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PRÁCTICAS OPTOMETRÍA

II CURSO 2009-2010 Parte 2ª: Practicas 5-10 Profesor responsable asignatura: Andrés Gené Sampedro


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PRÁCTICA 5.- INVESTIGACIÓ MOTORA OBJETIVO Valorar mediante la valoración de pruebas motoras sus distintos componentes.

5.1.- MEDIDA DE LA DESVIACIÓN Para conocer el valor del ángulo de una desviación del eje visual o estrabismo en lejos y en cerca se pueden utilizar varios métodos: objetivos y subjetivos.

5.1.1.- MÉTODOS OBJETIVOS 5.1.1.1.- PRUEBA DEL COVER OBJETIVO Es un método objetivo de valorar la presencia y magnitud de una foria o una tropia.

MATERIAL 1.- Optotipo de agudeza visual. 2.- Test de fijación de cerca. 3.- Obturador. 4.- Lámpara situada sobre la cabeza. 5.- Barras de prismas horizontal y vertical o prismas sueltos. 6.- Gafa de prueba o directamente con la refracción de lejos o de cerca.

MÉTODO 1.- La iluminación ambiental debe ser suficiente como para permitir la observación de los movimientos oculares del paciente. 2.- El optometrista se coloca ligeramente de lado a 50cm del sujeto para observar el ojo que se examina y el que sigue fijando, sin interferir con la línea de mirada del paciente. 3.- Elegir como punto de fijación una línea inferior de agudeza visual que la máxima del peor ojo con su compensación, tanto de lejos como de cerca (40 cm). También nos sirve una luz puntual. Pedir al paciente que mire al punto de fijación continuamente. La atención sobre la tarjeta de cerca estimula la acomodación. 4.- Obturar durante unos segundos el ojo derecho sin presionarlo y observar el ojo izquierdo.

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4.1.- Si no se observa ningún movimiento en el ojo izquierdo, dicho ojo no presenta ninguna desviación. 4.2.- Si presenta movimiento existe una tropia, pudiendo ser una exotropia si el movimiento es hacia adentro (nasal) o una endotropia si es hacia fuera (temporal). También podemos distinguir entre tropia alternante y unilateral, destapando el ojo obturado y observando el otro. Si al destapar no se mueve el otro ojo, el paciente tiene una tropia alternante, y si sucede lo contrario la tropia es unilateral. 5.- Repetir el procedimiento, pero obturando el ojo izquierdo y observando el ojo derecho. 6.- Si no se observa tropia, obturar el ojo derecho unos segundos y observar qué sucede en dicho ojo cuando lo desocluímos. 6.1.- Si no se mueve existe ortoforia. 6.2.- Si se mueve existe una foria, pudiendo ser exoforia si el movimiento es hacia adentro (nasal) o endoforia si es hacia fuera (temporal). 7.- Repetir el procedimiento para el ojo izquierdo. 8.- Para conocer exactamente el ángulo objetivo de desviación se neutralizara mediante el cover test alternante. En caso de una foria se pondrá el prisma delante de uno de los dos ojos; en caso de una tropia, compensamos interponiendo prismas en el ojo que se desvía, para ello se coloca el vértice del prisma en el mismo sentido de la desviación, en el caso de una endo prisma B.Ext., en el caso de una exo prisma B.Int.. El prisma que anule el movimiento al cover nos indica, en dioptrías prismáticas (), el valor del ángulo. Para conocer la cantidad de foria colocamos también prismas siguiendo el mismo criterio hasta lograr la neutralización del movimiento del ojo que se destapa. 9.- Anotar la Base del prima resultante horizontal Temporal o nasal, además de la cantidad de dioptrías primáticas para neutralizar el movimiento. 10.- En caso necesario anotar la Base del prima resultante vertical superior o inferior, además de la cantidad de dioptrías primáticas para neutralizar el movimiento.

Movimiento al destapar Dentro Fuera Arriba Abajo

Dirección desviación Exo Endo Hipo Hiper

Situación base prisma neutralizar Nasal Temporal Superior Inferior

Indique: 1.- Tipo: orto, foria o tropia. 2.- Magnitud Desviación en dioptrías prismáticas: Horizontal (DPh), Vertical (DPv). 3.- Dirección: horizontal (endo o exo); vertical (orto, hiper). 4.- Frecuencia: constante o intermitente.

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5.- Lateralidad: Unilateral: (izquierda (I), derecha (D)), alternante (A). Valores esperados: VL 1 Exo//VP 4-6 Exo Realizar el cover con cucharilla opaca y con la translúcida. Valorar la desviación con ambos métodos, ¿con cual se aprecia más la desviación latente?.

A FASE 0 FASE 1

B FASE 0 FASE 1

C FIG. 17.- PROCEDIMIENTO DEL

FASE 0

COVER TEST.

FASE 1

D

FASE 0 FASE 1

E

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Anotación de Resultados Realizar diferentes medidas de Cover Test a 3 sujetos: Sujeto 1.Cover

Tipo Orto

Foria

Magnitud Tropia

Dirección Endo

Exo

Frecuencia Constante

Lateralidad

Intermitente

I

D

A

I

D

A

I

D

A

I

D

A

DPh Lejos

Orto Vertical Orto

Foria

Hiper

DPv

Tropia

Endo

Exo

Constante

Intermitente

DPh

Cerca

Orto Vertical

Hiper

DPv

Sujeto 2.Cover

Tipo Orto

Foria

Magnitud Tropia

Dirección Endo

Exo

Frecuencia Constante

Lateralidad

Intermitente

I

D

A

I

D

A

I

D

A

I

D

A

DPh Lejos

Orto Vertical Orto

Foria

Hiper

DPv

Tropia

Endo

Exo

Constante

Intermitente

DPh

Cerca

Orto Vertical

Hiper

DPv

Sujeto 3.Cover

Tipo Orto

Foria

Magnitud Tropia

Dirección Endo

Exo

Frecuencia Constante

Lateralidad

Intermitente

I

D

A

I

D

A

I

D

A

I

D

A

DPh Lejos

Orto Vertical Orto

Foria

Hiper

DPv

Tropia

Endo

Exo

Constante

Intermitente

DPh

Cerca

Orto Vertical

Hiper

DPv

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5.1.2.- MÉTODOS SUBJETIVOS 5.1.2.1.- TÉCNICA DE VON GRAEFE OBJETIVO Se determina la posición relativa de los ejes visuales horizontal y vertical, cuando la fusión binocular se ha roto, mediante la disociación binocular prismática.

MATERIAL 1.- Foróptero con la compensación subjetiva. 2.- Optotipo de lejos donde se puedan aislar las letras y varilla de cerca con tarjeta de cerca. MÉTODO 1.- Mostrar una letra en el optotipo con una AV más baja qu la del peor ojo. 2.- Colocar los prismas de Risley delante de ambos ojos (ojos cerrados). Tipo de foria:

Prisma medidor

Prisma disociador

Horizontal

12  BN - OD

6  BS - OI

Vertical

6  BS - OI

12  BN - OD

FIG. 18.- PRISMA O.D.

PRISMA O.I.

3.- Pedir al paciente que abra los dos ojos y preguntar cúantas imágenes ve (debe ver dos, una arriba y a la derecha y otra abajo y a la izquierda). MEDIDA DE LA FORIA HORIZONTAL: 4.- Pedir a continuación que se fije en la imagen de abajo (foria lateral). 5.- Reducir el prisma medidor en pasos de 2  por segundo hasta que se alineen las dos imágenes (verticalmente-foria lateral) y recordar mentalmente la cantidad de prisma y la dirección de la base. Al terminar la prueba anotaremos los valores en la ficha. 6.- Continuar girando el prisma medidor en la misma dirección hasta que se vean las imágenes en la posición contraria (arriba-izquierda y abajo-derecha) a la inicial. 7.- Volver hacia atrás disminuyendo el prisma medidor hasta que se vuelvan a ver las imágenes alineadas y anotar la cantidad de prisma y la dirección de la base.

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8.- Hallar la media de los valores hallados en 5 y 7 (si la diferencia entre ambos es superior a 3

6

0

3

15 9 12 18

3

18 15 12 9

6 12 9 18 15

6 0

3

 hay que repetir la prueba).

3 6

9 12 15 18

6 EXO

3 ENDO FIG. 19.- EJEMPLOS

MEDIDA DE LA FORIA VERTICAL: Se realiza igual que la foria horizontal con los diasporámetros en la misma posición, (OD 12 base nasal, y OI 6 base arriba), en este caso el prisma del OD se utiliza como disociador y el del OI como medidor. - Se le comenta al sujeto que mire las imágenes, y que se le va a mover la de la izquierda, cuando las vea alineadas horizontalmente que nos lo diga. Para ello se le reduce el prisma base superior hasta que el sujeto ve las dos imágenes alineadas. Se anota la cantidad y la dirección de la base del prisma. - Seguir aumentando en la misma dirección hasta que el paciente vea la imagen de arriba a la izquierda y la de abajo a la derecha. Reducir los prismas hasta igualar. Se realiza la media entre los dos valores si es inferior a 2, si es superior repetir la prueba. Identificar siempre el ojo que presenta la hiperforia.

3BS EN OI, 3 HIPERFORIA DERECHA

3BI EN OI, 3 HIPERFORIA IZQUIERDA FIG. 20.- EJEMPLOS FORIAS VERTICALES

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MEDIDA DE LA FORIA EN CERCA: El procedimiento se realiza igual que en visión lejana, pero a una distancia de 40 cm.; el optotipo de cerca que se utiliza debe tener un pequeño bloque de letras de una agudeza del 0'7. Norma: - foria horizontal: 1exo en visión lejana y 4-6 exo en visión próxima. - foria vertical: ortoforia.

FIG. 21.- DISTINTAS RESPUESTAS

ANOTACIÓN RESPUESTAS SUJETO 1.Von Graeffe

Magnitud

Dirección

Magnitud

Endo Exo Lejos

DPh

Dirección Endo

Cerca

Exo

DPh

Orto Hiper D I

Orto Hiper

DPv

D I

DPv

SUJETO 2.-

Von Graeffe

Magnitud

Dirección

Magnitud

Endo Exo Lejos

DPh

Dirección Endo Exo

Cerca

DPh

Orto Hiper D I DPv

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Orto Hiper D I DPv

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5.1.2.2.- TEST DE MADDOX OBJETIVO Medir la foria lateral y vertical de lejos y de cerca utilizando la varilla de Maddox. Está indicado: 1.- Cuando el paciente es incapaz de ver dos imágenes en la prueba de Von Graefe. 2.- En el caso que no se trabaje con foróptero. 3.- Para descartar una foria vertical inducida por un prisma de las lentes del foróptero debido a la inclinación de la cabeza del paciente.

MATERIAL 1.- Punto luminoso lejano (optotipo) y cercano (linterna). 2.- Varilla de Maddox (roja o blanca), foróptero o gafa de prueba. 3.- Prismas (de Risley, barra de prismas o prismas sueltos).

MÉTODO 1.- Encender la luz (optotipo-lejos o linterna-cerca). 2.- Ajustar la refracción y la distancia interpupilar de lejos o cerca. 3.- Colocar la varilla de Maddox delante del OD de modo que los cilindros de la varilla se orienten horizontalmente (foria lateral) o verticalmente (foria vertical).

