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Uso interno

PRÁCTICAS OPTOMETRÍA

II CURSO 2009-2010 Parte 1ª: Practicas 1-4 Profesor responsable asignatura: Andrés Gené Sampedro


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PRÁCTICAS OPTOMETRÍA

II CURSO 2009-2010 PROFESOR RESPONSABLE ASIGNATURA: Andrés Gené Sampedro


Uso interno Prácticas Optometría II Curso 09-10

BIBLIOGRAFÍA RECOMENDADA Borrás MR, Castañé M, Ondategui JC, Pacheco M, Peris E, Sánchez E, Varón C. Optometría. Manual de exámenes clínicos. Barcelona: Edicions UPC. 1993. Borrás MR, Gispets J, Ondategui JC, Pacheco M, Sánchez E, Varón C. Visión binocular diagnóstico y tratamiento. Barcelona: Edicions UPC. 1996. Matilla MT, Bueno G. Unidad de visión próxima Bueno-Matilla. Versión 2.0. 2002. Instituto Ciencia y Visión. Nancy B, Carlson, Daniel Kurtz, David A. Heath. Catherine Hines. Procedimientos clínicos en el exámen visual. CNOO. 1990

NORMAS:

 Obligatorio linterna puntual y bata en todas las prácticas.  Usuarios de Lentes de Contacto: deben aportar la graduación de estas, así como realizarles todas las pruebas con las LC puestas, excepto lo indicado en la nota de la práctica 1. 1. Todos los resultados de las practicas se anotaran en los espacios habilitados al efecto 2. Se deben entregar próximo a finalizar el curso, dos fichas de casos clínicos

evaluados, analizados y explicados correctamente.

CONDICIONES TIPO DE ILUMINACIÓN A EMPLEAR EN LAS PRUEBAS: En cada práctica se especificará el tipo de condición luminosa a emplear

Luces 1

Luces 2

Pantalla proyección

Columna Croquis luces del gabinete

Máxima iluminación: Luces 1 y 2 encendidas Iluminación media: Luces 1 encendidas Iluminación apagada: ninguna luz encendida

Responsable Asignatura: Andrés Gené Sampedro.

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Practica 00.- 1


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NORMATIVA FUNCIONAMIENTO ARMARIOS GABINETES OPTOMETRÍA Estando involucradas diversas asignaturas en la utilización, se proponen estas normas para el mejor funcionamiento y aprovechamiento de los mismos.

1.- Exclusivamente es el profesorado el que abre y cierra los armarios. 2.- Deben permanecer cerrados durante el tiempo de la práctica. 3.- Al inicio de la clase se saca el material que se requiere para la sesión del día, responsabilizándose el alumno, a partir de dicho momento, del material entregado.

Organización Material El material esta colocado siguiendo un orden determinado con el fin de facilitar el control de dicho material al comienzo y al final de cada sesión de prácticas.. Se debe respetar dicha distribución, volviendo a colocar el material extraído en el lugar que previamente estaba. El material está ubicado atendiendo a la asignatura en la que es utilizado siguiendo la siguiente estructura: Bandeja superior: material Optometría 2 (Binocular) Bandeja media: material Optometría 1 (Refracción) Bandeja inferior: material Optometría 3 (Salud) Parte inferior de los armarios: Material de Terapia visual y otros.

En caso de material específico del que se disponga tan sólo una única unidad, esta, estará ubicada en el armario del gabinete central (nº 4). En el resto de armarios habrá colocado una unidad como mínimo de cada material considerado de uso más habitual, y en algunos casos habrá más de una unidad.

Responsable Asignatura: Andrés Gené Sampedro.

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Practica 00.- 2


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Lunes

martes

miercoles

jueves

AI, AJ, AK

AA, AB

AC, AD, AE

AF, AG, AH

1-mar

Pract. 1

2-mar

Pract. 1

3-mar

Pract. 1

04-mar

Pract. 1

8-mar

Pract. 2 y 3

9-mar

Pract. 2 y 3

10-mar

Pract. 2 y 3

11-mar

Pract. 2 y 3

22-mar

Pract. 4

23-mar

Pract. 4

24-mar

Pract. 4

25-mar

Pract. 4

29-mar

Pract. 5

30-mar

Pract. 5

31-mar

Pract. 5

1-abr

Pract. 5

19-abr

Pract. 5

20-abr

Pract. 5

21-abr

Pract. 5

22-abr

Pract. 5

26-abr

Pract. 6 y 7

27-abr

Pract. 6 y 7

28-abr

Pract. 6 y 7

29-abr

Pract. 6 y 7

3-may

Pract. 8 y 9

4-may

Pract. 8 y 9

5-may

Pract. 8 y 9

6-may

Pract. 8 y 9

10-may

Pract. 9

11-may

Pract. 9

12-may

Pract. 9

13-may

Pract. 9

17-may

Pract. 9

18-may

Pract. 9

19-may

Pract. 9

20-may

Pract. 9

24-may

Pract. 9 y 10

25-may

Pract. 9 y 10

31-may

Pract. 10

1-jun

Pract. 10

1ª conv: 8-6-10 Ex TeoricoPractico 10.00h

26-may Pract. 9 y 10 27-may 2-jun

2ª conv. 7-9-10

Examen Práctico: 1ª conv: 15-6-10 Ex Practico 15h

Pract. 10

3-jun

Pract. 9 y 10 Pract. 10

10.00h

2ª conv. 10-9-10

15h

El examen teórico-práctico es eliminatorio, es decir, aquella persona que no lo supere, no puede realizar el examen práctico. No se guarda ninguna nota para la 2ª convocatoria. Estructura Examen Teórico: 3 puntos (nota mínima para pasar al práctico 1,5 ptos) Practico: 4,5 puntos (nota mínima para calificar 2,25ptos) Desglose: Cover test 1 pto Prueba a determinar: 1,75 ptos Prueba a determinar: 1,75 ptos Otras Actividades: 2,5 puntos (se contaran estos puntos en caso de superar el teórico y el práctico) Videos Sesiones Clínicas: 1,00 pto (desglose actividad: 0,50 exposición y justificación pública del caso; 0,25 interés casos grabados y calidad grabación/montaje; 0,25 memoria del caso y consentimiento). Ficha Clínica presentada: 0,75 ptos Caso clínico 0,75 ptos (se realizará con el examen teórico-practico, corrigiéndose en caso de superar la parte teórica y la parte práctica)

(*) Las notas obtenidas de los videos y ficha clínica se guardaran para septiembre. Ningún alumno puede entregar fuera del plazo asignado dichas actividades.

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Practica 00.- 3


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RELACIÓN PRÁCTICAS: 1.- REFRACCIÓN (1 sesión) 1.1.- Agudeza visual 1.2.- Objetiva Queratometría Retinoscopía 1.3.- Subjetiva Cilindro cruzado Bicromático Balance binocular 2.- PRUEBAS PRELIMINARES (1/2 sesión) 2.1.- Observación externa 2.2.- Reflejos corneales 2.3.- Motilidad Extraocular 2.4.- Cover Test Cualitativo: Vl, Vp y en las distintas posiciones de mirada 2.5.- Revip 3.- INVESTIGACIÓN SENSORIAL (1/2 sesión) 3.1.- Test de Worth 3.2.- Filtro rojo 3.3.- Vidrios estriados de Bagolini 3.4.- Test de las 4 DP 3.5.- Semicírculo SEO 3.6.- Test de estereopsis 4.- ACOMODACIÓN (1 sesión) 4.1.- Postura MEM CCF 4.2.- Flexibilidad 4.3.- Acomodación relativa positiva y negativa 4.4.- Amplitud de acomodación 4.5.- Evaluar la amplitud de acomodación interponiendo distintas lentes. Representar la curva 5.- INVESTIGACIÓN MOTORA (2 sesiones) 5.1.- Medida valor heteroforia en vision de lejos y cerca Von Graeffe, Maddox, Cover 5.2.- Medida valor vergencia acomodativa AC/A AD/A 5.3.- Medida amplitud vergencia fusional 5.4.- Flexibilidad vergencial Flipper, Barra de prismas, Prismas sueltos 5.5.- Punto próximo de convergencia Salto de convergencia 5.6.- Disparidad de fijación

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Practica 00.- 4


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6.- ESTUDIO OCULOMOTOR (1/2 sesión) 6.1.- Fijación 6.2.- Sacádicos 6.3.- Seguimientos 6.4.- Movimientos verticales 7.- TÉCNICAS INICIALES TERAPIA VISUAL (1/2 sesión) 7.1.- Ejercicios de motilidad ocular. 7.2.- Terapia visual para sujetos con problemas acomodativos Insuficiencia acomodativa, Exceso de acomodación, Inflexibilidad acomodativa. 7.3.- Terapia visual para sujetos con anomalías binoculares no estrábicas Insuficiencia de divergencia, Insuficiencia de convergencia, Exceso de convergencia, Exceso de divergencia. 8.- FICHA CLINICA, (1/2 sesión) Explicación y manejo de distintos ejemplos de ficha. El alumno entregará una ficha pasada a ordenador, según ficha modelo, de otro alumno que actuará como paciente, pudiendo realizarse durante la práctica 9. Este alumno-paciente será asignado por el profesor del grupo de prácticas, con una lista apuntando el nombre, y no debiendo ser ningún compañero que haya visto anteriormente. La fecha límite para la entrega de la ficha será: viernes 21 de mayo de 2010, debiendo enviarse por mail a andres.gene@uv.es, las enviadas posteriormente no se corregirán. 9.- CASOS CLÍNICOS (3 sesiones) Manejo de casos clínicos siguiendo el modelo explicado. Se pueden traer pacientes para la última sesión de casos clínicas, recomendable que sea alguno de los pacientes filmados para el DVD práctica 10, dado que así obtienen más datos para las sesiones clínicas. 10.- SESIONES CLINICAS (1,5 sesiones) Requisitos: - Los alumnos tendrán que grabar dos videos, de casos clínicos relacionados con temas estudiados en Opto 2. - Se realizarán en grupos de cuatro alumnos como máximo. - Los casos grabados pertenecerán a pacientes ajenos a la asignatura de opto 2. - Se expondrán en la clase correspondiente a cada grupo, en el día que se indique. - Cada caso deberá acompañarse de su Historia Clínica, explicando con detalle cada caso expuesto en el video. Pruebas a realizar: Motilidad ocular, Cover test y neutralización, Punto próximo de convergencia.

