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Latin America Medical Affairs Newsletter

2010 Revista No. 1


Latin America Medical Affairs Newsletter

»»CRÉDITOS Directora-Editora Dra. Martina Muttke Co-editores Dr. Manuel Cabrera Dr. Miguel Fiallo Dr. Carlos Maldonado Dr. Enrique Noboa Dr. Luis Razzeto Revista No. 1 © Bayer Schering Pharma, CLARO, 2010.


INDICE Editorial

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Asociación para el avance de la investigación clínica en Colombia. AVANZAR

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¿Es el estrógeno aún la “hormona femenina”?

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A propósito de los 50 años de la píldora.

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Participación de México en el desarrollo clínico de Rivaroxabán.

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Especialización en esclerosis múltiple.

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Arranque fuerte en capacitación de fuerza de ventas en Centroamérica.

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Reunión regional de directores médicos 2010.

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Medical Information LATAM.

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EDITORIAL Apreciados colegas,

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stoy muy orgullosa de presentarles hoy el primer número del LA MA Newsletter (Latin America Medical Affairs Newsletter), órgano de difusión del Área Médica en Latinoamérica. Como ustedes saben, una de las prioridades estratégicas en el proyecto global de “Medical 2.0” es el tema “Transforming Medical Information”. El LA MA Newsletter nos permitirá el intercambio no solo de información nueva de nuestros países: Queremos que se vuelva un medio de comunicación para cada uno, que sea un lugar donde se pueda anunciar, platicar, notificar y hasta presentar quejas. Sabemos que las noticias grandes se comunican vía intranet o nos llegan por correo. Pero las noticias locales o regionales son igual de importantes para nosotros. Vamos a saludar a Cristina como nueva jefa de Asuntos Regulatorios en la Región. Gerhard tiene dos asesores médicos recién reclutados en Costa Rica. Ya encontramos también un sucesor para el área de Neurología y Hematología en CLARO. Por cierto, nos gustaría saber más de estos personajes antes de conocerlos en persona en un futuro cercano. Entonces, ¿por qué no hacemos una entrevista personal, mostrando la vida de los nuevos colegas, tal vez incluyendo unas fotos? El concepto de MSL fue un tema muy discutido en nuestra Reunión de Líderes de Latinoamérica (LA Leadership Team Meeting) celebrada este mes en


México con la participación de todos los CDHs de los países. Nuestro colega Mitch Trujillo de USA dio una linda presentación sobre su área. La responsabilidad nuestra en los próximos meses será reunirnos con el CDH para evaluar opciones locales e implementar el concepto. El tema de “Social Media” está acercándose rápidamente desde la parte del negocio. ¿Qué podemos ofrecer a los colegas que esperan unirse a “Twitter”, sin tener todavía un SOP global? Tenemos que asegurar que BSP aproveche las oportunidades del siglo, mientras a la vez debemos mantener a salvo el Medical Governance. Conferencias: No todos viajamos, pero algunos colegas tuvieron la oportunidad de asistir a la conferencia de Women’s Health en The Hague. ¡Nos parecería interesante escuchar sus experiencias! Estamos ahora a punto de implementar algo nuevo y, ojalá, muy útil para todos nosotros. Por cierto, el LA MA Newsletter no hubiera sido posible sin el gran trabajo de nuestro comité editorial: ¡Gracias a Manuel, Carlos, Luis, Miguel y, en especial, a Enrique, por todo el esfuerzo! En conclusión, espero que todos se diviertan leyendo y con mucho gusto vamos a recibir ideas, impresiones e historias de todos ustedes para llenar las próximas ediciones de nuestro LA MA Newsletter. Saludos cordiales, Martina Muttke, MD Directora Médica, BSP Región Latino América

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Asociación para el avance de la investigación clínica en Colombia. AVANZAR

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a Asociación fue creada en Julio de 1999 como respuesta a la necesidad sentida de propiciar e incentivar un ambiente favorable para el desarrollo de la investigación clínica en el país. Pretende motivar el entendimiento de esta disciplina en la comunidad médica, entidades reguladoras, industria farmacéutica, academia y público en general. La Misión de la organización es generar el clima favorable que requiere la investigación clínica, mediante un permanente esfuerzo para educar a los interesados; promover la metodología de la investigación y estimular a los patrocinadores para que incremente el número y la calidad de los estudios clínicos en Colombia. La Visión: AVANZAR busca colocar a Colombia a la vanguardia de la investigación clínica latinoamericana, al apoyar una acelerada evolución de todas las partes involucradas en esta disciplina. Durante estos años las principales actividades realizadas se pueden resumir en lo siguiente:

Educativas • • • •

Publicación del manual BPC con 2 ediciones, tiraje 5.000 ejemplares. Manual de farmacovigilancia, tiraje 10.000 ejemplares. Manual de farmacovigilancia, versión 2008-2010, en proceso. ABC en la construcción y funcionamiento de los comités de ética en investigación clínica, tiraje 2.000 ejemplares.


