Page 1

Medische aspecten bij dementie Geert Gabriel Dienst Geriatrie, Jan Yperman Poperinge, 17/04/2014


Dementie • Toenemend belang • Vaak miskend – ZH opname : tot 20 % miskend; 20 % foutieve dg – Meestal geen klacht van patiënt zelf – Door naasten aangegeven, doch vaak laattijdig

• DD leeftijdsgebonden veranderingen • Lichte geheugenstoornissen

• Vertraagde verwerking van informatie • Niet progressief • Geen effect op dagelijks functioneren


Dementie : • Aftakeling van – Geheugen – Ander cognitief domein: • Afasie • Apraxie • Agnosie • Executieve functies

• Interferentie met dagelijks functioneren - werk sociale activiteiten en onafhankelijkheid • Verandering tov vooraf bestaande toestand • Niet tijdens verloop van delier • Niet veroorzaakt door majeure psychiatrische dg


Dementie is een syndroom amnesie ADL afasie

Cognitieve dysfunctie

Functionele dysfunctie

agnosie

IADL

Stoornis in uitvoerende functies Neuropsychiatrische symptomen

apraxie Gedragsstoornissen

Psychologische/ psychiatrische stoornissen


VERMOEDEN VAN DEMENTIE: HOE KOMEN WE TOT EEN DIAGNOSE?


Aanpak bij vermoeden van dementie: geheugenkliniek 

Anamnese

Klinisch onderzoek

Bloedname

CT-scan of MRI

Neuropsychologische testen

Biomarkers in cerebro-spinaal vocht


Aanpak vermoeden dementie • Anamnese : vooral van naasten – Veranderingen in cognitie en gedrag – Heeft patiënt problemen met • Oordelen • Verminderde interesse in hobby’s, activiteiten?

• Herhalen van vragen, verhalen, meningen • Gebruik van instrumenten, toestellen • Orientatie in tijd en ruimte • Financiële verrichtingen

• Bijhouden van afspraken • Stoornissen in denken

– Medicatie: analgetica, anti-cholinergica, sedativa, hypnotica, neuroleptica

• Grondig KO met inbegrip van KNO


Labo • Schildklier • Vitamine B 12 • Syfilistesten niet zinvol routinematig • Biomerkers op CSV


Neuro-imaging • MRI: – Uitsluiten CVA, subduraal hematoom, neoplasie, NPH – Aantonen globale/focale atrofie : mediaal temporaal

– Hippocampaal volume (≈ leeftijd): zeer robuste marker voor AD (sens en spec 80 %)

• CT schedel

Toekomst? • FDG-PET (fluorodeoxyglucose PET) : DD AD-FTD • Functionele MRI / high field MRI • SPECT : Laag metabolisme / perfusie • AmyloïdPET tracers


Screening testen • MMSE – Sens 87 %, spec 82 %

– Niet gevoelig voor beginnende dementie – Afh van scholing, leeftijd – Motorische, taal of visuele beperkingen

• Mini - COG – Sens 76%, spec 89 % – Heroproepen 3 woorden – Clock drawing test


Ernst van de ziekte van Alzheimer in functie van de MMSE score

Lichte vorm van de ZA

: MMSE ď‚ł 20

Matige vorm van de ZA

: MMSE 20-15

Matig ernstige vorm van de ZA : MMSE 14-10 Ernstige vorm van de ZA

: MMSE < 10


Klok test juist

fout


Neuropsychologische testing • de Cambridge Cognitive Examination (CAMCOG): De test bestaat uit 59 items die zijn ingedeeld in de volgende cognitieve functies: geheugen, taal, aandacht, (visuele) waarneming, praxis (inclusief visuoconstructie) en executief functioneren

• de Visuele Associatietest (VAT): Test voor het signaleren van anterograde amnesie. De onderzochte krijgt steeds een afbeelding te zien van twee gecombineerde objecten. Vervolgens wordt het ene object getoond en is de opdracht het ontbrekende object te noemen. • COTESS : COgnitieve TEStbatterij voor Senioren


Diagnostiek bij dementie • Uitsluiten andere aandoeningen: – Depressie – Mild cognitive impairment – Hersentumoren – Parkinson

• Dementie: – Welk type? – Welk stadium?


