Guía de Llenado Correcto de los FUAs en el Marco de los Indicadores Cápita 2016. V0.1 Documento Preliminar 137
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M in is te r io d e S a lu d
PERÚ
MODELO DE FUA PARA OBTURACIÓN Y CURACIÓN DENTAL SIMPLE, EN CONSULTORIO DENTAL Y EXTRAMURAL
S e g u r o In t e g r a l d e S a lu d
FORMATO ÚNICO DE ATENCIÓN NÚMERO DE FORMATO
4
140
15
INSTITUCIÓN EDUCATIVA
5235353536
INIC.
PRIM
NOMBRE DEL EE.SS. QUE REALIZA LA ATENCIÓN
887
C.S. LLATA
PERSONAL QUE ATIENDE
ITINERANTE
INTRAMURAL
EQUIPO AISPED
EXTRAMURAL
x
AMBULATORIA
x
TOPE:SECCIÓN no existe
TURNO
M
T
RECONSIDERACIÓN N° de formato de atención para reconsideración
CÓD. RENAES DEL EE.SS./E. AISPED
ATENCIÓN
LUGAR DE ATENCIÓN
x
DEL EE.SS.
SEC.
Solo profesional odontólogo
DEL ESTABLECIMIENTO DE SALUD CÓDIGO RENAES DEL EE.SS.
CÓDIGO
NOMBRE DEL EE.SS. O EQUIPO AISPED QUE REALIZÓ LA REFERENCIA
N° HOJA DE REFERENCIA
REFERENCIA EMERGENCIA
DEL ASEGURADO / USUARIO IDENTIFICACIÓN
CÓDIGO DE AFILIADO SIS
TDI
N° DOCUMENTO DE IDENTIDAD
2
41525846
DISA/DIRESA / OTROS
ASEGURADO DE OTRA IAFAS
NÚMERO
140
INSTITUCIÓN
41525846
2
COD. SEGURO
APELLIDO PATERNO
APELLIDO MATERNO
ROMERO
ORTIZ
PRIMER NOMBRE
OTROS NOMBRES
MAGDALENA SEXO
FECHA FECHA PROBABLE DE PARTO / FECHA DE PARTO
MASCULINO
X
FEMENINO
FECHA DE NACIMIENTO
SALUD MATERNA
SONIA
DIA
2
MES
7
0
AÑO
1
2
0
0
N° DE HISTORIA CLÍNICA
ETNIA
55454
80
CNV DEL RN 1 CNV DEL RN 2 CNV DEL RN 3
DNI DEL RN 1
5
DNI DEL RN 2
GESTANTE
FECHA DE
OPCIONAL : INDICAR SI ES GESTANTE O PUERPERA FALLECIMIENTO
PUERPERA
DNI DEL RN 3
DE LA ATENCIÓN
1
MES
0
HORA
01
2
0
1
9
5
:
N° FUA A VINCULAR
COB EXTRAORDINARIA
X
CÓD. PRESTACIÓN OPCIONALES
057
10
CÓD. DE AUTORIZACIÓN
REPORTE VINCULADO
ATENCIÓN DIRECTA
CÓD. PRESTA.
UPS
AÑO
HOSPITALIZACIÓN
FECHA DE ATENCIÓN DIA
FECHA
DIA
Nº Autorización
Monto S/.
AÑO
DE ALTA DE CORTE ADMINISTRATIVO
CARTA DE GARANTIA
Nº Autorización
MES
DE INGRESO
SEPELIO TRASLADO
NATIMUERTO
Monto S/.
OBITO
OTRO
DEL DESTINO DEL ASEGURADO/USUARIO
ALTA
CITA
DESTINO: ALTA; cuando cumple las REFERIDO simples CITADO; CONSULTA APOYO AL para continuar sus tratamientos restaurativos EXTERNA DIAGNÓSTICO odontológicos NOMBRE DEL EE.SS. AL QUE SE REFIERE / CONTRARREFIERE
CONTRA RREFERIDO
HOSPITALIZACIÓNactividades Restaurativas EMERGENCIA
X
CÓDIGO RENAES DEL EE.SS.
