Page 1

Prevenci贸n y Control en TB Dr. Eduardo Ticona Hospital Nacional Dos de Mayo Universidad de San Mart铆n de Porres Universidad Nacional Mayor de San Marcos


Forma de Transmisi贸n de la TBC


Todos somos susceptibles de enfermar


M. tuberculosis • Bacilo de reproducción lenta • Agente intracelular • La repercusión epidemiológica de su transmisión es lenta • El M. tuberculosis es una agente patógeno


DEFINICION DE TB MDR y TB XDR TB MDR TB XDR

RFP, INH, PZA, ETB, STM

TB MDR Cipro, Oflox, Mox Capreo, Kana, Amika PAS Ethio Ciclo Amox/Ac clav.


INCIDENCIA DE TBP BK(+) Aテ前 2,003

Leyenda: Mayor de 68 casos x 100 000 hab. 25 a 68 casos x 100 000 hab.

Menos de 25 casos x 100 000 hab.


Porcentaje de casos del 2008 con P.S. y aun en tratamiento Emp铆rico o Estandarizado. DISAS/DIRESAS 0.0 PUNO 0.0 HUANUCO 0.0 MADRE DE DIOS 0.0 MOQUEGUA 0.0 PIURA 0.0 UCAYALI 0.0 LAMBAYEQUE 0.0

DISAS/DIRESAS

HUANCAVELICA

ICA LA LIBERTAD

n=372 Casos

1.9 2.7 4.5

JUNIN

7.7 8.5 8.9

CUSCO

AREQUIPA CALLAO

DISAS/DIRESA S con % menor al Nacional

11.1

TUMBES

13.3 14.0 15.2

TACNA REGION LIMA ANCASH

18.2

NACIONAL

21.6 23.1

LIMA CIUDAD LIMA SUR

25.2

LIMA ESTE

0.0

5.0

10.0

15.0

20.0

25.0

30.0

%

Fuente: UTTBMDR/ESN-PCT/DGSP/MINSA/PERU Registro Medico electr贸nico 1/ Actualizado al 15-05-2009

Nota: Para el calculo de este indicador se consideran los casos notificados extempor谩neamente al cierre de informaci贸n 2008 (Marzo 2008)

DISAS/DIRESA S con % mayor al Nacional


XDR en el PerĂş 1999-2010

Fuente: Estrategia Nacional de TB TBXDR A OCTUBRE 2010

9


Luego de la exposici贸n al BK Persona expuesta

BK

* Carga bacilar

Infecci贸n

Inmunidad Local

*

Enfermedad

Inmunidad General

Condici贸n de Inmunidad

leve moderada severa


Condiciones que favorecen una mayor carga del BK en la comunidad

1. Personas enfermas sin tratamiento 2. Hacinamiento Muchas personas en habitaciones peque単as y poco ventiladas


Condiciones que disminuyen la inmunidad 1. Desnutrici贸n 2. Enfermedades debilitantes a) VIH/SIDA b) Diabetes c) Otras 3. Condiciones naturales a) El embarazo b) La ancianidad d) La infancia temprana 4. Contacto cercano a) P. de salud b) Contactos domiciliarios


PREVENCION Persona expuesta

BK

* Carga bacilar

Infecci贸n

Inmunidad Local

A

Enfermedad

*

leve moderada severa

Inmunidad General

B

C


Prevención A evitando la exposición • Mejoramiento de la Vivienda (ventilación adecuada) • Disminución del hacinamiento. • Vacunación BCG • Uso de respiradores si se esta en contacto con persona con TB.


La tuberculosis en su origen tiene un fuerte componente social, siendo la pobreza el factor mas importante. Por lo tanto el esfuerzo para el Control de TB, debe promover la participaci贸n de toda la sociedad.


