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Enfermedades endémicas, epidémicas y pandémicas Se entiende por endemia a la enfermedad que persiste durante un tiempo determinado en un lugar concreto y que afecta o puede afectar a un número importante de personas. Un ejemplo típico de enfermedad endémica puede ser el caso de la malaria o paludismo. Enfermedad que se dá en ciertos países tropicales o cálidos de África, América o el Sudeste asiático y es la primera en importancia de entre las enfermedades debilitantes, con más de 200 millones de casos cada año en todo el mundo. Epidemia, término que proviene del griego (epi-sobre, demos-pueblo). En medicina indica la aparición súbita de una enfermedad que ataca a un elevado número de personas que habitan en una región determinada. Para que una enfermedad sea considerada epidemia, el número de individuos afectados debe superar el número habitual de casos clínicos esperados. Si el número de casos es poco elevado se considera que es un brote, como en el caso del Ébola o la enfermedad de Lasa en algunas zonas de África. Si afecta a más de un país se la considera pandemia, como es el caso del SIDA en la actualidad. Entre las epidemias más "populares" de la historia, a modo de ejemplo, podemos citar: la peste bubónica que afectó a varios países europeos en distintas épocas, el cólera, el paludismo, el tifus, la tuberculosis, la viruela - que fue llevada a América por los primeros colonizadores europeos causó una alta mortalidad entre los indígenas, la sífilis o las hepatitis causadas por algunos virus. Algunas de estas epidemias han sido calificadas de pandemias al afectar a más de un país o toda una región. Pandemia : expresión que significa enfermedad de todo un pueblo, es la afectación de una enfermedad infecciosa de los humanos a lo largo de un área geográficamente extensa. Para que una enfermedad pueda denominarse pandemia, ésta debe tener un alto grado de infectabilidad, mortalidad y un fácil traslado de un sector geográfico a otro.

Oncocercosis un problema de Salud Pública De acuerdo con la Organización Mundial de la Salud (OMS), 17,7 millones de personas están infectadas de Oncocercosis en todo el mundo, de las cuales alrededor de 270.000 están ciegos (segunda causa de ceguera en el mundo) y otros 500.000 tienen graves problemas visuales. Aproximadamente, 123 millones de personas en el mundo viven en áreas donde la enfermedad está presente y, por lo tanto, están en riesgo de contraer la enfermedad. Es reconocida como una de las causas principales de discapacidad permanente en los países endémicos. En Latinoamérica se han registrado entre 130.000 y 140.000 casos en unas 5.000 comunidades de los 6 países afectados por la enfermedad: •

Venezuela (65% de las comunidades)

México (18%)

Guatemala (10%)


Descripción La Oncocercosis o ceguera de los ríos es uno de los tres tipos de filariasis, que se caracteriza por ser un grupo de enfermedades parasitarias infecciosas diferentes que tienen como denominador común el ser producidas por nematodos (gusanos en forma de hilo) de la misma familia, y transmitidas por la picadura de insectos. Básicamente hay tres tipos de filariasis: filariasis linfática o elefantiasis, loasis y la oncocercosis. La Oncocercosis, o ceguera de los ríos es una enfermedad crónica producida por un gusano llamado Onchocerca volvulus, que ocasiona daños en la piel y puede llegar a producir graves alteraciones en los ojos, hasta dejar ciegas a las personas. Afecta más a los hombres que a las mujeres, quizá porque trabajan más cerca de los ríos, lugar donde se reproducen las moscas negras. Afecta principalmente a la población adulta, entre 25 a 40 años y son especialmente propensos aquellos que padecen malformaciones linfáticas. Causa lesiones en la piel, tejido subcutáneo, ganglios linfáticos y en los ojos. En 1915, Rodolfo Robles, médico guatemalteco, describió la relación entre la oncocercosis y las lesiones oculares graves; de ahí que esta parasitosis también se conozca como Enfermedad de Robles. Las lesiones oculares se suponen producidas tanto por la invasión de las microfilarias y por las filarias muertas (con liberación de toxinas) como por el depósito de complejos antígeno-anticuerpo. Pueden producirse desde cuadros menores de conjuntivitis hasta queratitis nodulares, lineales y esclerosantes, uveítis anteriores plásticas sinequiantes con glaucoma secundario, coriorretinitis y neuritis óptica con atrofia secundaria.

