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Campamento diurno Indian Springs 11-15 de agosto, 2014 | Centro Chinook Program Center, Waukesha El Distrito escolar de Waukesha provee la transportación

Cocina al aire libre • artes • arrttte esanías • juegos • habilidades al aire lib re • fomento al es e píritu de e grupo

fogata t s • tir i o co on arrc co • estu t dios de d la natu

raleza • de eportes e de e camp po

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a

El centro Chinook Program Center ofrece:  Campamento diurno dirigido por voluntarios para los grados K-120  Directores adultos capacitados y con experiencia  Entorno natural hermoso  Senderos escénicos en la naturaleza  Experiencias divertidas y enriquecedoras

El tema del campamento este año:

Cambiando al mundo– Al estilo de las superheroínas


Campamento diurno Indian Springs 11-15 de agosto | Chinook Program Center Monday-Friday 9:30 a.m.-5:30 p.m.

El Distrito escolar de Waukesha provee la transportación

Directora del campamento: Jean “Lilo” Miller, voluntaria millerent@tds.net | 262-544-5882

Cambiando al mundo: Al estilo de las superheroínas Descubre las tantas fortalezas que tienes y encuentra nuevas maneras de usarlas.

¡Superheroínas unidas! En este campamento de capacitación de superheroínas, desarrolla nuevas habilidades en carpintería, cocina en una fogata, crea artesanías, desarrolla habilidades al aire libre, realiza proyectos de tejido con cordones y trabaja para ganar una divisa para que puedas cambiar al mundo. Nuestro increíble equipo del campamento de voluntarios y adolescentes inspira a las campistas y a otros voluntarios a mostrar sus súper poderes. Es una garantía que cada día será una nueva aventura con raspados, juegos en el agua, tiro con arco, canciones, juegos y s’mores. El campamento tiene como objetivo desarrollar el liderazgo en las niñas con la finalidad de que se den cuenta que ellas son las heroínas de su propia historia. Acompáñanos en una semana de diversión súper poderosa.

Adultos voluntarios- vitales para nuestro éxito ¡El campamento diurno dirigido por voluntarios no sería posible sin adultos como usted! Hacer voluntariado uno, dos o más días le ofrece la oportunidad única de pasar tiempo con su campista, al mismo tiempo de asegurarse que cumplimos con nuestros estándares de seguridad. Si no puede hacer voluntariado durante la semana del campamento, favor de ofrecer su ayuda en las preparaciones previas al campamento, o en el montaje o desmantelamiento del mismo. En la mayoría de las tropas, los padres comparten las responsabilidades de los adultos voluntarios. Nuestros voluntarios nos comentan que la parte favorita de estar en el campamento es pasar tiempo con su campista, conocer a sus amigas y verla divertirse y desarrollar nuevas habilidades.

“Me la pase súper bien. Soy nueva en Girl Scouts y siento que aprendí mucho en el campamento, especialmente de mi CIT (Consejera en capacitación) y PA (Asistente del programa), e incluso también de la tropa. El equipo de voluntarios del campamento me hizo sentir a gusto y respondió a todas mis preguntas y preocupaciones. Fue muy fácil hablar con ellos. Estoy ansiosa por regresar el próximo año”. – Olivia, madre de una Brownie y voluntaria novata del campamento diurno

Adultos que se necesitan • Cada día se necesita un adulto por cada cinco niñas. • Roles específicos: voluntarios por cinco días, voluntarios en las unidades Peewee y de niños, capitanes del autobús, chaperones para las noches, para el montaje del campamento el domingo y el desmantelamiento el viernes.

Transportación en autobús Nos reservamos el derecho de cancelar o cambiar una parada de autobús si no hay suficientes pasajeros. Se le notificará por lo menos dos semanas antes del campamento si se cancela la parada de autobús para la que se inscribió.

Paradas autobús • Hillcrest Elementary

• Prairie Elementary

• St. Mary’s Church/School

Anote la fecha en su calendario Vistazo al campamento (Camp Sneak-A-Peek) y Casa abierta (Open House) – Familias de las Girl Scouts Daisy y Brownies y tropas Sábado 8 de marzo, 2:00-4:00 p.m., Centro Chinook Program Center – Gratis Échale un vistazo a toda la diversión que te espera en el campamento diurno durante la casa abierta de este campamento. Inscríbase en línea en www.gswise.org

Un día típico en el campamento 9:30 a.m.

