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2011, Edición digital, vol. 1

Revista de Bioética y Humanidades Médicas

Quirón

Volumen 41 . Número 1

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Revista de Bioética y Humanidades Médicas

Quirón

Director Fundador José Alberto Mainetti Director Asociado José Luis Mainetti Editor Asociado Andrea Cajaraville Coordinador Editorial José Pedro Ramos Secretaría Administrativa Liliana Barletta

Comité Asesor Dietrich Von Engelhardt (Alemania) H. Tristram Engelhardt, Jr. (EE. UU.) Diego Gracia Guillén (España) Alfonso Llano Escobar (Colombia) Fernando Lolas Stepke (Chile) Fernando Mañé Garzón (Uruguay) Ricardo Maliandi (Argentina) Luis Montiel Llorente (España) Gustavo Pis Diez (España) Hans-Martin Sass (Alemania) Sandro Spinsanti (Italia) Warren Reich (EE. UU.)

ISSN 1853-4104 © Copyright by Fundación Dr. José María Mainetti para el Progreso de la Medicina y Microjuris Argentina S.A.


Índice

DOCTRINA 1- Bioética del mejoramiento humano, José A. Mainetti........................................................................................................................... 2- Catarsis y terapia moral II: Un relato aristotélico, Jan Helge Solbakk..................................................................................................... 3- Bioética sin más: pasado, presente y futuro de la bioética latinoamericana, Pablo Rodríguez del Pozo y José A. Mainetti.......................................................................................................................................... 4- Equilibrio terapéutico en investigación clínica, 30 años de debate, José L. Mainetti............................................................................. 5- Indefiniciones y crisis de la muerte en el derecho penal, Alejandro Garancini......................................................................................

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QUIRÓNTICAS 1- La lección bioética del centauro Quirón: Un mito arquetipo de la condición humana............................................................................................................................................... 2- En la mitología clásica............................................................................................................................................................................ 3- III Jornadas de actualización en Bioética, José A. Mainetti.................................................................................................................... 4- Quirón: 40 años de vida, Roberto Cataldi Amatriain..............................................................................................................................

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Editorial José Alberto Mainetti

En este segundo número de Quirón continuamos -básicamente- los tópicos de la primera entrega. Así, el ensayo del Director, “Bioética del mejoramiento humano”, amplía y profundiza el actual debate sobre humanismo y poshumanismo, abordado anteriormente en “Filosofía antropoplástica”. Por su parte, Jean Helge Solbakk examina en Aristóteles los conceptos de catarsis y terapia como experiencia moral, previamente desarrollados en Platón. Con Pablo Rodríguez del Pozo ofrecemos nuestra convergencia testimonial sobre el desarrollo de la bioética en América Latina. José Luis Mainetti prosigue con las regulaciones de la investigación en salud, emblemática de la biopolítica actual. En la sección Quirónticas reafirmamos nuestra vocación humanista con la lección bioética del Centauro Quirón, en homenaje a la memoria académica de los 40 años de nuestras humanidades médicas y editorial de la Fundación Mainetti. Cierra este número el comentario de Alejandro Garancini sobre una sentencia en nuestro medio que cuestiona la legitimidad del criterio de muerte encefálica en el Derecho Penal.


Doctrina


6 . Volumen 41 Número 1 . Bioética del mejoramiento humano

Bioética del mejoramiento humano José Alberto Mainetti *

Los hombres somos biológica y culturalmente mutantes. Si la presente revolución cultural es la antropoplástica o de Pigmalión, autransformadora de la especie, comprendemos este presagio futurista: «The most exciting breakthroughs of the 21st century will not occur because of technology but because of an expanding concept of what it means to be human» (John Naisbitt). La propuesta poshumanista, en efecto, se sostiene por la arquitectura tecnocientífica del siglo XXI, el tetrahedro de las tecnologías convergentes: bio-info-nanoneuro. La contingencia tecnológica del cuerpo humano constituye un nuevo territorio antropofilosófico en el que se instala el debate bioético del poshumanismo y antiposhumanismo como un nuevo desafío de supervivencia. En este sentido, hemos ya alertado sobre la agudización de los antropinos de la técnica que significa el poshumanismo: la trasgresión, la

ambivalencia y el contrasentido. Son los tres aspectos que simbolizan el mito cretense de Dédalo e Ícaro, Pasifae y el Laberinto. Sin perjuicio de los hipotéticos avatares del poshumanismo nos encontramos hoy ante una nueva meta de la medicina que se recorta como la figura y fondo de aquel. Se trata del “enhancement”, que preferimos traducir por “mejoramiento” u optimización humana. La literatura bioética al respecto ya es abundante, pero basta señalar dos fuentes emblemáticas: una del “Hastings Center Report” y otra del “President’s Council on Bioethics, Beyond Therapy”. Este documento, que anteriormente hemos analizado, servirá de guía para nuestra propia exploración de sus contenidos, con referencia al principio de la vida, la cultura del cuerpo, el envejecimiento y la mortalidad, el control de la conducta y la salud mental.

I. El complejo bioético en el principio de la vida Las narrativas de Pigmalión, Narciso y Knock sirven para representar la revolución de las tecnologías reproductivas, el novo ars nascendi. El homúnculo y el Gólem son los arquetipos de la ficción demiúrgica del nacimiento humano, hoy realizada por la biogenética y la cibernética. Pero sacar el huevo del nido no fue un artificio menos prometeico que el robo del fuego, y las objeciones morales al procedimiento no faltan desde su introducción en 1978. Tres objeciones preliminares suelen plantearse. La primera se refiere a la capacidad de daño por una procreación técnicamente asistida, cosa no fehacientemente demostrada hasta el momento, pero que se alimenta del prejuicio

* Director del Instituto de Bioética y Humanidades Médicas. Correo electrónico: instituto_bioetica@hotmail.com


7 . Volumen 41 Número 1 . Bioética del mejoramiento humano que asimila “natural” y “bueno”, “artificial” y “malo” (cuando se introdujo la incubadora en el siglo XVIII se creyó que no podían resultar “normales” los pollos). La segunda objeción, de naturaleza religiosa y particularmente sostenida por la Iglesia Católica, considera a la disociación sexo-procreación como una falta de amor conyugal según el sacramento del matrimonio. La tercera objeción pasa por el estatuto ontológico y moral del embrión humano, pues de ser considerado persona y sujeto de derechos limita considerablemente la licitud de su manipulación. Otras tres objeciones son epigonales, desafíos del complejo bioético en el principio de la vida, pues la reproducción se transforma en producción (Pigmalión), apropiación (Narciso) y comodificación (Knock). La producción exige calidad del producto que colisiona con el respeto a la vida (por ejemplo la selección de embriones con el diagnóstico preimplantatorio). La apropiación significa autonomía procreativa que expande los derechos parentales en conflicto con los intereses sociales y del niño (por ejemplo madres solteras y matrimonios gay o lesbianos). Comodificación o comercialización se refiere al tratamiento de las partes del cuerpo (y en este caso gametas y embriones) como mercancías, lo cual se presta a la explotación y a la degradación moral de la persona a cosa, rebaja del valor a precio.

(También es muy común que haya padres solteros, que compran óvulos por catálogo y luego alquilan vientre para gestar sus propios hijos biológicos: Ricky Martin, Ricardo Fort, por ejemplo). II. Complejo bioético y tabú clonal La clonación humana es por cierto el tema más desconcertante de la bioética y a la vez maravilloso y siniestro. Además clonar o no clonar es una cuestión virtual y futurista de momento. Por último el relato clonal pertenece más al orden imaginario y simbólico que al real. En suma, la clonación representa un tabú por ser el colmo del complejo bioético, pigmaliónico, narcisista y knockista. Desde esta perspectiva abordamos la bioética clonal, empezando por su historia, que registra cuatro etapas, caracterizadas como ficticia, especulativa, hipotética y facticia. El hito ficcional de la clonación se remonta a un arquetipo de las antropogonías: en la tradición judeocristiana el nacimiento de Eva a partir de la costilla de Adán, en la tradición grecolatina el nacimiento de Atenea (Minerva) por la cabeza de Zeus (Júpiter). El momento especulativo clonal llegó con la revolución biotecnológica del siglo XX, reflejado en el surrealismo de Dalí con dos motivos premonitorios de sendas obras: Niño geopolítico

observando el nacimiento del hombre nuevo (1943) y Proyecto de interpretación para un establo-biblioteca (1942). El hito hipotético se alcanza con la introducción de las nuevas tecnologías reproductivas, en cuya lógica se inscribiría la reproducción asexuada y una abundante narrativa de ficción científica, como la novela de David Rorvik “In his Image” (1978) y la película “Los niños de Brasil” (1978). Pero la factibilidad de la clonación humana solo se devela con el nacimiento de Dolly, procreada por transferencia nuclear somática (1997). Una cuarta etapa arranca en 1998 con el descubrimiento y utilización de las células madre, que habilita la clonación terapéutica experimental. De modo que, ante la clonación, se abren hoy dos caminos biotecnológicos y bioéticos: el reproductivo y el investigativo embrionario. El primero encarna el colmo del complejo bioético -pigmaliónico, narcisista y knockista- y su generalizado rechazo instituye el tabú clonal. El pigmalionismo consiste en la reproducción asexuada que por definición es biológicamente la clonación. Pigmalión se aparta del sexo y de la naturaleza femenina (“L’origine du monde” según el cuadro de Courbet, colgado en el consultorio de Lacan, quien en ocasión propuso el tema “Imaginemos que la mujer no existe”).


8 . Volumen 41 Número 1 . Bioética del mejoramiento humano El narcisismo consiste en el autoproyecto de inmortalidad con la réplica de sí mismo por el otro genéticamente idéntico. Narciso es el mito nuclear de la psicosis, como Edipo lo es de la neurosis, pero de este último hereda el enigma del tiempo biológico y la rebelión contra su tiranía sobre la finitud humana. El knockismo consiste en la instrumentalización de la vida o el poder de producir individuos o series de individuos con características conformes a determinados objetivos, como es el caso del clon inocente, el clonado para servir de donante al hermanito que lo requiere por su patología, pero que se cuestiona desde la objeción kantiana de tratar las personas como medios y no como fines. Pigmalión, Narciso y Knock se confabulan en un complejo bioético marcado por el tabú clonal. La clonación atentaría contra la naturaleza y dignidad humanas, y en defensa de esta surge una cuarta generación de derechos, los derechos genéticos o “naturales”. Para el caso habría un derecho de progenie (ascendencia matri y patri lineal), de identidad (propio genotipo) y de autobiografía (“futuro abierto”). Hay sin duda un reduccionismo o esencialismo genético en esta posición, como sugiere la humorgrafía sobre la “Declaración de los derechos del HGM (hombre genéticamente modificado) y el ciudadano recombinado”. Así

y todo resulta problemática la ubicación clonal en la reproducción humana en vez de en la categoría de replicación genética (el concepto de clonación reproductiva es él mismo un oxímoron). Contrariamente a los gemelos “naturales”, creados por reproducción sexual, el niño clonado es un “mellizo tardío”, nacido después (usualmente mucho después) del nacimiento de su mellizo genético original, lo que plantea intratables problemas de filiación. Por eso, las declaraciones internacionales sobre clonación humana reproductiva son del parecer que crear una réplica genética de una persona existente es degradante para los niños, por limitar su libertad y así violar principios fundamentales de derechos humanos y dignidad humana (1). Otra perspectiva, en cambio, se abre para la clonación humana no-reproductiva, la llamada experimental o terapéutica, concretamente la investigación embrionaria con embriones somáticos, no-gaméticos, para uso de células madre en medicina regenerativa. De este modo, la clonación no se ubica ya entre las tecnologías reproductivas sino en la categoría antropoplástica de la revolución biotecnológica, transformadora de la naturaleza humana, tal cual lo sueña un trasnochado poshumanismo y lo realiza la vigilia de un paradigma bioético meliorativo o “beyond therapy”, en cuya

agenda se inscribe la modificación genética de la especie. Una moraleja podemos extraer de la cuestión clonal y su ambivalencia bioética en las dos formas de clonación humana (la reproductiva y la experimental). Se trata del mito de Anfitrión, relativo al más memorable “affair” amoroso de Zeus. Este quería, al decir de Hesíodo: «producir un hijo que sería un poderoso protector de hombres y de dioses», y habría puesto su corazón en Alcmena, la bella esposa del jefe tebano Anfitrión, en cuya ausencia se clonó como Anfitrión e hizo el amor con Alcmena que lo tomó por su marido. Cuando el verdadero Anfitrión retornó horas más tarde, se sorprendió por la falta de entusiasmo de su mujer, mientras que esta, a su vez, se intrigó porque él hubiera tan pronto olvidado las muestras de ternura que muy recientemente ella le prodigara (amén de contarle de nuevo acerca de sus batallas). El misterio fue finalmente aclarado por el ciego vate tebano Tiresias. De la doble unión nacieron gemelos: Hércules, hijo de Zeus; e Iphicles, hijo de Anfitrión. Mientras que Anfitrión simboliza la clonación humana reproductiva, un método más de reproducción, Hércules simboliza la clonación humana experimental, modificadora de la especie por divina transgénesis.

(1) Cf. Cloning and the Future of Human Embryo Research, Edited by Paul Lauritzen, Oxford: Oxford University Press, 2001, p. 291.


9 . Volumen 41 Número 1 . Bioética del mejoramiento humano III. Superior rendimiento El hombre establece una ambigua relación con su cuerpo, ya que lo es y lo tiene, no se identifica plenamente con él como el animal. A este fenómeno le llamó Plessner “posición excéntrica”, fundamento biológico de una tensión dialéctica constitutiva de lo humano (“bio-lógica”) e hipostasiada por el dualismo antropológico y su ontofanía del cuerpo según las formas del objeto, el obstáculo y lo obsceno. Por ello, el cuerpo es motivo de cultivo, una realidad cultural sujeta a constante remodelación y no algo solo natural o meramente dado. Fue Marcel Mauss [1934. “Les techniques du corps, Journal de Psychologie” 32(3-4). “Reprinted in Mauss, Sociologie et anthropologie”, 1936, París: PUF] quien introdujo la noción de “técnicas del cuerpo” para referirse al conjunto de objetos técnicos y prácticas sociales que “culturalizan” la “naturaleza” somática humana. Un ejemplo de esas técnicas ilustra el libro de Desmod Morris “La mujer desnuda”, el cuerpo plástico por excelencia conforme a propósitos estéticos, rituales, higiénicos y tantos más. A la vez en continuidad y ruptura con las referidas técnicas están las tecnologías del cuerpo con la revolución antropoplástica o de Pigmalión. En el mundo actual es mucha la gente que se somete a in-

tervenciones quirúrgicas de distinto tipo, controla sus funciones biológicas farmacológicamente, porta implantes artificiales o prótesis correctoras. El tecnofuturismo de “cuerpos poshumanos” especula con dos metodologías posibles para reconstruir la humanidad: la manipulación genética y el gradual reemplazo de los órganos por dispositivos técnicos. Mientras tanto la medicina meliorativa o “beyond therapy” avanza con la somatoplastia de la cirugía estética y la medicina del deporte (físicoculturismo y dopaje). a) Cirugía estética El nacimiento de la cirugía plástica en su rama estética ocurre con la Primera Guerra Mundial, como lo ilustra el cuadro del cirujano y artista Henry Tonks (“La cirugía plástica”, 1916). Desde entonces la especialidad tuvo un sostenido crecimiento y en las últimas décadas goza de un auge popular arrollador, emblemático de la cultura posmoderna. De la inicial legitimación psicoterapéutica en las intervenciones cosméticas se ha llegado a su autenticidad como medicina del deseo, del “enhancement” o del mejoramiento (tal como lo testimonian unas humorgrafías anexas). La cirugía plástica estética o cosmética es modélica del complejo bioético en sus narrativas y posiciones de Pigmalión, Narciso y Knock. Es

pigmaliónica porque tiene al arte o la creación estética como meta; es narcisista porque el sujeto se identifica (y no-identifica) con la propia imagen corporal; es knockista porque conlleva el poder y el prestigio social. Pero por ello mismo abundan las objeciones morales a estas prácticas, por algunos consideradas extrañas a la integridad profesional y la moralidad interna de la medicina (2). Tres razones entonces descalificarían a la cirugía cosmética desde el punto de vista de la moralidad intrínseca de la medicina, o a lo sumo la categorizaría como práctica “periférica” al arte de curar. En primer lugar, no se corresponde con las metas de la medicina, centralmente conservar y restaurar la salud, interviniendo en cuerpos sanos para mejorar la apariencia física al precio de considerables riesgos y daños. En segundo lugar, se trata de un paciente vulnerable, de autonomía disminuida por su fijación narcisista en la imagen corporal, vuelto consumidor de un estándar de belleza socialmente inducido. En tercer lugar, la práctica profesional se orienta al consumo como cualquier actividad mercantil, financieramente motivada y publicitada sin información seria o veraz, violando las normas profesionales en la materia y en suma confundiendo medicina y negocio, sobre lo que ya alertara Platón. El feminismo académico ha profundizado las

(2) MILLER, F.G., BRODY, H. y CHUNG, K.C.: “Cosmetic Surgery and the Internal Morality of Medicine”, Cambridge Quarterly of Healthcare Ethics, 2000, 4, 353-369.


