Page 1

Ana Konu / Main Topic

Turk J Dermatol 2013; 7: 1-8

1

Tinea Kapitis

Özlem Dicle, Birgül Özkesici

Tinea Capitis Özet Tinea kapitis saçlı deride pediatrik dönemde sık görülen bir dermatofit infeksiyonudur. Etkenler bölgelere göre ve zaman içerisinde değişkenlik göstermektedir. Sorumlu olan patojenler sıklıkla Trichophyton ve Microsporum türleridir. Saç şaftı endotriks, ektotriks ve favus olmak üzere üç şekilde tutulur. Favus tinea kapitisin Trichophyton schoenleinii tarafından oluşan ve nadir görülen bir formudur. Klinik bulgular saç şaftı tutulumu, konak direnci ve inflamatuar yanıta göre değişkenlik gösterir. Dolayısıyla lezyonlar inflamasyonun gözlenmediği bulgulardan inflamatuar lezyonlara değişkenlik gösterebilir, genellikle alopesik alanlar eşlik eder. Tinea kapitis düşünüldüğünde klinik tanı mutlaka mikolojik inceleme ile doğrulanmalıdır. Bunlar direk mikroskopik inceleme ve fungal kültürleri içerir. Wood ışığı tetkiki ise Microsporum canis ve Microsporum audinii gibi bazı ektotriks infeksiyonlarda faydalı olmakla beraber bu yöntem kesin tanı için uygun değildir. Tinea kapitis tedavisinde amaç klinik iyileşme yanında mikolojik iyileşmenin de sağlanmasıdır ve mutlaka sistemik antifungal tedavi kullanılmasını gerektirir. Oral antifungal tedavide griseofulvin ve yeni oral antifungallerden terbinafin, itrakonazol ve flukonazol kullanılır. Topikal antifungal şampuan ve losyonlarla yapılacak ek yerel antifungal tedavi sistemik tedavinin süresini kısaltmak ve diğer kişilere bulaşın önlenmesi için önerilmektedir. Tedavi yanıtının tekrarlanan fungal tetkiklerle izlenmesi gerekmektedir. Hastalığı önlemek ve asemptomatik taşıyıcılığı yok etmek için aile bireylerinin muayenesi yapılmalıdır. Anahtar kelimeler: Tinea kapitis, dermatofit, antifungal tedavi

Abstract Akdeniz Üniversitesi Tıp Fakültesi, Deri ve Zührevi Hastalıklar Anabilim Dalı, İstanbul, Türkiye

Yazışma Adresi / Correspondence: Özlem Dicle,

Akdeniz Üniversitesi Tıp Fakültesi, Deri ve Zührevi Hastalıklar Anabilim Dalı, İstanbul, Türkiye Tel.: +90 242 269 67 07 E-posta: odicle@akdeniz.edu.tr Geliş Tarihi/Submitted: 05.07.2012 Kabul Tarihi/Accepted: 19.10.2012 ©Telif Hakkı 2013 Türk Dermatoloji Derneği Makale metnine www. turkdermatolojidergisi.com web sayfasından ulaşılabilir. ©Copyright 2013 by Turkish Society of Dermatology - Available on-line at www. turkdermatolojidergisi.com

Tinea capitis is a common dermatophyte infection of the scalp in children. Causative agents vary within different geographical areas as well as during decades. The main pathogens are usually Trichophyton and Microsporum species. There are three recognized pattern of hair shaft invasion; endothrix, ectothrix and favus. The latter, a pattern of hair loss caused by Trichophyton schoenleinii, is rarely seen. The clinical presentation varies depending on the type of hair invasion, the level of host resistance and the inflammatory response. Therefore, appearances vary from inflammatory to non inflammatory lesions and usually associated with patchy alopecia. If tinea capitis is suspected, the clinical diagnosis should be confirmed by mycological examination. This includes both direct microscopic examination and cultures. Wood’s light examination may be useful for certain ectothrix infections caused by Microsporum canis and Microsporum audinii however, it is not suitable for definitive diagnosis. The aim of treatment of tinea capitis is to achieve a clinical and mycological cure and requires an oral antifungal agent. Oral antifungal treatment is based on griseofulvin and the newer oral antifungal agents including terbinafine, itraconazole, and fluconazole. Adjunctive local treatment with topical antifungal lotion and shampoo is recommended to shortening the duration of the systemic treatment and to reduce the risk of infecting other people. The response to treatment needs to be monitored by repeated fungal tests. Examination of family members is also recommended to prevent infection or eliminate the asymptomatic carrier state Key words: Tinea capitis, dermatophyte, antifungal treatment


2

Dicle ve ark. Tinea Kapitis. Turk J Dermatol 2013; 7: 1-8

Saçlı deride kıl şaftı invazyonuyla birlikte kıl folikülü ve etrafındaki derinin dermatofitlerle infekte olduğu duruma tinea kapitis adı verilmektedir (1, 2). Tüm dünyada yaygın olarak görülen bu infeksiyona neden olan dermatofit türleri, büyümeleri için keratine gereksinim duyan fungal organizmalar olup ülkeden ülkeye, bölgeden bölgeye hatta belirli bir bölgede zaman içerisinde de farklılıklar göstermektedir. Özellikle gelişmiş ülkelerde hasta tanı ve izlemindeki ilerlemeler ve 1950’li yılların sonlarında tedavide griseofulvinin kullanılmaya başlanması ile hastalık görülme sıklığında azalma olmasına rağmen son yıllarda insidans belirgin olarak artmaya ve sorumlu dermatofit türlerinde de değişiklikler gözlenmeye başlamıştır (3).

Etkenler ve Epidemiyoloji Dermatofitler; Epidermophyton, Trichophyton ve Microsporum olmak üzere başlıca üç türe ayrılmakta olup moleküler taksonomilerine bakıldığında 40’ dan fazla dermatofit türü olduğu bilinmektedir. Tüm bu dermatofit türleri arasında tinea kapitise neden olanlar Trichophyton ve Microsporum cinsleridir. Etken olarak en sık M canis, T mentagrophytes, T verrucosum, T tonsurans, T violaceum ve T soudanense saptanmaktadır (1, 2). İnsanlarda hastalık nedeni olan dermatofitleri mikolojik sınıflandırmanın yanı sıra klinik ve epidemiyolojik nedenlerle ekolojik kaynaklarına göre de gruplandırmak geleneksel olmuştur. Konak tercihlerine, bulundukları doğal ortamlarına ve bulaş şekillerine göre daha çok insan deri ve keratinize dokularında bulunanlar antropofilik, hayvan kökenli olanlar zoofilik ve toprak kökenli olanlar jeofilik olarak adlandırılırlar (Tablo 1). Bu üç grup arasındaki ayrım yine de çok keskin değildir, bazı durumlarda jeofilik bir tür önce hayvanlara bulaşıp daha sonra da bu hayvan aracılığı ile insana geçebilir. Benzer şekilde hayvan kaynaklı bir dermatofit, enfekte hayvan atıkları ile toprağa geçip uzun süre burada canlılığını koruyabilir. Antropofilik türlerde fungal elemanlar genellikle aile bireyleri

ve sınıf arkadaşları arasında yayılım göstermektedir (4, 5). Bulaş direk temasla olabileceği gibi bulaşmış şapka, tarak, makas gibi eşyaların ortak kullanımı ile de olabilmektedir (6). Zoofilik dermatofit türlerinde ise sokak kedi ve köpeklerinin yanı sıra evcil yavru köpekler ve yavru kediler, tavşanlar ve diğer kemirgenler de önemli rol oynarlar (7). Tinea kapitis dünyada birçok ülkede pediatrik yaş grubunda en sık görülen dermatofit infeksiyonudur. Sıklıkla püberte öncesi çocukluk döneminde 12 yaş altında gözlenir, erişkinlerde ve infantlarda ise çok nadiren görülmektedir (2, 8). Püberte sonrasında nadir gözlenmesi, bu dönemden sonra değişiklik gösteren saçlı deri sebum yapısı ve serbest yağ asitlerinin fungusların büyümesini engelleyici özelliği ile ilişkilidir. Epidemiyolojik açıdan ise tinea kapitis belirgin değişiklikler gösteren bir dermatofit infeksiyonudur. Yirminci yüzyıl başlarında batı ve güney Avrupa ülkelerinde M audouinii ve M canis, doğu Avrupa’da T Schoenleinii ilk sırada yer alırken günümüzde aynı zamanda tinea ungium ve tinea korporise de neden olan ve antropofilik bir dermatofit olan T tonsurans birçok bölgede ön sıraya geçmiştir (3).

Tinea Kapatis: Önemli Noktalar Pediyatrik yaş grubunda en sık görülen dermatofitozdur Puberte öncesi (12 yaş altı) daha sıktır. Puberteyle birlikte sebase aktivitenin gelişimi engelleyicidir. En sık etkenler: Trikofiton türleri ( T.mentagrophytes, T. verrucosum....) Mikrosporum türleri ( M. canis) Bulaş: Direk temas Antrofilik türlerde: Enfekte materyalin ortak kullanımı Zoofilik türlerde: Sokak hayvanları, evcil hayvanlar

Tablo 1. Tinea kapitis etkenleri, konak tercihleri ve dağılımları Tür

Tip

Dağılım

M audouinii

antropofilik

Tüm dünyada

M canis

zoofilik

Tüm dünyada

M gypseum

jeofilik

Tüm dünyada

M fulvum

jeofilik

Tüm dünyada

M ferrugineum

antropofilik

Afrika / Asya

M nanum

zoofilik /jeofilik

Tüm dünyada

M distortum

zoofilik

Avustralya / Yeni Zellanda

T mentagrophytes

antropofilik

Tüm dünyada

T tonsurans

antropofilik

Amerika / Meksika / Avrupa

T violaceum

antropofilik

Afrika / Asya / Avrupa

T verrucosum

zoofilik

Tüm dünyada

T schoenleinii

antropofilik

Afrika / Asya

T megninii

antropofilik

Avrupa, Akdeniz kıyıları

T soudanense

antropofilik

Afrika

T yaoudei

antropofilik

Afrika


3

Dicle ve ark. Tinea Kapitis. Turk J Dermatol 2013; 7: 1-8

ey Amerika’da olguların %90’ ından fazlasında, Kanada’da %80’ inde patojen etken T. Tonsurans’tır (9, 10). Birleşik Krallık’da da yine % 90’ ından fazlasında patojen T. Tonsurans’tır (11, 12). Genel olarak antropofilik saçlı deri infeksiyonlarında artış olmakla birlikte Akdeniz ülkelerinde ve çevresindeki ülkelerde ise zoofilik bir mantar türü olan M. canis hala en sık saptanan organizmadır (7, 13).

İç Anadolu ve Doğu Anadolu Bölgesi: M. canis, T. verrucosum

Ektotriks tutulumda ise saç invazyonu endotriks gibi başlar ancak hifler kıl yüzeyini saracak şekilde dışarıya doğru büyür ve kutikulayı yıkar. Hifler saçın uzun aksına paralel uzanım gösterir ve kıl şaftının içinde kalırlar. Sporlar ise kıl şaftının içinde de dışında da bulunabilir. Ektotriks istila daha çok M audouinii, M canis, M distortum ve T verrucosum ile görülmektedir. T schoenleinii tarafından oluşturulan favusda ise fungal hifler saçın uzun aksına paralel olarak uzanım gösterir ve bu hifler dejenere olduğunda kıl şaftında uzun tüneller geriye kalır. KOH ile yapılan mikroskopik incelemede bu tüneller hava dolu boşluklar olarak görülür (1, 2). Ektotriks istila genellikle hızlı yayılım gösterirken endotriks ve favus daha az bulaşıcıdır (25).

Akdeniz ve Güneydoğu Anadolu Bölgesi: T. violaceum

Klinik

Tinea Kapitis: Türkiye Verileri İlkokul öğrencilerinde prevalans: %0.05-0.3

Ülkemizde tinea kapitis prevalansı ve sorumlu etyolojik ajanlarla ilgili veriler genel olarak bakıldığında yetersizdir. Ancak farklı şehirlerde yapılan çalışmalar Türkiye’de de tüm dünyada olduğu gibi tinea kapitise neden olan etkenlerin bölgelere göre farklılıklar gösterdiğini ortaya koymaktadır. Ege (14, 15), İç Anadolu (16), Doğu Anadolu (17) bölgelerinde yapılan çalışmalarda tinea kapitise neden olan en sık etken M. canis iken, Akdeniz (18, 19) ve Güneydoğu Anadolu (20, 21) bölgelerinde T. violaceum olarak bildirilmiştir. İç Anadolu (22) ve Doğu Anadolu (23)’da ayrıca T. verrucosum da sıklıkla etken olarak saptanmıştır. İlkokul öğrencileri arasında tinea kapitis prevalans raporlarına bakıldığında ise Türkiye’ de oranların %0,05-0,3 arasında değiştiği görülmektedir. Adana’da % 0,05-0,08 (18, 19), Erzurum’ da %0,08 (17), İstanbul’ da %0,08 (24), İzmir’ de %0,1 (14), Batman’ da %0,2 (20) ve Afyon ve çevresinde 4760 öğrencide %0,3 (22) verileri elde edilmiştir.

Patogenez Kıl şaftının dermatofitlerle istila edilme şekline göre tinea kapitis infeksiyonu endotriks, ektotriks ve favus olmak üzere üçe ayrılır. Endotriks kıl tutulumu daha çok T tonsurans, T soudanense ve T violaceum ile görülmektedir. Bu tutulum modelinde hifalar kıl folikülüne doğru büyür ve şaftı sarar. Fungal hifler kıl şaftında spora dönüşürler, şaftta sporlar gözlenir ancak kıl kutikula yüzeyi intaktır.

Kil Şaftı İnvazyonu Farklıdır ! Endotriks Tutulum

T tonsurans, T soudanense ve T violaceum

Hifler folliküle doğru ilerler ve şaftı sarar, kıl kutikula yüzeyi sağlamdır. Ektotriks Tutulum M audouinii, M canis, M distortum ve T verrucosum Hifler kıl yüzeyini saracak şekilde dışa ilerler, kutikula bozulur. Hızlı yayılım gösterir Favusda Tutulum T schoenleinii Hifler kılın uzun aksına paralel yerleşir, dejenere olduklarında kıl şaftında uzun tüneller kalır

Tinea kapitisde klinik görünüm; etkenler, kıl istilasının şekli, konak direncinin seviyesi ve konağın inflamatuar cevabının derecesine bağlı olarak çeşitlilik gösterir ve tinea kapitis süperfisyalis (inflamatuar olmayan), tinea kapitis profunda (inflamatuvar olan), ve tinea kapitis favoza (favus) olmak üzere üç ana klinik şekilde gözlenir (2). Tinea kapitis süperfisyalis klinik olarak sıklıkla saçların kırılarak döküldüğü alopesi areata benzeri lezyonlarla ve/ veya kepeklenmenin eşlik ettiği seboreik dermatit benzeri lezyonlarla gözlenir.

Üç Farklı Klinik Form T. Kapitis Superfisyalis

İnflamatuar olmayan formdur.

Saçlar kırılarak dökülür. Kepeklenme eklenebilir T. Kapitis Profunda : Kerion celsi İnflamatuar formdur. Ağrılı, pürülan, akıntılı: Püstüller, abse ve ödemli nodüller Sikatrisyel alopesi yapar T. Capitis Favosa : Favus Skutula adı verilen bal rengi kadeh şeklinde folliküler krutlar Sikatrisyel alopesi yapar İnflamatuvar form kerion selsi olarak da adlandırılır. Burada saçların kolaylıkla deriden çekilebildiği, ağrılı, pürülan ve akıntılı bir tablo söz konusudur. Klinik tabloda püstül ve abse oluşumları ve ödemli nodüller ön plandadır. (2, 6, 26, 27). Favus tinea kapitisin nadir görülen bir klinik formu olup skutula olarak adlandırılan tipik bal rengi kadeh şeklinde foliküler kurutlar ile karakterizedir. Kerion selsi ve favus skarlı alopesiye neden olabilmektedir (2, 28). Tinea kapitisin tüm klinik şekillerinde tabloya servikal veya oksipital lenfadenopati eşlik etmektedir ve bu doğru klinik tanı için önemli bir bulgudur (2).

Asemptomatik Saçlı Deri Dermatofit Taşıyıcılığı Bir kişide klinik belirti ve bulguya neden olmaksızın pozitif dermatofit skalp kültürü saptanması asemptomatik taşıyıcılık olarak tanımlanır. Asemptomatik taşıyıcılık organizmaya spesifiktir, genellikle antrofilik dermatofitlerde gözlenen bir durumdur. Spesifik bir dermatofit türü ile ilişki gösterilememiştir.


4

Dicle ve ark. Tinea Kapitis. Turk J Dermatol 2013; 7: 1-8

T tonsurans, T violaceum ve M audouinii gibi antropofilik dermatofitler genellikle hafif infeksiyon bulgularına neden olur. Diğer yandan M canis, T mentagrophytes gibi zoofilik dermatofitler genellikle şiddetli infeksiyon bulgularına neden oldukları için asemptomatik taşıyıcılık durumuna çok nadir neden olurlar. Evlerde ve okullarda hastalığın bulaşmasında asemptomatik taşıyıcılar önemli kaynaklardır (2, 25). Genellikle asemptomatik taşıyıcılık toplumdaki tinea kapitis insidansı ile korelasyon gösterir (29). Asemtomatik taşıyıcılarda klinik lezyonun gelişip gelişmeyeceği, taşıyıcılığın devam edeceği ya da kültürün negatifleşeceği tahmin edilemez (26). Asemptomatik taşıyıcılık durumunun %10-41 taşıyıcıda 6 haftadan 8 aya kadar devam ettiği gösterilmiştir (4, 30-33).

Tanı Klinik olarak tinea kapitis düşünülen hastalarda tanıyı doğrulamak için mutlaka örnek alınmalıdır. Tanı klinik ve mikroskobik inceleme ile birlikte konur. Direkt mikroskopik bakıda etkenin saptanamadığı durumlarda kültür alınması da gerekmektedir (27, 34). Örnek alımı tecrübeli bir personel tarafından yeterli miktarda enfekte alandan alınmalıdır. Kabuklar dikkatlice uzaklaştırılmalı, lezyon örnek alınmadan önce %70 alkol ile dezenfekte edilmelidir. Saç kökleri çekilmeli, skuamlar ve akıntılı lezyonlardan sürüntü alınmalıdır. Elektrostatik çekimden dolayı plastik kutular uygun değildir, örnek steril cam kaplara kağıt kaplara konulmalıdır (35). Asemptomatik taşıyıcıların örneklendirilmesinde ise, tüm saç veya saçlı derinin steril keçe, kültür çubuğu, diş fırçası veya saç fırçası kullanılarak friksiyonu gerekmektedir (36). Mikroskobik inceleme: Tanı için en hızlı yöntem saçlı deri örnekleri ve kırık saçların mikroskobik incelemesidir. Skalptan alınan skuamlar ve kıl kökünü içeren saç parçaları %10-20’luk potasyum hidroksit (KOH) ile birleştirildikten 10-30 dakika sonra ışık mikroskobu ile fungal elemanlara ait spor veya hif yapılarının varlığı aranır (2, 6, 27, 28). Tinea kapitis tanısı için pratikte basit bir yöntem olmakla beraber erken dönem lezyonlarda veya inflamatuar seyirli infeksiyonda bu yöntemin yorumlanmasının zor olabileceği unutulmamalıdır. Ayrıca rutin pratikte %5-15 false negatif sonuçlar bildirilmektedir (6, 28, 35, 37). Fungal Kültür: Çekilen saç parçaları ve deri kazıntısı direk olarak kültür ortamına yerleştirilebilir. Steril tek kullanımlık fırça ile alınan kepek ve saç örnekleri mikroskobik inceleme için uygun olmamakla beraber kültür için kullanılabilirler (34). Fungal kültür için en sık kullanılan besi yeri %2-4 Sabouraud glukoz agardır. Kültürler genellikle 3-4 hafta, T. verrucosum, T. violaceum, T. soudanens’den şüpheleniliyorsa 6 haftaya kadar, 20-25 0C de inkübe edilirler ve fungal büyümenin gözlenmesi için haftada en az iki kez makroskobik olarak değerlendirilirler. Mantarın tanımlanması hem makroskobik hem mikroskobik morfolojik özelliklerine dayanır. Ek olarak bazen üreaz aktivitesi gibi biyokimyasal veya invitro saç penatrasyon testi gibi fizyolojik testler uygulanması gerekebilir (6, 27, 34, 35). Kerion selsi tablosunda geleneksel yöntemlerle örnek almak zor olabilir, bu olgularda negatif test sonucu nadir değildir. Tanı ve tedavi kararının klinik olarak verilmesi gerekebilir. Standart bakteri kültür çubuğu ile püstüler bölgeden alınan örneğin besi yerine inoküle edilmesi ile pozitif sonuçlar elde edilebilmektedir (34, 38).

Wood ışığı muayenesi: Wood ışığının tanıda yeri kısıtlıdır, çünkü tinea kapitis etkenlerinin ancak bir kısmı floresans vermektedir. M. canis, M. audouinii ve M. distortum gibi ektotriks dermatofitler, sporları kıl şaftının dışına yayıldığı için Wood ışığında parlak yeşil floresans verirler (28, 39). Bu nedenle bu yöntem ektotriks antrofilik vakalarda okul taramalarında bir tanı aracı olarak kullanılabilir. Diğer yandan T. tonsurans ve T. violaceum gibi endotriks dermatofitlerle olan infeksiyonlarda sporlar kıl şaftı içinde olduğundan wood ile floresans vermezler ve bu durum da yöntemin genel olarak tarama ve takipte kullanımını kısıtlar (25, 28). Moleküler tanı: Son zamanlarda dermatofit türlerini nükleik asit bazlı ayırt eden metodlar tanımlanmıştır. Bu metodlar konvansiyonel PCR, real-time PCR ve post-PCR tekniklerden oluşmaktadır. Moleküler tanı yöntemlerinde 1-3 gün gibi daha hızlı sürede tanı ve doğrudan tür tanımlaması mümkün olmaktadır (40-43). Ancak bunlar günümüzde maliyetleri nedeniyle klinik pratikte rutin olarak uygulanmayıp daha çok araştırma amaçlı kullanılmaktadır.

Ayırıcı Tanı Tinea kapitisin non-inflamatuvar yaygın kepekli formu özellikle seboreik dermatit, atopik dermatit, tinea amiantase ve psöriazisten ayırt edilmelidir. Alopesi gelişmiş ise alopesi areata ve trikoilomani, inflamatuvar formlarda bakteriyel infeksiyonlar ayrıca tanıya girerler (2, 28).

Tedavi Tinea kapitis tedavisinde topikal antifungal ajanların kıl folükülüne penetrasyonu olmadığından her zaman sistemik ajanlara gereksinim duyulur. Topikal tedavi sistemik antifungal tedaviye yardımcı olarak kullanılır, sistemik tedavinin erken döneminde bulaş riskini de azaltır (27, 34, 44).

Sistemik Antifungal Tedaviler Griseofulvin: Griseofulvin 1958’de kullanılmaya başlandığından itibaren tinea kapitis için altın standart olarak kabul edilmiş bir tedavi ajanıdır (34, 44 ,45). Etkisini hücre bölünmesini metafazda durdurup fungal hücre duvarı sentezini bozarak gösterir. Fungistatik etkilidir. Tablet ve suspansiyon formları vardır (2, 44). Ultramikronize ve mikronize formülasyonları mevcuttur, ultramikronize formu daha hızlı emilir. Yağlı gıdalar emilim ve bioyararlanımı arttırmaktadır. İlaç tek veya bölünmüş dozlarda yağlı yemeklerle 6-12 hafta boyunca nativ preparat veya kültür sonucu negatif oluncaya kadar verilmelidir (27, 34, 44, 46). Diğer sistemik antifungal tedavilerde olduğu gibi ektotriks infeksiyonlarda endotriks infeksiyonlara göre daha yüksek doz ve daha uzun süreli griseofulvin tedavisine ihtiyaç duyulur. (44, 47). Tinea kapitis tedavisinde mikronize formülasyonunun standart dozu 20-25 mg/kg/gün iken, ultramikronize formülasyonu kullanılıyor ise önerilen doz 10-15 mg’dır (44, 46). Yan etkileri, baş ağrısı, gastrointestinal semptomlar, alerjik reaksiyonlar, hepatotoksisite ve lökopeni olarak özetlenebilir. Gebelikte ve porfiri, lupus eritematozus ve ciddi karaciğer hastalığı olanlarda kullanılmamalıdır. Siklosporin, fenobarbütal, oral kontraseptif ve varfarin ile ilaç etkileşimi oluşabilmektedir (34). Terbinafin: Fungal hücre zarı sentezindeki kilit enzim olan skualen epoksidi inhibe eder (2, 48). Fungisidal etkilidir.


5

Dicle ve ark. Tinea Kapitis. Turk J Dermatol 2013; 7: 1-8

Emilimi yüksektir ve plazma proteinlerine nonspesifik olarak güçlü bağlanır. Yiyeceklerle alındığında emilimi değişmez. Klirensi çocuklarda erişkinlere göre %40 daha fazladır (48). Tablet formu mevcuttur (27, 34, 44). Tedavi süresi genellikle 4 haftadır ancak 2 hafta gibi daha kısa tedavi sürelerinin de etkili olduğu bildirilmiştir (49-51). Günlük kullanım dozu; 1020 kg arası çocuklarda 62,5 mg, 20-40 kg arasında 125 mg ve 40 kg üstündeki çocuklarda 250 mg’dır (27, 34, 44). Terbinafin saçta birikmekte ve tedavi tamamlandıktan haftalar sonrasına kadar fungisidal konsantrasyonda kalmaktadır (48). Yan etkileri az olup gastrointestinal semptomlar, deri döküntüsü, baş ağrısı sık görülenlerdendir. Nadiren karaciğer fonksiyon bozukluğu ve toksik epidermal nekroliz ve Stevens-Johnson sendromu gibi ciddi ilaç erupsiyonlarına neden olabilir (2, 48). İtrakonazol: Triazol grubu bir antifungal olan itrakonazol dokudaki konsantrasyonuna bağlı olarak hem fungistatik hem de fungisidal etki gösterir. Asıl etkisi sitokrom p450 üzerinden ergosterol sentezini inhibe ederek gösterdiği fungistatik etkidir. Kapsül ve oral solüsyon formları mevcuttur. En iyi biyoyararlanım için kapsül formu yemeklerle, oral solüsyon formu ise aç iken kullanılmalıdır (34). Standart tedavi dozu 2-6 hafta süreyle 5 mg/kg/gün sürekli tedavi şeklindedir (44). Oral solüsyon formu kullanılıyorsa günlük doz 3 mg/kg’ a düşürülmelidir (52). Günlük sürekli tedavi kullanıldığında, tedavi süresi etkenin Trichophyton türleri olduğu durumlarda 2 hafta, Microsporum olduğu durumlarda 6 hafta olarak önerilmektedir (53, 54). Microsporum türlerinin neden olduğu tinea kapitis tedavisinde 6 hafta kullanılan itrakonozol ve griseofulvin eşit etkinliğe sahip bulunmuştur (45). Pulse tedavi yönteminde ise kapsül ve oral solüsyon için günlük önerilen dozlar haftalık kullanılır. Birinci ve 2. pulse tedavi arasında 2 hafta ilaçsız dönem, 2. ve 3. pulse arasında ise 3 hafta ilaçsız dönem önerilmektedir. Bu tedavi yönteminde pulse sayısı tinea kapitisin şiddetine bağlı olarak değişir (44, 55). İtrakonazol tedavisinin yan etkileri baş ağrısı, gastrointestinal semptomlar, deri döküntüsü ve nadiren karaciğer fonksiyon bozukluklarıdır. Konjestif kalp yetmezliği gibi ventriküler disfonksiyonu olan hastalarda kullanılmamalıdır. İtrakanozol; siklosporin, bazı benzodiazepinler, antikoagülanlar, digoksin ve sisaprid gibi bazı ilaçların plazma konsantrasyonunu yükseltebilir. Birlikte kullanılan H2 reseptör antagonisti, fenitoin, izoniazid ve rifampin ise plazma itrakonazol düzeyini düşürebilir (34). Flukanozol: Lanosterolün ergosterole dönüşümünü engelleyen öncelikli olarak fungistatik triazol bir antifungaldir. Suda çözünebilir olması diğer azollerden ayrılan özelliğidir, bu özellik oral yolla alınan ilacın biyoyararlanımının çok iyi olmasını sağlar. Tablet ve oral suspansiyon formları mevcuttur (2). 5-6 mg/kg/gün dozunda 3-6 hafta süreyle kullanılması tinea kapitis tedavisinde etkili bulunmuştur (56, 57). Flukonazol ile haftada bir önerilen 8 mg/kg dozunda 8-12 hafta süreyle pulse tedavi alternatif bir tedavi şemasıdır (58). Trichophyton türlerinin neden olduğu tinea kapitis tedavisinde 4 haftalık flukanazol kullanımının 6 haftalık griseofulvin kullanımıyla benzer kür oranlarına sahip olduğu gösterilmiştir (57). Yan etkileri diğer azol deriveleri ile benzerdir. Nadiren hematolojik ve hepatik toksisite oluşabilir. Ciddi karaciğer hastalıklarında kullanılmamalıdır. Terfenadin ve cisapride ile ilaç etkileşimleri gözlenebilir (2, 27).

Tinea Kapitiste Sistemik Tedavi Yapilir! İlaç

Standart doz

Griseofulvin

Kullanım süresi

10-25 mg/kg /gün

6-12 hafta

62,5 mg/gün (<20kg);

125 mg/gün

(20-40 kg); 250 mg/gün (>40 kg)

4 hafta

5 mg/kg/gün

2-6 hafta

5-6 mg/kg/gün

3-6 hafta

Terbinafin

İtrakonazol Flukonazol

Tüm bu tedaviler arasından ilacın seçimi tolere edilebilirlik, yan etki profili, kullanım güvenliği, likid formuna ulaşılabilirlik, fiyat ve hasta uyumuna göre yapılır (44). Griseofulvin tinea kapitis tedavisinde oldukça etkili olup uzun yıllardır tecrübe edildiğinden güvenlirlik profili de iyi bilinen bir tedavidir. Tedavi maliyeti de oldukça düşüktür. Temel dezavantajı ise tedavi süresinin diğer yeni kullanıma giren ilaclara göre uzun olması ve buna bağlı olarak hasta uyumunda azalmaya neden olmasıdır (44, 45). Terbinafin, itrakanazol, flukanazol gibi yeni oral antifungal ajanların pediatrik yaş grubunda tinea kapitis tedavisindeki etkinlik oranı ve potansiyel yan etkileri yapılan çok sayıdaki çalışmalarla griseofulvin ile benzer bulunmuştur. Bu grup ilaçların tedavi süreleri daha kısa olmakla beraber tedavi maliyetleri yüksektir (59). Diğer yandan infeksiyon etkenlerine göre ilaçların etkinliğine bakıldığında Microsporum türlerinin neden olduğu tinea kapitis tedavisinde griseofulvin hala ilk seçenek olarak gözükmektedir (47, 60). Griseofulvin bu endikasyonda terbinafinden daha etkili (61), flukonazol (56) ve itrakonazol (62) ile etkinlik ve tedavi süresi açısından benzer olmakla birlikte daha ucuz maliyete sahiptir. Ancak griseofulvin Türkiye de dahil olmak üzere Avrupa’da bir çok ülkede bulunmamaktadır.

Topikal Tedaviler Selenyum sülfit ve ketokonazol içeren şampuanlar, fungisidal etkili krem ve losyonlar tinea kapitis tedavisinde adjuvan olarak kulanılan topikal ajanlardır. Kullanımlarının hastalığın yayılmasında ve reenfeksiyonda etkili sporların taşıyıcılığını azalttığı ve oral antifungal tedavide kür süresini kısalttığı gösterilmiştir (27, 44, 63-65). Topikal krem veya losyonların lezyonların üzerine günde bir kez, bir hafta süresince ve şampuanların haftada 2 kez 5 dakika süresince 2-4 hafta boyunca veya haftada 3 kez hasta klinik ve mikolojik olarak iyileşene kadar kullanılması önerilmektedir (27, 44). Selenyum sülfit ve povidon iyot içeren şampuanların haftada 2 kez kullanılması spor taşıyıcılığını ve bulaş riskini de azaltmaktadır (32, 34, 63).

Diğer Tedaviler Sistemik ve topikal steroidlerin tinea kapitisin kerion selsi gibi inflamatuar formlarında kullanımı tartışmalıdır. Steroid tedavisinin kepeklenme ve kaşıntıyı azalttığını ancak tek başına griseofulvin tedavisi ile karşılaştırıldığında tedavi süresini ve skar gelişme riskini azaltmadığını göstermiştir (34, 66, 67). Yine inflamatuar formlarda sekonder bakteriyel infeksiyonlar gözlendiğinden antibiyotikler rutinde kullanılabilir. Kerion nodüllerinin eksizyon ve insizyonu, cerrahi müdaheleler ise önerilmemektedir (68, 69).


6

Dicle ve ark. Tinea Kapitis. Turk J Dermatol 2013; 7: 1-8

İnfeksiyon Kaynakları ve Ek Öneriler M. canis gibi zoofilik organizmalar neredeyse tüm infekte olgularda inflamatuar yanıta neden olurlar ve klinik olarak tinea kapitis lezyonları gözlenir. T. tonsurans veya T. violaceum gibi antrofilik organizmalar ise bazen hiç inflamatuvar yanıt oluşturmayabilirler. Bu da onları asemptomatik taşıyıcılığa iyi birer aday yapar (2). Bu nedenle tinea kapitis tanısı konan çocukların aile bireylerine hemen klinik muayene yapılması önerilmektedir. Eğer indeks olguda kültürde antrofilik organizma üremiş ise tüm aile üyelerinden ve yakın temastaki kişilerden klinik bulgu olmasa bile fırça yöntemiyle uygun örnek alınmalı ve kültür yapılmalıdır (27). Kültürde yoğun spor üremesi görülürse; bu bireyler klinik infeksiyon geliştirmeye özellikle yatkın oldukları, bulaş için kaynak oluşturdukları ve tek başına topikal tedaviye yanıt vermeyecekleri için sistemik tedavi önerilebilir. Kültürde düşük spor üremesi gözlendiğinde haftada 2 kez 12 haftaya kadar selenyum sülfit veya %2 ketokanazol şampuan uygulanması uygun tedavi olacaktır (25, 27, 34). Canlı mantar sporları; yerden, sandalyelerin yaslanılan kısımlarından, elbiselerden, yatak ve yastıklardan, perdeden, fırça tarak makas ve evde ortak kullanılan birçok eşyadan izole edilmiştir. Yıkanabilir eşyalar yıkanmalı, halılar vakumla yerler güçlü dezenfektanlarla temizlenmelidir. Fırça, tarak ve diğer saç aksesuarları kullanıldıktan sonra mutlaka dezenfekte edilmelidir (27). Tinea kapitis etkenleri arasında en bulaşıcı olanlar ektotriks antrofilik infeksiyonlardır, hızla yayılır ve okullarda epidemilere neden olurlar (70). Tedavi başlandıktan sonra çocukları okuldan uzak tutmak konusu ise tartışmalıdır. Hastalık saptanan olguların okuldan uzaklaştırılmasına gerek olmadığı, topikal ve sistemik tedavi başlandıktan sonra hala sınıf arkadaşlarına bulaş riski olsa da sosyal nedenlerle çocukların okullara ve kreşlere gitmelerini önerenler olduğu gibi (32, 34, 46), dermatofit tipi ne olursa olsun, tedavi başlandıktan sonra çocukların yaklaşık 2 hafta kadar okul ve çocuk yuvalarından uzak tutulmasını, bu sürenin kıl folükülündeki infeksiyon yükünde belirgin düşüş olması için gerekli olduğunu savunanlar da mevcuttur (27). En azından tinea kapitise neden olan ajanın tanımlanması mümkün olduğu takdirde ki burada kültür ve wood ışığı muayenesi faydalı olacaktır, infeksiyon antrofilik ise hasta çocukların okula/çocuk yuvalarına tedavi başlangıcından 2 hafta sonrasına kadar gönderilmemesi, okul yönetiminin antrofilik dermatofitlerin neden olduğu tüm tinea kapitis olgularında bilgilendirilmesi önerilebilinir (27, 70). Diğer yandan özellikle zoofilik kaynaklı infeksiyonlarda varsa evcil hayvanlar muayene edilmeli, gerek görülürse tedavileri sağlanmalıdır. Akdeniz ülkelerinde infeksiyon kaynaklarının sıklıkla sokak hayvanları (kedi ve köpek) olduğu da unutulmamalıdır.

Tedavi İzlemi ve Sonlandırılması Klinik ve mikolojik muayene düzenli olarak 2-4 hafta arayla yapılmalıdır. Tedavi süresinin kişinin tedaviye yanıtına göre değişebileceği unutulmamalıdır. Tedaviye hasta uyumunun bozulması, ilaç emiliminde sorunlar yaşanması, sorumlu etkenin ilaca direnci ve reenfeksiyonlar tedavide başarısızlığına neden olabilir. Bu nedenle tedavi yeni saç çıkışları gözlenmesini takiben kültür sonucu negatifleştiğinde, mikolojik kür elde edildiğinde kesilmelidir. Standart tedavinin sonunda klinik

bulgular iyileşmesine rağmen lezyonel deriden alınan kültürde mantar izole ediliyorsa mevcut tedaviye bir ay daha devam edilmesi önerilir. Eğer yanıt yoksa tedavi alternatif antifungal ajan ile değiştirilebilir. Oral antifungal tedavinin yan etkiler ve ilaç etkiileşimleri açısından kullanılan ilaç ve süresine göre değerlendirilmesi önerilmektedir (27, 34, 44).

Kaynaklar 1. Gupta AK, Summerbell RC. Tinea capitis. Med Mycol 2000;38:255–87. 2. Elewski B. Tinea capitis: a current perspective. J Am Acad Dermatol 2000;42:1- 20. 3. Ameen M. Epidemiology of superficial fungal infections. Clin Dermatol 2010;28:197-201. 4. Williams JV, Honig PJ, McGinley KJ, Leyden JJ. Semiquantitative study of tinea capitis and asymptomatic carrier state in inner-city school children. Pediatrics 1995;96:265-7. 5. Kligman AM, Constant ER. Family epidemic of tinea capitis due to Trichophyton tonsurans (variety sulfureum). Arch Dermatol 1951;63:493-9. 6. Hainer BL. Dermatophyte infections. Am Fam Physician. 2003;67:101-8. 7. Hay RJ, Robles W, Midgley G, Moore MK. European Confederation of Medical Mycology Working Party on Tinea Capitis. Tinea capitis in Europe: new perspective on an old problem. J Eur Acad Dermatol Venereol 2001;15: 22933. 8. Romano C, Gianni C, Papini M. Tinea capitis in infants less than 1 year of age. Pediatr Dermatol 2001;18:465-68. 9. Bronson DM, Desai DR, Barsky S, Foley SM. An epidemic of infection with Trichophyton tonsurans revealed in a 20-year survey of fungal infection in Chicago. J Am Acad Dermatol 1983;8:322-9. 10. Gupta AK, Summerbell RC. Increased incidance of Trichophyton tonsurans tinea capitis in Ontario, Canada between 1985 and 1996. Med Mycol 1998;36:55-60. 11. Fuller LC, Child FC, Higgins EM. Tinea capitis in southeast London: an outbreak of Trichophyton tonsurans infection. Br J Dermatol 1997;136:139. 12. Leeming JG, Elliott TSJ. The emergence of Trichophyton tonsurans tinea capitis in Birmingham, U.K. Br J Dermatol 1995;133:929-31. 13. Ginter-Henselmayer G, Weger W, Ilkit M and Smolle J. Epidemiology of tinea capitis in Europe: current stete and changing patterns. Mycoses 2007;50:613. 14. Tümbay E, Serter D, Bilgehan H, Karakartal G. İzmir’in iki bölgesinde ilkokul çocuklarında tinea kapitis insidansı. Bilgehan H, editör. 16. Türk Mikrobiyoloji Kongresi Kitabı’nda. İzmir: Ege Üniversitesi Matbaası, 1976.p.328–31. 15. Tümbay E, Varol A, Karaman A, Demir O. Incidence and agents of dermatophytoses encountered between 1974 and 1979 in the Aegean region. J Turk Microbiol Soc 1982;12: 70–82. 16. Metintas S, Kiraz N, Arslantas D, et al. Frequency and risk factor of dermatrophytosis in students living in rural areas in Eskisehir, Turkey. Mycopathologia 2004;157:379–82. 17. Çakıroğlu C, Ural A, Kot S, Ergenekon G. Erzurum merkez ilkokullarında mantar infeksiyonları. Bingül Ö,editör. 7. Ulusal Dermatoloji Kongresi Kitabı’nda. Bursa: Bursa Üniversitesi Basımevi, 1980.p.314–9. 18. Ilkit M, Gümüşay T, Boğa I, ve ark. Çukurova Bölgesinde tinea kapitis prevelansı ve etkenleri: bir takım çalışması. Kuştimur S, Kalkancı A, editörler. 2. Ulusal Mantar Hastalıkları ve Klinik Mikoloji Kongresi-Tutanaklar. Türk Mikrobiyoloji Cemiyeti Yayını No: 39. Ankara: Sistem Ofset, 2001.p. 234. 19. Gümüsay T, Ilkit M. Epidemiology of tinea capitis in Ceyhan district, Adana in Çukurova region, Turkey. Mycoses 2006;49:346–9. 20. Inci R, Tümbay E, Hilmi Z, Demir O. The prevalence and causative agents of tinea capitis in Batman, Siirt. Turk J Infect 1990;4:111–6. 21. Akpolat NO, Akdeniz S, Elcı S, et al. Tinea capitis in Diyarbakır, Turkey. Mycoses 2005;48:8–10. 22. Altındis M, Bilgili E, Kiraz N, Ceri A. Prevalence of tinea capitis in primary schools in Turkey. Mycoses 2003;46:218–21. 23. Metin A, Subası S, Bozkurt H, Calka O. Tinea capitis in Van, Turkey. Mycoses 2002;45:492–5. 24. Hapcıoglu B, Yegenoglu Y, Dişçi R, ve ark. İstanbul’da farklı sosyo-ekonomik statüdeki ilköğretim öğrencilerinde tinea kapitis ve pediculus kapitisin prevalansının araştırılması. Türk Mikrobiyol Cem Derg 2003;33:343–9. 25. Ilkit M, Demirhindi H. Asymptomatic dermatophyte scalp carriage: laboratory diagnosis, epidemiology and management. Mycopathologia 2008;165:61–71. 26. Figueroa JI, Hawranek T, Abraha A, Hay RJ. Tinea capitis in south-western Ethiopia: a study of high risk factors for infection and carriage. Int J Dermatol 1997;36:661–6.