Llegada de las campistas y ceremonia a la bandera de apertura 9:45 a.m. Diversión con los juegos en el agua, arte, naturaleza, desarrollo de habilidades, fomento al espíritu de grupo 11:30 a.m. Almuerzo 1:00 p.m. Diversión con más juegos en el agua, arte, naturaleza, desarrollo de habilidades, fomento al espíritu de grupo 5:15 p.m. Canciones, ceremonia a la bandera de clausura 5:30 p.m. Las campistas se marchan

Cuotas Campista (por ingresar a los grados 10–70): La cuota incluye la camiseta del campamento diurno, parche, transportación y algunos alimentos/ refrigerios. - $100 por campista hasta el 4 de mayo - $125 por campista del 5 de mayo al 15 de julio - Las inscripciones se cierran el 15 de julio. No se aceptan inscripciones tardías. PA/CIT (por ingresar a los grados 80120): No hay cuota, incluye el parche del campamento diurno, transportación y algunos alimentos/refrigerios. - Pague la cuota nocturna, si aplica. Inscríbase a más tardar el 15 de julio. Estadías nocturnas $15/noche - Niñas por ingresar a los grados 50-60: Miércoles - Niñas por ingresar al grado 70 (PAIT): Martes y miércoles - Niñas por ingresar a los grados 80-120 (PA/CIT): Domingos, martes, miércoles. Peewees (3-5 años de edad) y niños (6-12 años de edad): $15 por día, sólo los días en los que el voluntario está en el campamento.


¿Cómo inscribirse?

¡¡Sé una superheroína!

¡Ase Op or t u n id a d e s de l i de r a z g o su lug gure Las inscripciones se abrirán automáticamente el lunes 3 de febrero a las 11:00 p.m. Las p a r a a d olesce nt e s camp ar en el inscríb amento e inscripciones en línea se procesan primero y después las inscripciones en papel. C Cerca de 1,000 adolescentes pasan ase e  Las niñas que se inscriban con un adulto voluntario tendrán garantizada la inscripción. antes n línea lo pa parte de su verano dirigiendo actividades posible !  Las inscripciones pueden cerrarse antes si las inscripciones de las niñas comienzan a en el campamento diurno, convirtiéndose exceder la cobertura de los adultos voluntarios.  Los adultos que hagan voluntariado deben llenar el formulario de inscripción para adultos al campamento diurno, la solicitud en línea y la revisión de antecedentes. También se les pide a los adultos que hagan voluntariado en el campamento diurno que sean miembros inscritos de la organización.  Los Créditos del Programa de Actividades Girl Scout (PAC) que se hayan ganado a través del Programa de galletas Girl Scouts (Girl Scout Cookie Program Activity) o de la Venta de otoño de frutos secos (Fall Nut Sale) pueden reducir el costo de asistencia al campamento para la niña que ganó los PACs. Escriba el nombre del campamento en los PACs y envíelos por correo si se inscribe en línea o adjúntelos al formulario de inscripción en papel.

En línea • Vaya a www.gswise.org y haga clic en Camps (Campamentos). Haga clic en Volunteer-Led Day Camp (Campamento diurno dirigido por voluntarios) y después en Register for Camp (Inscribirse al campamento). • Creé una cuenta por familia para que el padre/tutor de la campista reciba información de confirmación. • Pague la cuota total con tarjeta de crédito/débito (Visa o MasterCard) o cuenta de cheques.

En papel • Llene los formularios de inscripción y de historial médico. • Pague la cuota total con tarjeta de crédito/débito (Visa o MasterCard) o cuenta de cheques.

Rembolsos/cancelaciones • Los rembolsos, menos la cuota de $25 no rembolsable por cargos administrativos, están disponibles para cancelaciones que se reciban seis semanas antes de la fecha de inicio de la sesión. Los rembolsos dentro de las seis semanas, menos los $25, solamente se expedirán por razones médicas, escuela de verano, una muerte o enfermedad grave en la familia inmediata o si la familia se muda fuera del área. • Las cancelaciones se deben solicitar por escrito.

