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ASCITIS – NUEVOS CONCEPTOS Dr. Martin Tagle Profesor Asociado de Medicina UPCH


AGENDA • Patofisiología • Factores Pronósticos • Evaluación Clínica • Tratamiento • Complicaciones (PBE,SHR)


CASO CLINICO • Paciente varon 65 años con DM y obesidad de larga data, cirrótico por NASH controlado en consultorio por 10 años, ascitis dificil de controlar en los ultimos 2 años, en tratamiento con paracentesis evacuatorias cada 6 – 8 semanas • Ultima paracentesis hace 2 semanas, 8 litros extraidos con reemplazo de albúmina, 130 PMN/mm3, Proteinas totales del liquido 1 g/dL

• Na 123 mEq/L, Creatinina 0.8 mg/dL diureticos suspendidos hace 1 año • No alcohol, inh ECA, AINES, hierbas, solo lactulosa • Acude a control por cansancio, encontrandose Creatinina 2.8 mg/dL, INR 1.92 , Bb 4.5 mg/dL y se decide su internamiento • PA 90/55 P 72 T 37oC Ictericia, ginecomastia leve, ascitis no tensa, telangiectasias, bradipsiquico


Preguntas a plantearse • Como definir a la ascitis refractaria a diuréticos? • Cual es su riesgo de Peritonitis espontánea ? • Cual es su pronóstico en cuanto a función renal ? • Qué opciones de manejo ofrecerle a corto y largo plazo ?


PATOFISIOLOGIA


No ascitis

Ascitis no complicada

Ascitis + Hiponatremia

Ascitis refractaria

SĂ­ndrome hepatorenal


Cirrosis compensada

Grado de vasodilatación esplácnica y arterial

Ascitis

Tiempo Circulación hiperdinámica Retención de sodio

Activación del Sist. Simpático y RAAS ADH e hiponatremia

SHR tipo 2 SHR tipo 1


Inflamación Sistémica Vasodilatacion periférica Volumen arterial efectivo disminuido Aumento en RAA, Vasopresina, Catecolaminas Retención de sodio y agua, vasoconstricción renal Expansión de volumen plasmático + HTN portal Ascitis

Más vasodilatación Más disminución en volumen arterial efectivo Más aumento en sistemas vasoactivos Vasoconstricción renal intensa Perfusión renal disminuida

Síndrome Hepato Renal

Gasto cardíaco disminuido


Damage Associated Mollecular Patterns

Pathogen Associated Mollecular Patterns

Gines P y col; Nat Rev Dis Primers 2018; 4:23


Gines P y col; Nat Rev Dis Primers 2018; 4:23


FACTORES PRONOSTICOS


Compensada

Estadío 1

No várices No Ascitis 7%

Estadío 2

Várices No Ascitis

1%

4.4% 3.4% 4%

Descompensada

6.6% Estadío 3

Ascitis ± Várices

MUERTE 20%

7.6% Estadío 4

Sangrado ± Ascitis

Baveno IV: De Franchis y col;J Hepatol 2005:167

57%


El estudio mas grande de pronóstico en complicaciones de cirrosis….. • • • •

118 artículos revisados 23,937 pacientes 50 % alcoholicos 29% Child A D’Amico y col; J Hepatol 2006; 44:217


Probabilidad de descompensación en cirrosis 5 – 7 % por año

D’Amico y col; J Hepatol 2006; 44:217


Probabilidad de sobrevida en cirrosis


(18 estudios)

(23 estudios)


EVALUACION CLINICA


Diagnóstico Diferencial G.A.S.A. > 1.1 Cirrosis (80% de casos) Budd Chiari* Enfermedad veno oclusiva* Falla Cardiaca Derecha* Pericarditis constrictiva* * Proteínas totales > 2.5 g/dL en el liquido

G.A.S.A < 1.1 Carcinomatosis Tuberculosis Ascitis pancreática Ascitis biliar Serositis Mixedema Síndrome nefrótico


Grados de Ascitis Grado 1 Grado 2 Grado 3

Solo detectable por ecografĂ­a Moderada, clĂ­nicamente detectable Muy marcada


QuĂŠ pruebas debo ordenar ? Obligatorias Conteo celular Proteinas Totales AlbĂşmina