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Practica 00.- 5


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PRÁCTICA 1.- REFRACCIÓN OBJETIVO: En esta práctica el alumno debe graduar a otro compañero, para ello realizará las pruebas que se indican a continuación, pudiendo realizar las pruebas adicionales que considere. NOTA: el paciente que habitualmente utilice lentes de contacto (LC) debe venir a la práctica 1, sin ellas para poderle realizar la refracción, que es el objetivo de esta práctica. El resto de las prácticas se le realizarán con ellas puestas, haciéndole los exámenes como “si no las llevase y poniéndole la sobrerefracción encima”. Ej.: sujeto que en ambos ojos utiliza en LC de – 3.00 DE. Le hacemos la refracción (Rx) con ellas puestas y obtenemos: D 10º - 0.50cil + 0.25 esf I

0º - 0.25cil - 0.25 esf

Esta será la Rx que se empleara para este paciente en todas las pruebas indicando en el apartado observación este hecho.

1.1.- MEDIDA DE LA AGUDEZA VISUAL OBJETIVO: Conocer la capacidad del sistema visual para percibir detalles de lejos y cerca, en visión monocular y binocular. Esta prueba se debe realizar siempre.

PROCEDIMIENTO La sala de medida debe tener una iluminación ambiental moderada. Se debe realizar la medida de la agudeza visual (AV) primero sin compensación óptica y posteriormente con la compensación previa del paciente. 1.- Ocluir primero el ojo izquierdo. 2.- Desde la distancia preestablecida para el optotipo utilizado hacer leer al paciente la línea del optotipo de menor tamaño posible. Anotar la agudeza alcanzada, si llega a la unidad pararemos ahí y anotaremos dicho valor. 3.- Ocluir el ojo derecho y repetir con el ojo izquierdo. Anotar la agudeza alcanzada. 4.- Con los dos ojos sin ocluir tomar la agudeza binocular. SI LA AGUDEZA VISUAL OBTENIDA ES

INFERIOR A LA UNIDAD UTILIZAR EL ESTENOPEICO:

- SI MEJORA LA AV CON EL ESTENOPEICO  PROBLEMA DE REFRACCIÓN O PROBLEMA NO REFRACTIVO QUE NO AFECTA A LA VISIÓN CENTRAL.

- SI NO MEJORA O EMPEORA LA AV  PROBLEMA NO REFRACTIVO.

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Practica 01.- 1


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ANOTACIÓN Anotar la AV en la que pueda leer el paciente más de la mitad de los signos de esta línea de AV. +: indica que se han leído algunos signos del optotipo de una línea más de AV que la anotada. -: indica que no se han podido leer algunos signos del optotipo de la línea de AV anotada. El nivel de agudeza visual alcanzada, indica de forma aproximada el grado de ametropía, para ello se utiliza la Tabla de Egger: Agudeza visual:

1,00

0,67

0,50

0,33

0,25

0,17

0,10

Error refractivo

0,00

0,50

0,75

1,00

1,50

2,00

3,00

Condiciones: Ojo sin acomodación y pupila de 4 mm.

1.2.- REFRACCIÓN OBJETIVA 1.2.1.- RETINOSCOPÍA ESTÁTICA OBJETIVO: Determinar la refracción objetiva de lejos del paciente. Los resultados de esta prueba sirven como punto de partida para el examen de refracción subjetivo.

PREPARACIÓN 1.- Se realiza con el paciente sin compensación. 2.- Se ajusta la altura de la silla de manera que los ojos del paciente estén a la misma altura que los del optometrista. 3.- Pedir al sujeto que mire el optotipo de lejos con los dos ojos abiertos durante la retinoscopía. 4.- Se utiliza el ojo derecho nuestro para examinar el ojo derecho del paciente, y el ojo izquierdo para examinar el ojo izquierdo del paciente. De este modo evitamos que la cabeza del examinador bloquee la línea de mirada del sujeto. 5.- Sujetar el retinoscopio a la distancia habitual de trabajo. Sostenerlo con la mano derecha para el ojo derecho y con la mano izquierda para el ojo izquierdo. Con esto se evita que el brazo que queda libre para cambiar las lentes de prueba se interponga en la línea de mirada del paciente. 6.- La retinoscopía es más fácil de realizar con luz tenue, dada la ligera dilatación pupilar que se produce. 7.- El tipo de lentes que se necesitan para neutralizar depende del error refractivo del paciente, la posición del espejo del retinoscopio (plano o cóncavo) y el tipo de movimiento que se observa (directo o inverso). Movimiento observado Directo Inverso

Retinosc. espejo plano + -

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Retinosc. espejo cóncavo +

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Practica 01.- 2


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PROCEDIMIENTO 1.- Examinar primero el ojo derecho, mientras el sujeto mira con el ojo izquierdo el punto de fijación de lejos. 2.- Observar la franja retinoscópica (determinar anchura, color y brillo) en todos los meridianos con espejo plano. 3.- Determinar los meridianos principales (son aquellos en los que hay un valor máximo o mínimo de anchura de la franja; en caso de no haber diferencia serán por defecto a 90º y 180º). 4.- Si se trata de una esfera: se verán todos los meridianos con el mismo movimiento y cuantía, se neutraliza con esferas. 5.- Si se trata de un astigmatismo: elegir el meridiano menos miope o más hipermétrope. 6.- Se neutraliza con esferas ese meridiano y el otro con cilindros negativos en adición a la esfera. 7.- Después de neutralizar los dos meridianos, revisar el meridiano neutralizado con la esfera ajustando la potencia si es necesario y revisar el otro meridiano otra vez. 8.- Comprobar la neutralización con el espejo plano y cóncavo y realizar los cambios necesarios. 9.- Proceder igual con el ojo izquierdo. 10.- Sumar algebraicamente la distancia de trabajo en dioptrías (50 cm equivalen a 2.00 D, 67 cm equivalen a 1.50 D), al valor bruto de la esfera de la retinoscopía para obtener el valor neto. Anotar el resultado neto de cada ojo por separado.

1.2.2.- RETINOSCOPÍA DE MOHINDRA Esta técnica fue desarrollada por Mohindra (1975) para obtener el valor de la refracción retinoscópica en niños sin la necesidad de usar ciclopléjicos, también se puede realizar en adultos. Determina el error refractivo de lejos usando la luz del retinoscopio como punto de fijación.

PREPARACIÓN 1.- El optometrista se sitúa a una distancia de 50 cm del paciente. A diferencia del caso anterior el optometrista puede usar el mismo ojo para examinar ambos ojos del paciente. 2.- La habitación debe de estar a oscuras. 3.- La intensidad del retinoscopio debe permitir observar el reflejo pero sin molestar al paciente.

PROCEDIMIENTO PASO A PASO 1.- Ocluir el ojo izquierdo para examinar el OD. 2.- Pedir al paciente que mire directamente a la luz del retinoscopio en vez de mirar al optotipo. 3.- Repetir los pasos de la retinoscopía estática.

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Practica 01.- 3


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4.- Restar 1.25D del valor hallado para obtener el valor final de la refracción. “Al estar trabajando a 50 cm. el valor a restar debería ser de 2D. Sin embargo hay 0.75D de acomodación activa, que puede ser entendida como una miopía por estímulo inadecuado originada por la ausencia de detalles visuales al estar la habitación a oscuras”.

5.- Anotar el resultado. Comparar los valores obtenidos con la retinoscopía estática y la retinoscopía de Mohindra. 6.- Ocluir el OD del paciente y repetir la operación para el OI.

1.3.- REFRACCIÓN SUBJETIVA OBJETIVO: Determinar el valor refractivo del paciente teniendo en cuenta las apreciaciones realizadas por él mismo. Este examen se inicia con el valor neto de la retinoscopía.

1.3.1.- MÁXIMO POSITIVO MÁXIMA AGUDEZA VISUAL (M.P.M.A.V.) PROCEDIMIENTO PASO A PASO 1.-Ajustar la DIP a la distancia de lejos y ocluir el OI. 2.- Emborronar la visión del OD utilizando + 1,00 D sobre la retinoscopía estática del paciente o añadir lentes positivas hasta obtener una AV máxima entre 0,5 - 0,35. Comprobar que disminuye la AV. Si no disminuye hasta los valores previstos pensar en la posibilidad de un error en la evaluación objetiva previa. 3.- Predecir el valor refractivo final del paciente, comparando la AV con el emborronamiento del test, teniendo en cuenta la tabla de Egger, considerando que debemos mejorar la AV una línea adicional por cada 0,25 D que añadamos. (Equivalente a quitar 0,25 D positivas en caso de tratarse de un paciente hipermétrope). 4.- Reducir positivo con precaución de no pasarnos (añadir negativo) de 0,25 en 0,25 D, forzando amablemente al paciente para que intente leer una línea más abajo, mejorando la AV obtenida en cada paso de 0,25 D. 5.- No añadir más negativo (disminuir positivo), para que el paciente vea algo mejor, sino consigue ganar una línea más en el optotipo. Tener siempre presente el criterio de que cada 0,25 D debe suponer una línea más de visión en la escala.

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Practica 01.- 4


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1.3.2.- DUOCROMO INICIAL, BICROMÁTICO, TEST ROJO-VERDE OBJETIVO: Determinar la potencia esférica conseguida, se debe usar como punto final de afinación de M.P.M.A.V. inicial. PROCEDIMIENTO PASO A PASO 1.- Se coloca el filtro rojo-verde sobre el optotipo de una AV inferior a la máxima que alcance (ej. el sujeto alcanza un 0’9 de AV máxima se colocaría el filtro sobre un 0’8). 2.- Indicar al paciente que mire a las letras que aparecen sobre la zona verde y posteriormente a las de la zona roja, volviendo de nuevo al verde y que precise sobre la zona en que distingue con más claridad las letras, o si las ve iguales. 3.- Añadir esferas de + 0.25 D si ve más nítido los símbolos sobre fondo verde o esferas de 0.25 D si ve mejor sobre rojo, hasta igualar ambos campos. 4.- Verificar de nuevo la AV sin la presencia del filtro rojo-verde.

NOTA En el momento en que el paciente alcance la AV unidad en su ojo derecho con lentes esféricas, proceder a la refracción monocular del OI, ocluyendo OD. Si igualmente con lentes esféricas consigue la AV unidad en el OI pasar a efectuar las pruebas del balance binocular. Si en la retinoscopía estática no hemos detectado la presencia de ningún astigmatismo, y no conseguimos la AV unidad con potencias esféricas cabe la posibilidad de la existencia de algún pequeño astigmatismo que no hubiésemos detectado. En este caso procederíamos a realizar el test de los "CCJ" o el test del "reloj horario" con el fin de localizarlos.