Vías de transmisión La transmisión de la enfermedad necesita de la intervención del Jején (mosca del género Simulium) que habita principalmente en áreas cercanas a ríos o canales de aguas rápidas. La jején se alimenta de la sangre de una persona infectada de oncocercosis. Posteriormente, al volver a alimentarse, pica a una persona sana y en ese momento, deposita las larvas infectantes. Después de haber transcurrido un año o más, se detectan los parásitos (filarias) en la piel de la persona infectada. Las personas infectadas pueden transmitir la oncocercosis durante 10 o 15 años si no son tratadas. Aunque el reservorio son los seres humanos, la oncocercosis no se transmite de persona a persona. MALARIA En Iberoamérica, la malaria tiene un considerable impacto social y económico. Durante el periodo 1985-1994 los casos registrados de malaria en el continente americano pasaron de 911.000 en el primer año a 1.115.000 en el último, con una máxima incidencia, superior a 1.200.000 casos, en 1991, según datos del portal ciberamérica. En América central la incidencia del paludismo después de 1994 fue del 22,5 por mil habitantes en Honduras, del 9,7 en Nicaragua, del 5,2 en Guatemala, del 4,4 en Costa Rica y del 2,2 en Panamá. Entre los factores favorecedores de la enfermedad en la región se han apuntado los movimientos migratorios, la falta de información de la población afectada sobre las formas de luchar contra el mal y la deforestación.

Descripción La malaria es una enfermedad producida por el parásito Plasmodium, transmitido al ser humano a través de la hembra de una especie particular demosquito, el anopheles. La malaria(del italiano malaria, mal aire), también denominada fiebre palúdica o paludismo, es la primera causa de enfermedades debilitantes. Esta enfermedad constituye un problema de salud en gran parte de los países tropicales.El CDC (Centro de Control de Enfermedades de los Estados Unidos) calcula que


cada año se presentan de 300 a 500 millones de casos de malaria y que más de un millón son fatales. Es la enfermedad de mayor riesgo para las personas que se desplazan hacia climas cálidos. Las especies reconocidas como causantes de la enfermedad son: • P. falciparum, la especie más patógena y responsable de los casos mortales (provoca alrededor del 80 % de los casos y aproximadamente el 90% de las muertes) • P. vivax y P. ovale (no suelen dar casos graves pero pueden provocar recaídas a los 4 o 5 años después de la primera infección), • P. malariae (puede provocar malaria en los 20 años posteriores a la infestación), • P. knowlesi • P. semiovale pueden causar también malaria. El vector de la malaria humana es la hembra del mosquito Anofeles. Los machos no pican al ser humano, ya que únicamente se alimentan de jugos vegetales. El único caso de contagio directo entre humanos es el de una mujer embarazada que transmite la infección vía trasplacentaria al feto.

Enfermedades infecciosas Algunas de las enfermedades más infecciosas en el mundo en la actualidad son:

CÓLERA: Una infección diarreica aguda que puede conducir a la muerte por deshidratación severa o insuficiencia renal. A diferencia de otras enfermedades diarreicas, a menudo

es mortal en niños y adultos. Ha sido un flagelo mundial desde 1961. La enfermedad es endémica en muchas partes de África, Asia meridional y América Latina. Durante 2006, hubo un incremento del 96% de nuevos brotes infecciosos. La creciente gravedad de la enfermedad se debe, probablemente, a la superpoblación en las zonas sin suficiente saneamiento.

MENINGITIS:


Una infección del líquido que rodea la médula espinal y el cerebro. Si no se tratan rápidamente, los casos graves de la meningitis bacteriana pueden causar daño cerebral

o la muerte de la persona. Los brotes de meningitis aparecen con frecuencia al norte de la región de Sahel en el África subsahariana, conocida por los investigadores como el “cinturón de la meningitis”. El último brote ha sido especialmente grave en Nigeria, Níger y Chad. Desde el inicio de 2009, un brote de meningitis ha causado la muerte de más de 1.900 personas en los tres países –1.500 sólo en Nigeria-. Con más de 56.000 casos confirmados constituye el peor brote de la enfermedad desde 1996, cuando al menos 25.000 personas murieron.