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Taller de investigadores “Estadística para no estadísticos”. 4 congresos colombianos de investigación clínica. Taller “Cómo escribir y publicar”. Simposio de investigación clínica y biotecnología. Taller de farmacovigilancia para profesores de farmacovigilancia. Taller sobre metodología de la investigación. Curso on-line sobre farmacovigilancia, en proceso de montaje. Simposio internacional de guías de buenas prácticas clínicas. Taller virtual para investigadores. Talleres itinerantes de farmacovigilancia en 5 ciudades del país: Bogotá, Barranquilla, Neiva, Bucaramanga, Medellín. Seis cursos de BPC / GCP: Avanzar. Universidad del Rosario, noviembre 7 de 2008. Avanzar. UIS, Sanofi Pasteur, abril 17 de 2009. Avanzar. Endocare, abril 16 de 2009. Avanzar. Junio 18 de 2009. Avanzar. Agosto 27 de 2009. Avanzar. Noviembre 12 de 2009.

Comunicaciones • Revista Avanzar Forum (cuatrimestral), 6 volúmenes. • Página web www.avanzar.com.co • Taller virtual de investigadores.

Actividades de control y reguladoras • Primer censo nacional de comités de ética (2001). • Encuesta nacional de reportes de eventos adversos (2000). • Contacto con Minsalud, INVIMA, sociedades científicas, Academia Nacional de Medicina. • Incentivo a la adopción de normas internacionales de GCP en Colombia. • Estímulo a la creación de comités de ética en investigación. • Impulso a la creación y fortalecimiento de centros de investigación. La Asociación conformó un comité de ética e investigación biomédica desde noviembre 30 de 2007, a la fecha el comité ha evaluado 12 protocolos de los

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cuales ha aprobado 7 y ha realizado 23 sesiones ordinarias. En Julio de 2009 fue auditado por la autoridad reguladora colombiana, sin encontrarse desviación crítica alguna. Igualmente, se registró ante la Office for Human Research Protections (OHRP). La Asociación se encuentra dividida en las siguientes comisiones: • Comisión académica y soporte a la investigación. • Comisión de farmacovigilancia. • Comisión de estudios clínicos. • Comisión de relaciones públicas. • Comisión de publicaciones. Bayer HealthCare y Bayer Schering Pharma han apoyado el desarrollo de esta Asociación que hoy aglutina a miembros de diferentes sectores de la sociedad involucrados en el tema de la investigación clínica, tales como investigadores, monitores de investigación, coordinadores de estudios clínicos, personal de la industria farmacéutica nacional e internacional, académicos, clinical research organizations (CROs) y centros de investigación. La Dirección Médica de Bayer HealthCare Colombia ha tenido la oportunidad de dirigir esta Asociación durante los pasados 4 años, lo cual ha permitido dar a conocer a los diferentes asociados y a las diferentes asociaciones médicas del país el compromiso y la importancia que para Bayer SA tiene la investigación clínica en nuestro país y en el mundo. Carlos E. Maldonado M., MD Director Médico, Bayer Schering Pharma Colombia


¿Es el estrógeno aún la “hormona femenina”?

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l reporte de un extraño caso de un hombre con carencia de receptores estrogénicos, publicado hace unos años en una edición de la reputada revista médica New England Journal of Medicine obligó a revisar ciertos conceptos fundamentales de la Endocrinología Ginecológica actual. A nuestro entender, para comprender la magnitud de este interesante caso debemos informar al lector no docto algunos conceptos básicos de la actividad hormonal del ser humano.

La actividad de una hormona está supeditada a la presencia de unos “tomacorrientes” llamados “receptores” que son proteínas que se acoplan a las hormonas, formando complejos bioquímicos. La hormona así se “enchufa” para ejercer su actividad en cualquier órgano particular. Imaginemos las hormonas como cubos (hormona ‘A’), rombos (‘B’) y círculos (‘C’) desplazándose en el torrente circulatorio de nuestro organismo. Para que cada una de esas hormonas ejerza su actividad funcional necesita “enchufarse” en su tomacorriente especifico: cúbico (‘A’), romboidal (‘B’) y circular (‘C’). Estos tomacorrientes son complejos proteínicos con características claramente definidas y pueden encontrarse en la membrana de las células, el citoplasma y hasta en el núcleo mismo. No importa la cantidad de X hormona circulante, si ésta no encuentra su receptor específico y se acopla a éste, no ejerce su actividad particular. Si la adrenalina no encontrare su receptor a nivel de la fibra del músculo cardíaco no produciría taquicardia y sus otras acciones; si no hubiese receptores androgénicos en la piel, habría ausencia de vello corporal; si no hubiese receptores estrogénicos en la mama, no proliferarían las glándulas ni aumentarían su tamaño en la pubertad femenina, y así sucesivamente.

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La unión de la hormona con su receptor produce cambios bioquímicos, activaciones enzimáticas y hasta reacciones electromagnéticas (sugeridas recientemente), que provocan los cambios específicos y particulares de cada hormona en el órgano diana o blanco.

El caso Al Dr. Richard Jolson, cirujano ortopédico de un hospital en Cincinnati, se le presenta en su consulta un gigantón de 28 años, midiendo casi 7 pies, con un genu valgum progresivo (desviación hacia adentro de las rodillas). El Dr. Jolson nota en las radiografías de su paciente que, a pesar de sus 28 años, no tiene el esperado y obvio cierre de las epífisis (extremos) de los huesos largos, proceso que normalmente ocurre al final de la segunda década de vida y que al endurecerse evita que los huesos sigan creciendo indefinidamente. Reconociendo que diversos factores hormonales influyen en el proceso de osificación de dichos cartílagos epifisarios, remite su paciente a otros servicios para una evaluación más profunda. Su gigantismo no era acromegaloide -deformidades de las articulaciones, muñeca y mandíbulas- (recuerden a “Jaw” de una de las películas de James Bond), causado por una disfunción de la glándula hipófisis; y, no obstante sus 280 libras, 204 cm de estatura y 18’ de calzado, lucía relativamente saludable. Un detalle sí llamó poderosamente la atención de los médicos… su edad ósea era de 15 años y sus huesos no evidenciaban apenas indicios de estabilización del crecimiento y, aún más, empezaban a lucir desmineralizados con presencia de osteoporosis franca.

