Issuu on Google+

u

Sahlgrenska Academy at GÖTEBORG UNIVERSITY Institute of Neuroscience and Physiology/

THESIS, 15 credits Spring 2009

Physiotherapy

RESEARCH PROJECT IN PHYSIOTHERAPY, 15 higher education credits Advanced level 1 (C) Title Balance training using a motion sensitive gaming console post-stroke - an experimental case study Author Furat Salman Physiotherapy student Emil Steen Physiotherapy student Abstract

Supervisor Lena Nilsson MSc, RPT Examiner Ulla Svantesson PhD, RPT

Background: Stroke is a term used for both cerebral infarction and cerebral haemorrhage. It is one of the biggest health threats to the western world. Only in Sweden approximately 30000 are affected by stroke each year. After a first stroke 83% experience some type of balance disability. Earlier studies show that different patient categories benefit from rehabilitation using virtual reality. No studies using the Nintendo® WiiFit™, a motion sensitive gaming console, for rehabilitation of stroke patients have been made up to this point. Purpose: The purpose of this study was to investigate the effects of balance training using Nintendo® WiiFit™ on persons with stroke. Method: The study was performed as an experimental case study with AB-design. Six persons with previous stroke trained twice a week during a five week period using the Nintendo® WiiFit™. Each session lasted 30 minutes. The balance of the participants was measured using Timed-up-and-go and Functional Reach twice a week during baseline testing and once a week during the intervention. Bergs Balance Scale and Falls Efficacy Scale – the Swedish version were used as supporting outcome measures. Results: Five out of six participants felt that their balance had improved, and four participants scored a higher score when measured with Bergs Balance Scale after the intervention. Conclusions: Balance training using the Nintendo® WiiFit™ can be a meaningful addition to the traditional physical therapy after stroke. Keywords: Stroke, balance, Nintendo, Wii, WiiFit, postural control, virtual reality.


P

Sahlgrenska akademin VID GÖTEBORGS UNIVERSITET Institutionen för neurovetenskap och fysiologi/ Fysioterapi

EXAMENSARBETE, 15 hp Vårterminen 2009

EXAMENSARBETE I SJUKGYMNASTIK, 15 högskolepoäng Fördjupningsnivå 1 (C) Titel Balansträning med rörelsekänslig spelkonsol efter stroke - en experimentell fallstudie

Författare Furat Salman Sjukgymnaststudent

Handledare Lena Nilsson Med lic, universitetsadjunkt, leg sjukgymnast

Emil Steen Sjukgymnaststudent

Examinator Ulla Svantesson Med Dr, leg sjukgymnast

Sammanfattning Bakgrund: Stroke är ett samlingsnamn för hjärninfarkt och hjärnblödning och är ett av västvärldens största hot mot folkhälsan och cirka 30000 insjuknar årligen bara i Sverige. 83% av alla personer med första stroke har en balansnedsättning. Vid tidigare studier har man kunnat visa på balansförbättringar hos olika patientkategorier med hjälp av virtuella miljöer. Inga studier har tidigare gjorts på Nintendo® WiiFit™, en rörelsekänslig spelkonsol, och rehabilitering av personer med stroke, Syfte: Syftet med studien var att undersöka om balansträning med hjälp av Nintendo® Wii™ och WiiFit™ balansplatta har någon inverkan på balans hos personer med stroke. Metod: Studien genomfördes som en experimentell fallstudie med AB-design. Sex deltagare tränade två gånger i veckan i fem veckor med hjälp av Nintendo® WiiFit™. Varje träningstillfälle varade 30 minuter. Patienterna mättes med Timed up-and-go samt Functional Reach en gång i veckan. Bergs Balansskala samt Falls Efficacy Scale – Svenska versionen användes som stödvariabler. Resultat: Fem av sex deltagare skattade sin balans bättre, och fyra deltagare uppvisade bättre resultat på Bergs Balansskala efter interventionen. Slutsats: Balansträning med Nintendo® WiiFit™ kan vara ett bra komplement till den traditionella sjukgymnastiken efter stroke. Nyckelord: Stroke, balans, Nintendo, Wii, WiiFit, postural kontroll, virtuell miljö.


Bakgrund Stroke är ett samlingsnamn för hjärninfarkt och hjärnblödning. WHO definierar stroke som ”en snabbt påkommande fokal störning av hjärnans funktion med symtom som varar minst 24 timmar eller leder till döden, där orsaken inte uppenbarligen är annan än vaskulär” (1). Stroke är ett av västvärldens största hot mot folkhälsan och cirka 30000 insjuknar årligen bara i Sverige. Av dessa är cirka 85% infarkter medan 15% beräknas vara hjärnblödningar. Medelåldern för att insjukna i stroke är 75år. Stroke är den största orsaken till bestående handikapp hos vuxna, och den tredje största dödsorsaken (2,3). Sviterna av en stroke är olika från fall till fall. Symtomen under och efter en stroke kan vara antingen övergående eller permanenta och är olika handikappande beroende på vilken del, eller delar, av hjärnan som drabbas och hur stort område som skadas. Skadan yttrar sig ofta genom muskelsvaghet och koordinationssvårigheter. Sensibiliteten kan också bli nedsatt och därmed ytterligare påverka koordinationen. Dessa system ihop med synen påverkar orienteringsförmågan, kroppsligt och rumsligt, och därmed också balansen (2,3). Enligt Tyson et al. hade 83% av alla personer med första stroke en balansnedsättning, och det visade det sig att muskelsvaghet, neglekt och känselnedsättning har en stark korrelation till balansnedsättning (4). Hjärnan har en förmåga att omstrukturera sig för att möta nya krav. Detta fenomen kallas plasticitet och kan innebära att om en del av hjärnan skadas så kan en annan delvis ta över dess funktion. I samband med inlärning eller återinlärning av färdigheter efter skada så är detta särskilt betydelsefullt. Den första tiden efter en stroke är ofta den tid då plasticiteten är som störst och mest positiv ur rehabiliteringssynpunkt, men man har också visat att förbättringar kan ske flera år efter skada. Aktivitet i en stimulerande miljö har visat sig stimulera plasticiteten. Tillfrisknandet efter att ha insjuknat i stroke är individuellt och kan variera från att det inte sker någon förbättring till att patienten blir fullt återställd inom ett dygn (5). Postural kontroll och balans är begrepp som sjukgymnasten ofta arbetar med i kliniken men någon exakt definition finns inte. Enligt Huxham et al. och Shumway-Cook och Wollacott (6, 7) är balans inte ett isolerat fenomen utan är i högsta grad beroende av vilken aktivitet som utförs och omgivningen aktiviteten utförs i (figur 1). De beskriver båda handlingar som ett