MENINGITIS TB TENDENCY IN CHILDREN <5 YEARS AND BCG VACCINATION PERU 1995-2005 100 97 98.5

95

96.2

96.8

93.2

96.2

92.1 94.1 88.3

90

92.1 91.1 cob BCG

85 Tasa MEC TB

2 1.8 1.6 1.4 1.2 1 0.8 0.6 0.4 0.2 0

1.75 1.5

1.7

0.98

0.98

1.14 0.75

0.69

0.61 0.37

0.55

1995

1996

1997

1998 1999

2000

2001 2002

2003

2004

Source: National Sanitary Estrategy of Prevention and Control of the TuberculosisDGSP/MINSA

2005


Prevención B evitando que la infección pase a enfermedad • • • •

Mantener adecuado nivel de inmunidad Diagnostico de la infección reciente Uso de quimioprofilaxis Vigilancia clínica (contactos, antec. enf.)


Riesgo de reactivación de infección latente TB Factor de riesgo

estimación del incremento del riesgo para TBC*

SIDA VIH infección Otras causas de inmunosupresión Infección reciente (<2 años) Edad de contacto (< 5 y > 60 años)

170.0 113.0 3.6 - 16.0 15.0 2.2 - 5.0

*comparado con personas sin conocido factor de riesgo MMWR,1992,41,1


QUIMIO-PROFILAXIS 50000

60.0 45722

45000 39845

40000

47.8

49.8 38962 36724

48.5

35000 30000

40.0

30.1

25000

30.0 19045

20000 15000

50.0

19407

17814 20.0

13782

10000

10.0

5000 0

0.0

2007

2008

(a) Contactos censados < 19a

% Contactos con Quimioprofilaxis (b/a)

2009

2010

(b) Contactos censados < 19a con Quimioprofilaxis


REGIONES CON MAS BAJA COBERTURA DE QUIMIO-PROFILAXIS. PERU 2010.

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12

CAJAMARCA III APURIMAC II LIMA NORTE LIMA ESTE LIMA CIUDAD LAMBAYEQUE CALLAO (LIMA I) ICA LIMA SUR AREQUIPA LA LIBERTAD ANCASH

Cobertura QPx (%) 50.0 48.6 48.2 48.1 46.4 41.6 41.3 41.0 40.0 35.4 26.8 25.1


Prevención C Diagnosticando y tratando adecuadamente • • • •

Detección precoz de los casos (SR) Diagnostico Aislamiento de los casos Tratamiento adecuado


Detección Identificación y Examen de Sx Respiratorios Perú. Años 1997 - 2003 Bac Dx SRI

2,000,000

TBP FP

1,500,000

1,000,000

500,000

2 7 ,4 9 8

2 7 ,7 0 7

2 4 ,5 11

2 2 ,5 8 0

2 1,6 8 5

2 0 ,5 3 3 18 ,5 0 4

0

1997

1998

1999

2000

2001

2002

2003

Bac Dx 1,407,62 1,716,43 1,938,20 2,128,69 2,129,68 1,938,78 1,902,71 804,638 937,061 1,085,74 1,176,93 1,178,67 1,122,55 1,036,97 SRI TBP FP

27,498

27,707

24,511

22,580

21,685

Fuente: Dirección de Prevención, Control de Riesgos y Daños. Ministerio de Salud

20,533

18,504


BaciloscopĂ­a

Cultivo -

Ogawa Cultivo en Placa MODS GRIES


Cultivo - Ogawa - Cultivo en Placa - MODS

- GRIES


Rx de t贸rax


Aislamiento


Clinica : relacionada al nivel de inmunosupresi贸n del huesped 1200 1000 800

TB

600 400 200 0

TB


Cl铆nica: TB pulmonar CD4 < 200 cls relacionada al nivel de inmunosupresi贸n 1200

CD 4 > 200 cls

CD4 < 200cls

1000 800

TB

600 400 200 0

TB


Clínica: TB extrapulmonar CD4 < 200cls relacionada al nivel de inmunosupresión 1200 1000

200 CD4

< 200 CD4

800

Reacc. InflamatoriaTB +++ 600 BAAR + Granulomas +++ 400 200 0

+ ++++ +

TB


Drogas antituberculosas

Grupos

Drogas

Grupo 1 Agentes orales de 1ra línea

Isoniazida (H) Rifampina (R) Rifabutina (Rfb)