1.3.3.- TEST HORARIO OBJETIVO: nos orienta para determinar la existencia de componente cilíndrico del error refractivo mediante una técnica subjetiva. PROCEDIMIENTO 1.- Se retira cualquier cilindro que se encuentre en el foróptero y miopizamos el ojo hasta que no consiga ver más de un 0’5 con lentes esféricas. 2.- Se le muestra el test horario. 3.- Preguntarle que identifique las líneas más nítidas o más oscuras, como si correspondiesen a las horas del reloj (por ej. las 2 y las 8). Multiplicar la menor hora de dicha dirección por 30, y así se obtiene el eje del cilindro negativo (Regla del 30). 4.- Si existen dos líneas que se ven igual de negras, utilizar un valor intermedio.

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5.- Añadir lentes cilíndricos negativos de 0.25 en 0.25 D al eje hallado hasta que nos indique que las líneas aparezcan aproximadamente igual. 6.- Una vez obtenido se vuelve a realizar el MPMAV.

1.3.4.- CILINDROS CRUZADOS DE JACKSON (CCJ) OBJETIVO: Determinación y afinamiento del eje y de la compensación astigmática después de que el MPMAV haya determinado la tentativa esférica de compensación. PROCEDIMIENTO Se parte de la máxima potencia esférica positiva que proporciona la máxima agudeza visual. El cilindro introducido en el foróptero es el de la retinoscopía o el del test horario. CÁLCULO EJE: 1.- Pedir que el paciente fije en una línea inferior a la de su mejor agudeza visual. 2.- Informar al paciente que se le van a ofrecer dos posiciones con el cilindro cruzado de modo que con ellas verá más borroso, siendo la cuestión con cúal de las dos ve menos borroso. 3.- Colocar el cilindro cruzado de Jackson de modo que el mango se situe paralelo al eje del cilindro compensador. 4.- A la posición ofrecida se le denomina “uno” y se mantiene cinco segundos. 5.- Girar el cilindro cruzado alrededor de su mango y mantener la posición denominada “dos” durante cinco segundos. 6.- Pedir al paciente que compare la claridad en las letras con las posiciones 1 y 2. 7.- Si una de las posiciones le hizo ver menos borroso se vuelve a ella y se mueve el eje del cilindro compensador 15º hacia el eje de su mismo signo en el cilindro cruzado de Jackson. Si ambas posiciones le hicieron ver igual de borroso pasar a afinar la potencia del cilindro. 8.- Volver a alinear el mango del cilindro cruzado con el eje del cilindro compensador y repetir los pasos 4 a 7. Conforme nos acerquemos al punto final la amplitud del giro irá disminuyendo progresivamente desde los 15º. 9.- El eje del cilindro compensador se mantendrá, por ser el verdadero, cuando las letras se perciban con igual borrosidad con las dos posiciones o cuando las respuestas del paciente varíen simétricamente en escasa cuantía con las dos posiciones. En este último caso se seleccionará el eje que quede en la mitad. CÁLCULO POTENCIA: 10.- Se alinea un eje del cilindro cruzado de Jackson con el eje del cilindro compensador en la montura o el foróptero de modo que el otro eje del cilindro cruzado esté perpendicular al compensador. 11.- A esta posición se le denomina “uno” y se mantiene cinco segundos.

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12.- Girar el cilindro cruzado alrededor de su mango y mantener la posición denominada “dos” durante cinco segundos. 13.- Pedir al paciente que compare la claridad en las letras con las posiciones 1 y 2. 14.- Si el paciente prefiere la posición en la que el eje del cilindro cruzado es del mismo signo que el eje del cilindro compensador se aumenta la potencia de éste en 0.25 D. Si es el eje de signo contrario el que proporciona la mejor visión se disminuye la potencia del cilindro compensador en 0.25 D. 15.- Mantener el equivalente esférico de la fórmula de la máxima potencia que proporciona la mejor agudeza visual. Así, variaciones de 0.5 D en la potencia del cilindro compensador se compensarán con variaciones de signo contrario y de mitad potencia (0.25 D) en la corrección esférica. 16.- La potencia del cilindro se considerará definitiva cuando ambas posiciones ofrezcan la misma agudeza visual o cuando los cambios en las respuestas del paciente sean muy próximos, caso este último en el que se seleccionará la corrección habitual del paciente y, si no, la menor de ambas. 17.- Al término de esta comprobación se realiza la segunda determinación monocular de la máxima potencia positiva que proporciona la mejor agudeza visual.

1.3.5.- EXAMEN DE EQUILIBRIO BIOCULAR OBJETIVO: Igualar y relajar el estímulo de acomodación de ambos ojos en visión lejana en condiciones de disociación, tras obtener la refracción subjetiva monocular de cada ojo. PROCEDIMIENTO PASO A PASO MÉTODO 1: AGUDEZAS VISUALES SIMILARES 1.A.- DISOCIACIÓN POR PRISMAS - Ajustar la DIP para visión lejana. - Asegurarse de que ambos ojos están desocluídos. - Se sitúa un optotipo con una línea inferior a la máxima AV que alcanza. - Anteponer los prismas de disociación. - Advertir al paciente que verá dos imágenes desplazadas verticalmente y que debe indicar en cuál se ven las letras más nítidas (no qué pantalla es más brillante). - Realizar los ajustes necesarios mediante esferas hasta igualar ambas imágenes. - Retirar los prismas y realizar el equilibrio binocular.

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Practica 01.- 7


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POSIBLES RESPUESTAS - Si ve más nítida la imagen superior (correspondiente al OD): adicionar esferas positivas en pasos de 0.25 D sobre el OD hasta que el paciente refiera que ve igual de nítidas la imagen superior e inferior. - Si ve más nitida la imagen inferior (correspondiente al OI): adicionar esferas positivas en pasos de 0.25 D sobre el OI hasta que el paciente refiera que ve igual de nítidas ambas imágenes. - Si ve con igual nitidez la imagen superior e inferior: el objetivo del equilibrio biocular ya ha sido alcanzado. Retirar los prismas disociadores. - Si no consigue igualar, porque con una lente ve más nítida la imagen superior y con otra la imagen inferior, dejar al ojo dominante con la visión más clara subjetivamente. - Si ve una única imagen: incrementar el valor prismático de disociación o cuestionarse una posible supresión. OBSERVACIONES - Los cambios dióptricos que se efectúen no pueden ser superiores a 0.50 D. En caso contrario, replantearse el examen subjetivo monocular. - Puede facilitarse la apreciación de la imagen más nítida por parte del paciente si se realiza una adición previa de +0.25 D en ambos ojos. - No suele anotarse el resultado de este examen, ya que se considera un paso previo al equilibrio binocular. 1-B.- DISOCIACIÓN POR POLAROIDES - Ajustar la DIP para visión lejana. - Asegurarse de que ambos ojos están desocluídos. - Anteponer los filtros polaroides sobre cada ojo. - Presentar el optotipo polarizado de agudezas visuales. El paciente percibirá una única pantalla, en la cual el OD verá una parte del optotipo y el OI la otra. - Preguntar al paciente qué símbolos ve más negros en la pantalla. - Realizar los ajustes necesarios mediante esferas hasta igualar todos los optotipos de la pantalla. - Retirar los filtros polaroides del foróptero y del optotipo, y realizar el equilibrio binocular. - En esta prueba el examinador conoce los símbolos vistos por cada uno de los ojos en función de la disposición de los polaroides. El paciente ignora esta disociación. POSIBLES RESPUESTAS - Si el paciente ve más negros los símbolos del OD añadir esferas positivas en pasos de + 0.25 D hasta igualar los símbolos de ambos ojos.

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Practica 01.- 8


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- Si el paciente ve más negros los símbolos del OI añadir esferas positivas en pasos de + 0.25 D hasta igualar los símbolos de ambos ojos. - Si el paciente ve igual de nítidos todos los símbolos: el objetivo del equilibrio biocular ya ha sido obtenido. Retirar el sistema de disociación y realizar el equilibrio binocular. - Si sólo ve los símbolos correspondientes a un ojo, cuestionarse una posible supresión. - Si no se consigue igualar, porque con una lente ve más nítidos los símbolos de un ojo y con la lente inmediatamente siguiente los del otro, dejar con mejor visión a los símbolos correspondientes al ojo dominante sensorial. OBSERVACIONES - Los cambios dióptricos que se efectúen no pueden ser superiores a 0.50 D En caso contrario, replantearse el examen subjetivo monocular. - Puede facilitarse la apreciación de la imágen más nítida por parte del paciente si se realiza una adición previa de + 0.25 D en ambos ojos. - No suele anotarse el resultado de este examen, ya que se considera un paso previo al equilibrio binocular. 2.- AGUDEZAS VISUALES DISTINTAS 2.A.- TEST BICROMÁTICO CON DISOCIACIÓN POR PRISMAS MÉTODO - Ajustar la DIP para visión lejana. - Asegurarse de que ambos ojos están desocluídos. - Presentar los optotipos de visión con el filtro bicromático. - Anteponer los prismas de disociación. - Indicar al paciente que verá dos imágenes, y que fije su atención en la imagen superior (correspondiente al OD). - Preguntar qué símbolos ve más negros: sobre fondo rojo o verde. Realizar los ajustes necesarios. - Hacer que fije su atención sobre la imagen inferior (correspondiente al OI). Repetir el mecanismo. - Reiterar el procedimiento alternando en ambos ojos hasta igualar los fondos de las dos imágenes. - Retirar los prismas y realizar el equilibrio binocular. POSIBLES RESPUESTAS - Si al fijarse el paciente en cualquiera de las dos imágenes nos indica que ve más nítidos los símbolos sobre fondo rojo: añadir esferas negativas en pasos de 0.25 D hasta igualar ambos campos.

Responsable Asignatura: Andrés Gené Sampedro.

