Coração e Vasos 7 - maio/agosto 2020

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Publicações

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Diretor: José Alberto Soares Ano IV • Número 7 • 3€ Quadrimestral Mai.-Ago. 2020

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Departamento de coração e vasos do CH Universitário lisboa norte

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ANOS

Págs. 22/26

2.º ANIVERSÁRIO DE TELEMONITORIZAÇÃO NA IC

AS ENFERMEIRAS DO CTHAP

Fausto Pinto diz que se pretende, com este projeto, “fazer o melhor pelos nossos doentes”

Manuela Henriques, Tânia Cardoso e Andreia Bernardo apresentam-se e contam como lidam com quem tem hipertensão pulmonar

Págs. 12/16

Págs. 32/36

ESPECIAL Cardio-oncologia Vários especialistas escrevem a propósito do II Curso de Atualização Págs. 38/42


0 2 0 2 m e continuamos a promover a

integração de cuidad Publicações

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dos.

publicação de referência na área dos cuidados de saúde primários.

Jornal distribuído aos profissionais de saúde das unidades hospitalares do sns.

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Sumário 8 – Fausto Pinto A pandemia que veio alterar o que tínhamos por garantido 11 – R ute Reis Inovação, Investigação e Progresso

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12 – 2.º aniversário do projeto de telemonitorização na IC do CHULN Fausto Pinto: “Quisemos fazer o melhor pelos nossos doentes” 14 – Telemonitorização na IC Membros da equipa têm um propósito comum: servir o doente 16 – Afonso Nunes Ferreira Telemonitorização: o novo paradigma do seguimento de doentes com IC 18 – 2 .º Congresso de Enfermagem de Reabilitação do CHULN 20 – Ana Luísa Correia / Fátima Salazar / Sílvia Fiúza / Edite Caldeira / Sara Correia Adesão terapêutica no utente em Programa de Reabilitação Cardiovascular 22 – X Congresso Novas Fronteiras em Medicina Cardiovascular 26 – Josep Comin-Colet Terapia de ferro na prevenção da IC: onde estamos? 28 – Sara Leite Estudo da remodelagem e disfunção vascular central nos ratos ZSF1 obesos

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22 31 – João David Gonçalves A cirurgia VATS no tratamento definitivo do PEP recorrente ou recidivante

Especial III CURSO PÓS-GRADUADO DE ATUALIZAÇÃO EM CARDIO-ONCOLOGIA

32 – Fomos conversar com três das oito profissionais do Centro de Tratamento de Hipertensão Arterial Pulmonar do CHULN As enfermeiras do CTHAP

38 – 3.ª edição do Curso Uma ação integrada no Programa de Cardio-Oncologia do CHULN

33 – M anuela Henriques O empenhamento, a dedicação e a motivação da equipa de enfermagem 35 – T ânia Cardoso Otimizar a capacidade respiratória e física dos doentes 36 – A ndreia Bernardo Consulta de Enfermagem de Hipertensão Pulmonar

39 – L eonor Abreu Ribeiro Cardiotoxicidade dos fármacos oncológicos: novos e velhos problemas 40 – Júlia Toste Biomarcadores na deteção precoce e monitorização e cardiotoxicidade induzida pela quimioterapia 41 – Manuel Neves Risco cardiovascular associado às terapêuticas hematológicas 42 – Susana Constantino Investigação em Cardio-Oncologia

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Trusted Platform Rapid Deployment* Smaller Incisions

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onteiras Fronteiras vas Medicina mcina scular rdiovascular A CAPA DESTA EDIÇÃO

Parabéns a Você! 1

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2020 2020 ereiro de Fevereiro 9

tro cias Conferências Tróia

Dez anos na vida de uma pessoa não é muito, mas dez anos seguidos a fazer acontecer um congresso já é “outra conversa”, até porque “a coisa não tem sido fácil”... Mas assistiu-se a uma evolução clara ao longo desta última década. A organização da reunião começou por ser da responsabilidade do Serviço de Cardiologia do CHULN e agora é assegurada pelo Departamento de Coração e Vasos. O Congresso chamava-se Novas Fronteiras em Cardiologia e em 2019 “cresceu” para Novas Fronteiras em Medicina Cardiovascular. A foto da capa desta Coração e Vasos está preenchida com os representantes de todos os profissionais dos três serviços que formam o Departamento: Fausto Pinto ➊ (Cardiologia), Ângelo Nobre ➌ (Cirurgia Cardiotorácica) e Luís Mendes Pedro ➍ (Cirurgia Vascular). Pelo meio da “sessão fotográfica” apareceu Marcelo Queiroga, o presidente da Sociedade Brasileira de Cardiologia. É o senhor n.º ➋ da foto em cima!!

Dulce Brito integra Novas Fronteiras a AADIC na luta em Medicina contra a IC Cardiovascular

Terapia larvar muito partilhada Divulgado no Facebook da Just News, o artigo sobre terapia larvar que Ana Almeida escreveu e que foi publicado na última edição da Coração e Vasos teve grande repercussão. Atingiu as 119 partilhas em menos de 24 horas e o número continuou a subir “por ali a fora”. Ana Almeida é enfermeira em funções de gestão do Serviço de Cirurgia Vascular do CHULN, especialista em Enfermagem de Reabilitação e membro do Grupo de Viabilidade Tecidular da APTFeridas. O texto em causa refere que a terapia larvar é um método seguro, simples e eficaz nas feridas complexas.

As cardiologistas Dulce Brito, Maria José Rebocho (a seu lado, na foto) e Cândida Fonseca formam o Conselho Técnico-Científico da Associação de Apoio aos Doentes com Insuficiência Cardíaca. Nesta fotografia, obtida numa reunião recente, veem-se na fila

7 a 9 de Fevereiro 2020

Centro de Conferências de Tróia de trás, em pé, os cinco elementos da Direção, entre os quais (ao centro) o presidente da AADIC, o ex-ministro da Saúde Luís Filipe Pereira.

Mais uma sessão do CAML

Ana Abreu foi... à Psiquiatria

A Aula Magna recebeu, no passado dia 6 de fevereiro, mais uma sessão do CAML – Centro Académico de Medicina de Lisboa, desta feita para debater o tema “Hipertensão pulmonar e tromboembolismo pulmonar crónico”. Para além de Miguel Menezes e de Cláudia Jorge, outro dos intervenientes foi, como não podia deixar de ser, o cardiologista Nuno Lousada, coordenador da Consulta de Hipertensão Pulmonar, que funciona no Hospital Pulido Valente, integrando o Centro de Tratamento de HAP. Nuno Lousada surge na foto acompanhado de Fausto Pinto, que é diretor da FMUL, entidade que se juntou ao IMM e ao CHULN para formar o CAML, presidido por aquele cardiologista.

De certa forma, pode-se dizer que o Departamento de Coração e Vasos também esteve representado no último Congresso Nacional de Psiquiatria, que, aliás, decorreu no mesmo local (Troia) onde haveria de acontecer, uma semana depois, o Congresso Novas Fronteiras. Ana Abreu, que coordena o Programa de Reabilitação Cardiovascular do CHULN, integrou a mesa subordinada ao tema “Depressão e patologia vascu-

Coração e Vasos Diretor: José Alberto Soares Assessora da Direção: Cláudia Nogueira Assistente de Direção: Goreti Reis Redação: Maria João Garcia, Miguel Anes Soares, Susana Catarino Mendes Fotografia: Joana Jesus, Nuno Branco - Editor Publicidade: Ana Paula Reis, João Sala Diretor de Produção Interna: João Carvalho Diretor de Produção Gráfica: José Manuel Soares Diretor de Multimédia: Luís Soares Morada: Alameda dos Oceanos, Nº 25, E 3, 1990-196 Lisboa Coração e Vasos é uma publicação da Just News, de periodicidade quadrimestral, dirigida a profissionais de saúde, isenta de registo na ERC, ao abrigo do Decreto Regulamentar 8/99, de 9/06, Artigo 12º nº 1A Tiragem: 2000 exemplares Preço: 3 euros Depósito Legal: 420844/17 Impressão e acabamento: TYPIA – Grupo Monterreina, Área Empresarial Andalucia 28320 Pinto Madrid, España Notas: 1. A reprodução total ou parcial de textos ou fotografias é possível, desde que devidamente autorizada e com referência à Just News. 2. Qualquer texto de origem comercial eventualmente publicado nesta revista estará identificado como “Informação”.

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geral@justnews.pt agenda@justnews.pt Tel. 21 893 80 30 www.justnews.pt

lar – uma perturbação sistémica”, tendo dissertado sobre: “Papel da Psiquiatria – expectativas do cardiologista”. Na foto, Ana Abreu surge na companhia de Luiz Gamito, um dos moderadores da sessão.

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FMUL inaugurou Edifício Reynaldo dos Santos O Centro de Simulação Avançada Multidisciplinar é um dos principais marcos do Edifício Reynaldo dos Santos, da FMUL, finalmente inaugurado no final de dezembro. Como sublinhou o diretor da Faculdade, é “um dos maiores e melhores centros da Europa”. Ali passa a funcionar também o Centro Académico Clínico de Lisboa (CAML).

A cirurgia do desenho Esta foto já foi feita há algumas semanas – ainda covid-19 não era nome de doença... – e mostra que um cirurgião também pode ter algum jeito para desenhar... Gonçalo Sobrinho, que integra o Serviço de Cirurgia Vascular do CHULN, iniciava mais um dia de trabalho. Minutos depois, de luvas calçadas, iniciava uma intervenção para o tratamento de um aneurisma da aorta abdominal com colocação de endoprótese aórtica fenestrada (FEVAR). Para quem eventualmente não o conheça, adicionamos (foto pequena) o retrato do protagonista. Ou do artista… Como se queira!

Uma foto, de certa forma, histórica

Para que fique registado! Estávamos ali por alturas do início da 4.ª semana de março quando o Conselho de Escolas Médicas Portuguesas, pela voz do seu presidente, apelou ao “uso generalizado de máscaras” para reduzir o risco de contaminação no âmbito da pandemia de covid-19. Fausto Pinto justificava: “Grande parte dos infetados não apresenta sintomas.”

“É um dia muito especial, histórico”, afirmou Fausto Pinto, dirigindo-se a quem participava na inauguração, nomeadamente, o ministro da Ciência, Tecnologia e Ensino Superior, Manuel Heitor. “O novo edifício irá permitir uma expansão e reestruturação de várias áreas estratégicas da Faculdade”, acrescentou. Enumerou as várias áreas que estão integradas, como o Centro de Simulação Avançada Multidisciplinar, onde os alunos podem treinar várias situações clínicas, como um parto. E destacou o Laboratório de Nutrição, que tem como objetivo treinar equipas multidisciplinares, assim como o Centro de Cirurgia Experimental, o de Reabilitação Cardiovascular ou outras áreas laboratoriais, nomeadamente na Biomedicina, para “projetos de investigação, inovação e empreendedorismo”. Presentes na cerimónia estiveram familiares de Reynaldo dos Santos (1880-1970). Nascido em Vila Franca de Xira, licenciou-se na Escola Médico-Cirúrgica de Lisboa – que antecedeu a FMUL –, tendo-se especializado em Cirurgia Geral e Urologia. Participou ainda na fundação da European Society of Cardiovascular Surgery, a que chegou a presidir.

SABIA QUE... Recordamos a inauguração da sala renovada da Unidade de Hemodinâmica / Cardiologia de Intervenção do Departamento de Coração e Vasos do CHULN reproduzindo uma foto que, objetivamente, documenta o 1.º caso que ali se realizou, no dia 7 de outubro último. O próprio diretor do Serviço de Cardiologia, Fausto Pinto, “dirigiu as operações”, vendo-se a seu lado, na foto, Pedro Canas da Silva, o coordenador da Unidade.

Santa Maria foi o 1.º hospital com Urgência exclusiva para covid-19? É verdade! O CHULN antecipou-se às outras instituições hospitalares e inaugurou no dia 28 de março, um sábado, bem perto da Urgência Central, um espaço destinado a receber os casos urgentes de covid-19. As obras na zona da Receção Central fizeram-se em pouco mais de uma semana, num esforço conjunto dos profissionais do Serviço de Urgência – dirigido pela internista Anabela Oliveira e com Carlos Neto como enfermeiro gestor – e do Serviço de Instalações e Equipamentos do CHULN.

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A pandemia que veio alterar o que tínhamos por garantido Fausto Pinto Diretor do Departamento de Coração e Vasos do CHLN

Este número da Coração e Vasos sai numa altura em que estamos em plena pandemia do vírus SARS-CoV-2, que veio alterar de forma muito significativa tudo o que tínhamos por garantido antes de aquele chegar. De facto, com a pandemia, modificaram-se rotinas e houve necessidade de reajustar totalmente o funcionamento dos hospitais, com repercussão na forma como os serviços tiveram de ser reorganizados. Ultrapassámos a primeira fase com excelentes resultados, sobretudo no que diz respeito ao facto de termos mantido o sistema de saúde intacto e termos sido capazes de absorver, sem grande tensão, os doentes covid-19, quer nas enfermarias, como nos cuidados intensivos. Isso, contudo, teve um preço, que se observou em todo o mundo, de ter havido um impacto negativo nas outras doenças, em particular naquelas com maior potencial de originarem complicações, como as doenças cardiovasculares. O medo dos doentes virem ao hospital, mesmo em situações de urgência, levou a um aumento significativo na mortalidade extra-hospitalar e também hospitalar, dada a vinda tardia, por vezes, em situação desesperada, o que implica taxas de complicações aumentadas. No momento em que escrevo (últimos dias de junho), por alguma inépcia das autoridades em lidar com a situação, estamos com taxas de infeciosidade elevadas, o que coloca Portugal nas listas vermelhas de muitos países que começam a olhar para o verão. A parte positiva é que temos procurado aproveitar esta fase de desconfinamento para ir resolvendo situações mais complexas, ainda não urgentes, mas que rapidamente se poderão transformar em emergentes, se não forem devida e atempadamente tratadas. Esta edição da revista inclui uma série de atividades do Departamento de Coração e Vasos do CHULN pré-covid. Nela damos grande relevo ao nosso X Congresso Novas Fronteiras em Medicina Cardiovascular, que este ano foi realizado em Troia e que atingiu números recorde, incluindo mais de 700 participantes, durante os 3 dias do Congresso. Tivemos, como vem sendo habitual, a presença de vários colegas estrangeiros, incluindo, este ano, o presidente da Sociedade Brasileira de Cardiologia, Dr. Marcelo Queiroga, e o past-president da Sociedade Brasileira de Cirurgia Cardiovascular, Dr. Rui Almeida, bem como o

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presidente da Associação Europeia de Prevenção Cardiovascular, Prof. Paul Dendale. Foram três dias de intenso trabalho, em que se mostrou muito do que se faz no Departamento e onde se debateram, com outros colegas nacionais e estrangeiros, os avanços mais recentes na área cardiovascular. Nesta Coração e Vasos, damos ainda destaque ao nosso III Curso Pós-Graduado de Atualização em Cardio-Oncologia, com entrevistas e textos de vários intervenientes, que expressam alguns dos temas que aí foram debatidos. Outros assuntos de interesse incluem revisitar o nosso Programa de Telemonitorização de Doentes com Insuficiência Cardíaca, um projeto liderado pela Prof.ª Dulce Brito e que celebrou o segundo aniversário, tendo, a propósito, sido organizado um pequeno evento que contou, inclusive, com a participação de alguns doentes envolvidos no Programa. Uma palavra de grande apreço para a enfermagem, essencial num Departamento como o nosso, dando corpo ao conceito de multidisciplinaridade, tão essencial na nossa especialidade. Temos, pois, notícias sobre o 2.º Congresso de Enfermagem de Reabilitação, bem como sobre a intervenção da equipa de enfermagem ligada à nossa Consulta de Hipertensão Arterial Pulmonar, onde os seus elementos têm desempenhado um papel essencial para os bons resultados que temos obtido nessa área. Há, assim, vários motivos para se ler mais esta edição da Coração e Vasos. Daremos, em breve, notícias sobre o que foram as nossas atividades durante este período de pandemia e também o que estamos a projetar para o futuro. Podem, pois, continuar a contar com a equipa do Departamento de Coração e Vasos para a implementação de uma medicina da mais elevada qualidade e inovação, com o doente no centro da nossa atenção.


Rosuvastatina Alter MG 5 mg 20/60 Comprimidos revestidos por película 10 mg 60 Comprimidos revestidos por película 20 mg 30 Comprimidos revestidos por película

Nome do medicameNto: Rosuvastatina Alter 5 mg / 10 mg / 20 mg / 40 mg comprimidos revestidos por película. comPoSiÇÃo QUaLitatiVa e QUaNtitatiVa: Cada comprimido contém 5 mg / 10 mg / 20 mg / 40 mg de rosuvastatina (sob a forma de rosuvastatina cálcica). Excipientes com efeito conhecido: cada comprimido contém 57,414 mg / 114,828 mg / 229,656 mg / 459,312 mg de lactose mono-hidratada. FoRma FaRmacÊUtica Comprimido revestido por película. 5 mg: comprimidos revestidos por película são brancos, redondos, biconvexos Maio 2020 | Coração e Vasos e sem ranhura. 10 mg: comprimidos revestidos por película são brancos, redondos, biconvexos, com uma ranhura numa das faces. A ranhura não se destina à divisão em metades iguais. 20 mg: comprimidos revestidos por película são brancos, redondos, biconvexos e com a gravação em cruz numa das faces. 40 mg: comprimidos revestidos por película são brancos, oblongos e sem ranhura. iNFoRmaÇÕeS cLÍNicaS indicações terapêuticas Tratamento da hipercolesterolemia: Adultos, adolescentes e crianças com idade igual ou superior a 6 anos

