Page 1

Номер 4’ 2010 ■ Обзор – Обзор матриц (scaffolds) для стволовых клеток ■ Оригинальное исследование – Исследование содержания белков-маркеров апоптоза в пульпе временных и постоянных зубов при воспалении ■ В помощь практическому врачу – Особенности проведения диагностики эндодонтической патологии в зубах с дополнительными корневыми каналами – Экспертная оценка проблем при оказании эндодонтического лечения – Применение компьютерной томографии при планировании повторного эндодонтического лечения ■ Клинический раздел – Опыт эндодонтического лечения хронического периодонтита при наличии перфорации в области фуркаций корней – Реплантация – за и против. Клинический случай реплантации корня, разрушенного и восстановленного культевой вкладкой, с целью сохранения мостовидной конструкции, включающей проблемный зуб, в области которого возник свищевой ход ■ Исследование – Возможность адаптации фрагментированного корня с нарушенными прочностными характеристиками – Клинические аспекты применения полупроводникового лазера в комплексном лечении хронических болезней пульпы – Качество пломбирования корневых каналов зубов у пациентов с сердечно-сосудистыми заболеваниями – Эффективность и безопасность интрасептальной анестезии при лечении зубов – Проблема соотношения конусности и размера эндодонтического инструмента ■ Событие – Посещение российской делегацией 8-го Всемирного эндодонтического конгресса в Афинах ■ Представляем кафедру – Кафедра терапевтической стоматологии АГМУ: вчера, сегодня, завтра – Оптимизация лечения деструктивных форм хронического периодонтита с применением препаратов гидроокиси кальция


«Эндодонтия Today» № 4’2010

ISSN 1683-2981 Издается с 2001 года

Рецензируемый, рекомендованный ВАК научно-практический журнал для стоматологов Учредитель: издательство «Поли Медиа Пресс» Электронная версия журнала «Эндодонтия Today»: www.endodont.ru Подписной индекс 15626 (в объединенном каталоге «Пресса России-2010») Журнал включен в Российский индекс научного цитирования

Решением Высшей аттестационной комиссии (ВАК) Министерства образования и науки РФ журнал «Эндодонтия Today» включен в Перечень ведущих рецензируемых научных журналов и изданий, в которых должны быть опубликованы основные научные результаты диссертаций на соискание ученых степеней доктора и кандидата наук. Главный редактор: Митронин А.В., д-р мед. наук, профессор, врач-стоматолог высшей категории, зав. кафедрой терапевтической стоматологии и эндодонтии ФПДО, декан стоматологического факультета ГОУ ВПО МГМСУ Научный редактор: Соловьев М.М. засл. деятель науки, д-р мед. наук, профессор, зав. кафедрой хирургической стоматологии СПбГМУ им. акад. Павлова Редакционная коллегия: Дмитриева Л.А., д-р мед. наук, профессор, зав. кафедрой терапевтической стоматологии ФПКС ГОУ ВПО МГМСУ Соловьева А.М., д-р мед. наук, профессор СПбМАПО, главный советник по стоматологии Управления делами Президента РФ, зав. кафедрой стоматологии УНМЦ УДП РФ Макеева И.М., д-р мед. наук, профессор, зав. кафедрой терапевтической стоматологии Первый МГМУ им. И.М. Сеченова Зайратьянц О.В., д-р мед. наук, профессор, зав. кафедрой патологической анатомии ГОУ ВПО МГМСУ Царёв В.Н., д-р мед. наук, профессор, зав. кафедрой микробиологии, вирусологии, иммунологии ГОУ ВПО МГМСУ Орехова Л.Ю., д-р мед. наук, профессор, зав. кафедрой терапевтической стоматологии СПбГМУ им. акад. Павлова Иванова Е.В., д-р мед. наук, кафедра терапевтической стоматологии ГОУ ДПО РМАПО Петрикас А.Ж., д-р мед. наук, профессор, зав. кафедрой терапевтической стоматологии Тверской ГМА Алямовский В.В., д-р мед. наук, профессор, зав. кафедрой стоматологии ИПО, руководитель Института стоматологии ГОУ ВПО КрасГМА Росздрава Международные редакторы: Paul M.H. Dummer, BDS, MScD, PhD, профессор (Великобритания) Кarl Behr, DMD (Германия) Alison J.E. Qualtrough, BChD, MSc, PhD, FDS, MRD, RCS (Ed), профессор (Великобритания) Gunnar Bergenholtz, MSc, PhD, профессор (Швеция) Скрипникова Т.П., д.м.н., профессор, Украинская медицинская стоматологическая академия (Полтава, Украина)

Издательство: ООО «Поли Медиа Пресс» 115230, Москва, a/я 332 Тел: (495) 781-2830, 956-9370, 969-0725, (499) 611-0121 Е-mail: dentoday@orc.ru www.dentoday.ru

Директор: Адинцова Наталья Коммерческий директор: Адинцов Григорий Распространение: Солонин Сергей Обозреватель: Масис Галина

Менеджеры по рекламе: Позднеев Виктор (Санкт-Петербург) Блохина Юлия (Москва) Верстка: Холин Роман Корректор: Перфильева Екатерина

Представительство в Армении: ООО «Эндорей», Армения, Ереван, ул. Баграмяна, 50 Б, тел.:+ 374 10 27-22-44, e-mail: info@endoray.am www.endoray.am Подписка:

В России – каталог «Пресса России», подписной индекс 15626 В СНГ и за рубежом – Joint-Stock Company «MK-Periodica», ul. Giliarovskogo, 39, Moscow, 129110, Russia, tel.: +7 495 681-9137, www.periodicals.ru, e-mail: info@periodicals.ru

Статьи, публикуемые в журнале «Эндодонтия Today», проходят рецензирование.

За все данные в статьях и информацию по новым медицинским технологиям ответственность несут авторы публикаций и соответствующие медицинские учреждения. Все рекламируе­мые товары и услуги имеют необходимые лицензии и сертификаты, редакция не несет ответственнос­ти за достоверность информации, опубликованной в рекламе. Издание зарегистрировано в Государственном комитете Российской Федера­ции по печати. Регистрационный номер: ПИ №77-7390 от 19.02.01. © «Эндодонтия Today», 2010 © «Поли Медиа Пресс», 2010

Все права авторов охраняются. Перепечатка материалов без разрешения издателя не допускается. Отпечатано в типографии ООО «ТИСО-Принт» (Москва) Установочный тираж 2000 экз. Цена договорная.

Изображение на обложку предоставлено Зорян А.В.

endo_4_2010.indd 1

15.12.2010 15:10:40


2

Содержание

Клинический раздел

Опыт эндодонтического лечения хронического периодонтита при наличии перфорации в области фуркаций корней А.В. Митронин, К.Ю. Воронина.......................................3

Исследование

Возможность адаптации фрагментированного корня с нарушенными прочностными характеристиками А.А. Копытов..........................................................................6

В помощь практическому врачу

Особенности проведения диагностики эндодонтической патологии в зубах с дополнительными корневыми каналами Т.К. Кутепова, С.Н. Дьяконов, С.В. Мелехов................11

Исследование

Клинические аспекты применения полупроводникового лазера в комплексном лечении хронических болезней пульпы А.А. Чунихин, А.В. Митронин..........................................16 Качество пломбирования корневых каналов зубов у пациентов с сердечно-сосудистыми заболеваниями Т.В. Вилова, М.А. Девяткова, А.А. Есипова..................20

Оригинальное исследование

Исследование содержания белков-маркеров апоптоза в пульпе временных и постоянных зубов при воспалении И.Г. Островская, Т.П. Вавилова, А.В. Митронин, Е.А. Савинова........................................................................23

В помощь практическому врачу

Экспертная оценка проблем при оказании эндодонтического лечения Е.В. Иванова..........................................................................26

Событие

Посещение российской делегацией 8-го Всемирного эндодонтического конгресса в Афинах А.В. Митронин.....................................................................30

[Номер 4’2010] Исследование

Эффективность и безопасность интрасептальной анестезии при лечении зубов Е.Н. Анисимова, Е.В. Олейникова, А.А. Букенгольц, Д.В. Логинов, Е.С. Григорян...............................................33

Клинический раздел

Реплантация – за и против. Клинический случай реплантации корня, разрушенного и восстановленного культевой вкладкой, с целью сохранения мостовидной конструкции, включающей проблемный зуб, в области которого возник свищевой ход В.И. Митрофанов................................................................39

Исследование

Проблема соотношения конусности и размера эндодонтического инструмента З.Р. Ахмедова, Ю.А. Винниченко, А.В. Винниченко, Г.Г. Гусейнова.........................................................................42

Обзор

Обзор матриц (scaffolds) для стволовых клеток О. Соловьева..........................................................................51

В помощь практическому врачу

Применение компьютерной томографии при планировании повторного эндодонтического лечения С.К. Терновой, И.М. Макеева, С.Ф.Бякова, А.И.Ерохин, Н.Е. Новожилова, А.В. Кузин. ...........54

Представляем кафедру

Кафедра терапевтической стоматологии Алтайского государственного медицинского университета: вчера, сегодня, завтра.........................59 Оптимизация лечения деструктивных форм хронического периодонтита с применением препаратов гидроокиси кальция С.И. Токмакова, Е.С. Жукова, О.В. Бондаренко, О.В. Сысоева..........................................................................61

2 endo_4_2010.indd 2

15.12.2010 15:10:40


Клинический раздел

[Номер 4’2010]

3

Опыт эндодонтического лечения хронического периодонтита при наличии перфорации в области фуркаций корней А.В. МИТРОНИН, д.м.н., проф. К.Ю. ВОРОНИНА, к.м.н., врач-стоматолог, старший лаборант Кафедра терапевтической стоматологии и эндодонтии ФПДО ГОУ ВПО «Московский государственный медико-стоматологический университет»

Experience of endodontic treatment of chronic periodontitis in the presence of perforations in the furcation of the roots A.V. MITRONIN, K.Yu. VORONINA Резюме Проведена клиническая оценка пломбировочных материалов «Триоксидент», Pro Root при устранении дефектов твердых тканей корней зубов. Продемонстрирована высокая эффективность применения остеопластического материала «Коллапан» при консервативном лечении болезней периапикальных тканей, развившихся вследствие неудач эндодонтического лечения. Ключевые слова: устранение перфораций, эндодонтическое лечение, периодонтит, остеопластический материал. Abstract Clinical evaluation of filling materials «Trioksident», «Pro Root» in relation to defects of hard tissues of the roots of teeth. Demonstration of the efficient use of osteoplastic material «Collapan» in the conservative treatment of diseases of the periapical tissue developed in consequence of failure of endodontic treatment. Key words: elimination of perforations, root canal therapy, periodontal, osteoplastic material. Введение Перфорации зубов считаются второй по значимости причиной неудач эндодонтического лечения, их доля среди ошибок и осложнений лечения составляет 9-12% [1, 11]. Дефекты твердых тканей зубов резко повышают риск разрушения связочного аппарата с последующей потерей зуба [11]. Успех устранения перфорации твердых тканей корней зуба во многом зависит от физических и химических свойств материала [2, 4, 10]. Современная эндодонтия предъявляет высокие требования к материалам, применяемым для восстановления дефектов тканей корня зуба, в числе которых: биологическая совместимость, надежная краевая герметизация, бактерицидность и бактериостатичность, создание благоприятных условий для репаративных процессов, легкость клинического применения и пластичность, рентгеноконтраст-

ность и нерастворимость в тканевых жидкостях [5]. К таким материалам относятся: «Триоксидент» («ВладМива») и Pro Root (Dentsply), которые эффективно используются при закрытии перфорационных отверстий [3, 8, 9]. При длительном существовании перфораций в твердых тканях зубов могут развиться деструктивные изменения в периодонте. Данная работа является этапом клинического исследования применения материала «Коллапан» [6, 7] с целью повышения эффективности регресса деструктивных изменений тканей у перфораций в области фуркаций корней при эндодонтическом лечении. МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ В исследовании оценивались пломбировочные материалы для закрытия перфорационных отверстий: отечественный материал «Триоксидент» («ВладМива», Россия) – сто-

матологический кальций алюмосиликатный цемент, имеющий в своем составе в качестве активной бактериостатической добавки гидроокись меди-кальция; часто используемый в клинической практике материал Pro Root (Dentsply, США) – смесь силикатов кальция, кальциевых соединений железа и алюминия, а также гидратированного сульфата кальция или гипса. Для повышения эффективности лечения воспалительнодеструктивного процесса применяли отечественный материал «Коллапан Л» («Интермедапатит», Россия) – препарат для восстановления костной ткани, представляющий собой искусственный гидроксиаппатит, коллаген, лекарственное вещество (антибиотик). Были проведены клинические исследования с 46 пациентами, у которых в 46 зубах выявлена фуркационная перфорация (ФП). Все пациенты были поделены на две

3 endo_4_2010.indd 3

15.12.2010 15:10:40


4

Клинический раздел

[Номер 4’2010]

Коллапан

без использования Коллапана

14% 12% % случаев

10% 8% 6% 4% 2% 6 месяцев

1 год

1,5 года

2 года

Период наблюдения группы. В первой группе (23 зуба) проводилось эндодонтическое лечение периодонтита при наличии деструкции костной ткани на фоне длительно существующих перфораций с использованием остеоиндуктивного остеокондуктивного материала «Коллапан Л». Вторая группа являлась контрольной, где проводилось эндодонтическое лечение (23 зуба) без использования материала «Коллапан». Диагностику и эндодонтическое лечение осуществляли, руководствуясь общепринятыми методами лечения, включавшими рентгенологический контроль, тщательную инструментальную, медикаментозную обработку, обтурацию перфорационных отверстий, пломбирование корневого канала по традиционной методике латеральной конденсации гуттаперчи и реставрацию коронки зуба. Для выявления фуркационной перфорации, определения размера и локализации дефекта использо-

вали рентгенологический контроль. Далее проводили инструментальную обработку корневых каналов, медикаментозную обработку с помощью 3,25% раствора гипохлорита натрия, промывания дистиллированной воды. При наличии кровотечения в области бифуркации применяли 3% раствор перекиси водорода и гемостатическую коллагеновую губку. При необходимости, в случае продолжения кровоточивости, в зону перфорации на два дня вводили препарат на основе гироокиси кальция («Каласепт») под временную повязку (являясь слабощелочным материалом и вызывая поверхностный некроз тканей, способствует остановке кровотечения). В первой группе пациентов после удаления временной повязки проводили дополнительную медикаментозную обработку зоны перфорации, в область деструкции вводили материал «Коллапан Л» (гранулы или гель, в зависимости от объема дефекта), с последую-

Рис. 1. До лечения

Рис. 2. Через 2 недели после лечения. Зона перфорации закрыта материалом «Триоксидент» с предварительным введением материала «Коллапан-Л» в область деструкции

щим закрытием перфорационного отверстия с помощью материалов «Триоксидент» или Pro Root. Внесенный пломбировочный материал конденсировали, покрывали влажным тампоном под временную повязку, проводили рентгенологический контроль. По истечении двух дней удаляли временную повязку, осуществляли окончательное пломбирование корневых каналов методом латеральной конденсации гуттаперчи под рентгенологическим контролем. По показаниям, устьевую часть канала изолировали прокладочным материалом и осуществляли окончательную реставрацию коронки зуба. С целью выявления динамических изменений в области деструкции костной ткани рентгенологический контроль в обеих группах пациентов проводили через каждые три-шесть месяцев после эндодонтического лечения. Пациенты были информированы о методиках обследования и лечения, на что было получено их согласие. РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ При введении «Коллапана» в зону деструкции при перфорации в области бифуркации корней в 96% случаев наблюдалась положительная динамика в состоянии костной ткани по сравнению с контрольной группой 87%, где требовалось больше времени для восстановления костной ткани. Таким образом, сопоставляя клинико-рентгенологические данные при изучении динамики в состоянии костной ткани в области бифуркации корней зубов, сопровождающиеся деструктивными изменениями в периодонте с применением материала «Коллапан», мы

Рис. 3. Через 2 года после лечения

4 endo_4_2010.indd 4

15.12.2010 15:10:41


Клинический раздел

[Номер 4’2010]

5

Рис. 4. До лечения

Рис. 5. Через 2 недели после лечения. Зона перфорации закрыта материалом Pro Root с предварительным введением материала «Коллапан-Л» в область деструкции

Рис. 6. Через 1,5 года после лечения

установили, что восстановление плотности костной ткани было отмечено в 96% случаях за период от 6 до 18 месяцев, частичное восстановление костной ткани наблюдалось в 4% случаев, что выражалось в уменьшении очага воспалительной деструкции в области бифуркации. В контрольной группе (без использования материала «Коллапан») положительная динамика наблюдалась в 87% случаев, частичное восстановление костной ткани – в 13% случаев. Таким образом, клиническое применение материала «Коллапан» наряду с применением материалов «Триоксидент» (рис. 1-3) и Pro Root (рис. 4-6) для закрытия дефектов твердых тканей корней зубов в области бифуркации, показало, что остеостимулирующий препарат индуцирует репаративные процессы в костной ткани и ускоряет сроки ее восстановления, тем самым демонстрируя высокую клиническую эффективность его применения при данном виде патологии.

2. Бушаускас К. Обзор литературы и клинические исследования по теме «Лечение перфораций в эндодонтии» // Мат-лы науч.-практ. конф. стоматол. «Янтарный край России – Стоматология XXI век». – Калининград, 1999. – С. 27-30. 3. Воронина К. Ю., Митронин А. В., Ульянова Т. В. Клиническая оценка пломбировочных материалов, применяемых для устранения дефектов твердых тканей корней зубов // Эндодонтия today. 2009. №2. С. 56-60. 4. Григорянц Л. А., Подойникова М. Н. Клиника, диагностика и лечение перфораций зубов // Клиническая стоматология. 1998. №4. С. 58-60. 5. Дубова М. А., Шпак Т. А., Корнетова И. В. Современные технологии в эндодонтии: Учеб. пособ. – СПб.: Изд. дом С.-Петерб. гос. ун-та, 2005. – 93 с. 6. Дунаев М. В., Туманова А. С., Китаев В. А., Бочкарева Н. С. Применение разновидностей «Коллапана» в амбулаторной практике // Новое в стоматологии. 2005. №2. С. 82-85. 7. Максимовский Ю. М., Митронин А. В., Робустова Т. Г. Периодонтит / Одонтогенные воспалительные заболевания; под ред. проф. Т.Г. Робустовой. – М.: ОАО «Издательство „Медицина”», 2006. – С. 191-275.

8. Митронин А. В., Воронина К. Ю., Марчук С. А., Малахов А. В., Бойкова Ю. А. Пломбировочные материалы для эндодонического лечения зубов, имеющих дефекты твердых тканей, и аспекты их применения в общей практике // Форум стоматологии. 2007. №3. С. 41-46. 9. Митронин А. В., Воронина К. Ю. Лабораторная оценка использования материалов, применяемых для устранения дефектов твердых тканей корней зубов // Дентал Форум. 2008. №4. С. 12-18. 10. Подойникова М. Н. Лечение больных с перфорациями зубов (клинико-экспериментальное исследование): Автореф. дис. … канд. мед. наук. – М., 2000. 11. Biziorek T. R. Treatment of endodonic perforation and the potencial for repair // Endod. Rep. 1991. Vol. 6. №1. P. 14-19. 12. Эндотония. – СПб.: НПО «Мир и семья – 95»; ООО «Интерлайн», 2000. – С. 474-510, 628-657.

СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ 1. Боровский Е. В. Лечение осложнений кариеса зубов: проблемы и их решение // Стоматология. 1999. №1. С. 21-24.

Поступила 02.11.2010 Координаты для связи с авторами: kaleria00@mail.ru

Журнал «Эндодонтия today» подписной индекс

15626 в объединенном каталоге «Пресса России - 2011»

WWW.endodont.ru 5 endo_4_2010.indd 5

15.12.2010 15:10:42


6

Исследование

[Номер 4’2010]

Возможность адаптации фрагментированного корня с нарушенными прочностными характеристиками А.А. КОПЫТОВ, к.м.н. Кафедра стоматологии НИУ «БелГУ»

Adapting a fragmented root with impaired mechanical properties A.A. KOPYTOV Резюме Перфорации и переломы корней характеризуются известной клинической картиной. Укрепление несъемного протеза, при помощи элементов, расположенных внутриканально, изменяет прочностные характеристики опорных зубов. Особо пагубно влияет на биофизические свойства системы «корень зуба – внутриканальный элемент» отсутствие соосности. Длительное функционирование в данном состоянии приводит к бессимптомной фрагментации используемых корней. Компьютерные технологии позволяют оптимизировать диагностику бессимптомных фрагментаций. Ключевые слова: корень, фрагментация, адаптация. Abstract Perforation and fracture of roots are characterized by well-known clinical picture. Strengthening the non-removable prosthesis with elements located intracanal changes the strength characteristics of the abutment teeth. Particularly detrimental effect on the biophysical properties of the «root of the tooth – intracanal element of» lack of alignment. Prolonged operation in this state leads to a fragmentation of the use of asymptomatic roots. Computer technologies allow to optimize the diagnosis of asymptomatic fragmentation. Key words: root, fragmentation, adaptation.