Grupo 2 Agentes inyectables

Kanamicina (Km) Streptomicina (Sm)

Amikacina (Am) Capreomicina (Cm)

Grupo 3 Fluoroquinolonas

Moxifloxacina (Mfx) Ofloxacina (Ofx)

Levofloxacina (Lfx)

Grupo 4 Agentes bacteriostaticos orales

Ethionamida (Eto) Protionamida (Pto Cycloserina (Cs) Terizodona (Trd) P-aminosalicylic (PAS)

Grupo 5 Agentes con no clara eficacia

Clofazimina (Cfz) Linezolid (Lzd) Thioacetazona (Thz) Clarithromicina (Clr) Amoxacilina/Ac Clavulanico (Amx/Clav) Imipenem/cilastina (Ipm/Cln) Altas dosis INH (high-dose H)

Ethambutol (E) Pyrazinamida (Z)

WHO Library Cataloguing-in-Publication Data. Treatment of tuberculosis: guidelines – 4th ed. WHO/HTM/TB/2009.420


DIAGNOSTICO TB MDR / TB XDR • Observación directa

:

No

• Cultivo

:

No

» Lowestein Jensen » Ogawa

• Pruebas de sensibilidad tradicionales: – Metodo de proporciones

• Pruebas rápidas – Fenotipicas

:

Gries

»

– Genotipicas

MODS

:

Biología molecular


TB diagnosis: rapid detection with ‘MODS’ David Moore, Luz Caviedes et al.

MODS in 1,475 sputum samples in Lima

•TB grows more quickly in liquid broth than on solid agar

90 80 Frequency %

•TB colonies in culture can be detected with a microscope weeks before they are visible with the naked eye

100

70 60 50

BK smear positive n=1,034 median 8 days

40 30

BK smear negative n=441 median 11 days

20 10

Median

0 0

5

10

15

20

25

Days after sputum collected

30

35

40


Pruebas rápidas de Biología Molecular detectan genes asociados a resistencia • Identificación de Micobacterias de complejo tuberculosis.

• Identificación de resistencia – RFP: rpo B (> 95%) – INH : kat G, inh A (85%) ahpC, ndh, desconocido (10 a 15%)

• Muestras: – Esputo de paciente frotis (+) – Cultivo (medio líquido o sólido)


GenoType MTBDRPlus® (Hain lifescience, GERMANY) • Comparación con método de proporciones en medio sólido • Resistencia a RFM -sensibilidad: 98.4% -Especificidad: 99.1% • Resistencia a INH -sensibilidad: 91.4% -especificidad: 99.7% • No es útil para monitorizar tratamiento • Bacterias no viables: falso (+)


Cepheid Xpert MTB/RIF

• • • •

MTB

Boehme et al, 2010

Cepheid Xpert MTB/RIF 105 minutos 16 pruebas/dia/maquina no se necesita cabina de bioseguridad


Departamento de Emergencia Hospital Nacional Dos de Mayo 647 pacientes con ≥ 2 hs con tos y expectoración (sin importar duración)

129 Dx Tuberculosis Pulmonar

(19.94%)

BK (+)

89

Cultivo positivo

40

* 91 cultivos aún en proceso

33 Pruebas de sensibilidad

9 TB-MDR

(27.3%)


El Plan de Control de Infecciones en TB debe de incluir las siguientes medidas


Medidas de Control de Infecciones en TB

• Medidas de Control Administrativas • Medidas de Control Ambiental • Medidas de Protección Personal En orden de importancia, por su costo efectividad


PaĂ­ses que han reportado al menos un caso de TB XDR hasta fines de Marzo 2009


Re evaluando el enfoque Determinantes sociales

Casos de TB Tratamiento

Pobreza e inequidad, Nutrici贸n, Hacinamiento y vivienda, discriminaci贸n y exclusi贸n social, empleo, educaci贸n, servicios de salud y seguridad social


PLAN ESTRATÉGICO MULTISECTORIAL EN TB 2009 - 2018

PREVENCION Y CONTROL DE LA TB  

PREVENCION Y CONTROL DE LA TB EN EL PERU