Opcionales Cultivo Glucosa LDH Amilasa Tincion gram pH Lactato


TRATAMIENTO


Ascitis no complicada • Cuando no hay infección, ni falla renal y hay respuesta a diuréticos • Restricción de Na+ realista (4.5 – 6.9 g/d) • Diuréticos : pérdida de peso max 0.5 kg/d sin edemas y 1 kg/d con edemas • Máximo Espironolactona 400 mg/d y Furosemida 160 mg/d - Δ q 7 días • Mantenimiento EASL Guidelines – J Hepatol 2018; 69(2):406


Precauciones con diuréticos…. • Suspender si Na < 125 mEq/L o K+ > 6 mEq/L • Calambres : Baclofeno 10 – 30 mg/d Elfert AA y col; Eur J Gastroenterol Hepatol 2016; 28:1280

• Evitar AINES, Aminoglicósidos, Inhibidores ECA, ?contraste EV • Evitar diuréticos EV !


Paracentesis evacuatoria • Solo evitar en C.I.D • Reemplazo con albumina 8 g/L • Aun cuando sea < 5 litros de liquido • Uso preventivo de diuréticos post paracentesis EASL Guidelines – J Hepatol 2018; 69(2):406


COMPLICACIONES


DESNUDO

PTFE


TIPS en ascitis refractaria: modelo • 105 pacientes con ascitis refractaria • Predictores de sobrevida a 1 año post colocación de TIPS • Modelo validado en 2 cohortes (Tolousse y Barcelona) : 88 pacientes

Bureau y col; J Hepatol 2011; 54:901


73.1%

31.2%


TIPS ó Paracentesis evacuatoria? • Estudio francés multicéntrico • 62 cirróticos ( 29 TIPS vs. 33 P.E.) Ascitis recurrente ( no refractaria) • TIPS exitoso en todos (HVPG < 12 mmHg) • Seguimiento a 365 dias promedio • # paracentesis en 1 año / paciente : TIPS : 1 P.E 10 • Probabilidad de encefalopatía en 1 año 35% en ambos grupos Bureau y col; Gastroenterology 2017; 152:157


Nunca TIPS en: • • • • • • • •

Edad > 70 años Hepatoma Trombosis portal MELD > 18 HTN pulmonar severa, ICC Sepsis Obstrucción biliar Poliquistosis hepática Adebayo D y col; Am J Gastroenterol 2019; 114:40


Meta análisis : TIPS en hidrotórax hepático

Rpta. al año parcial + total 75% Encefalopatía 12 % Complicaciones totales 82%

Ditah IC y col; World J Hepatol 2015; 7:1797


Alfapump® • Experimental • Pasaje de liquido ascitico a vejiga continuamente • “mini-paracentesis” necesidad de albúmina y controles de Cr • Infecciones • Problemas con catéter Adebayo D y col; Am J Gastroenterol 2019; 114:40


QuĂŠ hay de la profilaxis de sangrado variceal si hay ascitis ??

Reiberger & Mandorfer; J Hepatol 2017; 66:849


Baveno VI sobre este dilema… • Ascitis Refractaria y además: - PA Sistólica < 90 mmHg - Creatinina > 1.5 mg/dL - Na+ < 130 mEq/L

Descontinuar Propranolol ( o usar máximo 80 mg/d – evitar Carvedilol DeFranchis y col; J Hepatol 2015; 63:743


-

Peritonitis Bacteriana Espontánea • A tener en cuenta : - No hay razones para no punzar - Cultivo es obligatorio (d/c PB secundaria) - Tratamiento 5 a 7 dias - Repetir punción a las 48 hr - Albúmina 1.5 g/kg al inicio y 1 g/kg @48 h - Evitar IBPs - Rifaximina ≠ Norfloxacina (prevención) EASL Guidelines on complications of cirrhosis 2018


Recibieron Cefotaxime solo

Recibieron Cefotaxime + AlbĂşmina

Falla Renal

Muerte Hospitalaria

Muerte a los 3 meses Sort y col; NEJM 1999; 341:403


PBE

PBE adquirida en comunidad

Cefalosporina tercera generaciรณn o Pip/Taz

PBE asociada a sistema de salud

รrea dependiene (chequear prevalencia de MDR local)

