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REVISTA DE LA FACULTAD DE

ODONTOLOGÍA AÑO 2016 - NÚMERO 8 I.S.S.N 1390-0889


COMITÉ EDITORIAL Director/Editor: Od. Esp. Esteban Astudillo Ortiz. MIEMBROS DEL COMITÉ EDITORIAL LOCAL Dra. Yadira Piedra Bravo Facultad de Odontología Universidad de Cuenca MIEMBROS DEL COMITÉ EDITORIAL NACIONAL Dra. Jenny Guerrero Ferreccio Docente Universidad Católica Santiago de Guayaquil Od. Esp. Javier Silva Docente Universidad Central del Ecuador Od. Esp. Zulema Castillo Guarnizo Docente Universidad Nacional de Loja MIEMBROS DEL COMITÉ EDITORIAL INTERNACIONAL Esp. MSc. Diana Álvarez Docente Universidad de Chile Esp. MSc. Diego Bravo Calderón Doctorando en Patología Oral USP Brasil Correspondencia: Od. Esp. Esteban Astudillo-Ortiz. Facultad de Odontología de la Universidad de Cuenca, Av. 12 de Abril y calle del Paraíso, Cuenca, Azuay, Ecuador. Email: esteban.astudillo@ucuenca.edu.ec ENTIDAD EDITORA: Facultad de Odontológia de la Universidad de Cuenca LUGAR DE EDICIÓN: Edificio de la Facultad de Odontología Av. El Paraíso Teléfono: (593) 7 405 1000 Ext. 3200 www.ucuenca.edu.ec


EDITORIAL Contar con un medio de difusión que permita poner a consideración de la comunidad científica los trabajos realizados por docentes y estudiantes de la Facultad de Odontología de la Universidad de Cuenca, es el objetivo de la publicación de la revista. La necesidad de conocer lo que ocurre, con respecto a la salud bucal de nuestra comunidad es imperiosa, para que en conjunto con la evidencia obtenida en investigaciones realizadas en otras poblaciones, permita brindar a los pacientes atención odontológica basada en la verdadera evidencia científica. Mantener la periodicidad de una revista indexada es uno de los objetivos de las autoridades y docentes que a lo largo del tiempo y en los distintos números de la revista han trabajado para conseguirlo, para ello se requiere del compromiso y aporte conjunto de todos los integrantes de la Facultad. Lograr que la revista se convierta en un medio de difusión de trabajos de colegas de otras localidades es otro de los propósitos que la Facultad persigue; por lo que no desmayaremos en el esfiuerzo para superar las limitaciones que puedan presentarse en el camino. El presente número contiene artículos que son el producto del trabajo de investigación de docentes y estudiantes sobre diversos temas relacionados con el quehacer de la Odontologia en la Facultad, que han sido ejecutados y revisados con el rigor que la ciencia exige, previo a su aceptación y publicación.

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La revista de la Facultad de Odontología (Cuenca) es una publicación anual con arbitraje ciego por pares académicos externos. La opinión de los autores no representa la posición de la Facultad ni del Comité Editorial. La Facultad de Odontología de la Universidad de Cuenca mantiene su compromiso de publicar su revista en línea y a texto completo. Su difusión es gratuita.


ÍNDICE

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PREVALENCIA DE RECESIÓN GINGIVAL Y FACTORES ASOCIADOS EN ESTUDIANTES DE ODONTOLOGÍA. CUENCA. ECUADOR

23 34 43

EVALUACIÓN DE LA MICROFILTRACIÓN APICAL DEL SELLADOR SEALAPEX Y FILLAPEX - ESTUDIO IN VITRO

49 62

PRUEBAS BIOMÉTRICAS BÁSICAS EN LA PRÁCTICA ODONTOLÓGICA: VALORES ALTERADOS

DETERMINACIÓN ANATÓMICA DEL CONDUCTO MANDIBULAR EN POBLACION ADULTA ESTADO DE PRÓTESIS FIJA EN PACIENTES ATENDIDOS EN UNA CLÍNICA ODONTOLÓGICA DOCENTE DEL ECUADOR

RELACIÓN ENTRE ANOMALÍAS EN EL COMPLEJO CRÁNEO-CÉRVICOMANDIBULAR, DISFUNCIÓN TEMPOROMANDIBULAR Y OCLUSIÓN


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ARTÍCULO ORIGINAL/ORIGINAL ARTICLE

PREVALENCIA DE RECESIÓN GINGIVAL Y FACTORES ASOCIADOS EN ESTUDIANTES DE ODONTOLOGÍA. CUENCA. ECUADOR Od. David Pesántez Chacón 1. Od. Christian Brito Chicaiza 2. Dra. Esp. Andrea Carvajal Endara3. 1. Odontólogo, Facultad de Odontología de la Universidad de Cuenca, Cuenca-Ecuador. 2. Odontólogo, Facultad de Odontología de la Universidad de Cuenca, Cuenca-Ecuador. 3. Doctora en Odontología, Especialista en Periodoncia, Docente de la Facultad de Odontología de la Universidad de Cuenca, Cuenca-Ecuador. Correspondencia: Av. el Paraíso y Av. 10 de Agosto. Cuenca, Azuay, Ecuador Teléfono: 593 7 4051150, andrea.carvajal@ucuenca.edu.ec

RESUMEN La recesión gingival es la migración de la encía marginal en sentido apical, su origen es multifactorial y su presencia puede desencadenar varias complicaciones. Los datos reportados sobre la prevalencia de recesión gingival fluctúan en un rango de 13,7 % y 86,9 %. Los objetivos del presente estudio fueron determinar la prevalencia de recesión gingival y sus factores asociados, en estudiantes de la Facultad de Odontología de la Universidad de Cuenca, Ecuador, adicionalmente clasificar las recesiones según Miller y describir sus características. Metodología: Se realizó un estudio transversal en 131 estudiantes entre 18 a 25 años, seleccionados al azar. Los factores asociados evaluados fueron el biotipo periodontal, índice gingival modificado, presencia de restauraciones subgingivales, higiene bucal, tratamiento ortodóntico previo, características del cepillado dental. El análisis estadístico descriptivo se realizó utilizando tablas de distribución de frecuencias y la asociación de los factores de riesgo fue establecida mediante prueba de chi-cuadrado. Resultados: La prevalencia de recesión gingival fue de un 64,1 %; sin diferencia en cuanto al sexo, el 98% de los casos fueron Clase I de Miller, el 83,2% presentaba una dimensión de 1mm. No se encontró asociación estadísticamente signiRev. Fac. Odont. (Cue) ISSN: 1390-0889. 2016 8 (1) Pág. 7 - 22

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ficativa con ninguno de los factores estudiados. Sin embargo, se encontró asociación entre recesión gingival ubicada en vestibular y el índice gingival con valor de 0 (p=0,04), así como con el uso de cepillos dentales con cerdas medias (p=0,03). Conclusiones: Si bien la prevalencia de recesión gingival es elevada 64,1 %, la gran mayoría corresponde a un estado incipiente sin destrucción del periodonto proximal. Siendo la superficie vestibular la más afectada y los premolares inferiores, el grupo dentario más frecuente. La asociación entre un índice gingival modificado con valor de 0 y el uso de cepillo dental con cerdas medias, indicaría que la mayoría de recesiones gingivales no cursan con un proceso inflamatorio, y que podrían estar relacionadas con las características del cepillado dental. Palabras clave: Recesión Gingival; Prevalencia; Factores Asociados; Índice gingival modificado; Cepillado Dental.

ABSTRACT Gingival recession is the apical displacement of the margi-

nal gingiva, its origin is multifactorial and its presence can trigger several periodontal complications. Previous reports have shown that the prevalence of gingival recession fluctuates between 13.7% and 86.9%. The objectives of this study were to determine the prevalence of gingival recession and its associated risk factors among students of the Faculty of Dentistry of the University of Cuenca, Ecuador. In addition, we classified recessions according to Miller and described their characteristics. Methods: We performed a cross-sectional study on 131 randomly selected students, between 18 and 25 years of age. The potential risk factors evaluated were periodontal biotype, modified gingival index, presence of subgingival restorations, oral hygiene, previous orthodontic treatments, tooth brushing characteristics. Descriptive statistical analy-

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sis was performed using frequency distribution tables and the association of between gingival recession presence and risk factors was evaluated using a chi-square test. Results: The prevalence of gingival recession in our sample was 64.1%, with no difference on sex. 98% of cases were Miller Class I, and 83.2% had a dimension of 1 mm. There was no statistically significant association with any of the potential risk factors studied. However, an association was found between gingival recession located in vestibular and gingival index with value of 0 (p = 0.04), as well as with the use of medium type toothbrush (p = 0.03). Conclusions: Although the prevalence of gingival recession is high 64.1% in our study, the great majority of the cases corresponded to an incipient state without destruction of the proximal periodontium. The most affected area was the vestibular surface, and the cases were more frequent on the lower premolars. The association between a modified gingival index with a value of 0 and the use of medium type toothbrush would indicate that most gingival recessions do not occur with an inflammatory process, and could be related to the characteristics of dental brushing. Keywords: Gingival Recession; Prevalence; Associated Factors; Modified gingival index; Dental brushing.

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INTRODUCCIÓN , los factores retentivos de biopelícula como las restauraciones cervicales en ocasiones podrían invadir el espacio biológico periodontal 18, así como el cálculo dental 19, desencadenando un proceso inflamatorio y pérdida ósea, en consecuencia, migración apical del periodonto 18. En individuos con alto nivel de higiene oral, la pérdida de tejido blando predomina en las superficies vestibulares 3. Se precisa un buen estado de salud oral cuando el índice de placa bacteriana de O’Leary es igual o inferior al 20 % 20. 15-17

La recesión gingival (RG) es la migración apical del margen de la encía con respecto a la unión esmalte-cemento, que deja descubierto el cemento 1-4. Sin embargo, esta condición no se define como una patología, su origen es multifactorial 5. Armitage incluye a la recesión dentro del grupo de deformidades mucogingivales y condiciones alrededor de los dientes 6. Puede afectar a una encía con inflamación o a zonas periodontalmente sanas y puede ser localizada o generalizada 7. Existen diversas clasificaciones para describir la recesión gingival, entre ellas: Sullivan y Atkins en 1968 asignaron categorías morfológicas 8, Mlinek, Smukler y Buchner 1973 clasificaron según el sentido horizontal de la parte más coronal de la recesión gingival 9, Smith en 1997 asignó un valor descriptivo a la recesión gingival encontrada y estableció un índice de recesión gingival 10. Sin embargo la más utilizada es la propuesta por Miller en 1985 11, la cual permite evaluar el pronóstico de tratamiento de cada clase 1. No obstante presenta limitantes debido a que no toma en cuenta la superficie palatina, no evalúa la recesión gingival interproximal en ausencia de recesión de caras libres y la dificultad para precisar el limite mucogingival 12. Varios factores pueden estar asociados con la aparición de recesión gingival, como la presencia de un biotipo periodontal fino 13, por poseer menor cantidad de encía queratinizada y una tabla ósea delgada 14. La biopelícula dental induce un proceso inflamatorio gingival, siendo el principal factor desencadenante de recesiones gingivales

10

Otro factor asociado con la aparición de recesión gingival es un cepillado dental traumático 2, 21, 22. La rigidez y morfología de las cerdas del cepillo, la fuerza utilizada, el uso de dentífricos aumentan la prevalencia de esta condición y su gravedad 23. Una técnica horizontal agresiva con cerdas duras, puede conducir a la destrucción mecánica de los tejidos 24. Las fuerzas ortodónticas excesivas constituyen otro factor, Wennström y cols. explican que el movimiento fuera de la placa alveolar podría generar adelgazamientos y dehiscencias de la cortical ósea generando recesiones gingivales 25, 26. Para que los movimientos ortodónticos produzcan recesión gingival deben asociarse a otros factores como mal control de placa, un biotipo periodontal fino, encía queratinizada angosta e inflamación 15. Existen otros condicionantes que pueden ocasionar recesión gingival, como; el uso de piercing labial o lingual, 27 prótesis parciales mal adaptadas, 28 hábito de fumar 29, 30, oclusión traumática, y mala posición dental 31.

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Las consecuencias de presentar migración gingival son variadas; pueden generar un problema estético debido al aspecto de un diente con tamaño mayor que los demás 2, 32 . La recesión gingival puede actuar como un sitio de retención de placa, lo que puede generar inflamación, sangrado gingival 2, 32 y caries radicular 2, 32, 33, 34. Uno de los síntomas más frecuentes es la hipersensibilidad dental por la exposición de la dentina cervical 32, 35, 36 . Finalmente, suelen observarse recesiones gingivales asociadas a lesiones cervicales no cariosas 37, como las abrasiones consecuentes a un cepillado dental traumático 5, 37. Los datos reportados sobre la prevalencia de recesión gingival fluctúan en un rango de 13,7 % 38 y 86,9 % 39. En Brasil Guimarães obtuvo una prevalencia del 13,7 % en una población de 20 a 29 años 38. La prevalencia de recesión gingival a nivel nacional fue establecida por un estudio en pacientes militares entre 18 a 28 años, resultando un 28 % 40. A nivel local no existen estudios que reporten la prevalencia de recesión gingival y sus factores asociados. Ante la ausencia de datos a nivel local, amplios rangos de prevalencia o resultados contradictorios en cuanto a asociación con diversos factores; se realizó el presente estudio con el propósito de determinar la prevalencia de recesión gingival y su asociación con factores como biotipo periodontal, higiene bucal, índice gingival modificado, tratamiento de ortodoncia previo, características de cepillado dental y restauraciones subgingivales. Adicionalmente se describió la recesión gingival de acuerdo a dimensión, grupo dentario, ubicación y clasificación según Miller. Rev. Fac. Odont. (Cue) ISSN: 1390-0889. 2016 8 (1) Pág. 7 - 22

MATERIALES Y MÉTODOS Se realizó un estudio trasversal, que consistió en examinar a 131 de los 436 estudiantes de la Facultad de Odontología de la Universidad de Cuenca, los mismos que fueron seleccionados por aleatorización simple y que aceptaron participar en la investigación mediante su firma en el consentimiento informado. Al establecer el diagnóstico de recesión gingival en los estudiantes examinados, fueron informados sobre los posibles factores asociados con el fin de limitar el avance de la migración apical, prevenir sus posibles secuelas y considerar diversas alternativas de tratamiento. Para el cálculo de la muestra se consideró un coeficiente de confianza de 95%, una prevalencia de 14% basada en el estudio de Guimarães en el 2012 38, un margen de error del 5%. Se incluyeron estudiantes de 18 a 25 años de edad y fueron excluidos del estudio pacientes portadores de aparatología fija de ortodoncia. Previo a la recolección de datos, dos observadores fueron calibrados respecto a la presencia o ausencia de recesión gingival y al índice gingival modificado, obteniendo un nivel de concordancia intraexaminador e interexaminador Kappa de 0,9. Se ejecutó un estudio piloto para corregir el instrumento de recolección de datos en 20 estudiantes que no formarían parte de la muestra. Se tomaron los datos generales del paciente y se registró su edad, sexo, biotipo periodontal, uso de aparatología ortodóntica previa, características de cepillado dental, así como la descripción de las recesiones gingivales encontradas.

11


Para determinar la presencia de recesión gingival se utilizó un explorador buscando zonas en las que exista exposición radicular, en donde el margen gingival se encontrara apical al límite amelo-cementario. Se registró la pieza afectada, localización vestibular o lingual, medida en milímetros tomando en cuenta la distancia existente entre el límite amelo-cementario y el margen gingival utilizando una sonda periodontal milimetrada marca Hu Friedy modelo Carolina del Norte. Se empleó la clasificación propuesta por Miller, “clase I: la recesión no llega a la línea mucogingival y no hay pérdida interproximal de tejidos duros ni blandos, clase II: la recesión llega o sobrepasa la línea mucogingival sin pérdida interproximal de tejidos duros ni blandos, clase III: la recesión llega o sobrepasa la línea mucogingival, con pérdida interproximal de soporte, apical a la línea mucogingival pero coronal al límite inferior de la misma, clase IV: la recesión llega o sobrepasa la línea mucogingival, con pérdida interproximal de soporte, que se extiende hasta el nivel más apical de la misma” 11. Se evaluó la presencia de signos de inflamación para ello se utilizó el índice gingival modificado, establecido por Lobene en 1985, el cual establece los siguientes parámetros: “0=Ausencia de inflamación. 1= Inflamación leve: cambio ligero de color; poco cambio en la textura de una porción, pero no de toda la unidad gingival marginal o papilar. 2= Inflamación moderada: criterio anterior, pero afecta toda la unidad gingival marginal o papilar. 3= Inflamación moderada: brillo, enrojecimiento; edema, hipertrofia, o ambos, de la unidad gingival marginal o papilar. 4= Inflamación grave: enrojecimiento notable, edema, hipertrofia, o ambos, de la unidad gingival marginal o pa-

12

pilar, hemorragia espontanea, congestión o ulceración” 41. Se determinó el biotipo periodontal mediante la técnica de transparencia de la sonda (TRAN) siendo este el más utilizado y eficaz, que evalúa el grosor gingival mediante la observación de la sonda al introducir esta en el surco gingival, en caso de haber transparencia corresponderá a un biotipo fino y si no está visible se define como biotipo grueso 13 . Se realizó un control de placa bacteriana aplicando sustancia reveladora (Eritrosina sódica) y se registró mediante el índice de O’Leary. Se clasificó en dos grupos, un índice mayor a 20% se consideró como mala higiene, mientras que un índice igual o menor al 20%, como buena higiene. Mediante anamnesis se determinó si el paciente recibió tratamiento ortodóntico previo, el tipo de cerdas de su cepillo dental y la frecuencia del cepillado. Las cerdas medias y duras fueron categorizadas en un mismo grupo. Al final del examen se pidió a los pacientes que realicen el cepillado dental y se evaluó la técnica empleada mediante observación de los movimientos predominantes.

