Hospital Público 36

OSPITAL HPúblico

PARTILHA DE BOAS PRÁTICAS

Joaquim Araújo (na foto, à esq.ª) é um fervoroso adepto do modelo ULS. Aliás, esteve diretamente envolvido na criação da Unidade Local de Saúde do Norte Alentejano, em 2007, a cujo CA preside há 3 anos. A integração de cuidados continua a ser um objetivo prioritário para este administrador.

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Ministro da Saúde marcou presença no evento

IMUNOALERGOLOGIA DO CHULN

Acreditações internacionais nas áreas do angioedema hereditário e da urticária atestam qualidade dos cuidados

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ULSNA quer estender aos centros de saúde a capacidade de resposta das especialidades hospitalares

REABILITAÇÃO DO CHUSJ RECONHECIDO INTERNACIONALMENTE

VALORIZAR

JORNAL DISTRIBUÍDO AOS PROFISSIONAIS DE SAÚDE DAS UNIDADES HOSPITALARES DO SNS.

VALORIZAR O SNS

DO CHUSJ, FERNANDO ARAÚJO, FOTOGRAFADO COM ELEMENTOS DA SUA EQUIPA, NO ÂMBITO DA ENTREVISTA AO HOSPITALPÚBLICO(FOTO JUSTNEWS).

Pela primeira vez no nosso país, descentralizou-se o modelo de governo. Neste momento, temos uma Coordenação Nacional que deixou a DGS e passou a estar integrada no Ministério da Saúde.

Política nacional de Saúde Mental: novos desenvolvimentos Que Orçamento de Estado para os trabalhadores da Saúde?

A publicação do Decreto-Lei 113-2021 veio responder às necessidades que eram sentidas há muito tempo em Portugal. No fundo, não são mais do que estratégias de desenvolvimento de saúde mental que estão em curso em toda a Europa, preconizadas pela OMS, e salvaguardadas as diferenças entre países.

Pela primeira vez no nosso país, descentralizou-se o modelo de governo. Neste momento, temos um modelo bem diferente do que existia antes, com uma Coordenação Nacional que deixou a DGS e passou a estar integrada no Ministério da Saúde, tendo ainda sido criadas cinco coordenações regionais nas ARS, cada uma delas com poder executivo, envolvendo, no total, quase uma centena de pessoas. Esta mudança, que não tem paralelo no passado, está já a dar frutos muito significativos, permitindo um acompanhamento muito mais estreito e uma resolução de problemas mais facilitada a nível regional.

A nova legislação dispõe também de um novo modelo de organização interna dos serviços de Saúde Mental, em que o ambulatório assenta na sectorização do território e na criação de equipas comunitárias multidisciplinares, promovendo a proximidade e a continuidade de cuidados.

Também temos estado a trabalhar na criação de um modelo de financiamento diferente, mais concretamente na elaboração de centros de responsabilidade integrados adaptados à realidade da Saúde Mental, com um formato diferente dos restantes CRI de outras áreas da Medicina. O trabalho está finalizado e vai agora ser apresentado à tutela para validação. A sua implementação no terreno irá promover não só modificações do funcionamento dos serviços como, pela primeira vez, estabelecer um esquema de incentivos para todos os profissionais que trabalhem nessas estruturas, independentemente da sua origem profissional.

Como também é conhecido, conseguiu-se um financiamento importante no âmbito do PRR, tendo a Saúde Mental sido a única área da Medicina a ser financiada de forma isolada.

O PRR é uma ferramenta financeira, não é um plano nacional de Saúde Mental, e tem metas de dois tipos: planos estratégicos e projetos de investimento. As metas referentes à primeira componente, de natureza mais conceptual e da responsabilidade da nossa equipa, estão totalmente cumpridas. Nas metas de investimento a situação é diferente porque, como sabemos, existem problemas de implementação no terreno em matéria de construção e de alteração de estruturas, consequência direta do aumento dos custos de energia e de produção, decorrentes da situação internacional. No entanto, são já vários os serviços em todo o país que estão com obras em curso e o recrutamento das equipas comunitárias está a seguir o seu cronograma.

Como em todos os processos de reforma, existem vários desafios, para além dos já mencionados anteriormente. Um deles prende-se com o(s) modelo(s) de diferenciação dos serviços. Se optámos por um modelo de setorização, de acordo com as diretrizes da OMS e da EU, em que procuramos cobrir todo o território nacional com equipas comunitárias, temos que trabalhar nesse sentido.

No entanto, é necessário que as equipas criadas em Portugal se diferenciem progressivamente, para assegurar respostas cada vez mais adequadas às necessidades das populações. Este aspeto está a ser já abordado através de um programa de formação que abrangerá as equipas comunitárias de todo

O ano de 2023 trará um enorme desafio para os sistemas de saúde. Não apenas para o português, mas para todos os sistemas de saúde europeus. Os últimos dois anos foram de uma exigência sem par, tendo deixado o sistema de saúde, particularmente o Serviço Nacional de Saúde (SNS) francamente exaurido. Exaurido de recursos, mas também (e principalmente) de ânimo. Terminada (ou quase terminada) a pandemia, surge um novo desafio, talvez ainda mais penoso: o conflito militar no leste da Europa e as suas consequências nas economias de todo o mundo (e, consequentemente, nos seus sistemas de saúde). O impacto é enorme, particularmente no âmbito dos preços e no aumento das taxas de inflação.

É neste contexto, e para responder a estes desafios, que nos é apresentado o Orçamento de Estado (OE) para 2023. O orçamento da Saúde, como sabemos, é o maior de sempre. Trata-se de um aumento superior a 10% se compararmos com o orçamento de 2022, sendo que esse aumento desce para menos de 8% se compararmos com a execução prevista para o final do mesmo ano. Na verdade, num contexto de inflação a rondar os 10%, o orçamento para a Saúde teria sempre um aumento muito significativo.

Prémio Nacional de MI 2022 para Rui Victorino

A edição de 2022 do Prémio Nacional de Medicina Interna foi entregue a Rui Victorino. Como vem sendo habitual, o nome do internista distinguido foi conhecido na sequência da Sessão de Abertura do 28.º Congresso Nacional de MI, no início de outubro. Doutorado na área da Imunologia, este professor e investigador foi reconhecido pelo trabalho que desenvolveu nestes três domínios.

A questão que se coloca é se esse aumento é, ou não, suficiente. Esse juízo, como é facilmente compreensível, não pode resumir-se à mera alusão ao aumento absoluto, devendo antes ser confrontado com as necessidades do SNS. Mais de metade do aumento previsto prende-se com investimento: o OE prevê um total de 977 milhões de euros para esta dimensão.

Este aumento, sendo desejável, comporta riscos: já em 2022 se previa um investimento superior a 900 milhões no SNS, dos quais serão executados apenas cerca de 40%. De nada vale um anúncio de aumento das verbas para investimento se este não se concretizar na prática. O restante aumento será alocado essencialmente ao aumento de custos operacionais: 2,9% de aumento para a despesa com recursos humanos e 3,7% de aumento para os custos com bens e serviços.

Entre 2006 e 2019, assumiu a direção do Serviço de Medicina II do Hospital de Santa Maria, gerindo cerca de uma centena de camas e mais de 40 médicos e 60 enfermeiros. Professor catedrático jubilado e ex-subdiretor da FMUL, presidiu, entre 2009 e 2016, ao Conselho Científico. Esteve muito ligado, como investigador clínico, ao IMM desde a sua fundação, em 2002. De destacar também o seu envolvimento na criação e coordenação do Programa Doutoral do CAML. No biénio 2016-2018, assumiu o cargo de vice-presidente da SPMI (região Sul).

HospitalPúblico

É pouco crível que estes valores bastem. Naturalmente que existe margem para melhorar a eficiência e é expectável que a Direção Executiva do SNS se foque de forma particular nessa dimensão. Mas o que sabemos neste momento é pouco animador em relação à suficiência desses aumentos.

3,7% parece ser curto para os aumentos que se têm verificado no custo dos bens e serviços. Considerando a atual taxa de inflação, e mesmo partindo de pressupostos otimistas, esse aumento apenas seria suficiente se se verificassem melhorias dramáticas na eficiência do SNS. Esperamos que aconteça, estaremos sempre comprometidos com esse objetivo, mas existe um sério risco de que a melhoria seja mais lenta do que o implícito no OE 2023.

No caso dos recursos humanos, as dúvidas dão lugar à certeza: estamos perante uma proposta que deveria ter ido mais longe. Considerando o aumento do custo de vida dos nossos trabalhadores e o facto de não serem acompanhados por aumentos salariais que mitiguem esse efeito, parte significativa dos trabalhadores, em termos reais, vão perder rendimento em 2023 (como já tinham perdido em 2022). Assim, é impossível captar e reter os melhores profissionais.

(Continua na pág. 6) (Continua na pág. 6)

Projeto desenvolvido em conjunto com a SPMI, tendo como alvo os internistas portugueses.

É pouco crível que estes valores bastem. Naturalmente que existe margem para melhorar a eficiência e é expectável que a Direção Executiva do SNS se foque de forma particular nessa dimensão. Mas o que sabemos neste momento é pouco animador em relação à suficiência desses aumentos. Publicidade JLT

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PublicaçãoPeriódicaHíbrida

Miguel Xavier Coordenador Nacional das Políticas de Saúde Mental

Xavier Barreto Presidente da Associação Portuguesa de Administradores Hospitalares (APAH)

A capa da última edição

O êxito continua!

(Continuação da pág. 5)

Política nacional de Saúde Mental: novos desenvolvimentos

o país. Por outro lado, não se pode subalternizar o desenvolvimento de consultas em áreas mais específicas, que têm também o seu papel e uma história importante em vários serviços. Os sistemas mais eficazes e com melhor evidência científica são aqueles em que a provisão de respostas se faz de um modo balanceado.

Se estamos a desenvolver uma política de setor, temos um segundo desafio, relacionado com a articulação com estruturas externas, como os CSP e os Cuidados Continuados. É convicção da Coordenação Nacional que se pode avançar muito mais nestas duas áreas.

Um terceiro desafio consiste em ver como nos vamos organizar para começar a adaptar a estruturação interna dos serviços, o que poderá estar facilitado pelo facto de vários terem já um modelo funcional muito semelhante àquilo que está preconizado na estratégia nacional. De um modo geral, um dos maiores obstáculos reside na escassez de recursos humanos, principalmente ao nível dos profissionais não-médicos, o que tem um óbvio impacto negativo na prestação de cuidados, dificultando ainda o investimento em actividades de promoção e prevenção.

Finalmente, há duas áreas que precisam de um investimento significativo numa perspetiva de ciclo vital, a das crianças e adolescentes e a das perturbações psiquiátricas nos idosos. Juntaria ainda a área forense, onde, para além dos investimentos que estamos a fazer em Lisboa, Porto e Coimbra, é urgente uma reflexão sobre a prestação de cuidados de saúde mental às pessoas privadas de liberdade.

Daqui a um ano veremos como avançaram estes projetos e como se ultrapassaram alguns destes obstáculos. A participação e o entusiasmo de cada vez mais pessoas, tanto nas coordenações como nos vários grupos de trabalho e nos serviços, é o elemento chave para que a reforma da Saúde Mental se concretize a médio prazo, sem retrocessos.

Nota: Artigo originalmente publicado no Jornal do XVI Congresso Nacional de Psiquiatria (novembro 2022).

Para os que pudessem ainda ter alguma dúvida, a 3.ª edição do Curso Intensivo Infeção e Doença VIH, que mais uma vez se realizou em Tomar, veio demonstrar que o êxito desta ação de formação é indiscutível. Promovido pelo Núcleo de Estudos da Doença VIH da Sociedade Portuguesa de Medicina Interna, este curso só tem um senão: esgota com facilidade. O coordenador do NEDVIH, o internista José Vera, está satisfeito, “sobretudo porque veio colmatar uma deficiência que havia nesta área do VIH, que era a necessidade de promover uma formação mais dirigida às copatologias”. E justifica: “Nós sabemos que os doentes não têm capacidade de ir a múltiplas consultas e, infelizmente – pelo menos em muitas zonas do país isso acontece –, a Medicina Geral e Familiar não tem capacidade de resposta adequada às necessidades destes doentes.” Última nota: Lagos vai receber, nos primeiros dias de março, as XXI Jornadas do NEDVIH.

(Continuação da pág. 5)

Que Orçamento de Estado para os trabalhadores da Saúde?

Barreto

A recuperação na pós-pandemia deveria ser uma oportunidade para repensarmos todo o sistema de Saúde.

Nos seus aspetos organizativos, na forma como estruturamos a nossa oferta de cuidados, mas, acima de tudo, na forma como gerimos os nossos profissionais de saúde.

A governação não se esgota no OE e as soluções estão ao alcance do Governo. Encontrando formas mais justas de retribuição (que incorporem o desempenho), alterando drasticamente as metodologias de avaliação de desempenho e atualizando as carreiras da Saúde.

Sem prejuízo de todas as outras, não posso deixar de referir a carreira de Administração Hospitalar. Infelizmente, encontra-se ausente do OE 2023, continuando a manter num limbo inaceitável, há mais de 20 anos, centenas de trabalhadores da saúde em Portugal. Trata-se de uma omissão injusta (dado o valor que diariamente é acrescentado ao SNS pelos seus administradores hospitalares) e incoerente (como falar em boa gestão no SNS sem rever a carreira de Administração Hospitalar?).

Em todo o caso, estamos certos de que a tutela não ignorará a delicada situação em que se colocou por via desta omissão legislativa (como manter centenas de trabalhadores do SNS sem enquadramento legal específico, durante mais de 20 anos?) e que em breve atalhará caminho e procederá à sua correção.

Santa Maria acolheu Curso Luso-Brasileiro de Implantes Cocleares

Leonel Luís , diretor do Serviço de ORL do CHULN, foi o anfitrião de uma ação de formação que trouxe o seu colega otorrino Artur Castilho  desde São Paulo e o também brasileiro Guilherme Carvalho  do Hospital Lusíadas Porto. O curso, que se realizou ao longo dos dias 19 e 20 de setembro, contou com a presença, por exemplo, de Carla Pinto Moura , diretora do Serviço de ORL do CHUSJ, e de Luís Filipe Silva , do CHUC.

I Encontro Internacional de Sociedades de Medicina da Reprodução

Representantes de entidades de Portugal, Espanha, Itália e Brasil participaram nesta reunião, que se realizou em Lisboa, em setembro, tendo a ela presidido Pedro Xavier, na qualidade de presidente da Sociedade Portuguesa de Medicina da Reprodução, e Sandro Esteves, da Secção de São Paulo da Sociedade Portuguesa de Urologia. Luís Vicente (Portugal), Juan Jose Espinós (Espanha), Joaquín Llácer (Espanha), Filippo Ubaldi (Itália), Carlo Alviggi (Itália), Álvaro Ceschin (Brasil) e Paulo Gallo (Brasil) foram copresidentes. Na foto, Pedro Xavier com Sandro Esteves.

Fernanda Geraldes, que se prepara para, já em janeiro, “passar o testemunho” ao seu colega Cláudio Rebelo (ambos na foto) na presidência da Secção da Menopausa da Sociedade Portuguesa de Ginecologia, termina o mandato com o seu nome associado à realização em Lisboa (26-29 de outubro) do 18.º Congresso Mundial de Menopausa, uma organização da Sociedade Internacional de Menopausa (com a sigla em inglês IMS).

Miguel Xavier

Xavier

Participantes na Reunião da Coordenação Nacional das Políticas de Saúde Mental e das suas Coordenações Regionais (outubro 2022)

Menopausa de todo o mundo em Lisboa

Luz Saúde juntou os 6 candidatos a bastonário da OM

Numa sessão moderada por Graça Rosendo, um dos auditórios do Hospital da Luz Lisboa recebeu os seis médicos, de seis especialidades diferentes, por esta ordem na fotografia: Alexandre Valentim Lourenço - GINECOLOGIA, Bruno Maia - NEUROLOGIA, Carlos Cortes - PATOLOGIA CLÍNICA, Rui NunesOTORRINOLARINGOLOGIA, Fausto Pinto - CARDIOLOGIA e Jaime Branco - REUMATOLOGIA.

Homenagem a Pedro Canas da Silva

O ex-coordenador da Unidade de Cardiologia de Intervenção do Serviço de Cardiologia do CHULN, que faleceu a 3 de outubro, tinha sido homenageado exatamente uma semana antes, no âmbito de um evento que visou assinalar os 10 anos da implementação da TAVI em Santa Maria. Pedro Canas da Silva, aliás, tinha-se empenhado nessa introdução da técnica de intervenção percutânea da válvula aórtica naquele que era o seu hospital. Fausto Pinto, diretor do Serviço de Cardiologia, que na altura entregou um louvor àquele cardiologista de intervenção através da mulher e filhos, comentaria posteriormente o desaparecimento de Pedro Canas da Silva considerando que perdera “um amigo e companheiro”.

A desafiar a aterosclerose

Carlos Aguiar, cardiologista do Hospital de Santa Cruz, aceitou o desafio que a Sociedade Portuguesa de Aterosclerose lhe colocou de presidir ao seu XXX Congresso, que haveria de ser realizado em outubro, em Évora, e a missão foi cumprida.

O doente alérgico no

centro dos cuidados

foi o lema escolhido para a 43.ª Reunião Anual da SPAIC, que se realizou na cidade do Porto, no início de outubro. O congresso de 2022 da Sociedade Portuguesa de Alergologia e Imunologia Clínica ficou marcado pelo regresso ao formato presencial de um evento que nos dois anos anteriores foi apenas online. Mas também ficará associado à eleição da nova presidente da SPAIC, Ana Morête, diretora do Serviço de Imunoalergologia do CHBV, que sucede no cargo a Manuel Branco Ferreira, do CHULN. O presidente de Honra desta 43.ª Reunião foi Luís Taborda Barata, do CH Cova da Beira.

Imunoalergologia: novas ferramentas de diagnóstico e opções terapêuticas

– este foi o tema da 11.ª Reunião de Imunoalergologia, que decorreu no dia 23 de setembro, presidida por Paula Leiria Pinto, diretora do Serviço de Imunoalergologia do Hospital Dona Estefânia (CHULC). Como é tradicional, a mesa da sessão de abertura contou com a presença de um representante da Sociedade Portuguesa de Alergologia e Imunologia Clínica, neste caso, a médica Emília Faria, na sua qualidade de secretária-geral da SPAIC.

O futuro da Medicina Intensiva...

APIC regressou a

para a sua 13.ª Reunião Anual

E regressou com a mesma Comissão Organizadora da edição de 2021, cujos protagonistas se apresentam, com destaque para a presidente, Rita Calé Theotónio, secretária-geral da APIC – Associação Portuguesa de Intervenção Cardiovascular e que integra o Serviço de Cardiologia do HGO. Alinhados na foto estão Pedro Jerónimo de Sousa, Bruno Silva, Rita Calé Theotónio, Isabel Magina e Ernesto Pereira; os ausentes são Ana Rita Francisco, Gustavo Pires de Morais e Pedro Jerónimo de Sousa.

Esta vintena de jovens médicos visivelmente bem-dispostos integrou a Comissão Organizadora do 2.º Encontro Nacional de Internos de Medicina Intensiva, presidida por Joana Alves Cabrita. Siga para a pág. 35 deste jornal, onde pode encontrar o que resultou de uma pequena entrevista à presidente da AIMINT, Mafalda Mourisco.

Troia

Vários diretores de serviços de Cardiologia juntaramse a Fausto Pinto na homenagem a Pedro Canas da Silva: Miguel Mendes (CHLO), Filipe Macedo (CHUSJ), Hélder Pereira (HGO), Lino Gonçalves (CHUC) e Rui Cruz Ferreira (CHULC)

5.ª edição do Advances in Heart Failure

Teve lugar a 16 e 17 de setembro, no Porto, a 5.ª reunião Advances in Heart Failure, um evento organizado pelo Grupo de Cardiologia da Faculdade de Medicina da Universidade do Porto e presidido pelos cardiologistas José Silva Cardoso e Elisabete Martins.

sido analisada a perspetiva atual do tratamento. Um dos palestrantes foi John McMurray, investigador da Universidade de Glasgow, que abordou a temática da utilização dos iSGLT-2 neste perfil de doentes, com base nas recentes evidências científicas publicadas.

IOGP: Parabéns pelos 133 anos de vida!

No dia 13 de outubro de 2022, data do 133.º aniversário do Instituto de Oftalmologia Gama Pinto, o Conselho Diretivo organizou uma sessão em que foram homenageados os colaboradores aposentados no último ano.

I Congresso do CEER

Luís Gaspar, presidente da Mesa do Colégio da Especialidade de Enfermagem de Reabilitação da Ordem dos Enfermeiros, partilhou a sessão de abertura do I Congresso do CEER com Graça Freitas, diretora-geral da Saúde, e Luís Filipe Barreira, vice-presidente do Conselho Diretivo da OF. O evento realizou-se em Lisboa, nos dias 18 e 19 de outubro.

A concretização do sonho de pôr de pé o 28.º CNMI…

…deixou felizes não só as quatro principais caras da CO – Sónia Campelo Pereira (Formação/Cursos), Fátima Saraiva Guedes (secretária-geral), Amélia Pereira (presidente) e Abílio Gonçalves (tesoureiro) –como também todos os seus restantes elementos, que integram o Serviço de Medicina Interna do Hospital Distrital da Figueira da Foz.

Uma das mesas, moderada precisamente por Elisabete Martins e por Nuno Lousada, foi particularmente dedicada à insuficiência cardíaca de fração de ejeção preservada, tendo

igualmente oradores nesta sessão Jorge Ferreira e João Agostinho, tendo Rui Baptista e Joana Pimenta integrado o painel de discussão.

JOAQUIM ARAÚJO, PRESIDENTE DO CONSELHO DE ADMINISTRAÇÃO DA UNIDADE LOCAL DE SAÚDE DO NORTE ALENTEJANO:

“No ambulatório programado, é importante a capacidade de resposta das especialidades

A FRASE ESCOLHIDA PARA TÍTULO DESTA ENTREVISTA SIMBOLIZA, DE CERTA FORMA, A APOSTA QUE JOAQUIM ARAÚJO PRETENDE CONTINUAR A FAZER NA CHAMADA INTEGRAÇÃO DE CUIDADOS, CONFIRMANDO A SUA IDENTIFICAÇÃO COM O MODELO ULS. ALIÁS, ESTE ADMINISTRADOR HOSPITALAR DE CARREIRA FAZIA PARTE DA EQUIPA RESPONSÁVEL PELA PROPOSTA DE CONSTITUIÇÃO DA UNIDADE LOCAL DE SAÚDE DO NORTE ALENTEJANO, QUE EM 2023 FAZ 16 ANOS QUE FOI CRIADA. JOAQUIM ARAÚJO, 61 ANOS, LIDERA UM CA QUE INICIOU FORMALMENTE FUNÇÕES A 17 DE MARÇO DE 2020, VÉSPERA DO DIA EM QUE A PANDEMIA DE COVID-19 OBRIGOU A DECLARAR O ESTADO DE EMERGÊNCIA EM PORTUGAL. PROCURANDO UMA GESTÃO MAIS INTEGRADA DA ESTRUTURA QUE CONSTITUI A INSTITUIÇÃO – OS HOSPITAIS DR. JOSÉ MARIA GRANDE E SANTA LUZIA DE ELVAS E UMA VINTENA DE UNIDADES DE CSP –, DECIDIU QUE SERIA MELHOR QUE A DIREÇÃO CLÍNICA DE AMBAS AS ÁREAS FOSSE ASSEGURADA PELO MESMO ELEMENTO DO CONSELHO, QUE INCLUI AINDA UMA ECONOMISTA E DOIS ENFERMEIROS DE FORMAÇÃO. A ULSNA FOI CRIADA A 1 DE MARÇO DE 2007.

Just News (JN) – Em fevereiro de 2018, publicámos uma entrevista com o seu antecessor no cargo em que eram salientados dois aspetos, digamos assim, mais sensíveis na USLNA – os recursos humanos e a integração de cuidados. Passados cinco anos, a situação é muito diferente?

Joaquim Araújo (JA) – Os recursos humanos, principalmente médicos, não deixaram de ser um problema nesta ULS porque, na realidade, estes são escassos na maior parte das especialidades, mas todas as áreas profissionais são importantes para dar resposta às necessidades de saúde da nossa população. Existe um compromisso definido em termos de carteira de serviços e é nele que temos de focar a nossa atenção. Não podemos esquecer que, nestes três anos, tivemos uma pandemia pelo meio, que dificultou a organização dos recursos humanos, contudo, houve uma evolução favorável ou, pelo menos, não piorámos.

JN – Pode exemplificar?