Ayuda financiera • Hay disponible ayuda financiera para los miembros inscritos a Girl Scouts of Wisconsin Southeast con la finalidad de ayudar a las familias a cubrir el costo de mandar a su niña a campamentos y eventos. La ayuda financiera se financia con donativos a Girl Scouts y con la suma recaudada del Programa de galletas Girl Scouts. • El formulario de ayuda financiera se puede encontrar en www.gswise.org bajo Forms and Resources (Formularios y recursos). Si se inscribe en línea, envíe por correo el formulario completo a la dirección indicada dentro de una semana o mándelo por correo con la inscripción en papel y el depósito de $25 no rembolsable. • Se considerará para ayuda financiera un campamento de residencia, un campamento diurno y un evento por niña.

Niñas con necesidades adicionales Háganos saber cualquier preocupación que tenga. Nuestra meta es ofrecer una experiencia de campamento positiva a todas las niñas. Nos ayudará a ofrecerle a su niña una experiencia de campamento positiva si nos da información sobre medicamentos, dietas especiales y rutinas al acostarse, así como limitaciones físicas y mentales. Para preguntas específicas o situaciones, favor de enviar un correo electrónico o llamar a la directora voluntaria del campamento diurno.

Confirmaciones La directora voluntaria del campamento diurno enviará las confirmaciones dos semanas antes de su sesión de campamento. En el sitio web de su campamento diurno en www.girlscoutsdaycamp.com se indicará la información sobre temas o especialidades de los días, lista de artículos para empacar y más. La confirmación incluirá: • Tarjetas y procedimientos para recoger a la niña • Tarea de la unidad e información de las paradas de autobús (si toma el autobús) • Dirección e indicaciones para llegar al campamento

de la vida real para las en superheroínas s Girl Scouts menores. Más del 90 por ciento de las adolescentes están de acuerdo en que “mis experiencias en los campamentos de Girl Scouts me han ayudado a prepararme para ser una mejor líder”.

Asistente del programa en capacitación (PAIT) (PAIT, por sus siglas en inglés) Por ingresar al grado 70 Desarrolla tus habilidades de liderazgo al mismo tiempo que aprendes cómo ser una asistente espectacular del programa. Además de participar en las actividades del campamento con otras PAITs, tendrás la oportunidad de mostrar tus habilidades de liderazgo ayudando y dirigiendo a las campistas menores. Las PAITs pagan la cuota de campista.

Asistente del programa (PA, por sus siglas en inglés) Por ingresar a los grados 80-90 Como una asistente del programa, continuarás orientando a las campistas menores y ayudando a los adultos en las actividades y/o en una unidad. Consulta el sitio web para obtener información sobre las fechas de la capacitación como PA y el sitio web de tu campamento diurno en www.girlscoutdaycamp.com para obtener información sobre las fechas de la capacitación requerida para el campamento. No hay cuota para las PAs. (Las PAs pagan la cuota nocturna, si aplica.)

Consejera en capacitación I y II (CIT I y II, por sus siglas en inglés) Por ingresar al grado 100seniors o estudiantes de último año graduadas Sé una CIT… tu siguiente paso en el liderazgo. Las CITs dirigen actividades o a una unidad con un adulto mentor. Se requieren las capacitaciones como CIT y para el campamento. Consulta www.girlscoutsdaycamp.com para obtener información sobre las fechas. No hay cuota para las CITs. (Las CITs pagan la cuota nocturna, si aplica.)

Todas las niñas son bienvenidas Todas las niñas son bienvenidas a asistir al campamento diurno. Si su niña no es un miembro inscrito de Girl Scouts, incluya con el pago $15 adicionales por la cuota de membresía.

Para obtener más información sobre el campamento diurno vaya a www.girlscoutdaycamp. com o llame al 800-565-4475.


LLÉNELO Y ENVÍELO A:

Girl Scouts of Wisconsin Southeast

Girl Scouts of Wisconsin Southeast P.O. Box 14999 Milwaukee, WI 53214-0999

Inscripción para adultos al campamento diurno dirigido por voluntarios - Indian Springs Sólo se aceptarán formularios completos. Debe ser llenado por un adulto.