ANÁLISIS ESTADÍSTICO Los datos obtenidos fueron almacenados en una base de datos en el programa Microsoft Excel 2016 y analizada con el paquete estadístico SPSS versión 23. Las variables cuantitativas discretas como edad, dimensión en milímetros, fueron analizadas con medidas de tendencia central. La medida de la recesión gingival fue categorizada de acuerdo a su media en dos grupos, mayoRev. Fac. Odont. (Cue) ISSN: 1390-0889. 2016 8 (1) Pág. 7 - 22


res a 1 e iguales a 1 milímetro. La variable cualitativa de índice gingival modificado fue categorizada en dos grupos (0= ausencia de inflamación; 1, 2, 3, 4, = con inflamación). Las variables cualitativas (sexo, biotipo periodontal, ortodoncia previa, tipo de cerdas del cepillo, nivel de higiene bucal, clasificación de Miller, índice gingival modificado, restauraciones subgingivales) fueron analizadas y presentadas en tablas de frecuencias. La prevalencia de recesión gingival fue asociada de acuerdo a cada factor. La asociación entre la recesión gingival y las variables fueron analizadas en tablas cuadrice-

lulares determinando la prevalencia con un intervalo de confianza de 95% y el valor de p (Prueba de Chi-cuadrado) siendo este significativo cuando fue menor a 0.05.

RESULTADOS El presente estudio analizó los resultados de 131 estudiantes de la Facultad de Odontología de la Universidad de Cuenca, entre 18 y 25 años de edad, con una media de 21 años, de estos 50,3 % (66) fueron mayores a 21 años y 49,7 % (65) comprendían a participantes de 21 años o menos. Las características de los participantes se muestran en la Tabla 1.

Tabla 1. Caracterización de la población estudiada según factores asociados

Variable Sexo Biotipo periodontal Higiene bucal

Ortodoncia previa

Tipo de cerdas

Técnica de cepillado

Frecuencia de cepillado

Total Rev. Fac. Odont. (Cue) ISSN: 1390-0889. 2016 8 (1) Pág. 7 - 22

n

%

Masculino

42

32,1

Femenino

89

67,9

Fino

65

49,6

Grueso

66

50,4

Buena

58

44,3

Mala

73

Si

80

No

51

Suaves

57

Medias

74

Horizontal Vertical

32

24,4

25

19,1

Mixta

74

56,5

De 1 a 3 veces

125

95,4

Más de 3 veces

6

4,6

131

100

55,7 61,1 38,9 43,5 56,5

13


La prevalencia de recesión gingival general fue de 64,1 % (84), contabilizando 404 superficies. La RG se encontró con mayor frecuencia en las piezas 3.5, (9,4 %), 4.4 (8,4 %), 3.4 (7,7 %) y 4.5 (6,4 %). En cuanto a la dimensión de las recesiones gingivales encontradas, la media fue de 1,21mm, con una medida máxima de

6 mm y una mínima de 1mm. Según la clasificación de Miller no se registraron recesiones gingivales clase III y IV. El índice gingival modificado se categorizó en 0= sin inflamación, y los valores de 1 al 4 fueron considerados como inflamación. La Tabla 2 indica otras características de las recesiones gingivales encontradas.

Tabla 2. Distribución de recesión gingival encontrada según sus características

Variable Superficie Clasificación de Miller Medida Índice gingival modificado Restauración subgingival

n

%

369

91,3

Lingual

35

8,7

Clase I

396

98

Clase II

8

2

1 mm.

336

83,2

Más de 1 mm.

68

16,8

Vestibular

Sano

267

66,1

Inflamación

137

33,9

Si

10

2,5

No

394

97,5

La Tabla 3 resume la frecuencia absoluta y relativa de recesión gingival de acuerdo a los posibles factores asociados, donde no se iden-

tificaron asociaciones estadísticamente significativas.

Tabla 3. Prevalencia de recesión gingival según edad, sexo, biotipo, tratamiento ortodóntico previo, tipo de cerdas del cepillo, técnica de cepillado y frecuencia de cepillado

Recesión gingival Si n

Sexo

Biotipo periodontal

14

No %

n

%

Masculino

27

64,3

15

35,7

Femenino

57

64

32

36

Biotipo fino

42

64,6

23

35,4

Biotipo grueso

42

63,6

24

36,4

Valor p 0,98

0,90

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Higiene bucal Buena higiene

38

65,5

20

34,5

Mala higiene

46

63

27

37

Si

52

65

28

35

No

32

62,7

19

37,3

Tipo de cerdas

Suaves

36

63,2

21

36,8

Medias

48

64,9

26

35,1

Técnica de cepillado

Horizontal

23

71,9

9

28,1

Vertical

15

60

10

40

Mixta

46

62,2

28

37,8

1 a 3 veces

80

64

45

36

Más de 3 veces

4

66,7

2

33,3

Ortodoncia previa

Frecuencia de cepillado

Se indagó la relación entre la superficie afectada y las demás variables, encontrando una asociación significativa entre la superficie vestibular y el tipo de cerdas medias (p=0,03), y una asociación entre la superficie vestibular

0,76

0,79

0,84

0,56

0,89

y el índice gingival modificado de 0 (ausencia de inflamación), obteniendo una asociación significativa (p=0,04). Los demás resultados no fueron estadísticamente significativos. Tabla 4.

Tabla 4. Asociación entre superficie de recesión gingival y variables analizadas

Superficie Vestibular n Medida

Iguales a 1 Mayores a 1

Sexo

Masculino Femenino

Biotipo Biotipo fino periodontal Biotipo grueso

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Lingual %

n

%

Valor P

366

91,3

35

8,7

3

100

0

0

138 231

90,2 92

15 20

9,8 8

0,58

189

93,6

13

6,4

0,15

180

89,1

22

10,9

0,99

15


Higiene bucal

Buena higiene

198

91,2

19

8,8

Mala higiene

171

91,4

16

8,6

Ortodoncia Si previa No

248 121

91,9 90,3

22 13

8,1 9,7

0,58

Tipo de cerdas

143 226

86,1 95

23 12

13,9 5

*0,03

Técnica de Horizontal cepillado Vertical

121 62

95,3 91,2

6 6

4,7 8,8

0,13

Mixta Frecuencia 1 a 3 veces de cepilla- Más de 3 veces do

186 348 21

89 91,1 95,5

23 34 1

11 8,9 4,5

0,71

Restauración subgingival

Si

10

100

0

0

0,99

No

359

91,1

35

8,9

Índice gingival modificado

Sano

252

94,4

15

5,6

Inflamación

117

85,4

20

14,6

Suaves Medias

0,99

*0,04

*Asociación estadísticamente significativa.

DISCUSIÓN La prevalencia de RG en estudiantes de la Facultad de Odontología de la Universidad de Cuenca fue de 64,1 %, sin diferencia en cuanto al sexo. De los participantes evaluados un 98 % presentaron RG Clase I de Miller, 2 % clase II. Por lo tanto, un alto porcentaje presentan un pronóstico de tratamiento favorable. Los dientes que se vieron mayormente afectados, fueron los premolares inferiores. De acuerdo a la dimensión en milímetros, el 83,2 % perdió 1mm. Lo que demuestra un estado incipiente en la formación de recesión gingival, habiendo oportunidad de evitar su evolución.

16

La prevalencia encontrada fue mayor a la registrada en el país, contrastando con Jijón, quien en un estudio realizado en la ciudad de Quito en 300 pacientes militares entre 18 a 28 años obtuvo una prevalencia del 28% 40, Jijón además no precisa un método de diagnóstico claro para encontrar recesiones gingivales. Similares resultados fueron obtenidos por Castañeda en Colombia con el 28% en pacientes entre 16 y 25 años 42. Estas discrepancias pueden ser debido a las características de la población estudiada, tamaño muestral, diferencias de las técnicas diagnósticas utilizadas, como la aplicación de sondaje para llegar a un diagnóstico; así como el tipo de recesión. La menor prevalencia encontrada fue Rev. Fac. Odont. (Cue) ISSN: 1390-0889. 2016 8 (1) Pág. 7 - 22


por Guimarães en Brasil con el 13,7 % en una población de 20 a 29 años 38, en su estudio excluye las recesiones gingivales encontradas menores a un milímetro además el número elevado de evaluadores que realizaron la recolección de datos podría dar resultados alterados ya que no describe una calibración entre los examinadores. Mientras que en Grecia Chrysanthakopoulos obtiene un 63,9 % en personas con edades comprendidas entre 18 y 38 años 5, utilizando una metodología similar al presente estudio. La clase I de Miller tuvo mayor prevalencia con resultados similares a los obtenidos por; Jijón 97,6 % 40 Chrysanthakopoulos 79,4 % 43 , Guimarães 76,86 % 38, mientras que Beltrán obtuvo una mayor prevalencia de clase II con 35,4 %44. Se debe tomar en cuenta que Beltrán en su estudio analiza únicamente pacientes con recesiones gingivales además el rango de edad es de 18 a 64 años a diferencia del presente estudio que evaluó pacientes jóvenes independientemente de la presencia de recesión gingival. Lo que también podría explicar el hecho de no encontrar estados más avanzados. Es importante mencionar que en este estudio las recesiones gingivales encontradas en las superficies palatinas se las consideró dentro de la clase I de Miller. Factores asociados como biotipo periodontal, higiene bucal, tratamiento ortodóntico previo, técnica de cepillado, frecuencia de cepillado, restauraciones subgingivales no revelaron una asociación estadísticamente significativa. Estudios previos mencionan la asociación entre los hábitos de buena higiene y la aparición de RG ya sea por la frecuencia del cepillado, tipos de cerdas suaves y medias, debido al traumatismo que los tejidos podrían sufrir por Rev. Fac. Odont. (Cue) ISSN: 1390-0889. 2016 8 (1) Pág. 7 - 22

consecuencia de estos 2, 21, 23, 24. Los resultados obtenidos en este estudio no demuestran asociación entre el uso de cepillos con cerdas medias, el hábito de técnicas de cepillado horizontales o el cepillarse más de tres veces con la aparición de RG; al igual que el reporte de Khade 45. Mientras que Beltrán demostró diferencia significativa entre frecuencia de cepillado y recesión gingival, no obstante, en cuanto a técnica y tipo de cerdas, los resultados no fueron estadísticamente significativos 44 . El estudio realizado por Chrysanthakopoulos, en 344 pacientes, entre 18 a 68 años, utilizó un cuestionario para determinar el tipo de cepillo de dientes, frecuencia y técnica de cepillado y demostró una relación estadísticamente significativa con recesión gingival 43, no obstante difiere del presente estudio en el método de recolección de datos, ya que se realizó inspección visual para identificar la técnica, además fue realizado en estudiantes con mayor conocimiento en cuanto a técnica de cepillado, adoptando diferentes técnicas. Al analizar la asociación con diversos factores, en la presente investigación se encontró relación significativa entre recesión gingival vestibular y el tipo de cepillo de cerdas medias, asumiendo que la dureza de cerdas es un factor influyente en la aparición de recesión gingival en la superficie vestibular, encontrando que el cepillo con cerdas medias están en relación con RG vestibular (p=0.03); Chrysanthakopoulos encontró una significancia estadística entre RG y el tipo de cerdas medias 43, lo que contrasta con otros estudios, Khade 45, Beltrán 44, que al evaluar el tipo de cerdas medias no encontraron significancia estadística. Se debe recalcar que estos estudios buscaban una relación entre RG con cepillado traumático, sin embargo, no realiza-

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ron asociaciones entre la superficie afectada y el tipo de cerdas a diferencia del presente estudio.

embargo, los resultados podrían ser similares si se aplican las mismas variables en una población similar.

Del total recesiones gingivales encontrada el 66,1 % correspondían a un índice gingival modificado de 0 (sin inflamación), se encontró una asociación estadísticamente significativa (p=0,04) entre recesión gingival vestibular (91,3 %) con un índice gingival modificado de 0 (94,4 %), expresando que la mayoría de recesiones gingivales en vestibular no presentan inflamación. No se ha encontrado información sobre la relación entre índice gingival modificado y recesión gingival, existiendo únicamente estudios que evalúan el índice gingival propuesto por Löe y Silnness, con la aparición de recesión gingival, como el realizado por Chrysanthakopoulos quien obtuvo una significancia estadística entre recesión gingival y un índice gingival de grado 3 46, lo cual nos indica una relación de RG y una moderada inflamación, a diferencia de este estudio en el cual se observó mayor relación con la ausencia de inflamación. La variación de estos resultados podría atribuirse al hecho que la población estudiada posee mayores conocimientos en higiene bucal. El índice gingival modificado utilizado para este estudio, evalúa la inflamación por superficie siendo una técnica netamente visual, excluyendo el sondaje periodontal, que se realiza en el índice gingival tradicional.

Entre las limitaciones del presente estudio se encuentran un tamaño muestral reducido, un grupo poblacional homogéneo, con rango de edad limitado ya que fue desarrollado en estudiantes de odontología. En lugar de emplear la anamnesis para determinar el tipo de cerdas del cepillo, se recomienda aplicar un sistema con parámetros objetivos y que puedan ser aplicables a las diferentes clases de cepillos dentales. Debido a las limitaciones que presenta la clasificación de Miller se podría explorar el empleo de otro sistema de clasificación de recesiones gingivales en estudios posteriores, que incluya mayor información. Existen factores que no fueron evaluados en el presente estudio como tabaquismo, uso de piercing, trauma oclusal, prótesis removible, entre otros; que por las características de la población estudiada no fueron incluidos. Es necesario tomar en cuenta, que al ser un estudio transversal no se puede establecer relaciones causales como diferenciar una recesión gingival producida como secuela de enfermedad periodontal previa, o por el uso de aparatología de ortodoncia; además del origen multifactorial de esta entidad, que amplía el rango de factores que podrían desencadenarla.

Cabe recalcar que para el desarrollo de recesión gingival en muchos casos es necesaria la presencia de factores predisponentes y precipitantes que actúan en conjunto. La mayoría de la población estudiada fueron adultos jóvenes, y los resultados pueden variar según el rango de edad de la población. Sin

18

CONCLUSIONES La recesión gingival en esta población fue del 64.1 % sin diferencia en cuanto al sexo, la mayoría pertenecieron a una clase I de Miller con una dimensión de 1 mm afectando en mayor medida a los premolares inferiores. Las recesiones gingivales estaban presentes con Rev. Fac. Odont. (Cue) ISSN: 1390-0889. 2016 8 (1) Pág. 7 - 22


mayor frecuencia en las superficies vestibulares, este hecho se podría atribuir al uso de un cepillo con cerdas medias, además que la mayoría mostró ausencia de inflamación; estas variables obtuvieron una asociación estadísticamente significativa. Los demás factores no demostraron una significancia estadística.

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ARTÍCULO ORIGINAL/ORIGINAL ARTICLE

EVALUACIÓN DE LA MICROFILTRACIÓN APICAL DEL SELLADOR SEALAPEX Y FILLAPEX - ESTUDIO IN VITRO Od. Bryan A Sarmiento-Mena Bryan 1. Od. Esp. Esteban A Astudillo-Ortiz Esteban 2. Od. Esp. Martha A Cornejo-Córdova 3. 1. Odontólogo, Facultad de Odontología de la Universidad de Cuenca, Cuenca, Ecuador. 2. Odontólogo, Especialista en Endodoncia, Docente titular de la Facultad de Odontología de la Universidad de Cuenca, Cuenca-Ecuador. 3. Odontólogo, Especialista en Endodoncia y Rehabilitación Oral Avanzada e Implantología, Docente de Facultad de Odontología de la Universidad de Cuenca, Cuenca-Ecuador. Correspondencia: Av. el Paraíso y Av. 10 de Agosto. Cuenca, Azuay, Ecuador Teléfono: 593 7 4051150, E-mail: esteban.astudillo@ucuenca.edu.ec

RESUMEN Introducción: El propósito de este estudio fue determinar in vitro la microfiltración apical de obturaciones endodónticas empleando dos cementos selladores, uno a base de hidróxido de calcio (Sealapex) y otro a base de mineral trióxido agregado (Fillapex) en 60 premolares inferiores unirradiculares extraídos. Métodos: Cada pieza dental fue sometida a un proceso de limpieza de tejidos orgánicos, los dientes fueron estandarizados a una longitud de 16mm a partir del ápice mediante discos diamantados, se realizó la preparación biomecánica utilizando la técnica de retroceso, se separó al azar las muestras en 3 grupos, dos de 30 piezas cada uno y un grupo de 5 piezas para el control de penetración de tinta. Para la obturación de las 60 piezas se utilizó la técnica de condensación lateral, empleando Sealapex en las primeras 30 y Fillapex en las otras 30. Las piezas fueron sumergidas en frascos individuales con tinta china durante 7 días y fueron sometidas a un proceso de diafanización. Cada pieza se evaluó con microscopía óptica digital (Microcapture) con un objetivo de 20x registrando la longitud de filtración apical en milímetros. Resultados: No hubo diferencia estadísticamente significativa en cuanto a la microfiltración apical entre Fillapex y Sealapex. Palabras claves: microfiltración, diafanización, cemento sellador a base de mineral trióxido agregado, cemento sellador a base de hidróxido de calcio, premolares inferiores. Rev. Fac. Odont. (Cue) ISSN: 1390-0889. 2016 8 (1) Pág. 23 - 33

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ABSTRACT Introduction: The purpose of this study was to determine in vitro the apical leakage endodontic sealers using two cement sealers, one based on calcium hydroxide (Sealapex) and another based MTA (Fillapex) in 60 extracted single-rooted mandibular premolars. Methods: Each tooth was subjected to a cursory cleaning process organic tissue, the teeth were standardized to a length of 16mm from tip by diamond disks, biomechanics preparation was performed using the technique step back, separated random samples into 3 groups, two of 30 pieces each and a group of 5 pieces for controlling ink penetration. The lateral condensation technique using Sealapex in the first 30 and MTA Fillapex in the other 30 are used for sealing of 60 pieces. The pieces were submerged in individual dispensers with ink for 7 days and were subjected to a process of diaphanisation. Each piece was evaluated by digital microscopy (MicroCapture) with a 20x objective recording length in milimeters apical leakage. Results: There was no statistically significant difference in the apical leakage between Fillapex and Sealapex. Key words: microfiltration, diaphanization, cement-based sealant mineral trioxide aggregate, cement-based sealant calcium hydroxide, mandibular premolars.

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INTRODUCCIÓN Uno de los principales objetivos de la terapia endodóntica es el sellado tridimensional del sistema de conductos radiculares, que depende de la habilidad clínica, materiales utilizados y la correcta restauración de la pieza dentaria, creando un ambiente biológicamente adecuado para la cicatrización de los tejidos periapicales1. La microfiltración apical es la penetración de fluidos, bacterias y sustancias químicas dentro del conducto radicular. Cuando ocurre entre el material de obturación y dentina radicular, puede ser el producto de la deficiente adaptación del material de relleno a las paredes dentinarias, la solubilidad del material o la estabilidad dimensional del sellador 2,3Super-EBA, Intermediate Restorative Material (IRM

Tabla 1. Composición y Fabricantes de los

.

