Page 1

1

BIOSEGURIDAD INTRODUCCIÓN: El concepto de bioseguridad se estableció con el propósito de reducir el riesgo de transmisión de microorganismos de fuentes reconocidas, o no de infección, en servicios de salud vinculados a accidentes por exposición a sangre y fluidos corporales. Sin embargo otros autores ampliaron el concepto, y lo definieron como un sistema de conocimientos, actitudes y prácticas que promueven la prevención de accidentes laborales en el campo de laboratorio y práctica médica, o bien como una doctrina del comportamiento que compromete a todas las personas del ambiente asistencial con el fin de diseñar estrategias que disminuyan los riesgos(1,2,3). En el campo de la cirugía deben considerarse diferentes riesgos a los que se expone el profesional durante una intervención quirúrgica y en el desempeño de su labor, pues si bien algunas décadas atrás una pequeña herida ocasionada por un bisturí , o un pinchazo de aguja, no producían mayor complicación que el dolor leve del momento, en la actualidad el aparecimiento de enfermedades como el SIDA y el aumento en la incidencia de hepatitis B y C han hecho necesaria la implementación de medidas universales de prevención, que deben practicarse en forma general y permanente, ya que el profesional deberá considerar siempre la presencia de contaminación en cualquier material biológico que manipule. No se debe olvidar que la protección se orienta también al contacto con otros microorganismos, la exposición a gases u otros materiales volátiles utilizados principalmente en anestesia, o bien al manejo del material o instalaciones quirúrgicas(4). Por lo antes expuesto, el personal de salud, quirúrgico y clínico, así como los servicios de apoyo de un hospital, deben conocer y comprometerse al cumplimiento de medidas básicas de bioseguridad que les permitan desenvolverse en un ambiente seguro.


2

CONCEPTOS EPIDEMIOLOGICOS:

1. Enfoque de Riesgos para el personal: En varios países del mundo se han facilitado estadísticas que demuestran la prevalencia de accidentes y enfermedades profesionales, siendo el riesgo más importante la exposición del trabajador salubrista a patógenos presentes en la sangre del paciente o usuario, ya que se han reportado casos que evidencian contactos con al menos 20 microorganismos distintos. Pero son los virus de Inmunodeficiencia Humana (VIH), Hepatitis B (VHB) y Hepatitis C (VHC) los que más importancia epidemiológica muestran por su alta capacidad infectiva al ser transmitidos mediante la salpicadura de sangre u otros fluidos que afectan superficies mucosas, o bien los pinchazos con agujas y heridas con bisturí al realizar procedimientos invasivos. No deben desestimarse otros gérmenes presentes en la sangre u otros fluidos biológicos como el Treponema Pallidum (Sífilis), Plasmodium (Malaria), Borrelia, Ricketsia, virus hemorrágicos como el Ebola, virus de la Rubéola, Tripanosoma cruzy y Toxoplasma góndii(5). Las tasas porcentuales que describen el riesgo de contacto entre el trabajador de salud y fluidos corporales durante procedimientos invasivos varían entre 1 y 10% según distintos estudios realizados (5,6,7). En un trabajo desarrollado en el Hospital General de San Francisco se describió que el riesgo de exposición en procedimientos quirúrgicos se incrementaba cuando éstos se extendían por más de tres horas, o bien la hemorragia sobrepasaba los 300ml. O cuando la cirugía que se realizaba era de índole vascular o ginecológica, a la vez, exponían que el conocimiento previo de que un paciente fuera VIH positivo no incrementaba ni disminuía el riesgo de exposición(8). En Guatemala, un estudio realizado en el Hospital Roosevelt y Hospital General San Juan de Dios en el año de 1993 mostró que más de la mitad del personal del departamento de cirugía encuestado había padecido contactos directos con fluidos biológicos. Otro dato importante era que el total de las lesiones de todos los departamentos estudiados habían ocurrido en horario nocturno, el entrevistado reportó en ese momento un estado de cansancio, no haber utilizado guantes y faltaba el equipo requerido para desarrollar su actividad. Los objetos causantes de las lesiones, en orden de importancia fueron, agujas hipodérmicas, agujas de sutura y bisturí. En cuanto a las actividades que se


3 realizaban previamente al accidente se reportaron realización de suturas, caterización venosa y retapamiento de agujas. En dicho trabajo se estimó frecuencia anual de l69.7 lesiones accidentales por cada 100 encuestados(9). Se ha determinado que en el ámbito hospitalario la tasa de accidentes es el doble del promedio encontrado en otras instituciones, ya que además de las enfermedades transmisibles deben valorarse riesgos como gases, polvos y niveles de radiación en el ambiente, por lo que la asistencia sanitaria debe ser óptima en este nivel. Se menciona que entre 65% y el 70% de accidentes por exposición a sangre y fluidos corporales afectan al personal de enfermería(7). En este sentido, la exposición del profesional a riesgos puede clasificarse en cuatro categorías (Cuadro No. 1), de las cuales dependerá el manejo posterior que se le brinde al paciente. Las enfermedades infecciosas constituyen uno de los principales riesgos para el personal que labora en cirugía, tanto por la alta posibilidad que un paciente enfermo infecte al profesional, como por el descuido en medidas de seguridad durante la atención del mismo(2,4). Entre ellas tenemos: Tuberculosis: (TB) En la actualidad se siguen presentando casos esporádicos de TB en personal de salud que se ha visto expuesto a pacientes infectados, mostrando pruebas de tuberculina ampliamente positivas con radiografías de tórax anormales. Se ha determinado que en médicos estadounidenses la incidencia de pruebas de tuberculina positivas es por lo menos el doble de la prevista, inclusive en algunos casos la reacción es seis veces superior a la de personal no expuesto. De tal forma que se recomienda brindar un control adecuado del personal que incluya exámenes médicos de detección permanente, radiografía de tórax y un control del estado de inmunidad mediante pruebas de tuberculina(10,11). Hepatitis: Paradójicamente la hepatitis es una de las enfermedades más comunes que constituyen un riesgo para el cirujano y personal quirúrgico, aun cuando existen vacunas con comprobada eficiencia (90 a 95%) para prevenirla en el caso de la Hepatitis A y B. Pero esto es debido al desinterés del personal en inmunizarse, claro ejemplo es el estudio realizado en Guatemala en hospitales nacionales, de 555 personas encuestadas, el 12.4% refirió estar vacunado contra hepatitis B, en contraposición con 87.4% restante. En el caso de la hepatitis C, no existe vacuna con eficacia comprobada, y esta se encuentra aún en fase de investigación(5,9).