10 . Volumen 41 Número 1 . Bioética del mejoramiento humano críticas a la cirugía estética, apuntando a distintos blancos, entre ellos a la idea misma de belleza (WOLF, Naomi: El mito de la belleza, trad. esp., Barcelona, EMECÉ, 1991). Las feministas mantienen posiciones contradictorias sobre la cirugía plástica estética. Mientras unas la consideran como una forma grotesca de opresión, otras la ven como autoafirmación por el deseo de la agencia moral femenina (3). Aun cuando la cirugía plástica estética también se masculiniza, las feministas insisten en que ella no es neutral respecto del género, no es requerida por igual en ambos sexos. Por ello muchas feministas, incluidas cirujanas cosméticas feministas, viven un conflicto con esta cirugía, se cuestionan si emplean el arte para liberar u oprimir a las mujeres, y optan por un modelo deliberativo -alejado del paternalismo machista- en la relación médico-paciente (4). b) Deporte El deseo de la perfección física no se limita a la belleza que motiva la cirugía plástica estética; el cultivo de la forma (físico culturismo, “body building”) y la función del cuerpo (atletismo) corresponde al deporte -actividad competitiva cada vez más dependiente para su capacitación de las nuevas tecnologías biológicas (drogas, genética, cirugía, implantes artificiales, etc.)-. La cuestión bioética atiende a los fines y los

medios en la búsqueda de la excelencia con el remodelaje del cuerpo, y a cómo este impacta en los individuos y la sociedad, si compromete la dignidad de la acción humana y su meta del bien común. La bioética del deporte se refleja en la matriz argumentativa de la prohibición del doping, que se puede interpretar desde el complejo bioético según Pigmalión, Narciso y Knock. El uso de sustancias no permitidas se identifica como doping y se regula hoy institucionalmente por la World Anti-Doping Agency (WADA, 1999) y el World Anti-Doping Code (2003). Hay tres argumentos generalmente propuestos para justificar la prohibición de drogas en el deporte: el daño a la salud, la inautenticidad del juego y la explotación de la actividad deportiva. - Daño a la salud: Se suelen señalar riesgos y peligros en que incurre el uso de ciertas drogas, como los esteroides anabólicos que pueden alterar el desarrollo, producir cáncer, arruinar el hígado, crecer las mamas en los varones y rasgos masculinos en las mujeres, como también aumentar la colesterolemia y el riesgo posterior en la vida de ataque cardíaco o accidente cerebral. La masculinización mediante esteroides tiene así sus costos en la salud del atleta, y no sabemos si también los ten-

drá el mejoramiento muscular propuesto por la ingeniería genética que está a la orden del día (recientemente ha sido noticia la creación de carne artificial en el laboratorio, a partir del cultivo de células madre, según informó el Instituto de Tecnología de Tejidos de la Universidad de Eindhoven, Holanda). Otras drogas para el mejor rendimiento empleadas ( y ocasionalmente prohibidas) en las prácticas deportivas incluyen las anfetaminas y metabloqueantes como estimúlicos, la eritropoyetina para aumentar los glóbulos rojos y así la capacidad portadora de oxígeno (“blood doping”), la hormona del crecimiento humano para acrecentar el tamaño y el vigor corporal. Todas ellas tienen sus efectos colaterales adversos e indeseados, corroborando hiperbólicamente la ambigüedad semántica de la palabra pharmakón, que en griego significa a la vez “remedio y veneno”. Y cuanto mayor poder de modificación orgánica tiene un agente biológico, también mayor es su capacidad de daño, de modo que la prudencia debe imperar en el caso. - Inautenticidad del juego: El argumento corriente equipara el doping al “juego sucio”, que se califica moralmente como engaño, falsedad, trampa, impostura, decepción, fraude, inequidad e injusticia. El problema con este ar-

(3) DAVIS, K.: Reshaping the Female Body: The Dilemma of Cosmetic Surgery, New York, Routledge, 1995. (4) KIRKLAND, A. y TONG, R.: “Working within Contradiction: The Possibility of Feminist Cosmetic Surgery”, The Journal of Medical Ethics, vol. 7, Nº 2, 151-159.


11 .Volumen 41 Número 1 . Bioética del mejoramiento humano gumento está en que un juego es sucio cuando hay una regla que lo prohíbe, y no hay una razón suficiente para establecer la regla de prohibido. Los deportes son arbitrarios, las reglas se construyen y no hay nada “limpio” en ellos. ¿Qué justificaría entonces el doping fuera de las reglas de juego? Aquí corresponde introducir otra dimensión filosófica de la actividad deportiva, el problema de su autenticidad. Punto de partida es la pregunta de porqué el mejoramiento biotécnico sería diferente a los medios habituales de lograrlo, vale decir, usando mejor equipo y haciendo mejor entrenamiento. La diferencia está en el grado de agencia moral y excelencia humana del atleta en su práctica deportiva. Mientras que por el equipamiento y el entrenamiento el agente actúa al parecer auténtica, humanamente, por el mejoramiento biotécnico, contrario sensu, lo haría inauténtica, deshumanizadoramente. El enigma de la identidad y la alienación que evoca el mito de Narciso se revela en la fenomenología del cuerpo como objeto en el equipamiento, como obstáculo en el entrenamiento y como obsceno en el mejoramiento biotécnico. Esta triple experiencia del cuerpo expresa la “posición excéntrica” del hombre según Plessner, quien en el comportamiento propio y exclusivamente humano de la risa y el llanto comprueba la caída en la nuda corpo-

reidad u obscenidad (5). Y a la risa y al llanto mueve a menudo la observación reflexiva del abuso con la remodelación narcisista del cuerpo en nuestros días. - Explotación de la actividad deportiva: La generalizada medicalización de la vida en el mundo de hoy puede atentar contra la dignidad y excelencia humana de la actividad deportiva, explotándola en una industria, negocio y espectáculo circense del superhombre atlético. Si las olimpíadas del presente, heredadas de los ideales de la cultura clásica, declararan de libre consumo a las drogas, el deporte estaría iconizado por el atleta con el más completo botiquín médico y es aquí justo recordar al doctor Knock, porque en el deporte profesional, donde se compite no solo por el éxito sino también por el dinero, las presiones para un blindaje biotécnico, sea farmacológico hoy o biotecnológico mañana, son y serán enormes. Con cada nuevo recurso de mejoramiento, se librará a una suerte de guerra química y genética por su acceso a fin de alcanzar estándares de rendimiento siempre más elevados. En este punto surge la duda bioética acerca de si el mejoramiento socava lo más valioso de la práctica social deportiva, o si por el contrario lo potencia. Como siempre, buscamos un equilibrio y el deporte es ejemplar al res-

(5) Cf. MAINETTI, J.A.: “Plessner; el ser excéntrico”, Antropología Filosófica, La Plata, Quirón1980, pp. 69-72. (6) Cf. “El tiempo biológico y el hombre”, MAINETTI, J.A.: Homo Infirmus, La Plata, Ediciones Quirón 1990, pp. 126-148.

pecto, porque expresa la armonía de la mente y el cuerpo, la más refinada combinación de talentos naturales, dedicación y virtuoso perfeccionamiento de esa relación entre lo físico y lo moral. La bioética del deporte constituye así un capítulo fundacional en el debate sobre el mejoramiento humano, encendiendo unas primeras luces de alerta. IV. Rejuvenecimiento y amortalidad En principio no hay medida para el deseo de trascender los límites de nuestra propia naturaleza. La condición humana consiste paradójicamente en que el hombre no acepta su condición. El ideal de perfección o la pretensión de felicidad hace del ser hombre vocación de Dios, la que se expresa sub specie aeternitatis en la célebre fórmula de Boecio: «Total y acabada posesión simultánea de una vida interminable». Con el pensamiento posmetafísico y la revolución biotecnológica ese deseo de eternidad se traduce en el movimiento anti-edad y de la postergación de la muerte o extensión máxima de la vida humana. Como introducción a este capítulo bioético del mejoramiento humano abordamos la cuestión del tiempo en general y particularmente del tiempo biológico y la chronica infirmitas humana (6). Se ha dicho que la meditación sobre el tiempo


12 . Volumen 41 Número 1 . Bioética del mejoramiento humano representa la verdadera prueba del filósofo. Célebre testimonio de ello es el tópico pasaje de San Agustín en el libro XI de las Confesiones: «¿Qué es el tiempo? Si nadie me lo pregunta, lo sé; pero si quiero explicárselo a quien me lo pregunta, no lo sé» (XI, 17). Quizás, como apunta al respecto Gadamer, se podría preguntar, con todo, si esta famosa frase de Agustín tiene que ver de hecho con el misterio del tiempo o se refiere más bien a toda experiencia del pensamiento filosófico: «Existe siempre, en efecto, una sima entre el uso prerreflexivo y operativo de nuestros conceptos y la imposibilidad que tenemos de dar de ellos una definición adecuada» (7). Si la filosofía es el “oficio de la razón”, el radical intento de racionalizar la experiencia humana, aquella inquietante penuria intelectual agustiniana es por cierto común a toda cuestión propiamente filosófica y no exclusiva de la relativa al tiempo. Pero esta detenta el humano privilegio -compartido por la muerte, telón de fondo del tiempo- de estar tan pletórico de afección como indigente de comprensión, coincidencia que nunca han dejado de advertir los filósofos:

«La experiencia del tiempo está siempre saturada de emoción. Vivimos ante la sorpresa del presente, la incertidumbre del futuro y la nostalgia de un pasado irrecuperable. No podemos disimular la tristeza que nos produce el fluir irrestañable del tiempo: en su rápida e incontenible corriente se levantan y se desploman las cosas y la vida más opulenta, que parecía desafiar la eternidad, acaba por reducirse a un puñado de cenizas. Todo es penetrado y arrastrado por esa corriente, que lo mismo en las cosas que en las vidas imprime la vibración de su ritmo y deja la huella de su paso. Por doquier se perciben sus rastros, pero el tiempo mismo, elemento inquieto que impregna todo proceso real, oculta su rostro enigmático y, como un Proteo inasible, muda de figura y de color en cada nueva aparición» (8). Tal es la paradoja de la cuestión del tiempo, su tensión “pato-lógica” entre un maximum afectivo y un minimum intelectivo sobre los cuales discurre sin aparente conciliación la filosofía. Así hoy, cuando el tiempo es “tema de nuestro tiempo”, no es la mera actualidad sino la “incomodidad” filosófica del tema lo que atrae la atención, por ejemplo, de Xavier Zubiri, para quien en la experiencia vulgar alimentamos la

imagen mitológica del tiempo como una magna realidad sustantiva, una entidad absoluta, separable de la realidad del mundo, o al menos un orden oscuro e inflexible que gobierna todas las cosas. Pero en contraste con esta universal experiencia afectivo-ontológica del tiempo -como engendrando y devorando a sus hijos- el concepto solo alcanza una precaria inteligibilidad del tiempo, correspondiendo a la mínima realidad del mismo (9). Y si echamos, con P. Ricoeur, una mirada al actual problema filosófico del tiempo, la confrontación es manifiesta entre la filosofía reflexiva y la analítica, la primera atenta a la intensidad espiritual de la experiencia, la segunda a la economía conceptual del lenguaje, relativa al tiempo (10). Ambos polos de la aprehensión del tiempo, el afectivo y el intelectivo, encuentran un equilibrio paradigmático en el marco de la realidad viviente, marco a la vez natural y humano, biológico y biográfico. Por un lado, la experiencia de la vida -en su decurso por las etapas del nacimiento, infancia, juventud, adultez, ancianidad y muerte- es la auténtica aprehensión del paso del tiempo con su inflexible carga afectiva. Por otro lado, la ciencia de los seres vivientes, la Biología, representa un punto de

(7) GADAMER, Hans-Georg: “El tiempo y el pensamiento occidental de Esquilo a Heidegger”, El tiempo y las filosofías, Ricoeur, P. y otros, Salamanca/París, Sígueme/UNESCO, 1979, p. 41. (8) PUCCIARELLI, Eugenio: “El tiempo en la filosofía actual”, Revista de la Universidad, La Plata, 18 (1964), p. 7. (9) ZUBIRI, Xavier: “El concepto descriptivo del tiempo”, Realitas II, Madrid, Sociedad de Estudios y Publicaciones, 1976. (10) RICOEUR, P. : op.cit, p. 11 y ss.


13 . Volumen 41 Número 1 . Bioética del mejoramiento humano inflexión en la esquematización del tiempo por parte de las ciencias, pues en aquella ésta adquiere específica realidad sustantiva. La gravedad afectiva y el peso ontológico del tiempo coincidirían en el fenómeno de la vida. Con la vida, pues, se encarna la idea del tiempo, culminando en las nociones de edad y ritmo. Etaneidad es el carácter de “edad” que sensu stricto solo corresponde a la vida humana. La biografía se inscribe en la biología, en el decurso vital del hombre articulado por distintas edades a modo de etapas o estaciones: infancia, juventud, madurez, senectud. El hombre puede “contar” su vida (homo narrans) porque esta es tempóreamente etánea, presenta un ritmo o tempo biológico diferenciado, notablemente lento o retardado. Sin duda la “brevedad de la vida”, la edad que rápido se desliza constituye una experiencia racional, universal y necesaria, para un ser consciente y creativo, que sobrevuela su existencia finita pero no finiquitada (ars longa...). No obstante dicha experiencia no debe disimular el hecho biológico de la longevidad o mayor duración de la vida humana relativamente a la de de los demás animales del mismo orden, por ejemplo los monos antropoides. Más aún que por la extensión es por el ritmo que se distingue el ciclo vital humano del de los demás mamíferos, tal como lo ha señalado

Portmann entre otros (11). Para empezar, un nacimiento prematuro, pues por analogía con los otros mamíferos y de acuerdo a su tamaño la gestación humana tendría que ser más prolongada. El hombre viene al mundo tempranamente, adelantado casi de un año para cumplir otro extrauterino. Por ello el recién nacido humano comparado con la generalidad de los neonatos animales, se encuentra tan inerme o desvalido naturalmente (homo indigens); los dies natali, como se ha observado desde Anaximandro, marcan la crónica infirmitas o deficiencia biológica originaria del hombre. En comparación con otros mamíferos, en efecto el estado posnatal del hombre manifiesta un atraso en el desarrollo que se comprueba por las fechas de dentición, madurez sexual, crecimiento físico, etc. Todas las características específicamente humanas -marcha erecta, lenguaje, destreza, pensamiento- se instalan durante la etapa infantil. La explicación causal de este fenómeno (recuérdese la teoría de la fetalización o carácter endocrinopático de la neotenia, según Bolk) y su interpretación contingente o teleológica (desde la polémica de Aristóteles con Anaxágoras en torno a la inteligencia y la mano, hasta las posiciones de Portmann y Gehlen frente a la minusvalía orgánica del hombre), no han sido hasta el momento esclarecidas por el saber biológico.

(11) PORTMANN, Adolf: Biologie und Geist, Zurich, Rhein Verlag, 1956.