FIG. 22.- ORIENTACIÓN DE LAS VARILLAS DE MADDOX

MEDIDA DE LA FORIA HORIZONTAL: 4.- Situamos el cilindro de Maddox horizontal. Pedir al paciente que mire a la luz, y que nos indique lo que ve; si ve punto y línea, que comente la posición del punto y la línea. Valoración cualitativa foria. 5.- Valoración cuantitativa. *Diasporámetro: introducir un valor prismático de 12 BN (si el sujeto presenta una gran exoforia partir de un valor superior), se reduce el valor hasta la coincidencia punto-línea, se anota el valor y la dirección. Se continúa aumentando este valor hasta desdoblar la imagen

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del punto y la línea, de nuevo se reduce el valor hasta la coincidencia. Se saca la media entre los dos resultados si la diferencia entre los dos valores es inferior a 3. * Prismas sueltos y barra de prismas, se antepone delante del OD con la base adecuada en cada caso para neutralizar: Endofórico B.Ext., Exofórico B.Int. * Lectura directa sobre el Ala modificada de Maddox, es un optotipo con una cruz, sobre el brazo horizontal hay unas cifras que son las dioptrías prismáticas para la foria horizontal. El brazo vertical con las cifras valora la foria vertical. Si la posición de la línea no se mantiene estable, anotar el primer valor y el que estabiliza. 6.- Anotar la cantidad y la base del prisma en relación con la lateralidad de la foria junto a la dirección de la desviación, y el tipo de Maddox utilizado (rojo o blanco).

Cuando usamos la varilla de Maddox para medir la foria de lejos, la varilla se sitúa sobre un ojo y los prismas se utilizan para neutralizar la separación entre las dos imágenes. ¿Por qué no es necesario medir la cuantía de la heteroforia con la varilla sobre el otro ojo también? MEDIDA DE LA FORIA VERTICAL: Determinada la posible foria horizontal, se evalúa el desequilibrio vertical situando en posición vertical el cilindro de Maddox en el ojo derecho. - si la línea pasa por el punto luminoso es que existe ortoforia vertical. - si la línea se encuentra por debajo del punto luminoso, el sujeto presenta una hiperforia derecha. - si se encuentra por encima del punto luminoso, hay una hiperforia izquierda o hipoforia derecha. Para cuantificar la heteroforia vertical, se utilizan los métodos explicados anteriormente (lectura directa sobre la cruz de Maddox y los prismas: Hiper OI se anteponen prismas B.S. delante del OD hasta la coincidencia, Hiper OD se anteponen prismas B.Inf.).

FIG. DISTINTAS RESPUESTAS

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MEDIDA DE LA CICLOFORIA: Para evaluar esta alteración es preferible la utilización de gafa de prueba y varilla de Maddox. Se coloca la gafa de prueba, con el cilindro de Maddox delante del ojo derecho. Se le pide al sujeto que le de vueltas sobre la gafa de prueba, hasta que la línea o recta vista con el ojo derecho aparezca vertical. En ese momento la cicloforia está compensada. TEST DE MADDOX EN VISIÓN PRÓXIMA. Se realizan igual en visión lejana que en visión próxima, lo que varía es la distancia a la que realizamos el test y las normas. Se sitúa el test a 40 cm, en la varilla del foróptero. Norma: 1 exo en visión lejana y 4-6 exo en visión próxima.

ANOTACIÓN DE LAS RESPUESTAS CON EL MADDOX EN DOS SUJETOS SUJETO 1.-

RISLEY Maddox Magnitud Lejos

Dirección E X

DPh

Magnitud E

Dirección X CicloForia

DPh

Cerca

D I

....º Orto Hiper D I

Orto Hiper D I DPv

DPv BARRA PRISMAS

Maddox Magnitud E Lejos

Dirección X

DPh

Magnitud E DPh

Cerca

D I

....º

DPv

DPv

Lejos

Dirección CicloForia

Orto Hiper D I

Orto Hiper D I

ALA MODIFICADA Maddox Magnitud

X

Dirección E X

DPh

Magnitud E Cerca

DPh

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....º Orto Hiper D I

Orto Hiper D I DPv

Dirección X CicloForia

DPv

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D I


Uso interno Prácticas Optometría II Curso 09-10 SUJETO 2.-

RISLEY Maddox Magnitud Lejos

Dirección E X

DPh

Magnitud E DPh

Cerca

Dirección X CicloForia

D I

....º Orto Hiper D I

Orto Hiper D I DPv

DPv BARRA PRISMAS

Maddox Magnitud Lejos

Dirección E X

DPh

Magnitud E DPh

Cerca

Lejos

D I

....º Orto Hiper D I

Orto Hiper D I DPv

DPv ALA MODIFICADA Maddox Magnitud

Dirección X CicloForia

Dirección E X

DPh

Magnitud E Cerca

DPh

....º Orto Hiper D I

Orto Hiper D I DPv

Dirección X CicloForia

DPv

5.1.2.3.- COVER TEST SUBJETIVO OBJETIVO Medir la foria lateral y vertical de cerca utilizando la Unidad de visión próxima Bueno-Matilla con anaglifos.

MATERIAL 1.- Escala prismática Unidad de visión próxima Bueno-Matilla (UVPBM) 2.- Filtros rojo-verdeazulado.

MÉTODO 1.- La UVPBM debe estar bien iluminada, comprobar que neutralizan el color complementario los filtros en la unidad. Se situa a 40

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cm del paciente. 2.- Ajustar la refracción y la distancia interpupilar de cerca. 3.- Ocluir el ojo derecho, mantener el oclusor de 15 a 20 segundo. 4.- Pedir al paciente que nos diga que número atraviesa la flecha roja nada más retirar el oclusor (aunque luego se mueva hacia otro número). 5.- El procedimiento del “cover subjetivo” se puede aplicar para medir la foria vertical del mismo modo que para la horizontal, girando el test 90º.

5.1.2.4.- MEDIDA FORIA CON PRISMA VERTICAL OBJETIVO Medir la foria lateral de cerca utilizando la Unidad de visión próxima Bueno-Matilla y un prisma vertical.

MATERIAL 1.- Escala prismática UVPBM 2.- Prisma vertical de al menos 6DP.

MÉTODO 1.- La UVPBM debe estar bien iluminada. 2.- Ajustar la refracción y la distancia interpupilar de cerca. 3.- Colocar el prisma vertical base inferior delante del ojo derecho. 4.- Pedir al paciente que nos diga que número de la escala inferior señala la flecha roja de la escala superior

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RELACIONAR LAS DESVIACIONES HORIZONTALES DE LOS EJES VISUALES VALORADAS EN LEJOS Y EN CERCA CON LOS DISTINTOS MÉTODOS EN LOS DOS SUJETOS PRIMEROS: METODO sujeto 1.-

LEJOS

CERCA

COVER

DPh

DPh

VON GRAEFFE

DPh

DPh

MADDOX con RISLEY

DPh

DPh

ALA MOD. MADDOX

DPh

DPh

METODO sujeto 2.-

LEJOS

CERCA

COVER

DPh

DPh

VON GRAEFFE

DPh

DPh

MADDOX con RISLEY

DPh

DPh

ALA MOD. MADDOX

DPh

DPh

Justificación

del

por

qué

de

las

diferencias

en

los

resultados:

......................................................................................................................................................... .......................................................................................................................................................... .......................................................................................................................................................... .......................................................................................................................................................... ......................................................................................................................................................... .......................................................................................................................................................... .......................................................................................................................................................... .......................................................................................................................................................... ..........................................................................................................................................................

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5.2.- MEDIDA DEL VALOR AC/A 5.2.1. MÉTODO DE GRADIENTE OBJETIVO Medir la relación entre la vergencia acomodativa y la acomodación.

MÉTODO 1.- Medir la foria lateral en VP (a 40 cm). 2.- Añadir lentes convexas de +1.00 para modificar la demanda de acomodación. 3.- Medir de nuevo la foria lateral. Anotar la diferencia como AD/A. 4.- Partiendo del paso 1º añadir lentes cóncavas de -1.00. 5.- Medir de nuevo la foria lateral. Anotar la diferencia como AC/A. 6.- Anotar la media de ambas como valor AV/A.

5.2.2. MÉTODO CALCULADO OBJETIVO Se determina en base a la relación entre la foria en lejos y en cerca. Criterio de signos Exo -; Endo +. Fórmula para calcular el AC/A: CR - (Fl - Fc) ------------------------Siendo:

A CR: convergencia requerida. Fl: foria lejos. Fc: foria cerca. A: estímulo acomodativo.

MÉTODO 1.- Tomar la distancia interpupilar del sujeto. 2.- Medir la foria habitual de lejos y cerca. 3.- Hacer los cálculos. CR= 1 / D.T. (DIP cm)

Dip. lejos 60 mm.

DT= 40 cm......2,50D

CR= 2,50 x 6 cm. = 15DP

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5.2.3. MEDIDA MEDIANTE COVER TEST Y BARRA DE PRISMAS OBJETIVO Medir la relación entre la vergencia acomodativa y la acomodación con este método.

MÉTODO 1.- Cuantificar la foria del sujeto mediante el cover test en visión próxima con la barra de prismas. 2.- Introducirle binocularmente unas lentes de +1. 3.- Volver a valorar la foria en VP inducida. 4.- Anotar la diferencia en DP. 5.- Retirar las lentes de +1 y repetir el procedimiento introduciendo ahora unas lentes de -1. 6.- Volver a valorar la foria en VP inducida. 7.- Anotar la diferencia en DP.

ANOTACIÓN RESULTADOS EMPLEANDO EL MISMO MÉTODO DE MEDIDA FORIA LEJOS

DPh

GRADIENTE

+1:

iluminación normal

Dif.: DP

GRADIENTE

+1:

iluminación reducida Dif.: DP CALCULADO

CR:

FORIA CERCA AD/A: /1 AD/A: /1

DPh DNPd+DNPi

-1: Dif.: DP -1: Dif.: DP AC/A:

AC/A:

AV/A:

/1

/1

AC/A:

AV/A:

/1

/1

/2.50

AC/A:

mm

/1

Justificación del por qué de las diferencias en los resultados: .......................................................................................................................................................... .......................................................................................................................................................... .......................................................................................................................................................... .......................................................................................................................................................... .......................................................................................................................................................... .......................................................................................................................................................... .......................................................................................................................................................... ..........................................................................................................................................................

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5.3.- VERGENCIA FUSIONAL OBJETIVO Medir la capacidad del paciente de utilizar la vergencia fusional para mantener la visión binocular, evitando la diplopia y la supresión. Se realiza primero en visión lejana y posteriormente en visión próxima. Para que los resultados sean fiables se debe hacer primero la medida de la divergencia y luego la de la convergencia, ya que si empezamos por la convergencia el esfuerzo solicitado favorece una convergencia excesiva que reduciría posteriormente el valor de la divergencia. También se evalúa en vertical. Como estímulo de fijación a la distancia adecuada, se emplea un optotipo donde se puedan aislar una línea vertical de letras de agudeza 10/10, si es inferior la máxima que presente el sujeto.

5.3.1. VERGENCIAS SUAVES MATERIAL 1.- Foróptero, se parte del valor del subjetivo. 2.- Diasporámetro, se colocan los prismas delante de ambos ojos en la posición “0” vertical, a 90º (en vergencias horizontales), y a 180º (en vergencias verticales).

MEDIDA VERGENCIAS HORIZONTALES 4.- Pedir al paciente que mire y enfoque en el punto de fijación con nitidez.