В

последнее время при восстановлении функции зубных рядов все чаще применяют цельнолитые конструкции, облицованные различными эстетическими покрытиями. Сокращение работ, основанных на штампованнопаянных технологиях, считается хорошим показателем работы ортопедического отделения. Формирование уступа при одонтопрепарировании регламентируется значительным снятием твердых тканей зуба. Если же зуб ранее пломбирован или в нем имеется обширная кариозная полость, то, как правило, врачом принимается решение об использовании конструкции, улучшающей фиксацию за счет внутриканального элемента (ВКЭ) [4, 7]. При показании проводится эндодонтическое лечение с расширением канала, которое нередко приводит к истончению стенок корня. Также известно, что после депульпирования изменяется минеральный состав твердых тканей

зубов с уменьшенным содержания воды, что в целом приводит к повышению их хрупкости и склонностью к перелому корня [11-13]. При лечении больных с применением ВКЭ возможна перфорация корня. Известны данные исследователей, что у зубов с литыми корневыми штифтами диагностировали перфорации в 7,72% случаев, при применении стандартных штифтов – в 1,87% [8]. Согласно статистике, приводимой в литературе Боровским Е. В., в 46,7% случаев положение штифтов не соответствуют оси зуба, в 17,4% имеет место перфорация корня [9]. В Самарской области изучен опыт применения 3488 композиций с ВКЭ. Через год выявлены 58 переломов штифтованных корней, через два – 26, через три – 28 [5]. Приведенные данные показательны. Но авторами не объясняется, каким образом выявлялись перфорации и переломы корней. Приходили ли пациенты на прием,

предъявляя соответствующие жалобы, или диагностика осложнений проводилась во время контрольных осмотров и рентгенологического обследования. ЦЕЛЬ ИССЛЕДОВАНИЯ Дать статистическую оценку неосевого положения внутриканального элемента, приводящего к разрушению корня. МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ Рентгенологические исследования проводились на панорамном рентген-аппарате PaX-Reve3D компании Vatech Co. Ltd. Для подавления рассеянных артефактов, мешающих идентификации анатомических структур, в каждом случае инициировался режим MAR. Биологический прототип анализировался с использованием программного обеспечения Ez3D2009 Professional. При значительном расхождении оси зуба и оси установки ВКЭ воз-

6 endo_4_2010.indd 6

15.12.2010 15:10:42


10

Исследование

[Номер 4’2010]

Рис. 6. Проекция, на которой отчетливо видна линия перелома небного корня зуба 2.6. Линия перелома совпадает с торцом ВКЭ, затемнение от которого, уменьшается коронарно из-за суперпозиции цемента корня зуба

ливающей зубной ряд конструкции не приводит к фрагментации корня. 3. В случае нарушения соосности ВКЭ и оси корня возможна его фрагментация, проходящая одновременно с адаптацией к меняющимся условиям функционирования зуба. 4. Линия, разделяющая фрагменты корня, соответствует сечению, в котором расположен торец ВКЭ, что свидетельствует о несоответствии прочностых характеристик ВКЭ и корня. СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ 1. Горячев Н. А. Консервативная эндодонтия: Практическое руководство. – Казань: Медицина, 2002. – 140 с. 2. Григорьян А. С., Грудиянов А. И., Рабухина Н. А., Фролова О. А. Болезни пародонта. – М.: МИА, 2004. – 287 с. 3. Заусаев В. И. Хирургическая стоматология. – М.: Медицина, 1981. – 544 с. 4. Карапетян К. Л. Внутриканальные штифты третьего поколе-

Рис. 7. Проекция, на которой осевое несоответствие между ВКЭ и осью зуба 2.6, максимально и равно 9,6°

ния. Карбоволоконные и стекловолоконные пассивные штифты // Стоматология сегодня. 2006. Т. 52. №2. С. 71. 5. Комлев С. С. Оптимизация протезирования зубов у больных с использованием литых культевых вкладок: Дис. ... канд. мед. наук. – Самара, 2005. – 152 с. 6. Меерсон Ф. З. Физиология адаптационных процессов. – М., 1986. – С. 10-69. 7. Миликевич В. Ю. Профилактика осложнений при дефектах коронок жевательных зубов и зубных рядов: Дис. … д-ра мед. наук. – Волгоград, 1984. – 400 с. 8. Найку Й. В. Рентгенологическое обоснование негативного воздействия эндодонтических (корневых) штифтов // Dental tribune. 2008. №3. Т. 7. С.2-6. 9. Рогожников А. Г. Экспериментально-клиническое обоснование ортопедического лечения пациентов с дефектами коронок зубов штифтово-культевыми конструкциями из сплава циркония с ионно-

плазменным напылением: Дис. ... канд. мед. наук. – Пермь, 2008. – 146 с. 10. Селье Г. Стресс без дистресса. – М.: Прогресс, 1979. – 123 с. 11. Тронстад Л. Клиническая эндодонтия (пер. с англ.) под ред. Т.Ф. Виноградовой. – М.: МЕДпрессинформ, 2006. – 288 с. 12. Хефферан М. с соавт. Прогноз реставрации депульпированных зубов // Квинтэссенция. 2006. №1. С. 11-16. 13. Bateman G., Tomson P. Trends in indirect dentistry: 2.post and core restorations // Dent Update. 2005. Vol. 32. №4. P. 190-194. Поступила 10.11.2010 Координаты для связи с автором: 308000, г. Белгород, ул. Победы, д. 85 Белгородский государственный университет, кафедра стоматологии

Электронную версию газеты «Стоматология Сегодня» читайте на сайте

www.dentoday.ru 10 endo_4_2010.indd 10

15.12.2010 15:10:45


[Номер 4’2010]

В помощь практическому врачу

11

Особенности проведения диагностики эндодонтической патологии в зубах с дополнительными корневыми каналами Т.К. КУТЕПОВА, врач-стоматолог ООО «Астралис» Дент-иК С.Н. ДЬЯКОНОВ, зав. отделением МУЗ ГП №25 С.В. МЕЛЕХОВ, д.м.н., проф. Кафедра терапевтической стоматологии ГОУ ВПО Кубанский государственный медицинский университет Росздрава, г. Краснодар

Peculiarities of endodontic pathology diagnostics in teeth with additional root canals T.K. KUTEPOVA, S.N. DYAKONOV, S.V. MELEKHOV

Т.К. КУТЕПОВА

С.Н. ДЬЯКОНОВ

С.В. МЕЛЕХОВ

Резюме Цель исследования: повышение эффективности диагностики дополнительных корневых каналов при эндодонтической патологии в условиях амбулаторного стоматологического приема. Пациентам проводили расширенное клиническое обследование, включающие рентгенологический и электрометрический методы. Учитывались сведения по анатомии, морфологии, а также среднестатистические литературные данные, что позволяло предвидеть различные вариации в строении и расположении корневых каналов зубов на примере первых верхних премоляров. Глубокое знание анатомо-топографического строения корневых каналов зубов уже на этапе диагностики, как и при последующем эндодонтическом лечении, предупреждает ошибки. Важным условием для достижения положительных результатов при эндодонтическом лечении является формирование правильного доступа к корневому каналу. Ключевые слова: эндодонтия, корневые каналы, диагностика. Abstract Objective: to increase the efficiency of diagnostics of additional root canals in endodontic pathology in outpatient dental attendance. Patients underwent extensive clinical examination including X-ray and electrometric methods. Information on anatomy, morphology and average literary data was taken into account. All this allowed to predict variations in the structure and location of root canals of teeth at the example of the first upper premolars. Conclusions: deep knowledge of anatomical and topographic structure of the root canals of teeth on the stage of diagnosis prevents errors, in the subsequent course of endodontic treatment as well. Important condition for achieving positive results of endodontic treatment is a correct access to the root canal. Key words: endodontics, root canals, diagnostics.

В

недрение в последние годы в эндодонтическую практику инновационных технологий, инструментария

и материалов, несомненно, способствовало повышению эффективности лечения осложнений кариеса, однако объективные

анатомо-топографические особенности строения полостей и корневых каналов зубов являются частой причиной неудачных ис-

11 endo_4_2010.indd 11

15.12.2010 15:10:45


[Номер 4’2010] Дистальный изгиб корня наблюдается в 37% случаев. Полость зуба проходит в щечно-небном направлении и расположена глубоко на уровне шейки зуба, то есть покрыта толстым слоем дентина, и это следует учитывать при создании доступа к корневым каналам. Устья каналов имеют воронкообразную форму, что обеспечивает при правильном вскрытии полости зуба свободный вход в канал или каналы [1]. Клинический случай №1 Пациент И., 27 лет обратился в клинику с жалобами на дискомфорт во время приема пищи – задержка остатков пищи в межзубных промежутках в области зуба 2.4. Было произведено обследование и радиовизиографическое исследование. Был поставлен диагноз – «хронический апикальный периодонтит зуба». Очевидно, что развитие хронического апикального периодонтита у пациента А. было обусловлено следующими диагностическими и лечебными ошибками: — не было тщательного изучения рентгеновских снимков; — недостаточно раскрыта полость зуба (устья), в результате чего не был найден третий канал; — пломбирование корневых каналов не отвечало общепринятым стандартам. Клинический случай №2 Пациент Б., 15 лет, обратился в клинику с жалобами на боли и припухлость в области 2.4 зуба, нарастающие явления общего характера (недомогание, лихорадка). В результате обследования пациенту был поставлен диагноз – «периапикальный абсцесс зуба 2.4». Неотложно пациенту Б. было произведено вскрытие периостального абсцесса, поставлен дренаж, назначено общее лечение. На следующий день проведено радиовизиографическое исследование. На рентгенограмме определяются три некачественно запломбированных корневых канала. Лечение пациента В. проводилось с использованием коффердама, без нарушения рекомендуемого протокола эндодонтического лечения (Боровский Е. В., 2007).

В помощь практическому врачу Клинический случай №3 Пациент Л., 33 года, обратился в клинику с целью подготовки к протезированию. На ортопантомограмме патологические изменения были определены в области зуба 2.4 (рис. 9). Жалобы не предъявляет, со слов пациента ранее зуб был лечен по поводу пульпита. Дополнительно было произведено радиовизиографическое исследование в области зуба 2.4. Определяются три корневых канала. В одном канале отсутствует пломбировочный материал. Периапикальные изменения незначительные. Диагноз – «хронический апикальный периодонтит зуба 2.4». Эндодонтическое лечение зуба 2.4 у пациента Л. проводили с наложением кофердама. При достаточном раскрытии полости зуба четко визуализируются устья трех корневых каналов. В ходе хирургической и антисептической обработки корневых каналов было выполнено промежуточное визиографическое исследование с верификаторами. Приводим примеры нескольких клинических случаев этапа пломбирования корневых каналов у верхних первых премоляров по данным радиовизиографии. Несомненно, наиболее информативным для оценки внутреннего строения зуба из существующих на сегодняшний день является метод компьютерной томографии. Очевидно, что при существующем порядке цен на компьютерный томограф, время и стоимость проводимого исследования, он труднодоступен для широкого использования в повседневной эндодонтической практике. Таким образом, глубокое знание анатомо-топографического строения корневых каналов зубов уже на этапе диагностики, как и при последующем эндодонтическом лечении, предупреждает ошибки. Большое значение для постановки точного диагноза имеет обследование больных: • тщательный сбор анамнеза; • анализ жалоб больного; • анализ результатов осмотра полости рта. Важным условием для достижения положительных результатов при эндодонтическом лечении является формирование

13

правильного доступа к корневому каналу. Основные требования к сформированной полости зуба: не должно быть нависающих краев и поднутрений; вход в полость должен быть прямолинейным и гладким [4, 8]. Достижения современной рентгенологической и компьютерной техники, внедряемой в практическую стоматологию, в частности возможности 3D-моделирования, позволят существенно повысить качество эндодонтического лечения. СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ 1. Боровский Е. В. Клиническая эндодонтия, 2006. – С. 437-439. 2. Велтри М., Молло А., Мантовани Л., Пини П., Баллери П., Грандини С. Сравнительное исследование NiTi инструментов системы Endoflare-Hero Shaper и Mtwo при обработке искривленных корневых каналов // Стоматология сегодня. 2006. №10 (60). С. 16-18. 3. Мамедова Л. А. Морфология корневых каналов и принципы ее диагностики в практической эндодонтии // Эндодонтия today. 2003. Т. 4. №3-4. С.16-18. 4. Николаев А. И, Цепов Л. М. Практическая терапевтическая стоматология, 2003. 5. Петрикас А. Ж. Пульпэктомия. 2-е изд. – 2006. – С. 12-22, 99-102. 6. Петрикас А. Ж., Овсепян А. Общие вопросы анатомии корневых каналов // ДентАрт. 1997. №4. С. 20-25. 7. Порхун Т. В., Лавров И. К. Сложные варианты строения корневых каналов // Эндодонтия today. 2003. Т. 4. №3-4. С.32-37. 8. Стивен К., Ричард. Б. Эндодонтия. Пер. с англ. О.А. Шульги. – М., 2000. – С. 100-132. 9. Castellucci A. Endodontics. – Edizioni Odontoiatriche. IL Tridente S.r.l, 2004. Vol. 1. P. 17-19. Поступила 02.11.2010 Координаты для связи с авторами: Мелехов Сергей melikhov@mail.ru

13 endo_4_2010.indd 13

15.12.2010 15:10:45


16

Исследование

[Номер 4’2010]

Клинические аспекты применения полупроводникового лазера в комплексном лечении хронических болезней пульпы А.А. ЧУНИХИН, к.м.н. А.В. МИТРОНИН, д.м.н., проф. Кафедра терапевтической стоматологии и эндодонтии ФПДО ГОУ ВПО Московский государственный медико-стоматологический университет

Clinical aspects of application the diode laser in complex treatment chronic illnesses of a pulp A.A. CHUNIKHIN, A.V. MITRONIN

А.В. МИТРОНИН

А.А. ЧУНИХИН

Резюме Проведена оценка эффективности применения диодного лазера «ЛАМИ» с длиной волны 1040 нм при эндодонтическом лечении хронических форм пульпитов в отдаленные сроки наблюдения. Обработаны данные клинических, инструментальных и рентгенологических исследований 146 пациентов, находившихся под наблюдением в течение 24 месяцев, у которых было вылечено 184 зуба по поводу хронического пульпита. По результатам клинических исследований разработаны практические рекомендации и алгоритм подготовки корневых каналов к обтурации при эндодонтическом лечении зубов с хроническими формами пульпитов. Ключевые слова: хронический пульпит, эндодонтическое лечение, лазерное излучение, диодный лазер. Abstract The estimation of efficiency application diode laser «LAMI» with length wave 1040 nanometers is spent at endodontic treatment of chronic forms pulpitis to the remote terms of supervision. Data of clinical, tool and radiological researches of 146 patients who were under supervision within 24 months at which 184 teeth concerning a chronic pulpitis has been cured are processed. By results of clinical researches practical recommendations and algorithm of preparation of root channels to obturation are developed at endodontic treatment of teeth with chronic forms pulpitis. Key words: chronic pulpitis, endodontic treatment, laser radiation, diode laser.

В

структуре стоматологической заболеваемости в различных возрастных группах заболевания пульпы занимают одно из ведущих мест [1]. Низкое качество эндодонтического лечения, безусловно, является одной из причин возникновения осложнений [9]. В последние годы благодаря внедрению современ-

ных методик и технологий достигнуты определенные эффективные результаты в лечении хронических пульпитов. В то же время успех первичного эндодонтического лечения по России составляет всего 29%, а повторного лечения еще ниже [2]. Эндодонтическая обработка каналов остается основным этапом в комплексной терапии заболева-

ний пульпы, и от того, как проведен этот этап, напрямую зависят отдаленные результаты лечения [1, 6, 7]. Качество эндодонтического лечения заболеваний пульпы зубов, прежде всего, зависит от эффективности проведения хемомеханической обработки корневых каналов и плотности их обтурации на всем протяжении [4, 6]. Проведенные ис-

16 endo_4_2010.indd 16

15.12.2010 15:11:01


Исследование

[Номер 4’2010] 7. При широком апикальном отверстии у зубов с несформированной верхушкой, а также при наличии трещин и перфораций следует осторожно подходить к применению лазерной обработки корневых каналов. Во избежание термического ожога периодонта в таких ситуациях ее лучше исключить. 8. Учитывая высокую степень очистки корневого канала от смазанного слоя и эффективные отдаленные результаты эндодонтического лечения с применением лазерной обработки корневого канала, выявленные в настоящем исследовании, использование диодного лазера при лечении болезней пульпы отечественными стоматологами способно повысить долгосрочность качественного эндодонтического лечения. 9. Исходя из проведенных исследований для практической работы врачей-стоматологов рекомендуется следующий алгоритм лечения хронических форм пульпитов с применением лазерного излучения для обработки корневого канала. Алгоритм подготовки корневых каналов к обтурации при эндодонтическом лечении хронических форм пульпитов с использованием полупроводникового лазера. 1. Осуществить рентгенологическую диагностику состояния корневой системы и периодонта. 2. Провести местное обезболивание с помощью инъекции артикаина гидрохлорида. 3. Провести препарирование кариозной полости, раскрытие полости зуба, удаление распада или экстирпацию коронковой пульпы, создание прямолинейного доступа к корневым каналам. 4. Определить рабочую длину канала с помощью апекслокатора и/или рентгенологически. 5. Провести инструментальное расширение, сформировать конусность и апикальный уступ с помощью ручных эндодонтических файлов или вращающихся NiTiинструментов минимум до 30-35 размера по ISO. 6. В процессе инструментальной обработки корневого канала в качестве эндолубриканта использовать препарат RC-prep, содержащий ЭДТА.

19

7. Медикаментозную обработку корневого канала провести с использованием 3% раствора гипохлорита натрия методом ирригации из эндодонтического шприца между сменой размера инструментов и по окончании механическо обработки, затем промыть канал дистиллированной водой или физиологическим раствором. 8. Высушить корневой канал с помощью бумажных штифтов. 9. Установить длину световода диодного лазера с помощью наконечника на 1,2-1,5 мм меньше рабочей длины канала. 10. Установить параметры лазерного аппарата: мощность излучения – 1 Вт, режим – импульсный, время экспозиции – 25 сек. 11. Ввести световод в канал, активировать лазер и вращательными движениями наконечника вывести световод из канала в течение 25 сек., выключая лазер на выходе из устья канала. 12. Сделать перерыв 30-40 сек., во время которого желательно провести ирригацию канала антисептическим раствором 3% гипохлорита натрия, затем подсушить канал бумажным штифтом. 13. Повторить процедуру обработки корневого канала лазером с теми же параметрами три-четыре раза, в зависимости от патологии пульпы. 14. На последнем сеансе обработать лазером устье корневого канала и полость зуба. 15. Провести обтурацию корневого канала по стандартной методике латеральной конденсации гуттаперчи с использованием герметика. 16. По показаниям устьевую часть канала изолировать прокладочным материалом и осуществить прямую реставрацию коронки зуба композитными материалами или непрямой метод восстановления коронки.