El nacimiento prematuro condiciona todo el desarrollo, el crecimiento lento y prolongado de la infancia y adolescencia más allá de la madurez sexual, hasta aproximadamente los veinte años (mientras que un caballo en dos años ya ha alcanzado su pleno tamaño -de lo cual no sin melancólica razón deducía Lucrecio la imposibilidad del centauro). Dentro de este largo período evolutivo sigue también el hombre un ritmo diverso al animal, pues la curva del crecimiento presenta un pico inicial durante el primer año -cuando el niño dobla el tamaño que tenía al nacer (como si recuperara el tiempo fetal que le faltó) y madura el sistema nervioso central- y el pico de la pubertad después de un lapso aminorado o latente entre los 2 y los 9 años. Los mamíferos, en cambio, siguen una curva de crecimiento a partir del período fetal e infantil. Prolongada infancia y juventud, como también dilatada madurez y senecencia. El hombre vive más que sus parientes animales, en los cuales a causa del rápido desarrollo, alcanzando la madurez se instala precozmente el proceso de envejecimiento. Los monos antropoides son viejos a los veinte años (a esa edad un chimpancé parece un hombre de cincuenta años) y raramente superan los treinta años de vida. El hombre, por el contrario, goza genéticamente de una mayor expectativa de vida, setenta


14 . Volumen 41 Número 1 . Bioética del mejoramiento humano años y más aún le corresponderían si por analogía con las demás especies se mantuviera la proporción entre el período evolutivo y el involutivo, pues el primero ocupa en aquel una porción relativamente mayor del ciclo vital. Una antigua sabiduría se apoya en estos hechos, como el mito hesiódico de las edades o cinco razas humanas y la fábula según la cual el hombre contaba originariamente solo veinte años de vida, y el resto lo obtuvo por donación alícuota del caballo, el perro y el mono, signando entonces de pesadumbre su existencia: «Será como tú lo has querido -le hubo dicho el Creador-. Los primeros veinte años vivirás como un hombre; los veinte años siguientes, trabajarás como un caballo; los otros veinte años gruñirás como un perro; y en los últimos veinte años serás como un mono, objeto de irrisión”. a) Historia de la vejez La historia de la vejez en la cultura occidental constituye un reciente capítulo para la bioéti-

ca, motivada por los problemas que la edad plantea a la sociedad posmoderna, y en particular el fenómeno del añismo o etarismo (12). Los historiadores coinciden en señalar la existencia de períodos durante los cuales los viejos eran venerados; veneración sostenida en el Ancien régime, contestada por la igualdad democrática y obsoleta con el industrialismo decimonónico. Desde fines del siglo pasado la medicina proscribe el envejecimiento como una enfem(a)edad y se instala en gran escala el modelo deficitario de la vejez, que solo ve en esta un deterioro físico, contrastando con la visión -especialmente extendida en la cultura oriental- de una sabiduría y experiencia de la vida que conllevan los años. En cualquier caso, reconocemos hoy la pluralidad de modelos culturales sobre la significación de la vejez, al tiempo que reconocemos en cierto modo la universalidad del ageism y la necesaria revalorización social de aquélla (13). La historia de la vejez en Occidente puede trazarse con tres figuras del curso biográfico

humano -circular, lineal y helicoide (o recíclica)- correspondientes a los respectivos paradigmas: antiguo, moderno, y posmoderno de la edad. Para la Antigüedad clásica, las edades del hombre son las fases de un ciclo vital equivalente al tiempo circular de la naturaleza cósmica (teoría del macro-microcosmos). La metáfora de la vida como un día o jornada es manifiesta en la respuesta de Edipo al enigma de la Esfinge: el animal que marcha en cuatro patas al amanecer, en dos al mediodía y en tres al crepúsculo, es el hombre (14). Pese a su trágico destino, Edipo anciano y ciego errante alcanza finalmente la sabiduría y se reconcilia con el orden universal: la vejez es el fin de la vida, su télos o sentido, acabamiento y plenitud de una travesía espiritual. El mito de Titono enseña los límites naturales de la longevidad y la paradoja de transgredirlos. Baucis y Filemón son un símbolo de la ancianidad prudente, noble y feliz (15). Los filósofos como Platón, Cicerón y Séneca consagran esta visión de la vejez en términos de dignidad y creatividad (16).

(12) Ageism es el término introducido en inglés y para el cual es preciso encontrar un equivalente en nuestra lengua. (13) Cf. VAN TASSEL: “Toward a postmodern understanding of old age”, Medical Humanities Review, 1993, vol. 7, Nº 2. (14) Cf. COLE Th. R.: “Oedipus and the meaning of aging”, Aging and Society,Totowa, Jecker, N,.S. (ed), Humana Press, 1992. (15) Cf. MAINETTI, J.A.: Antropobioética, La Plata, Quirón 1995. (16) Cf. SCHNEIDERMAN, L.: “Ancient Myth and Modern Medicine: Lessons from Baucis and Philemon” Aging and Society, Jecker, N. S., op. cit. Este mito narrado por Ovidio es de actualidad ejemplar por la figura de los ancianos esposos que piden morir juntos, no otros dones comunes que suelen pedir los mortales a los dioses. Una buena y oportuna muerte es un regalo del cielo, tanto más infrecuente hoy día cuando nos negamos a morir en mérito al imperativo tecnológico de la medicina, necesitamos más del cuidado de la salud que de la cura de la enfermedad, nos alejamos del ciclo natural de la vida (Baucis y Philemon se transforman en árboles), debemos respetar el medio ambiente, hemos perdido el rol sagrado de los ancianos en la sociedad mítica (Baucis y Philemon son los custodios del templo mientras vivan) y no aspiramos virtuosamente a una ética comunitaria o de solidaridad social (solo Baucis y Philemon se salvan del castigo a los habitantes del lugar que no dieron hospitalidad a los dioses).


15 . Volumen 41 Número 1 . Bioética del mejoramiento humano El círculo vital de la cuna a la sepultura se conserva durante la Edad Media, aún cuando la apertura a la eternidad del tiempo cristiano preludia la figura lineal de los tiempos modernos, en particular el progreso histórico de la humanidad y la biología evolucionista. El mundo moderno, en contraste con el antiguo y medieval, privilegia la vida activa sobre la contemplativa, un aspecto clave para comprender el horror vacui de la “tercera edad” con la modernización del curso vital en los “tres boxes” de la vida: educación, trabajo y retiro. El creciente papel de la medicina en la percepción de la vejez se expresa en el dualismo de lo normal y lo patológico, que permite una demarcación entre lo positivo y lo negativo de la edad, previa a la definitiva medicalización de esta última durante el siglo XX, cuando el mito de la vejez hígida y activa aparece como un fin superior de la vida (17). La cultura posmoderna se definiría por “el fin de la edad” en un doble sentido: porque el curso vital es como “reciclado” cada vez más con las actuales técnicas del cuerpo, y porque ha entrado en revisión social el mito de las edades como fases normativas de la vida (18).

b) Medicina anti-edad (o anti-envejecimiento) La vida humana es caduca: decae, declina, se debilita y deteriora según un proceso fisiológico o somático (psico-orgánico) que llamamos envejecimiento y que conduce inexorablemente al término de nuestra existencia. Tal es la condición humana a la que el hombre no se resigna y siempre ha soñado con trascender, a partir del mito, la magia y la religión en las culturas antiguas, y en la modernidad con la ideología científica del progreso. Pero recién hoy con la revolución biotecnológica es técnicamente posible el objetivo de extender la juventud y la longevidad e incluso desafiar al último enemigo. El deseo de “cuerpos sin edad” no significa un imposible detener el paso del tiempo -la etaneidad o cumplimiento de los años- sino remediar los efectos de ese paso sobre nuestra realidad somática, a la vez física y mental. Dos ejemplos puntuales de uno y otro aspecto son el mejoramiento muscular de la sarcopenia y de la pérdida de memoria, propias de la senectud. Pero por el momento ambos propósitos no han dado con la “bala argéntica” ni con el “gen áureo”.

Por otro lado, si fuera eficaz una intervención meliorativa en un aspecto particular del envejecimiento, el resultado podría no ser el deseable. Por Internet estos días circula la siguiente declaración del oncólogo brasileño y Premio Nóbel Drauzio Varella: «En el mundo actual, se está invirtiendo cinco veces más en medicamentos para la virilidad masculina y siliconas para mujeres, que en la cura del Alzheimer. De aquí a algunos años, tendremos viejas de tetas grandes y viejos con pene duro, pero ninguno de ellos se acordará para qué sirven». El objetivo prioritario de la investigación antiedad será entonces intervenir en el envejecimiento, pues se presume existe un proceso sistémico del mismo sobre el cual actuarían diversas técnicas de control como la restricción calórica, la manipulación genética, la prevención del daño oxidante y métodos de tratamiento de trastornos de la edad que podrían incidir atenuando el fenómeno senil. Últimamente está en boga la teoría de la senescencia celular telomérica (el reciente Premio Nóbel de Medicina lo ha sido por esa línea de investigación). El proyecto en conjunto contempla que en el futuro la tecnociencia biomédica

(17) Ídem En Gulliver’s Travels, de Swift, J., aparece contrario sensu la visión moderna de la edad. Es el retrato de los Struldbruggs, raza condenada a la inmortalidad sin la bendición de la buena salud “Ofrecían el espectáculo más humillante que jamás había contemplado y las mujeres eran más horribles que los hombres. Además de las deformidades habituales de las edades extremas, adquieren una palidez, proporcional al número de años que tienen, que no puede describirse” (ver texto en el Apéndice). (18) Ídem nota Cf. MOODY, H.R.: “The Meaning of Life in Old Age”, Jecker, N. S. (ed) Aging & Ethics, op. cit.: “Una sociedad edad-irrelevante está por cierto configurándose, pero no en la forma utópica imaginada. Ambos, el joven y el viejo, son hoy afectados. El surgimiento del ‘viejo joven’ se corresponde con la ‘desaparición de la niñez’. Bajo el impacto de la televisión, la inocencia idealizada de la infancia está llegando a ser una cosa del pasado. Ambos, la inocencia infantil y la sabiduría del viejo son reliquias de un mundo premoderno”.


16 . Volumen 41 Número 1 . Bioética del mejoramiento humano será capaz de controlar el envejecimiento y extender la duración máxima y promedio de la vida humana. La investigación biogerontológica para la medicina anti-envejecimiento registra tres principales paradigmas. A) La compresión de la morbilidad, atacando la patología general y específica de la vejez (“pérdida de memoria, pérdida de masa muscular, visión defectuosa, marcha y habla más lentas, piel arrugada, endurecimiento de las arterias y toda otra forma de enfermedad llamada vejez” (19). En este modelo conservador, el objetivo es incrementar la expectativa de vida promedio, no su máxima duración, hipotéticamente resultando en una sociedad de más ancianos desempeñando roles activos hasta su muerte. B) Desacelerar o enlentecer el envejecimiento, propósito más ambicioso que aumentaría los años de vida en promedio y duración más allá de los alcanzados hasta aquí por la especie, conformando una escala temporal alongada, proveedora de una senecta salud vigorosa antes de la declinación final. C) Detener y revertir el proceso de envejecimiento, la más radical estrategia concebible para continuamente reparar el paso del tiempo biológico manteniendo la vitalidad y posponiendo indefinidamente la senectud. Hay biogerontólogos optimistas que pronostican un progreso sustancial hacia este

objetivo en la segunda década (esta que vivimos) del siglo XXI. En este sentido estaríamos entonces en el “fin de la edad”, según la figura del tiempo posmoderno que hemos llamado “helicoidal” frente al “circular” de la antigüedad y el “lineal” de la modernidad. b) Bioética del antienvejecimiento ¿Qué tiene de malo el control del envejecimiento? Nada, aparentemente. La gente hoy teme a la vejez tanto como a la muerte y la medicina la considera una “enferm(a)edad” según el dominante modelo deficitario de la misma con la medicalización de la vida. Las bondades del envejecer como experiencia vital, la carga espiritual de los años que crece a pesar (o a favor) de la vulnerabilidad física -la chronica infirmitas- no está en el orden del día de la cultura posmoderna. Sin embargo, los críticos de la medicina anti-envejecimiento consideran a ésta como una mirada miope que pierde el sentido del ciclo natural de la vida. La controversia humanistas-poshumanistas se presenta aquí como fundamento filosófico del análisis bioético sobre la medicina anti-envejecimiento. Aun cuando no se sostenga la existencia de un ciclo natural de la vida con carácter normativo para los seres humanos, la alteración del tiempo biológico (edad y ritmo) no descartaría

(19) VI Anti-aging interventions: ethics and social issues, en Encyclopedia of Bioethics, 3rd edition, op. cit., pp. 117-119.

efectos éticamente cuestionables. Veámoslo recurriendo a nuestro tríptico antropobioético de Pigmalión, Narciso y Knock, que se refiere respectivamente a las dimensiones biológica, existencial y social del supuesto “ciclo natural”, modificado biotecnológicamente. En primer lugar, el éxito pigmaliónico para extender la vida tendría el efecto paradójico de aumentar los males de la longevidad alcanzada por la actual medicina. La intervención en el ciclo vital a favor de la vejez también alteraría la integridad de sus diversas etapas: niñez, juventud, adultez... Vale de ejemplo la hipotética intervención biomédica que interrumpiera el desarrollo de un niño y extendiera la niñez retrasando la pubertad (Peter Pan). Tal disrupción de la infancia alienaría la naturaleza biográfica o narrativa de la vida humana. Posponer los cambios biológicos normales del envejecimiento constituye una similar disrupción. «Independientemente de si los cambios biológicos del envejecimiento son beneficiosos o perjudiciales, son significativos: Ellos y su sincronización natural constituyen parte del ciclo vital normal de los seres humanos, como así también parte del significado de ser humano (Kass, 2001). Torcer intencionalmente ese ciclo enajena a los ancianos de la historia definitiva de la vida humana, y los deshumaniza en el proceso. Desde este punto de vista, los adul-


17 . Volumen 41 Número 1 . Bioética del mejoramiento humano tos deberían aprender a buscar el significado de las últimas etapas del desarrollo humano, y la investigación biomédica debería centrarse en hacer de la experiencia de esa parte de vida lo más sana y agradable posible, pero no interferir en su ritmo esencial (Callahan, 2000)» (20). El impacto de la intervención antienvejecimiento podría representarse mediante una caracterización narcisista de la vida individual o la existencia humana. Como a Narciso, el deseado rejuvenecimiento nos privaría de la experiencia de envejecer y su relación con la muerte. Una extensión de la vida que no registrara el paso del tiempo biológico, que solo añadiría cronométricamente años a los años en la figura lineal de un devenir sin límite, equivale al deseo de inmortalidad. Pero la actitud de vivir por siempre y no envejecer jamás contraría la facticidad de la existencia humana, sujeta al emplazamiento temporal que le otorga sentido como empresa, compromiso, aspiración y renovación generacional. Y particularmente se afectarían nuestras actitudes hacia la muerte y la mortalidad en un mundo de máxima extensión de la vida en buena salud. Cuando la muerte deje de ser un hecho natural para ser tecnológicamente concebida e intervenida, más difícil resultará la estoica

actitud de «que filosofar es aprender a morir», como lo dijera Montaigne: «Yo noto que a medida que caigo en la enfermedad, naturalmente entro en cierto desdén por la vida. Encuentro que tengo mucha más dificultad digiriendo esta resolución cuando estoy sano que cuando tengo una fiebre. En tanto ya no más adhiero fuertemente a las buenas cosas de la vida, cuando comienzo a perder el uso y placer de ellas, vengo a ver la muerte con ojos mucho menos aterrorizados. Esto me da la esperanza de que cuanto más lejos esté de la vida y más cerca de la muerte, tanto más fácilmente aceptaré el cambio» (21). El efecto sobre la sociedad de alterar el ciclo vital humano prolongando la vejez indefinidamente representaría una biopolítica digna de Knock y el triunfo de la medicina. Los problemas que plantea el envejecimiento poblacional en la sociedad de hoy se incrementarán con una longevidad lograda biotecnológicamente, pues la vejez puede demorarse pero no evitarse. Las consecuencias se manifiestan en todos los niveles de la sociedad y en casi todas las instituciones. Un fenómeno particularmente atinente a la medicalización de la vida es el conflicto generacional por los recursos sanitarios. La tendencia que hoy vemos en nuestra

cultura de mayor participación de recursos públicos y privados a favor de las necesidades de los adultos mayores y menos asignación a las necesidades de los jóvenes, continuará creciendo en nuestro futuro común. En suma, la capacidad de controlar el envejecimiento pone en cuestión el sentido de la vejez en nuestras vidas y cómo debemos mirarla. ¿Es la vejez una enfermedad que podemos y debemos tratar y curar? ¿Significa esto que las generaciones antecesoras a la nuestra han vivido una chronica infirmitas físicamente irreparable pero metafísicamente trascendente a la finitud de la vida humana? La confrontación modernismo y posmodernismo, humanismo y poshumanismo alcanza aquí su acmé: la muerte no es ya más lo que acostumbraba a ser, y si bien se dice que hay solo dos cosas ciertas en la vida: la muerte y los impuestos...quizás solo los impuestos (22). c) El complejo bioético en el final de la vida Por ser la muerte la sombra del filósofo y en buena medida la cuna de la bioética, voy a intentar una suerte de autobiografía intelectual de mi frecuentación con ella, sistemáticamente presentada en varios de mis escritos. Podemos iniciar esa historia en diciembre de

(20) Encyclopedia of Bioethics, op. cit, p. 114. (21) MONTAIGNE, M.: “Que filosofar es aprender a morir”, cit. Beyond Therapy, p. 190. (22) KIRPATRICK, J. N., BLASLY, K. D, y CAPLAN, A.: “Death is just not what it used to be”, Cambridge Quarterly of Health Care Ethics (2010), 19:7-16.