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com hipercolesterolemia primária (tipo IIa incluindo hipercolesterolemia familiar heterozigótica) ou dislipidemia mista (tipo IIb) como adjuvante da dieta sempre que a resposta à dieta e a outros tratamentos não farmacológicos (p. ex. exercício físico, perda de peso) seja inadequada. Adultos, adolescentes e crianças com idade igual ou superior a 6 anos com Hipercolesterolemia familiar homozigótica, como adjuvante da dieta e de outros tratamentos hipolipemiantes (p. ex. LDL-aférese) ou se tais tratamentos não forem apropriados. Prevenção de Acontecimentos Cardiovasculares: Prevenção de acontecimentos cardiovasculares major em doentes nos quais se estima existir um risco elevado de ocorrência de um primeiro acontecimento cardiovascular, como adjuvante de correção de outros fatores de risco. Posologia e modo de administração Antes do início do tratamento, o doente deverá ser submetido a uma dieta padronizada para diminuição dos níveis de colesterol, que deverá continuar durante o tratamento. A dose deverá ser individualizada de acordo com o objetivo da terapêutica e a resposta do doente, de acordo com as normas orientadoras de consenso atuais. A rosuvastatina pode ser administrada a qualquer hora do dia, com ou sem alimentos. Tratamento da hipercolesterolemia: A dose inicial recomendada é de 5 ou 10 mg por via oral, uma vez por dia, tanto para doentes não tratados como para doentes a quem previamente tenham sido prescritos outros inibidores da redutase da HMG-CoA. A escolha da dose inicial deverá ter em consideração o nível de colesterol individual e o eventual risco cardiovascular, bem como o potencial risco para reacções adversas (ver abaixo). Após 4 semanas, pode ser feito um ajuste posológico para a dose seguinte, se necessário. Face ao aumento de notificações de reações adversas com a dose de 40 mg (4 x 10 mg, 2 x 20 mg, 1 x 40 mg) comparativamente às doses mais baixas (ver Efeitos indesejáveis), a titulação final para a dose máxima de 40 mg (4 x 10 mg, 2 x 20 mg, 1 x 40 mg) deverá ser somente considerada em doentes com hipercolesterolemia grave com elevado risco cardiovascular (em particular os doentes com hipercolesterolemia familiar), que não atinjam os objetivos terapêuticos com 20 mg, aos quais será efetuada uma monitorização de rotina (ver Advertências e precauções especiais de utilização). Recomenda-se que o início de terapêutica com a dose de 40 mg (4 x 10 mg, 2 x 20 mg, 1 x 40 mg) seja efetuado sob supervisão de um especialista. Prevenção de Acontecimentos Cardiovasculares: No estudo de redução de risco de acontecimentos cardiovasculares, a dose utilizada foi de 20 mg por dia. População Pediátrica: A utilização pediátrica apenas deve ser efetuada por especialistas. Crianças e adolescentes com idade compreendida entre os 6 e os 17 anos (Estadio Tanner < IIV): Hipercolesterolemia familiar heterozigótica: Em crianças e adolescentes com hipercolesterolemia familiar heterozigótica, a dose inicial habitual é de 5 mg, uma vez por dia. - Em crianças com idade compreendida entre os 6 e os 9 anos com hipercolesterolemia familiar heterozigótica, o intervalo de dose habitual é 5-10 mg por via oral, uma vez por dia. A segurança e a eficácia de doses superiores a 10 mg não foram estudadas nesta população. - Em crianças com idade compreendida entre os 10 e os 17 anos com hipercolesterolemia familiar heterozigótica, o intervalo de dose habitual é 5-20 mg por via oral, uma vez por dia. A segurança e a eficácia de doses superiores a 20 mg não foram estudadas nesta população. A dose deve ser ajustada de acordo com a resposta individual e tolerabilidade nos doentes pediátricos, conforme indicado pelas recomendações de tratamento em pediatria (ver Advertências e precauções especiais de utilização). Crianças e adolescentes devem ser submetidos à dieta padrão para redução do colesterol antes de iniciar o tratamento com rosuvastatina; esta dieta deve ser continuada durante o tratamento com a rosuvastatina. A experiência em crianças com hipercolesterolemia familiar homozigótica é limitada a um número reduzido de crianças com idade compreendida entre os 8 e os 17 anos. Hipercolesterolemia familiar homozigótica: Em crianças de 6 a 17 anos de idade com hipercolesterolemia familiar homozigótica, a dose máxima recomendada é de 20 mg uma vez por dia. Recomenda-se uma dose inicial de 5 a 10 mg uma vez por dia, dependendo da idade, peso e uso prévio de estatinas. A titulação para a dose máxima de 20 mg uma vez por dia deve ser realizada de acordo com a resposta individual e a tolerabilidade em doentes pediátricos, conforme recomendado pelas recomendações de tratamento pediátrico (Advertências e precauções especiais de utilização). Crianças e adolescentes devem ser colocados sobre uma dieta padrão de redução do colesterol antes do início do tratamento rosuvastatina; esta dieta deve ser continuada durante o tratamento com rosuvastatina. A experiência com doses diferentes de 20 mg nesta população é limitada. O comprimido de 40 mg não é adequado para utilização na população pediátrica. Crianças de idade inferior a 6 anos: A segurança e a eficácia de utilização em crianças de idade inferior a 6 anos não foram estudadas. Por conseguinte, não se recomenda a utilização de rosuvastatina em crianças de idade inferior a 6 anos. Utilização no idoso: Recomenda-se uma dose inicial de 5 mg em doentes com idade > 70 anos (ver Advertências e precauções especiais de utilização). Não é necessário qualquer outro ajuste posológico em relação à idade. Posologia em doentes com insuficiência renal: Não é necessário ajuste posológico em doentes com compromisso renal ligeiro a moderado. A dose inicial recomendada é de 5 mg em doentes com compromisso renal moderado (depuração da creatinina < 60 ml/min). A dose de 40 mg está contraindicada em doentes com compromisso renal moderado. O uso de rosuvastatina em doentes com compromisso renal grave está contraindicado em todas as doses (ver Contraindicações). Posologia em doentes com compromisso hepático: Não se verificou um aumento da exposição sistémica à rosuvastatina em indivíduos com pontuações 7 ou inferior na classificação de Child-Pugh. No entanto, tem sido observado aumento da exposição sistémica em indivíduos com pontuações 8 e 9 na classificação de Child-Pugh. Nestes doentes deve ser considerada a avaliação da função renal (ver Advertências e precauções especiais de utilização). Não existe experiência em indivíduos com pontuações na classificação de Child-Pugh superior a 9. A rosuvastatina está contraindicada em doentes com doença hepática ativa (ver Contraindicações). Raça: Tem sido observado aumento da exposição sistémica em indivíduos Asiáticos (ver Contraindicações e Advertências e precauções especiais de utilização). A dose inicial recomendada é de 5 mg para doentes de ascendência Asiática. A dose de 40 mg está contraindicada nestes doentes. Polimorfismos genéticos: São conhecidos tipos específicos de polimorfismos genéticos que podem levar a aumento da exposição à rosuvastatina. Para os doentes em que são conhecidos tais tipos específicos de polimorfismos, recomenda-se uma dose diária inferior de rosuvastatina. Posologia em doentes com fatores predisponentes para miopatia: A dose inicial recomendada é de 5 mg em doentes com fatores predisponentes para miopatia (ver Advertências e precauções especiais de utilização). A dose de 40 mg (4 x 10 mg, 2 x 20 mg, 1 x 40 mg) está contraindicada em alguns destes doentes (ver Contraindicações). Terapêutica concomitante: A rosuvastatina é um substrato de várias proteínas transportadoras (p. ex. OATP1B1 e BCRP). O risco de miopatia (incluindo rabdomiólise) aumenta quando a rosuvastatina é administrada concomitantemente com determinados medicamentos que podem aumentar a concentração plasmática da rosuvastatina devido a interações com essas proteínas transportadoras (p. ex. ciclosporina e certos inibidores da protease incluindo combinações de ritonavir com atazanavir, lopinavir, e/ou tipranavir; ver Advertências e precauções especiais de utilização e Interações medicamentosas e outras formas de interação). Sempre que possível, devem ser considerados medicamentos alternativos, e se necessário, considerar temporariamente a interrupção da terapêutica com rosuvastatina. Em situações em que a administração conjunta destes medicamentos com rosuvastatina é inevitável, o benefício e o risco do tratamento concomitante e ajustes na dose de rosuvastatina devem ser cuidadosamente considerados (ver Interações medicamentosas e outras formas de interação). Contraindicações A rosuvastatina está contraindicada: - em doentes com hipersensibilidade à rosuvastatina ou a qualquer dos excipientes. - em doentes com doença hepática ativa incluindo elevações persistentes e inexplicáveis das transaminases séricas e qualquer elevação das transaminases séricas excedendo 3 vezes o limite superior da normalidade (LSN). - em doentes com compromisso renal grave (depuração da creatinina < 30 ml/min). - em doentes com miopatia. - em doentes tratados concomitantemente com ciclosporina. - durante a gravidez e aleitamento e em mulheres em idade fértil que não adotam medidas contracetivas apropriadas. A dose de 40 mg está contraindicada em doentes com fatores predisponentes para miopatia/rabdomiólise. Tais fatores incluem: - compromisso renal moderado (depuração da creatinina < 60 ml/min) - hipotiroidismo - antecedentes pessoais ou familiares de perturbações musculares hereditárias - antecedentes pessoais de toxicidade muscular com outro inibidor da redutase da HMG-CoA ou fibrato – alcoolismo - situações em que possa ocorrer um aumento dos níveis plasmáticos de rosuvastatina - doentes Asiáticos - uso concomitante de fibratos. (ver Advertências e precauções especiais de utilização e Interações medicamentosas e outras formas de interação) Efeitos indesejáveis As reações adversas observadas com rosuvastatina são geralmente de caráter ligeiro e transitório. Em ensaios clínicos controlados, menos de 4% dos doentes tratados com rosuvastatina abandonou os estudos devido a reações adversas. Com base em dados de ensaios clínicos e extensa experiência pós-comercialização, a seguinte tabela apresenta o perfil de reações adversas para a rosuvastatina. As reações adversas listadas abaixo estão classificadas de acordo com a frequência e classe de sistema de órgãos (SOC). A frequência de reações adversas é listada de acordo com a seguinte convenção: Frequentes (≥ 1/100, < 1/10); Pouco frequentes (≥ 1/1.000, < 1/100); Raros (≥ 1/10.000, < 1/1.000); Muito raros (< 1/10.000); Desconhecido (não pode ser calculado a partir dos dados disponíveis). Tabela 2. Reações adversas baseadas em dados de estudos clínicos e experiência pós-comercialização: Doenças do sangue e do sistema linfático: Raros - Trombocitopenia. Doenças do sistema imunitário: Raros - Reação de hipersensibilidade incluindo angioedema. Doenças endócrinas: Frequentes - Diabetes mellitus (1). Perturbações do foro psiquiátrico: Desconhecido – Depressão. Doenças do sistema nervoso: Frequentes - Cefaleia, Tonturas; Muito raros - Polineuropatia, Perda de memória; Desconhecido - Neuropatia periférica, Alterações do sono (incluindo insónia e pesadelos). Doenças respiratórias, torácicas e do mediastino: Desconhecido - Tosse; Dispneia. Doenças gastrointestinais: Frequentes - Obstipação, Náuseas, Dor abdominal; Raros - Pancreatite; Desconhecido – Diarreia. Afeções hepatobiliares: Raros - Transaminases hepáticas aumentadas; Muito raros - Icterícia, Hepatite. Afeções dos tecidos cutâneos e subcutâneos: Pouco frequentes - Prurido, Erupção cutânea, Urticária; Desconhecido - Síndrome de Stevens-Johnson. Afeções musculosqueléticas e dos tecidos conjuntivos: Frequentes - Mialgia; Raros - Miopatia (incluindo miosite), Rabdomiólise; Muito raros - Artralgia; Desconhecido - Afeções dos tendões, por vezes complicadas devido a rutura, Miopatia necrosante imunomediada. Doenças renais e urinárias: Muito raros – Hematúria. Doenças dos órgãos genitais e da mama: Muito raros – Ginecomastia. Perturbações gerais e alterações no local de administração: Frequentes – Astenia; Desconhecido – Edema. A frequência irá depender da presença ou ausência de fatores de risco (glicemia em jejum ≥ 5,6 mmol/l, IMC > 30 kg/m2, trigliceridos elevados, história de hipertensão). Tal como se verifica com outros inibidores da redutase da HMG-CoA, a incidência de reacções adversas medicamentosas tende a ser dose-dependente. Efeitos renais: Em doentes tratados com rosuvastatina foi observada proteinúria, detetada por tiras de teste, sendo maioritariamente de origem tubular. Variação dos valores de proteinúria, desde ausência ou vestígios até um resultado ++ ou superior, foi observado em < 1% dos doentes em determinada altura durante o tratamento com 10 mg e 20 mg, e em aproximadamente 3% dos doentes tratados com 40 mg. Com a dose de 20 mg foi observada uma ligeira variação, desde ausência ou vestígios até um resultado +. Na maioria dos casos, a proteinúria diminui ou desaparece espontaneamente com a continuação da terapêutica. Até ao momento, a análise de dados provenientes de ensaios clínicos e da experiência pós-comercialização não identificou uma associação causal entre a proteinúria e doença renal aguda ou progressiva. Foi observada hematúria em doentes tratados com rosuvastatina e os dados dos ensaios clínicos mostram que a ocorrência é baixa. Efeitos no músculo esquelético: Efeitos no músculo esquelético, p. ex. mialgia, miopatia (incluindo miosite) e, raramente, rabdomiólise com ou sem insuficiência renal aguda têm sido notificados em doentes tratados com rosuvastatina em todas as doses, em particular, com doses > 20 mg. Em doentes tratados com rosuvastatina foi observado um aumento dos níveis de CK relacionado com a dose; na maioria dos casos essa elevação foi ligeira, assintomática e transitória. Se os níveis de CK forem elevados (> 5xLNS), o tratamento deve ser interrompido (ver Advertências e precauções especiais de utilização). Efeitos hepáticos: Tal como com os outros inibidores da redutase da HMG-CoA, um aumento das transaminases, relacionado com a dose, foi observado num pequeno número de doentes tratados com rosuvastatina; na maioria destes casos, o aumento foi ligeiro, assintomático e transitório. Foram notificados os seguintes acontecimentos adversos com algumas estatinas: Disfunção sexual Casos raros de doença pulmonar intersticial, especialmente com terapêutica de longa duração (ver Advertências e precauções especiais de utilização) A taxa de notificação de rabdomiólise, acontecimentos renais graves e acontecimentos hepáticos graves (consistindo principalmente no aumento das transaminases hepáticas) é maior com a dose de 40 mg. População pediátrica: As elevações da creatinaquinase > 10xLSN e os sintomas musculares após exercício ou aumento da atividade física foram observados mais frequentemente em ensaios clínicos de 52 semanas em crianças e adolescentes em comparação com os adultos (ver Advertências e precauções especiais de utilização). Noutros aspetos, o perfil de segurança de rosuvastatina foi semelhante em crianças e adolescentes comparativamente com adultos. Classificação quanto à dispensa: Medicamento sujeito a receita médica. Regime de comparticipação: Medicamento comparticipado (são comparticipadas as dosagens de 5 mg, 10 mg e 20 mg no escalão C, 37% no regime geral). Para mais informações deverá contactar o titular da autorização de introdução no mercado: ALTER, S.A. Estrada Marco do Grilo, Zemouto 2830, Coina. Data de revisão do texto: 31-07-2017.

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Inovação, Investigação e Progresso Rute Reis Administradora hospitalar do Departamento de Coração e Vasos e do Departamento de Urgência e Medicina Intensiva

S

er administradora hospitalar responsável pelo Departamento de Coração e Vasos (DCV) é um enorme desafio que se revela, contudo, muito gratificante, dada a dimensão deste Departamento, a diferenciação de cuidados prestados e a constante inovação que é necessária para o desenvolvimento constante desta área. O Departamento integra em si os Serviços de Cardiologia, de Cirurgia Vascular e de Cirurgia Cardiotorácica, sendo ainda Centro de Referência na área de Cardiologia de Intervenção Estrutural, Hipertensão Pulmonar, Cardiopatias Congénitas e ECMO, reunindo áreas de enorme diferenciação. Ao pensar no DNA destes serviços, associo rapidamente as seguintes palavras: Inovação, Investigação e Progresso. São estes conceitos que nos levam, todos os dias, a trabalharmos como elementos ativos na excelência e competência dos meios utilizados para satisfazer as necessidades dos utentes, seguindo princípios de ética, responsabilidade, transparência e boa governação clínica, com o objetivo da melhoria contínua e constante dos cuidados prestados. Para que isso seja possível, o Departamento está dotado de um conjunto de profissionais altamente diferenciados e qualificados que são diariamente desafiados a cumprir a sua missão e responsabilidades, com muitas horas de trabalho, compromisso, dedicação e articulação das tarefas. Em termos de atividade assistencial, o Departamento realizou no ano passado 47.981 consultas externas, 2633 cirurgias, 7002 procedimentos na área da cardiologia de intervenção, 2864 procedimentos na área da eletrofisiologia e pacing, 82.298 exames de diagnóstico não evasivo na área da Cardiologia, 7991 Eco-Dopplers, 4798 sessões de hospital de dia na área da Cardiologia e Cirurgia Vascular e 203 visitas domiciliárias, tendo sido ainda concluído o Projeto

de Acreditação da Qualidade pela Direção-Geral da Saúde do Serviço de Cardiologia e Centro de Referência de Cardiologia de Intervenção Estrutural. Para além da atividade assistencial referida anteriormente, o DCV está ainda envolvido em dois programas de saúde: o Programa de Tratamento de Doentes com Hipertensão Arterial Pulmonar, que envolveu 224 doentes, e o Programa de Telemonitorização de Doentes com Insuficiência Cardíaca Crónica, que envolveu 28 doentes. Com vista à monitorização das metas definidas no Plano de Ação, no que diz respeito à atividade assistencial, aos indicadores de acesso e aos custos, foram estabelecidos um conjunto importante de indicadores chave, que são apresentados e discutidos em reuniões mensais realizadas entre a Administradora da Área, o Diretor do DCV, os Dcretores dos Serviços, a Enfermeira adjunta e o técnico coordenador dos Cadiopneumologistas, bem como reuniões periódicas com os coordenadores das várias unidades do Serviço de Cardiologia, pelo que sempre que se verificam desvios relativamente ao previsto são então estabelecidas e implementadas as devidas ações corretivas. Estando nós numa era cada vez mais digital e tecnológica e tendo o Departamento tanto espaço para progresso e evolução nesta área, o mesmo tem vindo a trabalhar o seu plano de ação, ao procurar constantemente meios próprios de expansão, que permitam não só minimizar os tempos de resposta mas também reduzir os custos aderentes a estes projetos, para que consigam maximizar os outputs. Relativamente à estratégia futura para este Departamento, a mesma passa pela criação de um Centro de Responsabilidade Integrado (CRI) bem como pela requalificação das atuais instalações e equipamentos, encontrando-se esta pro-

posta perfeitamente alinhada com a estratégia do CHULN, quer em termos de carteira de serviços, quer de modelo de funcionamento. O objetivo principal desta estratégia que se encontra a ser desenvolvida visa aumentar a autonomia funcional, bem como a capacidade de organização e de gestão, permitindo ao mesmo tempo potenciar os resultados da prestação de cuidados de saúde, melhorando a qualidade dos serviços prestados e contribuindo para uma maior eficácia e eficiência da utilização dos recursos disponíveis. Este projeto terá ainda um impacto importante na redução das listas de espera, permitindo também a implementação do cumprimento de níveis de serviço, em termos de qualidade e tempos de resposta, definidos na legislação como Tempos Máximos de Resposta Garantidos. Outras estratégias que se encontram a ser desenvolvidas neste Departamento são a aposta crescente na ambulatorização dos cuidados de saúde, o incremento dos processos de recolha, sistematização e informatização dos dados, o apoio técnico à formação, ensino e investigação integrados no âmbito e missão do departamento. Contudo, dado o volume financeiro envolvido em muitas destas estratégias e projetos, é, por vezes, necessário fasear os projetos e estabelecer parcerias externas para alavancar o investimento. Em suma, as medidas e estratégias que se encontram a ser planeadas e implementadas têm como objetivo posicionar o Departamento como líder nacional e internacional na prestação de cuidados diferenciados de saúde, formação e investigação avançada na área cardiovascular.

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2.º aniversário

do projeto de telemonitorização na insuficiência cardíaca do chu lisboa norte

Fausto Pinto, diretor do Serviço de Cardiologia do CHULN:

“Quisemos fazer o melhor pelos nossos doentes com a telemonitorização na IC” Fausto Pinto, diretor do Serviço de Cardiologia do CHULN, aproveitou o 2.º aniversário do lançamento do projeto de telemonitorização na insuficiência cardíaca para lembrar que foi “a grande vontade de fazermos o melhor pelos nossos doentes” que levou à sua concretização.

“F

oi com um grande interesse e orgulho que introduzimos esta componente da monitorização no programa de IC que implementámos no nosso Serviço. O grande desafio agora é sermos capazes de estendê-la a uma população de doentes maior”, afirmou, abrindo assim a sessão que teve lugar no final de janeiro no Hospital de Santa Maria e na qual participaram muitos dos utentes incluídos no projeto de telemonitorização e seus familiares. Lembrando que a IC “é um problema que, do ponto de vista clínico, tem vindo a assumir proporções cada vez maiores”, Fausto Pinto sublinhou que “isso também resulta do nosso sucesso, ou seja, do facto de tratarmos mais e melhor os doentes com patologia cardíaca”. Fausto Pinto, que também dirige o Departamento de Coração e Vasos do CHULN, que o Serviço de Cardiologia integra, fez questão em agradecer a todos os profissionais envolvidos

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no projeto. “Têm sido dois anos de dedicação total de uma equipa multidisciplinar que tem, de facto, desenvolvido um trabalho muito estimulante e com resultados muito bons”, disse. Notícia Luís Pinheiro, diretor clínico do CHULN, representou o CA na cerimónia e deixou expresso que “a telemonitorização é um dos paradigmas daquilo que deve ser o hospital do presente e do futuro, que olha para fora de si mesmo”. E insistiu: “O hospital tem que começar a assumir-se

como uma instituição que extravasa completamente os seus limites em termos físicos.” Um internamento a cada 28 minutos e um óbito a cada 3,8 horas

.pt

Dulce Brito, que coordena a Unidade de Internamento Geral do Serviço de Cardiologia do CHULN, tem sob a sua responsabilidade não só a gestão do projeto de telemonitorização mas também do próprio programa estruturado


Médicos, doentes e cuidadores presentes na cerimónia

de seguimento de doentes com IC em que aquele está inserido: o RICA-HF Team (Registo de IC Aguda – Heart Failure Team). Ao usar da palavra, a cardiologista fez questão de lembrar que, de acordo com estimativas de 2018, existirão no nosso país pelo menos 400 mil doentes com IC e que esta “é a primeira causa de internamento em Portugal e no mundo nos doentes com mais de 65 anos”. Mais impressionante ainda é o facto de a IC ser responsável por um internamento nos hospitais portugueses a cada 28 minutos e por um óbito a cada 3,8 horas.

“A telemonitorização é realmente eficaz na prevenção das descompensações de IC, na redução das hospitalizações e na mortalidade”, afirmou a cardiologista, ressalvando, contudo, que a mesma “deve ser dirigida a populações específicas, constituída por doentes de alto risco, devendo ser implementada e monitorizada de forma a assegurar uma utilização e uma adesão elevadas”. O grande objetivo é, afinal, “conduzir e melhorar os cuidados prestados ao doente”. “A telemonitorização é uma ferramenta útil quando integrada num contexto multidisciplinar que inclui proporcionar educação ao doente e ao seu cuidador, tratamento otimizado e apoio psicológico e social”, referiu Dulce Brito. O cardiologista Afonso Nunes Ferreira integra o RICA-HF Team e coube-lhe apresentar alguns dados relacionados com o projeto de telemonitorização iniciado no final de 2017 e que permite seguir em suas casas cerca de três dezenas de doentes com IC, 24 horas por dia, 7 dias por semana. “Contámos com uma adesão de 92% na transmissão de dados, de acordo com o protocolo estabelecido, e aquilo que verificámos foi que houve uma redução bastante significativa de 73% nas hospitalizações e na mortalidade quando comparámos este grupo com o do acompanhamento usual”, reportou o médico do Serviço de Cardiologia do CHULN. Ao procurar-se avaliar a qualidade de vida subjetiva junto dos próprios doentes, mais de metade dos que participam no projeto de telemonitorização admitiu registar uma melhoria sig-

nificativa, por oposição a apenas 16% dos doentes acompanhados de forma usual e a 32% dos que estão incluídos no programa estruturado. “Envolvimento das associações de doentes é essencial” “Promover a prevenção da IC passa, antes de mais, por dar informação às pessoas sobre o que é a insuficiência cardíaca e que tipo de comportamentos é que podemos ter para prevenir, ou pelo menos limitar, o aparecimento desta patologia”, afirmou Luís Filipe Pereira, presidente da AADIC – Associação de Apoio aos Doentes com Insuficiência Cardíaca. Dando uma ideia das atividades que a AADIC tem desenvolvido, Luís Filipe Pereira destacou as ações desencadeadas junto da população sénior, o que é fácil de justificar: “Não é que a IC atinja apenas os estratos etários mais idosos. Ela é transversal, mas não há dúvida de que, em termos percentuais, é nessas faixas que se concentra a maior parte das pessoas com IC.” Fausto Pinto, que encerrou a sessão, haveria de salientar que “o envolvimento das associações de doentes é, hoje em dia, considerado como essencial”. O cardiologista, que a 1 de janeiro de 2021 assumirá a presidência da Federação Mundial do Coração, afirmou que, “só para dar um exemplo, nos EUA e na Europa, as associações de doentes estão já a participar na elaboração de guidelines na área da IC, o que demonstra a perceção da importância que tem a voz da sociedade civil com interesse próprio no tema”.

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2.º aniversário Telemonitorização na IC

Um propósito comum: servir o doe Nestas duas páginas reproduzem-se depoimentos de alguns dos elementos do grupo de uma dúzia de médicos envolvidos no desenvolvimento do programa. Todos eles mantêm, em simultâneo, a atividade assistencial, académica e de investigação. “É um trabalho de equipa, caso contrário não funcionaria!”, comenta Dulce Brito, coordenadora do projeto e do próprio programa em que está inserido.

1 - João Agostinho:

“Os doentes participam mais na gestão da sua própria doença” João Agostinho é o mais velho da equipa. Integra o programa RICA desde que o mesmo foi lançado e um pouco mais de ano e meio depois participou no arranque da telemonitorização. “A meu ver, tem corrido bastante bem!”, afirma. Destaca um “ponto essencial” deste projeto: “Para além da segurança que a telemonitorização nos dá em termos de seguimento – porque, apesar de ser uma assistência feita à distância, permite-nos estar muito mais próximo dos doentes em termos temporais –, faz com que eles próprios participem mais na gestão da sua própria doença. Os doentes vão monitorizando os seus sinais vitais e melhoram a capacidade de identificar uma possível descompensação.” No seu entender, alguns eventos terão sido, assim, entretanto evitados. Os doentes também acabam por se sentir mais seguros, o que contribui sobremaneira para lhes proporcionar uma maior qualidade de vida. João Agostinho confirma que os parâmetros da telemonitorização são, hoje em dia, individualizados: “Inicialmente, havia uma parametrização fixa, mas o facto é que a pessoa com IC tem as suas particularidades, que decorrem das outras patologias de que padece. Concluímos, por isso, que era essencial personalizar os parâmetros, de

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“Um membro do programa RICA-HFTeam é aquele que tem conhecimentos adquiridos suficientes na área da IC que lhe permitam lidar com este tipo de doentes, capaz de tomar decisões rápidas e que sejam efetivas para o doente, embora podendo pedir consultadoria a outros elementos do grupo.” Dulce Brito forma a termos alarmes individuais para cada doente. Isso veio permitir que registemos muito menos alarmes falsos, detetando mais precocemente, consideramos nós, os verdadeiros alarmes.” “Isso é fundamental para termos os resultados que temos com a telemonitorização. Isso e a meticulosa seleção de doentes que fazemos”, conclui João Agostinho.

2 - Tiago Rodrigues:

“O objetivo era melhorar os resultados que já tínhamos” Tiago Rodrigues integrou o programa de telemonitorização de doentes com IC no Serviço de Cardiologia do CHULN a meio do primeiro ano de funcionamento, em 2018. Considera que veio complementar o programa RICA-HFTeam. “O objetivo era melhorar os resultados que já tínhamos”, salienta, adiantando que, agora, “conseguimos ter uma atuação mais precoce”. “Por exemplo, quando falamos de descompensações, atuamos um pouco antes. Somos alertados quando se verifica alguma alteração nos sinais vitais do doente e podemos, assim, intervir de uma forma mais célere”, refere. Mas Tiago Rodrigues faz questão de valorizar a mais-valia do RICA-HFTeam, lançado em 2016: “Veio proporcionar uma abordagem mais sistematizada de todos os doentes com IC.”

3 - Sara Pereira:

“Estou agora mais sensibilizada para esta patologia” Pelo menos uma coisa se alterou na “relação” de Sara Pereira com a IC desde que entrou para a equipa, em meados de 2019 – admite estar agora “mais sensibilizada para a patologia” e reconhece que até tem “algum gosto em tratar estes doentes”. Garantindo que “a integração foi boa”, mostra-se agradada por estar num serviço que tem uma estratégia que “permite seguir quem tem IC de uma forma adequada” o que é, desde logo, significativo porque “os doentes são complexos, necessitando de uma monitorização apertada”. Relativamente à telemonitorização, “possibilita que estejamos mais atentos a descompensações, fazendo diminuir o número de hospitalizações por esse motivo”.

4 - Nélson Cunha:

“Na semana em que estamos escalados ficamos disponíveis 24 horas por dia” Faz parte da equipa desde a mesma altura que o seu colega Tiago Rodrigues. Explica que, no âmbito do programa de telemonitorização, em cada semana há um elemento que fica escalado para ser o contacto de referência para os profis-


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nte

sionais de saúde da empresa que faz a gestão da telemonitorização. “Ficamos responsáveis por ser o primeiro contacto a quem a empresa comunica uma descompensação por parte de um doente ou uma alteração ao nível da medição dos biossinais”, explica. Mas sempre vai adiantando que, durante essa semana, “somos também responsáveis pela avaliação dos eletrocardiogramas que nos são enviados semanalmente, verificando se existe alguma alteração que nos faça suspeitar de uma descompensação do doente, levando a uma atuação imediata, que passará, eventualmente, pela necessidade de reavaliar o caso mais precocemente”. Embora a frequência com que esses contactos varie muito, Nélson Cunha diz que, em média, poderá haver uma ou duas comunicações por semana reportando uma descompensação, o que normalmente sucede depois de os doentes fazerem a sua monitorização, todas as manhãs.

5 - Pedro António:

“Um aspeto importante é termos contacto com muitas descompensações” Entrou no grupo ao mesmo tempo que Sara Pereira, ou seja, há cerca de seis meses. Diz que o seu envolvimento no programa RICA-HFTeam e no projeto RICA_Telemonitorização lhe permite concluir que “um aspeto importante é termos contacto com muitas situações de descompensação”, fazendo-o ganhar experiência em relação a como atuar e ajudando-o, portanto, “a lidar com os fármacos disponíveis para o tratamento da IC”.

6 - Afonso Ferreira:

“Sob o ponto de vista médico, a TM veio otimizar ainda mais o seguimento clínico destes doentes” Segundo Afonso Ferreira, importa não esquecer o papel da avaliação dos projetos “na otimização da forma como seguimos os casos de IC, neste caso em particular, com fração de ejeção reduzida”.