4 No obstante, este virus, principalmente el de tipo B, sigue constituyendo un riesgo grave para la salud del profesional, principalmente por su alta capacidad infectiva, puesto que solo es necesario un mililitro de sangre de un enfermo crónico, diluido 100 millones de veces para conservar todavía su poder infeccioso, por lo que se calcula que un pinchazo accidental con una aguja utilizada en un paciente trae como consecuencia entre 17% y 30% de posibilidades de quedar infectado dependiente si el paciente fuera HBeAg (+) o HbeAg (-)

(5,12)

. Se han

reportado brotes graves en el Reino Unido, Bulgaria y Dinamarca por contacto profesional con este virus(13). Se ha definido que existe cierta proporcionalidad entre el nivel de antígeno superficial de hepatitis B (HbsAG) en el suero y el poder infeccioso del huésped. Debe considerarse que el potencial infectivo de este virus puede conservarse en otros fluidos corporales distintos a la sangre, ya que se ha vinculado la transmisión profesional de esta enfermedad por entrar en contacto con saliva, sudor o lágrimas, lo que antes no se había considerado (14,15,16). En el caso de la Hepatitis C, el riesgo de adquirirla es ampliamente menor con relación a la B, principalmente porque la vía de transmisión clásica de este tipo de virus es la transfusión sanguínea

y son pocos los casos que han reportado otra vía, de hecho, el riesgo de

transmisión de HCV por accidente es del 4 – 10%, dependiendo si el seguimiento del personal se realiza con medición de anticuerpos (ELISA) o por detección del virus circulante a través de reacción en cadena de polimerasa (PCR). Pero el problema radica en que el 50% de los casos evolucionan a la cronicidad por lo que pueden transformarse en cirrosis o hepatocarcinoma, y esto obliga a preocuparse por prevenir los contactos aún cuando no existen medidas establecidas para su manejo (5,17,18,19). Síndrome de Inmunodeficiencia Humana: Desde la descripción de este síndrome en 1981 se ha reportado un alza alarmante en la aparición de nuevos casos a nivel mundial. Sin embargo, la transmisión parenteral de VIH a personal médico y paramédico ha recibido considerable interés, principalmente por la seroconversión que ha sido documentada a través de la exposición mucocutánea con sangre contaminada en procedimientos invasivos. El primer caso documentado en este sentido es el de una enfermera británica en 1985. Con el correr del tiempo se han incrementado en forma significativa estos casos, y destaca el de un profesional de salud uruguayo que en 1996 sufrió un accidente con una aguja contaminada, y a pesar de recibir la profilaxis, según los esquemas que se mencionarán adelante, presentó


5 seroconversión a los tres meses. En todo el mundo, desde 1981, se han reportado 88 casos por accidentes laborales. En Guatemala, no se han documentado casos por transmisión profesional. Para junio de 1,999 Centro de Control de Enfermedades de Estados Unidos había reportado que 191 trabajadores estadounidenses estaban infectados al haberlo adquirido ocupacionalmente; de estos 191 casos, 55 conocían la fuente directa a la que estuvieron expuestos; 47 habían sido infectados por exposición percutánea y 5 por contacto con mucosas de fluidos infectados. El resto no conocía la fuente de la infección(5,20). La infectividad del virus depende principalmente de dos factores: el primero es la cantidad de volumen transfundido, y la segunda, la concentración y viabilidad del virus en el fluido. De esta cuenta hasta el momento no se han reportado accidentes en episodios vinculados a saliva, lágrimas, orina y sudor; pero si son de alto riesgo el semen, las secreciones cérvico-vaginales y la sangre, aunque la concentración del virus en el plasma es diez veces menor que en las células mononucleares. Se reportan valores probables de transmisión del virus por inoculación mucocutánea (léase lesión o pinchazo con instrumental contaminado) que van de 0.005 a 0.30% aun cuando se conoce la existencia de VIH 2, de menor virulencia que VIH 1. Otros estudios han demostrado que el riesgo de infección varía entre 1 en 250 a 1 en 400 exposiciones percutáneas, aunque el riesgo es menor después de cortes con agujas sólidas o bisturí en comparación con las agujas acanaladas, lo que se relaciona directamente con la cantidad de sangre inoculada(9,21,22,23). La utilización de guantes en el momento del accidente constituye una disminución en los porcentajes de seroconversión del afectado según se ha comprobado(8). Otras Enfermedades Transmisibles: Tanto el cirujano como el personal que labora en apoyo del mismo deben tomar en cuenta que no únicamente el SIDA, la tuberculosis o la hepatitis pueden constituir un riesgo significante para su salud, también hay otro tipo de enfermedades que, si bien su capacidad infectiva es menor que la de las enfermedades ya mencionadas, sí pueden ocasionar daños considerables en la salud del profesional. De tal forma que se tienen que tomar en cuenta enfermedades virales como la Rubéola o la infección por Citomegalovirus, principalmente cuando exista riesgo de exposición de mujeres embarazadas, pues se ha comprobado la alta incidencia de anormalidades congénitas relacionadas con estas enfermedades. Otro virus de contagio frecuente es el herpes virus, principalmente al entrar en contacto con lesiones en la superficie de la piel de los pacientes al movilizarlos antes o


6 después de los procedimientos, ya que puede ocasionar infecciones ulcerosas molestas y dolorosas. En las regiones tropicales los virus hemorrágicos suelen tener elevada incidencia por lo que es recomendable tomar las medidas necesarias, ya que existen algunos como el Ebola, cuya letalidad es muy alta(24,25). En cuanto a enfermedades bacterianas se deben considerar principalmente las Anginas estreptocócicas y los Forúnculos causados por estafilococos, que si bien su naturaleza es benigna no debe desestimarse en cuanto a medidas preventivas. La Sífilis, cuyo riesgo de infección se incrementa al entrar en contacto con úlceras ocasionadas por su fase chancroide, deben estar siempre presentes en la mente del personal quirúrgico. Por último no deben olvidarse lo parásitos, principalmente aquellos de tipo hematófago, ya que al entrar el personal en contacto con sangre contaminada, éstos pueden transmitirse fácilmente y ocasionar enfermedades como la Malaria o la enfermedad de Chagas, en el caso del Plasmodium o el Tripanosoma respectivamente, cuyas complicaciones pueden ser fatales para la vida del infectado(6,7).

2.Enfoque de Riesgo para el Usuario: Es importante recordar que la bioseguridad incluye también la protección del usuario de los servicios de salud, en este caso el paciente quirúrgico deberá ser protegido de los riesgos ocupacionales o institucionales que se encuentren a su alrededor durante su estancia intrahospitalaria. El potencial infectivo del personal se considera de vital importancia y así el control que deberá tenerse sobre trabajadores enfermos, ya que hay casos de cirujanos VIH positivos que continúan ejerciendo; y existen antecedentes alarmantes, como el caso de una paciente norteamericana que posiblemente adquirió el VIH por una exposición durante un procedimiento de cirugía odontológica por parte de su médico

(20)

. También se tiene el caso

bien documentado de un cirujano dentista que transmitió el VIH a seis de sus pacientes (23). En cuanto a la transmisión de otras enfermedades se ha documentado la de Hepatitis B por parte de cirujanos infectados a sus pacientes, determinándose la fuente de infección al encontrarse compatibilidad molecular entre los distintos virus aislados en cada paciente mediante técnicas de inmunoensayo, aún cuando en muchos de los casos no se ha determinado el momento específico o causa de la transmisión, teniendo como único hallazgo inadecuado control de infecciones por parte de los galenos en su desempeño (14,15,16).


