Issuu on Google+

1 ____________________________________________

การใชยาตานการแข็งตัวของเลือดในระยะยาว (long-term anticoagulation) ขอหามใชในการรักษาดวยยาตานการแข็งตัวของเลือดในระยะยาว คือ หามใชสําหรับตานการแข็งตัว ของเลือดเฉียบพลัน หามใชในผูปวยที่ออนเพลียอยางรุนแรงและขาดสารอาหาร หามใชในผูปวยที่บาดเจ็บ ดื่ม สุราเปนประจํา และหามใชในผูที่มีแนวโนมไมเขาใจหรือปฏิบัติตามวิธีการรักษา สัดสวนของความเสี่ยงในการ ที่จะประสบความสําเร็จในรักษาตองคํานึงถึงเหมือนเชนยาทุกประเภท หญิงตั้งครรภมีขอหามอยางชัดเจนใน การใช warfarin ผูหญิงที่อยูในชวงอายุที่สามารถมีบุตรได สามารถใช warfarin คุมกําเนิดไดอยางมีประสิทธิภาพ การรักษาผูปวย recurrent thromboembolism ดวย warfarin ในขั้นแรกควรมีการประเมินความรวมมือ ในการใชยาของผูปวยและไดรับยาปองกันการแข็งตัวของเลือดที่เพียงพอ ถาหากไดรับยาปองการแข็งตัวของ เลือดที่มีความเขมขนต่ํา พิจารณาการรักษาดวยยาปองกันการแข็งตัวของเลือดที่มีความเขมขนสูง หรือพิจารณา การให low molecular weight heparin (LMWH) ทางผิวหนัง ในผูปวย frequent recurrent thromboembolism ให พิจารณาวาอาจเกิด malignancy หรือ hypercoagulable state (กระตุน protein C ที่บกพรอง,mutation ของ prothrombin และอื่นๆ) ขนาดยาโดยประมาณของ warfarin ที่ตองการเพื่อใหไดผล target INR ในวัยผูใหญ คือ 5 mg อยางไรก็ ตาม ผูปวยแตละคนตองการขนาดยาที่ vary กันไปในแตละบุคคล และไมมีเครื่องมือที่ใชทํานาย therapeutic dose ที่แมนยําในการใหแกผูปวย initial dose ถูกคาดหวังใหเปน therapeutic maintenance dose แตการให initial dose ในขนาดสูง ไมไดใหผลทาง pharmacology และไมไดทําใหระดับในการรักษาการปองกันการแข็งตัวของ เลือดเพิ่มสูงขึ้นอยางรวดเร็ว เกณฑการทํานายขนาดยาทีใ่ ชในการรักษา ทําไดโดยการทดลอง ใหขนาดยา เริ่มตน 10 mg ตามดวยขนาดยาทีเ่ ราตองการ แตการบริหารยาควรทําเพียงครั้งเดียว โดยทําเปน formal dosing nomogram ผูสูงอายุตองการขนาดยา warfarin ที่ต่ํากวา ระดับการปองกันการแข็งตัวของเลือดในระหวางการรักษาดวย warfarin ขึ้นอยูกับ INR คา INR ที่ได จากการคํานวณมีหลากหลายซึ่งจะสอดคลองกับ thromboplastin reagent ที่ใชในการตัดสิน prothrombin time (PT) การรักษาดวย warfarin จะไมปลอดภัยและไมไดประสิทธิผลถาไมมีการใช INR ควบคุม ขอบงใชในทาง คลินิคสวนใหญ ระบุวา target INR คือ 2.5 (range 2-3) สําหรับผูปวย mechanical prosthetic heart valve (สวน ใหญเปนชนิดนี้) หรือผูปวยที่ลมเหลวในการรักษาดวยยาปองการแข็งตัวของเลือดที่มีความเขมขนต่ําtarget INR