менением диодного лазера // Стоматология для всех. 2008. №2. С. 60-63. 4. Макеева И. М., Пименов А. Б. Смазанный слой корневого канала и его удаление // Эндодонтия today. 2002. Т. 2. №1-2. С. 5-10. 5. Макеева И. М., Несвижский Ю. В., Бутаева Н. Т., Туркина А. Ю., Акимова И. В. Оценка антимикробной эффективности излучения полупроводникового лазера с длиной волны 970 нм // Стоматология. 2009. №2. С. 34-36. 6. Максимовский Ю. М., Чиркова Т. Д. Медикаментозная и инструментальная обработка канала // Новое в стоматологии. 2001. №6. С. 54-60. 7. Мамедова Л. А. Практическая эндодонтия // Cathedra. 2003. №6. С. 44-49. 8. Мамедова Л. А., Хасанова Е. В. Применение диодного лазера при лечении апикального периодонтита // Эндодонтия today. 2009. №3. С. 47-53. 9. Митронин А. В. Болезни периапикальных тканей зубов, Периодонтит / Терапевтическая стоматология. Национальное руководство. – М.: ГЕОТАР-Медиа, 2009. – С. 415-462. 10. Gutknecht N. Лазер в эндодонтии. Предпосылки для успешного лечения // Новое в стоматологии. 2001. №10. С. 19-25. 11. Ruddle C. J. Cleaning and shaping the root canal system in pathways pulp. 8-th ed. // Cohen S., Burns R. C. – St. Louis: Mosby, 2002. – 48 р. 12. Waltimo Т., Trope M., Haapasalo M., Orstavik D. Клиническая эффективность лечебных процедур по контролю эндодонтической инфекции и наблюдение за заживлением периапикальных тканей через 1 год// Международный эндодонтический журнал. 2005. Дек. Т. 12. №31. С. 863-866.

СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ 1. Базикян Э. А., Волчкова Л. В., Лукина Г. И. Практическое руководство по эндодонтии. – М.: Практическая медицина, 2007 – 112 с. 2. Боровский Е. В. Клиническая эндодонтия. Изд-е 2-е. – М.: АО «Стоматология», 2003. – 176 с. 3. Бутаева Н. Т., Макеева И. М., Туркина А. Ю. Антисептическая обработка корневых каналов с при-

Координаты для связи с авторами: 127006, Москва, ул. Долгоруковская, д. 4, Клинико-диагностический центр

Поступила 02.11.2010

19 endo_4_2010.indd 19

15.12.2010 15:11:04


20

Исследование

[Номер 4’2010]

Качество пломбирования корневых каналов зубов у пациентов с сердечно-сосудистыми заболеваниями Т.В. ВИЛОВА, д.м.н., проф. М.А. ДЕВЯТКОВА, к.м.н., асс. А.А. ЕСИПОВА, асп. Кафедра терапевтической стоматологии СГМУ (г. Архангельск)

Quality of filling of dental root canals in patients with cardiovascular diseases T.V. VILOVA, M.A. DEVYATKOVA, A.A. ESIPOVA Резюме Анализ наблюдений за 60 пациентами с сочетанными сердечно-сосудистыми заболеваниями показал, что частота пломбирования корневых каналов зубов у них методом одного гуттаперчевого штифта велика. Эндодонтическое лечение 24% зубов у пациентов в возрасте от 20 до 29 лет выполнено с низким качеством обтурации корневых каналов. Качество эндодонтического лечения пациентов с сердечно-сосудистыми заболеваниями должно обязательно оцениваться с использованием рентгенограмм. Ключевые слова: сердечно‑сосудистые заболевания, периодонтит, качество пломбирования корневых каналов. Abstract The analysis of the observation of over 60 patients with systematic cardiovascular diseases indicated that the frequency of root canal filling with a single gutta-percha pin is high. Endodontic treatment of 24% of teeth of patients aged 20 to 29 years had been performed with a low quality of obturation of root canals. The quality of endodontic treatment of patients with cardiovascular diseases should always be evaluated using radiographs. Key words: cardiovascular diseases, periodontitis, the quality of root canal filling.

Введение Лечение осложненных форм кариеса зубов остается важной проблемой стоматологии, которая имеет социальную значимость [5]. Известно, что множественные очаги латентной одонтогенной инфекции являются повышенным фактором риска развития инфарктов миокарда, инсультов, отягощенного течения ревматизма, недоношенной беременности, рождения ребенка с пороками органов дыхания. В последние годы в нашей стране отмечаются положительные тенденции в повышении эффективности эндодонтического лечения зубов в связи с внедрением современных технологий [3]. Однако в клинической практике количество успешных исходов лечения осложнений кариеса не меняется. По данным современных исследователей, у больных, обра-

тившихся по поводу диагностики и лечения периодонтита, в 25% случаев были диагностированы фоновые соматические заболевания [4]. Известны работы ряда авторов, изучавших хронический стоматологический эндотоксикоз при наличии очагов хронической одонтогенной инфекции [5]. В настоящее время увеличивается интерес к состоянию здоровья полости рта у пациентов с сердечнососудистыми заболеваниями [2]. Нелеченные зубы и очаги одонтогенной инфекции опасны, вызывают обострения основного заболевания, а манипуляции на периодонте для таких пациентов являются стрессовыми. ЦЕЛЬ ИССЛЕДОВАНИЯ Выявить качество пломбирования корневых каналов зубов гуттаперчевыми штифтами у лиц с сердечно-сосудистыми заболеваниями.

МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ В исследование были включены две возрастные группы пациентов. В первую группу вошли пациенты от 20 до 29 лет (N = 30), во вторую – от 30 до 39 лет (N = 30). Анализу подвергнуты медицинские карты и радиовизиограммы пациентов – жителей города Архангельска, обратившихся в областную стоматологическую поликлинику и городскую стоматологическую поликлинику № 2 для консультации и лечения пульпита и периодонтита. В лечении пациентов использовали традиционную терапию острых и хронических форм пульпита и периодонтита. Общее количество обследованных зубов – 173. Оценку эффективности эндодонтического лечения проводили согласно рентгенологическим критериям качества пломбирования, выраженным через си-

20 endo_4_2010.indd 20

15.12.2010 15:11:04


22

Событие

[Номер 4’2010]

Выводы Таким образом, уровень оказания стоматологической помощи пациентам с сочетанными сердечно-сосудистыми заболеваниями в настоящее время недостаточен. Частота пломбирования корневых каналов зубов методом одного гуттаперчевого штифта у них велика. Эндодонтическое лечение 24% зубов у 20-29-летних пациентов выполнено с низким качеством обтурации корневых каналов. Качество эндодонтического лечения пациентов с сердечнососудистыми заболеваниями должно обязательно оцениваться с использованием рентгенограмм. СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ 1. Бир Р., Бауман М., Ким С. Атлас по стоматологии. Эндодонтология / под ред. Т.Ф. Ви-

ноградовой. – М.: Медпрессинформ, 2000. – 363 с. 2. Горбачева И. А., Орехова Л. Ю., Сычева Ю. А., Султанова Н. Ф., Чудинова Т. Н. Роль гипоксии и процессов перекисного окисления в патогенезе гипертонической болезни и воспалительных заболеваний пародонта // Пародонтология. 2010. №3 (56). С. 6-8. 3. Дубова М. А., Шпак Т. А., Корнетова И. В. Современные технологии в эндодонтии: Учеб. пособие. – СПб., 2005. – 96 с. 4. Козлов В. А., Артюшенко Н. К., Шалак О. В. и др. Ультразвуковая допплерография в оценке состояния гемодинамики в тканях шеи, лица и полости рта в норме и при некоторых патологических состояниях / Руководство-атлас. – СПб., 2000. – 34 с.

5. Шалак О. В. Роль очагов одонтогенной инфекции в формировании метаболического статуса организма у больных с сопутствующими сердечнососудистыми заболеваниями: Автореф. дис. … канд. мед. наук. – СПб., 2000. – 21 с. Поступила 10.11.2010 Координаты для связи с авторами: 163000, г. Архангельск, Троицкий пр., 51, СГМУ, кафедра терапевтической стоматологии, Виловой Татьяне Владимировне

Российский эндодонтический конгресс 1-3 апреля 2011 г. Гостиница «Милан»

Москва, метро «Домодедовская», ул. Шипиловская, д. 28А Подробная информация на сайте www.endoforum.ru, e-mail: endoforum@mail.ru телефон: +7 (916)919-6861, факс: +7 (901)537- 9453 Первый день • • • • • • • • • • •

Регистрация участников Конгресса, начало работы выставки Открытие Конгресса (Президент СтАР Вагнер В.Д., председатель эндодонтической секции СтАР Макеева И.М.) «История развития эндодонтии в России» (Боровский Е.В., Макеева.И.М.) «Новые технологии и старые истины. Современный взгляд на эндодонтическое лечение» (Чиликин В.Н., Зорян А.В.) «Проблемы эндодонтии в пародонтологии» (Шумский А.В.) «Особенности эндодонтического лечения травматических повреждений зубов » (Сарапульцева М.В.) «Закрытие перфораций зубов при проведении повторного эндодонтического лечения» (Митрофанов В.И.) Новый взгляд на эндодонтию: от этиологии до прогноза» (Саулис Друктейнис) «С-образные каналы .Современные возможности для решения старых проблем» (Михаил Соломонов) Мастер-класс «Несколько простых шагов по направлению к успешной эндодонтии» (Саулис Друктейнис) Дискуссия

• • • • • • • •

«Реваскуляризация зубов. Внутрикорневые резорбции» (Джошуа Мошонов) «Зубосохраняющие операции как альтернатива повторному эндодонтическому лечению» (Вьючнов И.Н.) «Вопросы эргономики при организации рабочего места на эндодонтическом приеме» (Хаустова Е.А.) «Алгоритм принятия решения при сложных клинических случаях» (Болячин А.В.) Дискуссия «Революционная система эндодонтических никель-титановых инструментов» (Рашид Эль Абед) Лектор 1,5 часа Дискуссия

Второй день

Третий день

• Мастер-класс проф.Мошонов «Применение эндоскопа в эндодонтии» Спонсор: Sialo Technology Стоимость участия: 2500 рублей • Практический курс д-р Рашид Эль Абед Спонсор Micro Mega • Практический курс д-р Вьючнов И.Н. «Применение метода интраоперационной микроскопии в эндодонтическом лечении и реставрационной реабилитацции зуба» Спонсоры: Zeiss, Acteon Стоимость участия: 5000 рублей

CПОНСОРЫ КОНГРЕССА: • • • •

Генеральный спонсор конгресса – Ultradent, Micro Mega, Septodont Золотой спонсор конгресса-Durr Dental, NSK,Н.Селла Серебрянный Спонсор Конгресса- Acteon, Витал ЕВВ Спонсоры Конгресса-Zeiss, Sialo Technology

22 endo_4_2010.indd 22

15.12.2010 15:11:04


Оригинальное исследование

[Номер 4’2010]

23

Исследование содержания белков-маркеров апоптоза в пульпе временных и постоянных зубов при воспалении И.Г. ОСТРОВСКАЯ*, к.м.н., старший преподаватель кафедры Т.П. ВАВИЛОВА*, д.м.н., проф., зав. кафедрой А.В. МИТРОНИН**, д.м.н., проф., зав. кафедрой Е.А. САВИНОВА***, к.м.н., доц. кафедры *Кафедра биохимии **Кафедра терапевтической стоматологии и эндодонтии ФПДО ***Кафедра детской терапевтической стоматологии детского возраста ГОУ ВПО «Московский государственный медико-стоматологический университет»

Research of the maintenance of proteins-markers apoptosis in the pulp deciduous and constant teeth at the inflammation I.G. OSTROVSKAYA, T.P. VAVILOVA, A.V. MITRONIN, E.A. SAVINOVA Резюме В настоящей работе было исследовано содержание аннексина V, каспазы-9 и фактора некроза опухоли-α в гомогенатах пульпы временных и постоянных зубов в норме и при воспалении. Результаты показали, что на фоне воспаления в пульпе временных зубов увеличивается содержание аннексина V, каспазы-9 и фактора некроза опухоли-α, а в пульпе постоянных зубов имеется незначительное снижение количества аннексина V, каспазы-9 и не выявлено содержание фактора некроза опухоли-α по сравнению с интактной пульпой. Ключевые слова: пульпа зуба, временные зубы, постоянные зубы, воспаление, фактор некроза опухоли-α, аннексин V, каспаза-9. Abstract In the present job the maintenance annexin V, caspase-9 and the tumour necrosis factor-α in gomogenates pulps time and second teeth in norm has been investigated and at an inflammation. Results have shown that against an inflammation in a pulp of a deciduous teeth the maintenance annexin V, caspase-9 and the tumour necrosis factor-α increases, and in a pulp of a constant teeth there is an insignificant decrease in quantity annexin V, caspase-9, and the tumour necrosis factor-α in comparison with untouched a pulp is not revealed. Key words: tooth pulp, deciduous teeth, constant teeth, inflammation, tumour necrosis factor-α, annexin V, caspase-9.

В

настоящее время известны три вида гибели клеток: апоптоз, некроз и конечное дифференцирование. Активация либо ингибирование программированной гибели клеток, как ведущего механизма ограничения пролиферации клеточных популяций, может лежать в основе развития ряда патологических состояний. При апоптозе происходит отделение клеток от межклеточного матрикса, конденсация ядра и сморщивание цитоплазматической мембраны, образование апоптотических телец [2]. Показано, что ранним признаком

апоптогенных изменений может служить изменение локализации фосфатидилсерина, а точнее – его перемещение с внутренней стороны клеточной мембраны на внешнюю, поэтому регистрация апоптозных клеток может осуществляться с помощью белка-маркера аннексина V, обладающего сродством к фосфатидилсерину. Аннексин V, связываясь с фосфолипидами на поверхности клеточной мембраны, обеспечивает защиту клеток от апоптоза [6]. В пульпе зуба белок аннексин V был обнаружен в одонтобластах, который, как оказалось впоследствии, также

принимает участие в транспорте ионов кальция в зону минерализации дентина зуба [5]. Воспаление является одним из примеров патологических процессов, характеризующихся как дисбалансом окислительного метаболизма, так и нарушениями реализации физиологического апоптоза [4]. Хроническое воспаление пульпы зуба сопровождается миграцией целого ряда иммунокомпетентных клеток в зону повреждения, которые, в свою очередь, индуцируют воспалительную реакцию с участием различных белков и пептидов [1]. Выявлено, что клетки

23 endo_4_2010.indd 23

15.12.2010 15:11:04


Оригинальное исследование

[Номер 4’2010]

25

пите незначительное снижение содержания аннексина V, каспазы-9 и отсутствие ФНО-α может свидетельствовать об усугубляющейся хронизации процесса воспаления.

Рис. 3. Содержание ФНО-α в пульпе временных и постоянных зубов. Инт ПЗ – интактная пульпа постоянных зубов; Инт ВЗ – интактная пульпа временных зубов; ХП ПЗ – хронический пульпит в пульпе постоянных зубовх; ХП ВЗ – хронический пульпит в пульпе временных зубов

выявлено незначительное содержание каспазы-9, которое равнялось 1,37 ± 0,70 и 1,53 ± 0,31 нг/мг ткани соответственно и достоверно не различалось (рис. 1), но количество аннексина V в пульпе ВЗ (1,82 ± 0,34 пг/ мг ткани) было достоверно выше (р < 0,05), чем в пульпе ПЗ (0,67 ± 0,11 пг/мг ткани) (рис. 2). Содержание ФНО-α в интактной пульпе ПЗ нашими методами не определялось, а в пульпе ВЗ равнялось 4,98 ± 0,39 пг/мг ткани (рис. 3). Развитие хронического воспаления в пульпе ПЗ приводило к недостоверному снижению содержания каспазы-9 (1,02 ± 0,10 нг/мг ткани), аннексина V (0,61 ± 0,05 пг/мг ткани) по сравнению с их содержанием в пульпе интактных зубов. Содержание ФНО-α в пульпе ПЗ при хроническом пульпите, как и в норме, не определялось. В пульпе ВЗ при развитии пульпита содержание каспазы-9 (4,71 ± 0,54 нг/мг ткани), аннексина V (4,89 ± 0,70 пг/мг ткани) и ФНО-α (16,1 ± 1,64 пг/мг ткани) достоверно увеличивалось (р < 0,05) как по сравнению с показателями интактной пульпы ВЗ, так и с данными, полученными в пульпе ПЗ при воспалении. Наши результаты показали, что процессы апоптоза при хроническом воспалении в пульпе временных зубов усиливаются,

а в пульпе постоянных зубов, наоборот, ингибируются. Исследования Часовских Н. Ю. с соавт. (2007) механизмов апоптоза на клетках крови in vitro показали, что излишняя активация апоптотической гибели клеток может приводить к истощению защитных систем, в то время как ее ингибирование – к хронизации воспалительного процесса [4]. Как известно, временные зубы изначально запрограммированы на небольшой срок функционирования в полости рта (7-10 лет), которые впоследствии замещаются постоянными зубами. В связи с этим физиологическое самоуничтожение тканей временных зубов закладывается еще в процессе эмбриогенеза. Постоянные зубы в постнатальном периоде обеспечиваются стабильной клеточной и тканевой структурой и более мощной защитной системой, представленной большим числом иммунокомпетентных клеток. Таким образом, анализируя полученные данные, можно выдвинуть теоретическую предпосылку о повышенной готовности клеток пульпы временных зубов к преждевременной реализации запуска механизмов апоптоза, что отражается в активном синтезе белков аннексина V, каспазы-9 и ФНО-α. В пульпе же постоянных зубов при пуль-

СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ 1. Вавилова Т. П., Островская И. Г. Биохимия и физиология пульпы зуба. – 2008. – 136 с. 2. Гордеева А. В., Лабас Ю. А., Звягильская Р. А. Апоптоз одноклеточных организмов: механизмы и эволюция. Обзор // Биохимия. 2004. Т. 69. Вып. 10. С. 1301-1313. 3. Козлов В. А. Некоторые аспекты проблемы цитокинов // Цитокины и воспаление. 2002. Т. 1. №1. С. 5-8. 4. Часовских Н. Ю., Старикова Е. Г., Кайгородова Е. В. и др. Митохондриальный, TNF- и р53 – опосредованные пути реализации апоптотической программы мононуклеаров в условиях окислительного стресса in vitro и при остром воспалении // Материалы межрегиональной научнопрактической конференции «Актуальные проблемы медицины». Г. Абакан, 17-19 мая 2007. – Абакан, 2007. – С. 29-30. 5. Goldberg M., Smith A. J. Cells and extracellularmatrices of dentin and pulp a biological basis for repairand tissue engineering // Crit. Rev. Oral Biol. Med. 2004. Vol. 15. P. 13-27. 6. Kirsch T., Nah H.-D., Demuth D. R. et al Annexin V-mediated calcium flux across membranes is dependent on the lipid composition. Implications for cartilage mineralization // Biochemistry. 1997. Vol. 36. P. 3359-3367. 7. Nedrebo T., Berg A., Reed R. K. Effect of tumor necrosis factoralpha, IL-1β and IL-6 on interstitial fluid pressure in rat skin // Am. J. Physiol. 1999. Vol. 277. P. 18571862. Поступила 02.11.2010 Координаты для связи с авторами: ostvavir@rambler.ru

25 endo_4_2010.indd 25

15.12.2010 15:11:05


26

В помощь практическому врачу

[Номер 4’2010]

Экспертная оценка проблем при оказании эндодонтического лечения Е.В. ИВАНОВА, д.м.н., доцент кафедры терапевтической стоматологии ГОУ ДПО РМАПО

Expert assessment of problems connected with endodontic treatment E.V. IVANOVA Резюме Ошибки и осложнения при выполнении лечебных манипуляций — явление не редкое. В статье проведен анализ работы врача-стоматолога при оказании стоматологической помощи. Отмечены нарушения при проведении эндодонтического лечения, а также ведения медицинской документации, принципов этики и деонтологии и возможности избегнуть предъявления претензии со стороны пациента. Ключевые слова: судебно-медицинская экспертиза, этические принципы, врачебная ошибка, эндодонтическое лечение. Abstract Mistakes and complications in the implementation of therapeutic manipulation is not rare. The article analyzes the work of the dentist when providing dental care. The irregularities during the endodontic treatment, as well as keeping medical records, ethics and deontology, and possibility of avoiding claims from patients were noted. Keywords: forensics, ethics, medical error, endodontic treatment.