7 En el caso de la Hepatitis C, existe un caso médicamente documentado en el cual existió transmisión inicial de un paciente hepatópata crónico a un técnico de anestesia, y posteriormente la transmisión del virus por parte del técnico a cinco pacientes durante la realización de procedimientos quirúrgicos. Determinándose que la vía probable de transmisión fue una herida en la mano derecha del anestesiologo, mal protegido, lo que propició la contaminación por partículas en aerosol con los fluidos de los pacientes, (18)

. Otros casos de

favorecido por la no utilización de guantes por parte del profesional

Hepatitis B se han reportado en cirugías de alto riesgo donde existe exposición grande de sangre del paciente con fluidos corporales del cirujano (sudor, saliva, etc.), lo que puede originarse en las cirugías mayores, como por ejemplo las cardíacas (19). Las medidas de bioseguridad para con el paciente van enfocadas a que éste no tenga complicaciones post-quirúrgicas, que comúnmente se deben a infecciones del sitio operatorio, Las que estadísticamente se encuentran aproximadamente en cantidades de 500,000 por año, de 27 millones de procedimientos quirúrgicos realizados en los Estados Unidos. El resultado es un aumento de los costos por larga hospitalización, según lo descrito en 1999 por el Centro de Control de Enfermedades (The Center for Disease Control and Prevention CDC)

(26)

. En

los cultivos realizados en este tipo de infecciones predominan microorganismos residentes en la flora normal de la piel del ser humano, tales como Stafilococo aureus y algunos tipos de estreptococos que por excesiva manipulación de los tejidos, o malas prácticas, pueden alcanzar niveles de colonización que activan el potencial patogénico

(27)

, principalmente

favorecido por medidas higiénicas inaceptables por parte del personal del quirófano, que transporta estos microbios en lesiones de su piel, cuero cabelludo o superficies mucosas, generalmente la nasal

(26)

. A este respecto, un estudio realizado al personal laborante del

Hospital Pedro de Betancourt, en Antigua Guatemala, demostró que el 38% del personal del área de quirófanos era portador nasal asintomático de Stafilococo aureus, lo que se relaciona directamente con el riesgo de infección nosocomial con el paciente

(28)

. En otro reporte del

departamento de cirugía de la Universidad de Virginia realizado en el año 2000, se determinó que de 2,457 infecciones post-quirúrgicas encontradas en ese hospital, 2000 eran producto de mal manejo hospitalario, por lo que hacían énfasis en la importancia de implementar un buen sistema educativo para evitar este tipo de complicaciones (29).


8 3. Enfoque de Riesgo para el personal de salud y el usuario: Dentro del concepto de bioseguridad deben abarcarse también todos los aspectos que en relación al ambiente quirúrgico puedan afectar negativamente al persona de salud, incluso a pacientes, por lo tanto, debe prestarse atención al espacio físico, incluyendo riesgos químicos y físicos, a los servicios mínimos para una correcta funcionalidad, la limpieza e higiene del área y la capacitación adecuada del personal en funciones, sin olvidar que el trabajo en cirugía en una interacción multidisciplinaria entre médicos, estudiantes, enfermeros y personal de anestesia (2). Los principales riesgos al entrar en contacto con substancias químicas dentro del hospital incluyen las quemaduras, explosiones, efectos irritantes, corrosivos, sensibilizantes, tóxicos, teratogénicos, mutagénicos, carcinogénicos, alteraciones de la conducta, etc. Incluso los materiales utilizados se han clasificado de acuerdo a toxicidad, capacidad inflamable, irritación o corrosividad. La forma de contacto suele ser cutánea o mucosa, inhalación o ingestión, en algunos casos (2). Se han documentado daños mayores ocasionados por la poca atención prestada a este tipo de riesgos, tal como la explosión de gases utilizados en anestesia en el quirófano de un hospital chileno que ocasionó la muerte y mutilación de varios médicos

(4)

. La exposición a

químicos también se considera un perjuicio considerable para las personas que lo sufren, como en el caso de los protsectores en autopsias, quienes sufren exposición a repetición con cantidades insalubres del químico “cianida”, que utilizan en los tejidos que disecan, y que por mala ventilación se concentra y queda en el ambiente, lo que representa peligro de consecuencias nocivas para la salud de los trabajadores (30). En los Estados Unidos se calcula que al menos 250,000 trabajadores se exponen a gases anestésicos en quirófanos, salas obstétricas, de anestesia y recuperación y en consultorios dentales, encontrándose en ellos valores por encima a los límites aprobados por el Instituto Nacional de Seguridad e Higiene del Trabajo de EUA, principalmente en lo que se refiere a los anestésicos halotano, éter y óxido nitroso(2). En relación a los antisépticos se considera que 75,000 trabajadores sanitarios se mantienen en contacto con éstos, ya sea en labor de fabricación de instrumental quirúrgico o bien en la esterilización del mismo; aun cuando se exponen a cantidades excesivas de este tipo de


9 químicos, lo que más daño ocasionan son el óxido de etileno, hexaclorofeno y formaldehído(3). Existe otra variedad de riesgos en el ámbito quirúrgico de índole mecánico y/o físico que incluye, entre otros, radiaciones ionizantes, ruido, temperatura y electricidad. En cuanto a esto, la Comisión Internacional de Protección contra las Radiaciones (CIPR) pone regularmente al día sus normas acerca del límite de exposición del personal respecto a la dosis que puede tolerar el cuerpo humano, en tanto la Organización Mundial de la Salud (OMS) ha publicado manuales de prevención para ser aplicados tanto a nivel hospitalario como en clínicas dentales(1). La temperatura ha tenido estrecha relación con los riesgos profesionales, puesto que a nivel hospitalario las salas de calderas y los quirófanos suelen manejar temperaturas elevadas en relación con el resto del hospital. De tal forma que un estudio hecho en Checoslovaquia mostró que el personal que trabaja en área de quirófanos pierde cerca de 1500 gramos de peso por turno de trabajo; por otra parte se ha comprobado que condiciones hipotérmicas en una sala de operaciones pueden favorecer la disminución de la temperatura corporal del paciente, y con esto favorecer la aparición posterior de infecciones post-operatorias (31,32). La aplicación de la bioseguridad en el campo quirúrgico necesita de la creación de un sistema adecuado de barreras, que complementado con un seguimiento correcto de normas básicas permita brindar seguridad al personal hospitalario.

PREVENCIÓN A LA EXPOSICIÓN EN LOS PROFESIONALES EN CIRUGÍA:

Toda medida preventiva debe estar enmarcada dentro de los principios que fundamentan la bioseguridad en todo nivel, éstos pueden resumirse en tres postulados: *Universalidad: Se debe involucrar al personal y pacientes de todos los servicios, aún sin conocer su serología; debiendo seguir todas las recomendaciones estándares para prevenir exposición a riesgos. *Barreras: Comprende el concepto de evitar la exposición directa a sangre u otros fluidos en potencia contaminantes u otras substancias nocivas, mediante la utilización de medidas o materiales que se interpongan al contacto de los mismos.


10 *Medios de eliminación de material contaminado: Se refiere al conjunto de dispositivos y procedimientos adecuados por medio de los cuales el material utilizado en la atención del paciente se elimina sin riesgo(1,33).

1. Universalidad: La universalidad incluye el establecimiento y clasificación de las áreas de toda

instalación para enmarcarlas como de alto, mediano o bajo nivel de contaminación y

pueden señalizarse empleando los colores del semáforo (rojo, verde, amarillo). De tal forma que las áreas de color rojo deben subclasificarse en cuatro niveles de atención: A. Nivel I: Area con material poco contaminante o infeccioso, agentes que ordinariamente causan enfermedades en humanos. B. Nivel II: Material contaminante o infeccioso, apropiado para agentes que causan enfermedad en humanos pero con potencial de transmisión limitado como el VIH. C. Nivel III: Manejo de material altamente infeccioso o muy nocivo, como agentes transmitidos por vía respiratoria y que causan infección severa o fatal, o químicos muy tóxicos. D. Nivel IV: Material altamente infeccioso. Se utiliza en el diagnóstico de agentes exóticos que ocasionan enfermedad letal, cuya transmisión puede darse por medio de aerosoles, para éstos, no existen vacunas o terapia conocida(33). 2.