¡Al fin un diagnóstico! El perfil hormonal arrojó luz sobre la problemática. El gigante tenía niveles de estrógeno anormalmente elevados, tanto el más activo (estradiol), como otras fracciones más débiles (estrona); sin embargo, ¿por qué no tenía ginecomastia (senos), poco vello corporal, alteraciones de la libido, etc., si tenía hormonas femeninas tan altas? Muy por el contrario, el paciente tenía vida heterosexual activa, le crecía barba y era psicológicamente masculino. Ante este cuadro clínico no cabía otra posibilidad de que, por alguna razón, el estrógeno tenía dificultad en acoplarse a su receptor. En el ser humano, una fracción de los andrógenos se convierte en estrógenos (aromatización); nuestro gigante compensó el déficit de actividad estrogénica, convirtiendo estrógenos a partir de los andrógenos que poseía y por eso se encontraban niveles tan elevados en la sangre. Este intento de compensación fue inefectivo, pues al fin llegó la respuesta a las interrogantes…


¡No tenía receptores estrogénicos en su organismo! No importa la cantidad de estrógenos que produjera de donde fuera, no había los tomacorrientes donde “enchufarlos”. Este trastorno genético ayudó a conocer el efecto de la carencia total del estrógeno en el hombre. Los hallazgos demuestran cuán importante son los estrógenos en el varón, sobre todo en el mantenimiento y fortaleza de su estructura ósea, que antes se creía patrimonio de los andrógenos, papel a cargo de los estrógenos en la prevención de la osteoporosis del climaterio femenino. Pero, aún así, este extraordinario caso que revoluciona los conceptos fundamentales de la endocrinología, sugiere que los estrógenos actúan directamente sobre la célula ósea y no solamente mediante mecanismos indirectos como es la estimulación de calcitonina; hormona tiroidea que favorece el transporte del calcio de la sangre al hueso. Otro detalle interesante que cabe acotar es que, al parecer, los estrógenos no son tan fundamentales para la diferenciación sexual, teniendo en cuenta el grado de desarrollo normal genital del paciente. En un posterior artículo el New England Journal of Medicine destaca dos hormonas testiculares como las responsables de la diferenciación sexual, ambas dependientes de la región-determinante-sexual del cromosoma Y (SRY); la hormona inhibidora de los conductos müllerianos (que eventualmente formarían el tercio superior de la vagina, el útero y las trompas de Falopio) y la testosterona que induciría el desarrollo de los conductos de Wolf (formando el epidídimo, conducto deferente y vesícula seminal; su fracción más activa, la dihidrotestosterona, formaría el pene, escroto y próstata). El papel directo y determinante de las hormonas sexuales en la maduración y fortaleza ósea hace cada día más indispensable la terapia de reemplazo hormonal en la mujer menopáusica para prevenir la osteoporosis. El probable papel sinérgico de la progesterona con el estrógeno en el proceso de prevención de la desmineralización posmenopáusica aún es controversial y dependiente del tipo de progestina. Finalmente, hasta donde conocemos, el paciente recientemente cambió a un calzado tamaño 19 y, a pesar de que su osteoporosis continúa empeorando, parece que su crecimiento está lentificándose. Su futuro es definitivamente incierto y ya se comienza el rastreo de otros casos de deficiencia de receptores estrogénicos… Alguien en Estados Unidos sugirió comenzar con la Asociación Nacional de Baloncesto. Miguel A. Fiallo Ch., MD Director Médico, RD/Caribe

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A PROPÓSITO DE LOS 50 AÑOS DE LA PÍLDORA

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l desarrollo de los anticonceptivos orales en la década de 1950 fue el inicio de una revolución en la salud reproductiva de la mujer. El nacimiento de la píldora no es un momento, es un proceso. En palabras de Carl Djerassi, “para que nazca un nuevo medicamento (…) primero el químico orgánico debe producir la sustancia; el biólogo debe descubrir sus efectos en animales; y, sólo entonces es cuando el clínico la administra a los humanos”. Para el caso del nacimiento de la píldora, se debe procurar evitar algo que sucede a menudo en medicina: se atribuye el crédito sobre uno u otro acontecimiento o descubrimiento a sólo una parte de quienes lo hicieron realidad. Desde el descubrimiento de la estructura química de los estrógenos (E. Allen y E. Doisy), se ha recorrido un largo camino en el desarrollo de la anticoncepción. En 1933, los químicos Schwenk y Hildebrandt (Schering AG) obtuvieron estradiol por reducción de la estrona y, en 1938, Hans H. Inhoffen y Walter Hohlweg (Schering AG), sintetizaron el etinilestradiol, al introducir acetileno en la posición 17 del estradiol, lo que determinó su intensa actividad estrogénica por vía oral; se considera el primer estrógeno efectivo por esta vía oral y casi tres décadas más tarde habría de ser el principal componente estrogénico de la píldora anticonceptiva. Entendiendo que los primeros anticonceptivos orales han sido el resultado de la combinación de un estrógeno y una progestina, el primer paso: la producción de la nueva sustancia tendría su primer aporte en el etinilestradiol y su síntesis. En 1940, Inhoffen y Hohlweg consiguieron la síntesis parcial de estradiol; en tanto, su síntesis total fue alcanzada por Anner y Miescher en 1948. Al no ser activo por vía oral, se debió esperar hasta 1957 para disponer de valerato de estradiol, preparación útil por vía oral. La historia de las progestinas podría empezar tan tempranamente como 1910, cuando Ancel y Bouin descubrieron el efecto del cuerpo lúteo sobre el endometrio; pero, no es sino hasta 1931 en que von Ruschig y Slotta obtuvieron la primera preparación cristalina a partir de un extracto lípido del cuerpo lúteo.