18 . Volumen 41 Número 1 . Bioética del mejoramiento humano 1967, cuando se realizó el primer trasplante de corazón entre seres humanos. Si bien la era de los trasplantes, prefigurada en el mito de la Quimera y el milagro de Cosme y Damián, data de 1954 en Boston, con el primer trasplante de riñón entre gemelos -y para 1967 se registraban 5000 trasplantados en el mundo-, con su carga simbólica y trágica realidad de vida y muerte, configura el escenario inaugural de la tanatoética en la bioética. Al año siguiente (1968) del “Cape Town Miracle”, un comité de Harvard habilitó la definición de muerte encefálica y con ella la ablación de órganos del cadáver, que junto a los avances de la inmunosupresión para evitar el rechazo, consumaron la conquista del cuerpo trasplantable, esa lucha caníbal que cuenta Thomas Starzl en su libro “The Puzzle People” e ilustra con la goyesca Riña a garrotazos (23). La moralidad trasplantológica es ejemplar del modelo bioético de los principios, con la novedad de un tercero en la Relación Médico-Paciente (RMP), el donante como persona y sociedad. En el trasplante inter-vivos, no-maleficencia y beneficencia significan la proporcionalidad daño-beneficio, respectivamente, para el donante y el receptor que justifica un acto supererogatorio o altruista del primero y un resultado benéfico para el segundo, contrariando el clásico deber

profesional de no-maleficencia o primum non nocere. La autonomía se expresa aquí como un derecho de la persona a la disponibilidad de su cuerpo, bajo ciertas condiciones morales y jurídicas. La justicia se entiende entonces por criterios de microasignación de un recurso único, vital y personal, escaso y costoso, como son los órganos. Para el trasplante cadavérico, el modelo de principios se extiende respectivamente a la determinación de muerte, la propiedad del cadáver y el sistema de procuración o macroasignación. Pero también la novedad antropológica (biopsico-social) de los trasplantes es emblemática del complejo bioético, correspondiente al triángulo de los principios según las posiciones de sus protagonistas: el médico, el paciente y la sociedad. Pigmalión o la medicina del deseo, se ejemplifica como contranatura en la inmunosupresión para evitar el rechazo del cuerpo extraño, un fenómeno “natural” de la individualidad biológica (y acaso también psicosocial). Narciso, o la utopía de la salud, se manifiesta por el desdoblamiento del yo-donante-receptor en las relaciones de intercorporeidad, vale decir el intercambio de partes del cuerpo entre seres humanos. Knock o la medicalización de la vida, se traduce en la instrumentalidad de los cuerpos por el cuerpo político, con plausibles

intereses ajenos al valor de las prácticas sociales que sirven al bien común e incrementan la solidaridad humana (24). La asociación tanatología y trasplantología marcó así mis primeros pasos en la bioética avant la lettre, y dos publicaciones de entonces lo atestiguan: el artículo aparecido en El Día Médico, “El médico frente al derecho del hombre sobre su cuerpo” (1969, 41, 10:225230) y el libro editado en Quirón, La muerte en medicina (1977, 216 páginas). Este último fue un adelantado en nuestra región de la profusa literatura sobre la muerte surgida esa década en el primer mundo y cuyo principal disparador sin duda fuera el fenómeno cultural que llamamos “la medicalización de la muerte y la mortificación de la medicina”. Un evento de esos años señaló entre nosotros dicho nuevo tratamiento de la muerte. En la Academia Nacional de Medicina tuvo lugar una Mesa Redonda sobre el tema en cuestión con distinto enfoque al médico-positivista tradicional (la muerte como hecho biológico, dato estadístico o artículo mortis legal). Participamos los señores académicos de turno con representantes de la filosofía, la religión, las letras y las artes (las clásicas humanidades tanatológicas), entre los cuales recuerdo a Jorge Luís Borges, Julián Marías y Beatriz Guido. Comprendí que

(23) STARZL, Th: The Puzzle People. Memories of a Transplant Surgeon. Pittsburg, University of Pittsburg , Press, 1992. (24) MAINETTI, J.A.: “Trasplantes de órganos: vida, muerte y resurrección”, Quirón 2007, 38, 3-4:63-66. Microjuris online MJD 4799.


19 . Volumen 41 Número 1 . Bioética del mejoramiento humano se abría la pupila bioética sobre el fin de la vida. Mi itinerario hacia las sombras de la muerte tiene varios capítulos. El primero es la historia de la muerte en occidente, inspirada en el conocido libro de Ariès con ese título, y que presta una matriz argumentativa al concepto de medicalización de la muerte y el respectivo proceso cultural. Su reverso es la mortificación de la medicina, con las nueve figuras de la nueva danza macabra (definición, participación, apropiación, transposición, postergación, paliación, administración, procuración y personalización) (25). Un segundo capítulo es el de la filosofía de la muerte, con sus contradicciones o paralogías (antinomia de la realidad, aporía del fenómeno y paradoja del sentido mortales), aplicada al tránsito de una muerte domiciliada hacia otra muerte hospitalizada, con la pérdida de naturalidad, autenticidad y dignidad (26). Un tercer capítulo y central, es el de la caracterización como complejo bioético de las decisiones al final de la vida, la muerte tecnológicamente intervenida (Pigmalión), moralmente

autónoma (Narciso) y socialmente construida (Knock). Una humorgrafía de Quino sobre la escena clásica del lecho del moribundo, ilustra la nueva dramatización macabra por parte de sus actores (27). Un cuarto capítulo ejemplifica el complejo bioético al final de la vida con los avatares del criterio de muerte encefálica desde que fuera formulado hasta hoy, en plena revisión por su analogía con la moraleja del cuento “El traje nuevo del emperador”. En efecto, los miembros del comité de Harvard fueron los “pícaros” tejedores de la tela invisible que es la muerte cerebral y que todos consensuamos por conveniencia hasta comprobar que ella no existe en realidad. ¿Cómo es posible que hayamos sustituido la verdadera muerte (cardiorrespiratoria) por otra artefactual (encefálica) cuando el neomuerto no está a la vista muerto, signos vitales mediante? Pero esta constatación, lejos de ser un obstáculo epistemológico para el criterio de muerte encefálica es por el contrario su auténtico fundamento. Porque si algo enseña el referido cuento consiste en que una cosa es el orden de la verificación y

otra cosa es el orden de la legitimación. Lo que está realmente en juego con los criterios de muerte cerebral no es la verificación de la muerte (porque esos criterios no pueden aspirar nunca a ser ciertos) sino la legitimación de administrarla o procurarla conforme a los nuevos límites del esfuerzo terapéutico (28). El quinto capítulo epitomiza los anteriores oyendo las últimas palabras de Sócrates relativas a la ofrenda de un gallo a Esculapio, porque amén de curar a los hombres y de resucitar a los muertos (lo que le valió el castigo de Zeus) les libraba por la muerte de todos los males de la vida. Nos preguntamos si no ha llegado el momento de pagar esa deuda, reconociendo a la medicina entre sus fines el de procurar un buen morir, incluyendo los medios extremos de la eutanasia y el suicidio asistido, hoy crecientemente oficializados en países centrales. Nuestro argumento consiste en que la medicalización de la muerte y la mortificación de la medicina conducen inevitablemente a una muerte intervenida y discreta, no-natural y convencional. Estaría entonces moralmente justificada la figura socrática de la “muerte sa-

(25) MAINETTI, J.A.: “Medicina y Humanitud”, Compendio Bioético, La Plata, Quirón, 2000, p. 169-191. Microjuris online MJD 406. (26) Ibídem. (27) MAINETTI, J.A.: Agenda Bioética, La Plata, Quirón, 2005. (28) De la abundantísima literatura reciente sobre el tópico, destaco dos referencias: VEATCH, Robert M.: “Defining and redefining life and death”, The Cambridge World History of Medical Ethics, BAKER, Robert y MCCULLOUGH Laurence B. (edit.), Cambridge University Press, 2009; y MILLER, Franklin G. y TRUOG, Robert: “The incoherence of determining death by neurological criteria: a commentary on Controversies in the determination of death, a white paper by the President’s Council on Bioethics”, Kennedy Institute of Ethics Journal 2009. June, 19(2):185-193.


20 . Volumen 41 Número 1 . Bioética del mejoramiento humano bia” en medicina, como alternativa a los modelos tradicionales de la “muerte heroica” y la “muerte sacralizada”. Sabido es que como modelo de muerte trascendida, espiritualmente sublimada, se distinguen la muerte del héroe, la muerte del santo y la muerte del sabio. La muerte heroica significa el sacrificio de la propia vida en la lucha por los valores con valor defendidos. La muerte sacra representa la redención por el sufrimiento, encarnada en la agonía y resurrección de Cristo. La muerte sabia enseña la filosofía como terapéutica, decisión racional de autoconsumar y ennoblecer la vida. En la historia de la medicina occidental, el primer modelo -la muerte heroica- ha sido el dominante desde el Positivismo: el paciente es el campo de batalla donde se libra el bellum contra morbi et mortis del arte de curar. El segundo modelo -la muerte santa- es una adquisición reciente en la medicina científica: los cuidados paliativos aceptan la mortalidad conservando el sentido cristiano, cirenaico, del sufrimiento. El tercer modelo -la muerte sabia, elegida- adviene como epítome de la muerte medicalizada: eutanasia y suicidio asistido blasonan la muerte digna y el buen morir como parte del derecho a la vida humana. Las últimas palabras de Sócrates conceden al dios de la medicina y sobre el arte que éste ya tenía de curar e incluso resucitar a los mortales, el arte

de morir por propia voluntad conforme a la tradición consagrada por su maestro Quirón, el centauro inmortal. V. Almas felices (neuropsico mejoramiento) ¿Quién no desea optimizar la inteligencia, mejorar el ánimo o el humor, en suma potenciar la mente o el alma humana? La cultura toda es la institución de la perfectibilidad que permite al hombre ser más, a diferencia del animal, que se conforma a su naturaleza. Por otra parte, sabemos desde Aristóteles que el bien al que todos los hombres tienden se llama felicidad, aunque su consistencia sea entre ellos de lo más variable. Estamos hablando aquí del alma o la esencia humana y de la felicidad como fundamento de la moral, por tanto es este el capítulo central de la bioética del mejoramiento, el relativo a la intervención nootrópica de las nuevas tecnologías (farmacológicas, genéticas, cibernéticas y demás). La humanidad ha conocido, desde su más remoto pasado, agentes psicotrópicos modificadores del psiquismo, como el alcohol y otras drogas adictivas (el hombre es un animal adicto). Pero solo recientemente el desarrollo de la neurociencia permite intervenciones biotécnicas directas, específicas y seguras, como “balas mágicas” para combatir toda suerte de trastornos mentales, y más allá de la terapia

asoma una psiquiatría del deseo o neuromejoramiento con fármacos optimizadores de la salud mental, como los bloqueantes beta adrenérgicos capaces de atenuar el impacto emocional de los malos recuerdos (post traumatic stress disorder) y los levantadores del ánimo (mood brighteners) que nos hacen sentir mejor en nuestra piel. El análisis de los pros y los cons del mejoramiento mental es por el momento apriorístico, poca es la evidencia empírica al respecto, pero en cualquier caso significa un ejercicio reflexivo de autocomprensión. ¿Cómo sería la experiencia de la vida si lográramos la mente feliz? ¿Qué nos puede sugerir al respecto el complejo bioético: Pigmalión o la medicina del deseo, Narciso o la utopía de la salud, Knock o la medicalización de la vida? En la hipótesis de un paraíso artificial del neuromejoramiento se afectaría nuestra experiencia de la vida, el mundo vivido, en cuanto al sentido de realidad, de identidad y de libertad para la condición humana. Paradójicamente, esta última se convertiría en el espectro de la enfermedad mental pura y abstracta, sin el sufrimiento que conlleva la misma. Diríamos que la vida se volvería una demencia tecnológicamente construida o inventada, un alteración del sentido de realidad (Pigmalión), del sentido de sí mismo (Narciso) y del sentido de la libertad, condicionada por un mundo medica-


21 . Volumen 41 Número 1 . Bioética del mejoramiento humano lizado (Knock). Ejemplifiquemos esta hipótesis con dos incipientes posibilidades de neuromejoramiento: la memoria y el ánimo. Si partimos de la tesis del realismo volitivo, según la cual la realidad se capta por el sentido de limitación o resistencia, a través de actos emocionales de aprobación o rechazo, comprendemos porqué, como dice el Martín Fierro, «olvidar lo malo también es tener memoria». La memoria no es solo la facultad de recordar, es también un impedimento para recordar, una autolimitación esencial. Bergson decía de la memoria que es el órgano de atención a la vida, y en el mismo sentido Borges, en su cuento Funes, el memorioso, describe los malestares de un peón uruguayo que tras un accidente adquiere una memoria total, planteando así lo que pasaría si tuviéramos una capacidad de memoria infinita, si nos acordáramos de todo; y concluye que si fuese así no podríamos pensar (29). La investigación neurocientífica de la memoria tiene por metas acrecentarla y conservarla, en la medida que ella está tan ligada a la identidad personal (como se comprueba por su pérdida en la demencia de Alzheimer), pero también tiene por meta modificar el contenido y el tono afectivo de los recuerdos para mejorar la calidad de vida de las personas que sufren de recuerdos traumáticos. En este aspecto

se ha avanzado con psicofarmacología para aliviar los síntomas del llamado Síndrome de Stress Postraumático (PTSD) que se presenta a consecuencia de experiencias especialmente chocantes o eventos violentos (accidentes, catástrofes, etc.), en los cuales la liberación de hormonas de estrés puede ser tan intensa que se sobreactiva el sistema de codificación mnésico. Aunque la farmacología sobre alteración de la memoria es incipiente, el significado de este potencial nuevo poder -separar la vivencia subjetiva de la memoria y la verdad de la experiencia que es recordada- clasifica para el actual debate sobre el mejoramiento humano. En efecto, más allá de la terapia del PTSD, “reescribiendo” farmacológicamente la memoria lograríamos aliviar el real sufrimiento falsificando nuestra percepción del mundo, menoscabando nuestra verdadera identidad y condicionando nuestra libertad de acción. Pero semejante modificación de la memoria y correlativa fuga de la realidad, de la autenticidad y de la libertad no es moralmente inocente o neutra. Supongamos que una persona ha presenciado un impresionante asesinato y toma propanolol para tornar la memoria del episodio menos dolorosa e invasiva. En cierto modo dejaría entonces de ser genuino testigo del crimen, eludiendo su obligación social y su responsabilidad moral faltando a la Justicia.

Esta situación se puede generalizar para toda la experiencia de la vida, en la cual se revela que a la condición humana no pertenece tanto la memoria “light” o feliz como la inquietud que atizaba la búsqueda del memorioso San Agustín (Inquietum est cor nostrum, donec requiescat in te...). Otro tanto ocurre con el mejoramiento del ánimo. En la medida que ser feliz implica el sentirse feliz, la felicidad y el buen ánimo van juntos, y la perspectiva de mejorar este farmacológicamente constituye nueva y atractiva meta beyond therapy. Entre los nuevos agentes psicotrópicos utilizados para elevar el ánimo están los inhibidores selectivos de la retoma de serotonina (SSRIs), como el Prozac, Paxil, Zoloft, Celexa, Lexapro y Effexor, de amplio consumo hoy día. La prescripción de estos fármacos a pacientes con formas de depresión cada vez menores (incluida la simple tristeza), a las que logran aliviar, configura el hecho de que la disponibilidad de una tecnología de cura fomenta y extiende la definición de malestar, ampliando las categorías diagnósticas y haciendo converger la terapia de la enfermedad mental y la búsqueda de la felicidad (al menos en el sentido subjetivo del término, el de sentirse bien). Las modificaciones del ánimo con SSRIs se traducen por calma, bienestar y cambio de personalidad. No parece haber

(29) Sobre la lección del cuento de Borges para la neurociencia actual véase QUIAN QUIROGA, Rodrigo: “In retrospect: Funes the Memorious”, Nature, 4 de febrero 2010.


22 . Volumen 41 Número 1 . Bioética del mejoramiento humano en esto objeciones morales al emprendimiento farmacológico de la felicidad. Sin embargo, una sombra de alienación en la experiencia humana -respecto de la realidad, la autenticidad y la libertad- se proyecta sobre las almas felices de la neuroquímica. La mejor manera de entender esta argumentación es recurriendo al experimento mental que propone Robert Nozick, llamado “máquina de experiencia” (o mejor de “vivencia”): «Suppose there were an experience machine that would give you any experience you desired. Super duper neuropsychologists could stimulate your brain so that you would think and feel you were writing a great novel, or making a friend, or reading an interesting book. All the time you would be floating in a tank with electrodes attached to your brain. Should you plug into this machine for life, pre-programming your life’s desires? Of course, while in the tank, you won’t know that you’re there; you’ll think it’s all actually happening... Would you plug in? What else can matter to us, other than how our lives feel from the inside?» (30). La máquina de la experiencia podría hacernos sentir felices, pero ello no es todo lo que cuenta para nosotros. Esa vida supuestamente

feliz no lo es genuinamente, pues resulta una falsificación de la vida verdadera, que deja un vacío ontológico en nuestra experiencia de la realidad, de nosotros mismos y de nuestra acción en el mundo (la libertad como agencia moral). Pero estos argumentos no descalifican el uso de drogas nootrópicas optimizadoras. El hecho de que procurar la felicidad psicofarmacológicamente configura hasta un contrasentido no implica que sea moralmente erróneo administrarlas eventualmente. VI. Conclusión El debate bioético sobre el mejoramiento humano registra diversos argumentos según sus proyecciones sobre la condición humana en cuestión. Así se ha examinado un espectro de situaciones morales que van desde una modificación de la especie en las intervenciones genéticas, a una alteración del yo y las funciones mentales en la psiconeurofarmacología, pasando por el súper estado físico cosmético o atlético con la cirugía plástica o el dopaje deportivo, y el control del tiempo biológico hasta alcanzar una vida amortal según la investigación anti-envejecimiento.

A nuestro juicio, el debate bioético en torno del mejoramiento humano reposa en un lecho de Procusto por el cual se extrema hacia las posiciones humanista y poshumanista respecto de la naturaleza humana, o bien se reduce a la distinción conceptual y empírica entre terapia y perfeccionamiento como metas de la medicina. La primera alternativa se refiere al estatuto ontológico del ser humano y su grado de normatividad. La segunda alternativa tiene que ver con los conceptos de salud y enfermedad y su naturaleza a la vez descriptiva y normativa. Dejo para un nuevo ensayo -que ya título Homo infirmus y mos therapéuticael estudio de una salida del lecho de Procusto en que hoy se encuentra (castigado) el debate bioético en torno al mejoramiento humano.