Barreras: Debe considerarse a las barreras como procesos físicos y/o químicos o prácticas que ayudan a impedir la propagación de microorganismos infecciosos de usuario a usuario, o bien el contacto del personal o el paciente con factores químicos o físicos nocivos presentes en el área hospitalaria. Al hablar de barreras en cirugía debemos considerar lo siguiente: A) Medio Ambiente en Sala de Operaciones: El diseño físico del área debe cumplir con requerimientos mínimos: los quirófanos deben estar agrupados en una sola planta y constituir una unidad funcional independiente. Cada quirófano debe tener una superficie no menor de 30 mts2 . Mientras las cirugías mayores requerirán una superficie que supere los 35mts2. Los pisos y paredes tendrán la característica de ser antiestáticos, de material plano, impermeables, inalterables, duros y resistentes con esquinas redondeadas que faciliten su limpieza, ya no se recomienda el uso de azulejos pues en las uniones de los mismos se favorece el crecimiento bacteriano. El techo deberá tener una altura de 3mts a


11 partir del piso. Deben establecerse piletas distintas para el lavado de manos y el lavado del instrumental, con dispensadores adecuados de jabón antiséptico. El mobiliario y equipo, de preferencia, contarán con mesadas colgantes para su depósito que deberá reponerse o recambiarse posterior a cada cirugía. En condiciones ideales se debe mantener un área específica para el almacenaje temporal de ropa o equipo contaminado. Los cestos o bolsas para residuos deben ser de color rojo de 60 micrones de espesor, cerradas con doble nudo. Todos los antisépticos se mantendrán almacenados en envase hermético dentro de la sala (27). B) Circulación: La circulación entre quirófanos y el resto del hospital se deberá delimitar adecuadamente. Así, la circulación interna se clasificará por tres áreas: libre, semirrestringida y restringida. La primera será exclusiva para baños, vestuarios, ingreso de pacientes, equipo y sala de recuperación. La semirrestringida se destinará para la inducción anestésica, el estar del personal, el lavado quirúrgico y el almacenamiento de vestido y equipo. Por último, el área restringida se refiere al interior de los quirófanos, donde las condiciones asépticas deben ser óptimas(2,27). C) Humedad y Temperatura: Debe mantenerse una temperatura estable entre los 20 y 24 grados centígrados, mientras la humedad de los quirófanos estará en el rango del 30 al 60%. Es importante que la temperatura corporal del paciente se mantenga en niveles por encima de los 34.7° C +/- 6° C, para evitar la recurrencia de infecciones post-operatorias. En cuanto a la ventilación, debe conservarse esta con presión positiva en relación a los corredores y áreas adyacentes, efectuándose un mínimo de 15 recambios de aire por hora, aunque se describen valores que van de 16 a 20 recambios, o bien de 20 a 25 por hora. El aire debe ingresar en la parte alta del quirófano y tener una salida en el nivel inferior del mismo. No se recomienda la utilización de flujo laminar, pues no se ha notado beneficio significante en la utilización del mismo (26,27). Otro detalle importante es limitar al mínimo el número de personas que ingresa a SOP, ya que el nivel microbiano en el quirófano es proporcional al número de personas que circulan en el mismo, pues se ha demostrado la presencia de estreptococos beta hemolíticos y estafilococos aureus en niveles elevados cuando interviene demasiado personal en los procedimientos. La utilización de filtros de aire es muy útil en cuanto a la ventilación del área (2,26,27,31).


12 D) Vestimenta Quirúrgica: La vestimenta quirúrgica incluye la utilización de ropa exclusiva para el área de quirófanos, y el uso de accesorios como guantes, mascarillas, gorros y anteojos protectores como mínimo, más la utilización de batas impermeables o escafandras cuando se requiera, aunque en el caso de estas últimas es raro su uso. En el caso de la camisa y pantalón se ha recomendado que su uso sea exclusivamente dentro del área de quirófanos, pudiendo ser de tela u otro material lavable; además para evitar riesgo de contacto la camisa deberá utilizarse siempre dentro del pantalón. Las batas quirúrgicas estériles tienen como función principal crear una barrera antiséptica entre el sitio de la incisión quirúrgica y el cirujano y su entorno, en el caso de que estas no sean desechables y sean de material lavable se recomienda que su lavado se realice dentro del área de quirófanos en condiciones ideales para tal fin. Tanto las batas, pantalones y camisas, si son de tela, deben estar confeccionadas con tres capas, triple tableado y tiras ubicadas en forma vertical, hacia arriba y hacia abajo para así evitar la filtración de microorganismos a través de ellos; siendo estas reglas también aplicables para la elaboración y uso de las mascarillas. Actualmente se ha innovado con equipos especiales que cuentan con mascarillas que traen incorporado material plástico transparente que ayuda a proteger la cara y ahorran la utilización de lentes(26,27,32,33). Los guantes a utilizar deben ser estériles y de preferencia no deben de utilizarse más de una vez, puesto que al ser reesterilizados

pueden sufrir rompimientos de tamaños

milimétricos que permitan el paso de patógenos. A la vez la presencia de lesiones en la mano del personal, tipo dermatitis o eczemas, etc., son contraindicaciones para ingresar al quirófano, a no ser que el afectado cubra adecuadamente la herida o lesión antes de colocarse el guante. El material más utilizado en la elaboración de los guantes es el Látex, y es importante recordar que aproximadamente entre el 10 y 12.5% de las reacciones anafilácticas que se producen anualmente son a consecuencia del contacto con el látex, debido a las proteínas que se encuentran en este material, de hecho, desde 1988 se han reportado aproximadamente 1000 casos de alergia o reacciones anafilácticas a productos médicos que contienen látex por la Administración de Drogas y Alimentos de Estados Unidos (US-FDA), y un estudio de 1994 demostró que el 6% de los donantes voluntarios de sangre mostraron un incremento de los niveles de anticuerpos IgE anti-látex , lo que los coloca en riesgo de desarrollar alergia contra el mismo. En algunos casos las reacciones


13 anafilácticas producidas por el contacto con látex pueden ser letales, y por ello es importante considerar otras alternativas en cuanto a la utilización de guantes en personas sensibles a este material (personal quirúrgico y pacientes), así se ha recomendado el uso de guantes de látex sintético, que no contienen proteína vegetal que es el principal alérgeno reconocido, o bien se recomienda no utilizar talco previo al acto quirúrgico para evitar la aerolización de la proteína; otras medidas incluyen la medición de los niveles de alergenos

en

guantes

y

otros

productos

a

base

de

látex

previo

a

su

comercialización(34,35,36,37). Diversos estudios realizados principalmente en Estados Unidos han concluido en que la utilización de doble guante disminuye considerablemente el riesgo de contacto del cirujano con material contaminado, aún cuando esta técnica disminuya la sensibilidad y habilidad del médico(38,39) . Los gorros deben ser parte importante en la vestimenta del personal, ya que actúan como barrera impidiendo que células descamadas del cuero cabelludo o bien cabello desprendido del mismo transporten bacterias residentes a las superficies del campo operatorio

(27)

. Mientras tanto, los lentes impiden el paso de fluidos procedentes del

paciente hacia los ojos del personal, por lo que el uso de lentes junto a la utilización de la mascarilla aumenta la seguridad del cirujano, sobre todo, en situaciones en dónde la utilización de instrumental de mecanismo rotatorio favorece la contaminación por aerosoles y microgotas (40). Además protege a la inversa, es decir, evita el paso de saliva, lagrimas o sudor del cirujano al paciente. Por último los zapatos deben ser cómodos, con suela blanda, pero gruesa, que impida que un aguja accidentalmente tirada en el suelo la atraviese y pinche la superficie de la planta del pie(26,27) . E) Lavado de manos del personal quirúrgico y preparación de la piel del paciente: Idealmente el lavado de manos debería hacerse antes y después de cualquier procedimiento invasivo. Específicamente en el área quirúrgica deberá realizarse en un área específica para tal efecto y por lo general deberá durar no menos de cinco minutos , aunque el tiempo ideal del lavado quirúrgico es desconocido, y estudios recientes han demostrado que de 2 a 5 minutos es eficiente para reducir el conteo bacteriano de las manos. La técnica incluye abarcar hasta los codos, con las manos hacia arriba para que el