В

1995 году Бюро судебномедицинской экспертизы (СМЭ) комитета здравоохранения Москвы было зафиксировано рекордное, в четыре раза, повышение по сравнению с предыдущим годом количества жалоб на некачественное стоматологическое лечение. По данным главного стоматолога г. Москвы профессора Максимовского Ю. М., число судебных исков пациентов к стоматологам возросло в 30 раз. Число претензий пациентов к врачамстоматологом неуклонно растет из года в год. Количество жалоб в Городскую комиссию по контролю качества протезирования г. Москвы увеличилось в период с 1996-го по 2001 год на 20%, а в первой половине 2002 года эта цифра увеличилась до 40%. По данным судебномедицинской экспертизы, около 30% рассмотренных исков составляют обоснованные претензии, 50% жалоб обусловлены объективной сложностью лечения патологий, которыми страдают пациенты, около 20% – это необоснованные претензии, связанные с психоэмоциональными расстройствами. Ретроспективные анализы судеб­ но-медицинских экспертиз по-

казали нарушения, приводящие к конфликтам с пациентами. Их можно квалифицировать следующим образом: ошибки, вызванные несоблюдением правил этики и деонтологии; ошибки, вызванные врачебной ошибкой; и, наконец, ошибки, обусловленные профессиональной халатностью. Демина А. В. с соавт. (2005) разработали классификацию ошибок и осложнений при лечении кариеса и его осложнений, некариозных поражений в которой выделили три раздела: — организационные ошибки; — общие ошибки и осложнения при оказании стоматологической помощи; — частные ошибки и осложнения, куда входят ошибки при лечении пульпита и периодонтита. Известное изречение Гиппократа «Хорошим врачом является тот, кто ошибается редко, но превосходным – тот, кто признается в ошибке» и сейчас звучит современно. По данным анализа комиссионных и судебно-медицинских экспертиз, можно попытаться определить, что является первопричиной споров, приводящих в суд пациентов и врачей.

Пациент защищен законами «О защите прав потребителей» (1992) и «Основы законодательства РФ об охране здоровья граждан» (1993). По мнению Алимского А. В. (2000), врач практически не защищен, в отличие от пациента. Жаров В. В. (2001) считает, что в законе от 1992 года прописано право врачей на защиту своей профессиональной деятельности и достоинства, а указания на защиту в случае конфликтной ситуации нет. Бесспорно, что на враче лежит ответственность за выбор плана лечения, который должен быть зафиксирован в истории болезни. Какие же факторы могут повлиять на принятие специалистом решения? Сама личность врача, его психоэмоциональное состояние, профессиональные умения и знания, а также умение выстроить отношения с пациентами. Вернемся к ошибкам и осложнениям при выполнении эндодонтического лечения и рассмотрим на конкретном примере. Из обстоятельств дела известно: пациентка Р., 1986 г.р. обратилась в платную клинику с болью 21.07.09, в результате чего врачом Я. ей была произведена чист-

26 endo_4_2010.indd 26

15.12.2010 15:11:05


[Номер 4’2010] растворы хлоргексидина биглюконата, перекиси водорода, а также назначения – антибиотики, должны быть приведены с указанием количества, процентности, дозы, продолжительности приема. Петерс О. и Петерс Ф. (2008) провели анализ этических принципов в стоматологии и соотнесли их с эндодонтической практикой. Пять основных этических принципов (автономия, ненанесение вреда, польза для больного, правдивость, справедливость), предложенных Американской стоматологической ассоциацией, одобрены главными эндодонтическими организациями – Американской эндодонтической ассоциацией (AAE), Европейским эндодонтическим обществом (ESE). Термин «этический принцип» используется для обозначения процесса, который при нарушении этого принципа ведет не к юридическим последствиям, а к угрызениям совести. Принцип автономии определен информированным согласием пациента, передачей данных о пациенте от предыдущего врача и обратно, а также правильным заполнением истории болезни, выполнением рентгеновских снимков. Демина А. В. с соавт. (2005), проведя анализ качества ведения медицинской документации и медико-правовой грамотности стоматологов г. Нижнего Новгорода, установили, что в 73,5% случаев, так или иначе связанных с эндодонтическим лечением, нет даже указания о направлении на рентгеновский снимок в качестве контроля, и в 85% случаев отсутствует его описание. В качестве причины отсутствия рентгенконтроля чаще врачи указывают отказ пациента (28,5%), отсутствие рентгеновского аппарата (20%), беременность (4%), 1% врачей настолько уверены в своих профессиональных умениях, что не нуждаются в рентгенконтроле. Для стоматологов обязательно непричинение вреда пациенту. Однако при принятии решения о возможном риске и преимуществе тех или иных эндодонтических материалов и методик лечения стоматологу порой трудно принять правильное решение в одно посещение. Это может быть связано с недостатком информации в лите-

В помощь практическому врачу ратуре, отсутствием достаточного количества рандомизированных исследований, посвященных изучению методов лечения заболеваний пульпы и периодонта, о микроорганизмах и средствах борьбы с ними т. д. Для пользы больного врачустоматологу нужно принять решение, чтобы обеспечить максимальный лечебный эффект от терапии, опираясь на знания о новых технологиях и необходимости их использования в клинике (опрерационный микроскоп, никель-титановые инструменты, наличие компьютерного томографа и т. д.), а также при невозможности оказать квалифицированную помощь, направить пациента к специалисту. Считается, что любой пациент может получить беспристрастную помощь, но на самом деле это не совсем так. Современное положение дел свидетельствует о нарушении этого этического принципа. 17,5% пациентов не оказывалась помощь по острой боли. Среди причин отказа называются отсутствие времени у врачей, нежелание принимать пациентов. Стоимость лечения, в частности эндодонтического, такова, что не все могут его себе позволить (Петерс О., 2008). Однако по данным Деминой А. В. с соавт. (2005), 57% людей предпочитают лечить зубы в частных клиниках. Необходимо помнить, что стоматолог обязан информировать пациента о случившейся фрактуре инструмента, перфорации и других ошибках и осложнениях, сделанных им в момент лечения, а также сделать запись в историю болезни. Обнаружив подобное в уже леченом зубе, не нарушая этики и деонтологии, не оскорбляя своего коллегу, нужно сообщить об этом и составить корректный план лечения, объяснив, в связи с чем увеличится количество посещений и, возможно, стоимость услуги. 80,5% врачей указали в своей анкете, что в случае совершения ими ошибки они обязательно записывают это в историю болезни. 19,5% ответили, что они не делают подобных записей, 8% не видят в этом необходимости, 11,5% не хотят рисковать. Однако такая позиция не правомочна, в данном случае врач может навредить самому себе, так как сокры-

29

тие важной информации от пациента недопустимо. В заключении можно отметить, что профессионализм врачейстоматологов заключается не только в мануальных навыках и постоянном их совершенствовании, оснащении рабочего места, организации работы (наличие квалифицированных помощников, операционного микроскопа, современных материалов, инструментов и т. д.), но и в умении общаться с пациентами, знании правовых аспектов своей деятельности и, прежде всего, в ведении истории болезни. СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ 1. Алимский А. В. Страхование в стоматологии – гарантия профилактики и снижения профессиональных рисков // Новое в стоматологии. 2000. №7. С. 72. 2. Бергенхольц Г., Спангберг Л. Разногласия в эндодонтии // Дентал ай Кью. 2007. Выпуск 15. С. 1747. 3. Демина А. В., Пашинян Г. А., Лукиных Л. М. Правовая грамотность врачей-стоматологов. – М.: Медицинская книга, 2005. – С. 200. 4. Жаров В. В., Фадеев С. П. Экспертная оценка гражданских и уголовных «врачебных дел» как показателя правового уровня населения // Сборник материалов научно-практической конференции «Судебно-стоматологическая экспертиза: состояние, перспективы развития и совершенствования». – М., 2001. – С. 102-107. 5. Малый А. Ю. Конфликтные ситуации в стоматологии и факторы защиты врачей от необоснованных претензий // Медицинское право. 2003. №3. 6. Петерс О., Петерс Ф. Этические принципы и соображения при эндодонтическом лечении // Дентал ай Кью. 2007. Выпуск 16. С. 19-31. Поступила 02.11.2010 Координаты для связи с авторами: 123995, г. Москва, ул. Баррикадная, д. 2/1, РМАПО

29 endo_4_2010.indd 29

15.12.2010 15:11:05


30

Событие

[Номер 4’2010]

Посещение российской делегацией 8-го Всемирного эндодонтического конгресса в Афинах 6-9 октября 2010 года А.В. МИТРОНИН, зав. кафедрой терапевтической стоматологии и эндодонтии ФПДО МГМСУ В Греции (г. Афины) с 6 по 9 октября 2010 года проходил 8-й Всемирный конгресс Международной федерации эндодонтических ассоциаций (IFEA). Организационный комитет Конгресса подготовил всеобъемлющую научную программу, которая была посвящена вопросам доказательности в эндодонтическом лечении. Оргкомитет организовал 6 октября 2010 года в отеле Hilton курсы практического обучения, которые провели известные в мире ведущие специалисты в области эндодонтии. 1 курс. «NiTi-решения – новая эра начинается в Афинах». Этот курс для стоматологов о концепции нового и революционного NiTi-решения, которое позволит врачам максимизировать эндодонтические навыки. Новую систему NiTi-инструментов, которая совершенствует технику подготовки корневого канала для последующей трехмерной обтурации корневого канала, представлял профессор С. Kuttler. Доктор Серхио Kuttler из Технологического университета Мексики. Он практикует в общей и детской стоматологии в течение нескольких лет, исключительно в эндодонтии. Основные направления его научных интересов включают исследование производительности никель-титановых вращающихся инструментов; орошения корневого канала и восстановление эндодонтически леченных зубов. Доктор С. Kuttler – всемирно известный стоматолог и международно признанный преподаватель, он представил более 250 национальных и международных курсов и лекций (США, страны Центральной и Южной Америки,

Европы, Азии). Он является автором многочисленных научных работ, опубликованных в рецензируемых научных журналах. Он профессор кафедры эндодонтии и помощник декана по образовательным программам колледжа стоматологии в высшем учебном заведении Nova Southeastern University (Форт-Лодердейл штата Флорида,США). 2 курс. «Retreatment в эпоху имплантатов». Профессор Шимон Фридман. Учитывая хороший прогноз повторного эндодонтического лечения, его необходимо проводить в интересах пациентов. Сохранение структуры зуба и реставраций должно стать приоритетным при выборе методов повторного лечения для того, чтобы продлить долговечность зубов. Доктор Шимон Фридман – профессор и руководитель по программам эндодонтии на факультете стоматологии в Университете Торонто (Канада). Он получил степень D.M.D. (1975) и сертификат в эндодонтии (1983) из Еврейского университета в Иерусалиме (Израиль), где он преподавал в течение 17 лет до вступления в должность в Торонто. Он был членом редколлегий всех основных эндодонтических журналов. Фридман Ш. опубликовал 125 статей в рецензируемых научных журналах, 10 глав учебника и многие тезисы исследования, представил более 230 национальных и международных лекций. В знак признания его вклада в исследовательскую работу доктор Фридман в 2008 году получил престижную награду Луи И. Гроссмана Американской ассоциации эндодонтистов.

3 курс. «Постоянные боли после эндодонтического лечения: клинические проявления, механизмы возникновения». Доктор T. Дао. Боль после эндодонтического лечения, которая сохраняется без идентифицируемой патологии, часто называют нетипичной или идиопатической. Хотя эти условия зачастую представляют собой вызов для стоматологической практики, исследование механизмов боли стало основой для понимания сложных клинических явлений, таких как боль после повреждения тройничного нерва (нейропатическая боль). Понимание вышеуказанных вопросов будет способствовать созданию дифференциальной диагностики для орофациальной боли. Приведены научно обоснованные рекомендации для регулирования стойких нейропатических орофациальных болей. Доктор Thuan Дао, DMD, MSc, Dip Prostho, кандидат наук, FRCD (С) получила звание магистра неврологии и доктора медикобиологических наук в Университете Монреаля (Канада), защитила диплом по ортопедической стоматологии в Университете Торонто. В настоящее время она – адъюнкт-профессор факультета стоматологии и ведущий специалист Центра по изучению боли в Университете Торонто. Исследования доктора Дао и публикации сосредоточены главным образом на этиологии и управлении орофациальной боли. Курс 4. Эндодонтическая микрохирургия. Профессор С. Ким (США), д-р С. Floratos (Греция). Цель: ознакомить врачей с использованием операционного мик­ ро­скопа в эндодонтической хи-

30 endo_4_2010.indd 30

15.12.2010 15:11:05


Событие

[Номер 4’2010] рургии и показать участникам микрохирургическую технику с использованием инструментов. Всеобъемлющая лекция с демонстрацией работы операционного микроскопа, лоскутной операцией, ультразвуковой подготовкой корневого канала и с заполнением каналов пломбировочным материалом. Доктор С. Ким – председатель департамента по эндодонтии в Школе стоматологии Университета Пенсильвании. Он получил сертификат по эндодонтии в Школе стоматологии и челюстнолицевой хирургии в Колумбийском университете в Нью-Йорке (США). Доктор С. Ким получил степень доктора философии, степень в физиологии от кафедры физиологии медицинского факультета Колумбийского университета. В 2002 году он стал почетным доктором медицинского факультета Университета Граца (Австрия). Доктор Ким хорошо известен и уважаем за свои исследования в стоматологической физиологии пульпы и микроциркуляции. Американская ассоциация эндодонтистов наградила его премией Луи И. Гроссмана за выдающиеся научные исследования и премией Ральф Ф. Соммера. Д-р С. Ким разработал серию эндодонтических инструментов для эндодонтической микрохирургии. Dr. Spyros Floratos окончил стоматологический факультет Университета в Салониках (Греция) в 2001 году и прошел эндодонтическую программу обучения в школе стоматологии Университета Пенсильвании в 2009 году. Он – директор департамента эндодонтии Военно-морского госпиталя в Греции, адъюнкт-профессор в Университете Пенсильвании. Курс 5. Профессор П. Abbott (Австралия) «Концепция пломбирования корневых каналов, методы и материалы» Пол Абботт Уинтроп – профессор клинической стоматологии в Университете Западной Австралии. В 2003-2009 годах он был деканом факультета стоматологии

Университета Западной Австралии. Он является руководителем научных исследований на курсах последипломного образования. П. Abbott учит студентов и аспирантов по эндодонтическим учебным программам. Профессор П. Abbott является специалистомстоматологом и работает в частной практике неполный рабочий день. Он выступал с лекциями – более 550 презентаций в 32 странах. Он написал всеобъемлющий обзор «Эндодонтия и стоматологическая травматология», который используется в большинстве стоматологических школ в Австралии и некоторых других стран. Он опубликовал 80 научных статей в реферируемых журналах, 11 глав в учебниках и является членом редколлегий и научной экспертизы комитетов 15 международных стоматологических журналов. Профессор П. Абботт в недавнем прошлом – президент Международной федерации эндодонтических ассоциаций (IFEA). В 2008 году Австралийская стоматологическая ассоциация присудила ему медаль за его многолетнюю службу в стоматологии. Курс 6. Профессор Дж. Крейга Баумгартнер (США) «Насколько эффективна хирургическая обработка корневого канала и дезинфекция?» Дж. Баумгартнер получил степень бакалавра в Университете штата Висконсин, DDS в Университете Миннесоты (США), MS биологии Университета Джорджа Вашингтона (США) и кандидата в микробиологии / иммунологии Университета штата Мэриленд (США). Он дипломат американского Совета по эндодонтии, бывший президент Американского совета по эндодонтии. В настоящее время он профессор, заведующий кафедрой эндодонтии в Oregon Health & Science University. Доктор Дж. Баумгартнер имеет лаборатории микробиологии для изучения микроорганизмов, связанных с инфекциями эндодонтического происхождения. Он опубликовал более 100 научных статей, 12 глав учебников и был одним из редакто-

31

ров шестого издания по эндодонтии профессора Д. Ингла. Курс 7. Проф. Шимон Фридман (Канада) «Современные доказательства для результатов эндодонтического лечения» Курс 8. Профессор Кен Hargreaves (США) «Обзор регенеративной эндодонтии» Кен Харгривз получил DDS в Джорджтаунском университете стоматологии (США, Вашингтон), докторскую степень в области физиологии и свидетельство по эндодонтии в Университете Миннесоты. Кен Hargreaves был доцентом кафедры эндодонтии и фармакологии в Университете штата Миннесота в течение семи лет. Он поступил в Университет штата Техас (США) Научного центра здоровья в Сан-Антонио (США) в 1997 году, как профессор и председатель департамента по эндодонтии. Он занимается частной практикой по эндодонтии и входит в совет Американской эндодонтической асссоциации. Его область исследований – фармакология боли и воспаления, за них Кен Hargreaves неоднократно получал премии. Он заслуженный деятель науки Awards. Он опубликовал более 130 статей. Совместно работал со Стивом Коэном. Курс 9. Профессор д-р Эдгар Шефер (Германия) «Доказательный подход к механической подготовке системы корневого канала» Эдгар Шефер в 1996 году защитил кандидатскую диссертацию, с 2002 года – профессор кафедры хирургической стоматологии Университета Мюнстера (Германия). В 1995-2005 годах – член правления Немецкого общества хирургической стоматологии (DGZ), в 2004-2009 годах – член исполнительного совета этого общества, с 2009 года – председатель исследовательской группы по эндодонтии и травматологии (AGET) Немецкой ассоциации хирургической стоматологии. Серти­ фицированный специалист по

31 endo_4_2010.indd 31

15.12.2010 15:11:06


32

Событие

[Номер 4’2010]

эндодонтии Немецкой ассоциации хирургической стоматологии, сертифицированный член Европейского общества эндодонтии (ESE), член Американской эндодонтической ассоциации. Автор более 180 публикаций, около 300 лекций по всей Европе и Северной Америке. Редактор трех учебников. Награды: 1994 год. – премия за лучшую презентацию на ежегодной встрече в Германии ассоциаций хирургической стоматологии (DGZ); 1998 год – Университет-премия по эндодонтии; 2000 год – Walkhoff-премия DGZ; 2002 год – университетпремия по эндодонтии; 2007 год – Walther-Энгель-премия Германской академии повышения стоматологического образования (Карлсруэ, Германия). Базовая лекция профессора Джона Ингла «Шестьдесят лет эндодонтии: прошлое, настоящее, будущее» вызвала у участников восторженный интерес.

Доктор Ингл является пионером, педагогом, наставником и международным лидером в области эндодонтии. Он родился в 1919 году в Вашингтоне и получил степень DDS от СевероЗападного университета в 1942 году, MSD от Мичиганского университета. После службы в качестве стоматолога в течение четырех лет в ВВС США во время Второй мировой войны, доктор Ингл поступил на работу в университет Вашингтона в Сиэтле, где проработал в течение 16 лет профессором пародонтологии и эндодонтии. В 1964 году он был назначен деканом факультета стоматологии в Университете Южной Калифорнии, где служил в качестве профессора и декана по восемь лет. Шесть лет служил в Институте медицины Национальной академии наук в Вашингтоне (округ Колумбия, США).

Доктор Ингл сыграл значительную роль в улучшении положения эндодонтической специальности. Он широко известен как автор авторитетного учебника «Эндодонтия», впервые опубликованного в 1965 году, затем последовали многочисленные издания. Доктор Ингл опубликовал более 75 статей и выступал с лекциями по всему миру. Доктор Ингл является дипломат и один из основателей Американского совета по эндодонтии и дипломат Американского совета по пародонтологии. Он занимал пост президента Американской эндодонтической ассоциации в 1966-1967 годах. В 1987-м и в 1999 годах он был лауреатом престижных премий. В настоящее время он ведет образовательную деятельность в институтах страны среди стоматологов в рамках непрерывного образования.

Лекция Филиппа Шлеймана по актуальным проблемам эндодонтии 27 ноября 2010 года. для практических врачей-стоматологов в Москве в конференц-зале отеля «ИРИС» впервые состоялась лекция доктора Филиппа Шлеймана по актуальным проблемам эндодонтии. Зал был полностью заполнен. Во встрече принимали участие врачи стоматологических клиник Москвы и Подмосковья, сотрудники и ординаторы кафедр МГМСУ, 1-го МГМУ, МОНИКИ им. Владимирского и др. Встреча с доктором Филиппом Шлейманом – профессором Ливанского университета (Бейрут) и Университета Северной Каролины (США) была организована Компанией «Амфодент» (руководитель отдела SybronEndo – Жарова Анна). Особый интерес у слушателей вызвал материал лектора о новой технологии термобработки никель -титанового сплава и создании инструмента TF (Twisted File), методика работы файлами различной конусности. Затем Ф. Шлейман продемонстрировал клинические случаи эндодонтического лечения, данные научных исследований зарубежных авторов, в том числе своего соавторства, принципиальные подходы инструментальной и медикаментозной обработки корневых каналов с последующим пломбированием их с помощью новой обтурационной системы на носителе REALSEAL 1. А в мастер-классе показал и обучал врачей методикам владения этой технологией эндодонтического лечения. Интересны были примеры диагностики и лечения хронического воспалительного процесса, сопровождавшегося кожными свищевыми ходами. Приводились и другие клинические случаи. В период лекции и после было много вопросов от практических врачей которых прежде всего интересовали клинические аспекты работы . Встреча продолжалась с 10:00 до 13:00 в духе заинтересованной дискуссии врачей практической стоматологии. После лекции для врачей 27-28 ноября были организованы мастер-классы доктора Ф. Шлеймана.