JA – Estou a lembrar-me da Oftalmologia, especialidade que cronicamente tem imensas dificuldades no preenchimento do seu mapa de

pessoal. Neste caso, aposentou-se um elemento e, de seguida, contratámos outro. Por norma, temos feito um esforço significativo para ficar com os recursos formados por nós, ou contratando profissionais formados noutras unidades, e aos poucos vamos conseguindo reforçar estes recursos ou, pelo menos, não reduzir o seu número. Em relação a outras especialidades, como a Medicina Geral e Familiar, a Medicina Interna, a Medicina Física e de Reabilitação, a Cirurgia, a Psiquiatria ou até a Ginecologia e Obstetrícia, temos conseguido algum equilíbrio. Neste âmbito gostaria de destacar a criação da Unidade Funcional de Anatomia Patológica, que nunca existiu em 48 anos de funcionamento do Hospital de Portalegre, assegurando, desde já, a contratação de um especialista desta área.

JN – Como é que se consegue atrair profissionais de saúde, nomeadamente médicos, para o interior do país?

JA – É difícil, mas nunca desistimos. A capacidade de atração não passa apenas pela existência de incentivos financeiros ou pecuniários. A oferta de outras condições aos profissionais, nomeadamente, a diferenciação tecnológica, a formação

e a possibilidade de projetos de investigação, evolução e interação com outras unidades mais diferenciadas, as infraestruturas por nós disponibilizadas para o exercício da profissão e até a envolvente externa à instituição, bem como as condições socioeconómicas da região e a acessibilidade a outros centros urbanos, podem ser fatores importantes a pesar numa opção de vida. Aqui na ULSNA, e no que concerne aos cuidados de saúde primários, tivemos e temos alguma dificuldade de resposta, em especial durante a pandemia, em determinados concelhos do distrito de Portalegre.

Eu diria que, neste momento, a situação está razoavelmente estabilizada. Temos tido oferta de especialistas de MGF, muito em resultado dos incentivos disponibilizados para zonas carenciadas, mas também, nalguns concelhos que estavam numa situação muito crítica, incentivos específicos em função do número de utentes e, a somar a estes, o apoio disponibilizado pelos municípios, o nosso grande parceiro. Na área hospitalar, a dificuldade é maior, muito em virtude de formas de trabalho baseadas no regime de prestação de serviços, canalizando e centrando os recursos na resposta aos serviços de urgência e, desta forma,

“Conseguimos contratar médicos através de uma abordagem prévia, pré-concursal, respondendo frequentemente àquelas que são as necessidades de cada profissional.”

influenciando o equilíbrio das outras áreas assistenciais.

Obviamente, encontrar respostas adequadas para cada situação implica um esforço muito grande, até porque nas prestações de serviço o “leilão” do valor/hora é feroz, particularmente em determinadas especialidades. Apesar de tudo, considero que a situação não piorou durante estes cinco anos e até melhorou nalgumas especialidades. Conseguimos contratar médicos através de uma abordagem prévia,

pré-concursal, respondendo frequentemente àquelas que são as necessidades de cada profissional. Note-se que recebemos internos para fazerem a sua formação específica que não são da região, o que é um fator hostil a poder fixá-los, mas temos procurado ir ao encontro do que são as pretensões de muitos deles, num quadro de contactos e acompanhamento muito assertivo e próximo.

JN – Passa-se o mesmo relativamente à contratação de enfermeiros?

JA – Não, porque temos em Portalegre a Escola Superior de Saúde, com a sua licenciatura em Enfermagem. Sempre que termina um ciclo formativo, a nossa Direção de Enfermagem e a Direção da Escola promovem ações de divulgação da ULSNA e das potenciais ofertas de emprego. Por outro lado, ao assumirmos o papel de hospital escola, com muitos dos alunos a passarem por aqui, no âmbito da respetiva formação, dá-nos outras possibilidades de atratividade, em especial pelo conhecimento que passam a ter da instituição. A eventual dificuldade que possa existir em ter acesso aos profissionais de en-

importante estender aos centros de saúde especialidades hospitalares”

Da Guiné-Bissau ao Alentejo, com uma missão em Angola pelo meio

Licenciado em Direito e com uma pós-graduação em Administração Hospitalar concluída em 1994, na Escola Nacional de Saúde Pública, Joaquim Filomeno Duarte Araújo nasceu a 7 de janeiro de 1961, na Guiné-Bissau. Tinha 8 anos quando veio, sozinho, viver com familiares em Arcos de Valdevez, para estudar. Só voltaria para junto dos pais, que, entretanto, se mudaram para Lisboa, quando entrou na faculdade. Dava aulas enquanto fazia a sua formação como administrador hospitalar, cuja carreira iniciou no Hospital de Curry Cabral.

Passou pelo Hospital de S. Pedro, em Vila Real, regressou ao Curry Cabral, foi consultor do Banco Mundial para o Ministério da Saúde da República da Arménia, no início de 1999 tornou-se assessor do então secretário de Estado da Saúde e uns meses depois viria a integrar o Grupo de Trabalho da Task Force Ano 2000.

Quando 2001 chegou já estava envolvido num novo projeto, agora em Angola, liderando uma estrutura que incluía um diretor clínico e um enfermeiro diretor e que tinha como missão prestar consultadoria, num regime de parceria, aos CA de três hospitais: Central de Cabinda,

Provincial do Zaire e Municipal do Soyo.

De novo em Portugal, é em julho de 2005 que deixa a ARS de Lisboa

projeto de criação da Unidade Local de Saúde Norte Alentejano. E depois, a partir de 1 de março de 2007, como elemento do CA da novíssima

e Vale do Tejo e assume as funções de vogal executivo do CA comum aos hospitais Dr. José Maria Grande (Portalegre) e Santa Luzia de Elvas, com a incumbência de preparar o

ULSNA. Cargo que retomaria em fevereiro de 2012, depois de uma passagem, a partir de abril de 2009, pela Administração do Hospital Distrital de Santarém.

A importância de agregar os dois tipos de cuidados sob a mesma Direção Clínica

A médica Vera Escoto assume pela segunda vez a Direção Clínica da ULSNA. Há, no entanto, uma diferença substancial entre o seu primeiro mandato e o que agora está a cumprir. Entre 2017 e 2019, e à semelhança do que sucede normalmente nas ULS, tinha a seu cargo a área hospitalar, enquanto o então presidente do CA, o especialista de MGF João Moura Reis, assumia, cumulativamente, as funções de diretor clínico dos CSP. A médica tem agora as duas áreas sob a sua responsabilidade.

“As ULS têm que promover uma verdadeira integração de cuidados e se o diretor clínico for comum às duas mais facilmente integra ambas as realidades, a hospitalar e a dos cuidados primários. É mais complexo mas também muito mais efetivo. Reconhecem-se mais rapidamente as debilidades, o que permite criar estratégias para tentar colmatar as insuficiências detetadas com outra eficácia”, afirma

Vera Escoto, sublinhando que, “durante a pandemia, foi importante ter esta interação, tendo sido até possível melhorar os cuidados prestados”.

A responsável pensa mesmo que “o futuro passa por aí”, ou seja, “pela

promoção de uma gestão comum aos dois níveis de cuidados”. E prossegue: “É importante que os profissionais de saúde, quer hospitalares, quer dos CSP, se foquem de forma crescente e objetiva no utente, e com uma estratégia integradora, para criar verdadeiras sinergias, num conceito de ULS.

Vera Escoto salienta serem os CSP “a base de qualquer sistema de saúde. Nesta senda, a ULSNA tem feito todos os esforços para os tornar mais robustos, contratando novos profissionais sempre que possível e tentando fixar os internos de FE que aqui se formam. A robustez dos CSP permite um melhor controlo das populações, que se traduzirá, por exemplo, numa menor afluência de doentes à urgência hospitalar, entre outras vantagens”.

“No que concerne aos cuidados hospitalares, tem havido a contratação de especialistas de novas áreas, completando a nossa carteira de serviços, assim como um aumento de fixação de

profissionais que fizeram a sua formação na ULSNA. Isso permite substituir os médicos que se aposentam e oferecer uma maior diversidade de serviços de elevada complexidade, melhorando a acessibilidade aos utentes e evitando transferências para outras unidades hospitalares”, afirma a diretora clínica.

Nascida em outubro de 1954, Vera Escoto licenciou-se em Medicina pela Faculdade de Ciências Médicas da UNL, sendo especialista em Medicina Interna com grau de Sénior. Tem competência em Codificação Clínica pela Ordem dos Médicos, adquirida em 2016, tendo sido formadora e auditora clínica na ACSS até 2017. Tem uma pós-graduação em Gestão Estratégica de Unidades de Saúde pela Universidade de Évora e o PADIS.

Diretora do Serviço de Urgência da unidade de Elvas durante seis anos, assumiu em 2015 a direção do Departamento das Especialidades Médicas da ULSNA, bem como

a direção dos serviços de Medicina Interna dos dois hospitais, até ser convidada para integrar o CA.

Confessa que gosta “desde sempre” da especialidade que escolheu, que sublinha ter “uma ligação estreita com os CSP”. Questionada sobre se é relevante que a Direção Clínica de uma ULS seja assegurada por um especialista de Medicina Interna, responde simplesmente que “o internista é o pilar de qualquer instituição hospitalar”.

Um dos projetos que abraçou com entusiasmo, em 2019, foi o da criação da Unidade Funcional de Hospitalização Domiciliária. “Foi implementada em Elvas, vindo depois a abranger também Campo Maior. O objetivo é avançarmos agora para Portalegre e, em seguida, para Ponte de Sor”, explica Vera Escoto, referindo, de forma reiterada: “A nossa missão será sempre proporcionar melhores cuidados de saúde de proximidade.”

CONSELHO DE ADMINISTRAÇÃO DA ULSNA VERA ESCOTO, DIRETORA CLÍNICA

fermagem será meramente de ordem burocrática.

JN – A ULSNA inclui no seu leque de colaboradores muitos médicos de outras nacionalidades, nomeadamente espanhóis?

JA – Sim, desde logo porque nós estamos numa zona fronteiriça. Aliás, a Diretiva 2011/24/EU, do Parlamento Europeu e do Conselho Europeu, de 9 de março de 2011, relativa ao exercício dos direitos dos doentes em matéria de cuidados de saúde transfronteiriços, estabelece, na área da Saúde, mecanismos especiais de circulação de utentes entre Portugal e Espanha mas também no que diz respeito aos profissionais de saúde.

JN – E os utentes aceitam bem os médicos que não são portugueses?

JA – Sim, até porque se trata de uma população que procura muitos serviços do outro lado da fronteira, não só na área da Saúde, aliás, à semelhança do que fazem do outro lado da fronteira, em sentido inverso.

JN – Que armas pensa que a instituição que lidera poderia ter para conseguir atrair para a sua estrutura mais médicos portugueses?

JA – Acima de tudo, penso que devíamos ter uma capacidade negocial, ou seja, autonomia e menos procedimentos iníquos e inócuos que burocratizam o processo. Conseguimos, dentro do enquadramento legal existente, usar mecanismos de atração dos profissionais. Temos contactos muito próximos com as autarquias locais, que podem disponibilizar outras condições capazes de favorecer a integração de quem não é residente no distrito. O nosso trabalho começa no início da formação de especialistas, tentando acompanhar a evolução dos internos, quer do ano comum, quer da especialidade, dando-lhes conforto, criando-lhes expectativas positivas, mostrando a nossa disponibilidade, dizendo que estamos recetivos a que eles possam expor as suas necessidades, de forma a estudarmos e avaliarmos as respostas que podemos oferecer. Há outras armas. Para a nossa sobrevivência,

tentamos aproveitar todas as formas de cooperação formativa com outras instituições que possam potenciar o interesse dos jovens médicos.

“ACREDITAVA E CONTINUO A ACREDITAR NO MODELO ULS”

JN – Na sua opinião, o que torna difícil promover a integração de cuidados?

JA – Eu fiz parte da equipa responsável pela proposta de constituição da Unidade Local de Saúde do Norte Alentejano, que implicou a elaboração de um plano de negócios e a definição das linhas estratégicas para a concretização desse objetivo do Ministério da Saúde. Diria que, naquela altura, a maior dificuldade era fazer convergir os principais níveis de cuidados sem cair na tentação de perspetivar uma visão hospitalocêntrica. Esta questão não tem a ver só com os profissionais, mas também com o que é a procura de serviços de saúde por parte da população e as rotinas enraizadas por estes. Havia que fazer essencialmente um trabalho de equilíbrio e desde essa altura iniciaram-se os projetos que potenciassem uma maior articulação dos cuidados.

JN – Pode concluir-se que acreditava no modelo ULS?

JA – Acreditava e continuo a acreditar! Nós fizemos aqui um trabalho significativo para que o projeto pudesse ter sucesso! E até arrisco acrescentar que, se não fosse esta forma de prestação de cuidados proporcionada pelo modelo ULS, a resposta à pandemia de covid-19 no distrito de Portalegre teria sido outra, certamente menos favorável para as nossas populações. O facto de sermos uma Unidade Local de Saúde permitiu que a estratégia de combate a implementar tivesse sido mais efetiva, minorando as suas consequências.

JN – O que mais terá contribuído para isso?

JA – Tudo e todos, mas acima de tudo o espírito de partilha e interação entre os profissionais, doseada com algum improviso, mas só possível de ter sucesso numa estrutura com este modelo. Nós fomos pioneiros em muita coisa, organizámos a testagem covid-19, centrando as unidades nos

CSP, em três polos do distrito, realizando as técnicas analíticas no nosso Laboratório de Biologia Molecular, que não tínhamos e que foi implementado em tempo recorde. Veio depois a fase da vacinação e também fomos pioneiros na criação dos respetivos centros em todos os concelhos. Contudo, antes da crise da covid-19 ter surgido, nós já registávamos uma boa articulação entre os vários tipos de cuidados, apoiando-nos em soluções baseadas em tecnologias de informação. A abordagem quer assistencial, quer medicamentosa alterou-se de forma significativa, permitindo em diversas patologias uma melhor resposta, mais robusta e segura – a oferta de cuidados de proximidade, a internalização de meios de diagnóstico e a segurança na prescrição foram ganhos que não podemos desprezar.

Outra experiência muito positiva de integração e de articulação de cuidados tem que ver com o projeto de hospitalização domiciliária, implementado em pleno período covid.

Muitos doentes puderam fazer a sua recuperação em casa e isso resultou da interação da equipa hospitalar com as equipas de continuidade dos CSP.

JN – Imagino que esta ULS tenha um problema muito próprio, que se prende com a dispersão geográfica das unidades que a constituem...

JA – Sim, isso é verdade! Esta ULS foi a segunda unidade local a ser criada no país, mas a primeira de base distrital. Não é a única questão! O Alto Alentejo tem um problema relacionado com as características da população e do seu modo de vida sociodemográfi-

co e, por consequência, os custos da estrutura existente para dar resposta às suas necessidades de saúde são muito mais elevados. A dispersão é, de facto, um grande dilema, porque implica que tenhamos que alocar meios significativos, nem que seja para dar resposta a uma “única” pessoa...

JN – O que torna tudo muito mais complexo, nomeadamente, no caso de um projeto com as características da hospitalização domiciliária...

JA – Sim, mas no caso da HD, nós arrancámos com uma experiência piloto abrangendo os concelhos de Elvas e de Campo Maior, que são próximos, possibilitando uma resposta mais efetiva. Em 2023, iremos avançar com a hospitalização domiciliária no concelho de Portalegre. A experiência terá de ser cautelosa para

A dificuldade acrescida, causada pela pandemia, na contratação de profissionais

Natural de Marvão, Jorge Lourenço Marques nasceu a 31 de janeiro de 1970, tornou-se enfermeiro em dezembro de 1990, com 20 anos, e especialista em Enfermagem Médico-Cirúrgica em 2012.

Quis o destino que ficasse para sempre ligado a um acontecimento histórico na vida de Timor-Leste. Convidado pelo INEM para integrar a equipa médica destacada com a GNR naquele país, durante as primeiras 7 semanas de 2008, viria, inesperadamente, a prestar assistência ao presidente Ramos Horta, na sequência do atentado que este sofreu, dia 11 de fevereiro.

Reconhece que quando aceitou fazer parte do atual CA não pôde deixar de pensar na responsabilidade associada ao cargo de enfermeiro diretor, pois, “trata-se de uma instituição com

dois hospitais distantes entre si e 16 centros de saúde com mais de 60 dezenas de extensões, num total de qua-

se 1700 colaboradores, a que se devem acrescentar ainda os prestadores de serviços”. Jorge Lourenço Marques lembra a população dispersa e envelhecida, que contribui sobremaneira para “a complexidade dos cuidados de saúde que nos são exigidos”.

“Nós fomos fortemente condicionados pela pandemia. Durante dois anos, grande parte daquilo que foi o nosso foco teve a ver com a necessidade de responder a uma situação desconhecida, o que levou a que o plano inicial enquanto equipa tivesse que ter um rumo diferente”, sublinha o enfermeiro-diretor.

Com um particular enfoque na gestão dos enfermeiros e assistentes operacionais, Jorge Lourenço Marques reconhece que “foi difícil, em determinados momentos, conseguir contratar o número de profissionais de que

necessitávamos, principalmente os mais diferenciados”. Até por ser “um desafio acrescido em relação às instituições que estão mais junto ao litoral do país conseguir motivar as pessoas a fixarem-se numa região do interior”.

No entanto, faz questão de acrescentar que, apesar de tudo, a “proximidade institucional” com a Escola Superior de Saúde (ESS) do Politécnico de Portalegre contribuiu decisivamente para que “fosse sendo sempre possível contratar, nomeadamente, enfermeiros para os dois hospitais e para as nossas unidades de CSP”.

Jorge Lourenço Marques fez a sua formação em Enfermagem na ESS, começando logo a trabalhar no Hospital Dr. José Maria Grande na prestação de cuidados, primeiro no Serviço de Urgência e depois no de Medicina Interna. Entretanto,

tendo coordenado a elaboração, implementação e auditoria dos planos de emergência e de intervenção em situação de catástrofe da instituição, integrou a Unidade de Gestão de Risco, pela qual haveria de assumir a responsabilidade a tempo inteiro.

Em 2007, também lhe foi atribuída a gestão da Viatura Médica de Emergência e Reanimação do INEM: “Fiz parte do grupo que iniciou, instalou e colocou em funcionamento a VMER. A ULSNA foi criada no dia 1 de março e a VMER, como unidade funcional do Departamento de Urgência e Cuidados Intensivos, iniciou atividade a 19 desse mês. No fundo, nos últimos anos, a minha carreira tem sido feita entre a gestão de risco e a coordenação desse serviço de emergência, até ser chamado para o CA.”

poder ter sustentabilidade assistencial conciliando a dispersão geográfica com o compromisso de saúde do Hospital de Portalegre.

JN – Quando assume o cargo, já conhecia bastante bem a realidade desta estrutura...

JA – Sim, já! Eu estive aqui em Portalegre entre 2005 e final de 2008. Depois, em 2009, fui para o CA do Hospital Distrital de Santarém, cumprir um mandato de 3 anos. Em 2012, fui convidado a regressar à ULSNA e aceitei.

JN – No seu entender, faz sentido que os hospitais de Portalegre e de Elvas estejam integrados numa mesma estrutura?

JN – Em termos de integração de cuidados, o que acha que ainda falta fazer?

JA – A ULSNA continua em realização, a progredir! Vamos fazer 16 anos em 2023, o que já é uma idade significativa. Mas a nossa aprendizagem continua a ser feita e será ainda durante muitos anos, mas não há limites para as nossas ideias e respetivos projetos. É importante estender aos centros de saúde a capacidade de resposta das especialidades hospitalares. Em 2023, vamos avançar com outras experiências que implicarão a interação com os CSP, fomentando a atuação de equipas comunitárias de Saúde Mental – que arrancou no final de setembro – e de equipas domiciliárias de Cuidados Paliativos.

“EU ENTENDI, NA MINHA PROPOSTA DE ORGANIZAÇÃO, QUE DEVÍAMOS TER UMA SÓ DIREÇÃO CLÍNICA, COM UMA VISÃO MAIS INTEGRADA”

JN – Assume a presidência do Conselho de Administração da ULSNA em março de 2020, no início da pandemia de covid-19...

JA – Foi precisamente quando foi declarado o estado de emergência que seria assinado o diploma de nomeação do CA atual. Afigurava-se naquela altura, em que nada se sabia, um desafio difícil e até assustador, não pela falta de coragem – minha, dos meus colegas ou dos nossos profissionais –, mas pela dificuldade em conseguir os meios e os recursos necessários para responder à pandemia.

JA – Sim, porque temos todos a ganhar com isso em termos de resposta. Sendo certo ainda haver coisas a fazer tanto no Hospital Dr. José Maria Grande como no Hospital Santa Luzia de Elvas, não se conseguiria conceber uma realidade que pudesse valorizar a resposta de cuidados de proximidade, mas também de afirmação da própria ULSNA, EPE.

JN – Contrariamente ao que sucedia no CA anterior, o mesmo elemento assegura agora a Direção Clínica dos CSP e da área hospitalar. Porquê?

JA – Sim, é verdade! Isso acontece precisamente por se privilegiar a questão da integração. Tradicionalmente, as ULS sempre tiveram um único enfermeiro diretor para todos os níveis de cuidados e eu entendi, na minha proposta de organização, que pudéssemos tornar mais ágil o órgão de gestão, tendo também uma só Direção Clínica, com uma visão mais integrada. A atual diretora clínica é alguém que responde a este objetivo, até porque é especialista de Medicina Interna. E devo acrescentar que não há ninguém melhor do que um internista para olhar a integração de cuidados da forma como nós a queremos implementar. Na minha perspetiva, o processo tem sido muito bem gerido, com a colaboração da Direção Executiva e do respetivo Conselho Clínico e de Saúde do Agrupamento de Centros de Saúde São Mamede.

JN – Estamos a falar de um único ACES?

JA – Sim. Na altura em que foi criada a ULSNA, estava prevista a formação de três ACES, em Elvas/Campo Maior, Ponte de Sor e Portalegre, mas tal não

A necessidade de renovar um hospital a que falta flexibilidade de espaço

Com 56 anos feitos em agosto último, e natural de Benavila, no concelho de Avis, Raul Cordeiro começou a trabalhar como enfermeiro no Hospital Dr. José Maria Grande em 1988, depois de concluir o curso na Escola de Enfermagem de Portalegre. Haveria de se licenciar em Enfermagem de Saúde Mental e Psiquiátrica em 1995, vindo a assumir cargos de responsabilidade na instituição hospitalar.

Em 2003, achou por bem deixar a carreira de enfermagem e iniciar um percurso académico, no Instituto Politécnico de Portalegre, e igualmente como investigador. Um período da sua vida em que também obteve, em 2012, o doutoramento em Ciências e Tecnologias da Saúde – Desenvolvimento Humano e Social.

O início de 2020 marca o regresso de Raul Cordeiro ao hospital que já conhecia bem, agora para integrar

o CA como vogal executivo, com uma tarefa que inclui, obviamente, todas as unidades de CSP que fazem parte da ULSNA. Em todo o caso, como faz questão de frisar, o contacto nunca foi verdadeiramente interrompido, tendo em conta haver estudantes do Politécnico para quem a instituição é campo de estágio e de ensino clínico.

Tendo a seu cargo a gestão dos recursos humanos, Raul Cordeiro é, de igual forma, responsável pelas instalações e equipamentos. “É uma área sensível porque o espaço é pouco flexível. Este hospital abriu em 1974 e necessita obrigatoriamente de ser renovado”, sublinha. No que respeita ao Hospital de Santa Luzia, “apesar se ser menos complexo, a verdade é que precisa igualmente de ser intervencionado”.

Quanto às principais unidades de CSP, “decorre, com apoios comunitários, um programa vasto de reabilitação, representando um investimento de 6 milhões de euros”. No caso das extensões de saúde, “temos atuado em articulação com as autarquias, reabilitando algumas delas e, em certos casos, reinstalando noutros locais as unidades mais degradadas”.

Regressando ao Hospital Dr. José Maria Grande, o ano de 2022 chega ao fim com a obra de requalificação do 6.º andar – onde ficam os serviços de Ortopedia e de Pediatria – já a decorrer. Aliás, aquele era o único piso com internamento por renovar.

“Vamos instalar em breve um aparelho de ressonância magnética, valência que não existe no nível pú-

blico em Portalegre, e falta apenas adjudicar o grande projeto, muito ambicioso, de construção da nova Unidade de Cuidados Intensivos, que ficará por cima da Consulta Externa. Trata-se de uma obra no valor de 7 milhões de euros e que vai fazer subir o número de camas de 10 para 14”, explica Raul Cordeiro, não deixando de referir o novo espaço do Banco de Sangue, praticamente pronto na data em que a Just News se deslocou a Portalegre.

Num horizonte temporal de certa forma alargado, ambiciona-se a deslocalização para o perímetro exterior contíguo ao hospital daquilo que for atividade de apoio (armazém, farmácia, cozinha central...).

“Isso facilitaria muito a adaptação das atuais instalações à atividade assistencial”, frisa Raul Cordeiro.