Nombre del adulto voluntario:

Nombre del campamento:

Dirección:

Ciudad/Estado/Código postal:

Dirección de correo electrónico:

Teléfono de casa: (

Fecha de nacimiento:

Celular: (

)

)

Ocupación:

¿Es usted un adulto inscrito a Girl Scouts para 2013-2014? ❒ Sí ❒ No Si no, puede adjuntar la cuota de $15 por la membresía a GSUSA y apoyar a Girl Scouts convirtiéndose en miembro. Revision de antecedentes y referencias (Requerido) ❒ Antes de mandar este formulario he llenado una solicitud en línea, completado la revisión de antecedentes y enviado las referencias a www.gswise.org. ❒ Ya he completado una solicitud en línea y la revisión de antecedentes con Girl Scouts Wisconsin Southeast dentro de los últimos 3 años. Historial médico No de teléfono: (

Nombre del medico familiar:

)

Alergias ❒ Animales ❒ Fiebre del heno ❒ Picaduras de insectos ❒ Plantas ❒ Polen ❒ Medicinas/Drogas ❒ Alimentos ❒ Frutos secos ❒ Leche ❒ Látex ❒ Otra Tipo y severidad de la reacción: Enfermedades ❒ Trastornos del sangrado/coagulacion ❒ Convulsiones ❒ Asma ❒ Diabetes ❒ Defecto/Enfermedad cardiaca ❒ Trastornos musculoesqueléticos ❒ Otra Si menciona otra, indique necesidades especiales: Necesidades especiales ❒ Usa lentes de contacto/lentes ❒ Trastorno por déficit de atención/ trastorno por déficit de atención e hiperactividad (ADD/ADHD, por sus siglas en inglés) ❒ Defecto/enfermedad de los oídos ❒ Hipertensión ❒ Otra: Vacunas ❒ Tétanos, Difteria, tos ferina y tétanos (DPT, por sus siglas en inglés):

❒ Hepatitis B:

(opcional)

Medicamentos ❒ Sí ❒ No Si sí, ¿necesita(n) ser administrado(s) en el campamento? ❒ Sí ❒ No Si sí, favor de explicar: ¿Tiene alguna limitación o necesidades especiales relacionadas con la actividad física? ❒ Sí ❒ No

Si sí, favor de explicar:

¿Necesita una dieta especial o tiene alguna restricción alimenticia? ❒ Sí ❒ No Si sí, favor de explicar: Detalles del campamento Me gustaría hacer voluntariado en lo siguiente: Nombre(s) y número(s) de las tropa(s) de las campista(s) que asistirá(n) al campamento: Nombre(s) de Pee Wee(s) y/o niño(s) que asistirá(n) al campamento: ❒ L ❒ M ❒ Mi ❒ J ❒ V Soy voluntario (a) los: Días(s): ❒ D ❒ L ❒ M ❒ Mi ❒ J ❒ V ❒ desconocido Transportación: Parada de autobús

Contactos de emergencia (además de los padres/tutores) 1. Nombre:

De regreso del campamento: ❒ L ❒ M ❒ Mi ❒ J ❒ V

De regreso del campamento: ❒ L ❒ M ❒ Mi ❒ J ❒ V

Relación: No de teléfono 2: (

)

2. Nombre: Teléfono durante las horas de campamento: (

❒ D ❒ L ❒ M ❒ Mi ❒ J

Tomo el autobús al campamento: ❒ L ❒ M ❒ Mi ❒ J ❒ V

Transportación privada: Al campamento: ❒ L ❒ M ❒ Mi ❒ J ❒ V

Teléfono durante las horas de campamento: (

Noches:

)

Relación: No de teléfono 2: (

)

Alguna vez a servido de voluntario en el campamento de verano diurno?

)

❒ Sí ❒ No Si ha servido, donde y en que capacidad?