Pocos años más tarde, cuatro equipos de químicos (entre ellos, von Butenandt y Westphal, de Schering AG) aislaron la progesterona pura a partir de fuentes animales, cuya producción resultaba complicada y costosa. Russell E. Marker, a finales de los años treinta, descubrió una forma simplificada y de bajo costo de sintetizar la progesterona a partir de las sapogeninas, sustancias esteroides existentes en ciertos tipos de batatas del sur de México, en donde consiguió aislar la diosgenina. Entusiasmado por su proeza, Marker se enfocó en la industrialización de su producción mediante la constitución de la empresa Syntex en México, que se dedicaría a fabricar progesterona, hormona muy popular y útil para el tratamiento de los trastornos menstruales y la prevención de abortos, cuya función inhibidora de la ovulación constituía aún un aspecto poco conocido, pero apasionante por la posibilidad de contar con fármacos anticonceptivos. Apenas en 1944, Bickenbach y Paulikovics de Göttingen estudiaron la inhibición de la ovulación con progesterona en mujeres, marcando así el soporte científico sobre las acciones de la progesterona como anticonceptivo. George Rosenkranz sucedió a Marker en la dirección de Syntex, y bajo su tutela consiguieron sintetizar testosterona a partir de las batatas mexicanas. Por esos años, en 1938, Inhoffen y Hohlweg (Schering AG), mediante el mismo proceso de introducción de acetileno en la posición 17 de la testosterona, obtuvieron 17-alfa-etinil-testosterona, hormona activa por vía oral con acciones progestacionales (en lugar de androgénicas), a la que denominaron etisterona; es considerada la primera progestina oralmente efectiva, lamentablemente no se le encontró mayor utilidad médica. En 1949, Carl Djerassi, al iniciar su trabajo en Syntex, habría comentado que “un anticonceptivo oral no estaba en los planes de nadie” y dedicó sus esfuerzos a la síntesis industrial de cortisona y estradiol. En el proceso de buscar cómo sintetizar una molécula biológicamente similar al estradiol, Djerassi y sus colaboradores de Syntex produjeron una molécula muy parecida a la progesterona, la 19-nor-progesterona, por remoción del grupo 19-metilo de la progesterona (nor significa “menos”) en un proceso conocido como aromatización. Esta hormona, al tener un átomo de carbono menos que la progesterona, mostró ser más potente que ésta, pero podía ser administrada solamente por vía intravenosa, lo que limitaba su uso. Utilizando la misma metodología química para la síntesis de la 19-nor-progesterona, Luis Miramontes, mexicano y en aquel entonces estudiante de química, quien realizaba su tesis de licenciatura en Syntex, bajo la dirección de George Rosenkranz y Carl Djerassi, el 15 de octubre de 1951 aplicó la remoción del grupo 19-metilo de la etisterona y logró sintetizar la 19-nor-17-

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alfa-etiniltestosterona, más conocida como noretisterona o noretindrona, que disponía de la potencia progestacional de la progesterona y mantenía buenos niveles de estabilidad gástrica que permitirían su administración oral. La noretisterona sería el componente progestacional de los futuros anticonceptivos. Su patente fue solicitada el 22 de noviembre de 1951. He aquí nuevamente el primer paso: la producción de la nueva sustancia (en cuanto se refiere a la progestina); éste es el mérito de Carl Djerassi y su equipo de Syntex en México hace 59 años. Casi dos años más tarde, el 31 de agosto de 1953, Frank B. Colton, de la farmacéutica G. D. Searle & Company, solicitó la patente para el noretinodrel, compuesto relacionado químicamente con la noretisterona, aunque más débil, y en la que terminaba convirtiéndose luego de someterse a la acción del jugo gástrico. La noretisterona fue enviada posteriormente a varios investigadores clínicos, entre los que destacaban Gregory G. Pincus de la Fundación Worcester en Shrewsbury, Massachusetts, y Edward Tyler del Centro de Planificación de la Paternidad de Los Ángeles. Este último, en noviembre de 1954, hizo públicos los resultados del uso de la noretisterona en el tratamiento de desórdenes menstruales y problemas de fecundidad. Es interesante anotar, en esta parte, que en 1950, una mujer de 71 años, Margaret Sanger, precursora estadounidense de movimientos feministas a favor de la planificación familiar y fundadora de la Liga Americana para el Control de la Natalidad que luego se convirtió en la Federación Americana para la Planificación Familiar (PPFFA, por sus siglas en inglés), y Katharine McCormick, bióloga y filátropa, conocieron a Gregory Pincus y lo convencieron sobre la necesidad de un anticonceptivo hormonal, para lo cual contribuyeron financiando sus programas de investigación. Pincus sometió los dos compuestos, noretisterona y noretinodrel, a pruebas para determinar su capacidad inhibitoria de la ovulación en animales, entre 1953 y 1954; y dirigió el grupo de biólogos que emitió el primer informe sobre las propiedades de estos esteroides como inhibidores de la ovulación en animales. Se ve, entonces, el segundo paso: descubrir sus efectos en animales; aporte de Pincus y, sin duda alguna, de Sanger y McCormick. En los mismos años, John Rock, ginecólogo de la Escuela Médica de Harvard, junto a su equipo de investigación, dado su interés en el uso de inhibidores de la ovulación como posibles anticonceptivos, ejecutó los estudios clínicos que demostraron la eficacia anovulatoria de estas sustancias en seres humanos. Se cumplió así la “predicción” del endocrinólogo austríaco Ludwig Haberlandt de veinte años atrás quien, conocedor de las funciones biológicas de la progesterona en el mantenimiento del embarazo y como inhibidor de la ovulación, decía que “una sustancia con las propiedades biológicas de la progesterona podría ser un anticonceptivo útil”. Es interesante conocer que Haberlandt no