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“O que a telemonitorização veio demonstrar, desde logo, foi que conseguimos reduzir a mortalidade e a hospitalização por qualquer causa em cerca de 73% face aos doentes com o seguimento clínico habitual”, refere o médico, destacando ainda outro aspeto: “Eu diria que a grande mais-valia que nós vimos foi que diminuiu aquilo que consideramos ser o número de dias perdidos por parte dos doentes em admissões hospitalares, internamentos ou por mortalidade precoce.” Comparando o que se observou num período de 12 meses com o registado nos 12 meses anteriores, verificou-se que esse número baixou, em média, de 49 para 12 dias perdidos depois da implementação do programa de seguimento estruturado. Adicionalmente, com a telemonitorização a funcionar, o número baixou para metade: 5 dias perdidos. “Sob o ponto de vista médico, a telemonitorização ainda veio otimizar mais o seguimento clínico dos doentes, mas tão ou mais importante é perceber qual a perspetiva do doente, e esta tem sido bastante positiva, na medida em que temos taxas de adesão ao projeto bastante elevadas – 92% ao longo destes 12 meses”, reporta Afonso Ferreira, esclarecendo ter havido doentes que “não conseguiram entrar neste programa por alguma inadaptação tecnológica”.

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7 - Rafael Santos:

“A equipa é toda bastante unida e a verdade é que há muito espírito de entreajuda” Rafael Santos está envolvido no programa de telemonitorização praticamente desde o seu início e entusiasma-o os “resultados consistentes” testemunhados ao longo destes dois anos. Destaca a diminuição dos dias de internamento e o impacto nas mortes por IC. “Houve, de facto, uma descida considerável”, afirma. “Ao nível da qualidade de vida dos doentes, através dos sintomas avaliados por nós e percecionados não só por avaliação subjetiva mas também em resultado de questionários feitos a doentes com IC mais direcionados nesse sentido, é claro que houve um benefício óbvio com a implementação deste programa de telemonitorização”, refere Rafael Santos. Destaca também um facto para si muito importante: “A equipa é bastante unida e a verdade é que há muito espírito de entreajuda entre todos.” Quem sai beneficiado são os doentes: “Eles sabem que se, por acaso, o seu médico assistente não estiver disponível, há sempre um colega pronto para resolver algum problema. Os doentes não ficam ‘perdidos’, nem precisam de recorrer à Urgência por esse motivo.”

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2.º aniversário

Telemonitorização: o novo paradigma de seguimento de doentes com IC Afonso Nunes Ferreira Interno do 5.º ano de Formação específica em Cardiologia, CHULN-HSM

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a última década, temos testemunhado o crescimento exponencial da telemedicina, permitindo a monitorização à distância de inúmeros dados fisiológicos, descentralizando os doentes dos hospitais e prevendo atempadamente uma potencial descompensação da doença. No caso particular da insuficiência cardíaca (IC), a monitorização de parâmetros como a tensão arterial, peso, ritmo cardíaco ou mesmo a monitorização invasiva da pressão da artéria pulmonar ou impedância intratorácica pode ter impacto na prevenção de descompensações clínicas, evitando internamentos hospitalares e morte precoce. Efetivamente, as recomendações e documentos de consenso mais recentes espelham a importância de monitorização invasiva da pressão na artéria pulmonar e monitorização dos dados de dispositivos cardíacos (CDI, CRT-D) para redução de hospitalizações e mortalidade em doentes com IC. No entanto, no que diz respeito à monitorização remota não invasiva, existe ainda falta de informação para recomendar a sua prática no acompanhamento ambulatório dos doentes com IC. Diferentes estudos têm demonstrado resultados contraditórios referentes (1) ao impacto prognóstico da monitorização não invasiva de doentes com IC, (2) ao melhor modelo a utilizar e (3) aos doentes com IC que dela podem beneficiar. Em 2018, o estudo TIM-HF 2(1) veio renovar a discussão da telemonitorização não invasiva na IC, demonstrando uma redução na mortalidade por qualquer causa e redução da percentagem de dias perdidos por morte precoce ou hospitalizações cardiovasculares não planeadas nos 12 meses de seguimento. Por outras palavras, os doentes vivem mais tempo, com maior qualidade e fora do hospital.

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A nossa experiência com a telemonitorização não invasiva cumpriu o seu 2.º aniversário desde a inclusão do primeiro doente. Neste projeto, incluímos doentes com IC com risco elevado de novas descompensações, nomeadamente, os doentes com fração de ejeção reduzida (< 40%) e com hospitalizações nos 12 meses prévios à sua inclusão no programa de seguimento. Desta forma, facultamos aos doentes mais vulneráveis uma maior e personalizada vigilância clínica 24 h/dia, 7 dias/semana. Com a medição de tensão arterial, frequência cardíaca, peso, saturação periférica de oxigénio, temperatura, bioimpedância e eletrocardiograma, tem sido possível diminuir a taxa de hospitalizações e mortalidade por qualquer causa em 73% quando comparado com o tratamento standard dos doentes com IC. Cumulativamente, temos verificado uma redução do número de dias perdidos por hospitalizações ou morte precoce com um benefício preponderante da telemonitorização. Num ano, um doente com acompanhamento por telemonitorização perde, em média, 5,6 dias por admissões hospitalares/morte precoce, um número significativamente menor quando comparado com 48,8 dias no seguimento standard, ou 12,4 dias num programa de seguimento clínico específico de doentes com IC (protocolo RICAHFTeam(2). Na minha opinião, o sucesso de um programa de telemonitorização não invasiva para acompanhamento de doentes com IC baseia-se em dois pilares estruturais: seleção dos doentes e solidez da equipa. A seleção dos doentes que mais beneficiam de uma vigilância ativa e contínua deverá ser minuciosa, de modo a oferecer o programa aos doentes mais vulneráveis, numa fase mais avançada da doença e nos quais uma vigilância clínica diária permite titular a terapêutica mo-

dificadora de prognóstico e evitar descompensações clínicas. Por outro lado, a solidez da equipa prima pela sua capacidade de gestão, interpretação e resposta aos biossinais detetados. A verdadeira criação de valor em telemonitorização não está na medição remota de biossinais, mas sim na interpretação desses sinais e personalização da orientação precoce da terapêutica. Para isso, uma equipa motivada e com conhecimento dos doentes é indispensável para o sucesso do programa. Com estes resultados favoráveis de um programa inovador de seguimento de doentes com IC, respondemos a muitas perguntas, mas encontramos outras tantas que continuamos a procurar esclarecer. Durante quanto tempo devemos seguir estes doentes? Devemos oferecer este programa a todos os doentes ou devemos ter critérios restritos na sua inclusão? Qual o ponto de equilíbrio na balança custo-benefício? Os biossinais dos doentes devem ficar restritos a avaliação por parte da equipa de IC ou deverão ser disponibilizados a todos os profissionais de saúde? Para responder a estas e outras perguntas, continuamos empenhados em continuar o programa digital, numa era digital, de acompanhamento de cada vez mais doentes com esta patologia, visando a diminuição das hospitalizações, a melhoria da sua qualidade de vida e a redução na mortalidade. Referências: 1. Koehler F, Koehler K, Deckwart O, et al. Efficacy of telemedical interventional management in patients with heart failure (TIM-HF2): a randomised, controlled, parallel-group, unmasked trial. Lancet. 2018;392(10152):1047-1057. doi:10.1016/S0140-6736(18)31880-4. 2. Agostinho JR, Gonçalves I, Rigueira J, et al. Protocol-based follow-up program for heart failure patients: Impact on prognosis and quality of life. Rev Port Cardiol. 2019;38(11):755-764. doi:10.1016/j.repc.2019.03.006.


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THEMO201A1CA/JAN/2020

NOME DO MEDICAMENTO: Hemopassduo, 75 mg + 75 mg, cápsulas; Hemopassduo, 75 mg + 100 mg, cápsulas. COMPOSIÇÃO QUALITATIVA E QUANTITATIVA - Cada cápsula contém 75 mg de clopidogrel (como hidrogenossulfato) e 75 mg ou 100 mg de ácido acetilsalicílico (AAS), respetivamente. Excipientes com efeito conhecido: Cada cápsula contém 104.55 mg de lactose anidra e 1.008 mg de lactose mono-hidratada. FORMA FARMACÊUTICA - Cápsula. 75 mg + 75mg: Cápsula dura de gelatina com cabeça e corpo brancos contendo 4 comprimidos revestidos por película de cor rosa e 3 comprimidos revestidos por película de cor branca. 75 mg + 100 mg: Cápsula dura de gelatina com cabeça vermelha e corpo branco contendo 4 comprimidos revestidos por película de cor rosa e 4 comprimidos revestidos por película de cor branca. INDICAÇÕES TERAPÊUTICAS - Indicado na prevenção secundária de acidentes aterotrombóticos em doentes adultos que já estão a tomar clopidogrel e ácido acetilsalicílico (AAS). Hemopassduo é uma combinação de dose fixa para a continuação da terapêutica em: · Síndrome coronária aguda sem elevação do segmento ST (angina instável ou enfarte de miocárdio sem onda Q), incluindo doentes em processo de colocação de um stent após uma intervenção coronária percutânea. Enfarte agudo do miocárdio com elevação do segmento ST, em doentes sujeitos a tratamento médico, indicados para terapêutica trombolítica. POSOLOGIA E MODO DE ADMINISTRAÇÃO - Posologia - Adultos e Idosos: Hemopassduo deve ser administrado sob a forma de uma toma única diária de 75 mg+75 mg ou 75 mg+100 mg de dosagem. Hemopassduo é usado após início de terapêutica com clopidogrel e AAS administrados em separado. - Em doentes com síndrome coronária aguda sem elevação do segmento ST (angina instável ou enfarte de miocárdio sem onda Q): A duração ótima do tratamento não foi formalmente estabelecida. Os resultados dos ensaios clínicos sustentam o seu uso até 12 meses, e o seu benefício máximo foi observado aos 3 meses. Se o uso de Hemopassduo for descontinuado, os doentes podem beneficiar com a continuação de um medicamento antiplaquetário. - Em doentes com enfarte agudo do miocárdio com elevação do segmento ST: A terapêutica deve ser iniciada o mais cedo possível, após o início dos sintomas e prolongada por, pelo menos, quatro semanas. O benefício da associação do clopidogrel com o ácido acetilsalícilico para além das 4 semanas não foi estudado neste contexto. Se o uso de Hemopassduo for descontinuado, os doentes podem beneficiar com a continuação de um medicamento antiplaquetário. Se uma dose é esquecida: - Dentro de menos de 12 horas após a hora normal da toma: os doentes devem tomar a dose imediatamente e depois tomar a dose seguinte à hora habitual. - Por mais de 12 horas: os doentes devem tomar a dose seguinte na hora normal da toma e não devem tomar uma dose a dobrar População pediátrica - A segurança e eficácia de Hemopassduo em crianças e adolescentes com menos de 18 anos de idade ainda não foram estabelecidas. Hemopassduo não é recomendado nesta população. Compromisso da função renal - Hemopassduo não deve ser utilizado em doentes com compromisso da função renal grave. A experiência terapêutica é limitada em doentes com compromisso da função renal ligeira a moderada, pelo que deve ser usado com precaução nestes doentes. Compromiso da função hepática - Hemopassduo não deve ser utilizado em doentes com compromisso da função hepática grave. A experiência terapêutica é limitada em doentes com compromisso da função hepática moderada que podem ter diátese hemorrágica, pelo que não deve ser usado nestes doentes. Modo de administração: Para uso oral. Pode ser administrado com ou sem alimentos. CONTRA-INDICAÇÕES - Devido à presença de ambos os constituintes do medicamento, Hemopassduo é contraindicado em caso de: • Hipersensibilidade à substância ativa ou a qualquer um dos excipientes. • Compromisso da função hepática grave. • Hemorragia patológica ativa, tal como úlcera péptica ou hemorragia intracraniana. Além disso, devido à presença de AAS o seu uso está também contraindicado no caso de: • Hipersensibilidade aos medicamentos anti-inflamatórios não esteroides (AINE’s) e síndrome de asma, rinite e pólipos nasais. Doentes com mastocitose pré-existente, nos quais o uso de ácido acetilsalicílico pode induzir reações graves de hipersensibilidade (incluindo choque circulatório com rubor, hipotensão, taquicardia e vómitos). • Compromisso da função renal grave (depuração da creatinina < 30 ml/min). • Terceiro trimestre de gravidez. ADVERTÊNCIAS E PRECAUÇÕES ESPECIAIS DE UTILIZAÇÃO - Hemopassduo contém lactose. Doentes com problemas hereditários graves de intolerância à galactose, deficiência de lactase de Lapp ou má absorção de glucosegalactose não devem tomar este medicamento. EFEITOS INDESEJÁVEIS - Resumo do perfil de segurança: A segurança do clopidogrel foi avaliada em mais de 42,000 doentes, que participaram em ensaios clínicos.Além da experiência em ensaios clínicos, foram notificadas espontaneamente reações adversas. A hemorragia é o efeito secundário notificado com maior frequência tanto nos ensaios clínicos como na experiência pós-comercialização, onde na maioria dos casos foi notificada durante o primeiro mês de tratamento. Lista tabelada das reações adversas: As reações adversas que ocorreram com clopidogrel em monoterapia* ou em combinação com AAS durante os ensaios clínicos ou que foram notificadas espontaneamente estão descritas na seguinte tabela. A sua frequência está definida de acordo com as seguintes convenções: frequentes (≥ 1/100 a < 1/10), pouco frequentes (≥ 1/1000 a <1/100), raros (≥1/10000 a < 1/1000), muito raros (<1/10000), desconhecidos (não podem ser calculados a partir dos dados disponíveis). Os efeitos indesejáveis são apresentados por ordem decrescente de gravidade dentro de cada classe de frequência. Doenças do sangue e do sistema linfático - Pouco frequentes : Trombocitopenia, Leucopenia, eosinofilia. Doenças do sistema nervoso - Pouco frequentes: Hemorragia intracraneana (alguns casos notificados foram fatais) sobretudo em pessoas idosas, cefaleias, parestesias e tonturas. Afeções oculares - Pouco frequentes: Hemorragia ocular (conjuntival, intraocular, retiniana). Vasculopatias - Frequentes: Hematoma. Doenças respiratórias, torácicas e do Mediastino - Frequentes: Epistaxis. Doenças gastrointestinais - Frequentes: Hemorragia gastrointest inal, Diarreia, dor abdominal, dispepsia. Pouco frequentes: Úlcera gástrica e duodenal, gastrite, vómitos, náusea, obstipação, flatulência. Afeções dos tecidos cutâneos e subcutâneos Frequentes: Nódoas negras. Pouco frequentes: Erupção cutânea e prurido, hemorragia cutânea (púrpura). Doenças renais e urinárias - Pouco frequentes: Hematúria. Perturbações gerais e alterações no local de administração - Frequentes: Hemorragia no lugar de punção. Notificação de suspeitas de reações adversas A notificação de suspeitas de reações adversas após a autorização do medicamento é importante, uma vez que permite uma monitorização contínua da relação benefício-risco o medicamento. Pede-se aos profissionais de saúde que notifiquem quaisquer suspeitas de reações adversas diretamente ao INFARMED, I.P.: INFARMED, I.P. Direção de Gestão do Risco de Medicamentos Parque da Saúde de Lisboa, Av. Brasil 53 1749-004 Lisboa Tel: +351 21 798 73 73 Linha do Medicamento: 800222444 (gratuita) Fax: +351 21 798 73 97 Sítio da internet: http://www.infarmed.pt/web/infarmed/submissaoram E-mail: farmacovigilancia@ infarmed.pt. DATA DA REVISÃO DO TEXTO: Maio 2018


Ana Paula Fernandes, enfermeira-diretora do CHULN, no 2.º Congresso de En

“A integração de EEER na maior parte é imprescindível para os ganhos em s “Há ainda muito a consolidar e a construir na Enfermagem de Reabilitação, sobretudo com os novos desafios inerentes ao envelhecimento da população”, segundo Ana Paula Fernandes. A enfermeira diretora do Centro Hospitalar Universitário Lisboa Norte falou sobre a especialidade no 2.º Congresso de Enfermagem de Reabilitação do CHULN, ao qual presidiu.

N

um evento que reuniu quatro centenas de participantes entre os dias 11 e 13 de dezembro, foi numa sala cheia que Ana Paula Fernandes apresentou algumas considerações sobre Notícia os enfermeiros especialistas em Enfermagem de Reabilitação (EEER). Relativamente às mudanças sociodemográficas, a responsável realçou a importância das competências deste grupo de enfermeiros quando, segundo dados recentes, “dos 10 milhões e 200 mil portugueses, 21,1% têm mais de 65 anos, enquanto na Europa esta percentagem é de 19,4%”.

“Vive-se mais, mas acima dos 65 anos, com uma ou mais incapacidades. Cerca de 17% apresentam incapacidade nas atividades de vida diária, limitações físicas – nomeadamente pós-AVC –, dificuldades respiratórias, insuficiência cardíaca, doenças do foro neurológico e .pt oncológico, entre outras.” Perante esta realidade, Ana Paula Fernandes enalteceu as competências dos EEER, sobretudo “na diminuição da demora média de internamento, na qual fazem a diferença”, quando a cronicidade das patologias e as comorbilidades contribuem para o aumento do número de internamentos e para a ambulatorização de alguns cuidados. Concluindo: “A integração de EEER na maior parte dos serviços hospitalares, assim como nas várias unidades funcionais dos cuidados de saúde primários, é imprescindível para os ganhos em saúde da população.” Sessão de abertura: elogios e um alerta

Ana Paula Fernandes

A enfermeira elencou ainda outros números como forma de se refletir na relevância dos EEER no presente e no futuro. Começou por referir que “a esperança média de vida à nascença é de 81.6 anos, ligeiramente acima da europeia, que se situa nos 80.9 anos”. Mas a questão não se fica por aqui, salientou a especialista:

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O mesmo ponto de vista foi partilhado por Carla Costa, presidente da Comissão Científica. Na sessão de abertura alertou, perante os atuais desafios, para a necessidade de os EEER conhecerem os projetos que estão no terreno: “Sendo já consensual que a sua intervenção se traduz em efetivos ganhos em saúde, é emergente que conheçamos o que está implementado no país, quer nos cuidados hospitalares como nos primários.” A enfermeira espera que, dessa forma, se “ajude a cimentar o esforço que tem sido feito para dignificar, valorizar e aumentar a visibilidade da especialidade, enquanto promotora de ganhos em saúde para as populações.” Em representação da bastonária da Ordem dos Enfermeiros, a EEER Sílvia Fernandes não

se limitou a falar das mais-valias desta profissão e alertou para a necessidade de se passar das palavras aos atos: “O discurso de que somos essenciais já tem alguns anos. Efetivamente, temos um papel fundamental numa equipa, porque promovemos a autonomia da pessoa, o que se traduz em menos internamentos, logo em menos custos. As nossas competências têm de ser postas em prática, caso contrário ficarão a cargo de outros profissionais.” Quem também esteve presente no Congresso foi o presidente do CA do CHULN, Daniel Ferro, que aproveitou para referir que, “nestes quatro meses, propusemo-nos atingir dois grandes objetivos a curto prazo. Um deles foi a melhoria da acessibilidade aos cuidados cirúrgicos e, com a participação ativa da Enfermagem, crescemos 25% em atividade, o que é fantástico”. O responsável destacou o papel dos EEER, so-


fermagem de Reabilitação:

dos serviços hospitalares aúde da população”

Carla Costa

Elementos da Comissão Organizadora e do CA do CHULN com representante da OE: Sílvia Fernandes, Daniel Ferro, Ana Almeida, Raquel Bolas, Carla Costa, Lucília Alves, Fátima Caetano, Ana Paula Fernandes, Pedro Pinto dos Reis (vogal CHULN) e Ana Gonçalves (à frente)

Ana Paula Fernandes enalteceu as competências dos EEER, sobretudo “na diminuição da demora média de internamento”.

bretudo no projeto de hospitalização domiciliária do CHULN, que vai começar em janeiro do próximo ano, e também na melhoria da acessibilidade ao internamento, para evitar macas nos corredores – o segundo objetivo a curto prazo. “O nosso país precisa de otimizar a eficiência no internamento e os EEER podem influenciar esta mudança face às suas competências”, referiu Daniel Ferro. “A Reabilitação é uma área cada vez mais relevante”

Fausto Pinto, Ana Almeida e Raquel Bolas

Quem também quis dar o seu apoio ao Congresso foi Fausto Pinto, diretor do Serviço de Cardiologia do CHULN, ou não fosse um dos projetos apresentados o “Programa de Reabilitação Cardíaca Fase I” da Unidade de Tratamento Intensivo Coronário do CHULN.

“Iniciámos este trabalho há uns anos e a Enfermagem, numa equipa multidisciplinar, tem um papel crucial”, sublinhou o médico. Na sua opinião, “a Reabilitação é uma área cada vez mais relevante na prestação de cuidados em doentes com patologias cardiovasculares e, felizmente,

temos um grupo muito motivado, que tornou o programa mais robusto, dando-nos força para o futuro.” O Congresso contou com EEER do CHULN, mas também de outras unidades hospitalares e dos cuidados de saúde do país, inclusive, das regiões autónomas da Madeira e Açores.

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Adesão terapêutica no utente em Programa de Reabilitação Cardiovascular Ana Luísa Correia (1), Fátima Salazar (2), Sílvia Fiúza (3) e Edite Caldeira (4) Especialistas em Enfermagem de reabilitação. Unidade de Reabilitação CV, Serviço de Cardiologia do CHULN-HPV

Sara Correia (5) Especialista em Enfermagem Médico-Cirúrgica Unidade de Reabilitação CV, Serviço de Cardiologia do CHULN-HPV

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não adesão terapêutica é atualmente vista como a principal causa de redução da qualidade de vida, aumento dos custos associados aos cuidados de saúde e utilização excessiva dos serviços de saúde. Está associada a piores resultados em termos de morbilidade e aumento da mortalidade. Também no caso da doença cardiovascular esta é uma realidade. Podemos entender a adesão terapêutica como a congruência entre o comportamento da pessoa na toma da medicação, no cumprimento de uma dieta, e/ou na mudança no estilo de vida, e as recomendações de um profissional de saúde. No contexto do trabalho realizado, centramo-nos somente na adesão relacionada com a toma de medicação. No âmbito de um Programa de Reabilitação Cardíaca (PRC) Fase II, a adesão terapêutica deve ser um dos elementos trabalhados com cada um dos participantes. A própria OMS revela que os programas de PRC - Fase II devem incluir treino de exercício, modificação de fatores de risco, educação, aconselhamento e estratégias de cessação tabágica. É então enquanto educação, educação para a saúde, que a adesão é trabalhada com os utentes em PRC. O programa realizado no nosso Centro dirige as suas intervenções para a adesão terapêutica numa resposta interdisciplinar estruturada. Aqui, a Enfermagem – na especialização de Enfermagem de Reabilitação – assume um papel de continuidade, desenvolvendo também o seu cuidado à pessoa numa perspetiva individualizada, atendendo às características e necessidades de cada utente/família. Este estudo surge com o intuito de conhecer a adesão dos utentes no início e no final do PRC, utilizando como instrumento a Medida de Adesão aos Tratamentos (MAT). Ressalvamos que a adesão, neste estudo, se refere somente à adesão ao plano de terapêutica (medicação). A amostra

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esteve constituída por 97 doentes que cumpriram o PRC. Em termos de caracterização da amostra, eram maioritariamente homens, casados, com mais de 60 anos. Como resultados, destacamos que estes utentes iniciam o PRC já com elevados índices de adesão terapêutica, que podem estar relacionados com o facto do evento cardíaco ter ocorrido recentemente. Os dados revelam ainda que os utentes têm pontuações médias discretamente inferiores no final do programa em 4 itens da escala, relacionados com: esquecimento de toma, não cumprimento do horário, deixar acabar a medicação ou o não cumprimento por outra razão que não a indicação médica. Encontraram-se pontuações médias superiores na avaliação no final do PRC em três itens da escala: tomar medicamentos por se ter sentido pior, deixar de tomar por se sentir melhor e tomar um ou vários medicamentos para a sua doença, por iniciativa própria, por se ter sentido pior.

Alguns estudos justificam estes resultados pelo sentimento/sensação de melhoria do bem-estar geral que os utentes apresentam ao terminar o PRC, levando-os a pensar que poderão gerir de forma autónoma a medicação ou até mesmo, julgar que não necessitam sempre da medicação para manter essa sensação de bem-estar. Talvez os utentes compreendam que o seu estado ou condição atual está relacionada com o plano terapêutico prescrito, compreendem a importância da medicação, cometendo, no entanto, pequenas falhas no esquema prescrito. Encontrou-se ainda uma associação positiva (p=0,00) entre a pontuação total na escala – tanto no início como no final do PRCV – e o estado civil, sendo que os indivíduos casados apresentaram pontuações médias superiores. Para o futuro seria interessante estudar a relação entre a adesão terapêutica e o bem-estar (enquadrado enquanto dimensão da qualidade de vida), a capacidade funcional e a autonomia nestes utentes.