Uso Interno

Practica 01.- 9


Uso interno Prácticas Optometría II Curso 09-10

- Si al fijarse el paciente en cualquiera de las dos imágenes nos indica que ve más nítidos los símbolos sobre fondo verde: añadir esferas positivas en pasos de 0.25 D hasta igualar ambos campos. - Si el paciente aprecia igual de negros los símbolos sobre ambos fondos y en ambas imágenes: el objetivo del equilibrio biocular ha sido conseguido. Retirar los prismas disociadores y realizar el equilibrio binocular. - Si ve una única imagen: incrementar el valor prismático de disociación o cuestionarse una posible supresión. - Si no se consigue igualar, porque con una lente ve más nítido sobre fondo rojo y con otra lente el fondo verde, dejar con mejor visión sobre fondo rojo. OBSERVACIONES - Antes de utilizar esta técnica debemos asegurarnos de que el paciente no presente alteraciones de la visión del color, que podrían provocarnos interpretaciones incorrectas de este examen. - Las adiciones se realizan en pasos de 0.25 D alternadamente sobre cada ojo hasta igualar. - Los cambios dióptricos que se efectúen no pueden ser superiores a 0.50 D En caso contrario, replantearse el examen subjetivo monocular. - No suele anotarse el resultado de este examen, ya que se considera un paso previo al equilibrio binocular. 2.B.- CILINDROS CRUZADOS FIJOS CON DISOCIACIÓN POR PRISMAS MÉTODO - Ajustar la DIP para visión lejana. - Asegurarse de que ambos ojos están desocluídos. - Colocar los cilindros cruzados fijos en ambos ojos y presentar el optotipo de rejilla. - Anteponer los prismas de disociación. - Advertir al paciente que verá dos imágenes desplazadas verticalmente. - Pedir al paciente que observe el test superior y que diga qué líneas ve más oscuras: verticales u horizontales, o si están iguales. Ajustar con esferas hasta igualar las líneas verticales con las horizontales. - Repetir el procedimiento en el otro ojo. - Alternar la atención de una imagen a otra realizando ajustes en pasos de 0.25 D hasta conseguir igualar ambas imágenes. - Retirar los prismas disociadores y realizar el equilibrio binocular. POSIBLES RESPUESTAS - Si el paciente ve más oscuras las líneas horizontales: añadir esferas positivas en pasos de 0.25D. - Si el paciente ve más oscuras las líneas verticales: añadir esferas negativas en pasos de 0.25 D.

Responsable Asignatura: Andrés Gené Sampedro.

Uso Interno

Practica 01.- 10


Uso interno Prácticas Optometría II Curso 09-10

- Si el paciente ve igual de oscuras las líneas verticales que las horizontales, el objetivo del equilibrio biocular en ese ojo ha sido alcanzado. Comprobar el otro ojo. - Si ve una única imagen: incrementar el valor prismático de disociación o cuestionarse una posible supresión. - Si no se consigue igualar las líneas verticales con las horizontales, dejar la última esfera que permita ver más negras las líneas verticales. OBSERVACIONES - Los cambios dióptricos que se efectúen no pueden ser superiores a 0.50 D En caso contrario replantearse el examen subjetivo monocular. No suele anotarse el resultado de este examen, ya que se considera un paso previo al equilibrio binocular. - Si el paciente presenta una preferencia constante sobre la misma línea (verticales u horizonales) y no se consigue igualar a pesar de realizar los cambios dióptricos, replantearse el valor cilíndrico del examen subjetivo monocular en visión lejana antes de realizar un diagnóstico erróneo.

ACTIVIDADES PRÁCTICA 1.1.- Realizar la Refracción completa a dos personas, rellenando la ficha modelo de la página siguiente (plantilla disponible en la fotocopiadora) 2.- Realizar la retinoscopia de Mohindra y compara los resultados hallados Sujeto 1

RETINOSCOPIA LEJOS

RETINOSCOPÍA MOHINDRA

Eje

Cilindro

Esfera

O.D.

º

cil

esf

O.I.

º

cil

esf

Eje

Cilindro

Esfera

O.D.

º

cil

esf

O.I.

º

cil

esf

Comentario: Sujeto 2 RETINOSCOPIA LEJOS

RETINOSCOPÍA MOHINDRA

Eje

Cilindro

Esfera

O.D.

º

cil

esf

O.I.

º

cil

esf

Eje

Cilindro

Esfera

O.D.

º

cil

esf

O.I.

º

cil

esf

Comentario: 3.- ¿Se cumple la tabla de Edger?: Sujeto 1.-

SI

NO

Sujeto 2.-

SI

NO

4.- Simulación: una vez finalizado, coger una gafa de pruebas, y el que actúa como paciente debe ponerle lentes al azar, sin que se entere el examinador del valor, éste debe realizar retinoscopia y tratar de neutralizar la potencia resultante. Indicar al final con que potencia se neutraliza, y que potencia tenía puesta en la gafa

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Practica 01.- 11


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AV: agudeza visual; a/c: antigua compensación; c/c: nueva compensación; DNP: distancia nasopupilar; vl: visión lejana Responsable Asignatura: Andrés Gené Sampedro.

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Practica 01.- 12


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PRÁCTICA 2.- TEST PRELIMINARES OBJETIVO: Detección de forma cualitativa de anomalías visuales que condicionen el examen específico. Son los primeros procedimientos que se realizan después de la anamnesis. En esta práctica se realizan seis pruebas, las siguientes se efectuarán en los bloques correspondientes de las siguientes prácticas.

2.1.- OBSERVACIÓN EXTERNA OBJETIVO Detectar anomalías externas en el paciente.

MATERIAL No se necesita un equipo específico, una linterna y una lupa pueden facilitar ciertas observaciones.

MÉTODO 1.- Observación del paciente desde el momento que entra en la consulta. 2.- En general buscar en el paciente cualquier cosa anormal o rara, asimetrías entre un lado del cuerpo y el otro poniendo especial atención en la cara. 3.- La observación incluye ciertos puntos de referencia específicos: a) Postura del paciente, inclinación de la cabeza (posición anómala de la cabeza de carácter compensatorio), modo de andar (un sujeto endofórico con los pies hacia dentro, un sujeto exofórico con los pies hacia afuera), y conducta. b) Cabeza, cara y estructuras anexas oculares del sujeto. c) Ojos del sujeto: localización en la cabeza, conjuntiva, córnea, iris y cristalino. 4.- Comparar siempre los rasgos del paciente con otros que nosotros consideramos normal. También comparar un lado del cuerpo y cara respecto al otro.

ANOTACIÓN 1.- Si a nuestro juicio el paciente es normal en todos los sentidos podemos anotar “DLN”, que significa “dentro de los límites normales”. 2.- Describir cualquier anomalía o asimetría que observemos.

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Practica 02.- 1


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2.2.- REFLEJOS CORNEALES 2.2.1.- ESTIMACIÓN DEL ÁNGULO KAPPA OBJETIVO Determinar el tipo de fijación (central o excéntrica) mediante el ángulo formado por el eje pupilar y el eje visual del paciente.

MATERIAL 1.- Linterna puntual, reglilla y cinta metrica.

MÉTODO 1.- Se efectúa este test en condiciones monoculares. 2.- Medir el diámetro corneal horizontal o el diámetro de iris visible. Calcular el punto medio dividiéndolo por dos. 3.- El examinador sostiene la linterna a una distancia de 40 cm. de la raiz nasal del paciente. 4.- Se le ocluye un ojo y debe mirar la linterna puntual. 5.- Se anota la cuantía de desplazamiento del eje pupilar (punto medio de la cornea) con respecto al eje visual. 6.- Se realiza luego en el otro ojo. Norma: reflejo 0.5 mm desplazado hacia el lado nasal (ángulo positivo), ya que la línea de mirada forma un pequeño ángulo con el eje pupilar.

Simulación: para facilitar la comprensión de esta práctica se propone esta simulación, debe quedar claro que en la práctica real no se realiza así. En esta vamos a modificar el punto de fijación, en vez de fijarse en la linterna, (que continúa en la misma posición), se debe fijar en un punto situado a 60 cm perpendicular a su raiz nasal y desplazado con respecto a ese punto 20 cm hacia la derecha del paciente (Pd), se valora el nuevo ángulo obtenido; a continuación se vuelve a desplazar hacia el otro lado hacia la izquierda (Pi) 20 cm, y se vuelve a valorar el ángulo resultante. Anotar los resultados en la tabla.

60cm

Pi

Linterna a 40cm

Pd Responsable Asignatura: Andrés Gené Sampedro.

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Practica 02.- 2


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Poner los datos obtenidos en la siguiente tabla:

ODh

ODv

Ángulo

OIh

0Iv

Ángulo

Ang. Kappa

mm

mm

+

-

mm

mm

+

-

Simulado Pd

mm

mm

+

-

mm

mm

+

-

Simulado Pi

mm

mm

+

-

mm

mm

+

-

OD: ojo derecho; OI: ojo izquierdo. H: horizontal; v: vertical. Pd: derecha paciente; Pi: izquierda paciente

2.2.2.- TEST DE HIRSCHBERG OBJETIVO Determinar el tipo de alineamiento en condiciones binoculares valorando los reflejos corneales en cada ojo. Se utiliza para identificar estrabismos como preliminar o cuando otros test más precisos no pueden ser utilizados.

MATERIAL 1.- Linterna puntual y reglilla.

MÉTODO 1.- Se efectúa este test en condiciones binoculares. 2.- El examinador sostiene la linterna a una distancia de 40 cm. de la raiz nasal del paciente. 3.- Valorar los reflejos corneales, comparando si son simétricos entre sí. 4.- Se anota la cuantía del desplazamiento del reflejo corneal desviado con respecto al reflejo corneal del ojo fijador. Cada milímetro de desviación corresponde a 22 dioptrías prismáticas. 5.- Se contrasta con los resultados de la prueba monocular.

En el caso de la endotropia el reflejo corneal del ojo desviado se desplaza temporalmente con respecto al ojo fijador. En la exotropia se desplaza nasalmente.

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Practica 02.- 3


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Realice las siguientes actividades propuestas:

Cuantía del ang. obj DPh DPv

Endo Exo

Orto Hiper I

D

Cuantía del ang. obj DPh DPv

Endo Exo

Orto Hiper I

D

Dibuje las siguientes alteraciones en la figura superior: Cuantía del ang. obj Endo Exo Orto Hiper I D 44 DPh 22 DPv ■ ■ ■

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Practica 02.- 4


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2.3.- MOTILIDAD EXTRAOCULAR OBJETIVO Evaluar la eficacia y coordinación, en binocular, de los músculos extraoculares en las distintas posiciones diagnósticas de mirada. En la práctica 6 se verá esta prueba dentro del contexto de la motilidad extraocular.

MATERIAL 1.- Linterna puntual o punto de fijación de cerca.