3


samspel mellan individen, uppgiften och omgivningen. Enligt författarna kan man säga att postural kontroll innehåller dels postural stabilitet och dels postural orientering. Postural stabilitet är förmågan att hålla tyngdpunkten inom understödsytan, medan postural orientering är förmågan att positionera och röra kroppen på ett adekvat sätt utifrån omgivningens och uppgiftens krav.

Biomekaniska aspekter

Biomekaniska aspekter Aktivitetsbegränsningar

Balans

Informationsbehandling

Omgivningsfaktorer Informationsbehandling

Innefattande

Postural kontroll

Jämviktskontroll

Uppnås genom

Proaktiva mekanismer

Prediktiva mekanismer

Reaktiva mekanismer

Figur 1. Faktorer som påverkar balansen. Hämtad och översatt från Huxham et al. (5). Bedömning av postural kontroll bör innehålla moment av postural stabilitet, anticipatorisk och reaktiv balans. Postural stabilitet innebär att man intar och bibehåller en sittande eller stående ställning. När man förbereder sig för en rörelse eller interagerar med något i omgivningen använder man sig av den anticipatoriska (proaktiv och prediktiv mekanism) balansen. Reaktiv balans är det balanssystem som agerar när något oförutsett händer i omgivningen, till exempel när man halkar, snubblar eller blir knuffad och försöker ta ett sidosteg för att undvika fall (6). För att postural kontroll ska innehålla såväl stabiliserande som orienterande funktioner krävs en komplex interaktion mellan muskeloskeletala och neurala system. Till dessa system räknar man syn, ytlig och djup känsel, det vestibulära systemet samt styrka och rörelseomfång.

4


Har man en nedsättning av någon eller några av dessa delar kan de kvarvarande funktionerna till en del kompensera för nedsättningen. Patienter med stroke har ofta en nedsättning i de muskeloskeletala och neurala systemen som då kräver träning för att återfå en god balans (8,9). Personer med stroke har visat sig ha ett generellt ökat posturalt svaj i alla riktningar (10). Förflyttning, postural kontroll och gång samt arm- och handfunktion är alla viktiga delar i strokerehabiliteringen. Man lägger stor vikt vid att patienten skall klara vardagsaktiviteter så bra som möjligt. Det har visat sig att balanssvårigheter har stor påverkan på förmågan att klara vardagssituationer (11). Gångträning, tyngdöverföringar i olika riktningar ingår vanligtvis i den specifika balansträningen. Med dessa och andra övningar provocerar man balanssystemet och försöker på så vis att få kroppen att hitta sin jämvikt igen (5). Det finns ingen definition på vad virtuell verklighet är. Broeren et al. (12) beskriver det som en samling av datorbaserade tekniker som i kombination med varandra skapar ett interaktivt gränssnitt till en interaktiv värld. Denna datorbaserade, ofta tredimensionella, omgivning uppdateras i realtid som svar på användarens handlingar. Virtuella miljöer har använts för att stimulera motorisk inlärning vid olika neurologiska sjukdomar. Holden (13) tränade fyra personer, 16 till 37 år, att hälla vätska ur en kopp genom lärande i en virtuell miljö. Tre av fyra visade efter träning på mjukare, rakare och mer precisa rörelser varav två kunde överföra dessa färdigheter till sin hemmiljö. Broeren et al. (12) kunde i en studie visa på förbättrad finmotorik, gripstyrka och rörelsekontroll genom att träna en person med stroke med hjälp av virtuell miljö i kombination med ett instrument som förmedlar känselintryck till användaren och förstärker därmed upplevelsen av den virtuella miljön. Nintendo®, tillverkaren av Nintendo® WiiFit™, påstår i maknadsföringsmaterialet att man genom regelbunden träning på WiiFit™ balansplattan (se bild 1) kan förbättra sin balans och styrka. Spelen tillhörande WiiFit™ är indelade i fyra olika grupper; styrka, yoga, kondition samt balansspel. Spelaren står med båda fötterna på plattan och följer samtidigt det som sker i spelet på en tv-skärm. Den stationära balansplattan, som kan liknas vid en låg steppbräda, är rörelse- och tryckkänslig och kan därmed registrera när spelaren flyttar sin tyngdpunkt och förmedlar denna information till konsolen. Informationen omvandlas sedan till kommandon som styr vad som sker i spelet (14).

5


En studie som gjorts på Nintendo® Wii™ som habiliteringsredskap visar på en förbättrad rörlighet, styrka och postural kontroll hos en ung pojke med cerebral pares. Man har också visat på att man genom specialkonstruerade dataprogram och spel i virtuell miljö kunnat förbättra bland annat rörlighet och styrka i övre extremitet samt gånghastighet hos personer med stroke (16, 12). Bild 1. WiiFit™ balansplatta.