John + Yoko Gaga + Bradley Solo + Chewie Há duplas que conseguem sempre que o todo seja maior que a soma das partes

Carzap AM Candesartan cilexetil + amlodipina A dupla com mestria para superar a monoterapia Carzap AM tem duas substâncias associadas Candesartan - uma molécula com bastante evidência científica1- e Amlodipina. Ambas têm mecanismos complementares de controlo da pressão arterial que em associação reduzem a pressão arterial em maior grau do que cada componente isolada.2 E é por ser uma combinação fixa que Carzap AM é uma excelente opção para o tratamento a doentes com tensão arterial alta e não controlados através de monoterapia.2 1. NOME DO MEDICAMENTO Carzap AM 5 mg+ 8 mg e 10 mg+ 16 mg comprimidos 2. COMPOSIÇÃO QUALITATIVA E QUANTITATIVA Cada comprimido Carzap AM 5 mg+ 8 mg contém 5 mg de amlodipina (como amlodipina besilato) e 8 mg de candesartan cilexetil. Cada comprimido de Carzap AM 10 mg+ 16 mg contém 10 mg de amlodipina (como amlodipina besilato) e 16 mg de candesartan cilexetil. Excipientes com efeito conhecido:60,9 mg e 121,9 mg de lactose mono-hidratada (Carzap AM 5 mg+ 8 mg e 10 mg+ 16 mg respetivamente). 3. FORMA FARMACÊUTICA Comprimido. Carzap AM 5 mg+ 8 mg: comprimidos brancos a esbranquiçados, redondos e biconvexos, com diâmetro aproximado de 6 mm com gravação de “8” de um lado e, “5” do outro. Carzap AM 10 mg+ 16 mg: comprimidos brancos a esbranquiçados, redondos e biconvexos, com diâmetro aproximado de 8 mm, com ranhura de quebra em ambos os lados e com gravação de “16 16” de um lado e, “10 10” do outro. O comprimido pode ser dividido em doses iguais. 4. INDICAÇÕES TERAPÊUTICAS Terapêutica de substituição em doentes adultos com hipertensão essencial, adequadamente controlada com amlodipina e candesartan administrados em simultâneo e com os mesmos valores de dose. 5. POSOLOGIA E MODO DE ADMINISTRAÇÃO Os doentes devem utilizar a dosagem correspondente aos seus tratamentos anteriores. Para este medicamento estão disponíveis dosagens diferentes. Uma dose diária de 5 mg de amlodipina e 8 mg de candesartan cilexetil corresponde a 1comprimido de Carzap AM, 5 mg + 8 mg. Uma dose diária de 10 mg de amlodipina e 16 mg de candesartan cilexetil corresponde a 2 comprimidos de Carzap AM 5 mg + 8 mg ou a 1 comprimido de Carzap AM 10 mg +16 mg. É necessária precaução aquando do aumento da dosagem em idosos. Carzap AM está contraindicada em doentes com compromisso hepático grave e/ou em doentes com colestase. Não foi estabelecido ajuste de dose em doentes com insuficiência hepática ligeira. Não é necessário ajuste de dose em doentes com compromisso renal ligeiro a moderado (com depuração da creatinina > 15 ml/min. É aconselhável a monitorização dos níveis de potássio e creatinina em caso de compromisso renal moderado. A segurança e eficácia de Carzap AM em crianças com idade inferior a 18 anos não foram ainda estabelecidas. 6. CONTRAINDICAÇÕES Hipersensibilidade às substâncias ativas, aos derivados da di-hidropiridina, ou a qualquer um dos excipientes. Hipotensão grave. Choque, incluindo choque cardiogénico. Obstrução do trajeto de saída do ventrículo esquerdo (p. ex. elevado grau de estenose da aorta). Insuficiência cardíaca hemodinamicamente instável após enfarte agudo do miocárdio. Segundo e terceiro trimestre de gravidez. Compromisso hepático grave e/ou colestase. O uso concomitante de Carzap AM com medicamentos contendo aliscireno é contraindicado em doentes com diabetes mellitus ou compromisso renal (TFG < 60 ml/min/1,73 m2). 7. ADVERTÊNCIAS E PRECAUÇÕES ESPECIAIS DE UTILIZAÇÃO Amlodipina: A segurança e eficácia da amlodipina nas crises hipertensivas ainda não foram estabelecidas. Os doentes com insuficiência cardíaca devem ser tratados com precaução. Bloqueadores dos canais de cálcio, incluindo a amlodipina, devem ser usados com precaução em doentes com insuficiência cardíaca congestiva, dado que podem aumentar o risco futuro de ocorrência de efeitos cardiovasculares e mortalidade. A semivida da amlodipina é prolongada e os valores da AUC são mais elevados em doentes com compromisso da função hepática; A amlodipina deve ser iniciada na dose mais baixa do intervalo posológico, devendo ser utilizada precaução tanto no início do tratamento, como no caso de ser necessário aumentar a dose. Pode ser necessário efetuar uma monitorização cuidadosa e titulação da dose lentamente em doentes com compromisso hepático grave. Nos idosos, o aumento da posologia deve ser realizado com precaução. A amlodipina pode ser utilizada em doses normais nos doentes com insuficiência renal. A amlodipina não é dialisável. Candesartan: Podem ser antecipadas alterações da função renal em doentes suscetíveis tratados com candesartan. Quando candesartan é utilizado em doentes hipertensos com compromisso renal, recomenda-se a monitorização periódica dos níveis séricos de potássio e creatinina. A experiência em doentes com compromisso renal muito grave ou em fase terminal (depuração de creatinina <15 ml/min) é limitada. Nestes doentes candesartan deve ser cuidadosamente doseado e acompanhado da monitorização da pressão arterial. A avaliação dos doentes com insuficiência cardíaca deve incluir avaliações periódicas da função renal, especialmente em doentes idosos com idade igual ou superior a 75 anos e em doentes com função renal comprometida. Durante o ajuste da dose de candesartan, recomenda-se a monitorização da creatinina e potássio séricos. Existe evidência de que o uso concomitante de inibidores da ECA, antagonistas dos recetores da angiotensina II ou aliscireno aumenta o risco de hipotensão, hipercaliemia e função renal diminuída (incluindo insuficiência renal aguda). O duplo bloqueio do SRAA através do uso combinado de inibidores da ECA, antagonistas dos recetores da angiotensina II ou aliscireno, é portanto, não recomendado. Se a terapêutica de duplo bloqueio for considerada absolutamente necessária, esta só deverá ser utilizada sob a supervisão de um especialista e sujeita a uma monitorização frequente e apertada da função renal, eletrólitos e pressão arterial. Os inibidores da ECA e os antagonistas dos recetores da angiotensina II não devem ser utilizados concomitantemente em doentes com nefropatia diabética. Candesartan deve ser cuidadosamente doseado com rigorosa monitorização da pressão arterial em doentes a fazer hemodiálise. Medicamentos que afetam o sistema renina-angiotensina-aldosterona, incluindo ARAIIs, podem aumentar a ureia sanguínea e a creatinina sérica em doentes com estenose arterial renal bilateral ou estenose da artéria de rim único. Não há experiência sobre a administração de candesartan em doentes com transplante renal recente. Pode ocorrer hipotensão em doentes com insuficiência cardíaca. Pode também ocorrer em doentes hipertensos com depleção do volume intravascular, nomeadamente nos que são tratados com doses elevadas de diuréticos. Deve ser tida precaução ao iniciar a terapêutica e a hipovolemia deve ser corrigida atempadamente. Durante a anestesia e a cirurgia pode ocorrer hipotensão em doentes tratados com antagonistas da angiotensina II devido ao bloqueio do sistema renina-angiotensina. Está indicado um cuidado especial nos doentes que sofram de estenose aórtica ou da válvula mitral hemodinamicamente relevantes ou de cardiomiopatia hipertrófica obstrutiva. Não se recomenda o uso de candesartan em doentes com hiperaldosteronismo primário. O uso concomitante de candesartan com diuréticos poupadores de potássio, suplementos de potássio, substitutos de sal contendo potássio ou outros medicamentos que podem aumentar os níveis de potássio (por exemplo, heparina), pode levar a aumentos do potássio sérico em doentes hipertensos. Nos doentes com insuficiência cardíaca tratados com candesartan, pode ocorrer hipercaliemia. Recomenda-se a monitorização periódica do potássio sérico. A associação de um inibidor da ECA, um diurético poupador do potássio e candesartan não é recomendada e deve ser considerada apenas depois de uma avaliação cuidadosa dos potenciais benefícios e riscos. Em doentes cujo tónus vascular e a função renal dependem predominantemente da atividade do sistema renina-angiotensina-aldosterona o tratamento com outros medicamentos que afetam este sistema tem sido associado a hipotensão aguda, azotemia, oligúria ou, raramente, a insuficiência renal aguda. Não pode ser excluída a possibilidade de ocorrerem efeitos semelhantes com os ARAIIs. A descida excessiva da pressão arterial em doentes com cardiopatia isquémica ou doença cerebrovascular isquémica pode resultar num enfarte do miocárdio ou num acidente vascular cerebral. O efeito anti-hipertensor de candesartan pode ser potenciado por outros medicamentos com capacidade de diminuir a pressão arterial. Os ARAIIs não devem ser iniciados durante a gravidez. A não ser em situações em que a manutenção da terapêutica com ARAIIs seja considerada essencial, o tratamento das doentes que planeiem engravidar deve ser alterado para um tratamento anti-hipertensor alternativo, cujo perfil de segurança durante a gravidez esteja estabelecido. Quando é diagnosticada a gravidez, o tratamento com ARAIIs deve ser interrompido imediatamente e deverá ser iniciada uma terapêutica alternativa apropriada. Doentes com problemas hereditários raros de intolerância à galactose, deficiência de lactase ou malabsorção de glucose-galactose não devem tomar este medicamento. 8. INTERAÇÕES MEDICAMENTOSAS E OUTRAS FORMAS DE INTERAÇÃO Amlodipina: O uso concomitante de amlodipina com inibidores fortes ou moderados da CYP3A4 (inibidores da protease, antifúngicos azóis, macrólidos como a eritromicina ou aclaritromicina, verapamil ou diltiazem) podem originar a um aumento significativo na exposição à amlodipina resultando num risco aumentado de hipotensão. Não existem dados disponíveis sobre o efeito dos indutores do CYP3A4 sobre a amlodipina. O uso concomitante de indutores de CYP3A4 (i.e. rifampicina, hypericum perforatum) pode diminuir as concentrações plasmáticas de amlodipina. Deve utilizar-se com precaução a associação da amlodipina com indutores de CYP3A4.A administração de amlodipina com toranja ou com sumo de toranja não é recomendada uma vez que a biodisponibilidade pode aumentar em alguns doentes resultando no aumento dos efeitos redutores da pressão sanguínea. Em animais observou-se fibrilhação ventricular fatal e colapso cardiovascular em associação com hipercaliemia após a administração de verapamilo e dantroleno por via intravenosa. Devido ao risco de hipercaliemia recomenda-se que seja evitada a coadministração de bloqueadores dos canais de cálcio em doentes suscetíveis a hipertermia maligna e durante a abordagem da hipertermia maligna. Os efeitos de diminuição da pressão arterial da amlodipina aumentam os efeitos redutores da pressão arterial de outros medicamentos com propriedades anti-hipertensoras. Quando coadministrado com a amlodipina existe um risco de elevação dos níveis séricos de tacrolimus. Há necessidade de monitorização dos níveis séricos de tacrolimus e ajuste de dose de tacrolimus em doentes aos quais seja administrada amlodipina e que estejam a ser tratados com tacrolimus. A coadministração de doses de amlodipina múltiplas de 10 mg com doses de 80 mg de sinvastatina resultou num aumento de 77% na exposição da sinvastatina quando comparada com a sinvastatina em monoterapia. A dose de sinvastatina em doentes a fazer amlodipina deve ser limitada a 20 mg por dia. Candesartan: Os dados de ensaios clínicos têm demonstrado que o duplo bloqueio do SRAA através do uso combinado de inibidores da ECA, antagonistas dos recetores da angiotensina II ou aliscireno está associado a uma maior frequência de acontecimentos adversos, tais como hipotensão, hipercaliemia e função renal diminuída (incluindo insuficiência renal aguda) em comparação com o uso de um único fármaco com ação no SRAA. Foram notificados aumentos reversíveis das concentrações séricas de lítio e da toxicidade durante a administração concomitante de lítio com inibidores da ECA. Pode ocorrer um efeito semelhante com os ARAIIs. Não é recomendada a utilização de candesartan com lítio. Caso a associação seja necessária, é recomendada monitorização cuidadosa dos níveis séricos do lítio. Quando os ARAIIs são administrados simultaneamente com AINEs pode ocorrer uma atenuação do efeito anti-hipertensor. Tal como com os inibidores da ECA, o uso concomitante dos ARAIIs e AINEs pode levar a um aumento do risco de agravamento da função renal, incluindo uma possível insuficiência renal aguda, e um aumento do potássio sérico, principalmente em doentes com função renal diminuída preexistente. A associação deverá ser administrada com precaução, especialmente nos idosos. A utilização concomitante de diuréticos poupadores de potássio, suplementos de potássio, substitutos do sal contendo potássio ou outros medicamentos (por ex., heparina) pode aumentar os níveis de potássio. As substâncias ativas investigadas nos estudos de farmacocinética clínica incluem a hidroclorotiazida, varfarina, digoxina, contracetivos orais, glibenclamida, nifedipina e enalapril. Não foram identificadas interações farmacocinéticas clinicamente significativas com estes medicamentos. 9. EFEITOS INDESEJÁVEIS Resumo do perfil de segurança. As reações adversas mais frequentemente notificadas durante o tratamento são sonolência, tonturas, cefaleias, palpitações, rubor, dor abdominal, náuseas, edema do tornozelo, edema e fadiga. Resumo das reações adversas: Frequentes: Sonolência, tonturas, cefaleias (especialmente no inicio do tratamento); palpitações; rubor; dor abdominal, náuseas; edema do tornozelo; edema, fadiga. Pouco frequentes: Insónia, alterações do humor (incluindo ansiedade), depressão; Tremor, disgeusia, síncope, hipoestesia, parestesia; Perturbações da visão (incluindo diplopia); Zumbidos; Hipotensão; Dispneia, rinite; Vómitos, dispepsia, alteração da rotina intestinal (incluindo diarreia e obstipação); Alopécia, púrpura, alteração da cor da pele,hiperidrose, prurido, erupção cutânea; Artralgia, mialgia, cãibras musculares, lombalgia; Perturbações da micção, noctúria, aumento da frequência urinária; Impotência, ginecomastia; Dor no peito, astenia, dor, mal-estar; Diminuição ou aumento de peso. Raros: Confusão. Muito raros: Leucopenia, trombocitopenia; Reações alérgicas; Hiperglicémia; Hipertonia, neuropatia periférica; Enfarte do miocárdio, arritmia (incluindo bradicardia, taquicardia ventricular e fibrilhação auricular); Vasculite; Tosse; Pancreatite, gastrite, hiperplasia gengival; Hepatite, icterícia, elevação das enzimas hepáticas (maioritariamente consistente com colestase); Angioedema, eritema multiforme, urticária, dermatite exfoliativa, síndrome de Stevens-Johnson, edema de Quincke. Desconhecido: Distúrbios extrapiramidais. Candesartan: Frequentes: Infeção respiratória; Tonturas/vertigens, cefaleias. Muito raros: Leucopenia, neutropenia e agranulocitose; Hipercaliemia, hiponatremia; Náusea; Tosse; Aumento das enzimas hepáticas, alteração da função hepática; Angioedema, erupção cutânea, urticária, prurido; Lombalgia, artralgia, mialgia; Compromisso renal, incluindo insuficiência renal em doentes suscetíveis 10. DATA DA REVISÃO DO TEXTO: Março 2017 Medicamento sujeito a receita médica. Regime de Comparticipação: Escalão B - 69% Para mais informações deverá contactar o Titular da Autorização de Introdução no Mercado.

Distribuido por Jaba Recordati sob licença Zentiva Lagoas Park, Edf.5, Torre C, Piso 3 2740-245 Porto Salvo, Portugal Tel.: 21 432 95 00 | Fax: 21 915 19 30 www.jaba-recordati.pt Capital Social de 2.000.000,00 Euros • Contribuinte nº 500492867 matriculada na Conservatória do Registo Comercial de Cascais sob o mesmo número.

C.R.C Cascais - Capital Social: € 16.031.556,00 | Pessoa Colectiva nº 503 103 551.

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1) Julius et al, 2006; Asmar et al, 2006; Bilous et al, 2009; Ogihara et al, 2008; Schrader et al, 2003; Meridith et al, 2008. 2) Farsang et al, 2001.

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ANOS

Daniel Ferro, presidente do CA do CHULN, na sessão de abertura do Congresso

“O Departamento de Coração e Va mais elevado da diferenciação da Foi com rasgados elogios que Daniel Ferro, presidente do Conselho de Administração do CHULN, se referiu ao Departamento de Coração e Vasos na sessão de abertura do X Congresso Novas Fronteiras em Medicina Cardiovascular, que decorreu este ano em Troia, entre 7 e 9 de fevereiro.

A

quele responsável considerou mesmo que se integra, em termos nacionais, nos centros que constituem o “patamar mais elevado da diferenciação da prestação de cuidados, distinguindo-se em patologias e formas de tratar”, o que lhe permite assumir-se como “supra regional”. Como acrescentou, “essa condição é própria das especialidades que integram o nosso Departamento, dada a complexidade de algumas situa­ ções, mas sobretudo porque conta com profissionais de excelência, que todos os dias superam dificuldades, procurando trabalhar em prol da melhor qualidade clínica e da excelência de resultados em saúde.” Daniel Ferro deixou, entretanto, uma garantia: “O Departamento de Coração e Vasos vai tornar-se, nos próximos tempos, o primeiro Centro de Responsabilidade Integrado (CRI) do CHULN, que será com certeza um dos maiores do país.” Referindo tratar-se de “uma área em profundo desenvolvimento e de grande inovação, anunciou que irá ser feito um “investimento na renovação de alguns equipamentos e na reorganização de processos e atividades”, adiantando que “a implementação do CRI visa também promover uma maior autonomia de gestão”. “Trata-se de um projeto de grande exigência para todos os colaboradores, especialmente para a sua liderança. Os ganhos em qualidade encontram-se subjacentes, mas estão em grande parte já conseguidos. Quanto aos ganhos em termos de eficiência e acessibilidade, têm ainda um longo caminho a percorrer”, afirmou.

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Coração e Vasos | Maio 2020

MESA DA SESSÃO DE ABERTURA: António Nunes Diogo (presidente de Honra), Victor Gil (presidente da SPC), Ângel de Cirurgia Cardiotorácica do CHULN), Fausto Pinto (diretor do Serviço de Cardiologia e diretor do Departamente de C Daniel Ferro (presidente do CA do CHULN) e Luís Mendes Pedro (diretor do Serviço de Cirurgia Vascular do CHULN)

O presidente do CA do CHULN lembrou estarmos perante uma área constituída por três serviços hospitalares, o que obriga o CRI a “integrar não apenas processos de trabalho mas também estruturas e a gestão dos meios”, com uma dinâmica que “queremos apoiar vivamente como modelo de futuro”. “Será provavelmente pioneiro nesta dinâmica e queremos vivamente apoiar este projeto como um modelo do futuro”, concluiu. Funcionamento integrado e perfeitamente articulado Fausto Pinto também se mostrou satisfeito e orgulhoso pelo trabalho da sua equipa. E referiu: “Temos três grandes áreas enquadradas dentro

do Departamento, que funciona de forma integrada e perfeitamente articulada, para o bem dos nossos doentes, mas também dos investigadores e estudantes do ensino pré e pós-graduado.”


10

ANOS

resso:

asos está no patamar prestação de cuidados”

mencionar também o contributo de quem tem ajudado na organização e na consolidação deste evento, nomeadamente, António Nunes Diogo, presidente de Honra, “grande amigo” e quem iniciou a primeira edição do Congresso. Um “fantástico trabalho”, na visão da SPC

lo Nobre (diretor do Serviço oração e Vasos do CHULN),

Da Cardiologia Geral à Cardiologia de Intervenção, o Serviço cobre assim, “basicamente, toda a vertente cardiovascular”, como fez questão de realçar. Uma das áreas que considerou ser de “ex-

trema importância” é a da investigação. “Procuramos ter uma intervenção muito ativa nos estudos clínicos, quer a nível de ensaios, quer de registos, como estudos de iniciativa do investigador”, sublinhou. Esta aposta é evidente nos cerca de 100 estudos em que o Departamento está envolvido, que demonstram “uma imensa atividade”. Fausto Pinto mencionou ainda o investimento no Prémio AIDFM-CETERA: “De certa forma, procura ser mais um contributo para estimular e incentivar a investigação cardiovascular. Contribuímos, desta forma, para a promoção da investigação cardiovascular e, simultaneamente, premiamos aqueles que dedicam a sua atividade a esta área de conhecimento.” Ao fim de uma década de Novas Fronteiras, na sua intervenção, o responsável não deixou de

Na sessão também esteve presente Victor Gil, presidente da Sociedade Portuguesa de Cardiologia, que começou por dizer que o Congresso Novas Fronteiras tem um papel cada vez mais importante na formação em Cardiologia, de tal forma que disse estar “a ficar preocupado com a concorrência face ao Congresso Português de Cardiologia da SPC”. Destacou os temas e os convidados “de grande qualidade”, que “marcam seguramente os programas de aprendizagem e de educação cardiovascular contínua em Portugal”. Um trabalho que acaba por ser também um exemplo importante para a Sociedade: “Naturalmente que a SPC se orgulha de contar com serviços e grupos como este, com experiência, e que contribuem para a discussão científica, reflexão e aprendizagem contínua de todos nós.” Finalizou elogiando “o fantástico trabalho” do CHULN, na área cardiovascular, com todos os benefícios que isso acarreta para os doentes.

Maio 2020 | Coração e Vasos

23


10

ANOS

uma sequência ininterrupta de 10 congressos

Os “Parabéns a Você!” não podia Quando o primeiro Congresso foi organizado, no longínquo ano de 2011, ainda se chamava Novas Fronteiras em Cardiologia, o CH Lisboa Norte ainda não se designava Universitário e o diretor do Serviço de Cardiologia ainda era António Nunes Diogo. Com o passar dos anos, trocou-se a Ericeira por Óbidos e agora por Troia, Fausto Pinto assumiu a direção do Serviço e do próprio Departamento de Coração e Vasos, entretanto criado e que todo ele se revê num Congresso que agora se chama Novas Fronteiras em Medicina Cardiovascular. Aguarda-se o próximo capítulo desta história: a criação daquele que será o primeiro Centro de Responsabilidade Integrado (CRI) do agora CH Universitário Lisboa Norte.

Prémio AIDFM-CETERA Júri do Prémio Roberto Palma dos Reis (presidente), Jorge Ferreira, Lino Gonçalves, Miguel Guerra e Hélder Pereira

Artigo vencedor “Maternal diabetes mellitus as a risk factor for high blood pressure in late childhood. A prospective birth cohort study” Joana Miranda, cardiologista pediátrica, CHUSJ

10 congressos

10 jornais

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Coração e Vasos | Maio 2020

As restantes finalistas “Arterial remodeling and dysfunction in the ZSF1 rat model of heart failure with preserved ejection fraction” Sara Leite, IFE Cardiologia, CHVNG/E “Epicardial adipose tissue volume and annexin A2/fetuin-A signalling are linked to coronary calcification in advanced coronary artery disease: computed tomography and proteomic biomarkers from the EPICHEART study” Jennifer Mâncio, representada por Glória Conceição, investigadoras na Unidade de Investigação CV da FMUP

Sara Leite

Joana Miranda

Glória Conceição


10

ANOS

m faltar

10 anos de Novas Fronteiras Luís Mendes Pedro

Diretor do S. Cirurgia Vascular do CHULN

A Cardiologia luso-brasileira

Marcelo Queiroga (SBC), Fausto Pinto e Rui Almeida (presidente cessante da Sociedade Brasileira de Cirurgia Cardiovascular)

“Comemoram-se em 2020 os 10 anos do Congresso que conquistou um espaço relevante no campo dos encontros nacionais desta especialidade, envolvendo múltiplos participantes portugueses e estrangeiros de relevo. Em 2019, foi incorporado o espírito do Departamento de Coração e Vasos e passou a denominar-se Novas Fronteiras em Medicina Cardiovascular, ganhando uma dimensão nova, com um programa adicional dedicado às especialidades cirúrgicas das áreas cardíaca e vascular. A reunião de 2020 também foi um êxito e um momento de encontro de profissionais e de partilha de conhecimento sobre a prevenção e o tratamento das doenças cardiovasculares, que tanta importância têm em Portugal como causa de incapacidade, de morte e de consumo de recursos de saúde.”