N° HOJA DE REFER / CONTRARR.
SERVICIOS PREVENTIVOS Y OTROS
18
PESO (Kg) DE LA GESTANTE
TALLA (cm)
DEL RECIEN NACIDO EDAD GEST RN (SEM)
CPN (N°)
1°
Corte Tardío de Cordón (2 a 3 m in)
CONTROL PUERP (N°) ASIGNACIÓN POR ALIMENTACIÓN
PAB (cm )
BCG
INFLUENZA
ANTIAMARILICA
JOVEN Y ADULTO
DPT
PAROTID
ANTINEUMOC
EVALUACIÓN INTEGRAL
APO
RUBEOLA
ANTITETANICA
ADULTO MAYOR
ASA
ROTAVIRUS
COMPLETAS PARA LA EDAD
SPR
DT ADULTO (N° DOSIS)
VACUNAS QUE FALTAN
R.N. PREMATURO
EEDP/ TA / TEPSI
BAJO PESO AL NACER
CONSEJERIA NUTRICIONAL
VACAM
ENFER. CONGENITA / SECUELA AL NACER
CONSEJERIA PP.FF.
TAMIZAJE DE SALUD MENTAL
ADM. SUPLEM. MICRONUTR.
ATENCIÓN INTEGRAL
SI
N° FAMILIARES DE GEST / PUERP. CASA MAT.
PAT.
SR
IPV
…………………….
NOR.
HVB
PENTAVAL
…………………….
GRUPO DE RIESGO HVB: 1. TRABAJADOR DE SALUD 2. TRABAJAD. SEXUALES 3. HSH 4. PRIVADO LIBERTAD 5. FF. AA. 6. POLICIA NACIONAL 7. ESTUDIANTES DE SALUD 8. POLITRANFUNDIDOS 9. DROGO DEPENDIENTES
GRUPO DE RIESGO HVB
IMC (Kg/Mts 2)
DIAGNÓSTICOS INGRESO TIPO DE DX
DESCRIPCIÓN
N° 1
CARIES DE LA DENTINA
P
X
R
EGRESO TIPO DE DX
CIE - 10
K02.1
D
D
R
D
R
3
P
D
R
D
R
4
P
D
R
D
R
5
P
D
R
D
2
N° DE DNI
NOMBRE DEL RESPONSABLE DE LA ATENCIÓN
XXXXXXXX 3
ESPECIALIDAD
1. MÉDICO 2. FARMACEUTICO 3. CIRUJANO DENTISTA 4. BIÓLOGO 5. OBSTETRIZ TECNICO ENFERMERIA 12. AUXLIAR DE ENFERMERIA 13. OTRO
R
XXXXX N° RNE
6. ENFERMERA 7. TRABAJADORA
CIE - 10
N° DE COLEGIATURA
EDUARDO PAREDES ZELADA
RESPONSABLE DE LA ATENCIÓN
NO
5°
ALTURA UTERINA PARTO VERTICAL
VACUNAS N° DE DOSIS
120/80
P.A. (mmHg)
GESTANTE / RN / NIÑO / ADOLESCENTE / JOVEN Y ADULTO / ADULTO MAYOR CRED N°
EDAD GEST APGAR
110
CORTE ADMINIS
FALLECIDO
8. PSICOLOGA 9.TECNOLOGO MEDICO
EGRESADO 10.NUTRICION
11.
C.D. LIC. ENF. EDUARDO MARIA PAREDES RIVERA LLANOS ZELADA CEP 34567 COP XXXX FIRMA Y SELLO DEL RESPONSABLE DE LA ATENCIÓN
FIRMA DEL AFILIADO O APODERADO
DEL REGISTRO CORRECTO Y LA DIGITACION ADECUADA Y OPORTUNA DEPENDERA EL PAGO DE LAS PRESTACIONES A SU ESTABLECIMIENTO
HUELLA DIGITAL Asegurado / Usuario / Apoderado