Rehabilitering med TV-spel är dåligt underbyggd i de studier man hittills har gjort. Man har kunnat visa på en tendens till att det skulle kunna vara ett bra sätt att komplettera en traditionell träning, men det finns för få studier med få deltagare för att med säkerhet kunna uttala sig om kliniska implikationer (15,16). Syfte Syftet med studien var att undersöka om balansträning med hjälp av Nintendo® WiiFit™ balansplatta har någon inverkan på balans hos personer med stroke. Metod Urval Deltagarna i studien har deltagit på frivillig basis. De rekryterades genom personalen på Varbergs dagrehabiliteringsenhet, samt genom direkt kontakt med författarna. Intresserade personer gavs fullständig information angående studien och genomgick initiala tester för bedömning om de var lämpliga deltagare i studien. Deltagarna har haft möjligheten att när som helst under träningsperioden avbryta sitt deltagande (bilaga 1). Inklusionskriterier Män och kvinnor i alla åldrar med stroke fick ingå i studien. Deltagarna skulle ha nedsatt balansfunktion vid bedömning med Bergs balansskala och därmed ha rum för förbättring (intervall 35-52 poäng). Deltagarna skulle kunna stå självständigt minst en minut då de flesta

6


träningsmomenten krävde detta. Deltagarna skulle vara tillgängliga under studiens alla sju veckor, varav fem inkluderade träning med WiiFit™. Exklusionskriterier Deltagarna fick inte ha några kognitiva svårigheter som påverkar kommunikationen negativt, ej heller andra tidigare fysiskt handikappande sjukdomar till exempel cerebral pares och polio. Neglekt eller liknande uppmärksamhetsproblematik är försvårande för träningen och personer med dessa nedsättningar uteslöts ur studien. Patienter som uteblev från fler än två träningstillfällen eller mätningar uteslöts ur studien då data inte ansågs vara tillräckliga för en slutsats. Deltagarbeskrivning Deltagare 1 Kvinna 60 år med stroke 2002. Går självständigt med rollator inomhus och använder permobil utomhus. Deltagare 2 Man 69 år med stroke november 2007. Går självständigt utan gånghjälpmedel inomhus och utomhus. Har sedan stroken yrselproblematik som varierar kraftigt från dag till dag. Deltagare 3 Man 78 år med stroke januari 2009. Går med rollator utomhus men är självständig utan gånghjälpmedel inomhus. Deltagare 4 Man 52 år med stroke september 2008. Går utan gånghjälpmedel både inomhus och utomhus. Deltagare 5 Kvinna 75 år med stroke oktober 2008. Går med rollator utomhus men självständigt utan gånghjälpmedel inomhus Deltagare 6 Man 67 år med stroke juni 2008. Går utan gånghjälpmedel både inomhus och utomhus.

7


Deltagare 7 Kvinna 80 år med stroke jan 2009. Går utan hjälpmedel både inomhus och utomhus. Mätmetoder och mätschema Studien genomfördes som en experimentell fallstudie i AB-design där A-fasen utgjorde deltagarnas baslinje, och B-fasen interventionsfasen. A-fasen genomfördes under veckorna 13 och 14, under vilka deltagarna mättes fyra gånger. B-fasen varade från vecka 15 till vecka 19, och innehöll ett mättillfälle per vecka (figur 2). Varje deltagare mättes efter vartannat träningstillfälle under interventionen. Vid varje mättillfälle utfördes Functional Reach samt Timed up-and-go. Bergs Balansskala och Fall Efficacy Scale – Svenska versionen användes som stödvariabler och utfördes därför endast vid första och sista mättillfället. Vecka

13:1

13:2

14:1

14:2

15

16

17

18

19

Fas

A

A

A

A

B

B

B

B

B

TUG

TUG

TUG

TUG

TUG

TUG

TUG

TUG

TUG

FR

FR

FR

FR

FR

FR

FR

FR

FR

Mätmetoder

FES-S

FES-S

BBS

BBS

Figur 2. Översikt över samtliga mättillfällen. TUG = Timed Up and Go FR = Functional Reach FES-S = Falls Efficacy Scale - Svenska versionen BBS = Bergs Balansskala Timed Up and Go (TUG) TUG är en modifierad version av Mathias et al. ”Get-up and Go” (17). Podsiadlo utvecklade ”TUG” som mäts i sekunder (18). Vid testets början sitter personen i en stol med armstöd, tiden tas från att personen lämnar ryggstödet, reser sig upp, går tre meter, vänder, går tillbaka och tiden stoppas när personen åter sätter sig med ryggen mot ryggstödet. Personen får använda gånghjälpmedel, men inget levande stöd. Reliabiliteten har funnits vara god för TUG gällande både inter- och intrabedömarreliabilitet. Validiteten är god enligt en studie som visar att en patient med längre tid på TUG får lägre poäng på Bergs balansskala (18).

8


Functional Reach (FR) Functional reach har utvecklats för att mäta så kallad postural orientering. Testpersonen står här intill en vägg utan att röra vid den och med armarna i 90° flexion. Personen uppmanas då att sträcka sig framåt. Det är sträckan mellan långfingrarnas startposition samt slutposition som mäts. Deltagarna fick göra ett försök och det var detta som mättes. Reliabilitet och validitet har visats god för detta mätinstrument (19,20,21). Bergs Balansskala (BBS) Svensk översättning av The Balance Scale som utvecklats av Katherine Berg. Skalan består av fjorton olika moment och varje moment poängsätts med en femgradig ordinalskala (0-4), där den maximala poängen är 56 som också anger bäst resultat. Bedömningsinstrumentet är hierarkiskt uppbyggt och det som bedöms är personens förmåga att inta och bibehålla olika positioner, förmåga att bibehålla en position och samtidigt utföra en viljemässig rörelse samt växla mellan olika positioner. Den utrustning som man behöver är tidtagarur, linjal, sko, trappsteg och två normalhöga stolar då en ska vara med armstöd och en utan. Intrabedömar reliabiliteten för testinstrumentet har bedömts som god och interbedömar reliabiliteten har även den rapporterats vara god (22,23). Validiteten bedöms vara god för äldre (24). Man har kunnat visa att en förändring på fyra poäng är 95% säkerställd (25). Falls Efficacy Scale – Svenska versionen (FES-S) Den svenska versionen av FES som är ett skattningsformulär av personens uppfattning om den egna balansen. Den svenska versionen är omarbetad av Karin Hellström och innehåller 13 vardagliga aktiviteter, som alla skattas mellan 0-10, i jämförelse med originalet som innefattar endast 10 aktiviteter. Den maximala poängen är 130 poäng som anger bästa resultat. Testet går till på följande sätt; testledaren frågar testpersonen hur säker han eller hon känner sig under de olika aktiviteterna. Personen ombeds att uppge en siffra mellan 0 och 10, där 0=inte säker alls och 10=helt säker. Om personen inte vet eller inte kan genomföra momentet tillfrågas personen att tänka sig att utföra aktiviteten. Formuläret har visat sig ha en god reliabilitet och validitet hos patienter med balanssvårigheter efter stroke (26) (bilaga 2). Intervention Deltagarna i studien spelade olika spel tillhörande Nintendo® WiiFit™. Dessa spel styrs genom en rörelsekänslig platta som patienten står på. Genom att skifta tyngdpunkt i olika riktningar interagerar man med det som händer på skärmen. Det finns en rad olika spel och 9