(30) NOZICK, Robert: Anarchy, State and Utopia, New York, Basic Books, 1974, cit por DEES, Richard H.: “Better Brains, Better Selves? The Ethics of Neuroenhancements”. Kennedy Institute of Ethics Journal, 2008, 17,4:371-395.


23 . Volumen 41 Número 1 . Catarsis y terapia moral II: Un relato aristotélico

Catarsis y terapia moral II: Un relato aristotélico* Jan Helge Solbakk **

Resumen Este artículo intenta analizar la concepción poética de la catarsis que presenta Aristóteles, para evaluar en qué medida puede ser útil para esclarecer los desafíos didácticos específicos que aparecen cuando se forma a los estudiantes de medicina en el manejo moral de las situaciones complejas o trágicas de la toma de decisiones en ese ámbito. Otro objetivo perseguido en este trabajo es demostrar que el criterio aristotélico de distinción entre historia y tragedia puede ser empleado para transformar historias verdaderas de enfermedad en historias trágicas de enfermedad. Asimismo, se probará el potencial didáctico de estas historias trágicas. El objetivo último es averiguar si las posibilidades de desarrollar una concep-

ción terapéutica de la ética médica, que fueron abordadas en un primer artículo sobre catarsis y terapia moral en Platón, pueden fortalecerse a través de la hermenéutica de la concepción aristotélica de la catarsis trágica. Palabras clave: Catarsis, emociones, error, falibilidad, temor, culpa, hamartia, terapia, tragedia. I. Introducción Este artículo intenta indagar acerca del tratamiento controvertido de la noción de “catarsis trágica” que lleva a cabo Aristóteles en la Poética. Existen tres razones para limitar el análisis en esta obra. En primer lugar, hay motivos para creer que la concepción aristotélica de la

* “Catarsis y terapia moral II: Un relato aristotélico”. Este trabajo fue originalmente publicado en Medicine, Health Care and Philosophy (2006) 9:141-153 y se vuelve a publicar aquí con la autorización de Springer (Licencia número: 2437640885949). Traducido del inglés al español por Victoria De Negri. Véase también “Catarsis y terapia moral I: Un relato platónico”, publicado en Quirón vol. 40 2-2010-33. (1) Todas las traducciones de la Poética son de Alsina Clota, 2000.

catarsis poética representa «alguna forma de respuesta a Platón» (Nussbaum, 1992, p. 281). En segundo lugar, al momento de definir la tragedia en la Poética, Aristóteles establece una conexión controvertida entre catarsis y la piedad (eleos) y el temor (phobos) (1). En tercer lugar, considero que una indagación del potencial emocional de la concepción poética de Aristóteles de la catarsis puede conducirnos a un diagnóstico más preciso de los desafíos didácticos específicos que aparecen cuando se forma a los estudiantes de medicina en el manejo moral de las situaciones complejas o trágicas de la toma de decisiones en ese ámbito. Se trata de casos donde nos vemos forzados a tomar decisiones que conllevan consecuencias potencialmente desastrosas para una o varias de las partes involucradas. Al mismo tiempo,

** Sección de Ética Médica, Facultad de Medicina, Universidad de Oslo. Casilla de Correo 1130, Blindern, NO-0318, Oslo, Noruega. Correo electrónico: j.h.solbakk@ medisin.uio.no.


24 . Volumen 41 Número 1 . Catarsis y terapia moral II: Un relato aristotélico en una situación de este tipo, debemos enfrentar el hecho de que es imposible abstenerse de tomar una decisión o evitar que esta no se contamine con alguna forma de error (hamartia) o de culpa (2). Lo que aquí sostengo es que los profesores de ética médica concentran su atención mayormente en cuestiones instrumentales, es decir, en clarificaciones y purificaciones conceptuales, análisis metodológico de casos y estrategias y teorías racionales para la resolución de dilemas morales, descuidando así el rol catártico que la piedad, el temor y otras emociones dolorosas (como la ira y la vergüenza) puedan asumir en el proceso del discurso y aprendizaje moral. De esta manera espero también mostrar que las posibilidades de desarrollar una concepción terapéutica de la ética médica (lo cual fue ya demostrado en un artículo anterior sobre la concepción platónica del tratamiento catártico y el régimen moral) pueden resultar fortalecidas a través de la hermenéutica de la concepción aristotélica de la catarsis trágica. II. El relato platónico de Aristóteles sobre el tratamiento catártico En este apartado se demostrará que Nussbaum está en lo cierto cuando argumenta que la

concepción aristotélica de la catarsis poética representa una respuesta a Platón, fundamentalmente a la perspectiva purista de la catarsis que el filósofo sostiene en el Fedón y en la República. Sin embargo, al limitar el alcance de su análisis a los dos diálogos platónicos de carácter más idealista, la autora no logra reconocer que la concepción de tratamiento catártico que se sugiere en el Cármides y en el Sofista es totalmente compatible con la concepción aristotélica de la catarsis trágica tal y como es presentada en la Poética. De acuerdo a J. Hardy (Hardy, 1932, p. 16) no hay un fragmento más famoso en la literatura griega que las pocas palabras de la Poética, donde se caracteriza dramáticamente a la catarsis como interrelacionada con las emociones dolorosas de la piedad (êleos) y el temor o el terror (phobos). El fragmento que a través de los siglos generó tal “diluvio de obras” (en alemán: «Flut von Schriften», Gudemann, 1934, p. 167), es el siguiente (3): «Una tragedia es, pues, la imitación de una acción elevada y completa, de cierta amplitud, realizada por medio de un lenguaje enriquecido con todos los recursos ornamentales, cada uno usado separadamente en las distintas partes de la obra; imitación que se efectúa con personajes que obran, y no narrativamente,

y que, con el recurso a la piedad y el terror, logra la expurgación de tales pasiones. Llamo “lenguaje agradable” al que comporta ritmo, armonía y música. Y por “usada separadamente en las distintas partes de la obra” entiendo el hecho de que unas partes se llevan a cabo solamente por medio del verso y otras en cambio por medio de la música.» La literatura sobre la Poética no logra llegar a un acuerdo consistente respecto del significado exacto que Aristóteles atribuye a la “catarsis” en su definición. Muy por el contrario, se ha sugerido un abanico amplio de interpretaciones aparentemente dispares, a las cuales me referiré en breve. Sin embargo, el concepto en sí mismo pertenece, como ya lo mencionáramos en el primer artículo sobre el tema, a una familia de palabras (catharos, catharsis, catharmos) utilizadas en una variedad de contextos (Nussbaum, 1992, p. 280-281): “cotidianos, educativos, médicos, religiosos, literarios”. Nussbaum sostiene que no existe nada que indique que el término “catarsis” alguna vez se haya apartado de su familia original y haya adquirido un significado diferente. Por el contrario, parece haber prevalecido a lo largo del tiempo el significado común del término: “limpieza” o “despeje”. Así, el desacuerdo que existe sobre la “catarsis” en la definición aris-

(2) Para una caracterización más exhaustiva de la noción de lo ‘trágico’ en relación a los conflictos morales en contextos médicos, ver Solbakk, 2004, pp. 105-112. (3) ARISTÓTELES, Poética 49b23-31.


25 . Volumen 41 Número 1 . Catarsis y terapia moral II: Un relato aristotélico totélica de tragedia no está relacionado con el sentido formal del término, sino con la pregunta acerca de qué tipo de “limpieza” o “despeje” concretamente tenía en mente Aristóteles. Podemos distinguir, en la literatura relacionada, al menos seis grupos diferentes de interpretaciones: • interpretaciones médicas, donde la catarsis es un proceso natural de descarga o liberación de emociones, • la catarsis concebida como clarificación emocional e intelectual, • interpretaciones morales, incluyendo las que ven a la catarsis como educación de las emociones, • la catarsis concebida como una experiencia de alivio emocional, • interpretaciones estéticas o de naturaleza dramática o estructural, y finalmente, • interpretaciones complejas u “holísticas”.

Mi análisis no pretende resolver semejante disputa, determinando cuál de todas las interpretaciones de la catarsis es la que más se adecua a la definición aristotélica de tragedia. Mi objetivo es un tanto diferente y más modesto: quiero indagar acerca del potencial didáctico de cada interpretación para echar luz sobre el proceso del discurso y aprendizaje médicomoral. En otras palabras, lo que espero demostrar es cómo las diferentes interpretaciones del concepto de catarsis trágica pueden utilizarse para descubrir y confirmar la variedad de formas de clarificación y limpieza que están involucradas en el proceso del discurso y aprendizaje médico-moral. Al mismo tiempo, con este análisis espero mostrar por qué las historias trágicas de enfermedad deben ser considerados los más prominentes maestros y la fuente más destacada de sabiduría ética en el campo de la medicina.

III. Interpretaciones médicas de la catarsis trágica J. Bernays, tío político de Sigmund Freud, propuso una de las interpretaciones de la catarsis trágica que más se asienta en un pensamiento médico y que aun es objeto de un vigoroso debate. En un importante ensayo publicado en 1857, Bernays argumenta que cuando el espectador presencia una obra trágica, puede obtener efectos terapéuticos directos, en el sentido de que puede ver aliviada y eliminada la acumulación de emociones no deseadas de piedad y terror. Para sostener este “punto de vista patológico” (en alemán, “patologischer Gesichtspunkt”) Bernays se apoya en la Política VIII 7.1342a4-16 (Bernays, 1857/1979, p. 158) (4). En este fragmento que se cita en la nota 4, Aristóteles explica el significado y el rol de la catarsis en relación a la piedad y al terror, comparándola con el proceso psicológico de curación que consiste en el uso de músi-

(4) ARISTÓTELES, Política VIII 7.1341-1342a18 (citado de Aristóteles 1932 (trad. N. Estevánez), p. 227): “Por lo demás, aceptando la división ofrecida por algunos filósofos, en cantos morales, prácticos, propios para excitar el entusiasmo, y una armonía en particular para cada uno de ellos, de modo que cada parte admita naturalmente un género especial de armonía, diremos que el empleo de la música no se limita a un solo género de utilidad, sino que tiene o debe tener varios. En efecto, puede servir para la instrucción, para la purificación (explicaremos con más claridad en nuestra Poética lo que entendemos por purificación, término empleado aquí de una manera general); y en tercer lugar para el divertimento, como descanso y medio de distracción después de una labor sostenida. Resulta evidentemente que debe usarse de todas las especies de armonía, pero no de igual manera en todos los casos. Al contrario, es preciso dedicar los cantos más morales a la instrucción, pero contentarse con oír los que hemos llamado prácticos y los que sirven para fomentar el entusiasmo, cuando son ejecutados por otros en los instrumentos. Si ciertas personas son afectadas o influidas de una manera tan viva y tan profunda, en realidad les sucede lo mismo a todos los hombres; la diferencia se reduce a la mayor o menor intensidad, pero en el fondo viene a ser lo mismo. Por ejemplo: el temor, la piedad y también el entusiasmo, no son en todos igualmente hondos, pues hay individuos más propensos que otros a estos movimientos del espíritu, como son los que vemos sumidos en la calma y el recogimiento al influjo de una melodía sagrada cuando acaban de escuchar una música que les ha agitado el alma, como si hubieran encontrado el remedio que podía purificarla.


26 . Volumen 41 Número 1 . Catarsis y terapia moral II: Un relato aristotélico ca catártica como dispositivo terapéutico y al que son sometidas las personas afectadas por estallidos histéricos de emoción (enthousiasmos). Bernays afirma que esta comparación significa que Aristóteles concebía la tragedia catártica como dispositivo terapéutico para el tratamiento de emociones patológicas. Así, catarsis se transforma en un tipo especial de iatreia (razón por la cual este término [que significa ‘curar’] se usa antes que catarsis): el éxtasis deviene calma a través de canciones orgiásticas al mismo tiempo que la enfermedad deviene salud a través del tratamiento médico. Pero no se trata de cualquier tratamiento, sino del que aplica medios catárticos de eliminación de la enfermedad. Así se explica el aspecto desconcertante de la patología moral: podemos comprenderlo en la medida que lo comparemos con una reacción patológica del cuerpo... catarsis es un término que se transfiere de la esfera física a la emocional, y que se utiliza para tratar a una persona que, más que alterar o subyugar al elemento opresivo, busca despertarlo y extirparlo, logrando así algún tipo de alivio (Bernays, 1857/1979, p. 159-160). El principal problema de la interpretación psicopatológica de Bernays es que concibe al antiguo teatro griego como un teatro médico:

un foro donde pueden acudir los espectadores emocionalmente desequilibrados y donde se despiertan y luego se eliminan sus emociones de piedad y temor, acumuladas y no deseadas. Así, la catarsis trágica aparece como reservada a los lunáticos emocionales, y no a los espectadores con una psychê saludable. Como observa Lear: «...la única razón para pensar que la catarsis es una cura para una afección patológica es que el principal ejemplo que ofrece Aristóteles es la cura para el éxtasis religioso. Pero aun si aceptáramos que el éxtasis religioso puede ser una enfermedad patológica, la idea de que la catarsis sirve para curar este tipo de estados solo puede sostenerse si se ignora una afirmación importante que realiza Aristóteles en el texto citado. Luego de comenzar su discusión sobre la catarsis dando el ejemplo de aquellas personas particularmente susceptibles a la exaltación religiosa, Aristóteles afirma que lo mismo puede aplicarse a cualquier persona en la que pueda influir la piedad y el temor y, más generalmente, a cualquier persona en la que los acontecimientos ejercen una influencia emocional. Y por si quedara alguna duda de que la intención de Aristóteles es incluirnos a todos bajo esa categoría, a continuación afirma que “una cierta catarsis e iluminación

placentera nos sucede a todos» (Lear 1992, p. 316-317). Asimismo, esta interpretación psicopatológica tampoco coincide con la afirmación que hace Aristóteles un poco más adelante en la Política, donde el teatro se presenta como un foro para todos, para los libres y educados y también para los artesanos y obreros (Política VIII 7.1341a17-21) (5). H. Flashar (Flashar, 1956, pp. 12-48) propone una interpretación alternativa del párrafo que trata la catarsis en la Política VIII 7.1342a4-16 y, en consecuencia, de la definición aristotélica de la tragedia en la Poética 1349b25-30. Esta interpretación parece explicar las referencias médicas sin transformar la catarsis trágica en un dispositivo terapéutico reservado a las personas mentalmente desequilibradas. Flashar desentraña el fundamento médico de la noción aristotélica de la piedad y el terror que operan en ambos párrafos. El autor descubre que en la concepción pre-aristotélica más frecuente acerca del efecto de la poesía (particularmente la que aparece en Gorgias y Platón), la piedad y el temor siempre se asocian a un conjunto de síntomas somáticos: el terror (phobos) con los escalofríos, temblores, temblequeo del corazón y erizamiento del cabello; la piedad (êleos), con los sollozos y las

(5) Pueden encontrarse otras críticas a la interpretación médica de la catarsis trágica en Janko 1987, p. xvi-xvii y Halliwell 1986/2000, pp. 353-354.