Áreas de interés (Favor de seleccionar todas las que apliquen. La dirección las asignará de acuerdo a las necesidades, no sólo con base en las áreas de interés) ❒ Con mi hija ❒ No con mi hija ❒ Unidad de niños ❒ Unidad Peewee ❒ Cocina ❒ Vigilante del autobús ❒ Compras ❒ Artesanías ❒ Naturaleza ❒ Equipo ❒ Preparación para el campamento ❒ Montaje (un día antes del campamento) ❒ Desmantelamiento (último día del campamento) ❒ Otra: Cuotas del campamento ❒ $15 por la membresía a Girl Scouts para 2013-2014 (recomendado) ❒ $10 por la camiseta del campamento Talla: ❒ AS ❒ AM ❒ AL ❒ AXL ❒ AXXL ❒ AXXXL ❒ Me gustaría un parche del campamento gratis ❒ Donativo $ (❒ Sólo para Trébol – equitación para adultos $35

(acepte mi donativo deducible de impuestos para apoyar al campamento) )

❒ Total incluido: $

He leído la información del campamento y convengo en que acataré el reglamento y procedimientos estipulados en la presente, incluyendo aquellos relacionados con el rembolso, el depósito no rembolsable y salud. Entiendo que soy responsable de ir y volver de este campamento o parada de autobús. Otorgo permiso para que se tomen fotografías/videos de mí para los propósitos de publicidad y mercadotecnia de GSUSA, GSWISE y American Camp Association. Si aún no soy una Girl Scout inscrita, otorgo permiso para inscribirme como miembro de Girl Scouts of the USA. Otorgo permiso para recibir la atención médica necesaria y tratamiento médico de emergencia. El historial medico en este formulario es preciso y completo. No asistiré si me expongo a alguna enfermedad contagiosa o si, por cualquier razón, considero que no me encuentro en buen estado de salud. Al llegar, el personal de salud del campamento tiene el derecho de rechazar la admisión al campamento de cualquiera que no satisfaga las condiciones de salud aceptables, p.ej. temperatura, enfermedad contagiosa, etc.

Firma del adulto voluntario:

Fecha:


Girl Scouts of Wisconsin Southeast

Inscripción para chica al campamento diurno dirigido por voluntarios - Indian Springs

LLÉNELO Y ENVÍELO A:

Girl Scouts of Wisconsin Southeast P.O. Box 14999 Milwaukee, WI 53214-0999

Favor de escribir claramente y usar tinta negra o azul. Se aceptan inscripciones hasta dos semanas antes de la sesión o hasta que la sesión esté llena.

Nombre de la campista:

Fecha de nacimiento:

Dirección:

Ciudad:

Condado:

Estado:

Teléfono: (

)

Código postal:

No de tropa (si aplica)

Fecha de nacimiento

Grado en el otoño de 2014

Leader de Tropa: Escuela: Nota: La información de confirmación se enviará a su dirección de correo electrónico a continuación. Favor de escribir claramente. Dirección de correo electrónica para recibir confirmación: Solicitud de amiga (nombre) (Compruebe días página web campamento disponibilidad): 1. Participación (grado en el otoño)

5. Seleccione la camiseta de campista gratis 6. Tienda de recuerdos de avanzada (opcional) (Sólo para niñas por ingresar a los grados 10-70)

❒ Campista (grados 10-60) ❒ PAIT (grado 70) ❒ PA (grados 80-90) ❒ CIT (grados 100-120)

❒ Peewee ❒ L ❒ M ❒ Mi ❒ J ❒ V ❒ Niño ❒ L ❒ M ❒ Mi ❒ J ❒ V

2. Choose Day Camp(s) CAMPAMENTOS EN KENOSHA Y RACINE ❒ Trefoil/ Up, Up, & Away Super Girl Day Camp • 15-18 de julio ❒ Windy Waters/Mission: Superhero Day Camp • 28 de julio – 1 de agosto ❒ Country Cousins/Superhero Training Day Camp • 4-8 de agosto ❒ Kenosha/ Calling All Supergirls Day Camp • 4-8 de agosto CAMPAMENTOS EN WASHINGTON Y WAUKESHA ❒ Lakeland • junio 9 a13 ❒ Deer Trails • junio 16 a 20 ❒ Rising Stars/Meadow Springs • junio 16 a 20 ❒ Prairie Hill • junio 23 a 27 ❒ Sunny Trails • julio 7 a 11 ❒ Enchanted Waters • julio 14 a 18 ❒ Whispering Willows • julio 14 a 18 ❒ River Valley • julio 21 a 25 ❒ Sun Lakes • julio 21 a 25 ❒ Alpha Moraine • julio 28 a agosto 1 ❒ Glacier Hills • julio 28 a agosto 1 ❒ Woodland Trails • julio 28 a agosto 1 ❒ Arrowhead • agosto 4 a 8 ❒ Indian Springs • agosto 11 a 15 ❒ Northern Lights • Agosto 11 a 15