alla varierar i svårighet och utförande. Vilka spel som spelas bestämdes i samråd mellan deltagaren och författaren samt utifrån deltagarens behov. Under interventionen halverades den traditionella träningen från att omfatta två entimmarspass i veckan till att bestå av två halvtimmarspass per vecka. Detta gjordes för att inte inkräkta på deltagarnas rehabilitering hos andra yrkeskategorier. Innan studiens start samkörde författarna de olika testerna för att undvika variationer i utförande. Författarna gick även igenom hur spelen styrs och hur WiiFit™ är uppbyggt (14). Interventionen bestod av två halvtimmespass i veckan under en femveckorsperiod. Hälften av deltagarna tränade med författare 1 och utvärderades av författare 2, samtidigt som den andra halvan tränade med författare 2 och utvärderades av författare 1. Detta gjordes för att minimera tidsåtgången och för att involvera båda författarna i både träning och utvärdering. Under interventionstiden halverades deltagarnas träning med ordinarie sjukgymnast. Deltagarna fortsatte med delar av sitt ursprungliga träningsschema som då innehöll övningar för framförallt styrka och rörlighet, men utförde ingen specifik balansträning. Spelen som användes i studien var de första sju balansspelen som är inkluderade i WiiFit™ (14). Alla deltagare spelade en variation av alla spel, men vissa mer frekvent. Här följer en kort beskrivning av vad spelet går ut på och hur spelaren styr det. ”Såpbubblan”

Bild 2. Bild från WiiFit. Detta spel går ut på att navigera en såpbubbla på en flod och samtidigt undvika både bergsväggar och bin. Spelaren gör tyngdöverföringar framåt, bakåt samt till både höger och vänster för att styra såpbubblan.

10


”Nicka fotbollar”

Bild 3. Bild från WiiFit. Detta spel går ut på att nicka så många fotbollar som möjligt och samtidigt undvika skor och pandor som kommer flygande mot skärmen. Spelaren flyttar sin tyngdpunkt i sidled för att styra figuren mot fotbollarna. ”Pingvinen”

Bild 4. Bild från WiiFit. Spelaren styr här en pingvin genom att ändra lutningen ett isflak. Pingvinen skall fånga så många av de fiskarna som kommer upp på isflaket som möjligt. Spelaren styr isflakets lutning genom tyngdöverföringar i sidled. ”Backhoppning”

Bild 5. Bild från WiiFit. Här skall spelaren genom att böja knäna och hastigt sträcka dem vid slutet av ansatsrampen försöka få figuren på skärmen att hoppa så långt som möjligt. Spelaren måste hålla balansen efter knästräckningen för att få så bra resultat som möjligt. 11


”Slalom”

Bild 6. Bild från WiiFit. Detta spel simulerar slalomåkning. Figuren styrs genom tyngdöverföringar i sidled. Figurens hastighet styrs genom tyngdöverföring framåt respektive bakåt. ”Brädspelet”

Bild 7. Bild från WiiFit. Genom tyngdöverföringar framåt, bakåt och i sidled försöker spelaren få ner alla kulor i hålen som finns på varje nivå. ”Lingång”

Bild 8. Bild från WiiFit. Spelaren går på stället för att styra figuren framåt på linan. Figuren tappar balansen om spelaren trycker hårdare mot någon av sidorna. För att återfå balansen krävs en tyngdöverföring åt motsatt håll.

12


Vetenskaplig metod Mätvärdena i A- och B-fas jämfördes genom en visuell analys. Bedömningen byggde på variabilitet, nivå, trend och lutning på de två olika faserna. Variabilitet innebär stora pendlingar mellan mätvärdena. Vid kraftig variabilitet kan man inte dra några slutsatser. Nivå kallas nivåskillnaden man eventuellt kan se mellan A- och B-fas. Detta kan betyda att interventionen har en snabb effekt. Fasernas riktning och inbördes lutning beskrivs genom att man talar om att det föreligger en trend. Lutningen beskriver endast hur brant utvecklingen under de enskilda faserna är. Varje deltagare var sin egen kontroll genom att den endast jämfördes med sig själv. Resultat Tio personer genomgick de första testerna, varav sju mötte inklusionskriterierna. Två av de personer som exkluderades efter det första testtillfället bedömdes ha för låga värden på Bergs Balansskala för att på ett adekvat sätt tillgodogöra sig träning med Nintendo® WiiFit™ (under 35 poäng), och en annan deltagare exkluderades då det under första kontakten framgick att hon hade neglekt. Deltagare 7 visade sig ha svårt att ta till sig denna träningsform på ett adekvat sätt. Detta upptäcktes redan vid första träningstillfället men deltagaren uteslöts först efter tredje träningstillfället.

