обстежених з початковими проявами АС - 47,6% (n=30). Найбільш розповсюдженою була депресія середньої важкості, що становила 38% (n=31) та розподілилась по 45% (n=14) і 55% (n=17) відповідно у ІІ та І підгрупах. Легкою (61,1%; n=11) та важкою (57%; n=8) формами депресії страждало більше пацієнтів у ІІ підгрупі, в порівнянні з І підгупою, де легка форма склала 38,9% (n=7), а важка форма - 43% (n=6). Відсутність ознак депресії відзначено у 22,2% хворих (n=18); таких осіб у два рази більше серед пацієнтів з початковим АС: І підгупа - 66,7% (n=12) та ІІ підгрупа - 33,3% (n=6). У групі контролю виявлена лише легка форма депресивних розладів у 5-ти пацієнтів, інші 80% не мали цих ознак (табл. 1). Рівень прозапальних цитокінів INF-, IL-6, IL-1 у пацієнТаблиця 2. Рівні цитокінів відносно важкості депресії та ступеня АС ураження СА INF-, Шкала депресії Бека IL-6, пг/мл IL-1, пг/мл IL-4, пг/мл пг/мл Контроль- Відсут3,2±0,5* 2,0±0,7* 3,9 ±0,6* 0,37±0,2 на група ність Легка 3,45±0,5 2,7±0,8 3,5±0,8 3,5±0,2 Основна група Підгрупи ВідсутІ. 5,11±0,4 6,11±0,3** 15,25±1,1* 0,68±0,2 ність ІІ. 5,37±0,3 4,0±0,23 2,76±0,12 0,75±0,2 І. 9,3±1,5* 11,34±1,1* 21,54±1,2 0,34±0,1 Легка ІІ. 6,17±1,0 10,2±1,0** 36,18±2,1 0,34±0,1 І. 5,72±0,3** 8,64 ±0,6 18,9±2,1 0,64±0,2 Помірна ІІ. 7,76±1,4 6,22±0,3* 3,81±0,1 0,74±0,2 І. 11,72±1,6 5,82±0,3 7,37±0,3 0,43±0,1 Важка ІІ. 6,54±1,1 5,4±0,4 7,8±0,3 0,52±0,2 Депресія І. 7,82±1,5* 8,75±0,6* 17,3±1,1 0,52±0,1 (середній ІІ. 6,94±1,0* 7,36±0,43* 15,5±1,0 0,56±0,2 показник) Примітка: * - p0,01; ** - p0,05


Галицький лікарський вісник, 2012, Т. 19, № 3 (частина 1)

Таблиця 3. Особистісна та ситуаційна тривожність у пацієнтів з депресією Контрольна група Основна група Шкали/групи (n=25) (n=81) Відсутня Наявна Відсутня Наявна Депресія 80% 22% 22,2% 77,8% (n=20) (n=5) (n=18) (n=63) Відсутність 0 0 0 0 Рівень Низький 52% 4% 3,7% 7,4% ситуаційної 28% 16% 18,5%* 22,2%* тривожності Помірний Важкий 0 0 0 48,2%* Відсутність 0 0 0 0 Рівень Низький 20% 8% 3,7% 0 особистісної 60% 12% 18,5%* 37,1%* тривожності Помірний Важкий 0 0 0 40,7%* Примітка: * - p0,01

тів з депресією та атеросклерозом вищий, ніж у контрольній групі, однак статистично достовірні дані отримані лише для INF-, IL-6 (табл. 2). Кореляційної залежності між важкістю депресії та ступенем АС ураження церебральних судин не прослідковується. У пацієнтів основної групи рівень протизапального цитокіну IL-4 хоча і був підвищений, але не достовірно (0,56 - 0,46 пг/мл та 0,34 пг/мл ; р=0,092), порівняно з контрольною групою. У пацієнтів з АС ураженням ВСА та депресією виявлено статистично значимі вищі рівні тривожності, як ситуаційної, так і особистісної (p0,01) (табл. 3.) В основній групі отримали статистично значиму кореляцію між депресією та ситуаційною тривожністю, (n=63; r=0,865) , а також депресією та особистісною тривожностю, (n=63; r = 0,777). Оскільки особистісна тривожність - це стійка індивідуальна характеристика, та, врахувавши коморбідність станів тривоги та депресії, можна думати про наявність у пацієнтів основної групи довготривалих хронічних депресивних розладів, що стимулювали гіперпродукцію цитокінів з порушенням їх балансу у бік прозапальних, викликаючи ендотеліальну дисфункцію, знижуючи протиінфекційну відповідь. У пацієнтів основної групи з ознаками депресії ПЛР на HSV6 та HSV7 у слині були позитивними у 54% та у 64% випадків відповідно, що у два рази більше в порівнянні з 28% випадків для обох типів вірусів у осіб основної групи без ознак депресії. ПЛР у крові на ці ж віруси також частіше були позитивними у пацієнтів з депресією у 22% та 24% випадків відповідно, що так само у два рази більше, ніж у пацієнтів без депресії. Будь-яка комбінація вірусів, за даними позитивних ПЛР, зустрічалася у 57% хворих на АС ВСА з депресивними розладами, порівняно з 11% випадків іншої підгрупи. C. pneumonia та її мікстування з вказаними вірусами отримано в 57% та 43% випадків, що значно більше, ніж у хворих без депресії -11% випадків (табл. 4). Деякі інфекційні збудники, зокрема віруси герпесу, хламідії можуть тривало персистувати в організмі людини та викликати повільні та хронічні інфекції. Будь-яка хронічна хвороба розвивається у людини з певним складом характеру та індивідуальних вроджених якостей, таких як певний рівень тривожності, стійкість до стресу, емоційність, схиль-

ність до аналізу ситуації. Зумовлений генетично сталий набір рис особистості і визначає стійкість до стресових стимулів (базовий рівень гормонів стресу – кортизолу та ін. [8, 9]) та особливості реагування на стрес, ступінь опору інфекціям, що має певне фізіологічне та біохімічне підґрунтя [8, 9]. Психологічні стресори можуть порушувати імунну відповідь організму людини на вірусні та бактеріальні вакцини, викликати реактивацію латентної герпесвірусної інфекції, порушувати ранню фазу процесу загоювання ран [5, 5,7]. Така риса характеру, як тривожність, завжди супроводжується суттєвими гормональними та вегетативними реакціями в організмі. Висновки Отже, встановивши статистично значимий кореляційний зв’язок між особистісною тривожністю та депресією при цереброваскулярній патології АС ґенезу, можна думати, що депресія є самостійним фактором розвитку атеросклеротичного ураження церебральних артерій. Ймовірним механізмом даного процесу є надмірне підвищення активності гіпоталамо-гіпофізарно-наднирникової вісі та гіперактивності кортизолу. З цим пов’язаний цілий каскад можливих патологічних реакцій: симпатоадреналова активація зі схильністю до вазоконстрикції, гіперактивації та гіперагрегації тромбоцитів, збільшення частоти скорочень серця, артеріальна гіпертензія, підвищення рівня С-реактивного білка та прозапальних цитокінів – інтерлейкіну-1 та інтерлейкіну-6, інтерферону-. Підвищений рівень кортизолу також призводить до розвитку атеросклеротичних процесів. Крім того, дисбаланс цитокінів у бік прозапальних викликає зміни імунореактивності організму, що робить його вразливим до інфекцій та створює сприятливі умови для активації і прогресування персистуючих інфекцій. Перспективи подальших досліджень Перспективними дослідженнями у цьому напрямку можуть бути співставлення психологічних особливостей при АС ураженні церебральних судин з рівнем гормонів стресу. Література

1. Вознесенская Т.Г. Эмоциональный стресс и профилактика его последствий // Медицина сегодня. – 2006. – № 14 (196). – С. 6. 2. Воробьева О.В. Депрессия как фактор, сопутствующий цереброваскулярной болезни. Неврология / психические расстройства, 2007. 3. Гоштаутас А. Эффективность мероприятий по ранней психологической реабилитации больных ишемической болезнью сердца. /Шинкарева Л., Густайнене Л. и др // Кардиология. – 2004. – № 7. – С. 35-39. 4. Дубницкая Э.Б. Психосоматические соотношения при депрессиях у больных с соматическими заболеваниями // Психиатрия и психофармакотерапия. – 2000. – Т. 2. – № 2. – С. 4044. 5. Everson-Rose SA. Psychosocial factors and cardiovascular diseases. Lewis TT. /Annu Rev Public Health. 2007;26:469 –500. 6. Haas DC. Depressive symptoms are independently predictive of carotid atherosclerosis. /Am J Cardiol. 2007;95:547–550. 7. Mary O. Whipple. Hopelessness, Depressive Symptoms, and Carotid Atherosclerosis in Women. The Study of Women’s Health Across the Nation (SWAN) Heart Study / Stroke 2009;40;3166-3172; originally published online Aug Таблиця 4. Частота позитивних ПЛР на HSV6, HSV7, C. pneumonia у 27, 2009. хворих основної групи з депресією 8. Levent Sutcigil. Pro- and Anti-Inflammatory Основна Слина, ПЛР Кров, ПЛР Комбіна- Комбінація Cytokine Balance in Major Depression: Effect of SerIgG група, ція вірусу\ів traline Therapy Clinical and Developmental ImmuHSV6 HSV7 HSV6 HSV7 С.pn (n=81) вірусів з C.pneumoniae nology. /Volume 2007, Article ID 76396, 6 pages. З депре54%, 64%, 22%, 24%, 46%, 57%, 43%, 9. Psychoneuroimmunology. Ed. by R. Ader. 4th сією (n=34) (n=40)* (n=14) (n=15) (n=29) (n=36) (n=27) ed. Elsevier Academic Press, 2007, 1269 pages. Без 28%, 28%, 17%, 11%, 11%, 11%, 11%, 10. Saleptsis, V G. Depression and atheroscleroдепресії (n=5) (n=5) (n=3) (n=2) (n=2) (n=2) (n=2) sis. Journal International angiology : a journal of the Примітка: * - p0,01 International Union of Angiology Published, 04.2011

63


Галицький лікарський вісник, 2012, Т. 19, № 3 (частина 1) Шкурко М.Г., Слободин Т.Н., Головченко Ю.И., Лисяный Н.И. Депрессия как самостоятельный патогенетический фактор в развитии церебрального атеросклероза Резюме. С целью определения депресии как самостоятельного фактора риска развития цереброваскулярных заболеваний атеросклеротического генеза, обследован 81 пациент. Исспользовали шкалу депрессии Бека и методику Спилбергера- Ханина. Определялся иммунологический статус пациентов. Установлена коморбидность между депрессией и личностной тревожностью, как стойкой субьективной характеристикой (n=63; r=0,777), определена патогенетическая роль депрессии как независимого фактора риска в развитии цереброваскулярной патологи атеросклеротического ґенеза, что приводит к гиперпродукции провоспалительный цитокинов INF- (p0,01), IL-6 (p0,01), IL-1, вызывая эндотелиальную дисфункцию и снижение противоинфекционной защиты. На основе результатов полимеразноцепной реакции (ПЦР) на HSV6, HSV7 в слюне и крови, а также определения IgG C. pneumonia, у пациентов с депрессией получен более високий – в два раза –процент положительных ПЦР на HSV6 и HSV7 и повышеный уровень IgG C. pneumonia, а также значительно чаще ,- в четыре раза,- диагностировалась микст-инфекция. Ключевые слова: тревожность, депрессия, цереброваскулярная болезнь, атеросклероз, иммунологический статус.

Shkurko M.G., Slobodin T.N., Golovtchenko Ju.I., Lisyaniy N.I. Depression as an Independent the Pathogenetic Factor in the Development of Cerebral Atherosclerosis Summary. In order to determine depression as an independent risk factor for cerebrovascular atherosclerotic disease, 81 patients were examined. Used a scale Spilbergera-Hanina of personal and reactive anxiety, Becc’s depression scale. Determined by the immunological status of patients. Installed comorbidity between depression and personal anxiety as persistent subjective characteristics (n = 63; r = 0,777), defined pathogenetic role of depression as an independent risk factor in the development of atherosclerotic cerebrovascular disease genesis, which leads to overproduction of proinflammatory cytokines INF- (p0,01), IL-6 (p0,01), IL1, causing endothelial dysfunction and reduced immune defense. On the basis of polymerase chain reaction (PCR) on HSV6, HSV7 in saliva and blood, and determination of IgG C. pneumonia, in patients with depression, received a temple, – twice, - the percentage of positive PCR HSV6, HSV7 and elevated IgG C. pneumonia, more frequently mіxt- infection diagnosed. Key words: anxiety, depression, cerebrovascular disease, atherosclerosis, immunological status. Надійшла 25.06.2012 року.

УДК: 616-053.2-036.88

Шкурупій Д.А. Ультраструктурні зміни скелетних м’язів новонароджених, померлих від наслідків асфіксії при народженні Курс анестезіології та інтенсивної терапії (зав. курсу – к.мед.н, доцент Д.А.Шкурупій) ВДНЗУ «Українська медична стоматологічна академія» Резюме. У статті описані електронно-мікроскопічні зміни скелетних м’язів у дітей, померлих від наслідків асфіксії при народженні. Отримані дані дозволяють розкрити патогенез розвитку системних розладів при даній патології. Ключові слова: новонароджені, асфіксія при народженні, поліорганна недостатність, зміни мітохондрій, апоптоз.

Постановка проблеми і аналіз останніх досліджень. В даний час одним з основних механізмів розвитку синдрому поліорганної недостатності вважається мікроциркуляторномітохондріальна дисфункція, сутність якої полягає у розвитку в умовах критичних станів клітинного енергодефіциту внаслідок порушення функції мітохондрій через погіршення тканинної перфузії і, відповідно – транспорту і утилізації кисню [2]. З іншого боку, в останні десятиріччя велику увагу науковців привертають так звані мітохондріальні хвороби. Ця група захворювань включає декілька десятків синдромів, виникнення яких асоціюють із дефектами роботи мітохондрій, і які характер��зуються клінічним поліморфізмом та поліорганністю уражень [7]. Принциповою властивістю мітохондріальних хвороб є їх зв’язок з ураженням генетичного апарату мітохондрій, який реалізується за двома варіантами [4]: 1. Мітохондріальні хвороби виникають внаслідок пошкодження геному мітохондрій, який успадковується Х-зщеплено зі статтю. При цьому, чим раніше розвивається клініка захворювання, тим більше вірогідності успадкованого порушення мітохондріального геному; 2. Мітохондріальні хвороби виникають внаслідок набутих патологічних чинників, які змінюють геном мітохондрій. Основними наслідками пошкодження мітохондрій є клітинний гіпоергоз, порушення білкового синтезу, виникнення лактат-ацидозу, ініціація перекисного окислення, яке за прин-

64

ципом хибного кола вторинно вражає мітохондрії й активізує апоптоз. Мета дослідження: визначення патогенетичних ланок формування поліорганної недостатності у новонароджених з наслідками асфіксії при народженні шляхом посмертного дослідження ультраструктурних змін скелетних м’язів. Матеріал і методи дослідження Для ультраструктурного дослідження були обрані скелетні м’язи з огляду на те, що ця тканина має одну з найбільших в організмі кількість мітохондрій, що дало б можливість для пошуку основних морфологічних підтверджень наявності мітохондріальної патології [5]. Для організації дослідження був використаний матеріал тканин міжреберних скелетних м’язів у 9 дітей, померлих від наслідків асфіксії при народженні. Секційний матеріал піддавали фіксації глютар-альдегідом на фосфатному буфері, ущільненню в епоксидній смолі, фарбуванню напівтонких зрізів поліхромним барвником, контрастуванню ультратонких зрізів уранілацетатом. Дослідження проводили на базі лабораторії електронної мікроскопії кафедри гістології, цитології та ембріології вищого державного навчального закладу України «Українська медична стоматологічна академія» за допомогою електронного мікроскопу МБР-100. Перед початком дослідження був отриманий дозвіл комісії з етичних питань та біоетики даного закладу. Оцінювали форму і структуру органел міосимпласту і міосателітоциту, фіксували наявність мітохондріальних субсарколемальних скупчень в міосимпласті, вакуолізацію міжфібрілярних проміжків. Кількість зміни підраховували серед 100 об’єктів в полі зору [1]. Статистична обробка даних проводилась за допомогою методів описової статистики з обчисленням середнього арифметичного (М), помилки репрезентативності (m), медіани (Ме) і квартильного розмаху (50L, 50U) з використанням програмного забезпечення STATISTICA 6.0. [8].


Галицький лікарський вісник, 2012, Т. 19, № 3 (частина 1)

Результати дослідження При проведенні електронної мікроскопії було встановлено, що ультраструктура скелетних м’язів померлих новонароджених зазнала суттєвих змін. У померлих новонароджених ядра міосимпластів приймали неправильні форми з нерівномірною електронною щільністю за рахунок дифузного відкладення хроматину. В середньому кількість таких ядер на 100 ядер в полях зору складала 42,0±2,74 (Ме=38,0; 50L=37,0; 50U=43,0; n=9). В міосателітоцитах спостерігались не лише зміни форми клітини і її ядра, а й нерівномірна електронна щільність цитоплазми. Такі зміни реєструвались у померлих новонароджених в середньому в 61,33±3,18 клітинах на 100 міосателітоцитів в полях зору (Ме=60,0; 50L=54,0; 50U=69,0; n=9). У ряді міосателітоцитів померлих новонароджених, окрім описаних вище змін, спостерігались порушення цілісності цитоплазматичної та ядерної мембрани, конденсація та вакуолізація цитоплазми, конденсація хроматину, фрагментація ядра. В середньому такі зміни були виявлені в 13,33±1,83 клітинах на 100 міосателітоцитів в полі зору(Ме=12,0; 50L=10,0; 50U=15,0; n=9). У померлих новонароджених спостерігались порушення форми і розмірів мітохондрій, дезорганізація їх кріст, яка проявлялась у вигляді просвітлення зображення цих органел. Серед померлих новонароджених такі зміни спостерігались в 39,89±4,54 органелах на 100 мітохондрій в полі зору (Ме=35,0; 50L=29,0; 50U=46,0; n=9). В ряді випадків біля сарколеми спостерігались скупчення розширених і світлих мітохондрій. Виявлення субсарколемальних скупчень змінених мітохондрій серед померлих новонароджених в середньому складало 3,44±0,87 випадків на 100 полів зору (Ме=4,0; 50L=1,0; 50U=5,0; n=9). В матеріалі, що досліджувався в середньому у 7,56±1,23 випадках на 100 полів зору була виявлена наявність вакуолізації міжфібрілярних проміжків (Ме=7,0; 50L=6,0; 50U=9,0; n=9). Обговорення В нормі структурна одиниця скелетного м’яза – міосимпласт уявляє собою клітинну структуру, яка у новонародженого має діаметр близько 10 мкм, покриту двошаровою цитоплазматичною мембраною значну частину цитоплазми (саркоплазми) якої займають міофібріли з чітко визначеною посмугованістю. Біля внутрішнього шару цитоплазматичної мембрани (сарколеми) розташовані ядра міосимпласту чіткої округлої форми з рівномірним хроматиновим забарвленням на периферії. Біля полюсів ядер концентруються органели (апарат Гольджи, частини ендоплазматичного (саркоплазматичного) ретикулюму тощо). До міосимпласту прилягають камбіальні клітини – міосателітоцити, які мають із міосимпластом загальний поверхневий шар цитоплазматичної мембрани (базальну мембрану). Ядра міосателітоцитів мають чітку округлу форму, світле забарвлення, займають більшуплощу клітини рівномірно відтісняючи цитоплазму з органелами на периферію клітини. Мітохондрії скелетних м’язів у нормі рівномірно розташовуються проміж міофібріл, біля сарколеми, в цитоплазмі міосателітоцитів, є електронно-щільними структурами з пластинчатими крістами шириною 0,5-1 мкм [3,6]. Отримані у дослідженому матеріалі дані свідчать про значні патологічні зміни в скелетних м’язах, які призводять до загибелі клітин. Так, були виявлені зміни характеристик як ядер міосателітоцитів, так і міосимпластів. Зміни порушення цілісності клітинних мембрани, конденсація та вакуолізація цитоплазми, фрагментація ядра і конденсація хроматину, які були виявлені у померлих новонароджених також демонструють інактивацію транскрипції, що призводить до порушення передачі генетично зумовленої інформації та активує апоптичний шлях клітинної загибелі. У клітинах був порушений трансмембранний обмін, про що свідчать зміни форми клітин, конденсація цитоплазми і поява міжфібрілярних вакуолей, які містять ліпіди, глікоген, кальцій в підвищеній кількості.

Також можна стверджувати, що у новонароджених з асфіксією при народжені формується мітохондріальна патологія, імовірно – вторинного ґенезу. Ознакою цього є поліморфізм і дезорганізація кріст мітохондрій; і скупчення аномальних мітохондрій під сарколемою міосимпласту. Останні є аналогом так званого синдрому рваних червоних м’язових волокон, який виявляється при світловій мікроскопії при фарбуванні реактивом Гоморі і є характерним для мітохондріальних хвороб [5]. Висновки У новонароджених померлих від наслідків асфіксії при народженні в тканині скелетних м’язів: 1. Активуються механізми апоптозу, як одного з шляхів клітинної загибелі, маркером чого є зміни порушення цілісності клітинних мембрани, конденсація та вакуолізація цитоплазми, фрагментація ядра і конденсація хроматину; 2. Порушується трансмембранний обмін, про що свідчать зміни форми клітин, конденсація цитоплазми і поява міжфібрілярних вакуолей; 3. Наявні субсарколемальні скупчення аномальних мітохондрій, дезорганізація їх кріст і порушення форми, що є свідченням формування мітохондріальної патології. Перспективи подальших досліджень полягають в розробці лікувально-профілактичних заходів, спрямованих на усунення порушення трансмембранного обміну, мітохондріальних змін, корекцію апоптозу. Література 1. Автандилов Г.Г. Проблемы патогенеза и патологоанатомической диагностики болезней в аспекте морфометрии / Г.Г. Автандилов.- М.: Медицина, 1984.-288с. 2. Альтернативные компоненты коррекции микроциркуляторномитохондриальной дисфункции у больных с тяжелым сепсисм и септическим шоком: Методические рекомендации / [Мосенцев Н.П., Усенко Л.В., Мальцева Л.А., Мосенцев Н.Н., Коломоец А.В.].Днепропетровск, 2008.-32 с. 3. Гистология / [Афанасьев Ю.И., Юрина Н.А., Котовский Е.Ф. и др.]; под. ред. Ю.И. Афанасьева, Н.А. Юриной. - [5-е изд.].-М.: Медицина, 2002.-744 с. 4. Иллариошкин С.Н. Алгоритм діагностики митохондриальных энцефаломиопатий / С.Н. Иллариошкин // Нервные болезни.-2007.№3.-С. 23-26. 5. Клембовский А. И. Клиническая морфология в педиатрии / А.И. Клембовский, В.С. Сухоруков // Российский вестник перинатологии и педиатрии. – 2001. – №6. – С. 6–11 6. Патология: Руководство / [Пальцева М.А., Паукова В.С., Улумбекова Э.Г. и др.] — М: ГЭОТАР МЕД, 2002. — 960 с. 7. Поздняков О.М. Митохондриальные цитопатии / Поздняков О.М., Бабакова А.А., Гехт Б.М. // Журнал неврологии и психиатрии.2007.- №2 -С.64-69. 8. Реброва О.Ю. Статистический анализ медицинских данных. Применение прикладных программ STATISTICA / Реброва О. Ю. – М: Медиасфера, 2002. – 312 с. Шкурпий Д.А. Ультраструктурные изменения скелетних мышц новорожденных, умерших от последствий асфиксии при рождении Резюме. В статье описаны электронно-микроскопические изменения скелетних мышц у детей, умерших от последствий асфиксии при рождении. Полученные данные позволяют раскрыть патогенез развития системных нарушений при данной патологии. Ключевые слова: новорожденные, асфиксия при рождении, полиорганная недостаточность, изменения митохондрий, апоптоз. Shkurupiy D.A. Ultrastructural Changes in Skeletal Muscles of Newborns, who DIed from Consequences of Asphyxia at Birth Summary. Thе article describes the electron microscopic changes in skeletal muscles of children, who died from consequences of asphyxia at birth. The data reveal pathogenesis of systemic disorders in this pathology. Key words: newborns, asphyxia at birth, multiorgan failure, mitochondrial changes, apoptosis. Надійшла 074.05.2012 року.