2 ____________________________________________

ที่ตองการคือ 3 (range 2.5-3.5) ชวงของ INR เปนตัวสนับสนุน clinical guideline ไมใชคาที่แทจริง target INR สําหรับผูปวยแตละคนขึ้นอยูกับความเสี่ยงในการเกิด bleeding อายุ และ ยาที่ใหรวมกันในการรักษา การรักษาดวย warfarin ตองมีการ monitor อยางใกลชิด ความถีใ่ นการ monitor จําเปนในการ เปลี่ยนแปลงขนาดยาในการรักษา ผูปวยที่มี INR คงที่ ตองการความถีใ่ นการ monitor นอย โดยเริ่มตน ผูปวย นอกควรไดรับการประเมิน สัปดาหที่ 1 , 2 และ 4 ถา INR ยังคงอยูใน target range ผูปวยอาจไดรับการ monitor ทุก 4-8 สัปดาห จากผลการศึกษาแสดงผลการรักษาดีขึ้นเรื่อยๆถาผูปวยไดรับการ monitor ระดับการตานการ แข็งตัวของเลือด ผูปวยทุกคนที่ไดรับการรักษาดวย warfarin ตองไดรับความรูและคําปรึกษาที่จําเปนเกี่ยวกับ ความผิดปกติที่ทําใหเกิดลิ่มเลือดอุดตันในหลอดเลือด (thromboembolic) วิธีการรับประทาน warfarin ผลขางเคียงที่อาจเกิดขึ้น drug interaction ที่สําคัญ ขอมูลเหลานี้ตองหมั่นสอบถามในผูปวยแตละราย ถา INR ไมอยูใน target range ใหประเมินผูปวยเกี่ยวกับการใหความรวมมือในการรักษา drug interaction หรือการทํางานของหัวใจและตับที่เปลี่ยนแปลงไป ยาหลายๆตัว ไดแก ยาที่สามารถหยิบไดเองใน รานขายยา(ไมจําเปนตองจายโดยเภสัชกร) วิตามินและสมุนไพร/สารทางเลือก สามารถเกิดปฏิกริ ยิ ากับ warfarin อยางมีนัยสําคัญ การใชยาออกใหมควรเริ่มตนการรักษาดวยความระมัดระวังอยางมาก ถาปจจัยที่ สามารถแกไขได ถูกพบและแกไข ผูป ว ยสามารถใชขนาดยา warfarin เหมือนเดิมตอไป ในผูปวยที่มี INR คง ที่มากอนโดยเปลี่ยนแปลงเล็กนอยและไมมีการเปลี่ยนแปลงทางคลินิกสามารถใชขนาดยา warfarin เหมือนเดิม ตอไป และควรตรวจ INR ซ้ําภายใน 1 สัปดาห ไมแนะนําใหเปลี่ยนขนาดยาอยางมาก เพราะ การเปลี่ยนแปลง INR จะไมเปนสัดสวนโดยตรงกับการเปลี่ยนแปลงขนาดยา ผูปวยที่มี INR สูง เชน มากกวา 6-10 ควรมีการ ประเมินการเกิดภาวะแทรกซอน คือ bleeding ถามีภาวะ bleeding เกิดขึ้น แนวทางการรักษาที่ดีที่สุดคือ การคง ขนาดยา warfarin การลด INR อยางรวดเร็วทําไดโดยการรับประทาน vitamin K 2.5 mg หรือ คือฉีดเขาใต ผิวหนัง 0.5-1 mg โดยไมทําใหเกิดภาวะดื้อตอ warfarin การให vitamin K ในขนาดสูงกวานีอ้ าจทําใหเกิดภาวะ ดื้อตอ warfarin ถาวรภายหลังจากการรักษาดวย warfarin และควรหลีกเลี่ยง ระยะเวลาในการรักษาภาวะเลือดไมแข็งตัวถูกกําหนดโดยพื้นฐานของโรคที่เปนและความเสี่ยงในการ เกิด recurrent thromboembolism สําหรับผูปวยที่เริ่มตนดวยภาวะลิ่มเลือดอุดตันหลอดเลือดดําสวนลึก(deep venous thrombosisหรือ DVT) หรือ ภาวะลิ่มเลือดอุดตันในหลอดเลือดแดงที่ปอด (pulmonary embolism)


3 ____________________________________________

ระยะเวลา 3-6 เดือนเพียงพอตอการรักษา โดยเฉพาะอยางยิ่งถาสาเหตุที่แทจริงถูกพบและแกไข อยางไรก็ตาม ในผูปวย Recurrent (DVT) หรือ ภาวะลิ่มเลือดอุดตันในหลอดเลือดแดงที่ปอด (pulmonary embolism) ผูปวยที่ มีภาวะหัวใจเตนผิดจังหวะ (atrial fibrillation) รวมกับภาวะลิ่มเลือดอุดตันในหลอดเลือดแดง หรือ ลิ้นหัวใจ เทียม(mechanical valve) อาจไดรับการรักษาในระยะยาว ภาวะแทรกซอนในการเกิด bleeding อาจเกิดขึ้นกับผูปวยที่มี INR อยูในชวงของการรักษาหรือสูงกวา ชวงของการรักษาในอนาคต ความเสีย่ งในการตานการแข็งตัวของเลือดตองชัง่ น้าํ หนักกับการเกิดbleeding การ จัดการ bleeding ใน warfarin โดยทั่วไป คือ คงขนาดยาและใหวิตามิน K , fresh frozen plasma หรือทั้งสอง อยาง ในทางกลับกัน ฤทธิ์ตานการแข็งตัวของเลือดอาจไมตองการในผูปวยลิ้นหัวใจเทียม(mechanical heart valve) การใหวิตามิน K ในขนาดสูง (>5 mg ฉีดเขาหลอดเลือดดําหรือใตผิวหนัง) ในอนาคตอาจทําใหเกิดการ ดื้อตอการรักษาดวย warfarin เปนเวลาหลายสัปดาหและสามารถทําใหเกิดเลือดออกในทางเดินอาหารหรือ ปสสาวะเปนเลือดโดยมี INR อยูใ นชวงของการรักษา หรืออาจเกิดแผลในทางเดินอาหารหรือทางเดินปสสาวะ


Long-term anticoagulation