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Ficha de inscrição – ____________ (Ramo)

III FESTIVAL TRIBRUXO

Nome completo: Sexo: Masc. Fem. |______________________________________________________________________| Data nascimento: Grupo Escoteiro / Numeral RG UEB: |__________________________________________________| |_____________________| ____/ _____/____ Endereço: Número: Complemento: |____________________________________________________| |________________| |_____________________| Bairro: Cidade: CEP: |____________________________| |________________________________________| |_____________________| Nome do responsável legal: (para efeito do seguro preenchimento obrigatório) RG Responsável: (idem) CPF Responsável: (idem) |____________________________________________________| |________________| |_____________________| Endereço eletrônico (e-mail): Fones para contato: |____________________________________________________| |________________| |_____________________| Em caso de urgência falar com: Fones para contato: |____________________________________________________| |________________| |_____________________| |____________________________________________________| |________________| |_____________________| FICHA DE SAÚDE Tipo sangüíneo / Fator RH: Convênio médico: Nº registro no convênio: Fone do Convênio: |_____________________| |___________________________| |__________________| |___________________|

Problemas de saúde que está propenso (a) em acampamentos /acantonamentos: ( cólicas, renites, febre, dores de cabeça) |_______________________________________________________________________________________________| |_______________________________________________________________________________________________| Alergias a:

 Pó Qual?_________________________________  Pólem Qual?_________________________________  Insetos Qual?_________________________________  Plantas Qual?_________________________________  Alimentos Qual?_________________________________  Outros Qual?_________________________________

Medicamento:__________________________________ Medicamento:__________________________________ Medicamento:__________________________________ Medicamento:__________________________________ Medicamento:__________________________________ Medicamento:__________________________________

Usa algum medicamento continuamente?

 Sim Não

Qual?___________________________ Posologia:_____________________________________ AUTORIZAÇÕES Declaramos que os dados acima são verdadeiros e autorizamos o responsável pelo evento a tomar qualquer providência para assistência médica e até cirúrgica na eventualidade de uma emergência sem necessidade de autorização prévia. Entendo que na necessidade de tal medida, seremos notificados da forma mais breve possível. Data: Assinatura do responsável legal: RG: ___/___/____ |__________________________________________________________| |_____________________| Cientes: Diretor presidente do grupo escoteiro: Assinatura RG: |_______________________________________| |_____________________________| |_____________________| Responsável pela alcatéia: Assinatura RG: |_______________________________________| |_____________________________| |_____________________| DECLARAÇÃO Declaro para os devidos fins que o jovem ____________________________________ está devidamente registrado na União dos Escoteiros do Brasil (UEB) no ano de 2012. _________________________________________ Diretor presidente do grupo escoteiro ______________ CAMISETA Tamanho:

( )12

( )14

( )P

( )M

RESERVADO AO CONTROLE FINACEIRO DO EVENTO

R$ 50,00  Cota única - até 05/08/12  1ª Parcela - até 10/07/12  2ª Parcela - até 10/08/12

Valores:

|R$___50,00_ _|

Recebido em:

Visto:

|__________________|

|__________|

|R$___25,00____| |__________________|

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|R$___25,00____| |__________________|

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Ficha de Inscrição