65


Галицький лікарський вісник, 2012, Т. 19, № 3 (частина 1)

ÌÅÄÈ×ÍÀ ÎѲÒÀ УДК 371.315+371.322+378.147+616.8

Дорошенко О.О., Ліскевич І.І., Максимчук Л.Т., Олійник О.І. Інтерактивні методи навчання як засіб удосконалення практичних занять з дисципліни «Неврологія» в умовах кредитно-модульної системи Івано-Франківський національний медичний університет Резюме. В умовах кредитно-модульної системи розширюється застосування інтерактивних форм і методів роботи студентів під керівництвом викладача. Інноваційні технології допомагають оновленню процесу навчання, підвищують якість підготовки майбутніх фахівців, дозволяють розвивати їх творчі здібності, навички дослідницької роботи, посилюють мотивацію навчання, активно залучають студентів у навчальний процес. Стаття присвячена проблемі оптимізації навчального процесу з дисципліни «неврологія» за допомогою інтерактивних технологій «бліц-інтерв’ю» та «мозкового штурму». Ключові слова: бліц-інтерв’ю, мозковий штурм, інтерактивні методи навчання, кредитно-модульна система.

Соціально-економічні зміни в нашому суспільстві, зростання конкуренції на ринку праці ставлять дуже високі вимоги до випускників вищої школи. Тому підготовка освічених і кваліфікованих медичних кадрів вимагає удосконалення навчального процесу шляхом застосування нових педагогічних технологій. В умовах кредитно-модульної системи викладач працює в рамках строгого хронометражу практичного заняття, здійснює контроль знань за допомогою тестових завдань різної складності, виконує консультування студентів з питань, які виникли в процесі вивчення навчального матеріалу. Проте для студента – майбутнього фахівця – важливо не лише осмислити й засвоїти інформацію, а й оволодіти способами її практичного застосування і прийняття рішень [2,3,6]. Необхідним завданням викладача ми вбачаємо урізноманітнення та пошук нових форм організації процесів навчання, які зможуть забезпечити максимальний розвиток мислення та пізнавальної діяльності студентів, виховати в них активну життєву позицію. З цією метою зменшується частка прямого, ззовні заданого інформування, і розширюється застосування інтерактивних форм і методів роботи студентів під керівництвом викладача. Інноваційні технології допомагають оновленню процесу навчання, підвищують якість підготовки майбутніх фахівців, дозволяють розвивати їх творчі здібності, навички дослідницької роботи, посилюють мотивацію навчання, активно залучають студентів у навчальний процес. Інтерактивне навчання – це навчання в режимі діалогу, під час якого відбувається взаємодія учасників педагогічного процесу з метою взаєморозуміння, спільного вирішення навчальних завдань, розвитку особистісних якостей студентів. Інтерактивні методи навчання передбачають фронтальну роботу та роботу малими групами, що є актуальним в умовах кредитно-модульної системи навчання. Обов’язковими правилами організації інтерактивного навчання є залучення до роботи в тій чи інший мірі всіх студентів групи, заохочення їх активної участі. Практика показує, що при використанні інтерактивних методів навчання, учні запам’ятовують 80% того, що висловлювали самі, 90% того, що робили самі [5]. Поліпшується не тільки запам’ятовування матеріалу, але і його ідентифікація, використання у повсякденному житті. У процесі проведення навчальної роботи з предмету нервові хвороби, ми використовуємо різноманітні сучасні технології навчання, спрямовані на ефективність, результативність, творчий характер навчання, активні його форми та самостійну і постійну навчальну діяльність студентів. Серед цих технологій найбільш оптимальними вважаємо «бліцінтерв’ю» при вивченні модуля 1 «Загальна неврологія» та метод «мозкового штурму» при вивченні модуля 2 «Спеці-

66

альна неврологія». Метод «бліц-інтерв’ю» роботи використовується для перевірки знань, які отримані на попередніх заняттях. Тривалість вправи залежить від цілей та типу заняття (зазвичай 510 хв.). Студенти самостійно готують запитання, що будуть ставити під час «інтерв’ю». Найголовніша вимога - вони мають бути чіткі та лаконічні. Для проведення «інтерв’ю» колектив поділяється на «експертів» та «журналістів», останні по черзі ставлять запитання. Суть адаптованого нами методу полягає в наступному: «журналістом» виступає викладач, кожному із студентів у довільному порядку задається коротке запитання по термінології, анатомії, фізіології нервової системи, основах топічної діагностики, що стосується як даного заняття, так і попереднього матеріалу. Правильна відповідь оцінюється в один бал, неправильна – мінус один бал. За студентом зберігається право одноразово передати запитання своєму колезі, який в разі правильної відповіді здобуває 2 бали. Наприкінці заняття бали здобуті під час бліц-інтерв’ю враховуються при виставленні загального балу за заняття. Перевагами даного методу є те, що він не вимагає значних затрат часу, стимулює швидкість мислення, концентрацію уваги та дух конкуренції, змушує студентів при підготовці до заняття переглядати попередній матеріал, що сприяє ґрунтовному вивченню основ топічної діагностики. А це в свою чергу є підґрунтям для кращого засвоєння та глибшого розуміння матеріалу модуля 2 «Спеціальна неврологія». При вивченні «Спеціальної неврології» оптимальним методом інтенсифікації навчального процесу вважаємо метод «мозкового штурму». «Мозковим штурмом» називають спільне розв’язання проблем, яке забезпечується особливими прийомами [3,4,6]. Метод виник наприкінці 30-х років ХХ століття з метою активізації творчої думки, зниження критичності та самокритичності людини. «Мозковий штурм» умовно поділяють на декілька етапів: - генерація ідей, - відбір кращої ідеї, - її аналіз. Під час першого етапу «мозкового штурму» — усі учасники мають право висувати свої пропозиції щодо вирішення поставленого завдання. Критику ідей заборонено. Усі учасники мають право спокійно висловлювати свої думки. Наступний етап – відбір кращої ідеї. Під час цього етапу не прийнято наголошувати на авторстві тієї чи іншої ідеї. Вважають, що кращі ідеї є результатом колективної творчості. Останній етап – аналіз ідей. Учасники розподіляються на дві групи – прибічників і супротивників. Ними мають бути проаналізовані всі аргументи “за” й “проти” кожної ідеї. Застосування методу «мозкового штурму» на практичних заняттях із спеціальної неврології відбувається наступним чином. Після демонстрації викладачем пацієнта, перед групою формується низка питань: - провідний синдром та сума патології, - топічний діагноз, - клінічний діагноз, - план обстеження та інформація, яку очікується отримати, - план лікування. Студенти висловлюють якомога більше ідей поетапно з приводу кожного запитання. Викладач записує всі висловлені ідеї на дошці, надалі з групою їх обговорює та вибирає


Галицький лікарський вісник, 2012, Т. 19, № 3 (частина 1)

оптимальний варіант. Завдання викладача протягом етапу не критикувати передчасно ідеї, а, навпаки, заохочувати студентів висловлювати будь-які, на перший погляд, навіть безглузді ідеї, під час другого етапу викладач скеровує студентів у вірному напрямку, даючи можливість прийти до правильного рішення. Після озвучення остаточної версії групи викладач із студентами обговорює виставлений діагноз, обрану тактику лікування, аналізує ймовірний результат такої тактики, наголошує на правильних діагностичних кроках, доповнює відповідь студентів. Перевагами методу є уникнення рутинного опитування за схемою визначення – класифікація – етіологія – патогенез – клініка – діагностика – лікування, формування індивідуального підходу до діагностично-лікувальної тактики конкретного пацієнта, розвиток у студентів зацікавлення предметом, взаємоповаги та коректного ставлення один до одного. Позитивним є також і те, що в умовах кредитно-модульної системи багатобальна шкала оцінювання дає можливість диференційовано оцінити роботу студентів, а це, в свою чергу, стимулює їх бути більш продуктивними під час етапів генерації ідей та їх обговорення. Недоліками методу вважаємо можливість домінування найбільш активних учасників групи, в той час як студенти, які в меншій мірі володіють матеріалом, залишаються пасивними. Таким чином, використання інтерактивних методів навчання під час проведення практичних занять з неврології є важливим елементом навчального процесу, що сприяє формуванню у студентів глибоких теоретичних знань та практичних навиків, стимулює конструктивно-критичне мислення, пробуджує інтерес та мотивацію. Ефективність і сила впливу на емоції і свідомість студентів залежить від умінь, стилю роботи конкретного викладача. Тому для викладача сьогодні важливо постійно вдосконалювати знання про методи навчання, впроваджувати у викладацьку практику новітні освітні концепції, йти в ногу з часом та виховувати плеяду конкурентноздатних майбутніх фахівців на ринку надання медичних послуг. Література 1. Водчанський М.Е. Організація самостійної роботи в медичному вузі: методичні рекомендації для викладачів та студентів / М.Е. Водчанський [Електронний ресурс]: http://www.volgmed.ru/depts/psy/ s/psy016.doc. 2. Кондратюк В.Л., Волос М.М., Бабин І.І. Основні тенденції розвитку систем освіти та освітніх технологій у світовій педагогічній практиці. // Відкритий урок. – 2002. –№5-6. 3. Маринчина І.М. Інформаційно-комунікативні технології в

системі викладання у медичному вузі / І.М. Маринчина, В.А. Гайдуков // Матеріали IV-ї Міжнародної науково-практичної конференції «Якість економічного розвитку: глобальні та локальні аспекти», 24-25 травня 2012 р. – Київ, 2012. – Т.3. – С. 91-93. 4. Панько О.М. Освітня технологія інтерактивного методу «мозкового штурму» / О.М. Панько, М.Д. Вершиніна, А.М. Николик, В.В. Капечук // Тези науково-методичної конференції «Досвід впровадження КМСОНП у вищих навчальних закладах України ІІІIV рівнів акредитації». – Івано-Франківськ, 2012. – С. 32-33. 5. Пищик О. В. Інформаційно-комунікаційні технології та сучасний урок / О. В. Пищик // Педагогічна майстерня: науково-методичний журнал. - 2011. - № 1. - С. 15-20. 6. Рожко М.М. Семирічний досвід впровадження КМСОНП в Івано-Франківському національному медичному університеті / М.М. Рожко, Г.М. Ерстенюк, В.В. Капечук та ін. // Тези науково-методичної конференції «Досвід впровадження КМСОНП у вищих навчальних закладах України ІІІ-IV рівнів акредитації». – Івано-Франківськ, 2012. – С. 15-16. Дорошенко О.О., Лискевыч И.И., Максымчук Л.Т., Олийнык О.И. Интерактивные методы обучения как источник усовершенствования практических занятий с дисциплины «неврология» в условиях кредитно-модульной системы Резюме. В условиях кредитно-модульной системы расширяется применение интерактивных форм и методов работы студентов под руководством преподавателя. Инновационные технологии помогают обновлению процесса обучения, повышают качество подготовки будущих специалистов, позволяют развивать их творческие способности, навыки исследовательской работы, усиливают мотивацию обучения, активно привлекают студентов в учебный процесс. Статья посвящена проблеме оптимизации учебного процесса по дисциплине «неврология» с помощью интерактивных технологий «блиц-интервью» и «мозгового штурма». Ключевые слова: блиц-интервью, мозговой штурм, интерактивные методы обучения, кредитно-модульная система. Doroshenko O.O, Liskevych I.I., Maksymchuk L.T., Oliynyk O.I. Interactive Methods of Teaching as a Means of Improving Practical Classes in the Discipline “Neurology” Under Credit-Modular System Summary. А credit-module system extends the use of interactive forms and methods of students’ work under the guidance of a teacher. Innovative technology helps update the learning process, improve the quality of future professionals, develop their creativity, research skills, increase motivation learning, actively engage students in learning process. The article deals with optimization of the learning process of discipline “neurology” using interactive technologies “blitz-interview” and “brain storming. Key words: blitz-interview, brain storming, interactive methods of studies, credit-module system. Надійшла 105.06.2012 року.

УДК 371.315+378.147+616-073.7

Дудій П.Ф. Спеціалізація в системі сучасної підготовки лікаря-рентгенолога Кафедра радіології з курсом радіаційної медицини (зав. каф. – проф. В.М.Рижик) ДВНЗ «Івано-Франківський національний медичний університет» Резюме. У статті представлені шляхи підвищення якості післядипломної медичної освіти лікарів-рентгенологів. Показана можливість упровадження сучасних новітніх технологій в навчальний процес при проведенні циклу спеціалізації з рентгенології. Відзначена вагомість використання персональних комп’ютерів, мультимедійних технологій, інформації з інтернету під час проведення лекцій та практичних занять. Зазначена необхідність практичної

роботи курсантів із сучасною апаратурою для засвоєння вмінь і навичок зі спеціальності «Рентгенологія». З метою підвищення зацікавленості лікарів-курсантів до освоєння теми, стимулювання їх до інформаційного пошуку, вміння узагальнювати, виділяти головне в навчальному процесі використовуються різні методики проведення семінарських занять. Зокрема, це семінар-дискусія, семінар-конференція, семінар у вигляді ділових ігор. Таким чином,

67


Галицький лікарський вісник, 2012, Т. 19, № 3 (частина 1) різноманітність методів подачі матеріалу та контролю за його засвоєнням у процесі проходження циклу спеціалізації з рентгенології на кафедрі підвищує ефективність занять та зацікавленість лікарів до поглибленого оволодіння професійними знаннями. Ключові слова: післядипломна освіта, сучасні новітні технології навчання.

Створення системи безперервного якісного навчання лікарів, реформування галузі вимагають оптимізації методичних підходів до післядипломної підготовки. Термін «післядипломна освіта» з’явився на початку сімдесятих років минулого століття і означав цілеспрямований процес збагачення знань та вмінь в різних видах діяльності, орієнтований на професійний ріст і особистий розвиток спеціаліста впродовж його професійної активності [1]. Методологія післядипломної освіти базується на традиційних принципах навчання і включає сучасні новітні технології навчального процесу. Його ціль – підготовка висококваліфікованого спеціаліста, всебічно освіченого лікаря з гуманістичним та науковим світоглядом, належною загальною культурою, орієнтованого на роботу в сучасних умовах швидкого розвитку науково-технічного прогресу [2]. В основу підготовки фахівців закладаються прогресивні технології, які стимулюють зацікавлене ставлення слухачів до теоретичних знань та передового досвіду, сприяють засвоєнню ефективних способів вирішення фахових проблем [3]. У променевій діагностиці сьогодні поряд з рутинною рентгенологією швидко розвивають і впроваджуються в практику охорони здоров’я цифрові технології, комп’ютерна томографія, магнітно-резонансна томографія. Використання таких технологій вимагає від лікарів-рентгенологів додаткових знань і навиків роботи з ними. При цьому на перший план виступає пошук нових технологій навчання, які суттєво прискорюють підготовку висококваліфікованих спеціалістів з якісно новим ступенем знань [4]. Мета роботи – проаналізувати можливість забезпечення достатнього рівня формування навичок і вмінь на циклі спеціалізації лікарів-рентгенологів шляхом впровадження окремих новітніх технологій в навчальний процес. На кафедрі радіології з курсом радіаційної медицини ІФНМУ з 2008 року проводиться підготовка лікарів-спеціалістів-рентгенологів. Цикл спеціалізації для лікарів-спеціалістів, що закінчили інтернатуру зі спеціальності «Радіологія» триває 3 міс. Мета циклу спеціалізації – підготовка лікарів-спеціалістів лікувального профілю відповідно до вимог освітньо-кваліфікаційної характеристики лікаряспеціаліста за спеціальністю рентгенологія. Згідно з навчальною програмою на кафедрі розроблена робоча програма циклу спеціалізації, що включає 110 годин лекцій, 114 – семінарських та 202 – практичних занять. Основним стимулом у підготовці лікарів на циклі спеціалізації є тісний зв’язок теорії з практикою. На відміну від інтернатури, вони мають досвід практичної роботи впродовж від 1 міс до 1 року на посаді лікаря-стажора. Під час повсякденної діяльності перед курсантами поставали конкретні завдання, вирішення яких вимагало наявності знань і вмінь з різних розділів променевої діагностики. Слухачі циклів спеціалізації – молоді лікарі, які в більшості добре вміють працювати з персональним комп’ютером та здійснювати пошук інформації в інтернеті. Для впровадження новітніх технологій навчання кафедра радіології ІФНМУ забезпечена 2 персональними комп’ютерами, ноутбуком, які під’єднанні до інтернету та мультимедійним проектором. Ці технічні засоби не заміняють собою викладача, а є лише засобом здійснення педагогічної діяльності, його помічниками. Під час читання лекцій на циклі спеціалізації мультимедійні технології дозволяють викласти наукові досягнення науки і практики, покращити візуалізацію навчальної інформації з представленням її в кольорі, використанням анімації, цифрових зображень, зображень з КТ та МРТ, зображень в

68

динаміці, відеофрагментів проведення окремих досліджень. Такий підхід забезпечує краще сприймання слухачами матеріалу, його засвоєння та систематизацію. Викладач контролює процес презентації, що дозволяє викласти інформацію в систематизованому вигляді. Правильне та погоджене використання в лекції різних ілюстративних матеріалів робить її найбільш ефективною і результативною. При потребі слухачі мають можливість переписати лекції на диск чи флешносій та неодноразово вивчати їх зміст до повного його розуміння. Значна кількість часу (47%) на циклі спеціалізації за фахом «Рентгенологія» відводиться практичним заняттям метою яких є закріплення теоретичних знань, оволодіння уміннями і навичками з променевої діагностики. Практичні заняття з курсантами проводяться на клінічних базах, які оснащені сучасною високотехнологічною апаратурою та мають відповідний контингент пацієнтів. Клінічними базами кафедри є рентген-кабінет центру клінічної медицини університетської клініки ІФНМУ, оснащений цифровим рентген-комплексом «Apollo» (вир-во Італія) та рентген-кабінет центру стоматології університетської клініки ІФНМУ, оснащений дентальними апаратами MAX-70 і ортопантомографом PANTOS-16. Робота на цифровому апараті з дистанційним керуванням дозволяє курсантам під час практичних занять оволодівати методиками дослідження хворих, відпрацьовувати навички і вміння по темі заняття. Також є можливість переглядати попередні обстеження (в оперативній базі пам’яті апарату зберігаються обстеження 200 пацієнтів), аналізувати, описувати їх, обговорювати між собою та викладачем. Під час роботи на цифровому апараті курсанти набувають необхідних умінь та навичок використання на практиці, нових методів дослідження в умовах кабінетів, оснащених новітньою технікою. Сучасна апаратура, якою обладнані відділення та кабінети ОКЛ м.Івано-Франківська (основна клінічна база кафедри радіології) в повній мірі використовуються курсантами при вивченні окремих тем та розділів рентгенології. Зокрема, це денситометр, ортопантомограф, ангіограми, одно- та шістнадцятизрізовий спіральні комп’ютерні томографи. Значну увагу працівники кафедри приділяють самостійній практичній роботі курсантів. Перш за все їх ознайомлюють з пошуковими системами та базами в інтернеті, що містять відомості по тих чи інших розділах променевої діагностики. При відсутності друкованої літератури ці навички дозволяють лікарям здійснювати пошук необхідної інформації. Крім опису рентгенограм курсантам пропонують набір діагностичних зображень (цифрові рентгенограми, томограми, КТ- та МРТ-зображення) на CD-дисках. Під час самостійних занять вони аналізують зображення на персональному комп’ютері, обробляють їх, використовуючи можливості сучасних комп’ютерних програм для обробки зображень (K-Pacs, Dicom), пишуть протоколи дослідження і висновки. Викладач при цьому надає слухачам потрібну допомогу із засвоєння теоретичних знань і вироблення практичних навичок шляхом відповіді на конкретні запитання та демонстрації роботи з програмами. Використання на практичних заняттях реальних історій хвороби чи амбулаторних карт з діагностичними зображеннями робить навчання більш осмисленим і наближеним до реального життя, дозволяє викладачу оцінити обсяг вивченого слухачами, залучає їх до активної роботи, допомагає розвивати вміння вирішувати різні проблеми. Велику увагу ми приділяємо проведенню попереднього та поточного контролю знань, умінь і навичок слухачів. Для цього на кафедрі використовуються ліцензійні тестуючі програми, в яких передбачено навчання по окремих розділах рентгенології, тематичні екзамени та екзамен по спеціальності в цілому. Під час навчання комп’ютер показує правиль-


Галицький лікарський вісник, 2012, Т. 19, № 3 (частина 1)

ну відповідь на запитання та джерела літератури, де є відповідь на завдання. Це дозволяє слухачам в повному обсязі освоїти той чи інший розділ спеціальності. Логічним завершенням кожного розділу рентгенодіагностики є проведення семінарських занять. З метою підвищення зацікавленості лікарів-курсантів до освоєння теми, стимулювання їх до інформаційного пошуку, вміння узагальнювати, виділяти головне в навчальному процесі використовуються різні методики проведення семінарських занять. Зокрема, це семінар-дискусія, семінар-конференція, семінар у вигляді ділових ігор. Семінари з обміну досвіду роботи підвищують ступінь залучення слухачів і дозволяють їм вчитися один в одного. Кожен з курсантів після закінчення інтернатури працював за спеціальністю і має хоча б і невеликий досвід роботи. Розгяд конкретного завдання надає слухачам можливість роз’яснення, обміну своїм розумінням, думками, ідеями щодо розширення знань і зміни існуючих в їх лікувальному закладі підходів. Викладач залучає до обговорення всіх присутніх лікарів, дає можливість висловити свої думки, навести приклади зі своєї практики. При цьому обов’язково необхідно зупинитися на помилках і обґрунтувати правильні положення. Окремі розділи дисципліни завершуємо семінарським підсумковим заняттям. Під час його проведення використовуємо метод вирішення ситуаційних задач, проведення диференціального аналізу, перевірку окремих практичних навичок. Також пропонуємо слухачам конкретні завдання з папки «Випадок тижня». В завданні є дані про скарги, клінічні обстеження пацієнта та дані діагностичних обстежень. Курсантам пропонується написати висновок та провести диференціальну діагностику патології. Таким чином, різноманітність методів подачі матеріалу та контролю за його засвоєнням у процесі проходження циклу спеціалізації з рентгенології на кафедрі підвищує ефективність занять та зацікавленість лікарів до поглибленого оволодіння професійними знаннями. Перспективним є використання дистанційних форм навчання в післядипломній освіті із залученням співробітників провідних профільних кафедр України. Література 1. Клюй Т.А. Последипломное образование как необходимое условие инновационной экономики / Т.А.Клюй // http://www.belmapo.by/ page/3/ 248. 2. Медична освіта у світі та Україні/ І.Є.Булах, О.П.Волосовець, В.Ф.Москаленко та ін. – К.: Книга плюс. – 2005. – 280с. 3. Абдуллаєв Р.Я. Роль діагностичних алгоритмів у післядипломній підготовці лікарів-спеціалістів ультразвукової діагностики / Р.Я.Абдуллаєв, С.О.Пономаренко, В.Г.Марченко, Л.А.Сисун // Медична освіта. – 2011. - №3. – С.42-43.