27 . Volumen 41 Número 1 . Catarsis y terapia moral II: Un relato aristotélico lágrimas. Asimismo, observa que la forma de representar estas emociones y sus síntomas relacionados evoca los relatos y explicaciones causales presentes en los diferentes tratados del corpus hipocrático, donde se explica al terror y sus síntomas como la consecuencia de una cantidad excesiva de frío, y a la piedad y sus manifestaciones somáticas, como efectos de una cantidad excesiva de humedad. Finalmente, Flashar demuestra convincentemente que, tanto en su descripción de la piedad y el temor como en su teoría general de las emociones, Aristóteles se apoya en las mismas categorías médicas, causas y explicaciones que sus predecesores. La consecuencia de esta perspectiva alternativa es una comprensión de la catarsis no totalmente diferente de la de Bernays: lo que nos revela el enfoque de Flashar es que en el centro de la teoría general de las emociones de Aristóteles aparecen una cantidad de concepciones y formas explicativas de tipo médico. Así, la catarsis trágica aun tiene el significado de “limpieza”, pero ya no en el sentido de “patología emocional”, como sostenía Bernays (Bernays, 1857/1979, p. 159), sino en un sentido psicosomático basado en la teoría aristotélica gene-

ral de las emociones, es decir, como el proceso normal de descarga emocional. Como observa Lear, esta interpretación también se sostiene en el hecho de que el uso más frecuente que da Aristóteles a la “catarsis” es en relación a las formas de descarga o secreción características de los cuerpos que funcionan normalmente: la secreción menstrual, la seminal y la descarga de orina (Lear, 1992, p. 315) (6) IV. La catarsis como clarificación emocional e intelectual Uno de los primeros académicos que sugirió que la catarsis trágica significa clarificación emocional e intelectual fue L. A. Post. Su traducción del párrafo sobre la catarsis es la siguiente: «La tragedia produce su efecto clarificador cuando hace que la mente cargue con escenas de profunda pena y terror, liberándola así de la preocupación por las emociones similares que se sufren en carne propia» (Post, 1951, p. 267). El representante más visible de la interpretación cognitiva, L. Golden, sostiene que esta es la lectura que mejor se adecua a la línea argumentativa de la Poética: «...desde el Capítulo 1 de la Poética (47a13-

16) sabemos que la poesía es una forma de mimesis [es decir, imitación]; desde el Capítulo 4 (48b4-19) observamos... que el placer esencial y el objetivo de la mimesis es una experiencia de aprendizaje; en el Capítulo 9 (51b5-10) se confirma y clarifica este punto, cuando se nos dice que la poesía es más filosófica y más importante que la historia porque su objetivo es la expresión de universales más que de particulares... en el Capítulo 14 (53b10-14) se nos dice que el placer específico de la tragedia se deriva de “la piedad y el temor a través de la mimesis”, por lo que llegamos a la conclusión de que el objetivo de la tragedia debe ser generar una experiencia de aprendizaje intelectualmente placentera y que se ocupe del fenómeno de la piedad y el temor en la existencia humana. Ya que la catarsis y sus formas relacionadas son utilizadas por Platón, Epicuro, Filodemo y otros escritores en el sentido de clarificación intelectual, existen motivos suficientes para darle al término en el Capítulo 6 (49b28) el significado intelectual que lo hace parte integral de la trama general de la Poética» (Golden, 1973a, p. 45) (7). Considero que vale la pena tener en cuenta una observación en relación a la interpreta-

(6) Sobre el uso de la catarsis para describir la secreción menstrual, Lear hace referencia a la Generación de los animales I. 20, 728b3, 14; IV. 5,773b1; IV. 6,775b5; la Historia de los animales VI. 18,573a2, a7; VI. 28,578b18; VII. 2, 582b7; 30; VII. 4,5848a8; VIII. 11, 587b2, b30-33, 588a1; para la secreción seminal, a la Generación de los animales II. 7, 747a19; para la de orina, la Historia de los animales VI. 18,573a23; y para las secreciones en el parto, la Historia de los animales VI. 20, 574b4. (7) Sobre Golden ver también: Golden, 1962, 51-60; Golden y Hardison, 1968; 1969, 145-153; 1973b, 473-479; 1976a, 21-33 and 1976b, 75-85. Puede encontrarse una línea similar de interpretación en Nicev, 1982.


28 . Volumen 41 Número 1 . Catarsis y terapia moral II: Un relato aristotélico ción de Golden, cualquiera sea la opinión que tengamos sobre la catarsis como clarificación intelectual. Se trata de lo que Keesey llama la “naturaleza cambiante” y la “ambigüedad fructífera” de la palabra: “no se queda quieta”, en el sentido de que pareciera ser operativa en diversos niveles y en relación a instancias diferentes (Keesey 1979, p. 201-202). Volveré a tratar esta observación en la última parte de esta sección. V. Interpretaciones educativas y morales de la “Catarsis trágica” Este tipo de interpretaciones han jugado un papel central en el debate sobre la definición aristotélica de la tragedia desde la era del neoclasicismo. Una variante influyente -aunque un tanto simplista de esta interpretaciónprolijamente parafraseada por Halliwell, insiste en la existencia de vínculos directos entre la catarsis trágica y la enseñanza ética: «...a través del ejemplo -o del contraejemplola tragedia enseña a la audiencia a reprimir sus propias emociones y las faltas que estas puedan generar. A través de la catarsis aprendemos a escapar de aquellas pasiones que podrían conducir al sufrimiento y a la tragedia»

(Halliwell, 1986/2000, p. 350-351). Bernays hace referencia a una versión más elaborada y refinada que tiene su origen en G.E. Lessing. En su “Hamburgische Dramaturgie”, Lessing afirma que lo que significa para Aristóteles la catarsis trágica es simplemente una “metamorfosis” de emociones fuertes en virtudes: «Ya que, para decirlo en forma sucinta, esta purificación solo consiste en la metamorfosis de las pasiones en virtudes, y ya que para nuestro filósofo cada virtud se ubica en medio de dos extremos, de aquí se deduce que si la tragedia cambia nuestra piedad en virtud, entonces debe ser capaz de purificarnos en los dos extremos de la piedad; y lo mismo es cierto para el caso del temor» (Lessing, 17678/1978, p. 380). Sin rodeos, Bernay comenta que esta interpretación transforma a la tragedia en “un correccional moral con un remedio preparado para cada muestra ilegítima de piedad y de temor” (Bernays 857/1979, p. 155) (8) Por su parte, Halliwell observa que la interpretación de Lessing está “cerca de la verdad”, ya que se basa en el reconocimiento del papel que tienen las emociones en la teoría moral de Aristóteles (Halliwell, 1986/2000, p. 313).

Para cualquier lector de la Ética a Nicómaco es evidente que su autor atribuye a las emociones un papel importante en la educación moral y en la formación del carácter. Por ejemplo, en la Ética a Nicómaco III.7, Aristóteles sostiene que el hombre puede aprender a tomar decisiones correctas y a ser bueno si logra desarrollar la habilidad o disposición para enfrentar situaciones con la respuesta emocional apropiada, que es la que se sitúa entre dos extremos. El hombre que logra este aprendizaje puede así utilizar sus respuestas emocionales ante las situaciones que surgen en tanto que guías para arribar a la decisión correcta. De esta forma, se ubica a sí mismo “más cerca del punto medio, donde yace la virtud”, y en ese proceso se transforma en una persona “de carácter virtuoso” (Janko, 1987, p. xviii). Los representantes de la interpretación moral de la catarsis trágica coinciden en que Aristóteles concebía a la tragedia como un medio particularmente adecuado para la educación de las emociones y la formación del carácter. Esto, porque la tragedia constituye una forma de aprender a distinguir y a desarrollar la respuesta emocional correcta sin necesidad de someternos nosotros mismos, en la vida real, a las situaciones dramáticas que se represen-

(8) Aquí citamos en inglés de Bernays 1857/1979, p. 155. La cita original en alemán es la siguiente (Lessing, 1767-8/1978, p. 380): «Da nämlich, es kurz su sagen, diese Reinigung in nichts anders beruhet als in der Verwandlung der Leidenschaften in tugendhafte Fertigkeiten, bei jeder Tugend aber, nach unserm Philosophen, sich diesseits und jenseits ein Extremum findet, zwischen welchem sie innestehet, so muss die Tragödie, wenn sie unser Mitleid in Tugend verwandeln soll, uns vomn beiden Extremis des Mitleids zu reiningen vermögend sein; welches auch von der furcht zu verstehen».


29 . Volumen 41 Número 1 . Catarsis y terapia moral II: Un relato aristotélico tan en la obra. ¿Cómo deberíamos concebir, entonces, la función y el rol de la catarsis trágica en el proceso de formación del carácter? La siguiente es una explicación de cómo funciona la catarsis trágica (Janko, 1987, p. xx): «Por medio de la representación de situaciones desoladoras, aterradoras y dolorosas, la tragedia genera piedad, terror y otras emociones dolorosas en la audiencia, para cada uno en la medida de su capacidad emocional, y así estimula estas emociones para aliviarlas a través de un ejercicio moderado e inocuo. De esta forma la tragedia acerca a la audiencia al punto medio de sus respuestas emocionales, acercando así también el carácter de cada uno a la virtud; y con este alivio sobreviene el placer.» Esta interpretación representa una versión importante de la visión que sostiene que la catarsis trágica es un medio para la educación moral a través de la educación de las emociones. Como observa Lear, la fortaleza de esta y de otras interpretaciones de la misma línea (House, 1956; Nussbaum, 1986 y Halliwell, 1986/2000) se debe, en parte, a su prolija compatibilidad con la teoría aristotélica de las emociones, y en parte a su capacidad para dar cuenta del “placer característico que obtenemos de la representación de una tragedia” (Lear, 1992, p. 318-319).

VI. La catarsis trágica como alivio emocional Sin embargo, a pesar de las “ventajas abrumadoras” de las interpretaciones antes mencionadas, Lear observa que ninguna de las versiones de la “interpretación educativa” supera la prueba. El autor también rechaza la interpretación médica y las similares a esta. La propuesta propia de Lear para interpretar la catarsis trágica se centra en que Aristóteles tenía en mente el tipo especial de alivio que experimenta el espectador cuando descarga sus emociones trágicas en un medio seguro, es decir, al tener la posibilidad de experimentar emocionalmente lo que significa atravesar las peores situaciones de la vida con la dignidad intacta: «Es esta experiencia de las emociones trágicas en un medio adecuadamente inadecuado lo que considero que ayuda a explicar la sensación de alivio que nos genera el teatro. En forma imaginaria vivimos la vida al máximo pero sin arriesgar nada. Así, el alivio no es per se el de “liberar emociones contenidas”, sino el de “hacer reales” estas emociones en un medio seguro» (Lear, 1992, p. 334). Sin embargo, Lear admite que la etiqueta de “catarsis” solamente aplicada al tipo de alivio al que se refiere no alcanza a representar una caracterización completa del contenido de

la catarsis. Pero el autor empero ofrece una descripción vaga del contenido completo del término. De hecho, solo se limita a mencionar brevemente ciertos “consuelos” inherentes a la concepción aristotélica de la tragedia y operativos en ella: la racionalidad del mundo de los acontecimientos trágicos, la plausibilidad de esos acontecimientos, y la presencia de cierto tipo de error (hamartia) que explica la caída en desgracia del héroe (Lear, 1992, p. 334-335). Retomaré la noción de hamartia y su posible papel en la resolución del enigma de la catarsis trágica en la última parte de esta sección. VII. Interpretaciones estéticas, dramáticas y estructurales de la catarsis trágica A diferencia de las interpretaciones que acabamos de presentar, para este grupo la noción de catarsis no se relaciona principalmente con la audiencia de una obra, sino con la obra poética en sí misma. En otras palabras, la catarsis trágica representa un tipo particular de ordenamiento del material desolador y terrible de una obra para adecuarse al objeto o a la forma de la obra (Goldstein, 1966, p. 574). Así, el placer que genera la obra es un placer estético (Goldstein, 1966, p. 574). El principal representante de esta línea interpretativa, ca-


30 . Volumen 41 Número 1 . Catarsis y terapia moral II: Un relato aristotélico talogada por Halliwell como “dramática” o “estructural” en lugar de “estética”, es G.F. Else. Este autor considera la catarsis como un tipo de purificación del acto trágico, «al demostrar que su motivo no era miaron [es decir, moralmente repulsivo]» (Else 1957, p. 439). Además, este tipo de catarsis se obtiene «a través de la estructura completa del drama, pero, por sobre todo, con el reconocimiento» (p. 439). De esta manera, se hace evidente que es el reconocimiento (“anagnôrêsis”), en tanto que dispositivo estructural, «lo que hace posible que el héroe pruebe que realmente actuó “di’ hamartian tina” (en base a algún error) y que merezca nuestra piedad» (Keesey, 1979, p. 200). Como observa Halliwell (1986/2000, p. 356), esto es muestra de que aun en la teoría de Else las consecuencias afectivas no pueden evitarse. VIII. Interpretaciones complejas u “holísticas” de la catarsis A pesar de que Keesey se refiere la “ambigüedad fructífera” y la “naturaleza cambiante” de la palabra catarsis en la definición aristotélica de la tragedia (Keesey 1979, p. 201-202), Laín Entralgo es el único académico que conocemos que ha presentado una interpretación compleja u holística de la catarsis trágica. El autor opera con una estructura de la catarsis

trágica en cuatro capas o niveles, y en base a estas intenta distinguir cuatro etapas diferentes del estado mental del espectador de una tragedia. La primera de ellas es la capa y estado mental religioso-moral: «La interpretación de la kátharsis aristotélica debe partir de un hecho fundamental: el esencial carácter religioso de la tragedia griega, desde Tespis hasta las creaciones de los últimos trágicos» (Laín Entralgo 1958/2005, p. 192). Así, la situación trágica alrededor de la cual se organiza la obra enfrenta al espectador con un conflicto que no solo se presenta con decorado religioso, evocando en el espectador emociones y recuerdos religiosos; la situación también se origina en un conflicto básicamente religioso: el conflicto entre la fidelidad y la obediencia a los dioses, y la búsqueda y voluntad del héroe de su autodeterminación. «Y así, -sostiene Laín Entralgo- no solo en la emoción trágica del espectador -en su temor y en su piedad- hay un esencial momento religioso y moral; también lo hay en la catarsis de esas pasiones y en el placer que necesariamente la acompaña. El desenlace funesto o afortunado de la tragedia reordena la existencia respecto de aquello que en la estructura de esta es más central y decisivo, su relación con la divinidad» (Laín Entralgo 1958/2005, p. 216). A la segunda capa del estado de ánimo del espectador trágico corresponde la etapa dia-

noética o lógica, es decir, la que verbaliza el conocimiento del espectador de lo que está sucediendo en la obra y al mismo tiempo en sí mismo: «Mediante la anagnórisis [reconocimiento] el espectador aprende a expresar ordenada y satisfactoriamente lo que sucede en la escena y lo que sucede en su alma; pasa, pues, de la confusión indecible al saber decible» (Laín Entralgo 1958/2005, p. 217). La tercera etapa del estado de ánimo del espectador trágico, y claramente la etapa a la que se atribuye mayor importancia en la concepción aristotélica de la tragedia, es la etapa patética o afectiva: «La “catarsis” trágica era sin duda la “purga” o eliminación de afectos que no existían en el alma antes de la contemplación de la tragedia, y acontecía cuando la tensión emocional alcanzaba su acmé. Pero el impulso desencadenante del proceso catártico no llegaba al espectador “desde abajo” -quiero decir: desde sus vísceras y sus humores, aunque también a unas y otros afectase el estado trágico del ánimo-, sino “desde arriba”, desde la iluminación dianoética suscitada por el logos del poema. En cuanto concernientes a las creencias del espectador, las palabras del poema trágico removían y promovían pasiones; en cuanto expresivas de un destino terrible, amenazador y sorprendente, el buen compuesto clímax de estas palabras hacía máxima la tensión emo-


31 . Volumen 41 Número 1 . Catarsis y terapia moral II: Un relato aristotélico cional; en cuanto determinan un conocimiento esclarecedor, borraban del alma la confusión e incitaban la catarsis. No solo en la filosofía; también en la tragedia es el logos superior al ethos y al pathos» (Laín Entralgo 1958/2005, p. 218). A la cuarta y última etapa a distinguir en el estado mental del espectador trágico Laín Entralgo la llama “el momento somático o medicinal de la catarsis trágica”. Una obra ejerce su impresión tanto en la mente y el alma del espectador como en su cabello y sus humores, en el sentido de que “el agente de la catarsis trágica” -es decir, la palabra- devuelve “la crasis [el preparado o composición] del espectador a un estado humoral y térmico más equilibrado y natural - por lo tanto, más sano y placentero - que el inmediatamente anterior al proceso catártico” (Laín Entralgo 1958/2005, p. 219). Así, se hace evidente que el tipo de limpieza o despeje que confiere la catarsis trágica genera orden y esclarecimiento, y así también placer, a la totalidad de nuestra naturaleza (Ibíd., p. 219). Y, pregunta el autor, este estado mental ordenado e iluminado producido por la catar-

sis trágica, ¿acaso no es exactamente lo que Sócrates trataba de engendrar en el alma del joven Cármides con su régimen moral, “...y al que Platón quiso dar el nombre ya prestigioso de sophrosyne” (Ibíd., p. 220)? IX. Catarsis trágica: Naturaleza cambiante en un contexto falible Antes de concluir la parte analítica de esta sección es necesario retomar dos observaciones realizadas en el análisis que expuse más arriba: la naturaleza cambiante y la ambigüedad fructífera de la “catarsis trágica”, y el papel que tiene hamartia en el desarrollo de los conflictos y situaciones trágicas. Propongo mirar más detenidamente la idea subyacente a la noción de hamartia presente en la Poética 53a13-17 (9) para determinar en qué medida puede ayudarnos a comprender el sentido de la naturaleza cambiante y la ambigüedad de la catarsis trágica, así como también la heterogeneidad de interpretaciones existentes. En el párrafo de la Poética dedicado a la noción de hamartia

se insiste en que en una tragedia “de calidad superior” (se menciona el ejemplo de la obra de Sófocles, Edipo Rey), la caída en desgracia del agente trágico no es consecuencia de la maldad, sino que se debe a que el agente mismo cometió una gran hamartia. Desde que Aristóteles escribiera estas líneas el significado de hamartia en relación a la tragedia griega (10) se ha visto envuelto en una controversia de una magnitud sólo comparable con la generada por el párrafo acerca de la catarsis en Poética 49b23-31. En un artículo reciente he dado cuenta detalladamente de esta controversia y he intentado mostrar cómo la gran variedad de interpretaciones del párrafo sobre hamartia (desde las formas de falibilidad puramente epistemológicas, como el “error de hecho”, “la ignorancia del hecho”, “el error de juicio”, “el error basado en un conocimiento inadecuado de las circunstancias particulares”, hasta las formas de fracaso moral en el sentido completo del término, tales como “el error moral”, “el defecto moral”, “la imperfección moral”, “la debilidad

(9) Aristóteles, Poética 53a13-17: «Es preciso, pues, que la trama bien construida sea simple, y no compleja como afirman algunos, y que el paso no sea de la desdicha a la felicidad, sino, al contrario, de la felicidad a la desdicha, y ello no como resultado de alguna perversión, sino a causa de un gran error [hamartia], ya se trate de un héroe como el que hemos mencionado, ya de uno mejor aun, preferentemente a uno que sea peor». (10) Con “tragedia griega” nos referimos a las 33 obras de teatro trágico de la antigüedad griega que se han logrado preservar. De Esquilo (525/4-465/5 AC) han sobrevivido 7 obras: Las Suplicantes, Los Persas, Los Siete contra Tebas, Prometeo Encadenado, Agamenón, Las Coéforas y Las Euménides. De Sófocles (495-406 AC) nos han llegado otras 7 obras: Áyax, Antígona, Edipo Rey, Las Traquinias, Electra, Filoctetes y Edipo en Colono; finalmente, de Eurípides (480-407 AC) se han preservado 18 obras: Alcestis, Medea, Hipólito, Los Heráclidas, Andrómaca, Hécuba, Heracles, Suplicantes, Ion, Troyanas, Electra, Ifigenia entre los Tauros, Helena, Fenicias, Orestes, Las Bacantes, Ifigenia en Áulide y Reso. Hay evidencias de la existencia de algunos otros poetas trágicos en el mismo período, pero solo han sobrevivido fragmentos de su trabajo.


