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CANCER COLON - RECTO


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SERVICIO DE ONCOLOGIA MEDICA

Febrero 2010


INDICE Página Miembros del Servicio de Oncología Médica

2

Indice

3

Descripción de Proceso

4-5

Definición

6

Objetivos

6

Determinación TNM: AJCC

6-8

Clasificación celular

8

Examenes complementarios

8

Nivel de atención

8-9

Criterios de Internamiento

9

Criterios de irresecabilidad

9-10

Tumores resecables

10

Tumores irresecables

10

Tratamiento EC O, I y II

11

Tratamiento EC III y IV

12

Complicaciones del tratamiento

12

Esquemas de quimioterapia

13

Seguimiento clínico

14

Bibliografía

14-15

Anexo 1: Consentimiento informado

16

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GUIA DE PRÁCTICA CLINICA

CIE C20

HOSPITAL

SERVICIO

EDGARDO REBAGLIATI MARTINS

ONCOLOGÍA MEDICA

ENTIDAD NOSOLOGICA

CANCER DE COLON- RECTO

DEFINICION:

Neoplasia maligna localizada en el colon-recto

OBJETIVOS:

Erradicación de la enfermedad, consiguiendo la curación y recuperación de la salud del paciente, brindándole sobrevida y buena calidad de vida.

PROCESO

A. DIAGNOSTICO:

DESCRIPCION DEL PROCESO

Realizado por el gastroenterólogo o cirujano, con resultado positivo de histología de neoplasia maligna del colon-recto ya sea por endoscopía digestiva baja o pieza quirúrgica.

Anamnesis: síntoma principal:

TNM: determinar estadío clínico por TNM. Exámenes auxiliares: Hematológicos, bioquímicos Colonoscopía, TAC Tórax y Abdomen pelvis,

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Marcador tumoral: CEA, Ca19-9 Revisión de anatomía patológica: en caso de provenir de otro centro. Page | 5 12 9 10 11 13 14 15 16

GUIA DE PRACTICA CLINICA

CIE C20

HOSPITAL

SERVICIO

EDGARDO REBAGLIATI MARTINS

ONCOLOGIA MEDICA

ENTIDAD NOSOLÓGICA

CÁNCER DE COLON-RECTO

DEFINICION:

Neoplasia maligna localizada en el colon-recto.

OBJETIVOS:

Erradicación de la enfermedad, consiguiendo la curación y recuperación de la salud del paciente, brindándole sobrevida y buena calidad de vida.

PROCESO

DESCRIPCION DEL PROCESO

A. CRITERIOS DE

Todo paciente con diagnóstico de cáncer de colon-recto

REFERENCIA Y

confirmado histológicamente debe ser evaluada por el

CONTRARREFERENCIA Servicio de Oncología Médica. Y ALTA:

Las pacientes con cáncer de colon-recto tendrán tratamiento y seguimiento especializado en hospital nivel IV.


Criterios de alta: luego de 5 años de control, de permanecer asintomático, podrán tener contrarreferencia al policlínico de origen con indicación de control anual periódico en hospital nivel IV.

Descanso Médico: dependiendo del tipo de tratamiento que reciba, el descanso puede variar desde 30 días hasta 2 años según ley.

TITULO:

CANCER DE COLON-RECTO

CIE:

C20

DEFINICION:

El cáncer de colon-recto es la neoplasia maligna del colon-recto en pacientes varones y mujeres.

OBJETIVOS:

El objetivo principal de tratamiento es la erradicación de la enfermedad consiguiendo de esta manera la curación y recuperación del paciente, brindándole sobrevida y una adecuada calidad de vida.

DETERMINACIÓN DEL ESTADIO CLINICO: SISTEMA TNM Descripción

T

1

Tumor invade la submucosa

2

Invade Muscularis propia

3

Invade a través de la muscularis propia la subserosa o los tejidos pericólicos o perirectales

4 N

Perfora el peritoneo visceral o invade directamente otros órganos o estructuras

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1

Metástasis de 1- 3 ganglios pericólicos o perirectales

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Metástasis de 4 ó más ganglios pericólicos o perirectales.

3

Compromete cualquier ganglio a lo largo del tronco vascular

M

1

Metástasis a distancia.