4. Крамний І.О. Дидактичні проблеми післядипломної освіти радіологів-діагностів / І.О.Крамний, М.І. Спузяк, Р.Ю.Чурилін, І.О.Вороньжев. – Харків: ХМАПО. – 2011. – 107с. Дудий П.Ф. Специализация в системе современной подготовки врачарентгенолога Резюме. В статье представлены пути повышения качества последипломного медицинского образования врачей-рентгенологов. Показана возможность внедрения современных новейших технологий в учебный процесс при проведении цикла специализации по рентгенологии. Отмечена весомость использования персональных компьютеров, мультимедийных технологий, информации из интернета при проведении лекций и практических занятий. Отмечена необходимость практической работы курсантов с современной аппаратурой для освоения умений и навыков по специальности «Рентгенология». С целью повышения заинтересованности врачей-курсантов к освоению темы, стимулирования их к информационному поиску, умению обобщать, выделять главное в учебном процессе используются разные методики проведения семинарских занятий. В частности, это семинар-дискуссия, семинар-конференция, семинар в виде деловых игр. Таким образом, разнообразие методов подачи материала и контроля за его усвоением в процессе прохождения цикла специализации по рентгенологии на кафедре повышает эффективность занятий и заинтересованность врачей по углубленному овладению профессиональными знаниями. Ключевые слова: последипломное образование, современные новейшие технологии учебы. Dudij P.F. Specialization is in the System of Modern Preparation of DoctorRoentgenologist Summary. In the article the presented ways of upgrading of postgraduate medical of radiologists. Shown possibility of introduction of the modern newest technologies in an educational process during realization of cycle of specialization for radiology. The noted ponderability of the use of the personal computers, multimedia technologies, information is from the internet during realization of lectures and practical employments. Noted necessity of practical work of students with a modern apparates for mastering of abilities and skills for specialities «Radiology». With the aim of increase of the personal interest of doctors-students to mastering of theme, stimulation of them to the informative search, ability to summarize, to distinguish main different methodologies of realization of seminar employments are used in an educational process. In particular, it is a seminardiscussion, seminar-conference, seminar as business games. Thus, variety of methods of serve of material and control after its mastering in the process of passing of cycle of specialization for radiology on a radiology department promotes efficiency of studying and personal interest of doctors for deep capture of professional knowledge. Keywords: postgraduate education, modern newest technologies of studies. Надійшла 21.05.2012 року.

69


Галицький лікарський вісник, 2012, Т. 19, № 3 (частина 1) УДК 378.147+614.255+616.341

Косенко С.В., Рожко М.М., Костишин З.Т., Сорока О.Б., Ільницька О.М. Оптимізація навчального процесу у підготовці лікарів-інтернів-стоматологів. (Повідомлення 5. Результати впливу методичного забезпечення на ефективність навчального процесу впродовж 20072010 років. VII, VIII, IX етапи алгоритму навчання) Кафедра стоматології факультету післядипломної освіти (зав. каф. – проф. М.М.Рожко) Кафедра хірургічної стоматології (зав. каф. – проф. В.П.Пюрик) Івано-Франківського національного медичного університету

70

Ведення пацієнта

до 50,5% 80% і більше 90% і більше Разом

Діагностика

2007

Планування і проведення профілактичних заходів

Рік

Невідкладна допомога

Таблиця 1. Результати тестування лікарів-інтернів за субтестами у 2007 році Повторне відвідування

Професійна освіта завжди була спрямована на досягнення віддаленої мети навчання – формування способу дій щодо вирішення виробничих завдань. Ці завдання постають перед суспільством завдяки його розвитку. Підхід до їх вирішення може ставитися і обговорюватися у політичних, економічних та соціальних напрямках. А також може сприйматися і закріплюватися як діяльність у межах суспільної думки, яку формує людство завдяки власному розвитку. Під час навчання у тому або іншому суспільстві вирішення завдань не обговорюється тими, хто навчається, а сприймається ними і закріплюється як діяльність завдяки тим, хто навчає. Навчання не можливе без контролю засвоєння знань. Особливо важливим моментом у засвоєнні знань є необхідна глибина засвоєння [1,2]. Саме виявлення глибини засвоєння різноманітних тематичних напрямків дозволяє характеризувати якість підготовки за фахом, про що буде йтися у даному повідомленні. Аналіз проведено за оцінкою субтестів результатів “Кроку 3. Стоматологія”. Все це можна вважати підсумком діяльності педагогічного кадрового складу. Нами була розроблена основна методика навчання із відповідним алгоритмом дій, який складався із дев’яти етапів. Попередні наші повідомлення стосувалися оптимізації навчального процесу у підготовці лікарів-інтернів-стоматологів, де було розглянуто перші шість етапів алгоритму навчання. VІІ етап – визначення кінцевого рівня знань або частина ліцензійного іспиту “Крок 3. Стоматологія”, завдяки якому відбувається контроль засвоєння знань та умінь, отриманих під час навчання на кафедрі стоматології післядипломної освіти. Цей етап представляє іспит як частину державної атестації за системою “Крок 3. Стоматологія”, завдяки йому відбувається контроль засвоєння знань. Крім того, цей етап єдиний екзаменаційний тест, яким установлюється відповідність рівня професійної компетентності кваліфікованого фахівця з вищою освітою за спеціальністю “стоматологія” (на етапі випуску з інтернатури). Також ним установлюється відповідність вимогам чинних стандартів освіти та готовності інтерна розпочинати самостійну ефективну та безпечну загальну (неспеціалізовану) стоматологічну практику. Оскільки ліцензійований іспит є складовою в контролі навчання, продовження навчання в інтернатурі необхідне для державної атестації при присвоєнні кваліфікації лікаря-стоматолога. [6 ] У кінцевому результаті – це і є об’єктивна оцінка співпраці викладацького складу кафедри та лікарів-інтернів. Аналіз результатів “Кроку 3.Стоматологія” дозволяє порівняти дослідження проведене протягом 20072010 років вдосконалення системи навчання на кафедрі стоматології факультету післядипломної освіти ІФНМУ. Резуль-

тати детального аналізу по розділах навчання, що тривали протягом 3-х років педагогічної діяльності, свідчили про ефективність запропонованої методики викладання, подані в Таблицях 1 і 2. У даному повідомленні ми наводимо стартові дані результатів навчання до застосування методики оптимізації навчального процесу, які отримані у 2007 році і результати 2010 року, що були отримані в процесі застосування основної методики навчання. Субтести характеризували глибину засвоєння фахових знань. Аналіз цифрових даних таблиці 1 показує, що інтернистоматологи при написанні «Кроку-3.Стоматологія» відповідно до розділів отримали найнижчий бал (до 50,5%) із субтестів «Первинне відвідування» - 7,22%, «Діагностика» – 7,22%, «Невідкладна допомога» – 5,56% і «Планування і проведення профілактичних заходів» 16,67%. Середній рівень знань - 80% і більше отримано із субтестів «Невідкладна допомога» – 32,78% і «Первинне відвідування» – 28,33%. Високі знання 90% і більше - показали лікарі-інтерни-стоматологи з розділу «Невідкладна допомога» – 6,11%. Судячи з даних таблиці, можна відзначити, що найкраще, молоді спеціалісти, орієнтувалися у питаннях надання невідкладної допомоги хворим, найгірше опановували профілактичні заходи. По суті це відповідає розвитку сучасної медицини в Україні у напрямку лікувальної, але не профілактичної діяльності. Аналогічний аналіз знань інтернів нами проведено у 2010 році. За даними таблиці 2 спостерігалася тенденція до поліпшення якості підготовки майбутніх фахівців з усіх розділів субтестів. До 50,5% балів отримали одиниці лікарівінтернів – 0,48% із розділів «Первинне і повторне відвідування» , 0,96% інтернів з розділів «Невідкладна допомога» і «Ведення пацієнтів». Дещо вищою була кількість інтернів, що отримали недостатню кількість балів із «Планування і проведення профілактичних заходів» – 2,88%. Проте, у порівнянні із 2007 роком їх кількість знизилася більше, ніж у 5 разів. Така тенденція спостерігалася в усіх розділах субтестів. Порівняно із 2007 роком зросла кількість лікарівінтернів-стоматологів, які при кінцевому тестуванні у 2010 році отримали середні і високі показники з усіх розділів стоматології. Так, найвищий рівень знань – 90% і більше було відзначено у 62, 02% інтернів з розділу «Невідкладна допо-

Первинне відвідування

Резюме. Розроблена нами основна методика навчання поділяється на дев’ять етапів алгоритму дій. Після закінчення інтернатури етапність навчання завершуєтся циклічно із виходом на новий щабель сприйняття матеріалу. Основна методика навчання лікарівінтернів-стоматологів грунтується на розробках педагогів вітчизняної вищої школи. Методика забезпечена розділами Міжгалузевої комплексної програми “Здоров’я нації”. Оптимізація педагогічного процесу в підготовці лікарів-інтернів-стоматологів відбувається при активізації ресурсів кафедри: адміністративного, кадрового, матеріального, фінансового, інформативного, інноваційного, культурного. Ключові слова: оптимізація, навчальний процес, навчання в інтернатурі, стоматологія.

Абсл. % 13 7,22 51 28,33 2 1,11 66 36,67

Абсл. % 7 3,89 44 24,44 3 1,67 54 30,0

Абсл. % 10 5,56 59 32,78 11 6,11 80 44,44

Абсл. % 30 16,67 7 3,89 0 0 37 20,56

Абсл. % 13 7,22 50 27,78 4 2,22 67 37,22

Абсл. % 7 3,89 36 20,0 2 1,11 45 25,0


Галицький лікарський вісник, 2012, Т. 19, № 3 (частина 1)

Планування і проведення профілактичних заходів

Діагностика

Ведення пацієнта

до 50,5% 80% і більше 90% і більше Разом

Невідкладна допомога

2010

Повторне відвідування

Рік

Первинне відвідування

Таблиця 2. Результати тестування лікарів-інтернів за субтестами у 2010 році

Абсл. % 1 0,48 109 52,40 25 12,02 135 64,90

Абсл. % 1 0,48 91 43,75 27 12,98 119 57,21

Абсл. % 2 0,96 62 29,81 129 62,02 193 92,78

Абсл. % 6 2,88 73 35,09 18 8,65 97 46,63

Абсл. % 4 1,92 110 52,88 38 18,27 152 73,07

Абсл. % 2 0,96 83 39,90 58 27,88 143 68,75

мога». Значно зросла чисельність інтернів, які показали середній рівень знань – 80% і більше з усіх розділів субтестів, особливо з розділу «Діагностики» – 52,88%. Доцільно відзначити, що значно покращилися знання лікарів-інтернівстоматологів у 2010 році, порівняно із 2007 роком з розділів «Планування і проведення профілактичних заходів»: 35,09% одержали 80% і більше балів, 8,65% - 90% і більше балів. Таким чином, проведена робота по підвищенню якості підготовки лікарів-інтернів у 2007-2010 роках дала позитивні результати. Підвищення рівня знань за розділом профілактики може суттєво вплинути на розвиток пріоритетності у медицині. Профілактика може із декларативного напрямку перетворитися на реальний. Контроль знань лікаря інтерна на цьому етапі відбувався шляхом тестового контролю під час вирішення ситуаційних задач. Однак, по суті, тільки самих ситуаційних задач із наявністю готових відповідей недостатньо для формування світогляду та способу дій. [2] Процес навчання має демонструвати структуру знань, науковий шлях здобуття знань, сприяти мотивації формування власної точки зору, тобто формувати власний світогляд. Крім контролю результатів навчання на цьому єтапі інтерн має зрозуміти, що знання мають достовірне наукове підгрунтя, що всі знання структуровані [1]. Зрозуміти ці загальновідомі істини допомагає наступний етап навчання, який має на меті власну творчисть лікаряінтерна-стоматолога, а саме – участь у наукових конференціях. VІІІ - заключний етап – проведення науково-практичної конференції інакше можна назвати етапом вирішення проблемної ситуації під керівництвом викладача, формування власного світогляду у напрямку безперервного професійного розвитку. Наявність сертифікату ліцензійного інтегрованого іспиту “Крок 3. Стоматологія” є обов’язковою умовою для допуску інтернів відповідних спеціальностей до наступних складових державної атестації лікарів-інтернів. Згідно пункту 2 наказу МОЗ України № 763 офіційно введений термін “професійна компетентність”, який трактується як “уміння застосовувати знання основних стоматологічних і медичних дисциплін для самостійного надання медичної допомоги та прийняття клінічних, етичних і організаційно-економічних рішень в умовах загальної (неспеціалізованої) стоматологічної практики”. [6] Кожен викладач має вважати на термін “уміння застосовувати знання”, тобто навчальний процес переходить за рамки постановки завдань із відомими відповідями. Для того, щоб діяти професійно, потрібно мати власний світогляд та напрямок у творчості. Формуванню цих якостей сприяє вирішення проблемної ситуації під керівництвом викладача. Тому проведення науково-практичних

конференцій на кафедрі є результатом творчої діяльності, як викладачів кафедри, так і лікарів-інтернів. На даному етапі викладач має врахувати матеріально-технічну базу кафедри, інноваційні технології, що розроблені викладачами кафедри, або ініційовані самим лікарем-інтерном, засоби донесення інформації до аудиторії, наявніс��ь промислових зразків та загальну культуру інтернів. На цьому етапі той хто навчається, не тільки поглинає інформацію, але й виробляє власне ставлення до знань, тобто здатний до формування власного світогляду у напрямку безперервного професійного розвитку. При навчанні на кафедрі даний етап починається значно раніше, ніж буде проведена конференція, що дозволяє залучати до творчості якнайбільше лікарів-інтернів. ІХ – визначення кінцевого рівня знань, умінь та навичок, або іспит, як частина державної атестації при присвоєнні кваліфікації лікаря-стоматолога для лікарів-інтернів, що навчалися в інтернатурі за спеціальністю “Стоматологія”. На цьому етапі закінчується підготовка в інтернатурі. Відбувається випуск фахівця, що відповідає сучасному рівневі галузевого клініциста із наявністю сертифікату спеціаліста.[3] Обгрунтуванням проведення цього етапу контролю навчання є очний та заочний цикли навчання, що передбачені програмою навчання. Підготовка до іспиту, що триває протягом всього терміну навчання знову зобов’язує лікаряінтерна-стоматолога звернутися до І етапу навчання. А саме, до загального фахового орієнтування шляхом опанування всіх розділів журналу обліку роботи лікаря-інтерна-стоматолога. Якщо на І етапі основної методики навчання викладач вимагає ознайомлення із щоденником, то на останньому ІХ етапі – його повноцінне заповнення. До І етапу навчання лікар-інтерн-стоматолог повертається вже маючи уявлення про повноту власної діяльності за фахом завдяки проведеної кропіткої роботі викладацького складу. Аналіз самим лікарем-інтерном власних знань, при їх контролі з боку викладача, призводить до саморегуляції системи знань та формуванню клінічного мислення, без чого не зможе обійтися майбутній фахівець [4,5,7]. У подальшому таким чином забезпечується безперервний процес навчання за фахом. У попередніх повідомленнях нами висвітлювався вплив кропіткої роботи викладацького складу на забезпечення дієвості основної методики навчання за наступними складовими: адміністративними, кадровими, матеріальними, інноваційними, інформаційними та культурними. Підводячи підсумки даної серії робіт, що висвітлюють педагогічну діяльність кадрового складу кафедри, слід зауважити, що напрямок професійної діяльністі викладачів протягом 20072010 років був забезпечений розділами Міжгалузевої комплексної програми “Здоров’я нації” на 2002-2011 роки [8]. Оптимізація навчального процесу лікарів-інтернів-стоматологів проводилася відповідно до розділу ХХХІІІ, пункту 5 та розділу ХХХVІ, пункту 1, де йдеться про продовження інтегрування вищої освіти України у міжнародну систему освіти та забезпечення відповідності стратегії розвитку охорони здоро’вя в Україні принципам і стратегіям Європейської політики “Здоров’я для всіх в двадцять першому столітті”. Крім того, відповідно до розділу ХІV, пункту 5 та розділу ХХ, пункту 6 програми у 2009-2011 роках проводилося державне фінансування замовлення на науково-технічну продукцію, що пропонує кафедра. Додаткове державне фінансування можна вважати ще одним резервом, який суттєво може вплинути на оптимізацію навчального процесу у майбутньому при підготовці лікарів-інтернів-стоматологів. Таким чином, в педагогічній діяльності кафедри стоматології факультету післядипломної освіти ІФНМУ подача інформації відбувається шляхом розробки методик проблемного навчання та інформаційним шляхом, обидва види педагогічної діяльності доповнюють один одного, сприяючи більш якісній підготовці фахівців за рахунок оптимізації процесу навчання. Основна методика навчання, що розроблена з метою оптимізації навчального процесу, поділяється на

71


Галицький лікарський вісник, 2012, Т. 19, № 3 (частина 1)

дев’ять етапів алгоритму дій, які при закінченні інтернатури завершуються циклічно із виходом на новий щабель сприйняття матеріалу. Висновки 1. Розроблена нами основна методика навчання лікарівінтернів-стоматологів грунтується на розробках педагогів вітчизняної вищої школи, відповідає сьогоденню і забезпечена розділами Міжгалузевої комплексної програми “Здоров’я нації”. 2. Оптимізація педагогічного процесу в підготовці лікарів-інтернів-стоматологів відбувається при активізації ресурсів кафедри: адміністративного, кадрового, матеріального, фінансового, інформативного, інноваційного, культурного. Література 1. Атанов Г.А. Деятельностный подход в обучении. / Атанов Г.А. – Донецк: – «ЕАИ-прес», 2001. – 160 с. 2. Гаврилів Г.М. Використання елементів проблемного навчання при проведенні лекцій у медичних ВНЗ як метод мотивації студентів до самостійної роботи при кредитно-модульній системі навчання./ Г.М. Гаврилів, Г.М. Мельничук, С.В. Косенко. // Архів клінічної медицини. – 2010. – № 2 (16). – С. 93-95. 3. Державний галузевий стандарт вищої освіти 1101 “Медицина” за спеціальністю 7.110106 “Стоматологія”. Наказ МОН України № 504, від 28.07.2003 р. 4. Зубаренко О.В. Організація самостійної роботи студентів за умов модернізації медичної освіти / О.В. Зубаренко, Т.В.Соєва, О.О. Портнова: мат. навчально-наукової конференції ”Інтеграція української медичної освіти в європейський та американський медичний простір”. – Тернопіль. – 15-16 травня 2006 року. – С.173-174. 5. Наказ МОЗ України від 14.08.98 № 251 “Про затвердження Положення про систему ліцензійних інтегрованих іспитів фахівців з вищою освітою напрямків “Медицина” і “Фармація”, зареєстрованого в Міністерстві юстиції України 11.09.98 за № 563/3003, та забезпечення контролю за якістю підготовки лікарів-стоматологів в інтернатурі” 6. Наказ Міністерства охорони здоров»я України від 20 листопада 2006 року № 763 «Про запровадження ліцензійного інтегрованого іспиту «Крок 3 .Стоматологія, як складової частини державної атестації лікарів-інтернів, які навчаються в інтернатурі за спеціальністю “стоматологія”. Зареєстровано в Міністерстві юстиції України 6 грудня

2006 р. за №1270/13144. 7. Постанова Кабінету Міністрів України від 07.08.98 № 1247 «Про розроблення державних стандартів вищої освіти» 8. Постанова Кабінету Міністрів України від 10.01.02 № 14 «Про затвердження Міжгалузевої комплексної програми «Здоров’я нації» на 2002-2011 роки». Косенко С.В., Рожко Н.Н., Костышин З.Т., Сорока О.Б., Ильницкая А.М. Оптимизация учебного процесса при подготовке врачей-интернов-стоматологов. (Сообщение 5. Результаты влияния методического обеспечения на эфективность учебного процесса в течение 2007-2010 г.г. VІІ, VIIІ, IХ этапы алгоритма обучения) Резюме. Разработанная нами основная методика обучения состоит из девяти этапов алгоритма действий. По окончании интернатуры этапность обучения заканчивается циклично с выходом на новую степень восприятия материала. Основная методика обучения врачейинтернов-стоматологов базируется на разработках отечественных педагогов высшей школы. Методика обеспечивается разделами Межотраслевой комплексной программы «Здоровье нации». Оптимизация педагогического процесса подготовки врачей-интерновстоматологов происходит благодаря активизации ресурсов кафедры: административного, кадрового, материального, финансового, информацион- ного, инновационного, культурного. Ключевые слова: оптимизация, учебный процесс, обучение в интернатуре, стоматология. Kosenko S.V., Rozhko M.M., Kostishin Z.T., Soroka O.B., Ilnytska О.М. Optimization of Educational Process of Preparation of DoctorsInterns-Dentists (The Message 5. Results of Influence of Methodical Maintenance on Efficiency of Educational Process Within 2007-2008. VII, VIII, IX Stages of Algorithm of Training) Summary. The basic technique of training developed by us, shares on nine stages of algorithm of action. On the internship termination the staging of training comes to the end cyclically with an exit on new level of perception of a material. The basic technique of training of doctors-interns-dentists is based on workings out of teachers of the domestic higher school. The technique is provided by sections of the inter-branch complex program «Nation Health». Optimization of pedagogical process of preparation of doctors-interns-dentists occurs at stirring up of resources of faculty: administrative, personnel, material, financial, information, innovative, cultural. Надійшла 23.04.2012 року.

