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PATOLOGIA GERAL - DB-301, UNIDADE II, FOP/UNICAMP ÁREAS DE SEMIOLOGIA E PATOLOGIA

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EXAME CLÍNICO Conceitos importantes 1 - Sinais. Sinal vem do latim “signalis”, que significa manifestação, indício ou vestígio. Os sinais são manifestações clínicas visíveis e perceptíveis pelo profissional, através de seus sentidos naturais. Exs.: Mobilidade dental, tumefação na face (abcesso, tumor), úlceras na mucosa bucal (aftas), mal hálito, etc. 2 - Sintomas. Sintoma origina-se do grego “sympitien”, que significa acontecer. São manifestações subjetivas percebidas pelo paciente e relatadas ao profissional. Ex.: dor, náusea, cansaço, prurido, dormência, etc. 3 - Sintomatologia ou quadro clínico. Representa um conjunto de sinais e sintomas presentes em uma determinada doença. Ex.: disfunção temporomandibular. - Sistemática do Exame Clínico. O objetivo do exame clínico é a colheita de dados que constituirão a base do diagnóstico. Para um bom exame clínico exige-se: apuro dos sentidos, capacidade de observação, bom senso, critério e discernimento, além do conhecimento básico sobre a doença. O exame clínico divide-se em : I - Anamnese ou exame subjetivo. II - Exame físico ou exame objetivo. I - Anamnese ou exame subjetivo : O termo anamnese vem do grego “anamnésis”, que significa recordação, reminiscência e indica tudo o que se refere à manifestação dos sintomas da doença, desde suas manifestações prodrômicas (do início da doença) até o momento do exame. * É importante ao profissional durante a anamnese : a) o diálogo franco entre examinador e o doente; b) a disposição para ouvir, deixando o paciente falar a vontade, interrompendo-o mínimo possível; c) demonstrar interesse não só pelos problemas do paciente, mas por ele, como pessoa; d) possuir conhecimento científico, controle emocional, dignidade, bondade, afabilidade e boas maneiras, a fim de obter um relato completo e poder chegar a um diagnóstico. * Técnicas de anamnese Basicamente são duas as técnicas utilizadas na anamnese: a) técnica do interrogatório cruzado. O examinador conduz as perguntas: sente dor? onde? há quanto tempo?, etc. Esta técnica procura identificar os sintomas.


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b) técnica de escuta. O paciente tem a capacidade de relatar com as próprias palavras suas preocupações pessoais. Estas duas técnicas não são de todo independentes; freqüentemente se juntam e se justapõem. As diversas fases do interrogatório que constitui a anamnese são as seguintes: 1 - Identificação. A identificação do paciente pode ser realizada tanto pelo profissional, como por pessoal auxiliar. É recomendado, sempre que possível, que os elementos de identificação sejam tomados por um auxiliar antes que o paciente entre em contato com o profissional. Tal prática permite que se tenha uma primeira noção de quem atenderá, facilitando entabular aquela conversa inicial tão importante para o relacionamento profissional/paciente. Na identificação, os seguintes elementos devem ser considerados: a) Nome: o nome completo do paciente, além de permitir o arquivamento do prontuário, estabelece uma relação afetiva e de confiança do paciente para com o examinador. b) Endereço: o endereço completo, inclusive com o telefone, é uma necessidade para garantir comunicação imediata com o paciente, em casos de complementação de informações, mudança de horário de consulta, cancelamento ou qualquer outro tipo de contato urgente. c) Idade: é importante o conhecimento da idade, pois existem certas doenças que incidem com maior freqüência em determinadas faixas etárias. Por exemplo, a ocorrência de cárie dentária é mais freqüente na infância e puberdade, ao passo que a doença periodontal é característica da idade adulta. d) Estado Civil: deve ser referido com veracidade o solteiro, o casado, o viúvo, o desquitado e o divorciado, principalmente no que diz respeito a problemática psicológica que poderá intervir conforme o estado civil. "Indivíduos de ambos os sexos, conforme o estado civil", poderão apresentar conflitos emocionais decorrentes de vida instintiva sexual ou erótica, e também, as decorrentes da vida intelectual em seus múltiplos aspectos: ideal, vocação, econômico-financeiro, relação com o meio familiar, social e profissional “Vieira Romeiro, J. - Semiologia médica ". e) Sexo : existe predileção de certas doenças por um dos sexos. O sexo feminino é mais predisposto à ulceração aftosa recorrente e ao hiperparatireoidismo; a paracocidioidomicose, ao contrário, predomina intensamente no sexo masculino. f) Cor : há determinadas afecções mais comuns de acordo com a raça. Carcinomas de pele são mais freqüentes em indivíduos de cor clara. As displasias fibrosas são mais comuns em negros. g) Profissão. Certas profissões podem predispor o indivíduo a determinadas doenças. Assim, os confeiteiros, em virtude da impregnação do ambiente por poeiras amiláceas, estão sujeitos a surtos de cáries atípicas que se instalam em regiões do dente relativamente imunes ao processo (cárie de confeiteiro). A queilite actínica e os carcinomas da pele da face são freqüentes em lavradores, marinheiros e pescadores, particularmente nos portadores de tez clara.