FIG. 24.- DISPOSICION PRISMAS DE RISLEY DELANTE DE LAS APERTURAS DEL FORÓPTERO

MEDIDA VERGENCIA FUSIONAL NEGATIVA (divergencia): 5.- Introducir prismas de base nasal (en OD y OI a la vez), a razón de 1 por segundo, de forma continua sin saltos moviendo para ello las ruedecillas de ambos prismas, hasta el desdoblamiento del punto de fijación (ruptura: anotar la suma de OD y OI). Corresponde al límite del mantenimiento de la divergencia cuando ya no es válida para mantener una imagen simple.

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6.- Añadir más prismas en la misma dirección. 7.- Reducir los prismas hasta recuperar la visión binocular simple (punto de recobro), anotar el valor resultante. Puntos a encontar:

- visión doble o ruptura, se anota - punto de recobro, se anota >

MEDIDA VERGENCIA FUSIONAL POSITIVA (convergencia): 8.- Repetir la prueba utilizando prismas de base temporal en ambos ojos, hasta que el sujeto perciba borrosidad, este punto de borrosidad se corresponde con el límite del mantenimiento de la acomodación al variar las vergencias. 9.- Se continúa aumentando el valor prismático hasta la ruptura 10.- Añadir más prismas en la misma dirección, luego se reduce hasta recuperar la visión simple. Puntos a encontar:

- la ligera borrosidad, se anota  - visión doble o ruptura, se anota - punto de recobro, se anota <

Nota: si la persona ve moverse la imagen hacia la D o la I, y/o aumentar de contraste (supresión de un ojo), es inútil continuar el examen, anotar el ojo que suprime. En visión lejana si el sujeto percibe la borrosidad al realizar la vergencia fusional negativa implica que se ha cometido un error en la refracción de lejos del paciente, repasar ésta. MEDIDA VERGENCIAS VERTICALES MATERIAL 1.- Se realiza con el mismo material que las horizontales con el cambio en el punto de fijación, el cual es una línea horizontal de letras. 2.- Se sitúan los prismas según la figura, el “0” a 180º.

FIG. 25.- DISPOSICION PRISMAS DE RISLEY DELANTE DE LAS APERTURAS DEL FORÓPTERO

3.- Aumento lentamente la potencia prismática BS delante del ojo derecho a razón de 1 hasta la diplopia (ruptura ).

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Nota: a diferencia de las vergencias horizontales, en las verticales sólo es necesario mover el prisma de uno de los ojos. La supervergencia medida en un ojo es igual a la infravergencia del otro. Se coloca el segundo prisma en el otro ojo para igualar la calidad de imagen en ambos ojos. 4.- Añadimos un poco más de prisma en la misma dirección (2 a 3 son suficientes). 5.- Disminuímos lentamente la potencia hasta que el paciente nos indique que vuelve a ver una imagen única (recuperación >). 6.- Repetir los pasos 3 a 5 con el prisma Base Inferior en el ojo derecho, (supravergencia derecha). Los valores de los puntos de ruptura y de recobro deben ser similares entre los dos ojos. Las vergencias de cerca se realizan igual pero a una distancia de 40 cm.

5.3.2. VERGENCIAS A SALTOS Las realizamos con la barra de prismas; esta prueba es muy útil en sujetos que no aceptan el foróptero, y por tanto no se les puede medir las vergencias suaves. Se realiza valorando lo mismo que en las vergencias suaves, es decir, VFN, VFP y VFV tanto en lejos como en cerca.

METODO 1.- Poner la barra de prismas en el ojo derecho, e ir desplazándola (2DP por segundo), incrementando la potencia prismática hasta que el sujeto refiera el punto de borrosidad, continuar incrementando hasta la ruptura. A continuación ir disminuyendo hasta el punto de recobro (recuperación de la fusión de las dos imágenes).

Norma: borrosidad/ ruptura/ recobro Cuadro de Normas para Vergencias Suaves y a saltos. DIVERGENCIA (VFN): CONVERGENCIA (VFP): VERTICAL (VFV):

lejos X / 9 / 5 (el recobro suele ser la mitad de la ruptura). cerca 14 / 22 / 18 (el recobro suele ser 3/4 de la ruptura). lejos 8 / 19 / 10 (el recobro suele ser la mitad de la ruptura). cerca 15 / 21 / 15 (el recobro suele ser 2/3 de la ruptura). - ruptura = 3-4 . - recobro = 1 .

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MÉTODO SUAVES LEJOS VFN VFP VFV BASE INF. BASE SUP. SUAVES CERCA VFN VFP VFV BASE INF. BASE SUP. SALTOS LEJOS VFN VFP VFV BASE INF. BASE SUP. SALTOS CERCA VFN VFP VFV BASE INF. BASE SUP. OBSERVACIONES

ILUMINACIÓN NORMAL / / / / / / / / / / / / / / / / / / / / / / / / / / / / / / / /

5.4.- FLEXIBILIDAD VERGENCIAL OBJETIVO Evalúa la dinámica y la habilidad del sistema de vergencia fusional durante un período de tiempo en visión próxima. MATERIAL Se realiza de manera análoga a la facilidad o flexibilidad acomodativa pero con flippers prismáticos, el valor suele ser con 8 BE y 8 BI. Al igual que con la facilidad acomodativa no nos fijaremos en el número de ciclos por minuto, (aproximadamente 7 cpm), sino en el comportamiento del paciente frente a los prismas de BT, y frente a los de BN.

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5.5.- PUNTO PRÓXIMO DE CONVERGENCIA OBJETIVO Determinar la capacidad del paciente de converger manteniendo la fusión. Se valora la ruptura y el recobro. Asimismo nos indica el ojo director, ojo que permanece fijando después de la ruptura. MATERIAL 1.- Punto de fijación (Linterna, punta de un bolígrafo, puntero, etc). 2.- Filtro rojo. 3.- Tarjeta acomodativa de cerca.

MÉTODO 1.- Refracción habitual de cerca. 2.- La tarjeta iluminada o linterna puntual. 3.- El optometrista sujeta la linterna (u otro punto de fijación) a 40 cm. Si ve dos luces alejar lo necesario hasta que vea una. 4.- Aproximar la linterna hasta que me diga que ve doble o el optometrista vea que un ojo pierde la fijación y anotar este punto de rotura, determina el punto próximo de convergencia. Uno de sus ojos permanece fijando la luz (ojo director) y el otro se escapa ligeramente hacia el exterior (decimos que el ojo rompe). Medimos la distancia que hay entre la raíz nasal y el punto en el que se encuentra en ese momento la luz puntual. 5.- Se acerca un poco más la linterna y posteriormente se aleja hasta que vea una sola, apuntar la distancia donde vuelve a fusionar o el ojo desviado vuelve a fijar (punto de recobro). Es el punto más próximo a la persona delante del cual la fusión es frágil, no es sólida. 6.- Si el punto de rotura o recobro son superiores a 15 cm repetir la prueba con el filtro rojo colocado sobre un ojo y luego repetir la prueba utilizando una tarjeta acomodativa. Comportamiento: Con linterna: Norma: - la rotura se debe efectuar a 4 cm de la raíz nasal. - el recobro alrededor de los 8 cm. Con estímulo acomodativo se produce un poco más cerca. Con linterna y filtro rojo se produce un poco más lejos. Variaciones - que un ojo permanezca fijando, y el otro rompa hacia el exterior. : - que un ojo rompa y luego intente fijar. - que de repente rompa un ojo y de repente rompa el otro. - que ambos ojos rompan simultáneamente, significa que el sujeto no ha superado la etapa de visión simultánea (no ha franqueado la etapa de duocularidad). - que no exista rotura, sujeto excesivamente endofórico.

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TEST DE SALTO DE CONVERGENCIA: Es una variación del test del punto próximo. Se le pide al paciente que se fije en un objeto pequeño situado a unos 50 cm de los ojos, y que luego cambie la fijación a un segundo objeto que se introduce a 15 cm. Se observará como los ojos del paciente convergen rápidamente y con suavidad, desde el objeto más lejano al más cercano. Movimientos versionales de ambos ojos, convergencia lenta o dubitativa, o que no haya movimiento alguno serán consideradas respuestas anómalas.

5.6.- DISPARIDAD DE FIJACIÓN OBJETIVO En visión binocular, la fóvea de un ojo se corresponde con un área pequeña centrada en la fóvea del otro ojo denominada área de Panum. Así, a cada punto de la retina de un ojo le corresponde una pequeña área en el otro ojo. De este modo, si un ojo se desvía el paciente no presentará diplopia mientras la imagen caiga dentro del área de Panum. La disparidad de fijación es una pequeña desviación de la fijación que no produce diplopia. En el caso de existir disparidad de fijación, se mide la cantidad de prismas necesarios para neutralizar la pequeña desalineación de los ejes visuales bajo condiciones binoculares. La desviación se puede producir tanto en un ojo como en los dos y puede ser fisiológica o resultado del estrés sobre la visión binocular. Se puede manifestar la foria asociada tanto en el eje vertical como en el horizontal y su presencia sugiere que la foria puede estar descompensada. Esta posibilidad se considera cuando la disparidad de fijación tiene un valor mayor de lo normal para el tipo de test utilizado y cuando aumenta bajo estrés.

MATERIAL 1.- Optotipos, suelen tener alguno de estos tres diseños: (Fig. 26) A.- Sin estímulo fusional central. B.- Con estímulo fusional central. Este tipo de test es el que más se aproxima a las condiciones normales bajo visión binocular, ya que en la vida diaria siempre hay un estímulo de fijación central disponible. C.- Con estímulo fusional periférico. Al usar un estímulo de fusión periférico se obtendrán valores de disparidad de fijación mayores, ya que el tamaño de las áreas de Panum aumenta en la periferia.

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FIG. 26.- DISTINTOS TEST DE DISPARIDAD DE FIJACION

2.- Foróptero con filtros polarizados y el subjetivo del paciente, de lejos o cerca dependiendo de la distancia que se vaya a examinar, y la DIP. 3.- La foria también se puede medir con gafas polarizadas sobre la compensación del paciente y una barra de prismas.

MÉTODO 1.- Se trabaja con la refracción subjetiva del paciente de lejos o cerca, dependiendo de la distancia que se vaya a examinar, y la DIP. 2.- Se efectúa primero el estudio de la disparidad para visión lejana. Hay que determinar antes de realizar la prueba qué es lo que observa el paciente con cada ojo, ya que los optotipos de disparidad difieren en la mayoría de los gabinetes de prácticas. Apuntar además del resultado, el gabinete donde se ha realizado la prueba. 3.- Pedir al paciente que mire la tarjeta y preguntar qué es lo que ve. (Fig.27.A. La tarjeta completa). Debe ver cuatro líneas, dos verticales y dos horizontales. 4.- Si el paciente ve 2 líneas (media tarjeta) está suprimiendo. Detener el test aquí. Anotar el ojo que suprime. (Fig.27.B. Líneas vistas con OI; Fig.27.C. Líneas vistas con OD)

FIG. 27.- DISTINTAS

RESPUESTAS TEST DISPARIDAD DE FIJACION

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5.- Si ve 4 líneas valorar si hay disparidad de fijación vertical. Valorar si las líneas horizontales forman una línea recta perfecta o si una de ellas aparece más alta. 5.1. Si las líneas aparecen bien alineadas pasar al punto 8 (disparidad horizontal). 5.2. Si no están alineadas pasar al punto 6. 6.- Determinar la dirección de la foria vertical asociada. 6.1. Si la línea horizontal derecha está más alta que la izquierda, (Fig.28.A), el paciente tiene una hiperforia izquierda. Medir con prismas de base superior (BS) delante del OD o de base inferior (BI) delante del OI. 6.2. Si la izquierda está más alta que la derecha, (Fig.28.B), tiene una hiperforia derecha. Medir con prismas de BI en OD o de BS en OI. 7.- Determinar la mínima cantidad de prisma necesario para alinear las líneas horizontales y neutralizar, de este modo, la disparidad de fijación. El valor del prisma corresponde a la foria vertical asociada.