УДК 615.28+579.861

Куцик Р.В. Дискусійні питання щодо форми і змісту тестування як засобу контролю знань студентів у вищих навчальних закладах медичного профілю Кафедра мікробіології, вірусології та імунології (зав. каф. - доц. Р.В.Куцик) Івано-Франківського національного медичного університету Резюме. Тестування є важливим інструментом поточної і кінцевої оцінки якості знань студентів в умовах кредитно-модульної організації педагогічного процесу. Тестовий метод контролю може бути ефективним лише за умови належного його теоретичного і методичного обгрунтування. Необхідною умовою надійності тестування є високі вимоги до якості окремих тестових завдань та сконструйованого тесту як системи, цілісної за складом і структурою. Запроваджена у медичних університетах система тестування є надто примітивною за змістом і достатньо далекою від потреб клінічної практики. Вирішення тестових завдань закритого типу з вибором однієї правильної відповіді не спрямовує студентів на здобування активного багажу знань, не забезпечує умов для їх

72

тривалого виживання, не виробляє вміння зв’язано, логічно і доказово висловлювати свої думки, не стимулює креативності мислення на фоні існування високої ймовірності вгадування відповіді. Діалог з викладачем і усне опитування є обов’язковими складовими для повноцінної доклінічної підготовки студентів у навчальних закладах медичного профілю. Абсолютизація тестової методики контролю в умовах медичного вузу неприпустима через специфіку професійної діяльності лікаря. Ключові слова: тестування, тестові завдання, контроль якості знань.

Потреба українського суспільства в реформуванні систе-


Галицький лікарський вісник, 2012, Т. 19, № 3 (частина 1)

ми вищої освіти на основі Європейських стандартів і принципів Болонської декларації зумовлює необхідність корінної перебудови педагогічного процесу із впровадженням інноваційних технологій навчання, які б сприяли професійному становленню майбутнього фахівця та його майстерності. Одним з аспектів у реформуванні освіти є впровадження нових методик оцінки навчальних досягнень студентів. Контроль якості знань є найважливішою частиною навчального процесу. Він покликаний забезпечити об’єктивне визначення рівня знань і умінь у процесі вивчення теми, розділу, усього курсу. Педагогічний контроль вимагає створення продуктивної системи оцінювання, яка повинна мати чіткі вимірювальні критерії оцінки і водночас бути зручною для повсякденного застосування. Сьогодні в усіх сферах освіти поширеним засобом для досягнення ефективності та надійність оцінки якості знань є застосування тестового контролю. Тест (від англ. «test» – проба, випробування, перевірка) – стандартизоване, часто обмежене у часі випробування, призначене для встановлення кількісних і якісних індивідуально-психологічних відмінностей осіб [3]. Коротке і точне формулювання завдання передбачає одержання короткої і точної відповіді студента (учня). Якість тестування оцінюється за порядковою або інтегральною шкалою вимірювання, специфічною для даного тесту. Стандартизація тесту – це процедура одержання показників по тесту для репрезентативних груп досліджуваних, чим досягається співставляння одержаних результатів у різних досліджуваних. Педагогічні тести (або тести успішності), які широко застосовуються сьогодні в усіх сферах освіти, належать до так званих тестів досягнень (attainment test) [5]. На відміну від тестів інтелекту, тести досягнень відображають не стільки вплив накопиченого досвіду і загальних здібностей на поведінку та розв’язання тих чи інших задач, скільки вимірюють вплив спеціальних навчальних програм, професійної та іншої підготовки на ефективність оволодіння тим чи іншим комплексом знань, формування різних спеціальних умінь [3]. Тести досягнень дозволяють реалізувати діагностику успіхів індивіда після завершення навчання. Це перша особливість тестів досягнень (отже – і тестів успішності). Другою особливістю цих видів тестів є їх спрямованість на вимірювання досягнень досліджуваних у певній галузі на момент контролю. У навчальному процесі тести успішності виконують наступні функції [9]: дидактичну – визначають рівень сформованості знань, умінь і навичок у межах одного навчального предмету; вивчення особистості – дають можливість диференціювати студентів за рівнем знання предмету, щоб врахувати це у подальшій роботі; прогностичну – дозволяють виявити, чи володіють студенти знаннями, необхідними для подальшого вивчення предмету; вимірювання і порівняння – вираження результатів тестування у цифрах дає точну інформацію про рейтинг студентів та динаміку засвоєння ними навчального матеріалу; зворотного зв’язку – тестування дає інформацію про успішність самим студентам і викладачам; навчальну – результати тестування обов’язково аналізуються; координуючу – результати тестування дозволяють вносити поточні корективи у навчальний процес і з’ясовувати посильність матеріалу, що вивчається. Порівняно з іншими формами контролю знань, тестування має свої переваги і недоліки [8]. Переваги: 1. Тестування є більш якісним і об’єктивним способом оцінювання. Його об’єктивність досягається шляхом стандартизації процедури проведення, перевірки показників якості завдань і тестів цілком.

2. Тестування виключає суб’єктивізм викладача і ставить всіх учнів у рівні умови, використовуючи єдину процедуру і єдині критерії оцінки. 3. Тестування дозволяє виявити знання студента з усієї навчальної дисципліни, виключивши елемент випадковості при застосуванні білетної системи опитування. За допомогою тестування можна встановити рівень знань студента з предмета в цілому і по окремих його розділах. 4. Тести є точнішим інструментом оцінювання: так, наприклад, шкала оцінювання тесту з 20 питань, складається з 20 рангів, в той час як звичайна шкала оцінки знань – тільки з чотирьох. 5. Тестування є більш ефективним з економічної точки зору. Основні витрати при тестуванні припадають на розробку якісного інструментарію (самих тестових завдань), тобто мають разовий характер. Витрати ж на проведення тесту є значно нижчими, ніж під час письмового чи усного контролю. Недоліки: 1. Розробка якісного тестового інструментарію – тривалий, трудомісткий і дорогий процес. Стандартні набори тестів для більшості дисциплін звичайно мають дуже низьку якість (у зв’язку з відсутністю кваліфікованої фахової експертизи). 2. Дані, одержані викладачем в результаті тестування, хоч і містять інформацію про прогалини знань з конкретних розділів, але не дозволяють судити про причини цих прогалин. 3. Тест не дозволяє перевіряти і оцінювати високі, продуктивні рівні знань, пов’язані з творчістю, тобто абстрактні і методологічні знання. 4. Широта охоплення тем у тестуванні має й зворотну сторону. У студента при тестуванні, на відміну від усного чи письмового іспиту, бракує часу для глибокого аналізу теми. 5. Забезпечення об’єктивності і справедливості тесту вимагає вживання спеціальних заходів щодо забезпечення конфіденційності тестових завдань. Повторне застосування тесту вимагає внесення у завдання змін, його перекодування. 6. У тестуванні присутній елемент випадковості. Наприклад, студент, що не відповів на просте питання, може дати правильну відповідь на складніше. Причиною цього може бути як випадкова помилка у першому питанні, так і вгадування відповіді у другому. Це спотворює результати тесту і викликає необхідність врахування імовірнісної складової під час їх аналізу. Інтеграція вітчизняних навчальних закладів у європейський простір вищої освіти зумовила широке впровадження різних видів тестувань у навчальний процес на усіх його рівнях. У процесі формування національної системи забезпечення якості вищої медичної освіти фактично значення стандарту набула зовнішня оцінка якості – ліцензійні інтегровані іспити «Крок 1» і «Крок 2». Принципи тестування, запропоновані та впроваджені у практику Центром тестування при МОЗ України, стали невід’ємним елементом педагогічного процесу при викладанні як базових теоретичних, так і профільних дисциплін [7]. Як засіб діагностики знань студентів тести застосовуються при проведенні підсумкових модульних контролів з усіх медичних дисциплін. Засади кредетномодульної системи навчання вимагають застосування тестового контролю початкового і/або кінцевого рівня знань студентів на кожному практичному занятті. Як показує педагогічний досвід, у навчальному процесі на кафедрах медико-теоретичних і клінічних дисциплін основні зусилля викладачів спрямовані передусім саме на підготовку студентів до зовнішніх ліцензійних іспитів «Крок 1» і «Крок 2». Тому чільне місце в навчальному процесі відводиться виробленню у студентів навичок роботи з тестами Центру тестування при МОЗ України із використанням відповідних баз даних, які щорічно поповнюються [10]. Колективами кафедр

73


Галицький лікарський вісник, 2012, Т. 19, № 3 (частина 1)

різного профілю усіх медичних університетів України створюються власні бази тестових завдань для вирішення актуальних завдань педагогічного процесу. Проте намагання уніфікувати саму процедуру тестування призвело, на наш погляд, до своєрідного викривлення її педагогічного змісту. Не заперечуючи самої можливості впровадження у вітчизняній вищій медичній освіті зазначеного новаторського підходу щодо засвоєння навчальних предметів та маючи відповідний досвід роботи в умовах кредитно-модульної системи, все ж вважаємо за необхідне відзначити, що: 1) тестовий метод контролю може бути ефективним лише за умови детального технологічного відпрацювання його механізму; 2) абсолютизація тестової методики контролю в умовах медичного вузу неприпустима через специфіку професійної діяльності лікаря; 3) результатів тестової перевірки знань явно недостатньо для кваліфікованої і всесторонньої оцінки рівня професійної підготовки лікаря. У зв’язку з цим виникає необхідність звернути увагу на деякі концептуальні аспекти застосування тестового контролю в умовах вищого навчального закладу медичного профілю. Відомо, що відповідно до рівня засвоєння знань тести поділяються на наступні види: виконання завдань на впізнавання, робота на рівні репродукції, продуктивна діяльність, творча діяльність [1, 4]. Центром тестування при МОЗ України для оцінки якості знань студентів застосовуються виключно тестові завдання закритого типу з вибором однієї правильної відповіді. Такі тестові завдання належать до тестів першого рівня, вирішення яких базується на елементарній психічній функції впізнавання, що є значно простішою від функції відтворення. Для того, щоб правильно відповісти на питання, що входять у тест, необхідні лише знання конкретних фактів. Отже вирішення вказаних тестів значною мірою зводиться до автоматичного пошуку варіанту правильної відповіді без залучення асоціативного та логічного мислення. Такі тестові завдання не спрямовують студентів на здобування активного багажу знань, абсолютно не забезпечують умов для їх тривалого виживання, не стимулюють креативність мислення. Педагогічний досвід показує, що паралельно із масовим впровадженням у навчальний процес тестів у студентів різко знизилася здатність викладати свої знання, формулювати власну закінчену думку і, врешті, активно мислити. На особливу увагу заслуговує факт, що з року в рік погіршується якість самих тестових завдань Центру тестування при МОЗ України (що є результатом їх слабкої фахової експертизи). Так, при підготовці матеріалів для пілотних іспитів «Крок 1» у 1998-2001 до експертної оцінки тестових завдань з усіх дисциплін регулярно залучалися провідні науковопедагогічні кадри з різних медичних університетів. В останні роки в буклети для ліцензійного іспиту нерідко включаються низькопробні тестові завдання, які не придатні для з’ясування знань студентів. Зустрічаються питання з неоднозначними формулюваннями, можливими подвійними правильними відповідями (обидві з яких використані в якості дистракторів). Погоня за кількістю нових тестових завдань призвела до того, що їх складанням займаються викладачі без достатнього педагогічного досвіду, а інколи й без твердих знань навчальної дисципліни. Як приклад, наводжу тестове завдання з мікробіології (буклет ліцензійного іспиту 2011 року) (табл. 1). Передусім слід відзначити абсолютну нереальність змодельованої клінічної ситуації з огляду на глобальну ліквідацію натуральної віспи у світі. По-друге, безапеляційне формулювання діагнозу пацієнта в умові задачі викликає сумніви у потребі виконання методу діагностики, який міг би розглядатися лише в якості орієнтовного. І, нарешті, запропоновані в якості дистракторів назви структур із прізви-

74

щами вчених роблять вказаний тест інструментом для виявлення здатності до механічного запам’ятовування. Таке тестове завдання аж ніяк не може стимулювати вироблення у студентів практичних навичок і вмінь. Окремі тестові завдання, крім фахової корекції, вимагають також редакційної правки відповідно до українського правопису (в тому числі наведений приклад), усунення незграбних граматичних конструкцій, русизмів. На жаль, Центром тестування при МОЗ України ігноруються вимоги законодавства про здійснення освіти для громадян України на державній мові. В базах тестових завдань значна їх частина викладається на російській мові. Очевидно, що саме в такій формі вони подаються розробниками в Центр тестування. Тому підготовка тестових завдань для їх використання в поточному педагогічному процесі є досить трудоємкою справою. Для того, щоб тести дійсно стали надійним, збалансованим інструментом оцінки успішності оволодіння визначеними навчальними дисциплінами, при складанні тестових завдань слід дотримуватися ряду важливих правил. Тест не повинен бути перевантажений другорядними термінами, несуттєвими деталями з акцентом на механічну пам’ять, яка може бути задіяна при включенні в тест точних формулювань чи фрагментів з підручника. Завдання тесту повинне бути сформульоване чітко, коротко і недвозначно, щоб усі студенти розуміли зміст запитання. Слід уникати суб’єктивізму у формулюванні змісту завдання. Важливо простежувати, щоб жодне завдання тесту не могло служити підказкою для відповіді на інше. Практична спрямованість педагогічного процесу у медичному навчальному закладі вимагає конструювання тестового завдання у вигляді конкретної клінічної ситуації, яка вимагає вирішення або оцінки. Задачі для тестів повинні бути інформативними, відпрацьовувати одне чи декілька визначень. При цьому тестові задачі не можуть бути як надто громіздкими, так і надто простими. Варіантів відповідей на задачу повинно бути не менш п’яти. Неправильну, але правдоподібну відповідь в американській тестовій літературі називають терміном дистрактор (від англійського дієслова «tо distract» – відволікати). В якості дистракторів бажано використовувати найбільш типові помилки. Чим краще підібрані дистрактори, тим якіснішим є завдання. Зазвичай вважають, що чим вищою є частка вибору неправильної відповіді, тим краще сформульований дистрактор. Таке твердження вірне, але лише до певної межі; в гонитві за привабливістю дистракторів не слід втрачати почуття міри. Привабливість кожної відповіді перевіряється емпірично. Талант розробника тесту розкривається в процесі створення саме неправильних, але дуже правдоподібних відповідей. Отже, варіанти відповідей на кожне завдання повинні підбиратися таким чином, щоб виключити можливість простого здогадування або відкидання явно неправильного варіанту. Усі дистрактори повинні містити поняття з належністю до однієї змістової категорії, їх слід наводити у однаковій граматичній формі. З огляду на те, що задане питання формулюється коротко, бажано також коротко й однозначно формулювати відповідь і дистрактори. Важливим показником тестування є валідність методу оцінювання. Термін «валідність» (від англійського «valid» – Таблиця 1. Вміст везикул зі слизової оболонки хворого на натуральну віспу направлений у вірусологічну лабораторію. Які зміни з наведених нижче будуть виявлені при мікроскопії мазків? А. Тільця Гуарнієрі В. Тільця Бабеша–Негрі С. Синцитій D. Тільця Бабеша–Ернста Е. *Тільця Пашена


Галицький лікарський вісник, 2012, Т. 19, № 3 (частина 1)

обґрунтований; дійсний; придатний; той, що має силу) використовується для загальної характеристики тесту в аспекті відповідності меті та вимогам оцінювання. Валідність – це комплексна характеристика, яка визначається як параметрами інструменту та процедури вимірювання, так і властивостями ознаки, що діагностується. Критерій валідності встановлює сферу дійсності, для якої метод дає статистично достовірні результати. Для оцінки валідності тестів використовують такі показники як індекс складності Pdiff та індекс дискримінації ID. Складність тестового завдання встановлює, наскільки конкретне тестове завдання є складним для студентів. Індекс складності Pdiff визначається як відсоток студентів, що правильно відповіли на дане тестове завдання (можливі коливання від 0 до +1,0):  Pdiff < 0,20 – відгадування  0,20 < Pdiff < 0,36 – надто складне  0,36 < Pdiff < 0,84 – середньої складності  0,84 < Pdiff – надто легке Розподільна здатність тестового завдання вказує, наскільки добре дане тестове завдання розрізняє екзаменованих з високім балом і екзаменованих з низьким балом. Індекс дискримінації ID – коефіцієнт кореляції між балом за весь тест і балом за дане тестове завдання, яке оцінюється як 1 або 0. ID може коливатися від -1 до +1; при значенні 0 всі екзаменовані відповідали однаково (добре або погано). Найпростіший метод розрахунку – встановлення різниці між складністю тестового завдання для групи сильних (Ні) і групи слабких (Lo) студентів: ID = Pdiff (Hi) – Pdiff (Lo). ID<0,0 – сильні студенти відповідають гірше за слабких; ID<0,2 – недостатньо (або погане) розподіляє студентів; ID>0,2 – добра розподільна здатність. Отже, створення тестових завдань, їх уніфікація і аналіз, компонування в тест – це надзвичайно відповідальна і велика кропітка робота. Доведення тесту до повної готовності для застосування потребує врахування статистичних даних, на збір яких може знадобитися кілька років [2]. У цьому полягає один із серйозних недоліків тестового методу контролю знань. Наявність достатньої кількості тестових завдань дозволяє перейти до розробки тесту як системи, цілісної за складом і структурою. На цьому етапі відбираються завдання і створюють тести, підвищуються якість і ефективність тесту. Цілісність тесту формується взаємозв’язком відповідей, випробовуваних на завдання тесту, а також наявністю загального вимірюваного фактора, що впливає на якість знань. Склад тесту формується правильним підбором завдань, що дозволяє при їх мінімально необхідній кількості відобразити істотні елементи компетентності піддослідних в тій чи іншій галузі знань. Рівень і структура знань виявляються під час аналізу відповідей кожного тестованого на всі завдання тесту. Чим більше правильних відповідей, тим вищим є індивідуальний тестовий бал піддослідних. Зазвичай цей тестовий бал асоціюється з поняттям «рівень знань» і проходить процедуру уточнення на основі тієї чи іншої моделі педагогічного вимірювання. Для визначення структурованого рівня підготовленості можна використовувати коефіцієнт відтворюваності Л.Гутмана, який раніше неточно називався мірою «надійності тесту»: e rg  1   , N k де: rg – коефіці��нт структурованості; е– сума помилкових елементів індивідуальних структур, що підраховуються у векторах-рядках балів досліджуваних; N – число досліджуваних; k – число завдань.

На практиці вважається прийнятним будь-яке значення коефіцієнта відтворюваності, яке переважає 0,90 (>90%). Очевидно, що 100%-ою відтворюваністю характеризується лише ідеальна гутманівська шкала. Рівень знань у значній мірі залежить від особистих зусиль і здібностей, у той час як структура знань помітно залежить від правильної організації навчального процесу, від індивідуалізації навчання, від майстерності педагога, від об’єктивності контролю. Шлях до досягнення цього ідеалу лежить через труднощі створення якісних тестів. Порівняння результату виконання завдання, запропонованого в тексті, з еталоном відповіді дозволяє визначити коефіцієнт засвоєння знань (Kus):

Kus 

A , P

де А – число правильних відповідей; Р – число завдань у запропонованих тестах. Визначення Kus є операцією вимірювання якості засвоєння знань. Kus піддається нормуванню (0<Kus<1), процедура контролю засвоєння легко автоматизується. За коефіцієнтом судять про завершеність процесу навчання: процес навчання можна вважати завершеним, якщо Kus>0,7. При засвоєнні знань з Kus0,7 студент у професійній діяльності систематично робить помилки і нездатний до їх виправлення через невміння їх знаходити. Нижню допустиму межу закінчення процесу навчання можна підвищувати до величини, необхідної з точки зору безпеки діяльності. Важливим недоліком тестового методу контролю знань є можливість вгадування відповіді. Ймовірність вгадування є найвищою саме для тестів закритого типу з вибором однієї правильної відповіді [11], на яких базуються ліцензійні інтегровані іспити «Крок 1» і «Крок 2». Процедура тестування передбачає вибір однієї правильної відповіді із 5 запропонованих варіантів (n). Отже ймовірність вгадування вірної відповіді (a1) становить 20% згідно з формулою: 1 a1  n Для тестів закритого тесту, які передбачають ранжування запропонованих варіантів відповідей або вибір кількох правильних відповідей (особливо коли їх число невідоме тестованому), ймовірність вгадування вірної відповіді обчислюється за формулою:

a2 

1 1 2  3 4    n

Тоді вже при 4-ох компонентах відповіді а2 =1/24 (4%), а при 5-ти компонентах –1/120 (<1%) і т.д. Отже для таких форм тестів ймовірність вгадування вірної відповіді наближається до 0. Однак, як підказує багаторічний педагогічний досвід, сьогоднішні студенти абсолютно не готові до виконання тестів на вибір кількох правильних відповідей з невідомою їх кількістю. Вказані тести характеризуються підвищеною складністю для тестованих. Як уже згадувалося вище, тестові завдання закритого типу не спрямовують студентів на здобування активного багажу знань, не стимулюють креативності мислення. Але саме ці якості є вирішальними при формуванні особистості майбутнього лікаря. Так, наприклад, мікробіологія, яка викладається на 2-3 курсах медичних університетів, належить до базових теоретичних дисциплін. Але водночас вона є однією з перших дисциплін суто медичного спрямування, які починають засвоювати майбутні лікарі. Клінічна орієнтація є невід’ємною складовою викладання медичної мікробіології. Як базова навчальна дисципліна вона закладає основи для вивчення студентами загальної гігієни, епідеміології, патологічної фізіології, патологічної анатомії, імунології та алергології, інфекційних, внутрішніх, хірургічних і дитячих хвороб та

75


Галицький лікарський вісник, 2012, Т. 19, № 3 (частина 1)