llegó a utilizar la progesterona natural como anticonceptivo, por dificultades farmacocinéticas propias de la sustancia y de difícil solución en su época. En realidad, la noretisterona de Syntex y el noretinodrel de Searle mostraron que la “predicción” de Haberlandt era un extraordinario acontecimiento real. Se puede apreciar el tercer paso: su uso clínico en humanos. Rock lo dio. A partir de entonces, la historia es un poco más familiar. Enovid® 10 mg (9.85 mg de noretinodrel y 150 mcg de mestranol), desarrollado por G. D. Searle & Company, estuvo disponible en Estados Unidos en 1957 para el tratamiento de desórdenes menstruales y el 23 de junio de 1960 la Food and Drug Administration (FDA) aprobó su comercialización como anticonceptivo en los Estados Unidos. Se considera, por ello, el primer anticonceptivo oral en ser aprobado por la FDA. Sin embargo, aunque la FDA aprobó Enovid® 10 mg para anticoncepción y su uso por hasta 2 años, Searle nunca llegó a comercializarlo como un anticonceptivo por nuevas exigencias de la FDA. Ocho meses más tarde, el 15 de febrero de 1961, la FDA aprobó Enovid® 5 mg (5 mg de noretinodrel y 75 mcg de mestranol) para uso contraceptivo y apenas en julio de 1961, más de un año después de la primera aprobación por parte de la FDA, Searle finalmente comenzó a comercializar Enovid® 5 mg y a promocionarlo como contraceptivo con los médicos. Esta versión no es compartida por León Speroff, quien resalta que la FDA otorgó una aprobación no condicionada en dicha fecha del 23 de junio de 1960. En Europa, el 1 de junio de 1961, un mes antes de Enovid® 5 mg, Schering AG introdujo Anovlar® (4 mg de noretisterona y 50 mcg de etinilestradiol) en Alemania del Oeste, el primer anticonceptivo oral en dicho continente. Syntex había otorgado a Schering AG la licencia de noretisterona en 1956. En el mismo año de 1961, Australia fue el primer país en Asia Pacífico en poner en el mercado Anovlar®, siendo accesible únicamente para mujeres casadas. Cuatro años más tarde, en 1965, VEB Jenapharm empieza a comercializar Ovosiston®, el primer anticonceptivo hormonal en Alemania del Este. De otro lado, de acuerdo con las reseñas de Carl Djerassi, Syntex habría sufrido un involuntario retraso en la puesta de la noretisterona en el mercado estadounidense por negociaciones fallidas con Parke-Davis, la compañía que comercializaría dicho anticonceptivo bajo el nombre de Norlutin®, y por problemas logísticos por parte de Ortho, división de Johnson & Johnson, la segunda compañía que decidió comercializar este contraceptivo con el nombre de Ortho-Novum®. De cualquier manera, Ortho y Parke-Davis (esta última utilizando un derivado de la noretisterona: el acetato de noretisterona), entraron al mercado de los anticonceptivos dos y cuatro años, respectivamente, después de que Searle había puesto a la venta Enovid®.

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Interesante y conmovedor resultó ser este proceso de desarrollo de la píldora. Las fechas son solamente eso… fechas. ¿Cuál fecha debería ser la determinante del nacimiento de la píldora? Es difícil dar una respuesta y existen muchas dadas por la historia y sus intérpretes. Muchos descubrimientos dependen además de una gran dosis de visión y oportunidad; pero, hay que rescatar que el desarrollo de la píldora fue el fruto de décadas de investigación y sería enormemente injusto relacionarlo con un solo momento en el tiempo. En realidad, el nacimiento de la píldora se encuentra inmerso en un proceso biológico, científico, médico, social, político, cultural y económico mucho más amplio, que se ve reflejado en lo que acertadamente anotó Egon Diczfalusy: “la anticoncepción es solamente el medio y no la razón; las razones son mucho más complejas y reflejan un cambio fundamental en la sociedad, quizás el más grande de la Historia”. Hay algo más que es intrínseco a los seres humanos y que va más allá de la anticoncepción, propio de la evolución biológica. Carl Djerassi lo esquematizó: “no me lamento de que la píldora haya contribuido a la revolución sexual de nuestro tiempo, y acaso la haya apresurado, pues la mayoría de los cambios de costumbres sexuales habría ocurrido de todos modos”. Asistir a esta celebración de los 50 años de la píldora es también solamente un momento; pues, se han cumplido muchos “50 años” de todos los acontecimientos previos que determinaron su nacimiento. Constituye más bien la oportunidad única de ser parte de este proceso histórico, junto a quienes han sido, son y serán los artífices del desarrollo de la anticoncepción, a través de actividades educativas y asistenciales, desde nuestras funciones científicas y empresariales.