32 . Volumen 41 Número 1 . Catarsis y terapia moral II: Un relato aristotélico moral”, “el defecto de carácter” y “la culpa trágica”) reflejan la variedad de tramas y obras trágicas que Aristóteles tenía a su disposición (Solbakk, 2004, pp. 105-112) (11). Considero que esto es un indicador de que el mismo Aristóteles confería a hamartia un significado y aplicación amplios, de manera que su concepción de la tragedia tenía la capacidad de cubrir la variedad de tramas y obras individuales de que el filósofo disponía. Este punto de vista se sostiene en la frase, en Poética 13, que aparece justo antes del párrafo dedicado a hamartia (53a10), donde se afirma explícitamente que lo que Aristóteles tiene en mente no es una forma específica de hamartia sino “algún tipo de hamartia” (hamartian tina) (12). Creo que podemos utilizar estas observaciones acerca del significado amplio y la aplicación variable de hamartia para comprender la ambigüedad y la naturaleza cambiante de la “catarsis trágica”, y la heterogeneidad de sus interpretaciones. Propongo realizar la siguiente inferencia: si es verdad que Aristóteles intenta adecuar su concepción de la tragedia a la variedad de tramas y de obras trágicas que tenía a su disposición (una posibilidad firme sugerida por el análisis del párrafo sobre hamartia), entonces

parece deducirse que al fragmento dedicado a la catarsis debería atribuírsele a su vez la misma amplitud y variabilidad de significado y de aplicabilidad. En otras palabras, en la medida en que el significado de hamartia difiere enormemente entre una y otra obra, también debe diferir del tipo de catarsis trágica evocada en cada obra. X. El potencial didáctico de la catarsis trágica Ya estamos en condiciones de evaluar si las consecuencias didácticas de la concepción platónica de tratamiento catártico y de curación holística, que fueron investigadas en un artículo anterior, pueden ser ampliadas a través de la hermenéutica de la noción aristotélica de catarsis trágica. Las implicancias didácticas que se derivaban del régimen catártico de Platón eran que el proceso de aprendizaje moral no se circunscribe a la limpieza o al despeje de las partes racionales del alma, sino que compromete a la totalidad del alma, es decir, tanto sus partes racionales como sus apetitos, creencias, emociones y deseos. Luego de poner al descubierto la amplitud y la variabilidad del significado y aplicabilidad de la concepción

de catarsis trágica nos es posible formular una respuesta más diferenciada y más sutil a la pregunta acerca de qué es lo que los estudiantes de medicina realmente experimentan y aprenden en sus cursos de ética médica. En primer lugar, esto allana el camino para una concepción psicosomática del esclarecimiento y el aprendizaje moral: así como las obras trágicas afectan tanto la mente y el alma del espectador como sus cabellos y humores, también en la toma de decisión en medicina las situaciones trágicas tienen el potencial de involucrar a los estudiantes en su totalidad psicosomática en el marco de la situación de aprendizaje. Como observa Flashar, en el relato aristotélico de las emociones trágicas característicamente se las presenta acompañadas de un conjunto de síntomas somáticos: a la piedad con el llanto y las lágrimas, y al temor o terror con escalofríos, temblores, temblequeo del corazón y erizamiento del cabello. En la introducción de este artículo sostuve que los profesores de ética médica centran su atención fundamentalmente en cuestiones instrumentales, es decir, en aclaraciones y purificaciones conceptuales, análisis metodológicos de casos de estudio y estrategias, y teorías racionales para la reso-

(11) Hay buenas razones para creer que Aristóteles conocía una cantidad mucho mayor de tragedias que las 33 que hoy conocemos. Ver Easterling y Kenney, 1985, pp. 258-345. (12) Debo esta observación sobre la frase en Poética 13 a Halliwell (1986/2000, p. 221: «...el hecho de que no se piensa a la hamartia del capítulo 13 como atada a un tipo específico de falta o error es fuertemente sugerido por la frase “algún tipo de hamartia” (hamartian tina), en 53a10»). Para sostener su interpretación amplia de hamartia Halliwell (ibíd., p. 221) se apoya también en la Ética a Nicómaco II. 6. 1106b, donde Aristóteles afirma que hay muchas formas de fracasar que generan resultados desafortunados.


33 . Volumen 41 Número 1 . Catarsis y terapia moral II: Un relato aristotélico lución de dilemas morales. Así, se descuida el papel catártico que la piedad, el miedo y otras emociones dolorosas (como la ira y la vergüenza) pueden asumir en el proceso del discurso y aprendizaje moral. Sin embargo, con esto no niego la importancia instrumental de las formas de análisis y clarificación en las que se centran los profesores. Lo que creo es que los estudiantes de ética médica se beneficiarían aun más de sus cursos si los docentes comenzaran a prestar una atención mayor y más sistemática al rol catártico de la piedad y el miedo en el proceso de aprendizaje. En esta instancia la noción aristotélica de catarsis demuestra ser particularmente útil, ya que nos ofrece una vía para trabajar didácticamente estas emociones y su relación con los aspectos más sensibles y tal vez más frágiles de nuestra constitución y capacidad moral. Es decir que, al exponer a los estudiantes de medicina a historias trágicas de enfermedad (narraciones o representaciones de situaciones médicas con un componente de piedad y de temor), estos aprenden a experimentar en un medio seguro, lo que significa atravesar situaciones de toma de decisión sujetas a una limitación doble: la necesidad de tomar una decisión, y la imposibilidad de que esta no se contamine con algún tipo de error o culpa (hamartia). De esta forma, los estudiantes aprenden también a reconocer que esa es

la naturaleza propia de las elecciones trágicas: una vez tomada la decisión, la ambigüedad y la oscuridad moral persisten (Østerud, 1976, pp. 75-76). Finalmente, al someterse al tratamiento de la catarsis y esclarecimiento trágico, los estudiantes también logran reconocer los límites de su competencia y capacidad moral y la de sus profesores. Es de esperar que del proceso también emerja un elemento de modestia y de sabiduría ética. XI. La creación y la paideia-gogía de las historias trágicas de enfermedad Luego de descubrir la amplitud y variabilidad de las nociones aristotélicas de hamartia y de catarsis trágica, podemos ahora dar cuenta de los tipos de narrativas sobre la toma de una decisión en medicina que podrían catalogarse como ‘historias trágicas de enfermedad’ en forma más sistemática y diferenciada. Propongo llevar a cabo esta tarea sobre la base de la diferenciación entre la tragedia y la historia que Aristóteles presenta en Poética 51a37b33. La primera característica que los distingue es que la historia narra situaciones que han sucedido, mientras que la tragedia se relaciona con acontecimientos que pueden suceder. Por esta razón la poesía, especialmente la poesía trágica, es más filosófica que la historia: habla de universales, mientras que la historia habla

de particulares. “Lo universal”, afirma Aristóteles, «consiste en que a determinado tipo de hombre corresponde decir o realizar determinada clase de cosas según la verosimilitud o la necesidad. Tal es la meta a que aspira toda poesía, aunque imponga nombres a sus personajes. Lo particular, en cambio, consiste en narrar lo que hizo o lo que sufrió Alcibíades» (Poética 51b8-12). Es importante la observación acerca del uso de nombres históricos en las tragedias y la consecuente representación de acontecimientos que pueden haber ocurrido porque esto nos indica que en una tragedia no todo es inventado. Pero aun más importante es la explicación de Aristóteles sobre el uso que hacen los poetas del material histórico. Para lograr que un relato trágico sea fidedigno es necesario que sea posible, y aquello que ya sucedió, dice Aristóteles, obviamente es posible. Así, el poeta usa situaciones, nombres o hechos que realmente existieron o sucedieron como patrón a partir del cual le da forma a la trama trágica, y tiene la libertad de “inventar” todo aquello que podría haber sucedido (Poética 53b23-27). De este modo, de la reconfiguración creativa de lo histórico y particular, emergen relatos que no son ni imaginarios ni experimentos mentales absurdos: se trata de narraciones posibles, y con relevancia y valor de tipo universal (13). Propongo analizar más detenidamente la si-


34 . Volumen 41 Número 1 . Catarsis y terapia moral II: Un relato aristotélico guiente historia de enfermedad, que fue publicada en el periódico inglés The Guardian el 16 de junio de 2004, con el objeto de ilustrar la relevancia que esta distinción entre historia y tragedia (junto con los criterios utilizados para hacer una distinción tal) tiene para la medicina: «Ciaran nació con solo 25 semanas de gestación. Desde el momento mismo del nacimiento sus padres, Chris Kane y Charlotte Lamb, pasaron todo su tiempo en el hospital. No se alejaron en ningún momento de la cuna del bebé, tratando de hacer crecer a su hijo con amor, ya que el pequeño no podía metabolizar la leche. Tres meses más tarde, a Chris y a Charlotte se les pidió que tomaran la decisión más difícil de sus vidas. Los especialistas a cargo de Ciaran sugerían retirar al niño de los cuidados intensivos y quitarle el respirador artificial. Ya dos veces Ciaran había estado en estado crítico, y dos veces lo había superado. Sus padres tenían la esperanza de que esto volviera a suceder. Pero, ¿y si no lo superaba? Al amanecer, Chris caminaba por los pasillos vacíos del hospital. Charlotte tenía la mirada fija en la pared de su pequeña habitación. Ambos deseaban que Ciaran desafiara a los médicos y que comenzara a mejorar. (...) En la medida en que el estado de Ciaran lentamente empeoraba, el Dr. Wilf Kelsal, espe-

cialista que esa semana estaba a cargo del servicio de neonatología en Addenbrookes, convocó una reunión con la familia para explicar la gravedad del estado de Ciaran. “Se llega a un punto donde se intentó todo y ninguna droga, ningún procedimiento logran mejorar la salud del bebé”, dijo el médico, “por el contrario, se está deteriorando. Esto es un golpe duro para los padres. Y para nosotros significa un gran revés, tener que cambiar el curso del tratamiento luego de semanas y semanas luchando por mantener al bebé con vida” (...) El Dr. Kelsall representa todo lo que uno espera de un neonatólogo: es intensamente humano y tiene una alegre capacidad para reírse de sí mismo. Con una experiencia de casi veinte años en pediatría, es el primero en admitir que las habilidades técnicas de su profesión pueden generar dilemas incómodos. “Puede que realicemos las más heroicas intervenciones, o que logremos mantener con vida al bebé más pequeño y más enfermo, pero por lejos la parte más difícil de nuestro trabajo es saber cuándo suspender el tratamiento, cuándo debemos ayudar a los padres a aceptar que continuar cualquier tratamiento ya es inútil. A veces para nosotros, como profesionales, sería más fácil seguir adelante con el tratamiento, sin importar el costo que tiene para el bebé y para la familia. (...)

A pesar de haber participado en varias ocasiones en este tipo de discusiones, el Dr. Kelsall admite que siempre son difíciles. “A veces empezamos la ronda de servicio con una enorme tristeza porque sabemos que tenemos un bebé enfermo que posiblemente no va a mejorar. Al final de una semana soportando una situación así uno se siente destruido”. El consuelo de Chris y Charlotte es saber que tomaron la decisión movidos por un intenso amor de padres. Como dice Chris: “No es fácil de entender. Lo amábamos tanto que no lo queríamos perder -pero también lo amábamos demasiado como para alargar su sufrimiento. Hicimos lo que pensamos que era lo mejor para él”.» Se trata sin dudas de una historia triste acerca de la inútil lucha de un pequeño bebé para mantenerse con vida. Al mismo tiempo es una narración trágica de lo que sucede a nivel emocional cuando una pareja de padres amorosos y un médico compasivo se enfrentan con los límites tecnológicos y morales de la medicina neonatal. En tercer lugar, es un relato conmovedor de lo que sucedió realmente con el niño prematuro, con los médicos y los padres luego de que se tomara la decisión de suspender el tratamiento: muerte del bebé, alivio y auto consuelo para los padres y los médicos. Sin embargo, y a pesar de estos elementos, esta

(13) Para una evaluación crítica del uso y abuso de historias imaginarias y experimentos mentales en la literatura de ética médica ver Solbakk, 2005.


35 . Volumen 41 Número 1 . Catarsis y terapia moral II: Un relato aristotélico historia no califica como una historia trágica de enfermedad. Para transformar una historia de la vida real en un relato trágico de enfermedad, el profesor de ética debería introducir algunos cambios sobre la base de la caracterización aristotélica de la tragedia. A partir de aquí me dedicaré a explorar las posibilidades de una adaptación de este tipo. En primer lugar debemos considerar los requerimientos de un carácter trágico y la posibilidad de reelaborar el carácter de alguno de los personajes de la historia arriba citada para que se adecue a los requisitos aristotélicos. Luego, en el contexto de esta reconfiguración, se recurrirá a la discusión aristotélica acerca del mejor tipo de acciones, acontecimientos o incidentes trágicos. Finalmente, aplicaremos a la historia del pequeño Ciaran las sugerencias de Aristóteles sobre aquello que califica como destino trágico. De acuerdo a la concepción aristotélica del héroe trágico, son cuatro los aspectos que el compositor debe lograr: • los personajes deben ser buenos, en el sentido de que no deben ser ni moralmente superiores ni inferiores a nosotros; en segundo lugar, • deben ser adecuados; en tercer lugar,

• deben ser semejantes a la realidad; en último lugar, pero no por ello el menos importante, • deben ser coherentes (Poética 54a16-30). Al intentar aplicar estos requisitos a la historia del pequeño Ciaran también podemos sacar provecho de la sugerencia que realiza Aristóteles en la Poética, un poco más arriba, de que el héroe trágico debería poseer buena reputación y gran fortuna (Poética 53a11-12). Una relectura de la historia hace evidente que la descripción del médico especialista a cargo de Ciaran cumple prolijamente con las cuatro características. Además, es presentado como un personaje con una larga y excelente reputación profesional. Luego de elegir al médico como personaje principal, alrededor de quien articularemos la historia trágica de enfermedad, debemos ahora determinar cuáles son las acciones, acontecimientos o incidentes de la historia real que nos servirán de base o patrón sobre el cual inventar el incidente trágico. Aristóteles (Poética 53b14-38) presenta cuatro tipos posibles de acciones o incidentes que nos pueden generar miedo o terror y piedad, y que por esa razón califican como acciones o incidentes trágicos: • situaciones donde el personaje actúa con plena conciencia, como sucede cuando Medea asesina a sus hijos, en la obra homónima de

Eurípides; • incidentes donde el personaje va a actuar con plena conciencia, pero luego se abstiene; • situaciones donde el personaje actúa, pero lo hace con ignorancia, y solo después cae en la cuenta de lo acontecido, como sucede en el Edipo Rey de Sófocles; • incidentes donde el personaje va a actuar con ignorancia, pero luego cae en la cuenta de esto y se abstiene. De entre estos cuatro tipos posibles de situaciones o incidentes, Aristóteles afirma que las últimas dos, que involucran la ignorancia, son las mejores opciones: la cuarta es la mejor de todas, y la segunda es la peor (Poética 53b391454a9). A continuación propongo una adaptación de los incidentes que conocemos para adecuarlos a las características de la tercera forma de acción trágica, es decir, una acción realizada con ignorancia, seguida del posterior reconocimiento de sus efectos fatales. Una forma de reescribir la historia sería centrar la atención en la segunda ocasión en que el estado del pequeño Ciaran decayó. Como los síntomas apenas diferían de la primera recaída del niño, el médico (nuestro agente trágico) decidió aplicar el mismo tratamiento. Lo único que debía modificar era la dosis de una de las drogas empleadas. Sin embargo, el médico


36 . Volumen 41 Número 1 . Catarsis y terapia moral II: Un relato aristotélico debía controlar cuál era el nivel apropiado de la dosis. Desafortunadamente, por la profunda pena y consternación causada por la muerte súbita e inesperada de otro niño unas pocas horas antes, el médico no lograba encontrar el manual de tratamiento que utilizaba para tomar notas con las especificaciones de las dosis a aplicarse en caso de tratamientos que excedían los procedimientos normales. Dado el estado crítico de Ciaran, no había tiempo para intentar encontrar el manual. Era necesario realizar una intervención en forma inmediata. Así, nuestro agente se encontraba bajo una doble limitación: no tenía tiempo para buscar el manual con sus notas, pero tampoco podía evitar tratar de salvar la vida del niño. La vergüenza que sentía por la pérdida del manual lo motivó a ocultar el incidente del resto del equipo y a fingir que tenía la situación totalmente bajo control. Se administró el tratamiento y, para alivio de nuestro agente, el niño pareció superar la crisis nuevamente. Aún mayor fue su alivio cuando poco después encontró su manual y comprobó que había administrado la dosis correcta de la droga en cuestión. Sin embargo, veinte minutos más tarde, el estado de Ciaran nuevamente comenzó a empeorar. Al principio no se lograba determinar la posible causa de la recaída. Pero luego nuestro agente, horrorizado, descubrió que la ofus-

cación inmediata de su atención, generada por la pérdida de su manual, lo había hecho pasar por alto la dislocación del tubo endotraqueal de Ciaran. La causa probable del deterioro del niño era el daño irreversible en el cerebro causado por una oxigenación inadecuada. Nuestro agente consultó al resto del equipo sin revelar sus errores, y decidió convocar una reunión con su familia. Para continuar con la reescritura de la historia real, intentaré ahora aplicar a la situación de nuestro agente las características aristotélicas del “destino trágico”. Según Aristóteles (Poética 52b32-53a17) ninguna de las tres situaciones que presentamos a continuación califica como un acontecimiento terrible y penoso: • una persona virtuosa que sufre el cambio de una situación afortunada a una desafortunada. Esta situación es solo traumática; • una persona malvada que pasa de una situación desafortunada a una afortunada. Según Aristóteles, el menos trágico de todos los cambios; • un perfecto villano que pasa de una situación afortunada a una desafortunada. «Una composición semejante», afirma Aristóteles, «puede contener satisfacción moral pero no piedad ni temor« (Poética XIII. 1453a3-5).