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h) Procedência : deve ser referida sempre, em razão da existência de zonas endêmicas ou epidêmicas de determinadas moléstias como a doença de Chagas, pênfigo vulgar etc. 2 - Queixa principal. Representa o motivo fundamental que levou o paciente à consulta e pode ser representada pela presença de indícios de anormalidade (um ou mais sinais e/ou sintomas), evolução não satisfatória de algum tratamento realizado que leva o paciente a procurar outro profissional ou, ainda, uma simples consulta de rotina sem sintomatologia presente. Sempre que possível o relato da queixa deve ser registrado com as próprias palavras do paciente, desde que razoavelmente inteligíveis e não excessivamente prolixas. 3 - História da doença atual (H.D.A). É a parte mais importante da anamnese, e a mais difícil da propedêutica que o dentista aprende e aperfeiçoa durante toda a sua vida profissional. A H.D.A. resulta no histórico completo e detalhado de queixa apresentada em toda sua evolução temporal e sintomatológica. Abrange a doença desde o seu estado prodrômico, até o momento do exame. Os sintomas referidos sobre o problema principal (queixa) devem ser examinados, e algumas perguntas são quase sistemáticas, na grande maioria dos casos, e não podem ser omitidas pelo examinador. Assim temos : - tempo de evolução do processo, isto é, quando se iniciou a sintomatologia; - como eram no início os sinais e/ou sintomas; - ocorreram episódios de exacerbação ou remissão do quadro clínico; - recorde-se de algum fato que possa estar ligado ao aparecimento da doença; - no caso de lesões assintomáticas, como era quando percebeu sua existência em relação ao estado atual. São estes alguns exemplos de perguntas bastante comuns que se fazem aos pacientes. 4 - História buco-dental Deve investigar todo antecedente estomatológico do paciente, compondo um completo histórico das ocorrências buco-dentárias. Nesta fase do exame clínico, é importante saber : - freqüência de visitas ao dentista; - experiências passadas, durante e depois da aplicação da anestesia local e de extrações dentais; - tratamentos realizados anteriormente - protéticos , periodontais, endodônticos, etc.; - hábitos e dores na região da ATM : a) apertamento dos dentes; b) briquismo; c) mordedura de lábio, mucosa jugal ou língua; d) projeção lingual; e) respiração bucal; f) dificuldade em abrir a boca extensamente; g) movimentos alterados; h) sons articulares.


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5 - História médica. Visa à obtenção de informações detalhadas sobre todas as doenças de caráter sistêmico que acometeram o paciente desde o nascimento até a data atual. A importância desta etapa da anamnese se resume nos seguintes tópicos: a- Assegura que o tratamento dental não prejudique o estado geral do paciente nem seu bem estar; b -Averigua presença de alguma doença de ordem geral do paciente, ou fato do mesmo estar tomando algum medicamento destinado ao seu tratamento e que poderá prejudicar o correto atendimento odontológico; c - Auxilia no diagnóstico de uma doença ignorada que exija um tratamento especial; d - Representa um documento legal que pode ser útil em casos de reclamação judicial por incompetência profissional. *Obs.: As perguntas que serão dirigidas ao paciente constam na ficha clínica. Verifique : 6 - Antecedentes familiares. Têm por objetivo a obtenção de informações sobre o estado de saúde, principalmente, de pais, irmãos, avós, esposa (o) e filhos, na busca de uma eventual doença herdada ou com tendência familiar. Esta fase da anamnese é importante frente à suspeita de diabetes, doença cardiovascular, tuberculose, distúrbios hemorrágicos, doenças alérgicas e nervosas. 7 - Hábitos. O conhecimento de hábitos adquiridos pelo paciente, freqüentemente, se constitui em elemento chave para elaborar o diagnóstico e fundamentar o prognóstico. Hábitos nocivos, como tabaco, ingestão de bebidas alcoólicas e drogas, devem ser minuciosamente determinados quanto ao tipo, tempo de uso, quantidade, variações ou interrupções. II - Exame físico ou exame objetivo : Geralmente sucede a anamnese e objetiva a pesquisa de sinais presentes. No exame físico, utiliza-se fundamentalmente os sentidos naturais do profissional na exploração dos sinais. A - As manobras clássicas são : inspeção, palpação, percussão, auscultação e o olfato. 1) Inspeção - é a avaliação visual sistemática do paciente submetido ao exame. O examinador utiliza-se da inspeção a cada momento em que olha o seu paciente, observando os traços anatômicos, fisiológicos e psíquicos. Todas as características observadas e que se constituem em alterações da normalidade devem ser minuciosamente descritas no prontuário do paciente, tais como: localização precisa, dimensão, forma, cor, relações com estruturas normais, aspectos da superfície, etc. Sobre a inspeção, costuma-se dizer: “Não basta olhar, há que se ver, não basta ver, há que se analisar, não basta analisar, há que se compreender, não só uma parte, mas o todo”. 2) Palpação.