14 agua de deslice de arriba para abajo y con la ayuda de un antiséptico adecuado (amplio espectro, rápida acción y con efecto residual que persista) como por ejemplo iodopovidona o gluconato de clorhexidina al 4%. Después del primer lavado y entre procedimientos bastará un tiempo entre aproximadamente 3 a 5 minutos de relavado en las mismas condiciones. El uso de talcos posterior al lavado es controversial, ya que este no es esterilizado y en el caso de existir fisuras en el guante pueden contaminar el campo quirúrgico(27). En cuanto a la preparación del paciente, se recomienda que sea bañado antes del procedimiento con un antiséptico de elección, haciendo énfasis en los pliegues, como ingle, axila y ombligo. Así al estar ya en el quirófano, se volverá a limpiar el área operatoria, para lo cual se empleará jabón que se enjuagará para proceder a la aplicación del antiséptico en círculos concéntricos que evitarán la recontaminación. Este antiséptico por lo general es alcohol, clorhexidina o iodopovidona; que luego se remueve con frotación y secado de la piel. Se pueden utilizar otras técnicas como el uso de cobertores adhesivos impregnados con antisépticos o utilizando el pintado tradicional de la piel, sin encontrar diferencias en la eficiencia de ellas(27) . F) Instrumental Quirúrgico y Superficies del Medio ambiente, Manejo y esterilización: La adecuada limpieza del instrumental, equipo y superficies es uno de los aspectos más importantes del control de infecciones. Es de vital importancia recordar la diferencia existente entre los terminos “esterilizar” y “desinfectar”, puesto que el primero se refiere a un proceso que busca la muerte bacteriana incluida la eliminación de esporas resistentes, mientras la desinfección es un proceso menos letal que elimina organismos patógenos, pero no esporas. Existen métodos de esterilización físicos y químicos, cada uno con resultados diferentes al momento de su aplicación, pero ambos con una buena aceptación. Los más utilizados son el calor seco, calor húmedo o bien el óxido de etileno. La idea que se persigue es lograr que todo el instrumental a utilizar en cada cirugía se mantenga en condiciones de esterilidad de alto nivel(41) . El material quirúrgico contaminado debe someterse inicialmente a un proceso de lavado y enjuagado para después someterse a esterilización minuciosa mediante cualquiera de los métodos mencionados, debiendo empaquetarse para su reutilización en otra cirugía(41,42) .


15 Las superficies del área quirúrgica, léase pisos, techos, mesas, etc., deben ser limpiadas con antisépticos acordes a la situación, debiendo repetirse la limpieza al menos una vez por semana, salvo los casos en los que la contaminación sea extrema como por ejemplo un derrame de líquidos corporales, en el cuál se recomienda colocar material absorbente por encima del derrame para luego aplicar cloro, yodo o fenol sintético en el área del mismo y limpiar de nuevo pasados 10 minutos. En cuanto a la limpieza en general de toda superficie, se recomienda utilizar la técnica spray-trapo-spray entre procedimiento y procedimiento. En el caso de las cirugías contaminadas o sucias, no se debe cerrar el quirófano sino, mas bien limpiarlo de la forma tradicional previo al inicio del procedimiento siguiente(41,42) . G) Técnica Quirúrgica: Los cirujanos deberán evitar en la medida de lo posible la hemorragia excesiva, manejarán los tejidos con delicadeza, erradicarán espacios muertos, colocarán drenajes apropiados y reducirán la duración de la cirugía al máximo para eliminar riesgos de contacto o transmisión de noxas entre profesional a paciente o viceversa(27) . H) Personal de Anestesia: Al igual que el cirujano, deberá adherirse a las medidas fundamentales de bioseguridad para evitar a toda costa la infección como consecuencia del contacto con el paciente(26,27) . 3. Medio de eliminación de materiales contaminados: El material cortopunzante, (agujas, bisturí o instrumentos puntiagudos) se depositará después de su utilización en envases rígidos y resistentes, que al alcanzar tres cuartas partes de su capacidad, se obturará y se procederá a su eliminación. No se recomienda reencapuchar las agujas, ni doblarlas ni romperlas. Los descartadores deben marcarse con un determinado color, amarillo o rojo con una inscripción que advierta que deben manipularse con cuidado. Los residuos comunes que no generen riesgo biológico se colocarán en bolsas color negro y se descartarán en forma separada a los residuos que generen riesgo biológico. Las bolsas deberán manipularse con guante y no serán arrastradas; así como no deberán acumularse en áreas de circulación y trabajo. El tratamiento final de los desechos deberá hacerse según lo establecido en las disposiciones relacionadas con residuos hospitalarios, es decir, incineración directa o posterior a su


16 recolección. Es recomendable, también, brindar tratamiento con algún antiséptico a los materiales, antes de ser desechados, para minimizar el riesgo de infección(1,2) .

MANEJO

DE

ACCIDENTES

POR

EXPOSICIÓN

A

SANGRE

O

FLUIDOS

CORPORALES: El número de profesionales de la salud que no se adhieren a las medidas universales de precaución es amplio, y por tal razón siguen existiendo muchos accidentes laborales relacionados con exposición a líquidos corporales

(43)

. En el caso de un pinchazo o herida, las medidas

generales a seguir incluyen el lavado inmediato de la zona cutánea lesionada con abundante agua y jabón, además permitir el sangrado en la herida o punción accidental. Se debe realizar antisepsia de la herida con alcohol al 70% durante tres minutos, o bien con alcohol yodado, tintura de yodo al 2% o algún yodoforo. Y dependiendo del tamaño de la herida se cubrirá con gasa estéril(5,6). En el caso de contacto con mucosa, por ejemplo ojos, nariz o boca, se lavará abundantemente con agua o suero fisiológico. Después de cumplido este plan inicial se procederá a seguir los pasos de prevención específicos para los agentes de mayor prevalencia en estos incidentes. Por último se reportará el caso a las autoridades máximas del centro asistencial donde ocurrió el accidente(7,8,9). Existen protocolos específicos de manejo para los casos de riesgo de contraer o haber contraído enfermedades tras un accidente del tipo ya descrito. A continuación se detallan los más importantes epidemiológicamente: Tuberculosis: La exposición del personal de salud a secreciones principalmente de tipo respiratorio de personas infectadas es la causa mas común de contagio de esta patología, principalmente por la alta patogenícidad de M. Tuberculosis en partículas en aerosol posterior a estornudar, toser o hablar; aunque se ha descrito también que el contacto con lesiones tuberculosas en piel también puede ser altamente nocivo, principalmente si no se utilizan medidas de barrera adecuadas al momento de realizar curaciones quirúrgicas. La radiografías torácicas, pruebas de tuberculina y antecedente de vacunación con BCG, son métodos eficaces para