Los problemas periodontales localizados podrían estar asociados con ramificaciones del conducto radicular necrótico e infectado, es por ello la importancia de la capacidad del sellador endodóntico para fluir hacia estas irregularidades4. La gutapercha es el material de elección para la obturación de conductos. Sin embargo, carece de adhesión a las paredes dentinarias dejando gaps5, por lo tanto los selladores juegan un papel importante en el sellado apical. Los cementos endodónticos tienen varias bases incluyendo el óxido de zinc y eugenol, resina epóxica, ionómero vítreo e hidróxido de calcio. Recientemente se introdujo el cemento a base de Mineral Trióxido Agregado, MTA Fillapex a.1 . Se caracteriza por su excelente biocompatibilidad, bioactividad, osteoconductividad, Rev. Fac. Odont. (Cue) ISSN: 1390-0889. 2016 8 (1) Pág. 23 - 33

adecuada propiedad físico-química, radioopacidad, fluidez, un pH alcalino6 y a través del tiempo reduce la filtración dentro del canal7. El Sealapexa.2 es un cemento endodóntico a base de hidróxido de calcio, que es biológicamente activo solo si los iones de calcio e hidroxilo son liberados durante un tiempo adecuado. Este cemento presenta buenas propiedades biológicas, tiempo de trabajo corto, radiopacidad escasa, fluidez, solubilidad elevada, aceptable adherencia a la dentina, buenas propiedades de sellado apical. No obstante, presenta un alto efecto de citotoxicidad en los fibroblastos gingivales8.

selladores

Cemento

Composición

Fabricante

Sealapex

Base: resina de tolueno sulfonamida N-etilo, dióxido de silicio, óxido de calcio, óxido de zinc, sulfonamidas, and silice Catalyst: resina salicilato de isobutilo, dióxido de silicio, óxido de bismuto, polymethyl metacrilato, methyl salicilato, dióxido de titanio, sílice, pigmentos, isobutyl salicilato.

Sybron Endo Glendora, CA, EE.UU.

Fillapex

MTA, salicilato, resina natural, óxido de bismuto y sílice.

Angelus Angelus, Londrina, PR, Brasil.

a.1 Angelus Angelus, Londrina, PR, Brazil; www.angelusdental.com

Sybron Endo Glendora, CA, USA; www.sybronendo. com.

a.2

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El propósito de este trabajo de investigación fue comparar el sellado apical alcanzado por Sealapex y Fillapex, para determinar que cemento nos proporciona mejores resultados en la obturación de conductos radiculares en piezas in vitro, obteniendo así el respaldo científico y poder recomendar un cemento con mejores características en futuros tratamientos endodónticos en los pacientes de la Facultad de Odontología de la Universidad de Cuenca.

MATERIALES Y MÉTODOS Se realizó un estudio experimental, in vitro, para analizar la microfiltración apical entre Fillapex y Sealapex mediante la técnica de diafanización. Los criterios de inclusión fueron, primeros y segundos premolares inferiores con formación apical completa, presencia de un solo conducto radicular de clase I según la clasificación de sistemas de conductos de Vertucci, conductos sin calcificaciones, ausencia de caries y fractura radicular. Los criterios de exclusión fueron premolares con curvaturas pronunciadas de la raíz, con obliteración completa del conducto radicular, con enanismo radicular, con reabsorción radicular, con reabsorción interna del conducto radicular y con un conducto radicular muy amplio. La muestra fue de 65 premolares unirradiculares inferiores recolectados en centros y subcentros de salud del cantón Cuenca, divididos en tres grupos, los dos primeros de 30 piezas cada uno y un tercer grupo de control de 5 piezas.

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La muestra fue conservada en suero fisiológico a.3 hasta el comienzo del estudio, posteriormente se sometió a cada pieza a una limpieza y remoción de cálculos y tejido orgánico con curetas Gracey a.4. Posteriormente fueron conservadas en una solución de hipoclorito de sodio al 5.25% a.5con el fin de eliminar restos orgánicos por 24 horas9,10. Se eliminó las coronas con un disco diamantado a.6dejando raíces de 16mm de longitud total para estandarizar las muestras11. Se permeabilizó los canales con una lima K a.7 número 10, las raíces fueron almacenadas en tubos de ensayo, inmersos en una solución de clorhexidina al 0,12%a.8. Se tomaron radiografíasa.9preoperatorias en sentido vestíbulo lingual de toda la muestra con la finalidad de verificar el cumplimiento de los criterios de inclusión. La longitud del canal radicular se determinó colocando una lima Ka.10 número 15 dentro del canal hasta que se le observó salir por el foramen apical, a esta medida se le restó un milímetro para obtener la longitud de trabajo, luego se realizó la preparación biomecánica mediante la técnica de retroceso11 hasta una lima Ka.11 número 409.

Lira. Quito, Ecuador; www.dentalcorp.ec Hu-Friedy. Chicago, USA; www.hu-friedy.com a.5 Lira. Quito, Ecuador; www.dentalcorp.ec a.6 Dentorium. New York, USA; www.dentalesmedellin.com/es/ discos-de-carburo-y-diamantados/240-disco-de-carburo-221. html a.7 Vdw. Alemania; www.vdw-dental.com a.8 Lira. Quito, Ecuador; www.dentalcorp.ec a.9 Kodak, USA; www.kodak.com a.10 Vdw. Alemania; www.vdw-dental.com a.11 Vdw. Alemania; www.vdw-dental.com a.3 a.4

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Se utilizó 5 cc de hipoclorito de sodio al 2 % a.12 como solución irrigadora para cada pieza, los conductos radiculares se secaron con puntas de papel absorbentea.13. Finalizada la instrumentación, una lima 15a.14 fue extruida nuevamente a través del foramen apical, para tener la seguridad de que no se haya obstruido el conducto 9. Se enumeró y se separó las raíces al azar en tres grupos. Los grupos a y b de 30 piezas cada uno y grupo c de 5 piezas para control de penetración de la tinta chinaa.15. Para la obturación de las 60 piezas se utilizó la técnica de condensación lateral 11,12, utilizando instrumentos condensadores verticales y horizontalesa.16, los materiales empleados fueron conos de gutaperchaa.17estandarizados y dos tipos de cementos selladores; Sealapexa.18en 30 piezas (grupo a) y Fillapexa.19en las otras 30 piezas (grupo b) 9. Concluidas las obturaciones de los conductos radiculares, se selló la apertura cameral con ionómero de vidrio tipo IIa.20. Se tomaron las radiografíasa.21postoperatorias de todas las piezas en sentido vestíbulo lingual (fig. 1).

Lira. Quito, Ecuador; www.dentalcorp.ec Vdw. Alemania; www.vdw-dental.com a.14 Vdw. Alemania; www.vdw-dental.com a.15 Pelikan, España; www.pelikan.com a.16 Dentsply, USA; www.dentsplymaillefer.com a.17 Dentsply, USA; www.dentsplymaillefer.com a.18 Sybron Endo Glendora, CA, USA; www.sybronendo.com. a.19 Angelus Indústria de Produtos Odontológicos S/A, Londrina, PR, Brazil; www.angelusdental.com a.20 Gc american inc. Tokio, Japón; www.gcamerica.com/products a.21 Kodak, USA; www.kodak.com a.12 a.13

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Figura 1. Radiografía periapical en sentido vestíbulo lingual de unirradiculares obturados.

Los especímenes fueron colocados en tubos de ensayoa.22con solución salinaa.23por 7 días para permitir el fraguado de los cementos selladores. Luego de 7 días los dos grupos experimentales fueron secados con aire, la superficie externa de las piezas se pincelaron con dos películas de esmaltea.24 de uñas una cada 24 horas, dejando libre 2mm cercanos al ápice radicular medidos con una regla milimetradaa.25 9,12. Los especímenes se sumergieron en dispensadores individuales con tinta china Pelikana.26 durante 7 días a 37° C de temperatura en una estufaa.27. Posteriormente se lavó con agua corriente con el de fin de eliminar la tinta de la superficie externa. El barniz de uñas se retiró con acetonaa.28 y las piezas fueron conservadas en tubos de ensayoa.29 para empezar el proceso de diafanización 9. El grupo control consistió en 5 premolares inferiores unirradiculares instrumentados en las mismas condiciones que los grupos experimentales pero no obturados, se pincelaron con barniz de uñas la superficie externa dejando libre 2 mm cercanos al ápice radicular medidos con una regla milimetrada, se sumergieron en dispensadores individuales con

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tinta china Pelikan por 7 días a 37 ° C de temperatura, luego se lavó la superficie externa con agua corriente, se retiró el barniz de uñas con acetona, y se procedió a diafanizar las piezas de acuerdo a la técnica de Robertson. Para lograr la diafanización se colocó las 65 piezas en 13 tubos de ensayos, 5 piezas en cada uno, inmersas en una solución de ácido nítrico al 5%a.30por un período de cinco a siete días, según el caso, ya que algunas piezas fueron descalcificadas más rápido que otras; el ácido nítrico fue reemplazado totalmente cada día 9. Descalcificadas las piezas, se procedió a la deshidratación de las mismas colocándolas en alcohol etílicoa.31 comenzando con una concentración de 80% durante una noche, seguida de una solución al 90% por una hora, y tres inmersiones en una solución al 100% durante una hora cada una. Finalmente fueron secadas con aire y almacenadas en salicilato de metiloa.32 hasta que se mostraron transparentes. Se tomó una fotografía a cada pieza dentaria mediante el microscopio digital Microcapture1 con un objetivo de 20x (fig. 2).

Con filtración

Se registró cada imagen de los especímenes y se midió la longitud de filtración desde la porción más apical hasta la parte más coronal de microfiltración de tinta china entre la interface dentina cemento, se registró la superficie que obtuvo el mayor valor de microfiltración en milímetros lineales mediante la herramienta de calibración y método para medir distancias del Sofware Microcapture (fig. 3).

Figura 3. Evaluación de la distancia apico-coronal de la microfiltración.

Figura 2. Evaluación de la microfiltración apical en el Microscopio digital

Sin filtración a.22 Cód. TU 0003. Tubensa, Perú; www.alquimialab.com a.23 Lira. Quito, Ecuador; www.dentalcorp.ec a.24 Dior. USA; www.dior.com a.25 Fava. São Paulo, Brasil; www.fava.com.br a.26 Pelikan, España; www.pelikan.com a.27 FAC, Buenos Aires, Argentina; www.fac-gk.com.ar/index a.28 Dior. USA; www.dior.com a.29 Cód. TU 0003. Tubensa, Perú; www.alquimialab.com a.30 Botica Olmedo. Cuenca, Ecuador. www.tuugo.ec/Companies/botica-y-droguería-olmedo a.31 Botica Olmedo. Cuenca, Ecuador. www.tuugo.ec/Companies/botica-y-droguería-olmedo a.32 Botica Olmedo. Cuenca, Ecuador. www.tuugo.ec/Com-

panies/botica-y-droguería-olmedo

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La recopilación de datos se realizó en un formulario, donde se registró la medición de cada pieza obturada con los cementos Sealapex y Fillapex. Las muestras fueron manipuladas por dos operadores distintos (Estudiantes de la Facultad de Odontología de la Universidad de Cuenca) con la finalidad de evitar sesgos con respecto a los grupos de obturación y a quien recopile los resultados. El operador número uno realizó la determinación de la longitud de trabajo, la instrumentación biomecánica, interpretación de los resultados radiográficos, interpretación de los resultados de filtración en las piezas diafanizadas. El operador número 2 realizó la obturación aleatoria de las 60 piezas.

RESULTADOS Se evaluó 60 premolares inferiores unirradiculares, analizando la filtración apical en una base de datos y realizando el análisis estadístico en el programa SPSS v. 15.0 mediante la prueba t de student.

Tabla 3. Presencia o ausencia de tinta china en la interface dentina cemento Presencia en nú-

Ausencia en nú-

mero de piezas

mero de piezas

Fillapex

18

12

Sealapex

25

5

TOTAL

43

17

Es más frecuente la microfiltración en las piezas obturadas con Sealapex.

Tabla 4. Microfiltración apicocoronal en milímetros en la interface dentina cemento. Media

Máxima

Fillapex

0,22 mm

1,90 mm

Sealapex

0,47 mm

2,30 mm

El Fillapex presenta menos milímetros de microfiltración apicocoronal.

Tabla 2. Frecuencia de la presencia o ausencia de tinta china en la interface dentina cemento Frecuencia

Porcentaje

Presencia

43

71,7

Ausencia

17

28,3

Total

60

100

Es más frecuente la microfiltración apical.

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29


Tabla 5. Tabla de muestras independiente Prueba de Levene para

Prueba t para igualdad de medias

la igualdad de varianzas

F

Sig

95% intervalo de t

Microfiltra-

Variaciones 3,766 0,057 - 2,386

ción api-

equivalen-

co-coronal

tes asumi-

en milímetros das Variaciones en la interface dentina cemento

-2,386

Df

Diferencia significativa

Diferencia confianza de la difeError

rencia inferior

superior

58

0,020

-0,25867

0,10841

-0,47568

-0,04165

44,69

0,021

-0,25867

0,10841

-0,47706

-0,04027

equivalen-

tes no asumidas

El caso estadístico de Levene toma el valor 3,766 y su valor p (también conocido como significación estadística) toma el valor 0,057 asumiendo así el supuesto de igualdad de las varianzas de las dos muestras. El valor del estadístico t es t = -2,386 y su valor p es 0,20. Pero además nos da el intervalo de confianza que comprende las diferencias de medias para poder aceptar la hipótesis, y nos dice que la diferencia estará comprendida entre los valores -0,47568 y -0,04165, y dado que la diferencia entre las dos medias es de -0,25867 este valor se encuentra dentro del intervalo de confianza. Los resultados determinaron que no hay diferencias estadísticamente significativas en cuanto al nivel de filtración entre los dos cementos. Las piezas control de tinta china mostraron la penetración de tinta a lo largo de todo el conducto demostrando así la fluidez del tinte.

30

Sig

DISCUSIÓN Varios métodos han sido utilizados para evaluar la microfiltración apical entre ellos se evalúan los especímenes con colorantes como el azul de metileno, fucsina básica, tinta de la india, tinta china. Entre las técnicas utilizadas se encuentra la diafanización que nos permite observar la penetración del colorante en sus tres dimensiones[9], corte longitudinal, corte transversal, espectometría de radioisótopos, métodos electroquímicos, gas cromatográfico, filtración de bacterias, saliva humana, complejo de proteínas y filtración de fluidos se han utilizado con el mismo propósito 13with the other 10 teeth (5 positive and 5 negative,11 . Se puede decir que el método de filtración con tinta china es apropiado ya que proporciona una medición cuantitativa de microfiltración de las muestras experimentales, teniendo en Rev. Fac. Odont. (Cue) ISSN: 1390-0889. 2016 8 (1) Pág. 23 - 33


cuenta que el tamaño molecular de esta tinta es menor que el de las bacterias por lo tanto si se encuentra microfiltración con tinta, posiblemente filtra menos con bacterias 14, 15. Sealapex es biológicamente activo solo si los iones de calcio e hidroxilo son liberados durante un tiempo adecuado. El incremento del pH ha demostrado ser bactericida, interfiriendo con la actividad osteoclástica y promoviendo una alcalinización de los tejidos adyacentes. Las actividades biológicas pueden explicar los buenos resultados clínicos con el uso de algunos selladores a base de hidróxido de calcio, los cuales estimulan el cierre del foramen apical por el depósito de tejidos mineralizados, determinando así, el sellado biológico. Sin embargo ha sido cuestionado por su solubilidad y el efecto subsecuente en sellado del conducto radicular y la cicatrización periapical 16, ya que en algunos estudios manifiestan que, los selladores de hidróxido de calcio mostraron una expansión volumétrica significativa durante el fraguado debido a la absorción de agua, lo que aumenta su solubilidad. Fillapex, al tener MTA puede formar iones cálcicos e iones hidroxilos importantes para la estimulación de la deposición de tejido duro. Además, la presencia de MTA posibilita la expansión, lo que puede favorecer el sellado 16. Razavian y cols. evaluaron la microfiltración bacteriana entre dos cementos selladores el primero mineral trióxido agregado (Fillapex) y otro a base de resina (AH26), los resultados mostraron que ambos selladores tenían filtración bacteriana pero el sellado apical de AH26 fue significativamente mayor que la de Fillapex 12. Rev. Fac. Odont. (Cue) ISSN: 1390-0889. 2016 8 (1) Pág. 23 - 33

En el estudio in vitro realizado por Gomes-Filho y cols. compararon el sellado apical en dientes unirradiculares entre Fillapex, Endo-CPM-Sealer y Sealapex, concluyen que Endo-CPM-Sealer fue el que presentó mayor filtración, que Sealapex tuvo un adecuado sellado, similar a Fillapex, sin embargo en sus resultados demuestran que Sealapex tuvo mayor filtración apico-coronal en milímetros en relación a Fillapex, resultados que se ven reflejados en este estudio 16. Yegin y Keser evaluaron la capacidad de sellado de MTA Fillapex, Sealapex y AH Plus usando la técnica de movimiento fluido. Informaron que durante las primeras 24 horas, Fillapex mostró la menor microfiltración, pero después de 180 días AH Plus y Sealapex tuvo la menor microinfiltración 17. Oliveira y cols. evaluaron la filtración postobturación endodóntica con varios selladores, incluyendo materiales a base de MTA; demostraron que los cementos a base de resina epóxica (AH-Plus) presentan menor filtración, seguidos por los de base de MTA (Endo CPM Sealer), y el que mayor filtración presentó fue el cemento a base de óxido de zinc-eugenol (Endofill). Lo que difiere de Shetty V y cols., quienes evaluaron la filtración apical en tres diferentes cementos selladores, hidróxido de calcio (Sealapex), resina (AH-26) óxido de zinc-eugenol (Tubliseal), mediante una análisis espectrofotométrico utilizando un filtro, mostraron en los resultados que Tubliseal presentó menos microfiltración apical en comparación con Sealapex y sellador AH26. Sin embargo, hubo una diferencia significativa entre los grupos Sealapex y AH26 18.