3. Seleccione las estadías nocturnas (si aplica)

❒D ❒L ❒M ❒ Mi ❒J

Camiseta adicional

Cuota de la campista: Cuota de estadía nocturna (si aplica): Cuotas de la tienda de recuerdos: Cantidad del donativo:

Raza ❒ Indio americano o nativo de Alaska ❒ Hawaiano o de las islas del Pacífico ❒ Blanco (Caucásico) ❒ Afroamericano o negro ❒ Asiático

$ $ $ $

Acepte mi donativo deducible de impuestos para apoyar al campamento.

Cuota de la membresía de GSUSA ($15):

$

(si no está actualmente inscrita)

Créditos del Programa de Actividades Girl Scout : (adjuntar) No de PACs TOTAL FINAL:

Etnicidad ❒ Hispano o latino ❒ No hispano ni latino

–$ $

❒ Solicita Asistencia Financiera – llene completamente la forma de Asistencia Financiera, puede encontrar forma en www.gswise.org, y deberán ser recibidas con el formulario de registración para el campamento.

Autobús Desde

Privada A

Desde

He leído la información del campamento y convengo en que mi campista y yo acataremos el reglamento y procedimientos estipulados en la presente, incluyendo aquellos relacionados con el rembolso, el depósito no rembolsable y la salud de la campista. Entiendo que soy responsable de llevar y recoger a mi campista de este campamento o parada de autobús. Le otorgo permiso a mi campista para que tome el autobús, si aplica. Le otorgo permiso a mi campista para que asista y participe en todas las fases de esta sesión (excepto en aquéllas indicadas en el formulario de historial médico), incluso en los viajes fuera del campamento, si aplica. Otorgo permiso de que se tomen fotografías/videos de mi campista para los propósitos de publicidad y mercadotecnia de GSUSA, GSWISE y American Camp Association. Si mi campista todavía no es una Girl Scout inscrita, otorgo permiso para se inscriba como miembro de Girl Scouts of the USA.

Adjunte la cantidad total que ya incluye el depósito de $25 no rembolsable o adjunte un mínimo de $25 si está solicitando ayuda financiera. La fecha de pago de los saldos pendientes, incluyendo los certificados de regalo y los Créditos del Programa de Actividades Girl Scout, es el 12 de mayo. Si se inscribe en línea o paga con tarjeta de crédito/débito, los saldos pendientes se cargarán automáticamente a más tardar el 15 de mayo. Pague el total si la inscripción se recibe después del 12 de mayo. Cualesquier cuotas adicionales o saldos pendientes se cargarán automáticamente 7-10 días antes del campamento. Los estados de cuenta del banco/tarjeta de crédito mostrarán pagos procesados por Active Network por todas las transacciones que se realicen con tarjeta de crédito/débito o con cheque/cheque electrónico (e-check).

Cheque anexo pagadero a GSWISE Cargo ❒ Visa ❒ MasterCard

Fecha de expiración

o

N de cuenta: Nombre del titular de la tarjeta (con letra de molde)

Firma

Firma del padre/tutor:

Cantidad

8. Cuota del campamento

(opcional, seleccione todas las que apliquen)

A

Precio

YM $ 10.00 YL 10.00 AS 10.00 AM 10.00 AL 10.00 AXL 10.00 AXXL 12.00 AXXXL 12.00 Parche de progresión 2.25 Poncho de lluvia para adulto 3.25 Poncho de lluvia para jóvenes 3.25 Pañuelo 4.00

7. Raza/Etnicidad

4. Seleccione transportación Enliste la parada del autobús: D L M Mi J V

Seleccione Uno

YM (10-12) YL (14-16) AS AM AL AXL AXXL AXXXL

Fecha:

A la vuelta se encuentra el formulario obligatorio de historial médico


LLÉNELO Y ENVÍELO A: Girl Scouts of Wisconsin Southeast P.O. Box 14999 Milwaukee, WI 53214-0999

For Office Use

Date:

Girl Scouts of Wisconsin Southeast

Historial médico

Entered:

Favor de escribir claramente y usar tinta negra o azul.