“A ULSNA continua em realização, a progredir! Vamos fazer 16 anos em 2023, o que já é uma idade significativa.”

se veio a concretizar. E esta solução afigurou-se vantajosa. Permitiu, de forma coerente, termos neste momento duas USF em Portalegre, duas em Elvas, mais uma em Nisa e ainda outra em Campo Maior, num total de seis, duas das quais, de modelo B. Temos ainda dezasseis UCSP, em quinze concelhos.

que é a sua principal virtude, que são os profissionais de saúde. O novo vogal executivo, na altura professor do Instituto Politécnico de Portalegre, é um conhecedor profundo dos problemas de saúde e da ULSNA, em particular, com uma formação académica robusta, somando ao facto de termos uma mesma visão das questões e dos desafios da saúde da região.

JN – Teria sido muito mais fácil ficar exatamente com a mesma equipa...

Movimento

Cuidados de saúde primários Consultas

Saúde de adultos - 323.637 Saúde infantil - 32.294 Saúde materna - 4882 Planeamento familiar - 6064

Recursos Humanos (out 2022)

JN – E como é que construiu a sua equipa? “Herdou” a diretora clínica, que era sua colega no anterior CA...

JA – É verdade. Tal como achei que devia convidar a minha colega vogal executiva para dar continuidade ao bom trabalho que vinha desenvolvendo. como vogal executiva.

JN – E quanto ao enfermeiro diretor?

JA – Eu tenho uma admiração pelo enfermeiro diretor – é uma pessoa extremamente trabalhadora, com os objetivos muito alinhados com os meus. Numa equipa com esta responsabilidade, é bom que haja uma cumplicidade grande entre os vários elementos, até porque o nosso desempenho implica correr riscos significativos, embora calculados. Numa realidade multidisciplinar e multifatorial como temos aqui, em especial, em contexto hospitalar e nos cuidados de saúde primários, é preciso ter uma grande capacidade para ouvir as pessoas e essa é uma característica que ele também tem.

JN – E depois, curiosamente, convidou outro enfermeiro para integrar o Conselho...

JA – A realidade da Saúde não pode estar desassociada daquilo

JA – Sem dúvida. Mas, de qualquer forma, havia o desafio colocado pela questão relacionada com a Direção Clínica dos cuidados de saúde primários. A minha ideia sempre foi a de concentrar na mesma pessoa a responsabilidade pelas duas áreas, a hospitalar e a dos CSP. Devo dizer que não foi um exercício meramente teórico. Para além de ter conversado com a mesma sobre o assunto, também falei com outros profissionais médicos, para procurar perceber se esta solução era ou não viável. Procurei ouvir, especialmente, elementos dos CSP porque nestas estruturas muito centralizadas e concentradas em hospitais pode surgir um certo sentimento de orfandade, algo que eu não queria que acontecesse.

Cuidados hospitalares

Doentes saídos - 5137

Demora média de internamento - 9,67 Primeiras consultas - 26.572 (das quais 7126 referenciadas pelos CSP)

Atendimento SU Geral - 59.276

Atendimento SU Pediátrico - 6778

Atendimento SU Obstétrico - 1967

GDH Ambulatório Médico - 2457

GDH Ambulatório Cirúrgico - 2165

GDH Internamento Médico - 4719

GDH Internamento Cirúrgico - 1298 Interv. cirúrgicas programadas (internam.) - 1159 Interv. cirúrgicas urgentes - 410 Cirurgias de ambulatório - 2518

Cuidados de saúde primários Médicos 61 Enfermeiros 146 Secretários clínicos 92 Outros 119 Total 418

Cuidados hospitalares Médicos 88 Enfermeiros 465 Técnicos superiores de saúde 1

Técnicos de diagnóstico e terapêutica 100 Farmacêuticos 9 Assistentes técnicos 162 Assistentes operacionais 327 Outros 102 Total 1254

Nota: A estes acrescem 23 profissionais afetos à Saúde Pública – 5 médicos, 3 enfermeiros, 11 TDT, 1 técnico superior, 1 assist. técnico e 2 assist. operacionais.

As prescrições dos CSP já entram diretamente nas centrais de marcação hospitalares

Percebe-se imediatamente que Ana Amélia Silva, que nasceu a 24 de junho de 1983, lida bem com datas. Responde, sem hesitar, que começou a trabalhar no Gabinete de Planeamento e Controlo de Gestão do Hospital Dr. José Maria Grande no dia 11 de junho de 2008 e que foi a 1 de abril de 2017 que se iniciou o mandato do CA presidido por João Moura Reis e a cuja equipa pertenceu. Convidada por Joaquim Araújo para se manter no cargo, agradeceu e aceitou! Entretanto, mais uma data acabaria por ficar registada: 17.3.2020.

Admite que gerir as finanças e a componente logística da ULSNA, primeiro, em contexto de pandemia de covid-19, e, depois, com a realidade socioeconómica que todos conhecemos, “tem que se lhe diga”! “Todos

os dias nos entram pedidos de novos procedimentos, porque não conseguimos garantir que o fornecedor

nos entregue o material, ou que o faça ao preço inicialmente acordado”, desabafa.

“Temos de encontrar formas de reduzir a nossa despesa, e trabalhamos nesse sentido, mas tem-se registado uma subida muito grande nos custos associados a fornecimentos e serviços externos. Por exemplo, só em eletricidade, observamos um acréscimo anual que ronda os três ou quatro milhões de euros”, refere Ana Amélia Silva, que acrescenta: “Essa subida tem sido gradual, mas acabou por ser muito significativa na transição de 2020 para 2021. E agora o mercado não nos tem deixado controlar esses custos.”

O orçamento que a ULSNA teve disponível para 2022 ascendeu a 99 milhões de euros, calculando-se que 70% desse total deva ser da respon-

sabilidade dos hospitais de Portalegre e de Elvas. O valor em causa é significativamente superior ao de 2017 (cerca de 84 milhões), quando Ana Amélia Silva assumiu o cargo de vogal executiva. “Temos vindo a evoluir, registando-se uma aproximação entre o orçamento que nos podem atribuir e o que são as nossas reais necessidades”, afirma.

Filha de um casal de enfermeiros, a nossa interlocutora optou por Economia, tendo-se formado em Coimbra, mas 6 anos depois já tinha uma pós-graduação em Administração Hospitalar, a que juntaria, posteriormente, a frequência do programa PADIS.

Diz ser uma defensora da política de integração de cuidados e está convencida de que o facto de serem uma ULS ajudou claramente na

resposta à pandemia de covid-19.

E prossegue: “Temos vindo a caminhar no sentido de uma uniformização dos sistemas de informação, com a existência de uma única base de dados. As prescrições dos CSP já entram diretamente nas nossas centrais de marcação e no mesmo dia em que são feitas. Conseguimos, a nível interno, desenvolver uma plataforma que permitisse integrar, de facto, as prescrições dos nossos clínicos, de forma a serem agendadas, dentro das nossas capacidades, só deixando sair para o exterior da instituição o que não conseguirmos garantir dentro do tempo máximo de resposta.”

“O nosso caminho tem sido sempre este de melhorar o acesso do doente ao nosso sistema”, conclui Ana Amélia Silva.

“Não há ninguém melhor do que um internista para olhar a integração de cuidados da forma como nós a queremos implementar.”

assistencial (jan - out 2022)

CONSELHO DE ADMINISTRAÇÃO DA ULSNA ANA AMÉLIA SILVA, VOGAL EXECUTIVA

Inovação no tratamento da hemorragia pós-parto grave

NovoSeven® (rFVIIa) é o primeiro agente de bypass recombinante, indicado para o tratamento de episódios hemorrágicos e para a prevenção de hemorragias em doentes submetidos a cirurgia ou procedimentos invasivos em doentes hemofílicos com inibidores, hemofilia adquirida, deficiência congénita de FVII, trombastenia de Glanzmann e hemorragia pós-parto grave.

A 22 de abril de 2022, a EMA (CHMP) recomendou a aprovação da nova indicação de NovoSeven® para o tratamento da hemorragia pós-parto grave quando os uterotónicos são insuficientes para alcançar a hemostasia. A dose inicial recomendada, administrada por injeção intravenosa em bólus, é de 90 µg por kg de peso corporal. Após a dose inicial de NovoSeven®, podem ser necessárias injeções adicionais. O pico de atividade coagulante pode ser esperado em 10 minutos e uma segunda dose pode ser administrada com base na resposta clínica da doente.

Apesar de existir dificuldade numa definição universal da hemorragia pós-parto grave, a definição mais consensual afirma que uma hemorragia pós-parto primária ocorre quando há uma perda de sangue ≥ 500 mL do trato genital num espaço de 24 horas após o nascimento do bebé durante o parto vaginal, e em cesariana considera-se que consiste numa perda superior a ≥ 1000 mL.

As principais consequências da hemorragia pós-parto são o choque hemorrágico, a falência de órgãos, as complicações isquémicas e, nos piores casos, a morte. É uma das principais razões de mortalidade materna e sabemos que é responsável por até 20% de mortes maternas nos países subdesenvolvidos e 8% em países desenvolvidos, sendo este um dos motivos pelos quais é tão importante encontrar um tratamento eficaz e seguro para esta patologia.

Em média, uma mulher morre de hemorragia pós-parto grave a cada 7 minutos em todo o mundo e sabemos que a incidência tem vindo a aumentar devido à mudança na prática obstétrica, representando uma incidência de 3% de todos os nascimentos na Europa e cerca de 1,7% dos nascimentos em Portugal.

Apesar de qualquer gravidez estar em risco de desenvolver hemorragia pós-parto, as razões obstétricas mais comuns são atonia uterina (incapacidade do útero de se contrair eficazmente, mesmo quando tratado com uterotónicos), trauma e acreta. Para além disso, existem outros fatores de risco como: idade avançada, índice de massa corporal mais elevado, exposição a múltiplas gravidezes, bebé com peso elevado ao nascer, indução do trabalho de parto e ocorrência de cesarianas anteriores.

De salientar que, após as intervenções farmacológicas e mecânicas, se a hemorragia persistir, apenas procedimentos invasivos como suturas de compressão uterina, ligadura arterial uterina, embolização arterial e, na

pior das hipóteses, histerectomia são as opções de tratamento disponíveis. Na Europa ocorrem cerca de 4000 histerectomias por ano, sendo estas responsáveis por cerca de 38 mortes. Verificou-se que NovoSeven® contro-

la a hemorragia e reduz a necessidade de procedimentos invasivos em mulheres com hemorragia pós-parto grave, sendo uma opção clínica rápida e não invasiva, que poderá fazer a diferença na vida das mulheres.

Referências:

- NovoSeven® - Resumo das Características do Medicamento. Say L, et al. Lancet Glob Health. 2014;2(6):e323-33.

- Mouse HA, Alfirevic Z, Cochrane Database Syst Rev. 2007;(1):CD003249.

- Lavigne-Lissalde G, Aya AG, Mercier FJ et al.

Recombinant human FVIIa for reducing the need for invasive second-line therapies in severe refractory postpartum hemorrhage: a multicenter, randomized, open controlled trial. J Thromb Haemost. 2015;13(4):520-9.

FRANCISCO ARAÚJO, PRESIDENTE ELEITO DA SOCIEDADE PORTUGUESA DE ATEROSCLEROSE (SPA):

“O colesterol é, em Portugal, o 'parente pobre'

O ESPECIALISTA DE MEDICINA INTERNA FRANCISCO ARAÚJO, QUE DAQUI A UM ANO TOMARÁ POSSE COMO PRESIDENTE DA SPA, CONSIDERA “ESCANDALOSO” QUE OS MEDICAMENTOS PARA O COLESTEROL NÃO TENHAM O MESMO NÍVEL DE COMPARTICIPAÇÃO ATRIBUÍDA AOS FÁRMACOS DAS ÁREAS DA HIPERTENSÃO OU DA DIABETES. NO SEU ENTENDER, ESSA SERÁ UMA RAZÃO IMPORTANTE PARA QUE AQUELE SEJA “O FATOR DE RISCO CARDIOVASCULAR PIOR CONTROLADO”. TAL CONTRIBUI, DECISIVAMENTE, PARA TORNAR MAIS RELEVANTE A DOENÇA ATEROSCLERÓTICA E MAIS FUNDAMENTAL O PAPEL DA SOCIEDADE PORTUGUESA DE ATEROSCLEROSE.

Quando esta entrevista foi realizada Francisco Araújo ainda era o coordenador do Núcleo de Estudos de Prevenção e Risco Vascular da Sociedade Portuguesa de Medicina Interna, mas a decisão de interromper o mandato, por ocasião da 4.ª Reunião do NEPRV, em dezembro, já estava tomada.

Uma das razões fortes para deixar o cargo que “herdou” de Pedro Marques da Silva, entretanto falecido, prende-se com a vontade de concentrar energias na Sociedade de Aterosclerose que, sublinha, “tem vindo a crescer, pelo que se torna mais exigente a sua direção”. Por outro lado, Francisco Araújo acrescenta que “o Núcleo tem uma dinâmica enorme de pessoas novas e tenho a certeza de que vão fazer um trabalho espetacular”.

Integrando a Direção da Sociedade Portuguesa de Aterosclerose desde 2013, o médico afirma que a mesma “tem desafios importantes pela frente, como o seu crescimento e implementação”. Sendo uma sociedade transversal a várias outras, “nós temos um corpo grande de participantes que são da Medicina Interna e da Cardiologia, mas também temos investigadores, farmacologistas, especialistas de Medicina Geral e Familiar, neurologistas, endocrinologistas... Ora, isso faz-nos ter uma dinâmica única, com vários caminhos para percorrer, o que faz com que seja muito mais aliciante trabalhar nesta área”.

A ideia que havia de associar a doença aterosclerótica ao acumular

“Há o reconhecimento de que a aterosclerose é a doença que mais mata nos países ocidentais”, lembra Francisco Araújo.

de colesterol na parede das artérias mantém-se. Mas também se sabe, hoje em dia, que para tal contribuem outros aspetos, nomeadamente, “que haja uma inflamação latente que agride a parede do vaso, que o torna disfuncional, permitindo que essa acumulação de colesterol se torne mais acelerada ou intensa”.

“Fatores como o tabaco, a diabetes, a tensão alta, o stress ou a obesidade

contribuem para a disfunção do endotélio, possibilitando que a aterosclerose se manifeste de forma mais precoce e com muito mais impacto quando os níveis de colesterol são mais elevados”, salienta Francisco Araújo.

Contribuir para o conhecimento e o reconhecimento da aterosclerose

Criada em março de 1991, o principal objetivo da SPA é contribuir para o conhecimento da aterosclerose e o seu reconhecimento como uma doença importante. “Achamos que a melhor maneira de o conseguir é através da prevenção, que pode ser feita numa fase primária, em que a doença ainda não está estabelecida, ou após um evento. O momento do internamento por um evento cardiovascular agudo é fundamental para iniciar ou intensificar uma terapêutica que possa diminuir o risco de ocorrência de um novo evento”, refere Francisco Araújo.

O especialista garante haver motivos para preocupação: “Em Portugal, 40% dos doentes vistos pela Medicina Geral e Familiar apresentam um risco elevado ou muito elevado de doença cardiovascular. Importa, pois, que haja uma sinergia entre cuidados primários e cuidados secundários.”

O médico de família tem um papel preponderante na chamada

prevenção primária, contudo, “a grande dificuldade prende-se com a questão da comparticipação de exames que permitem avaliar o risco de cada doente”. Francisco Araújo frisa ser “muito importante que o MF reconheça aqueles doentes que apresentam um maior risco cardiovascular e que, sendo aparentemente saudáveis, poderão beneficiar de um tratamento intensivo”.

FRANCISCO

“A doença aterosclerótica é crónica, silenciosa e dá sintomas muito tarde. Se o quisermos fazer, não será nada difícil encontrar adolescentes com estrias lipídicas, que são a primeira manifestação da existência de uma placa aterosclerótica na parede dos vasos. Pode ser benigna e regredir com a alteração do estilo de vida, mas, não sendo essa situação identificada, ao longo da vida, vão sen-

Depois de ter organizado, em 2018, o 86.º Congresso da Sociedade Europeia de Aterosclerose, a SPA candidatou-se a acolher em Portugal a edição de 2026.

do criados depósitos de colesterol, aumentando o risco de ocorrer um evento”, alerta o internista, prosseguindo:

“Observamos, em Portugal, um aumento de longevidade espetacular, mas temos uma velhice com pouca qualidade de vida, que está relacionada, em parte, com o sub-reconhecimento dos fatores de risco que contribuem não só para a doença cardiovascular mas também para a demência, que tem muito que ver com a aterosclerose.”

Admitindo o papel que a Medicina Interna tem a este nível, no meio hospitalar, por lhe caber a tarefa de “identificar esses doentes em fase aguda na Urgência, fazendo depois a sua educação no internamento”, Francisco Araújo não hesita em afirmar que, “no fundo, todas as especialidades têm responsabilidade na avaliação do risco, porque são mui-

Natural de Vigo, onde nasceu a 25 de abril de 1966, e irmão e filho de médico, Francisco Araújo sempre gostou da área das Ciências e da relação com as pessoas. Acabou por decidir-se pelo curso de Medicina, que fez na FML. Reconhece não ter sido propriamente um bom aluno. “Revi-me mais nos anos clínicos e tive a sorte de ir trabalhando com pessoas de qualidade enorme, que me marcaram para o resto da vida. Fizeram despertar em mim o bichinho da prevenção e contribuíram para que eu acabasse por escolher a Medicina Interna como especialidade”, conta.

O internato foi feito em Santa Maria, instituição onde regressou depois de 2 anos passados no Hospital do Montijo. Mais tarde, haveria de integrar o grupo de médicos que, oriundos de uma dúzia de locais diferentes, foram inaugurar o Hospital Beatriz Ângelo, em Loures. Ali se manteve até outubro de 2020, altura em que, aceitando o desafio que lhe foi colocado, se mudou para o Hospital Lusíadas Lisboa para criar e assumir a coordenação do Departamento de Medicina Interna, formado pelas unidades de MI, de Cuidados

Intensivos e de Atendimento Urgente, cada uma delas com o seu responsável.

“Apesar de a Medicina Intensiva ser hoje uma especialidade autónoma, no meu entender, faz sentido haver este tipo de organização, pois, permite uma maior fluidez na passagem de informação. Podemos reconhecer mais facilmente os doentes com um maior nível de gravidade e tratá-los de forma mais direta e rápida”, sublinha Francisco Araújo.

“A Medicina Interna, a Cardiologia e a Neurologia são três especialidades médicas hospitalares com grandes responsabilidades no que respeita à prevenção da doença aterosclerótica”, afirma Francisco Araújo

“Tive a sorte de ir trabalhando com pessoas que me marcaram para o resto da vida”

“O descontentamento com o SNS tem provocado

PARA O ATUAL PRESIDENTE DA SPORL-CCP, QUE FOI ELEITO NO 69.º CONGRESSO NACIONAL DESTA SOCIEDADE E TOMOU POSSE DIAS DEPOIS, A 28 DE MAIO DE 2022, É PREOCUPANTE O ABANDONO MÉDICO DO SNS, QUE TEM LEVADO MUITOS OTORRINOS A TROCÁ-LO PELA ATIVIDADE PRIVADA. NESTA ENTREVISTA, RETRATA AINDA A COLABORAÇÃO MULTI E INTERDISCIPLINAR QUE CARACTERIZA A ORL E PARTILHA A SUA VONTADE DE ESTREITAR RELAÇÕES COM COLEGAS E SOCIEDADES INTERNACIONAIS.

José Marques dos Santos é muito assertivo quando fala numa “clara tendência de aumento do número de otorrinolaringologistas na atividade privada em prejuízo do SNS”, adiantando que, “dos cerca de 700 especialistas, 50% trabalham nos dois regimes e, desses, 25% a 30% estão exclusivamente no setor privado”.

O próprio presidente da SPORL-CCP é um exemplo desta realidade que traça. Após 38 anos de dedicação ao SNS (entre 1981 e 2019), dos quais os últimos 10 na qualidade de diretor do Serviço de ORL do Hospital de São Teotónio, que viria a integrar o CH Tondela-Viseu, está, desde então, totalmente dedicado à coordenação do Serviço de ORL do Hospital CUF Viseu, constituído por seis especialistas e três audiologistas.

No seu entender, “o descontentamento com o SNS, fruto da sua má estruturação e gestão, tem provocado uma hemorragia de otorrinos”, e identifica, como exemplo, a forma de contratação e de remuneração dos profissionais: “Ao permitir que jovens com contratos de prestação de serviços, muitas vezes com horário reduzido, aufiram mais do que o próprio diretor do serviço, cria um ambiente de discórdia, desarmonia e injustiça.”

José Marques dos Santos identifica ainda como desvantajoso o facto de algumas administrações não aceitarem que sejam feitos contratos de trabalho a tempo parcial, algo que muitos colegas propõem, “deixando fugir médicos cuja experiência lhes permitiria constituir uma mais-valia idêntica à de colegas que estão a iniciar a sua carreira com contratos de 40 horas”. A falta de autonomia na gestão das necessidades das instituições hospitalares e a redução drástica das parcerias público-privadas, “quando estava comprovado o sucesso da sua funcionalidade”, são outras problemáticas que refere.

Apesar desta realidade, reconhece que, para já, “o número de especialistas é suficiente, ainda que estejam mal distribuídos pelo Sistema Nacional de Saúde. A admissão anual de cerca de 20 internos da especialidade, que são divididos por duas dezenas de centros de formação, contribui também para o rejuvenescimento da especialidade”.

José Marques dos Santos considera que, ao longo dos anos, as disparidades entre hospitais centrais e periféricos têm vindo a desvanecer-se: “Apesar de haver carências de quadros de especialistas em hospitais que estão em lugares mais recôndi-

JOSÉ MARQUES DOS SANTOS:

tos, dada a falta de mecanismos de atração, na generalidade, ao nível de equipamento, funcionalidade e

Esta foi a segunda vez em 70 anos de história em que a presidência da SPORL-CCP é atribuída a um otorrino de fora

desafios faz parte da minha identidade”

José Marques dos Santos nasceu há 66 anos, em Luanda. Licenciou-se em 1980, pela Faculdade de Medicina da Universidade de Lisboa, e, após esse marco, decidiu regressar para junto da família, em Viseu, “onde a gastronomia, a segurança e a qualidade de vida ganham destaque, ainda que a ascensão a cargos de relevo pudesse ficar condicionada, dado os centros de decisão estarem em Lisboa e no Porto”.

Em 2014, quando se encontrava a dirigir o Serviço de ORL do Hospital de São Teotónio, foi desafiado a coordenar e a participar na construção do Serviço que haveria de nascer na CUF Viseu, em junho de 2016. Em 2019, dedicou-se totalmente à atividade privada, mas continua a re-

cordar com saudade aqueles 10 anos de direção de serviço num hospital público, por ter conseguido “valorizá-lo, com a dotação de equipamento muito moderno e a aquisição de idoneidade formativa total, e torná-lo numa referência a nível nacional”.

Apesar de se encontrar em fase final de carreira, assume que não consegue “ter monotonia na vida e aceitar desafios faz parte da identidade”. Nesse sentido, em maio de 2021, concluiu o 3.º e último ano de doutoramento, na Universidade Autónoma de Madrid, e, a breve prazo, apresentará a defesa da tese. Presidir à SPORL-CCP foi, para si, outro desafio a que se propôs com naturalidade, dado que a sua ligação à Direção da Sociedade remonta a

2013, quando foi convidado a ser secretário-geral. Em 2016, passou a assumir a vice-presidência da Zona Centro, o que se repetiu em 2019.

Em 2009, já tinha sido convidado a presidir à Reunião do Núcleo do Centro e o sucesso da organização levou a que, desde então, Viseu fosse o lugar onde se veio a realizar a maioria das reuniões na Zona Centro. Fazendo uma retrospetiva, conclui: “Talvez tenha sido o reconhecimento quanto à minha forma de gestão dos serviços, a experiência adquirida ao longo de nove anos da Direção da SPORL-CCP e a forma como consegui que Viseu passasse a ser o ponto de encontro dos eventos na Zona Centro que levou os colegas a aceitarem-me como presidente da Sociedade.”

logística, já há uma homogeneidade muito grande.”

A importância da cooperação com profissionais e especialidades adjacentes

O presidente da SPORL-CCP destaca a “cooperação total” que existe com as áreas de complementaridade à ORL, concretamente, a Audiologia e a Terapia da Fala, e até com outras especialidades com quem colaboram, sobretudo a Neurologia, a Pneumologia e até a Neurocirurgia. No caso desta última, refere a realização de um trabalho conjunto no tratamento cirúrgico dos tumores da hipófise via transesfenoidal, nalgumas instituições públicas e privadas, “encarregando-se a ORL de fazer o acesso da via, entre o nariz e a área cerebral, enquanto a Neurocirurgia atua de seguida, para retirar o tumor através do nariz”.