Más de 250 mil afectados por mal de Chagas

Las enfermedades del pasado todavía agobian a Guatemala. Se estima que más de 250 mil personas están infectadas con la enfermedad de Chagas y más de 2 millones con riesgo de infectarse en Guatemala en diez departamentos. Según Informe Final del Proyecto de Control de la Enfermedad de Chagas del Ministerio de Salud y la Agencia de Cooperación Internacional del Japón (JICA), para controlar y erradicar la enfermedad de Chagas. Entre los hallazgos del proyecto se destaca que los departamentos con mayor riesgo son, Alta y Baja Verapaz, Huehuetenango, Quiché, El Progreso, Jalapa, Jutiapa, Zacapa, Santa Rosa y Chiquimula. El informe fue presentado hoy por el experto japonés J. Nakamura en la ciudad de Antigua Guatemala en donde se expusieron los avances de las actividades de prevención y control de la enfermedad y se compartieron experiencias de cada departamento. El proyecto de control de la enfermedad busca reducir el uso de insecticidas y generar un sistema de vigilancia sostenible para controlar y erradicar la enfermedad de Chagas. El proyecto se inició en 2009 cuando en el país había 4 millones de personas e riesgo de adquirir la enfermedad y se contaba con 730 mil infectados y cada año se diagnosticaban a más de 30 mil pacientes.


DESNUTRICIÓN La desnutrición es un desorden muy grave que sufre un individuo, provocado por el inadecuado aporte de nutrientes al organismo. Existen tres clases de desnutrición: la primaria que se debe a la ingestión insuficiente de alimentos, causada por los escasos recursos económicos, la ignorancia y la alimentación inconveniente. La secundaria debida a una enfermedad debilitante como el cáncer que consume al paciente, y la mixta que se debe a que el individuo padece una enfermedad debilitante y al mismo tiempo se alimenta inadecuadamente. Dado que el crecimiento del niño depende de su alimentación, cuando se presenta la desnutrición se afecta su crecimiento. Cuando el niño se alimenta de manera adecuada aumenta de peso y talla conforme avanza la edad, de ahí que la desnutrición se identifica relacionando esas variables. Cuando la desnutrición es leve, el niño cambia de humor, se muestra llorón, irritable, menos alegre, el peso no aumenta como es debido, se estanca o comienza a disminuir. • Si la desnutrición es moderada, el niño pierde peso, se enferma frecuentemente, duran más tiempo sus padecimientos, empieza a perder apetito y vivacidad. Desde el punto de vista funcional, se afectan sus capacidades, tanto intelectuales como de atención, sin olvidar la interacción con otros niños y sus padres. • Cuando la desnutrición es severa, el niño pierde masa grasa, masa muscular y se ve claramente deteriorado en su estado general. El aspecto adelgazado del niño le hace tener "cara de viejito", pues le cuelga la piel sobre el esqueleto, estos casos se conocen como marasmo. “En otros, el niño muestra edema de piernas y abdomen, debido a la pérdida de proteínas, estos casos se conocen como Kwashiorkor”. El Kwashiorkor es una enfermedad de los niños debida a la ausencia de nutrientes, como las proteínas en la dieta. El nombre de Kwashiorkor deriva de una de las lenguas Kwa de la costa de Ghana y significa "el que se desplaza", refiriéndose a la situación de los niños mayores que han sido amamantados y que abandonan la lactancia una vez que ha nacido un nuevo hermano. Cuando un niño nace, recibe ciertos aminoácidos esenciales para el crecimiento procedentes de la leche materna. Cuando el niño es destetado, si la dieta que reemplaza a la leche tiene un alto contenido en fécula y carbohidratos, y es deficiente en proteínas, como es común en diferentes partes del mundo donde el principal componente de la dieta consiste en almidones vegetales, o donde el hambre hace estragos, los niños pueden desarrollar Kwashiorkor. Los signos de Kwashiorkor incluyen abombamiento abdominal, coloración rojiza del cabello y despigmentación de la piel. El abdomen abombado es debido a ascitis o retención de líquidos en la cavidad abdominal por ausencia de proteínas en la sangre y favorece el flujo de agua hacia el abdomen. Generalmente, la enfermedad puede ser tratada añadiendo a la comida alimentos energéticos y proteínas; sin embargo, la mortalidad puede ser tan alta como del 60% y puede haber secuelas a largo plazo como niños con talla corta, y en casos severos, retraso mental. Existen varias explicaciones para el desarrollo del Kwashiorkor que no dejan de ser controvertidas. Se acepta que la deficiencia de proteínas, en combinación con la falta de energía y micronutrientes en la dieta, es muy importante pero no son los factores más importantes. El trastorno es muy parecido a la deficiencia de nutrientes indispensables como el hierro, el ácido fólico, el yodo, el selenio, la vitamina C, especialmente cuando se combinan con la ausencia