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A palpação deve abranger todas as estruturas extra e intra-bucais sob a responsabilidade do C.D. e, inclusive as mais afastadas que possam apresentar alterações tributárias ou não dos tecidos bucais. Ela nos fornece informações a respeito da consistência, limites, sensibilidade, textura superficial, infiltração, pulsação, flutuação, mobilidade e temperatura das lesões. No exame dos dentes se utiliza da chamada palpação indireta através de sonda exploradora. De forma geral, as estruturas moles são examinadas pelo que se denominam de palpação bidigital, digital e dígito-palmar. 2.1 - Exame das cadeias linfáticas da face e pescoço. As mais importantes cadeias linfáticas da cabeça são as seguintes: a) Parotídea, localizada na região anterior e inferior da orelha. É subdividida em nódulos pré-auriculares e infra-auriculares. Recebe drenagem das partes moles da região do couro cabeludo, face, parótida, conjuntivo, canto lateral do olho e lábio superior. b) Submandibular, sob a borda inferior interna da mandíbula. É dividida em nódulos préglandulares e intra-glandulares. Recebe drenagem de glândulas submandibulares, bochecha, gengiva, parte da mucosa bucal, partes laterais do nariz, do lábio superior e inferior, partes médias das pálpebras e bordas antero-laterais da língua. c) Submentoniano, abaixo e atrás do mento. Recebe drenagem do lábio inferior, parte anterior da gengiva e da mandíbula e é pouco comum serem envolvidos por metástases de tumores. Os linfonodos localizados na linha média da mandíbula, logo abaixo do queixo entre os ligamentos dos músculos digástricos anteriores, drenam também a parte anterior da língua e do assoalho da boca. d) Espinal acessória, segue o curso dos nervos espinais acessórios. Ela é dividida em nódulos superiores, médios e inferiores. Recebe drenagem da nasofaringe, parte do couro cabeludo, porção posterior do pescoço, pele da região e o grupo de gânglios superiores da cadeia jugular. e) Júgulo-carotídea, segue o curso da veia jugular e da artéria carótida, situando-se à frente e atrás do músculo esternocleidomastoideo. Os nódulos superiores e inferiores profundos encontram-se ao longo do trajeto da artéria carótida e veia jugular interna, situando-se atrás do músculo esternocleidomastoideo. Está dividida em: superior que drena parte posterior do pescoço, região occipital, partes do ouvido externo, amígdalas, língua, mucosa bucal, palato, nasofaringe, laringe e parte superior do esôfago; média, que drena a laringe e porções inferiores da faringe, e inferior, que drena a tireóide, porção cervical do esôfago e algumas áreas abaixo da clavícula. 2.2 - Estudo clínico das linfadenopatias. A linfonodulite é uma inflamação e/ou infecção de um linfonodo e, geralmente, aparece em decorrência dos mesmos processos localizados em regiões drenadas pelos gânglios alterados. Pode ser dividida em aguda ou crônica, solitária ou múltipla, regional ou disseminada e específica ou inespecífica. Um linfonodo considerado normal tem o tamanho aproximado de uma ervilha, é indolor à palpação, liso, móvel e de consistência macia. Um nódulo inflamado ou infectado costuma apresentar-se aumentado de volume, pouco ou intensamente doloroso à palpação ou com a própria movimentação da cabeça ou pescoço do paciente, liso, temperatura aumentada e móvel. Nos processos crônicos, estes sinais e sintomas costumam aparecer atenuados e ocasionalmente, gerar o que é denominado de hiperplasia