FIG. 28.- DISTINTAS

RESPUESTAS DISPARIDAD DE FIJACION VERTICAL

8.- Evaluar la disparidad de fijación horizontal. 8.1. Si las líneas verticales aparecen alineadas el test ha terminado. No existe disparidad de fijación horizontal. 8.2. Si no están alineadas seguir con el test. Existe una disparidad de fijación horizontal. 9.- Determinar la dirección de la foria asociada: 9.1. Si la línea superior está a la izquierda existe una disparidad de fijación cruzada o exo. Medir la foria con prismas de base nasal (BN) hasta alinear las líneas. (Fig.29.A) 9.2. Si la línea superior está a la derecha existe una disparidad de fijación no cruzada o endo. Medir con prismas de base temporal (BT) en OD u OI hasta la alineación. (Fig.29.B) 10.- Medir la foria asociada determinando la mínima cantidad de prisma necesario para alinear las líneas verticales. El valor del prisma equivale a la foria horizontal asociada. 11.- A continuación se valorará la disparidad de fijación en visión próxima. El TEST DE DISPARIDAD DE FIJACIÓN DE CERCA CON POLARIZADORES se puede usar de dos maneras:

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11.1.- Se sitúa la tarjeta a la distancia deseada (40 cm) en el brazo del foróptero y se usan los filtros polarizados que éste lleva incorporados. 11.2.- El paciente sujeta la tarjeta a su distancia de lectura y usa las gafas polarizadas. 12.- El observador debe alinear dos pequeñas rayas verticales de modo que parezcan una única línea continua. La línea inferior puede ser desplazada tanto por el optometrista como por el propio paciente. 13.- Tras la alineación, observar en el reverso de la tarjeta la escala que da el valor de la disparidad de fijación. Por definición, la disparidad de fijación se mide en minutos de arco y la foria asociada en dioptrías prismáticas. Se usará en cada caso la escala adecuada.

FIG. 29.- DISTINTAS

RESPUESTAS DISPARIDAD DE FIJACION HORIZONTAL

FIG. 30.- TEST DE DISPARIDAD DE FIJACION PARA VISION PROXIMA

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14.- El TEST DE DISPARIDAD DE FIJACIÓN DE CERCA CON ANAGLIFOS DE LA UVPBM 14.1.- DETECCIÓN DISPARIDAD FIJACION Se sitúa la tarjeta a la distancia deseada (40 cm) con los anaglifos puestos, la unidad bien iluminada. Se le pide al paciente que binocularmente observe la linea blanca situada en la parte central del test, y le preguntaremos si ve simultáneamente las otras dos líneas, una roja y otra verde. Comprobar que el paciente ve la linea superior con el ojo izquierdo y la inferior con el derecho, ocluyendo alternativamente un ojo y luego el otro. Si solamente ve una lína, el paciente presenta una supresión marcada, por lo que no se puede medir la disparidad de fijación.

Si el paciente aprecia las dos barritas se procede a preguntarle si la barrita verde superior está exactamente alineada con la roja inferior. Si lo están no hay DF. Si las barritas no están exactamente alineadas, el paciente presenta DF, pedirle que compare la posición de las barritas respecto a la línea blanca, indicando si solamente una de las dos barras está desplazada con respecto a la línea central, lo que indica DF en un ojo. En algunas ocasiones ambas marcas pueden estar desplazadas. Anotar el tipo de desviación y si es en un ojo o en ambos. Con la DF vertical se procede de la misma manera pero con el test que tiene las líneas roja, blanca, verde horizontales. Anotar el resultado.

14..2.- MEDIDA FORIA ASOCIADA El desplazamiento de las marcas monoculares se puede neutralizar mediante la colocación de un prisma delante de un ojo, o con esferas de forma binocular. El valor del prisma menor necesario para compensar la DF y restaurar el alineamiento de las marcas monoculares con la línea central de la escala, se conoce como foria asociada. Se empieza primero con prisma o lentes de baja

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potencia (entre 0,5DP y 2 DP en monocular, o esferas en binocular de +/- 0,25) incrementando la potencia gradualmente hasta que el desplazamiento desaparezca. Neutralización con prisma en el ojo que presenta la desviación, no debe estar más de 15 segundos delante del ojo, para evitar adaptaciones: Se emplean prisma base externa para neutralizar la DF endo y base interna para neutralizar la DF en exo. Neutralización con esferas: las lentes positivas neutralizan DF endo, las lentes negativas neutralizan la DF exo. El observador debe alinear dos pequeñas rayas verticales de modo que parezcan una única línea continua. La línea inferior puede ser desplazada tanto por el optometrista como por el propio paciente.

14..3.- MEDIDA DISPARIDAD FIJACIÓN Realizar el test a una distancia 33 cm. El paciente debe elegir entre todas las parejas de lineas desalineadas las que tiene ambas rayitas justo una encima de la otra, y alineadas con la raya blanca. En caso de no tener DF elegira la que estén realmente alineadas, mientras que si existe DF señalará a uno de los test en los que hay una diferencia de alineamiento de las rayas, está señalado en minutos de arco. Si la pareja de rayas aparentemente alineadas están en el lado izquierdo, el paciente presenta exo-disparidad de fijación y viceversa. Debe notarse que solamente están desalineadas las barras verdes, normalmente observadas por el ojo izquierdo, por lo que en el caso de que el paciente presente DF del ojo derecho deberemos invertir los filtros (es decir colocaremos el filtro rojo delante del ojo izquierdo). Obviamente si invertimos la colocación de los filtros ya no podremos guiarnos por las indicaciones de Exo o Endo-desviación que aparece en la lámina. Girando el test 90º se podrá determinar la DF vertical.

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14..4.- CURVA DE DISPARIDAD FIJACIÓN Partiendo del valor hallado de disparidad de fijación se anota en la curva de la ficha (8.a) constituye el primer punto de la gráfica. A continuación introducimos mediante la barra de prismas, prismas sueltos o diasporámetro, 2 DP base interna delante del ojo izquierdo del paciente (o derecho si el filtro rojo se coloca delante del ojo izquierdo) y determinaremos de nuevo la DF. El paciente dispone de aproximadamente 15 segundos para responder, si utilizase más tiempo podría adaptar sus vergencias al prisma, por lo que podriamos obtener valores de DF reducidos. A continuación cambiaremos la potencia prismática a 2 DP base externa y detrminamos de nuevo la DF con el mismo límite de tiempo. Repetiremos el proceso alternando la base interna y luego la base externa en pasos de 2DP hasta que el paciente refiera diplopia. Si la diplopia se experimentase con mucha más antelación en una dirección prismática que en la otra, puede seguirse alternando las bases prismáticas utilizando la última potencia prismática que pudo fusionar en el sentido de la vergencia fusional más reducida Representa la curva en la práctica 8

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Hoja Anotacienes Resultados Práctica 5: Anotación valores: Ej.: 1ª medida: 4E (endofórico) / 2ª medida: 6E / media: 5E ILUM. NORMAL MÉTODO

VON GRAEFE

MADDOX

HORIZ.

VERTI.

1ª / 2ª / media

1ª / 2ª / media

LEJOS

/

/

/

/

CERCA

/

/

/

/

PRISM

1ª / 2ª / media

1ª / 2ª / media

DIASPORÁMETRO A LEJOS

SUELT

/

/

/

/

CERCA

OS

/

/

/

/

BARRA PRISMAS

LEJOS

LEJOS

CERCA

/

/

/

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CERCA

ALA

/

/

/

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/

/

/

/

LEJOS

/

/

/

/

/

/

/

/

/

/

/

/

MODIFI

CERCA

COVER Subjetivo

CERCA

1ª / 2ª / media /

MEDIDA

FORIAS

vertical

/

/

B SUP / B INF / media

CON

PRISMA

1ª / 2ª / media

/

/

B SUP / B INF / media

/

/

/

CERCA

DISPARIDAD

CERCA

FIJACION

polarizad

/

/

/

/

os

/

/

/

/

LEJOS Gabinete nª

1ª / 2ª / media

1ª / 2ª / media

…… DISPARIDAD

CERCA

FIJACION

anaglifos

/

/

/

/

desalinea

/

/

/

/

CERCA anaglifos neutralizado

1ª / 2ª / media

1ª / 2ª / media

do

OBSERVACIONES

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PRÁCTICA 6.- ESTUDIO OCULOMOTOR OBJETIVO Valorar mediante la realización de pruebas oculomotoras sus distintos componentes y sus implicaciones clínicas y bajo actividades habituales.

6.1.- MOTILIDAD OCULAR OBJETIVO Se analiza la eficacia de los músculos extraoculares, en condiciones monoculares (ducciones) y binoculares (versiones: conjugados, y vergencias: disyuntivos), realizando un diagnóstico diferencial.

MATERIAL Y MÉTODO - iluminación ambiente normal. - luz puntual o estímulo de fijación. - el examinador sitúa un estímulo a unos 40 cm. del paciente trazando un recorrido de una H, que permita estudiar la acción de los distintos músculos. - el paciente deberá indicar si en alguna posición siente dolor u observa diplopia. 7

6

3

8

1

2

9

5

4

COMPORTAMIENTO El examinador anotará movimientos anómalos, saltos, restricciones o pérdidas de fijación. En caso negativo se anotará SPEC, que corresponde a movimientos Suaves, Precisos, Extensos y Completos.

PRUEBA DE BIELSCHOVSKY Es una prueba que se utiliza para el reconocimiento de las parálisis del IV par craneal, que inerva el oblicuo superior o mayor. Como sabemos, el oblicuo mayor tiene una acción depresora e intorsionadora (rotadora interna) y el recto superior elevadora y intorsionadora (rotadora interna). Cuando aparece una afectación del oblicuo mayor, el ojo afecto se encuentra en hipertropia. Para evitar la visión doble, el paciente inclina la cabeza al lado contrario al lado afecto. Con esto evita la utilización del oblicuo mayor, pues lo que se requiere es rotación

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externa del ojo afecto, y no rotación interna, que es la que pondría al descubierto una hipofunción del oblicuo mayor y con ello la aparición de una hipertropia en ese ojo, por predominio del recto superior, el único con buena función rotadora interna, pero a su vez elevadora. La prueba de Bielschowsky muestra, en caso de hipertropia, que la inclinación de la cabeza hacia el lado de la lesión aumenta la hipertropia presente en los casos de hipofunción del IV par, mientras que la inclinación hacia el lado contrario al afecto la disminuye.

6.2.- REFLEJO DE COMPENSACIÓN OBJETIVO Valorar la independencia de los movimientos oculares con respecto a los movimientos asociados de la cabeza, e incluso del cuerpo. MATERIAL Y MÉTODO - iluminación ambiente normal. - luz puntual, situada cerca de la raíz nasal (20 cm) a la altura de los ojos y en el plano medio. - el sujeto debe fijar la luz puntual fija moviendo la cabeza de forma regular en el plano horizontal de izquierda a derecha y de derecha a izquierda, en el plano vertical y en el plano circular. - la respuesta debe ser espontánea y no de manera dirigida, para ello no se debe condicionar su respuesta. COMPORTAMIENTO - Norma: movimientos regulares y amplios de la cabeza, manteniendo la fijación sobre la fuente luminosa. - que uno de los ojos deje de fijar la luz o los dos. - que los movimientos de la cabeza no sean regulares, que se produzcan saltos (sacádicos). - que los ojos sigan el movimiento de la cabeza y no puedan permanecer fijando la luz. - que los movimientos tengan poca amplitud. - que se observen movimientos asociados del cuerpo o de los miembros.