17 determinar una infección activa de Tuberculosis en un individuo que ha tenido contacto estrecho con un paciente y que además presenta signos clínicos como tos crónica, anorexia y perdida de peso. Se pueden utilizar una determinación de antígenos de TB en sangre para confirmar el diagnóstico aunque no se ha comprobado la eficacia de esta medición. Una vez confirmado el diagnóstico debe iniciarse el tratamiento específico con cuatro drogas (Rifampicina, INH, Etambutol, Pirazinamida) aunque existen otros esquemas que utilizan solo dos o tres drogas. No es indispensable, aunque si importante realizar un cultivo de secreciones para micobacteria para determinar la sensibilidad o tipo de la misma (micobacterias atípicas). El tratamiento deberá abarcar como mínimo seis meses, dependiendo del esquema que se utilice. El personal de salud infectado y bajo tratamiento puede continuar con sus actividades laborales siempre y cuando cumpla con las medidas de barrera necesaria que impidan el contacto de sus secreciones con los pacientes o con colegas, aunque se menciona que 48 horas después de iniciado el tratamiento los niveles de micobacterias en secreciones (principalmente esputo) disminuyen a niveles no contaminantes. En áreas no endémicas se piensa que una prueba de tuberculina positiva en el personal expuesto a fuentes de contaminación es indicativo para iniciar tratamiento profiláctico con INH aunque no se han estudiado a largo plazo los resultados de esta medida. Como regla general se considera que todo paciente hospitalizado con diagnóstico de TB, debe de permanecer en una sala de aislamiento, que idealmente debe poseer ventilación con presión negativa para evitar la salida de flujo aéreo de adentro para afuera y así garantizar la seguridad del personal y demás pacientes hospitalizados.(9,10,11). Hepatitis B: Se ha determinado la proporcionalidad que existe entre el nivel de antígeno superficial de Hepatitis B (HbsAG) en el suero y el poder infeccioso del huésped; por esto mismo el manejo que se le debe dar a aquel individuo que haya tenido exposición laboral (principalmente por punciones accidentales) a fluidos corporales de un enfermo esta muy relacionado a dicha proporción. El esquema terapéutico y seguimiento serológico del personal expuesto a HBV y HCV se describe en los Cuadros No. 2 y 3(5,12,13). VIH: Cuando ha ocurrido un accidente laboral con un paciente con serología positiva para VIH, es necesario brindar facilidades necesarias al afectado para que cuente con quimioprofilaxis adecuada, para lo cuál se recomienda la administración de Zidovudina (AZT), que asociada a otros inhibidores de la transcriptasa inversa como la Lamivudina o medicamentos inhibidores de las proteasas como el saquinavir e indinavir, pueden brindar beneficios en cuanto a la prevención


18 de una diseminación viral temprana, aunque la efectividad de estos medicamentos es determinada por el grado de exposición al agente. Existen diversos esquemas de profilaxis, pero no se ha determinado la efectividad de la misma ya que en algunas ocasiones pacientes sin recibirla no han presentado seroconversión en un seguimiento de seis meses, mientras que otras personas han seroconvertido a pesar del tratamiento con medicamentos. Es un hecho que la profilaxis será efectiva si inicia en las primeras 6-8 horas post-exposición, de hecho algunos estudios mencionan que profilaxis bien aplicada debería iniciarse lo más pronto posible post-exposición y extenderse por cuatro semanas, si se tolera, debiéndose llevar un control documentado de la función renal y hepática del paciente, debido a la alta toxicidad de estos medicamentos y efectos citotóxicos de los mismos. Además, se deben realizar seguimiento serológico a las 6 semanas, 3 meses y 6 meses post-exposición para evaluar seroconversión(5,20,21,22,23). El manejo se presenta resumido en el Esquema No. 1.

CONCLUSION: No se debe pasar por alto que el establecimiento de normas de bioseguridad tiene como principal objetivo la reducción de riesgos ocupacionales en todo nivel, por lo que deben seguirse a conciencia. Principalmente en el área quirúrgica dónde existe un contacto muchas veces íntimo en la relación profesional-paciente, que puede desembocar en la transmisión de enfermedades que muchas veces pueden ser fatales para cualquiera de los afectados. Como se mencionó al inicio, el término “bioseguridad” ha evolucionado y actualmente va mas allá de la simple prevención de enfermedades infecciosas, y busca reducir al máximo riesgos de tipo físico, químico o ambiental, protegiendo a los trabajadores de los mismos y buscando el bienestar absoluto en lo posible. Es por esto que en todo profesional de la salud deben respetarse todas las medidas de barrera implementadas, se debe capacitar al personal quirúrgico y supervisar en forma constante; así mismo es importante proporcionar la atención necesaria en los casos en que los accidentes se presenten. Para este propósito, se debe contar con apoyo gubernamental que permita hacer frente en forma adecuada a cualquier situación de crisis que se produzca. Nunca debe olvidarse que "está seguro aquel que aún sabiéndose proteger, toma sus precauciones".


19 CUADRO No. 1 Categorías de exposición del profesional a riesgos laborales. Tipo de Exposición Dudosa

Características Cualquier lesión causada con instrumentos contaminados o fluidos no infectantes o exposición de piel intacta a fluidos o sangre infectante. Herida superficial sin sangrado espontáneo causada con Probable instrumentos contaminados infectantes, o bien mucosas expuestas a sangre o fluidos infectantes. Cualquier herida que sangre espontáneamente, contaminada Definida con sangre o fluidos infectantes o herida penetrante con aguja u otros instrumentos contaminados. Transfusión de sangre infectada por VIH, inyección accidental Masiva de más de un mililitro de sangre o fluidos contaminados, cualquier exposición parenteral o materiales de laboratorio y/o investigación que contengan material infectante. Tomado de Manual de Normas de Bioseguridad del Ministerio de Salud de Uruguay.

CUADRO No. 2 Recomendaciones de monitoreo serológico en personal de salud expuesto a accidentes laborales con pacientes con VIH, HBV,HCV. Estatus infeccioso Test Serológico Test Serológico del paciente con post-exposición A las 6 semanas quien se tuvo contacto ELISA anti-VIH * ELISA Anti-VIH VIH Positivo HbsAG Positivo Medir Anti-HBs si se ha Anti-HCV Positivo Serología Desconocida

recibido inmunización previa contra HBV y no se conoce respuesta Medir anti-HCV utilizando ELISA **

Test Serológico Test Serológico a A las 12 semanas los 6 meses

ELISA Anti-VIH

Medir HCV RNA (opcional)

Medir anti-VIH Medir Anti-VIH con test utilizando ELISA. Medir de ELISA anti-HBs si ha sido vacunado previamente y no se conoce respuesta. Medir Anti-HCV con test de ELISA

ELISA Anti-VIH

Medir Anti-HCV utilizando ELISA*** Medir anti VIH utilizando test de ELISA

Medir anti VIH utilizando ELISA. Anti HCV utilizando ELISA

* Confirmación por test de Western Blot para todos los resultados anti VIH reportados por el ELISA como positivos. **Confirmación por estudio suplementario anti HCV (Inmunoensayo recombinante RIBA) para todos los resultados reportados como reactivos por el ELISA. ***Si se desea realizar un diagnóstico temprano de Infección por HCV, debe realizarse un monitoreo entre las 4ta. Y 6ta. Semana post-exposición.