Dicle ve ark. Tinea Kapitis. Turk J Dermatol 2013; 7: 1-8

27. Seebacher C, Abeck D, Brasch J, et al. Tinea capitis: ringworm of the scalp. Mycoses 2007;50:218–26. 28. Fuller LC, Child FJ, Midgley G, Higgins EM. Diagnosis and management of scalp ringworm. BMJ 2003;326:539-41. 29. Ilkit M, Demirhindi H, Yetgin M, et al. Asymptomatic dermatophyte scalp carriage in school children in Adana, Turkey. Mycoses 2007;50:130–4. 30. Sharma V, Hall JC, Knapp JF, et al. Scalp colonization by Trichophyton tonsurans in an urban pediatric clinic? Asymptomatic carrier state. Arch Dermatol 1988;124:1511–3. 31. Pomeranz AJ, Sabnis SS, McGrath GJ, Esterly NB. Asymptomatic dermatophyte carriers in the households of children with tinea capitis. Arch Pediatr Adolesc Med 1999;153:483–6. 32. Neil G, Hanslo D, Buccimazza S, Kibel M. Control of the carrier state of scalp dermatophytes. Pediatr Infect Dis J 1990;9:57–8. 33. Ive FA. The carrier state of dermatophytes in Nigeria. Br J Dermatol 1966;78:219–21. 34. Higgins EM, Fuller LC, Smith CH. Guidelines for the management of tinea capitis. British Association of Dermatologists. Br J Dermatol 2000;143:53-8. 35. Robert R, Pihet M. Conventional methods for the diagnosis of dermatophytes. Mycopathologia 2008;166:295-306. 36. Akbaba M, Ilkit M, Sutoluk Z et al. Comparison of hairbrush, toothbrush and cotton swab methods for diagnosing asymptomatic dermatophyte scalp carriage. JEADV 2007;22:356-62. 37. Panasiti V, Borroni RG, Devirgiliis V, et al. Comparison of diagnostic methods in the diagnosis of dermatomycoses and onychomycoses. Mycoses 2006;49:26–9. 38. Head ES, Henry JC, Macdonald EM. The cotton swab technique for the culture of dermatophyte infections¬-its efficacy and merit. J Am Acad Dermatol 1984;11:797-801. 39. Kefalidou S, Odia S, Gruseck E, et al. Wood’s light in Microsporum canis positive patients. Mycoses 1997;40:461–3. 40. Liu D, Coloe S, Baird R, Pedersen J. Application of PCR to the identification of dermatophyte fungi. J Med Microbiol. 2000;49:493-7. 41. Kac G. Molecular approaches to the study of dermatophytes. Med Mycol 2000;38:329-36. 42. Kanbe T, Suzuki Y, Kamiya A, et al. Species identification of dermatophytes Trichophyton, Microsporum and Epidermophyton by PCR and PCR-RFLP targeting of the DNA topoisomerae II genes. J Dermatol Sci 2003;33:41-54. 43. Jensen RH, Arendrup MC. Molecular diagnosis of dermatophyte infections. Curr Opin Infect Dis 2012;25:126-134. 44. Kakourou T, Uksal U. Guidelines for the management of Tinea Capitis in children Pediatr Dermatol 2010;27(3):226-8. 45. Elewski BE. Treatment of tinea capitis: beyond griseofulvin. J Am Acad Dermatol 1999;40(6 Pt 2): 27-30. 46. Roberts BJ, Friedlander SF. Tinea capitis: a treatment update. Pediatr Ann 2005;34:191-200. 47. Bennett ML, Fleisher AB, Loveless JW, Feldman SR. Oral griseofulvin remains the treatment of choice for tinea capitis in children. Pediatr Dermatol 2000;17:304-9. 48. Gupta AK, Cooper EA, Lynde CW. The efficacy and safety of terbinafine in children. Dermatol Clinics 2003;21:511-20. 49. Gupta KA, Adam P, Dlova N, et al. Therapeutic options for the treatment of tinea capitis caused by trychophyton species: Griseofulvin versus the new oral antifungal agants, terbinafine, itraconazole and fluconazole. Pediatr Dermatol 2001;18:433-8. 50. Friedlander SF, Aly R, Krafchik B, et al. A randomized, double-blind, parallel group duration-finding study of oral terbinafine in children with tinea capitis due to Trichophyton species. Pediatr 2002;109:602–7.

7

51. Haroon TS, Hussain I, Aman S, et al. A randomized double-blind comparative study of terbinafine for 1, 2 and 4 weeks in tinea capitis. Br J Dermatol 1996;135:86–8. 52. Gupta AK, Solomon RS, Adam P. Itraconazole oral solution for the treatment of tinea capitis. Br J Dermatol. 1998;139(1):104-6. 53. Jahangir M, Hussain I, Ul Hasan M, Haroon TS. A double-blind, randomized, comparative trial of itraconazole versus terbinafine for 2 weeks in tinea capitis. Br J Dermatol 1998;139:672-4. 54. Ginter-Henselmayer G, Smolle J, Gupta A. Itraconazole in the treatment of tinea capitis caused by Microsporum canis: experience in a large cohort. Pediatr Dermatol 2004;21:499-502. 55. Gupta AK, Hofstader SL, Summerbell RC, et al. Treatment of tinea capitis with itraconazole capsule pulse therapy. J Am Acad Dermatol. 1998;39(2 Pt 1):216-9. 56. Foster KW, Friedlander SF, Panzer H. A randomized controlled trial assesing the efficacy of fluconazole in treatment of pediatric tinea capitis. J Am Acad Dermatol 2005;53:798-809. 57. Dastghaib L, Azizzadeh M, Jafari P. Therapeutic options for the treatment of tinea capitis: Griseofulvin versus fluconazole. J Dermatol Treat 2005; 16:43-6. 58. Gupta AK, Dlova N, Taborda P, et al. Once weekly fluconazole is effective in children in the treatment of tinea capitis: a prospective, multicentre study. Br J Dermatol 2000;142:965-8. 59. Gonzalez U, Seaton T, Bergus G, et al. Systemic antifungal therapy for tinea capitis in children. Cochrane Database Sys Rev. 2007;17:CD004685. 60. Gupta AK and Drummond-Main C. Meta-analysis of randomized, controlled trials comparing particular doses of griseofulvin and terbinafine for the treatment of tinea capitis. Pediatr Dermatol 2013;30:1-6. 61. Elewski BE, Cáceres HW, DeLeon L, et al. Terbinafine hydrochloride oral granules versus griseofulvin suspension in children with tinea capitis: results of two randomized, investigator-blinded, multicenter, international, controlled trials. J Am Acad Dermatol 2008;59:41-54. 62. López-Gómez S, Del Palacio A, Van Cutsem J, et al. Itraconazole versus griseofulvin in the treatment of tinea capitis: a double-blind randomized study in children. Int J Dermatol 1994;33:743-7. 63. Allen HB, Honig PJ, Leyden JJ, McGinley KJ. Selenium sulphide: adjunctive therapy for tinea capitis. Pediatrics 1982;69:81-3. 64. Greer DL. Successful treatment of tinea capitis with 2% ketoconazole shampoo. Int J Dermatol 2000;39:302-4. 65. Chen C, Koch LH, Dice JE et al. A randomized, doubl-blind study comparing the efficacy of selenium sulfide shampoo 1 % and ciclopirox shampoo 1% as adjunctive treatments for tinea capitis in childreen. Pediatr Dermatol 2010;5:459-62. 66. Honig PJ, Caputo GL, Leyden JJ, et al. Treatment of kerions. Pediatr Dermatol 1994;11:69-71. 67. Hussain I, Muzaffar F, Rashid T, et al. A randomized, comparative trial of treatment of kerion celsi with griseofulvin plus oral prednisolone vs. griseofulvin alone, Med Mycol 1999;37:97–9. 68. Thoma-Greber E, Zenker S, Röcken M, et al. Surgical treatment of tinea capitis in childhood. Mycoses 2003;46:351-4. 69. von Laer Tschudin L, Laffitte E, Baudraz-Rosselet F, et al. Tinea capitis: no incision nor excision. J Pediatr Surg 2007;42:E33-6. 70. Weill FX, Bernier V, Maleville J, et al. Epidémie de teignes du cuir chevelu à Microsporum audouinii var. langeronii dans un groupe scholaire. Bordelais J Mycol Méd 1999;9:52-6.


8

Dicle ve ark. Tinea Kapitis. Turk J Dermatol 2013; 7: 1-8

6-Tinea kapitis tedavisinde kullanım süresi uzun olmasına rağmen ucuz ve çocuklarda kullanımda yan etki profili güvenli olduğu bilinen antifungal ajan aşağıdakilerden hangisidir? a.Terbinafin b.İtrakonazol c.Flukonazol d.Ketakonazol e.Griseofulvin

1- Aşağıdakilerden hangisi tüm dünyada yaygın bulunmakla beraber özellikle Akdeniz ülkelerinde tinea kapitis etkeni olarak saptanan, evcil hayvan ve sokak kedi ve köpeklerinin bulaşta önemli rol oynadığı dermatofit türüdür? a.T verrucosum b.M canis c.T tonsurans d.T violaceum e.M audouinii

7-Aşağıdakilerden hangisi etken olarak T tonsurans saptanan tinea kapitis olgularında mikolojik kür için daha uzun süre kullanılmalıdır? a.Ketakonazol b.İtrakonazol c.Terbinafin d.Griseofulvin e.Flukonazol

2- Aşağıdakilerden hangisi doğrudur? a.Tinea kapitis klinik bulguları etkene göre çeşitlilik gösterir b.Non-inflamatuar tinea kapitis kerion selsi olarak adlandırılır c.Ektotriks saç tutulumunda hif ve sporlar kıl şaftının içinde kalırlar d.Favus tinea kapitisin sık görülen bir klinik formudur e.Lenfadenopati sadece tinea kapitis inflamatuar formlarına eşlik eder

8-Tine kapitis tedavisi için aşağıdakilerden hangisi doğrudur? a.Tedavi süresi kişinin tedaviye yanıtına göre değişebilir b.Henüz ilaç direnci gelişmemiştir c.Tedavi yeni saç çıkışları gözlenmesini takiben kesilmelidir. d.Lokal antifungal tedaviler ek bir fayda sağlamamaktadır e.Sadece semptomatik olgular tedavi edilmelidir

3-Tinea kapitis tanısında ilk aşama için en uygun olan hangisidir? a.Klinik değerlendirme ve mikroskobik inceleme b.Klinik değerlendirme c.Fungal kültür ve PCR tetkiki d.Histopatolojik tetkik e.Klinik değerlendirme ve fungal kültür

9-Aşağıdaki durumlardan hangisinde Wood ışığının tanıda yeri yoktur? a.M. canis etkeni ile oluşmuş infeksiyonlarda b.T. tonsurans etkeni ile oluşmuş infeksiyonlarda c.M. audouinii etkeni ile oluşmuş infeksiyonlarda d.Asemptomatik taşıyıların taranmasında e.Ektotriks dermatofitlerle oluşmuş infeksiyonlarda

4-Asemptomatik taşıyıcılık için aşağdakilerden hangisi yanlıştır? a.Steril diş fırçası veya saç fırçası kullanılırak alınan örneklerle saptanır b.Sıklıkla M Canise bağlı tinea kapitis epidemilerinden sorumludur c.Aile içi ve okul/yuva arkadaşları arasında bulaş nedenidir d.Spor yükü yüksek olanlarda sistemik tedavi gerekebilir e.Genellikle toplumdaki tinea kapitis insidansı ile korelasyon gösterir

10-Tinea kapitiste fungal kültür için aşağıdakilerden hangisi yanlıştır? a. Steril tek kullanımlık fırça kültür almak için uygundur b. Kültürler genellikle 3-4 hafta 20-25 0C de inkübe edilir c.En sık kullanılan besi yeri Sabouraud glukoz agardır d.Tinea kapitis için tanıda kullanılmaz pahalı bir yöntemdir e. Mantarın tanımlanması makroskobik ve mikroskobik özelliklere dayanır

5-Aşağıdakilerden hangisi etken olarak M canis saptanan tinea kapitis olgularında tedavide ilk seçenektir? a.Terbinafin b.İtrakonazol c.Griseofulvin d.Ketokonazol e.Flukonazol

1-b, 2-a, 3-a, 4-b, 5-c, 6-e, 7-d, 8-a, 9-b, 10-d Cevap Anahtarı


Özgün Araştırma / Original Investigation

Turk J Dermatol 2013; 7: 9-12 • DOI: 10.5152/tdd.1391

9

Renal Transplantasyon Yapılan Hastalarda Görülen Deri Bulguları

Demet Kartal, Nazan Şengün*, Serap Utaş**

Skin Findings in Renal Transplantation Patients

Özet

Erciyes Üniversitesi Tıp Fakültesi, Deri ve Zührevi Hastalıklar Anabilim Dalı, Kayseri, Türkiye *Kayseri Eğitim Araştırma Hastanesi, Deri ve Zührevi Hastalıklar Bölümü, Kayseri, Türkiye **Acıbadem Fulya Hastanesi, Deri ve Zührevi Hastalıklar Anabilim Dalı, İstanbul, Türkiye

Yazışma Adresi/ Correspondence: Demet Kartal,

Erciyes Üniversitesi Tıp Fakültesi, Deri ve Zührevi Hastalıklar Anabilim Dalı, Kayseri, Türkiye Tel.: +90 344 225 75 75 E-posta: demetkartal@hotmail.com Geliş Tarihi/Submitted: 16.11.2012 Kabul Tarihi/Accepted: 02.01.2013

©Telif Hakkı 2013 Türk Dermatoloji Derneği Makale metnine www. turkdermatolojidergisi.com web sayfasından ulaşılabilir. ©Copyright 2013 by Turkish Society of Dermatology - Available on-line at www. turkdermatolojidergisi.com

Amaç: Bu çalışmada Erciyes Üniversitesi Tıp Fakültesi Hastanesinde renal transplantasyon yapılan hastalarda gözlenen deri bulgularının saptanması amaçlanmıştır. Yöntemler: Çalışmaya Erciyes Üniversitesi Tıp Fakültesi Nefroloji hastanesi renal transplantasyon polikliniğinde takip edilmekte olan hastalar dahil edildi. Rutin kontrolleri sırasında dermatolojik açıdan değerlendirildi. Hastaların yaş, cins, transplantasyon tarihi, transplantasyonun kimden yapıldığı, kullandığı ilaçlar, özgeçmişindeki dermatolojik hastalıklar ve muayene esnasındaki dermatolojik bulguları kaydedildi. Gerekli görülen lezyonlardan biyopsi alındı. Bulgular: Çalışmaya 25’i bayan (%26.6), 69’u erkek (%73.4) toplam 94 hasta alındı. Hastaların yaş ortalaması 36±10 yıl idi. En sık deri bulgusu kullanılan ilaçlara bağlı gelişen akne (n=20) (%21.3) idi. Enfeksiyöz hastalıklardan en sık verrü (n=17) gözlendi. Verrü dışındaki viral hastalıklardan zona zoster (n=3), yüzeysel mantar enfeksiyonlarından onikomikoz (n=5), tinea versikolor (n=2), tinea pedis (n=2), bakteriyel deri hastalıklarından follikülit (n=2), paronişi (n=1), premalin lezyonlardan aktinik keilit, bowenoid papülozis mevcuttu. Bunlar dışında stria (n=3), kserozis (n=2), kornu kutaneum, cafe au lait, sebase hiperplazi ve seboreik dermatit, skin tag, hipertrikoz, unguis incarinatus, kalsinozis gözlenen diğer deri bulguları arasında yer almaktaydı. Hastaların hiçbirinde malin deri lezyonu saptanmadı. Sonuç: Renal transplantasyon yapılan hastalarda uzun süreli kullanılan farklı immünsupresif ilaçlar nedeniyle oldukça çeşitli deri lezyonları gelişmektedir. Anahtar kelimeler: Renal transplantasyon, deri

Abstract Objective: It was aimed to identify skin findings those were seen in patients who undergone renal transplantation. Methods: Patients who have been followed in Erciyes University Nephrology Hospital renal transplantation outpatient clinic were included in the study. They were evaluated for dermatologic findings during routine controls. Age, gender, transplantation date, identity of organ donor, history of medications, dermatological history and dermatological findings during examination were recorded. Biopsy was performed when needed. Results: In total 94 patients, 25 female (26.6%) and 69 male (73.4%), were recruited to the study. Mean age was 36±10 years. The most frequent skin finding was drug-related acne (n=20). Most common infectious disease was verruca (n=17). There were viral disease other than verruca such as herpes zoster (n=3), superficial mycosis such as onychomycosis (n=5), tinea versicolor, tinea pedis and bacterial skin disease (n=2), and paronychia (n=1) and pre-malign lesions such as actinic cheilitis and bowenoid papulosis. Besides these, stria (n=3), kserosis (n=2), cornu cutaneum, café-au-lait spots, sebaceous hyperplasia and seborrheic dermatitis, skin tag, hypertrichosis, unguis incarinatus and calcinosis were other skin findings those were seen. No malign skin lesion was observed in any of patients. Conclusion: Miscellaneous skin lesions should develop in patients those undergone renal transplantation due to long-term utilization of various immunosuppressive drugs. Key words: Renal transplantation, skin


10

Kartal ve ark. Renal Transplantasyon Yapılan Hastalarda Görülen Deri Bulguları. Turk J Dermatol 2013; 7: 9-12

Giriş Renal transplantasyon son dönem böbrek yetmezliği tedavisinde en etkili yöntemdir. Cerrahi tekniklerdeki ilerlemeler ve immunsupresif tedavideki gelişmeler, tüm dünyada organ transplantasyonu sayısında ve transplantasyon sonrası yaşam kalitesi ve sağkalım süresinin uzatılmasında belirgin ilerleme sağlanmıştır. Graft fonksiyonunun yeterliliğinde immunsupresif tedavi oldukça önemlidir. Ancak bazen ömür boyu kullanılması gereken immunsupresif ilaçların immün sistem üzerindeki inhibitör etkileri nedeniyle, bakteriyel, viral ve fungal enfeksiyonlar, çeşitli deri kanserleri ve ilaç reaksiyonları insidansında artış görülmektedir .

Amaç Bu çalışmada Erciyes Üniversitesi Tıp Fakültesi Hastanesinde renal transplantasyon yapılan hastalarda gözlenen deri bulgularının saptanması amaçlanmıştır.

Gereç ve Yöntem Çalışmaya Erciyes Üniversitesi nefroloji hastanesi renal transplantasyon polikliniğinde 2007-2009 yılları arasında Tablo 1. Hastaların immunsupresif tedavi şemalarına göre dağılımı İmmunsupresif tedavi

Hasta sayısı

%

St, S, Aza, T

1

1.0

St, S, Aza

5

5.3

St, S, MMF

8

8.5

St, S, Si

1

1.0

St, S

4

4.2

St, Aza, Si

1

1.0

St, Aza, T

4

4.2

St, MMF, Si

4

4.2

St, MMF, T

42

44.6

St, MMF

1

1.0

St, Si, T

1

1.0

St, Si

1

1.0

St, T

3

3.1

St

2

2.1

S, Aza

2

2.1

S, MMF

2

2.1

Aza, T

1

1.0

MMF, T

7

7.4

MMF, E

1

1.0

T, E

1

1.0

T

2

2.1

TOPLAM

94

100

St: steroid, S:siklosporin, Aza: azatiyopürin, T:takrolimus, MMF: mikofenolat mofetil, Si: sirolimus, E: everolimus

takip edilmekte olan hastalar dahil edildi. Çalışma için Erciyes Üniversitesi Tıp Fakültesi Etik kurulundan onay alındı Rutin kontrolleri sırasında dermatolojik açıdan değerlendirildi. Hastaların yaş, cins, transplantasyon tarihi, transplantasyonun kimden yapıldığı, kullandığı ilaçlar, özgeçmişindeki dermatolojik hastalıklar ve muayene esnasındaki dermatolojik bulguları kaydedildi. Gerekli görülen lezyonlardan biyopsi alındı. Çalışmada hastalar üç ayrı grupta toplandı. Transplanttan sonraki ilk bir yıl 1. grup, bir ile beşinci yıl arası 2. grup, beşinci yıldan sonraki hastalar ise 3. gruba dahil edildi. Sonuçların değerlendirilmesinde Student t testi ve Ki kare testi kullanılmıştır.

Bulgular Çalışmaya 25 kadın (%26.6), 69 erkek (%73.4) toplam 94 hasta alındı. Hastaların yaş aralığı 19 ile 67 olup ortalaması 36±10 yıl idi. Kadın ve erkek grubu arasında yaş açısından anlamlı fark yoktu (p>0.05). Transplantasyon sürelerine göre hasta dağılımı; 1. grup 25 (%26.6), 2. grup 47 (%50), 3. grup 22 (%23.4) hasta şeklinde idi. Hastalar siklosporin, azatiyoprin, mikofenolat, sirolimus, everolimus, sistemik kortikosteroid gibi immunsupresif ilaçların değişik kombinasyonlarını kullanıyorlardı (Tablo 1). Transplantasyon 55 (%58) hastaya canlı donörden, 39 (%41.5) hastaya ise kadavradan yapılmıştı. Hastaların 16’sında (%17) Tablo 2. Hastalarda görülen deri lezyonları Deri lezyonu

Sayı (%)

Akne

21 (22.3)

Verrü

17 (18.1)

Onikomikoz

5 (5.3)

Herpes zoster

3 (3.2)

Stria

3 (3.2)

Seboreik dermatit

2 (2.1)

Kserozis

2 (2.1)

Folikülit

2 (2.1)

Tinea pedis

2 (2.1)

Pitriazis versikolor

2 (2.1)

Hipertrikoz

2 (2.1)

Paronişi

1(1.1)

Unguis incarinatus

1(1.1)

Bowenoid papülozis

1(1.1)

Aktinik keilit

1(1.1)

Sebase hiperplazi

1(1.1)

Kalsinozis kutis

1(1.1)

Epidermoid kist

1(1.1)

Kornu kutaneum

1(1.1)

Cafe au lait

1(1.1)

Egzama

1(1.1)

Toplam

71


11

Kartal ve ark. Renal Transplantasyon Yapılan Hastalarda Görülen Deri Bulguları. Turk J Dermatol 2013; 7: 9-12

birden fazla farklı tipte deri lezyonu, 38’inde (%40.4) tek tip deri lezyonu varken, 40 (%42.5) hastada herhangi bir deri lezyonu yoktu. Hastalarımızda en sık görülen deri lezyonları Tablo 2’de belirtilmiştir. Toplam 71 adet deri lezyonu değerlendirmeye alındı. En sık deri lezyonu 21 (%22.3) hastada görülen akneiform döküntü idi. Bundan sonra 17 (%18.1) hastada gözlenen verrüler geliyordu. Donörün canlı ya da kadavra olmasına göre değişen deri lezyonu dağılımı Tablo 3’ de verilmiştir. Enfeksiyöz nedenli deri lezyonları Tablo 4’de belirtilmiştir. On yedi (%18.1) hastada verrü, üç (%3.2) hastada herpes zoster enfeksiyonu olmak üzere toplam 20 hastada viral enfeksiyon vardı. Tüm hastalar içerisinde en sık enfeksiyöz hastalık verrü idi. Beş (%5.3) hastada onikomikoz, iki (%2.1) hastada tinea pedis, iki (%2.1) hastada pitriyazis versikolor vardı. İki (% 2.1) hastada follikülit, bir (%1.1) hastada paronişi, bir (%1.1) hastada unguis incarinatus mevcuttu. Hastalarımızda görülen immunsupresif tedavi ile ilişkili deri bulguları Tablo 5’te verilmiştir. İmmunsupresif tedavi ile ilişkili olarak saptanan toplam deri bulgusu sayısı 33 idi. Bunlardan en sık akne (n=21) (%22.3) görüldü. Ayrıca, 3 (%3.2) stria, 2 (%2.1) hipertrikoz, 2 (%2.1) kserozis, 2 (%2.1) seboreik dermatit, 1 (%1.1) sebase hiperplazi gözlendi. Flushing, ay yüzü, ilaç erupsiyonu, jinjival hiperplazi ise gözlenmedi. Hastalarımızda premalin deri lezyonlarından bir (%1.1) bowenoid papülozis, bir (%1.1) aktinik keilit olmak üzere iki Tablo 3. Hastaların deri lezyonlarının verici türüne göre dağılımı

adet deri lezyonu mevcuttu. Bunlardan Bowenoid papülozis 1. grupta, aktinik keilit ise 3. grupta yer almaktaydı. Malin herhangi bir deri lezyonuna rastlanmadı. Bunlar dışında birer adet (%1.1) kalsinozis kutis, epidermoid kist, a kutaneum, cafe au lait makülü, egzama mevcuttu. Lezyonlardan, cafe au lait makülü 1. grupta, egzama, epidermoid kist ve kalsinozis kutis 2. grupta, kornu kutaneum ise 3. grupta idi.

Tartışma Hastalar transplantasyon dönemine göre değerlendirilirken erken ve geç transplant dönemi olmak üzere ikiye ayrılmaktadır. İlk bir yıllık dönem erken, sonrası için geç transplant dönemi terimi kullanılmaktadır (1). Bu çalışmada hastaların transplant süreleri geniş aralıkta yeraldığı için üç ayrı grupta incelendi. Transplanttan sonraki ilk bir yıl 1. grup, bir ile beşinci yıl arası 2. grup, beşinci yıldan sonraki hastalar ise 3. Grup olarak değerlendirildi. Renal transplantasyon yapılan hastalarda uzun süreli kullanılan farklı immünsupresif ilaçlar nedeniyle çeşitli deri lezyonları gelişmektedir. Bunlar arasında en sık görülenler kullanılan ilaçlara bağlı gelişen deri lezyonları, enfeksiyöz lezyonlar, premalin ve malin deri lezyonlarıdır (2-5). Deri enfeksiyonları, dermatofitlere bağlı mantar enfeksiyonları, pitriyazis versikolor, kandidiyazis, viral enfeksiyonlar (verruka, molluskum kontagiyozum) ve dirençli bakteriyel enfeksiyonlar şeklinde sıklıkla izlenmektedir (4). Çalışmamızda en sık saptanan enfeksiyöz hastalık verrü olarak tespit edildi. Literatürde bir çalışmada renal transplantlı hastalarda verrü insidansı %40 olarak bulunmuştur (2). George ve ark. tarafından yapılan bir çalışmada ise renal transplant yapılmış hastalarda görülen viral hastalıklar içerisinde verrü insidansı %62.4 olarak bildirilmiştir (6). Çalışmamızda verrü görülme oranı %18.1 idi. George ve arkadaşları yaptıkları çalışmada hastaların takibini renal transplantasyon sonrası 6 aylık döneme kadar yapmışlardır. Transplant sonrası ilk aylarda olası rejeksiyon ihtimali yüksekliği nedeniyle yüksek doz immunsupresif kullanılmaktadır. Bu çalışmanın yüksek doz immunsupresif kullanımı döneminde yapılmış olması bizim çalışmamızdan daha yüksek oranlarda verrü görülmesini açıklayacağını düşünüyoruz. Güleç ve ark tarafından yapılan bir çalışmada 102 renal transplantlı hastanın 65’inde (%63.7), kontrol grubunda ise 27 (%30.7) mantar enfeksiyonu

Deri lezyonu

Canlı donör

Kadavra

Akne

12

9

Verrü

12

5

Onikomikoz

3

2

Zona zoster

1

2

Stria

1

2

Folikülit

2

0

Pitriazis versikolor

1

1

Hipertrikoz

1

1

Tinea pedis

0

2

Kserozis

0

2

Seboreik dermatit

2

0

Epidermal kist

0

1

Kalsinozis kutis

0

1

Deri lezyonu

Sayı (%)

1. grup

2. grup

3. grup

Unguis inkarinatus

1

0

Verrü

17 (18.1)

3

5

9

Androgenetik alopesi

1

0

Onikomikoz

5 (5.3)

0

2

3

3 (3.2)

1

1

1

0

1

Tablo 4. Enfeksiyöz deri bulguları

Kornu kutaneum

1

0

Herpes zoster

Cafe au lait

0

1

Folikülit

2 (2.1)

1

Bowenoid papülozis

1

0

Tinea pedis

2 (2.1)

0

2

0

2 (2.1)

1

1

0

1 (1.1)

0

0

1

Sebase hiperplazi

1

0

Pitriyazis versikolor

Aktinik keilit

1

0

Paronişi

Egzama

0

1

Unguis incarinatus

1 (1.1)

1

0

0

TOPLAM

41

30

Toplam

33

7

11

15


12

Kartal ve ark. Renal Transplantasyon Yapılan Hastalarda Görülen Deri Bulguları. Turk J Dermatol 2013; 7: 9-12

saptanmış. Pitriyazis versikolor ve oral kandidiyazis kontrol grubu ile kıyaslandığında renal transplantlı hastalarda daha fazla sayıda iken, dermatofit enfeksiyonların kontrol grubu ile benzer sıklıkta görülmüş (7). Çalışmamızda oral kandidiyazisli hastaya rastlanmazken iki hastada pitriyazis versikolor, yedi hastada dermatofit enfeksiyonu mevcuttu. Güleç ve arkadaşlarının yaptığı çalışmada renal transplantasyon yapılan hastalarda yüzeyel mantar enfeksiyonunun tayini için deri, saç ve oral mukozalarda sürüntü materyalleri alınarak direkt mikroskopik olarak incelenmiş ve yine materyaller besi yerlerine ekim yapılarak kültür sonuçları ile değerlendirilmiştir. Literatürdeki bu çalışmanın sonuçlarının mevcut çalışma sonuçlarımıza göre daha yüksek oranlarla sonuçlanması; yüzeyel mantar enfeksiyonu tayini için gerek kültür yöntemi gereksede direkt mikroskopik incelemenin, muayene bulguları ile değerlendirmeye göre daha sensitif olmasına bağlı olarak düşünüldü. Çalışmamızda bakteriyel enfeksiyon insidansı oldukça düşük idi. İki hastada follikülit, 1 hastada paronişi, 1 hastada unguis incarinatus gözlendi. Ada ve ark. tarafından yapılan bir çalışmada renal transplant yapılan hastalarda bakteriyel enfeksiyon oranı %42.4 olarak bulunurken (8) çalışmamızda ise bu oran %4.2 olarak bulundu. Ada ve ark. bakteriyel enfeksiyon varlığını kültür yöntemi ile tayin etmiş biz ise çalışmamızda sadece semptomatik olan hastaları değerlendirmeye aldık. Literatürde yer alan bu çalışmanın elde ettiği renal transplantasyon hastalarında bakteriyel deri enfeksiyon oranının yüksekliğini, bakteriyel hastalıklarının tayininde sensitivitesi yüksek olan kültür yönteminin kullanımasına bağlı olduğu düşünüldü. İmmunsupresif tedavi ile ilişkili en sık deri bulgusu akneiform erupsiyon 21 (%22.3) idi. Akneiform erupsiyon özellikle sistemik steroid ve sirolimusa bağlı olarak gelişebilmektedir. Sirolimusa bağlı akneiform erupsiyon sıklığı literatürde % 15-45 oranında bildirilmiştir (9). Çalışmamızda sirolimus kullanan 8 hastanın ikisinde (%25) akneiform erupsiyon gözlendi. Çalışmamızdaki sirolimus kullanan hastalardaki akne görülme oranı literatür ile uyumlu bulundu. Akneiform erupsiyonu bulunan 21 hastanın 19’u (%90.4) ise sistemik steroid kullanmakta idi. Yapılan bazı çalışmalarda (2,10,11) en sık saptanan deri lezyonları immunspupresif tedavi ile ilişkili deri bulguları iken; çalışmamızda enfeksiyöz deri enfeksiyonlarına bağlı deri bulguları, immunsupresif tedaviye bağlı deri bulguları ile eşit olarak bulundu (n=33). Bunun farklı kliniklerde uygulanan tedavi rejimleri arasındaki değişiklikten kaynaklanabileceği düşünüldü. Hipertrikoz iki hastada görüldü, hastaların ikisi de siklosporin kullanıyorlardı. İmmunsupresif tedavi ile ilişkili deri lezyonları 1. grupta daha sık iken enfeksiyöz deri bulguları 3. gruptaki hastalarda daha fazla idi. Bu sonuç uzun dönem immunsupresif maruziyetinin enfeksiyöz deri bulgularını artırabilmesi yönünde yorumlandı. Transplant alıcılarında deri maliniteleri sıklığı normal populasyondan daha fazladır. Renal transplantasyon yapılan hastalarda nonmelanoma deri kanseri sıklığı %22 olarak bildirilmiştir ve deri kanseri riski immunsupresif tedavi doz

ve süresi ile ilişkilidir. Risk faktörleri normal populasyonla benzer olmakla birlikte, daha erken yaşta başlamaları, daha agresif özellik göstermeleri ve multipl olma eğilimleri vardır (1,3). Solar keratoz, skuamoz hücreli karsinom (SHK), bazal hücreli karsinom (BHK), Bowen hastalığı, Kaposi sarkomu, non Hodgkin lenfoma gibi deri kanserleri görülebilmektedir. Malin melanomanın görülme sıklığı diğer deri kanserlerine göre azdır. Çalışmamızda bowenoid papülozis ve aktinik keilit gibi prekanseröz iki lezyon dışında maliniteye rastlanmadı. Bowenoid papülozis gözlenen hasta mikofenolat mofetil ve everolimus, aktinik keilit gözlenen hasta ise mikofenolat mofetil, takrolimus ve sistemik steroid kombinasyonu kullanıyorlardı. Her iki hastaya da transplantasyon canlı donörden yapılmıştı. Çalışmamıza katılan hastalarda malin deri lezyonuna rastlanmadı. Literatürde yer alan renal transplant sonrası yüksek malignite gelişme oranları bildirilen yayınlarda onaltı (12) ve yirmi yıl (13) gibi uzun dönem takip sonuçları yer almaktadır. Çalışmamızda malignite tespit edilmemesini hastaların çoğunluğunda immunsupresif ilaç kullanım süresinin on yılın altında olmasına bağlı olduğu düşünüldü. Renal transplantasyon yapılan hastalar çeşitli immunsupresif ajan kullanım zorunluluğu nedeniyle enfeksiyöz ve malin deri hastalıklarına her zaman yatkın olacaklardır. Bu grup hastaların uzun dönem takiplerinde kullandıkları immunsupresif ajanlar da göz önünde bulundurularak daha dikkatli olunmalıdır.

Kaynaklar 1. Alshaebi F, Adamu B, Alghareeb W. Concurrent Kaposi’s sarcoma, tuberculosis, and allograft dysfunction in a renal transplant patient. Saudi J Kidney Dis Transpl 2009;20:270-3. 2. Ghaninejad H, Ehsani AH, Ghiasi M, et al. Benign and malignant skin lesions in renal transplant recipients. Indian J Dermatol 2009;54:247-50. 3. Demirgüneş EF, Evans SE, Yılmaz R, ve ark. Renal Transplantasyon Hastalarında Gözlenen Deri Bulguları. Turk Dermatoloji Dergisi. 2008;42:1821. 4. Ünal İ, Ertam İ. Böbrek hastalıklarında deri bulguları. Tüzün Y, Gürer MA, Serdaroğlu S, ve ark. Dermatoloji 3. Baskı. İstanbul:Nobel Tıp Kitabevleri; 2008.p.1142-43. 5. Salim A, Reece SM, Smith AG , et al. Sebaceous hyperplasia and skin cancer in patients undergoing renal transplant. J Am Acad Dermatol 2006;55:878-81. 6. George L, John GT, Jacob CK, et al. Skin lesions in renal transplant recipients: a single center analysis. Indian J Dermatol Venerol Leprol 2009;75: 255-61. 7. Güleç AT, Demirbilek M, Seçkin D , et al. Superficial fungal infections in 102 renal transplant recipients: a case-control study. J Am Acad Dermatol 2003;49:187-92. 8. Ada S, Seçkin D, Azap O, et al. Prevalence of cutaneous bacterial infections and nasal carriage of Staphylococcus aureus in recipients of renal transplants. Clin Exp Dermatol 2008;34:156-60. 9. Mahé E, Morelon E, Lechaton S, et al. Acne in recipients of renal transplantation treated with sirolimus: clinical, microbiologic, histologic, therapeutic, and pathogenic aspects. J Am Acad Dermatol 2005;55:139-42. 10. Mir S, Özkayın N, Akalın T. Renal Transplantasyon Sonrası Human Papillom Virüs Olgusu. Türk Nefroloji Diyaliz ve Transplantasyon Dergisi 2003;12:236-8. 11. Avermaete A, Altmeyer P, Bacharach-Buhles M. Non-malignant skin changes in transplant patients. Nephrol Dial Transplant 2002;17:1380-3. 12. Blagojević-Lazić R, Radivojević D, Andrejević V , et al. Malignant disease in renal transplant recipients--our experience. Acta Chir Iugosl 2012;59:49-51. 13. Lentine KL, Vijayan A, Xiao H, et al. Cancer diagnoses after living kidney donation: linking U.S. Registry data and administrative claims. Transplantation 2012;94:139-44.


Özgün Araştırma / Original Investigation

Turk J Dermatol 2013; 7: 13-7 • DOI: 10.4274/tdd.1349

13

Çocukluk Çağı Psoriasis Hastalarının Klinik ve Demografik Özelliklerinin Retrospektif Olarak Değerlendirilmesi

Ayşe Serap Karadağ, Serap Güneş Bilgili*, Ömer Çalka*, Yuhanize Taş Demircan*

The Retrospective Evaluation of Childhood Psoriasis Clinically and Demographic Features Özet

İstanbul Medeniyet Üniversitesi Tıp Fakültesi, Dermatoloji Bölümü, İstanbul, Türkiye *Yüzüncü Yıl Üniversitesi Tıp Fakültesi, Dermatoloji Anabilim Dalı, Van, Türkiye Yazışma Adresi/ Correspondence: Ayşe Serap Karadağ,

İstanbul Medeniyet Üniversitesi Tıp Fakültesi, Dermatoloji Bölümü, İstanbul, Türkiye Tel.: +90 05055628676 E-Posta: karadagaserap@gmail.com Geliş Tarihi/Submitted: 17.10.2012 Kabul Tarihi/Accepted: 19.11.2012

©Telif Hakkı 2013 Türk Dermatoloji Derneği Makale metnine www. turkdermatolojidergisi.com web sayfasından ulaşılabilir. ©Copyright 2013 by Turkish Society of Dermatology - Available on-line at www. turkdermatolojidergisi.com

Amaç: Çocukluk yaş grubundaki Psoriasis hastalarında hastalığın sıklığını, klinik ve demografik özelliklerini retrospektif olarak saptamayı amaçladık. Yöntemler: Çalışmaya Ocak 2007-Ocak 2011 tarihleri arasında polikliniğimize başvuran 64 hasta alındı. Bulgular: Hastaların 37’si (%57.8) erkek ve 27’si kız (%42.2) olup yaş ortalaması 10.08±3.98 yaş (3-16 yaş) idi. Olguların 10’unda (%15) aile hikayesi vardı. Lezyonların başlangıç yeri en sık gövde (%46.9), saçlı deri (%28.1), diz-dirsek (%10.9) ve ekstremiteler (%7.9) idi. Klinik tiplerin görülme sıklığı sırasıyla plak (%68.8), guttat (%20.3), palmoplantar (%9.4) ve püstüler (%1.6) tip şeklinde idi. Olguların 9’unda tırnak tutulumu saptandı. Hastaların %21.9’unda üst solunum yolu infeksiyonu, %9.4’ünde emosyonel stres vardı. Dört olguya (%6.3) istenilen psikiyatri konsültasyonu sonucu depresyon tanısı konuldu. Olguların 2’sinde steroid olmayan antiinflamatuvar ilaç, 4’ünde antibiyotik kullanımı vardı. Tedavide topikal tedavilerin yanında %21.9 hastaya sistemik tedavi verilmişti. Sonuç: Çocukluk çağında görülen Psoriasisle ilgili farklı ülkeleri kapsayan çeşitli epidemiyolojik çalışmalar mevcuttur ve bu çalışmalarda bildirilen oranlar arasında farklılıklar bulunmaktadır. Ülkemizden bildirilen az sayıda epidemiyolojik çalışma mevcuttur. Daha geniş hasta gruplarını içeren çalışmalarla sağlanacak verilerin hastalığın tanı ve tedavisine katkıda bulunacağını düşünmekteyiz. Anahtar kelimeler: Psoriasis, retrospektif

Abstract Objective: This study was aimed to define the clinical and demographic findings of psoriasis in childhood. Methods: In this retrospective study, the data from 64 children with psoriasis admitted at the our dermatology clinic between January 2007 and January 2011 were included whose data were fully. Results: Of the patients, 37 (57.8%) were boys and 27 (42.2%) were girls. Mean age of the children was 10.08 ±3.98 years (3-16). In 10 (15%) cases, a positive family history was detected. The most frequent localizations at onset were trunk (46.9%), scalp (28.1%), knee-elbow (10.9%) and extremities (7.9%), respectively. The most commonly seen clinical types were plaque (68.8%), guttate (20.3%), palmoplantar (9.4%), pustular (1.6%), respectively. Nine children had nail involvement. Out of all patients, 21.9% had upper respiratory tract infections and 9.4% had emotional stres. Four cases were diagnosed with depression. Of the cases, two cases were on non-steroid anti-inflammatory medication, and 4 of them were on antibiotics. Systemic treatments were given to 21.9% of the cases besides topical treatments. Conclusion: The epidemiological studies of psoriasis during childhood period for different countries have been reported. In this study, the ratio shows differences when compared to those previous studies. There are few epidemiologic studies for Turkey. We believe that further epidemiological studies including large number of patients’ groups will contribute the diagnosis and treatment of the disease. Key words: Psoriasis, retrospective


Karadağ ve ark. Çocukluk Çağı Psoriasis Hastaları. Turk J Dermatol 2013; 7: 13-7

11-16 yaş

5-0 yaş

Bulgular

Başlangıç yeri en sık gövde (30 hasta, %46.9), saçlı deri (18 hasta, %28.1), diz-dirsek (7 hasta, %10.9), ekstremiteler (5 hasta, %7.9) ve palmoplantar (4 hasta, %6.3) bölge şeklinde idi. Lezyonların lokalizasyonunun cinsiyete göre dağılımı Şekil 2’de gösterilmiştir. Klinik tiplerin görülme sıklığı sırasıyla plak (44 hasta, %68.8), guttat (13 hasta, %20.3), palmoplantar (6 hasta, %9.4) ve püstüler (1 hasta, %1.6) form şeklinde idi. Klinik tiplerin cinsiyete göre dağılımı Şekil 3’de gösterilmiştir.

4

6

8

10

12

14

16

18

Şekil 1: Cinsiyete göre yaşların dağılım 20 18 16 14 12 10 8 6 4 2 0

Kadın

Tü m

cu t

m

ite

ite

ks tre

çlı

de

ri

Erkek

Üs te

Tetikleyici faktörler olarak hastaların %21.9’unda (14 hasta) üst solunum yolu enfeksiyonu saptandı. Olguların % 9.4’ünde (6 hasta) emosyonel stres vardı. Dört olguya (%6.3) istenilen psikiyatri konsültasyonu sonucu depresyon tanısı konuldu. Olguların 2’sinde steroid olmayan antiinflamatuvar ilaç ve 4’ünde antibiyotik kullanımı vardı.

2

yaş aralığı

cinsiyet

Çalışmamızda hastaların %15’inde pozitif aile hikayesi bulundu. Bunların 10’unda 1. dereceden akrabalık, 5’inde ise 2. dereceden akrabalık vardı. Bir ailede yaşları 2,5 ve 7 olan üç erkek kardeşte psoriasis vulgaris saptandı.