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linfóide benigna com persistência do aumento do volume, mas, em muitos casos, assintomática. Em condições agudas, eventualmente, o gânglio pode necrosar e supurar. Em contrapartida, os nódulos metastáticos se apresentam aumentados de volume, indolores na maioria dos casos, com superfície irregular, bastante duros à palpação e geralmente fixos, em decorrência da proliferação das células tumorais, romper sua cápsula e se fixar às estruturas próximas. No entanto, é de extrema importância lembrar que, inicialmente, todo gânglio metastático passa por um processo semelhante ao que ocorre na vigência de uma inflamação crônica ou aguda e que apenas em estádios posteriores apresenta as características citadas. As lesões específicas que ocorrem no interior dos linfonodos são causadas principalmente por tuberculose, histoplasmose, sarcoidose e mononucleose infecciosa. Esta última atinge com mais freqüência os nódulos do pescoço. 3- Percussão. É uma manobra clínica comumente utilizada em Medicina mas de uso restrito em Estomatologia. É um teste simples, aplicado principalmente no diagnóstico de odontalgias. Normalmente utiliza-se o cabo de um espelho dental batendo-o contra a coroa de um dente, em direção de seu longo eixo. 4- Auscultação. Da mesma forma que a percussão, é pouco usada em Estomatologia. No entanto, vem sendo cada vez mais valorizada sua utilização na ausculta de estalidos da A.T.M., principalmente quando se ampliam esses sons por meio de um estetoscópio. A auscultação é um recurso indispensável quando se mede a pressão arterial do paciente. 5- Olfato. O odor exalado por determinadas lesões, bem como o hálito do paciente, podem ser de valor semiológico. Assim, pacientes portadores de pênfigo foliáceo, apesar de não apresentarem lesões bucais, exalam odor característico de “ninho de rato”; tumores malignos avan��ados conferem ao paciente um hálito putrefato significativo. ALTERAÇÕES DO DESENVOLVIMENTO E VARIAÇÕES DA NORMALIDADE Toro Palatino e Mandibular Características gerais. São formações ósseas nodulares, sésseis na linha média do palato. A etiologia é desconhecida, havendo provavelmente influências genéticas familiais. Algumas raças como a dos índios americanos e esquimós têm incidência muito maior que outras populações. São mais freqüentes a partir da terceira década de vida. O toro palatino aparece como uma protuberância na linha média do palato podendo ser uni ou multilocular. O toro mandibular é geralmente bilateral e se localiza na porção lingual. Tratamento. A lesão não precisa ser removida a não ser em casos onde se deseja colocar prótese total ou parcial sobre a estrutura. Língua Fissurada Características gerais. Esta malformação se manifesta por numerosos pequenos sulcos na superfície dorsal que se irradiam de um sulco central na linha média da língua. Tratamento. A língua fissura é geralmente congênita e não necessita de tratamento. Língua Pilosa Características gerais. É causada por uma hipertrofia das papilas filiformes da língua. A cor pode variar desde castanho até negro devido a impregnação de pigmentos externos como, tabaco,