20

CUADRO No. 3 Manejo del profesional de la salud expuesto a secreciones de una paciente con Hepatitis B. Personal Expuesto

Vacunado con 3 dosis

No Vacunado o <3 dosis

Medir Anti HbsAG

Medir HBsAG

*Si Anti HBsAG (+) > 10 UI, no recibirĂĄ manejo *Si AntiHbsAG (â&#x20AC;&#x201C;)o < 10 UI, manejo como no vacunado

*Si HbsAG positivo, administrar gammaglobulina intravenosa


21 ESQUEMA No.1 Protocolo de manejo del personal de salud expuesto a secreciones de un paciente VIH positivo o con serología desconocida. Paso 1: Determinar Código de Exposición (CE) Exposición con sangre, fluidos corporales u otro material potencialmente infeccioso, o bien instrumentos contaminados con alguna de estas substancias

Si

Otras Secreciones

No

Sangre o sus derivados

No necesaria profilaxis post- exposición

Tipo de Exposición que ha ocurrido Membranas mucosas o piel con Integridad de las mismas comprometida

Volumen

Pequeño (Pocas gotas, Corta duración)

CE 1

Unicamente Piel Intacta

Exposición Percutanea

No necesaria Profilaxis Post-Exposición

Grande (Muchas gotas, salpicadura abundante, o de larga duración por Ejemplos varios minutos)

CE 2

Severidad

Poco Severa (Ej. Aguja Simple, Rasguño superficial)

CE 2

Mas Severa (Aguja acanalada, punción Profunda, Sangre visible en objeto de accidente.)

CE 3


22 Paso 2: Determinar el Código de Estadificación del VIH (CE VIH) Cual es el estado de VIH de la fuente de exposición

VIH Negativo *

VIH Positivo **

Estado Desconocido

Fuente No Conocida

Profilaxis No Necesaria

Titulación Baja (Ej. Paciente asintomático y conteo alto de CD4***)

CE VIH 1

Titulación Alta (SIDA avanzado, infección primaria VIH, Carga viral alta, conteo de CD4 bajo***)

CE VIH 2

CE VIH Desconocido

*La fuente es considerada negativa para VIH si existe evidencia documentada por laboratorio de anticuerpos negativos para VIH, por medio de PCR (Reacción en cadena de polimerasa) o bien por antígeno p24 de una muestra recolectada recientemente en relación al momento de la exposición. Además no debe existir evidencia clínica (signos y síntomas) de infección por retrovirus reciente. **La fuente es considerada infectada con VIH (VIH positiva) si ha sido documentada la presencia de anticuerpos VIH en la sangre mediante un test de laboratorio, que puede ser PCR, o por antígeno p24, además de clínica que oriente a confirmar el diagnóstico. ***El conteo de CD4 circulantes se ha utilizado como un indicador indirecto de la titulación de VIH en sangre con el fin de estadificar el tipo de tratamiento que debe recibir el afectado.


23 Paso 3: Determinar la Profilaxis post exposición indicada

CE

CE VIH Recomendaciones para Profilaxis

1

1

Profilaxis no esta justificada. El tipo de exposición con constituye un riesgo conocido de infección de VIH. En todo caso la toxicidad de las drogas utilizadas sobrepasa el beneficio de la profilaxis. 1 2 Considerar régimen básico *: Tipo de exposición constituye un riesgo insignificante de transmisión de VIH. Un alta titulación de VIH en la fuente del contacto justifica considerar la profilaxis. El efecto toxico de las drogas puede sobrepasar el beneficio de la profilaxis. 2 1 Régimen Básico Recomendado: La mayoría de exposiciones a VIH se encuentran en esta categoría. No se ha observado un incremento en el riesgo de transmisión de VIH, pero el uso de profilaxis es apropiado. 2 2 Régimen expandido ** recomendado: El tipo de exposición representa un incremento en el riesgo de transmisión de VIH. 3 1o2 Régimen expandido recomendado: Tipo de exposición representa un incremento en el riesgo de transmisión de VIH. Desconocido Si se desconoce el estado de la fuente o bien se desconoce la fuente, el marco dentro del que se dio la exposición sugiere un riesgo probable para la transmisión de VIH. Y el CE es 2 o 3, se debe considerar régimen básico. * El Régimen Básico se mantiene durante cuatro semanas con tratamiento con zidovudina 600 mg. cada día en dos o tres tomas, y lamivudina 150 mg. dos veces al día. **El Régimen Expandido incluye el régimen básico e indinavir 800mg cada 8 horas, o bien nelfinavir 750 mg. Tres veces al día.


24

BIBLIOGRAFIA 1. Barriga Angulo, Gustavo Dr.; Castillo Torres, Noemí Patricia Dra. SEGURIDAD EN EL LABORATORIO. Rev. Méx. Patol. Clin. 34(1):12-16. 2. Spence, A.A.; Cohen, E.N.; Brown, B.W.; Knill-Jones, R.P.; Himmelberger, D.U. OCCUPATIONAL HAZARDS FOR OPERATING ROOM. JAMA 1977:238:955-959. 3. Omenn, G.S.; Morris, S.L. OCCUPATIONAL HAZARDS TO HEALTH CARE WORKERS. American Journal of Industrial Medicine 1984:6(2):129-37. 4. Parada Barrios, Mauricio Dr. RIESGO DEL CIRUJANO. Rev. Chilena de Cirugía. 2000: 52(4):331-334. 5. Beltrami, Elise M.; Williams, Ian T.; Shapiro, Craig N.; Chamberland, Mary E. RISK AND MANAGEMENT OF BLOOD-BORNE INFECTIONS IN HEALTH CARE WORKERS. Clinical Microbiology Review 2000:13(3):385-407. 6. Mallon, Dominic F.J.; Shearwood, Wendy; Mallal, Simon A.; French, Martyn A.H.; Dawkins, Roger L. EXPOSURE TO BLOOD BORNE INFECTIONS IN HEALTH CARE WORKERS. Medical Journal Of Australia 1992 :157(9):592-95. 7. Wolff R., Marcelo; Hidalgo V. , Soledad. EXPOSICIÓN ACCIDENTAL DEL PERSONAL DE SALUD A SANGRE Y LIQUIDOS BIOLÓGICOS DE PACIENTES. Revista Médica de Chile 1992:120(11):1247-53. 8. Gerberding, Julie Louise MD.; Littell, Cary BA.; Tarkington, Ada RN.; Browns, Andrew MD.; and Schecter, Williams MD. RISK OF EXPOSURE OF SURGICAL PERSONNEL TO PATIENTS’ BLOOD DURING SURGERY AT SAN FRANCISCO GENERAL HOSPITAL. N Engl J Med 1990:322(25):1788-93. 9. Enriquez F.; Ramírez, C.; Prado, D. EXPOSICIÓN DEL MEDICO Y ESTUDIANTE DE MEDICINA A ENFERMEDADES TRANSMISIBLES A TRAVES DE ACCIDENTES OCUPACIONALES CON OBJETOS PUNZOCORTANTES. Rev. Col. Med. 1993:1:2127. 10. LaRochelle, Diane R.; Carlson, Elizabeth Van Beek. PROTECTING THE PROVIDER FROM TUBERCULOSIS EXPOSURE. Nursing Clinics of North America 1995:30(1):13-22. 11. Berman, J.; Levin, M.L.; Tangerose, S.; Desi, L. TUBERCULOSIS RISK FOR HOSPITAL EMPLOYEES. American Journal of Public Health 1981:71:1217-21. 12. Osterholm, Michael; Garayalde, Susan M. CLINICAL VIRAL HEPATITIS B AMONG MINESSOTA HOSPITAL PERSONNEL. JAMA 1985:254(22):3207-12. 13. Oon, C.J.; Chan, L.; Guan, R. HEPATITIS VACCINATION POLICY FOR HOSPITAL STAFF. The Lancet 1983:1272. 14. Gerberding, JL MD. THE INFECTED HEALTH CARE PROVIDER. N Engl J Med 1996:334:594-5. 15. The Incident Investigation Teams and Others. TRANSMISSION OF HEPATITIS B TO PATIENT FROM FOUR INFECTED SURGEONS WITHOUT HEPATITIS B e ANTIGEN. N Engl J Med 1997:336:178-185. 16. Harpaz, Rafael MD.; Von Seidlein, Lorenz MD.; Averhoff, Francisco M. MD.; Tormey, Michael MPH.; Sinha, Saswati D. BS.; Kotsopoulou, Konstantina MD.; et al. TRANSMISSION OF HEPATITIS B VIRUS TO MULTIPLE PATIENTS FROM A SURGEON WITHOUT EVIDENCE OF INADEQUATE INFECTION CONTROL. N Engl J Med 1996:334:549-554.