António Nunes Diogo

Presidente de Honra do Congresso. Ex-diretor do Serviço de Cardiologia do CHULN “Dez anos de Novas Fronteiras em Cardiologia são uma feliz aventura comum com o meu amigo Fausto Pinto e todo o Departamento de Coração e Vasos do CHULN.”.

Ângelo Nobre

Diretor do S. Cirurgia Cardiotorácica do CHULN “Dez anos de evolução e crescimento. Uma história de sucesso científico que levou a uma reunião de Departamento única, dificilmente reprodutível e que vai perdurar na nossa memória, como organizadores, e na de todos os participantes, pelo enriquecimento científico e pelo convívio da comunidade cardiovascular.”

Maio 2020 | Coração e Vasos

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10

ANOS

Terapia de ferro na prevenção da IC: onde estamos? Josep Comin-Colet Diretor do Departamento de Cardiologia do Hospital Universitário de Bellvitge. Membro do Grupo de Investigação BIOHEART no IDIBELL (Instituto Bellvitge de Investigação Biomédica), Barcelona

tofisiológica que conduz à IC e que promove a sua silenciosa progressão. As complicações da DF têm um enorme impacto na qualidade de vida e no prognóstico, mesmo após 6 meses da terapia de ressincronização cardíaca. Outros estudos indicam que a DF está também associada a reduzida absorção pro-

As complicações da deficiência de ferro têm um enorme impacto na qualidade de vida e no prognóstico, mesmo após 6 meses da terapia de ressincronização cardíaca.

a aproximar os profissionais e a valorizar as equipas dos hospitais do SNS. 26

Coração e Vasos | Maio 2020

Nota: Artigo originalmente publicado no Jornal do X Congresso Novas Fronteiras em Medicina Cardiovascular (fevereiro 2020).

teica, retenção de fluidos, inflamação e utilização de antiplaquetários. Assim, as guidelines de 2016 da ESC recomendam que deverá ser considerada a administração intravenosa de carboximaltose férrica (CMF) em doentes sintomáticos com HFrEF e DF (ferritina sérica < 100 μg/L, ou ferritina entre 100-299 μg/L e saturação de transferrina < 20%), de modo a reduzir os sintomas da IC, a melhorar a capacidade de exercício, a qualidade de vida, a capacidade funcional e impactar as

H

ospital público

A PARTILHA DE BOAS PRÁTICAS

Abril 2020

Continuamos

admissões hospitalares, independentemente da função renal. Mais estudos estão a ser desenvolvidos nesta área, como: AFFIRM-AHF (~1100 doentes com IC aguda); FAIR-HF2 (~1200 doentes com IC crónica); HEART-FID (~3000 doentes com IC); e IRONMAN (~1300 doentes com IC crónica).

Serviço de Medicina Intensiva do CHULN - H. Santa Maria

A

deficiência de ferro (DF) em doentes com insuficiência cardíaca (IC) aguda e crónica, mesmo na ausência de anemia, pode agravar a doença subjacente e provocar um impacto negativo nas respostas clínicas, bem como na qualidade de vida dos doentes, não podendo, por isso, ser desprezado. A evidência clínica mostra que a DF em doentes com IC crónica é muito comum, a prevalência estimada é de 50-60%. Apesar disto, a DF continua a ser subvalorizada e subtratada, mesmo quando as guidelines de 2016 da ESC (European Society of Cardiology) recomendam exames para a determinação dos níveis de ferro em todos os novos doentes diagnosticados com IC crónica. As causas para a DF podem ser multifatoriais, como desnutrição, sobrecarga de fluidos, inflamação, doença renal e utilização de inibidores P2y12. As mulheres são mais afetadas do que os homens. Alguns estudos demonstraram também uma associação entre os níveis da norepinefrina e uma absorção anormal de ferro em doentes com IC crónica. Assim, a DF pode ser mais do que uma comorbilidade, como sugerem os dados acumulados, que, em vez de “espetador inocente”, poderá representar um papel-chave na cascata pa-


t® Ferinjec o I.V . ico ferr elas n ú o é op endad reco m nes da ESC li Guide 0 16 IC de 2 para a

Gestão eficaz da deficiência de ferro em doentes com ICC1 Exames de rastreio e o diagnóstico de rotina da deficiência de ferro em doentes com ICC constituem uma oportunidade para:

Melhorar os RESULTADOS CLÍNICOS do doente2

CAPACIDADE FUNCIONAL SINTOMAS QUALIDADE DE VIDA5 REDUÇÃO DOS INTERNAMENTOS

REDUZIR OS CUSTOS PARA os sistemas de saúde3,4

DIRETAMENTE RELACIONADOS COM A INSUFICIÊNCIA CARDÍACA5 DOENTES COM DEFICIÊNCIA DE FERRO

ICC= insuficiência cardíaca crónica

Para mais informações poderá enviar um e-mail para: medinfo_PT@viforpharma.com INFORMAÇÕES ESSENCIAIS COMPATÍVEIS COM O RCM

FRJ-0320-462

Este medicamento está sujeito a monitorização adicional. Isto irá permitir a rápida identificação de nova informação de segurança. Pede-se aos profissionais de saúde que notifiquem quaisquer suspeitas de reações adversas. 1.NOME DO MEDICAMENTO Ferinject 50 mg ferro/ml solução injetável ou para perfusão. 2.COMPOSIÇÃO QUALITATIVA E QUANTITATIVA Um ml de solução contém 50 mg de ferro sob a forma de carboximaltose férrica. Cada frasco para injetáveis de 2 ml contém 100 mg de ferro sob a forma de carboximaltose férrica. Cada frasco para injetáveis de 10 ml contém 500 mg de ferro sob a forma de carboximaltose férrica. Cada frasco para injetáveis de 20 ml contém 1.000 mg de ferro sob a forma de carboximaltose férrica. Um ml de solução contém até 5,5 mg (0,24 mmol) de sódio, ver secção 4.4. Lista completa de excipientes, ver secção 6.1. 3.FORMA FARMACÊUTICA Solução injetável ou para perfusão. Solução aquosa castanho-escura, não transparente. 4.INFORMAÇÕES CLÍNICAS 4.1Indicações terapêuticas O Ferinject está indicado no tratamento da deficiência em ferro quando as formulações orais de ferro não são eficazes ou não podem ser utilizadas. O diagnóstico de deficiência em ferro deve ser baseado em análises clínicas. 4.2 Posologia e modo de administração Monitorize cuidadosamente o aparecimento de possíveis sinais e sintomas de reações de hipersensibilidade nos doentes durante e após cada administração de Ferinject. Ferinject deve ser administrado apenas quando estão imediatamente disponíveis técnicos formados em avaliação e tratamento de reações anafiláticas, em instalações que seja assegurado todo o suporte para reanimação. O doente deve ser observado para identificar possíveis efeitos adversos durante pelo menos 30 minutos após cada administração de Ferinject (ver secção 4.4). Posologia A posologia de Ferinject segue uma abordagem gradual: [1] determinação da necessidade individual de ferro, [2] cálculo e administração da(s) dose(s) de ferro e [3] avaliações após a reposição de ferro. Estes passos estão descritos a seguir: Passo 1: Determinação da necessidade de ferro A necessidade individual de ferro para reposição utilizando Ferinject é determinada com base no peso corporal e no nível de hemoglobina (Hb) do doente. Consulte a tabela 1 para determinar a necessidade de ferro: Tabela 1: Determinação da necessidade de ferro Hb Peso corporal do doente g/dl mmol/l menos de 35 kg 35 kg a < 70 kg 70 kg e superior < 10 <6,2 500 mg 1500 mg 2000 mg 10 a <14 6,2 a <8,7 500 mg 1000 mg 1500 mg ≥14 ≥8,7 500 mg 500 mg 500 mg A deficiência em ferro deve ser confirmada através de análises clínicas, conforme indicado em 4.1. Passo 2: Cálculo e administração da(s) dose(s) individual(ais) máxima(s) de ferro Com base na necessidade de ferro acima determinada, deve(m) ser administrada(s) a(s) dose(s) apropriada(s) de Ferinject, tendo em consideração o seguinte: Uma administração única de Ferinject não deve exceder: • 15 mg ferro/kg peso corporal (para administração por injeção intravenosa) ou 20 mg ferro/kg peso corporal (para administração por perfusão intravenosa) • 1000 mg de ferro (20 ml Ferinject) A dose cumulativa máxima recomendada de Ferinject é de 1000 mg de ferro (20 ml Ferinject) por semana. Passo 3: Avaliações após a reposição de ferro A reavaliação deve ser efetuada pelo médico com base na condição individual do doente. O nível de Hb deve ser reavaliado até 4 semanas após a última administração de Ferinject, de modo a reservar tempo suficiente para a eritropoiese e a utilização de ferro. Caso o doente necessite de uma nova reposição de ferro, a necessidade de ferro deve ser novamente calculada utilizando a Tabela 1 anterior. (Ver secção 5.1 do RCM). População especial – doentes com doença renal crónica dependente de hemodiálise Uma dose única máxima diária de 200 mg de ferro não deve ser excedida em doentes com doença renal crónica dependente de hemodiálise (ver também secção 4.4). População pediátrica A utilização de Ferinject não foi estudada em crianças. Assim, não está recomendado em crianças com idade inferior a 14 anos. Modo de administração Ferinject deve ser administrado somente através de via intravenosa: por injecção ou por perfusão ou durante uma sessão de hemodiálise diretamente e sem diluição no braço venoso do dialisador Ferinject não deve ser administrado por via subcutânea ou intramuscular. Injeção intravenosa Ferinject pode ser administrado por injeção intravenosa utilizando a solução não diluída. A dose única máxima é de 15 mg ferro/kg peso corporal, mas não deve exceder os 1000 mg de ferro. As taxas de administração são apresentadas na Tabela 2:

Tabela 2: Taxas de administração para injeção intravenosa de Ferinject Volume de Ferinject necessário 2 a 4 ml

100

a

200 mg

Taxa de administração / Tempo mínimo de administração Nenhum tempo mínimo prescrito

>4

a

10 ml

>200

a

500 mg

100 mg ferro / minuto

>10

a

20 ml

>500

a

1000 mg

15 minutos

Dose de ferro equivalente

Perfusão intravenosa Ferinject pode ser administrado por perfusão intravenosa, tendo de ser, nesse caso, diluído. A dose única máxima é de 20 mg ferro/kg peso corporal, mas não deve exceder os 1000 mg de ferro. Para perfusão Ferinject deve ser diluído somente numa solução estéril de cloreto de sódio a 0,9% m/V como se apresenta na Tabela 3: Nota: por razões de estabilidade, Ferinject não deve ser diluído para concentrações inferiores a 2 mg ferro/ml (não incluindo o volume da solução de carboximaltose férrica). Tabela 3: Plano de diluição de Ferinject para perfusão intravenosa: Volume de Ferinject necessário

Dose de ferro equivalente

Quantidade máxima de solução estéril de cloreto de sódio a 0,9% m/V

Tempo mínimo de administração

2 a 4 ml

100 a 200 mg

50 ml

> 4 a 10 ml

> 200 a 500 mg

100 ml

Nenhum tempo mínimo prescrito 6 minutos

> 10 a 20 ml

> 500 a 1.000 mg

250 ml

15 minutos

4.3 Contraindicações A utilização de Ferinject está contraindicada nas seguintes situações: Hipersensibilidade à substância ativa do Ferinject ou a qualquer um dos excipientes mencionados na secção 6.1. do RCM Hipersensibilidade grave conhecida a outros produtos de ferro administrados por via parentérica. Anemia não atribuída a deficiência em ferro, por exemplo outra anemia microcítica. Evidência de sobrecarga de ferro ou alterações na utilização do ferro. 4.4 Advertências e precauções especiais de utilização Reações de hipersensibilidade As preparações de ferro administradas por via parentérica podem causar reações de hipersensibilidade, incluindo reações anafiláticas/anafilactóides graves e potencialmente fatais. Também foram notificadas reações de hipersensibilidade após administração prévia sem intercorrências, de complexos de ferro administrados por via parentérica. O risco é maior em doentes com alergias conhecidas, incluindo alergias a fármacos, incluindo doentes com antecedentes de asma, eczema ou outra alergia atópica grave. Existe também um risco aumentado de reações de hipersensibilidade a complexos de ferro administrados por via parentérica em doentes com doenças imunes ou inflamatórias (p. ex., lúpus eritematoso sistémico, artrite reumatoide). Ferinject deve ser administrado apenas quando estão imediatamente disponíveis técnicos formados em avaliação e tratamento de reações anafiláticas, em instalações em que seja assegurado todo o suporte para reanimação. Cada doente deve ser observado para identificar possíveis efeitos adversos durante pelo menos 30 minutos após cada administração de Ferinject. Se ocorrerem reações de hipersensibilidade ou sinais de intolerância durante a administração, o tratamento deve ser interrompido de imediato. Devem estar disponíveis instalações e equipamento para reanimação cardiorrespiratória, bem como para tratar reações anafiláticas/anafilactoides agudas, incluindo uma solução injetável de adrenalina 1:1000. Deverá ser administrada terapêutica adicional com anti-histamínicos e/ou corticosteroides, conforme seja apropriado. Hipofosfatemia As preparações de ferro administradas por via parentérica podem causar hipofosfatemia que, na maioria dos casos, é transitória e não apresenta sintomas clínicos. Foram notificados casos de hipofosfatemia que requereram assistência médica, sobretudo em doentes com fatores de risco e após prolongada exposição a doses elevadas de ferro intravenoso. Insuficiência hepática ou renal Em doentes com disfunção hepática, só se deve administrar ferro por via parentérica após avaliação cuidadosa da relação risco/benefício. Deve evitar-se a administração parentérica de ferro em doentes com disfunção hepática sempre que a sobrecarga de ferro seja um fator precipitante, em particular de Porfiria Cutânea Tardia (PCT). Recomenda-se monitorização cuidadosa da concentração de ferro de forma a evitar sobrecarga. Não existem dados disponíveis de segurança acerca dos doentes com doença renal crónica dependentes de hemodiálise que recebem doses únicas superiores a 200 mg de ferro. Infeção O ferro parentérico tem de ser utilizado com precaução em caso de infeção crónica ou aguda, asma, eczema ou alergias atópicas. Recomenda-se que o tratamento com Ferinject seja interrompido em doentes com bacteriemia. Assim, em doentes com infeção crónica deve ser efetuada uma avaliação dos benefícios/ riscos, tendo em conta a supressão de eritropoiese. Extravasação Deve-se ter precaução para evitar extravasão paravenosa ao administrar Ferinject. A extravasão paravenosa de Ferinject no local de administração poderá levar a irritação da pele, bem como uma coloração castanha no local de

administração que poderá persistir durante bastante tempo. No caso de haver extravasão paravenosa deve-se interromper imediatamente a administração de Ferinject. Excipientes Um ml de Ferinject não diluído contém até 5,5 mg (0,24 mmol) de sódio. Este facto deve ser tido em consideração em doentes com uma dieta com restrição de sódio. População pediátrica A utilização de Ferinject não foi estudada em crianças. 4.5 Interacções medicamentosas e outras formas de interacção A absorção de ferro por via oral é reduzida quando administrado concomitantemente com formulações parentéricas de ferro. Portanto, se necessário, a terapêutica com ferro oral não deve ser iniciada durante pelo menos 5 dias após a última administração de Ferinject. 4.6 Fertilidade, gravidez e aleitamento Gravidez Existem dados limitados sobre a utilização de Ferinject em mulheres grávidas. É necessária uma avaliação cuidadosa da relação benefício-risco antes da utilização durante a gravidez e Ferinject não deve ser utilizado durante a gravidez exceto quando for claramente necessário. A anemia ferropénica, que ocorre no primeiro trimestre de gravidez, pode, em muitos casos, ser tratada com ferro oral. O tratamento com Ferinject deve ser limitado ao segundo e terceiro trimestres, se se considerar que o benefício é superior ao potencial risco tanto para a mãe como para o feto. Pode ocorrer bradicardia fetal após administração de ferros parentéricos. Esta é normalmente transitória e consequência de uma reação de hipersensibilidade na mãe. O feto deve ser cuidadosamente monitorizado durante a administração intravenosa de ferros parentéricos a mulheres grávidas. Os estudos em animais sugerem que o ferro libertado do Ferinject pode atravessar a barreira placentária e que a sua utilização durante a gravidez pode influenciar o desenvolvimento esquelético do feto (ver secção 5.3 do RCM). 4.8 Efeitos indesejáveis O efeito indesejável mais frequentemente notificado é a náusea, ocorrendo em 2,9 % dos doentes. Nos ensaios clínicos, para os indivíduos que apresentaram uma diminuição no fósforo sérico, os valores mínimos foram obtidos após aproximadamente 2 semanas e, na maioria dos casos, voltaram aos valores iniciais em 12 semanas após o tratamento com Ferinject. A RAM mais grave é a reação anafilactoide/anafilática (rara); foram notificados casos de mortes. Para obter mais informações, ver secção 4.4. Muito frequentes (≥1/10), Frequentes (≥1/100, <1/10), Pouco frequentes (≥1/1.000, <1/100), Raras (≥1/10.000, <1/1.000) Doenças do sistema imunitário: Pouco Frequentes: Hipersensibilidade; Raras: Reações anafilactóides/anafiláticas. Doenças do metabolismo e da nutrição: Frequentes: Hipofosfatémia. Doenças do sistema nervoso: Frequentes: Cefaleias, tonturas; Pouco Frequentes:Parestesia, disgeusia; Raras: Perda de consciência Perturbações do foro psiquiátrico: Raras: ansiedade Cardiopatias: Pouco Frequentes: Taquicardia; Vasculopatias: Frequentes: Rubores, hipertensão; Pouco Frequentes: Hipotensão; Raras: Flebite, síncope, pré-síncope Doenças respiratórias, torácicas e do mediastino: Pouco frequentes: Dispneia; Raras: Broncospasmo; Doenças gastrointestinais Frequentes: Náuseas; Pouco Frequentes: Vómitos, dispepsia, dor abdominal, obstipação, diarreia Raras: Flatulência Afecções dos tecidos cutâneos e subcutâneos: Pouco Frequentes: Prurido, urticária, eritema, erupção cutânea; Raras: Angioedema, palidez e edema da face; Afecções musculosqueléticas e dos tecidos conjuntivos Pouco Frequentes: Mialgia, lombalgia, artralgia, dores nas extremidades, espasmos musculares; Perturbações gerais e alterações no local de administração: Frequentes: Reações no local de injecção / perfusão; Pouco Frequentes: Pirexia, fadiga, dor torácica, edema periférico, arrepios; Raras: Mal-estar, estado gripal (cujo início pode variar entre algumas horas a vários dias); Exames complementares de diagnóstico: ; Pouco Frequentes: Aumento da alanina-aminotransferase, aumento da aspartato-aminotransferase, aumento da gama-glutamiltransferase, aumento da desidrogenase láctica sanguínea, aumento de fosfatase alcalina no sangue. TITULAR DA AUTORIZAÇÃO DE INTRODUÇÃO NO MERCADO Vifor France 100-101 Terrasse Boieldieu Tour Franklin La Défense 8 92042 Paris La Défense Cedex France Tel.: + 33 (0)1 41 06 58 90 Fax: + 33 (0)1 41 06 58 99 Medicamento sujeito a receita médica restrita, de utilização reservada a certos meios especializados. Para uso exclusivo hospitalar. Para mais informações contactar o Titular da AIM. REFERÊNCIAS: 1. Ponikowski P, et al. 2016 ESC Guidelines for the diagnosis and treatment of acute and chronic heart failure. Eur J Heart Fail. 2016;37, 2129–2200. 2. Cohen-Solal A, et al. Diagnosis and treatment of iron deficiency in patients with heart failure: Expert position paper from French cardiologists. Arch Cardiovasc Dis. 2014;107:563-71. 3. Ponikowski P, et al. Beneficial effects of long-term intravenous iron therapy with ferric carboxymaltose in patients with symptomatic heart failure and iron deficiency. Eur Heart J 2015;36:657-68. 4. Gutzwiller FS. et al. Health economic assessment of ferric carboxymaltose in patients with iron deficiency and chronic heart failure based on the FAIR-HF trial: an analysis for the UK. Eur J Heart Fail 2012;14:782–90. 5.Anker SD, et al. Ferric carboxymaltose in iron deficient heart failure patients: a meta-analysis of Maio 2020 Coração e Vasos individual-patient data from randomised clinical|trials. ESC Congress. 2015, P336, Sunday 27 August 30th, London UK.


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ANOS

Um modelo animal de iC com fração de ejeção preservada

Estudo da remodelagem e disfunção vascular central nos ratos ZSF1 obesos Sara Leite Investigadora e aluna de doutoramento (último ano), Programa Doutoral em Ciências Cardiovasculares do Departamento de Cirurgia e Fisiologia da FMUP. IFE Cardiologia, Serviço de Cardiologia do CHVNG/E

A

insuficiência cardíaca (IC) afeta cerca de 15 milhões de habitantes na União Europeia, sendo a principal causa de hospitalização entre doentes com mais de 65 anos e a principal causa de morbilidade e mortalidade por doenças cardiovasculares. Nos últimos anos, um subgrupo crescente destes pacientes tem recebido particular atenção por parte das comunidades médica e científica, o grupo de pacientes com IC com fração de ejeção (FE) preservada (ICFEP). Este subgrupo constitui já mais de 50% dos casos de IC e continua a crescer em virtude do aumento da esperança média de vida e da incidência de hipertensão arterial (HTA), obesidade e diabetes mellitus (DM). Os dados clínicos mais recentes demonstraram que o prognóstico destes doentes é semelhante ao dos que apresentam IC com FE comprometida, sendo a mortalidade aos 1 e 5 anos, respetivamente, 29% e 65%. A ICFEP associa-se também a hospitalizações frequentes e a um consumo de recursos de saúde avultado, no entanto, não existem ainda estratégias terapêuticas capazes de reduzir a sua mortalidade. Torna-se, portanto, urgente a compreensão dos mecanismos fisiopatológicos subjacentes para que seja possível o desenvolvimento de novas abordagens terapêuticas. Sabe-se que na génese da ICFEP se encontram a disfunção diastólica e a remodelagem ventricular e, a nível vascular, sabe-se que existe um aumento da rigidez arterial e disfunção endotelial, no entanto, o envolvimento da componente vascular nesta patologia tem sido pouco investigado. Adicionalmente, ainda não existe nenhum modelo animal capaz de mimetizar todas as características clínicas da ICFEP, o que tem contribuído para o insucesso da investigação nesta área. Daqui partiu a ideia de avaliarmos a remodelagem e disfunção arterial central na ICFEP,

28

Coração e Vasos | Maio 2020

usando para isso o modelo animal dos ratos ZSF1 obesos e usando como controlos um grupo de ratos hipertenso (ZSF1 magros) e um grupo saudável (Wistar-Kyoto). Optámos por usar este modelo animal, por ter sido recentemente descrito por nós a sua adequabilidade para o estudo da ICFEP. Eles apresentam HTA, DM, obesidade e dislipidemia, desenvolvem hipertrofia concêntrica, disfunção diastólica e intolerância ao esforço, que culmina na presença de ICFEP às 20 semanas de vida, comprovada através de estudos hemodinâmicos. Com os dados colhidos neste trabalho, conseguimos observar a presença de uma rigidez e impedância aórtica aumentada, aortas dilatadas e uma reatividade máxima à fenilefrina, também aumentada já no grupo hipertenso; enquanto no grupo com ICFEP observamos ainda a presença de uma menor complacência, uma maior espessura da camada média e um maior conteúdo em colagénio. Adicionalmente, a resposta à vasodilatação causada pelo nitroprussiato de sódio e acetilcolina também se mostrou significativamente alterada no grupo dos ratos ZSF1 obesos. Quando fomos tentar perceber quais as alterações moleculares que estavam por detrás destas transformações, identificámos a sobre-expressão proteica da fibronectina e integrina α-5, bem como do transforming growth factor (TGF-β) e do connective tissue growth factor (CTGF) apenas no grupo com ICFEP. As integrinas funcionam como importantes transdutores mecânicos nos vasos, na interface entre a matrix extracelular e as suas células, interagindo com uma complexa rede de fibronec-

tina, nomeadamente a fibronectina α-5, sendo uma via com um importante contributo na rigidez arterial. Já o TGF-β e o CTGF constituem importantes marcadores de remodelagem vascular, estando envolvidos na produção de colagénio. Os achados encontrados neste trabalho sugerem, assim, um importante contributo da re-

Os achados encontrados neste trabalho sugerem um importante contributo da remodelagem vascular central na transição da hipertensão arterial sistémica para a ICFEP. modelagem vascular central na transição da hipertensão arterial sistémica para a ICFEP. Este estudo permitiu identificar, pela primeira vez, os mecanismos subjacentes a estas alterações vasculares, abrindo portas a novos potenciais alvos terapêuticos, e permitiu ainda reforçar o uso do modelo animal dos ratos ZSF1 obesos no estudo da ICFEP, já que este mimetiza uma grande parte das alterações cardíacas e vasculares presentes nestes doentes.