MÉTODO 1.- Iluminación ambiente normal sosteniendo la linterna o el punto de fijación a 40-50 cm del sujeto a la altura de sus ojos. 2.- Ambos ojos del sujeto deben permanecer abiertos, pidiéndole que siga el estímulo con sus ojos, sin mover la cabeza. Nos debe indicar si en algún momento ve la luz doble. 3.- Iniciar el movimiento de versión en la posición primaria de mirada y explorar la motilidad extraocular en las nueve posiciones diagnósticas de mirada. 4.- Observar la suavidad del movimiento, su precisión, la extensión y la existencia de movimientos asociados de la cabeza. 5.- Anotar lo que se observe. 6.- A continuación se observará la triada al punto próximo, para ello se aproxima el estimulo de fijación y se debe apreciar que al mirar un objeto a una distancia próxima se produce dicho fenómeno (convergencia, acomodación, y miosis). Ajustar la luz para que el tamaño pupilar sea fácilmente observado.

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Practica 02.- 5


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2.4.- COVER TEST CUALITATIVO: VL, VP Y EN LAS DISTINTAS POSICIONES DE MIRADA OBJETIVO Determinar cualitativamente la postura que adoptan los ejes visuales en visión lejana, en visión próxima y en la nueve posiciones de mirada. En esta practica preliminar se realizará el cover test cualitativo para valorar la postura, la tendencia y la coordinación ocular (biocular), en ausencia de estimulo, nos permite pasar de la etapa de binocularidad a la etapa de monocularidad. La valoración cuantitativa la realizaremos en la práctica 5.

MATERIAL 1.- Estímulo de fijación poco acomodativo en visión lejana y en visión próxima. La desviación en VL o vergencia tónica se valora en ausencia de estímulo fusional y en ausencia de estímulo acomodativo.

MÉTODO 1.- Ajustar el sillón del gabinete de tal manera que el paciente esté un poco más alto del nivel de los ojos del examinador para no taparle cuando fija en visión lejana.

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Practica 02.- 6


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2.- ºComportamiento: Obturar durante unos segundos el ojo derecho, sin presionar el ojo. Retiramos el obturador y observamos el ojo que hemos destapado. 1- No se observa ningún movimiento en el ojo destapado (uncover). Se anota. Obturamos el otro ojo, y seguimos observando el ojo derecho (cover simple). Se presentan dos casos: a) Que no exista movimiento en ojo derecho (ortoforia). b) Movimiento del ojo derecho hacia adentro (nasal) = Exotropia; o hacia afuera (temporal) = Endotropia. Se tratará entonces de una tropia.  2- Presenta movimiento, puede ser hacia afuera o naso-temporal = Endoforia; o hacia adentro o temporo-nasal = Exoforia. Se procede igual con el ojo izquierdo. Cuando existe movimiento pone de manifiesto que en estado latente hay una tendencia a la convergencia (VTP) o endoforia o a la divergencia (VTN) o exoforia. Es un estado latente porque esta tendencia esta compensada por un esfuerzo muscular fusional continuo cuando ambos ojos trabajan en visión binocular. Si vemos algún movimiento en el ojo que se destapa - FORIA Si vemos algún movimiento en el ojo que no tapamos – TROPIA 3.- Valorar el movimiento en visión lejana, en visión próxima y en las posiciones diagnósticas de mirada.

2.5.- REFLEJO VISUO-POSTURAL (REVIP) OBJETIVO Valorar la distancia de lectura y escritura del sujeto. Para cada sujeto hay una distancia ideal para rendir al máximo en el trabajo de visión próxima.

MATERIAL 1.-Cinta métrica. 2.-Optotipo de lectura. 3.- Hoja para escribir.

MÉTODO 1.- Se mide la distancia que hay desde el codo del sujeto hasta la unión de la pinza pulgar con el índice. (Distancia de Harmon). Se anota la distancia.

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Practica 02.- 7


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2.- Se le pide al sujeto que lea un texto sosteniéndolo con sus manos (Revip lectura). Se anota la distancia. 3.- Se le pide al sujeto que escriba un texto (Revip escritura). Se anota la distancia. 4.- Valorar la distancia de lectura y de escritura con respecto a la distancia de Harmon. Norma: lo ideal es que el revip sea aproximadamente igual a la distancia de Harmon. Si es menor de 2/3 de la distancia de Harmon conducirá a problemas visuales en visión próxima. Un présbita sin compensar se aleja el texto teniendo el revip mayor.

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Practica 02.- 8


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PRÁCTICA 3.- INVESTIGACIÓN SENSORIAL OBJETIVO Valorar la capacidad de fusión sensorial de las imágenes percibidas por cada ojo.

3.1.- TEST DE WORTH OBJETIVO Evaluar la habilidad de fusión plana del sujeto en lejos, cerca y en su recorrido. La linterna de Worth también se utiliza para detectar la presencia y tamaño de un pequeño escotoma central unilateral (escotoma de supresión). Se considera uno de los métodos más adecuados para evaluar la supresión.

MATERIAL - Test formado por un fondo negro, dos cruces verdes, un rombo rojo y un punto blanco. También puede ser la misma distribución cromática pero con círculos, teniendo en cuenta que habrá: dos figuras de un mismo color, una figura de color complementario al anterior y una figura blanca. - Para cerca y el recorrido se utiliza una linterna redonda con el test de Worth. - Gafas anaglifas (rojo-verde): el filtro rojo en el ojo derecho y el filtro verde en el ojo izquierdo. Superpuestos dichos colores se deben neutralizar dando como resultado el color negro.

FIG. 7.- OPTOTIPO DE WORTH

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Practica 03.- 1


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MÉTODO Se le ponen las gafas anaglifas al sujeto, con la compensación habitual, antes de proyectar el test, para que el resultado sea fiable. Al tener el ojo derecho el filtro rojo delante, ve el punto luminoso rojo y el punto blanco. El ojo izquierdo con el filtro verde, ve los puntos verdes y el punto blanco. Si tapamos el ojo derecho, verá los dos puntos verdes y el punto blanco ligeramente verdoso. Si tapamos el ojo izquierdo, verá con el ojo derecho el punto rojo y el punto blanco ligeramente rosado. Las distintas figuras observadas, su color y su posición nos dará la presencia de la anomalías.

3.1.1.- EVALUACIÓN HABILIDAD DE FUSIÓN PLANA DEL PACIENTE DE LEJOS Y DE CERCA Manteniendo los dos ojos abiertos el sujeto se le pregunta ¿Cuántas luces ve?: 1.- Si ve cuatro, significa fusión plana normal, (visión simultánea con fusión). NORMA. 2.- Si ve dos luces, utiliza sólo el OD y suprime el ojo izquierdo. 3.- Si ve tres luces, suprime el OD y sólo utiliza el OI. 4.- Si ve cinco luces, hay visión simultánea sin fusión, luego no hay visión binocular adecuada. Preguntar al paciente, ¿Dónde están situadas las verdes (OI), a la derecha, izquierda, arriba o abajo de las rojas (OD)?. Dependiendo de la respuesta determinar la relación de los ejes visuales de ambos ojos: si las luces rojas están a la derecha de las verdes, el paciente tiene una desviación en endo; si las luces rojas están a la izquierda de las verdes, el paciente tiene una exodesviación; si las luces rojas están encima de las verdes, el paciente tiene una hiperdesviación izquierda; si las luces rojas están debajo de las verdes, el paciente tiene una hiperdesviación derecha.

FIG. 8.- RESPUESTAS ENCONTRADAS EN EL TEST DE WORTH

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Practica 03.- 2


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3.1.2.- EVALUACIÓN ESCOTOMA DE SUPRESIÓN CENTRAL O RECORRIDO VP A VL Este test se realiza sólo si la fusión plana es normal a 40 cm. Nos colocamos a 40 cm, con la linterna en la mano, le pido al sujeto que la mire y que diga si el número de luces varía en cualquier momento, entonces me voy alejando 1m, 2m, 3m, hasta llegar a 4m; durante el recorrido se le pregunta ocasionalmente cuántas luces ve. En el caso que el paciente indique un cambio en el número de luces, en ese momento parar, y calcular la distancia que hay hasta el paciente. (Si el paciente sigue viendo cuatro luces a la distancia de 4 metros, no continuar con el test y anotar "No supresión a 4 metros"). Norma: que vea cuatro puntos luminosos continuamente. Puede ocurrir, por ejemplo que a 3 o 4m solo vea 3 figuras, esto nos indica que ha podido suprimir un ojo. A continuación pedir al paciente que se tape el ojo que no suprime y que nos informe si los puntos suprimidos vuelven a aparecer: a) Si los puntos reaparecen, el paciente tiene un escotoma de supresión que ocurre sólo bajo condiciones binoculares. b) Si los puntos no reaparecen, el paciente tiene un escotoma unilateral. El tamaño del escotoma de supresión se calcula por el ángulo que subtiende el test, y la distancia a la que suprime. ANOTACION: 1.- Si el paciente ve 4 luces en lejos, anotar: "Fusión Lejos" 2.- "

"

ve 2 "

""

: "Supresión OI"

3.- "

"

" 3 "

""

: " Supresión OD"

4.- "

"

" 5 "

""

: ""Diplopia" y el tipo de desviación.

a.- luces verdes a la Izquierda de las rojas "ENDO" b.- luces verdes a la derecha de las rojas "EXO". c.- luces verdes arriba de las rojas: "HIPER D" d.- luces verdes debajo de las rojas: "HIPER I" 5.- Si el paciente ve 5 luces y luego 4, anotar: 5  4 (a la distancia que corresponda) 6.- Si existe escotoma anotar: distancia, ojo, tipo de iluminación, y si las luces reaparecen o no.

DETERMINACIÓN DE LA INTENSIDAD O PROFUNDIDAD DE LA SUPRESIÓN Se realiza a la distancia donde surge la supresión con la iluminación ambiente normal y de nuevo con la iluminación apagada. La supresión se considera más intensa cuando está presente constantemente con la luz apagada.

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Practica 03.- 3


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3.2.- TEST DE FILTRO ROJO OBJETIVO Valorar el arraigo y mantenimiento de la fusión en visión próxima y en visión lejana. Al ser un disociador parcial menos potente, si la persona supera ese test tiene una fusión sólida. También nos detecta el ojo dominante.

MATERIAL Una lente neutra roja. Una linterna con luz puntual.

MÉTODO - iluminación ambiente normal. - el sujeto estará compensado si lo precisa. - el sujeto fija el punto luminoso a la distancia correcta: visión lejana (>5 m), visión próxima (40 cm). - el filtro rojo se pone delante del ojo derecho y se pregunta cuántos puntos luminosos ve y de qué colores son. - valorar de nuevo las respuestas cambiando el filtro de ojo.