31


Los resultados de este estudio demostraron menor filtración apical en el sellador Fillapex en relación con el Sealapex, ambos cementos son de bases diferentes. Estos resultados son similares a los estudios Gomes-Filho y cols., sin embargo, difiere de Yegin y Keser. Esta diferencia puede atribuirse a la eliminación del barro dentinario, técnica de obturación, la diferencia de la base de la composición los selladores seleccionados, penetración del sellador en regiones inaccesibles, la estabilidad dimensional y el tiempo de fraguado del sellador, técnicas de evaluación de la microfiltración y humedad 12. Se requieren más estudios que evalúen estos dos tipos de selladores en el tiempo. Además, antes de aceptar un nuevo material para el uso clínico rutinario, se deben realizar experimentos adicionales para evaluar otros aspectos de las propiedades físicas y biológicas de los materiales, tales como biocompatibilidad, solubilidad, desintegración, radioopacidad y estabilidad dimensional. Los resultados obtenidos son útiles para poder de seleccionar como primera alternativa Fillapex y como segunda Sealapex, al momento de obturar en la clínica odontológica de la Universidad de Cuenca.

CONCLUSIONES Sealapex presentó mayor número de piezas dentarias con filtración apicocoronal y mayor distancia en milímetros de filtración en relación con el Fillapex, sin embargo no presentaron diferencias estadísticamente significativas

32

Es importante recordar antes de indicar cualquier sellador endodóntico como el más aceptable, que los resultados de los estudios de penetración de colorantes sólo indican la capacidad relativa de sellado de los cementos endodónticos in vitro y no indican su capacidad para prevenir la penetración de bacterias en conductos obturados in vivo.

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ARTÍCULO ORIGINAL/ORIGINAL ARTICLE

DETERMINACIÓN ANATÓMICA DEL CONDUCTO MANDIBULAR EN POBLACION ADULTA Od. Ana Cristina Jimbo-Cazar1. Od. Amanda Isabel Pesantez-Coronel1. Dr. Esp. Marcelo Enrique Cazar-Almache2. Od. Esp Paúl Fernando Guillén-Guerrero 3. 1. Odontólogo, Facultad de Odontología de la Universidad de Cuenca. 2. Odontólogo, Especialista en Cirugía Oral y Maxilo-Facial, Docente de la Facultad de Odontología de la Universidad de Cuenca, Cuenca-Ecuador. 3. Odontólogo, Especialista en Cirugía Oral y Maxilo-Facial, Docente de la Facultad de Odontología de la Universidad de Cuenca, Cuenca-Ecuador Correspondencia: Av. el Paraíso y Av. 10 de Agosto. Cuenca, Azuay, Ecuador Teléfono: 593 7 4051150, E-mail:marcelo.cazar@ucuenca.edu.ec

RESUMEN El presente estudio sustenta la determinación anatómica del conducto mandibular en adultos de la Clínica de Cirugía de la Facultad de Odontología de la Universidad de Cuenca, considerando de gran importancia la ubicación del conducto mandibular en la realización de algunos procedimientos quirúrgicos como la colocación de implantes dentales, osteotomías, distracción osteogénica, reducción de fracturas y exodoncias complejas evitando así injurias al paquete vásculo nervioso. El objetivo del presente estudio es determinar la localización del conducto mandibular en relación con estructuras de importancia en adultos de la clínica de cirugía de la Facultad de Odontología de la Universidad de Cuenca. Para realizar el estudio la muestra fue de 50 adultos de la clínica de cirugía de la Facultad de Odontología de la Universidad de Cuenca, entre 18 a 35 años que cumplan con los criterios de inclusión. Se utilizaron tomografías y se analizaron mediante el sistema Cone Beam. En los resultados, en el hombre el ápice dental más cercano al conducto mandibular fue del molar 4.8, al igual que en la mujer, con respecto al borde posterior de la rama en hombres fue una distancia de 18.196 mm y en la mujer de 16.177 mm. En la literatura está bien documentado la injuria al nervio dentario inferior por la proximidad de los ápices de lo terceros molares

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con dicho nervio, en este estudio se coincide con esto, ya que los ápices de los terceros molares son los más próximos al nervio dentario inferior.

ABSTRACT The present study supports the anatomical determination of the mandibular canal in adults of the Surgery Clinic of the Faculty of Dentistry of the University of Cuenca, this study has big importance considering the location of the Canal in the performance of some surgical procedures such as collocation of dental implants, osteotomies, osteogenic distraction and the reduction of fractures and complicated extractions avoiding injuries to the mandibular nerve. The objective of the present study is to determine the location of the mandibular canal in relation to structures of importance in adults of the surgery clinic of the Faculty of Dentistry of the University of Cuenca.

The study’s sample was 50 adults of the Clinical Surgery of University of Cuenca. Patients were in age of 18 to 35 years who meet the inclusion criteria. The study used the Cone Beam system. In the results, in the man the dental apex closest to the mandibular duct was of the molar 4.8, as in the woman, with respect to the posterior edge of the branch in men was a distance of 18,196 mm and in the woman of 16,177 mm.

In the literature is well documented the injury to the inferior dental nerve by the proximity of the apices of the third molars with this nerve, in this study is coincided with this, since the apices of the third molars are the closest to the inferior dental nerve .

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INTRODUCCIÓN El Conducto Mandibular es una estructura importante en la mandíbula que permite el recorrido del paquete vásculonervioso; su conservación es vital para el normal funcionamiento del sistema vascular y nervioso de la mandíbula. Su recorrido inicia a nivel del foramen mandibular o agujero mandibular y termina en el agujero mentoniano, cuando se realiza un corte transversal tiende a ser redondeado1. Este canal puede ser dividido en tres segmentos: uno posterior oblicuo anteroinferiormente que comprende desde la língula mandibular hasta el segundo molar; uno medio que tiende a ser horizontal y se acerca a la tabla vestibular y al borde basal y se extiende desde el segundo molar hasta el segundo premolar; y otro anterior que comienza a nivel del segundo premolar donde se bifurca originando el canal mentoniano y el canal incisivo, el cual luego se pierde en el espesor del tejido esponjoso del cuerpo mandibular 2. En la porción media del conducto mandibular, el canal se encuentra a 6,59 mm del borde basilar y presenta un diámetro de 3,3 mm. En el área del foramen mentoniano, el canal se localiza a 8,91 mm del borde basilar y presenta un diámetro de 3,2 mm 3. El objetivo de este estudio es determinar la localización del conducto mandibular en adultos de la Clínica de Cirugía de la Facultad de Odontología de la Universidad de Cuenca. No existen estudios en nuestro medio, a través de imágenes obtenidas por tomografía de haz de cono, que aporten datos anatómicos y generen datos biométricos los cuales se usa-

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rán en didáctica y en la clínica para beneficio del desarrollo de técnicas seguras que eviten lesiones del paquete vásculonervioso del conducto mandibular.

MATERIALES Y MÉTODOS El presente estudio es un estudio descriptivo transversal, el universo de estudio se estableció de acuerdo al número de pacientes que acudieron a la Clínica de Cirugía de la Facultad de Odontología de la Universidad de Cuenca, entre el período de marzo 2013 a junio 2013. La muestra se conformó por 50 pacientes que cumplieron con los criterios de inclusión que fueron, pacientes adultos entre 18 y 35 años que acudieron a la Clínica de Cirugía de la Facultad de Odontología de la Universidad de Cuenca y que pertenecían al cantón Cuenca, además que aceptaran realizarse la tomografía previo lectura de un consentimiento informado que detalle las implicaciones de realizarse dicho estudio. Se realizó el estudio de tomografías de haz de cono (Cone Beam) en 50 adultos entre 18 y 35 años, escogidos al azar de los pacientes que acuden a la Clínica de Cirugía de la Facultad de Odontología de la Universidad de Cuenca pertenecientes al cantón Cuenca. El estudio tomográfico se realizó utilizando un equipo de marca Siemens Sirona, modelo Galileos Comfort, obteniendo 50 tomografías en las cuales se realiza la medición en distancia del Conducto mandibular con respecto a los órganos dentarios, rama mandibular, tabla ósea vestibular, tabla ósea lingual, cresta alveolar y reborde basal; estudiando Rev. Fac. Odont. (Cue) ISSN: 1390-0889. 2016 8 (1) Pág. 34 - 42


por separado según el género. La medición digital espacial se realizó en milímetros (mm) del sistema métrico decimal, para el procesamiento de los datos obtenidos se utilizó el programa estadístico SPSS 15.0 (SPSS inc... Chicago, IL, USA). Inicialmente se hizo un análisis descriptivo de acuerdo a la naturaleza de las variables; se estimaron medidas de distribución de frecuencia (variables cuantitativas) y medidas de tendencia central y de dispersión (variables cuantitativas), posteriormente se verificó el supuesto de normalidad de las variables utilizando la prueba de Shapiro Wilk., basado en estos resultados se utilizó la prueba U de Mann Whitney (no paramétrica) para estimar la diferencia de las medidas. Al haber obtenido las 50 tomografías se realizaron el procesamiento de la muestra midiendo en forma digital las tomografías para luego realizar el análisis estadístico.

RESULTADOS En la relación del conducto mandibular con los ápices de los órganos dentarios, el más cercano al conducto mandibular en el hom-

bre fue la raíz distal del órgano 4.8 que se encuentra a 2.100 mm con una desviación estándar (σ) de +/- 1.57 mm el ápice más alejado del conducto mandibular fuel el ápice del 3.4 con una distancia 7.650 mm con una σ de +/- 2.0273 mm, por otro lado el ápice más cercano en la mujer fue el ápice mesial del 4.8 con 2.827mm con una σ de +/- 3.59 mm y el ápice más alejado fue el ápice del 3.4 con 5.775 mm con una σ de +/- 1.4908 mm.

Con la excepción en algunos casos donde el conducto mandibular se encuentra más alejado en el tercer molar que en el primer molar, en las piezas 3.8 que se encuentra a 4.857 mm con una σ de +/- 3.77 mm y 3.6 que se encuentra a 3.538 mm con una σ de +/- 2.67 mm en mujeres y en las piezas 4.8 que se encuentra a 4.700 mm con una σ de +/- 3.04 mm y 4.6 que se encuentra a 4.391 mm con una σ de +/- 3.35 mm en hombres. La relación del conducto mandibular con el borde anterior de la rama mandibular izquierda fue en los hombres de 9.675 mm con una σ de +/- 2.099 mm y en las mujeres se obtuvo una media de 8.865 mm con una σ de +/- 1.6057 mm. (Tabla #1)

Tabla Nᵒ 1 Relación del conducto mandibular con el borde anterior de la rama mandibular izquierda

Hombres

Mujeres

Total

Media

N

Desviación Estándar

%

Media

N

Desviación Estándar

N

%

9,675

24

2,0699

100

8,865

26

1,6057

50

200

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La relación del conducto mandibular con el borde posterior de la rama mandibular izquierda en hombres la media fue de 18.196 mm con una σ de +/- 2.6529 mm en la mujer la media fue de 16.177 mm con una σ de +/2.7583 mm. La relación del conducto mandibular con el borde anterior de la rama mandibular derecha en el hombre se encontró una media 10.0 con una σ de +/- 2.6025 mm y la mujer su media fue de 9.115mm con una σ de +/- 1.7999 mm. La relación del conducto mandibular con el borde posterior de la rama mandibular derecha se encontró en el hombre una media de

18.496 con una σ de +/- 2.2553 mm y en la mujer una media de 16.135con una σ de +/2.6115 mm. En la relación del conducto mandibular con la pared vestibular de los órganos dentales se encontró que el órgano dentario más cercano al conducto mandibular en el hombre fue el 4.5 con una media 2.205 mm con una σ de +/1.4314 mm y el órgano dentario más alejado fue el 3.7 con una media de 5.954 mm con una σ de +/- 1.3302 mm en la mujer el órgano dentario más cercano fue el 4.5 con una media 2.275 mm con una σ de +/- 1.2382 mm y el órgano dentario más alejado fue el 4.7 con 5.773 mm con una σ de +/- 1.8538 mm.

Tabla Nᵒ 2 Relación del conducto mandibular con la pared vestibular de los órganos dentarios

Órgano dental

Hombres

Media en mm 34 35 36 37 44 45 46 47

2,700 2,764 4,279 5,954 2,850 2,205 3,678 5,913

Mujeres

Desviación estándar 0,7348 0,9970 2,0409 1,3302 0,2121 1,4314 2,4643 1,6959

En la relación del conducto mandibular con la pared lingual de los órganos dentales el órgano dental más cercano en el hombre fue el 4.7 con una media de 1.513 mm con una σ de +/- 0.6223 mm y el órgano dentario más alejado fue el 4.4 con una media de 4.650 mm

38

Media en mm 2,400 2,467 3,883 5,248 2,100 2,275 3,212 5,773

Desviación estándar 1,3748 0,9942 2,3605 2,0034 1,2384 2,4446 1,8538

con una σ de +/- 0.6364 mm en la mujer el órgano dentario más cercano fue el 4.6 con una media de 1.248 mm con una σ de +/- 1.1012 mm y el órgano dentario más alejado fue el 3.4 con una media de 4.400 mm con una σ de +/- 1.6523 mm. Rev. Fac. Odont. (Cue) ISSN: 1390-0889. 2016 8 (1) Pág. 34 - 42


Tabla Nᵒ 3 Relación del conducto mandibular con la pared lingual de los órganos dentarios

Hombres

Órgano dental

Media en mm 34 35 36 37 44 45 46 47

3,660 3,050 1,588 2,071 4,650 3,435 1,643 1,513

Mujeres

Desviación estándar 1,0691 0,8389 1,1207 2,2787 0,6364 1,1595 1,5611 0,6223

En la relación del conducto mandibular con la cresta alveolar de los órganos dentarios el más cercano en los hombres fue el 4.7 con una media de 14.688 mm con una σ de +/3.65 mm y el órgano dentario más alejado fue el 3.4 con una media de 19.620 mm con

Media en mm 4,400 3,717 1,579 1,888 4,800 3,570 1,248 1,915

Desviación estándar 1,6523 1,2954 1,1710 1,0068 1,4694 1,1012 0.8279

una σ de +/- 1.2357 mm en mujeres el órgano dentario más cercano fue el 4.7 con 14.442 mm con una σ de +/- 2.2053 mm y el órgano dentario más alejado fue 3.4 con una media 16.833 con una σ de +/- 1.5503 mm.

Tabla Nᵒ 4 Distancia del conducto mandibular con la cresta alveolar de los órganos dentales

Órgano dental

Hombres

Mujeres

Media en mm

Desviación estándar

Media en mm

Desviación estándar

34

19,620

1,2357

16,833

1,5503

35

17,535

1,8799

15,638

1,9500

36

16,200

2,2106

15,050

2,1759

37

15,413

3,0053

14,654

3,1295

44

19,550

2,4749

16,600

45

17,425

2,1942

15,714

2,0881

46

16,250

2,6150

15,135

2,0096

47

14,688

3,6545

14,442

2,2053

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En la relación del conducto mandibular con el reborde basal de los órganos dentales el órgano dental más cercano al conducto en el hombre fue el 4.6 con una media de 8.46 mm con una σ de +/- 2.03 mm y el más alejado fue el 4.4 con

una media de 10.750 con una σ de +/- 0.9192 mm en la mujer el más cercano fue el 4.6 con una media de 7.023 con una σ de +/- 1.8279 mm y el más alejado fue el 3.4 con una media de 9.733 mm con una σ de +/- 0.6658 mm.

Tabla Nᵒ 5 Relación del conducto mandibular con el reborde basal de los órganos dentales

Órgano dental

Hombres

Mujeres

Media en mm

Desviación estándar

Media en mm

Desviación estándar

34

8,760

1,6712

9,733

0,6658

35

9,255

1,2024

9,071

1,9399

36

8,300

2,0473

7,173

1,7026

37

8,804

2,4021

7,138

1,8082

44

10,750

0,9192

6,700

45

9,330

1,7017

8,805

1,6621

46

8,046

2,0323

7,023

1,8279

47

8,706

1,9150

7,538

1,8866

DISCUSIÓN Algunos resultados obtenidos en el presente estudio difieren con los encontrados en la literatura como es referido según Jorge A. Beltrán Silva4, donde cita que el conducto mandibular es más cercano en la tabla ósea lingual que en la vestibular; mientras en el presente estudio se aprecia que a nivel de los órgano dentales 3.4, 3.5, 4.4 y 4.5 en ambos sexos, la tabla lingual se encuentra más alejada del conducto mandibular que la vestibular.

40

Mientras que según la relación del conducto mandibular con la cresta alveolar y el reborde basal los resultados coinciden con el estudio realizado por Abraham Meneses López; el cual describe que el conducto mandibular se encuentra mucho más cerca al borde inferior de la mandíbula4. En cuanto a la cercanía de las piezas dentarias con el conducto mandibular los resultados coinciden con estudios realizados anteriormente en los cuales encontramos que es muy común el daño al conducto mandibular en las odontectomías quirúrgicas del tercer Rev. Fac. Odont. (Cue) ISSN: 1390-0889. 2016 8 (1) Pág. 34 - 42


molar, lo cual se debe a que los terceros molares son las piezas más cercanas al conducto mandibular principalmente la pieza dental numero 4.8 independientemente del sexo del paciente, es por eso que cuando se realiza procedimientos quirúrgicos en la mandíbula, tales como la colocación de implantes dentales, osteotomías, distracción osteogénica, reducción de fracturas, exodoncias complejas en especial del tercer molar y biopsias, la posibilidad de producir injurias al paquete vasculonervioso está latente; mientras que la pieza más alejada al conducto mandibular y por lo tanto en la cual existe menos riesgo de injurias es la pieza 34 en ambos sexos. Con la excepción en algunos casos donde el conducto mandibular se encuentra más alejado en el tercer molar que en el primer molar como encontramos en las piezas 3.8 y 3.6 en mujeres y en las piezas 4.8 y 4.6 en hombres. En relación a la distancia del conducto mandibular con la rama mandibular encontramos que la zona más cercana tanto en hombres como en mujeres es el borde anterior de la rama mandibular izquierda, mientras que la zona más alejada en ambos sexos es el borde posterior de la rama mandibular derecha.

ratura para mejorar la atención odontológica y servir para futuras investigaciones.