PBE nosocomial

Carbapenem solo รณ con Daptomicina, Vancomicina o Linezolid

Jalan R, y col; J Hepatol 2013; 60:1310


Injuria Renal Aguda en el cirrรณtico ESTADIOS

AKI

AKI 2 AKI 3

Aumento de Cr > 0.3 del basal en 48h o > 50% del basal en 7 dias AKI 1 a : Cr basal < 1.5 mg/dL AKI 1 b : Cr basal > 1.5 mg/dL Aumento de Cr > 2-3x del basal Aumento de Cr > 3x del basal o Cr > 4 mg/dL o inicio de diรกlisis

Angeli P y col. J Hepatol 2015; 62:968


Belcher y col; Hepatology 2013; 57:753


Criterios Dx de SHR-AKI (nuevo) • Cirrosis y Ascitis • Dx de AKI de acuerdo a criterios ICA-AKI • Ausencia de shock • No respuesta luego de 2 dias de d/c diuréticos + albúmina 1 g/kg (max 100 g/d) • No nefrotóxicos

• Ausencia de proteinuria > 500 mg/d • Ausencia de hematuria > 50 gr/cpo • Ecografía renal normal

Angeli P y col. J Hepatol 2015; 62:968


Criterios Dx de SHR-AKI (nuevo) • El antiguamente llamado “SHR tipo 2” es considerado SHR, sino enfermedad renal crónica del cirrótico • Diferencia importante con antigua definicion (“SHR tipo 1”): no hay que esperar a Cr > 2.5 mg/dL ! Angeli P y col. J Hepatol 2015; 62:968


AKI Respuesta al tratamiento en estadío 1?

Resolución

Estable

Respuesta al tratamiento en estadío 2 ó 3? Progresión a estadío 2 ó 3

Si

PARAR diuréticos, vasodilatadores, drogas nefrotóxicas. TRATAR diarrea, infección, deshidratación, sangrado GI. EXPANDIR plasma con albúmina

No Evaluar para criterios de SHR vs otras causas


Terlipresina + Albúmina ó Octreótido + Midodrina + Albúmina ó Noradrenalina + Albúmina

No respuesta

Respuesta parcial Regresión a estadío AKI con reducción de >0.3mg/dL encima de Cr basal

Respuesta completa Retorno a Cr hasta 0.3mg encima de Cr basal


Influencia de ACLF en SHR-AKI • 4 cohortes de pac tratados por SHR (Europa) • 298 pacientes • ACLF definido según criterios EASL-CLIF: - hígado: Bb > 12 mg/dL - coagulación : INR > 2.5 - cerebro : HE > grado 3 - respiratorio: PaO2/FIO2< 200 o ventilación mecánica - circulación : vasopresores

• ACLF 1 : solo SHR • ACLF 2 : SHR + 1 órgano • ACLF 3 : SHR + 2 órganos • Terlipresina hasta 12 mg/d + Albumina (Promedio 8 dias)

Piano S y coll; CGH 2018; 16:1792


Influencia de Cr basal

Piano S y coll; CGH 2018; 16:1792


Importancia de Î&#x201D; Cr en dia 3

Piano S y coll; CGH 2018; 16:1792


Mortalidad a 90d según estadío ACLF

79% 50%

57% 28%

30%

Piano S y coll; CGH 2018; 16:1792


Mensajes importantes • La ascitis es un evento que dictamina la necesidad de referir al paciente a trasplante hepático • La inflamación sistémica, la traslocación bacteriana son determinantes en la patofisiología • Ascitis no complicada : restricción de Na+ y combinación de Espironolactona + Furosemida


Mensajes importantes • Ascitis refractaria : TIPS en pacientes seleccionados (Bb< 3 mg/dL, Plaquetas > 75 k) • Β-bloqueadores con precaución, d/c en Cr > 1.5, PA < 90 mmHg, Na+ < 130 mEq/L (no Carvedilol) • PBE : Antibioticos 5-7 d, albúmina dias 1 y 3, consultar al infectólogo, re-punción a las 48 hr profilaxis post tratamiento • Reconocimiento y tratamiento precoz de estadíos AKI y evaluar para ACLF


MUCHAS GRACIAS

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