COMPORTAMIENTO Las contestaciones del paciente con el filtro delante del ojo derecho pueden ser: - NORMA: que vea un solo punto luminoso color rosa, fusión a la distancia examinada. - Un punto rojo, ocluir el ojo izquierdo y preguntar si el color de la luz es igual de roja. Si es afirmativa, supresión del ojo izquierdo. Si la ve más roja, fusión con dominancia del ojo derecho. - Un punto blanco, ocluir el ojo derecho y preguntar si el color es igual de blanco. Si es afirmativa, supresión del ojo derecho. Si la ve más blanco, fusión con dominancia del ojo izquierdo. - El paciente ve a veces una luz blanca y otras roja: supresión alternante. - Si ve dos puntos y luego uno, significa que hay una suspensión o una fusión frágil. - Ve dos luces, no existe fusión, aunque existe visión simultánea. En este caso podemos encontrar información complementaria de la desviación en función de la localización de la luz roja respecto de la blanca. Situación de la luz roja respecto a la blanca desde el punto de vista del observador:

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Practica 03.- 4


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A la derecha:

endodesviación

A la izquierda: exodesviación Arriba:

hiperdesviación izquierda

Abajo:

hiperdesviación derecha

OJO DOMINANTE Otra información que nos da este test, es saber cuál de los dos ojos predomina a nivel sensorial. El test se hace en los dos ojos. Supongamos que con ambos ojos ve un punto rosa, el ojo que vea con mayor intensidad el rosa será el dominante, siempre y cuando no presente alteraciones a nivel del nervio óptico.

3.3.- VIDRIOS ESTRIADOS DE BAGOLINI OBJETIVO Detección de escotoma foveal o parafoveal. Se pueden hacer observaciones objetivas para controlar las respuestas subjetivas del paciente. MATERIAL Lentes Bagolini: cristales planos con unas finas estriaciones paralelas (0,1 a 0,2 mm entre ellas), que no producen cambios en la agudeza visual del sujeto, viendo su mundo espacial normal a través de las lentes además de las franjas de luz. Esto aproxima las condiciones de la prueba lo más cerca posible a la vida real. Linterna puntual. MÉTODO Cuando el paciente fija una luz puntiforme a través de estos cristales, percibe que la misma es cruzada por un haz luminoso que resulta transversal al sentido de las estriaciones. Para evitar los frecuentes escotomas en el plano horizontal, se acostumbra a colocar ambos vidrios estriados de forma tal que los haces luminosos se crucen en ángulo recto con una oblicuidad de 45º con el plano horizontal. La prueba se realiza bajo condiciones más cercanas a la visión corriente, con luz ambiente, y también bajo condiciones de mayor disociación oscureciendo el gabinete. COMPORTAMIENTO Los sujetos normales perciben ambos haces luminosos cruzando a la luz de fijación. Si ve sólo un haz luminoso pasando por la luz de fijación y que corresponde al vidrio estriado antepuesto al ojo fijador. Significa supresión. Si a un haz luminoso le falta parte del mismo o su continuidad se ve interrumpida inmediatamente antes y después de la luz de fijación, indica un escotoma de supresión. Un

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pequeño escotoma de supresión sobre la luz de fijación es un hallazgo frecuente en las ambliopías por anisometropías. ¿Razonar cómo valorarías la intensidad de la supresión?

3.4.- TEST DEL PRISMA DE 4 BASE FUERA OBJETIVO Determina si hay fusión bifoveal o si existe escotoma de supresión de una fóvea. Es muy útil en casos de pequeños estrabismos1 o cuando ha habido una cirugía previa.

MÉTODO Se coloca un prisma de 4 BE en el OD mientras que el paciente mira a un punto de luz. Observaremos que el OD se mueve hacia su izquierda al igual que el OI (movimiento bifásico de versión). Más tarde se moverá el OI para dentro para refijar. Esto significa que no hay escotoma. Escotoma Se coloca el prisma en el OD moviéndose los dos ojos hacia la izquierda, pero el OI no vuelve a refijar indicando que hay un escotoma con supresión foveal del OI. La imagen se ha movido en un área de la retina que no funciona, no existe un estímulo para refijar. Para confirmar ese resultado se coloca el prisma frente al ojo izquierdo y se observa que no se produce ningún movimiento en el otro ojo. En pacientes con una deficiente convergencia fusional pero con una función binocular normal puede que no se observe el movimiento bifásico del ojo sin prisma.

1

Microestrabismo: LANG creó el término microestrabismo para describir las diversas formas de endotropias de ángulo pequeño con una adaptación sensorial parcial o completa. De todas las manifestaciones del microestrabismo hay un tipo que merece consideración especial, ya que representa de manera única una adaptación sensorial completa a un desalineamiento ocular, causando problemas en el diagnóstico. Consiste en una ambliopía unilateral con fijación parafoveal, CRA armonica, fusión periférica con amplitudes y hasta un 60% de estereoagudeza. Una característica es que al realizar el cover test el resultado es negativo, ya que al tapar el ojo dominante el ojo ambliope continua fijando con los mismos elementos retinianos parafoveolares que recibe la imagen cuando ambos ojos están abiertos. La incidencia de este tipo de micoestrabismo es especialmente alto en pacientes con ambliopía anisometrópica. El diagnostico se basa en la medida de la agudeza visual, Visuscopía, Cover test, test del prisma 4 DP. B.Ext. o Int. y el test de la correspondencia bifoveal.

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4  

A)

4

C) f

f

f

4

f

4

B)

D) f

f

f

f

FIG. 9.- TEST DE LA 4 DP

3.5.- SEMICIRCULOS SEO (Sociedad Española de Optometría) OBJETIVO Determinar cual es el lado dominante sensorial en visión periférica, intermedia y paracentral. MATERIAL Semicírculos

S.E.O.

(Sociedad

Española

de

Optometría) Gafas anaglifas. METODO Con la gafa rojo-verde puesta se debe valorar la presencia/ausencia

de

supresión

central

de

los

semicírculos centrales, así como la dominancia sensorial. El clínico pedirá al sujeto que observe el conjunto del optotipo y concrete: a.- De que color ve el anillo exterior o el intermedio. Anotarlo b.- De que color ve los dos semicírculos. Anotarlo c.- Si uno de los semicírculos lo ve más oscuro o negro. Anotarlo

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Se parte de una distancia de 40 cm con una iluminación normal, una vez valorado a esta distancia, se debe alejar hasta que aparezca la supresión. Anotar a que distancia suprime, el ojo que suprime y el ángulo que subtiende el escotoma de supresión. (En caso de ausencia de supresión anotar no supresión)

COMPORTAMIENTO 

3 anillos de color blanco rojizo: predominio visual sensorial del lado con filtro rojo.

3 anillos de color blanco verdoso: predominio visual sensorial del lado con filtro verde.

3 anillos de color alternante blanco-rojizo, blanco-verdoso, en todo el aro o por sectores. Ausencia de predominio visual sensorial.

3 anillos de color blanco plateado: Ausencia de predominio visual sensorial.

3 anillos de color rojo, o 3 anillos verdes: Supresión o predominio visual sensorial muy acusado.

6 anillos: diplopia, analizarla.

Referido a los semicírculos: predominio visual sensorial paracentral: 

1 semicírculo negro y otro rojo: predominio visual sensorial del lado con filtro rojo.

1 semicírculo negro y otro verde: predominio visual sensorial del lado con filtro verde.

1 semicírculo rojo y otro verde, con intensidades desiguales: débil predominio visual sensorial del lado cuyo filtro coincide con el color del semicírculo menos oscuro.

1 semicírculo rojo y otro verde, igualados en intensidades: ausencia de predominio visual sensorial.

4 semicírculos: diplopia.

3.6.- ESTEREOPSIS OBJETIVO Medir la percepción simple de profundidad fina (retina central) y gruesa (retina periférica) del sujeto a través de su habilidad de fusionar tarjetas estereoscópicas. MATERIAL 1.- Gafas polarizadas (sincronizados con la polarización de las láminas), sobre la compensación de cerca. Antes de enseñar el test se pone la gafa. 2.- Libro de estereopsis (por ej.: Randot, Titmus, Bernell, Test del TNO, el Frisby, el Lang) a 40cm.,Test SEO, Optotipo polarizado para lejos 5m. 3.- La lámpara situada sobre la cabeza del sujeto ilumina directamente el libro, sin que los reflejos molesten.

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MÉTODO

3.6.1.- ESTUDIO ESTEREOCULARIDAD EN VISIÓN PRÓXIMA * TEST TITMUS-WIRT (TEST DE LA MOSCA) 1.- Dirigir la atención del paciente al primer anillo del grupo (frecuentemente son nueve conjuntos de 4 anillos o círculos, llamados puntos de Wirt, determinan si la visión estereoscópica central foveal es la adecuada). Preguntar al paciente, "¿Qué ve?". Si el paciente no contesta, preguntarle, "¿En el primer grupo de anillos, cuál de ellos parece que se acerca a usted? ¿Qué círculo parece que esté flotando sobre la página?". 2.- Debe ver nueve sobre nueve. Puede ocurrir que no vea ningún punto en relieve, o que vea unos cuantos. Si el paciente aprecia la estereopsis en el primer grupo, indicar que siga con el siguiente grupo. Si no aprecia ninguna esteropsis, ir al paso 4. 3.- Continuar la prueba hasta que el sujeto falle dos veces seguidas. 4.- Si el paciente no puede identificar correctamente ninguno de los anillos del grupo, repetir los pasos 1 y 2 utilizando los animales y preguntando si detecta alguno de ellos flotando sobre la página; hay tres hileras de animales pequeños y en cada hilera hay uno sólo que se tiene que ver en relieve (determina si la zona parafoveal tiene un sentido estereoscópico). Si ve uno, se anota 1 sobre 3. Si ve dos, se anota 2 sobre 3. Si el paciente identifica todos los animales volver a probar otra vez con los anillos. 5.- Si el paciente no puede identificar ninguno de los animales se le muestra un dibujo más grande como la mosca y le pedimos que la identifique. Para poder verificar que la respuesta es correcta le pedimos que intente pellizcar las alas de la mosca, con lo cual nos enseña dónde lo ve en el espacio. Debe pellizcar las alas a 3-5 cm del plano del test.