Verschillende types van dementie Frontotemporale dementie Pure 3% Dementie met Lewy-bodies

met ZA 12%

5%

Andere

5%

15%

60%

Mixte

Ziekte van Alzheimer (ZA)

15%

Vasculaire dementie Pure 5%

Gearing (1995), Kosunen (1996), Nagy (1998)


Types van dementie • Dementie van het Alzheimertype

• Infecties : Jacobs

• Vasculaire dementie

• Metabole aandoeningen:

• Gemengd type

Creutzfeld

schildklier; vitamine B12, foliumzuur

• Lewy Body ziekte

• Hersentumoren

• Frontotemporale dementie

• Hersentrauma

• Parkinsondementie

• Toxines • Medicatie • Psychiatrische ziektes


Casus • 82 jarige man • Alleenwonend, gepensioneerd garagist • 2 x identiteitskaart kwijt laatste 6 md • Moeite bij schakelen van de wagen

• Wat meer prikkelbaar • Komt werktuig terug vragen dat reeds teruggebracht was

• Mmse 23/30

tijdsorientatie 3/5

KTG 0/3


Dementie van het Alzheimertype • Meest frequente vorm van dementie bij ouderen • Zelden voor leeftijd van 60 jaar – tenzij familiale autosomaal dominante vormen – Down : 20 jr vroeger

• Langzaam progressief verloop • Premorbiede fase 10 jaar voor symptomen In 1906 Alzheimer gave a lecture in which he identified an 'unusual disease of the cerebral cortex' which affected a woman in her fifties, causing memory loss, disorientation, hallucinations and ultimately her death at only 55. Emil Kraepelin, the head of the lab at the University of Munich Medical School where Alzheimer worked at the time, named the disease Alzheimer's. Auguste Deter Aloïs Alzheimer 1864-1915


De prevalentie verhoogt met de leeftijd

Ott et al 1995


Kenmerken AD • Aantasting geheugen • Onmiddellijke recall (bv telnr) Tijd 

• Recente gebeurtenissen (hippocampus, entorhinale cortex, mediale temporale cortex)

• Oudere events (onafh van hippocampus) Zeer geleidelijk aan verval

• Taal : – Vroeg: woordvindingsstoornissen, verminderde woordenschat, anomia – Later: agrammatisme, parafasieën, verminderd begrip Fluency-testen (dierenlijst > woordenlijst)


• Visuospatiële orientatie – Misplaatsen van voorwerpen – Orientatie in omgeving (onbekend → bekend terrein) – Visuele agnosie (herkennen van voorwerpen)

– Prosopagnosie Kloktest / natekenen figuur

• Verminderd inzicht – Samenhangend: depressie → agitatie, gedrags▲

• Apraxie • Verminderde executieve functies – Minder motivatie, inzicht, abstract redeneren, plannen

• Neuropsychiatrische symptomen – Apathie, desinteresse, sociale afzondering


Biomarkers in CSV • Aß1-42 – Seniele plaques – Daalt bij AD doch ook ALS, CBD, CJD, DLB, FTD, MSA, PDD, PSP, VAD – = bij CVA, depressie, PD

• T-tau – Proteïne nodig bij vormen en stabiliseren van microtubuli van het axon – Stijgt bij afsterven van neuronen – Stijgt bij AD, CVA (tijdelijk), CJD, DLB, FTD, MSA

• P-tau – Hyperfosforylatie → intracellular paired helical filaments → neurofibrillary tangles – Stijgt bij AD, CJD


Biomarkers : nuttig in combinatie • AD ↔ normale veroudering – Sens 100 – spec 91 % (S. Engelborghs 2008)

• AD ↔ depressie, schizofrenie, parkinson • AD ↔ FTD, DLB, PDD, VAD – P-tau maakt onderscheid

• Vroegtijdige diagnose : MCI evoluerend naar AD – Sens 95% - spec 83 % (Hansson, 2009)

• Nadelen: – LP nodig : postpunctiehoofdpijn? – Kostprijs 180 – 200 €

• Gebruik: – Jonge personen – Blijvende twijfel over diagnose : atypische presentatie / comorbiditeit (psychatrische problematiek; cva)


Casus • 63 jarige man • Zelf weinig klachten; echtgenote ongerust • Gestopt met werken owv concentratiestoornissen • Onaangepast sociaal gedrag