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Se anota todo lo que observemos en el sujeto al realizar el test.

6.3.- FIJACIÓN OBJETIVO Valorar si se mantiene la imagen objeto de atención sobre la fóvea. Se evalúa la habilidad de mantener la fijación sobre un objeto estático durante un tiempo. MATERIAL Y MÉTODO - iluminación ambiente normal. - pedimos al sujeto que fije atentamente un objeto (durante 10”) mientras giramos su cabeza lentamente, en torno, por ejemplo de un eje vertical, para no desencadenar fenómenos vestibulares, los ojos harán un movimientos en sentido inverso al del movimiento de la cabeza y la fijación se mantendrá sobre el objeto (movimiento persecutorio). - se realiza tanto monocular como binocularmente, siendo ésta la forma más común de hacerlo. - el objeto de fijación puede ser distintas tarjetas que reclamen su atención. COMPORTAMIENTO - se evalúa la fijación durante los diez segundos, y también se evalúa la calidad de la misma, observaremos tensión, gestos, distracción,... durante la prueba.

6.4.- SEGUIMIENTOS OBJETIVO Valorar la cantidad y calidad de los movimientos de versión en las direcciones principales, observando la motricidad ocular, y el mantenimiento de la fijación sobre un objeto en movimiento. Estamos evaluando los músculos extraoculares: coordinación, precisión, campo de acción,... MATERIAL Y MÉTODO - iluminación ambiente normal. - esta prueba se realiza sin compensación ya que la montura podría influir negativamente en las extensiones de los campos de acción de cada músculo. - paciente cómodamente sentado con la cabeza recta. - luz puntual o tarjeta de fijación situada a la distancia de Harmon cerca de la raíz nasal a la altura de los ojos en el plano medio, se desplaza la luz y se le pide al sujeto que mantenga la

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fijación sin mover la cabeza, sobre el punto luminoso en movimiento en sentido vertical, horizontal, oblicuo o de forma circular. - se realiza monocular utilizando un oclusor en el otro ojo, y binocularmente. - se debe tener en cuenta que el desplazamiento del estímulo de fijación no puede sobrepasar el ancho de espalda del sujeto. COMPORTAMIENTO Observo primero cómo se mueve cada ojo por separado y luego cómo lo hacen a la par. - Norma: seguimientos oculares regulares, sin pérdida de fijación. - pérdidas de fijación. Un ojo deja de fijar la luz en movimiento. - fijación alternada, que fije un ojo y de repente fije el otro. - seguimientos oculares irregulares, se producen movimientos sacádicos, de poca amplitud y/o movimientos asociados de la cabeza, del tronco o de los miembros. - limitación en alguna dirección. Parálisis déficit muscular total. Paresia déficit muscular parcial. Otras anomalías que se deben anotar son: tensión, anticipación, parpadeos, retrocesos, fruncimiento, abandono, lagrimeo, fatiga, saltos, retrasos. Anotar lo que se ve lo más conciso posible. Nota: se le deben hacer preguntas mientras se realiza la prueba, para saber si es capaz de pensar y hacer buenos seguimientos; las dos cosas simultáneamente. VALORACIÓN Si el resultado de esta prueba es satisfactorio, es decir, si no se observa ninguna anormalidad, anotaremos en la ficha la palabra SPEC (movimientos Suaves, Precisos, Extensos y Completos). Además se utiliza una escala para valorarla que se denomina sistema Grading (puntuación), los valores que se anotan son: + 4 movimientos suaves y precisos. + 3 una pérdida de fijación. + 2 dos pérdidas de fijación. + 1 más de tres pérdidas de fijación. Además, en observaciones se anota cualquier incidencia que se salga de la norma.

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6.5.- SACÁDICOS OBJETIVO Son los movimientos rápidos que dirigen la mirada de un objeto a otro dentro del campo visual en el menor tiempo posible, viendo nítidos los objetos. Evaluaremos tanto la calidad como la precisión de los movimientos sacádicos en distintas posiciones de mirada. MATERIAL Y MÉTODO Lo haremos primero en monocular y exploraremos todas las posiciones de mirada. Luego trabajaremos en binocular. Existe gran cantidad de test que van a evaluar la función sacádica. En esta práctica realizareis dos tipos de técnicas, la primera requiere una observación directa por parte del clínico, en la segunda se pide la colaboración verbal por parte del sujeto. MÉTODOS: 6.5.1.- FIJACIONES SALTEADAS Sirven para valorar los movimientos inconscientes naturales que se hacen al leer, al terminar un renglón y pasar al siguiente. Para ello se evalúan de forma subjetiva los movimientos sacádicos. La técnica se realiza en monocular y en binocular. El procedimiento a seguir es el siguiente: - Se le pide al paciente que realice fijaciones entre dos estímulos o tarjetas colocadas a una distancia determinada una de la otra. - El paciente debe cambiar la fijación de un objeto a otro ejecutando nuestras órdenes. Se pide que fije primero en una y luego en la otra; observaremos el barrido de una a otra. Se puede variar la separación entre los objetos (entre 8 y 60 cm), en función de la amplitud de los movimientos que queramos evaluar. La apertura entre los estímulos de fijación no sobrepasará el ancho de espalda. También se variará la disposición de los objetos en el espacio para evaluar las distintas posiciones diagnósticas de mirada. Para la realización de esta prueba se pueden emplear dos bolígrafos de distinto color, punteros, etc, los cuales se colocan en distinto plano, uno a la distancia de Harmon y el otro ligeramente hacia adelante o hacia atrás. Se anotará en la ficha siguiendo el método Grading: + 4 si los movimientos son suaves y precisos. + 3 si existen pequeños saltos. + 2 si el paciente va más allá o se queda corto al hacer el movimiento sacádico o bien si aumenta el tiempo de latencia.

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+ 1 inhabilidad para realizar los movimientos sacádicos o gran período de latencia. 6.5.3.- TEST OCULO-VERBALES También llamado visuo-verbal, el test más preciso es el D.E.M (Desarrollo de los Movimientos Oculares), Development Eye Movement Es un método de evaluación de los movimientos sacádicos oculares. Diferencia problemas de lectura de problemas de automaticidad o disfunción oculomotora. Se hace de forma binocular. El paciente debe permanecer sentado y sostener el test como si se tratase de un libro. Consta de: Pretest: evalúa el conocimiento de los números en niños pequeños. Fallos en el pretest desaconsejan el uso del DEM, ya que los resultados no serían fiables. Test A: el sujeto debe leer los números de arriba a abajo, tan rápido como pueda. Se le indica que no mueva la cabeza y no puede señalar con el dedo. Se anota el tiempo que tarda en realizar la prueba y el número de errores (omisiones, inversiones, adiciones y sustituciones). Test B: se le dan las mismas instrucciones que en el test anterior y se apunta el tiempo y los errores cometidos. Test C: el sujeto tiene que leer los números de manera horizontal, en voz alta y tan rápido como pueda de izquierda a derecha. Se apunta el tiempo empleado en la ejecución y los errores. En las dos primeras láminas los números se distribuyen en dos columnas verticales, y en la última se distribuyen al azar en diversas posiciones. Errores: Los errores se clasifican en cuatro tipos: - De omisión: cuando no se lee un número. Se anota con un círculo. - De sustitución: cuando se nombra mal el número. Se anota con una barra diagonal (/). - De adición: cuando se añade o se repite un número en particular. Se anota con un guión horizontal (-). - De transposición: cuando se cambia el orden de los números. Se anota con una flecha. (). Señalar los errores en la hoja de respuesta. El valor del ratio: Ratio = HAj / V Para calcular el tiempo vertical (V), se suma el tiempo del test A más el del test B, es decir, el tiempo que ha tardado en leer verticalmente 80 números. No se tiene en cuenta los errores. En el test C sí se tiene en cuenta los errores, por ello se calcula el tiempo horizontal ajustado (Haj): HAj = tiempo x 80/ (80 - o + a)

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Siendo o= omisiones; a= adiciones. Una vez obtenidos los resultados se analizan por separado y conjuntamente. El cociente representa un método para comparar directamente los niveles vertical (automaticidad) y horizontal (control oculomotor). Con esto se clasifican cuatro tipos de interpretaciones de los valores obtenidos: Tipo I. Ambos valores son normales. No hay problemas. Tipo II. El tiempo horizontal es mayor y el vertical es normal. El cociente suele ser superior al esperado, esto es característico de una disfunción oculomotora. Tipo III. Tanto el tiempo vertical como el horizontal son superiores a los normales, pero el cociente es normal. Representa la dificultad básica en la habilidad de nombrar números. Tipo IV. Es una combinación de los tipos II y III, los tiempos vertical, horizontal y el cociente son anormales. Existe un problema tanto en la automaticidad como en las habilidades oculomotoras (motricidad). Existe un test DEM MODIFICADO, para gente más mayor, consta de tres test llamados test V-1, test V-2 y test H, está compuesto por números en decenas. Se realiza igual que el DEM tradicional, los dos primeros test se leen en vertical, se cuenta el tiempo; el tercero se lee en horizontal de izquierda a derecha, se cuenta el tiempo y los errores. Señalar los errores en la hoja de respuesta.

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ANOTACIÓN RESULTADOS COMPENSACIÓN /// EXAMINADOR ANOTACIONES: .......................................................................................................................................................... .......................................................................................................................................................... .......................................................................................................................................................... FIJACIÓN /// EXAMINADOR ANOTACIONES: MONOCULAR: .......................................................................................................................................................... BINOCULAR: .......................................................................................................................................................... SEGUIMIENTOS /// EXAMINADOR ANOTACIONES: MONOCULAR: .......................................................................................................................................................... BINOCULAR: .......................................................................................................................................................... VALORACIÓN GRADING: MONO: D I /// BINO: SACÁDICOS //// EXAMINADOR: ANOTACIONES: MONOCULAR: .......................................................................................................................................................... BINOCULAR: .......................................................................................................................................................... VALORACIÓN GRADING: MONO: D I /// BINO: FIJACIONES SALTEADAS: BINOCULAR SEPARACION OBJETOS HORIZONTAL VERTICAL 10 CM 25 CM 35 CM 45 CM ANOTACIONES: A- DEM Anotar en la siguiente hoja los resultados según se indica en el guión, indicar los resultados tanto en vertical como en horizontal. Indicar las omisiones, sustituciones, adiciones y trasposiciones. CALCULAR EL RATIO SEGUN LA FÓRMULA CON LOS TEST A, B y C. Ratio = HAj / V = HAj = tiempo x 80/ (80 - o + a) = B.- IGUALMENTE REALIZAR EL RATIO DEL DEM MODIFICADO CON LOS TEST V1, V-2 y H RATIO (MODIFICADO) Ratio = HAj / V = HAj = tiempo x 80/ (80 - o + a) =P

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APELLIDOS: TEST V-1

NOMBRE: TEST H

32 43 71 56 54 21 96 14 81 75 25 54 53 39 74 72 43 43 67 81 14 76 49 47 76 62 62 59 37 93 73 23 67 34 35 67 78 41 91 18 tiempo_______seg.

32 25 18 71 44 57 70 93 66 79 52 43 76 19 22 35

74 51 45 93 54 36 47 20 30 47 33 54 93 46 59 76

53 74 75 36 21 78 63 39 21 63 72 23 36 76 71 54

96 43 62 94 16 47 51 63 94 51 48 16 91 65 43 94

82 65 38 21 73 86 29 42 15 28 81 74 27 30 63 86

tiempo_______seg.