Профессор Митронин А.В.

32 endo_4_2010.indd 32

15.12.2010 15:11:31


Исследование

[Номер 4’2010]

33

Эффективность и безопасность интрасептальной анестезии при лечении зубов Е.Н. АНИСИМОВА*, к.м.н., доц. кафедры Е.В. ОЛЕЙНИКОВА*, асп. кафедры А.А. БУКЕНГОЛЬЦ*, асп. кафедры Д.В. ЛОГИНОВ*, асп. кафедры Е.С. ГРИГОРЯН**, врач стоматолог-ортопед, консультант *Кафедра стоматологии общей практики и анестезиологии ФПДО МГМСУ **Стоматологический клинический учебный центр «БиоСан ТМС»

Efficiеncy and safety of using intraseptal anaesthesia in dental treatment E.N. ANISIMOVA, E.V. OLEYNIKOVA, A.A. BUCKENGOLTZ, D.V. LOGINOV, E.S. GRIGORYAN Резюме Клинически и физиологически обосновано применение интрасептальной анестезии при лечении зубов. Субъективно с помощью разработанной шкалы и объективно пульпотестометрией проведена оценка эффективности, скорости наступления и длительности применяемого способа с использования традиционного инъектора и компьютеризированной системы CompuDent STA для проведения местной анестезии. Безопасность применения интрасептальной анестезии определялась исследованием гемомикроциркуляции в зоне инъекции до и после ее проведения, а также мониторированием показателей сердечно-сосудистой системы пациента. Выявлено преимущество использования компьютеризированной системы STA, состоящее в увеличении скорости наступления анестезии в два раза и уменьшении риска местных постинъекционных осложнений по сравнению с традиционным инъектором. Ключевые слова: интрасептальная анестезия, способы определения эффективности и безопасности местной анестезии, компьютеризированная система CompuDent STA для проведения местной анестезии. Abstract Using of intraseptal anaesthesia in dental treatment was clinically and physiologically proved. Developed VAS scale and pulpotestometria were used to evaluate the efficiency of this method, length of time needed to produce an anesthetic effect and duration of anaesthesia accomplished with traditional syringe and computerized delivery system STA . The safety of using intraseptal anaesthesia was determined by tests of hemocirculation in the field of injection before and after anaesthesia, and results of patient’s electrocardiographic monitoring. The results of this study confirm the advantages of using computerized delivery system STA: reduction of time needed to produce an anaesthetic effect and postoperative complications in compare with traditional syringe. Key words: intraseptal anaesthesia, methods of evaluation of efficiency and safety of local anaesthesia, computerized delivery system STA.

С

овременными требованиями к местному обез­ боливанию являются вы­со­кая эффективность и безопасность его применения, что обуславливается как активностью местнообезболивающих препаратов, так и способом их введения в ткани челюстно-лицевой области. Несмотря на большое количество рекомендованных местнообезболивающих препаратов, врачи всего мира предпочитают 4% артикаин с различным содержанием вазоконстриктора адреналина, широко

представленного на стоматологическом рынке. Ранее проведенными исследованиями (Анисимова Е. Н., Рабинович С. А., 1998-2008; Rahn R., 1996, 2002) была показана высокая эффективность и безопасность этих препаратов. Высокая диффузионная способность артикаина позволила уменьшить объем вводимого препарата и использовать другие способы его введения. Стоматологи приветствуют сокращение времени от начала инъекции до начала лечения, а также

достижение максимального эффекта обезболивания при однократном использовании местноанестезирующего препарата. Эти свойства анестезии обеспечивает внутрикостный способ введения и его разновидность – интрасептальная анестезия (проведение ее возможно с использованием обычного стоматологического инъектора). Этот способ был впервые описан и разработан Marathaler H. W. в 1968 году. Исследования интрасептальной анестезии проводились с использованием различных ане-

33 endo_4_2010.indd 33

15.12.2010 15:11:31


Исследование

[Номер 4’2010]

37

Рис. 7. Пульсоксиметр Nissei OX7000 Рис. 6. Лазерный анализатор капиллярного кровотока ЛАКК-01

Рис. 5. Компьютеризированная система CompuDent STA для проведения местной анестезии

пы зуба возникала к 10 минуте наблюдения при использовании стандартного инъектора и к 5 минуте при использовании системы STA с последующим плавным восстановлением (график показателя М, рис. 12). При использовании интрасептальной анестезии во всех случаях мы не наблюдали изменений со стороны сердечно-сосудистой системы, о чем свидетельствуют результаты мониторирования. Результаты мониторирования представлены на графике (рис. 13). Таким образом, проведенные нами исследования показали, что использование интрасептальной анестезии при лечении зубов достаточно эффективно и безопасно. Как самостоятельный, способ обезболивания рекомендован при вмешательствах на твердых тканях и пульпе зубов различных групп в том случае, если объем предполагаемого вмешательства не превышает 15-20 минут. Использование компьютеризированной системы CompuDent STA для проведения местной анестезии позволяет не только сократить время ожидания наступления анестезии, но и снизить риск местных осложнений.

Рис. 8. Пульсоксиметр Nissei OX7000

СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ 1. Бизяев А. Ф., Иванов С. Ю., Лепилин А. В., Рабинович С. А. Обезболивание в условиях стоматологической поликлиники. – М.: ГОУ ВУНМЦ МЗ РФ, 2002. – С. 41-43. 2. Анисимова Е. Н. Клиническое обоснование выбора местнообезболивающих препаратов в амбулаторной стоматологической практике: Автореф. дис. … канд. мед. наук. – М., 1998. – С. 8-24. 3. Рабинович С. А., Анисимова Е. Н., Зорян Е. В. Выбор препаратов для местной анестезии в стоматологии // Методич. рек. – ММСИ, 1996. – С. 16. 4. Петрикас А.Ж. Клиникофармакологическое изучение интрасептальной спонгиозной анестезии зубов лидокаином с адреналином и без него//Стоматолгия.-1990.№1.-С.27-29. 5. Lambechts P.Anesthesie intraosseuse// Le Journal du Dentiste.-2003.-№262.- P.8. 6. Quarsnstrom F.Comparison of time to anesthesia for block, infiltration and intraosseous local anesthetic injectionis//Dentistri today.-2000.-Feb.-p.2-6. 7. Рабинович С. А., Бабиков А. С., Московец О. Н., Анисимова Е. Н. От птичьего пера до компьютерно-

Рис. 9. Длительность интрасептальной анестезии зубов нижней челюсти, проведенной 4% артикаином с адреналином 1:200 000 стандартным инъектором и с использованием системы STA (по данным ЭОД)

го шприца // Клиническая стоматология. 2001. №2. С. 50-53. №3. С. 42-45. 8. Неспрядько В.П., Лысюк С.В. Оптимизация выбора методики обезболивания моляров нижней челюсти в клинике ортопедической стоматологии//Современная стоматология.-2003.№1.-С.109-113. 9. Dunbar D.Anesthetic efficacy of the intraosseus injection after an inferior Alveolar Nerve Block//J. of Endodontics.-1996.-№9.-P.481-486. 10. Coggins R., Reader A., Nist R., Deck M. Anesthetic efficacy of an intraosseous injection in maxillary and mandibular teeth// Oral Surger, Oral Medicine, Oral Pathology.-1996.№81.-Р.-41-63. 11. Hochman M. N. Single-tooth anesthesia: pressure-sensing technology provides innovative advancement in the field of dental local anesthesia // Compendium. 2007. №28 (4). Р. 186-193. 12. Casagrande E., Krochak M. Pain-free practice builder // Practice Builder. 2009. №2. Р. 46-49. 13. Gibson R., Allen K., Hutfless S., Beiraghi S. The Wand vs traditional injection: A comparison of pain related behaviors // Peadiat. Dent. 2000. №22 (6). 14. Логинова Н. К., Троицкая Т. В. Лазерная доплеровская флуометрия пульпы зуба // Клиническая стоматология. 2007. №1. С. 110. №2. С. 72-73.

Рис. 10. График эффективности интрасептальной анестезии, проведенной стандартным инъектором и с использованием системы STA на верхней челюсти

37 endo_4_2010.indd 37

15.12.2010 15:11:43


38

Исследование

Рис. 11. График эффективности интрасептальной анестезии, проведенной стандартным инъектором и с использованием системы STA на нижней челюсти 15. Логинова Н. К., Ермольев С. Н. Лазерная доплерография пульпы зуба // Методич. рек. – ФГУ «ЦНИИС И ЧЛХ Росмедтехнологий», 2008. С. 6-12. 16. Fratkin R. D., Kenny D. J., Johnston D. H. Evaluation of a laser Doppler flowmeter to assess blood flow in human primary incisor teeth // Pediatr. Dent. 1999. Vol. 21. №1. Р. 53-59. 17. Akpinar K. E., Er K., Polat N. T. Effect of gingival in laser Doppler

[Номер 4’2010]

Рис. 12. График изменений показателя микроциркуляции М (усл. ед.) при проведении интрасептальной анестезии 4 % артикаином с адреналином 1:200 000 стандартным инъектором и с помощью системы STA

pulpal blood flow mea surements // J.Endod. 2004. Vol. 30. №3. Р. 138140. 18. Анисимова Е.Н., Олейникова Е.В., Гасанова З.М. Клиническое обоснование использования пародонтальных способов местного обезболивания при лечении основных стоматологических заболеваний// Материалы 14 Международной конференции челюстно-лицевых хи-

Рис. 13. График изменения показателя насыщения артериальной крови кислородом (сатурации) до, во время и после проведения интрасептальной анестезии рургов «Новые технологии в стоматологии».2009. С.- 24.

Поступила 02.11.2010 Координаты для связи с авторами: evg-anis@mail.ru Анисимова Е. Н.

38 endo_4_2010.indd 38

15.12.2010 15:11:46


Клинический раздел

[Номер 4’2010]

39

Реплантация – за и против. Клинический случай реплантации корня, разрушенного и восстановленного культевой вкладкой, с целью сохранения мостовидной конструкции, включающей проблемный зуб, в области которого возник свищевой ход В.И. МИТРОФАНОВ, к.м.н., главный врач Клиника «Митрадент», г. Москва

Replantation - the Pro and Contra. Clinical case of replantation of root destruction and restoration of root inlay to maintain bridge structures, including the problematic tooth, which appeared in the course of fistulous V.I. MITROFANOV Резюме В данной работе представлен сложный клинический случай реплантации корня, с целью сохранения в качестве ортопедической реабилитации мостовидной конструкции, включающей проблемный зуб, в области которого возник свищевой ход. В ходе повторного эндодонтического лечения разрушенный корень зуба был извлечен из лунки альвеолярного отростка и обработан; произведен кюретаж лунки, после чего корень вновь в нее вживлен. Спустя три недели была установлена культевая вкладка, изготовлена временная мостовидная конструкция, включающая этот зуб. Ключевые слова: реплантации, анкерный штифт, корневой канал, свищевой ход, мостовидная конструкция, термогуттаперча.

В.И. МИТРОФАНОВ

В

Abstract This paper presents a complex clinical case of replantation of root, in order to preserve as orthopedic rehabilitation of bridge structures, including the problematic tooth, in which there was fistulous course. During the re-endodontic treatment destroyed the root of the tooth has been extracted from the wells of the alveolar ridge and processed, curettage of the wells is made, after which the root of the newly implanted inside. After 3 weeks root inlay was set, temporary bridge is produced, including the tooth. Keywords: replantation, anchor post, a root canal, fistulous course, bridge, termo-guttapercha.

повседневной клинической эндодонтической практике реплантация зуба – явление довольно редкое. Реплантация зуба (replantatio dentis) – внедрение удаленного зуба в соответствующую ему лунку альвеолярного отростка. В литературных и интернет-источниках описаны практические случаи

применения реплантации при лечении периодонтита или полном вывихе зуба; имеются литературные данные и клинические примеры успешной реплантации при травматическом удалении зубов. В отдельных случаях метод реплантации может оказаться единственным, позволяющим не только сохранить пациенту оди-

ночный зуб, но и сделать возможным сохранение продуманной и используемой в его полости рта мостовидной конструкции, включающей проблемный зуб. За применение в лечении метода реплантации говорит и такой факт, как предотвращение атрофии костной ткани и миграции соседних зубов. Благодаря сохранению

39 endo_4_2010.indd 39

15.12.2010 15:11:47


41

Клинический раздел

[Номер 4’2010]

mitradent.ru Рис. 10 Пациентка N была направлена в нашу клинику лечащим врачом из клиники S, куда она обратилась с жалобами на болевые ощущения при накусывании, свищ. Рентгенологический снимок с фиксированным гуттаперчивым штифтом в свищевом ходе в области зуба 4.4 показал локализацию очага воспаления в средней части корня в области верхушки анкерного штифта. Учитывая большую локальную нагрузку, передаваемую через штифт на проблемный зуб 4.4, можно было предположить перелом корня. В клинике S был сделан снимок (рис. 1). В нашей клинике мы сняли мостовидную конструкцию протеза, извлекли титановый анкер (рис. 2). Провели антисептическую обработку корневого канала (рис. 3). Промыли 3% раствором гипохлорида натрия «Белодез»; определили рабочую длину для последующего гомогенного пломбирования канала – трехмерной герметизации разветвленной системы канала, термогуттаперчей, обеспечивающей достаточно надежный барьер между полостью зуба и тканями периодонта (околозубными тканями). Далее мы произвели объемное пломбирование канала термогуттаперчей. Вновь провели рентгенологическое обследование, на основании которого обнаружилось выведение материала через стенку корня (рис. 4). Было сделано предположение, что у пациентки перелом этого корня. Мы произвели острожное извлечение корня: пытались не допустить значительных разрывов круговой связки, производили тщательное отслаивание мягких околозубных тканей от шейки зуба

mitradent.ru Рис. 11

по всему периметру. После внешнего осмотра извлеченного корня (рис. 5) мы нашли в нем боковое протирание стенки размером 1,5 ± 0,3 мм, вероятно, образованного во время подготовки зуба под штифтовую конструкцию (при проведении предшествующего эндодонтического лечения). Мы решили сделать попытку реплантации корня, с учетом пожелания пациентки сохранить мостовидный процесс. При оценке пригодности корней зубов к реплантации необходимо оценивать степень их разрушения, состояние периапикальных тканей. Прогноз был 50/50. Мы промыли извлеченный корень в физрастворе (рис. 6) осторожно острой гладилкой удалили излишки гуттаперчи с его наружной стенки, а также другие остатки тканей. Промытый корень сохраняли в растворе до пересадки в лунку. Далее произвели кюретаж лунки в альвеоле и реплантировали («водворили») на место извлеченный корень зуба 4.4 (рис. 7). Из клинического опыта проведенных реплантаций зуба известно, что дополнительной фиксации зуба при этом не требуется; период приживления длится обычно 20 дней. Мы сделали перерыв на три недели. Назначили антибиотики. После проведения запланированного осмотра констатировали приживление корня и рекомендовали пациентке продолжить лечение в клинике S. Пациентке N в клинике S изготовили культевую вкладку (рис. 8), на наш взгляд, несколько меньшей длины (чем нам хотелось бы) и временную мостовидную конструкцию.

Клиническое наблюдение пациентки N через пять месяцев (рис. 9): благополучная рентгенологическая ситуация. Результат оптимистичный. Динамическое наблюдение пациентки N в нашей клинике продолжается (рис. 10-11). Позитивные результаты рентгенологического и клинического обследования через год. Вывод Благодаря проведенной реплантации корня зуба 4.4, вживлению его в лунку альвеолы, удалось восстановить коронковую часть зуба, укрепив ее вновь культевой вкладкой и повторить мостовидную конструкцию протеза, включающую этот зуб. Ортопедическая реабилитация пациентки отвечает требованиям и по функции, и по эстетике. Сохранены качество жизни и эстетика ее улыбки. СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ 1. Федосенко Т. Д., Шпак Т. А., Смирнова М. А. Реплантация зубов при особенных клинических условиях // Клиническая эндодонтия. 2007. Т. 1. №1-2. С. 32-52. Поступила 23.11.2010 Координаты для связи с авторами: 127083, Москва, ул. Земляной Вал, д. 52/16, стр. 3 www.mitradent.ru

41 endo_4_2010.indd 41

15.12.2010 15:11:57


42

Исследование

[Номер 4’2010]

Проблема соотношения конусности и размера эндодонтического инструмента З.Р. АХМЕДОВА*, к.м.н., отделения экспертизы качества стоматологической помощи Ю.А. ВИННИЧЕНКО*, д.м.н., зав. отделением профилактики стоматологических заболеваний А.В. ВИННИЧЕНКО*, к.м.н. Г.Г. ГУСЕЙНОВА**, к.м.н., кафедра пропедевтической и профилактической стоматологии *ФГУ «ЦНИИС и ЧЛХ Росмедтехнологий», **Дагестанская медицинская академия

The problem of relation between taper and size of endodontic instrument Z.R. AKHMEDOVA, Yu.A. VINNICHENKO, A.V. VINNICHENKO, G.G. GUSEYNOVA Резюме Машинные инструменты постоянно совершенствуются, меняется их дизайн, что обеспечивает эффективное удаление корневого дентина, формирование оптимальной конусности канала. Создание слишком выраженного конуса увеличивает вероятность перелома зуба. При инструментальной обработке каналов конусность инструментов следует увеличивать постепенно, добиваясь плавного расширения корневого канала. Это позволяет предотвращать возникновение многих осложнений, связанных с эндодонтическим лечением зубов. Ключевые слова: конусность и размер инструментов, стандартизация инструментов, математический расчет. Abstract Machinary rotary instruments develop continuously, their design changes, in order to remove the root dentin more effectively and form optimal taper of a canal. The more pronounced taper increases the probability of tooth fracture. At machine treatment of root canal the taper of instruments should be increased gradually. Machine rotary instruments are constantly improving, changing their design, which ensures effective removal of root dentin, forming an optimum taper of the canal. Creating too pronounced taper increases the probability of fracture of the tooth. When treating the root canal taper instruments should be increased gradually, ensuring the smooth expansion of the root canal. This allows to prevent many complications associated with endodontic treatment of teeth. Key words: taper and size of instruments, standardization of instruments, mathematical calculations.