Por outro lado, o nosso entrevistado realça que, “sendo as áreas de conhecimento da ORL − tal como sucederá com qualquer especialidade − tão vastas, ninguém consegue dominar todo o saber, levando a que haja um fracionamento para setores

como os da Otoneurologia ou da Cirurgia Plástica Facial, que estão em constante desenvolvimento”.

Além da referenciação que existe, sobretudo, a partir da MGF e da Medicina Interna, o otorrino destaca ainda a existência de pedidos feitos pela Pediatria, defendendo que “o ideal é que estas consultas sejam realizadas no ambiente daquele Serviço, ou em horários próprios, para não contactarem com adultos”.

Quanto às áreas de maior avanço técnico ao longo dos últimos anos, caracteriza o implante coclear como tendo sido “uma tecnologia revolucionária que surgiu há mais de 30 anos em Portugal, e que, enquanto no passado a sua aplicação era mais limitada, até pelo preço do implante, hoje em dia é bem mais acessível, apesar de continuar a ser dispendiosa”. Paralelamente, “há uns anos, alguns centros públicos apenas permitiam a aplicação de um implante coclear, ao passo que, atualmente, incrementa-se que os doentes sejam implantados bilateralmente”. A nível nacional, identifica o CHUC como “o centro com mais experiência e casuística na colocação de implantes cocleares”.

A SPORL-CCP reúne 800 sócios, entre os quais otorrinos, audiologistas, terapeutas da fala e enfermeiros dedicados à área.

SPORL-CCP: a vontade de congregar a especialidade a nível nacional e de estreitar relações internacionais

Os congressos nacionais da SPORL-CCP, que se realizam anualmente, já têm a característica de, alternadamente, serem organizados em simultâneo com os congressos luso-espanhóis ou luso-brasileiros. Desde já, o 70.º Congresso Nacional da SPORL-CCP, que decorrerá em simultâneo com o XII Congresso Luso-Brasileiro de ORL, está agendado para 12 a 14 de maio de 2023, em

José Marques dos Santos: “Enquanto o SNS não conseguir cativar os profissionais, estes vão continuar a abandonar a Função Pública”

dos grandes centros.

JOSÉ MARQUES DOS SANTOS, PRESIDENTE DA SOCIEDADE PORTUGUESA DE OTORRINOLARINGOLOGIA E CIRURGIA DE CABEÇA E PESCOÇO

“Aceitar

(SPORL-CCP):

provocado uma hemorragia de otorrinos”

Albufeira. No entanto, é intenção do seu presidente fazer o mesmo tipo de colaboração com a Sociedade Francesa de Otorrinolaringologia, para “estimular ainda mais a troca de conhecimento, levando à manutenção de uma qualidade de exercício perfeita”.

Quanto à Revista Portuguesa de Otorrinolaringologia e Cirurgia da Cabeça e Pescoço, a publicação oficial da SPORL-CCP caracteriza-a como sendo “o reflexo daquilo que se pratica em Portugal” e sublinha o seu progressivo “incremento e valorização técnica brilhante”. Por esse motivo, e considerando também a vontade que a Direção anterior tinha de fazê-lo, foi criada uma segunda versão, em inglês, “determinante para a sua divulgação a nível internacional”.

Esta nova Direção recebeu, finalmente, a aprovação da indexação da Revista, “sonho que nasceu há seis anos”, precisamente quando José Marques dos Santos assumiu a figura de editor principal. Para si, esta conquista é “uma mais-valia para a especialidade e para os autores dos artigos, dado que o prestígio associado à indexação leva a que a revista seja procurada também por autores estrangeiros”.

Recentemente, foi lançada ainda a publicação mensal de podcasts

Corpos Sociais da SPORL-CCP (2022-2025)

DIREÇÃO

Presidente: José Marques dos Santos

Vice-presidente (zona sul): Pedro Escada

Vice-Presidente (zona norte): Vítor Correia Silva

Secretário-geral: João Elói Moura

Tesoureiro: Paulo Vera-Cruz

Vogais: Sandra Alves Luísa Azevedo Tiago Órfão

António Carlos Miguéis

Suplentes: Ilídio Gonçalves Carlos Macor Esteves Marcos

MESA DA ASSEMBLEIA GERAL

Presidente: Jorge Spratley

Secretários: Luís Antunes João Martins

Suplente: Miguel Furtado

CONSELHO FISCAL

Presidente: Ezequiel Barros

Vogais: Delfim Duarte Luís Dias

Suplente: José Saraiva

com entrevistas a profissionais de referência na área da ORL nacional, a fim de divulgar temas não só junto dos associados mas também do público em geral. Para breve, está prevista ainda a realização de webi-

nars promovidos por cada uma das comissões, mensalmente. Durante a última Reunião do Núcleo do Centro da SPORL-CCP, realizada em novembro, foi ainda lançada a app da SPORL-CCP, para que “todos pos-

sam ter acesso à informação através do telemóvel”.

José Marques dos Santos entende que “qualquer sociedade científica deve pretender a congregação dos respetivos especialistas no in-

teresse pelo estudo, progresso e prestígio da profissão” e reconhece que o objetivo principal é “valorizar, incrementar e modernizar a atividade e apoiar os sócios e não sócios da SPORL-CCP”.

Potenciar as diferenciações da equipa em áreas clínicas relevantes, num Serviço

FUNDIR AS ATIVIDADES REALIZADAS NOS POLOS DE VALONGO E DO PORTO DO CHUSJ NUMA ESTRUTURA LOGÍSTICA A CRIAR NO HOSPITAL DE SÃO JOÃO, COM CAPACIDADE PARA ABARCAR NOVAS ÁREAS DE GRANDE PERTINÊNCIA E POTENCIAL, NOMEADAMENTE A REABILITAÇÃO ONCOGERIÁTRICA E A TELERREABILITAÇÃO – ESTA É UMA DAS AMBIÇÕES DE JOÃO BARROSO, DIRETOR DAQUELE QUE É O MAIOR SERVIÇO DE MFR A NORTE DO PAÍS E O PRIMEIRO A SER RECONHECIDO PELO EUROPEAN BOARD OF PHYSICAL AND REHABILITATION MEDICINE COMO CENTRO DE ESTÁGIO CERTIFICADO PARA FORMAÇÃO PÓS-GRADUADA.

“Apostei na reestruturação do Serviço, com a criação de várias áreas, de forma a responder aos novos desafios”, começa por explicar João Barroso, quando questionado sobre as prioridades que traçou assim que assumiu a sua direção, em julho de 2020. A implementação da reabilitação neurocognitiva no Internamento, “uma valência que poucos hospitais oferecem na fase aguda”, assim como procedimentos técnicos diagnósticos e terapêuticos, permitiu “diminuir largamente o número de complicações e amplificar o acesso a partir dos Cuidados de Saúde Primários”. Estas são duas das mudanças que destaca e para as quais “muito contribuiu o apoio do Conselho de Administração, com a disponibilização da estrutura necessária”.

O fisiatra nota que este suporte, em que se enquadra também a aquisição de equipamentos, como um bladder scanner, um ecógrafo e um aparelho de radiofrequência, também é justificado pelo aumento do número de consultas realizadas (mesmo durante o período da pandemia de covid-19). “Em 2019, foram realizadas quase 10 mil, em 2020 atingimos esse patamar, no ano seguinte ascendemos às 14 mil e, este ano, só até novembro, já efetivámos 15 mil consultas”, refere. Destaca-se ainda o facto de a resposta ser dada “muito rapidamente, no espaço de um a dois meses”, o que já não acontece no caso dos tratamentos, em que existe uma lista de espera, dada a escassez de fisioterapeutas.

Contextualizando historicamente, “enquanto antes se tratava de um Serviço que realizava sobretudo consulta interna, atualmente predominam as consultas externas, que em grande parte são primeiras consultas, provenientes dos CSP”.

A atividade está distribuída pe-

los dois polos que constituem o CHUSJ. No de Valongo está sediado o Internamento do Serviço e no polo do Porto o Ambulatório, onde se integra a Consulta Externa/Interna, o Hospital de Dia e os diferentes setores terapêuticos. Esta divisão é vista por João Barroso como uma “limitação na dinâmica do funcionamento do Serviço”, sendo no seu entender fundamental concentrar todas as valências no Hospital de São João. “Além de evitar a deslocação dos doentes e dos profissionais, essa integração facilitaria também o apoio prestado por outras especialidades”, refere.

Neste contexto, “havendo ainda outras áreas onde a atuação da MFR será benéfica, como a reabilitação oncogeriátrica, e atendendo a que as técnicas e as consultas realizadas decorrem num espaço já subdimensionado e com barreiras arquitetónicas, a criação de uma área própria com maior dimensão física, integrada com a hidroterapia, é uma das metas prioritárias traçadas a médio prazo”. Este projeto futuro permitiria ainda melhorar as condições atuais, considerando que o Serviço se encontra localizado no piso -1, num espaço sem luz natural e de acesso limitado ao exterior.

A par da área da reabilitação oncogeriátrica, João Barroso entende que também a implementação da telerreabilitação seria vantajosa, “alinhando o Serviço com a estratégia digital da UE e permitindo potencializar a acessibilidade aos cuidados de MFR em tempo útil e com ganhos previsíveis na saúde e na qualidade de vida dos doentes”. Um novo espaço permitiria “integrar todo o Internamento, realizar técnicas mais diferenciadas e albergar uma sala digital e outra destinada à investigação clínica”, resume.

Entre as atividades realizadas, consta o apoio prestado pela equi-

João Barroso: “A preocupação desta Direção do Serviço é aproveitar as mais-valias dos seus recursos humanos e potencializá-las.”

pa ao Serviço de Medicina Intensiva, tendo “um papel fundamental na reabilitação respiratória e neuromotora dos doentes críticos”.

João Barroso entende que “este Serviço de MFR, que é o maior na zona norte, deveria servir fundamentalmente para tratar áreas muito diferenciadas, sendo as patologias crónicas tratadas em unidades convencionadas, em ambulatório”. E é isso que tem procurado garantir, apesar de reconhecer que “o aumento da longevidade tem levado ao cres -

cimento global da necessidade de tratamentos”. Entre as áreas diferenciadas do Serviço, destaca as reabilitações pediátrica, cardíaca e do pavimento p élvico.

Já sob a sua direção, foi estabelecido o Hospital de Dia de Reabilitação Cardíaca e mais recentemente também o Hospital de Dia de Reabilitação do Pavimento Pélvico, que, na

SERVIÇO DE MEDICINA FÍSICA E DE REABILITAÇÃO DO CENTRO HOSPITALAR UNIVERSITÁRIO DE SÃO JOÃO

equipa e promover a inovação Serviço reconhecido internacionalmente

JOÃO BARROSO, DIRETOR DO SERVIÇO:

Sendo “das especialidades que mais estavam vocacionadas para a Medicina Desportiva”, não teve dúvidas quando chegou a hora de tomar a decisão. “Tenho uma ligação forte ao desporto, que me levou a esco-

lher MFR”, comenta.

Recorda-se de ter sido “dos primeiros médicos fisiatras a estar na primeira divisão de futebol, no Futebol Clube de Felgueiras” e, atualmente, continua a organizar a equipa médica nacional que participa, anualmente, nos Jogos Mundiais de Medicina e Saúde, o mais famoso evento mundial de Saúde aberto aos membros das profissões médicas e de saúde desde a sua criação, em 1978. “É uma iniciativa que motiva muita gente, principalmente da MFR, por, geralmente, gostarem de Desporto”, comenta.

A musculoesquelética configura-se como a sua área de maior interesse e, após ter sido responsável, durante vários anos, pela Consulta Interna, em julho de 2020, assumiu a direção do Serviço.

Pai de três filhos ligados à área da Saúde, um deles é ortopedista e outro é veterinário, enquanto a filha seguiu mesmo os seus passos, sendo interna de MFR.

sua ótica, vieram “melhorar a dinâmica do Serviço”.

Valorização do Serviço pelas outras especialidades tem vindo a crescer

João Barroso descreve que o Serviço atua ao nível de várias áreas de reabilitação – cardiovascular/ /recondicionamento ao esforço, pediátrica, vestibular, pós-cirurgia pulmonar, de amputados e défices congénitos dos membros, da patologia do sistema nervoso central e periférico, do pavimento pélvico, da senologia, mama e linfedema, da patologia musculoesquelética, reumatológica e degenerativa, da patologia da fala, linguagem e deglutição, e da disfunção da articulação temporomandibular. Os pedidos de referenciação são maioritariamente provenientes dos serviços de Neurologia, Ortopedia e Traumatologia, e Reumatologia do CHUSJ, e ainda de outras instituições, quando não conseguem oferecer resposta.

O médico reconhece que a valorização da MFR pelas outras especialidades tem vindo a crescer. ”Os protocolos existentes com os servi-

ços de Cirurgia Plástica e Reconstrutiva e de Ortopedia e Traumatologia, por exemplo, são bem ilustrativos. A evolução das técnicas cirúrgicas, cuja abordagem implica que os doentes estejam o menor tempo possível imobilizados, ou iniciem até mesmo o programa de reabilitação previamente à cirurgia, também contribuiu para esta alteração“, refere, especificando que, “no caso da cirurgia do ombro, o doente vem fazer uma reeducação postural, para que, após a intervenção, o programa de reabilitação seja imediata e mais facilmente continuado”.

Também a disponibilização de uma Consulta de Produtos de Apoio, em que são prescritas cadeiras de rodas, próteses, canadianas, camas articuladas e ortóteses, contribui, segundo o nosso interlocutor, para que os colegas de outras especialidades, como a Medicina Geral e Familiar, referenciem os seus doentes. João Barroso acrescenta que os pedidos de referenciação por parte desta especialidade têm aumentado nos últimos anos, em consequência também da realização de ações de formação pela MFR dirigidas à MGF, “em que se fala, por exemplo, da eficiência e da

“A MFR foi uma das especialidades que mais reconhecimento ganharam, na sequência da pandemia, por se ter identificado a sua necessidade de atuação desde uma fase aguda, prolongando-se o apoio prestado à fase crónica, oferecendo um suporte transversal às várias etapas da doença”, realça o diretor do Serviço.

rapidez das técnicas infiltrativas no alcance dos objetivos terapêuticos”.

No âmbito da pandemia de covid-19, este Serviço foi aquele que mais consultas internas realizou no CH, em 2021, no sentido de ajudar

na recuperação dos doentes, para que mais rapidamente fossem libertadas camas hospitalares.

O facto de possuir um internamento próprio “dedicado à reabilitação intensiva em fase aguda, onde se procura estimular precocemente os doentes”, é visto por João Barroso como “determinante para que os doentes tenham alta hospitalar ou sejam encaminhados, por exemplo, para o Centro de Reabilitação do Norte, sem deformidades nem atrofias”.

Estímulo à formação e dinamização de várias atividades é constante

Inserindo-se o Serviço num hospital universitário, João Barroso con-

sidera ser muito importante investir na formação, desde logo, estimulando internos e especialistas a doutorar-se. “Temos já uma interna doutorada, outro interno que completará o doutoramento até ao final do ano e um terceiro com esse objetivo, que integrará o Serviço no próximo ano”, realça.

Ao nível do currículo de formação específica, o período destinado à área do Internamento aumentou de três para seis meses, durante esta Direção, proporcionando um maior contacto com doentes na fase aguda e subaguda.

Além de receber internos de MFR e de outras especialidades, o Serviço

João Barroso nasceu em Angola, estudou na Faculdade de Medicina da Universidade do Porto e já soma 36 anos de dedicação ao Serviço de MFR do HSJ e, posteriormente, do CHUSJ.

“Tenho uma ligação ao desporto, que me levou a escolher MFR”

presta ainda atividade formativa ao nível do ensino pré-graduado, nas unidades curriculares de Ortopedia/ /Plástica/MFR e de Neurologia, e na UC optativa em MFR (6.º ano), do Mestrado Integrado de Medicina da FMUP. No ensino pós-graduado, participa no curso de formação contínua em Climatologia e Hidrologia e no curso de especialização em Geriatria Clínica.

A 14 de dezembro de 2019, este foi o primeiro Serviço da especialidade a nível nacional a ser reconhecido pelo European Board of Physical and Rehabilitation Medicine (EBPRB) como Centro de Estágio certificado para formação pós-graduada na especialidade, distinção válida até 2024. João Barroso destaca que este reconhecimento tem atraído vários internos europeus e de outras instituições hospitalares de todo o país para a realização de estágios marcados já até 2027. Acrescenta ainda que o Serviço tem cada vez mais especialistas certificados por esta entidade.

Ao longo do ano, dinamiza vários cursos pós-graduados, como o Curso Teórico-Prático de Amputados e o Curso Teórico Prático de Ecografia e Intervenção em Cadáver. Em 2023, o fisiatra pretende reativar a organização das Jornadas Internacionais de MFR, possivelmente “numa ótica diferente, de discussão monotemática, a fim de trazer os melhores do mundo numa determinada área”.

Isabel Marantes: iniciar a reabilitação no Internamento o mais precocemente possível

Isabel Marantes é a fisiatra que coordena o Internamento há dois anos. Localizado no pólo de Valongo, é composto por 14 camas, divididas por sete quartos. Além da presença de dois fisiatras e de um interno da especialidade, existe uma equipa multiprofissional – em que se incluem fisioterapeutas, enfermeiros de reabilitação, terapeuta ocupacional, terapeuta da fala, neuropsicóloga, psicóloga, dietista e assistente social – dedicada a esta atividade. “Quando o doente é internado, são-lhe feitas todas estas

A fisiatra realça que “aquilo que se pretende neste Internamento é que a reabilitação seja iniciada o mais precocemente possível, assim que haja alguma estabilidade clínica, pois, é sabido que existe uma janela temporal em que este processo é mais eficaz”.

Entre as patologias mais frequentes, esclarece que metade dos internamentos está relacionada com acidentes vasculares cerebrais – a maioria isquémicos −, havendo ainda casos de traumatismos cranioencefálicos e de lesões medulares.

Estando os doentes internados, em média, 25 dias, após esse período, “são encaminhados para um centro de reabilitação para continuarem o processo de reabilitação intensiva, para o domicílio, caso já estejam funcionais, ou para a RNCCI”. Isabel Marantes clarifica que “a reabilitação de determinadas patologias tem de ser muito mais prolongada no tempo, no entanto, este primeiro arranque, feito precocemente, num hospital de agudos, que garante o apoio de outras especialidades, é fundamental para a recuperação”.

CHUSJ, além de fazer também consultas

Fala.

No caso da Reeducação Mamária, avança que é o elo de ligação entre o CRI de Mama – recentemente certificado pela EUSOMA − e o Serviço de MFR, responsável por prestar apoio às doentes com patologia mamária. “O cancro da mama é o mais comum nas mulheres (não considerando o cancro da pele).

avaliações e é iniciado um programa de reabilitação intensiva, de pelo menos três horas diárias, cinco dias por semana”, descreve.

Desde há cerca de um ano que o Internamento inclui neste plano a reabilitação cognitiva, cuja “intervenção potencia a participação do doente nos restantes tratamentos e melhora o seu prognóstico de recuperação funcional”.

Nascida no Porto, há 44 anos, Isabel Marantes estudou na FMUP e escolheu MFR por considerar que, “independentemente da doença, a possibilidade de ajudar as pessoas a serem funcionais e a integrarem-se novamente na comunidade era apaixonante”. Frequentou o internato da especialidade no Hospital Pedro Hispano e em 2012 integrou a equipa do HSJ, enquanto especialista. Durante cinco anos, viveu em Toronto, no Canadá, tendo regressado ao CHUSJ em 2020, quando lhe foi proposta a coordenação do Internamento.

Isabel Cameira Lopes: o tratamento da disfunção temporomandibular e das sequelas da patologia mamária

Isabel Cameira Lopes é a fisiatra que realiza consultas de Reeducação Mamária/Senologia e de Disfunção Temporomandibular no Serviço de MFR do

Tanto o diagnóstico como o tratamento melhoraram significativamente nos últimos anos. Contudo, existem algumas sequelas que podem estar associadas aos tratamentos oncológicos. As complicações mais frequentes são a dor, a limitação da mobilidade do membro superior do lado da mama operada e as disfunções linfovasculares. A nossa consulta tem como objetivo tratar estas sequelas e efetuar prevenção secundária e terciária”, explica.

Relativamente à Consulta de Disfunção Temporomandibular, avança que este Serviço de MFR terá sido um dos primeiros a realizá-la a nível nacional. E esclarece que, “muitas vezes, acaba por haver um atraso no diagnóstico, porque alguns dos sintomas que podem estar associados à patologia temporomandibular, como a otalgia, o zumbido, a cefaleia, a cervicalgia e a dor associada à mastigação, são

partilhados com outras patologias e, geralmente, só depois da exclusão das mesmas é que os doentes são encaminhados para esta consulta”.

Inicialmente, esta consulta estava vocacionada para responder apenas aos doentes operados pelo Serviço de Cirurgia Maxilofacial. Progressivamente, a resposta foi sendo alargada.

Após avaliação em consulta, é efetuada a orientação terapêutica, e Isabel Cameira Lopes avança que “o tratamento de reabilitação é parte integrante da terapêutica. Quando compreende fisioterapia,

é efetuado por fisioterapeutas com especialização nessa área”. Perante esta disfunção, são tratados no Serviço “os doentes operados ou os que beneficiam de técnicas infiltrativas. Os que apresentam disfunções crónicas são orientados para clínicas de reabilitação, na área de residência”.

Isabel Cameira Lopes nasceu há 43 anos, em Lisboa, e, influenciada pelo contexto familiar, em que o seu pai é cirurgião geral e a mãe fisiatra, decidiu seguir Medicina. Estudou na FMUP e fez todo o percurso formativo no HSJ. A escolha pela MFR baseou-se no facto de esta especialidade médica “ter uma abordagem global das pessoas com patologia, sendo responsável pela prevenção, diagnóstico, tratamento e organização do plano de reabilitação. Este processo é muito gratificante porque posso acompanhar os doentes ao longo da sua recuperação e contribuir para a melhoria da sua qualidade de vida”.

tras dedicados à Consulta de MFR de Intervenção, resultado de “um grande investimento do Serviço nos últimos anos, permitindo que os procedimentos minimamente invasivos tenham vindo a contribuir bastante para a melhoria da saúde e da qualidade de vida da população”.

No caso de Hugo Amorim, aplica com mais frequência toxina botulínica e destaca como muito significativa a “evolução da ecografia, nos últimos anos, que permitiu que o procedimento se fizesse de forma ecoguiada, desde 2014”. Destaca ainda que, “além de a ecografia ter vindo melhorar a localização da injeção, permitiu infiltrar outros músculos que antes não eram acessíveis, porque não eram visualizáveis, com mais segurança e conforto para o doente”.

O fisiatra explica que são tratados doentes neurológicos, que sofreram AVC, traumatismos cranioencefálicos ou lesões vertebromedulares, ou casos de dor associada a hiperatividade ou espasmo muscular. “Acabamos por relaxar o músculo e/ou tratar a própria dor”, evidencia.

Rui Prado Costa avança que, de uma forma global, estão a conseguir “resultados francamente satisfatórios, particularmente nos doentes com refratariedade às modalidades

de Orto-traumatologia e de

Hugo Amorim, Rui Prado Costa e João Paulo Castro: a MFR de Intervenção enquanto resposta para as situações refratárias ao tratamento conservador

Hugo Amorim, Rui Prado Costa e João Paulo Castro são os fisia -

Isabel Cameira Lopes

Isabel Marantes

“A disfunção temporomandibular é muito prevalente, configurando-se como a segunda causa de dor facial, logo a seguir à dor dentária”, sublinha Isabel Cameira Lopes.

terapêuticas convencionais da MFR, conseguindo esses procedimentos, em complementaridade com os programas de reabilitação, conferir melhorias consideráveis ao nível da qualidade de vida dos doentes”. Realça ainda o apetrechamento do Serviço com novas modalidades terapêuticas, como a radiofrequência e a preparação do plasma rico em

e os quadros altamente prevalentes de dor na coluna vertebral como a artropatia facetária e a síndrome da coluna lombar falhada”.

O médico destaca “a crescente pressão que a elevada quantidade de doentes a necessitar de reabilitação cria nos serviços de MFR” e fala na motivação que sentem para “encontrar estratégias para as situações re-

Manuel Melo é enfermeiro gestor do Serviço desde 2018 e tem sob a sua alçada 19 enfermeiros e 12 assistentes operacionais, distribuídos pelos polos do Porto e de Valongo. Estando o Internamento do Serviço localizado em Valongo, acaba por passar a maior parte do seu tempo nesse espaço, onde se encontra a maioria dos colegas. “Em Valongo, estão 17 enfermeiros, que garantem os cuidados durante 24 horas, enquanto no Porto estão apenas dois, até às 18 horas”, especifica.

plaquetas, esta última com “um potencial pró-regenerativo em algumas lesões”. Realça ainda que a crescente referenciação de utentes pelos médicos de MGF “constitui um reconhecimento meritório do trabalho que temos desenvolvido”.