Carl Djerassi en su laboratorio.

Luis Miramontes, científico clave en el desarrollo de la píldora anticonceptiva.

Dr. Enrique Noboa Flores Director Médico, BHC-BSP Ecuador

Gregory Pincus sosteniendo una píldora anticonceptiva en el albor de la anticoncepción.


Participación de México en el desarrollo clínico de rivaroxabán

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ivaroxabán es el primer inhibidor del factor Xa por vía oral disponible en el mercado mexicano. México al igual que otros países fue considerado para incluir pacientes en los estudios clínicos de fase III. Actualmente se está trabajando en nuevas indicaciones y en estudios de no intervención (fase IV) cuya finalidad es demostrar la eficacia y seguridad del producto en la indicación aprobada. La primera indicación actualmente aprobada del producto es la prevención de tromboembolismo venoso en pacientes sometidos a cirugía de reemplazo total de cadera y de rodilla. México participó en el programa RECORD (REgulation of Coagulation in major Orthopedic surgery reducing the Risk of DVT and PE). Fueron 4 estudios que en total incluyeron 12.729 pacientes, RECORD 1 y 2 incluyeron pacientes sometidos a cirugía de reemplazo total de cadera y RECORD 3 y 4 incluyeron pacientes sometidos a reemplazo total de rodilla. México participó en los estudios RECORD 2, 3 y 4.

RECORD 2 El objetivo de este estudio fue evaluar 2 esquemas de tratamiento a corto y largo plazo de tromboprofilaxis, el primero con enoxaparina 40 mg subcutáneos por 12 ± 2 días contra rivaroxabán 10 mg por vía oral durante 35 ± 4

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días en pacientes con indicación de reemplazo total de cadera. Los objetivos primarios de eficacia fueron el punto compuesto de trombosis venosa profunda (TVP), tromboembolia pulmonar no fatal y todas las causas de mortalidad. El objetivo primario de seguridad evaluado fue el sangrado. Las conclusiones de este estudio fueron que el esquema de tromboprofilaxis a largo plazo con rivaroxabán redujo en forma significativa la incidencia total de TVP, tromboembolia pulmonar mayor y tromboembolia pulmonar sintomática comparativamente mejor que el esquema de tromboprofilaxis con enoxaparina a corto plazo. A pesar de la extensión del estudio con rivaroxabán, la incidencia de sangrado mayor o cualquier sangrado fue muy semejante en ambos grupos de tratamiento. El número de pacientes incluidos en este estudio fue de 2.509 pacientes, México incluyó 35 pacientes en 2 centros.

RECORD 3 Considerando que el tromboembolismo venoso es un causa de morbilidad y mortalidad en pacientes sometidos a cirugía ortopédica mayor, se diseñó el estudio RECORD 3 cuyo objetivo principal fue el comparar el efecto de rivaroxabán 10 mg por vía oral durante 13 ± 2 días contra enoxaparina 40 mg subcutáneos diarios durante el mismo intervalo de tiempo en pacientes sometidos a cirugía de reemplazo total de rodilla. El punto primario compuesto de eficacia, al igual que el RECORD 2, fue la presencia de trombosis venosa profunda (TVP), tromboembolia pulmonar no fatal y todas las causas de mortalidad. También en este estudio el objetivo primario de seguridad evaluado fue el sangrado. Este estudio demostró que rivaroxabán fue superior a la enoxaparina en la tromboprofilaxis después de una artroplastia total de rodilla. No hubo diferencia significativa con relación a la incidencia de sangrado en ambos grupos de tratamiento. Este estudio incluyó 2.531 pacientes. México incluyó 33 pacientes en 3 centros.

RECORD 4 En el estudio RECORD 4 también se incluyeron pacientes sometidos a cirugía de reemplazo total de rodilla. El objetivo principal de eficacia, al igual que en el estudio RECORD 3, fue el punto primario compuesto de eficacia de la presencia de trombosis venosa profunda (TVP), tromboembolia pulmonar no fatal y todas las causas de mortalidad al día 17 después de la cirugía. Aquí el esquema de rivaroxabán de 10 mg por vía oral se comparó con el esquema de profilaxis contra trombosis venosa profunda y tromboembolia pulmonar, utilizado en los Estados Unidos de enoxaparina 30 mg subcutáneos cada


12 horas. El objetivo de seguridad fue el mismo de los 2 estudios descritos previamente: el sangrado. El estudio incluyó 3.148 pacientes. La conclusión de este estudio fue la superioridad de rivaroxabán contra enoxaparina en la prevención de eventos de TVP y tromboembolia pulmonar. México incluyó 191 pacientes en 7 centros.

Estudios con rivaroxabán en otras indicaciones A nivel mundial se están corriendo estudios de rivaroxabán de fase III en otras indicaciones. México está participando también en estos estudios.