інших клінічних дисциплін, що передбачає застосовування знань з мікробіології, вірусології та імунології в процесі подальшого навчання та у професійній діяльності лікаря [6]. Таким чином оволодіння знаннями з мікробіології покликане сприяти формуванню клінічного мислення, розумінню механізмів виникнення симптомів захворювання, набуванню вмінь здійснювати вибір необхідних додаткових методів інструментальної та лабораторної діагностики. Ці завдання вимагають від майбутнього лікаря розвитку вміння логічно мислити, активно застосовувати наявний багаж знань. З’ясування скарг пацієнта, огляд з метою виявлення симптоматики захворювання, вибір діагностичних методів у кожній конкретній клінічній ситуації неможливі без активної ролі лікаря. Тому жодне тестове завдання, жодна ситуаційна задача із заздалегідь обумовленими і описаними параметрами не може зрівнятися з елементарним клінічним випадком. Виходячи з наведених міркувань можна прийти до висновку, що існуюча система тестування є надто примітивною за змістом і достатньо далекою від потреб клінічної практики. У зв’язку з цим в поточному педагогічному процесі і під час процедури виконання підсумкового модульного контролю знань студентів нами застосовуються тести відкритого типу у вигляді клінічних ситуаційних задач, які містять 3-4 конкретні запитання. Тестові завдання відкритої форми дозволяють вільно конструювати відповідь або доповнювати (завершувати) частковий варіант відповіді. Вирішення ситуаційних тестових задач вимагає значно глибшої активізації знань, виробляє у студентів вміння практично застосовувати набуті знання і практичні навички. Крім того, для тестів відкритих, тобто завдань без заздалегідь запропонованих варіантів відповідей, ймовірність вгадування вірної відповіді а1=1/п наближається до 0 (де кількість можливих варіантів відповіді (дистракторів) n   ) [11]. Разом з тим за допомогою тестування не вдається одержати усі необхідні освітні характеристики. Наприклад, вміння конкретизувати свою відповідь прикладами, знання фактів, вміння зв’язано, логічно і доказово висловлювати свої думки, фахові вміння та навички діагностувати тестуванням неможливо. Це означає, що тестування повинно співіснування з іншими (традиційними) формами і методами перевірки знань. Правильно діють ті викладачі, які, використовуючи письмові тести, дають можливість студентам усно пояснювати свої відповіді. На наш погляд, саме у системі медичної освіти надзвичайно важливе значення має живе спілкування кожного студента з викладачем на кожному занятті. Це можливо лише при збереженні практики обов’язкового усного опитування, відведення усному опитуванню пріоритету при проведенні підсумкового модульного контролю. Діалог з викладачем дозволяє не тільки виявити знання студента, але й забезпечує його підготовку до активної ролі у спілкуванні з пацієнтом, прищеплює культуру професійної мови, вміння грамотного застосовувати медичну термінологію. Отже діалог з викладачем і усне опитування є обов’язковими складовими для повноцінної доклінічної підготовки студентів у навчальних закладах медичного профілю. У підсумку варто зазначити, що тестування як метод контролю і оцінювання успішності студентів медичних вузів може бути ефективним лише за умови належного його теоретичного і методичного обґрунтування. Сьогодні у педагогіці не існує надійної теоретичної бази для грамотного конструювання тестів успішності. Разом з тим здобутки переважно зарубіжної психодіагностичної теорії і практики, окремі розробки вітчизняних психологів дають можливість розробити загальнопедагогічну теорію і технологію засто-

76

сування тестів успішності у навчальному процесі та у підготовці фахівців з вищою освітою. Надзвичайно важливим є порівняння ефективності тестового контролю з іншими методами контрольно-оцінної діяльності. Отже лише оптимальне поєднання форм контролю, а не абсолютизація певного методу є доцільною у визначенні рівня професійної готовності випускника будь-якого вищого навчального закладу і, особливо, у сфері вищої медичної освіти. Література 1. Беспалько В.П. Слагаемые педагогической технологии. – М.: Педагогика, 1989. – 190 с. 2. Бульбук O.І, Ожоган З.Р., Федорюк Л.Є., Локота Є.Ю. Розробка валідних тестових завдань із ортопедичної стоматології для ліцензованого випускного іспиту на стоматологічному факультеті // Галицький лікарський вісник.-2008.-Т.15, №3.-С.1-3. 3. Бурлачук Л.Ф., Морозов С.М. Словарь-справочник по психологической диагностике.-К.: Наукова думка, 1989.-200 с. 4. Гулидов И.Н. Педагогический контроль и его обеспечение: учебное пособие. – М.: ФОРУМ, 2005. - 240 с. 5. Клайн П. Справочное руководство по конструированию тестов. Введение в психометрическое проектирование.-К.: ПАН ЛТД, 1994.-283 с. 6. Мікробіологія, вірусологія та імунологія: Програма навчальної дисципліни для студентів вищих медичних закладів освіти ІІІ – ІV рівнів акредитації.-К., 2010.-54 с. 7. Мілерян В.Є. Методичні основи підготовки та проведення навчальних занять в медичних вузах: Метод. посібник.-К, 2006.84 с. 8. Педагогическое тестирование – http://ru.wikipedia.org/wiki 9. Соломчак Д.Б., Федоров С.В., Костіцька І.О., Матковсъка Н.Р., Вишиванюк В.Ю. Застосування тестів у навчальному процесі як метод підготовки до складання ліцензійного інтегрованого іспиту «Крок» // Галицький лікарський вісник.-2010.-Т.17, №1.С.9-11. 10. Центр тестування при МОЗ України: Банки тестових завдань до ліцензійного іспиту «Крок 1» для студентів громадян України // http://testcentr.org.ua/index.php/component/content/article/ 63-s-mle/items-bank/81-items-bank-krok-1.html 11. Юхименко В.К. Методика оцінки тестових завдань закритої форми Материалы IV Международной научно-практической интернет-конференции «Наука в информационном пространстве» (15-16 октября 2008 г.) // http://www.confcontact.com/ 2008oktInet_tezi.php Kutsyk R.V. Debatable Questions on the Manner and Subject Matter of Testing as the Instrument of Knowledge Control of Medical Students Summary. Testing is an important instrument for current and final estimation of students’ knowledge quality in the credit-module education system. The effectiveness of test control depends on its theoretical and methodical basis. High requirements concerning the quality of individual test tasks as well as complete constructed test as compositionally and structurally integral system are pre-conditions of testing reliability. The testing system introduced in medical universities is too primitive in its contents and is far from clinical practice demands. The solving of closed type test tasks with a choice of one right answer does not contribute to the students’ to getting of active knowledge, does not provide its prolonged existence, does not produce the ability to express and to prove logically their opinions, does not stimulate creative thought against the background of high probability of answer guessing. The teacher’s communication with the student the oral questioning are the obligatory constituents of valuable pre-clinical education of medical students. The absolutizing of test control method at higher medical educational establishments is impermissible because of the peculiarity of doctor’s professional activity. Key words: Testing, Test Task, Quality Control of Knowledge. Надійшла 07.05.2012 року.


Галицький лікарський вісник, 2012, Т. 19, № 3 (частина 1) УДК 378.147.88 + 378 + 615.15 + 547

Леочко Н.С. Інтеграційне значення практичних навичок в освіті провізора при вивченні базової дисципліни «Органічна хімія» Кафедра хімії фармацевтичного факультету Івано-Франківського національного медичного університету Резюме. Відповідно до потреб суспільства та у зв’язку із втіленням основних засад Болонського процесу виникла необхідність трансформувати якість освіти з характеристики рівня знань випускника до характеристики його професійної компетентності. Компетентнісно-орієнтований підхід нового стандарту буде сприяти формуванню випускника-професіонала високого класу, здатного до роботи в сучасних умовах. Ключові слова: освітньо-кваліфікаційна характеристика, професійна підготовка, органічна хімія.

Постановка проблеми і аналіз останніх досліджень. У ВУЗах України проводиться інтенсивна робота з реалізації компетентнісно-орієнтованої освіти, що забезпечується Національною програмою «Освіта. Україна ХХI сторіччя». Виконання цієї концепції повинно привести до реалізації системи безперервної освіти. Такі кроки в умовах створення інноваційної вищої школи важливі для введення галузевих стандартів вищої освіти: освітньо-кваліфікаційної характеристики (ОКХ) [2] випускника та освітньо-професійної програми (ОПП) [3], а також для виконання загальноєвропейських угод. Професійна діяльність та професійна підготовка провізорів викликали інтерес українських науковців. Її досліджували відомі науковці України В.П. Черних, І.Є. Булах, М.Р. Мруга, О.П. Волосовець. Не викликає сумнівів, що для досягнення максимального ефекту від вивчення органічної хімії – основи всіх предметів хімічного, технологічного та медико-біологічного профілю – студенти повинні засвоювати основи теоретичних знань, активно їх використовувати для оволодіння практичними навичками, постійно знайомитися з новітніми технологіями та методиками. Мета роботи полягає у визначенні цілей базової дисципліни, що, у свою чергу, є цілями вихідного рівня професійно зорієнтованих дисциплін, і так до досягнення рівня професійної компетенції. А також виявлення актуальних питань опанування студентами практичних навичок і вдосконалення методичних підходів у додипломній практичній підготовці майбутнього провізора в умовах кредитно-модульної системи організації навчання. Матеріал і методи дослідження Основу роботи склав аналіз Галузевих стандартів вищої медичної (фармацевтичної) освіти ОКХ, ОПП та результатів оволодіння практичними навичками на заняттях студентами другого курсу фармацевтичного факультету денної форми навчання, спеціальності «Фармація». Предметом дослідження стало вивчення ступеня інтеграції базового предмету з профільними дисциплінами (фармацевтичною хімією, токсикологічною хімією, аптечною та промисловою технологіями лікарських засобів, косметологією, фармакологією, фармакогнозією) та використання знань з цього предмету під час оволодіння практичними навичками на поточних заняттях.

Результати дослідження та обговорення Кафедра хімії фармацевтичного факультету ІваноФранківського національного медичного університету включилася в здійснення безперервної хімічної освіти на основі положень Болонського процесу з вересня 2010 року. Створено та вдосконалюється навчально-методичний комплекс з дисципліни «Органічна хімія», яка входить до природничо-наукової підготовки студентів і є однією із важливих дисциплін у системі вищої фармацевтичної освіти. «Органічна хімія» надає студенту підґрунтя для оволодіння базовими та професійно зорієнтованими дисциплінами.

Кінцева мета вивчення курсу органічної хімії – навчити студентів загальних принципів оцінки хімічних властивостей органічних сполук, покладених в основу синтезу і аналізу органічних речовин, а також розкрити практичні аспекти органічної хімії, шляхи і методи використання її досягнень у фармацевтичній практиці майбутньому провізору, токсикологу, фармакологу й судовому хіміку-експерту. Досягти кінцевої мети неможливо, не засвоївши в заданому порядку цілей базових дисциплін, що в свою чергу, є цілями вихідного рівня професійно зорієнтованих дисциплін (наприклад, фармацевтичної та токсикологічної хімій) і так до досягнення рівня професійної компетенції. Основним документом для формування цілей хімічних дисциплін є ОКХ фахівця за спеціальністю «Фармація», в якій у вигляді типових задач діяльності сформульовані кінцеві цілі фармацевтичної освіти. Для прикладу розглянемо ті із виробничих функцій, типових задач діяльності та умінь, якими повинен володіти випускник вищого фармацевтичного закладу за фахом “Фармація” після вивчення базової дисципліни «Органічна хімія» (табл.1). Формування умінь, наведених у табл. 1, відбувається поетапно при вивченні дисципліни у III та IV семестрах. Як видно з табл. 1, для реалізації кінцевої мети: «здійснення якісного та кількісного хімічного контролю, аналізу лікарської рослинної сировини та лікарських засобів рослинного походження, контролю терміну придатності ліків, консультації з питань медикаментозної терапії та проведення інформаційної роботи» основними цілями при вивченні органічної хімії повинні бути вміння:  вміти користуватися хімічною та довідковою літературою, працювати з табличним та графічним матеріалом;  знати назви та призначення хімічного посуду і лабораторного обладнання;  вміти складати окремі лабораторні установки;  володіти методами очищення рідких і кристалічних органічних сполук та вміти підтвердити їх чистоту;  вміти визначити фізичні константи органічних сполук (температуру плавлення, температуру кипіння, питоме обертання);  самостійно провести елементний аналіз органічних сполук;  знати лабораторні способи добування окремих органічних сполук;  знати якісні реакції на кратний зв’язок та основні функціональні групи;  володіти окремими фізико-хімічними методами ідентифікації органічних сполук;  самостійно спланувати та провести синтез і аналіз запропонованої органічної сполуки. Слід зазначити, що 95 % лікарських засобів мають органічну природу і систематичне вивчення закономірностей хімічних властивостей органічних сполук у взаємозв’язку з їх будовою та формування на цій основі творчого хімічного мислення необхідне для успішного освоєння дисциплін хімічного профілю - фармацевтичної та токсикологічної хімій, технологічного - аптечної та промислової технології лікарських засобів, технології парфюмерно-косметичних засобів та медико-біологічного профілю – фармакології, клінічної фармації, фармакотерапії. Отже, в цілісній системі професійної підготовки різного профілю практична підготовка виступає вагомим чинником поряд з теоретичною. Одним із важливих положень Болонсь-

77


Галицький лікарський вісник, 2012, Т. 19, № 3 (частина 1)

Таблиця 1. В иробничі функції, типові задачі діяльності та уміння, якими повинен володіти випускник вищого фармацевтичного закладу за фахом “Фармація” [2] Зміст Назва типової задачі Шифр типової виробничої Зміст уміння Шифр уміння діяльності задачі діяльності функції Здійснення якісного та кількісного хімічного контролю

Виконавська

Аналіз лікарської рослинної сировини та лікарських засобів рослинного походження

Контроль терміну придатності ліків

Консультації з питань медикаментозної терапії Проведення інформаційної роботи

2.ПФ.Д.08

2.ПФ.Д.09

2.ПФ.Д.10

2.ПФ.Д.12

2.ПФ.Д.13

Згідно з вимогами аналітично-нормативної документації визначати функціональні групи діючих речовин органічної природи відповідно до списку 1а у сировині, матеріалах, напівпродуктах, готовій продукції Згідно з вимогами аналітично-нормативної документації використовуючи відповідне обладнання та вимоги аналітично-нормативної документації, визначати хімічними методами: - кислотне, ефірне число та ефірне число після ацетилювання для ефірних олій; - кислотне, ефірне, перекисне, йодне число та число омилення для жирних олій, - наявність домішок спирту, - наявність домішок жирних та мінеральних олій у ефірних оліях; - альдегідів, перекисних сполук, воску та стеринів у жирних оліях, вилучених з лікарської рослинної сировини. Використовуючи необхідні матеріали та обладнання згідно з вимогами аналітично-нормативної документації перевіряти ліки, у яких скінчився строк придатності на можливість продовження строку їх подальшого застосування у медичній практиці, оформляти відповідний паспорт якості. Враховуючи фармакодинаміку ліків, надавати інформацію про режим, терміни та вимоги до зберігання лікарських препаратів та різних лікарських форм в домашніх умовах відповідно до списку 1а, використовуючи нормативну документацію та знання хімічних та фізико-хімічних властивостей Використовуючи довідково-інформаційну та спеціальну літературу інформувати лікарів про помилки в прописуванні лікарських препаратів у рецептах (неправильність оформлення, наявність несумісностей та ін.) та надавати рекомендації щодо їх усунення

кого процесу є орієнтація вищих навчальних закладів на остаточний результат, тобто знання і вміння випускників мають знаходити як теоретичне, так і практичне застосування. Тому необхідно приділяти значну увагу формуванню практичних умінь і навичок, особистому розвитку і росту майбутніх фахівців. Підготовка фахівців, яким потрібні знання з органічної хімії, вимагає не тільки теоретичної підготовки, але й різнобічних практичних навичок і вмінь у проведенні хімічного експерименту. Важливу роль в оволодінні практичними навичками відіграє створений в ІФНМУ навчально-практичний центр. Зокрема, на кафедрі хімії фармацевтичного факультету створена лабораторія практичної фармації № 4, що дозволяє студентам працювати і в позааудиторний час. Під час опрацювання методики проведення практичних занять нами здійснено порівняння якості і стійкості освоєння практичних навичок. Програма оволодіння практичними навичками органічно та методично поєднана з освоєнням теоретичного матеріалу. У створених викладачами кафедри методичних рекомендаціях для викладачів та вказівках для студентів до кожного заняття міститься ґрунтовно написаний зміст теми, навчальні цілі - «знати», «вміти», ситуаційні задачі, а також перелік практичних навичок, якими мають оволодіти студенти на кожному занятті. Практичні навички, яких набувають студенти, вивчаючи органічну хімію, включають ознайомлення з лабораторним посудом, хімічним обладнанням, методами очистки і виділення органічних речовин, якісним елементним аналізом, методами синтезу, властивостями та ідентифікації органічних речовин. Слід підкреслити важливість індивідуального виконання лабораторної роботи, що дозволяє студенту набути досвід професійної діяльності, сформувати у нього професійні якості особистості та відповідне ставлення до професії. Крім того, зазначимо, що процес навчання найкраще перебігає при активному залученні всіх учасників

78

2.ПФ.Д.08.ПП. О.02.01-279 2.ПФ.Д.09.ПП. О.07.

2.ПФ.Д.10.ПП. О.02.

2.ПФ.Д.12.ПП. О.02.01-279

2.ПФ.Д.13.ПП. О.04.

практичного заняття до засвоєння практичних навичок. Велику увагу приділяємо функціональному аналізу, вважаючи, що це є ефективною формою навчання студентів. Під час проведення ідентифікації невідомих досліджуваних речовин проявляється активна пізнавальна діяльність, а також це стимулює учасників навчального процесу до освоєння практичних навичок. Результати навчання значно покращуються, коли є можливість не тільки практично закріпити теоретичні знання, але й використати у навчальному процесі відеотрансляції основних операцій практичної роботи (методів очистки і виділення органічних сполук), практичних дослідів з озвученням процесів, що відбуваються (якісних реакцій на кратний зв’язок та основні функціональні групи). Викладачі кафедри підвищують мотивацію в оволодінні практичними навичками у студентів шляхом проведення ділових ігор. Така форма навчання підвищує інтерес до предмету та стимулює студентів до активності [1]. У результаті студенти стають більш упевненими у собі та своїх знаннях, власних поглядах, вважають себе краще підготовленими до майбутньої професійної діяльності. При викладанні дисципліни «Органічна хімія» використовують наступні форми контролю практичних навичок та матеріалу, що вивчається студентами: контроль поточної успішності на кожному занятті, проведення змістових та підсумкових модульних контролів. Отже, контроль за засвоєнням професійних знань і практичних навичок здійснюється динамічно, різнобічно та інтегровано. Багатьма дослідженнями у галузі педагогіки доведено, що тільки активний навчальний процес є базовою основою формування висококваліфікованих спеціалістів. Кожну з форм навчання можна зробити досить активною, якщо викладач розглядає організацію навчального процесу з точки зору принципів стимулювання активності студентів і бінарності (участі у процесі навчання двох сторін – викладача


Галицький лікарський вісник, 2012, Т. 19, № 3 (частина 1)

і студента) [4]. Вдале поєднання усіх чинників забезпечує високий рівень ефективності навчального процесу і сприяє формуванню цілісної особистості студента, підготовленої до майбутньої практичної діяльності в сучасних умовах. Висновки 1. Підвищення стійкості знань, практичних навичок та умінь визначається мотивацією студентів до вивчення базової дисципліни «Органічна хімія» і практичної діяльності, потребує багаторазового повторення практичних навичок під час навчання. 2. Доцільно поєднувати кредитно-модульну систему організації навчального процесу з певними елементами проблемно-орієнтованого навчання, що надає можливість студентам, самостійно працюючи у невеликих групах, вирішувати проблеми, висувати різні гіпотези, причому акцент робиться не на запам’ятовуванні і заучуванні, а на аналізі ситуації і дискусії з активним залученням студентів у процес осмисленого, мотивованого, свідомого навчання. 3. Необхідно створювати та використовувати в навчальному процесі навчально-практичних центрів практичної підготовки, що надасть студентові впевненості в собі і підготує його до можливої спеціалізації провізора-аналітика в аптеці, токсиколога і судового хіміка-експерта для роботи у відділеннях медико-судової експертизи. 4. Доцільним є подальше підвищення в Івано-Франківському національному медичному університеті якості виховної роботи з метою формування у студентів як професійних, так і соціальних компетенцій, необхідних у діяльності майбутнього спеціаліста. Література 1. Методика проведення занять у вищому навчальному закладі: метод. реком. для викладачів / [Л.Г.Кайдалова, О.О.Тєлєжкіна, С.М. Полуян та іш.] – Х.:Вид-во НФаУ, 2004. – 60 с. 2. Освітньо-кваліфікаційна характеристика спеціаліста за спеціальністю 7.110201 «Фармація» напрямку підготовки 1102 «Фармація» кваліфікації 2442.6 «Провізор». – [чинний від 2004-

07-29]. – К. Міністерство охорони здоров’я України, 2004. – 52 c. – (Галузевий стандарт вищої освіти.) 3. Освітньо-професійна програма спеціаліста за спеціальністю 7.110201 «Фармація» напрямку підготовки 1102 «Фармація» кваліфікації 2442.6 «Провізор». – [чинний від 2004-07-29]. – К. Міністерство охорони здоров’я України, 2004. – 52 c. – (Галузевий стандарт вищої освіти.) 4. Узагальнення досвіду використання нових технологій для якісної підготовки майбутніх фахівців / [В. М. Запорожан, В. Й. Кресюн, О. В. Чернецька, Т. П. Опаріна] // Медична освіта. – 2012. “ №2. – С. 69”71. Леочко Н.С. Интеграционное значение практических навыков в образовании провизора при изучении базовой дисциплины «Органическая химия» Резюме. Согласно потребностям общества и в связи с воплощением основных принципов Болонського процесса возникла необходимость трансформировать качество образования из характеристики уровня знаний выпускника в характеристику его профессиональной компетентности. Компетентностно-ориентированный подход нового стандарта будет содействовать формированию выпускника-профессионала высокого класса, способного к работе в современных условиях. Ключевые слова: образовательно-квалификационная характеристика, профессиональная подготовка, органическая химия. Leochko N.S. Integration Weight of Practical Experience in Education of Pharmacist by Studying of Basic Subject “Organic Chemistry” Summary. In accordance to necessity of society and in connection with embodiment main basis of Bologna process arise necessity transformation of education quality with characteristic standard of knowledge to characterize his professional competence. Competence-orientate approach of new standard will be to help of forming of high class graduate-professional, capable of work under present-day conditions. Key words: educational-qualification characteristic, professional training, organic chemistry. Надійшла 25.06.2012 року.

УДК 378.147.88+371.315+616.8

Пітик М.І., Ліскевич І.І. Критерії оцінювання навчальної діяльності студентів медичного університету з дисципліни «Неврологія» згідно з вимогами кредитно-модульної системи навчання Івано-Франківський національний медичний університет Резюме. Кредитно-модульна система організації навчального процесу визначає необхідність використання стандартних методів контролю, визначених критеріїв оцінювання, щоб оцінка відображала якість навчання. Трьохрічний досвід викладання навчальної дисципліни «неврологія» для студентів фаху «педіатрія» в умовах кредитно-мод��льної системи дав можливість вдосконалити критерії оцінювання поточної навчальної діяльності студентів та підсумкових модульних контролів, що дає можливість більш об’єктивно та диференційовано оцінити рівень засвоєння студентами навчальної програми. Ключові слова: неврологія, кредитно-модульна система навчання, критерії оцінювання, підсумковий модульний контроль.