de antioxidantes, como el glutatión, albúmina, vitamina E y ácidos grasos poliinsaturados. La deficiencia de nutrientes y antioxidantes exponen al estrés y a la mayor susceptibilidad de padecer infecciones. Otros síndromes de malnutrición son el marasmo y la caquexia; sin embargo, se deben al efecto de otras enfermedades.

Kwashiorkor o síndrome pluricarencial Trastorno dietético grave observado en niños entre los diez meses y los tres años, que se debe a una malnutrición severa que incluye una carencia de nutrientes vitales básicos y un déficit importante de proteínas. Estos niños siempre están hambrientos, y sus padres, en un intento de aliviar el hambre y de aportar las necesidades energéticas, les suministran grandes cantidades de hidratos de carbono que por sí solas tienen un valor nutricional bajo También puede aparecer porque el apetito del niño esté afectado por otra enfermedad, en particular infecciones como el sarampión y las gastroenteritis. Debido a que los anticuerpos están formados por proteínas, los niños con una ingesta proteica muy baja son más susceptibles a padecer infecciones y presentan una escasa resistencia frente a éstas. De hecho, son inmunodeficientes y suelen fallecer en la infancia a causa de infecciones generalizadas. El aspecto de un niño con kwashiorkor es inconfundible. Tal vez las características inmediatas más llamativas son la expresión de gran tristeza del rostro y el llanto débil casi continuo. A primera vista, el niño con kwashiorkor no parece mal nutrido. La cara es redonda y rolliza, el grosor de las extremidades parece adecuado y el abdomen es prominente. Sin embargo, esta apariencia es engañosa. Se debe a una acumulación anormal de líquido —trastorno conocido como edema. La presencia de proteínas en sangre es tan baja que no pueden retener agua mediante el proceso osmótico normal, de modo que el líquido se acumula en los tejidos, encharcándolos. Debajo del edema los músculos del niño están debilitados, ya que sus proteínas se utilizan en un intento de cubrir las necesidades energéticas del organismo. El resultado es una debilidad extrema. La profusión del abdomen se debe a una combinación de retención de líquidos, músculos atrofiados y aumento de tamaño del hígado. Otra característica notable es el cambio de coloración de la piel y del pelo. El pelo rojizo es característico de la enfermedad y la piel puede estar más pálida de lo normal y con un tinte rojizo. La pigmentación de la capa más externa de la piel se puede haber perdido, de modo que en las áreas de exposición se observa enrojecimiento y exudación. Esto ocurre sobre todo en las axilas y en las ingles. Los niños con kwashiorkor no tienen energías para jugar o corretear. Con frecuencia son incluso incapaces de alimentarse por sí mismos. Tanto el desarrollo físico como el mental están muy afectados, y aquellos que sobreviven sufren de modo inevitable secuelas de por vida.