0

Sa

Hastaların 37’si (%57.8) erkek, 27’si kız (%42.2) olup kız/ erkek (K/E) oranı: 1/1.4 idi. Hastaların yaşları 3-16 aralığında olup yaş ortalaması 10.08±3.98 yıl idi. Kız ve erkekler arasında yaşlar karşılaştırıldığında kızlarda başlangıç yaşı 4-12 yaş, erkeklerde 3-14 yaş aralığında olup kızlarda daha erken başlangıç tespit edildi. Cinsiyete göre yaşların dağılımı Şekil 1’de gösterilmektedir. Hastaların tüm klinik ve demografik özellikleri tablo 1’de gösterilmektedir.

Erkek Kadın

6-10 yaş

Gö vd e ek str em

Ocak 2007-Ocak 2011 tarihleri arasında polikliniğimize başvuran 0-18 yaş grubundaki 64 Psoriasisli hastanın yaş, başlangıç yaşı ve hastalığın başlama yeri, aile hikayesi, psoriasis tipi, tırnak tutulumu, eklem tutulumu, enfeksiyon ve ilaç anamnezi, eşlik eden hastalık hikayesi, anksiyete ve stres varlığı ve verilen tedavi şekilleri incelendi.

Al t

Yöntemler

Tedavide ilk seçenek olarak tüm hastalarda topikal tedaviler tercih edildi. Ondört hastaya (%21.9) sistemik tedavi verildi. Sekiz hastaya monoterapi olarak veya topikal tedavilerle kombine şekilde dar bant UVB tedavisi başlandı. Bir hastaya metotreksat, 2 hastaya siklosporin ve 3 hastaya asitretin tedavisi başlandı. Asitretin başlanan 2 hasta ve siklosporin başlanan 1 hastaya öncesinden darbant UVB tedavisi başlanmış ve cevap alınamamıştı. Tedaviye bağlı önemli bir yan etki gelişmedi. Tüm hastalarda da tedaviye değişik oranlarda cevap alındı.

di rse k Pa lm op lan ta r

Erişkin ve pediatrik çağda görülen psoriasisin epidemiyolojik özellikleriyle ilgili çeşitli ülkelerden bildirilen, değişik hasta gruplarını içeren, çok sayıda çalışma yapılmıştır. Ülkemizde pediatrik psoriasisin epidemiyolojik özelliklerini içeren az sayıda çalışma bulunmaktadır (8-10). Bu çalışmada ilimizdeki pediatrik psoriasisli hastaların klinik ve demografik özellikleri incelenmektedir.

İki hastamızda hipotiroidi, üç hastamızda ise atopik dermatit tesbit edildi. Psoriasise eşlik eden komorbiditelere rastlanmadı.

z-

Psoriasis toplumun yaklaşık %2-3,5’ini etkileyen, kronik, ataklarla seyreden, değişken klinik spektrumu olan bir hastalıktır (1-5). Hastaların yaklaşık %25-45’inde çocukluk veya adolesan dönemde ilk belirtiler oluşmaktadır (1-3). Hastaların %10’unda hastalık 10 yaşından önce, %2’sinde ise 2 yaşından önce başlamaktadır (6). Pediatrik psoriasis başlıca infantil psoriasis, erken başlangıçlı psoriasis ve psoriatik artrite eşlik eden psoriasis olarak ayrılmaktadır (1). Şiddetli psoriasisli çocukların yaşam kalitesinin çocukluk çağı diyabet ve epilepsisinden bile daha fazla etkilendiği bilinmektedir (7).

Tırnak tutulumuna 9 olguda rastlandı (%14). Olguların 5’inde onikolizis, pitting, subungual hiperkeratoz, 2’sinde longitudinal çizgilenme ve 2’sinde total distrofi şeklinde görüldü. Mukoza tutulumuna rastlanmadı. Eklem tutulumu olan hastamız yoktu.

Di

Giriş

cinsiyet

14

Lokalizasyon

Şekil 2: Lezyonların lokasyonunun cinsiyete göre dağılımı 30 25 20 Kadın

15

Erkek

10 5 0 Plak

Guttat

Palmoplantar

Püstüler

Şekil 3: Klinik tiplerin cinsiyete göre dağılımı


15

Karadağ ve ark. Çocukluk Çağı Psoriasis Hastaları. Turk J Dermatol 2013; 7: 13-7

Tartışma Psoriasis çocuklarda sık görülen bir durum olmasına rağmen hastalığın sıklığıyla ilgili çeşitli çalışmalarda farklı oranlar bildirilmektedir. Genel nüfusun %1-2’sini etkileyen hastalık çocukluk çağı dermatozlarının %4’ünü oluşturmaktadır (11). Hastaların %10’nunda hastalığın başlangıcı 10 yaşından ve %2’sinde ise 2 yaşından öncedir (6,12). Avustralya, Orta Doğu ve Danimarka’da yapılan çalışmalarda ortalama görülme yaşı 5 yaş ve altı iken Hindistan’da 419 olguluk bir çalışmada 6-10 yaş aralığı olarak tespit edilmiştir (2). Çalışmamızda yaş aralığı 3-16 yıl olarak tespit edildi. Çocukluk çağı psoriasisi yetişkinlerden farklı olarak kadınlarda daha sık görülmektedir (6). K/E oranını 2/1 olarak bildiren ve hastalığın kızlarda daha erken yaşlarda başladığını öne süren çalışmalar bulunmaktadır (3, 9, 12). 358 hastanın incelendiği bir çalışmada da K/E oranı 1:1.06 olarak tespit edilmiştir (7). Bir başka çalışmada ise K/E oranının eşit olduğu ve hastalığın başlangıç yaşıyla cinsiyet arasında paralellik olmadığı bildirilmiştir (13). Ülkemizden yapılan çalışmalarda Özden ve ark K/E oranını 1.5/ 1 (10), Seyhan ve ark. 1.7/1 (9), Bükülmez ve ark.ları 1.6/1 bulmuştur (8). Geniş hasta gruplarını içeren bir çalışmada Fan ve ark. 1.13/1 ile kadınlarda hafif yükseklik bildirirken (15), Kumar ve ark.1/1.09 ile hafif erkek predominansı saptamıştır (2). Çalışmamızda ise 1.4/1 ile hafif erkek predominansı mevcuttu. psoriasisin kesin etiyolojisi ve patogenezi bilinmemekle beraber genetik ve çevresel faktörler arasındaki etkileşiminin rol oynadığı düşünülmektedir (15). Çocukluk çağı psoriasis vakalarında aile insidansı değişken olup çeşitli çalışmalarda % 9.8-% 89 arasında bildirilmiştir (2). Kumar ve ark.nın geniş populasyonlu çalışmasında aile hikayesi %4.5 (2), Fan ve ark.nın çalışmasında ise %34.3 olarak bulunmuştur (15). Ülkemizde yapılan çalışmalarda %10.2, %23 ve %28 olarak bildirilmiştir (8-10). Çalışmamızda hastaların %15’inde pozitif aile hikayesi bulundu. Psoriasis patogenezinde çevresel faktörler rol oynayabilmekte, iklim, sigara, alkol, stres, travma, ilaçlar, enfeksiyonlar gibi bazı çevresel faktörler hastalığın başlangıcını tetikleyebilmektedir (1, 10, 13). Genellikle çocukluk çağı psoriasisi infeksiyon, fisiksel ve psiklojik travmadan etişkin psoriasisine göre daha çok presipite olur (1, 2, 12, 13, 16). Klinik çalışmalar, vakaların yaklaşık %30-%40’ında stresin psoriasisi kötüleştirdiğini desteklemektedir (10). Olgularımızın %9.4’ünde emosyonel stresi tetikleyici faktör olarak saptadık. Enfeksiyonların pediatrik çağda psoriasisi tetikleyen en önemli nedenlerden biri olduğu düşünülmektedir. Yapılan bazı çalışmalarda olguların %14.8’inde üst solunum yolu enfeksiyonu ve %21.3’ünde A grubu beta hemolitik streptokokların (Streptococcus pyogenes) bulunması nedeniyle üst solunum yolu enfeksiyonlarının çocukluk çağında hastalığın başlangıcında önemli bir olduğu anlaşılmaktadır. Özellikle guttat psoriasisle A grubu beta hemolitik streptokok arasında sık birliktelik bulunmaktadır (1). Çalışmamızda hastaların %21.9’unda üst solunum yolu enfeksiyonunu tetikleyici faktör olarak tespit ettik. Hastalarımızın 6’sında guttat psoriasis mevcuttu. Bu hastaların hepsinde de üst solunum yolu enfeksiyonu hikayesi vardı.

Çocukluk çağında plak, guttat, püstüler, eritrodermik, sebopsoriasis, inverse, tırnak, palmoplantar plak tip ve palmoplantar püstülozis gibi çeşitli klinik tipler görülebilmektedir. Bu tipler değişik etnik gruplarda farklı sıklıkta bildirilmektedir (17). Çocuklarda erişkinlere benzer şekilde psoriasisin en çok plak tipi (%68.6) görülür. Çocukluk çağı ve erişkin paoriazisli hastaları karşılaştıran bir çalışmada guttat tip çocuklarda, numuler tip ise erişkinlerde daha fazla görülmüştür (7). Çin’de yapılan bir çalışmada 277 çocuğun %68.6’sında plak tip, %28.9’unda guttat tip, %1.4’ünde eritrodermik, %1.1’inde püstüler psoriasis, %2.9’unda ise artropatik psoriasis görülmüştür (15). Seyhan ve ark.nın çalışmasında hastaların %83.6’sında psoriasis vulgaris, %13.1’inde jeneralize püstüler psoriasis ve %3.3’ünde eritrodermik psoriasis görülmüş, psoriasis vulgarisli hastaların %54.1’ı plak tip, %32.8’i guttat ve %6.6’sı invers tip olarak bildirilmiştir (9). Çalışmamızda klinik tiplerin görülme sıklığı sırasıyla plak (%68.8), guttat (%20.3), palmoplantar (%9.4) ve püstüler (%1.6) tip şeklinde idi. Eritrodermi, artropati, lokalize ve jeneralize püstüler psoriasis gibi bazı klinik varyantlar çocuklarda daha nadir görülmektedir (6,18,19). Biz de bu nadir formlardan eritrodermik ve artropatik forma olgularımızda rastlamadık. Çocukluk çağında hastaların %40’ında saçlı deride tutulum görülmektedir. Yapılan bir çalışmada bacak ekstansörleri en sık başlangıç yeri iken (%25) , onu %20 ile saçlı deri tutulumu takip etmektedir. Avrupa ve Asya’lı çocukların karşılaştırıldığı 207 olguluk çalışmada her iki grupta saçlı deri en sık yerleşim Tablo 1. Çocukluk çağı Psoriasis hastalarının demografik ve klinik özellikleri Hasta sayısı (n=)

Kadın

27

42.2

Erkek

37

57.8

Yaş Hastalığın yaşı

Yüzde (%)

3-16 yaş başlangıç

3-14 yaş

Aile Hikayesi

10

15

Klinik tipler:

Plak Guttat Palmoplantar Püstüler

68.8 20.3 9.4 1.6

Lokalizasyon:

Gövde Saçlı deri Diz-dirsek Extremiteler Palmoplantar

46.9 28.1 10.9 7.9 6.3

Tırnak tutulumu

Onikolizis, pitting, Subungual hiperkeratoz: 7.8 Longitudinal çizgilenme: 3.1 Total distrofi: 3.1

Eşlik eden hastalık

Üst solunum yolu enfeksiyonu: Emosyonel stres Depresyon

21.9 9.4 6.3

Tedavi seçenekleri:

Sistemik tedavi

%21.9


16

Karadağ ve ark. Çocukluk Çağı Psoriasis Hastaları. Turk J Dermatol 2013; 7: 13-7

yeri olarak bulunmuş, onu bacak tutulumu izlemekteymiş (5). Çin’den yapılan bir çalışmada ise bacak ekstensörleri (%65.5), kollar (%51.4) ve saçlı deri (%46.5) en sık etkilenen bölgeler olmuştur (15). Kwon ve ark.nın çalışmasında gövde tutulumu % 69.5 olarak en sık tutulum yeri iken bunu %65.3 ile bacaklar izlemekteymiş (7). Ülkemizde yapılan bir çalışmada en sık lokalizasyon gövde (%44.3), ekstremiteler (%54.0) ve saçlı deri (%36.0) bulunmuştur (9). Hastalarımızda başlangıç yerleri sırasıyla literatüre benzer şekilde gövde (%46.9), saçlı deri (%28.1), diz-dirsek (%10.9), ekstremiteler (%7.9) ve palmoplantar (%6.3) bölge şeklindeydi.

(1, 13). Sistemik ajanların örneğin siklosporin, asitretin veya metotreksat gibi immünsupresanların kullanımı genel olarak 6 ay süre ile sınırlıdır (1). Bu ajanlar arasında çocuklarda özellikle asitretin ve siklosporin tercih edilse de uzun dönem yan etkileri konusunda dikkatli olunmalıdır (13, 18). Psoriasis çalışmalarından yapılan sistematik literatür derlemesinde çocuklarda ilk basamak tedavisi olarak kalsipotriol ve/ veya topikal steroidler önerilmekte, onu takiben ditranol kullanılabileceği söylenmektedir. Metotreksatın ise sistemik tedaviler arasında ilk seçenek olarak kullanılabileceği öne sürülmektedir (4).

Tırnak tutulumu 18 yaşından küçük çocukların %7-40’ında görülebilmektedir (16, 20). Tırnakta en fazla görülen değişiklik yüksük tırnaktır (6, 18), fakat başka birçok tırnak bulgusu da olabilmektedir. Bunlar subungual hiperkeratoz, onikolizis, sarı kahverengi renk değişikliği olarak görülen ‘yağ damlası’ görünümü (hiponikyum ve tırnak yatağında biriken glikoproteine bağlı) ve longitudinal çizgilenmedir (6, 15, 18, 20). Tırnak tutulumu olgularımızın %14’ünde izlendi. Bu bulgular onikolizis, pitting, subungual hiperkeratoz, longitudinal çizgilenme ve total distrofi şeklindeydi.

Biyolojik ajanlar son zamanlarda şiddetli psoriasisi olan pediatrik hastalar için kullanılmış olmasına rağmen yine de uzun dönem çalışma sonuçlarının yetersiz olması ve yüksek fiyatları nedeni ile kullanımları konusunda bir takım kısıtlamalar vardır (7). Hastalarımızın tedavisinde ilk seçenek olarak topikal tedaviler tercih edildi. Ondört hastaya (%21.9) sistemik tedavi verildi, 8 hastaya monoterapi olarak veya topikal tedavilerle kombine şekilde dar bant UVB tedavisi başlandı. Tedaviye bağlı önemli bir yan etki gelişmedi. Tüm hastalarda da tedaviye değişik oranlarda cevap alındı.

Mukozal tutulum çocukluk çağı psoriasisinde nadirdir (13). 277 hastalık bir çalışmada da çocuklarda mukozal tutuluma rastlanmamıştır (15). Eritematöz lezyonlar ve erozyonlar genital ve oral mukozada görülebilir, ağız mukozasında anüler, kıvrımlı, beyaz yama tarzında lezyonlar (coğrafik dil şeklinde) ortaya çıkar (20, 21). Olgularımızda mukoza tutulumuna rastlanmadı. Yapılan epidemiyolojik bir çalışmada 20 yaşından daha genç olan psoriatik hastalarda komorbiditeler psoriasisi olmayan hastalara göre 2 kat daha fazla bulunmuştur. Juvenil psoriasis hastalarında hiperlipidemi, obezite, hipertansiyon, diyabet, romatoid artrit ve Crohn hastalığı gibi hastalıklarda artış bulunmuştur (10). Ayrıca hiperlipidemi, diyabet ve hipertansiyon psoriasis hastalarında sıklıkla iki kat daha fazla görülmektedir. İskemik kalp hastalığı ve ülseratif kolit prevalansı da psoriasisli hastalarda yüksek bulunmuştur (20). Çalışmamızda hastalarımızda psoriasise eşlik eden komorbiditelere rastlanmamıştır. İki hastamızda hipotiroidi, üç hastamızda ise atopik dermatit tesbit edilmiştir. Çocukluk çağında psoriasis tedavisinde topikal ve sistemik tedaviler kullanılmaktadır (1, 19). Oniki yaş altında psoriasis vulgaris tedavisi için FDA tarafından özel olarak onaylanmış herhangi bir topikal ajan yoktur (1). Hastalığın topikal tedavi seçenekleri arasında kortikosteroidler, kalsipotriol, tazoreten, antralin, katran, salisilik asit ve takrolimus yer almaktadır (1). Hastalarımızda topikal tedavi olarak kortikosteroid, kalsipitriol ve/veya salisilik asit kullanıldı. Yaygın hastalığı olan ve fototerapi kabininde beklemek için yeterince büyük olan çocuklar için fototerapi güvenli ve etkili bir tedavidir (1, 22). Hastalarımızın 11’ine monoterapi olarak veya topikal tedavilerle kombine şekilde dar bant UVB tedavisi uyguladık. Hastalarımızda tedaviye yanıt oldukça iyiydi. Sistemik tedavi geniş plak tip psoriasis, eritroderma, püstüler psoriasis, psoriatik artrit veya topikal tedavi ve fototerapi tedavisine dirençli şiddetli formlar için düşünülmelidir

Çalışmamızda psoriasisin geniş bir klinik spektrumda seyrettiğini gördük. Literatürden farklı olarak hastalık erkek hastalarda bir miktar daha sıktı. Literatürle uyumlu olarak en sık plak tipi ve guttat tip mevcuttu ve guttat tip üst solunum yolu enfeksiyonuyla ilişkiliydi. Literatüre göre tırnak tutulumu ve aile hikayesi daha azdı ve en sık tetikleyici faktörler enfeksiyon ve stres olarak saptandı. Çocukluk çağında hastalığın daha iyi seyirli olduğunu, topikal tedavinin genellikle yeterli olduğunu gördük. Ancak topikal tedavinin yetersiz geldiği bir kısım hastada (%21.9) sistemik tedavi başlamamız gerekti. Çalışmamızda elde ettiğimiz verilerin ülkemizin epidemiyolojik verilerine katkıda bulunacağını düşünmekteyiz.

Kaynaklar 1. Silverberg NB. Pediatric psoriasis: an update. Ther Clin Risk Manag 2009;5:849-56. 2. Kumar B, Jain R, Sandhu K, et al. Epidemiology of childhood psoriasis: a study of 419 patients from northern India. Int J Dermatol 2004;43:654-8. 3. Marji JS, Marcus R, Moennich J, et al. Use of biologic agents in pediatric psoriasis. J Drugs Dermatol 2010;9:975-86. 4. de Jager ME, de Jong EM, van de Kerkhof PC, et al. Efficacy and safety of treatments for childhood psoriasis: a systematic literature review . J Am Acad Dermatol 2010;62:1013-30. 5. Chiam LY, de Jager ME, Giam YC, et al. Juvenile psoriasis in European and Asian children: similarities and differences. Br J Dermatol 2011;164:1101-3. 6. Stefanaki C, Lagogianni E, Kontochristopoulos G, et al. Psoriasis in children: a retrospective analysis. J Eur Acad Dermatol Venereol 2011;25:417-21. 7. Kwon HH, Na SJ, Jo SJ, et al: Epidemiology and clinical features of pediatric psoriasis in tertiary referral psoriasis clinic. J Dermatol 2012;39:260-4. 8. Bükülmez G, Ersoy S, Atakan N, et al. Çocukluk çağı psoriasisinin klinik özellikleri: 117 vakalık retrospektif bir çalışma. Türkderm 2001;35:43-5. 9. Seyhan M, Coşkun BK, Sağlam H,et al. Psoriasis in childhood and adolescence: evaluation of demographic and clinical features. Pediatr Int 2006;48:525-30. 10. Ozden MG, Tekin NS, Gürer MA, et al. Environmental risk factors in pediatric psoriasis: a multicenter case-control study. Pediatr Dermatol 2011;28: 306-12.


Karadağ ve ark. Çocukluk Çağı Psoriasis Hastaları. Turk J Dermatol 2013; 7: 13-7

11. Kundakci N, Türsen U, Babiker MO, et al. The evaluation of the sociodemographic and clinical features of Turkish psoriasis patients. Int J Dermatol 2002;41:220-4. 12. Augustin M, Glaeske G, Radtke MA, et al. Epidemiology and comorbidity of psoriasis in children. Br J Dermatol 2010;162:633-6. 13. Dogra S, Kaur I. Childhood psoriasis. Indian J Dermatol Venereol Leprol 2010;76:357-65. 14. Özden MG: Çocukluk Çağında Psöriazis. Türkderm 2011;45(Suppl 2):127-32. 15. Fan X, Xiao FL, Yang S. Childhood psoriasis: a study of 277 patients from China. J Eur Acad Dermatol Venereol 2007;21:762-5. 16. Morris A, Rogers M, Fischer G, et al. Childhood psoriasis: a clinical review of 1262 cases. Pediatr Dermatol 2001;18:188-98.

17

17. Chandran NS, Gao F, Goon AT, et al. Clinical characteristics of childhood psoriasis in a multi-ethnic Asian population . J Dermatol 2012;39:278-9. 18. Dhar S, Banerjee R, Agrawal N, et al. Psoriasis in children: an insight. Indian J Dermatol 2011;56:262-5. 19. Sticherling M, Augustin M, Boehncke WH, et al. Therapy of psoriasis in childhood and adolescence - a German expert consensus. J Dtsch Dermatol Ges 2011;9:815-23. 20. Tüzün Y, Kutlubay Z, Zara T, et al. Çocukluk Çağı Psoriasisi. Dermatoz 2011;2:299-306. 21. Lewkowicz D, Gottlieb A. Pediatric psoriasis and psoriatic arthritis. Dermatol Ther 2004;17:364-75. 22. Jain VK, Aggarwal K, Jain K, et al. Narrow-band UV-B phototherapy in childhood psoriasis. Int J Dermatol 2007;46:320-2.


18

Turk J Dermatol 2013; 7: 18-22 • DOI: 10.4274/tdd.994

Gökhan Okan, Güzin Özarmağan*

Özgün Araştırma / Original Investigation

Atopik Dermatitin Baş-Boyun Tutulumunda Malassezia Mantarı ve Ev Tozu Akarlarının Rolü The Roles of Malassezia Yeast and House Dust Mites in Atopic Dermatitis with Head and Neck Involvement Özet

Medical Park Bahçelievler Hastanesi, Dermatoloji Kliniği, İstanbul, Türkiye *İstanbul Üniversitesi İstanbul Tıp Fakültesi, Dermatoloji Anabilim Dalı, İstanbul, Türkiye

Yazışma Adresi/ Correspondence: Gökhan Okan

Medical Park Bahçelievler Hastanesi Dermatoloji Kliniği, İstanbul, Türkiye Tel.: +90 212 444 44 84 E-Posta: gokhanokan8@hotmail.com Geliş Tarihi/Submitted: 11.03.2012 Kabul Tarihi/Accepted: 17.12.2012 Bu çalışma 22. Dünya Dermatoloji Kongresi’nde(24-29 Mayıs 2011, Seul, Kore)poster olarak sunulmuştur.

©Telif Hakkı 2013 Türk Dermatoloji Derneği Makale metnine www. turkdermatolojidergisi.com web sayfasından ulaşılabilir. ©Copyright 2013 by Turkish Society of Dermatology - Available on-line at www. turkdermatolojidergisi.com

Amaç: Bu çalışmanın amacı atopik dermatitli bireylerde Dermatophagoides farinea(D.f.), D.pteronyssinus (D.p) ve Pityrosporum ovale(P.ovale) alerjenlerinin etkisini araştırmak ve baş-boyun tutulumu olan ve olmayan hasta gruplarının özelliklerini karşılaştırmaktır. P. ovale mantarının değişik coğrafi koşullara göre atopik dermatitteki etkiside incelenmiştir. Yöntemler: İstanbul Tıp Fakültesi Dermatoloji Kliniğine başvuran 31 atopik dermatitli hasta çalışmaya alındı. Atopik dermatitli hastalara ev tozu akarları (D. pteronyssinus ve D.farinea) ve P.ovale için prick test uygulandı. Bulgular: D. pteronyssinus pozitifliği 10 (%32.3), D. farinea pozitifliği 9 (%29) ve P. ovale pozitifliği 9 (%29) hastada saptandı. Baş-boyun tutulumu 22 hastada bulunmaktaydı. Baş-boyun tutulumu olan hastaların en yoğun olduğu yaş periyodu ilk iki dekattı (%48.4). Baş-boyun tutulumu olanlarda olmayanlara kıyasla egzamanın istatistiksel olarak daha ağır seyrettiği (p<0.05); baş-boyun tutulumu olanlarda IgE değerlerinin daha çok 500 IU/ mL’nin üzerinde olduğu (p<0.05) görüldü. Sonuç: Atopik dermatitin baş-boyun lokalizasyonunda P.ovale’nin rolü bu çalışmada gösterilememiş olmakla birlikte yok sayılamaz. P.ovale prick test sonuçları hastanın yaşına, hastalığın şiddetine göre değişkenlik gösterebilir. Malassezia mantarının coğrafi bölgelere göre farklılık göstermesi test sonuçlarını yorumlarken göz önünde tutulmalıdır. Solunumsal alerjenlerin boyun tutulumlu bazı atopiklerde hastalığı alevlendirici olduğu akılda tutulmalıdır. Anahtar kelimeler: Pityrosporum ovale, ev tozu akarları, atopik dermatit, baş boyun dermatiti

Abstract Objective: The aim of the present study was to evaluate to the effects of Dermatophagoides pteronyssinus, Dermatophagoides farinea and Pityrosporum ovale allergens on atopic dermatitis and to compare the patients with and without head and neck involvement. Moreover, the effect of P. ovale on atopic dermatitis according to different geographic conditions was also determined. Methods: Thirty-one patients with atopic dermatitis, who were admitted to İstanbul Medical Faculty Dermatology Clinic, were enrolled. Skin prick tests were performed for P. ovale and house dust mites (D. pteronyssinus ve D. farinea) Results: Ten patients (32.3%) showed positive reaction to D. pteronyssinus, nine patients (29%) to D. farinea, and nine patients (29%) to P. ovale. Head and neck involvement was observed in 22 patients. Head and neck involvement was mostly seen in the patients in the first two decades of life (48%). Eczema was significantly more severe in the patients with head and neck involvement compared to that in those without (p<0.05). Moreover, the rate of patients with IgE values >500 IU/mL were significantly higher in the head and neck involvement group (p<0.05). Conclusion: Although the effect of P. ovale on atopic dermatitis in head and neck involvement could not be demonstrated in the present study, it should not be ignored. The results of skin prick test for P. ovale might change according to age and disease severity. Geographical variations of Malassezia species distribution should be kept in mind while evaluating test results. Moreover, it should be remembered that inhalan allergens are also triggering factor in some patients with atopic dermatitis with head and neck involvement. Key words: Pityrosporum ovale, house dust mites, atopic dermatitis, head and neck dermatitis


Okan ve ark. Baş Boyun Dermatiti. Turk J Dermatol 2013; 7: 18-22

Giriş Atopik dermatit (AD) çoğunlukla infant ve erken çocukluk çağında başlayan, tekrarlayıcı, kronik, inflamatuar bir deri hastalığıdır. Hastalığın etiyolojisi kesin olarak bilinmemekle birlikte multifaktöriyel bir etiyolojinin rol oynadığı düşünülmektedir. Epidermal bariyerin bozulması, Immunoglobulin E (IgE) sentezindeki düzensizlik, hücresel immun yanıt defekti hastalığın oluşmasında sorumlu tutulan ana sebeplerdir (1). AD patogenezinde IgE ile oluşan Tip I ve T hücreleri ile oluşan Tip IV reaksiyonun rol oynadığı ileri sürülmüştür. Hastalığın alevlenmesinde iklimsel faktörler, irritan ajanlar, stres, mikroorganizmalar, besin alerjenleri, ve solunum yolu ile alınan alerjenlerin etkisi bulunmaktadır. Ev tozu akarları (Dermatophagoides pteronyssinus ve Dermatophagoides farinea) solunum yolu ile alınan alerjenler içinde en önemlileridir. Malassezia (eskiden Pityrosporum ovale olarak bilinmekteydi) mantarı insan derisinde saprofit olarak yaşayan fırsatçı bir patojendir. Baş-boyun tutulumlu AD olgularında P. ovale’nin hastalığın alevlenmesinde sorumlu olabileceği düşünülmektedir (2). Bu çalışmanın amacı AD hastalarında P. ovale mantarı ve ev tozu akarlarının (D. pteronyssinus ve D. farinea) rolünü araştırmak ve baş-boyun tutulumlu AD’li hastaları, baş-boyun tutulumu olmayan AD’li hastalarla karşılaştırmaktır.

Yöntemler İstanbul Tıp Fakültesi Dermatoloji Kliniğine başvuran ve AD tanısı alan 31 hasta çalışmaya dahil edildi. Çalışma kapsamına alınan bireylere Hanifin ve Rajka’nın kriterleri esas alınarak tanı konuldu. Son bir ayda antihistaminik kullanan, son altı ayda sistemik steroid, immunosupresif tedavi ve PUVA tedavisi alan ve gebelik söz konusu olan hastalar çalışma dışı bırakıldı. AD’in şiddeti SCORAD (scoring atopic dermatitis) indeksi kullanılarak değerlendirildi ve hastalar hafif, orta ve şiddetli olarak derecelendirildi. Hastalar dermatitin başboyunda lokalize olup olmamasına göre de iki gruba ayrıldı. Serum total IgE düzeyleri IU/mL cinsinden radioimmunoassay (RIA) yöntemiyle ölçüldü. Total IgE sonuçları her yaş grubu için ayrı ayrı değerlendirildi. IgE >100 IU/mL olması yükseklik olarak kabul edildi. AD’li tüm hastalara D. pteronyssinus, D. farinea ve P.ovale için prick test uygulandı. D. pteronyssinus ve D. farinea için uygulanan prick test maddesi bu akarların ekstrelerinin çözeltisiydi (ALK Laboratories, Copenhagen, Denmark). P.ovale için test maddesi ise yine kendi ekstresinin 1/100 sulandırılmasıyla (ALK Laboratories, Denmark) elde edildi. Bu ekstrenin her mililitresinde %0.03 serum albümini, %0.5 fenol ve %0.6 NaCl; pH 7.4 olan fosfat tamponu içerisinde bulunmaktaydı. Prick testi uygulamasına pozitif (%0.1 histamin fosfat) ve negatif (serum fizyolojik) kontroller de dahil edildi. Test sonucunda ≥3 mm olan endürasyon veya ödem plağı pozitif olarak kabul edildi Veriler EPIINFO 6.0 istatistik paket programında değerlendirildi. Boyun tutulumu olan ve olmayan olguların niceliksel parametrelerinin karşılaştırılmasında Mann Whitney U testi, niteliksel parametrelerde ise Ki-kare testi kullanıldı.

19

AD’li 31 hastanın 22’sinde baş-boyun tutulumu vardı. Başboyun dermatitlilerin 12’si erkek, 10’u kadındı. Boyun tutulumu olan hastaların en yoğun olduğu yaş periyodu ilk iki dekat olup (%48.4) (p<0.01). Baş-boyun dermatiti olan hastaların yaş ortalaması 15.10±9.70 yıl, baş-boyun dermatiti olmayan hasta grubunun yaş ortalaması ise 17.22±11.10 yıl idi. Hastaların yaş gruplarına göre baş-boyun tutulumları Tablo 2’de gösterilmiştir. AD’li hastaların 12’sinde (%38.7) solunum yolu alerjileri bulunmaktaydı. Boyun tutulumu olan ve solunum yolu alerjisi bulguları olan 10 hastanın dördünde (%12.9) alerjik rinokonjuntivit, dördünde (%12.9) astım ve alerjik rinokonjunktivit, birinde (%3.2) alerjik rinit, birinde alerjik konjunktivit (%3.2) vardı. Solunum yolu alerjileri açısından baş-boyun tutulumu olan ve olmayan gruplar arasında istatistiksel açısından anlamlı fark saptanmadı (p>0.05). AD, 13 (%41.9) hastada hafif, 10 (%32.3) hastada orta, 8 (%25.8) hastada ağır seyretmekteydi. Ağır seyreden sekiz vakanın yedisinde (%22.6), orta şiddette seyreden 10 vakanın sekizinde (%25.8) baş-boyun tutulumu vardı. Baş-boyun tutulumu olan atopiklerle, baş-boyun tutulumu olmayanlar egzama şiddeti açısından karşılaştırıldığında baş-boyun lezyonu olanlarda egzamanın istatistiksel olarak daha ağır seyrettiği gözlemlendi (p<0.05). AD’li bireylerin IgE düzeyleri (IU/mL) 7’sinde (%22.6) 0-100 arasında, 12’sinde (%38.7) 101-500 arasında, 12’sinde (%38.7) 501 ve üzerinde bulundu. Baş-boyun tutulumu olmayan 9 hastanın hepsinde total IgE düzeyi 500’ün altında bulunurken, boyun tutulumu olan 22 hastanın 12’sinde IgE düzeyinin 500’ün üzerinde olduğu görüldü. Bu açıdan yapılan istatistiksel değerlendirmede anlamlı fark bulundu (p<0.05). P. ovale’ye karşı atopiklerin dokuzunda (%29) prick testte pozitiflik bulundu. Pozitiflerin sekizinde (%25.8) baş-boyun tutulumu müspetti. Baş-boyun tutulumu olan AD’li bireylerin sekizinde (%25.8) sonuç pozitif idi. P. ovale prick test sonucuna göre baş-boyun tutulumu olan ve olmayan gruplar arasında anlamlı fark saptanmadı (p>0.05) (Tablo 3). D. pteronyssinus prick test atopiklerin 10’unda (%32.3) müspetti. Bu 10 kişinin 8’inde (%25.8) baş-boyun tutulumu vardı. D. farinea prick test atopiklerin 9’unda (%29) pozitifti. Bunların 8’ini (%25.8) baş-boyun tutulumu olan atopikler oluşturuyordu. D. farinea ve D. pteronyssinus pozitifliği açısında iki grup arasında istatistiksel olarak anlamlı fark saptanmadı (p>0.05).

Tartışma

Bulgular

Baş-boyun dermatiti saçlı deri, yüz, boyun ve göğüs ön kısmına yerleşen bir AD formudur. Klinik olarak egzamatöz, papülloveziküler, likenifiye, eritematöz, telenjiektazik şekillerde gözlenebilir. Etiyolojisi kesin olarak bilinmemektedir. İklimsel faktörler, yoğun güneş maruziyeti, uzun süreli steroid kullanımı, solunumsal alerjenler, Candida albicans, P. ovale hipersensitivitesi oluşmasında şüpheli etmenler olarak kabul edilmektedir. Baş-boyun dermatiti olan hastalar çocukluk yaşlarında klasik AD hastası iken puberteden sonra hastalık şekil değiştirerek baş-boyun dermatiti formuna dönüşmekte, daha şiddetli bir görünüm kazanmaktadır (3).

AD’li 31 hastanın 16’sı erkek, 15’i kadın idi. Yaşları 3-36 yıl arasında değişmekte olup yaş ortalaması 15.73±10 yıl idi. Hastaların özellikleri Tablo 1’de gösterilmiştir.

Ev tozu akarları (D. pteronyssinus ve D. farinea) AD’in alevlenmesinde rol oynayan önemli alerjenlerdendir. AD’li hastalarda bozulmuş epidermal bariyerden kolaylıkla


20

Okan ve ark. Baş Boyun Dermatiti. Turk J Dermatol 2013; 7: 18-22

penetre olurlar. Deriden penetre olmaları bariyeri bozmak, bariyeri değiştirmek ve mediatörlerin salınımını artırmak şeklinde gerçekleşir. Bu şekilde dokuya zarar vererek AD’i şiddetlendirirler (4). Ev tozu akarlarının AD’li hastalarda yüz, boyun, dekolte ve kol lezyonlarında hastalığın şiddetini artırıcı özelliğe neden olduğu düşünülmektedir. Ev tozu akarlarının AD’deki rolünü belirlemek amacıyla deri prick testi, atopi yama (patch) testi ve spesifik IgE ölçüm yöntemlerine başvurulur. Çalışmamızda ev tozu akarlarının AD hastalarındaki rolü prick testi ile araştırılmıştır. Malassezia mantarı derinin normal florasının bir elemanı olup, aynı zamanda pityriasis versikolor, seboreik dermatit, Malassezia foliküliti, konfluent ve retikulate papillomatozis gibi bazı hastalıkların patogenezinde etkilidir. M. furfur, M. pachydermatis, M. sympodialis, M. globosa, M. slooffiae, M.

restricta, M. obtusa, M. nana, M. yamatoensis, M. dermatis olmak üzere on türü bulunmaktadır. Mevcut türler sağlıklı ve hastalıklı bireyler arasında farklılıklar gösterebileceği gibi ülkeler arasında da değişkenlikler bulunmaktadır (5). Nakabayashi ve arkadaşları (6) AD’li bireylerde M. furfur’u, seboreik dermatitli kişilerde M. furfur ve M. globosa’yı, pityriasis versikolorlu hastalarda da M. globosa’yı tespit etmişlerdir. Mantarın en yoğun olduğu bölge saçlı deri ve göğüs olup, puberte döneminde yoğunluğu en fazladır. Malassezia antijeninin stabilitesi zayıftır, bir aydan uzun süre saklandığında antijen yıkıma uğrar. Çalışmamızda P. ovale mantarının AD’li hastalardaki etkisini araştırmak amacıyla P. ovale prick testi uygulanmıştır. Rokugo ve arkadaşları (7) 46 AD’li hastaya P. ovale prick test uygulamış ve 25’inde (%54) pozitiflik saptamışlardır. Hastaların yaş

Tablo 1. Atopik dermatitli hastaların bulguları No 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31

Yaş 8 3 32 18 30 4 21 27 12 25 36 14 3 13 25 3 30 20 8 26 14 6 22 13 13 7 7 3 25 15 4

Cinsiyet E K K K K E E E K K K E K K E E E K E E E K E E E K K K K E E

BB tutulum + + + + + + + + + + + + + + + + + + + + + +

SY alerjisi ARK ARK+AST ARK+AST ARK+AST ARK+AST ARK ARK AR ARK ARK ARK+AST AK -

IgE 20 18 97 110 110 130 245 150 18 700 2000 950 300 28 2000 640 1000 600 500 1000 320 269 2000 1000 450 295 892 10 510 250 18

Prick test PO DP + + + + + + + + + + + + + + + + + + + -

AD şiddeti DF + + + + + + + + + -

Hafif Hafif Hafif Ağır Orta Hafif Hafif Hafif Orta Hafif Orta Ağır Orta Orta Ağır Orta Ağır Ağır Orta Orta Hafif Hafif Ağır Ağır Orta Orta Ağır Hafif Hafif Hafif Hafif

K: Kadın, E: Erkek, BB: Baş-boyun, SY: Solunum yolu, IgE: Immunoglobulin E, AD: Atopik dermatit, ARK: Allerjik rinokonjunktivit, AST: Astım, AR: Allerjik rinit, AK: Allerjik konjunktivit, DP: Dermatophagoides pteronyssinus, DF: Dermatophagoides farinea, PO: Pityrosporum ovale


Okan ve ark. Baş Boyun Dermatiti. Turk J Dermatol 2013; 7: 18-22

Tablo 2. Hastaların yaş grupları Yaş 0-10 yaş 11-20 yaş 21-30 yaş 31 ve üzeri Toplam

Boyun (-) 3 (%9) 2 (%6) 3 (%9) 1 (%3) 9

Boyun (+) 8 (%25) 7 (%22) 6 (%19) 1 (%3) 22

Toplam 11 9 9 2 31

Tablo 3. Grupların P. Ovale prick test sonuçları P. Ovale Prick Test

Boyun (-)

Boyun (+)

Total

Negatif Pozitif Toplam

8(%25) 1(%3) 9

14(%45) 8(%25) 22

22 9 31

gruplarına göre değerlendirme yapıldığında 10 yaş altında test pozitifliği %39 olarak saptanırken, 10 yaş üstünde bu oran %64 olarak bulunmuştur. Broberg ve arkadaşlarının (8) AD’li 60 çocuk hastada yapmış oldukları çalışmalarında 60 AD’li hastanın 14’ünde (%23) P. ovale prick test pozitifliği bulmuşlardır. Çalışmada hastaların 0-21 yaşları arasında olduğu, test pozitifliğinin en yoğun olduğu yaş diliminin ise 16-21 yaş grubu olduğu bildirilmiştir. Bu bulgulara dayanarak P. ovale’nin baş-boyun lokalizasyonlu genç AD’lilerde etkisi olabileceğini ileri sürmüşlerdir. Çalışmamızda baş-boyun tutulumunun en yoğun olduğu yaş grubu ilk iki dekattı (%48.4). Diğer yaş gruplarına göre fark istatistiksel olarak anlamlıydı (p<0.01). Broberg ve arkadaşlarının (8) çalışmalarına uyum göstermekteydi. P. ovale kolonizasyonun bu dönemde en fazla olması ile bu bulgu açıklanabilir. Broberg ve arkadaşlarının (9) 1995 yılında yaşları 14-53 arasında değişen 60 baş-boyun tutulumlu AD’li hastada yaptıkları çalışmalarında solunum yolu alerjileri ile başboyun tutulumu arasındaki ilişkiyi incelemişlerdir. Baş-boyun tutulumu olan atopiklerin 37’sinde (%61) solunum yolu alerjisi saptamışlardır. Çalışmamızda baş-boyun tutulumlu atopiklerin 10’unda (%45.5) solunum yolu alerjisi tespit ettik. Broberg ve arkadaşlarının (9) çalışmasına göre bu oran düşüktür. Çalışmaya katılan hasta sayısının fazlalığı, egzamatöz lezyonların ağır seyri ve erken başlangıçlı olması solunumsal alerji sıklığının çalışmamıza göre daha yüksek olmasında şüpheli nedenler olabilir.