João Paulo Castro foi o responsável pela recente implementação no Serviço da radiofrequência, “uma modalidade terapêutica minimamente invasiva, útil no tratamento da dor e da espasticidade das mais diversas etiologias”. O objetivo “depende da interrupção das aferências sensitivas ao sistema nervoso central, seja através da ablação térmica do nervo ou da neuromodulação”. As suas principais indicações são “a patologia osteoarticular degenerativa, nomeadamente a artrose da anca, joelho e ombro,

fratárias ao tratamento conservador, as quais, apesar de serem cada vez mais desafiantes, são igualmente recompensadoras”.

O papel formativo do Serviço encontra-se agora reforçado com a realização, em colaboração com o Instituto de Anatomia da FMUP, do Curso de Técnicas Ecoguiadas em Cadáver. Na opinião de João Paulo Castro, “o sucesso do curso é o reflexo de uma especialidade cada vez mais facetada e o reconhecimento de um trabalho focado na formação de colegas, privilegiando os momentos hands-on e um rácio formador-aluno ímpar”.

Sendo o Serviço de MFR parte integrante do Centro de Referência de Coagulopatias Congénitas do

Manuel Melo realça o facto de liderar “a única equipa de enfermagem do país composta exclusivamente por enfermeiros especialistas em reabilitação”, uma opção tomada pela Direção de Enfermagem antecessora, dado tratar-se de “um serviço de agudos, que recebe os doentes numa fase muito incipiente do processo de reabilitação e pelo facto de o sucesso da reabilitação ser tanto maior quanto mais cedo começar”.

O enfermeiro distingue que “enquanto em agudos o foco está nos processos fisiológicos em reabilitação está nos processos adaptativos, no sentido de ajudar a pessoa a viver de acordo com a nova condição, porque nem sempre se consegue uma reabilitação completa. Aqui, há um misto dos dois”.

Apesar de, numa primeira fase, serem prestados cuidados de substituição, realça que “o objetivo da enfermagem de reabilitação, neste contexto, é transmitir conhecimentos e ensinar estratégias aos doentes e treiná-los de forma a capacitá-los a serem mais independentes e autónomos quando qualquer processo de doença aguda ou descompensação de processo crónico coloca em causa algum autocuidado, seja a nível da alimentação, do vestuário ou da higiene”.

O enfermeiro gestor sublinha que “capacitar a pessoa para o autocuidado (conceito que surge na literatura de enfermagem com os primeiros trabalhos realizados por Florence Nightingale) é, sem dúvida, o conceito central da disciplina de enfermagem de reabilitação, essencial para a preservação da vida humana”.

O nosso interlocutor realça que, “numa situação de dependência, os doentes encontram-se naquilo que é o mais linear da fragilidade humana” e evidencia que “a articulação entre os vários grupos profissionais da equipa de reabilitação é essencial para que, no mais curto espaço de tempo, consigam a máxima independência”.

Além do trabalho da enfermagem ao nível do autocuidado, da terapia da fala na deglutição, comunicação e linguagem, da terapia ocupacional na motricidade fina, da fisioterapia na recuperação motora, destaca o processo de recuperação de independência no autocuidado da eliminação vesical e intestinal. No caso da primeira, refere que “é preciso, primeiro, definir o tipo de bexiga, identificar o volume de retenção urinária e, em função disso, ensinar a pessoa a colocar o cateter periodicamente para esvaziar a bexiga”, explica.

Existindo um “processo de adaptação de cada pessoa à nova condição, que geralmente começa pela rejeição, segue-se depois a transmissão

mente, “são descartáveis e comparticipados, conquistas recentes que permitem que as pessoas tenham acesso gratuito a uma panóplia de marcas e que, após experimentarem os vários produtos, selecionem aquele a que melhor se tiverem adaptado”. Manuel Melo adianta que, em cada 14 doentes internados, entre quatro a seis terão problemas de bexiga e poderão vir a ficar dependentes de esvaziamento por cateter vesical.

Quanto ao pólo do Porto, refere que a atividade da enfermagem se centra, em grande parte, na sala de atividades básicas de vida diária, onde “os doentes que vêm fazer fisioterapia, terapia ocupacional ou terapia da fala podem treinar, em função da sua necessidade, atos relacionados com o vestir, calçar, pentear e barbear, entre outros. Os enfermeiros intervêm ainda no Hospital de Dia, particularmente na “avaliação de parâmetros fisiológicos no âmbito da reabilitação cardiovascular e no apoio à administração de toxinas”.

Manuel Melo nasceu no Porto, há 58 anos, mas cresceu em Valongo. Estudou Enfermagem na Universidade dos Açores, pela circunstância de ter acompanhado o seu pai, militar, nessa mobilização. Em 1989, iniciou funções no Hospital Nossa Senhora da Conceição de Valongo, tendo exercido funções clínicas, sobretudo na área do doente ortotraumatológico, que o despertou para a

de noções ao nível da anatomia da uretra, da higienização das mãos, do ambiente e do recurso a ferramentas, como um tablet onde o procedimento é narrado com imagens e períneos em silicone, que servem de treino. Chegará então o momento em que as pessoas se tornam independentes no autocateterismo vesical”.

O enfermeiro gestor destaca ainda a evolução dos cateteres, que, atual-

questão da reabilitação. Em 2007, integrou a equipa que instalou a primeira Unidade de Convalescença inserida num hospital público, ficando a partir dessa data a coordenar a mesma. Especializou-se em Reabilitação e Supervisão Clinica e, dois anos depois, frequentou a pós-graduação em Gestão e Administração Hospitalar, pela Universidade Portucalense Infante D. Henrique.

Rui Prado Costa, Hugo Amorim e João Paulo Castro

“O objetivo é ensinar estratégias aos doentes, de forma a capacitá-los a serem mais independentes e autónomos”

MANUEL MELO, ENFERMEIRO GESTOR DO SERVIÇO:

Telma Miranda nasceu há 30 anos, no Porto. Formou-se em Psicologia, na Faculdade de Psicologia e de Ciências da Educação da UP, em 2015, e o seu percurso profissional foi sendo direcionado para a área da Neuropsicologia, em contexto hospitalar, institucional e de investigação. Conheceu o HSJ no âmbito do estágio curricular, que realizou em 2015, e em setembro de 2021, com o seu regresso, surgiu a possibilidade de o Serviço de Psicologia, em parceria com a MFR, criar a Consulta de Reabilitação Cognitiva. Uma das atividades que realiza consiste na prestação de apoio em contexto de Internamento, dado que “muitos dos quadros clínicos, além de originarem problemas físicos e emocionais, geram também sequelas cognitivas”. Perante a sinalização dos doentes pela equipa médica, o seu trabalho inicia-se com “a avaliação formal da cognição, para tentar conhecer e compreender o perfil cognitivo da pessoa, o que dá pistas para desenhar sessões de estimulação mais adaptadas às suas necessidades e definir o perfil prog-

nóstico em termos de potencial de recuperação”.

A psicóloga entende que as sessões que dinamiza, onde procura

funcionalidade e até motivação para a reabilitação nos restantes setores”.

Como explica, “se a pessoa conseguir identificar quais são as suas dificuldades, vai estar mais desperta a adotar estratégias que a levem a compensá-las ou ultrapassá-las”. Nesse sentido, Telma Miranda destaca que “a promoção de insight (entre outros fatores) assume um importante papel na adesão terapêutica e no benefício da reabilitação”.

Por vezes, torna-se necessária a articulação com a família, “em quadros com alterações significativas da linguagem ou quando a pessoa não tem crítica para as suas dificuldades, para tentar que as sessões vão ao encontro dos seus interesses ocupacionais”.

“estimular várias funções cognitivas, como a memória, a atenção, as funções executivas e a linguagem, e, por conseguinte, potenciar o funcionamento individual da pessoa, têm um impacto ao nível da sua autonomia,

No caso da intervenção em Ambulatório, é realizada uma avaliação “compreensiva da cognição”, para avaliar a possibilidade de integração no programa de reabilitação cognitiva. Caso se identifiquem critérios de inclusão, a pessoa é integrada num programa de oito sessões, que termina com a reavaliação e a psicoeducação, “onde se definem estratégias para conseguir gerir dificuldades que poderão surgir e para que, de forma mais autónoma, não deixe de fazer este treino cognitivo”.

Aproximadamente um ano após o começo da reabilitação cognitiva no Internamento, que foi iniciada em setembro de 2021, já tinham usufruído desta valência uma centena de doentes. Em Ambulatório, o programa chegou a 20, havendo, à data desta reportagem, cinco em curso e 11 em lista de espera. Quanto aos resultados, Telma Miranda adianta que “mais importante do que as melhorias visíveis na avaliação formal é a mensagem que as pessoas transmitem de estarem a conseguir gerir melhor determinadas dificuldades do dia-a-dia e sentirem uma melhoria na qualidade de vida, quando adotam determinadas estratégias”.

CHUSJ, Rui Prado Costa destaca a sua importância enquanto “um dos pilares centrais na gestão dos doentes hemofílicos. As consultas de avaliação do sistema musculoesquelético e o recurso complementar à ecografia clínica, nesses doentes, permitem realizar um follow-up da saúde articular e implementar estratégias terapêuticas preventivas para evicção da progressão da artropatia hemofílica quando já instalada”.

A área de reabilitação de amputados é da responsabilidade de João Paulo Castro e Rui Prado Costa. Ambos realçam o “enorme stress físico, psicológico e funcional que representa uma amputação e, neste seguimento, a importância de uma abordagem multidisciplinar, tal

como a praticada pelo Serviço, desde a fase peri-amputação até à finalização do processo de protetização”.

A celeridade na atribuição dos produtos de apoio pelo hospital, incluindo as próteses, é salientada por ambos e identificada como “um exemplo no panorama nacional, desde o momento da prescrição − personalizada e adequada ao nível funcional de cada doente − até ao momento da entrega, o que tem permitido devolver os doentes amputados à comunidade com um grau de autonomia e de qualidade de vida consideráveis face ao evento dramático que sofreram”.

Hugo Amorim integra a equipa desde 2012, quando iniciou o internato da especialidade, e logo começou a contactar com a área de MFR Intervenção. Rui Prado Costa partilha o mesmo processo, tendo iniciado o internato de FE em 2016. João Paulo Castro é especialista do Serviço desde 2020.

Susana Moreira: o potencial da telerreabilitação no âmbito do pavimento pélvico

Filipa Martins é uma das duas assistentes técnicas do Serviço. Assumiu esta função em março de 2020, poucos dias antes do surgimento dos primeiros casos de covid-19, “que obrigaram a alterações no Serviço, numa fase de integração”. No entanto, adianta que as modificações na sua atividade têm continuado, até por sugestão sua, para procurar melhorar a dinâmica de organização do Serviço. “Havia processos que se faziam antigamente que tentámos reajustar, principalmente para os tornar mais curtos e menos morosos”, refere. Como lembra, “além do atendimento, há uma parte grande de trabalho de logística que não se vê, mas existe”.

Entre as várias tarefas, destaca a ligação que estabelece entre o Serviço e as casas ortopédicas, sempre que exista prescrição de produtos de apoio, e o registo, no programa CIMA, da continuidade de tratamentos.

A assistente técnica adianta que uma das ideias que surgiram foi a implementação de capas individuais para cada um dos médicos, onde são colocados recados: “Todos os dias, recebemos deles mapas diários, onde colocam informações como pedidos de reagendamento de consultas, e nós transmitimos-lhes dados e solicitações, por exemplo, ao nível dos contactos telefónicos feitos

pelos doentes.”

Também são as duas assistentes técnicas que têm a responsabilidade de agendar as consultas de reavaliação dos tratamentos, assim que estes estão a terminar.

Filipa Martins trabalha há 16 anos no HSJ, 13 enquanto assistente operacional e três como assistente técnica. Ao longo dos 13 anos, esteve 10 no Serviço de Medicina Interna e três em Oftalmologia. Entretanto, realizou um curso de Secretariado Clínico e acabou por estagiar na instituição, onde conseguiu adquirir experiência, o que facilitou a alteração da sua categoria profissional na Instituição.

Susana Moreira coordena o Setor de Reabilitação do Pavimento Pélvico e começa por destacar a abrangência da área, que engloba várias disfunções e todas as faixas etárias. “Muitos associam esta área apenas à incontinência urinária na mulher, mas há muito mais. Ela também é frequente no homem, sobretudo relacionada com patologia prostática. Na criança, surgem disfunções miccionais, bexiga hiperativa e sequelas de malformações anorretais, por exemplo”, explica.

A fisiatra avança que os pedidos de referenciação partem não só da MGF como também da Urologia, Ginecologia, Obstetrícia, Gastrenterologia, Cirurgia Geral, Pediatria e Unidade de Dor Crónica, devido

“A

TELMA MIRANDA, NEUROPSICÓLOGA:

FILIPA MARTINS, ASSISTENTE TÉCNICA:

(Continuação da pág. 23)

No âmbito do diagnóstico, a especialista assegura a realização de estudos urodinâmicos, em resposta à Consulta Externa e ao setor de Internamento. A nível terapêutico, destacam-se, além dos programas de reeducação do pavimento pélvico

(RPP), as intervenções de neuromodulação periférica e as técnicas infiltrativas com toxina botulínica a nível da dor e disfunção defecatória, em processo de integração em regime de Hospital de Dia.

Os programas de RPP incluem intervenção comportamental - como treino vesical, reeducação de hábitos de vida, de exercício e de atividade física -, programas de fisioterapia e de redução ponderal.

Geralmente, estes programas incluem “uma fase supervisionada, intensiva, com tratamentos bissemanais durante três a quatros meses, complementada com tratamentos de manutenção no domicílio a longo prazo”, explica.

Durante a pandemia, foi desenvolvido um protocolo híbrido com duas consultas e apenas três tratamentos presenciais, complementados com programas no domicílio, com a devida orientação e

MARIA HELENA ALMEIDA, COORDENADORA DOS FISIOTERAPEUTAS DO CHUSJ:

“Qualquer fisioterapeuta deve investir em formação especializada”

não tem aumentado na medida necessária”.

A equipa multidisciplinar de reabilitação do pavimento pélvico envolve fisiatras, fisioterapeutas, enfermeiros e uma psicóloga e conta ainda com o apoio de nutricionista e psiquiatra.

o

no

em 1980. A técnica, de 64 anos, natural do Porto, contactou de imediato com o Serviço de MFR, mas, durante algum tempo, passou também pelo Serviço de Cirurgia Cardiotorácica.

Há 13 anos, assumiu a coordenação dos técnicos do Serviço de MFR e, a partir de 2020, passou a coordenar o conjunto de 30 fisioterapeutas de todo o CHUSJ, que integram também os serviços de Cirurgia Cardiotorácica e de Pneumologia e o CRI de Sono e Ventilação Não Invasiva.

A coordenadora considera que os 25 fisioterapeutas alocados ao Serviço de MFR “não são de todo

Destaca ainda a necessidade de se investir na formação pós-graduada dos profissionais desde que integram as equipas, muito particularmente na área dos Cuidados Intensivos. De uma forma geral, salienta que “para um fisioterapeuta trabalhar num CH como este, onde se confronta com patologias muito específicas, variadas e de complexa intervenção, existe a necessidade de uma aprendizagem permanente e contínua”.

também, “além da incontinência urinária, a prolapsos, disfunção sexual, bexiga hiperativa, disfunção defecatória, incontinência anal, bexiga neurogénica e dor pélvica crónica”.

suficientes, não obstante o investimento significativo que o CHUSJ tem vindo a fazer nos Cuidados Intensivos, criando novas áreas, mas onde o número de fisioterapeutas

Maria Helena Almeida realça ainda a necessidade de reforçar a equipa, de forma a alocar fisioterapeutas a áreas específicas consoante a sua especialização ou campo de dedicação, dada a abrangência da intervenção da fisioterapia. Salvaguarda que, pela resposta que proporciona, a fisioterapia respiratória representa uma área de atuação transversal a todos os profissionais. Realça ainda que “qualquer fisioterapeuta deve investir em formação especializada, já que só assim é possível uma resposta de excelência à complexidade de patologias que o CH recebe”.

Susana Moreira

Maria Helena Almeida conhece bem a instituição, onde se mantém desde que terminou

curso,

Centro de Medicina de Reabilitação de Alcoitão,

monitorização através de conteúdos digitais e consultas não presenciais. Este protocolo foi validado através de um RCT no tratamento da incontinência urinária. Esta aposta na telerreabilitação é algo que Susana Moreira deseja manter e consolidar, estando a procurar introduzir novos protocolos, a fim de “alargar a acessibilidade destes tratamentos e reduzir custos para os doentes e para o SNS”.

Esta é uma área da MFR em grande desenvolvimento, nomeadamente a nível do CHUSJ, onde o número de consultas ultrapassou as 1500 no último ano. Uma das razões será o “aumento da procura de ajuda por situações de incontinência, mas também por dor sexual ou pélvica, que levou, consequentemente, à valorização dessas temáticas”. Refere ainda como justificação o facto de “estas técnicas poderem ser, por vezes, uma alternativa ao uso de medicação que gera múltiplos efeitos laterais, além de a RPP ser um tratamento de primeira linha das disfunções do pavimento pélvico, consensual nas guidelines internacionais.

Susana Moreira tem 47 anos e há 20 que integra este Serviço, onde realizou o internato da especialidade, após estudar na FMUP. Além da dedicação à reeducação do pavimento pélvico, também tem formação em Acupuntura Médica e integra a equipa multiprofissional da Unidade de Dor Crónica.

Colabora na Unidade Curricular Optativa de Uroginecologia da FMUP e na orientação de teses de mestrado integrado da mesma instituição.

Ana Isabel Silva: a coordenação de uma equipa multidisciplinar em prol da reabilitação pediátrica

A trajetória académica de Ana Isabel Silva assemelha-se à de Susana Moreira, na medida em que também esta fisiatra estudou na FMUP e realizou o internato da especialidade nesta instituição. A fisiatra, de 44 anos, acabou por dedicar-se à reabilitação pediátrica, setor que coordena.

Abrangendo consulta interna e externa, começa por referir que, no caso da primeira, presta apoio a todos os internamentos que integram crianças, como os dos serviços de Pediatria, Neonatologia, Medicina

Intensiva Pediátrica e Cirurgia Pediátrica, onde se depara com doentes com traumatismos cranioencefálicos, lesões medulares, AVC e politraumatizados, entre outros. O acompanhamento é dado até à alta hospitalar, sendo os doentes orientados, depois, para consulta externa ou para outros centros.

No caso da Neonatologia, avança que existe um protocolo que prevê “o acompanhamento de prematuros

que nascem com menos de 32 semanas de gestação, monitorizando, em consulta interna e externa, o risco de desenvolverem alterações no neurodesenvolvimento, e acompanhando aqueles que já tenham patologia diagnosticada”.

No âmbito da consulta externa, Ana Isabel Silva realça o acompanhamento de crianças com patologia muito diversificada, como atraso de desenvolvimento psicomotor, paralisia cerebral e doenças neuromusculares, e sublinha que, sendo o CHUSJ um Centro de Referência de Oncologia Pediátrica, é frequente ser solicitado o apoio deste Setor da Reabilitação Pediátrica, quer em Internamento, quer em Ambulatório. “São crianças que rapidamente passam de um regime para outro e têm de ser acompanhadas nas várias fases”, destaca. Sendo também o CHUSJ Centro de Referência para as Doenças Hereditárias do Metabolismo, “o pedido de colaboração surge tanto para a atividade assistencial como investigacional”.

Relativamente ao programa de reabilitação, refere que poderá ser uni ou multimodal, abrangendo fisioterapia, terapia ocupacional e terapia da fala. “Enquanto alguns doentes têm alta após algumas sessões de tratamento, outros têm indicação para continuar, com o devido ajuste ao desenvolvimento da doença e ao crescimento da criança”, explica.

Nilza Pinto: a implementação de um projeto de reabilitação geriátrica para maximizar a capacidade funcional do idoso

Nilza Pinto tem 36 anos e estudou na FMUP. Acabou por fazer o internato de MFR no HSJ e o seu interesse pela área da Geriatria levou-a a realizar a especialização em Geriatria Clínica, na FMUP, em 2021/2022.

Deparando-se os clínicos com “cada vez mais doentes idosos em consulta” e trazendo o envelhecimento populacional “vários desafios em termos de prestação de cuidados de saúde”, para Nilza Pinto, a criação de uma consulta específica de reabilitação geriátrica ou de uma área de intervenção dirigida a este grupo po-

pulacional seria “muito útil, no sentido de recuperar a funcionalidade de um idoso frágil após uma situação de internamento, por exemplo”. Como explica, “por vezes, em internamentos de apenas uma ou duas semanas, os idosos perdem capacidade de

marcha ou outras capacidades funcionais, que acabam por limitar a sua autonomia no dia a dia”.

Por outro lado, reforça que, no âmbito da reabilitação geriátrica, em

Lurdes Ribeiro, 58 anos, está ligada ao Hospital de São João há 33 Em 1989, a terapeuta ocupacional veio juntar-se a outra colega que trabalhava no Serviço de MFR, após ter estado durante alguns anos na área psiquiátrica, no Hospital Magalhães Lemos.

Começou a especializar-se, desde cedo, na vertente pediátrica e, entre as três terapeutas ocupacionais que compõem, atualmente, o Serviço de MFR, é a que se dedica exclusivamente a essa faixa etária. Em 2020, foi nomeada coordenadora dos terapeutas ocupacionais de todo o CHUSJ, o que a levou a ter de “combinar a gestão dos colegas que trabalham em diferentes serviços (Psiquiatria e Psiquiatria da Infância e da Adolescência) com a interven-

ção individual com cada utente”. No Serviço de MFR, coordena o trabalho das duas terapeutas ocupacionais que exercem funções com adultos, no Ambulatório do polo do Porto e no Internamento de Valongo, dando resposta a doentes dos foros neurológico − AVC, TCE, TVM e doenças neurodegenerativas − e ortotraumatológico – amputados e lesões nervosas periféricas.

“Restabelecer a função, promovendo a independência e a autonomia nas atividades significativas para o doente, é a principal preocupação das terapeutas nesta faixa etária”, refere. Para a concretização dos seus objetivos, “utilizam técnicas manuais, equipamentos e materiais variados, muitos deles adaptados, assim como confecio-

nam vários tipos de ortóteses, que promovem uma maior eficácia na recuperação”.

Quanto à intervenção que faz na área pediátrica, Lurdes Ribeiro explica que, “sendo o brincar a atividade por excelência de uma criança, essa é a abordagem utilizada como facilitadora do desenvolvimento, associada às várias técnicas terapêuticas. Para tal, recorre a uma panóplia de objetos e materiais, como bolas de bobath, rolos, tábuas de balanço ou trampolim, dando especial atenção à parte sensorial.

Acompanhando uma grande diversidade de crianças desde os 0 meses até aos 17 anos, a sua intervenção centra-se desde logo com bebés prematuros, passando por bebés cardíacos e oncológicos, quadros do espectro do autismo, traumatismos cranioencefálicos, paralisias cerebrais, alterações ge-

néticas e doenças metabólicas e ortopédicas.

No caso das perturbações do espectro do autismo, realça o seu “diagnóstico cada vez mais precoce e valoriza a intervenção do terapeuta ocupacional, numa perspetiva neurossensorial, para a melhoria da regulação e do comportamento”. Quanto às crianças que apresentam lesões ortopédicas, por exemplo, ao nível da mão, a terapeuta ocupacional procura “preparar para a função do membro superior, nomeadamente para atividades que promovam a autonomia, como a alimentação e/ou a escrita”.

A intervenção também acontece junto de crianças com seletividade alimentar, através da “ avaliação das suas preferências e

Nilza Pinto

Ana Isabel Silva

articulação com outras especialidades “haveria espaço para maximizar a capacidade funcional residual previamente a uma intervenção eletiva, seja ela uma cirurgia ou um tratamento oncológico, desenhando-se um programa de reabilitação específico para as necessidades de cada idoso e de acordo com o seu contexto”.

Neste seguimento, o Serviço de MFR do CHUSJ está envolvido no projeto multidisciplinar inovador de criação da Unidade de Oncogeriatria, em que participará na avaliação e no tratamento de reabilitação do doente oncológico geriátrico.

Afonso Rocha: a intervenção interdisciplinar centrada na reabilitação cardiovascular

Afonso Rocha coordena a Unidade de Reabilitação Cardiovascular desde a sua criação, em 2008, e começa por destacar a “intervenção multidimensional, multiprofissional e interdisciplinar associada, que se centra numa avaliação clínica, numa correta estratificação do risco cardiovascular relacionado com o exercício, no controlo dos fatores de risco cardiovascular e na prescrição de um programa de exercício individuali-

zado”. Quanto a este último aspeto, evidencia que, “pelo menos numa fase inicial, deve ser realizado no contexto de um centro especializado sob supervisão médica direta e monitorização contínua das respostas fisiológicas”.