Gasto Energético. Actividad Física || Energía y gasto energético


El balance energético de un individuo se define como la diferencia existente entre la energía ingerida y el gasto energético o energía total empleada. Los hidratos de carbono, las grasas y las proteínas son los substratos de los que se obtiene la energía utilizada para el trabajo biológico y abastecimiento del resto de necesidades energéticas. A pesar de la gran variación diaria en la cantidad de energía ingerida y en el gasto energético, el peso corporal permanece relativamente estable. Todo esto sugiere la existencia de un mecanismo de homeostasis neuroendocrino que defiende fuertemente un determinado estado de composición corporal individual. La regulación del balance energético se realiza mediante señales aferentes, hacia el sistema nervioso central, que informan sobre el estado nutricional del organismo y son traducidas en señales eferentes que modifican la ingesta y el gasto energéticos. El objetivo final del metabolismo de los nutrientes es la producción de energía. La vía más común de extracción de energía química a partir de los substratos es la oxidación completa de los mismos (carbohidratos, grasas y proteínas) hasta conseguir CO2 y H2O. El calor que se obtiene en esta combustión biológica se utiliza para mantener la temperatura corporal, biosíntesis, transporte activo, contracción muscular, etc. Para ello, parte de la energía es almacenada en moléculas de alta energía como es el caso del ATP. El ADP acepta energía de otros substratos convirtiéndose en ATP y, posteriormente, la hidrólisis del grupo fosfato del ATP cede energía allí donde se necesita. Según la primera ley de la termodinámica: “la energía ni se crea ni se destruye, sólo se transforma en un intercambio con el medio ambiente”, de esta manera, el término energía sugiere un estado dinámico relacionado con una condición de cambio. Componentes del gasto energético y sus determinantes en el niño y el adolescente El gasto energético diario total en el niño y el adolescente se compone del gasto energético en reposo (GER), termogénesis inducida por la dieta (TID), actividad física y crecimiento. Este último, aunque muy importante en las edades pediátricas, es demasiado pequeño para ser medido excepto en recién nacidos en los que el crecimiento es muy rápido. El GER es la energía necesaria para mantener las funciones vitales y la temperatura corporal en ambiente neutro. Supone un 65- 70% del gasto total, excepto en niños con enfermedades crónicas en las que el metabolismo basal está incrementado, o cuando realizan deportes de competición de alto consumo aeróbico, situación en la que es proporcionalmente menor. El GER en niños aumenta desde el nacimiento hasta la pubertad porque existe un incremento en el tamaño corporal. Por el contrario, cuando el gasto energético en reposo es expresado por kilogramo de peso corporal o de masa no grasa, aumenta durante el primer año de vida, pero disminuye posteriormente hasta los 20-25 años. En niños y adolescentes, la masa no grasa explica hasta un 80% de la variación del GER, la edad y el sexo añaden, respectivamente, un 3-4% y un 1% a la cifra anterior. El gasto energético en reposo es mayor en el sexo masculino respecto al femenino incluso en la época prepuberal. La TID constituye del 5% al 10% del gasto energético total. Es la energía necesaria para que tengan lugar los procesos fisiológicos de digestión, absorción, distribución y almacenamiento de los nutrientes ingeridos. La TID aumenta linealmente con la cantidad calórica ingerida y varía según la composición cualitativa de los alimentos, siendo mayor con alimentos ricos en proteínas frente a carbohidratos o grasas. Otros factores que influyen son la palatabilidad de los alimentos, el tiempo de ingestión, la predisposición genética, la edad, capacidad fisiológica en los procesos de digestión y distribuciónalmacén de nutrientes, sensibilidad a la insulina, etc.. El gasto energético producido por la actividad física (GEAF) es el que se emplea para realizar una serie de actividades o comportamientos que implican movimiento corporal, o sea, actividad del músculo esquelético. Supone un 25-30% del gasto energético total aunque estas cifras varían mucho inter- e intra-individualmente. En el GEAF influyen el sexo, la edad y desarrollo puberal. Los niños y adolescentes varones presentan unos valores de actividad física significativamente mayores que los del sexo femenino. En niñas, la actividad física disminuye a partir de los 6,5-7 años de edad mientras que en los niños aumenta hasta la época prepuberal. En general, los niños y niñas prepúberes son más activos que los púberes y post-púberes. Otro determinante de la actividad física es el grado socioeconómico y el ambiente familiar. Estudios realizados en nuestro entorno han mostrado que los niños de categoría socioeconómica baja hacen menos ejercicio físico que los de alta y permanecen más horas frente al televisor. Métodos para la medición del gasto energético