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alimentos e medicamentos. A etiologia não é conhecida, sendo sugerido que fungos, deficiência alimentar e antibioticoterapia podem provocar esta condição. Tratamento: Não existe tratamento específico. A escovação da língua pode ajudar a eliminar restos alimentares e pigmentos que se acumulam por entre as papilas, além de ajudar na descamação da queratina. Anquiloglossia (Língua presa) Características gerais. Ocorre devido a fusão da língua e o assoalho bucal causada pela formação deficiente do freio lingual, que pode ser curto ou inserido na ponta da língua. Devido a restrição do movimento da língua estes pacientes apresentam deficiência na fala. Tratamento. A maioria dos casos é tratado através de corte no freio. Língua Geográfica (glossite migratória benigna) Características gerais. É uma alteração de etiologia desconhecida, que se caracteriza pela presença de áreas despapiladas avermelhadas na língua, que variam em poucas horas. Pode também ocorrer na mucosa do lábio e bochecha, sendo chamada de mucosa geográfica. É comum a ocorrência concomitante de língua fissurada. O paciente pode sentir sintomatologia de queimação e ardência ao comer alimentos ácidos ou apimentados. Tratamento. Não existe tratamento específico. Deve-se apenas esclarecer o paciente quanto a benignidade desta alteração. Macroglossia Características gerais. É um aumento de tamanho da língua, podendo provocar deslocamento dos dentes e má oclusão devido a pressão dos músculos. Ocorre freqüentemente associada a algumas doenças genéticas como a Síndrome de Down e hipotireoidismo congênito, além de aparecer como conseqüência de processos neoplásicos como hemangioma, linfangioma e neurofibromatose. Tratamento. Não existe tratamento específico para esta alteração. Em alguns casos emprega-se a redução cirúrgica para diminuir a massa tecidual. Glossite Rombóide Mediana Características gerais. Área despapilada com superfície plana ou irregular na porção central do terço posterior do dorso da língua. Considerada uma anomalia de desenvolvimento provavelmente devida a incapacidade do tubérculo impar retrair-se antes da fusão das metades laterais da língua. Atualmente aceita-se que na maior parte dos casos a despapilação ocorre associada à candidose. Tratamento. Antifúngicos, nos casos onde a despapilação ocorre associada à candidose. Varizes linguais Características gerais. São veias dilatadas e tortuosas nas porções ventral e lateral da língua. As varizes podem também aparecer em outras porções da mucosa bucal como o lábio e bochecha. São aspectos comuns em pessoas idosas. Tratamento. Não necessita de tratamento. Grânulos de Fordyce Características gerais. São glândulas sebáceas ectópicas, histologicamente idênticas às presentes na pele. Aparecem como pápulas amareladas, bilaterais, simétricas na mucosa jugal e


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lábio, ocasionalmente são vistas nas outras partes da mucosa bucal. Ocorrem em cerca de 80% da população. Tratamento. Não necessitam de tratamento. Amígdala lingual Características gerais. As amígdalas linguais são um dos maiores agregados linfóides da boca, localizadas na borda lateral posterior da língua. Estas estruturas inflamam com certa freqüência, aumentando de tamanho e tornando-se clinicamente perceptíveis. Tratamento. Em algumas ocasiões as amígdalas linguais inflamadas podem ser confundidas com um carcinoma em estágio inicial. Em caso de dúvida deve ser feita biópsia. Pigmentação Melânica Racial Características gerais. Comum na gengiva, lábios, bochecha e palato de indivíduos de pele escura. Nos lábios, áreas de pigmentação melânica são comuns em indivíduos caucasianos e de raça amarela. Tratamento. Em alguns casos a remoção é feita por razões estéticas ou para confirmação do diagnóstico.


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EXAME CLINICO E VARIAÇÕES DA NORMALIDADE - OBJETIVOS 01. Conceituar sinal, sintoma e sintomatologia. 02. Conceituar anamnese e exame físico. 03. Descrever técnica de anamnese. 04. Explicar as diversas fases da anamnese: a. identificação; b. queixa principal; c. história da doença atual; d. história buco-dental; e. história médica; f. hábitos; descrevendo a atuação do C.D. em cada uma delas, citando exemplos. 05. Descrever exame físico. 06. Explicar as diversas fases do exame físico: a. inspeção; b. palpação; c. percussão; d. auscultação; e. olfato; descrevendo a atuação do C.D. em cada uma delas, citando exemplos. 07. Descrever as cadeias linfáticas da face e pescoço demonstrando conhecimento no exame de palpação ganglionar. 08. Descrever toro palatino e mandibular, demonstrando conhecimentos das características clínicas e tratamento. 09. Descrever língua fissurada, demonstrando conhecimentos das características clínicas e tratamento. 10. Descrever língua pilosa, demonstrando conhecimentos das características clínicas e tratamento. 11. Descrever anquiloglossia, demonstrando conhecimentos das características clínicas e tratamento. 12. Descrever língua geográfica, demonstrando conhecimentos das características clínicas e tratamento. 13. Descrever macroglossia, demonstrando conhecimentos das características clínicas e tratamento. 14. Descrever glossite rombóide mediana, demonstrando conhecimentos das características clínicas e tratamento. 15. Descrever varizes linguais, demonstrando conhecimentos das características clínicas e tratamento. 16. Descrever grânulos de Fordyce, demonstrando conhecimentos das características clínicas e tratamento. 17. Descrever amígdala lingual, demonstrando conhecimentos das características clínicas e tratamento. 18. Descrever pigmentação melânica racial, demonstrando conhecimentos das características clínicas e tratamento.


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