Н

а сегодняшний день существует определен­ ная стандартизация инс­тру­ментов К- и Н-типа. При изготовлении эндодонтических инструментов все фирмыпроизводители придерживаются определенных принципов, разработанных организациями стандартизации. Согласно стандарту по ISO инструменты (Dentsply Maillefer, Tulsa, Okla) могут различаться по длине, но рабочая часть у всех должна быть 16 мм [2]. Диаметр поперечного сечения у верхушки инструмента обозначают D0, на расстоянии 1 мм от верхушки – D1, на расстоянии 2 мм – D2 и так далее до D16 – наибольшего размера диаметра рабочей части инструмента. Каждый инструмент имеет маркировку и название согласно его диаметру

D0. Эта универсальная номенклатура необходима как для производителей инструментов, так и для врачей. Цветовая маркировка на рукоятке инструмента (белая, желтая, красная, синяя, зеленная и черная) соответствует размеру инструмента [2]. Так как инструменты согласно стандарту по ISO имеют конусность 0,32 мм на 16 мм, то в пределах 1 мм длины прирост диаметра любого инструмента будет равен 0,02 мм. Номер файла определяется его диаметром D0, на протяжении рабочей части диаметр постепенно увеличивается. Так, например, файл №10 имеет D0 равный 0,1 мм, расширение 0,32 мм на 16 мм его рабочей длины, и его диаметр D16 равен 0,42 мм. Стандартные по ISO файлы с №10 по №60 имеют постепенное увели-

чение D0 на 0,05 мм с каждым размером инструмента (то есть 0,10; 0,15; 0,20; 0,25; 0,30; 0,35; 0,40; 0,45; 0,50; 0,55; 0,60). Начиная с №60 по №140, диаметр D0 увеличивается последовательно на 0,1 мм (то есть 0,60; 0,70; 080; 0,90; 0,100; 0,110; 0,120; 0,130; 0,140). Стандартизация инструментов по ISO необходима для выполнения механических требований к очистке и формированию канала. Наиболее благоприятно иметь низкое процентное соотношение между последовательными диаметрами D0 инструментов малых размеров [3]. Не так давно врачам стала доступна новая серия инструментов с конусностью, превышающей стандарт 0,02 мм на 1 мм. Это инструменты с конусностью 0,03; 0,04; 0,05; 0,06;

42 endo_4_2010.indd 42

15.12.2010 15:11:57


46

[Номер 4’2010]

Секция СТАР

равен 3,1%. Эти измерения провели по всей длине инструмента №10. Анализ результатов показал, что в каждом инструменте прирост на миллиметр длины – число постоянное. Диаметр на каждый милимметр длины у файла №10 конусности 0,02 увеличивается на 0,45%, у файла №10 конусности 0,03 – на 0,52%, №10 конусности 0,04 – 0,56%. Расчеты проведены для инструментов с конусностью 0,02 №10, 15, 20, 25, 30, 35, 40, конусностью 0,03 №10, 15, 20, 25,30, 35, 40, конусностью 0,04 №10, 15, 20, 25,30, 35, 40, конусностью 0,05 №10, 15, 20, 25,30, 35, 40, конусностью 0,06 №10, 15, 20, 25,30, 35, 40. Согласно данным, представленным в табл. 6, можно проанализировать «прирост» диаметра инструмента в процентном соотношении на 1 мм длины в зависимости от его конусности и размера. Проблема, касающаяся результатов формирования каналов, заключается в том, что конусность

последовательно используемых инструментов для механической обработки должна увеличиваться постепенно, добиваясь плавного расширения корневого канала. Не «перепрыгивая» через последующий размер, легче избежать таких осложнений, как создание уступа, облома инструмента, фрактуры корня. Анализ таблиц позволил предположить наиболее оптимальное соотношение конусности и размера инструментов для препарирования корневых каналов. Инструменты с оптимальным соотношением конусности и размера для инструментальной обработки корневых каналов зубов: 010/.02, 015/.03, 020/.04, 025/.05, 030/.06 (табл. 7). В этой серии инструментов в пределах 1 мм длины прирост диаметра равен 0,45%. На основании анализа размеров различных эндодонтических инструментов была выявлена математическая закономерность, свидетельствующая о возможности их

использования в строго определенной последовательности, которая обеспечивает наиболее равномерное и плавное препарирование пространство корневого канала. СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ 1. Бир Р., Бауманн М., Киельбаса А. Иллюстрированный справочник по эндодонтологии. – М.: МЕДпресс-информ, 2006. – 239 с. 2. Тронстад Л. Клиническая эндодонтия / Лейф Тронстад; Пер. с англ.; Под ред. проф. Т. Ф. Виноградовой. – М.: МЕД-прессинформ, 2006. – 288с. 3. Cohen S., Richard C. Burns. Pathways of the рulp. – 2007. – Р. 1021. Поступила 15.12.2010 Координаты для связи с авторами: 119992, Москва, ул. Тимура Фрунзе, д. 16 ФГУ «ЦНИИС и ЧЛХ Росмедтехнологий»

Россия – член Международной эндодонтической федерации! Наконец-то совершилось! Эндодонтическая секция СтАР стала членом Международной эндодонтической федерации (IFEA – International Federation of Endodontic Assosiations)! Российская делегация приняла участие в Восьмом Всемирном эндодонтическом конгрессе в Афинах, который проходил с 6 по 9 октября. Профессор И.М. Макеева, спикер от России, представила доклад «Применение компьютерной томографии при планировании повторного эндодонтического лечения». На заседании Ассамблеи, в присутствии делегаций из 80 стран, Россию единогласно приняли в члены Международной эндодонтической федерации! Следующий, Девятый, Всемирный эндодонтический конгресс пройдет в Токио в 2013 году. Сердечно поздравляем всех членов эндодонтической секции СтАР со вступлением в IFEA и надеемся, что это событие даст новый импульс развитию эндодонтии в России! 27.10.2010 состоялась конференция, на которой прошли выборы председателя эндодонтической секции СтАРна 2011-2013 годы. Председателем эндодонтической секции СтАР на очередной срок единогласно избрана профессор И.М. Макеева, декан стоматологического факультета Первого МГМУ им. И.М. Сеченова, зав. кафедрой терапевтической стоматологии, член редколлегии журнала «Эндодонтия today».

46 endo_4_2010.indd 46

15.12.2010 15:11:58


Событие

[Номер 4’2010]

47

Конгресс Европейской Федерации по развитию обезболивания в стоматологии — 2010 (EFAAD 2010) Е.В. Зорян – к.м.н., профессор кафедры стоматологии общей практики и анестезиологии МГМСУ, вицеПрезидент Российской секции IFDAS 14-15 октября 2010 года в г. Эвиан – Лес – Бэинс (EVIAN-LES-BAINS, Франция) прошел авторитетный представительный Конгресс Европейской Федерации по развитию обезболивания в стоматологии 2010 (www.efaad2010.squarespace. com). Научная программа Конгресса была посвящена наиболее актуальным проблемам обезболивания и седации в стоматологии, а также вопросам подготовки врачей - анестезиологов для амбулаторной стоматологической практики. В работе этого Конгресса приняла участие и российская делегация. Справка редакции:  ЕFAAD является некоммерческой организацией, продвигающей достижения самых высоких стандартов в местной анестезии, седации, общей анестезии. Организация постоянно проводит работу по анализу чрезвычайных ситуаций со стоматологическими пациентами всех возрастов, всюду по Европе. Организация способствует свободному обмену идеями и наработками между своими членами; поддерживает усилия для учреждения стандартов европейской клинической практики с целью сделать стоматологическое лечение эффективным, безопасным, комфортным.  Время проведения ежегодных Конгрессов EFAAD приурочено к Всемирному Дню анестезиолога (16 октября).  В 2001 г состоялось вступление Российской секции по развитию обезболивания в стоматологии в EFAAD, а в 2003г - во Всемирную Федерацию стоматологических анестезиологических обществ IFDAS.  В 2010 г. действующий президент EFAAD Жан Фредерик Андре (Франция) объявил о том, что руководство EFAAD рекомендует в президенты на следующий срок (2011-2012гг.) Соломона Рабиновича. Выборы состоялись во Франции, в г. Галлиарде. Кандидатура была поддержана единогласно.

 В 2011 г. впервые Президентом Европейской федерации по обезболиванию в стоматологии станет наш соотечественник - заведующий кафедрой стоматологии общей практики и анестезиологии МГМСУ, проректор, заслуженный врач РФ, профессор Соломон РАБИНОВИЧ. Введение в должность состоялось на данном ноябрьском конгрессе EFAAD, где Ж. Ф. Андре передал ему свои полномочия Президента.  Кафедра стоматологии общей практики и анестезиологии МГМСУ является пионером внедрения и обучения современным технологиям анестезии и оказания неотложной помощи. На ее базе в течение многих лет проводятся клинические и психофизиологические исследования по изучению эффективности и безопасности различных способов, препаратов и инструментов для проведения обезболивания в амбулаторной стоматологической практике. Их результаты отражены в учебных программах курсов подготовки врачей-стоматологов, видеофильмах, учебно-методических пособиях, научных публикациях, диссертациях, патентах и монографиях. Кафедра регулярно проводит различного формата мероприятия – мастер - классы, семинары, конференции, выездные циклы обучения по всей стране - от Калининграда и Пскова до Сахалина, включая Южный, Уральский, Сибирский, Дальневосточный и Центральный регионы. Программа обучения этих курсов включает изучение проблем, с которыми приходится сталкиваться врачустоматологу при амбулаторном лечении стоматологических заболеваний - анестезиологические, фармакологические, психологические, патофизиологические, геронтологические аспекты. Ежегодно осенью (сентябрь-октябрь) на базе кафедры совместно со СтАР проводятся Всероссийские конкурсы профессионального мастерства в номинации «Обезболивание и не-

отложная помощь в стоматологии». Кафедра имеет аудиторию-музей, где собраны уникальные экспонаты, связанные с анестезией и оказанием неотложной помощи. С приветствием и вводной лекцией двухдневный Конгресс Европейской Федерации по развитию обезболивания в стоматологии - 2010 открыл действующий на период 2009-2010 г.г. Президент EFAAD - д-р Жан-Фредерик Андре. За время работы конгресса прошли следующие секции: «Менеджмент взаимодействия с пациентами» (PATIENT MANAGEMENT SESSION); «Местная анестезия» (LOCAL ANESTHESIA SESSION); «Седация с применением закиси азота» (NITROUS OXIDE SEDATION SESSION); «Внутривенная седация» («INTRAVENOUS SEDATION SESSION»). Проф. E. KAUFMAN (Израиль) выступил с лекцией о необходимости седации в современной стоматологии, осветив пройденный в этом направлении путь. Сложившейся ситуации в Европе посвятил свое выступление проф. N.D. Robb (Великобретания). В его докладе прозвучали темы и современные проблемы, являющиеся ключевыми для EFAAD: в современных условиях предъявляются все более высокие профессиональные требования к специалистам сферы практического здравоохранения, в связи с чем - контроль над болью и беспокойством становится фундаментальной частью практической стоматологии. Изменения в законодательстве Европейских стран увеличивают свободу передвижения работающих специалистов в странах, входящих в состав Евросоюза. Но в различных странах используются неодинаковые вопросники для оценки боли и разные лекарственные средства и методики проведения местной и общей анестезии; отмечается

47 endo_4_2010.indd 47

15.12.2010 15:11:58


48

Событие

неодинаковый уровень теоретической подготовки и практических навыков специалистов. Стоматологическое образование и дальнейшее постдипломное обучение по вопросу контроля над болью и беспокойством значительно варьирует в странах Европы. Это может являться потенциальным барьером для перспектив в работе и постдипломном образовании при переезде специалиста в другую страну. Все это свидетельствует о необходимости создания согласованной программы по обучению специалистов в различных странах. Методы и средства для проведения седации интегрированы в практическую стоматологию, причем пока – на разном уровне. В связи с этим их изучение необходимо проводить на всех уровнях подготовки врачастоматолога. В ходе выступлений на Конгрессе известных ученых и докторов особенно четко была высвечена проблема разработки общей и единой терминологии. Даже европейский термин «седация» (что в переводе с английского – «успокоение») у нас стал использоваться не так давно. В России чаще использовалиcь термины «премедикация» или «комбинированное обезболивание». А именно «СЕДАЦИЯ» во время стоматологических вмешательств была ключевой темой этого Конгресса, т.к. она позволяет регулировать состояние пациента, его психологические способности, обеспечивает лучшие условия работы стоматолога и повышает качество лечения. Сегодня в различных странах методы, позволяющие снять страх, волнение, напряжение, стресс обозначают разными терминами: седация, седация с сохранением сознания, седация без сохранения сознания, премедикация, седоанальгезия и др. В нашей стране и некоторых других странах глубокая седация или седация без сохранения сознания правомерно называется общей анестезией или наркозом. Единой классификации седации не существует. (В российских стоматологических клиниках можно проводить седацию, если только в штате есть врач-анестезиолог и соответствующее оборудование. Следует иметь в виду, что в настоящее время врачам - стоматологам запрещено в процессе постдипломного обучения получать специальность анестезиолога-реаниматолога).

[Номер 4’2010] В своей речи проф. С.А. Рабинович, вступающий в должность президента EFAAD, отметил, что разработка и внедрение единой терминологии будет одной из приоритетных задач организации в ближайшие годы. На съезде подробно рассматривались вопросы местного обезболивания, которое занимает лидирующее место во всех странах среди всех предлагаемых методов обезболивания при лечении стоматологических заболеваний. Доклады С.А. Рабиновича (Россия), С.Т. Сохова (Россия) и J. Meechan (Великобритания) были посвящены проблемам местного обезболивания и поискам путей их решения (совершенствованию методов анестезии, препаратов и инструментов для их проведения, внимательному отношению в оценке соматического состояния пациента). Особенности внутрикостной анестезии, техники ее выполнения и использования в детской практике были рассмотрены в докладе J.-L. Sixou (Франция). В докладе С.Т. Сохова (Президента Российской секции EFAAD) рассматривались основные проблемы местного обезболивания, с которыми сталкиваются как врач, так и пациент. Было отмечено, что на выбор средств и способов местной анестезии оказывают влияние такие показатели, как:  социально-экономическое состояние страны и уровень представляемых услуг в сфере здравоохранения,  требования общества к качеству предоставляемой стоматологической помощи;  финансовые возможности клиники и пациентов,  квалификация врачей. Врачу необходимо учитывать, что выбор местного обезболивания зависит от возраста пациента, продолжительности, объема и травматичности вмешательства, особенно у пациентов с сопутствующей соматической патологией. В докладе С.А.Рабиновича было отмечено, что большинство современных местноанестезирующих препаратов появились в России сравнительно недавно, и нередко врачи испытывают трудности при выборе критериев для оценки их эффективности и безопасности. Это свидетельствует о необходимости активизации процесса познаватель-

ной деятельности врача, осуществляемой в системе постдипломного образования. В России переходят к новой программе обучения студентов стоматологических факультетов, в которой предусмотрено увеличение часов на изучение проблемы обезболивания и седации в амбулаторной стоматологии. В докладе были представлены основные компоненты современных технологий местного обезболивания в стоматологии необходимые для повышения его эффективности и безопасности: знания и практические навыки по вопросам нейрофизиологии, психологии, анатомии, фармакологии, геронтологии, анестезиологии и стоматологии, умение осуществлять выбор местноанестезирующих препаратов с учетом возраста, соматического состояния пациента и планируемого вмешательства, знание способов местного обезболивания и инструментов (шприцы и иглы, дополнительные аксессуары) для их выполнения. Рассмотрены современные способы местного обезболивания, препараты и инструменты для их выполнения, в том числе новейшие компьютерные автоматизированные инъекторы и безыгольные шприцы. Было отмечено, что общее обезболивание в амбулаторной стоматологической практике используется только по строгим медицинским показаниям. Большое внимание на конгрессе уделялось вопросам безопасности обезболивания в стоматологии. В докладах W. Jakobs (Германия) и M. Daudlander (Германия) отмечалось, что, несмотря на то, что местное обезболивание в современной стоматологии считается наиболее безопасным и надежным методом контроля боли, после применения местных анестетиков могут наблюдаться местные и системные осложнения. Системные осложнения на местноанестезирующие препараты включают токсические реакции на местные анестетики, вазоконстрикторы или аллергические реакции на консерванты, стабилизаторы и другие компоненты раствора. Осложнения могут быть также обусловлены наличием у пациента соматической патологии или приемом лекарственных препаратов для ее лечения. Местные осложнения чаще обусловлены не применяемыми местноанестезирующими препаратами, а наруше-

48 endo_4_2010.indd 48

15.12.2010 15:11:58


Событие

[Номер 4’2010] ниями техники выполнения анестезии. Доклад W. Jakobs был посвящен возможным после проведения местной анестезии причинам развития временного нарушения чувствительности, таким как пролонгированная анестезия, парестезия, дидестезия (извращенная чувствительность). Риск временного или постоянного повреждения нерва варьирует в зависимости от места и техники введения, дозы анестетика и вазоконстриктора. Данные литературы не позволяют выделить конкретный местноанестезирующий препарат, являющийся наиболее вероятной причиной этого осложнения. Временная или постоянная парестезия, дидестезия или анестезия чаще наблюдается после блокады нижнеальвеолярного нерва. Причиной повреждения нерва в области проведения местной анестезии могут являться механические нарушения и токсические химические реакции (нейротоксичность анестезирующего раствора, высокая концентрация действующих компонентов, чрезмерное давление жидкости в ограниченном пространстве, разрыв нервных фибрилл или периневрия инъекционной иглой, гематома или воспаление в месте инъекции). Согласно данным литературы в большинстве случаев (94%) нарушение чувствительности проходит через 6-8 недель. Если дисфункция сенсорного нерва сохраняется более 12 месяцев, повреждение считается необратимым. В выступлении M. Daudlander отмечалось, что побочные реакции после применения местной анестезии наблюдаются примерно у 4,5% пациентов. В 20% случаев они обусловлены частичным внутрисосудистым введением препарата. За счет содержания вазоконстриктора в местноанестезирующем растворе возможно развитие тахикардии и повышение артериального давления. Для уменьшения риска данных осложнений используются местноанестезирующие препараты с низким содержанием эпинефрина (1: 400 000) и компьютерный шприц, регулирующий скорость и/ или давление в месте введения раствора. Использование компьютерного шприца позволяет уменьшать боль во время инъекции, ускорить начало анестезии и уменьшить необходимый для обезболивания объем препарата. В докладах E. Faccо (Италия) и E. Kaufman отмечалось, что не-

смотря на достижения в области местного обезболивания, у многих пациентов страх и волнение перед посещением стоматологического кабинета, повышенный рвотный рефлекс, неэффективность местной анестезии, длительность или инвазивность вмешательства (хирургические операции на костной ткани, в т.ч. имплантологические операции) остаются препятствием для проведения эффективного и безопасного лечения. При высоком уровне тревожности и напряжения пациента применение даже самых современных местноанестезирующих средств неэффективно без коррекции психоэмоционального состояния больного. Для снятия страха используются различные средства и методы, но наиболее эффективной является седация, проводимая с использованием общих анестетиков или анксиолитиков, вводимых ингаляционно, в/в, в/м, орально или интраназально. Наиболее часто при проведении седации используют мидазолам, пропофол, фентанил. Для повышении эффективности и безопасности применяемого метода можно применять психотерапевтические техники (гипноз, поведенческие стратегии, ятрогенная седация, акупукнтура, аудиоанальгезия и т.д.). Опрос пациентов показал, что лечиться с применением седации хочет значительно большее количество пациентов, чем ее получают. Доклады J.F.Andre (Франция), G.Zanette (Италия), M.Wood (Великобритания), M.Chanavaz (Франция), V.Collado (Франция) были посвящены проблемам внутривенной седации. Andre J.F. подробно остановился на методе седации, получаемой при внутривенном введении одного препарата – анксиолитика. Преимуществами этого метода являются:  легкость выполнения,  достаточно высокий уровень безопасности.  хорошая переносимость пациентами. Для использования на амбулаторном стоматологическом приеме данного метода седации необходима профессиональная подготовка персонала, наличие соответствующего оборудования в клинике, информация пациента о предстоящей медикаментозной подготовке и наличие его согласия на ее проведение. Совместная работа с физиологами и фармакологами помогла

49

в разработке метода седации, контролируемой пациентом. С использованием компьютерной техники создана целевая контролируемая инфузионная система, которая позволяет на основе фармакокинетического моделирования распределения и метаболизма лекарства быстро достигать и повышать его терапевтические концентрации в крови или мозге, а метод биспектрального анализа позволяет определять глубину обезболивания по ЭЭГ регистрации мозговой активности. Препаратами выбора для проведения седации в стоматологической анестезиологии были признаны транквилизаторы бензодиазепинового ряда – диазепам и мидазолам (дормикум). В выступлении G. Zanette были представлены результаты сравнительного изучения глубины седации при внутривенном введении производных бензодиазепина (диазепама и мидазолама), имеющих различный фармакокинетический профиль. Для повышения достоверности полученных результатов, кроме клинического наблюдения, в работе использовался метод биспектрального анализа, позволяющий оценить глубину седации. Проведенное исследование показало, что диазепам является более безопасным лекарством для устранения беспокойства пациентов при проведении амбулаторных стоматологических вмешательств. Диазепам позволяет получить состояние минимальной седации, во время которой сохраняется вербальный контакт с пациентом, а достаточная широта терапевтического действия позволяет предотвратить потерю сознания. В докладе M. Wood был представлен обзор методов дентальной седации в педиатрии, проведенных в специальной клинике седации Соединенного Королевства за 2008 год. Наряду с внутривенной седацией с использованием различных лекарств, включая кетамин, пропофол и мидазолам, применялась оральная и интраназальная седация, а также комбинация этих методов. В выступлении M. Chanavaz был обобщен опыт использования внутривенной седации с сохранением сознания при проведении инвазивных процедур, имплантации и реконструктивной хирургии перед протезированием. Внутривенная