21

Waersted ve arkadaşları (13) 741 hastaya P. ovale prick test uygulamış ve sonuçları karşılaştırmıştır. Hastaları baş-boyun tutulumlu AD hastaları, bu tutulum dışındaki AD hastaları, mukozal atopisi olup dermatiti olmayanlar, şüpheli atopikler ve ürtikerli hastalar olmak üzere beş gruba ayırmışlardır. Baş-boyun tutulumlu atopiklerde prick test pozitifliği %28 olarak bulunurken, diğer lokalizasyonlu AD’li hastalarda bu oran %6 olarak bildirilmiştir. Kim ve arkadaşları (3) başboyun tutulumlu AD’li 80 hastanın 36’sında (%45) pozitiflik bulmuşlardır. Prick test pozitifliği bulunan hastaların genç erişkinler olduğuna ve hastalığın şiddetinin de diğer bireylere göre daha yoğun olduğuna dikkat çekmişlerdir. Çalışmamızda baş-boyun tutulumlu olan 22 hastanın 8’inde, baş boyun tutulumu olmayan 9 hastanın 1’inde P. ovale pozitifliği tespit ettik. Sonuçlarımız Waersted ve arkadaşlarının (13) bulduğu sonuca yakın (%28), Keiffer ve arkadaşlarının (10) sonucuna göre ise düşüktür (%79). Çalışmamızdaki hastaların yaşları dikkate alındığında, baş-boyun tutulumlu grupta sekiz kişinin ilk dekatta bulunması ve bu dönemde mantarın en az yoğunlukta olması prick test sonucunda düşük oranda pozitiflik elde edilmesinin nedeni olabilir. Rokugo ve arkadaşları (7) ilk dekatta P. ovale pozitifliğini %39 olarak bulurken bu oran ilk dekattan sonraki gruplarda %64’e ulaşmaktadır. AD baş-boyun tutulumu olan hastalarda Malassezia mantarının etkisini araştırmak amacıyla atopi yama testi ve Malassezia spesifik IgE tayini yöntemlerine de başvurulur. Bazı araştırıcılar bu yöntemlerin mantarın baş-boyun tutulumu etiyopatogenezinde sorumlu olduğunu göstermiştir (14, 15). Çalışmamızda ev tozu akarları ve Malassezia mantarının baş boyun tutulumundaki etkisini incelemek amaçlanmıştır. Ev tozu akarları atopi yama testinde standart test materyalinin olmaması test yöntemine bağlı farklı sonuçlar tespit edilmesine neden olabilmektedir. Dermatit bulguları bulunmayan atopik hastalar ve sağlıklı bireylerde de pozitif atopi yama testi sonuçları bildirilmiştir (16). Ev tozu akarı prick test sonuçları ile spesifik IgE sonuçları arasında uyum bulunduğu bazı araştırıcılar tarafından gösterilmiştir (17). Çalışmamızda deri prick test yöntemi araştırma yöntemi olarak tercih edilmiştir.

Kieffer ve arkadaşları (10) 33’ü baş boyun yerleşimli olmak üzere AD’li 55 hastada P. ovale prick test uygulamış, baş boyun tutulumlu bireylerin %79’unda, diğer AD’li hastaların %45’inde pozitiflik elde etmişlerdir. Çalışmaya katılan hastaların serum IgE değerlerinin yüksek, yaşlarının 16 üzeri olmasının prick test sonucunu etkileyen kriterler olabileceğini savunmuşlardır.

Waersted ve arkadaşları (13) 741 hastadan oluşan çalışmalarında P. ovale antijeni dışında 10 standart prick test maddesini de AD’li bireylerde test etmişlerdir. Baş-boyun tutulumlu bireylerin %67, bu lokalizasyon dışındaki AD’li bireylerin ise %52’sinde prick test alerjenlerinden en az birinde pozitiflik bulmuşlardır. Pozitiflik veren alerjeni ayrıntılı olarak belirtmemişlerdir. Baş-boyun lokalizasyonunda P. ovale dışında ikincil bir alerjenin etkisi olabileceğini vurgulamışlardır.

Devos ve arkadaşları (11) AD’li 92 hastaya P. ovale prick test uygulamış %40 pozitiflik tespit etmişlerdir. Baş-boyun tutulumlu atopiklerde test pozitifliğini %6 olarak bulmuşlardır. Çalışmalarında P.ovale’nin baş-boyun tutulumlu AD’de etkisi olduğunu göstermemişlerdir. Prick test maddesinin stabilitesini kaybedebileceğine değinmişlerdir. Kullanılan ekstrenin kalitesinden test sonucunun etkilenebileceğini bildirmişlerdir. Lintu ve arkadaşları (12) M. furfur ekstratının 4ºC’da bir aydan fazla saklanmasının testin güvenilirliğini bozacağını bildirmişlerdir.

Çalışmamızda D. pteronyssinus prick testi tüm atopiklerin 10’unda (%32.3) pozitif idi. Bu 10 olgunun 8’inde (%25.8) başboyun tutulumu vardı. D. farinea prick test tüm atopiklerin 9’unda (%29) müspet olup bunların 8’inde (%25.8) başboyun tutulumu vardı. Çalışmamızda akarlara karşı prick

Samochocki ve arkadaşları (18) yaşları 18-45 arasında değişen 109 AD’li hastaya aeroalerjen prick test uygulamış ve 83’ünde (%80.7) en azından bir alerjende pozitiflik tespit etmişlerdir. Ev tozu akarları (D. pteronyssinus ve D. farinea) prick test 57 hastada (%52.3) pozitif bulunmuştur.


22

Okan ve ark. Baş Boyun Dermatiti. Turk J Dermatol 2013; 7: 18-22

testte pozitiflik bulunması baş-boyun dermatitli atopiklerde akarların da etkisi olabileceğini göstermektedir. Çalışmamızda Malassezia mantarının baş-boyun tutulumlu AD’li hastalarda etkisi gösterilememiştir. Prick test sonuçlarının hastanın yaşına, hastalığın şiddetine göre değişkenlik göstermesi test sonucunu etkileyen bir kriter olabilir. Malassezia mantarının coğrafi bölgelere göre farklılık göstermesi test sonuçlarını etkileyen bir başka neden olabilir (19). Adolesan döneminde baş boyun tutulumlu AD’li bireylerde Malassezia mantarı göz önünde bulundurulmalıdır. P. ovale dışında ev tozu akarları da baş boyun dermatitli atopiklerde hastalığı alevlendirebilir. Ev tozu akarlarının egzamatöz lezyonları artırdığı tespit edilen hastalarda akar eliminasyonu tedavide etkili bir yöntemdir. Malassezia mantarının AD’li bireylerde etkisinin bilinmesi tedavi açısından faydalı olacaktır. Klasik tedavi yöntemlerine dirençli olan bu hastalarda sistemik antifungaller tedavi alternatifi olarak kullanılacaktır. Antifungallerin antimikotik etkileri dışında antiinflamatuar etkilerinin bulunması AD’de etkinliklerini artıracaktır (20). Bu çalışma İstanbul Üniversitesi Araştırma Fonu tarafından desteklenmiştir (T378/190397).

Kaynaklar 1. Cork MJ, Danby SG, Vasilopoulos Y, et al. Epidermal barrier dysfunction in atopic dermatitis. J Invest Dermatol 2009;129:1892-908. 2. Faergemann J. Atopic dermatitis and fungi. Clin Microbiol Rev 2002;15: 545-63. 3. Kim TY, Jang IG, Park YM, et al. Head and neck dermatitis: the role of Malassezia furfur, topical steroid use and environmental factors in its causation. Clin Exp Dermatol 1999;24:226-31. 4. Roelandt T, Heughebaert C, Hachem JP. Proteolytically active allergens cause barrier breakdown. J Invest Dermatol 2008;128:1878-80. 5. Maeda M, Makimura KC, Yamaguchi H. Pityriasis versicolor rubra. Eur J Dermatol 2002;12:160-4.

6. Nakabayashi A, Sei Y, Guillot J. Identification of Malassezia species isolated from patients with seborrhoeic dermatitis, atopic dermatitis, pityriasis versicolor and normal subjects. Med Mycol 2000;38:337-41. 7. Rokugo M, Tagami H, Usuba Y, et al. Contact sensitivity to Pityrosporum ovale in patients with atopic dermatitis. Arch Dermatol 1990;126:627-32. 8. Broberg A, Faergemann J, Johansson S, et al. Pityrosporum ovale and atopic dermatitis in children and young adults. Acta Derm Venereol 1992;72:18792. 9. Broberg A, Faergemann J. Topical antimycotic treatment of atopic dermatitis in the head/neck area. A double-blind randomised study. Acta Derm Venereol 1995;75:46-9. 10. Kieffer M, Bergbrant IM, Faergemann J, et al. Immune reactions to Pityrosporum ovale in adult patients with atopic and seborrheic dermatitis. J Am Acad Dermatol 1990;22:739-42. 11. Devos SA, van der Valk PG. The relevance of skin prick tests for Pityrosporum ovale in patients with head and neck dermatitis. Allergy 2000;55:1056-8. 12. Lintu P, Savolainen J, Kalimo K, et al. Stability of Pityrosporum ovale allergens during storage. Clin Exp Allergy 1998;28:486-90. 13. Waersted A, Hjorth N. Pityrosporum orbiculare--a pathogenic factor in atopic dermatitis of the face, scalp and neck? Acta Derm Venereol Suppl (Stockh) 1985;114:146-8. 14. Bayrou O, Pecquet C, Flahault A, et al. Head and neck atopic dermatitis and malassezia-furfur-specific IgE antibodies. Dermatology 2005;211:107-13. 15. Johansson C, Sandström MH, Bartosik J, et al. Atopy patch test reactions to Malassezia allergens differentiate subgroups of atopic dermatitis patients. Br J Dermatol 2003;148: 479-88. 16. Ingordo V, Dalle Nogare R, Colecchia B, et al. Is the atopy patch test with house dust mites specific for atopic dermatitis? Dermatology 2004;209:27683. 17. Benhamou PH, Kalach N, Soulaines P, et al. Ready-to-use house dust mites atopy patch test (HDM-Diallertest), a new screening tool for detection of house dust mites allergy in children. Eur Ann Allergy Clin Immunol 2009;41:146-51. 18. Samochocki Z, Owczarek W, Rujna P, et al. Hypersensitivity to aeroallergens in adult patients with atopic dermatitis develops due to the different immunological mechanisms. Eur J Dermatol 2007;17:520-4. 19. Önder M, Kalkancı A, Kevlekçi C, ve ark. Atopik dermatitli hastalarda Malassezia yükünün moleküler yöntemler ile gösterilmesi. Türkderm 2011;45M:206-9. 20. Darabi K, Hostetler SG, Bechtel MA, et al. The role of Malassezia in atopic dermatitis affecting the head and neck of adults. J Am Acad Dermatol 2009;60:125-36.


Özgün Araştırma / Original Investigation

Turk J Dermatol 2013; 7:23-7 • DOI: 10.4274/tdd.1353

23

Psoriasis ve Kontakt Duyarlılık

Deniz Arlı*, Rebiay Kıran, Evren Odyakmaz Demirsoy, Aysun Şikar Aktürk, Dilek Bayramgürler, Nilgün Bilen

Psoriasis and Contact Sensitivitiy

Özet

Kocaeli Üniversitesi Tıp Fakültesi, Dermatoloji Anabilim Dalı, Kocaeli, Türkiye *Antakya Devlet Hastanesi, Dermatoloji Bölümü, Hatay, Türkiye

Amaç: Bu çalışmada psoriasis hastalarındaki alerjik kontakt duyarlılık sıklığının saptanması, hastalığın klinik tipleri ile alerjik kontakt duyarlılık arasındaki ilişkinin belirlenmesi, yama (patch) testin psoriasisi tetikleyen bir faktör olup olmadığının gösterilmesi ve sık kullanılan topikal streoidlere karşı kontakt duyarlılık sıklığının tespit edilmesi amaçlandı. Yöntemler: Çalışmaya 50 psoriasisli hasta ve 50 sağlıklı gönüllü alınarak sırt bölgelerine ‘Avrupa standart kontakt alerjen serisi’ ve topikal steroid etken maddelerini içeren test üniteleri uygulandı. Yama testi alanları 48., 72. saatte ve hem Koebner reaksiyonu hem de geç reaksiyon oluşturma olasılığını da araştırmak amacıyla 7 gün sonra değerlendirildi. Her iki grup istatistiksel olarak ki-kare testi kullanılarak karşılaştırıldı. Bulgular: Yama testi sonucunda 50 psoriasisli hastanın 7’sinde (%14) kontrol grubunu oluşturan 50 sağlıklı gönüllünün 12’sinde (%24) alerjik reaksiyon izlendi. İki grup arasındaki fark istatistiksel olarak anlamlı değildi. Psoriasis klinik tipleri ile alerjik kontakt duyarlılık arasında istatistiksel olarak anlamlı bir ilişki saptanmadı. Hem hasta hem de kontrol grubunda herhangi bir maddeye duyarlılık öyküsü veren bireylerde reaksiyon görülme sıklığı artmış olarak bulundu. Topikal streoidlere karşı alerjik reaksiyon kontrol ve hasta grubundan hiç kimsede gözlenmedi. Hiçbir hastada teste bağlı Koebner pozitifliğine rastlanmadı. Sonuç: Çalışmamızda psoriasis hastaları ile normal populasyon arasında yama testi ile kontakt duyarlılık açısından anlamlı bir fark saptamadık. Ancak çalışma sonuçlarımıza göre psoriasisli hastalarda da normal kişilerdekine benzer oranlarda kontakt duyarlılığın görülebileceğini tespit ettik. Bu nedenle herhangi bir maddeye karşı duyarlılık öyküsü veren tüm psoriasis hastalarına yama testi yapılarak kontakt alerjenin saptanması gerektiğini düşünmekteyiz. Anahtar Kelimeler: Alerjik kontakt dermatit, kontakt duyarlılık, yama testi, psoriasis

Abstract Yazışma Adresi/ Correspondence: Deniz Arlı,

Antakya Devlet Hastanesi, Dermatoloji Bölümü, Hatay, Türkiye Tel.: +90 326 40 00 E-posta: denizarli@hormail.com Geliş Tarihi/Submitted: 18.10.2012 Kabul Tarihi/Accepted: 29.11.2012

Congress of the European Academy of dermatology and Venereology Lizbon 2011

©Telif Hakkı 2013 Türk Dermatoloji Derneği Makale metnine www. turkdermatolojidergisi.com web sayfasından ulaşılabilir. ©Copyright 2013 by Turkish Society of Dermatology - Available on-line at www. turkdermatolojidergisi.com

Objective: The aim of this study was to investigate the frequency of contact sensitivity in patients with psoriasis, whether there was an association between clinical types and contact sensitivity, whether patch test is a factor that causes Koebner reaction and frequency of contact sensitivity against commonly used topical corticosteroids. Methods: Fifty patients with psoriasis and 50 healthy volunteers were included in this study and ‘European standard series’ and test units of active ingredients of some corticosteroids were performed on their upper back. The patches were read on hours 24, 48 and on day 7 in order to detect delayed allergic reactions and also Koebner reaction. The results of both groups were compared by using chi-square test. Results: At the end of the patch test allergic reaction was observed in 7 of 50 (14%) patients with psoriasis and 12 of 50 (24%) healthy volunteers. There was no statistically significant difference between allergic reaction of study group and healthy volunteers. There was no statistically significant difference between the clinical types of psoriasis and allergic contact sensitivity. The frequency of reaction increased in individuals having a positive sensitivity history to any substance in both patient and control groups. Reaction to topical steroids was not seen in any patients. Koebner phenomenon due to patch test was also not seen in any patients. Conclusion: We did not show any association between psoriasis and contact sensitivity in this study. We believe that contact allergens should be determined by using patch test in psoriatic patients with a positive history to any substance. Key words: Allergic contact dermatitis contact sensitivity, patch test, psoriasis


24

Arlı ve ark. Psoriasis ve Kontakt Duyarlılık. Turk J Dermatol 2013; 7: 23-7

Giriş Psoriasis etyopatogenezi henüz tam olarak aydınlatılamamış, genetik yatkınlığı olan kişilerde çeşitli endojen ve ekzojen faktörler ile ortaya çıktığı düşünülen kronik, proliferatif, inflamatuvar bir hastalıktır. Deriye temas ederek dermatite neden olan iritan ya da alerjen maddeler psoriasis lezyonlarını tetikleyebilen ekzojen faktörler arasında sayılmaktadırlar. Birçok araştırmacı tedaviye dirençli olan el içi-ayak tabanı gibi lokalizasyonlardaki psoriasis lezyonlarında kontakt dermatitin hastalığı tetikleyen bir faktör olabileceğini ve Koebner fenomeni nedeniyle kontakt dermatit kliniğinin maskelenebileceğini düşünmüşlerdir (1, 2). Ayrıca psorisis lezyonlarında dermal papillalar üzerinde ince olan epidermisin bariyer fonksiyonunun tedavide sık kullanılan keratolitik ajanlar nedeniyle bozulması alerjen maddelerin deriye penetrasyonunu kolaylaştırabilir (2). Diğer taraftan her iki hastalığın patogenezinde ortak olan ya da birbirlerini etkileyebilme olasılığı olan immun sistem değişiklikleri ve psoriasis lezyonlarındaki epidermal yenilenme hızındaki artış alerjik kontakt dermatit (AKD)’nin psoriasisli hastalarda sağlıklı kişilere göre farklı sıklıkta olmasına neden olabilir (1, 3-4). Bu düşünceler temel alınarak yapılan psoriasiste kontak duyarlılık sıklığını araştıran çalışmalarda çelişkili sonuçlar elde edilmiştir. Psoriasis hastalarında kontakt dermatit sıklığı bu çalışmalar içinde bazılarında normal popülasyona göre bir farklılık göstermezken (1, 5-7), bazı çalışmalarda artmış olarak (2, 8), bazılarında ise azalmış olarak saptanmıştır (1, 3). Literatürdeki bu farklı sonuçlar nedeniyle yaptığımız çalışmamızda psoriasisli hastalara yama testi uygulayarak alerjik kontak duyarlılık sıklığını saptamayı, psoriasisin çeşitli klinik tipleriyle AKD arasındaki ilişkiyi ve yama testinin psoriasisi tetikleyen bir faktör olup olmadığını tespit etmeyi amaçladık. Ayrıca son zamanlarda topikal kortikosteroidlere bağlı gelişen AKD sıklığında artış görülmesi nedeniyle psoriasis tedavisinde kullanılan topikal kortikosteroidlerin duyarlılık yapma potansiyellerini de tespit etmeyi planladık.

Yöntemler Bu çalışma etik kurul onayı alındıktan sonra (AEK 78/7) dermatoloji polikliniğine başvurup psoriasis tanısı alan hastalar ve herhangi bir deri hastalığı olmayan sağlıklı gönüllüler ile gerçekleştirildi. Çalışma masrafları üniversitemizin araştırma ve proje destek fonundan karşılandı. Onsekiz yaşından büyük, sistemik ilaç kullanmayan, ultraviyole veya fototerapi/ fotokemoterapi almayan, aktif ekzema lezyonu olmayan ve vücut yüzeyinin %20’sinden azı tutulmuş 50 psoriasis hastası hasta grubumuzu ve herhangi bir deri hastalığı olmayan 50 sağlıklı gönüllü de kontrol grubumuzu oluşturdu. Hasta ve kontrol grubundaki kişiler yaş, cins, meslek, hobiler, aile öyküsü, hastalık devam süresi, alerjik duyarlılık öyküsü olup olmadığı sorgulanarak hazırlanan formlara kaydedildi. Çalışma grubumuzdaki kişilerin sırt bölgesine Avrupa standart kontakt alerjen serisi (Chemotechnique diagnostic, European baseline S-1000) ve topikal KS etken maddeleri (hidrokortizon 17 butirat, metilprednizolon aseponat, klobetazol 17 propionat, diflukortolon valerat) içeren test üniteleri uygulandı. Yama testi alanları 48., 72. saatte ve hem Koebner reaksiyonu hem de geç reaksiyon oluşturma olasılığını da araştırmak amacıyla 1 hafta sonra değerlendirildi. Değerlendirme Uluslar arası

Kontakt Dermatit Araştırma Grubu tarafından standardize edilen terminolojiye göre yapıldı (9) (Tablo 1). Değerlendirme sonucunda pozitif reaksiyon saptanan alerjenler çalışma formuna işlendi ve bu alerjenleri içeren maddelerin listesi hastalara verilerek sakınma yolları anlatıldı. Elde edilen verilerin istatistiksel değerlendirmesi için SPSS (Statistics Package for Social Sciences) paket programı kullanıldı. Her iki grubun patch test reaksiyonlarını karşılaştırmak için kikare testi kullanıldı.

Bulgular Çalışma grubumuzu yaşları 18 ile 75 arası değişen 19 erkek, 31 kadın olmak üzere toplam 50 psoriasis hastası, yaşları 1975 arasında değişen 24’ü erkek, 26’sı kadın toplam 50 sağlıklı gönüllü oluşturdu Psoriasisli hasta grubunda en sık rastlanan klinik tip 42 hastada psoriasis vulgaris (%84) idi. Palmoplantar psoriasis 4 hastada (%8), sadece saçlı deri tutulumu 3 hastada (%6), pitting, subungual hiperkeratoz, yağ damlası, onikoliz bulgularıyla sadece tırnak tutulumu olan 1 hasta (%2) saptandı. Eklem tutulumu hastaların 2’sinde (%4) mevcuttu. Çalışma grubunu oluşturan 50 psoriasisli hastanın 7’sinde (%14) yapılan yama testi sonucunda alerjik reaksiyon izlendi. Bu hastaların tümü kadındı ve tümünde 1 alerjene karşı pozitif reaksiyon saptandı. Bu pozitif reaksiyonların 3’ü nikel sülfata, 3’ü Peru balzamına ve 1’i potasyum dikromata karşı oluşmuştu (Tablo 2). Hastaların hiçbirinde KS’lere bağlı alerjik reaksiyon izlenmedi. Psoriasisin klinik tipleri ile alerjik reaksiyon arasında anlamlı bir ilişki bulunamadı (p>0.05). Kontrol grubunda 9’u kadın 3’ü erkek 12 gönüllünün yama testi sonucunda alerjik reaksiyon izlendi (%24). Bu 12 kişinin 10’unda tek bir alerjene karşı reaksiyon saptanırken, 1 kişide 2 ayrı alerjene, 1 kişide 3 ayrı alerjene karşı pozitif reaksiyon saptandı. Kontrol grubunda nikel sülfata karşı 8 kişide reaksiyon saptanırken, kobalt klorür, kinolin, paraben karışımı, epoksi reçinesi, Peru balzamı, formaldehit reçinesi ve seskiterpen lakton karışımına karşı birer kişide reaksiyon saptandı (Tablo 3). Hasta grubu ve kontrol grubunun yama testi sonuçları karşılaştırıldığında aralarında istatistiksel olarak anlamlı bir farklılık görülmedi. Psoriasis hastaları içinde yama testi sonuçları hastalığın devam süresi ve klinik tipi açısından değerlendirildiğinde istatistiksel olarak anlamlı bir farklılık yoktu. Yama testi sonucunda pozitif reaksiyon kadınlarda erkeklere göre daha fazla saptandı ve her iki grupta da bu fark Tablo 1. Yama testi sonuçlarının değerlendirilmesi (9) Sembol

Morfoloji

Yorum

-

Reaksiyon yok

Negatif reaksiyon

?

Sadece eritem

Şüpheli reaksiyon

+

Eritem, infiltrasyon, küçük 1+ papüller

++

Eritem, infiltrasyon, papüller 2+ ve veziküller

+++

Eritem, infiltrasyon, birleşen 3+ papül ve veziküller

IR

Vezikül, bül, nekroz vs.

İrritan


25

Arlı ve ark. Psoriasis ve Kontakt Duyarlılık. Turk J Dermatol 2013; 7: 23-7

istatistiksel olarak anlamlıydı. Her iki grupta da herhangi bir maddeye karşı duyarlılık tarif edenlerde (deterjan, takı, kemer vs.) etmeyenlere göre daha fazla pozitif yama testi reaksiyonu olduğu görüldü, bu fark da istatistiksel olarak anlamlıydı.

Tartışma Psoriasisin genetik yatkınlığı olan bireylerde, uygun tetikleyici faktörlerin araya girmesi sonucu immün sistemin aktivasyonu, inflamasyonu sınırlayan mekanizmaların bozukluğu hem de keratinositlerin hiperreaktif olması ile ortaya çıktığı düşünülen kronik inflamatuvar bir hastalıktır. Hastalığın organizmaya ait antijenlere reaktiviteden kaynaklanan otoimmün bir hastalık mı yoksa eksojen veya endojen uyaranlarla oluşan bir immün aktivasyon mu olduğu henüz açık değildir (10). Bazı endojen ve ekzojen faktörlerin psoriasisi tetikleyebildiği çok iyi bilinmektedir (11, 12). Travma, yanıklar, alerjik ve iritan maddeler, güneş ışığı ve bazı topikal psoriasis ilaçları psoriasisin ekzojen tetikleyicileri arasında yer almaktadır (12). Lezyonların palmoplantar yerleşimli ve tedaviye dirençli olması, lezyonlarda eritemin ve kaşıntının yoğun olması ve topikal tedavilerle hastalığın aktive olması hastalıkta kontakt alerjenlerin tetikleyici olabileceğini düşündüren bulgulardır (7). Ayrıca hem psoriasis (10) hem de alerjik kontakt dermatit (13) patogenezinde T hepler 1 lenfosit yanıtının yer alması iki hastalık arasında olası bir etkileşimi akla getirmektedir. Bu düşüncelerden yola çıkarak yaptığımız çalışmamızda psoriasis hastaları ile kontrol grubu arasında kontakt duyarlılık açısından anlamlı bir fark saptamadık. Psoriasisli hastalarımızda yama testi ile saptadığımız pozitif reaksiyon oranını %14 olarak bulduk. Şimdiye kadar yapılan çalışmalarda psoriasisli hastalarda bildirilen kontakt duyarlılık sıklığı %6.56 (8) ile %68 (2) arasında değişmektedir. Çalışmaların çoğunluğunda bildirilen oranlar %20-27 arasındadır (1, 4-5, 14-16). Literatürde bildirilen en yüksek oran Heule ve arkadaşları tarafından saptanmıştır. Kontrol grubu olmayan bu çalışmada yama testi ile 47 psoriasisli hastanın 32’sinde (%68) alerjik reaksiyon gözlenmiş ve yazarlar bu yüksek oranı psoriasisde epidermis kalınlığının azalıp, dermal papillaların uzayarak olası antijenlerin deriye daha kolay girişine ve özellikle keratolitik kullanımıyla bu olasılığın artabileceğine bağlamışlardır (2). Bizim çalışmamızda psoriasisli 50 hastanın 7’sinde (%14) yama testi sonucunda alerjik reaksiyon izlendi. Kontrol grubunu oluşturan 50 sağlıklı gönüllünün ise 12’sinde (%24) yama testi sonucunda alerjik reaksiyon saptandı. Psoriasis hasta grubunda kontrol grubuna göre

daha düşük oranda pozitiflik saptanmasına rağmen bu fark istatistiksel olarak anlamlı değildi. Kontakt duyarlılığın normal populasyona oranla psoriasisli hastalarda daha sık bulunduğu çalışmalarda bu fark psoriasisli deride bariyer fonksiyonun bozuk olup, lezyonlara birçok topikal ürün kullanılması ve psoriaisli hastaların immun fonksiyonlardaki değişiklik gibi nedenlerle açıklanmaya çalışılmıştır. Diğer taraftan psoriasisli hastalarda kontak duyarlılığın daha az olduğu yönünde sonuçlanan çalışmalarda ise psoriasiste epidermal yenilenme hızının artması, T hücre ve langerhans hücre fonksiyonundaki değişiklikler, Koebner fenomeninin kontakt dermatit bulgularını gizlemesi ve bu hastalığın tedavisinde kullanılan fototerapinin kontakt duyarılık görülme sıklığını azaltması gibi faktörlerin bu farkın sebebi olduğu düşünülmüştür (3). Psoriasisde alerjik kontakt duyarlılık ile yapılan çalışmalara cinsiyet açısından bakıldığında kadınlarda erkeklere göre daha fazla pozitif reaksiyon saptanmıştır (2, 6). Heule ve arkadaşları çalışmalarında alerjik kontakt duyarlılık oranının psoriasisli kadın hastalarda %68.3, erkeklerde %66.7 olarak saptandığını ve aradaki farkın istatistiksel olarak anlamlı olmadığını bildirmişlerdir. Bizim çalışmamızda pozitif reaksiyon hem hasta hem de kontrol grubumuzda kadınlarda erkeklere göre daha fazla saptandı. Her iki grupta da bu fark istatistiksel olarak anlamlıydı. Çalışmamızda lezyonların yerleşim yeri ile alerjik reaksiyon sıklığı arasında bir ilişki saptamadık. Psoriasisin klinik tipleriyle alerjik kontakt duyarlılık sıklığı arasında bazı çalışmalarda anlamlı bir ilişki görülürken (8, 17), bazılarında anlamlı bir ilişki saptanmamıştır (5, 14, 15). Pasic ve arkadaşları yama testi uygulayarak yaptıkları çalışmada 65 palmoplantar psoriasisli hastanın 13’ünde (%20) pozitif, 61 psoriasis vulgarisli hastanın ise 4’ünde (%6.56) pozitif reaksiyon saptanmıştır. Aralarındaki farkı anlamlı olarak buldukları için psoriasis patogenezinde kontakt alerjenlere karşı hipersensitivitenin rolü olabileceğini düşünmüşler ve palmoplantar lezyonu olan psoriasis hastalarında yama testi ile kontakt alerjinin araştırılması gerektiğini belirtmişlerdir (8). Bizim çalışmamızda palmoplantar tutulumu da olan 5 hastanın hiçbirinde pozitif reaksiyon gelişmedi. Yapılan başka bir çalışmada palmoplantar psoriasisli 37 hastanın %21’inde, invers psoriasisli 29 hastanın ise %24’ünde reaksiyon gözlenmiş, iki grup arasındaki fark istatistiksel olarak anlamlı bulunmamıştır (15). Psoriasisli hastaların hangi alerjenlere karşı duyarlı olduklarının araştırıldığı bir çalışma sonucunda saptanan

Tablo 2. Çalışma grubunda yama testi sonucunda pozitif reaksiyon saptanan hastaların özellikleri No

Cinsiyet

Yaş

Meslek

Klinik Tip

Hastalık Süresi

Duyarlılık öyküsü

Alerjen madde

Reaksiyon Şiddeti

1

K

26

Ev hanımı

PV

10 yıl

+

Nikel sülfat

(++)

2

K

49

Ev hanımı

PV

23 yıl

+

Peru balzamı

(+)

3

K

39

Ev hanımı

PV

20 yıl

+

Peru balzamı

(+)

4

K

18

Öğrenci

SDP

1 yıl

+

Nikel sülfat

(+)

5

K

53

Öğretmen

PPP

14 yıl

+

Potasyum dikromat

(++)

6

K

18

Öğrenci

PV

4 yıl

-

Peru balzamı

(+)

7

K

24

Öğretmen

PV

2 yıl

+

Nikel sülfat

(++)

PV: psoriasis vulgaris, SDP: saçlı deri psoriasisi, PP: palmoplantar psoriasis


26

Arlı ve ark. Psoriasis ve Kontakt Duyarlılık. Turk J Dermatol 2013; 7: 23-7

Tablo 3. Kontrol grubunda yama testi sonucunda pozitif reaksiyon saptanan hastaların özellikleri No

Cinsiyet

Yaş

Meslek

Duyarlılık öyküsü

Allerjen madde

Reaksiyon şiddeti

1

K

50

Terzi

-

Peru balzamı

++

2

K

50

Ev hanımı

+

Seskiterpen lakton

+++

3

K

37

Ev hanımı

-

Nikel sülfat

++

4

K

27

Memur

+

Nikel sülfat

+++

5

K

29

Eczacı

+

Nikel sülfat

++

6

E

38

Teknisyen

+

Nikel sülfat

+

7

E

41

Teknisyen

+

Epoksi reçinesi

+

8

K

22

Sekreter

+

Nikel sülfat

++

9

K

22

Garson

-

Kinolin

++

10

K

40

Çaycı

+

Nikel sülfat

++

11

K

44

Öğretmen

+

Nikel sülfat Kobalt klorür

++ ++

12

E

38

İşçi

-

Nikel sülfat Paraben karışımı Formaldehit

+++ + +

alerjenler sıklık sırasına göre katran, nikel, parfüm, peru balzamı olarak bildirilmiştir (2). Başka bir çalışmada psoriasisli hastalarda katran, etilen diamin, ditranol, nikel ve thimerosale karşı alerjik kontakt duyarlılık bildirilmiştir (4). Fleming ve arkadaşları yaptıkları çalışmada psoriasisli hastalarda sıklık sırasına göre nikel, parfüm kokusu karışımı, kömür katranı, kolofoni ve neomisine karşı alerjik kontakt duyarlılık saptamışlardır. Bu çalışmada hastaların hiçbirisinde topikal KS’lere karşı reaksiyon gözlenmemiştir (15). Uz ve arkadaşları da bu çalışma sonucuna benzer şekilde psoriasisli hastalarda en sık nikel alerjisi olduğunu görmüşlerdir (12). Bir başka çalışmada psoriasisli hastalarda en sık kobalt klorür, tiuram karışımı, deterjan ve potasyum dikromata karşı reaksiyon saptanmıştır (18). Malhatro ve arkadaşları ise psoriasisli hastalarda normal popülasyondan farklı olarak en sık ditranol, neomisin, nitrofurazon gibi topikal ilaçlara ve emolyentler içinde bulunabilen parfüm kokusu karışımına karşı reaksiyon gözlemlemişlerdir (1). Çalışmamızda psoriasis hastalarında sağlıklı gönüllülerle karşılaştırdığımızda nikele ve Peru balzamına eşit sıklıkta, potasyum dikromata karşı daha az oranda pozitif reaksiyon saptamamıza rağmen bu fark anlamlı değildi. Psoriasisli hastalarda yama testi ile kontakt duyarlılık sıklığına bakılan bir çalışmada reaksiyon gelişen hastaların hepsinin öyküsünden herhangi bir maddeye karşı duyarlı oldukları öğrenilmiş ve test sonucunda belirlenen alerjenden uzak durmalarıyla psoriasis lezyonlarında iyileşme olduğu gözlemlenmiştir. Bu nedenle yazarlar herhangi bir maddeye duyarlılık öyküsü veren tüm psoriais hastalarına yama testi yapılması gerektiğini, olası alerjenden uzak durulduğunda hastalığın kolay gerilediğini ve tedavi maliyetinin azaldığını söylemişlerdir (4). Bizim çalışmamızda da pozitif reaksiyon veren 7 psoriasisli hastanın 6’sında duyarlılık öyküsü vardı. Hem hasta hem de kontrol grubumuzda duyarlılık öyküsü veren bireylerde reaksiyon görülme sıklığı daha fazla olup, istatistiksel olarak anlamlı bulundu.

Son yıllarda KS kullanımı oldukça artmış olup topikal, sistemik veya intraartikuler kullanımı sonucu gelişen çok sayıda AKD olgusu yayınlanmıştır (19, 20). Bu sonuç yapılan yama testi çalışmaları ile de gösterilmiştir. KS alerjisi belirleyicisi olarak bilinen 3 madde tiksokortol pivolat, budesonid ve hidrokortizon 17 butiratdır. KS alerjisi şüphe edilen bir olguda önce belirleyicilerle yama testi yapılması, eğer KS alerjisi saptanırsa bundan sonra ülkede mevcut bir seri KS ile test yapılarak sonuca gidilmesi uygun görülmektedir (21-24). Bizim ülkemizde belirleyicilerden tiksokortal pivolat ve budesonid olmadığından sadece hidrokortizon 17 butiratı temin edebildik. Ülkemizde KS alerjisi oranı %4 olarak bildirilmiştir (23, 24). Bu oran ülkeden ülkeye değişebilmektedir. Literatürde test konsantrasyonları ve taşıyıcıları hakkında fikir birliği yoktur. Genelde önerilen taşıyıcılar saf vazelin, etanol ve dimetilsülfoksit (DMSO)’dir. Önerilen KS konsantrasyonları ticari preperatlarda kullanılan konsantrasyonlardır (24). Biz de çalışmamızda taşıyıcı olarak iritasyon riski en az olan vazelini kullandık. Test ünitelerinde kullandığımız KS’leri ticari preperatlardaki konsantrasyonları oranında hazırladık. Topikal KS’ler hem Langerhans hücrelerinin sayısını hem de lenfositlere antijen sunumunu azalttığı halde KS’lere hassasiyeti önleyememektedir (23, 24). KS’lerin bu baskılayıcı etkileri yama testinde bazı özel reaksiyonlara neden olmaktadır. Kuvvetli KS’lerle yapılan yama testinde sadece test bölgesinin kenarında ekzematöz bir reaksiyon görülür. ‘Kenar etki’ denen bu olayın güçlü KS’lerin ortadaki reaksiyonu baskılaması, fakat difüzyon yoluyla çevreye yayılan KS’nin konsantrasyonunun giderek azalarak çevredeki reaksiyonu baskılayamamasından kaynaklanmaktadır. Bu olay 48 saat sonra kaybolmaktadır. Birbaşka özel reaksiyon da vazokonstrüktif beyazlatıcı etkidir. KS’lerin reaktif vazodilatasyon etkisine kontrast teşkil eden bu reaksiyon da daha sonra kaybolur (21, 24). Tunalı ve arkadaşları çalışmalarında yama testi ile 23 psoriasisli hastanın KS duyarlılığına bakmışlar ve hastaların hiçbirinde KS’ye karşı alerjik reaksiyon gelişmediğini bildirmişlerdir (23). Çalışmamızda etken maddelerine ulaşabildiğimiz


Arlı ve ark. Psoriasis ve Kontakt Duyarlılık. Turk J Dermatol 2013; 7: 23-7

topikal KS’lerden metilprednizolon aseponat, klobetazol 17 propionat, hidrokortizon 17 butirat ve diflokorton valeratın hiçbirisine karşı duyarlılık saptamadık. Ancak litaratürde psoriasis tedavisinde kullanılan katran, ditranol, neomisin, parfüm kokusu karışımı ve Peru balzamına karşı alerjik reaksiyonlar artmış oranda bildirildiği için özellikle tedaviye yanıt vermeyen ve kullanılan topikal ilaçlar sonrasında lezyonları alevlenen kişilerde yama testi yapılması gerektiğini düşünüyoruz. Sınırlı sayıda hasta ile yaptığımız çalışmamızda psoriasisli hastalarda kontakt duyarlılığın sağlıklı gönüllülerden farklı olmadığı sonucuna vardık. Ancak çalışma sonuçlarımıza göre psoriasisli hastalarda da normal kişilerdekine benzer oranlarda kontakt duyarlılığın görülebileceğini bu nedenle herhangi bir maddeye karşı duyarlılık öyküsü veren psoriasis hastalarına yama testi yapılarak kontakt alerjenin saptanması gerektiğini düşünmekteyiz.

Kaynaklar 1. Malhotra V, Kaur I, Saraswat A, et al. Frequency of patch-test positivity in patients with psoriasis: a prospective controlled study. Acta Derm Venereol 2002;82:432-5. 2. Heule F, Tahapary GJ, Bello CR, et al. Delayed-type hypersensitivity to contact allergens in psoriasis. A clinical evaluation. Contact Dermatitis 1998;38:7882. 3. Bangsgaard N, Engkilde K, Thyssen JP, et al. Inverse relationship between contact allergy and psoriasis: results from a patient- and a population-based study. Br J Dermatol 2009;161:1119-23. 4. Clark AR, Sherertz EF. The incidence of allergic contact dermatitis in patients with psoriasis vulgaris. Am J Contact Dermat 1998;9:96-9. 5. Stinco G, Frattasio A, De Francesco V, et al. Frequency of delayed-type hypersensitivity to contact allergens in psoriatic patients. Contact Dermatitis 1999;40:323-4. 6. Fedler R, Strömer K. Nickel sensitivity in atopics, psoriatics and healthy subjects. Contact Dermatitis 1993;29:65-9.

7.

27

Jovanović M, Boza P, Karadaglić D, et al. Contact sensitivity in patients with psoriasis in Vojvodina. Int Arch Allergy Immunol 2009;148:311-20. 8. Pasić A, Lipozencić J, Kansky A, et al. Contact allergy in psoriatic patients with palmar and plantar lesions. Acta Derm Venereol Suppl (Stockh) 1989;146:66-8. 9. Przybilla B, Rueff F. Contact Dermatitis. In: Burgdorf WHC, Plewig G, wolff HH, Landthaler M, editors. Braun-Falco’s Dermatology. Italy: Springer; 2009. p. 377-86. 10. Ergun T. Psoriasisin etyopatogenezi. TURKDERM 2008;42 (Ek 2):18-22. 11. Atakan N, Dogan S. Psoriasis, a Systemic Disease? Turk J Dermatol 2012;6:119-22. 12. Uz N, Aktan Ş, Ergin Ş, et al. Investigation of contact hypersensitivity in patients with psoriasis. Pamukkale Tıp dergisi 2008;1:5-8. 13. Imbesi S, Minciullo PL, Isola S, et al. Allergic contact dermatitis: immune system involvement and distinctive clinical cases. Allergol Immunopathol (Madr) 2011;39:374-7. 14. Barile M, Cozzani E, Anonide A, et al. Is contact allergy rare in psoriatics? Contact Dermatitis 1996;35:113-4. 15. Fleming CJ, Burden AD. Contact allergy in psoriasis. Contact Dermatitis 1997;36:274-6. 16. Pigatto PD. Atopy and contact sensitization in psoriasis. Acta Derm Venereol Suppl (Stockh) 2000:19-20. 17. Caca-Biljanovska N, V’lckova-Laskoska M, Balabanova-Stefanova M, et al. Frequency of delayed-type hypersensitivity to contact allergens in palmoplantar psoriasis. Prilozi 2005;26:131-41. 18. Fransson J, Storgårds K, Hammar H. Palmoplantar lesions in psoriatic patients and their relation to inverse psoriasis, tinea infection and contact allergy. Acta Derm Venereol 1985;65:218-23. 19. Rivara G, Tomb RR, Foussereau J. Allergic contact dermatitis from topical corticosteroids. Contact Dermatitis 1989;21:83-91. 20. Pollock B, Wilkinson SM, MacDonald Hull SP. Chronic urticaria associated with intra-articular methylprednisolone. Br J Dermatol 2001;144:1228-30. 21. Isaksson M, Dooms-Goossens AN. Contact allergens--what’s new? Corticosteroids. Clin Dermatol 1997;15:527-31. 22. Rocha N, Silva E, Horta M, et al. Contact allergy to topical corticosteroids 1995-2001. Contact Dermatitis 2002;47:362-3. 23. Tunalı Ş, Sarıcaoğlu H, Alpakut Ş. Topikal kortikosteroidlere karşı kontakt duyarlılık. Turkderm 1995;29:158-60. 24. Harmanyeri Y, Doğan B. Deride kortikosteroid alerjisi. Turkderm 1996;30:15-7.