Em cada sessão de exercício, “é feita uma avaliação e assegurado o acompanhamento médico, sendo ainda realizadas avaliações e intervenções por outros profissionais de saúde, como enfermeiros e fisioterapeutas”. Na sua opinião, o modelo que melhor favorece este nível de

cuidados corresponde a sessões de Hospital de Dia, ao “refletirem para o Serviço e para o CH o nível de diferenciação e a diversidade das intervenções realizadas”.

O fisiatra avança que, à data desta reportagem, a Unidade integrava uma grande panóplia de doentes cardiovasculares, que “reuniam condições clínicas e gravidades de doença muito diferentes”. Além dos doentes em recuperação após síndrome coronária aguda e após procedimentos de revascularização coronária, são in -

cluídos ainda aqueles que têm insuficiência cardíaca de diferentes causas, após cirurgia de correção valvular ou transplante cardíaco. Afonso Rocha ressalva que “cada uma destas patologias tem especificidades não apenas no tipo de avaliação inicial, mas também nos parâmetros e na estrutura dos programas de exercício”.

Esta Unidade reúne, em programa ativo, entre 28 a 30 doentes por semana, sendo que a maior proporção se encontra na fase de seguimento do programa domiciliário (cerca

de 120 doentes por ano). Atendendo às dimensões do ginásio, à complexidade dos quadros clínicos e à necessidade de monitorização contínua simultânea de vários doentes, apenas podem ser tratados seis doentes em simultâneo.

Apesar de, para já, ser o único fisiatra a trabalhar nesta área, destaca o facto de, ao longo dos 14 anos de funcionamento desta Unidade, ter recebido vários internos da especialidade de todo o país, alguns

(Continua na pág. 28)

da identificação dos fatores que poderão estar a interferir na sua seletividade”.

Além de ter um espaço próprio para a intervenção no Serviço de MFR, para um atendimento individualizado de crianças em Ambulatório, Lurdes Ribeiro dirige-se diariamente ao Internamento dos serviços de Pediatria e de Neonatologia, sendo que, no caso deste último, “o trabalho é feito essencialmente com os pais, elementos fundamentais na promoção do desenvolvimento”. A terapeuta ocupacional sublinha mesmo a importância de “os pais estarem bem informados e envolvidos, de forma a promoverem o melhor desenvolvimento possível dos seus bebés, numa lógica de continuidade”.

dos quais conseguiram implementar programas nos seus hospitais de origem, como aconteceu no Hospital da Senhora da Oliveira, em Guimarães, e no CHUC.

Afonso Rocha, 47 anos, sempre se dedicou à área da reabilitação cardiovascular, tendo tido formação especializada na Cardiovascular Health Clinic em Rochester-Minesota, nos EUA.

Joana Barroso: o estudo experimental de modelos de dor

Joana Barroso, 34 anos, portuense, estudou na FMUC e, du -

Tiago Simões Moreira nasceu precisamente no Hospital de São João e, antes de abraçar o curso de Medicina, na Faculdade de Ciências Médicas da Universidade Nova de Lisboa, passou pelo curso de Bioengenharia, mas logo percebeu que não estava no rumo certo: “Aquilo que me movia era apenas a parte da

a patologia musculoesquelética com a doença neurológica e a medicina desportiva. Reúne ainda uma panóplia de muitas outras subespecialidades, o que possibilita que rapidamente se identifiquem áreas de interesse e possível diferenciação”.

Ao longo destes três anos, já percecionou o seu gosto pela área da musculoesquelética, mas não o dá como vinculativo, até porque “o futuro é muito volátil e há ideias que se vão alterando”.

Prestes a finalizar o 3.º ano de internato, Tiago Simões Moreira destaca como “o entrosamento entre os vários profissionais de saúde é impecável e o apoio por parte dos especialistas é notável, o que, conjugado, cria o ambiente propício a que haja bons resultados”. Relativamente à relação entre os grupos profissionais, reforça a existência de uma “abordagem multidisciplinar, que tem de ser a base do trabalho”.

rante esse percurso, teve uma experiência formativa na Alemanha. Logo no 1.º ano de internato em MFR percebeu que “havia outras coisas que gostava de fazer para além da prática clínica”. Inscreveu-se então no Programa de Doutoramento em Neurociências da FMUP, no ramo das Neurociências Experimentais, com o objetivo de “estudar experimentalmente modelos de dor e, particularmente, de dor crónica, uma das áreas em que a Fisiatria mais intervém”. E acrescenta que esta intervenção “não acontece apenas do ponto de vista clínico, mas cada vez mais de investigação”.

Começou a trabalhar com Vasco Galhardo, diretor do Programa Doutoral, no Departamento de Biologia Experimental da FMUP, percebendo que “não queria lidar com modelos animais, mas humanos” e com plena consciência de que “fazê-lo experimentalmente seria difícil, a não ser recorrendo à eletroencefalografia ou à ressonância magnética funcional”. Nesse contexto, conseguiu receber uma bolsa de Doutoramento da FMUP para a Northwestern University, em Chicago, onde “conseguiria investigar com dados de humanos”. Neste caso, procura estudar “como é que o cérebro processa um estímulo álgico, perceber se há pessoas que têm um processamento da dor no cérebro diferente e, nesse caso, se têm ou não maior propensão a ficar com dor crónica”. A investigação é feita aplicando modelos computacionais.

o cérebro e com a forma como se processa a dor que determinam que essa se torne crónica”.

Joana Barroso explica que “a dor crónica é uma patologia muito comum na MFR − estima-se que afete 30% da população portuguesa −, dispondo esta especialidade de inúmeras ferramentas para o seu tratamento, não só através de fisiotera-

Serviço em

números Recursos Humanos (outubro 2022) Atividade (jan-nov 2022)

biofísica”. Após estudar Medicina, integrou esta instituição e decidiu especializar-se em MFR, “pela versatilidade e por conciliar muito bem

Apesar de se imaginar a trabalhar, eventualmente, no Serviço enquanto especialista, reconhece que “o mais importante, para já, é continuar o caminho de diferenciação, de bom profissionalismo e de zelo pelo interesse dos doentes”.

Conseguiu fazer uma grande colheita de dados de doentes com artrose do joelho, em colaboração com o Serviço de Ortopedia do CHUSJ, sobre os quais recaiu a sua análise. “O objetivo era estudar mecanisticamente o funcionamento do cérebro dos doentes antes da colocação da prótese, num contexto em que sentem dor, e fazê-lo novamente seis meses após a colocação da prótese”, explica. Em termos de conclusões, avança que “a grande maioria dos doentes fica sem dor” e realça que “com base em alguns parâmetros do cérebro, relacionados com circuitos de recompensa, emoção e medo, é possível prever quem tem maior propensão a ficar com dor”. A médica nota que “mesmo no caso da dor musculoesquelética há componentes relacionados com

Joana Barroso foi a

do European Academy of Rehabilitation Medicine Prize 2022.

pia e de terapias ocupacionais, mas também da aplicação de técnicas infiltrativas, acupuntura e tratamento medicamentoso. A psicoterapia, também existente em colaboração com o Serviço de MFR, revela-se ainda de extrema importância”. A futura fisiatra entende que “a investigação nesta área carece de maior aliança entre a clínica e a ciência” e é nesta transição que se propõe trabalhar, “para melhor conhecer a patologia e criar novas orientações terapêuticas”.

O percurso de Joana Barroso tem vindo a ser reconhecido com a atribuição de vários prémios, entre eles a Bolsa Grünenthal Jovens Investigadores em Dor 2017, o Prémio Grünenthal Dor 2019 de Inves-

Especialistas 13 Internos da especialidade 10 Enfermeiros 19 Técnicos superiores de diagnóstico e terapêutica 33 Psicólogos 2 Assistentes operacionais 12 Assistentes técnicos 4 Internamento Camas 14 Taxa de ocupação 86% Demora média 25 Doentes saídos 174 Consulta Externa Total 15.060 Consulta Interna Total 2791 Bloco de Exames Total de MCDT realizados 239.984 Hospital de Dia Total de sessões 900

tigação Clínica, uma das bolsas de estudo atribuídas pela Osteoarthritis Research Society International, em 2018, e uma menção honrosa dada pelo Banco Carregosa, em 2021.

A médica realça a “oportunidade singular” que teve de “juntar o trabalho numa área muito experimental em termos de investigação − ressonância magnética funcional − com a experiência de colaboração com uma das melhores universidades do mundo”.

“Temos o ambiente propício a que haja bons resultados”

Joana Barroso

vencedora

Afonso Rocha

NÃO PERCA O RUMO

Alívio rápido, significativo e prolongado da DOR1 Melhoria rápida e mantida da interferência da dor com o SONO2 Alívio rápido, significativo e prolongado da ANSIEDADE3

lactose mono-hidratada. INDICAÇÕES TERAPÊUTICAS Dor neuropática: tratamento da dor neuropática periférica e central, em adultos. Epilepsia: terapêutica adjuvante em adultos com crises parciais de epilepsia, com ou sem generalização secundária. Ansiedade generalizada: tratamento da perturbação de ansiedade generalizada, em adultos. POSOLOGIA E MODO DE ADMINISTRAÇÃO: 150 a 600 mg diários, administrados em duas ou três tomas, por via oral, com ou sem alimentos. Dor neuropática: O tratamento pode ser iniciado com 150 mg diários divididos em duas ou três doses. Com base na resposta e tolerabilidade individuais do doente, a dose pode ser aumentada para 300 mg diários, após 3 a 7 dias e, se necessário, para a dose máxima de 600 mg diários após um intervalo adicional de 7 dias. Epilepsia: O tratamento pode ser iniciado com 150 mg diários divididos em duas ou três tomas. Com base na resposta e tolerabilidade individuais do doente, a dose pode ser aumentada para 300 mg diários, após 1 semana. A dose máxima de 600 mg diários pode ser atingida após mais uma semana. Perturbação de ansiedade generalizada: O intervalo posológico é de 150 a 600 mg por dia, administrado em duas ou três tomas. A necessidade de tratamento deve ser reavaliada regularmente. O tratamento com pregabalina pode ser iniciado com 150 mg diários. Com base na resposta e tolerabilidade individuais do doente, a dose pode ser aumentada para 300 mg diários, após uma semana. A dose pode ser aumentada para 450 mg diários, após mais uma semana. A dose máxima de 600 mg diários pode ser atingida após mais uma semana. Descontinuação da pregabalina: se for necessário descontinuar a pregabalina, esta deve ser retirada, gradualmente, durante um período mínimo de uma semana. Compromisso renal: A redução deve ser individualizada em função da depuração de creatinina. Consultar o RCM para ajustes de dose em doentes com compromisso renal. Compromisso hepático: Não é necessário ajustar a dose. População pediátrica: Não é recomendado. Idosos: Pode ser necessário reduzir a dose no doente idoso devido à diminuição da função renal CONTRAINDICAÇÕES Hipersensibilidade à substância ativa ou a qualquer um dos excipientes. EFEITOS INDESEJÁVEIS As reações adversas enumeradas também podem estar associadas a doenças subjacentes e/ou medicações concomitantes. No tratamento da dor neuropática central devido a lesão da medula espinhal, a incidência de acontecimentos adversos em geral, acontecimentos adversos do SNC e especialmente de sonolência, aumentou. As seguintes reações adversas foram classificadas como: Muito frequentes (≥ 1/10): tonturas, sonolência, cefaleia Frequentes (≥ 1/100 a <1/10): nasofaringite, aumento do apetite, humor eufórico, confusão, irritabilidade, diminuição da líbido, desorientação, insónia, ataxia, coordenação anómala, tremores, disartria, amnésia, diminuição da memória, perturbações da atenção, parestesias, hipoestesia, sedação, distúrbio do equilíbrio, letargia, visão turva, diplopia, vertigens, vómitos, náuseas, xerostomia, obstipação, diarreia, flatulência, distensão abdominal, cãibras musculares, artralgias, dor de costas, dor nos membros, espasmo cervical, disfunção erétil, alteração da marcha, sensação de embriaguez, fadiga, edema periférico, edema, queda, sensação anormal, aumento de peso Pouco frequentes (≥1/1000 a <1/100): neutropenia, hipersensibilidade, anorexia, hipoglicemia, alucinações, ataques de pânico, instabilidade psicomotora, agitação, depressão, humor deprimido, humor elevado, agressividade, variações de humor, despersonalização, dificuldade em encontrar palavras, sonhos anómalos, aumento da líbido, anorgasmia, apatia, síncope, estupor, mioclonia, perda de consciência, hiperatividade psicomotora, discinesia, tontura postural, tremor intencional, nistagmo, perturbação cognitiva, perturbações mentais, alterações no discurso, hiporreflexia, hiperestesia, sensação de queimadura, ageusia, mal-estar, perda de visão periférica, perturbação visual, edema dos olhos, alterações do campo visual, acuidade visual reduzida, dor ocular, astenopia, fotopsia, xeroftalmia, aumento do lacrimejo, irritação ocular, hiperacusia, taquicardia, bloqueio auriculoventricular de primeiro grau, bradicardia sinusal, insuficiência cardíaca congestiva, rubores, afrontamentos, hipotensão, hipertensão, arrefecimento periférico, dispneia, epitaxis, tosse, congestão nasal, rinite, ressonar, secura nasal, doença de refluxo gastroesofágico, sialorreia, hipoestesia oral, enzimas hepáticas elevadas (alanina aminotransferase (ALT) aumentada, aspartato aminotransferase (AST) aumentado), erupção papular, urticária, hiperidrose, prurido, espasmos musculares, edema das articulações, mialgias, cervicalgia, rigidez muscular, incontinência urinária, disúria, atraso na ejaculação, disfunção sexual, dismenorreia, mastodinia, sensação de aperto torácico, astenia, sede, dor, arrepios, edema generalizado, edema facial, pirexia, elevação de creatina fosfoquinase sanguínea, elevação da glicemia, número de plaquetas diminuído, elevação de creatinemia, diminuição do potássio no sangue, perda de peso Raros (≥1/10000 a <1/1000): angioedema, reação alérgica, desinibição, convulsões, hipocinesia, parosmia, disgrafia, parkinsonismo, perda da visão, queratite, oscilopsia, alteração da perceção da profundidade visual, midríase, estrabismo, brilho visual, prolongamento do intervalo QT, taquicardia sinusal, arritmia sinusal, edema pulmonar, sensação de aperto na garganta, ascite, pancreatite, edema da língua, disfagia, icterícia, Síndrome de Stevens-Johnson, suores frios, rabdomiólise, insuficiência renal, oligúria, retenção urinária, amenorreia, corrimento mamário, aumento mamário, ginecomastia, diminuição dos glóbulos brancos Muito raros (< 1/10000): insuficiência hepática, hepatite. Desconhecido (não pode ser calculado a partir dos dados disponíveis): depressão respiratória. A notificação de suspeitas de reações adversas após a autorização do medicamento é importante, uma vez que permite uma monitorização contínua da relação benefício-risco do medicamento. Pede-se aos profissionais de saúde que notifiquem quaisquer suspeitas de reações adversas diretamente ao INFARMED, I.P. TITULAR DA AUTORIZAÇÃO DE INTRODUÇÃO NO MERCADO: Upjohn EESV, Rivium Westlaan 142, 2909 LD Capelle aan den IJssel, Países Baixos. DATA DE REVISÃO 11/2021. Medicamento sujeito a receita médica. Medicamento comparticipado pelo escalão A (regime geral 90% e regime especial 95%). Para mais informações deverá contactar o Representante Local do Titular de Autorização de Introdução no Mercado

Homenagem a Sales Luís no 1.º Dia Nacional da Enfermagem de Reabilitação

13.ª REUNIÃO ANUAL DA APIC

Avaliação rigorosa das determina decisão sobre

INTEGRADA NA 13.ª REUNIÃO ANUAL DA ASSOCIAÇÃO PORTUGUESA DE INTERVENÇÃO CARDIOVASCULAR, QUE DECORREU EM TROIA, EM OUTUBRO, REALIZOU-SE UMA SESSÃO CHAVE EM TORNO DA ANÁLISE DA DOENÇA ARTERIAL CORONÁRIA COMPLEXA, BEM COMO DAS MELHORES ESTRATÉGIAS PARA GERI-LA.

Neste contexto, merece destaque a intervenção do cardiologista de intervenção Sérgio Bravo Baptista, do Hospital Prof. Doutor Fernando Fonseca (HFF), que reforçou a importância de moldar a terapêutica de antiagregação às necessidades e características específicas do doente complexo e exibiu a vasta evidência clínica que hoje existe sobre o recurso a terapêutica com dupla antiagregação plaquetária (DAPT), de curta ou longa duração, em doentes previamente

ção do risco hemorrágico e todos mostraram benefício hemorrágico na implementação desta estratégia”, explicou Sérgio Bravo Baptista.

O cardiologista do HFF sublinhou que entre a escolha do fármaco a usar em associação com a aspirina, as dosagens, a duração definida para o tratamento e as opções pelo fármaco a interromper e o fármaco a manter, após o final da dupla antiagregação, abre-se um leque de mais de uma centena de possíveis estratégias para cada doente: “Não há uma

Considerada a “fundadora da Enfermagem de Reabilitação Portuguesa”, Sales Luís, atualmente com 91 anos, esteve na génese do primeiro Curso de Especialização em ER, que se iniciou a 18 de outubro de 1965, na Escola de Reabilitação em Alcoitão, após ter feito a sua formação em ER nos EUA.

De acordo com Belmiro Rocha, presidente da Direção da Associação Portuguesa dos Enfermeiros de Reabilitação (APER), “além de ser a precursora da ER no nosso país, ao longo da sua vida profissional, interveio e atuou como um modelo de referência para enfermeiros, estudantes e professores de ER”.

“Exalta-se a sua dedicação, competência, excelente desempenho, criatividade, iniciativa, capacidade de planeamento e organização em prol de um novo conceito de enfermagem especializada e do ensino desse conceito, com contributos de extrema relevância para os enfermeiros especialistas em ER e para a reabilitação, humanização e qualidade de vida da pessoa com deficiência”, sublinha.

Belmiro Rocha faz ainda questão de destacar uma das mensagens centrais que a enfermeira Sales Luís transmitiu ao longo da sua vida: “Sempre defendeu que ´Não basta salvar vidas, há que dar vida a essas vidas`. Em suma, há que lhes dar (mais) qualidade de vida!”.

A homenagem foi recebida com emoção por parte de Sales Luís. Atualmente a viver na Casa de Santa Maria, uma valência da Associação de Apoio a Profissionais do Hospital de Santa Maria – local onde decorreu a cerimónia –, Sales Luís já foi alvo de vários reconhecimentos públicos, existindo mesmo um prémio com o seu nome, atribuído anualmente e instituído pela APER em 2014.

Contudo, o facto de estar agora intimamente associada à criação do Dia Nacional da Enfermagem de Reabilitação é, para si, “um momento muito especial”.

Em declarações à Just News, Sales Luís confirma que desde cedo se apercebeu que a ER viria a ter a importância que tem hoje: “Como enfermeira, verifiquei que havia determinados aspetos, sobretudo naqueles indivíduos amputados, tetraplégicos, paraplégicos, com alterações, dada a idade do seu estado de demência em alguns casos, que precisavam de ter alguém que os tratasse e os recuperasse.”

submetidos a angioplastia.

“Um primeiro grande grupo de estudos observou o uso de dupla antiagregação, seguida apenas da toma de aspirina, comparando uma estratégia de duração curta com uma estratégia de tratamento de 12 meses. Quase todos estes estudos comprovaram a segurança das estratégias de curta duração relativamente ao risco de eventos hemorrágicos, embora praticamente nenhum deles tivesse poder estatístico para avaliar eventos isquémicos. Um segundo grande grupo de estudos tentou avaliar estratégias de dupla antiagregação prolongada, para além dos 12 meses, sendo que o maior entre estes estudos, o DAPT, com mais de 9000 doentes, mostrou superioridade da dupla antiagregação prolongada a 30 meses. Por fim, temos um terceiro conjunto de quatro grandes estudos, em que a aspirina foi suspensa e se manteve a toma a longo prazo do inibidor P2Y12. No essencial, estes foram estudos de avalia-

forma padronizada de tratar estas pessoas, variando de acordo com a unidade, o profissional e o doente em causa.”

Nos últimos anos, têm-se multiplicado os ensaios que produzem evidência sobre as melhores formas de gerir o doente complexo, tendo o também docente da FMUL ressalvado, neste domínio, os resultados do estudo PEGASUS-TIMI54: “Este estudo incluiu doentes complexos com enfarte prévio e que na sua maioria tinham já realizado uma angioplastia, aleatorizando-os para tratamento com placebo ou ticagrelor (doses de 60 mg ou 90 mg). Registou-se uma redução significativa do endpoint primário combinado de eventos isquémicos nos doentes que tomaram as duas doses de ticagrelor.”

Já a propósito do que dizem as guidelines europeias sobre o prolongamento da DAPT, Sérgio Bravo Baptista recordou que as mesmas “continuam a sugerir dupla antiagregação durante 3 a 6 meses, em

A homenageada com Belmiro Rocha e Isabel Ribeiro, a sua antecessora na presidência da APER

Maria de Lourdes Sales Luís

O ministro da Saúde fez questão de marcar presença na iniciativa

das características do doente coronário sobre prolongamento da DAPT

doentes com doença arterial coronária estável, e um período de 6 a 12 meses para doentes submetidos a angioplastia no contexto de síndrome coronária aguda, sugerindo-se que este tratamento possa ser prolongado até 30 meses em situações de maior risco isquémico”.

O especialista frisou ainda a evidência produzida em Portugal, através do ARTHEMIS, estudo envolvendo mil doentes que coordena e procura perceber as estratégias adotadas para doentes diabéticos submetidos a angioplastia: “De acordo com os resultados preliminares, em quase 99% dos casos, o que os investigadores propuseram para estes doentes foi uma dupla antiagregação igual ou inferior a 12 meses, sendo que em apenas 1% dos casos se verificou prolongamento da terapêutica. Como é natural, nos indivíduos com maior risco hemorrágico, a duração do tratamento proposta foi ainda inferior, o que não surpreende.”

A concluir, e em forma de mensagem a reter pela audiência, Sérgio

Sérgio Bravo Baptista: “No estudo ARTHEMIS, o surpreendente foi verificarmos que a maioria dos operadores planeou estratégias de dupla antiagregação normais ou curtas, apesar do elevado risco isquémico da população incluída.”

Os artigos destas páginas foram originalmente publicados no Jornal do 28.º Congresso Nacional de Medicina Interna

A Medicina do futuro... daqui a uns 10, 20 anos

ESTE FOI O TEMA ABORDADO NA CONFERÊNCIA DE ABERTURA DA 28.ª EDIÇÃO DO CNMI, QUE DECORREU ENTRE 2 E 5 DE OUTUBRO. A PRESENÇA EM PALCO DE DOIS AMIGOS, O PSIQUIATRA E SEXÓLOGO JÚLIO MACHADO VAZ E O PATOLOGISTA E INVESTIGADOR MANUEL SOBRINHO SIMÕES, AMBOS SEM QUALQUER CONEXÃO DIRETA COM A MEDICINA INTERNA, PERMITIU QUE DISCUTISSEM A MEDICINA DO FUTURO DE UMA FORMA GLOBAL. POR SUGESTÃO DA JUST NEWS , ACEITARAM FAZER UMA ESPÉCIE DE ANTEVISÃO DAS CONSIDERAÇÕES QUE HAVERIAM DE PARTILHAR NO 1.º DIA DO CONGRESSO DE 2022 DA SPMI, COMO PROTAGONISTAS DE UM “PODCAST AO VIVO”, UM MODELO DE DEBATE QUE JÁ VÊM EXPERIENCIANDO HÁ ALGUM TEMPO NUMA ESTAÇÃO DE RÁDIO PORTUGUESA.

A Medicina do futuro não precisa de revoluções digitais

mento, associados a doenças crónicas e infeciosas.

Júlio Machado Vaz Psiquiatra. Professor aposentado de Antropologia Médica

Éhoje consensual que a actividade dos profissionais de saúde –e não só dos médicos... – deve privilegiar a prevenção das doenças sem, obviamente, descurar o seu tratamento. Por outro lado, em sociedades cada vez mais envelhecidas, o Cuidar assume um estatuto que não tinha em tempos de predominância de um paradigma curativo, quase omnipresente em situações agudas, mormente infecciosas. Esta evolução pressupõe mudanças nas formações pré e pós-graduadas dos profissionais, além de novos modos de organização e articulação das instituições.

A pouco e pouco, a visão clássica, hospitalocêntrica, dará lugar a um funcionamento em rede, baseado em unidades multidisciplinares mais próximas das comunidades e suas características próprias, o que implicará maior autonomia técnica e financeira. Paralelamente, também essas comunidades e cada cidadão serão chamados a ser “produtores de Saúde Pública”. A razão fundamental é simples – a promoção da Saúde e a sua manutenção, tentando aproximar as curvas de morbilidade e mortalidade, que são tarefas de enorme exigência transversal. Desde logo para os responsáveis pelo delinear das políticas a implementar, é impensável que jorrem de um só ministério.