Nombre de la campista: Sesión No 1:

Fecha de la sesión:

Sesión No 2:

Fecha de la sesión:

o

Sesión N 3:

Fecha de la sesión:

Nombre de la madre/tutora: Teléfono durante las horas de campamento: (

)

No de teléfono 2: (

)

)

No de teléfono 2: (

)

Nombre del padre/tutor: Teléfono durante las horas de campamento: (

La campista está bajo la custodia de (seleccione uno): ❒ Ambos ❒ Madre ❒ Padre ❒ Otro Persona(s) autorizada(s) para recoger a la niña del campamento/parada de autobús: Contactos de emergencia (además de los padres/tutores) 1. Nombre:

Relación:

Teléfono durante las horas de campamento: (

No de teléfono 2: (

)

2. Nombre:

)

Relación:

Teléfono durante las horas de campamento: (

No de teléfono 2: (

)

)

Historial médico No de teléfono:

Nombre del médico familiar: ¿Toma medicamentos de manera regular? ❒ Sí ❒ No

Si sí, ¿necesita(n) ser administrado(s) en el campamento? ❒ Sí ❒ No

Si sí, explique: ¿Tiene alguna limitación o necesidades especiales relacionadas con la actividad física? ❒ Sí ❒ No Si sí, explique: Los siguientes medicamentos que no requieren receta se almacenan comúnmente en el centro de salud del campamento y se usan cuando se necesitan para tratar enfermedades y lesiones. Tache cualquiera de los siguientes medicamentos que NO se le deben dar a la campista. • • • •

Acetaminofén (Tylenol) Pomada antibiótica (Neosporin) Crema o loción contra la picazón Talco o pomada para el pie de atleta

• • • •

Gel de sábila o para quemaduras Tums Ibuprofeno (Advil, Motrin) Benadryl

Fechas de vacunación (M/D/A) (Series completas, año de revacunación) No es aceptable “al corriente”. Difteria, tos ferina y tétanos (DPT, por sus siglas en inglés) Polio Sarampión, paperas y rubéola (MMR, por sus siglas en inglés) Hepatitis B Varicella/HIB Desde el último examen médico: ❒ Estuvo expuesta a enfermedades contagiosas ❒ Tuvo una operación quirúrgica ❒ Tuvo una enfermedad grave Describa:

• • • •

Gotas para los ojos Alcohol Agua oxigenada Laxantes

• Antidiarreico • EpiPen o auto-inyectores de epinefrina

Seleccione todas las que apliquen Enfermedades ❒ Defecto/enfermedad cardiaca ❒ Trastornos musculoesqueléticos ❒ Asma ❒ Sangrado/coagulación ❒ Convulsiones ❒ Diabetes ❒ Otra:

Seleccione todas las que apliquen ❒ Animales: ❒ Picaduras de insectos: ❒ Polen: ❒ Látex: ❒ Medicinas/Drogas: ❒ Frutos secos: ❒ Leche: ❒ Alimentos (especifique): ❒ Otro (especifique): Tipo y severidad de la reacción:

Otro/necesidades especiales ❒ Usa lentes de contacto/lentes ❒ Desmayos ❒ Problemas de los oídos/tubos ❒ Deterioro de la audición ❒ Comportamientos emocionales ❒ Trastorno por déficit de atención/ trastorno por déficit de atención e hiperactividad (ADD/ADHD, por sus siglas en inglés) Circule una: medicada no medicada ❒ Alteraciones del sueño ❒ Cólicos menstruales ❒ Sangrado de la nariz ❒ Otro:

Favor de explicar cualesquier puntos que haya seleccionado. Incluya cualquier información útil relacionada con cualquiera de estas condiciones médicas.

Otorgo permiso para que mi niña reciba la atención médica necesaria, medicamentos recetados y tratamiento médico de emergencia. Este historial médico es preciso y completo. No permitiré que mi niña asista si se expone a alguna enfermedad contagiosa o si, por cualquier razón, considero que no se encuentra en un buen estado de salud. Al llegar, el personal de salud del campamento tiene el derecho de rechazar la admisión al campamento de cualquiera que no satisfaga las condiciones de salud aceptables, p.ej temperatura, enfermedad contagiosa, etc. Firma del padre/tutor:

Fecha:


Volunteer Led Day Camp Indian Springs 2014 SPANISH