28

Turk J Dermatol 2013; 6: 28-31• DOI: 10.4274/tdd.970

Derleme / Review

Dermatolojide Aile Yaşam Kalitesi ve Aile Etki Ölçekleri

Enver Turan, Mehmet Salih Gürel*

Family Quality of Life and Family Impact Scales in Dermatology Özet Dermatolojik hastalığı bulunan hastaların yakın aile bireyleri pek çok fiziksel, sosyal ve ruhsal sorun yaşamasına rağmen genellikle bu sekonder etki ihmal edilmektedir. Bakım yükü ve tedavi giderleri aile bireylerine ekstra yükler getirirken hastalığın yol açtığı duygusal stres ve sosyal kısıtlanma aile işleyişinde aksaklıklara neden olmaktadır. Diğer taraftan kimi aile üyeleri hastanın bakımı ve tedavisi nedeniyle iş ortamı ile ilgili sorunlar yaşamakta ya da işine daha az zaman ayırmak zorunda kalmaktadır. Bu durum büyük ekonomik kayıplara yol açmanın yanında aile uyumunun bozulmasına ve çözülmelere neden olmaktadır. Aile üzerindeki ikincil etki deri hastalığının tanısına, süresine, ciddiyetine, hastanın yaşına ve hepsinin üzerinde hasta ile aile üyeleri arasındaki uyum ve ilişkiye göre oldukça farklılık göstermektedir. Sağlık hizmetini sunanlar hasta ve aileye tedavi planları sunarken, tedavi kararları alırken ya da araştırma yürütürken bu ikincil etkinin büyüklüğünü dikkate almalıdır. Dermatologlar etkilenen aile üyeleriyle iyi bir hasta hekim ilişkisi kurabilmek ve hastanın uyumunu artırabilmek için özellikle inflamatuar ya da yaygın dermatolojik hastalıklarda ailelerinin yaşamları hakkında daha kapsamlı fikir sahibi olmalıdır. Bakım fonksiyonu üstlenenler başta olmak üzere aile üyeleri sağlık hizmetlerindeki aktif katılımcılar olarak kabul edilmeli ve bakımın planlanması ve karar alma konusunda çözümün bir parçası olacak şekilde aktif hale getirilmelidir. Anahtar kelimeler: Yaşam kalitesi; aile etki ölçeği, dermatoloji

Harran Üniversitesi Tıp Fakültesi, Dermatoloji Anabilim Dalı, Şanlıurfa, Türkiye *Sağlık Bakanlığı İstanbul Eğitim ve Araştırma Hastanesi, Dermatoloji Bölümü, İstanbul, Türkiye Yazışma Adresi/ Correspondence: Enver Turan,

Harran Üniversitesi Tıp Fakültesi, Dermatoloji Anabilim Dalı, 63300 Şanlıurfa, Türkiye Tel.: +90 505 332 39 29 E-posta: enverturan@gmail.com Geliş Tarihi/Submitted: 07.10.2011 Kabul Tarihi/Accepted: 05.11.2011

©Telif Hakkı 2013 Türk Dermatoloji Derneği Makale metnine www. turkdermatolojidergisi.com web sayfasından ulaşılabilir. ©Copyright 2013 by Turkish Society of Dermatology - Available on-line at www. turkdermatolojidergisi.com

Abstract Although close family members of patients with a dermatological illness experience many physical, social and psychological burdens, this secondary effect is usually ignored. While burden of care and treatment costs impose extra burdens to family members, emotional stress and social restriction due to disease may cause distruptions in family affairs. Moreover, some family members may face problems at work, because of patient’s care and treatment or they can not pay necessary attention to their work. This condition causes big economic losses as well as deterioration of family harmony and resolutions. Secondary effect on family varies greatly depending on the diagnosis, duration and severity of skin disease, age of patient and, above all, harmony and relationship among the family members and the patient. For a dermatologist to be able to establish good patient and doctor relationship or increase patient compliance, he/ she must have comprehensive knowledge especially on the lives of families of patients with prevalent dermatological or inflammatory diseases. Family members, especially those who undertake care function should be accepted as active participants and should be actived to be a part of the solution about care planning and decision making. Key words: Quality of life; family impact scale, dermatology


Turan ve ark. Yaşam Kalitesi ve Aile Etki Ölçeği. Turk J Dermatol 2013; 7: 28-31

Giriş İnsanın biyolojik, psikolojik ve sosyal boyutu ile bir bütün olduğunu kabul eden biyopsikososyal model boyutlardan herhangi birindeki problemin diğer boyutları da etkileyerek sistemin işleyiş ve sağlığını aksatacağını öngörür (1). Yaşam kalitesini olumsuz etkileyen herhangi bir hastalık veya sakatlığın sosyal çevre ile yakından bağlantılı olduğu öngörüldüğünde yaşam kalitesi kavramıyla biyopsikososyal sağlık modelinin örtüştüğü söylenebilir. Dermatoloji alanında son 10-15 yıllık dönemde deri hastalıklarının hastaların yaşam kalitesi üzerindeki etkisi ile ilgili çok sayıda çalışma yapılmış, hastaların ruhsal iyilik, sosyal yaşam ve günlük aktiviteleri üzerindeki etkisi ayrıntılı olarak incelenmiştir (2-11). Elde edilen veriler kullanılarak deri hastalıklarının hastaların sağlıkla ilişkili yaşam kalitesi üzerindeki etkisini ölçmek amacıyla dermatolojik hastalıklara özgü pek çok araç geliştirilmiştir (2-7). Ancak son çalışmalar deri hastalıklarının yalnızca hastanın hayatını değil hastanın ailesinin hayatını da pek çok açıdan etkilediğini göstermektedir (12-14). Hastalık ve uygulanan tedavi nedeniyle yakın aile bireyleri de hastanın bakımı veya sorunlarından doğrudan ya da dolaylı olarak etkilenirler (14). Bireyin yaşam kalitesi eş ya da ebeveyn gibi sürekli aynı ortamı paylaştığı kişilerin yaşam kalitesi ile yakından bağlantılıdır ve bazı durumlarda aile üyesinin yaşam kalitesi hastanın yaşam kalitesinden çok daha fazla bozulabilir. Bakım fonksiyonunu üstlenen aile üyeleri hayatlarında fiziksel ve zihinsel yorgunluk, sosyal kopma ve maddi sorunlar gibi büyük etkilere maruz kalabilirler (15, 16). Bundan dolayı bireylerin yaşam kalitesini yükseltme çabaları aynı zamanda ailenin yaşam kalitesini de yükseltmeyi amaç edinmelidir (17). Çocuk hastalıkları gibi bazı uzmanlık dallarında ailenin yaşam kalitesi hastanın yaşam kalitesi olarak kabul edilir (18). Buna karşılık kronik bir dermatozun hasta ile aynı ortamı paylaşan aile üyelerinin yaşam kalitesi üzerindeki ikincil etkisi ve bu etkinin ölçülmesi görece yeni bir kavramdır.

Birey Aile Etkileşimi Aile hastanın da içinde yaşadığı en temel sosyal birimdir. Bireylerin hem beden hem de ruh sağlığı açısından gerekli olan sevgi, saygı, şefkat, yakın ilgi ve bakım hizmeti bulabilecekleri en doğal ortam ailedir. Bireyin olgun bir fert haline gelmesi, yaşadığı topluma uyum sağlayarak sosyal fonksiyonlarını etkili bir biçimde yerine getirmesi öncellikle uygun aile ortamı varlığında mümkündür (19, 20). Aile fonksiyonunun yerine getirilmesi aile üyeleri arasındaki sağlıklı iletişime, bireylerin tutum ve davranışlarının ailenin ortak norm ve davranış ilkeleri dâhilinde kontrol edilmesi yeteneğine ve bireylerin görevlerini eksiksiz olarak yerine getirmesine bağlıdır. Beklenen kurallara uymayan tutum ve davranışlar sağlıksız aile ilişkilerinin bir sonucu olarak değerlendirilebilir (21). Aile üyelerinden herhangi biri kronik bir deri hastalığı tanısı aldığında ailenin işlevleri; ek bakım için yeni sorumluluklar almak, yeni bakım ve tedavi yöntemlerini öğrenmek, hasta bireye psikolojik destek sağlama yükümlülüğü gibi çeşitli yönlerden değişebilir. İşlevsel olmayan bir aile sürpriz problemler karşısında aile içi rollerin değişimi konusunda yeterli esnekliğe sahip değildir. Sorun ve çatışmaların tolere

29

edilemediği, aile üyelerinin yardım isteklerinin reddedildiği, beklentilerinin karşılanamadığı bir aile ortamında yeni sorunlar çözüm bulamamakta aksine katlanarak devam etmektedir. Bireyler arasında iletişim sorunlarının, tahammülsüzlük ve saldırganlığın, rol ve güç çatışmalarının yoğun olarak yaşandığı bir aile ortamının kendisi bir stres faktörü olarak hastalık belirtilerinin sürmesine ve alevlenmesine neden olmaktadır. Buna karşılık bireyler arasında sağlıklı bir diyalogun gerçekleştirildiği ideal bir aile düzeninde üyeler arasında çatışma ya yoktur ya da çok az yaşanmaktadır. Problemlerle başa çıkma mekanizması oldukça güçlüdür ve alışılmadık krizlere nadiren rastlanır. Aile üyelerinin birbiri ile içtenlikle ilgilenmesi, birbirlerinin davranışlarına uygun duygusal tepkiler verebilmesi, çıkan sorunları aile içinde çözümleyebilmesi ve bütün bunları içine alabilecek şekilde karşılıklı yapıcı bir iletişime sahip olması kronik hastalığın bakım ve tedavisinde etkin bir aile işlevi için gereklidir (20).

Kronik Deri Hastalığının Aile Üzerine Etkisi Yaşam kalitesinin değerlendirilmesi ile ilgili çok sayıda çalışma özellikle kronik deri hastalığı olan bireylerdeki sorunlar ve dermatozun yaşam kalitesi üzerindeki etkisine odaklanmıştır. Kronik deri hastalığı olan bireyin diğer aile üyeleri ya da aynı ortamı paylaşan bireyler üzerindeki etkisi ise daha az sayıda çalışmada ele alınmıştır. Diğer bir ifadeyle deri hastalığının aile üzerindeki sekonder etkisi az sayıda çalışmaya konu olmuştur ve bu alandaki bilgiler büyük oranda atopik dermatit ve psoriasisli hastaların aile üyelerinden elde edilen verilerle sınırlıdır. Deri hastalıklarının ailelerin sosyal yaşamları üzerindeki etkileri, bakımı yapan aile üyelerindeki kısıtlanma ve izolasyon üzerine yoğunlaşmaktadır. Biyopsikososyal modele göre aile ilişkilerinde işleyen kalıplar aile bireylerinin ruhsal süreçlerini, hasta bireyin biyopsikososyal süreçleri de ailenin işlevsellik sürecini etkilemektedir. Diğer bir ifadeyle psoriasis yalnız psoriasisli hastayı etkilememekte, aynı zamanda hastaya en yakın sosyal çevre olan aileyi de etkilemektedir. Bireyin kronik bir dermatoz tanısı almasıyla aile bireyleri birçok sorunla yüzleşmek zorunda kalmaktadır. Sosyal destek kronik bir hastalıkla yaşayan insanların sağlıkla ilgili yaşam kalitelerine katkıda bulunan önemli bir etmen olarak tanımlanmıştır (22, 23). Dermatolojik sorunlar pek çok kronik hastalık gibi ailenin var olan kaynaklarını tüketmekte ve bu yönüyle tüm aileyi etkilemektedir. Atopik ekzemalı çocukların aileleri hayatlarında olumsuz pek çok etkiyle karşılaşmaktadır. Bu olumsuz etkiler psikolojik, sosyal yaşam, hayat tarzı değişikliği, kişiler arası ilişkiler, maddi, aile aktiviteleri, uyku ve hastanın bakımına ilişkin sorunlar olarak ortaya konmuştur. Atopik ekzemalı çocukların ebeveynleri için hastalığın bu ikincil etkilerini ölçmeye yönelik hastalığa özgü pek çok ölçek geliştirilmiştir (8, 24). Atopik dermatitli çocukların aileleri sağlıklı çocukların ailelerinden daha düşük yaşam kalitesine sahiptirler ve orta ile şiddetli derecede atopik dermatitli bir çocuğun bakımını üstlenmenin insüline bağımlı diabetes mellituslu bir çocuğun bakımını yapmaktan daha stresli olduğu gösterilmiştir (8, 25, 26). Aile yaşam kalitesi değerleri ekzema şiddetiyle ilişkilidir ve uzman doktor tedavisi altında ekzema şiddeti azaldığında aile yaşam kalitesi yükselebilir (8, 24, 27-31).


30

Turan ve ark. Yaşam Kalitesi ve Aile Etki Ölçeği. Turk J Dermatol 2013; 7: 28-31

Çocukluk çağı atopik dermatitinin aile bireylerini olumsuz etkilediği 11 temel alan tanımlanmıştır. Bu temel alanlarla ilgili çok nitelikli yararlılık teori taslağı kullanılarak bazı konuların algılanan önemini içeren ve 10 sorudan oluşan dermatit aile etkisi (DFI) anketi geliştirilmiştir (8). Çoklu değişkenli regresyon modellerinde bir dermatolog tarafından görülmeden önce ve görüldükten sonra ailenin çocuğun hastalığı hakkındaki tahmini, diğer bir ifadeyle aile tarafından algılanan ciddiyet derecesi atopik dermatitin aile yaşam kalitesi üzerindeki etkisini belirleyen en önemli faktördür. Ayrıca çocuğun uzman bir doktor tarafından tedavi edilmesi sonrası algılanan ciddiyetin ve buna paralel olarak aile etkisinin azaldığı tespit edilmiştir (28). Atopik dermatitli hasta ve hasta yakınının hasta/aile birimleri oluşturularak rastgele iki ayrı gruba ayrıldığı diğer bir çalışmada müdahale grubundaki hasta çocuklara çocuk psikiyatristi ailelere de uzman dermatolog yönetiminde altı ay boyunca destekte bulunulmuştur. Destek sayesinde çocuklarda kaşıntı paterninin değiştiği ve yaşam kalitesinde önemli bir artış olduğu tespit edilmiştir (32).

Araştırmalar kronik deri hastalığı olan bireylerin eş, ebeveyn ya da aile bireylerinde duygusal stres, ekonomik yük, iş performansında azalma, sosyal problemler ve hastalıkla birlikte değişen aile rolleri ve uyumla ilgili geniş çaplı aile stresörlerini ortaya koymaktadır. Aile bireyleri hastanın bakım ve tedavi ile ilgili beklentileri karşılama gibi ciddi sorumlulukların yanında, üzüntü, endişe, kaygı, korku, suçluluk, çaresizlik, ümitsizlik, karamsarlık, öfke, sinirlilik, kızgınlık, gerginlik gibi çok sayıda duygusal tepkiler de yaşamaktadırlar (16).

Psoriasisli hastaların yakınları ile yapılan bir çalışmada hayatın etkilenen yönlerinin herhangi birinden bahseden katılımcılar 6 farklı kategoride toplanmıştır. Hasta yakınlarının %70’i yakınlarının veya eşinin tedavisinin onları ev işlerine daha fazla vakit ayırmaya zorladığından, %57’si anksiyeteye yol açtığından, hastanın geleceği hakkında üzüntüye ve endişeye kapılma gibi psikolojik baskılar yaşadığından, %55’i utanma veya bakım görevleri için gereken zaman yüzünden sosyal güvenini yitirdiğinden ve sosyal çöküntü yaşadığından, %44’ü tatil planları, spor ve boş zaman aktivitelerinde sınırlamalardan, %37’si alışveriş, çalışma ve diğer aile bireyleriyle geçirilen vakitlerde sınırlamalardan, %37’si de yakın ilişkilerinin azaldığından bahsetmiştir. Yakınların ve eşlerin yaşam kalitesinin hastaların yaşam kalitesiyle objektif hastalık ciddiyeti skorlarına oranla daha ilintili olduğu tespit edilmiştir (33, 34).

Aile Etki Ölçekleri

Dermatozun aile üyeleri üzerindeki ikincil etkisi ile ilgili diğer çalışmalar yüzün Port-wine lekeleri (35), Sturge-Weber Sendromu (36) ve molluskum kontagiozumlu (37) hastaların ebeveyn ya da eşleri üzerindeki etkilerine odaklanmaktadır.

Kronik dermatozlu hastanın aile yaşam kalitesi üzerine etkisi ilgili çalışmalar çoğunlukla atopik dermatit ve Psoriasis ile sınırlı kalmıştır (8, 24, 37). Herhangi bir cilt hastalığı olan hastaların aileleri ve ebeveynleri için geliştirilmiş genel dermatolojiye özgü ilk ölçü aracı Aile Dermatoloji Hayat Kalitesi İndeksi (Family Dermatology Life Quality İndex-FDLQI)’dir (14). FDLQI Basra ve arkadaşları tarafından 2007 yılında birçok farklı deri hastalığı olan hastaların eşleri ve aileleri için oluşturulmuş ve anketin geçerliği değerlendirilmiştir.

Birçok farklı deri hastalığı bulunan hastaların aile bireyleri ile yapılan bir çalışmada hasta yakınlarının olumsuz etkilendiklerini ifade ettikleri alanlar psikolojik stres (%98), bakım yükü (%54), sosyal hayat (%48), tatiller (%46) ve ev işleri (%42) olarak sıralanmıştır. Bu çalışma sonucunda genel dermatolojiye özgü ilk aile etki ölçeği olan Aile Dermatoloji Hayat Kalitesi İndeksi (Family Dermatology Life Quality IndexFDLQI) geliştirilmiştir (14). Türk toplumu için dermatolojik hastalıklara özgü aile etki ölçeği geliştirmek üzere 167 hasta ve hasta yakını üzerinde yapılan bir çalışmada görüşmeler sonunda katılımcıların en çok bahsettiği konular psikolojik stres (%96,5), maddi yük (%61,9), bakım yükü (%56,8) ve fiziksel iyilik hali (%16,4) alt gruplarından oluşmuştur. En az bahsedilen üç yön ise boş zaman aktiviteleri (%2,27), tatil (%2,2) ve cinsel yaşam (%1,7) kategorileri olmuştur (16). Basra ve arkadaşlarının elde ettiği sonuçlardan farklı olarak tatil ve sosyal hayat (%11,93) problemi hasta yakınları tarafından çok daha az, hastalığın getirdiği maddi yük ise daha ağırlıklı olarak ifade edilmiştir (14).

Deri hastalığı bulunan bir hastanın yakını olmak ve bunun getirdiği sorunları tanımlamak sadece hastalar için değil aynı zamanda onların yakınları için de uygun bakım stratejileri geliştirmek açısından doktorlara yol gösterdiği için büyük bir öneme sahiptir. Özellikle inflamatuar deri hastalığı olanlar başta olmak üzere bu hastaların bu bakımında aile fertlerinin merkezi bir rolü vardır (38). Bu nedenle deri hastalıklarının tüm zahmetini ölçmenin en önemli parçalarından biri de aile üzerine etki bilgileridir.

Deri hastalığının aile üzerindeki ikincil etkisi ölçmek için hastalığa özgü maddeler atopik dermatit için geliştirilmiştir (8, 38, 39). Hastalığa özgü maddeler belli hastalıkların spesifik yönlerini ortaya çıkarmak için kullanışlı olsalar da genellenebilir olmaktan uzaktır (40). Dermatoloji hayat kalitesi indeksi (DLQI) gibi dermatolojiye spesifik ölçümler birçok deri hastalığında kullanılabildiği gibi, farklı deri hastalıkları arasında ailelerin sağlıkla ilgili yaşam kalitesi (HRQoL) üzerindeki ikincil etkiyi ölçmek için kullanılabilecek genel dermatolojiye özgü maddelere de ihtiyaç vardır (41). Deri hastalıklarının bu ikincil etkisini ölçmek ve sayılara dökmek mümkün olduğunda bu ikincil etkiye dair farkındalık artacak ve çalışmalar bu problemlere çözüm getirmek üzerine yoğunlaşacaktır.

Türk toplumu için Turan ve ark. tarafından geliştirilen DH-AEÖ son bir aylık zaman dilimini kapsayan, 0-4 arasında puanlanan 5 seçenekli cevabın olduğu (her zaman-daima, sıklıkla-çoğunlukla, ara sıra-bazen, nadiren, hiçbir zaman-asla) ve toplam 15 sorudan oluşan bir ölçektir. Geçerlik ve güvenirlik çalışmaları yapılan testin çok sayıda kronik dermatozun aile bireyleri üzerindeki psikolojik, sosyal, fiziksel, maddi ve günlük yaşamdaki etkilerini ölçmek için uygun olduğu belirtilmiştir (16).

Sonuç Bireye dermatolojik bir hastalık tanısı konduğunda yalnız hastanın sorunlarına odaklanılmamalı, diğer aile üyelerinin de bu durumdan etkileneceği öngörülmeli ve tüm bireylerin ruh sağlığını korumaya yönelik stratejiler geliştirilmelidir. Farklı disiplinlerden uzman kişilerle birlikte uygulanacak


Turan ve ark. Yaşam Kalitesi ve Aile Etki Ölçeği. Turk J Dermatol 2013; 7: 28-31

sosyal ve psikiyatrik destek programları, özellikle bakım fonksiyonunu üstlenen bireylerin bu konudaki eğitimi ailelerin mevcut hastalıkla başa çıkma konusundaki becerisini arttırarak sorunlu yaklaşımların düzeltilmesini sağlayabilir. Bu süreçte hastaların esas bakıcıları öncelikli olmak üzere tüm aile üyeleri sağlık hizmetlerindeki aktif katılımcılar olarak kabul edilmelidir. Dermatologlar aile üyeleri ile iyi bir iletişimi tedavinin bir parçası olarak görmeli ve onları bakım fonksiyonunun yerine getirilmesi, tedavi sürecinin planlanması ve karar alma aşamasında etkin hale getirmelidir. Yaygın ve kronik bir dermatolojik problemi olan hastaların ailelerinin yaşamları hakkında daha kapsamlı bir iç görü geliştirmek aile üyelerini aktif katılımcılar haline getirmenin, iyi bir hasta hekim ilişkisi kurmanın ve bu sayede hasta uyumunu artırmanın en önemli basamağıdır.

Kaynaklar 1. Engel SG, Adair CE, Hayas CL, et al. Health-related quality of life and eating disorders: A review and update. Int J Eat Disord 2009;42:179-87. 2. Finlay AY, Ryan TJ. Disability and handicap in dermatology. Int J Dermatol 1996;35:305-11. 3. Finlay AY, Khan GK. Dermatology Life Quality Index (DLQI)--a simple practical measure for routine clinical use. Clin Exp Dermatol 1994;19:210-6. 4. Morgan M, McCreedy R, Simpson J, et al. Dermatology quality of life scales-a measure of the impact of skin diseases. Br J Dermatol 1997;136:202-6. 5. Chren MM, Lasek RJ, Quinn LM, et al. Skindex, a quality-of-life measure for patients with skin disease: reliability, validity, and responsiveness. J Invest Dermatol 1996;107:707-13. 6. Anderson RT, Rajagopalan R. Development and validation of a quality of life instrument for cutaneous diseases. J Am Acad Dermatol 1997;37:41-50. 7. Jowett S, Ryan T. Skin disease and handicap: an analysis of the impact of skin conditions. Soc Sci Med 1985;20:425-9. 8. Lawson V, Lewis-Jones MS, Finlay AY, Reid P, Owens RG. The family impact of childhood atopic dermatitis: the Dermatitis Family Impact Questionnaire. Br J Dermatol 1998;138:107-13. 9. Gurel MS, Yanik M, Simsek Z, et al. Quality of life instrument for Turkish people with skin diseases. Int J Dermatol. 2005;44:933-8. 10. Yanik M, Gurel MS, Simsek Z, et al. The psychological impact of cutaneous leishmaniasis. Clin Exp Dermatol. 2004;29:464-7. 11. Tuncayengin Ö, Gürel MS, Şimşek Z. Development of Turkish quality of life index in acne vulgaris and its changing with acne severity. Turkiye Klinikleri J Dermatol 2010;20:117-25. 12. Carroll CL, Balkrishnan R, Feldman SR, et al. The burden of atopic dermatitis: impact on the patient, family, and society. Pediatr Dermatol 2005;22:192-9. 13. Basra MK, Edmunds O, Salek MS, et al. Measurement of family impact of skin disease: further validation of the Family Dermatology Life Quality Index (FDLQI). J Eur Acad Dermatol Venereol 2008;22:813-21. 14. Basra MK, Sue-Ho R, Finlay AY. The Family Dermatology Life Quality Index: measuring the secondary impact of skin disease. Br J Dermatol 2007;156:528-38. 15. Rees J, O’Boyle C, MacDonagh R. Quality of life: impact of chronic illness on the partner. J R Soc Med 2001;94:563-6. 16. Turan E. Dermatolojik hastalıklara özgü aile etki ölçeği geliştirilmesi [uzmanlık tezi]. İstanbul, 2010. 17. Park J, Hoffman L, Marquis J, et al. Toward assessing family outcomes of service delivery: validation of a family quality of life survey. J Intellect Disabil Res 2003;47:367-84.

31

18. Fink R. Issues and problems in measuring children’s health status in community health research. Soc Sci Med 1989;29:715-9. 19. Durğun S. Örgüt kültürü ve örgütsel iletişim Yüzüncü yıl üniversitesi, eğitim fakültesi dergisi 2006;3:112-32. 20. Işıl B. Ruh hastalığının aile işlevlerine etkisi. Ankara 1993. 21. Rodriguez Christina M. MLE. Parenting stress and abuse potential in mothers of children with developmental disabilities. Child Maltreatment 1997;3:245-51. 22. Taylor E, Jones P, Burns M. Quality of life. In: Lubkin IM, Larsen PD, editors. Chronic illness : impact and interventions. 5th ed. Sudbury, Mass.: Jones and Bartlett; 2002. p. 207-26. 23. Lewis FM, Woods NF, Hough EE, et al. The family’s functioning with chronic illness in the mother: the spouse’s perspective. Soc Sci Med 1989;29:1261-9. 24. Ben-Gashir MA, Seed PT, Hay RJ. Are quality of family life and disease severity related in childhood atopic dermatitis? J Eur Acad Dermatol Venereol 2002;16:455-62. 25. Lapidus CS, Kerr PE. Social impact of atopic dermatitis. Med Health RI. 2001;84:294-5. 26. Su JC, Kemp AS, Varigos GA, et al. Atopic eczema: its impact on the family and financial cost. Arch Dis Child 1997;76:159-62. 27. Balkrishnan R, Housman TS, Grummer S, et al. The family impact of atopic dermatitis in children: the role of the parent caregiver. Pediatr Dermatol. 2003;20:5-10. 28. Balkrishnan R, Housman TS, Carroll C, et al. Disease severity and associated family impact in childhood atopic dermatitis. Arch Dis Child 2003;88:423-7. 29. Aziah MS, Rosnah T, Mardziah A, et al. Childhood atopic dermatitis: a measurement of quality of life and family impact. Med J Malaysia 2002;57:329-39. 30. Beattie PE, Lewis-Jones MS. An audit of the impact of a consultation with a paediatric dermatology team on quality of life in infants with atopic eczema and their families: further validation of the Infants’ Dermatitis Quality of Life Index and Dermatitis Family Impact score. Br J Dermatol 2006;155:1249-55. 31. Balkrishnan R, Manuel J, Clarke J, et al. Effects of an episode of specialist care on the impact of childhood atopic dermatitis on the child’s family. J Pediatr Health Care 2003;17:184-9. 32. Weber MB, Fontes Neto Pde T, Prati C, et al. Improvement of pruritus and quality of life of children with atopic dermatitis and their families after joining support groups. J Eur Acad Dermatol Venereol 2008;22:992-7. 33. Richards H, Chong S, Mason D, et al. The impact of psoriasis on healthy partners of patients with psoriasis. Br J Dermatol 2002;147(Suppl 62):36-40. 34. Eghlileb AM, Davies EE, Finlay AY. Psoriasis has a major secondary impact on the lives of family members and partners. Br J Dermatol 2007;156:1245-50. 35. Miller AC, Pit-Ten Cate IM, Watson HS, et al. Stress and family satisfaction in parents of children with facial port- wine stains. Pediatr Dermatol 1999;16:190-7. 36. Rakkhit T, Chen S, Lawley L, et al. The impact of Sturge-Weber Syndrome (SWS) on patients and their families. J Am Acad Dermatol 2006;54(Suppl 1):1414. 37. Braue A, Ross G, Varigos G, et al. Epidemiology and impact of childhood molluscum contagiosum: a case series and critical review of the literature. Pediatr Dermatol 2005;22:287-94. 38. Chamlin SL, Cella D, Frieden IJ, et al. Development of the Childhood Atopic Dermatitis Impact Scale: initial validation of a quality-of-life measure for young children with atopic dermatitis and their families. J Invest Dermatol 2005;125:1106-11. 39. McKenna SP, Whalley D, Dewar AL, et al. International development of the Parents’ Index of Quality of Life in Atopic Dermatitis (PIQoL-AD). Qual Life Res 2005;14:231-41. 40. Aaronson NK. Quantitative issues in health-related quality of life assessment. Health Policy 1988;10:217-30. 41. Finlay AY. Quality of life measurement in dermatology: a practical guide. Br J Dermatol 1997;136:305-14.


32

Turk J Dermatol 2013; 1: 32-34 • DOI: 10.5152/tdd.1039

Olgu Sunumu / Case Report

Erişkin Bir Hastada Rekürren Aftöz Stomatitin Nadir Bir Nedeni ve Gözden Kaçan Bir Antite: PFAPA Sendromu

Ali Murat Ceyhan, İclal Erturan, Gonca Meriç, Giray Aynali*, Yunus Ugan**, Mehmet Şahin***

A Rare Cause of Recurrent Apthous Stomatitis in a Adult Patient and an Overlooked Entity: PFAPA Syndrome Özet

Süleyman Demirel Üniversitesi Tıp Fakültesi, Deri ve Zührevi Hastalıkları Anabilim Dalı, Isparta, Türkiye *Süleyman Demirel Üniversitesi Tıp Fakültesi, Kulak Burun Boğaz Hastalıkları Anabilim Dalı, Isparta, Türkiye **Süleyman Demirel Üniversitesi Tıp Fakültesi, İç Hastalıkları Anabilim Dalı Romatoloji Bilim Dalı, Isparta, Türkiye ***Süleyman Demirel Üniversitesi Tıp Fakültesi, İç Hastalıkları Anabilim Dalı İmmünoloji Bilim Dalı, Isparta, Türkiye

Yazışma Adresi/ Correspondence: Ali Murat Ceyhan,

Süleyman Demirel Üniversitesi Tıp Fakültesi, Deri ve Zührevi Hastalıkları Anabilim Dalı, Isparta, Türkiye Tel.: +90 246 211 25 01 E-posta: amuratceyhan@yahoo.com Geliş Tarihi/Submitted: 29.01.2012 Kabul Tarihi/Accepted:15.06.2012

XX. Prof. Dr. Lütfü Tat Simpozyumu, 2011, Ankara

©Telif Hakkı 2013 Türk Dermatoloji Derneği Makale metnine www. turkdermatolojidergisi.com web sayfasından ulaşılabilir. ©Copyright 2013 by Turkish Society of Dermatology - Available on-line at www. turkdermatolojidergisi.com

PFAPA sendromu aniden ortaya çıkan yüksek ateş, aftöz stomatit, farenjit ve servikal lenfadenopati atakları ile karakterize nedeni bilinmeyen yeni tanımlanmış bir klinik antitedir. Eşlik eden semptomlar antibiyoterapiye yanıt vermemektedir. Tek dozluk sistemik steroid tedavisine alınan dramatik yanıt ise bu antitenin en belirleyici özelliğidir. PFAPA sendromu genellikle 5 yaşından önce başlamakta ve 10 yaşına kadar kendiliğinden gerilemektedir. Erişkinlerde oldukça nadirdir ve bilgilerimize göre şimdiye kadar yaklaşık olarak sadece 20 civarında erişkin PFAPA olgusu rapor edilmiştir. Her ne kadar PFAPA sendromu giderek artan sıklıkla pediatri literatürlerinde rapor edilse ve çocuk hekimleri tarafından bilinse de dermatologların çoğu reküren aftöz stomatitin nadir bir nedeni olan bu antiteye aşina değildir. Burada tekrarlayan ağız yarası ve yüksek ateş yakınması ile kliniğimize başvuran ve geç başlangıçlı PFAPA sendromu tanısı alan 25 yaşındaki bir erkek olguyu sunuyoruz. Anahtar kelimeler: Reküren aftöz stomatit, PFAPA sendromu, erişkin başlangıç

Abstract PFAPA syndrome is a recently identified clinical entity of unknown etiology characterized by recurrent episodes of abrupt onset of high fever, aphthous stomatitis, pharyngitis and cervical lymphadenopathy. The associated symptoms do not regress with antibiotic therapy. The dramatic response of symptoms to single dose corticosteroids is hallmark feature of this syndrome. PFAPA syndrome usually begins under 5 years of age and in most cases resolves spontaneously until ten years old. PFAPA syndrome is extremely rare in adults, and to our knowledge, only about 20 cases have been described to date. Although PFAPA syndrome is increasingly reported in the pediatric literature, and is a known condition for the pediatricians, most dermatologists are unfamiliar with this entity. In this report, we describe a late onset of PFAPA syndrome in a 25-year-old boy who presented to our clinic for his recurrent aphthous stomatitis and fever. Key words: Recurrent aphthous stomatitis, PFAPA syndrome, adult onset


Ceyhan ve ark. Erişkin Bir Hastada PFAPA Sendromu. Turk J Dermatol 2013; 7: 32-4

Giriş PFAPA sendromu, tekrarlayan ateş, aftöz stomatit, farenjit ve servikal lenfadenopati atakları ile karakterize nadir görülen bir klinik tablodur. İlk olarak 1987 yılında Marshall ve ark. tarafından Marshall sendromu olarak adlandırılan bu tablo, 1989 yılında sendromu oluşturan bulguların İngilizce kelimelerinin baş harflerinden türetilen “PFAPA” sendromu olarak tanımlanmıştır (“Periodic Fever”, “Aphthous Stomatitis”, “Pharyngitis”, “Adenitis”) (1, 2). Etyolojide viral, otoimmün mekanizmalar ve sitokin regulasyonundaki fonksiyon bozuklukları suçlanmakla birlikte kesin nedeni bilinmemektedir (3-7). PFAPA sendromu genellikle 6 ay ile 5 yaş arasındaki çocuklarda görülür. Erişkin yaşlarda ise son derece nadirdir (8, 9). Bu sunumda yakınmaları ilk olarak 21 yaşında başlayan ve son 4 yıl da ataklar halinde devam eden geç başlangıçlı PFAPA sendromu olgusunu sunuyoruz.

Olgu Yirmibeş yaşında erkek hasta polikliniğimizde tekarlayan oral aft, yüksek ateş nedeni ile değerlendirildi. Öyküsünden hastanın bu yakınmalarının ilk olarak 4 yıl önce başladığı ve ortalama 4-6 haftada bir tekrarladığı öğrenildi. Ataklar halinde seyreden bu yakınmalarına baş ağrısı, halsizlik, boğaz ağrısı ve bademcik iltihabının eşlik ettiği ve ortalama 5-6 gün içerisinde yakınmalarının gerilediği ifade edildi. Bu yakınmalarından dolayı ÜSYE ve akut farenjit tanıları ile oral amoksisilin klavulonat, depo penisilin ve nonsteroid antiinflamatuvar ilaç kullandığını ifade eden hasta, tedavilerden fayda sağlamadığını ve bu tedavilerin atak sıklığında belirgin bir düzelmeye neden olmadığını ifade etti. Bu şikayetlerine dönem dönem dizlerde ağrı eşlik ettiğini belirten hasta, nedeni bilinmeyen tekrarlayan ateş ve ailevi Akdeniz ateşi ön tanıları ile romatoloji kliniğinde yatarak takip edildiğini ve kolşisin tedavisi başlandığını belirtti. Kolşisin tedavisinden de fayda sağlamayan hastanın yapılan MEVF gen mutasyon analizinde mutasyon tespit edilmediği öğrenildi. Vücut ısısı 39 ºC olarak saptanan hastanın lenf bezi muayenesine servikal bölgede en büyüğü 1x1 cm boyutlarında 3 adet ağrılı lenfadenopati, mukozaların muayenesinde ise farenkste hiperemi, tonsillerde bilateral hipertrofi ve membranöz görünüm, üst dudak ve yanakta mukozasında aftöz ülserasyonlar izlendi (Resim 1). Aile öyküsü tariflemeyen hastanın genital ülser, papülopüstüler lezyon, eritema nodozum öyküsü de yok idi. Rutin laboratuar değerlendirmesinde saptanan lökositoz, sedimantasyon ve CRP yüksekliği (WBC: 19300 mg/ dl, sedimentasyon: 42 mm/saat, CRP: 145mg/L) dışında hemogram, kan biyokimyası ve tam idrar tetkiki ve ASO değeri (ASO: 86) normal sınırlarda idi. Boğaz kültüründe üreme saptanmadı. Akciğer grafisi normal olarak değerlendirildi. Paterji testi 24 ve 48. saatte negatif olarak değerlendirildi. Göz muayenesinde geçirilmiş üveit atağına ait herhangi bir bulguya rastlanmadı. Ateşin yükseldiği dönemlerde alınan kan kültürlerinde üreme saptanmadı. Serolojik incelemede EBV, CMV, HSV, Toksoplazma IgM negatif, serum IgA, IgG, IgM, IgE ve IgD sonuçları ve romatoid faktör düzeyleri normal sınırlarda idi. Ayrıca ANA ve AntiDNA ise negatif idi.

33

Tedavi olarak ampirik ampisilin sülbaktam 1gr 4X1 IV, parasetamol tablet, topikal triamsolon asetonid orabase krem, klorhekzidinli gargara başlandı ve ateş yanıtı takip edildi. Tedavinin 3. gününde ateş yanıtında değişiklik saptanmaması ve boğaz kültüründe üreme olmaması üzerine antibiyoterapisi kesilen hastaya PFAPA sendromu ön tanısı ile 60 mg metilprednizolon IM olarak yapıldı. Yüksek ateş ve boğaz ağrısı yakınması saatler içerisinde halsizlik ve yorgunluk gibi diğer yakınmaları da birkaç gün içerisinde dramatik olarak geriledi. Klinik bulgular eşliğinde geç başlangıçlı PFAPA sendromu tanısı ile poliklinik takibine alınan olgumuz taburcu edildikten 6 hafta sonra aynı yakınmalar ile tekrar başvurdu ve benzer şekilde tek dozluk steroid tedavisi ile yüksek ateş ve boğaz ağrısı yakınması birkaç saat içerisinde geriledi.

Tartışma PFAPA sendromu, etyolojisi bilinmeyen, tekrarlayan yüksek ateş, aftöz stomatit, farenjit ve servikal lenfadenit ile karakterize bir sendromdur (1-7). Klinik tabloya ayrıca baş ağrısı, eklem ağrısı, halsizlik, kırgınlık gibi yakınmalar da eşlik edebilmektedir. Ortalama 5-6 gün süren ve 3-8 haftalık periyotlar ile tekrarlayan, antibiyotik ve antipiretiklere yanıtsız yüksek ateş hastalığın en temel bulgusunu oluşturmaktadır (3-7). Ateş dışında en sık görülen ve olguların yaklaşık olarak %90’ında eşlik eden bulgu servikal lenfadenopatidir. Servikal lenfadenit genellikle bilateral, çapları 5 cm’yi geçmeyen, ağrısız, hareketli lenfadenopatilerdir. Bunu farenjit (%72) ve aftöz stomatit (%70) izlemektedir. Hastaların önemli bir kısmında farenjite, tonsillit de eşlik edebilmektedir. Tonsillerde genellikle non-eksudatif eritem görülebildiği gibi kript ve membranlar da eşlik edebilmektedir. Atakları esnasında alınan boğaz kültürü normal boğaz florası olarak saptanır ve ataklar arası dönemlerde hastalar tamamen sağlıklıdırlar (4-10). Aftöz stomatit genellikle grup yapmayan 5 mm’den küçük, yüzeyel ülserler şeklindedir ve skar bırakmadan 5-10 gün içinde iyileşirler (4, 7). Etyolojide viral ve otoimmün mekanizmalar ileri sürülmekle beraber, kesin nedeni tam olarak bilinmemektedir. PFAPA sendromunda enfeksiyon ajanlarının antijenlerine ya da epitoplarına karşı immünolojik cevapta beklenmeyen bir yanıt

Resim 1. Üst dudak yerleşimli aftöz ülserasyonun klinik görünümü


34

Ceyhan ve ark. Erişkin Bir Hastada PFAPA Sendromu. Turk J Dermatol 2013; 7: 32-4

olabileceği öne sürülmüştür. Hastalığın oluş mekanizmasında sitokin regülasyon bozukluklarından şüphelenilmektedir. Hastalığın steroid tedavisi ile yatışması, ataklar esnasında tümör nekrozis faktör alfa (TNFα), interferon gama, interlökin 6 seviyelerinin artmış olması patogenezde enfeksiyondan çok inflamatuar sitokinlerin sorumlu olduğunu düşündürmektedir (3, 5-7, 9). Bulgular sıklıkla 5 yaşından önce başlamakta ve 10 yaşından önce spontan olarak gerilemektedir. Bugüne kadar PFAPA sendromuna bağlı uzun dönem sekel bildirilmemiştir (3, 5, 7). Erişkin yaşlarda başlangıç ise son derece nadirdir (8-10). Erişkin bir hastada rapor edilen ilk PFAPA olgusu 2006 yılında Cavuoto ve Bonagura tarafından tanımlanmıştır (8). Padeh ve ark. 2008 yılında yayınladıkları retrospektif bir çalışma sonucunda semptomların başlangıç yaşı 8 ile 37 arasında değişen 15 geç başlangıçlı PFAPA olgusu rapor etmişlerdir (9). Yazarlar bu çalışmalarında ilk epizotu sırası ile 8 ile 15 yaşlarında olan 2 hasta dışında kalan 13 hastanın yakınmalarının ilk olarak erişkin dönemde başladığını (18 yaş sonrası), tanı koymadaki gecikmenin ise 1 yıl ile 20 yıl arasında değiştiğini bildirmişlerdir. Rapor edilen erişkin PFAPA’lı olguların %100’ünde ateş, tonsillit, servikal lenfadenopati ve halsizlik, %40’ında ise aftöz stomatit ve artralji olduğu bildirilmiştir (9). Olgumuzda semptomların ilk ortaya çıkma yaşı 21 idi ve atak esnasında ateş, servikal lenfadenopati, aftöz stomatit, halsizlik ve artrit mevcuttu. Semptomların başlangıcı ile tanı koyma arasındaki süre ise 4 yıl idi. Hastalığa özgü belirli laboratuvar parametreleri bulunmamaktadır. Ancak atak esnasında lökositoz, sedimentasyon ve CRP gibi akut faz reaktanlarında yükseklik eşlik edebilmektedir (5, 7, 9, 11). Bu sendromun klinik tablosu oldukça iyi tanımlanmasına karşın hastalığa özgü laboratuar bulgusunun olmayışı ve tekrarlayan oral aft ayırıcı tanısında biz dermatologlarca pek de bilinen bir antite olmamasından dolayı tanı kolaylıkla gözden kaçabilmektedir. Hastalığın Padeh ve ark. tarafından tanımlanan tanı kriterleri şu şekildedir (3, 9). - Her yaş grubunda ortalama ayda bir kez tekrarlayan ateş yüksekliği - Eksudatif tonsillit ve negatif boğaz kültürü - Servikal lenfadenit - Eşlik eden aftöz stomatit - Atak dışında tamamen normal bulgular -Tek doz steroid tedavisine hızlı ve dramatik yanıt. Olgumuz belirtilen kritelerin hepsini sağlıyordu ve ayrıca tek doz steroid teavisine alınan hızlı ve dramatik yanıt da PFAPA sendromu tanısını destekler nitelikte idi. Behçet hastalığı, siklik nötropeni TNFα ile ilişkili periyodik sendrom, hiperimmünglobulin D sendromu ve ailevi Akdeniz ateşi ayırıcı tanıya giren hastalıklardır. Fakat PFAPA sendromunda periyodik ateşe neden olan diğer hastalıklardan farklı olarak membranöz farenjit, aftöz stomatit ve servikal lenfadenopati görülmektedir (7, 9, 11).