Senão vejamos: os artigos

multiplicam-se sobre a importância das determinantes socio-económicas da Saúde. Das condições de habitação à poluição sonora e atmosférica, passando pela iliteracia, a falta de emprego ou sua precariedade, uma miríade de variáveis exige a articulação de múltiplas valências do Poder. E sem dificuldade elejo o que mais me preocupa – a pobreza e todo o cortejo de desvantagens que acarreta, como a parentalidade deficitária, o mais difícil acesso aos Cuidados ou a falta de meios para uma dieta adequada. Assim, e agora, quando o futuro começa, é imperiosa a descentralização do Sistema, o empoderamento das comunidades e, pelo menos!, o atenuar de desigualdades que a pandemia acentuou e a inflação se encarregará de agudizar.

É imperiosa a descentralização do Sistema, o empoderamento das comunidades e o atenuar de desigualdades que a pandemia acentuou e a inflação se encarregará de agudizar.

Significa isto que não podemos verificar já algumas das tendências que marcarão a Medicina nos próximos anos? De modo algum. Tomemos alguns exemplos: a Medicina Personalizada, em conjunto com os avanços tecnológicos, permitirá diminuir os desequilíbrios agudos das doenças crónicas e a monitorização entre consultas presenciais;

os Cuidados ao Domicílio tornar-se-ão frequentes e não excepcionais; a telemedicina reduzirá distâncias; chatbots informativos libertarão profissionais para outras tarefas; a nanomedicina será vulgar, ao nível do transporte de medicamentos e do diagnóstico; do mesmo modo a terapia genética, com provas já dadas; poderemos obter informação genómica ao nível das células individuais; o potencial das células estaminais será cada vez mais explorado; desenvolveremos vacinas para doenças oncológicas e ninguém nos proibirá o sonho de as vencer.

Uma palavra, talvez atrevida, sobre a Medicina Interna. Meu Pai contava a estória de um célebre cirurgião que, terminada a operação se retirara, quase majestático. Para trás ficava um colega sorridente, murmurando: “Parabéns ao cirurgião, quanto ao doente vamos ver!” O acompanhamento pelo internista hospitalar da pessoa global é de uma riqueza e eficácia inigualáveis, semelhante, noutro contexto e dirigido a populações diversas, ao do especialista em Medicina Geral e Familiar. Escrevo-o sem minimizar a enorme gratidão que devemos a todas as especialidades que se autonomizaram, mas para um professor de Antropologia Médica a abordagem holística é a pedra de toque da boa relação de ajuda e da articulação entre profissionais. Não creio ser o único a pensá-lo.

Afinal, a Professora Lèlita Santos, escrevendo sobre Os 70 Anos e o Futuro da Sociedade Portuguesa de Medicina Interna, a que preside, citava o Dr. Carlos Gomes de Oliveira, que na década de 50 afiançava: “... a Medicina Interna é como uma escada interior que liga os diferentes andares e os corredores dos vários pisos que constituem o edifício da medicina...”. Arrisco-me a pensar que a Professora Lèlita Santos concordará comigo – os pisos vêm-se acumulando década após década, mas a escada interior permanece a mesma; só o número de degraus aumentou.

Nota: Artigo escrito segundo o antigo acordo ortográfico.

Como especialista em cancro, estou convencido que o futuro da Medicina vai depender da evolução dos profissionais de saúde, sendo o mais importante a qualidade da sua formação. Para fazer bons enfermeiros ou psicólogos, temos que ter escolas de Enfermagem e faculdades de Psicologia de muita qualidade. Se quisermos ter bons médicos, precisamos de ter centros académicos clínicos onde haja uma ligação entre as universidades, os hospitais e os centros de saúde e os institutos de investigação. É importante criar condições para que todos tenham tempo protegido para investigar e aprender e o façam em instituições credíveis.

Há um segundo fator muito importante, que se prende com o aumento da longevidade e a consequente acentuação de condições geriátricas, como a obesidade, doenças crónicas, oncológicas, degenerativas, mentais e até infeciosas – que pensávamos já ter ultrapassado –, perturbações graves de mobilização e problemas auditivos e visuais, ainda que o tratamento seja mais fácil.

A grande novidade, realmente, é o ressurgimento de infeções nos países ocidentais, porque, se já era normal haver gripes no inverno, agora temos mais que isso – pandemias.

Daqui a 10 anos, vamos ter uma população envelhecida, a viver em difíceis condições em termos de qualidade, bem-estar e custo. É preciso pensar na realidade dos lares e dos cuidados paliativos e continuados, dado este quadro de envelheci-

Também podemos pensar que, provavelmente, daqui a uma década, vamos estar a viver uma evolução tecnológica enorme, se continuarmos a investir na inteligência artificial e na robótica. Tudo isso é extraordinário e de certeza que vai ser importante, mas a verdade é que essa evolução é cara e só vai ser útil a meia dúzia de pessoas a cada 100. A maioria não precisa desta revolução digital, mas de ser cuidada. O mais difícil será garantir a colaboração, a comunicação e a compaixão (no fundo, é o prefixo “co”!) – um cuidar que não é tecnológico, mas muito próximo da humanidade, e que não sei se teremos capacidade de manter daqui a 10 anos. Portanto, para mim, o grande desafio será compatibilizar este desenvolvimento tecnológico com a qualidade dos cuidados.

Claro que há avanços muito importantes que espero ver implementados daqui a uns anos, como um verdadeiro registo de saúde eletrónico, para que todos os portugueses tenham um dossiê pessoal da sua saúde e não tenham que repetir exames desnecessariamente a cada vez que vão ao hospital. Será um salto extraordinário! Por outro lado, não creio que a nanotecnologia venha a ser muito importante, apesar de saber que para alguns diagnósticos e tratamentos será útil

Algo que pode vir a ser difícil no futuro é ser prestável e ter tempo para falar com os outros. Já hoje acho que o grande problema que existe − além do trânsito, da inflação, da guerra e da pandemia – é a falta de tempo. É horrível como a sociedade não tem tempo para nada! O que vai ser daqui a 10 anos? Se calhar vai haver ainda menos tempo e, nesse caso, vai-se perder a capacidade de cuidar das pessoas, dos doentes, dos familiares e das crianças. Nunca se esqueçam que cada vez mais temos que apostar na ideia de que um bom velhinho é aquele que foi uma boa criança...

Eu já não estou a fazer uma previsão daquilo que poderá acontecer, estou a confundir com aquilo que é o meu desejo!

Nota: Este artigo resulta da transcrição de um depoimento recolhido telefonicamente.

Manuel Sobrinho Simões Professor emérito da FMUP. Diretor do IPATIMUP

Fátima Saraiva Guedes, secretária-geral do Congresso, e Abílio Gonçalves, tesoureiro, com os protagonistas do podcast

A absoluta necessidade de promover a investigação clínica nos serviços de MI

na translacional, que permite trazer a própria investigação básica para o nosso horizonte clínico, e na investigação em sistemas e serviços de saúde, que, a um nível mais macro, pode ser uma ferramenta importantíssima para melhorarmos a eficiência da nossa atividade.

É unânime que nós, internistas, investigamos pouco e são muitas as razões para isso, a maior delas será provavelmente a elevada carga assistencial que temos no nosso dia-a-dia, bem como a falta de incentivo e investimento pelas chefias para que sejam dadas as condições para o desenvolvimento da investigação nos serviços.

irão conduzir à melhoria franca dos cuidados que prestamos aos nossos utentes.

acima de tudo, criar um espaço de discussão e deixar perguntas no ar que possam ser desafiantes para os nossos serviços. Obviamente, como coordenador do Centro de Formação em Medicina Interna (FORMI), irei abordar o que estamos a desenvolver em termos de formação para a promoção da investigação clínica, pois, temos essa responsabilidade de sermos um possível recurso para a aquisição das competências básicas.

pontos das suas grelhas de avaliação final.

Apromoção e o desenvolvimento da investigação nos serviços de Medicina Interna é talvez uma das maiores limitações que temos atualmente a nível nacional. E quando se fala em investigação genericamente referimo-nos à investigação clínica propriamente dita, como

No entanto, a investigação clínica desempenha um papel fundamental na criação de conhecimento e na implementação de boas práticas, que podem contribuir para a disseminação de uma cultura de inovação e desenvolvimento (I&D) nos nossos serviços. Em articulação com os programas de formação de qualidade,

Na minha intervenção no Congresso Nacional de Medicina Interna, mais do que respostas, espero,

Acredito que boas ferramentas, aliadas a um espírito crítico e curioso, é meio caminho andado para capacitar os internistas para o desenvolvimento de investigação clínica nos nossos serviços. E este repto será para todos, pois, de uma vez por todas, temos que abandonar o preconceito que a responsabilidade dos trabalhos de investigação é apenas uma “obrigação” dos internos de formação especializada, com o intuito de conseguirem preencher todos os

Na linha do que já referi, mais do que conhecimentos, vou deixar desafios. O desafio para que nos serviços de Medicina Interna sejam criadas as condições para que os seus vários elementos, do interno do 1.º ano ao diretor de serviço, se capacitem nesta área, recorrendo à formação necessária, para que depois tenham as ferramentas mínimas para implementarem localmente programas de investigação clínica.

Mais do que quantidade, temos que aumentar a qualidade e o impacto que advém dos projetos de investigação clínica que implementamos e, acima de tudo, temos que publicar mais, para assim demonstrarmos aos nossos pares que, para além da sua qualidade assistencial, a Medicina Interna portuguesa prima também pela sua qualidade científica e pelo conhecimento de novo que aporta.

Formação em Cuidados Paliativos dos internos de MI

de intervenção, individualizado e integrado), saber cuidar e tratar de gente, de pessoas que curiosamente são tão ou mais reais e frágeis que nós (o que não deixa de ser curioso...).

países é muito própria. Por exemplo, em Portugal, atualmente, não dispomos de hospice como existe, nomeadamente, no Reino Unido e em Espanha.

Falar em formação é falar em construção e desconstrução, em revirar ideias-tijolo (na perspetiva de pedras angulares e estruturantes do pensamento) e (re)mexer em caixas de ferramentas (que ou nos são dadas na faculdade ou com os nossos mestres [colegas ou doentes] vamos enchendo uma caixa que seria aparentemente vazia). Ferramentas essas que se encontram (ou que se devem encontrar) afinadas num “quase” perfeito equilíbrio entre o que a expertise científico-técnica estabelece (na sempre valiosa e dinâmica legis artis), a humanização e a ética. Não nos podemos jamais esquecer que somos responsáveis por aquilo que criamos e o nosso trabalho enquanto formandos e formadores é saber mais do que brilhantes diagnósticos (que têm o seu valor e é até eles e com eles que estabelecemos o nosso plano

Quando falamos de formação em Cuidados Paliativos (CP) como estamos em Portugal e na Europa? Bem... ao contrário do que se poderia considerar, o nosso país já tem Cuidados Paliativos desde os anos 90 do século passado (e quão notório tem sido o seu crescimento). A grande maioria das escolas médicas tem disciplinas opcionais ou obrigatórias de Cuidados Paliativos, nas quais são envolvidas as Equipas Intrahospitalares de Suporte em Cuidados Paliativos (EIHSCP)/Serviços de Cuidados Paliativos (SCP), bem como as Equipas Comunitárias de Suporte em Cuidados Paliativos (ECSCP), que são bem mais do que um perfeito exemplo do continuum de cuidados.

Existe uma grande panóplia de formações quer de nível básico, quer de nível intermédio ou avançado, para os diferentes profissionais que acompanham a pessoa com necessidades paliativas nos seus diferentes cenários (urgência, consulta externa, internamento e domicílio), cada uma com as suas especificidades. No que diz respeito à Ordem dos Médicos (OM), existe no atual momento uma Competência em Medicina Paliativa que pode ser acessível através do cumprimento de horas de formação teórica e prática. Na globalidade da Europa ainda não é uma especialidade, exceto em Itália. A organização em cada um dos

Com o intuito de garantir essas mesmas ferramentas para os internos de formação específica de Medicina Interna, o Núcleo de Estudos de Medicina Paliativa (NEMPal), tendo em conta as recomendações da European Association of Palliative Care para o currículo pré-graduado e o Plano Estratégico de Desenvolvimento dos Cuidados Paliativos (PEDCP), partilhou com o Colégio da Especialidade de Medicina Interna um documento com diretrizes que se consideram fundamentais na arte de bem formar em Cuidados Paliativos.

Princípios básicos de Cuidados Paliativos - Definição de Cuidados Paliativos e seus princípios; compreensão da complexidade do fim de vida; abordagem multiprofissional e interdisciplinar em Cuidados Paliativos e necessidade de integração precoce dos Cuidados Paliativos na progressão da doença; Controlo da Dor e outros sintomas - Princípios básicos de controlo de sintomas; avaliação de sintomas; avaliação da dor, incluindo o conceito de dor total; princípios do tratamento farmacológico da dor (titulação, dose basal e de resgate, analgésicos opioides, não opioides, adjuvantes, equianalgesia, rotação de opioides); princípios do tratamento não farmacológico da dor; avaliação e tratamento de outros sintomas;

Abordagem de aspetos Psicológicos e Espirituais - Conhecimento

e compreensão da resposta emocional à vivência da doença crónica e às perdas progressivas que ocorrem, culminando com o luto da própria vida; identificação de fatores de risco para luto complicado; desenvolvimento de competências da

específicos: discussão de prognóstico, tomada de decisão, resolução de conflitos, abordagem com a família e comunicação com as equipas de profissionais;

Trabalho em Equipa e Autoconhecimento - Definição do trabalho em equipa. como a distribuição de tarefas, papéis, o processo de tomada de decisão e a necessidade de debriefing, partilha e reflexão conjunta e promoção individual e coletiva do bem-estar e prevenção do burnout

Importa também reforçar que está a ser criada uma rede de centros de formação em Cuidados Paliativos nas diferentes instituições, garantindo que todos aqueles que a elas acorrem possam ter uma formação tão estruturada e atual possível (não acompanhassem os CP a restante evolução da Medicina e da Ciência).

abordagem espiritual: escuta ativa, esperança, revisão de vida, sentido de vida e eventuais crenças religiosas;

Ética e Tomada de DecisãoReflexão e discussão de decisões de fim-de-vida, nomeadamente de abstenção e suspensão de tratamentos e promoção das práticas de Planeamento Avançado de Cuidados, Procurador de Cuidados de Saúde e Diretivas Antecipadas de Cuidados;

Comunicação - Reconhecimento da importância da comunicação e desenvolvimento das suas competências; comunicação em contextos

Num futuro próximo, e à luz do que foram os ensinamentos da pandemia covid-19, estratégias de aprendizagem/acompanhamento com recurso a simulação, aplicações para tablet e smartphones, teleconsulta e telemonitorização e mesmo o recurso à ecografia point-of-care serão (mais) ferramentas úteis. Acresce ainda dizer que a revisão de artigos, apresentação de casos clínicos e de revisões baseadas na evidência, role-play, entre muitas outras, não deixarão de ser atuais e excelentes métodos de aprendizagem.

Para finalizar esta partilha, e citando a Dr.ª Sara Silva, aquando da sua brilhante exposição no Webinar apresentado no dia 11 de maio deste ano: “Onde existe um internista... os Cuidados Paliativos estão (devem estar!) presentes!”

O nosso país já tem Cuidados Paliativos desde os anos 90 do século passado (e quão notório tem sido o seu crescimento).

Ricardo Fernandes Internista, Equipa Intra-hospitalar de Suporte em Cuidados Paliativos do CHVNG/E.

Elemento do Secretariado do NEMPal

Nuno Bernardino Vieira Assist. hospitalar graduado de MI do CHUA – UH de Portimão. Coord. do Centro de Formação em MI (FORMI)

CONGRESSO NACIONAL DE MEDICINA INTERNA 2 a 5 de outubro de 2022 Centro de Congressos do Algarve, Vilamoura

A investigação clínica desempenha um papel fundamental na criação de conhecimento e na implementação de boas práticas.

Hospitalização domiciliária do CHUP assinalou 3.º aniversário

A FORMA DE ORGANIZAÇÃO IMPLEMENTADA POR ESTA UNIDADE DE HOSPITALIZAÇÃO DOMICILIÁRIA, QUE CELEBROU 3 ANOS DE EXISTÊNCIA DIA 31 DE OUTUBRO, TEM SIDO FRUTÍFERA E A SUA EQUIPA PENSA JÁ EM NOVOS PROJETOS. O ESTABELECIMENTO DE PROTOCOLOS COM DIFERENTES ÁREAS CLÍNICAS DO CHUPORTO E COM ESTRUTURAS RESIDENCIAIS PARA IDOSOS É UM DELES.

João Araújo Correia, diretor do Serviço de Medicina do CHUPorto, e José Barros, diretor clínico da instituição, deram início à sessão comemorativa do 3.º aniversário da UHD. Entre os convidados encontravam-se, nomeadamente, as diretoras executivas do ACES Porto Ocidental, Carla Ferraz, e do ACES Gondomar, Cristina Viegas Pascoal, e representantes de outras UHD a nível nacional, cumprindo o propósito da organização de “reforçar a ligação entre o médico hospitalar e o dos CSP”, bem como de “consolidar sinergias com outras instituições”.

José Barros começou por fazer uma viagem no tempo até outubro de 2018, quando participou numa reunião, em Lisboa, sobre a estratégia nacional da HD, em que 23 hospitais públicos se propunham desenvolver um projeto nesta área. Um ano depois, a atividade haveria de ser iniciada e, “graças à ajuda dos colegas das UHD do HGO e do CHVNG/E, conseguimos evitar deparar-nos com problemas que provavelmente aqueles já tinham vivenciado e ultrapassado”.

Também João Araújo Correia recuou no tempo para destacar as descobertas que fez em relação a esta área, “nomeadamente os apoios logísticos, entre os quais as bolsas de cuidadores associadas às câmaras municipais”. Com esta forma de internamento, “o hospital abre-se à comunidade e muitos medos

quebram-se através do conhecimento entre tantas pessoas, potenciando todos os meios disponíveis e prestando os melhores cuidados de saúde”.

O diretor do Serviço de Medicina sublinhou a “necessidade de existir uma maior comunicação entre os hospitais e os CSP, o que contribuiria para que os doentes admitidos na UHD não tivessem origem apenas na Urgência”. Também a nível hospitalar, lamentou que haja ainda serviços do próprio CHUPorto que “desconheçam a realidade da Unidade, quando nós não lhes retiramos nada, acrescentamos”.

Do seu ponto de vista, “a HD tornou evidente a possibilidade de fazer um tratamento ao doente com segurança e qualidade no domicílio, e essa alteração concetual atinge o doente, o seu cuidador e a própria equipa de saúde. A troca de informação clínica entre o médico do hospital e o dos CSP a que este regime obriga contribui grandemente para se conseguir um tratamento integrado do doente”.

Para João Araújo Correia, “é evi-

dente que esta experiência com o doente agudo evoluirá para o tratamento do doente crónico também, muitas vezes complexo, com equipas hospitalares muito competentes e treinadas, tal como aconteceu no norte da Europa, sendo claros os ganhos que se conseguem na ma-

nutenção da autonomia e, principalmente, nos casos de demência”.

João Araújo Correia salientou o facto de, “em pouco mais de dois anos, a HD ter sido implementada em todas as regiões do país, estando presente em 40 unidades públicas e duas privadas”. Reconheceu que, para tal, contribuiu a “atitude do Governo, ao tê-la configurado como um objetivo priori-

“A rede nacional de HD é a reforma estrutural do SNS mais importante desde a sua criação, há 43 anos”, defendeu o diretor do Serviço de Medicina.

tário, oferecendo os meios humanos e materiais para a sua concretização”, e ainda a ajuda das equipas das primeiras UHD do país, que não hesitaram em partilhar a sua experiência com as que lhe iam sucedendo”. No caso do CHUPorto, reconheceu o grande auxílio prestado pela UHD do CHVNG/E, “a quem devemos o que somos”.

Implementar protocolos e apostar na telemedicina

Na sua intervenção, a coordenadora da UHD do CHUPorto, Sofia Ribeiro, partilhou com a assistência o trabalho desenvolvido ao longo destes três anos de atividade, lembrando que, apesar de este modelo de internamento ter sete anos de existência em Portugal, ele surgiu nos EUA em 1947 e na Europa (Paris) em 1951.

Abrangendo grande parte das freguesias do Porto e chegando até Gondomar, a um tempo de distância até 30 minutos, “para garantir resposta numa situação de agudização”, a equipa observou, neste período, 1345 doentes – entrando nas suas casas 3644 vezes –, tendo internado 502.

João Araújo Correia destacou, durante a sua intervenção, o modelo diferenciador da UHD, que “assume a responsabilidade dos doentes 24 horas, sete dias por semana, sendo as descompensações clínicas identificadas pelo médico e pelo enfermeiro de prevenção, levando a que o recurso ao Serviço de Urgência seja absolutamente excecional”. Por outro lado, “os internistas mantêm todas as suas competências na enfermaria clássica e na Urgência, num esquema de rotação de funções que é do agrado de todos”. Deste modo, o internista que pertence à equipa da UHD valoriza-se com essa experiência, sem se sentir diminuído por tratar doentes menos complexos nesse período de tempo”.

mas alguns ainda não têm essa noção.”

Delfim Rodrigues também integrou o painel de oradores desta sessão comemorativa, aproveitando para fazer algumas reflexões e solicitações sobre a HD. Na sua opinião, “qualquer sistema de saúde tem de garantir o acesso dos doentes aos serviços, assegurando ainda a qualidade e a segurança”. No caso da HD, “além de termos aumentado o acesso

a nível nacional, ficou demonstrada a sustentabilidade financeira do modelo, bem como a sua qualidade e segurança, nomeadamente através da redução da taxa de mortalidade”.

Na sua ótica, “estes fatores contribuem para que a HD seja reconhecida pelos profissionais e aceite pelos doentes, sendo as respostas aos inquéritos de satisfação prova

Sofia Ribeiro adiantou que, só desde 1 de janeiro de 2022, foram internados em casa 241 doentes, um aumento de 108% face a igual período do ano anterior. A taxa de ocupação encontrava-se nos 75%, cinco pontos percentuais acima da média nacional, registando um aumento de 26%. A demora média (9,7 dias) e a taxa de mortalidade (1,8%) acompanham a tendência nacional.

desta última evidência”.

“Apelo a todas as especialidades para que se juntem a este projeto”, diria ainda Delfim Rodrigues, referindo-se inclusivamente à MGF, que “podem referenciar diretamente para HD”. No âmbito hospitalar, invocou especificamente a Cirurgia, a Neurocirurgia, a Pediatria, a Cirurgia Pediátrica e, principalmente, a MFR.

Elementos da equipa da UHD do CHUPorto

José Barros, Delfim Rodrigues e João Araújo Correia

De referir que em junho de 2021 a UHD passou a disponibilizar mais três camas, perfazendo oito, e em maio de 2022 já eram 10. Para breve, espera-se a dotação de mais duas camas.

A internista destacou o “esforço significativo da equipa para internar doentes neste modelo”, referenciando-os a partir dos serviços de Medicina e de Urgência, registando o facto de “alguns clínicos de outros serviços ainda mostrarem resistência face a este modelo, por estarem formatados para o internamento clássico”. Ainda assim, referiu que o Departamento de Cirurgia e a Consulta Externa têm vindo a aumentar a sua colaboração, referenciando doentes para tratamentos eletivos ou altas mais precoces.

Enquanto, atualmente, a maioria dos diagnósticos corresponde a causas infeciosas, a médica espera que nos próximos anos as doenças crónicas agudizadas, como a DPOC e a insuficiência cardíaca, possam estar mais representadas, até pelos benefícios inerentes ao tratamento em casa.

outras UHD, consoante a sua área de residência, o que já permitiu libertar 265 dias de camas cirúrgicas e 225 de camas médicas.

Em 2022, a UHD começou a apostar no estabelecimento de protocolos com áreas clínicas, “para promover uma referenciação mais direta”, o que já foi concretizado com a Equipa Intra-hospitalar de Suporte em Cuidados Paliativos, preparando-se para fazer o mesmo com o Serviço de Cirurgia Vascular e com a Unidade de Pé Diabético. O mesmo sucederá com algumas estruturas residenciais para pessoas idosas.

Sofia Ribeiro: “Na área oncológica, quantas vezes vemos doentes a entrar de maca no hospital, ou em grande esforço, quando há fármacos suficientemente seguros para serem realizados em casa?”