________sustituc.

_______omisione

________adiciones

_______transpos.

TEST V-2 61 76 34 92 26 33 93 95 12 24 71 19 46 44 65 72 58 61 29 36 57 25 35 58 76 74 44 47 84 66 43 31 41 76 56 56 29 97 18 85 tiempo_______seg.

HAj = tiempo x 80/ (80 - o + a) =

Ratio = HAj / V =

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dem

Tiempo:

seg

Tiempo:

seg

A: O A S T B O A S T C O A S T Tiempo:

seg

Haj = tiempo x 80/(80-o+a) =

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PRÁCTICA 7.- TERAPIA VISUAL Definición.- Es un tratamiento visual que consta de una serie de ejercicios, técnicas y/o ayudas ópticas que sirven para mejorar y mantener la visión. Así pues tenemos :  Ejercicios visuales y/o corporales.  Compensación óptica (lentes de contacto y/o gafas).  Prismas.  Nuevos hábitos de higiene visual.

Una vez realizado el Examen Optométrico conoceremos las áreas de la visión en que la persona presenta dificultades y en qué grado o cuantía.

Hay varios puntos a tener en cuenta cuando hagamos la programación de T.V.:  Empezar desde lo más sencillo hacia lo más difícil, progresivamente.  Trabajar sobre todo aquellas habilidades que no están bien desarrolladas.  Pasaremos a la fase siguiente cuando la anterior esté superada.  Es importante trabajar el sistema visual ambiente o magnocelular, además del sistema focal o parvocelular, ya que el primero nos ayuda y permite relacionarnos con el entorno para realizar mejor actividades de detalle como la lectura.  Los ejercicios se diseñaran en base a las bases del desarrollo visual :  Monocular.  Biocular.  Binocular.  Fusión-Stereopsis.  Visión cómoda y eficaz.  Para que la T.V. sea efectiva la motilidad ocular ha de ser fluida por lo que en las primeras sesiones siempre realizaremos seguimientos y sacádicos aunque aparentemente no hayamos detectado nada en la exploración.  Dado que la acomodación está ligada a las vergencias, cuando encontremos un problema vergencial incluiremos ejercicios acomodativos previos. Esto servirá como percepción del propio sujeto de como funcionan sus ojos.

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En este tema estudiaremos unas nociones básicas sobre T.V. centrándonos en el tratamiento de Problemas Acomodativos y de Anomalias Binoculares no Estábicas. Para una mayor comprensión y efectividad de la práctica se propone lo siguiente: 1. El alumno puede y debe experimentar todos y cada uno de los ejercicios comprobando el grado de facilidad o dificultad que tiene. 2. Observar con uno mismo y con el compañero que se han realizado las prácticas durante el curso, si las dificultades al realizar algunos ejercicios coinciden con el Diagnóstico al que se ha llegado. 3. Hacer una programación de Terapia Visual para el caso concreto de un compañero, en base a los resultados de las pruebas optométricas.

FIGURA 31: PACIENTE REALIZANDO EJERCICIOS DE TERAPIA VISUAL MEDIANTE LA REGLA DE APERTURA.

1.-EJERCICIOS DE MOTILIDAD OCULAR Se realizarán en monocular en casos de Ambliopía y Estrabismo. Se realizarán en Binocular en el resto de anomalías salvo que el profesional considere oportuno comenzar en monocular por algún motivo. 1. Seguimientos con puntero : Conseguir que los movimientos sean amplios, suaves y precisos. Los movimientos a realizar son   . 2. Pelota de Marsden : La pelota permite hacer movimientos más amplios que el puntero y también permite algunas variantes como por ejemplo : Pelota alrrededor de la cabeza ; Esquivar la pelota sin mover los pies ; Coordinación ojo-mano (monocular) 3. Sacádicos : El objetivo es conseguir que los movimientos sean precisos. A. Con dos Punteros : Separados en cualquier dirección horizontal, vertical u oblicuamente, se pide al paciente que pase su mirada de uno a otro.

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B. Series ARB : Existen tres tipos de cartas con distintos grados de dificultad, que van de la uno a la tres, en todas ellas se pasa de un número a otro manteniendo la fijación dos segundos en cada número. C. Con la carta de Hart: En V.P. haciendo saltos de una letra a otra, en la misma línea o en líneas distintas.

2.-TERAPIA VISUAL PARA SUJETOS CON PROBLEMAS ACOMODATIVOS. Hemos clasificado los problemas acomodativos en tres grupos que son los siguientes : I. Insuficiencia acomodativa. II. Exceso de acomodación. III. Inflexibilidad acomodativa. En la T.V. de problemas acomodativos tendremos en cuenta además de los principios básicos las siguientes pautas :  Comenzar la terapia insistiendo en aquello donde hay dificultad.  Es necesario entrenar tanto la relajación como la estimulación de la acomodación, independientemente del diagnóstico.  Trabajar primero la amplitud y luego la flexibilidad de la acomodación.  Es más importante la calidad que la cantidad de acomodación.  Igualar amplitud y flexibilidad acomodativas para cada ojo antes de entrenar la acomodación binocularmente.  Es conveniente terminar cada ejercicio de acomodación mirando lejos que implica relajación.  Mejorar la motilidad ocular si en las pruebas de diagnóstico hemos observado alguna anomalía.

La Insuficiencia Acomodativa y la acomodación mal sostenida son las disfunciones acomodativas que mejor responden al tratamiento con adiciones positivas. Sin embargo hemos de tener en cuenta que en sujetos jóvenes o niños la adición puede inhibir los mecanismos propios de su acomodación y esto acarreará otros problemas binoculares. Por tanto se aconseja un tratamiento conjunto de adición positiva con terapia visual, siempre hacia el objetivo de poder eliminar la adición en cuanto sea posible.

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I. INSUFICIENCIA ACOMODATIVA (ACOMODACIÓN MAL SOSTENIDA). Recordar las características principales para comprender porque se realizan estos ejercicios.

Secuencia de Ejercicios: I. Carta de Hart : Se realiza de forma monocular. El paciente tiene una carta pequeña en la mano a 40 cm. y estará situado a 3 m. de la carta de lejos en la pared. Elige una fila o columna diferentes en cada carta y comienza a enfocar la primera letra de la fila o columna elegida en lejos. A continuación vuelve a mirar a la carta de cerca y enfocará la segunda letra de su fila o columna leída, después vuelve a mirar a la carta de lejos para enfocar y aclarar la segunda letra de la fila o columna que corresponde. Continuará alternando cerca y lejos enfocando cada letra con precisión hasta completar ambas filas o columnas. No hay prisa, tomará el tiempo que necesite para enfocar y verlo nítido. El ejercicio aumentará en dificultad si le indicamos que comience extendiendo el brazo con la carta de cerca y que vaya leyendo una línea mientras se la acerca al máximo posible. Cuando ya no puede leer más entonces mirar a la carta de lejos y leer una línea completa. Repetirlo varias veces con cada ojo. II. Rejilla : Para este ejercicio necesitamos un trozo de rejilla plástica (tipo mosquitera) de aproximadamente 10cm. x 10cm. También una carta de Hart para lejos. El paciente se situará a la máxima distancia de la carta de lejos en la que puede distinguir las letras. Realizará el ejercicio monocularmente. Colocar la rejilla a una distancia cómoda del ojo desocluído y a su altura. Le pedimos al sujeto que enfoque uno de los muchos cuadritos de la rejilla (Si no puede aclararlo, probará alejándolo un poco más para facilitarle el enfoque). Una vez visto nítido realiza un parpadeo y sin mover la rejilla mirará una letra de la carta de la pared, a través de toda la rejilla. Es decir, que mira lejos como si mirase a través de una ventana con la mosquitera. Esto es así porque el propio sujeto tiene un feedback mientras realiza el ejercicio. De manera que cuando enfoca el cuadrito (acomodación estimulada) de la rejilla, éste se ve nítido, y cuando mira lejos a la carta de Hart (acomodación relajada) los cuadritos se aprecian borrosos. El paciente debe hacer 10 cambios, por ejemplo hasta completar una fila o columna de la Carta de Hart, procurando colocarse la rejilla cada vez más cerca del ojo. Repetir luego con el otro ojo. III. Sello en la ventana : Consiste en pegar un sello o dibujo en el cristal, a la altura de los ojos. Primero enfocar un detalle del dibujo, cuando se ve nítido, parpadear y mirar lejos para enfocar un objeto de la calle. El sujeto se

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colocará lo más cerca posible del sello o pegatina. Hacer 10 cambios y repetir con el otro ojo. IV.Cuerda de Brock : Una vez comprendida la diplopia fisiológica, la comprensión de este ejercicio será más fácil. Este ejercicio es básico en el entrenamiento de las vergencias. Utilizamos un cordón de 1 metro y medio de largo con 3 bolas de distinto color; roja, amarilla y verde. Aquí también se aprecia la diplopia en las cuerdas que se verán dos continuamente. La cuerda se sujeta por un extremo ligeramente más baja que la nariz del sujeto y del otro extremo la sujeta el paciente cerca de su nariz. Si no existe supresión verá una “ V invertida “ cuando mira al extremo lejano dónde está atada la cuerda y las 3 bolas se aprecian dobles. Cuando el sujeto mira a una de las bolas ( punto de fijación ) por ejemplo la central (amarilla ) se aprecia que las 2 cuerdas se cruzan en esa bola formando una “ X “ con centro en la bola observada; por tanto las otras dos bolas se apreciarán dobles. La desaparición de algún tramo de las cuerdas nos indicará una supresión; en caso de exoforia, la parte ausente estará más cerca del paciente que el punto de fijación, mientras que en el caso de endoforia el trozo ausente estará más lejos que el punto de fijación.Las bolas móviles nos permiten conocer y estimular la divergencia en todas las distancias. Como para un sujeto con Insuficiencia de Divergencia será difícil apreciar la “ X “ a medida que las bolas se alejen, comenzaremos en un punto que le resulte fácil y desde ahí iremos alejándola progresivamente a la vez que hacemos cambios de una bola a otra. Es conveniente intercalar frecuentes parpadeos así como miradas al extremo o más lejos si es posible, con el fin de evitar una fatiga excesiva. El paciente puede también moverse las bolas cuando lo practique en casa. Un segundo paso es imaginar una mariquita que camina sobre la cuerda, habiendo quitado las bolas, si la sigue con la mirada apreciará que el centro de la “ X “ se desplaza con la mariquita imaginada. Un tercer paso será eliminar la cuerda y pedir al paciente que converja y diverja de forma suave, pues ya sabe lo que sienten sus ojos cuando mira cerca y cuando mira lejos. Lógicamente al Segundo y Tercer paso se llegará después de varias semanas. V. Velocidad en la acomodación : Repetir los ejercicios de acomodación indicados pero ahora inducimos al sujeto a que aclare lo más rápido posible (siempre en monocular). VI.Flipper monocular : Taparemos con adhesivos 2 de las lentes para trabajar primero un ojo y luego el otro. Cuando esté superado hacerlo en binocular.

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Se comenzará por +/-0,50 y se aumenta la potencia a medida que lo realiza con facilidad. VII.Regla de apertura : Base Externa y Base Interna. VIII.Flipper Binocular. IX.Anaglifos : Comenzamos con los ejercicios binoculares de vectogramas después de varias sesiones en que la acomodación monocular haya mejorado. Sobre todo se realiza en base externa. En principio se realiza con tarjetas periféricas y luego con tarjetas de demanda central. X. Cuerda de Brock en movimiento. XI.Anaglifos con Flippers. XII.Cartas salvavidas en movimiento.