Estadío

T

N

M

Astler- Coller

Sobrevida a 5 años (%)

I

1

0

0

A

>90

2

0

0

B1

>85

II A

3

0

0

B2

>80

II B

4

0

0

B3

72

III A

1- 2

1

0

C

60- 83

III B

3- 4

1

0

C

42- 64

III C

1-4

2

0

C

27- 44

IV

1- 4

1- 3

1

D

5- 10

CLASIFICACIÓN CELULAR Falta completar

EXÁMENES COMPLEMENTARIOS a. Análisis de laboratorio: -

Hematología completa Perfil hepático y renal completo


-

Marcadores tumorales: CEA, Ca 19-9.

b. Para estudiar extensión de enfermedad: Colonoscopía Proctoscopía TAC Tórax Abdomen y pelvis Falta Completar

NIVEL DE ATENCION a) Detección en todos los niveles. b) Todo paciente con sospecha clínica de malignidad debe ser evaluada y de ser posible diagnosticada con endoscopía digestiva baja con biopsia si el nivel de origen lo permite y con resultado referido a Gastroenterología de Hospital IV Nivel. c) Diagnóstico por endoscopía digestiva baja por Gastroenterología y referido a Cirugía para establecer posibilidad quirúrgica curativa o paliativa. d) Tratamiento médico en hospital nivel IV por Oncología Médica. e) En caso de requerir tratamiento de radioterapia paciente deberá ser evaluado por el Servicio de Radioterapia de nuestro hospital

CRITERIOS DE INTERNAMIENTO Tratamiento de quimioterapia y/o radioterapia por cáncer de colon - recto puede ser ambulatorio u hospitalario de acuerdo al esquema de quimioterapia a utilizar y a estado del paciente, se hospitalizará en las siguientes situaciones: 

Quimioterapia con infusión de 24 horas a más.

Requerimiento de un tratamiento quirúrgico de urgencia o emergencia, que requiera sala de operaciones y anestesia.

Hemorragia digestiva baja no controlada con inestabilidad hemodinámica.

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Complicación del tratamiento: neutropenia febril grado 3 y 4, mucositis grado 3 y 4, anemia grado 4, deshidratación grado 3 y 4, diarrea grado 3 y 4

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TRATAMIENTO DEL CÁNCER DE COLON Tratamiento del Estadio Clínico I : Cirugía Tratamiento del Estadio Clínico II: Cirugía + adyuvancia a quienes posean criterios de riesgo.

Factores de Riesgo: T4 T3 con factores de riesgo:

Factores Anatomopatológico:

1. Invasión vascular/ linfática. 2. G 3- 4. 3. Resección ganglionar menor de 12 ganglios 4. p T3 c y d.(TNM) invasion mayor de 5mm de la muscularis propia

Factores clínicos: Obstrucción o perforación.

Tratamiento del Estadio Clínico III: Cirugía + adyuvancia. Criterios para recibir quimioterapia adyuvante:


Zubrod ≤ 2. No antecedentes de coronopatía: Angina, antecedente de IMA, ICC (FEVI<55%). Tiempo a la cirugía menor a 12 semanas. No comorbilidad importante ni presencia de infección activa. Valor Neutrofilos mayor a 1500 y Plaquetas mayor a 100000. Creatinina y Bilirrubina total menor o igual a 1.5 veces el limite normal. TGO y TGP menor o igual a 2.5 veces el limite normal. TAC tórax, abdomen y pelvis sin evidencia de enfermedad a distancia.

Regímenes de Adyuvancia: FLOX: FOLFOX-4: (Ambulatorio con bomba de Infusión Portátil) Pacientes con comorbilidad ó ancianos: 1. Capecitabine 2. Régimen de Mayo

Tratamiento del Estadio Clínico IV: Criterios para recibir quimioterapia en Enfermedad avanzada: Zubrod ≤ 2 Expectativa de vida mayor a 3 meses. No antecedentes de coronopatía: Angina, antecedente de IMA, ICC (FEVI<55%). No comorbilidad importante ni presencia de infección activa. Valor Neutrofilos mayor a 1500 y Plaquetas mayor a 100,000.

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Creatinina y Bilirrubina total menor a 1.5 veces el limite normal. TGO y TGP menor a 2.5 veces el limite normal. En caso de Metástasis Hepática hasta 5 veces el valor de TGO y TGP

1.-Metástasis con potencial de resecabilidad: Hepática con o sin lesión peritoneal (focal) por continuidad (sin ascitis); ó pulmonar en un solo lóbulo: a. Lesión metastásica inicialmente resecable: Resección del tumor primario y la metástasis. Seguido de: FOLFOX- 4 Ambulatorio. XELOX b. Lesión metastásica inicialmente irresecable: Pacientes con los siguientes criterios: Edad menor a 65 años. Ausencia de coagulopatia y sangrado activo. Lesión hepática menor de 10 cm y en numero de hasta 4. Recibirán Neoadyuvancia: 1.-XELOX mas Bevacizumab 2.-FOLFOX- 4:

Posteriormente evaluación por cirugía: Si la lesión es Resecable: XELOX por 5 cursos FOLFOX 4 por 6 cursos bisemanales.