Tedavide antibiyotik verilmesinin semptom süresi üzerine değiştirici bir etkisi yoktur. Bununla beraber glukokortikoidler semptomları kontrol etmede oldukça etkilidirler. Tek doz prednizon veya prednizolon tedavisi ile (1-2 mg/kg/gün) semptomların dramatik olarak 2 ile 4 saatte kaybolması tanısal bir kriter olarak kullanılmaktadır. Bazı merkezlerde ise profilaktik olarak simetidin tedavisiyle atak arası süresinin uzatılmasında orta derecede başarı sağlanmıştır. İmmunomodulatör özelliği de bulunan simetidinin supresör T hücrelerini baskılayarak, nötrofil ve eozinofillerin kemotaksisini engelleyerek etki ettiği düşünülmektedir. Tonsillektomiyle çocukların bazılarında atakların önüne geçilmiş, ancak bütün vakalarda başarı sağlanamamıştır (6, 7-9, 11). Sonuç olarak bildirilenden daha sık olduğu tahmin edilen ve biz dermatologlar tarafından pek de iyi bilinmeyen bu klinik antite ile ilgili olarak; semptomları geç dönemde başlangıç gösteren hastalar, tekrarlayan oral aftlar nedeni ile ve Behçet hastalığı şüphesi ile polikliniğimize başvurabilmekte ve tanı çoğu zaman gözden kaçabilmektedir. Tekrarlayan oral aft ile birlikte periyodik karakter gösteren, antibiyotiklere ve antipiretiklere yanıtsız ateş, boğaz ağrısı, farenjit ve halsizlik yakınması ile başvuran hastalarda ayırıcı tanıda PFAPA sendromu düşünülmeli ve tek dozluk steroid tedavisine alınan yanıt ile bu tanı desteklenmelidir.

Kaynaklar 1. Marshall GS, Edwards KM, Butler J, et al. Syndrome of periodic fever, pharyngitis, and aphthous stomatitis. J Pediatr 1987;110:43-6. 2. Marshall GS, Edwards KM, Lawton AR. PFAPA syndrome. Pediatr Infect Dis J 1989;8:658-9. 3. Padeh S, Brezniak N, Zemer D, et al. Periodic fever, aphthous stomatitis, pharyngitis, and adenopathy syndrome: clinical characteristics and outcome. J Pediatr 1999;135: 98-101. 4. Long SS. Syndrome of periodic fever, aphthous stomatitis, pharyngitis, and adenitis (PFAPA): what it isn’t. What is it? J clinical review of a new syndrome. Curr Opin Pediatr 2000;12:253-6. 5. Kurtaran H, Karadağ A, Catal F , et al. PFAPA syndrome: a rare cause of periodic fever. Turk J Pediatr 2004;46:354-6. 6. Caorsi R, Pelagatti MA, Federici S, et al. Periodic fever, apthous stomatitis, pharyngitis and adenitis syndrome. Curr Opin Rheumatol 2010;22:579-84. 7. Bilici M, Kara S, Türkay S, ve ark. Periyodik Ateş, Aftöz Stomatit, Farenjit, Lenfadenit (PFAPA): Tekrarlayan Ateşin Önemli Bir Nedeni. T Klin J Pediatr 2010; 19:187-90. 8. Cavuoto MA, Bonagura V. A case of adult-onset PFAPA. J Allergy Clin Immunol 2006;117:212. 9. Padeh S, Stoffman N, Berkun Y. Periodic fever accompanied by aphthous stomatitis, pharyngitis and cervical adenitis syndrome (PFAPA syndrome) in adults. Isr Med Assoc J 2008;10:358-60. 10. Colotto M, Maranghi M, Durante C, et al. PFAPA syndrome in a young adult with a history of tonsillectomy. Intern Med 2011;50:223-5. 11. Pinto A, Lindemeyer RG, Sollecito TP. The PFAPA syndrome in oral medicine: differential diagnosis and treatment. Oral Surg Oral Med Oral Pathol Oral Radiol Endod 2006;102:35-9.


Olgu Sunumu / Case Report

Turk J Dermatol 2013; 7: 35-7• DOI: 10.5152/tdd.973

35

Dowling-Degos Hastalığı

Ersin Aydın, Özlem Karabudak Abuaf, Bilal Doğan, Zafer Küçükodacı*

Dowling-Degos Disease

Özet Dowling-Degos hastağı başlıca fleksural bölgelerde yerleşim gösteren, retiküler hiperpigmente maküller ile karakterize nadir görülen bir genodermatozdur. Sıklıkla otozomal dominant geçişli olmasına rağmen az sayıda edinsel olgular da bildirilmiştir. Keratin 5 genindeki mutasyon sonucu ortaya çıktığı düşünülmektedir. Dowling-Degos hastalığına bazen perioral atrofik skarlar, hiperkeratotik foliküler lezyonlar, komedo benzeri papüller gibi kutanöz bulgular da eşlik edebilir. Burada klinik ve histopatolojik olarak hastalığın tipik bulgularını taşıyan 44 yaşında bir bayan olgu sunulmaktadır. Anahtar kelimeler: Dowling-Degos Hastalığı, pigmentasyon bozukluğu, retiküler pigmentasyon

Abstract

Gata Haydarpaşa Eğitim Hastanesi, Deri ve Zührevi Hastalıklar Anabilim Dalı, İstanbul, Türkiye *GATA Haydarpaşa Eğitim Hastanesi, Patoloji Servisi, İstanbul, Türkiye

Yazışma Adresi/ Correspondence: Ersin Aydın,

Haydarpaşa Eğitim Hastanesi, Deri ve Zührevi Hastalıklar Bölümü, İstanbul, Türkiye Tel.: +90 216 542 20 20 E-posta: eaydin@gata.edu.tr Geliş Tarihi/Submitted:28.02.2012 Kabul Tarihi/Accepted:28.03.2012

©Telif Hakkı 2013 Türk Dermatoloji Derneği Makale metnine www. turkdermatolojidergisi.com web sayfasından ulaşılabilir. ©Copyright 2013 by Turkish Society of Dermatology - Available on-line at www. turkdermatolojidergisi.com

Dowling-Degos disease (DDD) is a rare genodermatosis characterized by reticular hyperpigmented macules that mainly involve the flexural areas. Although it frequently occurs an autosomal dominant trait, sporadic cases have also been reported. It has been thought to occur due to mutations in the keratin 5 gene. Dowling-Degos disease is sometimes accompanied by other cutaneous abnormalities as perioral atrophic scars, hyperkeratotic folliculer lesions, comedo-like papules as well. Herein, a 44-yr-old woman with typical clinical features and histopathologic findings is presented. Key words: Dowling-Degos disease, pigmentation disorder, reticular pigmentation

Giriş Dowling-Degos hastağı (DDH) başlıca aksilla, inguinal bölge, popliteal fossa gibi fleksural bölgelerde yerleşim gösteren, retiküler hiperpigmente maküller ile karakterize otozomal dominant geçişli bir genodermatozdur. Hiperpigmente maküllere ağız çevresine yerleşen atrofik skarlar ve komedo benzeri folliküler keratotik lezyonlar da eşlik edebilir. Hastalık oldukça nadir görülür ve bugüne dek bildirilen olgu sayısı oldukça azdır (1, 2). Burada klinik ve histopatolojik olarak hastalığın tipik bulgularını taşıyan bir olgu sunulacaktır.

Olgu Kork iki yaşında bayan hasta polikliniğimize boyun ve koltuk altlarında kahverenkli koyulaşmalar şikayeti ile başvurdu. Hasta

şikayetinin 4,5 yıl önce koltuk altlarında başladığını, zaman içerisinde artış gösterdiğini ve benzer lezyonların boyun, meme altı, diz arkası ve dirsek iç yüzde de ortaya çıktığını ifade etmekteydi. Hastanın herhangi bir subjektif yakınması ve özgeçmişinde mevcut şikayeti dışında özellik yoktu. Soygeçmişi sorgulandığında benzer lezyonlu olan aile bireyi olmadığı, anne ve babasının akraba olmadığı öğrenildi. Sistemik muayenesi ve rutin laboratuar tetkiklerinde de özellik saptanmadı. Dermatolojik muayenesinde boyun yan yüzler, aksilla, meme altında 2-4 mm çaplı, yer yer retiküler bir desen oluşturan, koyu kahverenkli, subjektif bulgu vermeyen maküller izlendi (Resim 1, 2). Ayrıca üst dudakta 2 adet 1-2 mm çaplı atrofik skar saptandı (Resim 3). Hastanın aksillar bölge pigmentli lezyonlarından alınan biyopsinin histopatolojik incelemesinde hiperkeratoz, retelerde uzama, bazal tabakada melanin


36

Aydın ve ark. Dowling-Degos Hastalığı. Turk J Dermatol 2013; 7: 35-7

artışı, dermoepidermal bileşkede hafif derecede vakualizasyon, dermiste perivasküler lenfositik infiltrasyon saptandı. Klinik ve histopatolojik bulgular ile hastaya DDH tanısı konuldu. Hastanın tedavi isteği olmadığı için sadece hastalık konusunda bilgilendirildi ve tedavisiz izlem önerildi.

Tartışma Fleksuraların retiküler pigmentli anomalisi akantozis nigrikanstan farklı olarak ilk kez Dowling ve Freudenthal tarafından 1938 yılında tanımlanmıştır (1). Dermatozun otozomal dominant geçişli olduğu düşünülmekle birlikte edinsel olgular da bildirilmiştir (2-5). Bildirilen olgu ve olgu serilerinde kadınlarda erkeklerden daha sık görüldüğü ifade edilmiştir (2-7). Hastalığın tipik lezyonu 3-5 mm çaplarında açık veya koyu kahverenkli, retiküler desen oluşturan maküllerdir. Başlangıç lezyonu çocukluk ve erken çocukluk döneminde ortaya çıkmasına rağmen bizim vakamızda olduğu gibi geç başlangıçlı olgular da bildirilmiştir (3-5). Tutulum, sunulan olguda olduğu gibi bir fleksural alanda başlayıp daha sonra progrese olur. Tutulan bölgeler sıklıkla koltuk altları, kasıklar, uyluk iç yüzleri, meme altlarıdır. Antekübital fossa ve kalça daha az sıklıkla tutulan alanlardır. Bizim olgumuzda boyun, aksilla, meme altı, popliteal ve antekübital fossada tutulum mevcuttu. Olguların çoğunda tutulum fleksural alana sınırlı

olsa bile el ve ayakların dorsal yüzü, ekstremite distalleri, skrotum ve vulvada lezyonlar görülebilir (3, 4, 8, 9). Ancak bizim olgumuzda böyle bir olağan dışı tutulum izlenmedi. Dowling-Degos Hastalığı sıklıkla asemptomatik olmasına rağmen şiddetli kaşıntının eşlik ettiği olgular da bildirilmiştir (10). Bildirilen bazı olgularda lezyonların sıcak, ultraviyole ışınlarına maruz kalma, sürtünme gibi lokal faktörlerin etkisiyle daha çok belirginleştiği ve arttığı gözlemlenmiştir (11). Olgumuzda da aynı şekilde lezyonların yaz mevsiminde koyulaştığı ve artış gösterdiği öğrenilmiştir. Bazı hastalarda yüzde, özellikle ağız çevresinde akne skarına benzer çukurcuklu atrofik skarlar, boyun ve gövde üst kısımda hiperkeratotik foliküler papüller, yüz, boyun ve sırtta büyük koyu komedonlar, epidermal ve trikilemmal kistler, hidradenitis

Resim 3. Üst dudakta akne skarına benzer çukurcuklu atrofik skar

Resim 1. Boyun yan yüzde, koyu kahverenkli, retiküler bir desen oluşturan maküller

Resim 2. Meme altında, koyu kahverenkli, tek tek, yer yer birleşme eğilimi gösteren maküller

Resim 4. Epidermiste hiperkeratoz, retelerde uzama, dermal melanozis, bazal kısımlarda hiperpigmentasyon, perivasküler mononükleer hücre infiltrasyonu


Aydın ve ark. Dowling-Degos Hastalığı. Turk J Dermatol 2013; 7: 35-7

37

süpürativa eşlik edebilen bulgulardır (6, 7). Olgumuzda da üst dudakta birkaç adet akneiform skar saptandı.

maküller el ve ayakların dorsal yüzeylerinde yerleşim gösterirler (16). Histopatolojisinde retelerde uzama yoktur.

Hastalığın özgün ve ayırt edici histopatolojik bulguları iki yayında toplam 16 hastada ayrıntılı şekilde tarif edilmiştir (2, 7). Bunlar retelerde uzama, bazal kısımlarda hiperpigmentasyon, epidermal uzantıların boynuz benzeri görüntü oluşturması, dermal melanozis ve yer yer folikül tıkaçlarıdır. Bazı olgularda perivasküler mononükleer hücre infiltrasyonu, hiperkeratoz izlenebilir. Suprapapiller epitelde incelme, keratin içeren foliküler kistler, foliküler dilatasyon DDH’da görülebilen diğer bulgulardır. Bizim olgumuzda da hiperkeratoz, retelerde uzama, dermal melanozis, bazal kısımlarda hiperpigmentasyon, perivasküler mononükleer hücre infiltrasyonu mevcuttu (Resim 4).

Hastalığın tedavisinde etkinliği kanıtlanmış bir yöntem yoktur. Topikal steroidler hidrokinon ve oral retinoidler etkisiz bulunmuştur. Bir olguda topikal adapalenin etkili olduğu, bir olgunun ise erbium YAG lazer ile tedavi edildiği bildirilmiştir (17, 18). Bizim hastamız tedavi olmayı kabul etmediğinden sadece hastalık hakkında bilgilendirilmiş ve tedavisiz izlemine karar verilmiştir.

Dowling-Degos Hastalığı’nın fizyopatolojik mekanizması tam olarak bilinmemekle birlikte hem ailesel hem de sporadik vakalarda keratin 5 (KRT5) geninde mutasyonlar tespit edilmiştir. Dowling-Degos Hastalığı’nda keratinositlerin elektron mikroskobik incelemelerinde, melanozomların melanositlerden taşınmasında ve dağılımında anormallikler izlenmiştir (12, 13). Bunlar KRT5 geninin, melanosit taşınma ve lokalizasyonunda önemli bir rol oynadığını düşündürmektedir ve bu da hastalığın klinik görünümündeki hiperpigmentasyonu açıklayabilir. DDH’nda yukarıda bahsedilen foliküler değişiklikler KRT 5 geninin folikül gelişiminde de etkili olduğunu düşündürmektedir. Hastalığın ayırıcı tanısında retiküler hiperpigmentasyon gösteren diğer hastalıklar düşünülmelidir. Bu hastalıklardan olan diskeratozis konjenitada retiküler hiperpigmentasyona mukozalarda lökoplaki, kemik iliğinde fonksiyon bozukluğu, diş ve tırnak anomalileri eşlik eder. Tutulan alanlar fleksural bölgeler değildir. Bizim olgumuzda bu özelliklerin hiçbiri yoktu. Klinik özellikleri DDH’na çok benzeyen Galli-Galli hastalığının (GGH) histopatolojisinde suprabazal akantoliz görülür. Bizim olgumuzun histopatolojisinde akantoliz saptanmamıştı. Bu konuda yapılan ilk yayınlarda DDH’nın akantozis nigrikansın bir varyantı olduğu bildirilmiştir (1). Ancak Akantozis nigrikansta retiküler tarzda pigmentasyon izlenmez ve histopatolojik olarak DDH’ndan ayrımı yapılabilir. Ayırıcı tanıda düşünebilecek olan Kitamura’nın retiküler akropigmentasyonu’nda retiküler hiperpigmentasyon, hastalığın adından da anlaşılabileceği gibi el ve ayakların dorsal yüzeylerinde yerleşim gösterir. Pigmente lezyonlar hafifçe çöküktür. Bazı yazarlar iki hastalığın birbiri ile ilişkili olduğunu ifade etmişlerdir (14, 15). Histopatolojik görüntüsü DDH’na benzerlik gösterir. Son olarak ayırıcı tanıda akla gelebilecek Dohi’nin akropigmentasyonunda da(diskromatozis simetrika herediterya) hipo-hiperpigmente

Kaynaklar 1. Dowling GB, Freudenthal W. Acanthosis nigricans. Proc R Soc Med 1938;31:1147-50. 2. Jones EW, Grice K. Reticulate pigmented anomaly of the flexures. Dowing Degos disease, a new genodermatosis. Arch Dermatol 1978;114:1150-7. 3. Horner ME, Parkinson KE, Kaye V, et al. Dowling-Degos disease involving the vulva and back: case report and review of the literature. Dermatol Online J 2011;15;17:1. 4. Kang HS, Hur J, Lee JW, et al. A case of dowling-degos disease on the vulva. Ann Dermatol 2011;23:205-8. 5. Batycka-Baran A, Baran W, Hryncewicz-Gwozdz A, et al. Dowling-Degos disease: case report and review of the literature. Dermatology 2010;220:2548. 6. Mansur AT, Gündüz S, Uygur T, et al. Dowling-degos disease: clinical and histopathological findings of 6 cases. Turkderm 2004;38:126-133. 7. Kim YC, Davis MD, Schanbacher CF, et al. Dowling-Degos disease (reticulate pigmented anomaly of the flexures): a clinical and histopathologic study of 6 cases. J Am Acad Dermatol 1999;40:462-7. 8. Wu YH, Lin YC. Generalized Dowling-Degos disease. J Am Acad Dermatol 2007;57:327-34. 9. Milde P, Goerz G, Plewig G. Dowling-Degos disease with exclusively genital manifestations. Hautarzt 1992;43:369-72. 10. Altomare G, Capella GL, Fracchiolla C , et al. Effectiveness of topical adapalene in Dowling-Degos disease. Dermatology 1999;198:176-7. 11. Kikuchi I. Evolution of Dowling Degos disease. J Dermatol 2000;27:806. 12. Betz RC, Planko L, Eigelshoven S, et al. Loss-of-function mutations in the keratin 5 gene lead to Dowling-Degos disease. Am J Hum Genet 2006;78:510-9. 13. Liao H, Zhao Y, Baty DU, et al. A heterozygous frameshift mutation in the V1 domain of keratin 5 in a family with Dowling-Degos disease. J Invest Dermatol 2007;127:298-300. 14. Al Hawsawi K, Al Aboud K, Alfadley A, et al. Reticulate acropigmentation of Kitamura-Dowling Degos disease overlap: a case report. Int J Dermatol 2002;41:518-20. 15. Shen Z, Chen L, Ye Q, et al. Coexistent Dowling-Degos disease and reticulate acropigmentation of kitamura with progressive seborrheic keratosis. Cutis 2011;87:73-5. 16. Oyama M, Shimizu H, Ohata Y, et al. Dyschromatosis symmetrica hereditaria (reticulate acropigmentation of Dohi): report of a Japanese family with the condition and a literature review of 185 cases. Br J Dermatol 1999;140:491-6. 17. Altomare G, Capella GL, Fracchiolla C, et al. Effectiveness of topical adapalene in Dowling-Degos disease. Dermatology 1999;198:176-7. 18. Wenzel G, Petrow W, Tappe K, et al. Treatment of Dowling-Degos disease with Er:YAG-laser: results after 2.5 years. Dermatol Surg 2003;29:1161-2.


38

Turk J Dermatol 2013; 7: 38-40 • DOI: 10.4274/tdd.1008

Özkan Ulutaş, Hülya Taşkapan, Funda Sarı, Mustafa Şenol

Case Report / Olgu Sunumu

An Epidermolysis Bullosa Patient Complicated with Chronic Renal Failure Epidermolizis Bülloza Tanısıyla İzlenen Olguda Kronik Böbrek Yetmezliği Abstract A 32-yr-old man with epidermolysis bullosa presented with clinical and laboratory findings of chronic renal failure. The patient was supposed to be suffering from mesangial IgA glomerulonephritis in view of the repeated persistent macroscopic episodes of hematuria and raised serum IgA levels, especially polimeric IgA. Because continuous vascular access could not be established, the patient died due to uremia and sepsis. Renal complications are associated with life-threatening problems in this inherited mechanobullous disease because it is impossible to obtain a continuous vascular access or a continuous peritoneal access. The possibility of IgA nephropathy should be considered in patients with epidermolysis bullosa. They should be periodically set up screened for IgA levels and hematuria. Key words: Epidermolysis bullosa, kidney failure, chronic

Özet

İnönü Üniversitesi Tıp Fakültesi, Nefroloji Anabilim Dalı, Malatya, Türkiye *İnönü Üniversitesi Tıp Fakültesi, Dermatoloji Anabilim Dalı, Malatya, Türkiye

Epidermolizis bülloza (EB) tanısıyla takip edilen 32 yaşında erkek hasta, kronik böbrek yetmezliğinin klinik ve laboratuvar bulgularıyla başvurdu. Tekrarlayan persistan hematürisi olan ve özellikle polimerik IgA olmak üzere serum IgA düzeyleri yüksek olarak saptanan hastada mezengial IgA glomerulonefriti düşünüldü. Sürekli vasküler yol sağlanamayan hasta sepsis ve üremi nedeniyle kaybedildi. Bu ailesel mekano-büllöz hastalıkta kronik vasküler ya da kronik periton yolu sağlanamadığı için renal komplikasyonlar hayatı tehdit eden problemlere neden olabilir. Epidermolizis bülloza hastalarında IgA nefropatisi ihtimali göz önünde bulundurulmalıdır. Hastalarda hematüri ve serum IgA düzeyleri periyodik olarak takip edilmelidir. Anahtar kelimeler: Epidermolizis bülloza, böbrek yetmezliği, kronik

Introduction Yazışma Adresi/ Correspondence: Özkan Ulutaş,

İnönü Üniversitesi Tıp Fakültesi, Nefroloji Anabilim Dalı, Malatya, Türkiye Kahramanmaraş, Türkiye Tel.: +90 344 225 75 75 E-posta: drozkanulutas@yahoo.com Geliş Tarihi/Submitted: 05.03.2012 Kabul Tarihi/Accepted: 15.06.2012

©Telif Hakkı 2013 Türk Dermatoloji Derneği Makale metnine www. turkdermatolojidergisi.com web sayfasından ulaşılabilir. ©Copyright 2013 by Turkish Society of Dermatology - Available on-line at www. turkdermatolojidergisi.com

Epidermolysis bullosa (EB) is a rare genetic disease characterized by the presence of extremely fragile skin and recurrent blister formation, resulting from minor mechanical friction or trauma. The most obvious signs are vesicles and bullae within the skin and mucous membranes. Inside the body, such as the linings of the mouth, esophagus, stomach, intestines, lungs, bladder, and genitals may also be involved and clinical heterogenity is a manifestation of a variety of heritable molecular defects. There are three main forms of inherited EB: EB simplex, junctional EB and dystrophic EB (DEB). These different subtypes are defined according to the depth of blister location

within the skin layers. In EB, secondary renal amyloidosis, urological complications such as genitourinary tract stricture and post-infectious glomerulonephritis have all been reported (1-5). Although it is known that IgA nephropathy may complicate several dermatosis such as dermatitis herpetiformis, psoriasis, EB complicated by IgA nephropathy has been thought to be rare (1, t6-8). We described a patient with junctional or dystrophic EB associated with possible IgA nephropathy.

Case A 34-yr-old man who have been followed for EB in the Dermatology Department of our center for 6 years presented with the


Çolak et ve al. ark. ElktrotermalBullosa Yanık. Turk J Dermatol 2013; 7: XXTurk J Dermatol 2013; 7: 38-40 Ulutaş Epidermolysis and Chronic Renal Failure.

symptoms of dyspnea, nause, and vomiting. He had a history of skin fragility in response to mechanical trauma beginning from birth. The patient’s sister died of the same disease in her 29. He was diagnosed as EB when he was seven years old. The skin biopsy taken 3 years ago from the perilesional skin adjacent to a fresh blister, hematoxylin-eosin and periodic acid-schiff (PAS) stainings showed subepidermal blister formation. PAS-positive basement membrane was found on the floor of blisters. It was reported that he had not come routine visits in Dermatology Department for two years. Renal function and blood biochemistry values were normal two years ago. The patient reported no other medications except some topical steroids and topical antibiotics. Physical examination on admission revealed cachexia. Multiple fragile blisters were observed all over his body. He had nail loss and dystrophy and dental enamel hypoplasia. The patient was afebrile, had a blood pressure of 90/60 mmHg, and a rate of 108 beats/min. On laboratory examination, hematocrite was 21%, WBC count was 10,100/mm3, platelet count was 273,000/ mm3, and erythrocyte sedimentation rate was 50 mm/hour. Blood urea nitrogene (BUN) was 162 mg/dl, creatinine of 10.6 mg/dl, total protein of 6.7 g/dl, albumin of 1.7 g/dl, alkaline phosphatase (ALP) of 115 IU/l, uric acide of 7.8 mg/dl, Na of 132 mEq/l, K of 5.3 mEq/l, Ca of 8.7 mg/dl, P of 7.7 mg/dl, and parathyroid hormone level (intact PTH) was 170 pg/ml. Proteinuria was not detected. Urine examinations revealed dysmorphic hematuria. Other laboratory results included negative tests for hepatitis B, C, antinuclear antibody and cryoglobulins. Complement levels were within normal limits. IgA levels were 720 mg/dl (normal 45-380 mg/dl). Serum immunofixation electrophoresis revealed high polymeric IgA. On renal ultrasound, the kidneys measured 8.7 and 9.2 cm on the right and left, respectively, with increased echogenicity consistent with chronic kidney disease. No evidences of obstruction, mass or renal stones were observed. Significant increases in serum IgA (polymeric IgA) and hematuria episodes were detected in the hospital records of the patient during the follow-up of Dermatology Department. The patient was started intermittent hemodialysis treatment through jugular vein catheterization. After ten days catheter was removed by the reason of extensive bullous lesions and infection findings on the insertion site. Because of the same

Figure 1. Multiple fragile blisters on all over the body

39

problems catherizations were repeated 6 times. The patient died of uremia and sepsis because continuous vascular access could not be established. Unfortunately, in this case postmortem kidney biopsy could not be performed because of the patient’s parent refusal.

Discussion IgA nephropathy is a mesangial proliferative glomerulonephritis characterized by diffuse mesangial deposition of IgA. IgA is the most abundant immunoglobulin in the body and primarily concerned with mucosal defence. Mucosal antigen challenge provokes polymeric IgA (pIgA) production by plasma cells of the mucosa-associated lymphoid tissue, the pIgA is transported across epithelium into mucosal fluids. Circulating IgA is bone marrow-derived and mostly in monomeric IgA (mIgA) form. The mesangial IgA in IgA nephropathy is pIgA. The clinical association with mucosal infection originally suggested that the mesangial pIgA comes from the mucosal immune system, as most pIgA is mucosally derived. In our patient prominent IgA was polymeric IgA. Genitourinary tract stricture does not seem to be a likely cause of the chronic renal failure (CRF) in this case. Likewise post infectious glomerulonephritis is unlikely, as complement levels were normal (6-10). IgA mesangial deposits have been reported to be associated with some diseases involving mucosa such as ulcerative colitis and celiac disease. Common denominator that could explain the development of IgA mesangial deposits in these diseases is unknown. It is known that the onset or exacerbation of IgA nephropathy is often preceded by a respiratory tract infection or infections at other locations a few days earlier. Level of serum IgA is elevated in about half of the patients with IgA nephropathy. In 40-50 % of cases, the clinical presentation is episodic hematuria (6-9). EB is also one of the cause of AA type renal amyloidosis. In amyloidosis, proteinuria, mainly albuminuria, occurs in the absence of hematuria (5). In our patient proteinuria was not detected. Renal biopsy is the gold standart for diagnosis of IgA nephropathy. However, we could not performed because of the patient’s parent refusal. The patient might be suffering from mesangial IgA glomerulonephritis in the view of the repeated persistent macroscopic episodes of hematuria and raised serum IgA levels, especially pIgA. Renal complications are associated with life-threatening problems in this inherited mechanobullous disease, because it may be impossible to obtain a vascular access. In English literature, a patient with recessive dystrophic EB who performed succesful peritoneal dialysis for 14 months was reported (11). Peritoneal dialysis catheter needs an approximately 10 cm tunnel under skin before entering the abdomen. Our patient had bullae, chronic ulcers, granulation tissue, and infection around the exit site of the hemodialysis catheter. We didn’t insert peritoneal dialysis catheter because we thought that the patient could have similar skin reactions like hemodialysis catheter. The possibility of IgA nephropathy should be considered in patients with EB and patients should be periodically screened for IgA levels and hematuria.


40

Ulutaş et al. Epidermolysis Bullosa and Chronic Renal Failure. Turk J Dermatol 2013; 7: 38-40

References 1. Cuesta-Estellés G, Escobedo-Rumoroso JM, Garcés-López L, et al. Epidermolysis bullosa and chronic renal failure. Nephrol Dial Transplant 1998;13:2133-4. 2. Mann JF, Zeier M, Zilow E, et al. The spectrum of renal involvement in epidermolysis bullosa dystrophica hereditaria: report of two cases. Am J Kidney Dis 1988;11:437-41. 3. Reitelman C, Burbige KA, Mitchell ME, et al. The urological manifestations of epidermolysis bullosa. J Urol 1986;136:1320-2. 4. Yamada Y, Dekio S, Jidoi J, et al. Epidermolysis bullosa atrophicans generalisata mitis--report of a case with renal dysfunction. J Dermatol 1990;17:690-5. 5. Clarkson AR, Woodroffe AJ, Bannister KM, et al. The syndrome of IgA nephropathy. Clin Nephrol 1984;21:7-14.

6. Feehally J. Immune mechanisms in glomerular IgA deposition. Nephrol Dial Transplant 1988;3:361-78. 7. Van Es LA. Pathogenesis of IgA nephropathy. Kidney Int 1992;41:1720-9. 8. Gündüz K, Vatansever S, Türel A, et al. Recessive dystrophic epidermolysis bullosa complicated with nephrotic syndrome due to secondary amyloidosis. Int J Dermatol 2000;39:151-3. 9. Donadio JV Jr, Grande JP. Immunoglobulin A nephropathy: a clinical perspective. J Am Soc Nephrol 1997;8:1324-32. 10. Farhi D, Ingen-Housz-Oro S, Ducret F, et al. [Recessive dystrophic epidermolysis bullosa (Hallopeau-Siemens) with IgA nephropathy: 4 cases]. Ann Dermatol Venereol 2004;131:963-7. 11. Ahmadi J, Antaya R. Successful peritoneal dialysis in a patient with recessive dystrophic epidermolysis bullosa. Pediatr Dermatol 2007;24:589-90.


Uzman Görüşü / Expert Opinion

Turk J Dermatol 2013; 7: 41-5

41

Behçet Hastalığı: Etyopatogenezde Güncel Bilgiler

Erkan Alpsoy

Behçet Disease: An Update in Ethiopathogenesis

Özet Behçet hastalığı (BH), uzun seyirli, tekrarlayıcı, sistemik inflamatuvar bir hastalıktır. Etyopatogenezi tam olarak aydınlatılamamıştır. Üzerinde en çok durulan hipotez; hastalığın, viral, bakteriyel vb. gibi çevresel bir antijenle ve/veya ısı şok proteini gibi otoantijenlerle tetiklenen ve genetik olarak hastalığa yatkınlık gösteren bireylerde ortaya çıkan düzensiz bir immün yanıt olduğu yönündedir. BH’de en güçlü genetik yatkınlık faktörü HLA-B51 antijenidir. Yakın tarihli tüm genom çalışmaları bu güçlü ilişkiyi doğrulamış ve hastalık için yeni yatkınlık genlerinin (IL10, IL23R, IL12RB2, HLA-C*1602, HLA-C*1502 ve HLA-A*201) varlığını ortaya çıkarmıştır. Hastalığın gelişiminde çevresel etmenlerden özellikle infeksiyöz ajanların (S. sangius vb.) önemli olduğu düşünülür. Güncel bilgi birikimi Behçet hastalarının diş etleri ve aftöz ülserlerindeki mikrobiyal yük ve bununla ilişkili mikrobiyal IŞP’ne karşı oluşan bağışıklık yanıtının endojen IŞP ile çapraz reaksiyona girerek otoreaktif T hücre klonlarını oluşturduğuna işaret etmektedir. Böylece T yardımcı hücresi tip 1 (Th 1) ve Th 17 tipindeki inflamasyona yol açan sitokinlerin aşırı ifadesi gelişir. Buna karşın düzenleyici T hücre yanıtı baskılanır. Th 17 hücreleri ve IL-17 sitokini hastalığın özellikle akut ataklarında önemli rol oynar. Anahtar kelimeler: Behçet hastalığı, etyopatogenez, genetik faktörler, bağışıklık sistemi, infeksiyöz ajanlarOdigendae volorrum hita imolorit estionseque sim ut qui

Abstract Akdeniz Üniversitesi Tıp Fakültesi Dermatoloji ve Veneroloji Anabilim Dalı, Antalya, Türkiye

Yazışma Adresi/ Correspondence: Erkan Alpsoy,

Akdeniz Üniversitesi Tıp Fakültesi Dermatoloji ve Veneroloji Anabilim Dalı, Antalya, Türkiye Tel.: +90 242 249 67 06 E-posta: ealpsoy@akdeniz.edu.tr ©Telif Hakkı 2013 Türk Dermatoloji Derneği Makale metnine www. turkdermatolojidergisi.com web sayfasından ulaşılabilir. ©Copyright 2013 by Turkish Society of Dermatology - Available on-line at www. turkdermatolojidergisi.com

Behçet disease (BD) is a chronic, relapsing, systemic inflammatory disease. Although several immunological abnormalities have been demonstrated, the exact mechanism of the inflammatory changes occurring remains to be elucidated. The most probable hypothesis is that of an inflammatory reaction set off by infectious agents such as herpes simplex virus 1 or Streptococcus spp. or by an autoantigen such as heat schock proteins in genetically predisposed individuals. Association of HLA-B51 is known as the strongest genetic susceptibility factor for BD. Recent genome-wide studies has confirmed this relationship, and reported new susceptibility genes (IL10, IL23R, IL12RB2, HLA-C*1602, HLA-C*1502 ve HLA-A*201) for the disease. Environmental factors, especially infectious agents (S. sangius etc.) are considered to play important roles in the development of BD. Current data suggest that high microbial load and associated stress proteins found in dental tissues and oral ulceration of patients with BD may iniate immunological crossreaction with the heat shock proteins (HSP) and subsequently the development of autoreactive T cells clones. This pathway may cause over expression of Th1 and Th17 type immune response. On the contrary, regulatory T cells response is suppressed. Th17 and IL-17 pathway are active in BD patients, and play an important role particularly in acute attacks of the disease. Key words: Behçet disease, etiopathogenesis, genetic factors, immune system, infectious agents


42

Erkan Alpsoy Behçet Hastalığı: Etyopatogenezde Güncel Bilgiler. Turk J Dermatol 2013; 7: 41-5

Giriş Behçet hastalığı (BH) ataklarla birlikte uzun süreli bir seyir gösteren ve çok sayıda organı tutabilen sistemik inflamatuvar bir hastalıktır (1). Hastalık deri ve mukoza belirtilerine ek olarak göz, eklem, kan damarları, gastrointestinal, kardiyak ve nörolojik sistem tutulumları gösterebilmektedir. BH tarihi “İpek Yolu” üzerindeki ülkelerde daha sık olmakla birlikte hemen hemen tüm dünyada görülmektedir. Hastalığın prevelansının en yüksek olarak bildirildiği ülke ise Türkiye’dir (2). Her iki cinsiyeti yaklaşık eşit oranda tutan hastalık, en sık 20-40 yaşlarında ortaya çıkar. Erkek cinsiyet ve hastalığın erken yaşta ortaya çıkması kötü prognoz nedenleri olarak kabul edilir (3, 4). Hastalık gerek deri ve mukoza gerekse diğer organ tutulumları ile önemli bir morbidite nedenidir. Diğer yandan ölüm hızını da arttırmaktadır. Ölüm genellikle pulmoner arter anevrizması gibi büyük damarların tutulumuna, gastrointestinal sistem tutulumuna ve nörolojik tutuluma bağlı olarak gelişmektedir (5). Hastalığın etyopatogenezi tam olarak bilinmemektedir. Bugün için üzerinde en çok durulan hipotez; hastalığın, viral, bakteriyel vb. gibi çevresel bir antijenle ve/veya ısı şok proteinleri (IŞP) gibi otoantijenlerle tetiklenen ve genetik olarak hastalığa yatkınlık gösteren bireylerde ortaya çıkan düzensiz bir bağışıklık yanıtı olduğu yönündedir (6, 7). Bu derlemede hastalığın etyopatogenezi, son yıllarda sağlanan gelişmelerin ışığında 3 temel alt başlık altında özetlenmiştir. 1- Genetik Faktörler Behçet hastalığında genetik faktörlerin önemli rolü olduğunu gösteren çok sayıda kanıt vardır. Bugüne kadar yapılan değişik çalışmalarda bildirilen en güçlü genetik yatkınlık faktörü HLA-B51 antijenidir. BH ile HLA-B51 arasındaki ilişki ilk defa 1982 yılında Ohno ve ark (8). tarafından tanımlanmıştır. Daha sonraki yıllarda farklı etnik kökenli insanlarda yapılan çalışmalarla bu güçlü ilişki doğrulanmıştır. Yakın tarihli çalışmada Maldini ve ark. (9) yaptıkları meta analiz ile toplam 72 çalışmayı değerlendirmişlerdir. Sonuç olarak HLA B51/5 taşıyıcılarında Behçet hastalığı gelişme olasılığını, bu antijeni taşımayanlara göre 5.78 kat daha yüksek bulmuşlardır (OR=5.78, %95 CI=5.00-6.67). HLA-B51 geninin önemi bilinmekle beraber Behçet hastalarının yaklaşık %60’ında pozitif olarak saptanmaktadır. Yine toplumlar arasında HLA-B51 sıklığı da değişiklikler göstermektedir. HLA-B51 Türk ve Japon Behçet hastalarında sıklıkla görülerken İngiliz hastalarda bu oran düşmektedir. Gül ve ark. (10) HLA-B bölgesi ile BH arasındaki bağıntıyı göstermişler, ancak bu bölgenin hastalığa olan genetik yatkınlıktaki rolünün %12-19 dolayında olduğunu hesaplamışlardır. Bu veriler ışığında HLA-B51’in etyopatogenezden sorumlu tek gen olmadığı ve henüz tam olarak tanımlanamamış gen veya genlerle (özellikle “HLA-Class I” bölgesiyle) dengesiz bağlantı (“Linkage disequlibrium”) gösterdiği öngörülebilir. Son yıllarda BH için çok sayıda gen polimorfizmi değerlendirilmiştir. Bu genler içerisinden HLA B51’e yakın komşuluk gösterenlerden özellikle tümör nekroz edici faktör (TNF)-α başta olmak üzere çok sayıda gen üzerinde durulmuştur. Ahmad ve ark.’nın (11). İngiliz toplumunda yaptığı çalışmada TNF-α-1031T/C promotır gen

polimorfizminin, HLA-B51’den bağımsız olarak hastalıkla ilişkili olduğu gösterilmiştir. Toplumumuzda yaptığımız yakın tarihli çalışmamızın sonuçları da TNF-α-1031T/C gen polimorfizminin HLA B51’den bağımsız bir risk faktörü olabileceğini desteklemektedir (12). Çalışmamızda ayrıca, CC genotipli hastalarda TNF-α üretiminin ve IFN-γ yanıtının arttığı da gösterilmiştir. Bu sonuç, TNF-α-1031T/C gen polimorfizminin fonksiyonel bir görev üstlenerek hastalığın patogenezinde rol alabileceğini düşündürtmektedir. İnterlökin (IL) gibi inflamatuvar süreçte rol alan moleküllerin yapısında bulunan ve bu moleküllerin işlevini etkileyen farklılıkların (gen mutasyonları, gen polimorfizmleri) inflamatuvar sürece katkıda bulundukları ve BH’ye yatkınlıkla ilişkili oldukları konusunda bir çok veri vardır. Grubumuzun da içinde bulunduğu çok sayıda araştırıcı, özellikle IL-1α ve β, IL-8, IL-12 gibi birçok sitokin geni ve immün yanıtta önemli rolleri olan CTLA-4, VEGF, ICAM-1, eNOS, nükleer faktör kappa B1 gen polimorfizmleri ile BH arasında ilişki kuran sonuçlar bildirmişlerdir (13-22). Hem genetik faktörlerin hem de çevresel etmenlerin rol oynadığı karmaşık bağışıklık sistemi hastalıklarının patogenezi hakkında yeni hipotezler geliştirebilmek için son zamanlarda, binlerce genin gösterim durumunun aynı anda ortaya çıkarılması amacıyla kullanılan mikroarray gibi teknolojilerden yararlanılmaktadır. DNA havuzlama (DNA Pooling) yöntemi tüm genomda tek-nüklotid polimorfizmlerini (SNP) değerlendirmek için geliştirilmiş yeni bir genetik yöntemdir. Bu yöntemin uygulandığı 2 ayrı çalışmada Türk ve Japon toplumunda IL10, IL23R ve IL12RB2 polimorfizmleri ile hastalık arasında ilişki bulunmuştur (23,24). Her iki çalışmada da HLA-B51 ile hastalık arasındaki güçlü ilişki bir kez daha doğrulanmıştır. Türkiyedeki çalışmada 1215 hasta ve 1278 kontrolde toplam 311 459 tek nükleotit polimorfizmi çalışılmıştır. Bu çalışmada Behçet hastalığı ile ilişkili bulunan IL10 varyantının düşük protein üretimine yol açtığı da saptanmıştır (23). Grubumuzun da içinde yer aldığı bir diğer çalışmada (25) genişletilmiş HLA bölgesinde toplam 8572 tek nükleotid polimorfizmi çalışılmıştır. İki ayrı etnik grupta, Türk (503 Behçet hastası, 504 sağlıklı kontrol) ve İtalyan (144 Behçet hastası, 1270 sağlıklı kontrol) Behçet hastalarında yapılan çalışmanın sonuçları klasik HLA allelleri olan HLA-A, B, C, DQA, DQB ve DRB lokuslarını anlamak için kullanılmıştır. Sonuç olarak birbirinden bağımsız 3 alan saptanmıştır. Bunlardan istatistiksel olarak en anlamlısı HLA-B51 ve MICA genleri arasında yerleşim gösteren bir varyant olup, hastalığın HLA-B51 ile olan birlikteliğini açıklamaktadır. Ayrıca, PSORS1C1, HLA-F-AS1 bölgesinde anlamlı varyantlar bulunmuştur. Daha sonra bulunan bu genetik birliktelikler yapılan hesaplamalarla klasik HLA allelleri ile eşleştirilmiştir. Sonuç olarak HLA-B5101, HLA-C*1602, HLA-C*1502 ve HLA-A*201 ile anlamlı birliktelik saptanmıştır. 2- İnfeksiyöz Ajanlar BH’nin gelişiminde infeksiyöz bir ajanın rol oynayabileceğine ilk dikkat çeken hekimlerden birisi Dr. Hulusi Behçet’dir. Özellikle Herpes simpleks virüs (HSV)-1 ile BH arasındaki olası bir ilişki birçok araştırmaya konu olmuştur. HSV-1 DNA ve mononükleer hücrelerdeki tamamlayıcı RNA arasında hibridizasyon, hastalarda kontrol grubuna göre yüksek