Nota: Artigo finalista do Prémio AIDFM-CETERA 2019.


azilsartan medoxomilo/clorotalidona 40/12,5mg • 40/25mg comprimidos

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PARA GRANDES MALES, GRANDES REMÉDIOS

Imagem gentilmente cedida pelapela Sociedade Portuguesa dede Hipertensão. Imagem gentilmente cedida Sociedade Portuguesa Hipertensão.

▼ Estes medicamentos estãosujeitos sujeitosa amonitorização monitorização adicional. adicional. Isto de de nova informação de segurança. Pede-se aos profissionais de saúde notifiquem quaisquer suspeitassuspeitas de reações ▼ Estes medicamentos estão Isto irá irápermitir permitira arápida rápidaidentificação identificação nova informação de segurança. Pede-se aos profissionais de que saúde que notifiquem quaisquer deadversas. reações adversas.

Zona Industrial da Abrunheira Zona Industrial da Abrunheira RuaRua da Tapada Grande n.º 2,n.º Abrunheira da Tapada Grande 2, Abrunheira 2710-089 Sintra 2710-089 Sintra Maio 2020 | Coração e Vasos NIF. 500 626 413

NIF. 500 626 413

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TEDARC184A1MG/OUT/2018, revalidado anualmente

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PARA GRANDES MALES, GRANDES REMÉDIOS


azilsartan medoxomilo/clorotalidona : ▼ Este medicamento está sujeito a monitorização adicional. Isto irá permitir a rápida identificação de nova informação de segurança. Pede-se aos profissionais de saúde que notifiquem quaisquer suspeitas de reações adversas. NOME DO MEDICAMENTO Edarclor 40 mg + 12.5 mg comprimidos revestidos por película. Edarclor 40 mg + 25 mg comprimidos revestidos por película. COMPOSIÇÃO QUALITATIVA E QUANTITATIVA Edarclor 40 mg + 12.5 mg comprimidos revestidos por película, e Edarclor 40 mg + 25 mg comprimidos revestidos por película. Cada comprimido contém 40 mg de azilsartan medoxomilo (sob a forma de potássio) e 12.5 mg ou 25mg de clorotalidona. FORMA FARMACÊUTICA Edarclor 40 mg + 12.5 mg comprimidos revestidos por película: Comprimido revestido por película de cor vermelho pálido, redondo (aproximadamente 9.7 mm de diâmetro), biconvexo, com A/C 40/12.5 gravado numa das faces. Edarclor 40 mg + 25 mg comprimidos revestidos por película: Comprimido revestido por película de cor vermelho claro, redondo (aproximadamente 9.7 mm de diâmetro), biconvexo, com A/C 40/25 gravado numa das faces. INDICAÇÕES TERAPÊUTICAS Tratamento da hipertensão em adultos. Edarclor é uma associação de dose fixa indicada em adultos cuja pressão arterial não é adequadamente controlada por monoterapia com azilsartan medoxomilo. POSOLOGIA E MODO DE ADMINISTRAÇÃO Posologia - Adultos: A dose inicial recomendada é de 40 mg + 12.5 mg uma vez por dia em doentes cuja pressão arterial não é adequadamente controlada com monoterapia anti-hipertensiva corrente como Edarbi 40 mg ou Edarbi 80 mg. Se necessário a dose pode ser aumentada para um máximo de 40 mg + 25 mg uma vez por dia. O efeito anti-hipertensor perto do máximo torna-se normalmente evidente ao fim de 1-2 semanas, com os efeitos máximos atingidos às 4 semanas. Populações especiais: Idosos (idade igual ou superior a 65 anos): Não é necessário um ajuste inicial da dose nos doentes idosos; nos doentes muito idosos (≥75 anos), o tratamento deve ser efetuado com precaução e recomenda-se uma monitorização médica apertada. Compromisso renal e Afeção hepática: A clorotalidona, um dos componentes ativos do Edarclor, não deve ser usada em doentes com compromisso renal grave , anúria e afeção hepática grave. Não há experiência da administração de Edarclor em doentes com transplante renal recente. Não é necessário um ajuste da dose nos doentes com compromisso renal ligeiro ou moderado. É limitada a experiência de utilização em doentes com afeção hepática ligeira a moderada; no entanto não é necessário um ajuste inicial da dose de Edarclor em doentes com afeção hepática ligeira a moderada. Alterações menores do equilíbrio hidro eletrolítico devidas a diuréticos tiazídicos podem precipitar um coma hepático. Recomenda-se monitorização estreita. Depleção do volume intravascular: Edarclor deve ser iniciado sob supervisão médica estreita, apenas após ter sido alcançado um volume correto. Uma resposta hipotensiva temporária devida a depleção de volume não impede que os doentes continuem o tratamento, o qual pode normalmente ser continuado sem dificuldade uma vez estabilizados a pressão arterial e o estado do volume. Insuficiência cardíaca: Recomenda-se precaução em doentes hipertensos com insuficiência cardíaca congestiva dado que não existe experiência de utilização nestes doentes. População de raça negra: Não é necessário um ajuste da dose na população de raça negra. População pediátrica: A segurança e eficácia em crianças e adolescentes dos 0 aos <18 anos de idade não foram ainda estabelecidas. Não existem dados disponíveis. Modo de administração: Via oral e pode ser tomado com ou sem alimentos. CONTRAINDICAÇÕES - Hipersensibilidade à substância ativa ou a qualquer um dos excipientes. - Gravidez. - Afeção hepática grave. Compromisso renal grave (TFG <30 mL/min/1.73m2). - Anúria. Hiponatremia refratária. - Hipercalcemia. - Hiperuricemia sintomática. O uso concomitante de Edarclor com medicamentos contendo aliscireno é contraindicado em doentes com diabetes mellitus ou compromisso renal. EFEITOS INDESEJÁVEIS Lista tabelada de

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Coração e Vasos | Maio 2020

reações adversas As reações adversas baseadas nos dados agregados de todos ensaios clínicos de fase 3 são apresentadas em baixo, de acordo com as classes de sistemas de órgãos e termos preferenciais. Estão classificadas por frequência, utilizando a seguinte convenção: muito frequentes (≥ 1/10); frequentes (≥ 1/100, < 1/10); pouco frequentes (≥ 1/1,000, < 1/100); raras (≥ 1/10,000, < 1/1,000); muito raras (< 1/10,000), incluindo notificações isoladas. Dentro de cada classe de frequência, as reações adversas são apresentadas por ordem decrescente de gravidade. Doenças do metabolismo e da nutrição – Reações adversas frequentes: Aumento do ácido úrico no sangue, hiperuricémia. Doenças do sistema nervoso – Reações adversas frequentes: Tonturas, tonturas posturais. Vasculopatias – Reações adversas frequentes: Hipotensão. Doenças gastrointestinais - Reações adversas frequentes: Diarreia, náuseas. Afeções musculosqueléticas e dos tecidos conjuntivos- Reações adversas frequentes:Espasmos musculares. Perturbações gerais e alterações no local de administração - Reações adversas frequentes: Fadiga. Exames complementares de diagnóstico - Reações adversas:muito frequentes: Aumento da creatinina no sangue; Reações adversas frequentes: Aumento da ureia no sangue. Informação adicional sobre os componentes individuais: As reações adversas que se sabe ocorrerem com cada componente administrado isoladamente mas que não foram observadas nos estudos clínicos podem ocorrer durante o tratamento com Edarclor. Clorotalidona: Adicionalmente às reações adversas listadas para o Edarclor, foram notificadas as seguintes reações adversas para a clorotalidona: Doenças do metabolismo e da nutrição - Reações adversas:muito frequentes: Aumento dos lípidos no sangue; Reações adversas frequentes: Hipomagnesemia. Cardiopatias – Reações adversas frequentes: Hipotensão postural. Doenças gastrointestinais – Reações adversas frequentes: Perda de apetite, desconforto gastrointestinal menor. Afeções dos tecidos cutâneos e subcutâneos – Reações adversas frequentes: Urticaria. Doenças dos órgãos genitais e da mama - Reações adversas frequentes: Impotência. Exames complementares de diagnóstico. Creatinina sérica: O tratamento com Edarclor resultou numa maior incidência de aumentos da creatinina sérica, comparativamente com o azilsartan medoxomilo e a clorotalidona. Estes aumentos foram temporários ou não progressivos e reversíveis, e associados com acentuadas reduções da pressão arterial. Ácido úrico: O Edarclor esteve associado a aumentos do ácido úrico sérico. Os aumentos de ácido úrico são dependentes da dose, aumentando com a dose de clorotalidona, embora tenham sido pouco frequentes as notificações de gota nos grupos de tratamento, mesmo nos estudos de longo prazo. Hemoglobina e hematócrito: O Edarclor esteve associado com reduções ligeiras nos níveis de hemoglobina, hematócrito, e na contagem de células vermelhas, consistentes com os efeitos farmacológicos conhecidos dos inibidores do sistema renina-angiotensina-aldosterona. Experiência póscomercialização - Foi notificada uma rara incidência de angioedema associado ao uso de Edarclor. Não foram identificadas outras reações adversas nas notificações espontâneas pós-comercialização. Notificação de suspeitas de reações adversas: A notificação de suspeitas de reações adversas após a autorização do medicamento é importante, uma vez que permite uma monitorização contínua da relação benefício-risco do medicamento. Pede-se aos profissionais de saúde que notifiquem quaisquer suspeitas de reações adversas através do sistema de notificação mencionado abaixo: INFARMED, I.P. Direção de Gestão do Risco de Medicamentos, Parque da Saúde de Lisboa, Av. Brasil 53, 1749-004 Lisboa; Tel: +351 21 798 73 73; Linha do Medicamento: 800222444 (gratuita); Fax: +351 21 798 73 97; Sítio da internet: http://extranet.infarmed.pt/page.seram.frontoffice. seramhomepage; E-mail: farmacovigilancia@infarmed.pt. DATA DA REVISÃO DO TEXTO janeiro 2018. Está disponível informação pormenorizada sobre este medicamento no sítio da internet da Agência Europeia de Medicamentos http://www.ema.europa.eu. Para mais

informações deverá contactar o representante do titular da autorização de introdução no mercado. MSRM. Medicamento comparticipado no escalão B. : ▼ Este medicamento está sujeito a monitorização adicional. Isto irá permitir a rápida identificação de nova informação de segurança. Pede-se aos profissionais de saúde que notifiquem quaisquer suspeitas de reações adversas. NOME DO MEDICAMENTO: Edarbi 20 mg comprimidos. Edarbi 40 mg comprimidos. Edarbi 80 mg comprimidos. COMPOSIÇÃO QUALITATIVA E QUANTITATIVA: Cada comprimido contém 20 mg, 40mg ou 80 mg de azilsartan medoxomilo (sob a forma de potássio). FORMA FARMACÊUTICA: Comprimido branco a esbranquiçado redondo, com 6,0 mm, 7,6 mm ou 9,6 mm de diâmetro; com “ASL” gravado numa das faces e “20”, “40” ou “80” gravado na outra face, para os comprimidos de 20 mg, 40 mg ou 80 mg respetivamente. INDICAÇÕES TERAPÊUTICAS: Edarbi é indicado para o tratamento da hipertensão essencial em adultos. POSOLOGIA E MODO DE ADMINISTRAÇÃO: Posologia: A dose inicial recomendada é de 40 mg uma vez ao dia. A dose pode ser aumentada até um máximo de 80 mg uma vez ao dia nos doentes cuja pressão arterial não é adequadamente controlada com a dose mais baixa. O efeito anti-hipertensor perto do máximo torna-se visível ao fim de 2 semanas, com os efeitos máximos atingidos às 4 semanas. Se a pressão arterial não for adequadamente controlada com o Edarbi isoladamente, pode obter-se uma redução adicional da pressão arterial quando o Edarbi é administrado concomitantemente com outros medicamentos anti-hipertensores, incluindo diuréticos e bloqueadores dos canais do cálcio. CONTRAINDICAÇÕES: - Hipersensibilidade à substância ativa ou a qualquer um dos excipientes. - No segundo e terceiro trimestres da gravidez. - O uso concomitante de Edarbi com medicamentos contendo aliscireno a contraindicado em doentes com diabetes mellitus ou compromisso renal (TFG < 60 ml/min/1,73 m2). EFEITOS INDESEJÁVEIS: Resumo do perfil de seguranca: Edarbi nas doses de 20, 40 ou 80 mg foi avaliado em termos de segurança em estudos clinicos com doentes tratados durante até 56 semanas. Nestes estudos clinicos, as reações adversas associadas ao tratamento com o Edarbi foram, na sua maioria, ligeiras ou moderadas, com uma incidência global semelhante ao placebo. As tonturas constituiram a reação adversa mais frequente. A incidência das reações adversas com o Edarbi não foi afetada pelo sexo, idade ou raça. Lista tabelada de reações adversas: As reações adversas (doses de 40 e 80 mg) classificadas por frequencia são: tonturas, diarreia e aumento da creatina fosfoquinase plasmática (frequentes (> 1/100, < 1/10)); hipotensão, náuseas, erupção cutânea e prurido, espasmos musculares, fadiga e edema periférico, aumento da creatinina plasmática e aumento do ácido úrico plasmático (pouco frequentes (> 1/1000, < 1/100)); angioedemas (raras (> 1/10.000, < 1/1000)). As reações adversas foram notificadas para a dose de Edarbi 20 mg com uma frequencia semelhante às doses de 40 e 80 mg num estudo controlado por placebo. Notificação de suspeitas de reações adversas: A notificação de suspeitas de reações adversas após a autorização do medicamento é importante, uma vez que permite uma monitorização contínua da relação benefício-risco do medicamento. Pede-se aos profissionais de saúde que notifiquem quaisquer suspeitas de reações adversas através do sistema nacional de notificação mencionado abaixo: INFARMED, I.P. Direção de Gestão do Risco de Medicamentos - Parque da Saúde de Lisboa, Av. Brasil 53 1749-004 Lisboa Tel: +351217987140 Fax: +351217987397 Sítio da internet: http://extranet.infarmed.pt/page.seram.frontoffice. seramhomepage - E-mail: farmacovigilancia@infarmed.pt Data da revisão do texto: outubro 2014. Para mais informações deverá contactar o representante do titular da autorização de introdução no mercado. MSRM. Medicamento comparticipado escalão B. Está disponível informação pormenorizada sobre este medicamento no sítio da internet da Agência Europeia de Medicamentos: http://www.ema.europa.eu.

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A cirurgia VATS no tratamento definitivo do PEP recorrente ou recidivante João David Gonçalves Médico interno, serviço de cirurgia cardiotorácica do CHULN-HSM

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efine-se pneumotórax espontâneo primário (PEP) aquele que ocorre em doentes sem patologia pulmonar subjacente. Afeta tipicamente a população jovem e saudável, ocorrendo mais frequentemente em doentes do sexo masculino, longilíneos e fumadores. A fisiopatologia da doença continua a não ser totalmente compreendida, mas na maioria dos casos associa-se à existência de blebs ou bullae (vesículas/bolhas enfisematosas subpleurais), em que se origina uma rutura com fuga de ar para o espaço pleural. Apesar do PEP estar associado a taxas baixas de morbilidade e mortalidade, a taxa de recorrência é relativamente elevada, principalmente no ano após o primeiro episódio, variando entre 17 e 54%. Nalguns casos, por persistência de fístula broncopleural, a toracocentese não é suficiente. A abordagem do PEP recorrente ou persistente tem sido alvo de debate ao longo dos anos, no entanto, é consensual entre as guidelines internacionais (British Thoracic Society e American College of Chest Physicians) que, após evacuação inicial do ar, deve ser realizado um tratamento definitivo a estes doentes, com o intuito de prevenir novos episódios de pneumotórax. A discussão centra-se no tipo de abordagem definitiva, que pode ser cirúrgica – com pleurectomia, ressecção de blebs epleurodese –, ou médica – pleurodese toracoscópica com talco. O debate adensou principalmente nos últimos anos, com o abandono da toracotomia e posterior generalização da técnica VATS (videotoracoscopia), que diminuiu consideravelmente o risco cirúrgico e as complicações perioperatórias. Uma colaboração entre o Serviço de Cirur-

gia Cardiotorácica e o Serviço de Pneumologia de Centro Hospitalar Universitário Lisboa Norte (CHULN) permitiu elaborar um estudo retrospetivo dos últimos 10 anos de tratamento definitivo do PEP neste centro. Foram analisados 133 doentes, dos quais 54 (40,6%) submetidos a pleurodese médica e 79 (59,4%) a tratamento cirúrgico videoassistido (VATS). Com este trabalho, verificou-se que os riscos, complicações pós-intervenção e tempo de internamento são baixos e semelhantes nos 2 grupos, sendo que houve uma clara superioridade da cirurgia no que diz respeito às taxas de recorrência do pneumotórax (1,3% vs 11,1%, p=0,042). Estes dados vão de encontro à maioria das publicações internacionais sobre o tema. Acreditamos que a introdução da técnica VATS permitiu associar os benefícios óbvios na taxa de recor-

definitivo dos seus doentes. Esta deve ficar reservada a doentes demasiado frágeis ou com risco cirúrgico proibitivo. Deve ser assegurada a acessibilidade de toda esta população a centros com valência de cirurgia torácica, através de protocolos de decisão terapêutica e fácil referenciação intra e inter-hospitalar. Acreditamos que, tal como em outras patologias, é possível oferecer o melhor tratamento para estes doentes através de uma frutífera colaboração entre especialidades (Pneumologia e Cirurgia Cardiotorácica) representada num verdadeiro “Lung/Thoracic” Team.

A cirurgia VATS é segura, oferece melhores outcomes e deve ser a primeira linha no tratamento definitivo do PEP recorrente ou recidivante. rência a longo prazo (já previamente conhecidos), com um risco periprocedimento tão baixo ao ponto de ser semelhante ao do tratamento médico. Em termos de conclusão e orientação destes doentes, a cirurgia VATS é segura, oferece melhores outcomes e deve ser a primeira linha no tratamento definitivo do PEP recorrente ou recidivante. A ideia de uma maior segurança e rapidez de recuperação não deve conduzir os clínicos a optarem por talcagem médica para o tratamento

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Fomos conversar com três profissionais do Centro de Tratamento de Hipertensão Arterial Pulmonar do CHULN

As enfermeiras do CTHAP A equipa de enfermagem do Centro de Ambulatório II - Hospital Pulido Valente dá um apoio imprescindível ao funcionamento do Centro de Tratamento de HAP do CHULN. A Just News identifica-as numa foto de grupo, mais à frente, nestas páginas, e dá a conhecer melhor três delas – Manuela Henriques, Tânia Cardoso e Andreia Bernardo –, que complementam com artigos assinados o texto que resultou da conversa que aconteceu com estas profissionais no fim de janeiro.

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médico Nuno Lousada surgiu na última edição da Coração e Vasos fazendo uma breve apresentação do Centro de Tratamento de Hipertensão Arterial Pulmonar do CHULN, que coordena. Logo na altura em que se fez este trabalho ficou a promessa de que também haveríamos de dar alguma visibilidade à equipa que, nas palavras do cardiologista, é dinâmica, motivada e empenhada. “Existe uma excelente articulação com todos os elementos da equipa multidisciplinar”, verbaliza Manuela Henriques, 58 anos, enfermeira gestora do Centro de Ambulatório II, localizado no Pulido Valente, hospital que integra, como se sabe, o CHULN. Aliás, o Centro de Tratamento de Hipertensão Arterial Pulmonar, criado em fevereiro de 2015, resulta precisamente da fusão das duas consultas de hipertensão pulmonar que existiam, uma em Santa Maria e a outra no HPV. Esta última já era coordenada por Nuno Lousada que, aliás, nunca mais deixou aquele hospital desde que para ali se mudou mal terminou a especialidade, em 1988. Mas voltemos a Manuela Henriques para explicar que é o facto de ter sob a sua responsabilidade as 12 enfermeiras e as 4 assistentes operacionais daquilo que outrora se designava por Consultas Externas do HPV que a colocam a gerir também o Centro de Tratamento de HAP. As enfermeiras dedicam parte do seu tempo a assistir pelo menos 400 doentes que ali são seguidos por uma equipa multidisciplinar que inclui 8 médicos de várias especialidades. Veio de Moçambique com a ideia de seguir Farmácia, mas… Manuela Henriques chegou a Lisboa, vinda de Moçambique, onde nasceu no dia 6 de de-

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Coração e Vasos | Maio 2020

zembro de 1961, com 13 anos. Ela, filha única, e a família. O liceu acabou-o na Póvoa do Varzim, mas regressou à capital para fazer o 12.º ano. Influenciada por uma familiar que estava a termi-

Santa Maria e me perguntaram por onde tinha passado, referi que tinha estagiado na Medicina II-B, onde fui colocada. Para mim, foi uma mais-valia, porque comecei a trabalhar num serviço que já conhecia e, por isso, o período de integração até acabou por ser muito curto, o que foi excelente para a enfermeira-chefe. Tive um início de carreira bastante interessante, receberam-me muito bem!”, reconhece. Começou a trabalhar em Santa Maria dia 2 de janeiro de 1986, mas como “eventual”. Posteriormente, apresentou-se a um concurso no Pulido Valente, tendo sido lá colocada em fevereiro de

Andreia Bernardo, Tânia Cardoso e Manuela Henriques

nar o curso de enfermagem e tendo conhecido os conteúdos programáticos, concorreu à então Escola Superior de Enfermagem de Calouste Gulbenkian, onde foi admitida como bolseira. Excetuando um estágio na Ortopedia do Curry Cabral, Manuela Henriques fez todos os outros no Hospital de Santa Maria, mesmo o último, de integração na vida profissional, realizado num Serviço de Medicina. “Quando fui chamada para ir trabalhar em

1987, por “urgente conveniência de serviço”. Já com alguma experiência, com passagem por um hospital central, onde até “fazia a noite sozinha”, pediu para ficar num serviço de Medicina e assim aconteceu. Alguns anos depois viria a integrar uma UCI: “Numa unidade de Cuidados Intensivos é completamente diferente. Temos todos os recur(Continua na pág. 34)


O empenhamento, a dedicação e a motivação da equipa de enfermagem Manuela Henriques Enfermeira gestora do Centro de Tratamento de HAP do CHULN-HPV

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Centro de Tratamento de Hipertensão Arterial Pulmonar (HAP) funciona desde fevereiro de 2015 no Centro Ambulatório II, polo Hospital Pulido Valente do CHULN, com consultas de HP médicas e de enfermagem 4 dias por semana, das 8h às 16h. É formado por uma equipa multidisciplinar diferenciada e experiente, com meios complementares de diagnóstico, fármacos e equipamento que permitem fazer o diagnóstico/tratamento/reabilitação dos doentes com hipertensão pulmonar. O número de consultas de enfermagem tem aumentado significativamente, sendo que em 2015 foi de 751 consultas de HP-Cardiologia e 61 de HP-Pneumologia e em 2019 de 1485 consultas de HP-Cardiologia e 526 de HP-Pneumologia. A equipa de enfermagem da Consulta de HP também apoia as restantes valências existentes no Centro Ambulatório II, o que lhe confere conhecimentos técnicos e científicos que constituem uma mais-valia para orientação e realização de ensinos a estes doentes, que na maioria das situações, para além da HP, são portadores de outras patologias. A intervenção da equipa de enfermagem passa por uma avaliação holística do doente/família, com o objetivo de identificar necessidades e de capacitar o indivíduo para o autocuidado, enfatizando a importância da adesão terapêutica e promovendo o ensino de estratégias que permitam ao doente realizar as suas atividades de vida diária com um menor dispêndio de energia. Para tal, é elaborado um plano de cuidados, em parceria com o doente/família, objetivando a melhoria da qualidade de vida da pessoa. Nesta consulta, por vezes, são identificadas necessidades que carecem do encaminhamento do doente para outros profissionais da equipa multidisciplinar. A par da Consulta de Enfermagem de HP, em junho de 2016, foi implementado o projeto ”Sorrir, Respirar e Educar”, iniciando-se, com

uma especialista em Enfermagem de Reabilitação, sessões de reeducação funcional respiratória, 2 vezes/semana, aos doentes integrados no projeto. Para além das consultas de enfermagem presenciais, há todo um trabalho complementar: 1) Atendimento não presencial – A equipa é contactada telefonicamente pelos doentes que se encontram no domicílio e que necessitam de esclarecimentos para otimização terapêutica ou para gestão de sintomas, sendo que é a enfermeira que estabelece a ponte entre o doente/ /médico/equipa multidisciplinar, transmitindo posteriormente ao doente as orientações discutidas em equipa. Esta intervenção permite a resolução de problemas, sem ser necessária a deslocação ao hospital, sendo esta a forma de facilitar a acessibilidade do doente. 2) Acompanhamento das equipas de enfermagem dos serviços onde estejam internados doentes com HP, com o objetivo de esclarecer dúvidas relacionadas com os fármacos ou equipamento específico para o seu tratamento. A equipa de enfermagem deste Centro de Tratamento está em constante atualização, através da autoformação, da participação em congressos, a nível nacional e europeu, em ensaios clínicos e com os seus elementos intervindo como preletores em eventos relacionados com a temática, para divulgar a doença, sinais e sintomas de alerta no âmbito da enfermagem, assim como dar visibilidade ao trabalho realizado e aos ganhos em saúde/melhoria da qualidade de vida dos nossos doentes integrados no projeto de Reabilitação. A gestão dos recursos humanos é feita diariamente, tendo em conta as valências a funcionar no dia e o número de doentes para consultas/ /atendimentos de enfermagem. A gestão dos re-

cursos materiais é feita por mim, tendo em conta as especificidades dos doentes seguidos na consulta de HP. Como enfermeira gestora deste Centro de Tratamento, considero que o percurso da nossa atividade ao longo destes 5 anos foi muito positivo

O percurso da nossa atividade ao longo destes 5 anos foi muito positivo e gratificante. e gratificante. Procurámos promover a qualidade do atendimento através da prestação de cuidados personalizados, tendo como princípio estabelecer uma relação de ajuda com os doentes e seus familiares. Como ponto forte, temos o empenhamento, a dedicação e a motivação da equipa de enfermagem na constante procura da “Excelência do Cuidar”.

