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人本教育基金會 孩子的姓名 孩子的姓名 出生年月日 出生年月日 地 址

2011 2011 荷蘭愛智之旅報名表 荷蘭愛智之旅報名表 性 別

(辦保險用 辦保險用,請務必填寫) 請務必填寫)

傳真號碼:02-23625015

孩子的身份證 孩子的身份證字 身份證字號

血 型

(辦保險用 辦保險用、請務必填寫) 務必填寫)

學 校

現在年級 現在年級

□□□

家裡電話

Email Email 帳號姓名

Email

爸爸姓名

服務單位

電 話

手 機

媽媽姓名

服務單位

電 話

手 機

第三緊急聯絡人 第三緊急聯絡人

傳 真

(國內外簡訊聯繫 國內外簡訊聯繫, 聯繫,請務必填寫) 務必填寫)

(國內外簡訊聯繫 國內外簡訊聯繫, 聯繫,請務必填寫) 務必填寫)

緊急聯絡電話

(父母之外第三人)

您對孩子的簡要描述, 您對孩子的簡要描述,或工作人員需要特別留意的事項: 工作人員需要特別留意的事項:

1.繳費金額 1.繳費金額: 繳費金額:(若孩子需要辦理護照,請一併勾選繳交) □參加費用新台幣九 九萬八千元整。 千元 □辦理護照規費,14 歲以上女生,新台幣一千六 一千六百 一千二 一千六百元整,14 歲以下女生,及未服兵役男生,新台幣一千 一千二百元整。 2.高 出發當天,將有工作人員在高雄機場點名,桃園機場接送服務) 2.高雄桃園接駁機服務 雄桃園接駁機服務(8/02 服務 □8/02 去程 高雄→桃園:新台幣一千五 一千五百 □8/11 回程 桃園→高雄:新台幣一千五 一千五百 一千五百元整 一千五百元整 *以現金、支票、電匯、劃撥繳費的家長,團費可折抵新台幣一千元 一千元整。 ◎合計繳交新台幣 元整 一千元 備註: 備註: (1)本費用屬教育性勞務,依法開立免稅發票,無稅額可扣抵營業稅。 (2)發票將於梯隊出發前,各項費用均確認收款無誤後再行開立。 請問您怎麼知道本次活動? 請問您怎麼知道本次活動?□曾經參加過 □親友介紹 □人本其他活動 □網路、電子報 □札記廣告 □其他__________ 繳費方式: 繳費方式:□現金 □支票 □信用卡 □虛擬帳戶 □劃撥 劃撥帳號: 劃撥帳號:13385805 戶名:財團法人人本教育文教基金會 戶名 ◎ 請在劃撥單之「通訊欄」註明荷蘭愛智之旅與小孩姓名。 ◎ 本報名表請連同劃撥收據正本或影本/ 信用卡繳費單 傳真至 0202-23625015 或寄到台北市 106 大安區羅斯福路三段 227 號 9 樓 人本愛智之旅專案 收 ◎ 虛擬帳戶:銀行名稱:聯邦銀行(若用自動提款機 ATM,銀行代碼為 803) ,分行名稱:公館分行 虛擬帳戶 戶名:財團法人人本教育文教基金會 虛擬帳號:10021 + 報名人身分證字號數字部分 9 碼(共輸入 14 碼) 確認後完成轉帳交易。請保留匯款收據或 ATM 列印出的交易明細表,作為日後查帳之依據。繳款後,請將繳費證明 傳真至基金會 23625015;或來電通知 23670151#142,以便再次確認所繳款項。

繳費後如因故無法參加活動, 繳費後如因故無法參加活動,退費辦法如下: 退費辦法如下: (請詳細閱讀您的權利) 請詳細閱讀您的權利) ◎ 6/15 之前取消報名者,酌收手續費三千元。 ◎ 7/1 至 7/15 取消報名者,五折退費。 ◎ 6/16 至 6/30 取消報名者,九折退費。 ◎ 7/16 之後取消報名者,不退費。 若以信用卡支付報名費者,以信用卡方式退款,其他方式繳費者,以匯款方式退款,退費約一個月收到。

□我已詳細閱讀簡章, 我已詳細閱讀簡章,瞭解並同意退費辦法。 瞭解並同意退費辦法。家長簽名: 家長簽名:______________ *以現金、支票、電匯、劃撥繳費的家長,團費可折抵新台幣一千元 一千元整。 一千元

「人本 201 2011 荷蘭 愛智之旅信用卡專用繳費單 愛智之旅信用卡專用繳費單」 信用卡專用繳費單」 信用卡別

□聯合信用卡 □JCB CARD

□VISA CARD □MASTER CARD □AE CARD

有效期限

卡片背面末 3 碼

信用卡號 商店代號

-

-

-

-

00G0M3 西元

20

(消費者本欄免填) 授權碼

01-016-1339-0

持卡人簽名

持卡人身份證字號

月止

消費金額 (與信用卡簽名一致)

小孩姓名:

註:持卡人同意依照信用卡使用約定,一經使用或訂購物品,均應按所示之全部金額,付款予發卡銀行。

2011暑假(八月)荷蘭愛智之旅  

荷蘭人常說:「水,是我們最古老的敵人,也是我們最好的朋友。」翻開荷蘭史就是一部與水爭戰的歷史。我們就去看看:荷蘭人如何填海造陸?這陸地如何孕育出:世界級的藝術家林布蘭、維梅爾、梵谷;這有限土地上的人,如何能在環境、能源、資訊、生物科技和建築等領域,走在世界的最前端?如何讓最具爭議...

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