13


Deltagare 1 Deltagare 1 deltog vid nio av tio träningstillfällen och vid alla mättillfällen. Frånvaron berodde på annan behandling. cm

Mättillfälle Figur 3:1. Functional Reach för deltagare 1. A står för baslinje. B står för intervention. Högre värde är bättre. Stabil A-fas. Trenden är svagt uppåtgående i B-fasen.

s

Mättillfälle Figur 3:2. Timed Up-and-Go för deltagare 1. A står för baslinje. B står för intervention. Lägre värde är bättre. A-fasen har en nedåtgående trend. B-fasen är stabil.

14


Poäng

Mättillfälle Figur 3:3. Bergs Balansskala för deltagare 1 vid första och sista mättillfället. Högre poäng är bättre. Ökning med 2 poäng, från 38 till 40 poäng.

Poäng

Mättillfälle Figur 3:4. FES-S självskattning för deltagare 1 vid första och sista mättillfället. Högre poäng är bättre. Ökning med 17 poäng, från 95 till 112 poäng.

15


Deltagare 2 Deltagare 2 deltog vid åtta av tio träningstillfällen och vid alla nio mättillfällen. Frånvaron berodde på sjukdom. cm

Mättillfälle Figur 4:1. Functional Reach för deltagare 2. A står för baslinje. B står för intervention. Högre värde är bättre. Trenden är uppåtgående genom både A-fas och B-fas.

s

Mättillfälle Figur 4:2. Timed Up-and-Go för deltagare 2. A står för baslinje. B står för intervention. Lägre värde är bättre. Trenden är kontinuerligt nedåtgående genom A- och B-fas.

16


Poäng

Mättillfälle Figur 4:3. Bergs Balansskala för deltagare 2 vid första och sista mättillfället. Högre poäng är bättre. Ökning med 5 poäng, från 51 till 56 poäng.

Poäng

Mättillfälle Figur 4:4. FES-S självskattning för deltagare 2 vid första och sista mättillfället. Högre poäng är bättre. Ökning med 11 poäng, från 75 till 86 poäng.

17


Deltagare 3 Deltagare 3 deltog vid alla mät- och träningstillfällen. cm

Mättillfälle Figur 5:1. Functional Reach för deltagare 3. A står för baslinje. B står för intervention. Högre värde är bättre. Nivåskillnad mellan A- och B-fas. B-fasen ligger på en lägre nivå men skillnaden mellan första och sista mättillfället är marginell.

s

Mättillfälle Figur 5:2. Timed Up-and-Go för deltagare 3. A står för baslinje. B står för intervention. Lägre värde är bättre. Nedåtgående trend under både A- och B-fas.

18


Poäng

Mättillfälle Figur 5:3. Bergs Balansskala för deltagare 3 vid första och sista mättillfället. Högre poäng är bättre. Ökning med 11 poäng, från 42 till 53 poäng.

Poäng

Mättillfälle Figur 5:4. FES-S självskattning för deltagare 3 vid första och sista mättillfället. Högre poäng är bättre. Ökning med 25 poäng, från 78 till 103 poäng.

19


Deltagare 4 Deltagare 4 deltog vid alla mät- och träningstillfällen. cm

Mättillfälle Figur 6:1. Functional Reach för deltagare 4. A står för baslinje. B står för intervention. Högre värde är bättre. Uppåtgående trend under både A- och B-fas.

s

Mättillfälle Figur 6:2. Timed Up-and-Go för deltagare 4. A står för baslinje. B står för intervention. Lägre värde är bättre. Svagt nedåtgående trend under både A- och B-fas.

20


Poäng

Mättillfälle Figur 6:3. Bergs Balansskala för deltagare 4 vid första och sista mättillfället. Högre poäng är bättre. Ökning med 6 poäng, från 50 till 56 poäng.

Poäng

Mättillfälle Figur 6:4. FES-S självskattning för deltagare 4 vid första och sista mättillfället. Högre poäng är bättre. Ökning med 20 poäng, från 94 till 114 poäng.

21


Deltagare 5 Deltagare 5 deltog vid alla mät- och träningstillfällen. cm

Mättillfälle Figur 7:1. Functional Reach för deltagare 5. A står för baslinje. B står för intervention. Högre värde är bättre. Stabil A-fas och instabil B-fas. Svag uppåtgående trend.

s

Mättillfälle Figur 7:2. Timed Up-and-Go för deltagare 5. Lägre resultat är bättre. Stabil A- och B-fas. Svagt nedåtgående trend.

22


Poäng

Mättillfälle Figur 7:3. Bergs Balansskala för deltagare 5 vid första och sista mättillfället. Högre poäng är bättre. Ökning med 1 poäng, från 45 till 46 poäng.

Poäng

Mättillfälle Figur 7:4. FES-S självskattning för deltagare 5 vid första och sista mättillfället. Högre poäng är bättre. Ökning med 14 poäng, från 100 till 114 poäng. .

23


Deltagare 6 Deltagare 6 deltog vid alla mät- och träningstillfällen. cm

Mättillfälle Figur 8:1. Functional Reach för deltagare 6. A står för baslinje. B står för intervention. Högre värde är bättre. Instabil A- och B-fas. Resultatet kan ej tolkas.

s

Mättillfälle Figur 8:2. Timed Up-and-Go för deltagare 6. A står för baslinje. B står för intervention. Lägre värde är bättre. Nedåtgående trend genom A- och B-fas.

24


Poäng

Mättillfälle Figur 8:3. Bergs Balansskala för deltagare 6 vid första och sista mättillfället. Högre poäng är bättre. Ökning med 8 poäng, från 48 till 56 poäng.

Poäng

Mättillfälle Figur 8:4. FES-S självskattning för deltagare 6 vid första och sista mättillfället. Högre poäng är bättre. Ökning med 5 poäng, från 109 till 114 poäng.