Maio 2020 | Coração e Vasos

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(Continuação da pág. 32)

sos, os médicos próximos de nós, o equipamento que nos permite a monitorização contínua do doente… Portanto, o ter trabalhado num serviço de Medicina foi para mim muitíssimo importante e permitiu-me desenvolver bastante a minha capacidade de observação. Olhar para o doente e percebê-lo. Às vezes, não o escutando muito, infelizmente, porque o tempo era pouco…”

de Ambulatório II acedeu de imediato, aceitando o “interessante desafio”. Uma especialista em Reabilitação que podia ser hoje engenheira agropecuária Tânia Cardoso está prestes a fazer 40 anos (nasceu na Maternidade Magalhães Coutinho no dia 3 de julho de 1980) e sempre viveu e trabalhou em

A equipa de enfermagem do Centro de Tratamento de Hipertensão Arterial Pulmonar (fotografada no dia 28 de janeiro de 2020): (atrás) Carla Sá, Elisabete Tomé, Noémia Melo, Alexandra Rei e Laura Santos; (à frente) Andreia Bernardo, Maria Manuela Henriques e Tânia Cardoso

Manuela Henriques pensa um pouco e esclarece que durante os seus 34 anos como enfermeira só não esteve ligada a um serviço de Medicina durante uns 7 anos. Enfermeira-chefe desde 2010, conta que quando, em 2016, lhe propuseram ir gerir a equipa de enfermagem do Centro

Lisboa, exceto num período de 3 anos, em que residiu em Coimbra para… estudar Engenharia Agropecuária, terminando o seu bacharelato! Apesar desse “desvio” na sua vida, refere que sempre sonhou ser enfermeira, que essa sempre foi a sua paixão… Foi na Escola Superior de Enfermagem São Vicente de Paulo que se formou, tendo começado logo a trabalhar no Hospital Pulido Valente, em março de 2006, mais precisamente no Serviço de Medicina Interna. Posteriormente, resolveu especializar-se em Enfermagem de Reabilitação porque, “como prestava cuidados a doentes dependentes, num serviço onde existia uma unidade de AVC, era uma especialidade que fazia todo o sentido para mim”.

Enfermeira-chefe desde 2010, Manuela Henriques conta que quando, em 2016, lhe propuseram ir gerir a equipa de enfermagem do Centro de Ambulatório II acedeu de imediato, aceitando o “interessante desafio”. 34

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Enquanto esteve no Serviço de MI, prestou cuidados especializados de reabilitação junto dos seus doentes, mas, entretanto, foi convidada a mudar-se para o Centro de Ambulatório II do CHULN-HPV, onde funciona o Centro de Tratamento de Hipertensão Pulmonar. O objetivo desta transferência foi para ser responsável pela elaboração e implementação do projeto de Reabilitação “Sorrir, respirar e educar”, para os doentes de hipertensão pulmonar, no âmbito da respetiva consulta. “O Dr. Nuno Lousada estava muito empenhado em que esse projeto fosse implementado, iniciando-se a referenciação dos doentes pela equipa médica da Cardiologia e da Pneumologia”, refere, sublinhando que “de um modo geral, com o decorrer das sessões, verifica-se uma melhoria da qualidade de vida dos doentes”. No artigo que escreveu para a Coração e Vasos, Tânia Cardoso explica quais as características do programa de reabilitação que implementou e que inclui a componente de reeducação funcional respiratória, assegurada por si e pelas outras duas especialistas em EER que fazem parte da equipa, Noémia Melo e Laura Santos. Simultaneamente, surge a Reabilitação motora, realizada no Serviço de Medicina Física e de Reabilitação pelos fisioterapeutas, com coordenação de uma médica fisiatra. “Trabalhamos muito bem, em parceria, em prol do doente com hipertensão pulmonar, com o objetivo de melhorar a sua qualidade de vida”, refere, acrescentando que os doentes mais novos têm 30 e poucos anos e os mais velhos cerca de 70. Tânia Cardoso está convicta de que a equipa médica reconhece a mais-valia deste tipo de intervenção, até porque tem havido um aumento gradual da referenciação de doentes para o programa de Reabilitação. O gostar de “cuidar e tratar” e a influência de uma vizinha que era enfermeira Andreia Bernardo, 42 anos, nasceu no distrito de Setúbal, mais concretamente em Alcochete, porque os pais iam passar o fim de semana a Pegões (terra natal da mãe) e o parto deu-se um mês mais cedo do que o previsto. De resto, tem feito toda a sua vida na zona de Lisboa. Tal como a sua chefe, também tirou o curso na Escola Superior de Enfermagem de Calouste Gulbenkian. Queria mesmo ter a profissão que tem. Afirma que sempre gostou muito da área


da Saúde e de “todos os aspetos relacionados com o cuidar e o tratar”. Para além disso, também tinha uma vizinha que era enfermeira e que acabou por a influenciar na escolha desta profissão. Fez alguns estágios em Santa Maria, mas acabou por iniciar a sua vida profissional no Hospital Pulido Valente, em 1999. Também começou num serviço de Medicina Interna, mas não o mesmo da sua colega Tânia Cardoso, ou o de Manuela Henriques (havia 4 no HPV). “Trabalhei ali 13 anos e reconheço que foi, de facto, uma escola. Aprende-se muito”, afirma. Foi transferida para as Consultas Externas em 2012, ainda o Centro de Tratamento não existia. “Na altura, posso dizer que foi uma grande mudança para quem trabalhava num serviço de internamento, mas revelou-se um grande e permanente desafio”, confessa. Quando o Centro de Tratamento da HAP foi criado, em fevereiro de 2015, apenas duas enfermeiras ficaram ligadas à Consulta de Enfermagem de Hipertensão Pulmonar, “mas rapidamente se verificou que as necessidades seriam maiores” e esse número foi sendo adequado aos recursos humanos existentes e ao número de doentes. E que tipo de doente aparece na consulta? “É alguém que se vê confrontado com um diagnóstico de uma doença grave, que se não for “controlada” acaba por ter uma evolução rápida. O nosso papel passa muito por informá-lo, avaliar a situação, ensiná-lo a despistar os sinais e os sintomas a que ele tem que estar atento e contribuir para que a pessoa faça uma melhor gestão da sua doença. O recurso à ajuda do psiquiatra é frequente, assegura a enfermeira: “Temos muitos doentes que manifestam essa vontade. Há outros casos que somos nós (equipa) que identificamos, sendo feita depois a articulação com o médico.” E qual é a frequência com que os doentes com HAP aparecem na consulta? Andreia Bernardo diz que, “sempre dependendo do grupo de hipertensão pulmonar e também da classe em que estejam incluídos, podem vir, por exemplo, de três em três, ou de seis em seis meses, ou até mesmo anualmente, nos casos mais estáveis”. “Mas, muitas vezes, são doentes que aparecem porque não estão bem, até podem voltar logo na semana ou no mês a seguir para aferir alguma medicação ou por por terem necessidade de ensino”, esclarece a enfermeira. Muitos deles fazem terapêutica específica, nomeadamente inalada, subcutânea e endovenosa, necessitando de um acompanhamento mais regular.

Otimizar a capacidade respiratória e física dos doentes Tânia Cardoso Enfermeira especialista em Enfermagem de Reabilitação

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projeto de reabilitação de hipertensão pulmonar “Sorrir, respirar e educar”, destinado a doentes com HP, foi elaborado pelo Centro de Tratamento de HAP do CHULN-HPV e implementado em junho de 2016, com a finalidade de otimizar a capacidade respiratória e física dos doentes, proporcionando-lhes uma maior autonomia, uma diminuição da sintomatologia e, consequentemente, uma melhoria da sua qualidade de vida. Devido à implicação que a HP tem na deterioração da função ventricular direita, que se reflete na diminuição do débito cardíaco ao realizar esforço físico, o treino do exercício físico não foi recomendado para estes doentes. Mais recentemente, surgiram estudos que demonstraram a segurança e a eficácia do mesmo em doentes com HP. Existe evidência científica para recomendar que os programas de reabilitação são efetivos na melhoria da capacidade física e cardiorrespiratória, o que se reflete no aumento da qualidade de vida dos doentes, devendo, por isso, ser considerados como terapia coadjuvante do tratamento convencional da HP. Está comprovado que os doentes perdem massa muscular com a progressão da doença, o que pode ser evitado com um programa de reabilitação apropriado e acompanhamento por uma equipa especializada em HP. O Programa de Reabilitação (PR) de HP inclui a realização de sessões de reeducação funcional respiratória (RFR), no Centro de Ambulatório II, assegurada pelo enfermeiro especialista em Reabilitação (EER), e sessões de reabilitação motora realizadas no Serviço de Medicina Física e de Reabilitação, aos doentes pertencentes às classes funcionais I e II. O PR tem uma duração prevista

de 12 semanas (no mínimo), com a frequência de 2 vezes por semana (60 minutos de RFR e 60 minutos de reabilitação motora). A HP condiciona a capacidade das pessoas para a atividade de autocuidado, sendo este um dos focos da intervenção do EER. A intervenção do EER junto do doente com HP é fundamental para o capacitar a realizar RFR de forma autónoma, quer nas sessões semanais no hospital, quer no domicílio. Nas sessões são realizados ensinos

O enfermeiro especialista em Reabilitação tem um papel crucial para capacitar o utente com doença crónica a adaptar-se à situação de incapacidade. das estratégias para a realização das suas atividades de vida diária, com o consumo mínimo de energia, posições de descanso, exercícios de relaxamento, melhorando a sua qualidade de vida e, consequentemente, reduzindo as complicações associadas. Deste modo, o EER tem um papel crucial para capacitar o utente com doença crónica a adaptar-se à situação de incapacidade, na gestão da sua doença, maximizando o seu potencial funcional e independência nas atividades de vida, tendo em conta as suas capacidades, os recursos disponíveis e os seus objetivos.

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Consulta de Enfermagem de Hipertensão Pulmonar Andreia Bernardo Enfermeira responsável pela Consulta de Enfermagem de Hipertensão Pulmonar do CTHAP do CHULN-HPV

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realização da Consulta de Enfermagem de Hipertensão Pulmonar (HP) é assegurada por cinco enfermeiras. Esta área constitui um grande desafio para as enfermeiras pelas suas especificidades, o que exige uma constante atualização de conhecimentos. A HP, sendo uma doença crónica, provoca grandes limitações na vida do doente, com forte impacto familiar, social e profissional, exigindo da enfermeira uma grande disponibilidade e um acompanhamento regular, onde a relação terapêutica tem um papel crucial. A Consulta de Enfermagem tem como objetivo promover a excelência na prestação de cuidados de enfermagem ao doente com HP e sua família, tendo como foco a autonomia daquele na gestão da sua patologia e a melhoria da sua qualidade de vida. A intervenção da enfermeira passa por realizar uma avaliação global do doente. O objetivo é identificar sinais e sintomas da descompensação da doença, bem como as limitações decorrentes da mesma na realização das atividades de vida, e estabelecer um plano de cuidados de enfermagem, no sentido de capacitar o doente para o autocuidado. Na consulta, é efetuado o ensino de estratégias para minimizar o cansaço do doente no dia-a-dia, em atividades da vida como higiene pessoal, vestir/despir, caminhar, atividades domésticas e outras. Em todas as consultas é efetuada uma avaliação hemodinâmica não invasiva com avaliação de sinais vitais, oximetria e da escala de Borg e é aplicado o questionário de qualidade de vida (SF 36 v2), na primeira consulta e anualmente. Consideramos fundamental que o doente esteja informado sobre a sua situação de saúde, pelo que na consulta a enfermeira informa sobre a doença e explica quais os sinais e sintomas a que deve estar atento e quais as situações em que deve entrar em contacto com a equipa de saúde.

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Uma das áreas de intervenção da equipa de enfermagem é a promoção e a supervisão da adesão do doente ao regime terapêutico, incluindo tratamentos adjuvantes tais como oxigenoterapia, ventilação não invasiva e inaloterapia. Atualmente, a medicação específica disponível para a HP pode causar marcados efeitos secundários, levando a alterações na vida familiar, social e profissional, o que poderá condicionar a adesão à terapêutica instituída. Embora a maior parte da medicação específica seja oral, existem outras formas de administração, no caso dos prostanóides – inalada, subcutânea e endovenosa –, em que o papel da enfermeira é muito importante. Nestes casos, é ensinada ao utente a preparação do fármaco (inalado e subcutâneo), a realização correta da inalação, a substituição da seringa e da cassete de perfusão e a programação das bombas de perfusão subcutânea e endovenosa, de modo a promover a sua autonomia no domicílio. O papel da enfermagem é fundamental na sensibilização do doente para a importância da toma correta da medicação (dosagem e horários), no acompanhamento de forma continuada do doente, ajudando-o a adequar e a adotar estratégias direcionadas e individualizadas para minimizar o impacto negativo dos efeitos secundários e, consequentemente, melhorar o nível de adesão à terapêutica. Uma intervenção precoce e contínua na otimização da terapêutica, na gestão de efeitos secundários e na identificação de sinais e sintomas de descompensação da doença contribuem para diminuir a sua agudização, as complicações e o número de reinternamentos e melhorar a qualidade de vida da pessoa. Sempre que se justifique, a enfermeira realiza

o ensino sobre a importância da adoção de estilos de vida saudáveis, nomeadamente, com uma alimentação equilibrada, cessação tabágica, redução de ingestão de bebidas alcoólicas e a prática de atividade física regular e adequada à situa­ ção clínica. Em cada consulta é feita ainda a avaliação dos apoios sociais e familiares e identificadas situações a serem encaminhadas para o assistente social. A referenciação para outros profissionais de saúde da equipa, como o psiquiatra, a psicóloga ou o nutricionista, é feita em articulação com o médico. De realçar a articulação existente com a farmacêutica, sendo uma mais-valia na monitorização destes doentes, para aumentar a segurança e eficácia dos tratamentos. Em algumas situações é também realizada a articulação com o ACES da área de residência do doente, para garantir a continuidade na prestação de cuidados. Cuidar de doentes com HP tem sido, durante estes cinco anos, uma experiência muito enrique-

Na consulta, é efetuado o ensino de estratégias para minimizar o cansaço do doente no dia-a-dia. cedora para a equipa de enfermagem. São doentes que necessitam de muito apoio e com os quais se estabelece uma relação de ajuda que é fundamental, pois, através dela, transmitimos informação, segurança e confiança. Neste sentido, a parceria com o doente e a família e a articulação entre os vários elementos da equipa multidisciplinar potenciam o sucesso da prestação de cuidados de saúde.


1,2

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3,6

Perfil de doente fictício - apenas para efeitos de ilustração

Este medicamento está sujeito a monitorização adicional. Isto irá permitir a rápida identificação de nova informação de segurança. Pede-se aos profissionais de saúde que notifiquem quaisquer suspeitas de reações adversas. Para saber como notificar reações adversas, ver no final deste texto. Uptravi 200 µg, 400 µg, 600 µg, 800 µg, 1.000 µg, 1.200 µg, 1.400 µg ou 1.600 µg, comprimidos revestidos por película. Cada comprimido revestido por película contém 200 µg, 400 µg, 600 µg, 800 µg, 1.000 µg, 1.200 µg, 1.400 µg ou 1.600 µg de selexipag. Forma farmacêutica: comprimidos revestidos por película, redondos, de cor amarela clara, com “2” gravado num dos lados (200 µg), comprimidos revestidos por película, redondos, de cor vermelha, com “4” gravado num dos lados (400 µg), comprimidos revestidos por película, redondos, de cor violeta claro, com “6” gravado num dos lados (600 µg), comprimidos revestidos por película, redondos, de cor verde, com “8” gravado num dos lados (800 µg), comprimidos revestidos por película, redondos, de cor laranja, com “10” gravado num dos lados (1.000 µg), comprimidos revestidos por película, redondos, de cor violeta escuro, com “12” gravado num dos lados (1.200 µg), comprimidos revestidos por película, redondos, de cor amarela escura, com “14” gravado num dos lados (1.400 µg), comprimidos revestidos por película, redondos, de cor castanha, com “16” gravado num dos lados (1.600 µg). Indicações terapêuticas: Uptravi é indicado para o tratamento a longo prazo da hipertensão arterial pulmonar (HAP) em doentes adultos com Classe Funcional (CF) II–III da OMS, quer como terapêutica de associação em doentes insuficientemente controlados com um antagonista do recetor da endotelina (ARE) e/ou um inibidor da fosfodiesterase tipo 5 (PDE-5), ou em monoterapia em doentes não candidatos a estas terapêuticas. A eficácia foi demonstrada em doentes com HAP, incluindo HAP idiopática e hereditária, HAP associada a doenças do tecido conjuntivo e HAP associada a cardiopatia congénita simples corrigida. Posologia e modo de administração: O tratamento apenas deve ser iniciado e monitorizado por um médico com experiência no tratamento de HAP. Posologia Titulação individualizada da dose: Para cada doente, a dose deve ser titulada até à dose máxima individual tolerada, a qual pode variar desde 200 microgramas duas vezes por dia até 1.600 microgramas duas vezes por dia (dose de manutenção individualizada). A dose inicial recomendada é de 200 microgramas duas vezes por dia, com intervalos de aproximadamente 12 horas. A dose é aumentada em incrementos de 200 microgramas duas vezes por dia, geralmente em intervalos semanais. No início do tratamento e em cada passo da titulação ascendente, recomenda-se tomar a primeira dose à noite. Durante a titulação da dose, podem ocorrer algumas reações adversas (tais como cefaleias, diarreia, náuseas e vómitos, dor mandibular, mialgias, dor nas extremidades, artralgias e rubor), refletindo o modo de ação de Uptravi. Geralmente são transitórias ou de fácil controlo com tratamento sintomático. Contudo, se um doente atingir uma dose incapaz de tolerar, esta deve ser reduzida para o nível de dose anterior. Nos doentes em que a titulação ascendente foi limitada por outras razões que não as reações adversas refletindo o modo de ação de Uptravi, pode-se considerar uma segunda tentativa de titulação ascendente até à dose máxima individual tolerada, até uma dose máxima de 1.600 microgramas duas vezes por dia. Dose de manutenção individualizada: A dose máxima tolerada atingida durante a titulação da dose deve ser mantida. Se a terapêutica ao longo do tempo for menos tolerada com uma certa dose, deve considerar-se tratamento sintomático e/ ou uma redução da dose para o nível de dose inferior. Interrupções e suspensões: Se o doente falhar uma dose, deve tomá-la assim que possível. A dose esquecida não deve ser tomada se faltarem menos de 6 horas para a próxima dose. Caso o tratamento seja esquecido durante 3 ou mais dias, Uptravi deve ser reiniciado numa dose mais baixa e fazer-se uma titulação ascendente. Existe experiência limitada com a suspensão abrupta de Uptravi em doentes com HAP. Não há evidência de rebound agudo. Contudo, se a decisão de interromper Uptravi for tomada, esta deve ser feita gradualmente enquanto é introduzida uma terapêutica alternativa. Ajuste posológico com coadministração de inibidores moderados do CYP2C8: Quando coadministrado com inibidores moderados do CYP2C8 (por exemplo, clopidogrel, deferasirox e teriflunomida), reduzir a administração de Uptravi para uma vez por dia. Se a terapêutica não for tolerada numa determinada dose, deverá ser considerado o tratamento sintomático e/ou uma redução da dose para a dose mais baixa seguinte. Reverter a frequência de administração de Uptravi para duas vezes por dia quando a coadministração do inibidor moderado do CYP2C8 for interrompida. Idosos (≥ 65 anos): Não é necessário qualquer ajuste posológico em doentes idosos. Existe experiência clínica limitada em doentes com mais de 75 anos de idade, e por isso Uptravi deve ser utilizado com precaução nesta população. Compromisso hepático: Uptravi não deve ser administrado em doentes com compromisso hepático grave (Child-Pugh classe C). Em doentes com compromisso hepático moderado (Child-Pugh classe B), a dose inicial recomendada de Uptravi deve ser 200 microgramas uma vez por dia, sendo aumentada em intervalos semanais com incrementos de 200 microgramas uma vez por dia até à ocorrência de reações adversas, refletindo o modo de ação do selexipag, que não podem ser toleradas ou controladas medicamente. Não é necessário qualquer ajuste posológico em doentes com compromisso hepático ligeiro (Child-Pugh classe A). Compromisso renal: Não é necessário qualquer ajuste posológico em doentes com compromisso renal ligeiro ou moderado. Não é necessária qualquer alteração da dose inicial em doentes com compromisso renal grave (taxa de filtração glomerular estimada [eTFG] < 30ml/min/1,73m2); a titulação da dose deve ser realizada com precaução nestes doentes. População pediátrica (< 18 anos): A segurança e eficácia de Uptravi em crianças com idade compreendida entre 0 e 18 anos de idade não foram ainda estabelecidas. Não existem dados disponíveis. A administração do selexipag na população pediátrica não é recomendada. Estudos em animais indicaram um aumento do risco de invaginação intestinal, mas a relevância clínica destes resultados é desconhecida. Modo de administração: Via oral. Os comprimidos revestidos por película devem ser tomados por via oral de manhã e à noite. De modo a melhorar a tolerabilidade, recomenda-se tomar Uptravi com alimentos e, no início de cada fase de titulação ascendente, a nova dose aumentada deve ser tomada à noite. Os comprimidos não devem ser divididos, esmagados ou mastigados, e devem ser engolidos com água. Doentes invisuais ou com alterações da visão devem ser instruídos no sentido de obter ajuda de outra pessoa enquanto estiverem a tomar Uptravi durante o período de titulação. Contraindicações: Hipersensibilidade à substância ativa ou a qualquer um dos excipientes. Doença coronária grave ou angina instável. Enfarte do miocárdio nos últimos 6 meses. Insuficiência cardíaca descompensada, caso não esteja sob supervisão clínica estreita. Arritmias graves. Eventos cerebrovasculares (ex.º: acidente isquémico transitório, AVC) nos últimos 3 meses. Defeitos valvulares congénitos ou adquiridos com disfunções clinicamente relevantes da função miocárdica não relacionadas com hipertensão pulmonar. Uso concomitante de inibidores fortes do CYP2C8 (ex.º gemfibrozil). Efeitos indesejáveis: As reações adversas mais frequentemente notificadas são cefaleias, diarreia, náuseas e vómitos, dor mandibular, mialgias, dor nas extremidades, artralgias e rubor. Estas reações são mais frequentes durante a fase da titulação ascendente, de intensidade ligeira a moderada, e geralmente transitórias ou controláveis com tratamento sintomático. Diminuição da hemoglobina: num estudo controlado por placebo verificou-se uma alteração absoluta média dos valores de hemoglobina entre -0,34 e -0,02 g/dl no grupo tratado com selexipag, comparativamente com -0,05 a 0,25 g/dl no grupo placebo. Verificou-se uma diminuição da concentração de hemoglobina do início do estudo até um valor inferior a 10 g/dl em 8,6% dos doentes tratados com selexipag, e em 5,0% dos doentes tratados com placebo. Neste estudo observou-se hipertiroidismo em 1,6% dos doentes no grupo de selexipag, comparativamente a nenhum caso no grupo placebo. O eletrocardiograma revelou taquicardia sinusal em 11,3% dos doentes no grupo de selexipag comparativamente com 8,8% no grupo placebo. Por não existirem dados disponíveis, Uptravi não é recomendado durante a gravidez e em mulheres com potencial para engravidar que não utilizam métodos contracetivos, e não deve ser utilizado durante a amamentação. Notificação de suspeitas de reações adversas: A notificação de suspeitas de reações adversas após a autorização do medicamento é importante, uma vez que permite uma monitorização contínua da relação benefício-risco do medicamento. Pede-se aos profissionais de saúde que notifiquem quaisquer suspeitas de reações adversas através dos contactos indicados Sítio da internet: http://www.infarmed.pt/web/infarmed/submissaoram (preferencialmente) ou através dos seguintes contactos: Direção de Gestão do Risco de Medicamentos Parque da Saúde de Lisboa, Av. Brasil 53, 1749-004 Lisboa, Tel: +351 21 798 73 73, Linha do Medicamento: 800222444 (gratuita), E-mail: farmacovigilancia@infarmed.pt. Medicamento Sujeito a Receita Médica Restrita. Notificação de acontecimentos adversos ou outras situações de segurança especiais: farmacovigilancia_portugal@its.jnj.com ou 214368600. Notificação de reclamações de qualidade: qualidade_janssen@its.jnj.com ou 214368600. Titular da Autorização de Introdução no Mercado: Janssen-Cilag International NV, Turnhoutseweg 30, B-2340 Beerse, Bélgica. Para mais informações deverá contactar o representante do titular da autorização de introdução no mercado: Actelion, a division of Janssen-Cilag International NV, representado por Janssen-Cilag Farmacêutica, Lda., Lagoas Park, Edifício 9, 2740-262 Porto Salvo. IECRCM de UPTRAVI®, versão 6, revisto em 08/2019. Referências: 1. Besinque GM, Lickert CA, Pruett JA. The Myth of the Stable Pulmonary Arterial Hypertension Patient. The American journal of managed care 2019; 25(3), S47-S52. 2. Lau EM, Humbert M, Celermajer DS. Early detection of pulmonary arterial hypertension. Nature Reviews Cardiology 2015; 12(3), 143. 3. Coghlan JG, Channick R, Chin K, et al. Targeting the prostacyclin pathway with selexipag in patients with pulmonary arterial hypertension receiving double combination therapy: Insights from the randomized controlled GRIPHON study. American Journal of Cardiovascular Drugs 2018; 18(1), 37-47. 4. McLaughlin VV, Hoeper MM, Channick RN, et al. Pulmonary arterial hypertension-related morbidity is prognostic for mortality. Journal of the American College of Cardiology 2018; 71(7), 752-763. 5. Gaine SP, Sitbon O, Channick RN, et al. A2502 / 101 – The Impact of Time from Diagnosis at Baseline on Long-Term Outcome in the GRIPHON Study: Selexipag in Pulmonary Arterial Hypertension. American Thoracic Society International Conference; May 17-22, 2019. Dallas; 2019. 6. Galiè N; on behalf of the GRIPHON steering committee. Long-term survival and safety with selexipag in patients with pulmonary hypertension: results from the GRIPHON study and its openlabel extension. Presented at: European Society of Cardiology Congress 2018; 25-29 August 2018; Munich, Germany. IECRCM de UPTRAVI®, versao 6, revisto em 08/2019. Esta versão poderá estar desatualizada, antes de prescrever consulte o RCM completo. Janssen-Cilag Farmacêutica, Lda. Lagoas Park, Edifício 9, 2740-262 Porto Salvo | www.janssen.com/portugal Sociedade por quotas Matriculada na Conservatória do Registo Comercial de Oeiras, sob nº. 10576 Capital €2.693.508,64 | NIF 500 189 412 Maio 2020Social | Coração e Vasos 37 Material elaborado em janeiro 2020 I CP-133454