CONCLUSIONES El conducto mandibular es más cercano en la tabla ósea lingual que en la vestibular, en la tabla 2 y 3 se aprecia que en el órgano dental número 3.4, 3.5, 4.4 y 4.5 en ambos sexos, la tabla lingual es más grande que la vestibular. El tercer molar es el órgano dentario más cercano al conducto mandibular; con la excepción en algunos casos donde el conducto mandibular se encuentra más alejado en el tercer molar que en el primer molar en las piezas 3.8 y 3.6 en mujeres y en las piezas 4.8 y 4.6 en hombres. La relación del conducto mandibular con respecto a la rama mandibular en el borde anterior y posterior presenta diferencias menores a 1mm de la izquierda a la derecha. Gracias a los resultados obtenidos en este estudio se puede comparar con los de la literatura para mejorar la atención odontológica y servir para futuras investigaciones.

Los resultados obtenidos en el presente estudio difieren en los encontrados en la literatura, comprobando que el conducto mandibular es más cercano en la tabla ósea lingual que en la vestibular. La relación del conducto mandibular con respecto a la rama mandibular en el borde anterior y posterior presenta diferencias menores a 1mm de la izquierda a la derecha. Gracias a los resultados obtenidos en este estudio se puede comparar con los de la liteRev. Fac. Odont. (Cue) ISSN: 1390-0889. 2016 8 (1) Pág. 34 - 42

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REFERENCIAS BIBLIOGRÁFICAS 1. Suazo, G. I. C.; Morales, H. C. A.; Cantín, L. M. G. & Zavando, M. D. A. Aspectos biométricos del canal mandibular. Int.J. Morphol.. 2007; 25(4):811-816. 2. Reiser.G.M; Manwaring J.D. Damoulis. P.D. Clinical significance of the structural integrity of the superior aspect of the mandibular canal. J. Periodontol. 2004; 75(2):322-6. 3. Beltran Silva.J.A.Abanto Silva. L.E. Meneses Lopez. A. Disposición del conducto dentario inferior en el cuerpo mandibular. Estudio anatómico y tomografico. Acta odontológica venezolana. 2007; vol 45. 22(1):23-32. 4. Williams P, Bannister L, Martin B. Gray H. Anatomía de Gray. Bases anatómicas de la medicina y la cirugía. Madrid: Harcourt Brace,1998; 38 ed. P. 576-579.

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ARTÍCULO ORIGINAL/ORIGINAL ARTICLE

ESTADO DE PRÓTESIS FIJA EN PACIENTES ATENDIDOS EN UNA CLÍNICA ODONTOLÓGICA DOCENTE DEL ECUADOR Od. Andrés Vélez-Jaramillo1 Od. Bernarda Sánchez-Ávila1 Od. Esp Jaime Astudillo-Ortiz2 1. Odontólogo, Facultad de Odontología de la Universidad de Cuenca, Cuenca-Ecuador. 2. Odontólogo, Especialista en Rehabilitación Oral, Docente de la Facultad de Odontología de la Universidad de Cuenca. Correspondencia: Av. el Paraíso y Av. 10 de Agosto. Cuenca, Azuay, Ecuador Teléfono: 593 7 4051150, E-mail: jaime.astudillo@ucuenca.edu.ec

RESUMEN El interés tanto por parte del paciente como del profesional al encontrar espacios edéntulos es buscar una rehabilitación fija que pueda devolver además de la estética, su funcionalidad oclusal, lo que puede ofrecer una mejor calidad de vida al paciente. El objetivo de este estudio es conocer el estado protésico de los pacientes con prótesis fija independientemente del material de la misma atendidos en la Facultad de Odontología de la Universidad de Cuenca. Se consideró un universo de 293 pacientes que fueron atendidos en el periodo 2013 – 2015, se revisaron un total de 149 pacientes, 55 hombres y 94 mujeres. Los parámetros evaluados mediante un examen clínico para saber el estado de la prótesis fueron, tipo de desajuste marginal, chipping de la cerámica y salud periodontal. Resultados: Se encontró una adecuada adaptación marginal en 47 pacientes (31.5%), escalón negativo 72 pacientes (48.3 %) y escalón positivo 30 pacientes (20.1%). En cuanto al chipping 119 pacientes (79.9%) no presentaron fractura de la prótesis fija unitaria, mientras que 12 pacientes (8.1%) presentaron quiebre sin exposición de la parte metálica, y un total de 18 pacientes (12.1%) presentaron quiebre con exposición de la parte metálica. En cuanto al estado periodontal en relación con la prótesis fija, encontramos 34 pacientes (22.8%) con periodonto sano, 94 pacientes (63.1%) con gingivitis y finalmente 21 pacientes (14.1%) con periodontitis. Rev. Fac. Odont. (Cue) ISSN: 1390-0889. 2016 8 (1) Pág. 43 - 48

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Conclusión: El estado protésico fue malo en un 87.9% de los pacientes evaluados, al igual que el estado periodontal, presentando 63.1% gingivitis. Palabas clave: Prótesis fija, desajuste marginal, chipping de la cerámica, salud periodontal.

ABSTRACT The interest both in the patient and the professional in finding edentulous spaces is to seek a fixed rehabilitation that can return, besides the aesthetic, its occlusal functionality, which can offer a better quality of life to the patient. The purpose of this study is to know the prosthetic status of patients with fixed prostheses treated at the Faculty of Dentistry of the University of Cuenca between 2013 and 2015. We used a universe of 293 patients who were treated in the period 2013 - 2015, a total of 149 patients, 55 men and 94 women were reviewed. The parameters that were considered to know the state of the prosthesis were: Type of marginal misfit, ceramic chipping and periodontal health through clinical examination. Results: Adequate marginal adaptation was found in 47 patients (31.5%), negative step 72 patients (48.3%) and positive step 30 patients (20.1%). As for chipping 119 (79.9%), there was no fracture of the fixed prosthesis unit, while 12 patients (8.1%) had a break with no exposure of the metallic part, and a total of 18 patients (12.1%) presented a break with exposure of The metal part. As for periodontal health in relation to the fixed prosthesis, we found: 34 patients (22.8%) with healthy periodontium, 94 patients (63.1%) with gingivitis and finally 21 patients (14.1%) with periodontitis. Conclusion: Prosthetic status is bad in 87.9%, as was the periodontal condition, presenting 63.1% gingivitis. Key words: Fixed prosthesis, marginal misfit, ceramic chipping, periodontal health.

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INTRODUCCIÓN El interés tanto por parte del paciente como del profesional, al encontrar espacios edéntulos, es buscar una rehabilitación fija que pueda devolver además de la estética, su funcionalidad oclusal, lo que puede ofrecer una mejor calidad de vida al paciente. Para la realización de una prótesis fija se debe tener en cuenta el número de dientes a reemplazar y los pilares que van a soportar la prótesis, de manera que se tenga una biomecánica adecuada, realizando una correcta preparación de los pilares que ofrezcan una retención y estabilidad protésica apropiada para poder garantizar una permanencia de la prótesis a largo plazo 1. El éxito de los tratamientos en la práctica clínica diaria, está directamente asociado a una planificación correcta, ésta debe ser individualizada y ejecutada con el fin de atender las necesidades de cada paciente, orientándola para la determinación de un correcto plan de tratamiento 2. No se ha evaluado el estado en el que se encuentran las prótesis fijas realizadas en la Facultad de Odontología de la Universidad de Cuenca en los últimos tres años. Por lo que se realizó un estudio de tipo descriptivo con el fin de evaluar el estado de las mismas. La información obtenida es de gran utilidad, para determinar si tanto los docentes como los estudiantes están entregando prótesis de buena calidad hacia los pacientes y si las mismas cumplen con los estándares y protocolos adecuados.

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MATERIALES Y MÉTODOS A partir de un universo de 293 pacientes que fueron atendidos en el periodo 2013 – 2015, se revisaron un total de 149 pacientes, 55 hombres y 94 mujeres, mediante un examen clínico. Se realizó una calibración inter e intra observador, donde se obtuvo un valor de 0.8 (correlación muy buena)3. Se contactó mediante llamadas telefónicas a los pacientes registrados en la base de datos. Como criterios de inclusión se consideró todos aquellos pacientes que acudieron a la Facultad de Odontología y se realizaron prótesis fija en el periodo 2013-2013 y que aceptaron formar parte del estudio, pacientes portadores de prótesis fija independientemente del material de la misma. Se excluyeron pacientes con prótesis totales y parcial removible, y la población contactada que no acepto participar en el estudio. Durante la cita, se les entregó un consentimiento informado, y se les aplicó un cuestionario en el cual se recopilaron datos sobre la edad del paciente, sexo, y el año en el que se realizaron las prótesis. Se realizó un examen clínico contando con todas las normas de bioseguridad y set de diagnóstico básico mediante el cual se evaluó: tipo de desajuste marginal descrito por Pegoraro en su libro “Prótesis Fija” 2001, en el que se clasifica escalón negativo cuando la sonda exploradora encuentra parte de la terminación cervical del diente preparado sin estar cubierta por el metal de la prótesis fija, escalón positivo cuando la sonda exploradora se desliza por el margen metálico en exceso, sin encontrar el diente preparado en el mismo nivel, y una adecuada adaptación cuando la sonda exploradora se desliza suavemente

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sobre la corona y el diente sin encontrar una intersección4. Chipping como se clasificó según Della Bona A. y Cardoso AC.: sin fractura, quiebre de la porcelana sin exposición de la parte metálica y fractura con exposición de la infaestructura 5. Salud periodontal en la que se analizó presencia o ausencia de sangrado al sondaje, bolsas periodontales y pérdida de inserción, para así llegar a un diagnóstico de periodonto sano, gingivitis o periodontitis según la AAP 6. El análisis estadístico se realizó en el programa IBM SPSS 15 donde se realizó un análisis de distribución de frecuencia respecto a las variables evaluadas.

sultados, consideramos buen estado protésico si se cumple con los 3 parámetros antes mencionados, y un estado protésico malo si uno de ellos se encuentra fuera de lo ideal, obteniendo un total de 18 pacientes (12.1%) con estado protésico bueno, y 131 pacientes (87.9%) con estado protésico malo. (Tabla 1).

Tabla 1. Resultados Edad

Frecuencia

Porcentaje

51

34,2%

46

30,9%

52

34,9%

Total

149

100%

Masculino

55

36,9%

Femenino

94

63,1%

Total

149

100%

igual y menor a 35 de 36 a 50 Válidos

RESULTADOS Los resultados fueron obtenidos de un total de 149 pacientes portadores de prótesis fija, siendo 55 hombres (36.91%) y 94 mujeres (63.08%), de los cuales 51 fueron menores a 35 años (34.22%), 46 comprendían el grupo de 36 a 50 años (30.87%), y 52 en el grupo de mayores a 51 años (34.89%). Se encontró: adecuada adaptación marginal en 47 pacientes (31.5%), escalón negativo 72 pacientes (48.3 %) y escalón positivo 30 pacientes (20.1%). En cuanto al chipping 119 (79.9%) no presentaron fractura de la prótesis fija unitaria, mientras que 12 pacientes (8.1%) presentaron quiebre sin exposición de la parte metálica, y un total de 18 pacientes (12.1%) presentaron quiebre con exposición de la parte metálica. Además, cuando se evaluó la salud periodontal en relación con la prótesis fija, encontramos: 34 pacientes (22.8%) con periodonto sano, 94 pacientes (63.1%) con gingivitis y finalmente 21 pacientes (14.1%) con periodontitis. Basándonos en estos re-

46

Igual y mayor a 51

Sexo

Válidos

Año de realización de prótesis

Válidos

2013

38

25,5%

2014

63

42,3%

2015

48

32,2%

Total

149

100%

47

31,5%

72

48,3%

30

20,1%

149

100%

Tipo de desajuste marginal Adecuado escalón Válidos

negativo escalón positivo Total

Chipping

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sin fractura

119

79,9%

12

8,1%

18

12,1%

149

100%

Sano

34

22,8%

Gingivitis

94

63,1%

21

14,1%

149

100%

Bueno

18

12,1%

Malo

131

87,9%

Total

149

100%

quiebre sin exposición parte meVálidos

tálica quiebre con exposición parte metálica Total

Salud periodontal

Válidos

Periodontitis Total

Estado protésico

Válidos

Elaboración: María Bernarda Sánchez Ávila, Andrés Sebastián Vélez Jaramillo.

sistemática de Heintze y Rousson afirman que los puentes de óxido de circonio muestran mayor índice de chipping que los de metal cerámica, e indica la presencia de un 7% más de chipping en un estudio comparativo a 3 años en relación a los de metal cerámica, 8, 9, 10 concordando con los hallazgos de nuestro estudio con porcentajes bajos de chipping de la cerámica. En cuanto a salud periodontal, nuestro estudio encontró datos similares al estudio realizado en pacientes que acudieron a la clínica dental docente de la Universidad Peruana Cayetano Heredia en el año 2012, se encontró que el 45.13% presento inflamación periodontal leve, 51.62% inflamación gingival moderada, y 3.25 inflamación gingival severa. Esto se puede comparar con lo descrito por Bustos y Oyanader en su estudio realizado en la Clínica odontológica integral del adulto de la Universidad Mayor de Temuco, en donde se encontró 81% de edema y eritema, 77% sangrado y 27% de recesión gingival. Bustos y Oyanader afirmando que la prótesis fija tiende a incrementar la inflamación gingival, ya que no permite un control óptimo de la placa bacteriana 11.

DISCUSIÓN Durante el desarrollo del estudio encontramos que predominó un mal estado protésico en concordancia con un estudio realizado en pacientes que acudieron a la clínica dental docente de la Universidad Peruana Cayetano Heredia en el año 2012, en donde se encontró 71.7% de prótesis fijas en mal estado 7. En un estudio por Schimitter y cols. observaron que el índice de chipping en puentes posteriores de óxido de circonio era del 3%, mientras que en el estudio Sailer y cols. se encontró la presencia de un 15.2% de chipping. La revisión Rev. Fac. Odont. (Cue) ISSN: 1390-0889. 2016 8 (1) Pág. 43 - 48

CONCLUSIONES El estado protésico de los pacientes portadores de prótesis fija atendidos en la Facultad de Odontología de la Universidad de Cuenca en el período 2013-2015 según este estudio es considerado malo, al encontrarse una frecuencia de un 87.9% de prótesis en mal estado, ya que lo más predominante en el estudio fue la presencia de escalón negativo en un 48.3%, sin embargo el porcentaje de chipping de la cerámica fue bajo, encontrando

47


un 79.9% de prótesis fija sin fractura. Además el estado periodontal igualmente considerado malo con la presencia de gingivitis en las piezas portadoras de las mismas en un 63.1%,

odontal Diagnosis. Rev. Clin. Periodoncia Implantol. Rehabil. Oral Vol. 3.2010. 7. Huivín-Rodríguez, R. R., Gonzáles-Pinedo, G. M., Chávez-Reátegui, B. D. C. et Manrique-Chávez, J. E. Características clínicas gingivales de pacientes portadores de prótesis fija tratados en una clínica dental docente. Revista Estomatológica Herediana, 25(1), 12. 2015.

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REVISIÓN BIBLIOGRÁFICA/LITERATE REVIEW

PRUEBAS BIOMÉTRICAS BÁSICAS EN LA PRÁCTICA ODONTOLÓGICA: VALORES ALTERADOS Dr. Milton Fabricio Lafebre 1. Dra. Julieta del Carmen Reinoso 2. Dra. Glenda Iralda Espinoza 3. Dra. Clara Yamilet Serrano 4. 1. Doctor en Odontología, Especialista en Periodoncia y medicina oral, Magíster Investigación en salud, Docente de la Facultad de Odontología de la Universidad de Cuenca. 2. Doctora en Medicina Magíster en Toxicología, Docente de la Facultad de Medicina de la Universidad de Cuenca. 3. Doctora en Medicina Especialista en Hematología, Máster en Investigaciones Biomédicas, Médico Tratante de “SOLCA”, Cuenca-Ecuador. 4. Doctora en Medicina Magíster en Salud Integral del Adolescente, Docente de la Facultad de Medicina de la Universidad de Cuenca. Correspondencia: Av. el Paraíso y Av. 10 de Agosto. Cuenca, Azuay, Ecuador Teléfono: 593 7 4051150, E-mail: fabricio.lafebre@ucuenca.edu.ec

RESUMEN El reto actual para el odontólogo en la atención en salud oral es tratar a pacientes con problemas médicos complejos, que pueden presentar enfermedades como diabetes mellitus, hipertensión arterial, alteraciones coronarias o pacientes que toman medicamentos que alteran la coagulación sanguínea. El objetivo de la presente revisión bibliográfica es brindar herramientas básicas para la interpretación de los valores reportados en las pruebas de laboratorio que se utilizan en odontología; las cuales corresponden a elementos figurados presentes en la sangre (glóbulos blancos, glóbulos rojos y plaquetas), factores de la coagulación y sus posibles alteraciones en pacientes con discrasias sanguíneas; para lo cual se ha realizado una revisión sistemática (scoping review), empleando las bases bibliográficas Pubmed, Scopus y Biblioteca Virtual de Salud. Se obtiene información detallada sobre los valores normales de las pruebas mencionadas, sin embargo se reporta en la bibliografía que la mayor parte de los pacientes son sometidos a estudios preoperatorios innecesarios que aumentan los costos y la morbilidad del procedimiento, por ello es importante que se consideren como normales los valores de cualquier examen de laboratorio que se encuentran comprendidos en dos desvíos estándar. Por lo tanto 2,5 % de los individuos sanos tendrán un valor infranormal y 2,5 % tendrán un valor supranormal. Palabras clave: hemograma, fórmula leucocitaria, test de hemostasia. Rev. Fac. Odont. (Cue) ISSN: 1390-0889. 2016 8 (1) Pág. 49 - 61

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ABSTRACT The current challenge to the dentist in oral health care is to treat patients with complex medical problems that may have diseases such as diabetes mellitus, hypertension, heart diseases or patients who take drugs that alter blood clotting. The aim of this literature review is to provide basic tools for the interpretation of the values reported in the laboratory tests that are used in dentistry; which correspond to figurative elements that are found in blood (white blood cells, red blood cells and platelets), the coagulation factors and their possible alterations in patients with blood dyscrasias; for which a systematic review has been carried out (scoping review), using biliographic databases Pubmed, Scopus and Virtual Health Library. Detailed information has been taken regarding the normal values of the tests mentioned, however in the literature it has been reported that most of the patients are subjected to unnecessary preoperative studies that increase costs and morbidity of the procedure, therefore it is important to consider that normal values of any laboratory test are included in two standard deviations. Therefore 2,5 % of healthy individuals will have a borderline value and 2,5 % will have a supranormal value. Key words: blood count, blood differential, hemostasis test