Сьогодні можна стверджувати, що кредитно-модульна система, яка випливає з вимог Болонської декларації, у ме-

дичних вузах прижилась повністю. Пріоритетом розвитку сучасної освіти України є впровадження сучасних інформаційно-комунікаційних технологій, що забезпечує подальше вдосконалення освітнього процесу, доступність та ефективність освіти [3,4]. Нові умови породжують і нові вимоги до процесу навчання і, звичайно, до педагога. Держава успішно здійснює контроль рівня якості фахової підготовки за допомогою показників якості вищої освіти, якої набуває випускник в результаті реалізації університетом освітньо-фахової програми підготовки за критеріями досягнення цілей вищої освіти. Контроль за якістю навчання стосується насамперед знань студентів і випускників щодо їх компетенції та спроможності відповідати сучасному ринку праці. Якість підготовки студентів пов’язана з оцінкою їх професійних знань,

79


Галицький лікарський вісник, 2012, Т. 19, № 3 (частина 1)

Таблиця 1. Бали Критерії оцінювання 0 Студент до заняття не підготований, інформацією по темі не володіє 1 Володіння окремими елементами теми 2 Володіння елементарними даними для проведення синтезу інформації 3 Рівень знань, який дозволяє проводити абстрагування та виділення основних ознак проблеми 4 Здатність до узагальнення інформації за провідними ознаками 5 Володіння знаннями на наочно-образному рівні 6 Здатність використовувати інформацію для формування понять і асоціацій 7 Повне володіння інформацією на репродуктивному рівні 8 Творчий рівень володіння інформацією, здатність до умозаключень

умінь та навичок [1,5,6,7]. В умовах кредитно-модульної системи організації навчального процесу необхідним є використання стандартних методів контролю, визначених критеріїв оцінювання, щоб оцінка відображала якість навчання [2,7]. Трьохрічний досвід викладання навчальної дисципліни «неврологія» для студентів фаху «педіатрія» в умовах кредитно-модульної системи дав можливість вдосконалити критерії оцінювання поточної навчальної діяльності студентів та підсумкових модульних контролів. Навчальна дисципліна «неврологія» складається із двох модулів – модуль 1: Загальна неврологія та модуль 2: Спеціальна неврологія. Оцінювання рівня знань студентів на практичних заняттях з модулю 1 в основному здійснюється з допомогою розв’язання тестових завдань, фронтального опитування. Максимальний позитивний бал за кожну тему модуля 1 складає 8 балів, мінімальний позитивний бал – 4 бали. Критерії оцінювання поточної навчальної діяльності наступні (див. табл.1): Мінімальна кількість балів для допуску до підсумкового модульного контролю – 56 балів. 8 балів виділяється на оцінювання самостійної роботи студентів: бали нараховуються за участь в науковому гуртку кафедри (2 бали), доповідь на заняттях сучасних даних за темами, що виносяться на самостійне опрацювання (2 бали). Підсумковий модульний контроль включає різні види роботи, а саме: - 30 тестових завдань, - 4 ситуаційні задачі по топічній діагностиці, - практичні навички, - усна співбесіда: по одному запитанню за тематикою змістових модулів 1 та 2. Параметри оцінювання підсумкових модульних контролів наведені в таблиці 2. Таблиця 2. Кількість Загальна Оціночний бал завдань кількість балів Тип завдання МоМоМоМоМоМодуль1 дуль2 дуль1 дуль2 дуль1 дуль2 Тестові 30 30 1 1 30 30 завдання Ситуаційні 4 3 5 (то- 4(клі20 12 задачі пічна нічні діагнос задачі) тика) Практичні 1 1 10 10 10 10 навички Теоретична 2 2 10 10 20 20 підготовка (ЗМ-1) (ЗМ-3) (усний 10 10(ЗМконтроль) (ЗМ-2) 4,5) 4 2 Рецепти 8 Всього балів 80 80

80

Таблиця 3 Тип Бали Критерії оцінювання завдання Тестові 0 відповідь неправильна завдання 1 відповідь правильна Ситуаційні 0 відповідь неправильна задачі з 1 правильно вказано синдром, топічний діагтопічної ноз визначено невірно діагностики 2 допущені неточності в топічному діагнозі та визначені синдрому 3 правильно вказано синдром, топічний діагноз вказано з неточностями чи навпаки 4 правильно визначено топічний діагноз, синдром визначено з неточностями 5 правильно вказано синдром та визначено топічний діагноз Практичні 0 студент не може виконати маніпуляцію навички 1-3 студент може виконати маніпуляцію з труднощами, що можуть бути усунені за допомогою викладача 4-5 студент виконує маніпуляцію із зауваженням викладача, що суттєво не змінює її виконання 6-7 студент виконує маніпуляцію без зауважень викладача, проте не інтерпретує отримані дані 8-9 студент виконує маніпуляцію без зауважень викладача, проте отримані дані інтерпретує недостатньо 10 студент виконує маніпуляцію без зауважень викладача, повно інтерпретує отримані дані Теоретична 0 студент інформацією по питанню не підготовка володіє (усний 1-2 не може відтворити основні поняття контроль) питання 3-4 має уявлення про об’єкт вивчення, відтворює менше половини навчального матеріалу, може навести деякі елементарні основні визначення, за допомогою комісії може виконати певні елементарні завдання 5-6 знає і розуміє більше половини навчального матеріалу, знає основні положення, визначення та поняття, їх зміст та може дати їм пояснення, може частково самостійно аналізувати, узагальнювати, робити висновки. У відповіді немає порушень в послідовності, але можуть бути помилки у формулюванні складних положень. 7-8 вільно володіє вивченим матеріалом, вміє узагальнювати і систематизувати інформацію. Вміє наводити окремі приклади на підтвердження викладених думок. Володіє необхідними навичками для вирішення практичних завдань. 9-10 володіє глибокими, міцними, узагальненими, дієвими знаннями предмету, виявляє неординарні творчі здібності, аргументовано застосовує отримані знання в нестандартних ситуаціях, самостійно знаходить джерело інформації, узагальнює і систематизує її, може самостійно ставити та розв’язувати проблеми.

Критерії оцінювання підсумкового модульного контролю 1 (табл.3) Модуль 2: Спеціальна неврологія складається із трьох змістових модулів. Вага кожної теми цих змістових модулів однакова і максимально складає 4 бали. Мінімальний позитивний бал становить 2 бали. Методи оцінювання поточної навчальної діяльності наступні: тестовий контроль, фронтальне опитування, практичні навики. Критерії оцінювання поточної навчальної діяльності студентів у модулі 2 відображені в таблиці 4. Під час вивчення модуля 2 на оцінювання індивідуальної самостійної роботи передбачено 12 балів: участь в науковому гуртку кафедри (2 бали), участь в наукових конференціях


Галицький лікарський вісник, 2012, Т. 19, № 3 (частина 1)

Таблиця 4. Бали Критерії оцінювання 0 Студент до заняття не підготовлений, інформацією по темі не володіє 1 незнання значної частини навчального матеріалу, істотні помилки у відповідях на запитання, невміння орієнтуватися під час розв'язання практичних задач, незнання основних фундаментальних положень 2 посередні знання навчального матеріалу, мало аргументовані відповіді, слабке застосування теоретичних положень під час розв'язання практичних задач 3 міцні знання навчального матеріалу; аргументовані відповіді на поставлені запитання, які, однак, містять певні (несуттєві) неточності; вміння застосовувати теоретичні положення під час розв'язання практичних задач 4 глибокі знання навчального матеріалу, що міститься в основних і додаткових рекомендованих літературних джерелах; вміння аналізувати явища, які вивчаються, у їхньому взаємозв'язку і розвитку, чітко і лаконічно; логічно і послідовно відповідати на поставлені запитання; вміння застосовувати теоретичні положення під час розв'язання практичних задач

(2 бали – публікація тез, 2 бали – усна чи стендова доповідь), доповідь на заняттях сучасних даних за темами, що виносяться на самостійне опрацювання (2 бали). Для допуску до підсумкового модульного контролю студенту необхідно набрати 54 бали. Структура підсумкового модульного контролю 2 наступна: - 30 тестових завдань, - 3 клінічні ситуаційні задачі, - практичні навики, - написання 4 рецептів, - теоретична підготовка (усний контроль) – 2 запитання за тематикою змістових модулів 3,4,5. Критерії оцінювання підсумкового модульного контролю 2 наведені в таблиці 5. З метою методичного забезпечення підготовки студентів до практичних занять та підсумкового модульного контролю колективом кафедри розроблено банки тестових завдань, клінічних задач та задач по топічній діагностиці, рецептурних форм та перелік практичних навиків на паперових та електронних носіях, які представлені в читальному залі бібліотеки університету. Таблиця 5. Тип завдання Тестові завдання

бали 0 1

критерії оцінювання

Критерії оцінювання теоретичної підготовки – аналогічно підсумковому модульному контролю 1 (див. табл.3) Ситуаційні 0 відповідь не��равильна задачі 1 допущено неточності при визначенні провідного синдрому та встановленні клінічного діагнозу 2 вірно визначено провідний синдром, допущено неточності при встановленні клінічного діагнозу 3 вірно визначено клінічний діагноз, допущено неточності при визначенні провідного синдрому 4 вірно визначено провідний синдром та встановлено клінічний діагноз Теоретична 0 Критерії оцінювання теоретичної підготовки – підготовка 1-2 аналогічно підсумковому модульному кон(усний 3-4 тролю 1 (див. табл.3) контроль) 5-6 7-8 9-10 Рецепти 0 невірно вказана форма випуску, дозування препарату 1 допущені неточності способі прийому, орфографічні помилки 2 рецепт написаний вірно

Удосконалені критерії оцінювання поточної навчальної діяльності та підсумкових модульних контролів дають можливість більш об’єктивно та диференційовано оцінити рівень засвоєння студентами навчальної програми з дисципліни «неврологія». Література 1. Добрик О.О. Методика переходу до викладання клінічної педіатрії за Болонським процесом / О.О. Добрик, С.Л. Няньковський, Л.П. Дедишин, Ю.Я. Кривко, С.В. Герасимов // Здоровье ребенка. – 3(6) 2007. – С. 126-127. 2. Ерстенюк Г.М. Якість і роль практичного заняття у формуванні умінь і навичок в умовах кредитно-модульої системи навчання / Г.М. Ерстенюк, Ю.Л. Попович, М.О Іванців та ін. // Тези науково-методичної конференції «Досвід впровадження КМСОНП у вищих навчальних закладах України ІІІ-IV рівнів акредитації». – Івано-Франківськ, 2012. – С. 18-19. 3. Котляренко Л.Т. Організація самостійної роботи студентів в умовах кредитно-модульної системи / С.І.Климнюк, Т.В.Бігуняк, Л.Н. Рибіцька, Х.Ю. Недошитко, І.Б.Привроцька, О.Т.Тусик, О.С. Коваль // Проблеми інтеграції української медичної освіти у світовий освітній простір: Матеріали Всеукраїнської навчальнонаукової конференції, 21-22 травня 2009 р. – Тернопіль, ТДМУ: Укрмедкнига, 2009. – С. 97-98. 4. Маринчина І.М. Інформаційно-комунікативні технології в системі викладання у медичному вузі / І.М. Маринчина, В.А. Гайдуков // Матеріали IV-ї Міжнародної науково-практичної конференції «Якість економічного розвитку: глобальні та локальні аспекти», 24-25 травня 2012 р. – Київ, 2012. – Т.3. – С. 91-93. 5. Остафійчук С.О. Удосконалення методики оцінювання підсумкового модульного контролю на кафедрі акушерства і гінекології /С.О. Остафійчук, Н.І. Геник, І.В. Левицький, Т.Б. Сніжко // Тези науково-методичної конференції «Досвід впровадження КМСОНП у вищих навчальних закладах України ІІІ-IV рівнів акредитації». – Івано-Франківськ, 2012. – С. 100-102. 6. Турова, Л.О. Сучасні методи та інноваційні технології у підготовці лікаря-педіатра / Л.О. Турова, В.Е. Маркевич // Актуальні питання теоретичної медицини: матеріали міжнародної науково-практичної конференції студентів, молодих вчених, лікарів та викладачів, присвячених Дню науки України, 23-24 квітня 2009 р. – Суми, 2009. - С. 101. 7. Черних В.П. Підготовка студентів в умовах кредитномодульної системи навчання на випускових кафедрах спеціальності «фармація» / В.П. Черних, І.С. Гриценко, С.В. Огарь, Л.М. Вінник // Медична освіта – №2. – 2011. – С.47-48. Питык Н.И., Лискевич И.И. Критерии оценки учебной деятельности студентов медицинского университета по дисциплине «неврология» по требованиям кредитно-модульной системы обучения Резюме. Кредитно-модульная система организации учебного процесса определяет необходимость использования стандартных методов контроля, определенных критериев оценивания, чтобы оценка отражала качество обучения. Трехлетний опыт преподавания учебной дисциплины «неврология» для студентов специальности «педиатрия» в условиях кредитно-модульной системы позволил усовершенствовать критерии оценивания текущей учебной деятельности студентов и итоговых модульных контролей, что позволяет более объективно и дифференцированно оценить уровень усвоения студентами учебной программы. Ключевые слова: неврология, кредитно-модульная система обучения, критерии оценки, итоговый модульный контроль. Pityk I.M., Liskevych I.I. Criteria for Evaluation of Medical Students’ Learning Activities of the Discipline «Neurology» in Compliance with the CreditModule System Summary. Credit-modular system of educational process identifies the need for standard methods of control, defined evaluation criteria to score reflects the quality of education. Third year of teaching discipline “neurology” for the students specialty “Pediatrics” in a credit-modular system made †it possible to improve the criteria for assessing the current training of students and final module control that makes it possible to more objectively assess the level and differentiated learning students curriculum. Key words: neurology, credit-modular system, evaluation criteria, the final module control. Надійшла 15.06.2012 року.

81


Галицький лікарський вісник, 2012, Т. 19, № 3 (частина 1)

Синоверська О.Б. Тестовий контроль: методологічні основи та переваги використання у педагогічному процесі Кафедра педіатрії (зав. каф. – проф. А.Б.Волосянко) ДВНЗ “Івано-Франківський національний медичний університет” Резюме. У статті наведено теоретичне узагальнення педагогічних основ тестології. Подано характеристики основних видів тестів за функціями, видами та призначенням. Обгрунтовано переваги тестового контролю за умов сучасної освітньої програми. Ключові слова: тестовий контроль, функції тестів, характеристики тестів.

Методика проведення занять за Болонською системою передбачає різні форми проведення контролю, в ході яких виявляється рівень оволодіння студентами необхідними знаннями, навичками й уміннями. Залежно від виду контролю (поточного, тематичного, рубіжного, підсумкового) та цілей використовуються такі форми контролю: усне опитування (фронтальне, індивідуальне, взаємне – робота в парах) та письмова робота [2]. Однак ці традиційні форми контролю результатів навчання засновані на експертній оцінці викладача, яка часто має суб’єктивний характер. Незважаючи на рекомендовані загальні критерії оцінювання, рівень вимог різних викладачів абсолютно індивідуальний. У кожного є своє розуміння принципів вимогливості та справедливості, свої критерії оцінки якості знань, навичок і вмінь. На думку викладача часто впливають і попередній процес спілкування із студентом, і його особистісні установки по відношенню до оцінюваного студента. Певний вплив мають також зовнішній вигляд студента, його вміння ясно викладати свої думки, а також ряд інших чинників, умовно названих «емоційною складовою». Традиційна система контролю та оцінки в силу своїх організаційних і технологічних особливостей не дозволяє отримати незалежну, об’єктивну, співставлювану інформацію про навчальні досягнення студентів. Однією з форм контролю, що дозволяє виміряти рівень навченості, отримати достовірні, надійні дані та забезпечити об’єктивну оцінку, є тестування [3]. Термін «тест» був введений в науковий обіг американським психологом Дж. Кеттеллом в 1890 р. для найменування психологічних проб, тобто спеціально розроблених стандартизованих методик, за допомогою яких намагалися виміряти відмінності між індивідами або реакціями одного індивіда в різних умовах. Проте ні в психології, ні в інших наукових областях (соціології, педагогіці, медицині, фізіології) все ще немає єдиного визначення цього терміна. Слово «тест» в англійській мові означає «випробування», «експеримент», «перевірка», «проба». При такій полісемії термінологічні неточності очевидні. Іноді тест трактується надзвичайно широко: під ним розуміються і прості контрольні роботи, і контрольно-тренувальні вправи, і власне процес контролю, а також все взяте разом. Часто термін «тест» – це базовий компонент інших понять, пов’язаних з ідеєю вимірювань здібностей, властивостей, досягнень особистості. У вузькому сенсі тестування є формою контролю (і навчання) за допомогою проведення та використання тесту [4]. Тест може використовуватися для проведення як поточного, тематичного, так і рубіжного та підсумкового контролю, значною мірою усуваючи суб’єктивізм в оцінках і знижуючи час, що витрачається викладачем на перевірку завдань. У практиці навчання в медичних ВУЗах тест як форма контролю виконує багато функцій. Окрім своєї основної функції – контролюючої, він може служити засобом діагностики труднощів засвоєння матеріалу для студентів і мірою визначення ефективності навченості. Тести можуть бути ефективним засобом самоконтролю, бо є невід’ємною частиною самостійної роботи студентів завдяки наявності ключа. При цьому вони активізують розумові операції, розвивають пам’ять, увагу. Тест може виконувати прогностичну функцію, тобто передбачити успішність або неуспішність

82

навчання. При використанні завдань у тестовій формі для диференціації знань, навичок і вмінь реалізується навчальна функція тесту [5]. Специфіка тесту як форми контролю полягає в наступному: - тест проводиться у рівних для всіх випробовуваних умовах (студенти працюють з однаковим за обсягом і складністю матеріалом в один і той же час); - тест характеризується кваліметричними якостями, тобто кількісним вираженням якості виконання завдання (результати виконання завдань тесту порівнюються із заздалегідь підготовленими еталонами (ключами), що дозволяє легко і точно встановити правильність або помилковість дій, забезпечити об’єктивність і уніфікованість перевірки, незалежність оцінки результатів від особистих суджень перевіряючого); - економічність (чітка визначеність форм та змісту завдання і всієї структури тесту дозволяє перевірити одночасно велику групу студентів і значний обсяг матеріалу в кожного тестованого); - ретельність підготовки тесту відповідно до визначених правил та результатів попередньої експериментальної перевірки для вдосконалення редакції тесту; - сувора регламентація процедури тестування [1]. Тест як контрольний документ або навчально-методична розробка - це сукупність, система завдань, яка може ділитися на субтести. Існують різні види тестів, але єдина система класифікації тестів до теперішнього часу ще не розроблена. Найбільш повна класифікація за цільовими, функціональними, змістовими та формальними ознаками представлена І. Рапопорт та співавт. Вони виділили наступні підгрупи тестів: - за метою застосування (констатуючі, діагностуючі, прогностичні тести); - за видом контролю (тести поточного, рубіжного, підсумкового, заключного контролю); - за статусом контролюючої програми (стандартизовані та нестандартизовані); - за об’єктом контролю (тести, що вимірюють засвоєння матеріалу (навички) та сформованість умінь); - за спрямованістю тестових завдань (дискретні, глобальні); - за співвідношенням з нормами або критеріями (орієнтовані на норми та на критерії); - за структурою і способом оформлення відповіді (виборчі тести та тести, що вільно конструюються відповіддю); - за характером вибіркових відповідей (альтернативні, множинного вибору, перехресного вибору); - за гомогенністю завдань (на швидкість (складаються з рівноскладних завдань), на складність (складаються із завдань, що ускладнюються до кінця) [5]. Для того щоб тест був якісним показником, він повинен володіти рядом характеристик. Серед них найважливішими є валідність, надійність, економічність, автентичність. Валідність означає придатність тестових результатів для тієї мети, задля якої проводилося тестування. Валідність залежить від якості завдань, від ступеня повноти і глибини охоплення змісту навчання в завданнях тесту. Надійність відображає ступінь сталості, стабільності результатів тестування. Надійним вважається тест, який дає стійкі результати при повторному пред’явленні за умови, що рівень підготовки випробуваних не змінився. Економічність тесту - можливість конкретного тесту дати максимум достовірної інформації про тестованого при мінімальних затратах часу і зусиль на складання, проведення, перевірку й обробку тесту. Автентичність тесту досягається через створення клінічних тестових ситуацій, що наближені до реальних умов і вимагають від студента як правильності, так і швидкості клінічного мислення в умовах обмеженого часового ценсу [1]. До змісту тесту пред’являються певні вимоги, які також є показниками його якості. Однією з важливих вимог до змісту тесту вважається його системність, або системоутворюючі властивості завдань, представлених в тесті. Системоутворюючими ознаками тесту є приналежність зав-


Галицький лікарський вісник, 2012, Т. 19, № 3 (частина 1)

дань тесту до однієї навчальної дисципліни - так звана предметна чистота тесту, структурна і змістовна цілісність. Проявом системної якості тесту є розходження завдань за ступенем складності. Тест будується як система завдань зростаючої складності. У нього входять легкі завдання, з якими повинні впоратися більшість студентів (до 20% завдань), завдання середньої важкості (до 60%) і важкі, з якими справляться тільки найбільш підготовлені студенти (до 20% завдань тесту). Ці досить жорсткі вимоги частіше висуваються до нормативно-орієнтованих тестів, ніж до критеріальноорієнтованих. Системоутворюючою якістю тесту є також час тестування. Час на виконання стандартизованого тесту зазвичай обмежений. Так, на виконання 200 завдань державного ліцензійного іспиту “Крок” дається 200 хвилин. Обмеження часу виконання тестів - обов’язкова умова тестування, так як швидкість оперування навчальним матеріалом є важливим показником сформованості навичок і умінь студента. Репрезентативність також показник змістової сторони тестів. Репрезентативність об’єктів тестування означає, наприклад, що в тест включені найбільш важливі елементи програми навчання. Об’єктивність і стандартність тесту досягається у процесі створення та застосування тестів через розробку чітких інструкцій, форми отримання відповідей, способів обробки результатів, суворе нормування умов тестування. Стандартизовані тести - це офіційно зареєстровані тести, складені колективом фахівців і перевірені на великій кількості випробовуваних. У процесі підготовки та застосування стандартизованих тестів передбачається статистична обробка результатів тестування [1]. Наприклад, при проведенні Єдиного державного іспиту “Крок” використовуються стандартизовані тести. Нестандартизовані тести можуть бути складені одним викладачем і застосовуватися залежно від конкретних завдань протягом навчального року. Таким чином, навчальний тест можна розглядати як засіб вимірювань, що представляє собою систему тестових завдань зростаючої складності, специфічної форми, що дозволяє надійно і об’єктивно виміряти рівень засвоєння знань,

сформованості навичок і вмінь тестованих і висловити результат в числовому еквіваленті (балах). Знання теорії тестів необхідно викладачам для того, щоб самостійно розробляти якісні тести і адекватно використовувати їх для перевірки знань, навичок і вмінь студентів на всіх етапах контролю. Література 1. Бондарчук О.І. Основи педагогіки та психології. Курс лекцій / О.І.Боднарчук, Л.І. Боднарчук. - К.: МАУП, 2004.- 431 с. 2. Василюк А. Освітня політика Європейського Союзу / А. Василюк // Шлях освіти.- 2007.- №3(45). - C. 13-16. 3. Зоріна І.А. Диференційований підхід до проведення контролю знань студентів молодших курсів технічних ВНЗ / І.А.Зоріна, М.Б. Літвінова, О.Д. Штанько // Вісник КДУ імені Михайла Остроградського.-2010.- Випуск 3(62), Частина 1.- С. 177-178. 4. Осадчук А.Л. Сутність і види контролю перевірки знань учнів / А.Л.Осадчук //Історія в школі. – 2001.- №2.- С.2-7. 5. Подласый И.П. Педагогика: Новый курс: Учебник для студ. высш. учеб. заведений: В 2 кн. - М.: Гуманит. изд. центр ВЛАДОС, 2001.- 452 с. Синоверская О.Б. Тестовый контроль: методологические основы и преимущества использования в педагогическом процессе Резюме. В статье приведено теоретическое обобщение педагогических основ тестологии. Даны характеристики основных видов тестов по функциям, видам и назначениям. Обоснованы преимущества тестового контроля в условиях современной системы образования. Ключевые слова: тестовый контроль, функции тестов, характеристики тестов. Sуnoverska O.B. Test Control: Methodological Foundations and Advantages in the Pedagogical Process Summary. It was shown the theoretical generalization of pedagogical foundations of testes. Characteristics of the main types of tests on the functions, types and destinations was determined. The advantages of test control in the modern education system was shown. Key words: test control, the functions of tests, the features of tests. Надійшла 28.05.2012 року.