ANILLOS DE BROCK OBJETIVO Evaluar el nivel de percepción estereoscopica. Opcionalmente si se desea determinar cual es el lado dominante sensorial y evaluar si existe supresión. MATERIAL Anillos de Brock (S.E.O.) Gafas anaglifas. MÉTODO Con la gafa rojo-verde puesta se debe valorar la estereopsis que presenta el sujeto, para ello se debe fijar en el círculo más pequeño de color blanco describiendo lo que ve.

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Se parte de una distancia de 40 cm con una iluminación normal, una vez valorado a esta distancia la presencia/ausencia, se debe indicar si el círculo central se aproxima o se aleja. Si se aleja, debe tratar de pellizcar el círculo grande (anillo mayor en el espacio). En el que caso de que se acerque el círculo central girar el test 180º, y comprobar si se aleja.

Calcular la estereoagudeza que presenta a 40 cm con este test, a una distancia de 60 cm y a una distancia de 80cm. Indicar si es mayor la separación del círculo central más próximo o más alejado.

CALCULAR LOS VALORES DE ESTEREOPSIS TEST SEO: (en segundos de arco) mm Δd

Círculo Grande “ arco “ arco “ arco

Círculo Mediano “ arco “ arco “ arco

Distancia

Angulo Subtendido Círculo pequeño

Angulo Subtendido Círculo mediano

Angulo Subtendido Círculo grande

40cm 60cm 80cm

ANOTACIÓN 1.- Escribir "Estereo de C" (cerca). 2.- Si se realiza sin compensación, anotar "sc"; si se hace con compensación, anotar "cc". 3.- Anotar la última respuesta correcta antes de fallar dos veces seguidas en segundos de arco (tomadas de las instrucciones que vienen en el test). 4.- Si el paciente es incapaz de identificar correctamente ninguno de los círculos, anotar la cantidad de estereopsis en segundos de arco del test más fino que pueda conseguir. 5.- Si el paciente no ve ninguno de los animales o mosca, apuntar "No estéreo". 6.- Anotar el nombre del test que se ha utilizado. 7.- Norma: Estéreo de C = 40 seg. de arco o mejor. EJEMPLOS

1.- ESTÉREO DE C SC. 40 SEG. TITMUS 2.- ESTÉREO DE C SC. 20 SEG. RANDOT 3.- ESTÉREO DE C SC. 3000SEG. MOSCA

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VALORES ESTEREOPSIS EN DIVERSOS TESTS: (en segundos de arco)

“ arco 3000 2000 1150 800 700 591 504 500 437 400 290 252 250 200 168 140 126 100 84 80 70 63 60 50 40 30 25 20

Randot

Titmus

Butterfly

mosca

mariposa alas Superiores alas Inferiores 1B abdomen

1B

Random Dot E

Randot Preschool

Ciervo “ arco

3 arriba A4 50cm

(*) B2 1 I / gato

2I

3 abajo

2I / gato

C5 100cm (**) 2 D / conejo

3B

1 arriba

3B / conejo 150cm

3I

4A

4A 200cm

4 M / mono

5A

1 abajo

5A / mono 300cm

6I

6I

5D 400cm 6M 7I 8D 9M 10 D

7D 8I 9D

7D 8I 9D

2 arriba 500cm 2 abajo

3000 2000 1150 800 700 591 504 500 437 400 290 252 250 200 168 140 126 100 84 80 70 63 60 50 40 30 25 20

A: arriba; B: abajo; D: derecha; I: izquierda; Is: inferiores; M: medio; S: superiores (*) Conjunto arriba izqu: circulo derecha: estrella y bajo derecha E. (**) Conjunto abajo: arriba izqu: cuadrado, derecha: triangulo abajo izqu: cruz.

FIG. 10.- TEST TITMUS-WIRT

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3.6.2.- ESTUDIO ESTEREOCULARIDAD EN VISIÓN LEJANA * ANALIZADORES POLARIZADOS Como optotipo se utiliza uno consistente en un punto central no polarizado y cuatro líneas verticales paralelas polarizadas: dos superiores y dos inferiores. Comprobar la polarización de los filtros puestos delante de los ojos con los de la pantallas. Con los filtros polarizados el OD percibe la línea derecha superior y la izquierda inferior, mientras que el OI ve la línea izquierda superior y la derecha inferior. El punto central no polarizado sirve como punto de fijación y de estímulo para la fusión al ser percibido con ambos ojos. En el caso de una correcta estereopsis percibirá una línea arriba (más lejos de la pantalla), un punto (en la pantalla) y otra línea abajo (más cerca de la pantalla).

NOTA El fenómeno de estereocularidad no es instantáneo para todas las personas. A veces hay que dejar a la persona observar el test algunos segundos antes de la aparición de una respuesta positiva.

FIG. 11.- RESPUESTA ESTEREOTEST

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PRÁCTICA 4.- ACOMODACIÓN OBJETIVO Valorar mediante la realización de pruebas acomodativas sus distintos componentes.

4.1.- POSTURA O RETRASO ACOMODATIVO OBJETIVO Determinar la posición del plano de enfoque (respuesta acomodativa) con respecto a la demanda acomodativa. Se realizan dos técnicas, la primera objetiva y la segunda subjetiva, éstas son el Método de Estimación Monocular (MEM) y los Cilindros Cruzados Fusionados (CCF).

4.1.1. MEM MATERIAL Foróptero o gafa de prueba con el subjetivo de lejos. Retinoscopio de espejo plano. Optotipo o tarjeta con letras o dibujos para colocar delante del cabezal del retinoscopio. MÉTODO Iluminación ambiental Ajuste de la distancia interpupilar en el foróptero para visión próxima. El test se realiza bajo condiciones binoculares. Retinoscopio con el test delante del cabezal a 40 cm del paciente. Situándonos en la línea media de tal manera que los ojos del paciente estén ligeramente mirando hacia abajo como si estuviera leyendo. Mientras el paciente lee las letras del test, observar el reflejo retinoscópico del ojo derecho. Se neutraliza el reflejo que se observe.1 Estimar el valor dióptrico, si es directo neutralizarlo con lentes positivas, si es inverso con lentes negativas. Repetir el examen en el OI. Anotar los resultados en forma de dioptrías.

1

El reflejo debe ser observado en el centro de la pupila, no en el borde.

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FIG. 12.- RETINOSCOPIA MEM

FIG. 13.- OPTOTIPO ESPECIFICO

OBSERVACIONES Si se observa movimiento directo (respuesta esperada): existencia de retraso acomodativo. El sujeto acomoda por detrás del plano del retinoscopio. Se define como LAG. Si se observa punto neutro directamente: retraso acomodativo cero. El plano de acomodación coincide con el plano de lectura. Si se observa movimiento inverso: existe una hiperacomodación en visión próxima. El sujeto acomoda por delante del plano del retinoscopio. Se define como LEAD. Se consideran un lag normal valores de +0.50/+0.75D en personas no présbitas, sobre el examen subjetivo de visión lejana. Nota: es importante que las lentes estén el mínimo tiempo posible delante del ojo, para evitar modificar el estado de acomodación habitual. Anotar los resultados en forma de dioptrías Ejemplo: MEM (40 cm): OD +0.50 D / OI +0.25 D.

4.1.2. CILINDROS CRUZADOS FUSIONADOS OBJETIVO Determinar la postura acomodativa de sujetos no présbitas mientras observan una tarjeta de cerca. También puede utilizarse para el cálculo de la adición aproximada en pacientes présbitas.

MATERIAL Optotipo de rejilla en cruz. Foróptero con cilindros cruzados de Jackson con el eje negativo a 90º.

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MÉTODO Se parte del subjetivo de lejos en el foróptero. Se ajusta la distancia interpupilar para visión próxima. Se realiza en binocular. Se coloca la tarjeta del cilindro cruzado a 40 cm con iluminación tenue. ¿Razonar por qué? Colocar los cilindros cruzados fusionados. Preguntar qué líneas ve más marcadas en negro o más oscuras antes de añadir lentes. Realizar el ajuste binocularmente con lentes hasta la igualación de las líneas.

FIG. 14.- ) TEST DE REJILLA

FIG. 14.-B) LÍNEAS VERTICALES BORROSAS

OBSERVACIONES Si se observan más negras las líneas horizontales (respuesta esperada): existencia de retraso acomodativo. Adicionar binocularmente esferas positivas hasta igualar. Lag. Si se observan igual de negras las verticales y horizontales: retraso acomodativo cero. Si se observan más negras las verticales: existe una hiperacomodación en visión próxima. Adicionar binocularmente lentes negativas hasta igualar. Lead. Anotar los resultados en forma de adición de dioptrías respecto al examen subjetivo en visión de lejos. EJEMPLO: VL

VP (postura acomodativa)

OD

+4,50 esf - 0,50 cil 90º

OI

+3,50 esf - 1,00 cil 80º

OD

+ 5,00 esf - 0,50 cil 90º

OI

+ 4,00 esf - 1,00 cil 80º

Se considera en pacientes no présbitas, valores normales la adición de + 0,50 D sobre el subjetivo de lejos.

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4.2.- FLEXIBILIDAD ACOMODATIVA

OBJETIVO Valorar la habilidad del sistema visual en realizar saltos bruscos de acomodación para una determinada distancia de forma eficaz, progresiva, rápida y cómoda, bajo condiciones monoculares y binoculares.

MATERIAL Flippers de +/-1.50 esf o +/-2,00 esf. para visión próxima; y de neutro/-1.50 para visión lejana. Gafa de prueba. Optotipo de cerca y de lejos. Oclusor. Transparencia con barras de lectura polarizadas o barras de lectura rojo-verde sobre el test de lectura. Gafas polarizadas o gafas rojo-verde. Reloj.

MÉTODO El paciente lleva su compensación de lejos. El paciente sostiene la tarjeta a 40 cm con buena iluminación, fijándose en una línea de AV inferior a la suya. Binocular Colocar las gafas polarizadas sobre su refracción durante la parte binocular de este test. Colocar la barra de lectura sobre la tarjeta de cerca durante la parte binocular de este test. Preguntar al paciente si puede ver todas las letras del test de lectura a través de las barras polarizadas. Colocar las lentes de +2.00 delante de los ojos del paciente y que nos diga cuándo las letras aparecen claras. Tan pronto como vea las letras nítidas voltear el flipper a la posición de -2.00 y que nos diga cuándo aparecen claras. Repetir este procedimiento y anotar los ciclos que realiza (cuántas veces lo hace en un minuto). Si el paciente aclara menos de 8 cpm quitar las gafas polarizadas y la barra de lectura, y pasar a la técnica monocular.