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Si la lesión es Irresecable: •

Con Ausencia de Progresión Enfermedad:

Continuar con mismo esquema hasta respuesta clínica máxima ó toxicidad limitante, previa presentación de caso clínico para continuar con Anticuerpo monoclonal.. •

Con Progresión de Enfermedad: Segunda línea de Quimioterapia.

2.- Metástasis sin potencial de resecabilidad:*** XELOX hasta obtener máxima respuesta clínica ó toxicidad limitante. FOLFOX-4.ambulatorio Pacientes con co morbilidad ó ancianos: Capecitabine. Régimen de Mayo.

Si la lesión inicial produce cuadro de suboclusión intestinal o perforación intestinal, el tratamiento inicial será la resección del tumor primario.

***Se decidirá el Uso de Bevacizumab hasta progresión de enfermedad o toxicidad limitante en casos individualizados según los siguientes criterios: Edad menor a 65 años. Características clínicas y laboratoriales adecuada para recibir quimioterapia. Ausencia de coagulopatía y sangrado activo. Ausencia clínica de liquido ascitico. Ausencia de metástasis cerebral.

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Cualquier paciente que no cumpla con los criterios y el medico tratante considera que el paciente se puede beneficiar con Bevacizumab, será presentado en Reunión clínica Page | 13 12 9 10 11 14 15 16

TRATAMIENTO DE SEGUNDA LÍNEA: Irinotecan 350mg/m2 c/ 3 semanas. XELIRI ( Irinotecan 250mgr/m2- Capecitabine 850 mgr/m2 c/12 hrs por dos semanas) *En casos especiales refractarios o no toleran Irinotecan: Cetuximab 400mgr/m2 día 1 y luego 250mgr/m2 semanal +/- Irinotecan 350 mgr/m2 c/ 3 semanas (discutido en Reunión clínica).

TRATAMIENTO DE LA ENFERMEDAD RECURRENTE: Si ha transcurrido menos de 2 años después de la ultima quimioterapia adyuvante: Iniciar tratamiento como segunda línea. Si ha transcurrido más de 2 años después de la ultima quimioterapia adyuvante: Tratamiento como paciente recién diagnosticado.

TRATAMIENTO DEL CÁNCER DE RECTO Tratamiento del Estadio Clínico I: Cirugía. Tratamiento del Estadio Clínico II y III: 1. Irresecables al inicio recibirán Neoadyuvancia con quimioterapia y

radioterapia:


Capecitabine 825 mgr/m2/ cada 12 hrs. los días que recibe radioterapia. 5FU: 425mg/m2/día Infusión 6 horas por 5 días los días 1 y 20 en forma concurrente con Radioterapia. *Tumores no T4, por encima de 8 cm del margen anal pueden ser sometidos a cirugía Evaluación a la 6 a 8 semanas de concluida la Radioterapia: Tumor resecable: Cirugía seguido de 5FU 380mgr/m2- Leucovorina 20mgr/m2 por 5 días cada 28 días por 4 cursos. Tumor irresecable: Recibirán XELOX hasta respuesta máxima Reevaluación: o

Tumor resecable: Cirugía- seguido de XELOX por 4 cursos.

o

Tumor irresecable: Regimenes segunda línea.

o

<preguntar si a 1-3 superior tambien dan

2. Resecables de inicio: Recibirán Tratamiento Adyuvante

Si tiene Ganglios Comprometidos hasta 4: 5- Fluoruracilo 425mg/m2/día- Leucovorina por 5 días Infusión 6 hrs. los días 1 y 28; seguida de tratamiento concurrente de Radioterapia con 5-Fluoruracilo 350 mg/m2/día los 5 primeros y últimos días de radioterapia*, seguido de 5Fluoruracilo 380 mgr/m2/día por 5 días a las 4 y 8 semanas de finalizada la Radoterapia. Durante Radioterapia puede recibir Capecitabine 825mgr/m2 cada 12 hrs. en reemplazo de 5-Fluoruracilo

Si tiene Ganglios Comprometidos más de 4:

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FLOX por un curso seguido Radioterapia concurrente con Capecitabine 825mgr/m2 c/12 hrs. en forma continua durante la radioterapia Posteriormente FLOX por 1 curso adicional. Page | 15 12 9 10 11 13 14 16 Tratamiento del Estadio Clínico IV: Igual que en Cáncer de Colon metastático con énfasis en el manejo paliativo del tumor primario (Quimioradioterapia, radioterapia ó cirugía.