»»Estudio ROCKET FA El estudio ROCKET (Rivaroxaban Once-Daily oral direct Factor Xa inhibition Compared with vitamin K antagonism for the prevention of stroke and Embolism Trial in Atrial Fibrilation) compara la eficacia y seguridad de rivaroxabán una vez al día con warfarina en la prevención de un evento vascular cerebral (EVC) y de embolismo sistémico que no afecte al sistema nervioso central en pacientes con fibrilación auricular no valvular. Internacionalmente este estudio está corriendo a través de una CRO. México está participando con 14 centros, de los cuales 10 están activos; el número de pacientes a incluir en México fue de 187. El estudio ha terminado el reclutamiento y tentativamente los resultados serán presentados a fines de este año 2010.

»»Estudio MAGELLAN El estudio MAGELLAN (Multicenter rAndomised parallel Group Efficacy and safety study for the prevention of VTE in hospitalized medically iLL patients comparing rivaroxabAN with enoxaparin), es uno de fase III que compara el efecto de rivaroxabán versus el tratamiento estándar para la prevención de tromboembolismo venoso en pacientes hospitalizados graves no quirúrgicos. El objetivo es demostrar la superioridad de una dosis diaria de rivaroxabán de 10 mg por vía oral durante 35 ± 4 días contra enoxaparina 40 mg subcutáneos administrados durante 10 ± 4 días. Hasta el momento en México hay 16 centros activos y 12 centros han incluido pacientes, se han reclutado ya 76 pacientes del total de 168 pacientes a incluir.

»»Estudio ATLAS ACS (TIMI 51) El estudio ATLAS (Anti Xa Therapy to Lower cardiovascular events in addition with aspirin with/without thienopiridyne therapy in subjects with Acute coro-

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nary syndrome) es de fase III y su objetivo primario de eficacia es determinar si rivaroxabán reduce el riesgo compuesto de muerte cardiovascular, infarto de miocardio o evento vascular cerebral (EVC) en sujetos con un Síndrome Isquémico Coronario Agudo (SICA); en tanto, el objetivo primario de seguridad es, como en los otros estudios, la presencia de sangrado. Al igual que el estudio ROCKET, internacionalmente el estudio lo está llevando una CRO. En México se pretende incluir 280 pacientes en 15 centros distribuidos en todo el territorio.

»»Estudio XAMOS Por último, como fue comentado al inicio de este artículo, está por iniciar en México un proyecto mundial de un estudio fase IV de eficacia y seguridad con rivaroxabán en la indicación aprobada en este momento, tromboprofilaxis en cirugía ortopédica mayor de extremidades inferiores, particularmente reemplazo total de cadera o de rodilla. El estudio es comparativo con enoxaparina u otros agentes anticoagulantes aprobados para esta indicación como fondaparinux. México participará en este proyecto, hasta el momento ya se han identificado los centros que han demostrado interés en participar. Mundialmente se pretende incluir 1.500 pacientes en aquellos países donde el producto ha sido aprobado por las autoridades sanitarias. J. Gerardo Medina González, MD Director Médico, Bayer Schering Pharma México


Especialización en esclerosis múltiple

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a esclerosis múltiple (EM) es una enfermedad crónica, que aparece en la tercera o cuarta década de la vida, de evolución progresiva y carácter degenerativo, causada por la destrucción de la capa aislante que rodea a los nervios en el sistema nervioso central: la mielina. Su etiología permanece aún desconocida y no existe tratamiento curativo. En el 80% de los pacientes la enfermedad cursa en forma de brotes agudos, que se manifiestan por la brusca aparición de un síntoma discapacitante como pérdida de la visión de un ojo o de la movilidad de un miembro. Si bien su frecuencia es relativamente baja en Latinoamérica (200 por millón de habitantes en Argentina), es la causa más frecuente de discapacidad en el adulto joven. La extrema complejidad de esta enfermedad y su baja prevalencia determinan que sean relativamente pocos los médicos neurólogos altamente capacitados para su adecuado abordaje, por lo cual las tasas de sub o sobre diagnóstico son elevadas en todo el mundo. La división de Speciality Medicine de Bayer Schering Pharma Argentina, consciente de esta situación, ha desarrollado y promovido desde hace un año un curso de formación para superespecialistas en EM. La idea permite que durante tres días de trabajo intensivo, un grupo selecto de diez reconocidos líderes de opinión (KOLs) comparta con otros especialistas en neurología sus conocimientos y experiencia en el tema. Para ello, tres grupos, cada uno limitado a ocho “alumnos” (neurólogos certificados) recibe la capacitación de parte de dos KOLs por tema a desarrollar. Esta modalidad permite el intercambio fluido entre los participantes, haciendo de cada uno de los módulos una actividad totalmente interactiva. El curso fue muy bien recibido por la comunidad médica y ya nos han solicitado un curso de nivel 2 sobre temas muy específicos de diagnóstico y tratamiento. Creemos firmemente que cuanto más capacitados estén los médicos tratantes, mejor se comprenderá la fortaleza del sustento científico que posiciona a Betaferon® como el tratamiento de primera elección para cualquier etapa de esta devastadora enfermedad. Héctor Miranda, MD Asesor Médico, Bayer Schering Pharma Argentina

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Arranque fuerte en capacitación de fuerza de ventas en Centroamérica

