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Guía de Llenado Correcto de los FUAs en el Marco de los Indicadores Cápita 2016. V0.1 Documento Preliminar 39
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PER Ú
MODELO DE FUA PARA ATENCIÓN DEL PUERPERIO EN EESS NIVEL I Y NIVEL II
ANEXO 1
Seguro Integral de Salud
FORMATO ÚNICO DE ATENCIÓN - FUA NÚMERO DE FORMATO
16
140
16
INSTITUCIÓN EDUCATIVA
100000
INIC.
PRIM.
SEC.
CÓDIGO
SECCIÓN
TURNO
DE LA INSTITUCIÓN PRESTADORA DE SERVICIOS DE SALUD CÓDIGO RENAES DE LA IPRESS
NOMBRE DE LA IPRESS QUE REALIZA LA ATENCIÓN
000756
CS. LLATA LUGAR DE ATENCIÓN
PERSONAL QUE ATIENDE CÓDIGO DE LA OFERTA FLEXIBLE
X
DE LA IPRESS
X
INTRAMURAL
ITINERANTE
ATENCIÓN
EXTRAMURAL
REFERENCIA REALIZADA POR
X
AMBULATORIA
CÓD. RENAES
N° HOJA DE REFERENCIA
NOMBRE DE LA IPRESS U OFERTA FLEXIBLE
REFERENCIA
OFERTA FLEXIBLE
EMERGENCIA
DEL ASEGURADO / USUARIO IDENTIFICACIÓN
CÓDIGO DEL ASEGURADO SIS
TDI
N° DOCUMENTO DE IDENTIDAD
DIRESA / OTROS
2
48388746
140
ASEGURADO DE OTRA IAFAS
NÚMERO
2
INSTITUCIÓN
48388746
COD. SEGURO
APELLIDO PATERNO
APELLIDO MATERNO
REYES
REGIN
PRIMER NOMBRE
OTROS NOMBRES
ELISABETH SEXO
FECHA
MASCULINO
X
FEMENINO
ILDA
DIA
MES
AÑO
FECHA PROBABLE DE PARTO / FECHA DE PARTO
1
5
0
1
2
0
1
6
FECHA DE NACIMIENTO
2
0
0
9
1
9
9
0
SALUD MATERNA
N° DE HISTORIA CLÍNICA
ETNIA
516-02
80
DNI / CNV / AFILIACIÓN DEL RN 1 DNI / CNV / AFILIACIÓN DEL RN 2
GESTANTE
FECHA DE FALLECIMIENTO
DNI / CNV / AFILIACIÓN DEL RN 3
El 1er Y 2do CONTROL PUERPERAL: DE LA ATENCIÓN A LOS 7 DIAS Y 15 DE LA FECHA DE CÓD. CÓD. PRESTACION(ES) PARTO HORA RESPECTIVAMANTE UPS
FECHA DE ATENCIÓN DIA
2
MES
2
0
1
PRESTA.
AÑO
2
0
1
10
6
:
15
ADICIONAL (ES)
010
CÓD. AUTORIZACIÓN
FECHA
HOSPITALIZACIÓN
X
PUERPERA
N° FUA A VINCULAR
REPORTE VINCULADO
DIA
MES
AÑO
DE INGRESO DE ALTA DE CORTE ADMINISTRATIVO
CONCEPTO PRESTACIONAL COB EXTRAORDINARIA ATENCIÓN DIRECTA
CARTA DE GARANTIA
Nº Autorización
X
SEPELIO
Nº Autorización
Monto S/.
TRASLADO
NATIMUERTO
OBITO
OTRO
Monto S/.
DEL DESTINO DEL ASEGURADO/USUARIO ALTA
CITA
X
HOSPITALIZACIÓN
REFERIDO CONSULTA EXTERNA
EMERGENCIA
CONTRA RREFERIDO
APOYO AL DIAGNÓSTICO
CORTE ADMINIS.