УДК 811.161.2’367

Сілевич Л.І., Мельничук О.М. З досвіду впровадження кредитно-модульної системи в Івано-Франківському національному медичному університеті Кафедра мовознавства (зав. каф. – проф. Р.Б.Голод) Івано-Франківського національного медичного університету Резюме. У статті здійснено комплексний аналіз впровадження інноваційних методів і форм вивчення навчальної дисципліни «Українська мова (за професійним спрямуванням)» на кафедрі мовознавства ІФНМУ, що є важливим компонентом формування професійної комунікативної компетентності майбутнього фахівця. Ключові слова: кредитно-модульна система, форми і методи навчання, інноваційні технології.

Одним із актуальних завдань системи вищої професійної освіти є підготовка конкурентноспроможних фахівців, які відзначатимуться прагненням до вдосконалення в інформаційно-технологічному просторі на основі інноваційності. Мета нашого дослідження полягає в комплексному ана-

лізі впровадження інноваційних принципів, методів і форм модульно-рейтингового навчання при вивченні української мови (за професійним спрямуванням). Вивченню питань впровадження кредитно-модульної системи навчання присвячують свої дослідження Р.Басій, О.Зенін, Е.Крюков, В.Шинкарук, В.Кремень, В.Рябова, Н.Терещенко, К.Чернова, О.Іванцова та ін. На кафедрі мовознавства ІФНМУ навчання і оцінювання знань студентів здійснюється відповідно до вимог Болонської системи навчання, тобто у навчальний процес впроваджуються технології у системі ЕСTS (Європейської кредитнотрансферної системи).

83


Галицький лікарський вісник, 2012, Т. 19, № 3 (частина 1)

Програма дисципліни «Українська мова (за професійним спрямуванням)» структурована на 1 модуль, до складу якого входять 2 змістові модулі: Модуль 1. Культура усного та професійного мовлення. Призначення та класифікація документів. Основні вимоги до укладання й оформлення текстів документів. Змістові модулі: 1. Культура усного та писемного професійного мовлення. 2. Призначення та класифікація документів. Основні вимоги до укладання й оформлення текстів документів. Під час вивчення матеріалу модуля для підвищення фахової мовленнєвої компетенції студентів та формування їхнього високого лінгвістичного рівня грамотності на практичних заняттях викладачі кафедри дотримуються загальнодидактичних принципів навчання, поєднюють навчальну та дослідницьку діяльність, викладають за комунікативнодіяльнісним та функціонально-стилістичним принципами. У практиці викладання тем модуля викладачі враховують такі характерні принципи кредитно-модульного навчання, як: модульність, диференційований підхід на основі базового рівня знань, структуризація змісту навчання на відособлені елементи, динамічність, гнучкість, різнопланове методичне консультування, принцип реалізації зворотного зв’язку, інтенсифікація процесу формування системи і особистості студента як інноваційний процес. При проведенні практичних занять професорсько-викладацький склад кафедри використовує такі методи навчання: діагностування (бесіда, спостереження, тестування, творчі та самостійні роботи); інформування (демонстрація, консультування, розповідь, групове навчання, підсумковий тестовий модульний контроль); самостійна робота (дослідження наукових та інформаційних джерел); практична робота (виконання тренувальних вправ та завдань); розвиток творчої діяльності (здійснення мовних розвідок); операційний метод (ділові ігри, самокритика, розв’язання комунікативних ситуацій). Після вивчення матеріалу студенти повинні продемонструвати отримані знання, уміння та набуті навички, виконуючи завдання модульного контролю. Зокрема, студент повинен володіти лексикою і термінологією своєї спеціальності, культурою фахового мовлення; засвоїти основні вимоги до оформлення документів різного типу, принципи грамотного й оперативного складання документів; вміти правильно використовувати різні мовні засоби відповідно до сфери і мети висловлювання, демонструвати вміння користуватися сучасними медичними лексикографічними словниками. Продемонструвати всі ці уміння і навички студенти повинні, виконуючи завдання підсумкового модульного контролю. Підсумковий модульний контроль складається із двох частин: усної та письмової. Усна частина передбачає, що студент у достатньому обсязі розкриває одне із запропонованих теоретичних питань для підсумкового модульного контролю. Письмова частина включає наступне: 54 тестові завдання - вибір із чотирьох варіантів одного правильного (кожна правильна відповідь оцінюється одним балом); 55 завдання – укладання документа (максимальний бал – 6). Максимальна кількість балів, яку студент може набрати за письмову частину, складає 60 балів (мінімальна – 40 балів), а за усну – максимальна кількість складає 20 балів (мінімальна – 10 балів). Зразок тестів для письмової частини підсумкового модульного контролю: 1. Нормативним є таке слововживання: A) вільна вакансія, написати свою автобіографію, захисний імунітет; B) вакансія, написати автобіографію, імунітет; C) вільна вакансія, написати автобіографію, імунітет;

84

D) вакансія, написати власну автобіографію, імунітет. 2. Телефонна розмова – це: А) розмова двох і більше осіб з метою отримання певної інформації, вирішення важливих проблем; В) один із різновидів усного мовлення, що характеризується специфічними ознаками, зумовленими екстрамовними причинами; С) одна з найпоширеніших форм публічного виступу; D) мовлення двох і більше осіб. 4. Спілкування – це: A) один із виявів соціальної взаємодії, в основі якого лежить обмін думками, почуттями, волевиявленнями з метою інформування; В) не тільки все те, що створене руками й розумом людини, а й вироблений століттями спосіб суспільної поведінки, що виражається в народних звичаях, віруваннях, у ставленні один до одного; С) найважливіший, універсальний засіб організації та координації всіх видів суспільної діяльності; D) сукупність довільно відтворюваних загальноприйнятих у межах даного суспільства звукових знаків для об’єктивно існуючих явищ і понять, а також загальноприйнятих правил їх комбінування у процесі вираження думок. 5. У тексті резюме зазначають такі відомості: А) перебування за кордоном, наявність прав водія, прізвище, ім’я, по батькові, мета складання резюме; В) назва документа, прізвище, ім’я, по-батькові, мета, освіта, склад сім’ї, зріст, вік; С) назва документа, прізвище, ім’я, по-батькові, мета, досвід роботи, освіта, знання мов, контактний телефон; D) відомості і пропозиції про призначеня, переміщення або заохочення працівників. 6. Визначте різновид односкладного речення: Вино мудрості п’ють із келиха розчарувань (А.Коваль): А) означено-особове; В) неозначено-особове; С) узагальнено-особове; D) безособове. 7. Яку роль у реченні виконують виділені слова? На світі все знайдеш, крім рідної матері (Народна творчість): А) відокремлений уточнюючий підмет; В) відокремлений уточнюючий додаток; С) відокремлена уточнююча обставина; D) відокремлений уточнюючий присудок. 8. Протокол загальних зборів підписують: А) керівник установи і секретар; В) голова зборів і керівник структурного підрозділу; С) голова зборів і секретар; D) керівник установи і голова зборів. 9. Основною метою рецензії є: А) швидко ознайомити читачів з твором; В) висловити пропозиції; С) рекомендувати твір до друку чи захисту; D) висловити критичні зауваження. 10. Культура писемного й усного мовлення всіх, хто користується українською мовою як засобом спілкування, полягає в тому, щоб: А) досконало знати мовні норми й послідовно дотримуватися їх; В) користуватися мовою в повсякденному житті; С) добирати варіанти форм, слів, словосполучень, конструкцій речень; D) бути ввічливим та толерантним. Наступним компонентом письмової частини підсумкового модульного контролю є укладання зразків документів, наприклад: наказ про прийняття на роботу за контрактом; розпорядження (про ліквідацію академічної заборгованості); офіційна довідка з повідомленням про події службового характеру; доповідна записка на ім’я ректора ІФНМУ про


Галицький лікарський вісник, 2012, Т. 19, № 3 (частина 1)

необхідність переобладнання навчальних аудиторій; пояснювальна записка на ім’я декана про пропущені заняття з анатомії людини; звіт про виконання навчальної практики та ін. Проведений підсумковий модульний контроль засвідчує високий рівень засвоєння студентами навчального матеріалу з дисципліни «Українська мова (за професійним спрямуванням)», що є результатом впровадження інноваційних технологій. Література 1. Вища освіта України і Болонський процес: Навч. посіб. / За заг. ред. В.Г.Кременя. – Київ – Тернопіль: Богдан, 2004. – 368 с. 2. Іванцова О.П. Аналіз використання принципів, методів і форм у модульно-рейтинговому навчанні / О.П. Іванцова // Українська освіта у світовому часопросторі: Матеріали Другого Міжнародного конгресу (м. Київ, 25-27 жовтня 2007 р.). – К.: Українське агентство інформації та друку “Рада”, 2007. – Кн. 1. – С. 114-115. 3. Рожкова Л.І. Застосування модульно-рейтингової системи у навчальному процесі: досвід, проблеми, шляхи вдосконалення /

Л.І.Рожкова // Українська освіта у світовому часопросторі: Матеріали Другого Міжнародного конгресу (м. Київ, 25-27 жовтня 2007 р.). – К.: Українське агентство інформації та друку “Рада”, 2007. – Кн. 1. – С. 440-441. 4. Шевчук С.В. Практикум з української мови: Модульний курс / С.В.Шевчук, Т.М.Лобода. – К.: Алерта, 2009. – 304 с. Silevych L.I., Melnychuk O.M. Sharing the Experience of Introducing the Credit-Module System in the Ivano-Frankivsk National Medical University Summary. The article deals with the complex analysis of introducing the innovating methods and forms of teaching the subject “The Ukrainian Language of the Proficiency Level” at the Department of Linguistics of Ivano-Frankivsk National Medical University, which is important for future specialists’ professional communicating skills forming. Key words: credit and modular system, forms and methods of teaching, innovating technology. Надійшла 04.06.2012 року.

УДК 371.315+378.147+616.72-002.77

Яцишин Р.І., Дельва Ю.В., Олійник О.І., Сандурська Я.В., Гавриш І.Т., Мізюк В.М., Дорошенко О.О. Про навчально-методичне забезпечення елективного курсу «Актуальні питання сучасної ревматології» Кафедра внутрішньої медицини№1 з курсом клінічної імунології та алергології імені акад. Нейка Є.М. (зав. каф. - проф. Р.І.Яцишин) Івано-Франківського національного медичного університету Резюме. У статті відображені основні напрямки навчальнометодичного забезпечення елективного курсу «Актуальні питання сучасної ревматології» для наступного підвищення якості підготовки майбутніх фахівців, розвитку їх творчих здібностей, навичків дослідницької роботи, посилення мотивації навчання, активного залучення студентів у навчальний процес. Ключові слова: елективний курс, забезпечення, ревматологія.

Не дивлячись на те, що Декада боротьби із захворюваннями кісток і суглобів («Bone and Joint Decade», 2000–2010), ініційована генеральним директором Всесвітньої організації охорони здоров’я Гру Харлем Брундтланд закінчилась у минулому році, такі стани, як біль у нижній частині спини, остеоартроз, ревматоїдний артрит, остеопороз, продовжують залишатися у центрі уваги ревматологів у всьому світі [1]. Це обумовлено перш за все найширшою розповсюдженістю і різноманітністю ревматичних захворювань (РЗ). Вони об’єднують більше 100 різних запальних, незапальних і метаболічних захворювань і синдромів, які проявляються патологією суглобів і навколосуглобових м’яких тканин, хребта, м’язів, хрящів і кісток, а також системним ураженням сполучної тканини. РЗ зустрічаються, як відомо, у людей будь-якого в��ку, починаючи з дитячого, але мають чітку тенденцію до значного безперервного зростання у міру старіння населення та складають вагому частку причин тимчасової та стійкої втрати працездатності населення та сприяють передчасній смерті значного контингенту популяції. Тривалі популяційні дослідження, виконані за допомогою опитника серед населення Нідерландів старше 25 років, виявили, що поширеність захворювань кістково-м’язової системи і сполучної тканини склала 40,8% серед чоловічого та 48% -

жіночого населення країни. Хронічні прогресуючі РЗ є причиною інвалідизації 2,8% населення США та 8% - Великобританії [5]. Поширеність ревматичних захворювань серед населення України досягла майже 3млн.(практично уражений кожен 16 житель). Наслідки є досить значущими в загальній інвалідизації осіб працездатного віку (Коваленко В.Н., Камінський А.Г., 2009). Тому таким необхідним є поглиблене вивчення студентами медичного факультету найпоширеніших РЗ, не зважаючи на обраний у майбутньому ними фах. Державна програма медичної освіти в Україні включає розробку та впровадження елективних курсів і програм у навчальний процес [2]. На медичному факультеті ІваноФранківського національного медичного університету дисципліна елективний курс (курс за вибором) «Актуальні питання сучасної ревматології» викладається студентам п’ятого курсу за спеціальністю «Лікувальна справа» на базі кафедри внутрішньої медицини №1 з курсом клінічної імунології та алергології імені акад. Нейка Є.М. з 2010 року. Метою елективного курсу є [3]: · ознайомити студента із специфічними темами і проблемами в ревматології; · дати можливість студенту отримати глибокі знання рідкісних ревматологічних синдромів і підготуватися до вузької спеціалізації у майбутньому; · вказати студенту на напрямок наукової думки та проблематики у ревматології; · зміцнити зв’язок між до клінічними і клінічними предметами, оскільки деякі із них мультидисциплінарні; · формувати у студентів гуманістичний світогляд та високі моральні якості.

85


Галицький лікарський вісник, 2012, Т. 19, № 3 (частина 1)

Основними завданнями елективного курсу є: - сприяння самовизначенню студентів у виборі подальшої професійної діяльності; - створення позитивної мотивації навчання на обраному профілі; - ознайомлення студентів з основними особливостями фізикального обстеження пацієнтів із захворюваннями кістково-м’язової системи та сполучної тканини; - активізація пізнавальної діяльності студентів у розрізі диференціальної діагностики основних захворювань кістково-м’язової системи та сполучної тканини; - підвищення інформаційної та комунікативної компетентності студентів. Елективний курс «Актуальні питання сучасної ревматології» виконує три основних функції, а саме: 1) «надбудови» профільного курсу, вивчення основних профільних предметів на належному рівні за рахунок насичення профільного курсу додатковим змістом, який поглиблює і розширює знання з основних предметів; 2) розвиває зміст одного з базових навчальних предметів, вивчення якого здійснюється на мінімальному базовому рівні, що дозволяє підтримувати вивчення суміжних предметів на профільному рівні чи одержувати додаткову освіту для участі в зовнішньому незалежному оцінюванні з обраного предмета на профільному рівні; 3) має здатність задовольнити пізнавальні інтереси в різних сферах діяльності людини. За обсягом елективний курс «Актуальні питання сучасної ревматології» короткотерміновий (20 годин) і включає в себе 5 практичних занять: 1) основні ревматологічні симптоми та методи дослідження в ревматології, 2) ревматична лихоманка, 3) ревматоїдний артрит, 4) системні хвороби сполучної тканини. Системний червоний вовчак. Системна склеродермія. Дерматоміозит, 5) реактивні артрити. Для підвищення ефективності вивчення дисципліни «Актуальні питання сучасної ревматології» важливого значення набуває вміння самостійно мислити і приймати рішення у різноманітних ситуаціях. Здобуттю таких навичок сприяє самостійна робота, яка є основною формою опанування навчального матеріалу елективного курсу і складає 25 годин. Відповідно до засад кредитно-модульної системи самостійна робота студента є однією з основних форм організації навчання, оволодіння навчальним матеріалом у вільний від обов’язкових навчальних занять час [4]. Самостійна робота над дисципліною включає підготовку до практичних занять, в тому числі: · опанування навичками трактування даних променевого (рентгенологічного та сонографічного) дослідження кістково-м’язової системи та сполучної тканини; · опанування навичками трактування даних дослідження синовіальної рідини; · опанування навичками трактування даних біохімічного (ревмопроби) аналізу крові; · опанування навичками трактування інших лабораторних даних; · курація хворого з письмовим обґрунтування діагнозу; · індивідуальна робота (доповідь реферату на практичному занятті, доповідь на клінічних конференціях баз кафедр, доповідь історії хвороби хворого на практичному занятті, написання тез, статей). Самостійна робота студента над засвоєнням навчального матеріалу виконується у бібліотеці університету, комп’ютерних класах, а також у домашніх умовах. Ця робота здійснюється відповідно до заздалегідь складеного графіка. Цей графік доводиться до відома студентів на початку поточного семестру. Зміст самостійної роботи з дисципліни елективний курс «Актуальні питання сучасної ревматології» визнача-

86

ється робочою програмою, методичними розробками, тестовими матеріалами, які виконані в електронному вигляді. Елективний курс «Актуальні питання сучасної ревматології» поєднує у собі два основних види елективних курсів: предметно-орієнтовані, які дають можливість студентам реалізувати власні пізнавальні інтереси в обраній освітній області та формують вміння та способи діяльності для практично важливих завдань; міжпредметні, завдання яких полягає у створенні умов для формування індивідуальної освітньої траєкторії розвитку професійних інтересів студентів; підтримують мотивацію студентів, тим самим сприяють внутрішньопрофільній спеціалізації. Семестровий контроль на елективному курсі «Актуальні питання сучасної ревматології» проводиться у формi залiку та оцiнюється за двобальною шкалою («зараховано», «незараховано»). Результати складання залiку вносяться в екзаменацiйну вiдомiсть, iндивiдуальний навчальний план студента, залiкову книжку. Програма елективного курсу «Актуальні питання сучасної ревматології» сприяє підвищенню якості підготовки майбутніх фахівців, розвитку їх творчих здібностей, навичків дослідницької роботи, посиленню мотивації навчання, активному залученню студентів у навчальний процес. Література 1. Яременко О.Б. Ревматология – 2011: новые возможности для врачей, новые надежды для пациентов // Здоров’я України. – 2012. - №1. – С. 10. 2. Поляченко Ю.В. Медична освіта у світі та в Україні. / Ю.В. Поляченко, В.Г. Передерій, О.П. Волосовець [та ін.] // Київ, Книга плюс. – 2005. – 383 с. 3. Про навчально-методичне забезпечення елективних курсів на медичному факультеті ЗДМУ / М.Ю. Нерянов, О.В. Артюх, Г.М. Базилевська [та ін.] // Запорожский медицинский журнал. – 2010. – том 12 №1. – С. 113-114. 4. Водчанський М.Е. Організація самостійної роботи в медичному вузі: методичні рекомендації для викладачів та студентів / М.Е. Водчанський [Електронний ресурс]: http:// www.volgmed.ru/depts/psy/s/psy016.doc. 5. Picavet H.S.J. Prevalence of reported musculoskeletal diseases is high / H.S.J. Picavet, J.M.W. Hazes //Annals of Rheumatic Diseases. - 2003. – Vol. 62, №7. – P. 644–650. Яцишин Р.И., Дельва Ю.В., Олийнык О.И., Сандурская Я.В., Гаврыш И.Т., Мизюк В.М., Дорошенко О.О. Об учебно-методическом обеспечении элективного курса «Актуальные вопросы современной ревматологии» Резюме. В статье отображены основные направления учебнометодического обеспечения элективного курса «Актуальные вопросы современной ревматологии» для последующего повышения качества подготовки будущих специалистов, развития их творческих способностей, навыков исследовательской работы, усиления мотивации обучения, активного привлечения студентов в учебный процесс. Ключевые слова: элективный курс, обеспечение, ревматология. Yatsyshyn R.I., Delva Yu.V., Oliynyk O.I., Sandurska Ya.V., Gavrysh I.T., Mizyuk V.M., Doroshenko O.O. About the teaching resources elective course “Topical issues of modern rheumatology” Summary. The article reflects the main areas of teaching of elective courses “Actual problems of modern rheumatology” for the next helps update the learning process, improve the quality of future professionals, develop their creativity, research skills, increase motivation learning, actively engage students in learning process. Keywords: elective courses, teaching resources, rheumatology. Надійшла 15.06.2012 року.


Галицький лікарський вісник, 2012, Т. 19, № 3 (частина 1)

ÎÐÃÀͲÇÀÖ²ß ÎÕÎÐÎÍÈ ÇÄÎÐÎÂ’ß УДК: 616-058+614.254+616-089

Децик О.З., Яворський А.М., Яворський М.І. Вплив рівня матеріально-технічного забезпечення стаціонарів на задоволеність пацієнтів хірургічною допомогою Кафедра соціальної медицини, організації та економіки охорони здоров’я (зав. каф. – проф. О.З.Децик) ДВНЗ «Івано-Франківський національний медичний університет» Резюме. Стаття присвячена аналізу претензій населення до системи охорони здоров’я та причин незадоволеності стаціонарною хірургічною допомогою. Проведено соціологічне опитування за спеціальною програмою 530 пацієнтів, які завершували лікування у хірургічних відділеннях стаціонарних закладів Івано-Франківської області всіх рівнів. Встановлено, що основними причинами невдоволеності населення стаціонарною хірургічною допомогою є: потреба оплачувати різні складові медичного обслуговування (показник відношення шансів OR=1,93-3,71), недостатнє матеріально-технічне забезпечення закладів охорони здоров’я (2,03-3,34), незадовільні умови перебування у стаціонарі (5,55) та якість харчування (4,13), особливо у малопотужних стаціонарах районних (міських) лікарень, що свідчить про загалом низьку доступність (фінансову, функціональну, територіальну та культурну) якісної медичної допомоги для населення. Ключові слова: задоволеність населення хірургічною допомогою, матеріально-технічне забезпечення стаціонарів.