25


Resultatsammanfattning

 

FR 

TUG 

BBS 

FES‐S 

Deltagare 1  Förbättring  Oförändrad  Oförändrad  Förbättring  Deltagare 2  Förbättring  Oförändrad  Förbättring  Förbättring  Deltagare 3  Oförändrad  Oförändrad  Förbättring  Förbättring  Deltagare 4  Oförändrad  Oförändrad  Förbättring  Förbättring  Deltagare 5  Oförändrad  Oförändrad  Oförändrad  Förbättring  Deltagare 6  Oförändrad  Förbättring  Förbättring  Oförändrad 

Visuell analys har använts för tolkning av resultatet för FR och TUG. För analysen av BBS har författarna utgått från Donoghur och Stokes studie som säger att det krävs 4 poängs förändring för att den ska vara statistiskt säkerställd. Då författarna inte kunnat hitta referensvärden för FES-S har 10 poäng satts som en gräns för förändring.

26


Diskussion Alla deltagare i studien skattar sin säkerhet gällande sin egen balans högre efter fem veckors träning, varav fem deltagare skattar sig mer än tio poäng högre på FES-S. Fyra av deltagarna förbättrar sitt resultat på Bergs Balansskala med mer än de fyra poäng som tidigare nämnts som gränsvärdet för vad som är statiskt säkerställd förändring (25). Detta visar att träning med WiiFit™ i kombination med traditionell rehabilitering efter stroke kan ha en positiv effekt på balansen hos personer med stroke. Det är inte möjligt att dra några generella slutsatser från mätningarna av FR och TUG. De flesta deltagarna har instabila mätvärden och som inte kan tolkas, trots att det finns en tendens till förbättring hos alla deltagare. Tanken var att FR och TUG skulle fånga upp små förändringar i balansen, men det visade sig att andra faktorer spelade alltför stor roll för resultatet av dessa test. Deltagare 3 hade till exempel ryggsmärtor under stora delar av Bfasen vilket påverkade hans resultat på FR. Man kan tolka resultaten i figur 5:1 som en balansförsämring, vilket troligtvis inte var fallet. Deltagare 1 påverkades även hon av andra faktorer, i hennes fall smärta från foten vilken förvärrades av att hennes dorsalskena gick sönder strax innan interventionen startade. Figur 3:2 kan därför även den tolkas som en balansförsämring, om man jämför B-fasen med sista mättillfället i A-fasen, men berodde troligtvis på fotsmärtan. En mätmetod som övervägdes var Rombergs test vilket ansågs för snarlikt FR och användes därför inte. Flera av spelen som spelades under studien byggde på att deltagaren skulle göra en tyngdöverföring framåt. Detta kan ha gett en viss träningseffekt för FR, medan inget spel tränade deltagaren i gång eller uppresning från sittande på ett sätt snarlikt TUG. TUG visar att alla deltagare innan interventionen hade resultat inom de riktvärden som finns (27). Deltagarna hade alltså inte så stort utrymme för förbättring. Detta gör att det är svårt att utläsa något annat ur TUG än att deltagarna inte blev försämrade. Denna effekt kallas för golveffekten och beskriver hur mätvärden når en specifik nivå för att sedan plana ut. Trots att författarna innan studien samkört tester och försökt reducera felkällor så kan mätning och träning med två olika personer ge diskrepans i resultatet (18, 19, 22, 23). Däremot så har deltagarna alltid haft samma författare som testare respektive träningsansvarig. Felkällor i mätmetoder kan vara att enskilda resultat kan påverkas av dagsform, inlärning av testet, tillfälliga fysiska problem till exempel ryggsmärta. 27


Författarna har uppmärksammat att första mättillfället för samtliga deltagarna är betydligt sämre än resterande mätningar under A-fasen, detta hade kunnat undvikas genom att ta ett medelvärde av tre försök. Deltagarna fick endast ett försök vilket kan ha gett ett sämre resultat. Detta kan ha berott på att det första mättillfället sammanföll med första mötet mellan författarna och deltagarna samt att det var första gången deltagarna utförde testerna. Författarna misstänker att det uppstått en träningseffekt gällande balanstesterna. Studiens träning har av praktiska orsaker tagit tid av deltagarnas ordinarie träning. Under Afasen tränade varje deltagare cirka en timme sjukgymnastik två gånger per vecka. Under Bfasen reducerades denna tid till endast två halvtimmar per vecka. Deltagarna har fortsatt att utföra delar av sitt ordinarie program men med minskat fokus på balansövningar. Den ordinarie sjukgymnastiken minskade antalet balansövningar och överlämnade balansträningen till författarna. Den ursprungliga tanken inför studien var att interventionen skulle vara ett tillägg till den ordinarie sjukgymnastiska träningen. Tanken med detta var att försöka undvika en övertolkning av interventionens betydelse. Förbättringen som syns i resultatet skulle med den ursprungliga planen kunna vara större. Under studiens gång sammanföll vissa planerade träningstillfällen med helgdagar. Detta gjorde att det uppstod ett kontinuitetsproblem då deltagarna inte kunde träna två gånger i veckan. De tillfällen som gick bort på grund av helgdagar eller av andra orsaker togs igen vid närmaste möjliga dag. Det uppstod även ett bortfall för deltagare 2 då denne blev sjuk vid de sista två träningstillfällena. Detta gjorde att han endast genomförde åtta träningstillfällen. Deltagare 1 missade även hon ett tillfälle som inte kunde tas igen, vilket resulterade i att hon deltog vid nio träningstillfällen. Missade träningstillfällen kan ha påverkat resultatet negativt då antalet träningsillfällen har varit begränsat. WiiFit™ är inte utformat för studiens målgrupp. Spelet riktar sig till en yngre målgrupp gällande design och utformning. Deltagarna i studien visade sig dock inte ha några som helst problem med spelets design, utan uppskattade spelens avskalade utseende. En mer avancerad design skulle eventuellt kunna distrahera från spelets faktiska uppgift (5, 6). De flesta spelen har en tidsbegränsning och för att få en bra poäng eller nå målet måste man utföra spelen i en hög hastighet. Då deltagarna ofta lade fokus på att få en hög poäng verkade 28