FALLECIDO
SE REFIERE / CONTRARREFIERE A: CÓDIGO RENAES DE LA IPRESS
NOMBRE DE LA IPRESS A LA QUE SE REFIERE / CONTRARREFIERE
N° HOJA DE REFER / CONTRARR.
ACTIVIDADES PREVENTIVAS Y OTROS
60
PESO (Kg) DE LA GESTANTE
TALLA (cm)
CRED N°
EDAD GEST APGAR ALTURA UTERINA
15
PARTO VERTICAL CONTROL PUERP (N°)
1°
JOVEN Y ADULTO
BCG
INFLUENZA
DPT
PAROTID
ANTINEUMOC
Consignar en todo Control de APO RUBEOLA Puerperio
EVALUACIÓN INTEGRAL
PAB (cm )
R.N. PREMATURO
TAP/ EEDP o TEPSI
BAJO PESO AL NACER
CONSEJERIA NUTRICIONAL
ENFER. CONGENITA / SECUELA AL NACER
CONSEJERIA INTEGRAL
ADULTO MAYOR
ANTIAMARILICA
ANTITETANICA
ASA
ROTAVIRUS
COMPLETAS PARA LA EDAD
SPR
DT ADULTO (N° DOSIS)
VPH
SI
NO
5°
CERO De ser intrapélvico
Corte Tardío de Cordón (2 a 3 m in)
1
VACUNAS N° DE DOSIS
110/70
P.A. (mmHg)
GESTANTE / RN / NIÑO / ADOLESCENTE / JOVEN Y ADULTO / ADULTO MAYOR
DEL RECIEN NACIDO EDAD GEST RN (SEM)
CPN (N°)
155
x
VACAM TAMIZAJE DE SALUD MENTAL
PAT.
SR
IPV
OTRA VACUNA
NOR.
HVB
PENTAVAL
____________
N° FAMILIARES DE MARCAR 2 SI CORRESPONDE AL 2 GEST / PUERP. IMC (Kg/M2) CONTROL PUERPERAL CASA MAT.
GRUPO DE RIESGO HV B : 1. TRA B A JA DOR DE SA LUD 2. TRA B A JA D. SEX UA LES 3. HSH 4. PRIV A DO LIB ERTA D 5. FF. A A . 6. POLICIA NA CIONA L 7. ESTUDIA NTES DE SA LUD 8. POLITRA NFUNDIDOS 9. DROGO DEPENDIENTES
GRUPO DE RIESGO HVB
DIAGNÓSTICOS INGRESO
DESCRIPCIÓN
N°
TIPO DE DX
SEGUIMIENTO POST PARTO
CIE - 10
EGRESO TIPO DE DX
Z39.2
D
D
R
2
P
D
R
D
R
3
P
D
R
D
R
4
P
D
R
D
R
5
P
D
R
D
N° DE DNI
NOMBRE DEL RESPONSABLE DE LA ATENCIÓN
22685459 5
1. MÉDICO 2. FARMACEUTICO 3. CIRUJANO DENTISTA ENFERMERIA 13. OTRO
ESPECIALIDAD 4. BIÓLOGO 5. OBSTETRIZ
16669 N° RNE
6. ENFERMERA 7. TRABAJADORA SOCIAL
R
N° DE COLEGIATURA
JUAN MATA LOZANO
RESPONSABLE DE LA ATENCIÓN
CIE - 10
Obligatorio como Dx R N° 01
P
1
8. PSICOLOGA 9.TECNOLOGO MEDICO
EGRESADO 10.NUTRICION
11. TECNICO ENFERMERIA
12. AUXILIAR DE
FIRMA ASEGURADO APODERADO
APODERADO:
OBST FIRMA Y SELLO DEL RESPONSABLE DE LA ATENCIÓN
NOMBRES Y APELLIDOS DNI o CE DEL APODERADO:
Huella Digital del Asegurado o del Apoderado