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2. MINHA IDENTIFICAÇÃO Meu nome: ______________________________________________________ Como eu sou mais conhecido: ______________________________________

N.º Cartão do SUS: _________________________________________________

Documento de identidade: __________________________________________ Sexo: ( ) masculino ( ) feminino Data de nascimento: ____/____/______

Endereço: ________________________________________________________ N.º: _______ Complemento: ________________________________________ Bairro: __________________________________________________________

Ponto de referência: ________________________________________________ CEP: _____________________ Cidade: _______________________________ Estado: ____ Telefone: ________________ Celular: __________________ Estado civil: (

) casado (

) solteiro (

) viúvo (

) separado (

) outros


3. MORAM COMIGO___________ pessoas 4. FICO SOZINHO A MAIOR PARTE DO DIA? (

) sim ( ) não

5. PESSOA QUE PODERIA CUIDAR DE MIM CASO EU PRECISASSE Nome: _________________________________________________________ Grau de vínculo: __________________________________________________ Esta pessoa mora próximo de mim? ( ) sim ( ) não Endereço: __________________________________________N.º: _________ Complemento: ________________________ Bairro: ___________________ Ponto de referência: ______________________________________________ CEP: ______________________ Cidade: _______________________________ Estado: ____ Telefone: ________________ Celular: _____________________ Eu necessito de cuidados para o dia-a-dia? ( ) sim ( ) não Obs.: ___________________________________________________________ ________________________________________________________________ ________________________________________________________________


Caderneta Kisses Adulto  

Caderneta de Saúde da Pessoa Idosa