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Monocular Ocluir primero OI. Colocar el flipper con la lente de +2,00 esf en OD, preguntar que indique el paciente cuándo ve las letras nítidas, cuando sea así voltear el flipper a la posición de la lente de -2,00 esf. Repetir el proceso durante 1 minuto. Ocluir el OD y repetir los pasos anteriores. Anotar los cpm de cada ojo por separado.

OBSERVACIONES Este test se puede realizar de lejos empezando con la lente de -2,00 esf. y pasar después a neutro. Es decir que en lejos se hace con -2,00 y neutro. El positivo no se utiliza, ya que en visión lejana no interviene la acomodación. Al realizar el examen binocular el paciente puede referirnos visión simple pero borrosa, no retirar las lentes, sino esperar el tiempo necesario para que se aclaren las letras (máximo 1 minuto). Se consideran resultados estadísticamente normales la realización de 10 ciclos por minuto (cpm). Aunque lo importante es ver la facilidad que tiene el sujeto tanto para acomodar como para relajar la acomodación. La norma es que ambas condiciones sean practicamente iguales. Si el paciente tiene dificultades en realizar el examen mono o binocularmente, puede ser adecuado reducir la potencia de las lentes de los flippers. Anotar tanto el resultado de la prueba como el valor de las lentes empleadas. Ejemplo: Anotación

AO

6 cpm.

OD 11 cpm. OI 12 cpm.

FIG. 15.- PACIENTE DURANTE LA PRUEBA DE LA FLEXIBILIDAD ACOMODATIVA BINOCULAR CON FLIPPERS LEYENDO UNA TARJETA DE CERCA CON BARRAS POLARIZADAS SOBRE LA LECTURA.

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AO

Al igual que oc urrió c on la piel hace algunos años, se comienza a evaluar los riesgos a largo plazo de una exposición crónic a.

FIG. 16.- EJEMPLO DE UN TEXTO VISTO A TRAVES DE LAS BARRAS POLARIZADAS DE LECTURA: AO, CUANDO NINGUN OJO SUPRIME,

OD

OI

Al igual que oc urrió c on la piel hace algunos años, se comienza a evaluar los riesgos a largo plazo de una exposición crónic a.

O.D. SÓLO, CUANDO EL OJO IZQUIERDO

SUPRIME Y ES EL OJO DERECHO EL QUE PUEDE VER EL TEXTO, Y O.I. SÓLO, CUANDO EL OJO DERECHO SUPRIME.

Al igual que ocurrió c on la piel hace algunos años, se comienza a evaluar los riesgos a largo plazo de una exposic ión crónica.

4.3.- ACOMODACIÓN RELATIVA POSITIVA Y NEGATIVA

OBJETIVO Evalúa la habilidad del paciente de aumentar y disminuir la acomodación en condiciones donde la demanda de vergencia total es constante. Bajo estas condiciones los cambios en la vergencia acomodativa deben ser compensados con cambios en la vergencia fusional. Es decir, determina las máximas variaciones de estímulo de acomodación que puede efectuarse en visión de cerca, manteniendo la visión simple y nítida del optotipo. También forma parte de la refracción de cerca para determinar la adición de un présbita.

MATERIAL Optotipo de cerca. Foróptero.

MÉTODO Con la compensación de lejos puesta en el foróptero para un sujeto no présbita, se sitúa la tarjeta de cerca en la varilla a 40 cm. Se ajusta la distancia interpupilar, realizándose la prueba con los dos ojos abiertos. El sujeto se fija en una línea de letras inmediatamente inferior a la de su máxima agudeza visual.

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Adicionar lentamente esferas positivas de +0,25 en +0,25 en el caso de la ARN, hasta conseguir que el test presente la primera borrosidad. Avisar en la primera sensación de borrosidad, aunque después se aclare. Anotar el resultado. Volver a la posición inicial y repetir el procedimiento con lentes negativas en el caso de la ARP, hasta conseguir la primera borrosidad. Anotar el resultado.

OBSERVACIONES Asegurarse que las letras estén claras antes de empezar con el test. Si no están nítidas, añadir lentes positivas hasta aclarar, sino se consigue no se puede realizar este test. Si al realizar el examen no se produce la visión borrosa sino diplopia: tomar ese punto como final y anotar el resultado especificando la aparición de visión doble. Se establece como valores normales para un sujeto no présbita: ARN = + 2.00/+ 2.50. ARP = - 2.50/ - 3.00.

4.4.- AMPLITUD DE ACOMODACIÓN Representar los resultados de la amplitud de acomodación en la tabla ubicada al final de este apartado 4.4.1. MÉTODO DEL ACERCAMIENTO OBJETIVO Determinar la máxima capacidad de variación acomodativa del ojo cuando se acerca una tarjeta al sujeto. También se llama método de Donders.

MATERIAL Test de agudeza visual de cerca. Cinta métrica en cm o reglilla. Oclusor.

MÉTODO El paciente con su refracción subjetiva de lejos. Ocluir OI. Optotipo de cerca, fijándose en una línea inferior a su máxima AV del OD, y el test bien iluminado.

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Pedir al paciente que mantenga las letras claras. Acercar el test lentamente hasta que el paciente manifieste que ve borroso de forma constante y mantenida. Es decir, no se puede ya aclarar. Medir la distancia de la tarjeta al plano de las gafas en cm y trasformarla en dioptrías dividiendo entre 100. (ejem. 25 cm Ac=100/25=4 D). La medida lineal es el punto cercano de acomodación. El valor dióptrico resultante representa la amplitud de acomodación del paciente. Tapar el OD y examinar el OI repitiendo los pasos anteriores. Repetir el examen con ambos ojos para determinar la amplitud de acomodación binocular. Para valorar cuanto cambia la amplitud, volver a repetir todo el procedimiento interponiendo una lente de - 4.00 delante de cada ojo, tanto en monocular como en binocular, anotar el resultado, sumando el modulo de 4, al valor obtenido de la distancia en D, y compararlos con los obtenidos anteriormente. ANOTAR LOS RESULTADOS EN LA TABLA

OBSERVACIONES Anotar los datos separadamente en dioptrías (redondear con el 0.50 más próximo) Ejemplo: Amp. Ac. (acercamiento) OD 7 D

OI 8 D

AO 9 D

La amplitud de acomodación disminuye con la edad. Los dos sistemas más comunes para obtener la amplitud de acomodación esperada para una determinada edad son:

FÓRMULAS DE HOFFSTETTER

Amplitud máxima = 25 - 0.4 x edad Amplitud media = 18.5 - 0.3 x edad Amplitud mínima = 15 - 0.25x edad

TABLA DE DONDERS EDAD

AMPLITUD

EDAD AMPLITUD

10

14.00

45

3.50

15

12.00

50

2.50

20

10.00

55

1.75

25

8.50

60

1.00

30

7.00

65

0.50

35

5.50

70

0.25

40

4.50

75

0.00

La amplitud de acomodación de cada ojo debe ser similar, no diferenciarse en más de 1 D.. En ausencia de anomalías de convergencia, la amplitud de acomodación binocular suele ser de 0.50 D. superior que la monocular.

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4.4.2. MÉTODO DE LA LENTE NEGATIVA OBJETIVO Determinar la máxima capacidad de variación acomodativa del ojo interponiendo lentes negativas de valor creciente delante de cada ojo que actúan como estímulo acomodativo.

MATERIAL Foróptero. Test de VP. Oclusor. MÉTODO El paciente con su subjetivo de lejos. Ocluir OI. Optotipo de cerca a 40 cm. fijándose en una línea inferior a su máxima del OD y el test bien iluminado. Se adicionan lentes negativas en pasos de -0.25 D hasta que ve consistentemente borroso la línea. Repetir el examen con el OI tapando el OD repitiendo los pasos anteriores. Repetir el examen con ambos ojos si se desea determinar la amplitud de acomodación binocular. OBSERVACIONES La amplitud de acomodación total es el módulo de la cantidad de negativos añadidos a la refracción subjetiva del paciente más el módulo de 2.50 (la demanda acomodativa a 40 cm). Anotar los datos separadamente en dioptrías (redondear con el 0.50 más próximo) Ejemplo: Amp. Ac. (lentes negativos) OD 5 D OI 6 D

AO 4 D

Es importante mantener un ritmo constante y más o menos rápido al aumentar los negativos. Generalmente el valor con este método es 2 D menor que con el acercamiento ya que falta el estímulo de proximidad. ANOTAR LOS RESULTADOS EN LA TABLA

4.4.3. MÉTODO DEL ALEJAMIENTO OBJETIVO Determinar la máxima capacidad de variación acomodativa del ojo cuando se aleja una tarjeta del sujeto.

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MATERIAL Test de agudeza visual de cerca. Cinta métrica en cm o reglilla. Oclusor.

MÉTODO El paciente con su refracción subjetiva de lejos. Ocluir OI. Optotipo de cerca, pedir al paciente que se fije en una línea inferior a su máxima AV del OD, y el test bien iluminado. (Inicialmente no podrá percibir dicha línea por la proximidad del optotipo). Alejar el test lentamente hasta que el paciente manifieste que empieza a ver el texto. Medir la distancia de la tarjeta al plano de las gafas en cm y trasformarla en dioptrías dividiendo entre 100. (ejem. 25 cm Ac=100/25=4 D). La medida lineal es el punto cercano de acomodación. El valor dióptrico resultante representa la amplitud de acomodación del paciente por el método del alejamiento. Tapar el OD y examinar el OI repitiendo los pasos anteriores. Repetir el examen con ambos ojos para determinar la amplitud de acomodación binocular. Volver a repetir todo el procedimiento interponiendo una lente de - 4.00 delante de cada ojo, tanto en monocular como en binocular, anotar el resultado sumando el modulo de 4, al valor obtenido de la distancia en D.

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ANOTAR LOS RESULTADOS EN LA TABLA Y REPRESENTARLO EN LA GRAFICA TABLA RESULTADOS AMPLITUD ACOMODACIÓN VS METODOS Paciente 1 OD

Acercamiento

Acercamiento y -4

Lente -

Alejamiento

Alejamiento y -4

Acercamiento

Acercamiento y -4

Lente -

Alejamiento

Alejamiento y -4

OI AO

·Paciente 2 OD OI AO

Trazar una línea uniendo los valores obtenidos en cada método para cada ojo

Conclusiones extraídas con los resultados obtenidos: ………………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………

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Parte 1ª  

Introduccion Practica 1 Practica 2 Practica 3 Practica 4

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