denna tidsfaktor stressande. Detta gjorde att deltagarna ofta hittade alternativa sätt att styra spelet på, så som att lyfta på en fot, som för dem var mer effektiva än renodlade tyngdöverföringar, vilket gjorde att träningseffekten blev mindre. Författarna försökte undvika detta genom att uppmana deltagarna att utföra riktiga tyngdöverföringar. Spelens instruktioner är på engelska vilket medförde problem för vissa deltagare som inte klarade av att ta till sig informationen direkt utan behövde hjälp med översättning. Detta utgjorde inget hinder då en av författarna alltid var närvarande och gav muntliga instruktioner. En av författarna var ständigt närvarande under alla träningstillfällen. Den ständiga närvaron i sig kan ha en positiv effekt på patienterna eftersom de hela tiden fick mycket feedback på hur de utför sin träning . Det har visat sig att träningseffekten blir större med kontinuerlig feedback (8). Vid träningen behövde deltagare 1 och deltagare 5 hålla i sig i en stol för att kunna genomföra vissa av moment av träningen. Detta har visat sig ge en mindre träningseffekt än samma övningar utan stöd. (28). Deltagarna inkluderades i syfte att undersöka om förbättring kunde erhållas. BBS visade inte på någon betydande förändring för dessa deltagare men båda skattade sig som säkrare med FES-S. En halvtimmes träning för varje deltagare per tillfälle kan vara för kort tid i och med att den effektiva träningstiden då blir cirka 20 minuter på grund av vila, uppstart samt instruktion. Emellertid visade det sig att en halvtimme är en lagom träningstid för de deltagare som ingick i studien. Denna studie koncentrerade sig på balans och postural kontroll i samband med träning med WiiFit™, och visar på att denna träningsform skulle kunna fungera som ett komplement i rehabiliteringen efter stroke. Liknande studier har tidigare använt sig av andra TV-spel och virtuella miljöer och har mätt flera olika parametrar vilka skulle ha varit intressant att mäta i en och samma studie (12, 13, 15, 16). Dessa parametrar är bland andra reaktionsförmåga, styrka och rörelseomfång. Detta skulle dock ha krävt en större och mer omfattande studie som inte var möjlig att utföra. För att kunna dra några slutsatser gällande rehabilitering med hjälp av virtuella miljöer behövs fortsatt forskning inom området. Det hade varit intressant att göra en randomiserad 29


kontrollerad studie där kontrollgrupp ingår, och bedöma andra faktorer och deras inverkan på balansen såsom styrka och rörelseomfång. Slutsats Resultatet visar att träning med hjälp av Nintendo® WiiFit™ kan vara ett bra komplement till traditionell sjukgymnastik efter stroke. Denna studie visar att det framförallt är tron på den egna balansen som stärks. Fyra av sex deltagare ökar sin balansförmåga enligt Bergs Balansskala, samtidigt som två respektive en deltagare ökade balansförmågan enligt Functional Reach och Timed Up-and-go.

30


Tack till all personal på Skanslidens rehabilitering för ett mycket trevligt bemötande och visat intresse i denna studie. alla familjemedlemmar, vänner, klasskamrater, lärare och yrkesverksamma sjukgymnaster för synpunkter och engagemang i denna studie.

31


Referenser 1. Hatano S. Experience from a multicentre stroke register: a preliminary report. Bulletin of the World Health Organisation. 1976;54(5):541–53. 2. Norving B, Olsson J-E, Lindgren A. Cerebrovaskulära sjukdomar. I: Brynolfsson C, redaktör. Neurologi. Stockholm: Liber; 2006. s. 188-217. 3. Blomstrand B, Stibrant Sunnerhagen K. Stroke. I: Borg J, Gerdle B, Grimby G, Stibrant Sunnerhagen K, redaktörer. Rehabiliterings medicin: teori och praktik. Danmark: Studentlitteratur; 2006. s. 244-54. 4. Tyson SF, Hanley M, Chillala J, Selley A, Tallis RC. Balance disability after stroke. Phys Ther. 2006;86:30-8. 5. Shumway-Cook A, Woollacott M.. Abnormal Postural Control. I: Shumway-Cook A, Woollacott M. Motor Control: Translating research into clinical practice. Philadelphia: Lippincott Williams & Wilkins; 2007. 6. Shumway-Cook A, Woollacott M.. Normal Postural Control. I: Shumway-Cook A, Woollacott M. Motor Control: Translating research into clinical practice. Philadelphia: Lippincott Williams & Wilkins; 2007. 7. Huxham FE, Goldie PA, Patla AE. Theoretical considerations in balance assessment. Aus J Physiother. 2001;47:89-100. 8. Carr J, Shepherd R. Brain reorganization, the rehabilitation environment, measuring outcomes. In: Carr J, Shepherd R, editors. Stroke rehabilitation-Guidelines for exercise and training to optimize motor skill. Oxford: Butterworth Heinemann; 2004.p.8-24. 9. Horak FB. Postural orientation and equilibrium: what do we need to know about neural control of balance to prevent falls? Age and Ageing. 2006;35 Suppl 2.