Erkan Alpsoy Behçet Hastalığı: Etyopatogenezde Güncel Bilgiler. Turk J Dermatol 2013; 7: 41-5

oranda saptanmıştır (26). Sonuçlar, Behçet hastalarının mononükleer hücrelerinde HSV-1 genomunun en azından bir kısmının varlığına işaret etmektedir. Yakın tarihli çalışmada Başkan ve ark. hastalığın deri ve mukoza belirtilerinde bir diğer virusun rol oynayabileceğini ileri sürmüştür. Başkan ve ark. ülsere olmayan deri belirtilerinde (eritema nodozum, papülopüstüler lezyonlar ve paterji reaksiyonu alanı) ülsere lezyonlara (genital ülser ve ekstragenital ülser) ve sağlıklı kontrol derilerine göre daha yüksek oranda parvovirus B19 saptadıklarını bildirmişlerdir (27). Çeşitli Streptokok suşları infeksiyöz etyolojide son yıllarda giderek artan bir önem kazanmıştır. İyi bilindiği üzere Streptokok antijenleri ile Behçet hastalarında yapılan hipersensitivite testlerinde, hastalığın bazı klinik görünümlerinin ortaya çıkması bu konudaki önemli kanıtlardandır. Ayrıca, S. sangius ve S. pyogenes’e karşı gelişen antikorlar Behçet hastalarının serumlarında kontrol grubuna göre belirgin derecede daha sık oranda saptanmaktadır (7). Aslında, oral mukoza florasında bulunan mikroorganizmaların hastalığın gelişiminde rol oynayabileceği üzerinde uzun yıllardan beri durulmaktadır. Dişlerle ilgili girişimleri ya da tonsilliti takiben başta oral ülser olmak üzere hastalığın çok sayıda belirtisinde aktifleşme görüldüğü bildirilmiştir (28). Antimikrobiyal ilaçlardan antibiyotikler ve antiseptikler, oral ülserlerin ve diğer hastalık belirtilerinin kontrol altına alınmasında başarı ile kullanılmaktadır (29, 30). Yakın tarihli bir çalışmada Mumcu ve ark. (31) BH’de oral sağlığı değerlendirmişler ve bu hastalarda oral sağlığın kontrollere göre belirgin derecede bozuk olduğunu saptamışlardır. Hastalarda plak indeksi kontrol gruplarına göre yüksek bulunmuş ve hastalığın siddeti ile de ilişkili olduğu saptanmıştır. Grubumuzun yaptığı çalışmada da kontrol grubu ve rekürren aftöz stomatitli hastalar ile karşılaştırıldığında Behçet hastalarında periodontal skorların yüksek olduğu ve bu yüksekliğin hastalığın şiddeti ile de doğru ilişkili olduğu belirlenmiştir (32). Çelenligil-Nazlıel ve ark. (33). çalışmalarında periodontal skorların sağlıklı kontrollerle karşılaştırıldığında, Behçet hastalarında daha yüksek olduğunu saptamışlardır. Aynı çalışmada bakteriyel plak ekolojisi ve/veya buradaki mikroorganizmalara karşı gelişen immün yanıtın hastalığın gelişiminde rol aldığı ileri sürülmüştür. Son yıllarda, periodontitin neden olduğu inflamatuar mediatörlerin ve akut faz reaktanlarının sistemik hastalıkların gelişimine neden olabileceği üzerinde durulmaktadır. Grubumuzun yaptığı yakın tarihli bir çalışmada (6), periodontitin BH gelişimindeki rolü ve TNF-α-1031T/C polimorfizminin periodontal bulgularla olası ilişkisi araştırılmıştır. Hasta grubunda TNF-α-1031C allelinde kontrol grubuna göre belirgin derecede bir artış saptanmıştır (p=0.023). Periodontal indeks hasta grubunda (1.76±0.9), sağlıklı kontrol grubuna göre (1.05±0.9) anlamlı derecede yüksek bulunmuştur (p<0.001). Her iki grubun periodontal skorları genotiplere göre değerlendirildiğinde, ilginç olarak, T/T genotipli olgulardan (1.26±0.9) T/C genotipli (1.67±1.0) ve C/C genotipli olgulara (2.2±0.8) doğru gittikçe periodontal skorda bir artış saptanmıştır (p=0.004). Ayrıca gerek periodontal skorlar, gerekse de C/C genotipi BH’nin klinik şiddeti ile ilişkili bulunmuştur. Bulgularımız, TNFα-1031T/C polimorfizminin BH ve periodontal hastalık gelişiminde rol oynayabileceğini desteklemektedir. Bu

43

polimorfizm zemininde periodontal hastalık ile tetiklenen otoinflamatuar yanıtın hastalığın gelişiminde ve şiddetinde rol oynadığı düşünülebilir. Yakın tarihli çalışmada Karaçaylı ve ark. (34) dental ve periodontal tedavi alan hastalarda girişimi izleyen ilk günlerde oral ülser sıklığında bir artış olduğunu, ancak uzun süreli izlemde girişim yapılmayan hastalara göre ülser sayısında azalma olduğunu ve daha iyi oral sağlık parametrelerine sahip olduklarını saptamışlardır. BH’de gözlenen mukozal lezyonların HSV-1, Streptokok suşları vb. infeksiyöz ajanlarca doğrudan ortaya çıktığı düşünülebilirse de, bu yaklaşım çok sayıda organı etkileyen vaskülitik lezyonların nasıl ortaya çıktığını tam olarak açıklayamamaktadır. Günümüzde vaskülitin doğrudan infeksiyöz ajandan kaynaklanmadığı, ancak bu infeksiyöz ajanlara bağlı olarak, genetik yatkınlığı olan bireylerde gelişen bağışıklık sistemi düzensizliklerinin hastalığın gelişiminde rol oynadığına inanılmaktadır. Etyolojide söz konusu edilen mikroorganizmalara ait yapısal moleküllere karşı gelişen bağışıklık yanıtının çapraz reaksiyon ile BH lezyonlarına neden olduğu düşünülmektedir. Son yıllardaki çok sayıda çalışmanın sonuçları, bu mikroorganizmalardaki IŞP’ne karşı gelişen antikorların Behçet hastalarında çapraz otoimmün reaksiyona yol açtığına işaret etmektedir. Bu şekilde bir çapraz reaksiyonu açıklayabilecek şekilde homoloji gösteren yapılar olarak mikrobiyal 65 KD IŞP ve insan 60 KD IŞP saptanmıştır (35). Behçet hastalarının diş etleri ve aftöz ülserlerindeki mikrobiyal yük ve bununla ilişkili mikrobiyal IŞP’ne karşı oluşan bağışıklık yanıtının endojen IŞP ile çapraz reaksiyona girerek otoreaktif T hücre klonları oluşturduğu ve buna bağlı olarak BH’deki immünopatolojik değişikliklerin ortaya çıktığı düşünülmektedir. Sıklıkla BH’nin tekrarlayıcı mukozal ülserlerle başlayıp zaman içinde diğer klinik belirtilerin ortaya çıkması da bu görüşü destekleyici özelliktedir. 3-Bağışıklık Sisteminde Düzensizlikler Behçet hastalarında inflamasyondan sorumlu sitokinlerin düzeyi özellikle hastalığın aktif döneminde artmıştır. Etkilenen organlarda belirgin bir lenfosit ve nötrofil infiltrasyonu saptanır. Güncel bilgiler aktif lenfositlerin inflamasyonu yönlendirdiğine ve nötrofil ve endotel hücrelerini aktive ettiğine işaret etmektedir. Çoğunlukla T yardımcı hücresi tip 1 (Th 1) tipindeki inflamasyona yol açan sitokinlerin aşırı ifadesinin genetik yatkınlıkla birlikte, artmış inflamatuar reaksiyondan sorumlu olduğu düşünülmektedir. Streptokokkal antijenler ve lipopolisakkaritle uyarılma sonucunda IL-1, IL-6, IL-8, IL-12, interferon-γ ve TNF-α başta olmak üzere özellikle inflamasyonun gelişiminde önemli olan sitokinler artmaktadır. E. coli kökenli antijenlerin de benzer bir yanıta neden olduğu saptanmış ve T hücrelerinin çok sayıda bakteriyel antijene karşı artmış bir hipersensitivite gösterdiği düşünülmüştür (7). Son yıllarda bilinen Th 1 ve Th 2 hücrelerine ek olarak çoğunlukla IL-17 üreten Th 17 hücre alt grubu tanımlanmıştır. Proinflamatuar bir sitokin olan IL-17, monositlerden, stromal, epitel ve endotel hücrelerinden TNF, IL-1, IL-6, IL-8 ve CXC ligand 1’in üretilmesini yönetir. Böylece üretilen bu proinflamatuar sitokinler yangının olduğu alana nötrofillerin hızla gelmesini sağlar (36). Yakın tarihli bir çalışma (37) Th 17 hücrelerinin ve ürettikleri IL-17’nin Behçet hastalarında ve özellikle de aktif üveitlilerde artmış inflamasyondan sorumlu olduğunu göstermektedir.


44

Erkan Alpsoy Behçet Hastalığı: Etyopatogenezde Güncel Bilgiler. Turk J Dermatol 2013; 7: 41-5

Grubumuzun yaptığı çalışmada (38), Th 17 hücrelerinin ürettiği IL-17 sitokininin BH’nin aktivitesinde ve farklı organ tutulumlarındaki rolü araştırılmıştır. BH tanısı ile izlenen 45 hasta ve 33 erişkin sağlıklı gönüllü çalışmaya alındı. Serum IL-17 seviyeleri ELISA ile ölçüldü. Hasta ve kontrollerden elde edilen periferik kan mononükleer hücreleri S. sangius, E. coli ve PHA ile uyarılarak, ELISPOT metodu ile in vitro IL-17 yanıtı belirlendi. Ayrıca, 9 aktif organ tutulumlu hastada ve 9 sağlıklı kontrolde periferik kan mononükleer hücreleri içinde yukarıdaki uyaranlarla IL-17 pozitifliği gösteren hücrelerin yüzdesi hücre içi sitokin boyama yöntemiyle belirlendi. Behçet hastalarının serum IL-17 düzeyi sağlıklı kontrollerden belirgin derecede yüksekti (p=0.011). Aktif dönemdeki hastaların IL-17 serum düzeyi, inaktif dönemdeki Behçet hastalarına ve kontrollere göre anlamlı derecede yüksekti (p<0.001). Aktif göz tutulumu olan hastaların IL-17 serum düzeyi, göz tutulumu inaktif dönemde olan hastalara ve kontrollere göre anlamlı derecede yüksekti (p=0.003). Benzer şekilde aktif oral ülser (p<0.001), genital ülser (p<0.001) ve eklem tutulumu (p=0.002) olanlarda da bu belirtileri inaktif dönemde olan hastalara göre IL-17 serum düzeyi yüksekti. ELISPOT metodu ile S. sangius (p=0.003), E. coli (p<0.001) ve PHA (p=0.008) ile uyarımdan sonra IL-17 yanıtı oluşturan hücre sayısı Behçet hastalarında sağlıklı kontrollere göre anlamlı derecede yüksek bulundu. Akış sitometrisinde, S. sangius uyarımı ile IL-17 üreten hücrelerin oranında artış görülmesine rağmen fark istatistiksel olarak anlamlı değildi (p=0.73). Buna karşın, E. coli (p=0.004) ve PHA (p=0.006) ile uyarımdan sonra IL17 üreten hücre oranlarının hastalarda belirgin derecede yüksek olduğu saptandı. Bulgularımız Th 17 hücreleri ve IL17 sitokininin BH’nin özellikle akut ataklarında önemli role sahip olabileceğini göstermektedir. BH’nin özelliklerinden olan artmış nötrofil aktivitesi ve etkilenen bölgelerde nötrofil birikimi yüksek IL-17 yanıtıyla ilişkili olabilir.

T hücre yanıtının baskılandığını göstermişlerdir. IL-21 ile CD4(+) T hücreleri uyarıldığında Th 17 ve Th 1 yönünde farklılaştıkları gözlenmiş, düzenleyici T hücre sayısının ise azaldığı saptanmıştır. IL-21 düzeyinin hastalık aktivitesi ile paralellik gösterdiği, bu hücrelerin baskılandığında ise IL17 ve düzenleyici T hücre dengesinin normale döndüğü bildirilmiştir. Cho ve ark. (40) yakın tarihli çalışmalarında heterojen nükleer ribonükleoprotein (hnRNP)-A2/B1 adlı hedef bir protein saptamışlardır. Toplam 30 hastanın 25’inde serumda bu proteine karşı gelişen IgA antikorları bulunmuştur. Serumda rekombinant insan hnRNP-A2/B1 proteinine karşı gelişen IgA yanıtının, streptokokkal IŞP 65’e karşı gelişen yanıt ile paralel olduğu da belirlenmiştir. Yazarlar infeksiyöz tetikleyicilerin (ör; S. sangius) otoreaktif T hücrelerini aktifleştirdiğini, bunların streptokokkal IŞP-65’i tanıdığı ve böylece de hnRNP-A2/B1 ile çapraz reaksiyon verdiklerini ileri sürmüşlerdir.

Yakın tarihli bir diğer çalışmada Geri ve ark. (39) Behçet hastalarında IL-17 yanıtının arttığını, buna karşın düzenleyici

Şekil 1. Behçet hastalığının gelişiminde genetik faktörlerin önemli bir yeri olduğuna inanılır. Bugüne kadar yapılan çok sayıda çalışmada en güçlü genetik yatkınlık faktörü olarak HLA-B51 antijeni saptanmıştır. HLA B51’e yakın komşuluk gösteren genlerden TNFα’nın HLA B51’den bağımsız bir risk faktörü olabileceğini destekleyen çalışmalar bulunmaktadır. Son yıllarda gerçekleştirilen tüm genom çalışmaları hastalıkla HLA-B51 arasındaki güçlü ilişkiyi doğrulamış, bu arada hastalık için yeni yatkınlık genlerinin (IL10, IL23R, IL12RB2, HLA-C*1602, HLA-C*1502 ve HLA-A*201) varlığını ortaya çıkarmıştır.

Şekil 2. Hastalığın gelişiminde çevresel etmenlerden infeksiyöz ajanların (S. sangius vb.) önemli olduğu düşünülür. Behçet hastalarının diş etleri ve aftöz ülserlerindeki mikrobiyal yük ve bununla ilişkili mikrobiyal IŞP’ne karşı oluşan immün yanıtın endojen IŞP ile çapraz reaksiyona girerek otoreaktif T hücre klonlarını oluşturduğu varsayılır. IŞP hem doğal hemde edinilmiş bağışıklık sistemini uyarabilir. IŞP tehlike sinyali gibi algılanarak doğal immün sistem elemanlarını doğrudan aktifleştirebilir. Bunu TLR-4’ü aktifleştirerek gerçekleştirir. Bu arada endotel hücrelerinde adezyon moleküllerinin ifadesini de arttırır. Antijen sunumu yapan hücrelerin IŞP tarafından aktifleştirilmesi (TLR-4/CD14) doğal ve edinsel bağışıklık sisteminin yangıda rol alan sitokinlerinin salınmasına yol açar. T h1 ve TH 17 tipindeki inflamasyona yol açan sitokinlerin aşırı ifadesi gelişir. Buna karşın düzenleyici T hücre yanıtı baskılanır. Th 17 hücreleri ve IL-17 sitokini artmış nötrofil aktivitesinden ve etkilenen bölgelerde nötrofil birikiminden sorumlu tutulur. Tüm bu karmaşık süreç sonunda aktifleşen immün sistem elemanlarının doku hasarını geliştirdiği düşünülür. Not: IŞP. Isı Şok Proteini; TLR. Toll Benzeri Reseptör; VEGF. Vasküler Endotelyal büyüme Faktörü


Erkan Alpsoy Behçet Hastalığı: Etyopatogenezde Güncel Bilgiler. Turk J Dermatol 2013; 7: 41-5

Sonuç olarak hastalığın gelişiminde çok sayıda etmen rol alır. Bu derlemede hastalığın etyopatogenezi, güncel gelişmelerin ışığında aktarılmaya çalışılmıştır. Şekil 1 ve 2 ise etyopatogenezdeki temel basamakları ana hatlarıyla özetlemek amacıyla oluşturulmuştur. Anahtar Özellikler 1. Behçet hastalığında en güçlü genetik yatkınlık faktörü HLA-B51 antijenidir. Son yıllarda tüm genom çalışmaları bu güçlü ilişkiyi doğrulamış ve hastalık için yeni yatkınlık genlerinin (IL10, IL23R, IL12RB2, HLA-C*1602, HLA-C*1502 ve HLA-A*201) varlığını ortaya çıkarmıştır. 2. Hastaların oral sağlığı kontrollere göre daha bozuktur; dental ve periodontal tedavi alarak oral sağlığı düzeltilen hastalarda zamanla oral ülser sayısında azalma ortaya çıkmaktadır. 3. Behçet hastalarının diş etleri ve aftöz ülserlerindeki mikrobiyal yük ve bununla ilişkili mikrobiyal IŞP’ne karşı oluşan immün yanıtın endojen IŞP ile çapraz reaksiyona girerek otoreaktif T hücre klonlarını oluşturduğu düşünülür. 4. T hücrelerinin organizmadaki normal işleyişinde düzensizlikler oluşur ve özellikle Th 1 ve TH 17 tipindeki inflamasyona yol açan sitokinlerin aşırı ifadesi gelişir. 5. Th 17 hücreleri IL-17 aracılığıyla hastalığın özellikle akut ataklarında önemli rol oynar; hastalığın önemli özelliklerinden birisi olan artmış nötrofil aktivitesi ve etkilenen bölgelerde nötrofil birikimi yüksek IL-17 yanıtıyla ilişkili olabilir.

Kaynaklar  1. Alpsoy E. Behçet’s disease: treatment of mucocutaneous lesions: Clin Exp Rheumatol 2005;23:532-9. 2. Azizlerli G, Köse AA, Sarica R, et al. Prevalence of Behcet’s disease in Istanbul, Turkey. Int J Dermatol 2003;42:803-6. 3. Gurler A, Boyvat A, Tursen U. Clinical manifestations of Behcet’s disease: an analysis of 2147 patients. Yonsei Med J 1997;38:423-7. 4. Alpsoy E, Zouboulis CC, Ehrlich CE. Mucocutaneous lesions of Behçet’s disease. Yonsei Medical Journal 2007;48:573-85. 5. Kural-Seyahi E, Fresko I, Seyahi N, et al. The long-term mortality and morbidity of Behcet syndrome: a 2-decade outcome survey of 387 patients followed at a dedicated center. Medicine (Baltimore) 2003;82:60-76. 6. Akman A, Sallakci N, Kacaroglu H, et al. Relationship between periodontal findings and the TNF-alpha Gene 1031T/C polymorphism in Turkish patients with Behçet’s disease. J Eur Acad Dermatol Venereol 2008;22:950-7. 7. Akman A, Alpsoy E. Behcet’s Disease: Current Aspects in the Etiopathogenesis. Turkderm-Archives of the Turkish Dermatology and Venerology 2009;43(Suppl. 2):32-8. 8. Ohno S, Ohguchi M, Hirose S, et al. Close assosiation of HLA-Bw51 with Behçet’s disease. Arch Ophthalmol 1982;100:1455-8. 9. Maldini C, Lavalley MP, Cheminant M, et al. Relationships of HLA-B51 or B5 genotype with Behcet’s disease clinical characteristics: systematic review and meta-analyses of observational studies. Rheumatology (Oxford) 2012;51:887-900. 10. Gül A, Hajeer AH, Worthington J, et al. Evidence for linkage of the HLA-B locus in Behçet’s disease, obtained using the transmission disequilibrium test. Arthritis Rheum 2001;44:239-40. 11. Ahmad T, Wallace GR, James T, et al. Mapping the HLA association in Behcet’s disease: a role for tumor necrosis factor polymorphisms? Arthritis Rheum 2003;48:807-13. 12. Akman A, Sallakcı N, Coşkun M, et al. TNF-alfa gene 1031 T/C polymorphism in Turkish patients with Behçet’s disease. British Journal of Dermatology 2006;155:350-6. 13. Coskun M, Bacanli A, Sallakci N, et al. Spesific interleukin-1 gene polymorphisms in Turkish patients with Behçet’ disease. Experimental Dermatology 2005:14:124-9.

45

14. Akman A, Ekinci NC, Kacaroglu H, et al. Relationship between periodontal findings and specific polymorphisms of interleukin-1alpha and -1beta in Turkish patients with Behçet’s disease. Arch Dermatol Res 2008;300:19-26. 15. Karasneh J, Hajeer AH, Barrett J, et al. Association of specific interleukin 1 gene clusterpolymorphisms with increased susceptibility for Behçet’s disease. Rheumatology 2003;42:860-4. 16. Duymaz-Tozkir J, Yilmaz V, Uyar FA, et al. Polymorphisms of the IL-8 and CXCR2 genes are not associated with Behçet’s disease. J Rheumatol 2005;32:93-7. 17. Yanagihori H, Oyama N, Nakamura K, et al. Role of IL-12B promoter polymorphism in Adamantiades-Behçet’s disease susceptibility: An involvement of Th1 immunoreactivity against Streptococcus Sanguinis antigen. J Invest Dermatol 2006;126:1444-7. 18. Sallakci N, Bacanli A, Coskun M, et al. CTLA-4 gene 49 A/G polymorphism in Turkish patients with Behçet’s disease. Clin Exp Dermatol 2005;30:546-50. 19. Nam EJ, Han SW. Kim SU, et al. Association of Vasculer Endotelial Growth Factor Gene Polymorphisms With Behçet Disease in a Korean Population. Human Immunol 2005;66:1068-73 20. Boiardi L, Salvarani C, Casali B, et al. Intercelluler adhesion molecule-1 gene polymorphisms in Behçet’s Disease. J Rheumatol 2001;28:1283-7. 21. Salvarani C, Boiardi L, Casali B, et al. Endothelial nitric oxide synthase gene polymorphisms in Behçet’s disease. J Rheumatol 2002;29:535-40. 22. Yalcin B, Atakan N, Alli N. The functional role of nuclear factor kappakappaB1 -94 ins/del ATTG promotor gene polymorphism in Behçet’s disease: an exploratory study. Clin Exp Dermatol 2008;33:629-33. 23. Remmers EF, Cosan F, Kirino Y, et al. Genome-wide association study identifies variants in the MHC class I, IL10, and IL23R-IL12RB2 regions associated with Behçet’s disease. Nat Genet 2010;42:698-702. 24. Mizuki N, Meguro A, Ota M, et al. Genome-wide association studies identify IL23R-IL12RB2 and IL10 as Behçet’s disease susceptibility loci. Nat Genet 2010;42:703-6. 25. Hughes T, Coit P, Adler A, et al. Identification of multiple independent susceptibility loci in the HLA region in Behçet’s disease. Nat Genet. 2013;45(3):319-24. 26. Eglin RP, Lehner T, Subak-Sharpe JH. Detection of RNA complementary to herpes-simplex virus in mononuclear cells from patients with Behcet’s syndrome and recurrent oral ulcers. Lancet 1982;2:1356-61. 27. Baskan EB, Yilmaz E, Saricaoglu H, et al. Detection of parvovirus B19 DNA in the lesional skin of patients with Behçet’s disease. Clin Exp Dermatol 2007;32:186-90. 28. Mizushima Y, Matsuda T, Hoshi K, Ohno S. Induction of Behçet’s disease symptoms following dental treatment and streptococcal antigen skin test. J Rheumatol 1988;61;1029-30. 29. Alpsoy E, Akman A. Behçet’s disease: an algorithmic approach to its treatment. Arch Dermatol Res 2009;301:693-702. 30. Alpsoy E. Behçet’s disease: treatment of mucocutaneous lesions. Clin Exp Rheumatol 2005;23:532-9. 31. Mumcu G, Ergun T, Inanc N, et al. Oral health is impaired in Behcet’s disease and is associated with disease severity. Rheumatology (Oxford) 2004;43:1028-33. 32. Akman A, Kacaroglu H, Donmez L, et al. Relationship between periodontal findings and Behcet’s disease: a controlled study. J Clin Periodontol 2007;34:485-91. 33. Celenligil-Nazliel H, Kansu E, Ebersole J. Periodontal findings and systemic antibody responses to oral microorganisms in Behcet’s disease. J Periodontol 1999;70:1449-56. 34. Karacayli U, Mumcu G, Simsek I, et al. The close association between dental and periodontal treatments and oral ulcer course in behcet’s disease: a prospective clinical study. J Oral Pathol Med. 2009;38:410-5. 35. Direskeneli H, Saruhan-Direskeneli G. The role of heat shock proteins in Behcet’s disease. Clin Exp Rheumatol 2003;21:44-8. 36. Furuzawa-Carballeda J, Vargas-Rojas MI, Cabral AR. Autoimmune inflammation from the Th17 perspective. Autoimmun Rev 2007;6:169-75. 37. Chi W, Zhu X, Yang P, et al. Upregulated IL-23 and IL-17 in Behçet patients with active uveitis. Invest Ophthalmol Vis Sci 2008;49:3058-64. 38. Ekinci NS, Alpsoy E, Karakas AA, et al. IL-17A has an important role in the acute attacks of Behçet’s disease. J Invest Dermatol 2010;130:2136-8. 39. Geri G, Terrier B, Rosenzwajg M, et al. Critical role of IL-21 in modulating TH17 and regulatory T cells in Behçet disease. J Allergy Clin Immunol. 2011;128:655-64. 40. Cho SB, Ahn KJ, Kim do H, et al. Identification of HnRNP-A2/B1 as a target antigen of anti-endothelial cell IgA antibody in Behçet’s disease. J Invest Dermatol 2012;132:601-8.


46

Turk J Dermatol 2013; 1: 80-6 • 46-7

Hazırlayan: Türk Dermatoloji Yeterlik Sınav Komisyonu

Dermatolojide Yeterlik Sınavı / Proficiency in Dermatology

Deri ve Zührevi Hastalıklar alanında yılda 1defa yapılan ve Deri ve Zührevi Hastalıklar uzmanlarının isteğe bağlı olarak girdiği “Dermatoloji Yeterlik Sınavı”Yazılı ve Uygulama Sınavı olmak üzere 2 aşamalı olarak yapılmaktadır. İlk aşama olan Yazılı Sınav’da uzmanlık alanında tanımlanmış öğrenim hedeflerine yönelik bilgi, veri yorumlama ve problem çözmeye yönelik çeşitli zorluk derecelerindeki 100 soru çoktan seçmeli test şeklinde sorulmaktadır. Bu sınava Deri ve Zührevi Hastalıklar uzmanlarının yanı sıra son yıl uzmanlık öğrencileri de girebilmektedir. Sınavda başarılı olan adaylardan uzman olanlar “Çekirdek Eğitim Programı Beceri Hedefleri’ne göre hazırlanan Uygulama Sınavı’na girerken başarılı olan son yıl uzmanlık öğrencileri 2. basamak Uygulama Sınavı’na ancak uzman olduktan sonra girme hakkını kazanmaktadırlar. Sınavın iki aşamasında da başarılı olan adaylara sınavın yapıldığı tarihten itibaren 10 yıl süreyle geçerli olmak üzere “Dermatoloji Yeterlik Belgesi” verilmektedir.

Rebiay Kıran Dermatoloji Yeterlik Sınav Komisyonu Başkanı

Yazışma Adresi Correspondence: Türk Dermatoloji Yeterlik Sınav Komisyonu ©Telif Hakkı 2013 Türk Dermatoloji Derneği Makale metnine www. turkdermatolojidergisi.com web sayfasından ulaşılabilir. ©Copyright 2013 by Turkish Society of Dermatology - Available on-line at www. turkdermatolojidergisi.com


Rabia Kınay Dermatolojide Yeterlilik Sınavı. Turk J Dermatol 2013; 7: 46-7

2012 Yılı Dermatoloji Yeterlik Sınavı Soruları 1. Stafilokoksik haşlanmış deri sendromunu, toksik epidermal nekrolizden ayıran özelliği işaretleyiniz. a. Erişkinlerde daha sık görülmesi b. Nikolski fenomeninin negatifliği c. Epidermiste granüler tabakadan ayrılma d. Mortalite riskinin daha yüksek olması e. Müköz membranların daha erken dönemde tutulması

6. Pemfigoid ve pemfigusun ayırımında yardımcı olmayanı işaretleyiniz. a. b. c. d. e.

Nikolski belirtisi Erozyonların spontan epitelizasyonu Bülün yüzlek/pörsük olup olmaması Mukozal tutulumun varlığı ELISA testi

2. Ablatif lazeri işaretleyiniz.

7. Skleroderma, deri dışında en sık hangi organ/ sistemi tutar?

a. b. c. d. e.

a. Akciğer b. Gastrointestinal sistem c. Böbrek d. Kalp e. Sinir sistemi

Nd:YAG lazer Erbium:YAG lazer Alexandrite lazer Diod lazer Ruby lazer

3. Klinik ve histopatolojik olarak melanomu taklit eden lezyonu işaretleyiniz.

8. Hangisi yaygın pruritus nedeni değildir?

a. b. c. d. e.

a. b. c. d. e.

Pyojenik granülom Spindle cell nevus Mavi nevus Konjenital melanositik nevus Inkjet lentigo ülserlerinin

a. Soğuk ayak b. Değişken duyu kaybı c. Kallusla çevrili ülser d. Lipodermatosklerosis e. Düzensiz sınırlı, soluk ülser

a. Darier hastalığı b. Akrokeratozis verrusiformis c. Porokeratoz d. Pakionişi konjenita e. Diskeratozis konjenita

5. Edinsel poikiloderma gelişimi hangi hastalıkta görülmez?

10. Majocchi granülomu, hangi hastalığın derin tutulum şeklidir? a. Tinea kapitis süperfisyalis b. Tinea kapitis profundus c. Favus d. Tinea korporis e. Tinea barba

1-c, 2-b, 3-b, 4-d, 5-e, 6-d, 7-b, 8-c, 9-c, 10-d

a. Graft versus host hastalığı b. Dermatomiyozit c. Mikozis fungoides d. Lupus eritematozus e. Anjioma serpiginozum

9. Histopatolojik incelemede izlenen kornoid lamellalar hangi hastalığa özgü bir ipucudur?

Cevap Anahtarı

4. Hangisi arteryel bacak özelliklerinden biri değildir?

Opioid kullanımı Gebelik kolestazı Diyabetes mellitus Polisitemia vera Demir eksikliği

47


48 Turk J Dermatol 2013; 7: 48-50

Hazırlayan: İlgen Ertam

Literatür Seçmeleri / Literature Selections Kutanöz Skar Gelişimi: Patofizyoloji, moleküler mekanizmalar ve skar azaltmaya yönelik tedaviler Part II. Dermatolojik işlemlerden sonra skar oluşumunu azaltmaya yönelik stratejiler Cutaneous scarring: Pathophysiology, molecular mechanisms, and scar reduction therapeutics Part II. Strategies to reduce scar formation after dermatologic procedures Tziotzios C, Profyris C, Sterling J. J Am Acad Dermatol 2012;66:13-24.

Ege Üniversitesi Tıp Fakültesi, Deri ve Zührevi Hastalıklar Anabilim Dalı, İzmir, Türkiye Yazışma Adresi Correspondence: İlgen Ertam, Ege Üniversitesi Tıp Fakültesi, Deri ve Zührevi Hastalıklar Anabilim Dalı, İzmir, Türkiye Tel.: +90 232 390 38 31 E-posta: ilgen.ertam@ege.edu.tr

Telif Hakkı 2013 Türk Dermatoloji Derneği Makale metnine www. turkdermatolojidergisi.com web sayfasından ulaşılabilir. ©Copyright 2013 by Turkish Society of Dermatology - Available on-line at www. turkdermatolojidergisi.com

Deri epitel bütünlüğünün bozulması sonucu oluşan yanıt normal yara iyileşmesinin 3 fazını içerir. İnflamatuar faz (1-3 gün), proliferatif faz (4-21gün )ve remodeling fazı (21gün-1yıl ). Skar oluşumu yara iyileşme sırasında gelişen normal bir süreçtir. Bu süreçte önemli olan büyüme faktörleri, sitokinler, transkripsiyon faktörleri yapılan çalışmalarla gösterilmiştir. Transforming büyüme faktörü beta (TGFb) skar-aracılı iyileşmenin merkezi konumundadır. TGFb1 ve TGFb2 izotipleri skar gelişimine neden olurken TGFb3 izotipi skar gelişimini azaltır. Proinflamatuar sitokinler; IL-6 ve IL-8 skar oluşumunu artırırken, anti-inflamatuar sitokin IL-10 skar gelişimini azaltır. Homeobox b13, Wnt sinyal yolağı, early growth response protein-1, ve trombosit kaynaklı büyüme faktörü(PDGF), yara iyileşmesinde tüm aşamalarda fibroblast yanıtını arttırarak skar artışına neden olurlar. Bu süreçteki sapmalar hipertrofik skar ve keloid ile sonuçlanır. Hipertrofik skar profilaksisinde öncelikle yüksek riskin belirlenmesi anahtar noktadır, temiz cerrahi ve iyi yara bakımı gibi. Cerrahi olmayan skar azaltma stratejileri ise çok sayıda ürünü içerir, soğan ekstraktı, vitamin E bazlı tedavi seçenekleri, silikon bazlı ve basınçlı pansumanlar gibi. Bu ürünler yeterli kanıt temelinden yoksundur. Kriyoterapi, intralezyonel kortikosteroidler, 5-fluorourasil, bleomisin ve lazerler klinik uygulamalarda

yaygın olarak kullanılmaktadır, radyasyon ve cerrahi revizyon ise nadiren kullanılan yöntemlerdir. İnsan rekombinant interlökin-10, mammose-6-fosfat, avotermin (human recombinant TGF-β3) kutanöz skar azaltılması için şu anda geliştirilme aşamasında olan yenilikçi ve gelecek vaat eden ürünlerdir. Skar tedavisinde sporadik olarak kullanılan daha geniş çapta ve iyi planlanmış çalışma ihtiyacı olan çok sayıda başka ürünlerde bulunmaktadır. Ancak günümüzde İL kortikosteroid ve kriyoterapi etkinlikleri ve güvenlik profilleri sayesinde birinci basamak skar azaltma stratejisi olarak görülmektedir.

Editör Yorumu: Dermatolojik cerrahi işlemler sonrasında skar gelişim riskini en aza indirmek için yapılması gerekenler ve skar gelişimi sonrası uygulanabilecek yöntemler (eski ve yeni-deneysel) ayrıntılarıyla yer alıyor. Çok çeşitli yöntemler arasında en etkili görünenler intralezyonel kriyoterapi ve intralezyonel kortikosteroid tedavileri. Orta ve şiddetli Psoriasis hastalarında ustekinumabın uzun-dönem güvenilirliği: 5 yıllık izleme ait son sonuçlar Long-term safety of ustekinumab in patients with moderate-to-severe psoriasis: final results from 5 years of follow-up Papp KA, Griffiths CE, Gordon K, Lebwohl M, Szapary PO, Wasfi Y, Chan D, Hsu MC, Ho V, Ghislain PD, Strober B, Reich K; The PHOENIX 1, PHOENIX 2, ACCEPT Investigators. Br J Dermatol. 2013 Jan 10. doi: 10.1111/ bjd.12214

Hastaların karar verme aşamasında bilgilendirilmeleri için biyolojiklerin uzun vadeli güvenlik değerlendirmeleri gereklidir. Amaç: Orta ve şiddetli Psoriasis tanılı 5 yıla kadar süre boyunca ustekinumab tedavisi alan hastalarda tedavi güvenirliğini değerlendirmek Hastalar ve Yöntemler: Güvenilir veriler psoriasisli hastalarda ustekinumab ile yapılan


İlgen Ertam, Literatür Seçmeleri. Turk J Dermatol 2013; 7: 48-50

dört çalışmadan elde edilerek birleştirildi. Yan etkiler (AEs), ciddi yan etkiler (SAEs) ve diğer yan etkiler (enfeksiyonlar, melanom dışı deri kanserleri [NMSC], diğer maligniteler ve major kardiyovasküler yan etkiler [MACE]) oranları 100 hastayıl (PY) olarak, ustekinumab dozuna (45mg veya 90mg) ve tedavi süresine göre (1-5 yıl) takibe alınarak doz bağımlı ve kümülatif etkileri değerlendirilmek üzere analiz edilmiştir. Mortalite ve diğer malignitelerin gözlemlenen oranları Birleşik Devletler (US) populasyonunda beklenen oranlar ile karşılaştırıldı. Bulgular: Çalışmaya ≥1 doz ustekinumab tedavisi alan 3117 hasta (8998PY) dahil edilirken, 1482 hasta ≥ 4 yıl süreyle tedavi almıştır. (buna ≥ 5 yıl süreli tedavi alan 838 hasta dahil). 5 yıl boyunca, ustekinumab dozuna göre (45 mg, 90 mg) toplam yan etki oranı (AES) (242.6, 225.3), ciddi yan etki oranı SAEs (7.0, 7.2), ciddi enfeksiyon oranları (0.98, 1.19), NMSC (0.64, 0.44), diğer maligniteler (0.59, 0.61) ve MACE (0.56, 0.36) görülme oranları doz bağımlı olarak karşılaştırılabilir. Yıllık değişkenlik gözlenmekte ancak artış yönünde bir eğilim belirgin değildir. Mortalite ve diğer malignitelerin gözlenme oranları genel US popülasyonunda beklenen oranlar ile benzerdir. Sonuç: Beş yıla kadar süreyle ustekinumab tedavisi alan hastalarda ne doz bağımlı ne de kümülatif toksisite gözlenmemiştir. Psoriasis tedavisinde ustekinumab ile yapılan çalışmalarda bildirilen yan etki oranları, orta-şiddetli psoriasis tedavisinde uygulanan diğer biyolojikler için bildirilenlerle genellikle benzer olarak kabul edilmekte.

Editör Yorumu: Ülkemizde de ruhsat aşamasında olup yakın bir zamanda kullanabilmeyi beklediğimiz ustekinumab ile ilgili uzun süreli (5 yıl) güvenlik verilerini içeren bir çalışma. Yan etkilerinin anti TNF’lerden farklı olmadığı bildiriliyor. Düşük akımlı Q-switched 1064-nm neodymium:yttrium– aluminium–garnet laserle melazma tedavisinin histopatolojik sonuçları Histopathological study of the treatment of melasma lesions using a low-fluence Q-switched 1064-nm neodymium:yttrium–aluminium–garnet laser Kim JE, Chang SE, Yeo UC, Haw S, Kim IH. Clinical and Experimental Dermatology 2013;38:167–71. Düşük akım 1064-nm Q-switched neodymium:yttriumaluminium-garnet (QSNY) lazer tedavisi etki mekanizması net olarak bilinmese de Doğu Asya’da melazma tedevisinde geniş çaplı olarak kullanılmaktadır. Bu çalışmanın amacı QSNY lazerinin etki mekanızmasını ortaya çıkarmaktır. Melazma lezyonlarında düşük akım QSNY lazer tedavisinden sonra anlamlı gelişme göstermiş olan sekiz Koreli kadın üzerinde histopatolojik bir çalışma yapıldı. Lezyonsuz normal deride, melazma lezyon örnekleriyle karşılaştırıldığında Masson Fontana boyası ile melanin reaktivitesinde, melanosit stimülan hormon, tirozinaz, tirozinaz-ilişkili protein (TRP)1, TRP-2, sinir büyüme faktörü ve stem cell faktör de dahil olmak üzere melanogenez-ilişkili proteinlerde artış saptandı. QSNY lazer tedavisinden sonra ise melasma lezyonlu derilerin melanozomlarında sayıca azalma ve melanogenezis ile ilgili

49

proteinlerin ekspresyonunda azalma saptandı. Melanojenik proteinlerin ekspresyon seviyelerinde lazer tedavisinden sonra azalma saptanmasına rağmen hipopigmente alanlarda ise melanosit seviyelerinin değişmediği izlendi. Tüm bu sonuçlara dayanarak tekrarlanan uygulamalarda QSNY lazer ile düşük termal enerji melanositlere zarar verebilir ve kalıcı hipopigmentasyon yapabilir.

Editör Yorumu: Melazma tedavisi uzun zaman alan ve

tedavi sonuçları kimi zaman yüzgüldürücü olmayan bir kozmetik sorun. Ülkemizde de birçok yerde lazer tedavisi uygulanmakla birlikte bu çalışma histopatolojik olarak da lazerin etkinliğini ispatlıyor. Lezyonlu psoriatik deride STAT1 ekspresyonu ve aktivasyonu artmıştır STAT1 expression and activation is increased in lesional psoriatic skin.

Hald A, Andrés RM, Salskov-Iversen ML, Kjellerup RB, Iversen L, Johansen C. Br J Dermatol. 2013;168(2):302-10.

JAK (Janus kinase)/STAT (signal transducer and activator of transcription) sinyal yolağı inflamasyon da dahil birçok hücresel olayda rol oynar. STAT 1’in aktivasyonu tirozin 701 ve serin 727’nin fosforilasyonuna bağlıdır. Amaç: Burada amaç psoriatik deride STAT 1 ekspresyonu ve aktivasyonunu saptamaktır. Hastalardan biyopsi alındıktan sonra mRNA ekspresyonu polimeraz zincir reaksiyonu, STAT 1’n protein ve fosforilasyon düzeyleri Wesstern blot yöntemi ile değerlendirildi. STAT 1 lokalizasyonu immunfloresan analiz ile STAT 1’e bağlı transkripsiyonel aktivite ise insan kültüre keratinositleri ile çalışıldı. Bulgular: STAT 1 ekspresyonu psoriatik deride hem mRNA hem de protein düzeyinde Ek olarak, lezyonlu deride STAT 1 (Tyr701) ve STAT1 (SER727) fosforilasyon düzeyleri lezyonsuz deriyle karşılaştırıldığında anlamlı derecede artmıştır. Lusiferaz assays ile, kültüre insan keratinositleri, interferon (IFN)- α ya da IFN- γ ile uyarıldığında STAT1-indüklenmiş transkripsiyonel aktivitede anlamlı artış gösterildi. Tartışma: Bu çalışma ilk kez STAT1 (Tyr701) ve STAT1(Ser727) fosforilasyon düzeylerinin lezyonlu psoriatik deride arttığını göstermiştir. Ayrıca bu fosforilasyona yol açan özel sinyal yolakları gösterilmiştir.Bu veriler, psoriasis patogenezinde STAT 1’in önemli rolü olduğunu göstermektedir. Editör Yorumu: Psoriasis etiyopatogenezine yönelik hergeçen gün eklenen yeni çalışmalardan birisi. Psoriasiste STAT 1 rolü ile ilgili daha önce yayınlar olmasına rağmen burada fosforilasyona yol açan spesifik sinyal yolaklarının gösterilmesi. İleride bu yolağa daha spesifik olabilecek tedavi alternatifleri gündeme gelecektir. Çocuklarda Vasküler Lezyonlar: Lazer cerrahi ve medikal tedavilere ait bir derleme Vascular Skin Lesions in Children: A Review of Laser Surgical and Medical Treatments. Craig LM, Alster TS Dermatol Surg. 2013 Feb 4. doi: 10.1111/ dsu.12129.