MAFALDA MOURISCO, PRESIDENTE DA ASSOCIAÇÃO DE INTERNOS DE MEDICINA INTENSIVA (AIMINT):

“Queremos devolver o doente crítico à sociedade com qualidade de vida”

A PRESIDENTE DA AIMINT RECONHECE HAVER “CADA VEZ MAIS A PREOCUPAÇÃO DE DEVOLVER O DOENTE CRÍTICO À SOCIEDADE COM UMA QUALIDADE DE VIDA O MAIS SEMELHANTE POSSÍVEL À QUE TINHA PREVIAMENTE”.

Segundo Mafalda Mourisco, pretende-se “ir mais além do puro suporte dos órgãos em falência e do tratamento da patologia de base”, o que, para si, se trata de “uma mudança de paradigma importante”.

Também a especialização da Medicina Intensiva tem trazido mudanças relevantes, ao “permitir que os intensivistas estejam mais cedo e durante mais tempo ao serviço da população”.

Como reforça, “aos 30 anos, temos intensivistas formados e perfeitamente capazes de abordar o doente crítico, aumentando a rentabilidade em termos de anos de serviço”.

Esta mudança deu-se em 2016, quando foi aberto o internato médico de Medicina Intensiva. No caso do CH Entre Douro e Vouga, onde Mafalda Mourisco se encontra a frequentar o 4.º ano do internato de FE, nos três primeiros anos começou por ser aberta apenas uma vaga, que desde 2019 se estendeu a duas.

Enquanto entre 2016 e 2018 iniciavam o internato de Medicina Intensiva entre 26 a 28 médicos por ano, a partir de 2019 esse número passou a ser sempre superior a cinco dezenas.

A segurança que se pretende trazer à especialidade foi um dos aspetos que estiveram na base da criação da AIMINT: “Não só por nós, mas pelos vindouros, quisemos sobretudo garantir a equidade de oportunidades do programa formativo, fazendo da Medicina Intensiva uma especialidade que se tornasse mais apelativa para todos.”

Tendo assumido a função de fundadora e de secretária-geral da Direção da AIMINT anterior, para si, foi de certa forma natural o processo que a levou a assumir, desde 25 de novembro de 2021, a posição de presidente.

Mafalda Mourisco realça que a atividade da AIMINT “resulta, em grande medida, de um caminho paralelo e de partilha com o Colégio da Especialidade, um órgão com quem mantém estreita colaboração, desde a fundação da Associação”.

Paralelamente, a nova direção está a consolidar uma relação de proximidade com a Sociedade Portuguesa de Cuidados Intensivos – desenvolvendo, inclusivamente, projetos de investigação conjuntos − e com o Conselho Nacional do Médico Interno.

Um dos principais propósitos con-

“Nesse ambiente, conseguimos educar o doente e intervir a nível familiar, o que é determinante para o cumprimento adequado dos fármacos, nomeadamente dos inaladores. Reduzimos o risco de desenvolver infeções nosocomiais, miopatias de desuso, quedas e abandonos sociais, que estão muitas vezes associados a internamentos prolongados, e ainda diminuímos os custos para as famílias e para a instituição”, referiu.

Paralelamente, a equipa tem procurado referenciar doentes para

Sofia Ribeiro adiantou ainda que, a breve prazo, será implementado um projeto de telemonitorização, a fim de “antecipar agudizações, diagnósticos e alterações de estratégias terapêuticas, reduzindo ainda o impacto ambiental, ao aliviar o número de visitas em caso de estabilidade”. Em mente está ainda a realização de vídeos digitais interativos para “promover a educação para a saúde”. A coordenadora anunciou ainda “haver já uma maior maturidade do projeto, o que permite aceitar algumas referenciações diretas a partir dos CSP, através do uso de meios de telemedicina, como a videoconsulta, e segundo protocolos bem estabelecidos, salvaguardando a segurança do doente”.

O facto de a especialidade estar a sedimentar-se e já haver intensivistas formados pela via do internato, na opinião de Mafalda Mourisco, “entusiasma e transmite muita segurança àqueles que querem enveredar por esta área”. A procura dos jovens médicos pela especialidade tem comprovado esta ideia, havendo, inclusive, a “tendência de estas vagas estarem a ser escolhidas cada vez mais em posições superiores”.

Os objetivos assentam essencialmente na “afirmação da posição da especialidade em Portugal” e na “perceção do processo de avaliação dos primeiros especialistas (que completaram o primeiro ciclo de cinco anos de internato de Medicina Intensiva, realizando o exame em março de 2022), do acesso aos concursos e do modo como estão a ser integrados nas equipas, pelos elementos seniores, em termos de desempenho de tarefas”.

siste justamente no aumento da carteira formativa, seja na área do trauma ou da ecografia, por exemplo, considerando precisamente o aumento do número de internos, que leva a que a atual oferta de cursos não seja suficiente para suprir todos os interessados.

Desta forma, “pretende-se amplificar e proporcionar uma maior variedade de oferta formativa, que permita o acesso a algoritmos decisórios que fazem parte do dia-a-dia na prática clínica”.

2.º ENIMINT focou-se na abordagem do doente vítima de trauma

Dias 24 e 25 de setembro, realizou-se em Lisboa o 2.º ENIMINT - Encontro Nacional de Internos de Medicina Intensiva, com um programa muito focado num tema que, segundo a presidente da CO, Joana Alves Cabrita, “não é habitualmente muito abordado, apesar de ser

fundamental na prática clínica: o do doente vítima de trauma”.

De acordo com a médica interna do 3.º ano de Medicina Intensiva do CHULC, que faz parte da atual Direção da AIMINT, o debate incidiu “sobre as múltiplas vertentes, desde a admissão na sala de emergência até ao seguimento após a alta hospitalar, inclusivamente a consulta de follow-up de Medicina Intensiva, tendo em mente o circuito do doente crítico, que é, por excelência, objeto de cuidados desta especialidade”.

Segundo Joana Alves Cabrita, foram discutidos temas tão diversos como a analgesia do politraumatizado, a abordagem da coagulopatia no trauma, a liderança e integração da Via Verde de Trauma, “que está prevista a nível hospitalar, bem como a forma como estes doentes e as suas múltiplas facetas e patologia associadas são geridos pelo médico intensivista”.

Sofia Ribeiro

Direção da AIMINT: Teresa Guimarães (secretária), Joana Alves Cabrita (vogal para a Ciência e Formação), Liliana Costa (tesoureira), Mafalda Mourisco (presidente) e Diana Castro (vice-presidente)

Acreditações internacionais nas áreas do angioedema atestam qualidade dos cuidados e garantem atualização

EM JULHO, O SERVIÇO DE IMUNOALERGOLOGIA DO CHULN FOI ACREDITADO PELO GA2LEN (GLOBAL ALLERGY AND ASTHMA EUROPEAN NETWORK) E PELO HAEI (HEREDITARY ANGIOEDEMA INTERNATIONAL) COMO CENTRO ACARE E REACREDITADO PELO GA2LEN COMO CENTRO UCARE PARA O PERÍODO 2022-2025. ESTAS DISTINÇÕES VÊM COLOCAR O SERVIÇO COMO UM CENTRO DE REFERÊNCIA E DE EXCELÊNCIA NA ABORDAGEM DOS DOENTES COM ANGIOEDEMA HEREDITÁRIO E URTICÁRIA. O OBJETIVO É CAMINHAR PARA A CERTIFICAÇÃO DE QUALIDADE NA SAÚDE PELA DGS.

OServiço de Imunoalergologia do CHULN foi o primeiro, dentro da especialidade, a ser acreditado como Centro ACARE (Angioedema Centers of Reference and Excellence), a nível nacional. Em termos globais, foi o segundo centro a receber esta distinção, dado que o primeiro foi o Serviço de Dermatologia do CHUC. Foi precisamente este o Centro ACARE nomeado para acompanhar o pedido de acreditação do CHULN, dado que “os centros acreditados estão aptos a auditar os centros que se candidatam”, refere Amélia Spínola Santos, coordenadora da Unidade de Angioedema Hereditário.

duas décadas, estavam reunidas as condições para tal”. Desde então, foi preparada toda a documentação de acordo com os critérios a auditar, “desde a estrutura da Unidade, atividade assistencial com as diretrizes do diagnóstico e do tratamento, capacidade de formação para profissionais de saúde, projetos de investigação e publicações até à divulgação da doença”.

Reconhecida a nível nacional, esta Unidade foi “das primeiras a interessar-se pelo seguimento destes doentes, que estavam dispersos por várias especialidades, implementando terapêuticas específicas, que não existiam em Portugal”. Ao mesmo tempo, organizaram-se reuniões dirigidas a médicos com atividade no Serviço de Urgência e a doentes, para “dar a conhecer os sintomas e as terapêuticas específicas desta doença rara, promovendo a melhoria da literacia em saúde nesta área”.

A especialista explica que a Imunoalergologia e a Dermatologia são as especialidades que se dedicam a esta patologia, sendo os doentes provenientes de várias especialidades, entre as quais a Medicina Interna, a Pediatria e ainda a Otorrinolaringologia, dado alguns doentes apresentarem angioedema da laringe.

A candidatura foi proposta no início de 2022, já que se considerou que, “após um período de organização e diferenciação da Unidade de Angioedema Hereditário de mais de

Nas reuniões com doentes e seus cuidadores, apostou-se em fornecer um cartão de doente com o diagnóstico de angioedema hereditário e as orientações do tratamento, de forma a poderem apresentá-lo quando recorressem ao Serviço de Urgência e, assim, “acelerar o processo de administração da terapêutica específica”. Até então, “eram administrados corticoides e anti-histamínicos a praticamente todos os doentes, sem eficácia, o que culminava, nalguns casos, em episódios de asfixia com necessidade de intubação por angioedema das vias aéreas superiores”.

Amélia Spínola Santos fala numa considerável evolução, desde “não haver terapêutica específica até esta estar disponível para administração endovenosa em regime hospitalar, e até para aplicação subcutânea, que permite aos doentes a autoadministração no domicílio, sem necessidade de se deslocarem às urgências, exceto se houver envolvimento das vias aéreas superiores”.

À data em que esta reportagem foi realizada, no início de setembro, a Unidade de Angioedema Hereditário seguia 45 famílias, o que correspondia a 130 doentes –dos quais 13% apresentavam idade inferior a 18 anos −, e realizava uma média de 260 consultas por ano.

Foi ainda grande promotora da criação da Associação de Doentes com Angioedema Hereditário (ADAH). Atualmente, “apesar do desenvolvimento de outros serviços de Imunoalergologia, este continua a ser procurado por alguns doentes para serem avaliados e receberem uma opinião quanto ao diagnóstico e à terapêutica”.

Além de si e de Manuel Branco Ferreira, que estão dedicados à Uni-

dade de Angioedema Hereditário de forma mais intensa, Amélia Spínola Santos adianta que se conta com a colaboração de todos os colegas da especialidade: “Tentamos organizar a atividade da Consulta Externa, do Hospital de Dia e da Urgência Interna, com o apoio de imunoalergologistas e de internos da especialidade.”

“Sendo uma doença hereditária e que, muitas vezes, se manifesta na infância, torna-se necessário acompanhar todas as idades e, assim, todos os descendentes devem ser avaliados clínica e laboratorialmente com estudo do complemento a partir dos 12 meses de vida.

O estudo genético está reservado

para o angioedema hereditário com complemento normal e para outras situações particulares”, explica Amélia Spínola Santos. Acrescenta ainda que, “nalguns casos, a doença pode agravar-se na gravidez, o que justifica o apoio dado à Obstetrícia”.

É ainda prestado apoio às urgências Central e Pediátrica, nas crises agudas, e a todas as especialidades do CH, bem como a outras unidades de instituições públicas e privadas, “uma vez que os doentes com angioedema hereditário têm indicação para terapêutica de crise, mas também profilática de curta duração, através de intervenções

Amélia Spinola Santos, Manuel Branco Ferreia, Elisa Pedro e Célia Costa

SERVIÇO DE IMUNOALERGOLOGIA DO CENTRO HOSPITALAR E UNIVERSITÁRIO DE LISBOA NORTE

Amélia Spínola Santos

angioedema hereditário e da urticária atualização científica

nóstico e da terapêutica, através da ACARE”. Estas atividades permitem “manter o Centro ativo e atualizado, contribuindo para a melhoria do diagnóstico, do tratamento e da qualidade de vida destes doentes”.

Serviço renova acreditação como Centro UCARE, distinção que tem desde 2018

Também em julho ocorreu a reacreditação deste Serviço como Centro UCARE (Urticaria Center of Reference and Excellence), após ter sido o primeiro a nível nacional, entre os serviços de Imunoalergologia, a receber esta acreditação, em 2018. Célia Costa, coordenadora da Unidade de Urticária, reconhecida a nível nacional, destaca que há 32 requisitos a cumprir − não

Célia Costa esclarece que “uma em quatro pessoas tem, pelo menos, um episódio de urticária na vida. Na maior parte dos casos, é espontânea, não havendo qualquer fator externo desencadeante, acabando por desaparecer”.

Valorizando a literacia em saúde, também esta imunoalergologista impulsionou a criação da Associação Portuguesa de Doentes de Urticária (APUrtica), que se concretizou em janeiro de 2021, tendo aceitado, desde então, o convite para ser presidente do seu Comité Científico.

quais infeções crónicas, hipersensibilidade a fármacos como os anti-inflamatórios não-esteróides (AINE) e stress”.

Nesse sentido, a imunoalergologista realça que, “na linha do que já vinha sendo percecionado na prática clínica, o stress foi introduzido nas guidelines como fator de agravamento. Efetivamente, determinadas situações geradoras de stress, como um divórcio, a morte de um familiar ou um despedimento, eram referidas pelos doentes, e podiam ter existido não só no imediato mas também num passado recente”.

A coordenadora da Unidade de Urticária destaca que, “quando a doença não está controlada, pode ter implicações em vários aspetos da vida dos doentes. Muitas vezes, os sintomas resultam na “alteração do ciclo do sono e, consequentemente, na modificação da capacidade de concentração, podendo ter repercussões psicológicas e psiquiátricas”.

passou a ser administrado o medicamento biológico omalizumab, melhorando significativamente a qualidade de vida dos doentes com urticária crónica espontânea grave não controlada”. Esta terapêutica tem vindo a ser administrada no Serviço de Imunoalergologia do Hospital de Santa Maria desde 2009, sendo cerca de 170 os doentes que dela já beneficiaram. Até setembro último, já tinham sido observados mais de 1000 doentes com urticária crónica no Centro UCARE.

Com a pandemia, a nossa interlocutora admite que “o número de doentes com urticária crónica espontânea grave terá aumentado significativamente decorrente do contexto de stress associado, e a própria infeção SARS-CoV-2 pode ter suscitado ou agravado quadros de urticária crónica já existentes”.

médico-cirúrgicas, ou profilaxia de longa duração, com o objetivo do controlo da doença”.

Conseguir esta distinção permite à Unidade “participar em projetos de investigação da rede de referenciação internacional, nas áreas do diag-

Amélia Spínola Santos: “A acreditação confere à equipa uma maior responsabilidade, pois, exige o cumprimento de critérios de qualidade e quantidade na atividade, nomeadamente, nas áreas clínica, formativa, investigacional e divulgativa, a cada três anos, para manter a acreditação.”

só em termos de infraestruturas e de abordagem diagnóstica e terapêutica de acordo com as mais atuais recomendações, como de investigação, atividade científica e formativa, incluindo educação sobre a doença para a população em geral − e que é necessário manter e demonstrar o seu cumprimento no processo de reacreditação.

Ao contrário do angioedema hereditário, a urticária é “uma patologia frequente e, muitas vezes, subvalorizada, apesar de apresentar grande impacto na qualidade de vida dos doentes e um elevado consumo de recursos médicos e financeiros (diretos e indiretos) quando não está controlada”.

No caso da urticária crónica, que persiste durante mais de seis semanas e que se caracteriza pela apresentação de máculas, pápulas e/ou angioedema, “a maior parte dos casos também surgem espontaneamente, mas estão identificados fatores de agravamento a que o médico deve prestar atenção, entre os

No caso do CHULN, o Serviço de Imunoalergologia recebe doentes “de norte a sul do país, referenciados de outras instituições hospitalares, de diferentes especialidades e dos CSP, além daqueles que recorrem à Urgência”. Célia Costa destaca que é muito frequente estes doentes “deslocarem-se a vários serviços de Urgência, até que alguém lhes dê algum conforto e controlo da patologia”.

Contando também com a dedicação de uma colega imunoalergologista, as duas acompanham estes doentes, que, normalmente, se apresentam “numa condição mais grave e que, geralmente, já recorreram várias vezes às Urgências e fizeram diversos anti-histamínicos diariamente. Alguns deles fizeram também corticoides por ciclos ou continuamente durante alguns anos”.

Tal como sucedia nos doentes com angioedema hereditário, também “quem sofria de urticária usava corticoides, até ao momento em que

“Os centros de referência têm um papel importante na otimização do diagnóstico e da terapêutica e na melhoria da qualidade de vida dos doentes, com o objetivo do controlo total da urticária e da redução dos custos associados”, destaca a imunoalergologista.

Elisa Pedro destaca que estas acreditações são “muito importantes para os serviços, porque resultam de uma avaliação externa que atesta a qualidade do trabalho que está a ser desenvolvido em áreas específicas”. Também salienta “que o Serviço de Imunoalergologia do CHULN é um Centro de Excelência certificado pela WAO (World Allergy Organization) desde 2019.

A diretora do Serviço nota que o processo de avaliação abrange “os cuidados prestados aos doentes, desde o diagnóstico à terapêutica, a formação dos profissionais de saúde e a investigação e publicação de trabalhos científicos”. Um dos objetivos a médio prazo do Serviço é “caminhar para a Certificação de Qualidade na Saúde pela DGS”. Até lá, vão sendo

acreditadas áreas específicas. A curto prazo, o Serviço deverá realizar uma nova candidatura de acreditação, desta vez, na área da dermatite atópica.

Tendo o Serviço sido já acredita-

do, em junho de 2018, como Centro UCARE, o que o distinguia como um Centro de Excelência e Referência reconhecido internacionalmente na avaliação de doentes com urticária, para Elisa Pedro, a sua reacreditação seria “evidente”.

No caso do angioedema hereditário, que levou o Serviço a constituir-se como o primeiro Centro ACARE do país, a nível da especialidade, a médica nota tratar-se de “uma doença rara, pelo que há vantagem em reunir os doentes em centros de excelência onde exista um conjunto de profissionais de saúde dedicados ao estudo, investigação, diagnóstico e tratamento desta patologia. Nestes centros, devem ser disponibilizadas terapêuticas inovadoras e recentes, nomeadamente terapêuticas biológicas, que não es-

tão acessíveis em todos os hospitais”. Este tipo de atuação contribui, na sua ótica, para “melhorar a literacia dos profissionais dos outros serviços de Imunoalergologia nacionais”.

A nossa interlocutora adianta que estas acreditações só têm acontecido “graças à política instituída pelo anterior diretor de Serviço, Prof. Manuel Barbosa, que apostou na criação de áreas funcionais, coordenadas por imunoalergologistas com interesse nas mesmas e capacidade para as desenvolver”.

Elisa Pedro destaca ainda que o Serviço “faz parte de outro Centro de Excelência – o Centro de Imunodeficiências Primárias, do Centro Académico de Medicina de Lisboa (CAML), coordenado pela Prof.ª Susana Lopes da Silva”.

Célia Costa

Hospitais gerais do SNS não têm camas psiquiátricas suficientes

A PERMANÊNCIA EXCESSIVA DE DOENTES NOS SERVIÇOS DE URGÊNCIA É UMA CONSEQUÊNCIA DIRETA DO FACTO DE O ATUAL NÚMERO DE CAMAS PSIQUIÁTRICAS PARA CASOS AGUDOS NOS HOSPITAIS GERAIS DO SNS SER INSUFICIENTE.

Oalerta para esta situação foi feito pela presidente da Sociedade Portuguesa de Psiquiatria e Saúde Mental (SPPSM), que sublinhou a circunstância de “haver camas de agudos ocupadas por casos sociais”. Também há “uma ausência de respostas e faltam vagas nos Cuidados Integrados, que teoricamente visariam a recuperação global e a integração psicossocial da pessoa na comunidade, ou, em certos casos, a permanência em residências de apoio máximo”.

Maria João Heitor, que falava na sessão de abertura do 7.º Encontro Nacional do Primeiro Episódio Psicótico, realizado em Coimbra, sublinhou a necessidade de se promover a articulação da Saúde com a Segurança Social para se conseguir alterar esta situação.

Sob a presidência de Nuno Madeira, psiquiatra do CHUC, a Secção do Primeiro Episódio Psicótico da SPPSM realizou, dias 6 e 7 de outubro, o seu primeiro encontro presencial pós-pandémico.

Paralelamente, “há ajustes que obrigatoriamente têm que ser realizados na Rede Nacional de Cuidados Continuados Integrados, adaptando-a às necessidades realistas de pessoas com doença mental grave e que dela precisam e para a qual são referenciadas”.

A médica, que é diretora do Departamento de Psiquiatria e Saúde Mental do Hospital Beatriz Ângelo e não pôde estar presente fisicamente no evento, lembrou ainda ser “fundamental a articulação e a complementaridade com casas de saúde dos institutos religiosos e outras unidades do setor social da Saúde e privadas”.

Ao intervir na cerimónia de abertura, o presidente do Colégio da Especialidade de Psiquiatria da Ordem dos Médicos fez questão de recuar no tempo: “Quando eu entrei como

interno no Serviço de Psiquiatria do CHUC, já nessa altura se colocavam os problemas e as interrogações que hoje se põem em relação à psicose.”

E acrescentou: “Deparamo-nos com a mesma encruzilhada de há 50 anos, tanto do ponto de vista do tratamento como na procura das causas desta doença.”

De qualquer forma, António dos Reis Marques reconhece que “houve melhorias nos cuidados que prestamos aos doentes, na forma como os consideramos, pois, lidamos com pessoas. Também as competências melhoraram, há mais recursos humanos e também materiais, e eu julgo, e espero, que nos próximos 50 anos o caminho a percorrer nos leve realmente à resolução das questões que ainda hoje se põem.”

Joaquim Gago, psiquiatra do Centro Hospitalar Lisboa Ocidental, interveio na qualidade de representante da Coordenação Nacional das Políticas de Saúde Mental, chamando a atenção para “a importância do

na formação destes profissionais, assim como na articulação da Saúde Mental com os Cuidados de Saúde Primários”.

Contudo, frisou, “muitas destas políticas e práticas no terreno extravasam a área da Saúde, todos sabemos que há que envolver outros setores, como a Segurança Social, a Educação, o Emprego, as Autarquias, a Justiça, a Habitação e as Finanças, múltiplos stakeholders, num conjunto de intervenções nem sempre fáceis de coordenar”.

A presidente da SPPSM considera que, “para além do que já está a ser feito, a muitos níveis, temos que atuar a montante dos CSP, na base da pirâmide, na informação e sensibilização do público em geral, junto das famílias, das escolas, das empresas, visando uma maior literacia nesta área. Só assim os sintomas precoces de doença mental poderão ser mais facilmente detetados e as pessoas devidamente encaminhadas”.

“A psicose é uma das condições clínicas mais impactantes na vida de uma pessoa e mais significativas na saúde mental, nomeadamente em termos de morte prematura”, lembrou Maria João Heitor.

movimento de intervenção precoce na psicose no desenvolvimento dos cuidados de saúde mental”, uma área definida como prioritária pelo organismo que integra.

Alargar a disponibilização gratuita dos antipsicóticos para fora do SNS

Maria João Heitor já havia destacado, nas palavras que proferiu, que “temos verificado que a Coordenação Nacional das Políticas de Saúde Mental está atenta à doença mental grave e que aposta não só na criação de equipas comunitárias, com o respetivo financiamento, como também

Entretanto, o psiquiatra Joaquim Gago sucede a Nuno Madeira como presidente desta Secção, assumindo o cargo em janeiro.

No seu entender, embora tenham sido, entretanto, implementados em alguns serviços hospitalares de Saúde Mental programas diferenciados dirigidos a casos de psicose inicial, “o acesso a uma avaliação adequada, a um diagnóstico precoce e às melhores práticas está distribuído de forma heterogénea no país”.

Isso sucede porque “alguns serviços estão carenciados de recursos humanos mas também por alguns fatores ligados a determinantes como pobreza e desigualdade salarial, ou à existência de populações migrantes”.

Maria João Heitor defendeu que têm que ser “criados mecanismos para o alargamento da disponibilização gratuita dos antipsicóticos para fora do SNS, para que a eles tenham acesso todos os que apresentam doença mental grave”.

Maria João Heitor

AO INTERVIR NO 7.º ENCONTRO NACIONAL DO PRIMEIRO EPISÓDIO PSICÓTICO, PRESIDENTE DA SPPSM ALERTOU PARA O PROBLEMA DOS INTERNAMENTOS SOCIAIS E PARA A FALTA DE VAGAS NA RNCCI

Nuno Madeira, Joaquim Gago e António dos Reis Marques