32


10. Collen FM. The measurement of standing balance after stroke. Physiother Theory Pract. 1995;11:109-18. 11. Hsieh CL, Sheu CF, Hsueh IP, Wang CH. Trunk control as an early predictor of comprehensive activities of daily living function in stroke patients. Stroke. 2002;33:2626-30. 12. Broeren J, Rydmark M, Sunnerhagen KS. Virtual reality and haptics as a training device for movement rehabilitation after stroke: a single-case study. Arch Phys Med Rehabil. 2004;85:1247-50. 13. Holden MK, Dettwiler A, Dyar T, Niemann G, Bizzi E. Retraining movement in patients with acquired brain injury using a virtual environment. Stud Health Technol Inform. 2001;81:192-8. 14. Nintendo WiiFit: Introduktion. Kungsbacka: Nintendo; 2008 [2009 Maj 25] tillgänglig från: http://bergsala.flashpublisher.se/flashpublisher/index.php/Paper?id=94. 15. Deutsch JE, Borbely M, Filler J, Huhn K, Guarrera-Bowlby P. Use of a low-cost, commercially available gaming console (Wii) for rehabilitation of an adolescent with cerebral palsy. Phys Ther. 2008 October;88(10):1196-207. 16. Flynn S, Palma P, Bender A. Feasibility of using the Sony PlayStation 2 gaming platform for an individual poststroke: A case report. J Neurol Phys Ther. 2007 Dec;31(4):180-9. 17. Mathias S, Nayak USL, Isaacs B. Balance in elderly patients: the "get-up and go" test. Arch Phys Med Rehabil. 1986;67:387-9. 18. Podsiadlo D, Richardson S. The timed “Up & Go”: a test of basic functional mobility for frail elderly persons. J Am Geriatr Soc. 1991;39(2):142-8. 19. Duncan PW, Weiner DK, Chandler J, Studenski S. Functional reach: a new clinical measure of balance. J Gerontol. 1990;45(6):M192-7.

33


20. Weiner DK, Duncan PW, Chandler J, Studenski SA. Functional reach: a marker of physical frailty. JAGS. 1991;40:203-7. 21. Hageman PA; Liebowitz M, Blanke D. Age and gender effects on postural control measures. Arch Phys Med Rehabil. 1995;76:961-5. 22. Berg K, Wood-Dauphinée S, Williams JI, Gayton D. Measuring balance in the elderly: preliminary development of an instrument. Physiother Can. 1989;41(6):304-11. 23. Berg K, Wood-Dauphinée S, Williams JI. The balance scale: reliability assessment with elderly residents and patients with an acute stroke. Scand J Rehab Med. 1995;27:27-36. 24. Berg K, Wood-Dauphinée SL, Williams JI, Maki B. Measuring balance in the elderly: validation of an instrument. Can J Pub Health. 1992;83(suppl 2) s7-11. 25. Donoghur D, Stokes E K. How much change is true change? The minimum detectable change og the bergs balance scale in elderly people. J Rehabil Med. 2009;41:343-6. 26. Rosén E, Stibrant Sunnerhagen K, Kreuter M. Fear of falling, balance, and gait velocity in patients with stroke. Physiother Theory Pract. 2005;21:113-20. 27. Shumway-Cook A, Brauer S, Woollacott M. Predicting the probability for falls in community-dwelling older adults using the timed up & go test. Phys Ther. 2000;80(9)896903. 28 Kouzaki M, Masani K. Reduced postural sway during quiet standing by light touch is due to tactile feedback but not mechanical support. Exp Brain Res. 2008;188:153–8.

34


Bilaga 1

Deltagarinformation Vi heter Furat Salman och Emil Steen och är två sjukgymnastsstudenter som just nu läser vår sista termin på Sjukgymnastprogrammet vid Göteborgs Universitet. Under våren 2009 skriver vi ett examensarbete om hur TV-spelet Nintendo® Wii™ påverkar balansen hos personer med stroke. Deltagande i studien Du som deltagare skall ha haft minst en diagnostiserad stroke. Du bör kunna stå självständigt utan hjälpmedel i cirka en minut. Du bör också ha god kommunikationsförmåga och kunna se vad som händer på en TV-skärm. Vid första mötet kommer vi att genom olika balanstester bedöma om du är passande deltagare i denna studie. Bakgrund Stroke är en vanlig sjukdom. Det finns en stor variation i vilka symtom man får, allt från tal till muskelfunktion kan vara påverkat. Det finns skillnader på hur och vad man tränar inom strokerehabilitering men en gemensam nämnare är att balansen är en viktig komponent i träningen. Det finns ett fåtal studier gjorda på hur balansen påverkas av Nintendo® Wii™. De som finns behandlar inte specifikt strokerehabilitering. Nintendo® hävdar själva att balansen förbättras vid träning med Nintendo® Wii™. Syfte Studiens syfte är att undersöka om balansträning med Nintendo® Wii™ har någon effekt hos personer med stroke. Studiens genomförande Studien kommer att pågå under totalt sju veckor. Under de första två kommer vi bara att med olika bedömningsinstrument mäta din balans. Under de följande fem veckorna kommer du att under överseende från oss att träna med hjälp av Nintendo® Wii™ två gånger i veckan. Vid första och sista testtillfället kommer du också att få skatta din tilltro till din egen balans genom att fylla i ett formulär. Under hela tiden som studien pågår kommer du att fortsätta din vanliga träning. Tidsåtgång Varje träningspass kommer att ta cirka 45 min. Första och sista testtillfällena kommer att ta cirka 30-45 min. Detta för att vi då använder oss av fler bedömningsinstrument än vid de andra tillfällena. Mätning av balansen kommer också att göras en gång i veckan under 5 veckor och det kommer att ta cirka 15 min. Hantering av personuppgifter Av de personuppgifter som du lämnar kommer inga att presenteras på ett sådant sätt att du kan bli identifierad. Frivillighet Du deltar i studien på frivilig basis och kan när som helst under studiens gång avbryta deltagandet utan att du behöver lämna någon förklaring.

35


Kontakt Du som är intresserad av studien är välkommen att höra av dig till oss med frågor eller eventuell intresseanmälan. För mer information eller frågor, kontakta: Projektansvariga: Furat Salman Artillerigatan 10A 41503 Göteborg 073 597 89 87 Gussalfu@student.gu.se Emil Steen Kronhusgatan 2C 411 13 Göteborg 070 218 89 38 Steen@student.gu.se Handledare: Lena Nilsson Med lic, universitetsadjunkt, leg sjukgymnast Göteborgs Universitet, Sahlgrenska akademien Institutionen för neurovetenskap och fysiologi/Fysioterapi 031-7865747 Lena.Nilsson@gu.se

36


Bilaga 2

37


38


Salman, Steen - C-uppsats