25 17. Davids, Gary L. HEPATITIS C VIRUS INFECTION AMONG HEALTH CARE WORKERS. JAMA 1996:275(19):1474-76. 18. Ross, Stefan MD.; Viazov, Sergei PhD.; Gross, Tanja; Hofmann, Friedrich Md.; Seipp, Hans-Martin MD.; and Roggendorf, Michael MD. TRANSMISSION OF HEPATITIS C VIRUS FROM A PATIENT AN ANESTHESIOLOGY ASSISTANT TO FIVE PATIENTS. N Engl J Med 2000:343(25):1851-54. 19. Esteban, Juan I. MD.; Gómez, Jordi PhD.;Martell, María PhD.; Cabot, Beatriz PhD.; Quer, Joseph PhD.; Camps, Joan MD. Et al. TRANSMISSION OF HEPATITIS C VIRUS BY CARDIAC SURGEON. N Engl J Med 1996:334(9):555-61. 20. Hernández G., Jaime E. Dr. EL CIRUJANO ANTE EL SIDA. Rev. Col. Med. 1993:1:45-46. 21. Mead, Philip. AIDS: RISK TO THE HEALTH PROFESSION. Clinical Obstetrics and Gynecology 1989:32(3):485-96. 22. Durán Bellido, Miguel; Aguilar Pruig, Daniel. RIESGOS DE TRANSMISIÓN DEL VIRUS DE INMUNODEFICIENCIA HUMANA (VIH) EN EL HOSPITAL. Todo Hospital 1991:82(12). 23. Campos, MA. THE HIV-POSITIVE HEALTH CARE WORKER: LESSONS FOR BIOSAFETY AND ETHICS. Rev. Assoc. Med. Bras. 1999:45(2):163-8. 24. Perl, Trish M.; Haugen, Thomas H.; Pfaller, Michael A.; Hollis, Richard; Lakeman, Alfred D.; Whitley, Richard J.; Nicholson, Don; Hunter, Gloria A.; Wenzel, Richard P. TRANSMISSION OF HERPES SIMPLEX VIRUS TYPE 1 INFECTION IN AN INTENSIVE CARE UNIT. Annals of Internal Medicine 1992:117(7):584-86. 25. Holland, Paul V. REDUCING THE RISK OF TRANSMISSION OF BLOOD-BORNE VIRUSES TO HEALTH CARE WORKERS. International Conference Communicable Diseases as Occupational Hazards, Medical, Biological, Ethical and Legal Aspects: Collection of Papers, Jerusalem 1996. p.1-3. 26. Lee Nichols, Ronald. PREVENTING SURGICAL SITE INFECTIONS: A SURGEON’S PERSPECTIVE. Emerging Infectious Diseases 2001:2(7). 27. Swedish-Norwegian Consensus Group. ANTIBIOTIC PROPHYLAXIS IN SURGERY: SUMMARY OF A SWEDISH-NORWEGIAN CONSENSUS CONFERENCE. Scand J Infect Dis 1998:30:547-57. 28. Castañeda Cerezo, Sergio Dr.; Samayóa Girón, Mario A. Dr.; Herrera Méndez, Maynor Dr.; Menéndez Ochoa, Ricardo Dr.; Marroquín de Bonilla, Norma Sr. DETERMINACIÓN DE PORTADORES NASALES ASINTOMÁTICO DE STAPHILOCOCCUS AUREUS. Rev. Col. Med. 1993:3:17-21. 29. Sawyer, RG; Raymond, DP; Pelletier, SJ; Crabtree, TD; Gleason, TG; Pruett, TL. IMPLICATIONS OF CONSECUTIVE SURGICAL INFECTIONS ENTERING YEAR 2000. Ann Surg 2001:233(6):867-74. 30. Nolte, KB; Dasgupta A. PREVENTION OF OCCUPATIONAL CYANIDE EXPOSURE IN AUTOPSY PROSECTORS. J Forensic Sci 1996:41(1):146-7. 31. Kurz, Andrea MD.; Sessler, Daniel I. MD.; and Lenhardt, Rainer MD. PERIOPERATIVE NORMOTHERMIA TO REDUCE THE INCIDENCE OF SURGICAL WOUND INFECTION AND SHORTEN HOSPITALIZATION. N Engl J Med 1996:334(19):121114. 32. OMS. OCCUPATIONAL HAZARDS IN HOSPITALS, EURO REPORT AND STUDIES. No. 80 Copenhague, OMS, 1983.


26 33. C.D.C. LABORATORY SAFETY AT THE CENTER FOR DISEASE CONTROL. U.S. Dept. of Health, Education and Welfare. CDC, Atlanta, Georgia, 1981:30 333. 34. Gerber, A.C. SEVERE INTRAOPERATIVE ANAPHYLAXIS TO SURGICAL GLOVES, LATEX ALLERGY AN UNFAMILIAR CONDITION. Anesthesiology 1989:71:800-02. 35. Ngreyen, D.H.; Burms M.W.; Shapiro G.G. INTRAOPERATIVE CARDIOVASCULAR COLLAPSE SECONDARY TO LATEX ALLERGY. J. Urol. 1991:146:571-74. 36. Ortiz, J.R., García, J.; Archilla, J.; Criado, A. ALERGIA AL LATEX EN ANESTESIOLOGIA. Rev. Esp. Anestesiol. Reanimación 1995:42:169-174. 37. Lawrence, D.; Duffield, D.D.S. LATEX ALLERGY: EVERYONE’S CONCERN. Journal of the Michigan Dental Association. 1998:12:334-45. 38. Thomas, S.; Agarwal, M.; Mehta, G. INTRAOPERATIVE GLOVE PERFORATIONSINGLE VERSUS DOUBLE GLOVING IN PROTECTION AGAINST SKIN CONTAMINATION. Postgrad Med J 2001:77(909):458-60. 39. Aarnio, P.; Laine T. GLOVE PERFORATION RATE IN VASCULAR SURGERY – A COMPARISON BETWEEN SINGLE AND DOUBLE GLOVING. Vasa 2001:30(2):122-4. 40. Zamora, H.; Hermida Lucena, Perla. RIESGO DE CONTAMINACIÓN POR AEROSOLES Y MICROGOTAS EN LA PRACTICA ODONTOLÓGICA. Rev. Ateneo Argent. Odontol. 37(1):38-40. 41. Best, M.; Kennedy, M.E. STERILIZATION AND DESINFECTION OF INSTRUMENTS AND MATERIALS IN THE SURGERY UNIT AND LABORATORY AREAS. Sermin Dermatol 1995:14(3):243-6. 42. Miller, Chirs H. LIMPIEZA, ESTERILIZACION Y DESINFECCION. JADA 1993:124:120-25. 43. Madan, Atul K.; Rentz, David E.; Wahle, Mark J.; Flint, Lewis M. NONCOMPLIANCE OF HEALTH CARE WORKERS WITH UNIVERSAL PRECAUTIONS DURING TRAUMA RESUSCITATIONS. South Med J 2001:94(3):277-280.

kjojfgp  

1234567891