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Rev. Fac. Odont. (Cue) ISSN: 1390-0889. 2016 8 (1) Pรกg. 49 - 61


INTRODUCCIÓN Las pruebas biométricas de laboratorio en la práctica de la Odontología son muy importantes debido a que se pueden detectar alteraciones hematológicas, además que permitirán al profesional llevar a cabo los procedimientos odontológicos seguros (procedimiento odontológico es todo aquel acto que se realiza sobre la cavidad oral de un paciente), por lo tanto el odontólogo tiene que conocer los parámetros normales de un hemograma y su interpretación clínica y debe ser capaz de relacionar los datos reportados por el laboratorio con los signos y síntomas clínicos que presenta el paciente al momento de ser atendido en la consulta. El reto actual para el odontólogo en la atención en salud oral es la atención a pacientes con problemas médicos complejos o que toman medicamentos que alteran la coagulación sanguínea 1,2,3. El presente trabajo servirá para la práctica de odontología en el desarrollo de los diferentes procedimientos que así lo requieran, dando seguridad al paciente. De acuerdo al análisis y selección de la literatura se presentan los valores normales de los exámenes de laboratorio que se deben considerar en un paciente 4 . Se realizó una revisión sistemática (scoping review) de acuerdo a la metodología descrita por Arksey y O¨Malley 5, para ello se emplearon las bases bibliográficas Pubmed, Scopus y Biblioteca Virtual de Salud; se emplearon las palabras claves para la ecuación de búsqueda: cirugía bucodental, hemograma, fórmula leucocitaria, test de hemostasia; se limitaron los términos a salud humana y se restringieron las fechas desde abril 2012 hasta abril 2017, y se eligieron los idiomas español e inglés. Rev. Fac. Odont. (Cue) ISSN: 1390-0889. 2016 8 (1) Pág. 49 - 61

Se acepta desde hace más de dos décadas que la mayor parte de los pacientes son sometidos a estudios preoperatorios innecesarios que aumentan los costos y la morbilidad del procedimiento. Se definen como normales los valores de cualquier examen de laboratorio que se encuentran comprendidos en dos desvíos estándar. Por lo tanto, 2.5 % de los individuos sanos tendrán un valor infranormal y 2.5 % tendrán un valor supranormal6. Hemograma. Descripción y número de las diversas clases de células que se encuentran en una cantidad determinada de sangre y de las proporciones entre ellas. En la serie roja se reportan los valores de hematíes, hemoglobina, hematocrito, volumen corpuscular medio 7. Hematíes, eritrocitos o glóbulos rojos: - Forma: disco bicóncavo - Tamaño: 7 micras - Color: rojo debido a que en su interior

se encuentra hemoglobina.

- Vida media: 120 días - Función: transporte de oxígeno y dió-

xido de carbono y actúa como buffer para regulación del pH.

Valores normales: 5.000.000 x mm3 en el hombre y 4.500.000 x mm3, en la mujer, estos valores pueden variar de acuerdo a las necesidades fisiológicas específicas como la edad, el sexo, la altitud sobre el nivel del mar en la que vive la persona, el tabaquismo y las diferentes etapas del embarazo. Al aumento de glóbulos rojos se le llama poliglobulia y al déficit anemia 8, 9, 10.

51


Hemoglobina: es una proteína compleja en cuya molécula está presente el hierro y es la responsable del color rojo de la sangre y del transporte de oxígeno desde los alveolos pulmonares hasta los tejidos y de dióxido de carbono en sentido contrario. A la disminución de la concentración de hemoglobina independientemente del número de eritrocitos se le llama anemia 8,11,12. Hematocrito: es la proporción de glóbulos rojos en relación con el volumen sanguíneo. Sus valores normales se reportan como el porcentaje de células rojas de la sangre. Para hombres los valores normales son de 40 – 52% y para mujeres de 36 – 48 %. Para su interpretación se valora el número de glóbulos rojos circulantes, su forma y tamaño, lo que disminuye en cierta medida su utilidad

clínica. El hematocrito aumenta en cuadros de poliglobulia y hemoconcentración por deshidratación y desciende en las anemias y en los estadios de hemodilución13. Hemoconcentración es la disminución del volumen de plasma sanguíneo, sin que se hayan alterado los valores normales de los elementos figurados de la sangre14. Hemodilución es el aumento del volumen de plasma sanguíneo, sin que se hayan alterado los valores normales de los elementos figurados de la sangre14, 15. Volumen Corpuscular Medio (VCM) es el tamaño promedio de los glóbulos rojos, se mide en femtolitros (fL). El femtolitro es una unidad de medida de volumen igual a 10-15 litro. El VCM es un parámetro útil para diagnosticar las diferentes clases de anemias8,14.

Tabla 1. Valores referenciales de hematíes, hemoglobina, hematocrito y VCM en adultos.

Hombres Eritrocitos

Mujeres

5 000 000 x mm 3 4 500 000 x mm 3

Hemoglobina (g/dL) 13 – 17,5

12 – 15,5

Hematocrito (%)

40 – 52%

36 – 48 %

VCM

83 a 97 f L. Fuente de referencia. Munker, R (8)

Anemia: Anemia es la disminución de la concentración sanguínea de hemoglobina. La Organización Mundial de la Salud (OMS) es-

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tablece que existe anemia cuando la concentración de hemoglobina en sangre es inferior a los valores considerados en la tabla 2.

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Tabla 2. Concentraciones de hemoglobina para diagnosticar anemia al nivel del mar(g/l)*

Población Niños de 6 a 59 meses de edad Niños de 5 a 11 años de edad Niños de 12 a 14 años de edad Mujeres no embarazadas (15 años o mayores) Mujeres embarazadas Varones (15 años o mayores)

Sin anemia 110 o superior

Anemia * Leve 100 -109

115 o superior

100 -114

Moderada 70 – 99

Grave Menos de 70

80 – 109

Menos de 80

80 – 109

Menos de 80

110 -119 120 o superior 110 -119

80 – 109

Menos de 80

110 o superior

100 -109

70 – 99

Menos de 70

130 o superior

100 – 129

80 – 109

Menos de 80

120 o superior

* Hemoglobina en gramos por litro. Fuente de referencia. OMS (16).

Fórmula leucocitaria expresa el valor absoluto y porcentual de cada uno de los tipos de glóbulos blancos presentes en sangre periférica. Valor absoluto: cantidad de leucocitos por cada mm3 de sangre en relación a todos los contados.

Valor porcentual: porcentaje de cada uno de los tipos de leucocitos por cada 100 contados. Leucocitos o glóbulos blancos Valores normales: 4.000 a 11.000 x mm3 de sangre en el adulto 17.

Tabla 3. Clasificación de glóbulos blancos de acuerdo a la función que cumplen

Clases de leucocitos

Número x mm3

Porcentaje

Neutrófilos

2500 - 7500

35 a 70%

Eosinófilos

50 - 500

0a5%

Basófilos

10 - 100

0a2%

Linfocitos

1500 - 4500

20 a 50%

Monocitos

200 - 800

0 a 10%

Fuente de referencia. Gaona, C (17)

Rev. Fac. Odont. (Cue) ISSN: 1390-0889. 2016 8 (1) Pág. 49 - 61

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Tabla 4. Alteraciones en los valores de los leucocitos

Células

Aumento

Disminución

Leucocitos

Leucocitosis

Leucopenia

Neutrófilos

Neutrofilia

Neutropenia

Linfocitos

Linfocitosis

Linfocitopenia

Monocitos

Monocitosis

Monocitopenia

Basófilos

Basofilia

Basopenia

Fuente de referencia. Manual de Prácticas de Biología. (18)

Leucocitosis Aumento de la cifra total de leucocitos por encima de los 11.000 x mm3. Principalmente por el aumento de neutrófilos. Causado por infecciones de cualquier origen: bacteriano, viral, fúngico o parasitario. La leucocitosis por causas no infecciosas puede deberse a insuficiencia hepática severa, dolor agudo, procesos inflamatorios, situaciones post hemorrágicas, hipertermia no infecciosa, quemaduras extensas, la gota, coma diabético, intoxicaciones por metales pesados o monóxido de carbono, o efectos secundarios de fármacos como corticoides. Neutrofilia: es el aumento de los neutrófilos por encima de 7.500 x mm3. En muchas ocasiones la neutrofilia ocurre por infecciones agudas. Linfocitosis: es el aumento linfocitos por encima de 4.000 x mm3, la etiología es muy variada y puede estar determinada por: infecciosas bacterianas crónicas; tuberculosis; enfermedades virales como rubeola, parotiditis, varicela, hepatitis, brucelosis, fiebre tifoidea; enfermedades inflamatorias como colitis ulcerosas y la enfermedad del suero; endocrinopatías como diabetes mellitus, tirotoxicosis, acromegalia o por radiaciones.

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Monocitosis: es la presencia de monocitos por encima de 1.000 x mm3, su causa posible se debe a procesos subagudos y crónicos como en tuberculosis, brucelosis, paludismo, leishmaniasis en su segunda fase. Eosinofilia: se produce cuando los valores de eosinófilos son superiores a 500 x mm3, las causas pueden ser: enfermedades alérgicas como asma bronquial, urticaria, enfermedad del suero, fiebre del heno; hipersensibilidad a alimentos y fármacos, picaduras de insectos; parasitosis como triquinosis, filariasis, amebiasis, toxocariosis; en infecciones agudas como escarlatina, sarampión, herpes zoster; enfermedades cutáneas como pénfigos, dermatitis atópica, eccemas, psoriasis, urticaria pigmentosa y síndrome de Well; intoxicaciones con arsénico, benzol, barbitúricos o por ingestión de triptófano. Leucopenia por neutropenia: Se entiende por leucopenia la existencia de una cifra de leucocitos inferior a 4.000 x mm3, la causa más frecuente es neutropenia, o descenso de los neutrofios por debajo de 1.500 x mm3. Las neutropenias se pueden clasificar en: neutropenia congénitas o también llamada Síndrome de Kostmann; neuRev. Fac. Odont. (Cue) ISSN: 1390-0889. 2016 8 (1) Pág. 49 - 61


tropenia adquirida secundaria que puede causada debido a reacciones de idiosincrasia por fármacos como antiinflamatorios, antibióticos, antiepilépticos, psicofármacos, diuréticos, antihipertensivos, antitiroideos, antihistamínicos, hipoglucemiantes; neutropenia adquirida infecciosa causada por enfermedades como varicela, sarampión, rubeola, hepatitis y la gripe; neutropenias toxicas causadas por intoxicaciones profesionales, medicamentos, benzol, metales pesados, arsénico o agentes alquilantes. Linfopenia: También conocida como linfocitopenia, se produce cuando no hay suficientes linfocitos en el torrente sanguíneo. La linfopenia puede ser el resultado de: enfermedad de Hodgkin; leucemia, trastornos del sistema inmunológico; infecciones virales; sin embargo la cifra de linfocitos generalmente vuelve a la normalidad en cuestión de semanas después de que se resuelva la infección. Una de las causas virales más graves de una disminución en los linfocitos es la infección con el virus VIH, en este caso un bajo recuento de linfocitos es muy probable que conduzca a la infección con patógenos “oportunistas”, los que normalmente no causan enfermedad en una persona normal. Monocitopenia: Se presenta con cifras menores a 200 x mm3, de monocitos, puede aparecer en el curso de las infecciones agudas, tratamientos con agentes citostáticos, administración prolongada de corticoides y algunas homeopatías. Eosinopenia: Es posible observarla por lo general en las infecciones agudas como la fiebre tifoidea, tuberculosis, síndrome de Rev. Fac. Odont. (Cue) ISSN: 1390-0889. 2016 8 (1) Pág. 49 - 61

Cushing, tratamientos prolongados con corticosteroides, estados de estrés, en traumatismos y en quemaduras extensas17. Hemostasia:La hemostasia es el fenómeno fisiológico que detiene el sangrado. La hemostasia es un mecanismo de defensa que junto con la respuesta inflamatoria y de reparación ayudan a proteger la integridad del sistema vascular después de una lesión tisular. En condiciones normales la sangre circula en fase líquida en todo el organismo. Después de una lesión vascular la sangre se coagula sólo en el sitio de la lesión para sellar únicamente el área lesionada. La transformación de sangre líquida en coágulo sólido está regulada por el sistema hemostático y depende de una interacción compleja entre la sangre que contiene las células y los factores que intervienen en la coagulación y la pared vascular o endotelio vascular, el cual cumple un papel fundamental dentro de la coagulación. Para la hemostasia el organismo cuenta con el sistema de la coagulación que junto con sus mecanismos de retroalimentación asegura la eficacia de la misma, y con el sistema fibrinolítico que actúa como regulador del sistema de la coagulación al eliminar fibrina no necesaria para la hemostasia 19,20. En las personas sanas el equilibrio es perfecto, pero si disminuyen los factores de coagulación o el potencial fibrinolítico sobrepasa el potencial de coagulación, se producirá una hemorragia; si el potencial de coagulación sobrepasa el fibrinolítico o si disminuyen los factores inhibidores de la coagulación se producirá una trombosis 21,22,23 .

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PRUEBAS DE HEMOSTASIA Ante un paciente programado para la realización de una cirugía bucal que refiere una historia indicativa de alteración de la hemostasia es necesario retrasar la intervención y solicitar estudios de coagulación. Para efectos académicos se divide la hemostasia en primaria, secundaria y fibrinolisis. La hemostasia primaria incluye la fase vascular/epitelial y plaquetaria. La hemostasia secundaria es la coagulación propiamente dicha, y la fibrinólisis es el conjunto de mecanismos encargados de deshacer el coágulo de fibrina una vez formado21. Tiempo de sangría Descrito por Duke en 1910 es la única técnica de función plaquetaria in vivo. Es el tiempo que tarda en detenerse la hemorragia después de una pequeña incisión estandarizada en la cara anterior del antebrazo, manteniendo una presión de 40 mmHg. Ha sido ampliamente utilizada como prueba de función plaquetaria preoperatoria hasta los años noventa y hoy sigue en uso, aunque en menor medida. No obstante, si está adecuadamente estandarizado y se realiza por personal con experiencia, este test da una idea global de la función plaquetaria en la hemostasia primaria modificada por otras células sanguíneas y el endotelio. El tratamiento con ácido acetil salicílico o clopidogrel alarga el tiempo de sangría. El tiempo de hemorragia normal es de 1 a 6 minutos y si supera los 6 minutos se considera prolongado o anormal. El tiempo de sangría se puede alargar por trombocitopenia o alteración de la función plaquetaria, en la enfermedad de Von Willebrand y en pacientes que toman aspirina o antiinflamatorios (AINES) durante 5-7 días24.

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Recuento plaquetario: El número normal de plaquetas oscila entre los 150 000 y 400.000/ µl de sangre. Sin embargo, los efectos clínicos solo suelen observarse con recuentos plaquetarios inferiores a 50.000/µl. Desde un punto de vista funcional el recuento plaquetario no es imprescindible ya que el tiempo de sangría reflejará los problemas de número y calidad de plaquetas. Sin embargo con el recuento plaquetario se puede conocer mejor la naturaleza del problema del paciente con tiempo de sangría prolongado. Por ejemplo si el tiempo de hemorragia esta prolongado y el recuento plaquetario en límites normales, podría existir un problema en el funcionamiento plaquetario24. Tiempo de coagulación: Es la prueba de las diátesis hemorrágicas o coagulopatías (hemostasia secundaria). El tiempo de coagulación indica el estado de los factores plasmáticos que intervienen en el mecanismo de la coagulación como son: globulina antihemofílica, protrombina, fibrinógeno, etc, o aquellos que lo dificultan como la antitrombina, aunque hay que resaltar su escaso valor, pues es normal en muchos casos en los que estos factores están alterados. El tiempo de coagulación normal es de 5 a 10 minutos. Solo si es superior a 12 minutos puede considerarse patológico24. Tiempo de tromboplastina parcial TTP: Esta prueba refleja la capacidad de la sangre para coagularse en los vasos sanguíneos en la zona lesionada. Por lo general el TTP oscila entre 25-35 segundos y los resultados superiores a 35 segundos pueden considerarse anormales o prolongados. El TTP es sensible en deficiencias del 30-40% de todos los factores de coagulación salvo de los factores VII y XIII24. Rev. Fac. Odont. (Cue) ISSN: 1390-0889. 2016 8 (1) Pág. 49 - 61


Tiempo de protrombina TP (Índice de Quick): Esta prueba es un tiempo de coagulación en condiciones especiales, refleja la capacidad de la sangre vertida por los vasos lesionados para coagularse. Los valores varían de un laboratorio a otro y los resultados pueden expresarse de dos maneras diferentes: en segundos necesarios para la formación del coágulo, valores normales entre 1015 segundos y en porcentajes de la actividad de la protrombina con valores normales entre 85-110%. Esta prueba es útil para averiguar las alteraciones de la coagulación de diversas enfermedades adquiridas como deficiencia de vitamina K, hepatopatías, coagulación intravascular24. Tiempo de trombina: Es un tiempo de coagulación del plasma provocado por la unión de trombina como agente activador, este convierte el fibrinógeno en fibrina que constituye la mayor parte del coágulo sanguíneo. Por tanto solo determina la capacidad del fibrinógeno para formar el coágulo inicial, el intervalo normal está entre los 9-13 segundos 24. Utilidad del tiempo de sangría: - Detección de enfermedades congéni-

tas de las plaquetas.

- Defectos hemostáticos en pacientes

con rinorragias a repetición.

- Defectos hemostáticos en pacientes

con preeclampsia.

- Monitoreo del posible sangradoasocia-

do por uremia, enfermedad de Von Willebrand, enfermedades congénitas de la función plaquetaria, enfermedades hepáticas crónicas, alcoholismo agudo, ingestión de aspirina, anemia.

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- Toma de decisión de la terapia en la

trombocitopenia autoinmune.