50

İlgen Ertam, Literatür Seçmeleri. Turk J Dermatol 2013; 7: 48-50

Vasküler anomaliler çocuklarda sık görülür. Her ne kadar bu lezyonların çoğu benin de olsa, ciddi kozmetik problemlere ve çevre dokuda yapısal ve fonksiyonel hasarlara sebep olabilir. Sonuç olarak, hekimler yüksek güvenlik profiline sahip etkili tedavi seçeneklerini geliştirmekle yükümlüdürler. Vasküler anomaliler tümörler ve malformasyonlar olmak üzere ayrılırlar. Vasküler tümörler, tipik olarak doğumdan sonraki birkaç ayda ortaya çıkarken porto şarabı gibi vasküler malformasyonların büyük çoğunluğu ise doğumdan itibaren vardır. Bu lezyonların görünümü, etiyoloji ve hastalık süreci değişkenlik göstermesine rağmen , çoğu benzer şekilde

tedavi edilir. Bu derlemede, porto şarabı lekesi, primer telenjektazi, infantil hemanjiomlar, piyojenik granulom ve anjiom gibi çocukluk çağında daha sık görülen vasküler lezyonların tedavi seçeneklerine odaklanılmıştır.

Editör Yorumu: Bebeklik ve çocukluk çağında görülen

vasküler malformasyonlar aile için önemli endişe kaynağı olmaktadır. Bu derlemede özellikle sık görülen vasküler malformasyonlar ve tedavileri, tedavi sonuçları anlatılmakta. Tedavi alternatifleri lokalizasyona, büyüklüğüne, fonksiyonel hasara neden olup olmamasına göre değişmekte. Bu açıdan yararlı olabilecek bir derleme.


Turk J Dermatol 2013; 7 : 51

51

Hazırlayan: İlgen Ertam

Yeni Yayınlar / New Books

Editör Yorumu: Dermatolojik hastalıklarda ayırıcı tanıda sistematik yaklaşımı gösteren bir kitap. Dermatoloji eğitimi sırasında ve sonrası uzmanlık döneminde hastalıkların ayırıcı tanısında yararlı olması açısından önerilebilir. ISBN 978-3-642-28006-1 Springer-Verlag Berlin Heidelberg 2012 Fiyat: $113.79  

Ege Üniversitesi Tıp Fakültesi Dermatoloji Anabilim Dalı İzmir, Türkiye Yazışma Adresi Correspondence: İlgen Ertam,

Ege Üniversitesi Tıp Fakültesi, Deri ve Zührevi Hastalıklar Anabilim Dalı, İzmir, Türkiye Tel.: +90 232 390 38 31 E-posta: ilgen.ertam@ege.edu.tr ©Telif Hakkı 2012 Türk Dermatoloji Derneği Makale metnine www. turkdermatolojidergisi.com web sayfasından ulaşılabilir. ©Copyright 2012 by Turkish Society of Dermatology Available on-line at www. turkdermatolojidergisi.com


52

Turk J Dermatol 2013; 7: 52-4

Hazırlayan: Çınar Örge

Anılarda Dermatoloji / Dermatology in Memories

Prof. Dr. Türkan Saylan; Oğlu ve Öğrencisinin Gözünden Kendisini hep böyle tanıtırdı telefonda, toplantılarda, konuşmalarda. Asla ünvanını kullandığını duymamıştım, yazışmaları dışında.

Yazışma Adresi Correspondence: Lippmauer 38 45721 Haltern am See Almanya

E-posta: dr.cinar@orge.de

©Telif Hakkı 2013 Türk Dermatoloji Derneği Makale metnine www. turkdermatolojidergisi.com web sayfasından ulaşılabilir. ©Copyright 2013 by Turkish Society of Dermatology - Available on-line at www. turkdermatolojidergisi.com

Kendine has bir yöntemi vardı onun. Öncelikle tıbbı cok severdi, dermatolojiyi de en az o kadar severdi. Hastaları, yanlız hastalıkları ile değil sosyal, maddi, tıbbi bütün sorunlarıyla onundu. Tedavi etmek, tanı koymak önemliydi onun için ama bir o kadar da tedavinin nasil sürdürüleceği, hastanın taburcu olduktan sonra ne yapacağını bilmeliydi, çözmeliydi. Bizim hayatımız da bunun içinde geçti. Tanırdık annemin kronik hastalarını. Kimisi ziyarete gelirdi ona, kimisine de biz giderdik, bayramda, özel günlerde. Sık sık eve taşırdı sütleri, fındıkları, fıstık ezmeleri, balları, reçelleri. Onlar, ona verilen teşekkürlerdi hastalarından. Hiç ziyan etmezdi. Getirirdi eve o taşdelen suyu şişelerinde gelen sütleri, son damlasına kadar sütlü tatlılar, çörekler yapardı. Bir aralar doymuştuk muhallebiye sütlaca. Asistanlık dönemini pek hatırlamıyorum annemin. Biz oldukça küçüktük. Ancak başasistan olarak İstanbul Tıp Fakültesi‘ne girdiği dönemi ve sonrasını çok iyi hatırlıiyorum. Dakik olmaya cok önem verirdi. Kliniğe ilk gelenlerden ve son çıkanlardan biriydi. Hekimlerle ve diğer çalışanlarla çok iyi ilişki içindeydi. Yanında calışanların ailelerini tanırdı, onların sorunlarıyla ilgilenirdi. Yüz göz olmayı, çene çalmayı sevmezdi. Detaylarla uğraşırdı ama onların içinde kaybolmazdı. Çapa‘daki kliniğe başladığında cok heyecanlıydı, ne de olsa SSK dan ihtisaslı bir uzmandı ve bu pek alışılagelmiş bir sey değildi. Hocasını, Prof. Dr. Osman Yemni’yi çok severdi, sayardı. Bana bir keresinde hoş bir anısını anlatmıştı. Hem klinikte hemde evde, heryerde habire arastırıyormuş, „ef“ tozu nedir diye. Çünkü hocası klinikte arasıra ondan bahsediyormuş. Uzun araştırmalardan sonra öyle birşey olmadığını, Osman Yemni hocanın aksanı dolayısıyla „ev“ tozu yerine öyle dediğini farketmiş. Çapa‘daki klinik çok güzel bir tarihi binanin içerisindeydi. Başasistanlık döneminde, sanırım 70‘li yılların sonuna kadar binanin içi hala özgün halindeydi. Tavan yüksekligi 4-5 metre kadardi. Asistan odası geniş, hocaların odaları genişin de ötesinde idi. Annem hem uzman, hem de anne olduğu için biz de sık sık kliniğe giderdik, dahasi beni klinik daha da çekerdi. Onun icin çalismalarını ta küçüklüğümden beri izledim. 10. yaşlarımda tıbbi olarak pek ne olduğunu 1973 osman yemninin bana aldigi kavrayamazdım, ama gördüğüm kadarıyla, mikroskop klinikte çok hoş bir çalişma ortamı vardı. Türk


Çınar Ürge, Dr. Türkan. Turk J Dermatol 2013; 7: 52-4

53

asistanların yanında, Kıbrıs kökenli ve diğer komşu ülkelerden gelen bir çok asistan doktor da çalışırdı. Türkan hoca o dönemde Londra da St. Johns Kliniğinde bir burs almıştı. Bizleri de yanına alarak, sevgili arkadaşı Dr. Özden Murtezaoğlu ile birlikte, bir seneliğine Londra ya gitti. Bize de „hadi çocuklar Londra ya gidiyoruz“ dedi o kadar. Londra ya varınca beni ilkokula, abimi de ortaokula götürüp kaydettirdi. Ona sorduğumda “ biz burada ne yapacagız”, “okuyacaksınız “ dedi. Böylece ikimiz de hiç ingilizce bilmediğimiz halde okula başladık. Kaş göz yara yara da devam ettik. Ama bu iki kardeş için de çok iyi oldu, geleceğimizi belirleyen çok önemli bir olaydı bizim için. Niye mi anlatıyorum bunu? Çünkü bu Türkan Dispanser acilisi 1977 Hocanin sorunlara bakışını çok iyi vurgulayan bir durumdu. Bir işi kafasına koyduğu zaman, kendine ilk sorduğu şey „neden olmasındı“. Onun için bir öneriye direkt olarak karşi çıkanları hiç sevmezdi. Ona göre herşeyin bir çözümü vardı, sadece onu bulmaktı sorun. Biri gelip ona bir şeyler önerdiği ya da istediği zaman da ilk sordugu soru o kişinin ne önerisi olduğuydu. „Projeniz nedir?“ onun ağzından son yıllarda en sık duyduğum şeylerden biriydi. Zaten hem Lepra hem de ileriki yıllarda ÇYDD konusunda hep bu şekilde yola cıkmıştı. Ben Türkan Hoca‘nın Dermatoloji konusunda tek tek neler yaptığını burada sıralamak istemiyorum. Bu bilgiler zaten Dermatoloji Camiasının bildiği şeylerdir. Beni hem oğlu hem de ögrencisi olarak kendisine hayran bıraktıran onun tibbi ve sosyal yanıdır. Hocam Poliklinik yaptığında, fakültede geçen her boş zamanımı onun odaklanmasını sağlar ve hastanın önerdiği tedaviyi uygulayıp yanında geçirmeye calışırdım. Öncelikle hastalarını uygulamayacağını önceden düşünürdü ve ona göre tedavi hep dinlerdi. Anamnez onun için tanı ve tedavide önerirdi. en önemli araçtı. Hastasını iyice dinledikten sonra Ona gelen hastaların büyük çoğunluğu ciddi bir hastalıkları hastasına kendi istediği gibi değil hastasının istediği gibi olmadıklarını hissederek onun yanından ayrılırlardı. yaklaşırdı. Hastasını sakinleştirirdi. Hastanın şikayetlerini Hastalarına dokunması çok önemliydi. Mutlaka elleri ile dokunarak muayene ederdi. Yanlız göz teması yeterli değildi onun için. Lepra hastanesinde yaptığı vizitelerde mutlak hastalarının ellerini sıkar, lezyonlarını palpe eder, ve onlara hastalıklarının artık bulaşıcı olmadığını anlatmaya çalışırdı bu şekilde. Ona gelen hastaların bir çoğu travmatize haldeydi. Sedef olduğu için insan içine çıkamayanlar mı, lepralı olduğunu sananlar mı, sifiliz teşhisi konduğu için dünyası yıkılanlar mı, yok basal hücreli kanser oldukları için öleceklerini düşünenler mi. Bütün hastalara yaklaşımı ilk önce rahatlatıcı bir şekildeydi. Sorunlarını dinler, önemli olmadıklarını hastaya anlatır ve onların da anlayabileceği bir çözüm yada tedavi önerirdi. Bunu da hem sevecen, hem de soğukkanlı bir şekilde yapardı. Hastayı travmatize eden hekimlere de çok kızardı. 1975-76 Seyhan Çelikoglu Hastasının hayat kalitesi onun için çok önemli idi. Bir tedaviyi uygulamadan önce mutlaka, uygulanabilirliğini ve tedavinin kaldırılabilirliğini öncelikle düşünürdü.


54

Çınar Ürge, Dr. Türkan. Turk J Dermatol 2013; 7: 52-4

Bunun için, örneğin, akne tedavisinde oral retinoid uyguladığına çok nadiren şahit olmuşumdur. Öğrencilere verdiği seminerler onun için çok önemliydi ve bundan çok büyük keyif alırdı. Seminerleri, mümkün olduğu kadar kendisi vermeye çalışırdı. Gençlerle çalışmaktan ne kadar keyif aldığını, hem klinikte, hem lepra çalışmalarında, hem de sonradan başladığı ÇYDD çalışmalarında hep gözledim. Nasıl o sözsüz disiplini ile okadar genç hekimi ve hekim adayını yanına katıp Anadolu’nun ücra köşelerine gidip lepra taramaları yapardı ve başarılı bir şekilde belki yorgun ama mutlu ve doyumlu bir şekilde dönerdi oralardan. Ben kişisel olarak hem üniversite döneminde hem de mecburi hizmet döneminde annemin bu çalışmalarına katıldım. Onun bir organizasyon üstadı olduğunu oralarda daha da iyi anladım. Türkan Hoca olduğu zaman işler hep tıkırında gidiyordu, gitmediği durumlarda da o hep bir çözüm üretiyordu. Her yerde her şartta çalışır, yürür, geceler, gündüzler, muayene eder, sorunları dinler, çözerdi. Sanırım o dönemlerde edindiği deneyimlerden, gözlemlerden, sonraları ÇYDD çerçevesinde, özellikle de doğudaki kadınların, kız çocuklarının eğitim ve öğretimine yöneldi ve bunu da son nefesine kadar devam ettirdi. Çok güzel bir el yazısı vardı. Bana göre bir kalligrafi gibiydi. Okunaklı, düzenli, karakterli bir yazı idi. Sanki „doktor yazısı“ nın tam tersiydi. İmzası çok şık ve sadeydi. Bir özelliği beni çok şaşırtırdı, o da hem sağ hem de sol eli ile yazabilmesiydi, hem de aynı güzellikte. Yıllar boyunca tekniğin gelişmesine, bütün klinik hayatı ve sonrasındaki ÇYDD döneminde sekreterleri olmasına rağmen, hemen hemen bütün yazılarını kendisi elyazısı ile yazar ve sonra tape ettirirdi.Ona bilgisayar almayı, dikte sistemi kurmayı önerdim ama o hiç oralı olmadı. Son anlarına kadar da bu inadında diretti. Ölmeden bir gün öncesine kadar bile, bir tarafı kullanılmış, müsvette kağıtlarına yazarak işini görürdü, eskiden kullanılmayan teksir kağıtlarını kullandığı gibi. Hemen hemen hep Türk malı arabaları kullandı. Kendine aldığı ilk arabası olan fıstık yeşili Murat 124’ü, alındığının ilk gecesinde çalınınca çok üzülmüştü. Sonra kahverengi bir Anadolu oldu, onu sütlü kahve bir Murat serçe takip etti. Bu arabalarla yıllarca herkesin şöförlüğünü yaptı. Bizleri üniversiteye taşıdı, Çapa’daki klinik , Bakırköy’deki Lepra Hastanesi ve Unkapanı’ndaki Cüzzamla Savaş Derneği arasında mekik dokurdu. Bunu bilen hekim ve çalışan kesimi gelip hocama sorarlardı „ne zaman çıkıyorsunuz hocam“,

„bizi de alır mısınız hocam“ gibilerinden. Sonraları hasteneye minibüs alınınca azalma oldu bu işlerde de. Bir de tuttuğu telefon defteri ile çok tanınırdı. İçinde aradığı herşeyi ve herkesi bulurdu. Hocalarından müstahdemine, öğrencilerine kadar herkes gelip ondan telefon numarası sorarlardı. O da hiç üşenmeden numaraları bulur ve verirdi. Ona bir keresinde zorla bir elektronik fihrist aldırmıştık. Ben ve Dr. Mustafa Sütlaş önayak olmuştuk. Hocam dirençli bir şekilde bütün numaralarını girdikten sonra alet bozulunca hakkımızda ne düşündüğünü hiç bilmek istemedim. O, son nefesini verene kadar klasik telefon defterinii kullanmaya devam etti. Bilmesi gerektiğini bilmek, bilmediğini öğrenmek ve anlamak onun prensibi idi. Bilmediğini söylemek de onun büyüklüğüydü bence. Boş konuşmazdı ve boş konuşanı da sevmezdi. İnsana da ne zaman boş konuştuğunu çok etkili bir şekilde belirtirdi. Ben de az payımı almadım o bakışlardan. Sayılara büyük yatkınlığı vardı. Klinikte olsun, derneklerde olsun her tür hesabı gerektiğinde kontrol eder ve herkesi şaşırtıcı bir şekilde yanlışlar da bulurdu. Annemin ölümünden bir gün önce, ayılamamacasına yorgun bir haldeyken, gözlerini bile açamazken, ÇYDD ile yaptığım bir telefon konuşmasını duyup, Anadolu’da ki yatılı okulların sayısını ve ögrenci sayısını nasıl düzelltiğini asla unutmayacağım. Hocamın son günleri ona hem yaşama gücü verdi, hem de bitirircesine enerjisini aldı. Haksız yere sudan sebeplerle evinin aranması onu pek üzmedi. Onu en çok üzen ÇYDD de beraber çalıştığı, çoğu gönüllü insanın gene sudan sebeplerle göz altına alınmasıydı. Gönüllülerin ve özellikle de Ayşe Yüksel’in gözaltından çıktığını duyduğunda attığı çığlık hala kulaklarımın ucunda. Özel hekimlik yapmayı hiç beceremedi. 1970’li yılların başında, doçent olduktan sonra Şişli’de bir muayenehane denemesi oldu ama 3-5 ay gibi kısa bir süre sonra muayenehanesini kapattı, tekrar tam gün çalışmaya başladı. İkinci denemesi ise emekli olduktan sonra Alman hastanesinde oldu ama o işi de 1 yıl kadar sonra bıraktı. Sonrasında zamanını sadece ÇYDD ve Lepra çalışmalarına ayırdı. Hayatının son günlerinde uğradığı haksız uygulamalar bile onun moralini bozmadı, çalışma gücünü kırmadı. Evi aranırken gösterdiği soğukkanlılığı, yumuşaklığı ve herkesi sadede çağırması ve penceresinden yaptığı o mola işareti, unutulmayacak bir şekilde, Türkiye’nin geleceğinde yerini alacaktır.


Anılarda Dermatoloji / Dermatology in Memories

Hazırlayan: Can Baykal

55 Turk J Dermatol 2013; 7: 55-6

Anı Belgeleriyle Prof. Dr. Türkan Saylan

Ülkemizdeki dermatologlar belki de tüm hekimler içinde, gerek tıp bilimine katkısı gerekse t o p l u m a Yazışma Adresi doğrudan hizmetleri ile en çok tanınanı muhtemelen Prof. Dr. Türkan SAYLAN’dır. Onun yaşamı ile ilgili ulusal ve uluslararası bilimsel dergilerde, sosyal yayın organlarında ve basında sayısız makale ve araştırma bulunmaktadır. Hepimiz onu çok yakından tanıyoruz. Dergimizin bu sayısında değerli hocamızın meslek yaşamı ile ilgili birkaç anı belgesini paylaşarak kendisini sevgiyle özlemle andığımızı belirtmek istiyoruz.

Anı belgesi 1. Dünya Sağlık Örgütü’nden lepra ile ilgili sürdürdüğü temsilciliğin uzatıldığına dair belge. Türkan hoca tarafından imzalanarak üst makamlara da iletilmiş (2000 yılı) Anı belgesi 2. El yazısı ile hazırlanmış yayın listesinin ilk sayfası (1998 yılı) İstanbul Üniversitesi Cerrahpaşa Tıp Fakültesi Dermatoloji Anabilim Dalı, İstanbul, Türkiye Yazışma Adresi Correspondence: Can Baykal,

İstanbul Üniversitesi Cerrahpaşa Tıp Fakültesi Dermatoloji Anabilim Dalı, İstanbul, Türkiye E-posta: baykalc@istabul.edu.tr Tel.: +90 635 29 39 - 31725

©Telif Hakkı 2013 Türk Dermatoloji Derneği Makale metnine www. turkdermatolojidergisi.com web sayfasından ulaşılabilir. ©Copyright 2013 by Turkish Society of Dermatology - Available on-line at www. turkdermatolojidergisi.com

Anı belgesi 3. O yıllarda asistanı olan Prof. Dr. Varol Aksungur’a bir hasta ile ilgili yazdığı not (1988 yılı).


56

Can Baykal. Dr. T羹rkan. Turk J Dermatol 2013; 7: 55-6

Ek 4, Ulusal Dermatoloji kongresinde Prof. Dr. T羹rkan Saylan ad覺na haz覺rlanan poster (2010)


Turk J Dermatol 2013; 7: 57-9

57

Hazırlayan: Can Ceylan

Sanatta Dermatoloji / Dermatology in Art ŞİİR VE YAŞAM Tutkularım tavşan atlet İpi hüznüm göğüsledi Aklım yine bir karış Tadım yine kekremsi

Ege Üniversitesi Tıp Fakültesi Dermatoloji Anabilim Dalı İzmir, Türkiye Yazışma Adresi Correspondence: Can Ceylan,

Ege Üniversitesi Tıp Fakültesi Dermatoloji Anabilim Dalı İzmir, Türkiye Tel.: +90 232 390 25 94 E-posta: canderma@yahoo.com ©Telif Hakkı 2013 Türk Dermatoloji Derneği Makale metnine www. turkdermatolojidergisi.com web sayfasından ulaşılabilir. ©Copyright 2013 by Turkish Society of Dermatology - Available on-line at www. turkdermatolojidergisi.com

Şiir sözcüğü; etimolojik olarak Arapça “Şi’r” sözcüğünden türemiş olup; “sezmek”, “kavramak”, “algılamak” anlamına gelir. Geçmiş dönemlerde, Türkçe karşılık olarak “koşuk”, “yır”, “özün” gibi bir çok seçenek önerildiyse de hiç biri “şiir” sözcüğünün yerini tutamamıştır. Şiir için çok sayıda farklı tanımlama yapılmıştır. Bunların bazıları “Dilin anlam, ses ve ritim ögelerini belli düzen içinde kullanarak bir olayı, duygusal, düşünsel bir deneyimi yoğunlaşmış ve sıradanlıktan uzaklaşmış bir biçimde ifade etme sanatı” ya da “Zengin sembollerle, ritimli sözlerle, seslerin uyumlu kullanımıyla ortaya çıkan, hece ve durak bakımından denk, kendi başına bir bütün olan edebî anlatım biçimi (Türk Dil Kurumu Sözlüğü)” şeklindedir. Yine Arapça kökenli, “şair” sözcüğü, özel bir anlama yeteneğine sahip olan, şiiri kurgulayan anlamı taşımaktadır. Günümüzde şair yerine kullanılmakta olan “ozan”, Oğuz Türkçesi kökenli olup, Oğuz destanlarını okuyan saz şairleri için kullanılmış ve kabul görmüş olan bir terimdir. Behçet Necatigil “Şiir bir sorun, bir durum üzerine ölçülü konuşan, susunca da bizim düşünmemizi bekleyen bir olgunluktur, bir kıvam bulmadır”, Ahmet Haşim “Şiir, bir hikâye değil, sessiz bir şarkıdır”, Salah Birsel “Doğrusu şiirin hiçbir anlamı olmaması değil, şiirin o anlamı bağırmaması gerekir“, İlhan Berk “Anlamla yola çıkılmaz. Şiir bir şey anlatmaz. Anlaşılmak için de değildir”, Necip Fazıl Kısakürek “Mutlak hakikati arama işidir” der şiir için. Şiirin yaşama eklemlenmesi, insanoğlunun kendi sesini bulması, konuşarak iletişim kurmasını sağlayan bir dil geliştirmesi ile başlamıştır. Çalışırken türkü söyleyen insanlar bireysel ya da grupsal gereksinimlerinden dolayı

farklı türlerde şiir türleri geliştirmişlerdir.. Başka bir deyişle, şiirin gerçek kökeninin türkü olduğunu söylemek yanlış olmaz. Şiir yüzyıllar boyunca; dans, müzik, tiyatro gibi sanatlarla iç içe olmuştur. Süreç içerisinde bu sanatsal etkinlikler birbirlerinden ayrılır gibi olsalar da, güçlü bağlarını her zaman korumuşlardır. Şiiri diğer edebi türlerden ayıran en önemli fark, söylenmek isteneni imgelerle anlatması, okuyanda güçlü bir etki ve çağrışım yaratmasıdır. Attila İlhan’ın “Adını mıh gibi aklımda tutuyorum” dizesinin yanında “Adını unutamıyorum” söyleminin oldukça cılız ve yavan kalması, herkeste aynı algıyı yaratan “Güneş batıyor” ifadesi yerine “Gün çingeneler gibi göçebeydi ufukta” (Cahit Sıtkı Tarancı) dizesinin insanda daha farklı bir etki yaratması, şiirde imgenin duyumsatma gücünü gösteren örneklerdir. Ahmet Haşim’in “Akşam, yine akşam, yine akşam. Göllerde bu dem bir kamış olsam” dizelerinin, akşamın çekiciliğine farklı bir boyut kazandırmasıyla okuyucuyu daha içten, daha sıkı kucakladığı aşikardır. Şair ya da ozan şiirini yazarken nasıl bir duruş ortaya koymalıdır ya da yüklendiği görev nasıl olmalıdır? sorusunun irdelenmesine gelince: Her şeyden önce, yaşadığı dünyayı, olayları ve insanları herkesten farklı algılayan, bu doğrultuda yapıtını ortaya koyan kişi olmalıdır şair. İzlenimlerini topluma aktarırken diğer sanatçılar kadar rahat olduğunu söylemek zordur. Ozanın dili, günlük konuşma dilinden de, düzyazıdan da farklı olmalı; daha özgün, daha yalın bir çizgi yakalayabilmelidir. Bu gerçekleştirilirken toplumsal algı ve anlayıştan kopmama dengesinin sağlanması da ozanın ustalığını gösterir. Behçet Necatigil “Şiir kata


58

Can Ceylan. Sanatta Dermatoloji. Turk J Dermatol 2013; 7: 57-9

kata değil, ata ata yazılır” derken şiirde gereksiz sözcüklerin yeri olmadığını vurgulamış, sözcük işçiliğinin ne denli hassas olması gerektiğini anlatmaya çalışmıştır. Türk ve Dünya şiirinin büyük ustası Nazım Hikmet’in, yakın dostu Azerbeycan’lı Türkolog Ekber Babayev ve Memet Fuat’a yaptığı değerlendirmeler, şiir ve şairin duruşu üzerine önemli vurgular içermektedir: “Evvela, bir metodoloji meselesi olarak şunu kabul etmeli : Şekilden öze, içeriğe değil; içerikten, özden şekle. İlk önce içerik, sonra şekil. Şeklin nasıl olacağını tayin edecek olan içeriktir. Yalnız, bir şey yapma, dogmatizme saplanma. Gençlikte dogmatizme, değişmeyen, ebedi gerçeklere saplanmak ve bunları kabul etmek ileri bir işmiş gibi gelir insana. Bak ben, yıllardır, hiç kafiyesi olmayan şiirler yazdım, konuşma dillerinin çeşidiyle şiirler yazdım, içinde bol resim olan, yahut hiç resim olmayan şiirler yazdım, kitap diliyle şiirler yazdım, çeşitli kafiye algılarıyla yazdım. Kısaca içeriğe, o şiirdeki, o belli, somut yazıdaki içeriğe uygun şekli bulmaya çalıştım. Yanlış bir iş yaptığıma da kani değilim. Genel olarak şiirimizin (bazen çok güzel şeylere de rastlanıyor) bugünkü sefaleti, şairlerimizin bir dönüm noktasında iki çeşit, birbirine zıt iki yobazlığa; yani hareketsizliğe, yani ölülüğe saplanmış olmaları, şekil meselesini, kendilerinin kabul ettiği bir tek şekli esas olarak almalarıdır. Sanat konusunda yobazlık en büyük düşmanımızdır. Yobazlık, nihilistliğin [yadsımacılık] bir çeşididir. Sekter(yobaz), bir şeyden, kendi zevkinden başka her şeyi, bütün görüşleri inkâr eder. Hele şekil meselesinde sekterliğin kötülükleri sayılamayacak kadar çoktur. Kafiyeli, vezinli şiir yazılmaz diyenler de, kafiyesiz, vezinsiz şiir yazılmaz diyenler kadar dar kafalıdır. şiir öyle de yazılır, böyle de…. Zaman oldu en renkli, en ahenkli şekillerin peşinde koştum. Halka söylemek istediklerimi bu şekillerle söylersem daha hoşa gider, daha kolay dinlenir, daha dokunaklı olur diye düşündüm. Zaman oldu, büsbütün tersine, en sade, en göze görünmez şekillerle halka türkümü dinletmek istedim. Bence öylesi de lazım, böylesi de, daha nice nicesi de. Sanatkâr, halka türküsünü dinletmek için en uygun şekilleri durup dinlenmeden, ömrünün sonuna kadar aramak zorundadır. Bazen bu araştırmalar aylarca süren bir baş ağrısından, sinir bozukluğundan başka sonuç vermez. Olsun…Ben şimdi bütün şekillerden faydalanıyorum. Halk edebiyatı vezniyle de yazıyorum, kafiyeli de yazıyorum. Tersini de yapıyorum. En basit konuşma diliyle, kafiyesiz, vezinsiz de şiir yazıyorum. Sevdadan da, barıştan da, inkılaptan da, hayattan da, ölümden de, sevinçten de, kederden de, umuttan da, umutsuzluktan da söz açıyorum, insana has olan her şey şiirime de has olsun istiyorum. İstiyorum ki okuyucum bende, yahut bizde, bütün duyguların ifadesini bulabilsin. Kendi şiir anlayışıma değinmem gerekirse: Şiir yolculuğuna başlamamda bana yön veren başlıca esin kaynaklarının; farklı coğrafyalarda karşılaştığım insan ve yaşam kültürleri olduğunu söyleyebilirim. Daha sonraki süreçte bu etkileşimin, canlı ve cansız varlıklarda tematik dokuya ışık tutan içsel örgülere ulaşabilme çabasıyla sorgulayıcı bir ivme kazanmaya başladığını gördüm. Bana göre şiir, yaşamın denge ve döngülerini irdeleyen, yerine göre alışılmış algıları altüst edebilme gücünü sergileyebilen, düşün yüklü bir söz işçiliği olarak tanımlanabilir. Ozanın iç çatışma ve çözümlemelerini dile getirme uğraşını, insanın kendisiyle ve gözlemledikleriyle yüzleşmesi ya da hesaplaşması olarak görürüm. Şiirlerimde

zaman zaman, güncel konular üzerinden toplumsal sorunlara göndermeler yapmayı da ihmal etmem. “Akıl Çelinmeleri” ve “Al Buyur Canımdan Yak” ve “Ömür Diye Kuşandığımız” isimli üç şiir kitabım bulunmaktadır. Şiirlerim “Türk Dili” “Kıyı”, “Mahsus Mahal”, “Alaz”, “Berfin Bahar”, “Deliler Teknesi”, “Şehir”, “Afrodisyas-sanat”, “Deniz Suyu Kasesi”, “Hayal” gibi şiir ve edebiyat dergilerinde yayınlanmıştır. Tevfik Fikret, Orhan Veli Kanık, Cemal Süreya, Ahmet Arif, Bedri Rahmi Eyüboğlu, Orhan Veli Kanık, Necip Fazıl Kısakürek, Behçet Aysan, Metin Eloğlu, Attila İlhan, Ataol Behramoğlu, Can Yücel söyleyişlerinden etkilendiğim Türk şiirinin büyük ustaları arasındadır. Ancak, her okuyuşta farklı tat ve derinlik bulduğum, üzerimde oluşturduğu sarsıcılığını hiçbir zaman yitirmeyen “Nazım Hikmet”in şiirlerine ayrı bir parantez açmam gerekir. O’nun, günümüzde geçerliği ve evrenselliği halen tartışılmaz nice şiirlerinin yanında, üç ayrı hapishanede, üç yılda tamamladığı “Kurtuluş Savaşı Destanı”nın, bana göre ulusal kurtuluş savaşımızı en iyi betimleyen, duyumsatan eşsiz bir yapıt olarak kitaplıklarımızdaki özgün ve onurlu yerini her zaman koruyacağını düşünüyorum. Edebiyat tarihinde dermatoloji uzmanı kimliği taşıyan şair var mı? diye bakıldığında “Cenap Şahabettin’ isminin öne çıktığını görürüz. 1870 - 1934 yılları arasında yaşamış olan Cenap Şahabettin; Tevfik Fikret ve Halit Ziya Uşaklıgil’le birlikte Servet-i Fünun edebiyatının üç önemli isminden biri olmuştur. Türk şiirine sembolizmi ve parnasizmi (şiirde gerçekçilik) getiren Şahabettin,“sanat sanat içindir”anlayışını benimsemiş bir şairdir. Aruz ölçüsüyle yazdığı eserlerinde ahenge ve müzikaliteye önem vermiştir. Manastır’da doğan şair, babasının Plevne’de şehit düşmesinden sonra ailesiyle İstanbul’a gelir. İlköğrenimini Tophane’deki Fevziye Mektebi’nde yaptıktan sonra Gülhane Askeri Rüşdiyesi ‘ni bitirir. Tıbbiye İdadisi ‘nden sonra Askeri Tıbbiye ‘den mezun olur. Paris’te 4 yıl deri hastalıkları ihtisası yapar. Yurda döndükten sonra Mersin, Rodos ve Cidde’de karantina hekimliği, sıhhiye müfettişliği yapar. Kurtuluş Savaşı sırasında Kuva-yı Milliye hareketine karşı sergilediği olumsuz tutum, Darül Fünun öğrencileri tarafından istifaya zorlanmasına sebep olur. Sonradan cumhuriyeti desteklemiş olması, ne yazık ki fazla kabul görmez. Şiir dalında “Tamat”, tiyatro dalında “Körebe”, düzyazı dalında “Hac Yolunda”, “Evrak-ı Ayyam”, “Afak-ı Irak”, “Avrupa mektupları”, “Tiryaki sözleri”, ”Vilyam Şekispiyer” belli başlı eserleri arasındadır. Cenap Şahabettin’in “Tiryaki Sözleri” isimli kitabından, bazıları dermatolojiyi de ilgilendiren birkaç özdeyişini, ardından da kendime ait bazı şiirlerimi sizlerle paylaşmak isterim: “Aslan yelesinde bit aranmaz”, “Ter vücudun göz yaşıdır”, “Başarı en etkili leke ilacıdır”, “Dişime gelen işime gelir. İşte genelin tercihi”, “Şiir bir müzik ise, aşk o orkestranın şefidir”, “Ben enseme inen baltaya bakarım. Sapı ister şiir ve erdem, ister meşe sopası olsun”, “Genç görünmek arzusu, ölüm endişesinden kaçınmak içindir. Genç göründüğümüz oranda, ecelden uzak olduğumuzu sanırız.”, “Elinden geleni yapmadığın sürece umduğunu bulamadığından şikayet etmeye hakkın yoktur”, “Eskimiş fikirler paslanmış çivilere benzer, söküp atması çok güçtür.”

Kaynaklar 1. Şiir, http://tr.wikipedia.org 2. Şiir, http://tdkterim.gov.tr/bts/ 3. Cezaevinden Memet Fuat’a Mektuplar, Nazım Hikmet 4. Nâzım Hikmet Kendi Şiirini Anlatıyor, Ekber Babayev 5. Cenap Şahabettin, http://www.siirakademisi.com


59

Can Ceylan. Sanatta Dermatoloji. Turk J Dermatol 2013; 7: 57-9

GÜVERCİNCE

UÇURTMA TÜRKÜSÜ

İŞİN SONU “YAŞ”

Son güvercin de uçtu sığındığım burçlardan Hüsranımın isyanı koy verdiğince Kırılgan ve ürkekti toy güvercin damarım Söyledimdi kaç sefer dil döndüğünce

Çocukça bir hevesin Havai uçurtması Bozkırdan maviliğe Kanatlanıp uçmaktın

Her sonbahar ertesi hüzünlere gömülür Göçmen kuşlar bulurdum süzüldüğümce Bir zembille inerdim bulutlarla sarmaşık Sökülmezdi feryadım direndiğimce

Kaçık ayar bu son çıngar Gülümsüyorum Kaz ayaklarım sırıtıyor Çatılıyor kaşlarımın belcesi Somurtunca

İşkilli yumağının Dolambaç eğriminde Üst üste binmelerden Sıyrılıp sökülmektin

Allık pudra tül perde Botoks desen hikâye Söz geçmez bu deriye

Anafordu buhranlar yaka paça vaziyet Canhıraş kıskaçlara sürüklendikçe Saçlarından alırdım hasretimin hıncını Ellerimdi saçında bir çift kelepçe

Lodosu ıslak sıcak Keşişlemesi akça Sen hepsinden fırıldak Uçsuzlara dolmaktın

Postallarımı çekip İsyanı bastırmaya Gitmek var da Gücüm yok

Göğün özgür ormanı Ak türküydü bulutlar Kökü yağmur çilesi Sen bağrında çomaktın

Tekmil paytak adımlarım Aksi gibi üstelik Lapa lapa “demans” yağmış Güvendiğim dağlara

Çılgın bir kısrak gibi Uçarı sevinçlerde Sığmadıkça kabına İpinden çekilmektin

Ben bende değil gibiyim Bir bulsam….döneceğim

Avuçlarımda daldı tutunduğum her teli Rüzgârlarda savrulan zülüflerince Ürkütmesen diyordum kalan son güvercini Yalvardımdı kaç sefer yeltendiğimce

UZAKLAR “Orhan Veli’ye” Doruklar pus telli duvak Görümlüğü billur şafak Dört dönüyorum Dokuz dolanıyorum Başım mahcup deve kuşu Dümen suyum köstebek Şöyle derin bir of çekip Kopuvermek uzaklara Çetrefil kent örgüsünden Uçar adım dağa kalkmak Restleşip yer çekimiyle Başın göğe ermesi Henüz palan vurmadan Karanlığın askısı “İçkiye benzer bir şey var” Bu gidip gelmelerde Bir mit daha kaldırmıyor Sapır sapır duvarlar “İhtimal”… son payandam


60

Turk J Dermatol 2013; 7: 60

Hazırlayan: Ertan Yılmaz

Etkinlikler ve İzlenimler / Events and Testimonials 5. Dermatoloji Kış Okulu, 11-15 Aralık 2012 tarihlerinde, Antalya Belek’te yapıldı

Türk Dermatoloji Yeterlik Yürütme kurulu, Eğitim Programlarını Geliştirme Komisyonu tarafından düzenlenen dermatoloji kış okullarının beşincisi bu yıl Antalya Belek Voyage Otelde yapıldı. Kış okuluna bu yıl ülkemizin farklı şehirlerindeki üniversite ve eğitim hastanelerinden dermatoloji eğitiminin 3 yılını tamamlamış olan toplam 64 uzmanlık öğrencisi katıldı. Programda yer alan 23 oturumda 31 eğitimci görev aldı. Sunumlar 21 kişilik sınıflarda uzmanlık öğrencilerinin aktif katılımı ile gerçekleştirildi ve eğitmenler sunumlarını farklı gruplara 3 kez anlattılar. Okulda katılımcılara kurs öncesi ve sonrasında kursun başarısını değerlendirmek amacı ile ön ve son test uygulandı. Eğitmenlerin sunumları da uzmanlık öğrencileri tarafından her oturumun sonunda değerlendirildi. Okul programında uzmanlık öğrencilerinin

Akdeniz Üniversitesi Tıp Fakültesi Dermatoloji Anabilim Dalı, Antalya, Türkiye Yazışma Adresi Correspondence:

Ertan Yılmaz, Akdeniz Üniversitesi Tıp Fakültesi Dermatoloji Anabilim Dalı, Antalya, Türkiye Tel.: +90 505 933 18 39 E-posta: eyilmaz@akdeniz.edu.tr

©Telif Hakkı 2013 Türk Dermatoloji Derneği Makale metnine www. turkdermatolojidergisi.com web sayfasından ulaşılabilir. ©Copyright 2013 by Turkish Society of Dermatology - Available on-line at www. turkdermatolojidergisi.com

dermatoloji pratiklerinde sıklıkla karşılaşacakları psoriasis, akne vulgaris ve rozasea, melanositik lezyonlar, melanom ve melanom dışı deri kanserleri, dermatitler, cinsel yolla bulaşan hastalıklar, bakteriyel ve paraziter deri hastalıkları gibi konulara yer verildi. İnteraktif sunumların yanı sıra her günün sonunda “ Eksizyonel ve Traşlama Biyopsi, Hiperhidroz Tedavisinde Botulinum Toksini Uygulaması, Yüzeysel Deri Biyopsi Tekniği ile Demodeks Yoğunluğunun Saptanması, Deri “Prick” Testi ve Yama Testi, Tzanck Testi, Vajinal Sürüntü “ konularında beceri atölyeleri yapıldı. Katılımcılar bu atölyelerde bizzat uygulamaya katılma fırsatı buldular. Okulun son gününde yer alan tanınız nedir başlıklı iki oturumda bu yıl ilk defa dermatopatoloji olgularına yer verildi. Diğer oturum ise pediatrik dermatoloji olgularından oluşuyordu. Bu yoğun ve yorucu programın ardından gerek uzmanlık öğrencileri gerekse eğitmenler çok olumlu katkı ve izlenimlerle ayrıldılar…


Kongre Takvimi ULUSLARARASI KONGRELER 71st Annual Meeting Of The American Academy Of Dermatology (AAD), Miami, Amerika Birleşik Devletleri

1-5 Mart 2013

www.aad.org

10th EADV Spring Symposıum, Krakow, Polonya

23-26 Mayıs 2013

www.eadv.org

4th Congress of the Psoriasis International Network, Paris

4-7 Temmuz 2013

www.pso2013.com

Summer Meeting Of The American Academy Of Dermatology (AAD), New York, Amerika Birleşik Devletleri

30 Temmuz 3 Ağustos 2013

www.aad.org

12th World Congress of Pediatric Dermatology, Madrid, İspanya

25-27 Eylül 2013

www.wcpd2013.com

72nd Annual Meeting Of The American Academy Of Dermatology (AAD), Denver, Amerika Birleşik Devletleri

21-25 Mart 2014

www.aad.org

XV World Congress on Cancers of the Skin, Edinburgh, İngiltere

3-6 Eylül 2014

www.wccs2014.org

22nd European Academy of Dermatology and Venereology, İstanbul

2-6 Ekim 2013

www.eadvistanbul2013.org

73rd Annual Meeting Of The American Academy Of Dermatology (AAD), San Francisco, CA- Amerika Birleşik Devletleri

20-24 Nisan 2015

www.aad.org

XXIII. World Congress of Dermatology, Vancouver, Kanada

8-13 Haziran 2015

www.derm2015.org

ULUSAL KONGRELER 7. Uludağ Dermatokozmetoloji Günleri, Uludağ, Bursa

14-17 Mart 2013

www.dermatokozmetoloji.org

Dermatoloji 2013 Bahar Simpozyumu, İstanbul

11-14 Nisan 2013

www.dermbahar2013.org

7. Sipil Dermatoloji Günleri, İzmir

27-28 Nisan 2013

8. Ege Dermatoloji Günleri, Çeşme, İzmir

8-12 Mayıs 2013

www.egedermatoloji2013.org/

10. Prof. Dr. Faruk Nemlioğlu Dermatoloji’de Gelişmeler Simpozyumu, Abant

19-22 Haziran 2013

www.dermatolojidegelismeler10.com/

Güz toplantısı/Otoimmün Büllöz Hastalıklar, Trabzon

13-14 Eylül 2013

www.guztoplantilaritrabzon.org

XXI. Prof. Dr. A. Lütfü Tat Simpozyumu, Ankara

13-17 Kasım 2013

www.lutfutat2013.org

6. Ulusal Pediatrik Dermatoloji, Kuzey Kıbrıs Türk Cumhuriyeti

Mayıs 2014

25. Ulusal Dermatoloji Kongresi, Antalya

21-25 Ekim 2014

Türk Dermatoloji Dergisi  

Türk Dermatoloji Dergisi