II. EXCESO ACOMODATIVO. Recordar las características principales para comprender porque se realizan estos ejercicios.

Secuencia de Ejercicios: I. Carta de Hart. II. Rejilla : Insistir al sujeto en que aprecie el feedback que tiene al mirar lejos a través de la rejilla y notar que ésta se hace borrosa. III. Balanceo con Lentes Sueltas : En este ejercicio se debe comenzar con lentes positivas si hay exceso acomodativo, ya que inducen a relajar, y con lentes negativas si hay insuficiencia acomodativa puesto que inducen a estimular la acomodación. Necesitamos lentes sin biselar de -6,00 a +2,50 en pasos de 0,25 D, y un parche y cartas de lectura para cada edad en tamaños distintos desde 20/80 a 20/30. El ejercicio se realiza monocular. Le pedimos al paciente que aclare las letras a 40cm. con lentes (+) y (-) alternativamente que colocará el mismo delante de su ojo destapado. Para saber por qué potencia ha de comenzar, nos fijaremos en los resultados de las pruebas optométricas de acomodación. En cualquier caso con adultos no sobrepasaremos con lente negativa la mitad de su amplitud de acomodación según la edad. Al principio del ejercicio se le dará todo el tiempo necesario. En el siguiente nivel de dificultad le pediremos que aclare las letras tan rápido como pueda. Comenzaremos con +0,50 y -0,50 que trabajará hasta conseguir 20 ciclos por minuto. Aumentaremos la potencia de las lentes hasta conseguir 20 ciclos por minuto con +2,00 y -4,00. El objetivo se ha de lograr tanto con el OD como con OI. IV.Cuerda de Brock.

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V. Anaglifos : Comenzar con tarjetas periféricas en Base Interna y avanzar con tarjetas de demanda central. VI.Flippers monocular : Desde +/- 0,50 a +/- 2,00. VII.Flippers binocular : Hasta +/- 2,50. VIII.Anaglifos + Flippers. IX.Regla de apertura : Hacer sobretodo Base Interna. X. Regla de Apertura + Flippers. XI.Como última fase incorporar el movimiento en cada uno de los ejercicios que combinan vergencias + acomodación. Le pedimos al sujeto que camine en línea recta, en círculos, que se siente, se levante, etc.

III. INFLEXIBILIDAD ACOMODATIVA. Recordar las características principales.

Secuencia de ejercicios : I. Carta de Hart : Leyendo una línea cada vez que mira lejos y otra línea completa cuando mira cerca. II. Balanceo con lentes sueltas : Comenzar con lentes negativas que estimulan la acomodación y posiblemente le resulte más fácil que relajarla. III. Rejilla : Hacerlo muy despacio para notar que se ve borroso aquello que no se enfoque (feedback). IV.Carta de Hart : Leyendo una letra o dos cuando mira cerca, y una o dos letras cuando mira lejos. V. Cuerda de Brock : Con los diferentes niveles de dificultad. VI.Anaglifos : Comenzar con tarjetas periféricas y luego con tarjetas de demanda central. Realizarlo tanto en Convergencia como en Divergencia. VII.Acomodación

monocular

:

Repetir

los

ejercicios

acomodativos

incorporando los factores de ritmo y velocidad. VIII.Flippers : Hacerlo primero en monocular para asegurarnos que ambos ojos están en el mismo punto. Insistir siempre con el que tenga más dificultad. Después en binocular. Comenzar desde +/- 0,50 hasta +/- 2,50 y conseguir unos 20 ciclos por minuto aproximadamente. IX.Anaglifos + Flippers. X. Cuerda de Brock en movimiento. XI. Regla de apertura + Flippers. XII. Flotadores en Transparente : En los diferentes niveles de dificultad.

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3.- TERAPIA VISUAL PARA SUJETOS CON ANOMALÍAS BINOCULARES NO ESTRÁBICAS. A.- INSUFICIENCIA DE DIVERGENCIA. Recordar las características principales. La T.V. para mejorar la Insuficiencia de divergencia es un objetivo difícil de conseguir por lo que si no logramos una divergencia equilibrada, recurriremos a la ayuda de prisma horizontal como compensación Base Externa en gafa, que son muy efectivos en dicho tratamiento. Si la relación AC/A es Baja, una adición positiva para visión próxima no será efectiva. La prescripción de positivos en visión lejana puede producir visión borrosa.

Secuencia de ejercicios: I. Diplopia fisiológica : Realizarlo con los dedos o con 2 bolígrafos de diferente color. Es un ejercicio que permite enseñar al sujeto si ve o no con los dos ojos y como sus ejes visuales se abren o se cierran. II. Cuerda de Brock. III. Anaglifos :Con la gafa Rojo-Verde y comenzando por las láminas periféricas, en Base Interna. Progresivamente iremos trabajando con láminas de mayor demanda central, detalles más pequeños. IV.Acomodación :En primer lugar se plantean ejercicios de acomodación monoculares y cuando la flexibilidad sea igual en ambos ojos, se harán de forma binocular utilizando flippers desde +/-0,50 hasta +/- 2,50. V. Vectogramas :Trabajando principalmente Base Interna. Comenzar por láminas de estímulo periférico para terminar con láminas de estímulo central. No hemos de olvidar trabajar también con Base Externa, una vez que las primeras láminas de anaglifos y vectogramas estén superadas VI.Regla de Apertura :Con la doble ventana, en primer lugar y luego también con ventana simple. Si se dispone de 2 reglas de apertura, en un siguiente paso se harán saltos de una a otra, es decir, en una convergencia y seguidamente mirar por la otra en divergencia; de esta forma estamos haciendo una demanda vergencial a saltos que será progresiva. También podemos utilizar primas sueltos en el caso de los anaglifos. VII.Flotadores en Transparente : Practicar con ellos la divergencia ; 1º.- Con lápiz alejando ; 2º.- Con lápiz y caminando ; 3º.- Sin lápiz ; 4º.- Sin lápiz y caminado. VIII.Anáglifos a 1 m. IX.Anáglifos a 2m y 3m. : Proyectarlos en pantalla con retroproyector.

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X. Técnica binoculares en movimiento : Realizar los ejercicios 6 y 7 caminado en línea recta hacia adelante y hacia atrás, caminar en círculos, sentarse y levantarse.

B.- INSUFICIENCIA DE CONVERGENCIA. La T.V. es la principal opción de tratamiento para la Insuficiencia de Convergencia. Recordar las características principales.

Secuencia de ejercicios : I. Cuerda de Brock : Comenzando con las bolas alejadas (que resultará fácil) e ir acercándolas progresivamente. II. Rejilla : En monocular. III. Carta de Hart : En monocular. IV.Anaglifos : Base Externa. Comenzar por tarjetas periféricas hasta llegar a tarjetas de fusión central. V. Carta de Barriles : Este ejercicio es similar a la cuerda de Brock y sus objetivos son los mismos. La diferencia está en que aquí trabaja el sujeto en una distancia más próxima, por lo que se trabajará cuando la cuerda se realiza con facilidad. El ejercicio se hace en la distancia de P.P.C. (Punto Próximo de Convergencia), la carta se coloca en la raíz nasal. Como la carta tiene barriles (o puntos ) de diferente color en cada lado, rojos y verdes, cuando el sujeto mira a los más alejados verá un barril con la mezcla de los dos colores, entonces los barriles más cercanos se verán dobles. El sujeto hará saltos a cada uno de los barriles fusionándolos durante 10 segundos. Se llegará a conseguir que el sujeto converja voluntariamente a 2 cm. de la nariz (que es donde queda el barril más cercano). VI.Flippers : Si la acomodación está bien cuando se llegue a este punto se pueden trabajar los flippers en binocular; si no, se realizan primero en monocular. Siempre comenzando por valores bajos +/- 0,50, +/-1,00, +/1,50, etc. VII.Regla de Apertura : con ventana única en primer lugar, luego trabajar también con doble apertura. VIII.Flotadores en transparente : Podríamos también utilizar las cartas de fusión en cartulina opaca, sin embargo, las transparentes nos permiten ver mejor los ojos del sujeto y sobre todo el paciente sigue teniendo información del entorno mientras converge. Es decir, el Sistema Visual Ambiente está en

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equilibrio con el Sistema Visual Focal. Las Cartas de Fusión en Espacio Abierto pueden hacerse en los diferentes niveles de dificultad. IX.Saltos de Divergencia a Convergencia y viceversa : Una vez conseguidos los ejercicios anteriores en los diferentes niveles de dificultad y si la persona puede converger a voluntad, practicará saltos de demanda de divergencia o convergencia y viceversa. Para ello se pueden utilizar :  Dos Reglas de Apertura una con doble apertura y la otra con apertura simple.  El soporte de anaglifos o vectogramas colocando en una parte las tarjetas en convergencia y en otra las tarjetas en divergencia. X. Como último paso incorporar el movimiento en los ejercicios de vergencias. Le pedimos al sujeto que camine en línea recta y luego en círculos, que se siente y se levante, que diga objetos de alrededor mientras camina, etc. Incluso también puede realizar alguno sobre Balancín.

C.- EXCESO DE CONVERGENCIA. Recordar las características principales.

Secuencia de ejercicios : I. Cuerda de Brock : Trabajar la divergencia sobretodo alejando las bolas poco a poco. II. Carta de Hart : Monocular. III. Anaglifos y/o vectogramas. IV.Flipper : Realizarlo primero monocular, tapando dos de las lentes y cuando esté superado se hará de forma binocular. Con flippers siempre empezaremos con potencias bajas +/-0,50, +/-1,00, +/-1,50, +/-2,00, es decir, seguimos el principio básico de lo más fácil hacia lo más difícil, como hacemos con otros ejercicios. V. Regla de Apertura : Con ventana doble para trabajar la divergencia. VI.Flotadores en transparente. VII.Reglas de apertura : Hacer saltos de Convergencia  Divergencia. VIII.Anaglifos con retroproyector : Para trabajar a más de 1m.

D.- EXCESO DE DIVERGENCIA. Recordar las características principales.

Secuencia de ejercicios : I. Cuerda de Brock : Atención a la posible supresión intermitente que pueden presentar estas personas.

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II. Balance con Lentes Sueltas : En este ejercicio se debe comenzar con lentes positivas si hay exceso acomodativo, (para relajar) y con lentes negativas si hay insuficiencia acomodativa (para estimular). III. Anaglifos : Trabajar en Visión próxima tanto la convergencia como la divergencia. IV.Prisma Vertical : El prisma vertical con base inferior disociará las imágenes en sentido vertical y le permite al sujeto controlar la supresión de una forma más efectiva. Se utilizan 6 a 8. El paciente se coloca el prisma delante del ojo dominante. Utilizamos una linterna situada a 1,5m o a 3m, dependiendo del problema del paciente. Empezaremos en una distancia que sea capaz de ver dos luces y a partir de ahí nos vamos alejando hacia donde tiene dificultad. Cuando con la linterna resulta fácil lo hará fijándose en una letra que pueda leer. También podemos modificar la iluminación de la sala; como lo esperado es que con baja iluminación

suprima

menos,

comenzamos

así

e

iremos

aumentándola

gradualmente, hasta que sea capaz de mantener la diplopia en condiciones normales de iluminación y a todas las distancias. Con el Prisma Vertical podemos hacer seguimientos, sacádicos, Carta de Hart, etc. V. Regla de Apertura : Trabajar tanto la convergencia como la divergencia. VI.Flippers : Binocular si la flexibilidad acomodativa monocular está fluída. VII.Anaglifos Proyectados : A 1,5m , 2m , 3m y 4m. VIII.Como último paso incorporar los ejercicios de vergencias. No olvidar que en la T.V. no sólo hemos de lograr que la persona realice bien los ejercicios y normalizar los valores de las habilidades visuales. Se trata también de integrarlas en la vida diaria y conseguir que la persona tenga una visión binocular estable y eficaz.