Utilidad del recuento de plaquetas: La reducción importante del recuento de plaquetas (menos de 50.000) se acompaña de un incremento del riesgo de hemorragia intraoperatoria. No hay descripción de casos con trombocitopenia grave en pacientes sin datos clínicos previos que sugieran coagulopatía. La profundización del estudio está indicada si la historia clínica o la exploración física sugieren la existencia de trombocitosis o trombocitopenia. Utilidad del tiempo de protrombina: Presenta resultados anormales con muy baja frecuencia en pacientes asintomáticos o en los que la clínica no aporta sospechas de diátesis hemorrágica6.

Tabla 5. Valores referenciales del estudio básico de coagulación

PRUEBAS TTPa: Tiempo de tromboplastina parcial activado (segundos) Ratio TTPa paciente/TTPa control TP: Tiempo de protrombina (segundos) Ratio TP paciente/TP control Actividad de protrombina (%) International Noralized Ratio (INR)

VALORES 25 – 35 1 – 1.2 10 – 15 1 – 1.2 70-100% 0.8 – 1.2

Fuente de referencia . Dasí, M (25)

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Tabla 6. Valores recomendados para cirugías electivas según riesgo hemorrágico

Riesgo bajo

Riesgo moderado

Riesgo alto*

Hemoglobina (g/dl)

>10

>10

> 10 – 11

TTPa ratio

<1.8

<1.5

<1.5

TP ratio

<1.8

<1.5

<1.5

*Según comorbilidades. Fuente de referencia: Dasí, M (25)

MANEJO ODONTOLÓGICO DEL PACIENTE HEMOFÍLICO Los anestésicos por bloqueo sólo deben ser administrados en hemofílicos severos y moderados previa autorización del hematólogo, en estos casos se debe evitar la anestesia troncular por el peligro de hemorragias profundas, por lo cual se recomienda el uso de anestesia infiltrativa, intrapulpar e intraligamentaria. Utilizar pre medicación con hipnóticos y sedantes para procedimientos quirúrgicos grandes sobre todo en pacientes nerviosos y aprehensivos, la misma que debe ser administrada por vía oral y no la vía parenteral para evitar hematomas. En cuanto a las cirugías odontológicas sólo se puede realizar cirugías indispensables y se debe evitar la cirugía electiva. Los dientes primarios no deben ser extraídos antes de su caída natural. No se debe extraer más de dos dientes por sesión, eliminando esquirlas, hueso, sarro etc., que dificulte la hemostasia. La hemostasia local con gasa se realiza cada 30 minutos. En el post operatorio se le indican antifibrinolíticos en forma de enjuague bucal por un tiempo de tres a cuatro minutos repitiéndose cada 6 horas por 5 a 7 días. En el sitio de la exodoncia se debe colocar la gasa

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humedecida con el antifibrinolítico por 20 minutos. Cuando el paciente sufre de sangrado en el post-operatorio deberá ser nuevamente evaluado por el equipo tratante para decidir si es nuevamente trasfundido con factor de reemplazo y continuar la terapia vía oral. Se debe evitar el uso de la sutura, realizar la sutura con seda no reabsorbible para prevenir la respuesta inflamatoria 26.

BIOQUÍMICA HEMÁTICA Glucosa: Es una azúcar simple formada por seis átomos de carbono. Su metabolismo oxidativo proporciona la gran parte de energía que utiliza el organismo, por lo que existen distintos mecanismos de control homeostático para mantener unas concentraciones constantes que oscilan entre 70 y 100mg/dL en ayunas. Hiperglucemia: Se considera hiperglucemia cuando los valores de glucosa superan los 100 mg/dL en ayunas; puede ser transitoria y no muy elevada en situaciones de ansiedad, esfuerzos musculares intensos y a veces en la menstruación, otra causa es la intolerancia a la glucosa caracterizada por valores de glucemia basal de entre 100 y 125mg/dL o de glucemias de 140-199mg/dL a las dos horas Rev. Fac. Odont. (Cue) ISSN: 1390-0889. 2016 8 (1) Pág. 49 - 61


de una prueba de sobrecarga oral de glucosa. Si los valores son aún más elevados se trata de una enfermedad llamada diabetes mellitus, definida por la OMS en 1998 por valores de glicemia basal mayor o igual a 126mg/dL, 200 mg/dL a cualquier hora del día o valores de hemoglobina glicosilada, o glucemia a los 120 minutos de la prueba de tolerancia oral a la glucosa. Un caso especial de la diabetes es la gestacional que habitualmente cede después del parto, pero que es un factor predisponente de una diabetes futura. Hipoglucemia: Hipoglicemia se considera a valores inferiores de 70 mg/dL y se considera como patológica cuando se reportan valores inferiores a 55mg/dl, el valor de hipoglucemia sintomática varía mucho de forma individual y según la situación clínica, por lo que el diagnóstico de hipoglucemia se realiza mediante síntomas subjetivos, concentración baja en glucosa y alivio sintomático tras la elevación de la glucemia. Se ha dividido en dos grupos: la de ayuno por la aparición del cuadro después de 5-6 horas tras la última ingesta de azúcar y la reactiva en la que los síntomas aparecen a las 2-4 horas después del consumo de alimentos. Los exámenes que deben realizarse los pacientes son el hemograma completo de Schilling con su serie roja, serie blanca y fórmula leucocitaria, pruebas de hemostasia para evitar cualquier eventualidad por presencia de hemorragias, la bioquímica hemática para determinar niveles altos o bajos de glucosa, ya que esto impedirá la buena cicatrización de los tejidos afectados en el acto operatorio. Al encontrarse con cualquier alteración en los valores de los exámenes complementarios de laboratorio tanto el paciente como el familiar o Rev. Fac. Odont. (Cue) ISSN: 1390-0889. 2016 8 (1) Pág. 49 - 61

acompañante deben ser informados sobre el diagnóstico, pronóstico y el plan de tratamiento informando los riesgos y beneficios 27.

CONCLUSIONES Los exámenes hematológicos son anormales en sólo el 2,5 % de aquellos pacientes cuya historia clínica o examen físico no revelan patología. Antes de una operación mayor considerada como un procedimiento clínico terapéutico que involucra sangrado y /o riesgo del mismo, es recomendable la determinación de las pruebas de laboratorio necesarias ya que es un marcador muy sensible; por ejemplo con una hemoglobinemia menor de 8 g/100 ml se incrementa los problemas de los procedimientos significativamente. La lesión quirúrgica estimula la respuesta hemostática que en condiciones patológicas puede conducir a una hemorragia incontrolable durante la cirugía, para evitar que esto ocurra y no tener que recurrir a una transfusión, que implica un riesgo por las posibles consecuencias es importante conocer acerca de los problemas de la coagulación para minimizar así las pérdidas hemáticas y la necesidad de transfusión. La probabilidad de que un paciente sin antecedentes clínicos de hemorragias sufra una alteración de la coagulación durante un acto quirúrgico es del 0,008 %. En el postoperatorio son más frecuentes y graves las complicaciones trombóticas y tromboembólicas que las hemorrágicas. La ingesta de aspirina o de otros antiinflamatorios no esteroideos altera los resultados del coagulograma y deben ser suspendidos una semana antes del procedimiento para evitar riesgos de sangrado. La correlación clínica con la práctica odontológica en cuanto al

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conocimiento de hematología es importante debido a que variaciones en el tiempo de sangría o en la biometría sanguínea pueden complicar los procedimientos odontológicos que requieran de una operación mayor.

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REVISIÓN DE LA LITERATURA/LITERATURE REVIEW

RELACIÓN ENTRE ANOMALÍAS EN EL COMPLEJO CRÁNEO-CÉRVICO-MANDIBULAR, DISFUNCIÓN TEMPOROMANDIBULAR Y OCLUSIÓN Od. Esp. Wilson Bravo T1. Od. David Carrillo V2. Od. Cristina Trujillo J2. 1. Odontólogo, Especialista en Rehabilitacion Oral, Docente de la Facultad de Odontología de la Universidad de Cuenca. 2. Odontólogo, Estudiante de Postgrado de la Facultad de Odontología de la Universidad de Cuenca. Correspondencia: Av. el Paraíso y Av. 10 de Agosto. Cuenca, Azuay, Ecuador Teléfono: 593 7 4051150, E-mail: wilson.bravo@ucuenca.edu.ec

RESUMEN El complejo cráneo-cérvico-mandibular tiene diferentes grados de movilidad por estar sobre el raquis cervical superior e inferior, que tienen movimientos individuales el uno del otro. Este complejo debe funcionar en armonía o “estabilidad ortostática” para que movimientos traumáticos no provoquen daños en estructuras aledañas como ligamentos, músculos y articulación temporomandibular. Existe la hipótesis que la mal posición de dicho complejo provoca cambios en la oclusión y también desórdenes temporomandibulares, por la activación simultánea de los músculos masticatorios, que provoca cambios de posición en mandíbula e hioides. La evidencia actual desmiente esta hipótesis porque el cuerpo tiene propioceptores capaces de mantener una homeostasis a pesar de la existencia de posiciones no fisiológicas, y evitar potenciales daños. Palabras claves. Desórdenes temporomandibulares, cráneofacial, cráneocervical, maloclusión.

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ABSTRACT Craneo cervico mandibular complex has different degrees of mobility because it is placed above the upper and lower cervical spine which has independent movements one from another. This complex should work in harmony or “orthostatic stability” in order to avoid stressful movements which may hurt ligaments, muscles, and capsule from temporomandibular joint. There is the hypothesis that a wrong position of the mentioned complex can produce changes in dental occlusion, and also temporomandibular disorders, because of simultaneous activation of masticatory muscles, the consequence is changes in mandible, and hyoid bone. Recent evidence refuses that hypothesis because the human body has propioceptors to maintain an orthostatic stability from the complex´s asymmetries, and avoid further damage. Key words:Temporomandibular Joint Disorders, Craniofacial, Craniocervical, Malocclusion.

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INTRODUCCIÓN El complejo cráneo cérvico mandibular se encuentra conformado por el raquis cervical superior e inferior, el complejo cráneo, mandíbula, lengua y hueso hioides. La columna cráneo-cervical consta de tres ejes con tres grados de libertad articular, es decir que la columna cervical superior es capaz de realizar movimientos independientes del raquis cervical inferior lo que permite a los individuos modificar el campo visual, reconocer sonidos, percibir de mejor manera los estímulos olfatorios, etc., para esto debe existir estabilidad ortostática, armonía en el complejo ligamentoso, equilibrio entre biodinámica muscular y complejo óseo 1, 2, 3, 4. Cuando existen anomalías articulares puede generarse estrés de elementos capsulares y ligamentosos, que se traducirá en cefaleas, subluxaciones atlantoaxiales, e incluso problemas neurológicos, además se ha documentado la correlación entre asimetrías cráneo-cervicales que pueden repercutir en la posición del complejo cráneo mandibular hioideo debido a la correlación muscular y ligamentosa y la hipótesis de coactivación muscular que afectaría la posición mandibular e hioidea dependiendo de la posición cráneo-cervical; aunque la evidencia actual no ha logrado comprobar que dicha correlación provoque cambios a nivel oclusal, y aún menos disfunciones temporomandibulares, ya que existe la presencia de propioceptores que regulan la posición corporal, y mantienen la homeostasis corporal u ortostática 1, 2, 4. Curvaturas fisiológicas de la columna vertebral

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La columna vertebral posee 4 curvas fisiológicas que ayudan a soportar el peso del cuerpo, y permiten la realización de actividades cotidianas. Curvas primarias, que asoman, al momento de nacer, si bien en el período prenatal se tiene una única curvatura, luego se divide en dos: curvatura torácica, asociada con las costillas; curvatura sacra, asociada a la pelvis. Curvas secundarias, que aparecen durante el desarrollo; curvatura cervical o lordosis fisiológica cervical que aparece cuando se mantiene una posición erguida con la cabeza; curvatura lumbar o cifosis fisiológica lumbar que aparece cuando se es capaz de generar la marcha o posición bípeda. Las curvaturas secundarias se desarrollan para coadyuvar a las dos curvaturas primarias y soportar las fuerzas verticales. Ambas curvas poseen amplio rango de movilidad. La curvatura cervical es la de mayor movilidad, por las características propias de sus vértebras como, discos articulares más voluminosos, cuerpos espinosos más pequeños, facetas articulares 1. Relación entre el sistema cráneo-vertebral y sistema cráneo-mandibular Según algunos autores hay una relación entre la presencia de alteraciones en el complejo cráneo-cérvico-mandibular y el equilibrio ortostático, que puede influir en el funcionamiento del sistema cráneo-mandibular, articulación temporomandibular (ATM), oclusión dental, y músculos masticatorios, por la hipótesis de la coactivación de los músculos masticatorios y cráneo-cervicales, es decir, la apertura bucal se verá acompañada de una Rev. Fac. Odont. (Cue) ISSN: 1390-0889. 2016 8 (1) Pág. 62 - 69


extensión cráneo-cervical, y el cierre mandibular por flexión cráneo-cervical; inversamente los movimientos de la cabeza y columna cervical pueden modificar la posición mandibular, es decir, en protrusión de la cabeza puede aumentar la distancia entre la sínfisis mentoniana e hioides, esto acrecienta la tensión de la musculatura supra e infrahioidea; lo que provoca que la mandíbula descienda y se retruya; los músculos elevadores de la mandíbula se oponen a este movimiento y deben realizar mayor fuerza para ocluir la mandíbula, los contactos dentales son más posteriores y aumenta la presión en la ATM. En retrusión de la cabeza se produce protrusión mandibular, los contactos dentales se vuelven anteriores; la posición del cóndilo se hace posterior en relación con la fosa mandibular, esto puede provocar inestabilidad por aumento de presión en la ATM lo que puede favorecer el desarrollo de disfunciones temporomandibulares 1, 2, 3, 6, 7, 8, 9. Relación de las vías aéreas con el complejo cráneo-cérvico-mandibular La obstrucción de vías aéreas se evalúa en tres regiones, epifaríngea, retrofaríngea e hipofaríngea. La respiración está íntimamente relacionada con la morfología y función cráneo-cervical. En casos de obstrucción nasal es común la extensión de la cabeza como respuesta funcional para facilitar la respiración oral para compensar dicha obstrucción. Una vía aérea normal y bien desarrollada permitirá una respiración normal por la nariz con la boca cerrada, y mantener esta relación es importante, pero no es posible asegurar esta relación en la planificación de tratamientos de ortodoncia por la amplia gama de condiciones cráneo-faciales 1, 10, 11. Rev. Fac. Odont. (Cue) ISSN: 1390-0889. 2016 8 (1) Pág. 62 - 69

Obstrucción en la vía aérea Puede provocar alteraciones de la respiración, deformaciones cráneo-faciales y maloclusiones con efectos negativos en el desarrollo de la persona como: problemas de comportamiento, retrasos en el crecimiento, problemas del sueño, problemas pulmonares e hipertensión. En la cavidad bucal se puede observar un crecimiento facial y mandibular anormal, mordida abierta; las causas pueden ser, hipertrofia adenoidea, hipertrofia de la amígdala, maxilar retruído, mandíbula retruída, macroglosia, úvula bífida, etc 1. Respiración bucal Puede tener su origen en la hipertrofia de las adenoides o amígdalas, desviación del tabique nasal, alergias respiratorias, hipertrofia de los cornetes, apnea obstructiva del sueño, entre otros. El respirador bucal provoca una posición adelantada de la cabeza, por lo que cambia su equilibrio postural, presentando un patrón facial característico adenoideo, con una cara alargada y estrecha, el paladar alto y angosto. La obstrucción de la vía aérea puede ocasionar un cambio postural que provoca extensión cráneo-cervical 1. Deglución atípica Es la falta de maduración en la deglución. Sujetos con esta disfunción presionan anterior o lateralmente la lengua contra las arcadas dentarias durante la deglución. Los factores que favorecen la perpetuación de este patrón son malos hábitos orales como la succión digital o labial. Estas condiciones relacionan el desarrollo facial con la posición de la columna cráneo-vertebral, por ejemplo pacientes retrognáticos presentan un volumen total disminuido de las vías respiratorias 12.

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Relación del reposo lingual con la columna cervical e hioides. Esta relación se evalúa trazando el contorno lingual en relación con el triángulo hioideo, en situaciones de interposición permanente, el triángulo hioideo será negativo; mientas que en situaciones de ptosis lingual, el triángulo hioideo será excesivamente positivo. La posición lingual va a incidir en las características del perfil funcional oral, durante el reposo lingual normal la lengua estará en palatoposición, mientras que en un perfil funcional anormal se la observará en palatoposición insuficiente o palatoposición negativa 13. Pruebas para identificar la relación cráneo-cérvico-mandibular Se han descrito técnicas para detectar problemas en la relación ortostática entre complejo cráneo-cérvico-mandibular, una de ellas es la detallada por el Doctor Mariano Rocabado, donde evalúa una telerradiografía lateral del cráneo y se analizan tres puntos cefalométricos, ángulo cráneo-vertebral, espacios entre el cóndilo del occipital–atlas y atlas - axis y el triángulo hioideo 1, 6, 14, 15, 16, 17. El ángulo debe medir 101 grados más menos 5, un ángulo menor a 96 provoca rotación posterior del cráneo, posición posterior de los cóndilos y contactos posteriores dentales, alejamiento de la sínfisis mentoniana del sistema hioideo con tensión exagerada de la musculatura supra e infrahioidea afectando la posición lingual y deglución. Puede invertirse la lordosis fisiológica de la columna cervical, la tensión muscular cráneo-vertebral puede provocar algias cráneo-cervicales. Un ángulo mayor a 106 grados provoca rotación anterior del cráneo, posición anterior de cóndilos y contactos oclusales 1, 16.

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Lordosis cervical normal con relación cráneo-cervical normal 16.

Triángulo hioideo Conformado entre el punto más posterior e inferior de la sínfisis mentoniana a nivel del plano sagital o retrognation (RGn) y borde anteroinferior de la vértebra cervical C3, dos líneas que parten de estos puntos, confluyen en el borde anterior del hioides. El análisis del triángulo será positivo cuando su vértice es inferior, es decir, relación normal de las estructuras en la región anterior de la columna, lordosis cervical normal con equilibrio del sistema hioideo. Un triángulo es negativo cuando el vértice es superior, el hioides aparece por encima de la línea C3 – RGn se puede presentar cuando hay una inversión del raquis cervical o cifosis. Una relación neutra donde no se forma el triángulo hioideo se presenta en casos de columna cervical recta con rotación posterior del cráneo (ángulo cráneo vertebral menor a 96 grados), o espacio occipitoatloideo menor a 4 mm, el hioides aparece elevado 1, 6, 16. El aumento de distancia entre los puntos C3RGn provoca tensión muscular mandibular, Rev. Fac. Odont. (Cue) ISSN: 1390-0889. 2016 8 (1) Pág. 62 - 69


ya que la columna al estar recta o invertir su curvatura pone en tensión la fascia cervical insertada en el hioides provocando tracción de este, y puede provocar movimientos de descenso lingual 16, 18.