La energía que un individuo gasta se puede medir directa o indirectamente con los diversos métodos disponibles actualmente. Los métodos de laboratorio suelen ser más precisos y exactos pero no pueden utilizarse en niños y adolescentes en condiciones libres. Por otro lado, los métodos de campo son baratos, menos precisos y sirven para grandes estudios poblacionales. Cada método posee unas características que lo harán apropiado según el tipo de estudio que se quiera realizar. Calorimetría indirecta: La combustión de nutrientes en el cuerpo humano fue descrita por primera vez por Lavoissier, que trabajó a finales del siglo XVIII en Francia. Lavoissier descubrió que una vela sólo producía combustión en presencia de oxígeno y describió como los organismos vivos, en igual medida, necesitan oxígeno para la combustión de alimentos, liberando calor como producto de esta reacción exotérmica. La producción de energía generada por los procesos bioquímicos del cuerpo humano puede ser determinada gracias a la medición del consumo de oxígeno (VO2) y la producción de dióxido de carbono (VCO2), en conjunción con la cuantificación del nitrógeno uréico excretado. La calorimetría indirecta utiliza para la cuantificación del gasto energético ecuaciones derivadas de diferentes fórmulas químicas con VO2 y VCO2 específicos para cada substrato. Para tal fin se utiliza una canopia o mascarilla de donde se toman las muestras de aire espirado mientras el sujeto permanece tumbado. La técnica no es invasiva y puede emplearse, con buenos resultados de precisión y exactitud, en estudios de investigación y en la práctica asistencial. Monitorización del ritmo cardiaco minuto a minuto Este método, bien aceptado tanto en niños como adultos, se basa en el incremento lineal proporcional del ritmo cardiaco cuando aumenta el VO2 durante el ejercicio físico. Esta relación entre el VO2 y el ritmo cardiaco varía según el individuo, por lo tanto, se necesitan curvas de calibración personal que imiten una actividad en condiciones libres. Los registros de VO2 mediante calorimetría indirecta y de frecuencia cardiaca se determinan simultáneamente en diferentes niveles de ejercicio físico. Las ventajas de este método son su utilidad en registros objetivos y continuos del gasto energético, el no ser invasivo ni caro y poderse desarrollar en condiciones libres. Debido a sus características se puede aplicar en una muestra amplia de niños y adolescentes, de manera ambulatoria, con una precisión y exactitud aceptables. Agua doblemente marcada (2H218O) La técnica del 2H218O está basada en la posibilidad de marcar el agua corporal para medir la diferencia en la tasa de desaparición de dos isótopos no radioactivos: 2H y 18O, determinada mediante muestras de saliva, orina o sangre, y con ello el VCO2 y VO2. La técnica es fácilmente soportable por los niños y adolescentes porque sólo tienen que tomar una sola dosis de 2H218O para marcar el agua corporal total. En condiciones libres, este método da un valor medio muy exacto del gasto energético total durante un periodo de 1-2 semanas. La técnica es simple, no invasiva y bien aceptada incluso para recién nacidos. Acelerometría Varios aparatos portátiles han sido comercializados con el objeto de medir el gasto energético a partir del movimiento y aceleración corporales. Los acelerómetros más modernos son triaxiales, es decir, miden las aceleraciones del cuerpo minuto a minuto en tres ejes: delante-detrás, arriba-abajo y derecha-izquierda. Las ventajas generales de estos aparatos son su bajo costo y su capacidad para dar información sobre diferentes grados y patrones de actividad física. Sus limitaciones en niños son: a) que los propios niños se quiten estos aparatos portátiles o los sumerjan en agua, ya que hay que llevarlos constantemente, b) que las fórmulas utilizadas para el cálculo cuantitativo del gasto energético se idearon para adultos y, por este motivo, conllevan errores importantes. Cuestionarios de actividad física: Los cuestionarios pueden ser útiles en estudios epidemiológicos a gran escala. La mayor dificultad que presentan es que su exactitud depende de la habilidad o interés del niño o de sus padres para rellenar el cuestionario con la información de lo sucedido. Además, por mucho que se quiera ajustar el cuestionario a la realidad, es muy difícil traducir las actividades apuntadas en el cuestionario a kilocalorías gastadas en las diferentes actividades diarias de un individuo, principalmente porque los equivalentes energéticos que se utilizan son fijos y sólo dependen del tiempo de duración de la actividad y del peso del niño, nada más apartado de la realidad fisiológica. Referencias: - ARMSTRONG N.: Physical fitness and physical activity during childhood and adolescence. En: Chan KM, Micheli LJ, eds. Sports and health in children.. Williams and Wilkins, , 1998


- RAVUSSIN E, SWINBURN BA.: Energy expenditure and obesity. Diab Rev, , 1996 - ROSENBAUM M, LEIBEL RL.: The physiology of body weight regulation: relevance to the etiology of obesity in children. Pediatrics, , 1998 - WEINSIER RL, SCHUTZ Y, BRACCO D.: Reexamination of the relationship of resting metabolic rate to fat-free mass and to the metabolically active components of fat-free mass in humans. Am J Clin Nutr, , 1992

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