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ste 2010 arrancó muy fuerte en el tema de capacitación para la fuerza de ventas en Centroamérica. En tan sólo 2 meses se han realizado 5 semanas completas de entrenamiento a diferentes grupos de fuerza de ventas. Se realizó el entrenamiento a la fuerza de ventas de Salud Femenina, enfatizando especialmente los nuevos productos a lanzar, como Luciara® y Gynotran®. Para ello se contó con la valiosa ayuda del Dr. Víctor Marín, asesor médico de CLARO. Se realizó una semana de entrenamiento para la fuerza de ventas de Medicina Especializada, sobre todo en los productos Betaferon®, Ultravist®, Nexavar® y Kogenate®. Para la fuerza de ventas de Medicina General se tuvo que programar un total de 3 semanas de capacitaciones, en fechas diferentes, para poder abordar por separado al número tan amplio de representantes de ventas. El programa -de una semana de duración- se realizó en 3 locaciones diferentes: Honduras (para la fuerza de ventas de Nicaragua y Honduras), Guatemala (para la fuerza de ventas de El Salvador y Guatemala) y Costa Rica (para la fuerza de ventas de Panamá y Costa Rica). A estos programas


de capacitación también acudieron en forma escalonada los representantes de la fuerza de ventas de Medicina General de República Dominicana. El entrenamiento se dio en todos los productos de Medicina General, incluyendo Avelox®, Ciproxina®, Cipro® XR, Nebido®, Levitra®, Xarelto®, Ventavis®, Adalat® OROS, Glucobay®, Nimotop®, generalidades de estudios clínicos y estadística. Durante estos entrenamientos también se tomó en cuenta la oportunidad para dar un entrenamiento en el tema de Code Compliance, documentando este entrenamiento. La fotografía muestra un momento del entrenamiento realizado en Guatemala del 15 al 19 de febrero de 2010 para la fuerza de ventas de Medicina General de Guatemala y El Salvador. Gerhard Albrecht A., MD Director Médico, Centroamérica y Caribe

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Reunión Regional de Directores Médicos 2010

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n un ambiente de camaradería y entusiasmo se llevó a cabo la Reunión Regional de Directores Médicos de Latino América entre el 1 y el 5 de Marzo de 2010. La reunión tuvo lugar en el hotel Iberostar Paraíso Beach, ubicado en la hermosa Riviera Maya en Cancún, México. El programa trató sobre temas clave relacionados con asuntos médicos globales y regionales, operaciones globales, farmacovigilancia, estudios clínicos, Iniciativa Horizon, recursos humanos y desarrollo, análisis de los segmentos, entre otros. Para el efecto se contó con la presencia de Mike Devoy, Lutz Petersdorf, Michael Hinz y Elena Apetri, como invitados especiales. En palabras de nuestros directores médicos de la región se cumplieron con las expectativas en esta importante reunión y se sentaron las bases para el trabajo futuro en el área médica de BSP. “Un evento que combinaba todo: trabajo intenso en team, discusiones amplias y abiertas, presencia global, pero también poder disfrutar de un lugar maravilloso y un ambiente relajante”. Martina Muttke, Directora Médica Regional.


“Esta fue la primera reunión en nuestra Región que afortunadamente contó con los protagonistas que también estaban en el programa de la Reunión Global que lamentablemente no se llevó a cabo, esto nos permitió de alguna forma ir un paso adelante del resto de nuestros colegas directores médicos de todo el mundo. Creo que esta alternativa podría ser una estrategia en la medida que no fuera posible reunirnos a todos en una reunión global”. Gerardo Medina, Director Médico, BSP México. “Qué pena, no pude ir porque la tierra se nos movió muy fuerte en Chile. ¡Lo lamenté mucho, aunque por otro lado me alegré de estar en casa con mis hijos!”. Marisol Bruzzone. Directora Médica, BSP Chile. “Compartir experiencias, formar equipos de trabajo e integrar a todo el grupo de médicos latinoamericanos, en armonía con la visión global, mejorará el rendimiento de nuestras funciones”. Víctor Marín, Asesor Médico Regional WHC.

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Medical Information LATAM

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ace unas semanas se realizó la segunda reunión global de Medical Information - GIM 2010. Los temas presentados definitivamente son de gran interés para todos y próximamente en nuestra página Medical Information LATAM podrán tener el link a todas las presentaciones para su lectura, comentarios y preguntas. Con la Dirección Médica Regional estamos convocando a un entrenamiento sobre el acceso y uso de bases de datos médicas. Uno de los temas de la teleconferencia será una actualización sobre la base Product Literature Information, realizada por Regine Schmidt. Esta base de datos contiene toda la literatura disponible que hace referencia a nuestros medicamentos, incluye información preclínica, reportes de eventos adversos desde la evaluación preclínica. A Junio de 2010, esta base tiene aproximadamente 600.000 referencias y anualmente está creciendo aproximadamente en razón de 20.000 referencias, las cuales son obtenidas luego de revisar bases como Medline, Embase, Current Contents y Biosis, entre otras. Esta base de datos permite buscar información a preguntas concretas sobre nuestros productos como por ejemplo: a) ¿Qué literatura está disponible sobre temas relacionados con el perfil de seguridad de Ultravist?, b) Estudios comparativos entre el perfil de seguridad de Iopamiron y Ultravist. Los colegas de Global han solicitado enviarles preguntas de interés en la región con el fin de desarrollar la conferencia con casos que sean relevantes para nosotros. Por lo tanto, agradeceremos nos envíen sus propuestas lo más pronto posible. Para el efecto, contactar a Carlos Maldonado.


MA_LA  

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