49 endo_4_2010.indd 49

15.12.2010 15:11:58


50

Событие

седация позволяет снять беспокойство пациента перед или во время проводимых стоматологических вмешательств, но не может рассматриваться как метод обезболивания. Седация является незаменимым дополнением к местной анестезии при проведении ряда амбулаторных челюстно-лицевых операций, длительность которых превышает 45 минут. Этот метод в амбулаторных условиях может быть использован только для пациентов, относящихся по состоянию здоровья к ASA 1 или ASA II (по классификации оценки состояния здоровья пациента: ASA I - «нормальные здоровые пациенты» без клинических проявлений сопутствующей патологии и без упоминания о ней в анамнезе. ASA II - пациенты с умеренно выраженными системными заболеваниями). Чтобы внутривенная седация была безопасной и успешной, специалисты, проводящие ее, должны проходить специальное обучение. Этот метод позволяет снять беспокойство, при этом пациент во время вмешательства остается в сознании и отвечает на вербальные команды, а после его проведения у него наблюдается состояние амнезии. Метод седации часто используется при работе с пациентами, имеющими физические или психоэмоциональные нарушения. В докладе V. Collado были приведены результаты сравнительного изучения эффективности и безопасности различных методов (ингаляционного и внутривенного) седации при проведении стоматологического лечения у пациентов с интеллектуальной нетрудоспособностью и пациентов, испытывающих беспокойство перед лечением. Проведенное исследование продемонстрировало эффективность и безопасность у данных групп пациентов внутривенной седации с использованием мидазолама. Доклады M. Hennequin (Франция), E. Bouvy-Berends (Нидерланды), C.Lassauzay (Франция) и D. Faulks (Франция) были посвящены проблемам седации с использованием азота закиси. В своем выступлении M. Hennequin отметила, что несмотря на большое количество исследований по проведению седации с использованием ингаляционных препаратов, нет жестких стандар-

[Номер 4’2010] тов фармакологического тестирования лекарств, даже если они используются для терапевтических целей. Так, согласно стандартам доказательство переносимости и активности в сравнении с ожидаемым определенными критериями эффективности и безопасности должно быть установлено для четко установленной концентрации закиси азота. Однако такую оценку не удается провести, если закись азота и кислород подводятся отдельно. При таком методе процент закиси азота, получаемый пациентом, не является постоянным, что снижает достоверность полученных результатов. Большинство исследований, проведенных по изучению седации в стоматологии, не соответствуют принципам, предусмотренным для клинических испытаний. Это служит барьером для развития ингаляционной седации в стоматологии. Для обеспечения достоверности доказательств безопасности и эффективности ингаляционной седации, была проведена серия клинических исследований с использованием предварительно подготовленной 50% смеси закиси азота и кислорода во время оказания стоматологической помощи. Проведенные исследования позволили получить разрешение на применение данного способа седации стоматологами Франции, что следует учитывать при обучении студентов последнего курса и на постдипломной подготовке врачей. Опыту применения азота закиси при проведении стоматологических вмешательств у пациентов - инвалидов был посвящен доклад E. Bouvy-Berends. В Нидерландах с 1981 года около 500 врачей обучены проведению седации с помощью закиси азота с кислородом, но только около половины из них применяют эту технику регулярно. Проведенные исследования выявили высокие показатели эффективности и хорошо документированную безопасность, если при выборе метода учитываются физические и интеллектуальные нарушения у пациента. Седация позволяет регулировать состояние пациента, его психологические способности, обеспечивая лучшие условия работы стоматолога, повышая качество лечения. Использование данной хорошо контролируемой техники седации для указанной группы пациентов тре-

бует дополнительной профессиональной подготовки персонала. C. Lassauzay (Франция) сообщила о результатах выполненного в гериатрической клинике проспективного исследования по изучению эффективности и переносимости седации, проводимой 50% смесью азота закиси и кислорода, у пожилых пациентов с деменцией. Результат седации оценивали по возможности выполнить намеченное лечение, наличию побочных эффектов и показателю уровня кортизола (маркера беспокойства) в крови. Анализ полученных результатов показал, что этот метод седации является подходящим для пожилых пациентов с деменцией. Однако, следует учитывать, что поскольку у пожилых пациентов с возрастом болезнь продолжает развиваться, в дальнейшим им может понадобиться общая анестезия. В разных странах используются различные методы и разное оборудование при проведении седации с применением азота закиси. В частности, различия касаются системного применения кислорода в период выхода из состояния седации. В своем выступлении D. Faulks (Франция) представил результаты рандомизированного сравнительного двойного слепого исследования, показавшего, что использование в период восстановления после седации закисью азота медицинского кислорода не имеет клинически значимых различий перед использованием медицинского воздуха. Полученные результаты позволяют заключить, что системная реоксигенация после применения предварительно смешанных 50% азота закиси и кислорода не является необходимой для пациентов, которые по состоянию здоровья относятся к группам ASA I и ASA II. По окончании Конгресса 15 октября был представлен будущий Президент EFAAD (с января 2011г) профессор Рабинович С.А., который выступил с краткой благодарственной речью и планами на будущее. 16 октября состоялся президиум EFAAD, на котором наряду с другими вопросами было утверждено проведение следующего Конгресса в Москве, в сентябре 2012 года. (Более подробно с деталями конгресса Вы сможете ознакомиться на сайтах www.efaadonline.org, www.easysedation.com, www.lib-med.ru/dental).

50 endo_4_2010.indd 50

15.12.2010 15:11:58


Обзор

[Номер 4’2010]

51

Обзор матриц (scaffolds) для стволовых клеток Соловьева О., к.м.н., Научный Центр Здоровья Университета Техаса в Сан Антонио, Кафедра Эндодонтии, Зав.кафедрой проф.Кен Харгривз ( Ken Hargreaves), США

Overview of scaffolds for stem cells O. SolovYOva Резюме Регенеративная стоматология открывает новые перспективы в лечении различных заболеваний. Для роста и дифференцировки стволовых клеток, клеточной адгезии и миграции необходимы матрицы (скаффолды), представляющие собой физикохимическую и биологическую трехмерную среду , которые также могут служить средством переноса морфогенных субстратов. Матрицы должны обеспечивать транспортировку питательных веществ, кислорода и продуктов обмена. Желательно, чтобы подложки постепенно рассасывались, замещаясь регенерирующими тканями, сохраняя при этом функции структуры требуемой ткани. Кроме того, матрицы должны быть биосовместимы, не токсичны, обладать необходимой физико-механической прочностью. В данном обзоре представлена характеристика различных видов матриц.

О. Соловьева

Abstract Scaffolds provide a physicochemical and biological three-dimensional micro-environment for cell growth and differentiation, promoting cell adhesion, and migration. The scaffold can also serve as a carrier for the morphogen. Scaffolds should be effective for the transport of nutrients, oxygen and waste. Preferably, a scaffold should be gradually degraded and replaced by the regenerated tissue, while retaining the features of the final tissue structure. Furthermore, it should be biocompatible, non-toxic, and have proper mechanical strength. Presenting an overview of different types of scaffolds used in dentistry.

Введение Термин «стволовая клетка» был введен в научный оборот русским гистологом Александром Максимовым (1874-1928). Он впервые заявил о наличии стволовых клеток в составе крови. На заседании Гематологического общества в Берлине 1 июня 1909 года он представил концепцию Stammzelle, суть которой заключалась в более широком понятии лимфоцита, как клетки, способной стать стволовой в современном значении этого термина. Несмотря на то что стволовые клетки были открыты в начале прошлого века, условия для их изучения появились позднее, когда ученые научились их замораживать и, по необходимости, размораживать, при этом чтобы клетки оставались живыми и здоровыми. Исторический обзор В 2003 году стоматолог Dr. Songtao Shi обнаружил стволовые клетки в молочном зубе, когда ему удалось после удаления подвижного зуба у своей шестилетней дочери выделить и сохранить способность к регенерации полученных стволовых клеток,

которые он назвал термином «стволовые клетки выпавших молочных зубов человека» (stem cells from human exfoliated deciduous teeth, SHED) [1]. В 2000 году Gronthos S. и его коллеги из Национального института здоровья (NIH, США) обнаружили стволовые клетки в постоянных зубах [2]. Потентные стволовые клетки/ прогениторы, полученные из пульпы зубов взрослых людей, назвали «стволовыми клетками пульпы зуба, СКПЗ» (dental pulp stem cells, DPSCs). Известие об открытии СКПЗ было опубликовано в пресс-релизе Национального института здоровья 21 апреля 2003 года. В декабре 2006 года в издании PLoS One Национального института здоровья были опубликованы результаты исследования Dr.Shi и его коллег-исследователей из разных стран на тему использования стволовых клеток удаленных зубов мудрости для восстановления функции зубов за счет успешной регенерации корня зуба и окружающих периодонтальных связок на модели животных [3]. Исследования в данном направлении продолжаются по сей день.

Однако неизвестно, существуют ли такие клетки в воспаленной пульпе (ВП). В 2010 году Alongi и соавт. и Shi опубликовали результаты, которые помогают понять, в каком случае СКПЗ могут быть обнаружены и изолированы из пульпы, а затем успешно выращены, в каком случае они сохраняют потенциал к регенерации тканей in vivo. Alongi и соавт. получали свежие СКПЗ из нормальной пульпы (НП) и из воспаленной пульпы (ВП), смоделированной in vitro, и испытывали их возможности в отношении регенерации тканей на модели in vivo. С помощью иммуногистохимического анализа Alongi и соавт. установили, что ВП имеет более высокий уровень маркеров мезенхимальных стволовых клеток STRO-1, CD90, CD105 и CD146 по сравнению с НП (р < 0,05). Флоуцитометрический анализ показал, что СКПЗ из НП и ВП обладают уровнями CD146, стадийно-специфического эмбрионного антигена-4, CD73 и CD166 от среднего до высокого. Удвоение общей популяции СКПЗВП (44,6 ± 2,9) было существенно ниже, чем у СКПЗ-НП (58,9 ± 2,5)

51 endo_4_2010.indd 51

15.12.2010 15:11:58


Обзор

[Номер 4’2010] вали в течение 21 дня. ДНК-анализ и окрашивание для определения жизнеспособности показали, что все матрицы обеспечивают пролиферацию и жизнеспособность клеток. Опыт с алкалайн-фосфатазой показал схожее поддержание фенотипа остеобласта у всех трехмерных матриц через 21 день. Исследование микро-КТ показало увеличение общего объема образца (что соответствует увеличению продуцирования неминерализованной матрицы). Также с помощью этой методики наблюдали равномерное распределение ГА в коллагеновой матрице. Через три недели наблюдали уменьшение процентного соотношения минерализованной фазы в данных конструкциях. Результаты показали, что при каждом из соотношений ГА:коллаген матрицы обладали существенным потенциалом в отношении инженерии костной ткани [27]. Также в качестве потенциальных матриц для репаративного дентиногенеза были предложены синтетические внеклеточные матрицы [14]. Альгинатный гидрогель способствовал ранозаживлению пульпы и позволял доставлять факторы роста, такие как TGFβ1, для усиления естественных возможностей регенерации пульпы зуба [15]. Минерал триоксид агрегат (MTA) – порошок, состоящий из гидрофильных частиц трикальций-силиката, трикальций-оксида и силикатоксида, – недавно был предложен в качестве потенциального реставрационного материала. MTA устанавливает наличие влаги, препятствует микроподтеканиям, является биосовместимым и обеспечивает репаративное формирование дентина [16]. Керамика на основе фосфата кальция также широко применяется для восстановления твердых тканей благодаря своей высокой биосовместимости и возможности поддерживать дифференциацию остеогенных клеток. В стоматологии материалы на основе фосфата кальция широко используются в качестве материалов для покрытия пульпы [17]. В частности, для улучшения эктопического формирования кости используют пористую керамику, состоящую из гидроксиапатита (ГА) и трикальций фосфата (ТКФ). В исследованиях in vivo эти материалы при засевании СКПЗ отчетливо продемонстрировали прорастание тканей и васкуляризацию [18]. К примеру, Yang и соавт. изучали in vitro и in vivo поведение стволо-

вых клеток пульпы зуба (СКПЗ), высеянных на матрицы электроспан поли- (эпсилон-капролактон) (PCL)/ желатина с добавлением или без добавления наногидроксиапатита (нГА). В исследовании in vitro измеряли состав ДНК, активность алкалайн фосфатазы (АЛФ) и остеокальцин (ОК). Определили, что матрицы способствовали адгезии СКПЗ, их пролиферации и дифференциации одонтобластов. Более того, присутствие нГА регулировало активность АЛФ и усиливало формирование ОК. Данные исследований в реальном времени подтвердили эти результаты. Фотографии СЭМ качественно подтвердили пролиферацию и свойства минерализации СКПЗ на обеих матрицах. Затем обе мартицы с СКПЗ были имплантированы подкожно мышам со сниженным иммунитетом. Матрицы с нГА, но без СКПЗ, были имплантированы в качестве контроля. Гистологическое исследование показало, что все имплантаты покрылись капсулой тонкой фиброзной ткани без какой-либо адгезии. Композиты из клеток и матрицы показали отчетливое формирование твердой ткани in vivo, однако не наблюдалось признаков врастания ткани. Далее, комбинация нГА в матрице позволила регулировать экспрессию специфических одонтогенных генов. В заключение, включение нГА в нановолокна действительно увеличило дифференциацию СКПЗ в сторону остеобластоподобного фенотипа in vitro и in vivo [19]. Титан обладает высокой биосовместимостью и прочностью. Эти свойства определили самое широкое использование титана для костной регенерации и в дентальной имплантации [20, 21]. Несмотря на неспособность к резорбции пористые и волокнистые матричные конструкции из титана обладают большим потенциалом в отношении инженерии твердых тканей. Титановая волокнистая сетка поддерживает дифференциацию СКПЗ и способствует процессу кальцификации in vitro [22]. Кроме того, было также подтверждено успешное применение такой матрицы in vivo [23]. Альтернативой применению синтетических матричных материалов является использование трехмерных культур в комбинации с эндогенным внеклеточным матриксом. Недавно была разработана система безматричной культуры под назва-

53

нием «инженерия клеточных гранул» (cell-pellet engineering) [24]. Система предполагает образование гранул или конгломератов клеток, что обеспечивает пространственное взаимодействие между соседними клетками, которое приводит к синтезу внеклеточного мартикса в грануле [25]. Также, Zhang и соавт. изучали in vitro и in vivo поведение стволовых клеток пульпы зуба человека (СКПЗ), полученных из ретинированных третьих моляров, высаженных на различные трехмерные (3D) матрицы из различных материалов: губчатый коллаген, пористая керамика и титановая волокнистая сетка. Заполненные СКПЗ матрицы были разделены на две группы. В первой группе клетки in vitro были внесены в средство остеогенной дифференциации на четыре недели. Во второй группе образцы имплантировали подкожно мышам на срок от 6 до 12 недель. Образцы, выращенные in vitro, анализировали с помощью сканирующей электронной микроскопии и RT-PCR на наличие сиалофосфопротеина дентина (СФПД). Образцы in vivo изучали гистологически, клетки показали выраженное депонирование минерализованного внеклеточного матрикса с формированием СФПД во всех материалах. Эксперимент по немедленной имплантации показал формирование ткани, которая была СФПДположительная у всех трех матричных материалов. Однако у всех трех материалов ткань образовывалась в большей степени соединительная, нежели дентиноподобная. Ограниченная кальцификация внеклеточного матрикса наблюдалась только у керамики. В обоих экспериментах никаких дополнительных различий между тремя материалами обнаружено не было. В заключение можно сказать, что необходимы дальнейшие исследования in vivo поведения СКПЗ и взаимодействия их с трехмерными матричными материалами, без чего невозможно их успешное использование в клинической практике [26]. СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ находится в редакции Поступила 10.11.2010 Координаты для связи с автором: osolovieva@list.ru

53 endo_4_2010.indd 53

15.12.2010 15:11:59


54

В помощь практическому врачу

[Номер 4’2010]

Применение компьютерной томографии при планировании повторного эндодонтического лечения С.К. Терновой* проф. зав кафедрой И.М. Макеева** проф. зав кафедрой С.Ф.Бякова** к.м.н. асс. кафедры А.И.Ерохин** к.м.н.,доцент Н.Е. Новожилова** асс. кафедры А.В. Кузин** орд. кафедры * кафедра лучевой диагностики и терапии ** кафедра терапевтической стоматологии Первый МГМУ им. И.М. Сеченова

The use of computed tomography in the planning of recurring endodontic treatment S.K. Ternovoy, I.M. Makeeva, S.F. Byakova, A.I .EroKhin, N.E. Novozhilova, A.V. Kuzin Резюме Современные врачи, занимающиеся эндодонтией, располагают техническими возможностями для сохранения зуба. Однако,анатомия зубов может значительно отличаться от общеизвестных представлений. В работе дан анализ научнопрактических исследований по лучевым методам диагностики: ОПТГ и КТ, что позволило выявить преимущества КТ перед обычной рентгенографией. Применение КТ позволяет максимально точно провести диагностику с учетом оценки состояния прилежащих к зубу тканей и структур. А врач может принять решение о целесообразности эндодонтического вмешательства как – первичного, так и повторного. Ключевые слова: повторное эндодонтическое лечение, компьютерная томография, перфорации, трещины, хронический апикальный периодонтит. Abstract Modern practitioners involved in endodontics have the technical capability to save the tooth. However, the anatomy of teeth may differ significantly from traditional views. The paper analyzes the theoretical and practical studies of radiological diagnostic techniques: panoramic X-Ray and computer tomography (CT), which revealed the advantages of CT over conventional radiological methods. The use of CT maximizes accurately make a diagnosis based assessment of the state of tissues and structures adjacent to the tooth. A doctor may decide to appropriate endodontic intervention, both primary and recurring. Key words: recurring endodontic treatment, computed tomography, perforation, fracture, chronic apical periodontitis.

С

овременная эндодонтия настолько успешно и быстро развивается, что среди врачей-стоматологов появилась неофициальная специальность «врачэндодонт», хотя в номенклатуре стоматологических специальностей такой специальности нет. Если 20 лет назад эндодонтический наконечник был редкостью даже в московских клиниках, то сегодня лечение осложнений кариеса без эндодонтического мотора, апекслокатора, ультразвука и микроскопа представить себе трудно. Современные врачи, занимающиеся эндодонтией, располагают техническими возможно-

стями для сохранения практически любого зуба. Вопрос заключается лишь в том, можно ли будет его использовать для функциональной и эстетической реабилитации пациента. Именно поэтому, прежде чем оценить технические возможности сохранения зуба, необходимо оценить состояние окружающих тканей и реальный прогноз его дальнейшего функционирования в зубочелюстной системе. Для того чтобы принять решение об удалении зуба, цирюльнику в средние века было достаточно жалоб пациента и характерных внешних признаков. Методы лечения с применени-

ем сложного оборудования требуют совершенных методов диагностики, дающих возможность получить максимально подробную информацию. Традиционно мы используем панорамную рентгенографию (ортопантомограмму) и прицельные снимки. Однако иногда для принятия правильного решения врачу не хватает информации, которую дает сбор анамнеза, осмотр и данные традиционного рентгенологического исследования. Даже ОПТГ, являющаяся, по выражению академика Тернового С. К., «прямой тенью прямого органа», не всегда позволяет получить исчерпывающие ответы на все вопросы.