COMPLICACIONES DEL TRATAMIENTO: 

Neutropenia afebril: manejo ambulatorio por Oncología, antibioticoterapia profiláctica, factor estimulante de colonias si neutrófilos ≤500.

Neutropenia febril: según protocolo actual, si estado general deteriorado, y alto riesgo por valoración de riesgo: hospitalización para manejo antibiótico parenteral y factor estimulante de colonias

Emesis y diarrea grado 4 con deshidratación severa: hospitalización.

Mucositis grado 3 y 4: hospitalización.

Hemorragia digestiva baja grado 3 y 4: hospitalización.

Sub oclusión u obstrucción intestinal requieren hospitalización

ESQUEMAS DE QUIMIOTERAPIA: Regímenes de Adyuvancia: FLOX: Oxaliplatino 85mg/m2 semana 1, 3 y 5 Fluorouracilo 500mg/m2 Inf. 3 hrs. semanal x 6 semanas Leucovorina 200mg/2 Bolo semanal x 6 semanas


Ciclos de 8 semanas recibiendo en total 3 ciclos.

FOLFOX-4: (Ambulatorio con bomba de Infusión Portátil) Oxaliplatino 85mgr/m2 Infusión 2 hrs. día 1 Leucovorina 200mgr/m2 Infusión 2 hrs. día 1 y 2 Fluorouracilo 400mgr/m2 Bolo día 1 y 2 y 600mgr/m2 inf. 22 hrs. día 1 y 2 Cada 2 semanas por 24 semanas.

Capecitabine (Monodroga) 1250mg/m2 c/12 hrs. por 14 días cada 21 días. X 8 ciclos. Régimen de Mayo (5 Fluorouracilo 425mgr/m2/día x 5 días- Leucovorina 20mgr/m2 x 5 días) cada 28 días por 6 ciclos. REGIMENES DE NEOADYUVANCIA 1. XELOX + Bevacizumab Oxaliplatino 130 mg/m2 dia1 Capecitabina 850-1000 mg/m2 bid dia 1-14 PO Cada 3 semanas por 3 cursos Bevacizumab 7.5 mg/kg dia 1 cada 3 semanas por 2 cursos

2.-FOLFOX- 4 + Bevacizumab Ambulatorio por 6 cursos bisemanales mas Bevacizumab 5 mgr/m2 dia 1 por cuatro cursos bisemanales

ESQUEMAS DE TRATAMIENTO DE ENFERMEDAD AVANZADA XELOX

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Oxaliplatino 130 mg/m2 dia1 Capecitabina 850-1000 mg/m2 bid dia 1-14 PO cada 3 semanas FOLFOX-4: (Ambulatorio con bomba de Infusión Portátil) Oxaliplatino 85mgr/m2 Infusión 2 hrs. día 1 Leucovorina 200mgr/m2 Infusión 2 hrs. día 1 y 2 Fluorouracilo 400mgr/m2 Bolo día 1 y 2 y 600mgr/m2 inf. 22 hrs. día 1 y 2 Cada 2 semanas por 24 semanas.

SEGUNDA LÍNEA: Irinotecan (monogroga) 350mg/m2 c/ 3 semanas. XELIRI Irinotecan 250mgr/m2 Capecitabine 850 mgr/m2 c/12 hrs por dos semanas) cada 3 semanas

*En casos especiales refractarios o no toleran Irinotecan: Cetuximab 400mgr/m2 día 1 y luego 250mgr/m2 semanal +/- Irinotecan 350 mgr/m2 c/ 3 semanas (discutido en Reunión clínica).

SEGUIMIENTO CLÍNICO •

Examen físico, hematología y bioquímica cada 3 meses por 2 años, luego bianual durante 5 años.

TAC tórax abdomen pelvis: Anual por 3 anos, si hubo metástasis cada 6 meses por 3 anos

Colonoscopia: Anualmente por 2 anos, luego cada 3 anos

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BIBLIOGRAFIA

CANCER DE COLON  

Cancer de colon en el mundo

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