Triángulo hioideo negativo 16

Triángulo hioideo neutro 16

La no correlación de disfunción entre posición cráneo-cervical y cráneo-mandibular Manfredini et, al (2012) analizó la correlación Rev. Fac. Odont. (Cue) ISSN: 1390-0889. 2016 8 (1) Pág. 62 - 69

entre postura corporal, oclusión dental y trastornos temporomandibulares. No encontró correlación entre estas variables y afirma que la presencia de mecanismos de compensación como el sistema neuromuscular ayuda en la regulación postural cuando existen mal posiciones cráneo-cervicales, y menos aún la relación ocluso-postural con la presencia de trastornos en la articulación temporomandibular3, similar conclusión tuvo Perrineti (2011) que busco la relación entre postura corporal con maloclusión, mediante actividad electromiográfica de superficie (sEMG) del masetero, temporal, digástrico, esternocleidomastoideo, y músculos cervicales posteriores. El sEMG detectó cambios muy ligeros en los músculos responsables de las alteraciones, o condiciones patológicas en el sistema masticatorio y viceversa, además la actividad muscular de otras partes del cuerpo en condiciones experimentales tienen un grado de correlación bajo sin implicaciones clínicas en el desarrollo de problemas oclusales y temporomandibulares19. El mismo autor en el 2006 no encontró correlación entre postura corporal y oclusión dental, mediante posturógrafos bajo 4 diferentes posiciones, ojos abiertos con posición mandibular de reposo, ojos abiertos en posición de intercuspidación, ojos cerrados con posición mandibular de reposo, y ojos cerrados en máxima intercuspidación20. Iunes et. al, analizó si pacientes con trastornos temporomandibulares (TTM) presentaban algún tipo de mal posición cervical y valoró su correlación. Pacientes con y sin TTM fueron analizados con resonancia magnética el “gold standard” en detección de TTM, análisis fotogramétrico, examen radiográfico, y análisis visual. No se encontraron diferencias entre los tres grupos independientemente de

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la posición de la cabeza o lordosis cervical. La presencia de TTM no se vio influida por la postura de cabeza y cuello 21.

CONCLUSIONES De acuerdo a lo analizado por autores como Rocabado la correlación entre postura cráneo-cervical, TTM y oclusión es evidente desde el punto de vista biomecánico, pero muchos de estos autores obvian que la cabeza, y el mismo complejo cráneo-cérvico-mandibular tiene un sistema de propioceptores capaces de regular la postura corporal para buscar equilibrio y evitar al máximo daños potenciales. La presencia de posturas anormales cérvico-craneales independientemente de alterar la oclusión dental, no se encuentra asociada a la presencia de trastornos temporomandibulares. Se exhorta al profesional a buscar su mejor criterio en pos de planificar un tratamiento adecuado para los pacientes, siempre basado en la literatura de mayor evidencia.

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Universidad de Cuenca Facultad de Odontología Revista de la Facultad de Odontología Instrucciones a los Autores y Normas de Publicación Dirección de Publicaciones de la Facultad de Odontología de la Universidad de Cuenca Los manuscritos deben presentar resultados originales, que no hayan sido publicados ni están siendo considerados para publicación en otra revista y que se ajustan a normas éticas internacionales de propiedad intelectual y autoría. 1. Secciones. La revista de la Facultad de Odontología de la Universidad de Cuenca consta de las siguientes secciones regulares: a. Editoriales: artículos de opinión abordando temas específicos y de actualidad en el campo de la ciencia y salud. Corresponden a invitaciones efectuadas por el Editor y el Comité Editorial. b. Reportes de Investigación: artículos originales correspondientes a protocolos de investigación, estudios finalizados con diseños observacionales (cohortes, caso-control, transversales, correlación, series de casos y reportes de caso ampliados), diseños experimentales (ensayos clínicos) y diseños integrativos (metanálisis y revisiones sistemáticas). c. Educación en odontología: artículos correspondientes al proceso de enseñanza y formación profesional, relacionados con los sistemas educativos universitarios, particularmente de odontología. d. Reportes científicos: artículos correspondientes a revisiones ampliadas y comunicaciones cortas, sobre temas para educación en odontológica continua. Generalmente corresponden a invitaciones efectuadas por el Editor y el Comité Editorial. Solamente artículos de extremo interés y posean el mérito suficiente en su contenido serán aceptados de autores no invitados. e. Cartas de Investigación: artículos correspondientes a casos clínicos cortos y trabajos de investigación en general cuyo contenido, complejidad metodológica y alcance de resultados no justifica una mayor extensión. f. Cartas al Editor: artículos de opiniones a trabajos previamente publicados en la revista, puntos de debate y comunicaciones científicas puntuales. g. Otras secciones no regulares: (Salud Pública, Crónicas de la Facultad, Historia de la Odontología) son consideradas dentro de un número de la revista cuando se considera pertinente por parte de los editores.

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2. Estructura de los artículos originales. la revista de la Facultad de odontología de la Universidad de Cuenca procura seguir las recomendaciones del Comité Internacional de Revistas Biomédicas (http://www.icmje.org) los artículos científicos que se presenten deberán estar redactados íntegramente en castellano, inglés o portugués, a una sola columna, con un tamaño de página A4, idealmente a doble espacio y márgenes de 2cm a cada lado. Todas las páginas deberán estar numeradas consecutivamente en el ángulo inferior derecho, ninguna página debe tener características propias de un proceso de diagramación para imprenta. Los manuscritos, para efectos metodológicos se ordenarán de la siguiente manera: 1. Título. 2. Resumen en español e inglés incluidos las palabras clave. 3. Texto, con la introducción o planteamiento del problema, métodos, resultados en cuadros, tablas o gráficos y discusión. 4. Referencias bibliográficas de acuerdo a las Normas de Vancouver. 1.1 Título. Debe ser específico para describir adecuadamente el contenido del artículo, deberá tener de 8 a 10 palabras. Nombres de los Autores. Constarán debajo del título, para cada autor/coautor deberá utilizarse una de las siguientes modalidades con fines de la respectiva citación en caso de publicación: • Primer nombre – inicial del segundo nombre – primer apellido. • Primer nombre – segundo nombre completo – primer apellido. • Primer nombre – inicial del segundo nombre – primer y segundo apellidos. Detalle de los autores. Para cada autor/coautor deberá indicarse los datos actualizados de: • Título académico. • Lugar de trabajo. • Cargo institucional. • Ciudad y país en el que se realizó el trabajo. 1.2 Resumen. En estilo estructurado para artículos de investigación y estilo narrativo para aquellos de tipo revisión. Las cartas de investigación y las cartas al editor no requieren de resumen. Constará de 200 palabras en artículos originales, así como en los de revisión y opinión; y, de 50 a 100 para los informes de casos clínicos. Deberá estructurarse de la siguiente manera: objetivos, métodos, resultados y conclusiones. No se utilizarán abreviaturas excepto cuando se utilicen unidades de medida. Palabras clave. Todo artículo llevará de 3 a 10 palabras clave en español y en inglés (Key words). Se relacionarán con los descriptores de las ciencias de la salud (DeCS) o con los términos MeSH (Medical Subject Headings). 1.3 Texto. El texto del artículo científico se presentará en el siguiente orden: introducción, métodos, resultados, discusión, conclusiones y referencias bibliográficas; en caso necesario se incluirá la declaración de conflicto de intereses y fuente de financiamiento, luego de las conclusiones. Cuando se utilicen abreviaturas estarán precedidas por el significado completo de las mismas la primera vez que aparezcan en el texto. Cada referencia, figura o tabla se citará en

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el texto en orden numérico (el orden en el cual se menciona en el texto determinará los números de las referencias, figuras o tablas). Se indicará en el texto los sitios de las figuras y tablas. Las figuras contarán con la respectiva autorización si el material ha sido publicado previamente. Las fotografías no permitirán la identificación de la persona, a menos que se disponga de la autorización para hacerlo. Detalles de la escritura según el tipo de manuscrito. a. Reportes de investigación. Para los artículos originales los autores deberán considerar la extensión correcta (sin resumen y referencias bibliográficas) y estructura según el tipo de trabajo. Para diseños observacionales (cohortes, caso y control, transversales), experimentales (ensayos clínicos) e integrativos (revisiones sistemáticas y metaanálisis), idealmente con un máximo entre 4000 a 5000 palabras, hasta 6 tablas y 4 figuras, salvo que se encuentre justificado un mayor número de las mismas. El cuerpo del manuscrito deberá tener como apartados: introducción, sujetos y métodos, resultados, discusión. Solo deberán emplearse las referencias bibliográficas más relevantes para el artículo. Las revisiones sistemáticas y metaanálisis deberán seguir la normativa PRISMA (Preferred Reporting Items for Systmeatic Reviews and Metaanalyses), los estudios observacionales analíticos las normas STROBE (Strengthening the Reporting of Obsrvacional Studies in Epidemiology) y los ensayos clínicos las normas CONSORT (Consolidated Standards of Reporting Trials). Para trabajos con diseño de series de casos, la extensión máxima deberá ser de 3500 palabras. Se aceptarán hasta 4 tablas y 2 figuras. Apartados iguales al anterior. Los artículos con diseño reporte de caso serán excepcionalmente publicados de forma ampliada en esta sección de la revista. La extensión máxima será de 3000 palabras y se aceptarán hasta 4 tablas o figuras. El cuerpo del manuscrito deberá tener como apartados: introducción, presentación del caso, discusión. El comité editorial se reserva el derecho de reducir la extensión de artículos sobre reportes de casos puntuales y publicarlos en la sección de Cartas de Investigación. En los artículos sobre protocolos de investigación la extensión máxima deberá ser de 6000 palabras y se aceptarán hasta 6 tablas y 4 figuras. El cuerpo del manuscrito deberá tener los siguientes apartados: Introducción- Justificación del estudio- Metodología- discusión (sobre los resultados que se prevé obtener y sus potenciales implicaciones en la práctica clínica). La revista recomienda a los autores también registrar las investigaciones en la Dirección de Inteligencia de la salud de Ministerio de Salud Pública. b. Cartas de Investigación. Los autores deberán procurar que el contenido tenga más de 1500 palabras, incluyendo referencias bibliográficas. Se aceptará hasta dos tablas y una figura. El número máximo de referencias bibliográficas será de 10. No tendrá resumen. El cuerpo deberá tener como apartados: Contexto – Métodos – Resultados – Comentario; y para reportes de caso: Contexto Presentación del caso- Comentario. c. Cartas al Editor. Deberá poseer título y detalles de los autores. El contenido estará en un máximo de 1000 palabras, incluyendo referencias bibliográficas. Se aceptará hasta una tabla y una figura; y máximo 5 referencias bibliográficas. d. Reportes científicos/Educación médica/ otros artículos de revisión. Los autores deberán procurar una extensión entre 4000 y 5000 palabras, sin considerar resumen referencias bibliográficas. Se aceptarán hasta 4 tablas y 4 figuras, salvo que se justifique un mayor

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número de las mismas. El cuerpo del artículo podrá contener títulos y subtítulos según sea pertinente para facilitar la lectura. El total de referencias bibliográficas deberá encontrarse acorde al contenido y extensión del documento. Introducción Tiene el objetivo de familiarizar al lector con la temática, la finalidad y el sentido del artículo científico. En ella se exponen las motivaciones que impulsaron a realizar la investigación, el problema a investigar, el objetivo que se propone, la metodología que se aplica para obtener los resultados; y, muy brevemente, las conclusiones obtenidas. Métodos Se describirá las particularidades de la investigación de acuerdo al tipo de diseño; una adecuada descripción posibilita que la experiencia pueda ser comprobada y recreada por otros investigadores y científicos. Esta norma es compatible con la credibilidad y veracidad de todo trabajo científico. Es importante presentar el universo o población de estudio, las características de la muestra, los criterios de inclusión y exclusión, las variables que intervienen, el diseño estadístico y los métodos matemáticos utilizados para demostrar las hipótesis. Resultados La exposición de los resultados precisa de la descripción científica del nuevo conocimiento que aporta la investigación, así como de los resultados que la justifican. Se seleccionará de manera ordenada lo que es significativo para la finalidad del artículo, es decir, para el mensaje que se quiere divulgar. Una revisión minuciosa de los datos acopiados y una actitud reflexiva de su significación ayudan a seleccionar la información relevante y a definir adecuadamente la esencia del nuevo conocimiento obtenido. La utilización de tablas o gráficos estará sujeta a la naturaleza de los datos. Cuando se trata de manifestar y de visualizar una tendencia o proceso en evolución es recomendable el uso de un gráfico, en tanto que las tablas ofrecen mayor precisión y permiten leer los valores directamente. En ambos casos serán auto explicativos es decir, que eviten remitirse al texto y sean convincentes por sí mismos. El título y las notas explicativas a pie de tabla y gráfica serán breves y concretas. Discusión Constituye la parte esencial del artículo científico y el punto culminante de la investigación. Tiene el propósito de utilizar los resultados para obtener un nuevo conocimiento. No se trata de reiterar los resultados con un comentario sino entrar en un proceso analítico y comparativo con la teoría y los resultados previos de otras investigaciones, para buscar las explicaciones al problema planteado, así como inferir su validez científica en el contexto específico del campo investigativo. Es fundamental contrastar los resultados y conclusiones con estudios previos a la luz de las teorías citadas. Referencias bibliográficas Las Referencias bibliográficas serán escritas de acuerdo a las Normas de Vancouver. Artículos de Revista Apellido, inicial del nombre. Título. Abreviatura de la revista. Año y mes. Volumen (número): páginas.

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Ejemplo: Amoroso-Silva PA, Ordinola-Zapata R, Duarte MAH, Gutmann JL, del Carpio- Perochena A, Bramante CM, et al. Micro–computed Tomographic Analysis of Mandibular Second Molars with C-shaped Root Canals. J Endod. 2015 Jun;41(6):890–5. Libros Apellido, inicial del nombre. Título. Número de edición. Ciudad; Editorial; año, página. Ejemplo: Guerrero, R. González, C. Medina, E. Epidemiología. Bogotá: Fondo Educativo Interamericano, S.A.;1981, p. 52. Internet Apellido, inicial del nombre. Título. Disponible e: dirección de página web. Fecha de actualización. Lazcano E, Salazar E, Hernández M. Estudios Epidemiológicos de casos y controles. Fundamento teórico, variantes y aplicaciones. Disponible en h t t p : / / w w w. s c i e l o s p . o r g /s c i e l o . p h p ? s c r i p t = s c i _ a r t t e x t & p i d=S0036-36342001000200009&Ing=es&nrm=iso accedido en 04 de julio de 2011. Ensayo Es un escrito en prosa con lenguaje conceptual y expositivo que expone con profundidad, madurez y sensibilidad una interpretación menos rigurosa metodológicamente sobre diversos temas, sean filosóficos, científicos, históricos, etc. El punto de vista que asume el autor al tratar el tema adquiere primacía. La nota individual, los sentimientos del autor, gustos o aversiones se ligan a un lenguaje más conceptual y expositivo. Combina el carácter científico de los argumentos con el punto de vista y la imaginación del autor. La estructura del ensayo tiene: Introducción, Desarrollo, Conclusiones y referencias bibliográficas. Tiene una extensión de hasta 5000 palabras. Casos clínicos Se realiza la descripción y análisis de casos clínicos con una extensión máxima de 5000 palabras con la siguiente estructura: Título, Resumen, Introducción, Presentación del caso que incluya procedimientos diagnósticos, tratamiento y evolución; Discusión, Conclusiones y Referencias bibliográficas. Se incluye tablas con datos analíticos y hasta cinco gráficos de alta calidad. La Revista de la facultad publicará los casos que tengan mayor relevancia científica, profesional y social. Revisiones bibliográficas Son escritos para analizar diversos temas con profundidad sobre temas de interés académico, científico, profesional o social relacionados con la salud. La extensión es de hasta 10 páginas, pueden contener hasta 10 cuadros o gráficos y hasta 100 referencias bibliográficas. Contiene un resumen de aproximadamente 200 palabras. Contiene al menos de Introducción, Desarrollo y Conclusiones.

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Artículos de reflexión Son escritos de análisis filosóficos, éticos o sociales relacionados con la salud con contenido crítico, con una extensión de hasta 5000 palabras. Pueden ser elaborados a pedido del Director o por iniciativa de los autores. Imágenes en salud Se puede incluir imágenes de interés sobre las diversas ramas de las ciencias de la salud, con presentación de eventos o acontecimientos, su descripción, explicación, evolución y desenlace. Puede contener hasta 500 palabras y hasta 5 imágenes con su numeración y nota explicativa al pie. Las imágenes deben ser de óptima calidad. No deben identificarse a las personas, salvo que exista autorización escrita para su publicación. Aspectos éticos Los artículos científicos para su publicación se sujetarán a las normas nacionales e internacionales de Bioética para investigación y publicación. Entrega Los trabajos científicos a ser publicados en la Revista de la Facultad serán entregados en la Secretaría de la Comisión de Publicaciones y enviados al e-mail esteban.astudillo@ ucuenca.edu.ec en original y una copia con material gráfico en formato JPG incluido, en papel bond, medida estándar ISO A4, con márgenes de 2.5cm a cada lado, impreso sobre una sola cara y a 1.5 puntos de espacio interlineado, con letra tamaño 12 puntos, en Word con una extensión máxima de 10 paginas; se acompañará en el medio electrónico el contenido que incluye texto, tablas, fotografías, figuras y gráficos, indicando el programa en el que fue procesado; incluirá la autorización para la publicación de fotografías en las que se identifique a las personas.

COMISIÓN DE PUBLICACIONES: FACULTAD DE ODONTOLOGÍA DE LA UNIVERSIDAD DE CUENCA I.S.S.N. 1390-0889 REVISTA CONSTA EN EL DIRECTORIO LATINDEX DESDE EL AÑO 1995

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Revista de la Facultad de Odontología - Año 2016 - Número 8

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