• Apathie • Prikkelbaar • Geheugen vrij goed bewaard • Overmatige alcoholconsumptie


Frontotemporale dementie

• < 65 jaar 2°meest frequent • 30- 40 % familiaal • Snelle evolutie : † 4 – 8 jaar • Verandering in persoonlijkheid en sociaal gedrag • Vroegtijdig bewaard geheugen • Geen ziekte-inzicht


Frontotemporale dementie - gedragsvariant criteria Rascovsky 2011 • 3 criteria aanwezig A. Gedragsproblemen (sociaal onaangepast, decorumverlies, roekeloos, impulsief) B. Apathie of traagheid C. Verlies van empathie en sympathie D. Stereotiepe, compulsieve, rituele handelingen of spraak

E. Hyperoraliteit – Gewijzigde voorkeuren – Binge eating; overmatig consumptie van OH of tabak – Consumptie van niet eetbare zaken F. Executieve deficits zonder belangrijke geheugen- of visuospatiële beperking


FTD • Behaviour variant FTD • Progressieve non fluent afasie

• Semantische dementie


Beleid FTD • Meedelen diagnose : vooral naar familie toe • Logopedie bij taalvariante • Zorgdrager ondersteunen • Medicatie? – Trazodone – Anti-psychotica vermijden zo mogelijk (apathie↑ , mortaliteit ↑, sociaal isolement) – NaValproaat (Depakine) ; carbamazepine (Tegretol) – SSRI


Casus • 71 jarige pte • Sinds enkele maanden roepen in dromen, • Soms wild met de armen rondslaan in slaap

• Onrustig en angstig overdag • Subacuut visuele hallucinaties, waanideeën, agressie

• ® Haldol im en Risperdal 1 mg ‘s avonds, gevolgd door indrukwekkend extrapyramidaal syndroom


Lewy Body Dementie • Fluctuatie in cognitie en alertheid (60- 80 %)

- Visuele en andere hallucinaties (66 %) - Parkinsonisme (80 %) • REM sleep disorder met levendige dromen zonder spieratonie (85 %) – Gewelddadig of niet – Soms jaren voor andere symptomen

• Overgevoeligheid aan neuroleptica (30-50 %) – Ernstig soms irreversibel parkinsomisme; MNS-like


Diagnose van dementie Wat nu ?


Meedelen van diagnose Onderzoek Els Derksen Nijmegen dec 2011 • Proberen in te schatten wat de verwachtingen van de patiënt en zijn naaste zijn • Meestal heeft pt vermoeden dat er iets mis is, vaak echter zonder alle gevolgen te overzien • Duidelijke uitleg, korte zinnen, nadruk op wat wel nog kan gedaan worden • Door diagnosestelling : – Partner/familieleden nemen rol van verzorger op – Initiatieven naar toekomstige zorg


Doel van de behandeling 

Cognitieve functies, stemming en gedrag verbeteren

Stress (van patiënt en omgeving) verminderen

Autonomie zo lang mogelijk behouden

Sociale interactie zo lang mogelijk behouden

Kwaliteit van leven behouden en verbeteren

Institutionalisering uitstellen

Mantelzorger ondersteunen en begeleiden


Behandeling bij Alzheimer • Preventieve behandeling : • Curatieve behandeling :

? ?

• Symptomatische behandeling – Acetylcholine esterase-inhibitoren

• Donepezil/Aricept • Galantamine/Reminyl • Rivastigmine/Exelon

– NMDA receptor antagonist • Memantine (Ebixa)


Gedragsstoornissen  Antipsychotica  cognitieve bijwerkingen  cardiovasculair risico

 Anxiolytica  risico van vallen

 Antidepressiva  cognitieve bijwerkingen voor sommige

 Andere  antiepileptica  medicatie voor dementie


Juridische aspecten • Grijs gebied: rechten van patiënt als persoon ⇔ omgeving • Goede samenwerking met naasten wenselijk • Vertrouwenspersoon • Lastgeving • Bewindvoering • Gedwongen behandeling

• Rijbekwaamheid • Voortgezette zorgplanning


Dank voor uw aandacht

Medische aspecten bij dementie poperinge april 2014  
Read more
Read more
Similar to
Popular now
Just for you