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PRÁCTICA 8.- FICHA CLÍNICA Objetivo: Explicación, conocimiento y manejo de distintos ejemplos de ficha EXAMINADOR (Apellidos, Nombre): INFORMACIÓN GENERAL Fecha Nac.:

Apellidos; Nombre: Utiliza Compens.:

si

no

Edad:

Ultima Rev.:

años

Profesión: TIEMPO diario DEDICADO a: TV

h

h

Ordenador

Videojuegos

h

h

Lectura

Otros:

SÍNTOMAS Ubicar localización, cuando aparece, duración

Específicos:

Generales:

Visión borrosa

Astenopia

Cierra o cubre un ojo

Dolor cabeza

Dolor nuca/hombros

Diplopia

Somnolencia

Picor ojos

Molestias generales

ANTECEDENTES Personales Oculares: Sistémicos:

Familiares Oculares: Sistémicos:

MOTIVO DE LA CONSULTA Revisión Visión borrosa Cansancio Visual Diplopia Cefalea

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Fotofobia Irritación Ocular Dolor ocular Dolor cabeza Mareos Otros

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Practica 08, 09 y 10.-

1


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PRUEBAS OPTOMÉTRICAS PRELIMINARES OBSERVACIÓN EXTERNA Normal Asimetría anatómica Comentario:

Torticolis compensatoria

EQUILIBRIO MUSCULAR (COVER TEST) Cover

Tipo Orto Foria

Magnitud Tropia

Dirección

Frecuencia

Lateralidad

Endo Exo

Constante

Intermitente

I

D A

Hipo Hiper

Comitante

Incomit.

I

D A

Endo Exo

Constante

Intermitente

I

D A

Hipo Hiper

Comitante

Incomit.

I

D A

DPh Lejos

Vertical DPv Orto Foria Tropia DPh

Cerca Vertical

DPv

Comentario: º

MOTILIDAD EXTRÍNSECA Normal Alterada P.P.C. Normal Alterada Mét. ena Mét. RV Comentario: O.D. O.I.

RS

Normal cm Ru/ cm Ru/

Déficit Convergencia cm Re cm Re

OI

RS

OD

OI

RI

OS

RI

ESTADO REFRACTIVO EVALUACIÓN OBJETIVA Eje Cilindro Esfera O.D. º cil esf O.I. º cil esf Comentario:

Frontofocometría tiempo antigua Rx: Eje Cilindro Esfera O.D. º cil esf O.I. º cil esf

años

Adición

EVALUACIÓN SUBJETIVA / AGUDEZA VISUAL AV sc cac

bicro

Eje

Cilindro

Esfera

AV cc vl

bicro

Adición

AV cc vp

DNPvl

O.D.

=rv

º

cil

esf

=rv

mm

O.I.

=rv

º

cil

esf

=rv

mm

Comentario:

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Practica 08, 09 y 10.-

2


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EFICIENCIA VISUAL SENSORIAL Worth Estereopsis Comentario:

Lejos Cerca “ arc Test

ACOMODACIÓN Post. Acom. Flex. Acom. ± O.D. O.I. A.O. Comentario:

VL VP

VERGENCIAL Foria AV/A Mét. grad: DP DP /1

ARN

SL

Ampl. Acom. D

cpm

D

+

AC/A grad:

AC/A calc: CR:

/1

ARP

CL

cpm

cpm RV

AD/A grad:

m Recorrido

/1

/1

-

D

VFN

VFP

/ /

VFV

Mét.

Mét.

/ /

/ /

Mét.

/ /

/ /

Comentario:

VALORACIÓN DEL ANÁLISIS DE LA FICHA Datos a destacar /

Pruebas anómalas / Valores incoherentes:

Diagnóstico:

Tratamiento:

Observaciones / Consejos:

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Practica 08, 09 y 10.-

3


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GLOSARIO ABREVIATURAS FICHA CLINICA A: ALTERNANTE ac: ANTIGUA COMPENSACIÓN Ampl.. Acom.: AMPLITUD ACOMODATIVA ARN: ACOMODACION RELATIVA NEGATIVA ARP: ACOMODACION RELATIVA POSITIVA AV: AGUDEZA VISUAL B: BINOCULAR BICRO: BICROMATICO cac: CON ANTIGUA COMPENSACION calc: CALCULADO cc: CON COMPENSACIÓN CL: CON LUZ CM: CENTIMETROS MM: MILÍMETROS D: DERECHO DNP: DISTANCIA NASOPUPILAR DE: DIOPTRIA ESFÉRICA DP: DIOPTRIA PRISMATICA Flex. Acom: FLEXIBILIDAD ACOMODATIVA

Grad.: GRADIENTE I: IZQUIERDO L: LENTES MEM: METODO ESTIMACION MONOCULAR Mét.: MÉTODO Post. Acom.: POSTURA ACOMODATIVA PPC: PUNTO PRÓXIMO DE CONVERGENCIA R: ROJO Re: RECOBRO / Ru: RUPTURA sc: SIN COMPENSACION SL: SIN LUZ V: VERDE VFN: VERGENCIA FUSIONAL NEGATIVA VFP: VERGENCIA FUSIONAL POSITIVA VFV: VERGENCIA FUSIONAL VERTICAL VL: VISION LEJANA / VP: VISION PROXIMA =: IGUAL

- El alumno entregará una ficha, según el modelo que se le dará, toda ella escrita con el ordenador. No se aceptará otro modelo de ficha. Los/las profesores se ocuparan de que todo el alumnado tenga acceso a ella. - La persona que actuará como paciente será otro/ alumno/a designado/a por el profesor. Siempre será el profesorado quien adjudique alumno- paciente. Estas parejas formadas, deberán ser diferentes de las que han trabajado juntas durante el curso. -Se abrirá una lista en la que figuren los examinadores y los examinados, procurando que no se dupliquen. Este listado se abrirá el 3 de Mayo de 2010 y se cerrará el 10 de Mayo 2010 (aprox). Las /los profesores de cada día de la semana, se encargarán de que este listado este actualizado, hasta que todo el alumnado tenga adjudicada una pareja de trabajo. La fecha límite para la entrega de la ficha será: viernes 21 de mayo de 2010, debiendo enviarse por mail a andres.gene@uv.es, las enviadas posteriormente no se corregirán.

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Uso Interno

Practica 08, 09 y 10.-

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PRÁCTICA 9.- CASOS CLÍNICOS OBJETIVO ANÁLISIS OPTOMÉTRICO BINOCULAR NO ESTRÁBICO DE CASOS REALES Aplicar los conocimientos adquiridos en las prácticas anteriores en pacientes reales con un orden sistemático. Manejo de casos clinicos siguiendo el modelo explicado. Se pueden traer pacientes para la ultima sesión de casos clínicas, recomendable que sea alguno de los pacientes filmados para el DVD práctica 10, dado que así obtienen y completan más datos para las sesiones clínicas. MATERIAL Gabinete optométrico compuesto por el material indicado en cada una de las prácticas descritas anteriormente. PROCEDIMIENTO El procedimiento a seguir es el que se presenta a continuación, dónde se comentan todos los tests que se deben realizar en cada parte del examen visual. 1.- Anamnesis En este paso determinaremos cuál es el motivo principal por el que se nos visita. Debemos conocer la historia ocular y médica del paciente, y los antecedentes familiares. Determinaremos si el paciente toma algún medicamento y si tiene alergias y de qué tipo. 2.- Pruebas preliminares Estas pruebas se realizan después de la historia del caso, y nos servirán para poder determinar el estado de los problemas de cada una de las áreas primarias: refracción, eficiencia y salud visual. Para ello se realizan las siguientes pruebas: - Observación externa (OE). - Medida de la agudeza visual (AV). - Cover test (CT). - Tests sensoriales (TS). - Punto próximo de convergencia (PPC). - Test de Hirschberg. - Motilidad extraocular. - Estudio Motor-Postural (REVIP, dominancia manual, etc). Nota: se debe indicar en cada prueba con qué método se ha realizado y bajo qué condiciones. 3.- Refracción Se debe optimizar el tiempo de realización, obteniendo una refracción correcta en un promedio de 10 minutos. 4.- Pruebas de eficiencia visual Con este tipo de tests vamos a evaluar el sistema acomodativo y vergencial del paciente. Sistema acomodativo: Responsable Asignatura: Andrés Gené Sampedro.

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- Postura acomodativa (PA). - Acomodación relativa positiva y negativa. - Amplitud de acomodación. - Flexibilidad acomodativa. Sistema vergencial: - Métodos para la medida de las posiciones de los ejes visuales: método de Von Graefe, método de Maddox, cover test y test de Hirschberg. - Medida del valor AC/A: mediante el método gradiente y el método calculado. - Medida del valor AD/A. - Medida de las vergencias fusionales. - Flexibilidad vergencial. - Punto próximo de convergencia. - Disparidad de fijación. 5.- Pruebas Opcionales Salud Ocular

6.- Análisis del caso ANOTACIÓN DE RESULTADOS Al mismo tiempo que se van realizando los pasos del procedimiento en cada uno de los casos anotar los resultados en la ficha optométrica modelo.

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PRÁCTICA 10.- SESIONES CLINICAS OBJETIVO Deben filmar y grabar un DVD, con dos videos, de casos clínicos relacionados con temas estudiados en Opto 2, EMPEZANDO A MITAD DEL CURSO, para luego realizar una presentación - Se realizarán en grupos de cuatro alumnos como máximo. - Los casos grabados pertenecerán a pacientes ajenos a la asignatura de opto 2. - Se expondrán en la clase correspondiente a cada grupo ante el resto de los compañeros de practicas, en el día que se indique. La puntuación de la prueba será hasta 1,00 punto, guardándose la calificación para el examen práctico. - Cada caso deberá acompañarse de su Historia Clínica, explicando con detalle cada caso expuesto en el video.

Pruebas a realizar: - Motilidad ocular. - Cover test y neutralización. - Punto próximo de convergencia.

Esta actividad que se propone de filmar distintos casos clínicos, busca el autoaprendizaje y la retroalimentación en la técnica de la realización de diversas pruebas optométricas binoculares no estrábicas.

Para poder evaluar la actividad será imprescindible tener el consentimiento informado, según modelo dispuesto al efecto, de todas las personas que aparezcan en la filmación.

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Condiciones Actividad Propuesta: Se debe realizar: 1) El cover test en visión lejana y en visión próxima, a 2 sujetos que presenten

distintas

alteraciones

binoculares,

por

ejemplo:

exoforia,

endoforia, exotropia, etc. 2) Punto próximo de convergencia 3) Motilidad Extraocular 4) Pruebas adicionales que se consideren El trabajo consistirá en la filmación, montaje y pasarlo a DVD de los casos analizados, siendo presentados ante el resto de compañeras en clase. La presentación del trabajo se desglosa en la siguiente estructura: 1) Una introducción en la que se indican las condiciones bajo las que se ha realizado la prueba. 2) Un comentario breve de cada caso analizado

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Parte 2ª  

Practica 5 a Practica 10

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