III Curso Pós-Graduado de Atualização

CARDIO-ONCOLOGIA

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Uma ação integrada no Programa de Cardio-Oncologia do CHULN

Card dos f novo Leonor Abre Oncologista Méd

T

Decorreu nos dias 5 e 6 de março a 3.ª edição do Curso Pós-Graduado de Atualização em Cardio-Oncologia, da FMUL. Fausto Pinto, diretor do Serviço de Cardiologia do CHULN, e Manuela Fiuza, responsável pela Consulta de Cardio-Oncologia, são os diretores do Curso, que está integrado no programa de formação pós-graduada neste campo.

Na sessão de abertura, Fausto Pinto sublinhou o facto de ser uma ação formativa envolvendo exclusivamente especialistas nacionais e também o tratar-se de uma iniciativa que permite “colaborar com colegas vindos de outros hospitais e centros hospitalares que também estão a desenvolver esta área”. Manuela Fiuza salientou ser “um curso intenso”, que procura abordar “os desenvolvimentos mais recentes” no âmbito da Cardio-Oncologia mas também rever certos aspetos. Para além de Manuela Fiuza, a Comissão Organizadora incluía os cardiologistas Andreia Magalhães e Miguel Nobre Menezes, da ConsulFausto Pinto, Manuela Fiuza, Andreia Magalhães e Miguel Nobre ta de Cardio-Oncologia do CHULN. Menezes

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enho tido o privilégio de colaborar desde o I Curso. Este ano, desenvolvi o tema “Cardiotoxicidade dos fármacos oncológicos: novos e velhos problemas”, em jeito de revisão de temas já abordados nos cursos anteriores, acrescido da abordagem de novos problemas que os fármacos utilizados em Oncologia Médica nos vão colocando como desafios constantes, conjuntos para o oncologista e o cardiologista dedicados a esta causa. Das fluoropirimidinas, cuja cardiotoxicidade assenta em fenómenos de isquemia indiretamente por espasmo vascular, às antraciclinas, com destruição de miofibrilhas condicionando cardiomiopatia dilatada que pode ser irreversível, isto dentro do grupo da quimioterapia, passando para toda a terapêutica alvo. Nesta, e começando pelos anticorpos anti-Her2 na doença com sobre-expressão dos recetores CerbB2 (mama e estômago, embora possa ainda existir noutros grupos de tumores sólidos, nomeadamente o carcinoma das glândulas salivares), o seu potencial para cardiomiopatia dilatada existe, embora com a particularidade de ser reversível, ao interromper o medicamento (Figura 1). Outras pequenas moléculas, como os inibidores do mTOR e os inibidores das tirosinoquinases, com formulações orais, poderão também ter efeitos secundários do foro cardiovascular, nomeadamente hipertensão arterial e tromboembolismo arterial e venoso. A hipertensão arterial pode ser um indicador de resposta ao medicamento, não obstante, devendo ser identificada e controlada com terapêutica adequada. De frisar que a própria neoplasia em si pode, por si só, constituir um risco de tromboembolismo. Quanto aos inibidores de ciclinas, CDK4/6, tendo como efeito secundário mais frequente a


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d iotoxicidade f ármacos oncológicos: o s e velhos problemas u Ribeiro ica, CHULN-HSM

toxicidade hematológica, sob a forma de neutropenia, podendo ser de grau 2 ou 3, tem a particularidade de frequentemente ser assintomática. Os seus efeitos cardiovasculares assentam no prolongamento do intervalo QT, muito importante, pois, se não identificado, pode levar a alterações do ritmo fatais. Tal impede-se tendo presente esta questão e nunca iniciar tratamento sem a realização de um eletrocardiograma basal e fazer a monitorização ao longo do tratamento, sobretudo para o fármaco deste grupo com maior risco deste efeito. Dos fármacos ainda mais recentes na prática clínica da Oncologia Médica, referem-se os medicamentos do grupo da imunoterapia. Estes, através de vários mecanismos, visam a “libertação” do nosso sistema imunitário do bloqueio que os tumores conseguem imprimir ao mesmo, ou através do aumento da sensibilidade do nosso sistema imunitário. Os medicamentos desta classe são

Figura 1

habitualmente bem tolerados, não obstante existir uma pequena percentagem de efeitos secundários graves, onde se enquadra a miocardite. Estes efeitos graves advêm de um “excesso” de autoimunidade, devendo ser identificados e imediatamente tratados, simultaneamente, com a paragem imediata do medicamento (Figura 2). À medida que vamos estando mais atentos a possíveis efeitos secundários cardiovasculares, com a sua precoce identificação e tratamento em trabalho conjunto da Oncologia Médica e da Cardiologia, consegue-se um eficaz controlo dos mesmos. Este facto, aliado a uma crescente melhoria do controlo das doenças oncológicas, permite-nos alcançar o nosso objetivo: o tratamento da doença e a reintrodução das pessoas na sua vida sociofamiliar e profissional. Os sobreviventes de cancro necessitam, assim, de readquirirem a sua vida “normal” antes do diagnóstico da sua doença.

No momento atual existe uma atenção particular na reabilitação cardiovascular e pulmonar dos doentes oncológicos que sofreram, em algum momento do seu tratamento, fenómenos cardiovasculares. A preocupação da reabilitação estende-se já à sua implementação antes do tratamento, antes de ocorrerem, como cardioprevenção, sendo que o exercício físico, devidamente orientado por profissionais dedicados e conhecedores deste assunto, poderá ser uma mais-valia nesta reinserção social. Abordei este assunto, que iria ser pormenorizado durante o Curso em secção própria, existindo mesmo um projeto científico da FMUL nesta área, com início projetado para um futuro próximo.

Figura 2

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Biomarcadores na deteção precoce e monitorização e cardiotoxicidade induzida pela quimioterapia Júlia Toste Cardiologista e coordenadora da Consulta de Cardio-Oncologia do Hospital da Luz, Lisboa. Vogal do Grupo de Estudos de Cardio-Oncologia da SPC

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abordagem dos diferentes temas do III Curso Pós-Graduado de Atualização em Cardio-Oncologia feita pelos palestrantes de elevado nível científico e envolvendo todo o curso numa discussão construtiva dedicada ao presente e ao futuro da Cardio-Oncologia promoveu a elevação intelectual e os “brainstorms”. A Cardio-Oncologia é a nova área da Cardiologia que visa tratar as situações cardiológicas dos doentes oncológicos com toda a sua especificidade, sendo seu objetivo evitar que o paciente, ao ser tratado da neoplasia, fique a sofrer de insuficiência cardíaca, ou venha a morrer de causa cardiovascular secundária à terapêutica antineoplásica. Os agentes antineoplásicos são responsáveis por diferentes lesões cardiovasculares, que podem ser reversíveis ou permanentes. Por outro lado, todas as estruturas anatómicas do coração podem ser afetadas pela radioterapia transtorácica. A pedra angular da quimioterapia são as antraciclinas, agentes tóxicos celulares diretos e que estão entre os mais poderosos fármacos antineoplásicos, sendo a sua toxicidade cardíaca bem conhecida. Mais recentemente, com a introdução de inibidores de vias de sinalização, sejam a inibição da via de sinalização HER 2 por anticorpos monoclonais (trastuzumab, pertuzumab) ou por inibidores da tirosina-kinase (lapatinib), sejam os inibidores de Fator de Crescimento do Endotélio Vascular (VEGF), verificou-se que estes inibidores de sinalização podem interagir também com as vias de sinalização cardiovascular e, portanto, ter efeitos funcionais ou estruturais no miocárdio, levando a lesões cardiovasculares, sobretudo se o seu uso for associado a agentes tóxicos celulares diretos. A disfunção miocárdica e a insuficiência cardía­ca constituem as complicações cardiovasculares mais importantes das terapias antine-

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oplásicas e causam aumento da morbilidade e mortalidade. O momento em que a cardiotoxicidade se manifesta clinicamente varia substancialmente: as antraciclinas, por exemplo, podem induzir a remodelagem cardíaca progressiva, resultando em cardiomiopatia tardia, enquanto fármacos inibidores da via de sinalização HER 2 podem causar disfunção cardíaca transitória. É de fundamental importância otimizar os algoritmos de diagnóstico dos efeitos cardiovasculares quando são utilizados agentes cardiotóxicos. No seguimento dos doentes submetidos a agentes cardiotóxicos, temo-nos baseado na clínica e na imagem para vigilância da cardiotoxicidade com: – Controlo dos fatores de risco cardiovascular (FRCV) conhecidos, bem como a otimização da terapêutica de patologia cardíaca diagnosticada; – Avaliação basal da fração de ejeção do ventrículo esquerdo (FEVE) por ecocardiografia 2 D (método biplanar de Simpson) ou 3 D, e sua reavaliação periódica durante o tratamento (no caso do trastuzumab a cada 3 meses), constituindo o strain uma ferramenta importante na deteção precoce de disfunção do VE. O interesse na avaliação dos biomarcadores na deteção precoce e monitorização da cardiotoxicidade induzida pela quimioterapia surge no sentido de se poder predizer se vai haver cardiotoxicidade decorrente de um tratamento em fase muito precoce. Os biomarcadores mais estudados neste contexto são a troponina (convencional e de alta sensibilidade) e os péptidos natriuréticos auriculares (BNP e NT-Pro BNP). Atualmente, não há recomendações fixas para o uso de biomarcadores, dados os resultados inconsistentes dos estudos e a dificuldade nas definições do “timing” da colheita e do “cut-off” a usar, parecendo, no entanto, que uma estratégia mista que englobe a avaliação da troponina 24h-

-72h pós ciclo de QT facilite na interpretação. No fundo, uma estratégia de multimodalidade que incorpore biomarcadores com técnicas de imagem cardíaca parece fornecer valor incremental ao destacar pacientes com alto risco de cardiotoxicidade. Estão em investigação novos biomarcadores, como a mieloperoxidase (MPO), que é um marcador do stress oxidativo e microRNA, com o objetivo de encontrar o biomarcador mais precoce e consistente. Bibliografia: 1. José Zamorano et al, 2016 ESC Position Paper on cancer treatments and cardiovascular toxicity developed under the auspices of the ESC Committee for Practice Guidelines. European Heart Journal (2016) 37, 2768–2801. 2. Gonzalo Baron Esquivias, Riccardo Asteggiano, Cardiac Management of Oncology Patients, Clinical Handbook for Cardio-Oncology. 3. Teresa López et al, Galician consensus on management of cardiotoxicity in breast cancer: risk factors, prevention, and early intervention, Clinical and Translational Oncology, DOI 10.1007/s12094-017-1648-8. 4. Juan Carlos Plana et al, Expert Consensus for Multimodality Imaging Evaluation of Adult Patients during and after Cancer Therapy: A Report from the American Society of Echocardiography and the European Association of Cardiovascular Imaging. J Am Soc Echocardiogr 2014;27:911-39. 5. Li-Ling Tan, Alexander R Lyon, Role of Byomarkers in prediction of Cardiotoxicity during Cancer Treatment. Curr Treat Options Cardio Med (2018): 20:55, DOI 10.1007/s11936-018-0641-z.


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Risco cardiovascular associado às terapêuticas hematológicas Manuel Neves Hematologista, Fundação Champalimaud

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s patologias cardiovasculares e oncológicas são as principais responsáveis pela mortalidade a nível mundial(1), mas a abordagem multidisciplinar entre oncologistas (incluindo os da área hematológica) e cardiologistas ainda é escassa, como mostram os resultados do inquérito publicado no International Journal of Cardiology, onde a grande maioria dos oncologistas inquiridos admite já ter mudado a terapêutica oncológica devido a antecedentes cardiovasculares (CV), mas só cerca de 38% admitem conhecer marcadores precoces de doença CV(2). Numa era de cada vez menos recursos humanos e tempo disponível, a pergunta do milhão de dólares é como sistematizar o contacto entre hematologistas e cardiologistas, definindo à priori doenças e terapêuticas onde a cooperação precoce entre as duas especialidades previna o aparecimento de patologia CV e atue suficientemente cedo para evitar complicações mais graves e difíceis de tratar. Dentro das doenças hematológicas com risco CV, destaco as hemoglobinopatias – sendo em Portugal bastante prevalente a drepocitose – e o mieloma múltiplo. A drepanocitose, cuja fisiopatologia causa uma anemia hemolítica intravascular com libertação de radicais livres, causa hipertensão pulmonar (havendo correlação com a gravidade da anemia hemolítica e com a existência de insuficiência renal). O ecocardiograma é o melhor método de rastreio e a existência de hipertensão pulmonar obriga a uma correção agressiva da drepanocitose com hidroxiureia, estando os inibidores da fosfodiesterase contraindicados. Nestes doentes há a destacar uma percentagem elevada de morte súbita, o que sugere que uma consulta multidisciplinar de drepanocitose, incluindo cardiologistas, parece essencial para o manuseamento de uma doença crónica e com disfunção multiorgânica.

Os doentes com mieloma múltiplo têm, por si só, um aumento de risco cardiovascular devido a fatores associados à doença em si – anemia, insuficiência renal e amiloidose – e a fatores relacionados com o tratamento – antraciclinas, inibidores de proteossoma (carfilzomib) e imunomodulares (que aumentam o risco de evento tromboembólico). Sendo uma patologia cuja prevalência parece aumentar e que está associada a elevada toxicidade financeira, é obrigatória a correção de fatores de risco CV(4). Além dos fatores associados às doenças em si, o risco CV em doentes hematológicos está relacionado com a terapêutica, com as antraciclinas à cabeça. Peça central no tratamento de leucemias agudas e de linfomas, as antraciclinas têm risco de cardiotoxicidade associado à dose (sobretudo acima de 400 mg/m2), sendo mais comum em doentes do sexo feminino e com uso concomitante de ciclofosfamida. A deteção precoce desta cardiotoxicidade pode ser feita, na maior parte das vezes, em fases pré-clínicas(5). Classicamente, o ecocardiograma e as troponinas são os marcadores precoces mais úteis, mas não existem recomendações internacionais para interromper ou não iniciar tratamento a doentes com disfunção cardíaca diagnosticada, o que cria a necessidade de analisar em cada doente o risco e benefício da terapêutica potencialmente cardiotóxica, sendo importante a integração da Cardiologia na tomada desta decisão. Existem ainda vários novos fármacos usados em Hematologia com cardiotoxicidade associada, como o ibrutinib (que pode causar fibrilação auricular), o carfilzomib ou os inibidores de checkpoint. O conhecimento destas eventuais toxicidades deve colocar o hematologista em maior

alerta para contacto com a Cardiologia. Na era da Medicina de precisão e com avanços cada vez maiores na área hematológica, a correção de fatores de risco CV e a avaliação cardio-oncológica dirigida a certas doenças e ao uso de certos fármacos é fundamental. O trabalho de equipa não pode ser só um lugar-comum e só a abordagem multidisciplinar, com consultas de

A avaliação cardio-oncológica dirigida a certas doenças e ao uso de certos fármacos é fundamental. Cardio-Oncologia e com uma discussão interespecialidades próxima e aberta, pode fazer com que os doentes beneficiem verdadeiramente de todos os avanços farmacológicos que estão neste momento ao dispor. Referências: 1. Mortality in the United States, 2013. Kochanek KD, Murphy SL, Xu J, Arias E. CHS Data Brief. 2014 Dec;(178):1-8. 2. Practices in management of cancer treatment-related cardiovascular toxicity: A cardio-oncology survey, Jovenaux L, Cautela J, Resseguier N, Pibarot M, Taouqi M, Orabona M, Pinto J, Peyrol M, Barraud J, Laine M, Bonello L, Paganelli F, Barlesi F, Thuny F. Int J Cardiol. 2017 Aug 15;241:387-392. 3. Cardiovascular Abnormalities in Sickle Cell Disease Mark T. Gladwin, MD and Vandana Sachdev, MDJ Am Coll Cardiol. 2012 Mar 27; 59(13). 4. Management of cardiovascular risk in patients with multiple myeloma. Chris Plummer, Christoph Driessen, Zsolt Szabo and María-Victoria Mateos. Blood Cancer J. 2019 Mar; 9(3): 26. 5. Early detection of anthracycline cardiotoxicity and improvement with heart failure therapy. Cardinale D, Colombo A, Bacchiani G, Tedeschi I, Meroni CA, Veglia F, Civelli M, Lamantia G, Colombo N, Curigliano G, Fiorentini C, Cipolla CM. Circulation. 2015 Jun 2;131(22):1981-8.

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Uma presença fundamental no Curso

Investigação em Cardio-Oncologia Susana Constantino Diretora da Unidade de Angiogénese do IMM-FMUL

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ive o prazer de colaborar, mais um ano, naquela que já é a terceira edição do Curso Pós-Graduado de Atualização em Cardio-Oncologia. Tem sido para mim um enorme prazer, desde a primeira edição, poder estar presente e de alguma forma poder contribuir com algum tipo de conhecimento e experiência, mas, acima de tudo, ter o privilégio de aprender mais todos os anos. Este Curso, ano após ano, é para mim extraordinariamente enriquecedor, pois, reúne equipas multidisciplinares, que incluem diferentes especialidades médicas, como Cardiologia, Oncologia, Radioterapia, Radiologia e também investigadores das áreas de Oncologia, Imunologia, Radiobiologia e Biologia Molecular e Celular. Esta multidisciplinaridade permite, por um lado, refletir no conhecimento que vem de múltiplas vertentes, tendo como objetivo integrar este mesmo conhecimento, identificando aquilo que ainda são desafios em Cardio-Oncologia. A cardio-oncologia é uma área apaixonante da qual, curiosamente, há 5 anos atrás eu sabia muito pouco. Foi nessa altura que fui convidada a integrar uma equipa internacional e multidisciplinar que pretendia investigar o impacto da radiação ionizante no âmbito da saúde. O convite foi feito, pois, uma parte significativa da minha investigação incidia nos efeitos da radiação ionizante na vasculatura e formação de vasos sanguíneos. Após algumas reuniões em que pretendíamos dar vida a um projeto com um impacto considerável na saúde humana, o projeto começou a desenhar-se na área cardiovascular e particularmente na área da Cardio-Oncologia, tendo como objetivo avaliar o efeito da radioterapia per se na cardiotoxicidade. Foi aí que fui desafiada a conceber um modelo experimental que se aproximasse, tanto quanto possível, da condição humana, com o objetivo de conhecermos mais sobre

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os processos biológicos que poderão estar na origem da cardiotoxicidade induzida pela radioterapia. Foi nessa altura também que tive o privilégio de ter a Prof.ª Manuela Fiuza, responsável pela Consulta de Cardio-Oncologia no Departamento de Coração e Vasos do CHULN e uma das organizadoras deste mesmo Curso, como colaboradora. Estou certa de que este projeto, financiado em 2017 pela Comissão Europeia, será muito importante para compreendermos as alterações precoces a nível celular e molecular que são induzidas pela radiação ionizante e identificar biomarcadores inovadores que no seu conjunto permitam, por um lado, evitar a cardiotoxicidade induzida pela radioterapia e, por outro, aumentar o conhecimento na área da Cardio-Oncologia. Algo que este projeto tem de inovador e desafiante é o facto do coração, no modelo animal, ser submetido, de forma fracionada, às mesmas doses cumulativas de radiação ioniziante que o coração de um doente oncológico com cancro de mama quando submetido a radioterapia. Em simultâneo, este projeto inclui um estudo clínico que pretende avaliar alterações cardiovasculares precoces e biomarcadores em mulheres com cancro de mama sujeitas exclusivamente a radioterapia. Este estudo, que é multicêntrico, será muito importante para prevenir precocemente a doença cardiovascular que poderá manifestar-se tardiamente e, desta forma, melhorar a qualidade de vida destes doentes oncológicos, contribuindo para um aumento significativo de sobrevida.

Todo este projeto, nas suas múltiplas vertentes, foi possível devido a uma colaboração muito especial entre a Unidade de Investigação de Angiogénese e Cardio-Oncologia do Centro Cardiovascular da Universidade de Lisboa (CCUL), lideradas por mim e pela Prof.ª Manuela Fiuza, respetivamente, mas também graças a uma colaboração estreita com o Serviço de Radioterapia e Radiologia do CHULN-HSM.

Este estudo, que é multicêntrico, será muito importante para prevenir precocemente a doença cardiovascular que poderá manifestar-se tardiamente e, desta forma, melhorar a qualidade de vida destes doentes oncológicos, contribuindo para um aumento significativo de sobrevida. Espero que numa das próximas edições do Curso Pós-Graduado de Atualização em Cardio-Oncologia possamos partilhar alguns dos nossos resultados. Uma coisa é certa, sendo a Cardio-Oncologia uma área em pleno crescimento, muitos desafios são aqueles que ainda temos pela frente e a investigação é fundamental no sentido de contribuir, de uma forma translacional, para que doentes oncológicos possam ter um coração mais saudável e, consequentemente, uma melhor qualidade de vida.


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