54 endo_4_2010.indd 54

15.12.2010 15:11:59


56

В помощь практическому врачу

резорбции костной ткани с помощью обоих методов и еще 33 участка, которые удалось определить только с помощью КТ. Нередко анализ КТ и демонстрация его результатов становятся убедительным аргументом для наших пациентов и позволяют убедить их в необходимости проведения повторного (или дальнейшего) лечения. Так, пациентка Т. обратилась в наше отделение для удаления корней зубов 4.6 и 4.8. На ОПТГ было обнаружено обширное разрежение костной ткани в области верхушки зуба 1.2 (рис. 8а, б). Однако только после совместного просмотра данных КТ пациентка убедилась в том, что несмотря на дважды проведенное эндодонтическое лечение и операцию резекции верхушки корня пять лет назад, необходимо повторное эндодонтическое лечение с возможным последующим оперативным вмешательством. На рис. 9 представлен случай, когда решался вопрос о выборе метода лечения хронического апикального периодонтита зуба 3.5. Рассматривалась возможность повторного эндодонтического лечения через металлокерамическую коронку или резекция верхушки с ретроградным пломбированием. Однако анализ компьютерной томографии дал возможность определить, что причина развития периапиального процесса не просто недопломбированный канал, а еще и дополнительный щечный канал, который не был найден. Разумеется, было отдано предпочтение ортоградной эндодонтии. На рис. 10а представлена ОПТГ пациента Р., 40 лет. Его беспокоили тянущие ощущения в области верхней челюсти справа. В каналах зубов 1.6 и 1.8 видны фрагменты пломбировочного материала. Перед повторным эндодонтическим лечением проведена КТ, так как в анамнезе пациента в юношеском возрасте есть оперативное вмешательство на придаточных пазухах носа по поводу новообразования. На КТ обнаружена обширная деструкция костной ткани верхней челюсти справа, сообщение с верхнечелюстной пазухой и полипозные разрастания слизистой оболочки пазухи (рис. 10б, в). Ведение этого пациента требует совместной работы стоматолога и ЛОР-врача. КТ дает возможность точно оценить размер зоны периапикальной деструкции. Так, в прямой проекции отчетливо видна округлая зона деструкции вокруг дистального щечно-

го корня зуба 1.6 (рис. 11). На срезе КТ четко виден «масштаб бедствия»: обширная резорбция костной ткани вокруг дистального корня ставит под вопрос благоприятный прогноз даже при качественно проведенном эндодонтическом лечении. Однако есть случаи, когда даже КТ не дает ответа на вопрос, в чем причина длительно текущего воспаления и болей. В нашу клинику обратилась пациентка с жалобами на боли в области зуба 1.1, канал которого был хорошо запломбирован (рис. 12а). Пациентке было проведено повторное эндодонтическое лечение с применением микроскопа, однако боли продолжались. Пациентка настояла на удалении зуба. Осматривая удаленный зуб, была обнаружена причина, которую не помогли выявить ни использование микроскопа, ни анализ данных КТ (рис. 12б-д). Еще одной проблемой диагностики являются продольные трещины зуба. Продольные трещины – серьезная проблема для врача и пациента. Подозрение на трещину возникает редко из-за схожести клинических проявлении последних с симптомами заболеваний пульпы в витальных зубах и тканей пародонта, а дополнительные методы обследования (рентгенологический, включая компьютерную томографию) не всегда информативны. Пациенты могут испытывать дискомфорт годами, обращаясь к разным специалистам. Несвоевременное или неправильное лечение приводит к значительной потере костной ткани, что вызывает сложности при возможной в будущем дентальной имплантации. Рентгенологические признаки не носят специфического характера в следующих случаях: — картина расширенной периодонтальной щели вдоль всего корня при переломе; — картина расширенной периодонтальной щели со стороны трещины; — картина продольного промежутка в толще гуттаперчи (если канал запломбирован). Попытки применить КТ для точного диагностирования трещины зуба дают спорные результаты (рис. 13а, б). На рис. 13а представлен случай трещины зуба 4.5. Трещина определена клинически и видна на фрагменте ОПТГ, однако на КТ все видимые на срезе корни имеют дефекты в виде трещин (рис. 13б)! Такая ложноположительная картина связана с тем,

[Номер 4’2010] что рентгеноконтрастные материалы, такие как гуттаперчевые штифты, композитные реставрации, металлические вкладки и штифты, вызывают возникновение артефактов в виде полос, скрывающих часть изображения. Hassan с соавт. (2009) сравнивали пять различных систем для конусной компьютерной томографии по качеству обнаружения вертикальных трещин корня при наличии гуттаперчи в канале и без нее. Они показали, что наличие гуттаперчевых штифтов снижет специфичность КТ для диагностики вертикальных трещин корня – в этом случае увеличивается число ложноположительных результатов. Еще создатель метода компьютерной томографии, Годфри Хаунсфилд (рис. 14), описал часто отмечающиеся гипо- или гиперденсивные прямые линии, отходящие в виде лучей от костных выступов лобной и затылочной костей, и горизонтальные гипо- и гиперденсивные полосы, пересекающие заднюю черепную ямку, которые получили название «артефакты Хаунсфилда». Анализ представленных случаев позволяет сделать следующие выводы: • Применение КТ помогает максимально точно провести диагностику с учетом оценки состояния прилежащих к зубу тканей и структур и принять решение о целесообразности эндодонтического вмешательства. • КТ может быть названа «золотым стандартом» обнаружения канала МВ2 и дополнительных корней. • КТ позволяет точно определить степень и направление искривления корневых каналов. • КТ не позволяет однозначно определить продольную трещину зуба, особенно если канал запломбирован. Несомненно, метод компьютерной томографии открывает качественно новые возможности в диагностике заболеваний зубов и окружающих их тканей. Использование данных компьютерной томографии позволяет поставить правильный диагноз, оценить прогноз и скорректировать план лечения с учетом особенностей строения зуба и состояния окружающих его тканей. СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ 1. Andreasen J. O., Andreasen F. M., Backland L. K., Flores M. T., Traumatic dental injuries – a manual, 2-nd ed. – Blackwell Munksgaard, 2003. – 85 p. 2. Roberts J. A., Drage N. A., Davies J., Thomas D. W. Effective dose from

56 endo_4_2010.indd 56

15.12.2010 15:11:59


[Номер 4’2010]

В помощь практическому врачу

cone beam CT examinations in dentistry // The British journal of radiology. 2009. №82. Р. 35-40 3. Reiner Mengel. Digital volume tomography in the diagnosis of periodontal defects: an in vitro study on native pig and human mandibles // Journal of Periodontology. 2005. May. Vol. 76. №5. P. 665-673. 4. Koichi Ito. Clinical application of a new compact computed tomography system for evaluating the outcome of

regenerative therapy: a case report // Journal of Periodontology. 2001. May. Vol. 72. №5. P. 696-702. 5. Daisuke Ueno, Junichi Sato, Chinami Igarashi, Shohei Ikeda, Masayuki Morita, Shinji Shimoda, Takaaki Udagawa, Kazunari Shiozaki, Mariko Kobayashi, Kaoru Kobayashi. Accuracy of Oral mucosal thickness measurements using spiral computed tomography // Journal of Periodontology. Posted online on November 12, 2010.

Поступила 06.12.2010 Координаты для связи с авторами: 119345, Москва, ул. Б. Пироговская, д. 2, стр. 1

4

57

3

Рис. 1а. Прямая проекция, зуб 2.5. Рис. 1б. Удаленный зуб 2.5 без признаков трещины. Рис. 1в. Снимок зуба 2.5 в боковой проекции, причина проблем ясна. Рис. 2а. Ортопантомограмма пациента Н. Рис. 2б. 3D–моделирование. Зубы 1.1 и 2.1 полностью находятся в мягких тканях. Рис. 2в. На срезе КТ видно отсутствие костной ткани в области 1.1 и 2.1. Рис. 2г. 3D– моделирование. Зубы 1.4 и 1.5 находятся в мягких тканях. Хорошо виден гуттаперчевый штифт, выведенный за верхушку зуба 2.1. Рис. 3. Анатомическая фантазия – зуб-мальчик. Рис. 4. Причиной удаления зуба 3.3, вероятнее всего, стала его необычная анатомия, не выявленная перед началом эндодонтического лечения. Рис. 5а. Каналы зуба 4.6 запломбированы, определяется зона резорбции. Рис. 5б. На КТ определяется дополнительный дистальный язычный корень. Рис. 5в. На срезе КТ определяется дополнительный дистальный язычный корень. Рис. 5г. Канал дополнительного язычного корня канал зуба 4.6 запломбирован. Рис. 6а. По ОПТГ нельзя оценить степень искривления переднего щечного корня зуба 2.7. Рис. 6б. На срезе КТ видно двойное сильное искривление переднего щечного корня зуба 2.7. Рис. 7а. На срезе КТ хорошо видно, что резцы имеют по два канала. Рис. 7б. На срезе КТ видно, что каналы в апикальной части сливаются в один. Рис. 7в. На срезе КТ определяется дивергенция корня.

57 endo_4_2010.indd 57

15.12.2010 15:12:03


[Номер 4’2010]

Представляем кафедру

59

Кафедра терапевтической стоматологии Алтайского государственного медицинского университета: вчера, сегодня, завтра

Рис. 1. Награждение победителей олимпиады по реставрации

К

афедра терапевтической стоматологии была основана в 1992 году на базе кафедры стоматологии Алтайского государственного медицинского университета. В течение первых двух лет обязанности заведующей выполняла доцент Улько Т. Н., более 70% преподавателей – врачи высшей и первой категорий – были привлечены из практического здравоохранения. С 1994 года после окончания целевой аспирантуры и защиты кандидатской диссертации кафедру возглавила Токмакова С. И. (рис. 3). За прошедшее годы на стоматологическом факультете АГМУ подготовлено более тысячи молодых специалистов для практического здравоохранения города, Алтайского края, России и зарубежья. Лучшие из них являются сотрудниками кафедры и составляют основной научный и педагогический потенциал. В настоящее время на кафедре работают: один профессор, три доцента и семь ассистентов. Преподаватели имеют высшую и первую категорию и постоянно повышают квалификацию на ФПК в центральных вузах страны и за рубежом. Средний возраст профессорскопреподавательского коллектива – 37,5 лет, из них 55% моложе 35 лет. Сотрудники активно занимаются научной работой, основным направлением кафедры является диагности-

ка, лечение и профилактика патологии слизистой оболочки полости рта и пародонта. Кроме того, ведется работа в рамках региональной программы «Стоматологическое здоровье жителей Алтайского края». За последние 10 лет на кафедре защищены одна докторская и 15 кандидатских диссертаций, 12 из них выполнены под руководством заведующей кафедрой профессора Токмаковой С. И. Разработки кафедры вызывают большой интерес в научной среде, а диссертации отличаются высоким уровнем выполнения. Основные научные достижения внедрены в практическое здравоохранение. В частности оригинальные методики световой стоматоскопии, криотерапии эрозивных, гиперкератотических, грибковых и вирусных поражений слизистой оболочки полости рта с использованием автономных пористых аппликаторов из никелида титана, лечения воспалительно-деструктивных процессов препаратами на основе пантогематогена и бадана, а также применение богатой тромбоцитами плазмы при лечении хронического пародонта и рецессий тканей пародонта и др. В работе широко применяются цитологические, иммунологические, микробиологические и традиционные (биорезонанс, Фоль) методы. Результаты научных исследований опубликованы в центральных издательствах России

и за рубежом: выпущено более 300 научных статей, монография, оформлены патенты на изобретения. Сотрудники кафедры ведут лечебно-профилактический и консультативный прием пациентов города и края со сложной стоматологической патологией, особенно с заболеваниями слизистой оболочки полости рта. При анализе структуры встречаемых заболеваний по обращаемости чаще выявляли стомалгию (34%) и кандидоз (24%). В 12% определяли плоский лишай и лейкоплакию, реже – хейлит (4%), глоссит (3%), афтозный и герпетический стоматит (2%), а также новообразования (2%). В единичных случаях на слизистой полости рта встречали проявления болезней крови, ВИЧ-инфекции, пузырчатки, синдрома Шегрена, многоформной экссудативной эритемы, сифилиса. Под руководством преподавателей кафедры активно ведется студенческая научная работа. Доклады наших кружковцев неоднократно занимали призовые места на студенческих научных конференциях. В 2010 году организованы вузовские и межрегиональные студенческие олимпиады по эндодонтии и реставрации, где наши учащиеся показали высокий уровень подготовки, а победители участвовали и занимали призовые места в последующих турах олимпиад (рис. 1-2, 5).

59 endo_4_2010.indd 59

15.12.2010 15:12:18


[Номер 4’2010]

Представляем кафедру

61

Оптимизация лечения деструктивных форм хронического периодонтита с применением препаратов гидроокиси кальция С.И. Токмакова – д.м.н., профессор, зав. кафедрой терапевтической стоматологии АГМУ Е.С. Жукова – к.м.н., ассистент О.В. Бондаренко – к.м.н., доцент О.В. Сысоева – к.м.н., доцент Кафедра терапевтической стоматологии, ГОУ ВПО «АГМУ» Росздрава, г. Барнаул

The treatment optimization of destructive forms of chronic periodontitis by using the hydroxide calcium preparation S.I. Tokmakova, E.S. Zhukova, O.V. Bondarenko, O.V. Sysoeva Резюме Целью работы стала оптимизация сроков временной обтурации корневых каналов препаратами гидроокиси кальция при лечении деструктивных форм хронического периодонтита. Обследованы и пролечены 107 пациентов (115 зубов) с деструктивными формами хронического периодонтита. Полученные результаты демонстрируют, что использование гидроксида кальция с пролонгированным антисептическим действием на систему КК в течение шесть недель приводило к улучшению отдаленных результатов лечения при деструктивных формах хронического периодонтита и сопровождалось эффективным восстановлением костной ткани. Ключевые слова: хронический периодонтит, эндодонтия, гидроксид кальция. Abstract The purpose of this work is the optimization of time for temporary obturation canals by using the hydroxide calcium preparation for the treatment of destructive forms of chronic periodontitis. 107 patients with destructive forms of chronic periodontitis were cured and examined. These results show that the usage of hydroxide calcium with prolonged antiseptic effect on root canal system during the 6 weak period improved the remote treatment results in destructive forms of chronic periodontitis and were accompanied by effective regeneration of bone tissue. Key words: chronic periodontitis, endodontic treatment, hydroxide calcium. Хроническое воспаление верхушечного периодонта является наиболее частой причиной потери зубов и формирования очагов одонтогенной инфекции. В настоящее время предложено большое количество материалов и методов, но проблема лечения деструктивных форм хронического периодонтита до сих пор является актуальной [2, 9, 10]. Важным этапом эндодонтического лечения является санация системы эндодонта, заключающаяся в удалении микробной биопленки. Это достигается применением различных антибактериальных средств, в том числе препаратов, содержащих гидроокись кальция, что особенно важно при деструктивном периодонтите [1, 3, 4, 8, 12, 13]. Известные схемы временного пломбирования корневых каналов различны

по частоте замены материалов и по общим срокам лечения [5-7]. В то же время нет оптимальной научно обоснованной методики, доступной для широкого использования в стоматологической практике. ЦЕЛЬ ИССЛЕДОВАНИЯ Оптимизация сроков временной обтурации корневых каналов препаратами гидроокиси кальция при лечении деструктивных форм хронического периодонтита. В ходе работы было проведено обследование и лечение 107 пациентов (115 зубов) с деструктивными формами хронического периодонтита. Пациенты были разделены на две группы: контрольная (24 человека) и основная (91 человек), сопоставимые по полу, возрасту и первоначальным изменениям в пе-

риапикальной области, характерным для деструктивных форм периодонтита, когда патологический очаг не превышал 5 мм. Эндодонтическое лечение деструктивного периодонтита у всех пациентов проводили по следующей схеме: наложение коффердама, формирование эндодонтического доступа, определение рабочей длины корневого канала (КК), механическая обработка, ирригация канала 3% раствором гипохлорита натрия и 17% раствором ЭДТА, ультразвуковое воздействие, высушивание бумажными штифтами с последующим временным или постоянным пломбированием. В основной группе применяли отсроченный метод лечения с временным пломбированием корневого канала препаратами на основе

61 endo_4_2010.indd 61

15.12.2010 15:12:19


64

Представляем кафедру

[Номер 4’2010]

Диаграмма 2. Динамика значений балльной оценки эффективности лечения, (М ± m)

4,9±0,1 1,3 4,88±0,1 1,3

5

4,81±0,1 1,3

3,8±0,1 1,2

4

Контроль

баллы

3,56±0,1 1,2

3 2

Метапаста 1,23±0,1

Кальсепт

1,1±0,1º

1 0,96±0,1

0

Каласепт

3,52±0,1 1,2

0,92±0,1

1,41±0,1 4

0

через 6 нед.

через 6 мес.

через 12 мес.

Примечание: 1 — различие статистически значимо по сравнению с контрольной группой аналогичного срока, p < 0,05; 2 — различие статистически значимо по сравнению с данными через 6 недель, p < 0,05; 3 — различие статистически значимо с данными через 6 месяцев после лечения, p < 0,05; 4 — различие статистически значимо по сравнению с данными через 6 месяцев в группе контроля, p < 0,05. ■ — различие статистически значимо по сравнению с группой Метапаста аналогичного срока, p < 0,05;

(p < 0,05) выше данного показателя у пациентов с односеансным методом лечения. Таким образом, оптимизация методики временной обтурации КК приводит к уменьшению общих сроков лечения деструктивных форм хронического периодонтита, а следовательно, к снижению количества посещений и общих затрат на лечение в три раза по сравнению с длительной методикой без изменения клинической эффективности. Это может способствовать более широкому применению современного метода временного пломбирования в практическом здравоохранении. Полученные результаты демонстрируют, что использование гидроксида кальция с пролонгированным антисептическим действием на систему КК в течение шести недель приводило к улучшению отдаленных результатов лечения при деструктивных формах хронического периодонтита по сравнению с контрольной группой и сопровождалось эффективным восстановлением костной ткани. СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ 1. Беер Р. Иллюстрированный справочник по эндодонтологии / Р. Беер, М.А. Бауман, А.М. Киельбаса; Пер. с нем.; Под ред. Е.А. Волкова. – М.: МЕДпресс-информ, 2006. – 240 с.

2. Боровский Е. В. Клиническая эндодонтия. – М.: Изд-во Символ Плюс, 2003. – С. 176. 3. Елизарова В. М., Кротов В. В., Кротов В. А. Современные аспекты использования препаратов на основе гидроокиси кальция в терапевтической стоматологии // Российский стоматологический журнал. 2005. №5. С. 44-47. 4. Иванченко О. Н., Зубов С. В., Иванова Е. В., Спицина В. И. Клиническое исследование эффективности лечения хронического апикального периодонтита // Российский стоматологический журнал. 2008. №5. С. 33-36. 5. Кротов В. В. Использование временной корневой пломбы Каласепт при лечении хронического пульпита и периодонтита у детей подросткового возраста (клиникоэкспериментальное исследование): Автореф. дис. … канд.. мед. наук. – М., 2007. – 26 с. 6. Крылов Ю. А., Семенов И. Ю. Лечение осложненных форм кариеса зубов методом временной обтурации корневых каналов кальцийсодержащим препаратом Calasept // Стоматологический форум. 2003. №1 (2). С. 56-58. 7. Лампусова В. Б., Шаламай Л. И., Нечай Е. Ю. Клиническая эффективность применения кальцийсодержащих препаратов при лечении хронического верхушечного перио-

донтита // Эндодонтия today. 2008. №2. C. 41-43. 8. Леонова Л. Е., Коломойцев В. Ф., Черепанов А. Ю., Бастажиева Т. В. Клинико-иммунологическая оценка эффективности временного пломбирования корневых каналов / Материалы XVII и XVIII Всероссийских научно-практических конференций и I Общеевропейского стоматологического конгресса. – М., 2007. – С. 22-24. 9. Максимовский Ю. М., Митронин А. В. Основные направления профилактики и лечения хронического воспаления в области периодонта // Российский стоматологический журнал. 2004. №1. С. 16-19. 10. Спектор С. М. Метапекс и метапаста – материалы гидроксида кальция нового поколения // Клиническая стоматология. 2002. №3. С. 32-34. 11. Токмакова С. И., Бутакова Л. Ю., Жукова Е. С. Оценка эффективности антибактериального действия препаратов гидроокиси кальция на микрофлору корневых каналов при деструктивных формах хронического периодонтита // Стоматология славянских государств: материалы 2-й междунар. науч.-практ. конф. – Белгород, 2008. – С. 146-148. 12. Kasaj A., Willershausen B., Berakdar M., Tekyatan H., Sculean A. Effect of an oily calcium hydroxide suspension on early wound healing after nonsurgical periodontal therapy // Clin Oral Investig. 2006. №10 (1). Р. 72-76. 13. Mc Gurkin-Smith R., Trope M., Caplan D. Reduction of intracanal bacteria using GT rotary instrumentation, 5,25% NaOCi, EDTA, and Ca(OH)2 // J. Endod. 2005. V. 31. P. 359-363. Поступила 06.12.2010 Координаты для связи с авторами: 656038, г. Барнаул, ул. Ленина, д. 40

64 endo_4_2010.indd 64

15.12.2010 15:12:20


Эндодонтия today. № 04, 2010 г.  

■ Событие – Посещение российской делегацией 8-го Всемирного эндодонтического конгресса в Афинах Подписка: В России – каталог «Пресса России»...