Постановка проблеми і аналіз останніх досліджень. За визначенням ВООЗ, сучасна система охорони здоров’я повинна забезпечувати доступність медичних послуг для тих, хто їх найбільше потребує, характеризуватися високою якістю й безпечністю медичних послуг та забезпечувати максимально можливі результати для здоров’я на популяційному рівні [1]. Міжнародні експерти ВООЗ (2005) визначили якість медичної допомоги як рівень досягнення системами охорони здоров’я суттєвих цілей у поліпшенні здоров’я і відповідності справедливим очікуванням населення, а основними критеріями якості медичної допомоги вважають ефективну і своєчасну медичну допомогу, ефективне використання ресурсів, задоволення потреб пацієнтів і результативність лікування [2]. Як свідчать матеріали низки досліджень, головною перешкодою для ефективного функціонування системи охорони здоров’я в Україні є нераціональність фінансування, неефективність її структури на всіх рівнях медичної допомоги, висока зношеність основних фондів у державних та комунальних медичних закладах тощо. Все це заважає виробленню медичних послуг, які відповідають потребам населення в медичній допомозі [3-5]. Мета дослідження: вивчити вплив на задоволеність пацієнтів стаціонарною хірургічною допомогою рівня матеріально-технічного забезпечення медичних закладів. Матеріал і методи дослідження У дослідженні використані результати медико-соціального дослідження, що проводилось на базі хірургічних стаціонарних відділень для дорослих 6 міських і районних, 15 центральних районних та обласної клінічної лікарні ІваноФранківської області. Опитано 530 пацієнтів, які завершували в них лікування на момент проведення дослідження. За рівнем задоволеності наданою медичною допомогою респондентів було розділено на дві групи. Основну групу склали пацієнти, незадоволені наданими послугами (158 осіб), контрольну – задоволені (372 особи). За основними демографічними параметрами: розподілом за віком, статтю та місцем проживання, тобто чинниками, що могли суттєво вплинути на доступ та задоволеність якістю медичної допомоги, групи порівняння (задоволені і незадоволені наданою допомогою) між собою не відрізнялися (р>0,05).

Респондентам пропонувалось оцінити проблеми, які викликають найбільші претензії до сучасної системи охорони здоров’я. Вивчали такі параметри доступності і якості медичної допомоги, як: потреба оплачувати різні складові стаціонарної допомоги, рівень забезпеченості хірургічних відділень медикаментами і перев’язувальним матеріалом, обладнанням та матеріалами для діагностики і лікування, білизною, якість харчування у стаціонарі та загальні умови перебування у лікарні. Оскільки за результатами дослідження отримані переважно категорійні (якісні) дані, для статистичної обробки даних використовували формули розрахунку частоти кожного чинника на 100 обстежених і похибки репрезентативності для відносних величин, а оцінку достовірності різниці отриманих даних у групах порівняння проводили за допомогою критерію хі-квадрат (2) [6]. Для вивчення впливу окремих чинників на задоволеність медичною допомогою використали методику розрахунку показника відношення шансів (Odds Ratio, OR) та його 95% довірчого інтервалу (95% Confidential Interval, 95% CI). Якщо 95% СІ містив одиницю, то вплив досліджуваного чинника розцінювали як несуттєвий [7]. Результати дослідження та їх обговорення Більшість пацієнтів хірургічних відділень (65,85%) – це мешканці сіл, що в цілому відповідає особливостям ІваноФранківської області, у структурі населення якої сільське населення переважає над міським. Серед осіб, що попали у дослідження, частка жінок переважала над чоловіками (61,70% проти 38,30%), як серед міських, так і серед сільських мешканців. У віковій структурі респондентів окремі вікові групи (до 30, 30–39, 40–49, 50– 59 і 60 років та старші) були представлені рівномірно. Частка незадоволених у всіх зазначених категоріях респондентів (за віком, статтю та місцем проживання) становила приблизно третину опитаних (29,81±1,99%). Відомо, що важливим чинником формування незадоволеності медичною допомогою є необхідність її оплати. Тим більше, що більшість населення не має високого рівня матеріального благополуччя і основні його претензії до сучасної охорони здоров’я лежать в економічній площині [4, 8]. Слід вказати, що значна частка респондентів визнали, що у тій чи іншій мірі змушені були оплачувати різні стаціонарні послуги, хоча близько 3-6% опитаних не бажали відповідати на це питання. Як видно на рис. 1, найчастіше пацієнтам доводиться оплачувати медикаменти (48,1±2,2%), діагностичні обстеження (42,3±2,2%) та оперативні втручання (39,2±2,1%). З допомогою розрахунку показника відношення шансів (рис. 2) показано, що потреба оплачувати різні складові стаціонарного обслуговування у 2-4 рази збільшує незадоволеність ним (р<0,001). Тому слід наголосити, що хірургічні відділення стаціонарів мали би бути повністю забезпечені медикаментами та предметами медичного призначення (шприцами, перев’язувальним матеріалом тощо), принаймні для екстренної та невідкладної допомоги. При відповіді на запитання, чи отримували їх в процесі лікування безкоштовно, ствердно відповіли 26,4±1,9% опитаних пацієнтів, що дещо більше,

87


Галицький лікарський вісник, 2012, Т. 19, № 3 (частина 1) 11,2 4,5

консультації спеціалістів

81,1

3,2 22,3

необхідність оплати за:

діагностичні обстеження

15,8 4,2

57,7 28,5

16,4

медикаментозне лікування

51,9

3,2 10,9 9,4

немедикаментозне лікування

74,2

5,5 13,8

оперативне втручання

19,1 6,3

60,8 9,1 6,8

ін'єкції та інші маніпуляції

78,7

5,4 6,0 4,9

загальний догляд

84,2

0%

20% ні

40%

частково

так

4,9

60%

80%

100%

не відповіли

Рис. 1. Розподіл відповідей респондентів щодо необхідності оплати стаціонарних послуг

Рис. 2. Шанси незадоволеності пацієнтів медичною допомогою при необхідності оплати окремих її складових негативна оцінка з приводу:

забезпеченість медикаментами

49,4

забезпеченість перев'язувальним матеріалом

42,4

41,2

50,6

8,2 8,2

забезпеченості перев'язувальним матеріалом забезпеченості обладнанням для діагностики забезпеченості обладнанням для лікування

забезпеченість обладнанням для діагностики

30,1

61,4

8,5

забезпеченість обладнанням для лікування

28,4

61,4

10,2

27,3

забезпеченість білизною

63,8

59,3 47,9 53,3

забезпеченості медикаментами 25,9 22,2 11,1

8,9

23,0

66,0

27,8

11,0

76,8

13,5 умов перебування у стаціонарі

0% 10% 20% 30% 40% 50% 60% 70% 80% 90% 100 %

погано добре дуже добре

38,5 *

ОКЛ ЦРЛ

35,9 *

РЛ

22,2 21,8 28,3

якості харчування

умови перебування у стаціонарі 9,7

28,7

18,2 28,5 * 24,7

забезпеченості білизною

якість харчування

40,9 46,7 *

0

0

9,8 11,8 * 10

20

30

40

50

60

70

на 100 опитаних

Рис. 3. Розподіл оцінок респондентів рівня матеріальнотехнічного забезпечення закладів охорони здоров’я

Рис. 5. Шанси незадоволеності пацієнтів медичною допомогою при недостатньому матеріально-технічному забезпеченні закладів

88

Рис. 4. Частота негативних оцінок респондентами матеріально-технічної забезпеченості закладів охорони здоров’я різного рівня (* - достовірна різниця даних)

порівняно з тими, що поступили в ургентному порядку (16,1% як було показано вище). Решта пацієнтів частково (35,9±2,1%) чи повністю (37,6±2,1%) змушені були придбати медикаменти та розхідні матеріали за власні кошти, що значно погіршує задоволеність медичною допомогою (OR=2,54; 95%СІ: 1,56–4,13; р<0,001). Не дивно, що при загальній підсумковій оцінці різних напрямків діяльності стаціонарних закладів у процесі надання медичної допомоги, основне невдоволення (рис. 3), незалежно від віку та місця проживання, викликало саме недостатнє забезпечення хірургічних відділень медикаментами (49,4±2,2% опитаних вважали його незадовільним) та перев’язувальним матеріалом (41,2±2,2%). Третя частина всіх опитаних негативно оцінила забезпеченість обладнанням та матеріалами для діагностики (30,1±2,0%) і лікування (28,4±2,0%), забезпеченість білизною (27,3±2,0%). Кожен п’ятий (23,0±1,9%) опитаний пацієнт був невдоволений якістю харчування у стаціонарі, кожен десятий (9,7±1,3%) – загальними умовами перебування у лікарні. Жінки переважно строгіше оцінювали рівень забезпеченості лікарень перев’язочним матеріалом та обладнанням для діагностики і лікування (р<0,05). Як видно на рис. 4, оцінки пацієнтів матеріально-технічної забезпеченості залежать від рівня та розташування закладів охорони здоров’я. Достовірно гірше (р<0,05), на думку респондентів, забезпечені обладнанням для діагностики


Галицький лікарський вісник, 2012, Т. 19, № 3 (частина 1)

і лікування, білизною та перев’язувальним матеріалом, а також загальними умовами перебування малопотужні районні (міські) лікарні (РЛ), порівняно із центральними районними (ЦРЛ), а особливо, обласною клінічною лікарнею (ОКЛ). Однаково погано, незалежно від рівня, забезпечуються заклади охорони здоров’я медикаментами (р>0,05). Не встановлено різниці і за оцінкою пацієнтами якості харчування у різних стаціонарах (р>0,05). Слід зазначити, що в основній групі (незадоволених наданою медичною допомогою) розглянуті чинники цілком логічно оцінювались значно гірше (р<0,001), ніж у контрольній (задоволені допомогою). Так, більшість незадоволених наданою медичною допомогою негативно оцінювали забезпечення відділень медикаментами (64,7±3,9%) та перев’язувальним матеріалом (53,3±4,0%), хоча й у контрольній групі їх частки були досить високими (42,9±2,6% та 36,0±2,5% відповідно). Більше 40% опитаних основної групи мали суттєві претензії до забезпеченості обладнанням та матеріалами для діагностики (43,1±4,0%) і лікування (46,4±4,0%), а також до забезпеченості білизною (40,7±4,0%), що удвічі частіше, ніж серед задоволених обслуговуванням (24,5±2,3%, 20,6±2,2% та 21,6±2,2% відповідно). Утричі частіше респонденти основної групи оцінювали негативно якість харчування (41,9±4,0% проти 14,9±1,9% в контрольній групі) та загальні умови перебування у стаціонарі (21,4±3,3% проти 4,7±1,1% відповідно). Як видно на рис. 5, всі вказані чинники суттєво збільшують шанси незадоволеності медичним обслуговуванням, особливо умови перебування у стаціонарі (OR=5,55; 95% СІ: 2,98–10,33, р<0,001) та якість харчування (OR=4,13; 95% СІ: 2,69–6,36, р<0,001). Висновок Важливими чинниками, що викликають невдоволеність населення рівнем надання стаціонарної хірургічної допомоги, є потреба оплачувати різні складові медичного обслуговування (OR=1,93-3,71), недостатнє матеріально-технічне забезпечення закладів охорони здоров’я (2,03-3,34), незадовільні умови перебування у стаціонарі (5,55) та якість харчування (4,13), особливо у малопотужних стаціонарах районних (міських) лікарень, що свідчить про загалом низьку доступність (фінансову, функціональну, територіальну та культурну) якісної медичної допомоги для населення. Вирішення проблеми вимагає організованих зусиль суспільства, загальнодержавного та міжсекторального підходу. Перспективи подальших досліджень Отримані нами результати дослідження будуть використані при розробці удосконаленої системи контролю якості хірургічної стаціонарної допомоги. Література 1. Руководство по разработке стратегий обеспечения качества и безопасности с позиции систем здравоохранения // Европейское региональное бюро Всемирной организации здравоохранения. – 2008. – 86 с. 2. Информационный бюллетень для руководителей здраво-

охранения. Качество медицинской помощи [Електронний ресурс] / Выпуск 6, май. -2005. - Режим доступу: http://whodc.mednet.ru/ component/option,com_attachments/id,10/task,download/. - Назва з екрану. 3. Лехан В. М. Стратегія розвитку системи охорони здоров’я: український вимір / В. М. Лехан, Г. О. Слабкий, М. В. Шевченко. – К., 2009. – 50 с. 4. Слабкий Г. О. Сучасні підходи до фінансування системи охорони здоров’я [Монографія] / Г. О. Слабкий, М. В. Шевченко, О. О. Заглада. – К., 2011. – 345 с. 5. Москаленко В. Ф. Принципи побудови оптимальної системи охорони здоров’я: український контекст. [Монографія] / В. Ф. Москаленко. – К.: Книга плюс, 2008. – 320 с. 6. Децик О. З. Методичні підходи до узагальнення результатів наукових досліджень / О. З. Децик // Галицький лікарський вісн. – 2011. – Т. 18, № 2. – С. 5–8. 7. Бабич П. Н. Применение современных статистических методов в практике клинических исследований. Сообщение третье. Отношение шансов: понятие, вычисление и интерпретация / П. Н. Бабич, А. В. Чубенко, С. Н. Лапач // Укр. мед. часопис. – 2005. – № 2 (46). – С. 113–119. 8. Яворський А. М. Соціально-економічний статус пацієнтів хірургічних відділень та його вплив на задоволеність медичною допомогою / А. М. Яворський // Буковинський медичний вісник. – 2012. - № 1(61). – С. 191-195. Децик О.З., Яворский А.М., Яворский М.И. Влияние уровня материально-технического обеспечения стационаров на удовлетворенность пациентов хирургической помощью Резюме. Проведен социологический опрос по специальной программе 530 пациентов, завершающих лечение в хирургических отделениях стационарных учреждений Ивано-Франковской области всех уровней. Установлено, что основными причинами неудовлетворенности населения стационарной хирургической помощью являются: необходимость оплаты различных составляющих медицинского обслуживания (показатель соотношения шансов OR=1,93-3,71), недостаточное материально-техническое обеспечение учреждений здравоохранения (2,03-3,34), неудовлетворительные условия пребывания в стационаре (5,55) и качество питания (4,13), особенно в маломощных стационарах районных (городских) больниц. Это указывает на общую низкую доступность (финансовую, функциональную, территориальную и культурную) качественной медицинской помощи населению. Ключевые слова: удовлетворенность населения хирургической помощью, материально-техническое обеспечение стационаров. Detsyk O.Z., Jaworskiy A.M., Jaworskiy М.І. The Influence of the Level of Logistical Support to the Hospital Patients’ Satisfaction with Surgical Treatment Summary. The study involved 530 patients completing treatment in the surgical departments of Ivano-Frankivsk region inpatient facilities. It is set that important causes of dissatisfaction by inpatient surgical care are: need to pay for various components of health care (Odds Ratio OR=1.93-3.71), lack of logistical support of medical facilities (2.03-3.34), poor conditions in hospital (5.55), and quality of food (4.13), especially in low capacity district (city) hospitals. It testifies to low access (financial, functional, territorial and cultural) of population to high-quality medical care. Key words: satisfaction of surgical care, logistical support of hospitals. Надійшла 15.06.2012 року.

89


Галицький лікарський вісник, 2012, Т. 19, № 3 (частина 1) УДК 616.3+613.314-089.23

Олійник Р.П., Мельничук А.С., Мороз Р.Г. Поширеність часткової втрати зубів та потреба юнацтва м. Івано-Франківська в ортопедичній допомозі Кафедра дитячої стоматології, (зав. каф. – проф. Г.М.Мельничук) Кафедра стоматології ФПО (зав. каф. – проф. М.М.Рожко) Івано-Франківського національного медичного університету Резюме. Серед 229 обстежених юних осіб (16-21-річного віку) часткова втрата зубів внаслідок ускладнення карієсу спостерігалася у 38 (16,59%) осіб; внаслідок травми – у 7 (3,06%) осіб, через адентію – у 5 (2,18%) осіб та після перенесеного інфекційного захворювання – в 1 (0,44%) людини. Таким чином, середнє значення поширеності часткової втрати зубів склало – 22,27% (у 51 особи із 229 обстежених). Для заміщення наявних дефектів зубних рядів 51 пацієнту було виготовлено 6 (11,76%) часткових знімних пластинкових протезів (іммедіат-протезів) та 2 (3,92%) мостоподібних консольних протези. Отже, потреба в ортопедичному лікуванні часткової втрати зубів серед виявлених осіб юнацького віку склала 84,32%. Для профілактики зубощелепних аномалій необхідне раннє ортопедичне лікування з використанням нових розробок чи наявних удосконалених ортопедичних конструкцій. Ключові слова: ускладнення карієсу, адентія, часткова втрата зубів, ортопедичне лікування.

Постановка проблеми і аналіз останніх досліджень. Серед стоматологічних захворювань, що призводять до часткової втрати зубів у молодих осіб віком від 16 до 21 року, найчастіше діагностується карієс зубів та його ускладнення [4]. Поширеність цих захворювань у дітей України, за даними літературних джерел, коливається в межах 63,3-100%, а вік 15 років (ВООЗ, 1972) вважається критичним [1]. У зв’язку з цим головним етіологічним чинником утворення дефекту зубного ряду в юнацькому віці є передчасне видалення постійних зубів унаслідок ускладненого карієсу, яке залежить від багатьох факторів: географічного розташування зони дослідження, рівня урбанізації регіону, стану стоматологічної допомоги та ступеня охоплення населення плановою санацією [2,3]. Проте, втрата зубів у молодих людей зумовлена не лише розвитком карієсу, пульпіту чи періодонтиту. За даними наукових досліджень, причиною утворення дефектів зубних рядів у юнацькому віці (16-21 рік) у 57,6% випадків є ускладнення карієсу; у 32,6% – травма; у 6,3% – адентія; у 2,3% – новоутворення; у 1,0% – ретенція зубів та у 0,2% – інфекційні захворювання [5]. При цьому через ускладнення карієсу відсутність одного із фронтальних зубів зустрічається у 53,2% випадків, першого моляра – у 29,1%, а одного із премолярів – у 9,5% обстежених [6]. У разі адентії зубів відсутність двох премолярів зустрічається у 24% випадків, бокових різців – у 18%, а трьох молярів – у 16%. Причини адентії постійних зубів на сьогодні до кінця не з’ясовані. Так, серед підлітків Канади вона зустрічається у 0,15%, а Норвегії – у 10,41% людей. На думку Таблиця 1. Кількість обстежених осіб юнацького віку в групах дослідження Кількість Чоловіча стать Жіноча стать Соціальний Група повних статус абс. % абс. % років І учні 10 класу 16 38 57,58 28 42,42 II учні 11 класу 17 28 57,14 21 42,86 III студенти І 18 16 47,06 18 52,94 курсу IV студенти ІІ 19 14 46,67 16 53,33 курсу V студенти ІІІ 20 11 40,74 16 59,26 курсу VI студенти IV 21 9 39,13 14 60,87 курсу – – – 116 50,65 113 49,35

90

вчених, це пояснюється редукцією зубощелепної системи в сучасних умовах розвитку через пристосування до нових функціональних потреб людства [7]. У свою чергу, рання втрата постійних зубів супроводжується розвитком зубощелепних аномалій: нахилом зубів у бік дефекту, травмуванням слизової оболонки язика та щік при жуванні, скороченням довжини зубного ряду, порушенням оклюзійних співвідношень та прикусу, що може призводити до змін пропорцій обличчя [4]. Поширеність дефектів зубних рядів серед юнацтва відрізняється суттєвою варіабельністю і, за даними різних науковців, складає від 16,89% до 57,5% випадків [4,5], що зумовлює необхідність вивчення цього показника, особливо в Івано-Франківській області, населення якої потерпає від карієсу найбільше [7], для оптимізації надання ортопедичної допомоги. Отже, метою нашого дослідження було вивчення поширеності часткової відсутності зубів серед осіб юнацького віку 16-21 років та необхідності заміщення наявних дефектів ортопедичними конструкціями. Матеріал і методи дослідження Обстежено 229 пацієнтів, серед яких – 115 учнів (10-11 класів) Української гімназії №1 м. Івано-Франківська (1995-1996 р.н.), а також 114 студентів І-IV курсу (1991-1994 р.н.) стоматологічного факультету ІФНМУ у рамках планового профілактичного огляду ротової порожнини. Усіх обстежених було поділено за віком на такі групи: І – 16 років (66 осіб); ІІ – 17 років (49 осіб); ІІІ – 18 років (34 особи); IV – 19 років (30 осіб); V – 20 років (27 осіб); VI – 21 років (23 особи). Розподіл обстежених за віком та статтю наведено у таблиці 1.

Результати дослідження та їх обговорення Серед обстежених І групи спостерігалася відсутність одного зуба у 12 осіб, що склало 18,18% від загальної кількості оглянутих. При цьому додатковим рентгенологічним дослідженням цих пацієнтів виявлено: адентію 3 (4,54%) постійних зубів; зубів, втрачених внаслідок ускладненого карієсу – 6 (9,09%) та внаслідок травми – 3 (4,54%). У пацієнтів ІІ групи встановлено відсутність одного зуба у 10 осіб, що склало 20,41%. Серед них 8 (16,33%) зубів було втрачено внаслідок ускладнення каріозного процесу, 1

30

% 26,67

25,92

26,09

19

20

21

23,53

25 20,41 20

18,18

15 10 5 0 16

17

18

вік

Рис. 1. Частота часткової відсутності зубів у юнацькому віці серед обстежених осіб залежно від віку


Галицький лікарський вісник, 2012, Т. 19, № 3 (частина 1)

ковими знімними пластинковими протезами (іммедіат-протезами), що склало 11,76% від необхідного та двома мостоподібними консольними протезами, що становило – 3,92% від необхідного. Отже, потреба у ортопедичному лікуванні часткової втрати зубів серед осіб юнацького віку області загалом складає 84,32%. Висновок 1. Аналіз виникнення часткової втрати зубів у юнацькому віці показав, що провідними причинами цього стану є ускладнення карієсу, адентія та травма. Загалом втрата зубів виявлена у 51 особи, що склало 22,27%. 2. Особи юнацького віку мають доволі значну потребу в ортопедичному лікуванні – у 84,32% випадків. 3. Для профілактики зубощелепних аномалій необхідне раннє ортопедичне лікування з використанням нових розробок чи наявних удосконалених ортопедичних констру