La situación que queda, entonces, es aquella donde una persona que no es más virtuosa que nosotros y que posee buena reputación cae en desgracia, pero no a causa del vicio o la maldad, sino por alguna forma de hamartia. Si queremos caracterizar el tipo de hamartia cometido por nuestro agente, es importante primero determinar que el origen de la cadena causal que lo lleva a pasar por alto la dislocación que mencionamos, es que se sentía destrozado por la muerte súbita e inesperada de otro niño unas pocas horas antes del incidente de Ciaran. Así, en cierta forma, desde el principio había en este incidente un elemento de piedad, angustia y aflicción. Asimismo, aparentemente esta fue la experiencia que hizo que nuestro agente cayera víctima del primer tipo de hamartia, la pérdida del manual. Sugiero etiquetar este tipo de fracaso como epistemológico, a pesar de que, como lo notáramos, su origen parece ser emocional. Por otra parte, su segundo fracaso (el hecho de no haber informado al resto del equipo sobre la ausencia del manual, motivado por su vergüenza y orgullo) es claramente un fracaso moral. ¿Qué sucede entonces con su tercer fracaso, el que se relaciona directamente con el deterioro del estado de Ciaran? ¿Se trató de un fracaso epistemológico o moral? ¿O acaso fue un fracaso compuesto, debido a formas de hamartia tan-


37 . Volumen 41 Número 1 . Catarsis y terapia moral II: Un relato aristotélico to emocionales y epistemológicas como morales? Supongamos que nuestro agente hubiera tenido el valor de actuar de forma diferente desde el principio, y que en lugar de ocultar la verdad, hubiera informado a sus colegas acerca de la falta del manual. Supongamos también que, al revelar este secreto, tanto él como el equipo hubieran prestado más atención en la situación real del tratamiento, de manera tal de no pasar por alto la dislocación del tubo endotraqueal. Hay buenas razones para creer que la situación para él, para el equipo y para el mismo niño habría sido vitalmente diferente si nuestro agente hubiera actuado de otra manera en el momento que descubrió la primera instancia de hamartia. Para concluir la adaptación de nuestra historia e ilustrar la función y el rol de la catarsis trágica, ahora nos centraremos en la reunión que nuestro agente decide mantener con su equipo y con los padres de Ciaran para explicar la situación. ¿Cómo debería comportarse y qué debería decir para que esta adaptación de la historia se adecue a los requisitos de una historia trágica de enfermedad? Propongo aquí una forma de comunicar la mala noticia que según creo se ajusta a los requisitos aristotélicos. Nuestro personaje debería comenzar por informar acerca del delicado estado de salud de Ciaran y su sombrío pronóstico. Luego, de-

bería participarlos de las discusiones que han tenido lugar entre los especialistas respecto de la posibilidad de retirar al niño de los cuidados intensivos y de quitarle el respirador artificial. Pero lo más importante es que el médico ya no debe intentar aliviar su propio sufrimiento emocional con formas racionales de auto decepción (ocultando información, fingiendo que tiene la situación bajo control) o alegando ser una víctima inocente de la desgracia (la pérdida del manual por causa de la aflicción emocional que sufría). En cambio, debe demostrar su coraje moral y pedir disculpas a sus colegas por su comportamiento. En tercer lugar, debe comunicar a los padres directamente su profunda pena al descubrir que el deterioro en la salud de su hijo probablemente se generó como consecuencia de una cadena de errores cometidos mayormente por él: «Sé que no hay nada que pueda hacer para ayudar a Ciaran, ni nada que pueda decir para consolar su dolor. Por la pena y el dolor que me causó la muerte de otro niño, y mi consecuente olvido, desconcentré mi atención en el cuidado de Ciaran. Por vergüenza y orgullo intenté ocultar a mis colegas el olvido. De mi silencio surgió el error que creo que finalmente fue el causante del deterioro de Ciaran. Lo siento, lo siento tanto.» Para los colegas del médico y para los padres

del niño, y especialmente para el médico mismo, es muy importante que finalmente demuestre la valentía emocional y moral necesaria para admitir abiertamente su falibilidad. Esto, porque las partes involucradas tienen la posibilidad de reconocer la verdadera dimensión del incidente y de reaccionar ante este no solamente como médicos compasivos o padres afligidos, sino como víctimas en una historia trágica de enfermedad. Así, se hace evidente que a pesar de que puedan suscitarse formas y situaciones evitables de hamartia médica, es el culpable el que posee el poder moral de curar algunas de las heridas emocionales y morales causadas por su falibilidad. De esta forma se ha demostrado el tipo particular de efecto catártico que es capaz de transmitir una historia trágica de enfermedad. En palabras de Kitto, «la catarsis que buscamos es el esclarecimiento máximo que transforma una historia dolorosa en una experiencia profunda y conmovedora» (Kitto, 1939/1995, p. 142). La mayoría de los presentes estaba conmovido por la confesión que el médico hacía entre lágrimas. Al finalizar la reunión, los padres de Ciaran se acercaron al culpable y lo abrazaron, y los tres se echaron a llorar. Dos días más tarde los padres dijeron a las autoridades del hospital: «Sabemos que no puede deshacer lo que hizo con Ciaran. Estamos de acuerdo en


38 . Volumen 41 Número 1 . Catarsis y terapia moral II: Un relato aristotélico que cometió varios errores. Y sin embargo, lo perdonamos» (14). Un año más tarde la Corte declaró culpable al especialista por su participación en el deterioro que llevó a la muerte prematura de Ciaran, y le suspendió la matrícula médica por seis meses. X. A modo de conclusión En este artículo hemos investigado la concepción aristotélica de catarsis, con el objeto de demostrar que la “catarsis trágica” puede utilizarse para echar luz sobre los desafíos didácticos específicos que surgen cuando se entrena a los estudiantes de medicina a tratar moralmente con las situaciones complejas o trágicas que pueden generarse cuando se toma una decisión médica. Un segundo objetivo ha sido mostrar que los criterios que aplica Aristóteles

para distinguir entre historia y tragedia pueden utilizarse para transformar historias reales de enfermedad en historias trágicas de enfermedad. Asimismo, se ha probado el potencial didáctico de esa transformación. Además de ofrecer material para abordar estas preguntas, se espera que el análisis haya logrado mostrar por qué las historias trágicas de enfermedad deben considerarse como el más prominente maestro y fuente de sabiduría. Finalmente, a través de la hermenéutica de la concepción aristotélica de la catarsis trágica, se han fortalecido las posibilidades de desarrollar una concepción terapéutica de la ética médica, posibilidades que fueron demostradas en un artículo anterior.

consejos y sugerencias de parte de Ronald Polansky, Anastasia Maravela-Solbakk, Petter Andreas Steen, Ola Didrik Saugstad y de colegas de la Sección de Ética Médica de la Universidad de Oslo.

Agradecimientos Este artículo ha recibido una gran cantidad de

(14) Estas dos últimas partes de nuestra adaptación están basadas en una historia real de falibilidad médica, relatada por S. Pook en el periódico Daily Telegraph el 12 de abril de 2002.


39 . Volumen 41 Número 1 . Catarsis y terapia moral II: Un relato aristotélico Referencias bibliográficas BERNAYS, J.: Grundzüge der verlorenen Abhandlung des Aristoteles über Wirkung der Tragödie. Breslau, E. Trewendt, 1857. BERNAYS, J.: “Aristotle on the Effect of Tragedy” Articles on Aristotle, Vol. 4, Barnes, J., Schoefield, M. y Sorabji, R. (eds.) Duckworth: Londres, 1979, pp. 154-165. EASTERLING, P.E. y KENNEY, E.J.: The Cambridge History of Classical Literature, Vol. I, Greek Literature. Cambridge: Cambridge University Press, 1985,. [Hay traducción al español: EASTERLING, P. E., KNOX, B. M. W. y ZARAGOZA ALBERICH, F., Historia de la literatura clásica (Cambridge University): I. Literatura griega. Madrid: Gredos, 1990]. ELSE, G.F.: Aristotle’s Poetics: The Argument. Cambridge, Mass: Harvard University Press, 1957. FLASHAR, H.: Die Medizinischen Grundlagen der Lehre von der Wirkung der Dichtung in der Griechischen Poetikk, Hermes, 1956, 84: 12-48. GOLDEN, L.: Catharsis, TAPA 1962, 93: 51-60. GOLDEN, L. y HARDISON, O.B.: Aristotle’s Poetics: A Translation and Commentary for Students of Literature. New York: Englewood Cliffs, 1968. GOLDEN, L.: Mimesis and Katharsis, Classical Philology, 1969, 64: 145-153. GOLDEN, L.: Catharsis as Clarification: An Objection Answered, Classical Quarterly, 1973a, 23: 45-46. GOLDEN, L.: The Purgation Theory of Catharsis, Journal of Aesthetics and Art Criticism 1973b, 31: 473-479. GOLDEN, L.: Towards a Definition of Tragedy, Classical Journal 1976a, 72: 21-33. GOLDEN, L.: Epic, Tragedy, and Catharsis, Classical Philology 1976b, 71: 75-85. GOLDSTEIN, H.D.: Mimesis and Catharsis Reexamined, Journal of Aesthetics and Art Criticism, 1966, 25: 567-577. GUDEMAN, A.: Aristotle: Aristoteles Peri poiçtikçs. Mit Einleitung, Text und exeg. Komm. von Alfred Gudeman. Berlin-Leipzig: Walter de Gruyter, 1934. HALLIWELL, S.: Aristotle’s Poetics. With a New Introduction. Londres: Duckworth, (1986) 2000. HARDY, J.: Aristotle. Poétique. París: Édition Budé, 1932. HOUSE, H.: Aristotle’s Poetics: A Course of Eight Lectures. Londres: Rupert Hart-Davis, 1956. JANKO, R.: Aristotle. Poetics I with Tractatus Coislinianus. A Hypothetical Reconstruction of Poetics II. The Fragments of the On Poets. Indianapolis/Cambridge: Hackett Publishing Company, 1987. [Traducción al español de la Poética: Aristóteles (Trad. José Alsina Clota): 2000. Poética. Barcelona: Icaria Editorial; Traducción al español de la Política: Aristóteles (Trad. Nicolás Estévanez): 1932, Política. París: Garnier.] KEESEY, D.: On Some Recent Interpretations of Catharsis, The Classical World, 1979, 72: 193-205. KITTO, H.D.F.: Greek Tragedy. Londres y Nueva York: Routledge, 1939, 1995. LEAR, J.: “Katharsis”, Essays on Aristotle’s Poetics, Rorty, A.O. (ed.). Princeton: Princeton University Press, 1992, pp. 315-340. LAÍN Entralgo, P.: The Therapy of The Word in Classical Antiquity. New Haven y Londres: Yale University Press, 1970. [Hay traducción al español: LAÍN ENTRALGO, P.: La curación por la palabra en la antigüedad clásica. Barcelona: Anthropos Editorial, (1958) 2005] LESSING, G.E.: “Hamburgische Dramaturgie”, Werke in fünf Bänden, Lessing, G.E. (ed.). Vierter Band. Ausgewählt von Karl Balser. Berlin, Weimar: Aufbau-Verlag, (1767-8), 1978. NICEV, A.: La catharsis tragique d’Aristote: Nouvelles contributions. Sofia: Editions de l’Université de Sofia, 1982. NUSSBAUM, M.C.: The Fragility of Goodness. Luck and Ethics in Greek Tragedy and Philosophy. Cambridge: Cambridge University Press, 1986. NUSSBAUM M.C.: “Tragedy and Self-sufficiency”, Essays on Aristotle’s Poetics, Rorty, A.O. (ed.), Princeton: Princeton University Press, 1992, pp. 261-290. POST, L.A.: 1951, From Homer to Menander; Forces in Greek Poetic Fiction. Berkeley: University of California Press, Berkeley. SOLBAKK, J.H.: 2004, Moral Dialogue and Therapeutic Doubt, Journal of Medicine and Philosophy 29(1), 93-118. SOLBAKK, J.H.: 2005, ‘The Tragic Nature of Biomedical Ethics’, en: M. Häyry, T. Takala, y S. Holm (eds.), Life of Value. John Harris, His Arguments, and His Critics. Amsterdam y Nueva York: Rodopi Publishers (Forthcoming). ØSTERUD, S.: 1976, Hamartia in Aristotle and Greek Tragedy, Symbolae Osloenses LI: 65-80.


40 . Volumen 41 Número 1 . Bioética sin más

Bioética sin más: pasado, presente y futuro de una Bioética latinoamericana (1) Pablo Rodríguez del Pozo (*) y José Alberto Mainetti (**)

En nuestro continente, la más distendida conversación grupal sobre la vida, política o cultura latinoamericana puede convertirse en una batahola simplemente por pedir inocentemente a los contertulios que definan qué es América Latina. Algunos desestimarán el término por ser una denominación norteamericana (o francesa, o jesuita) que no logra capturar las complejidades geográficas y culturales de las otrora colonias españolas. Otros discutirán fervientemente que, a pesar de su imprecisión -o quizás por ella-, este comodín léxico encierra una aspiración de hermandad contra las amenazas colonialistas pasadas y presentes. Cuando las aguas se calmen, los bandos en disputa concederán que la pregunta era definitivamente capciosa.

Trescientos millones de personas desde México al Cabo de Hornos hablan castellano. Pero los pueblos hispanoparlantes comparten más que el idioma. El derecho romano y la tradición católica fueron heredados junto con la lengua misma. (2) Nuestras Naciones también tienen historias paralelas. Las revueltas comunes contra las leyes coloniales españolas a comienzos del siglo XIX fueron alentadas por nuevas ideas basadas en los principios de emancipación, soberanía de los pueblos, derechos individuales e instituciones republicanas, que originaron jóvenes democracias en todo el continente. Estos países también comparten un pasado de democracia desorganizada y denigrada hasta prácticamente el fin del siglo XIX cuando se consolidan sus instituciones democráticas,

(1) El presente trabajo fue originalmente publicado en Cambridge Quartely of Healthcare Ethics (2009), 18, 270-279 y es reproducido aquí con el permiso de Cambridge University Press. Traducido del inglés al español por Liliana Barletta. (2) GRACIA GUILLÉN D.: Spanish bioethics comes into maturity. Personal reflections. Cambridge Quarterly of Healthcare Ethics 2009, 18 (3):219-227.

solo para verlas derrocadas -con la excepción de México, Colombia y Costa Rica- por experimentos dictatoriales predominantemente de derecha, a mediados del siglo pasado, interrumpidos ocasionalmente por democracias débiles. La historia común más reciente en América Latina es la del regreso al estado de derecho en las últimas décadas del siglo XX cuando, a pesar de la longevidad de algunos comandantes -duros de morir- y el advenimiento de ocasionales nuevos caudillos autoritarios, la mayoría en la región aspira a emular a España en la transición de la dictadura a la democracia en los últimos treinta años. Esta explicación enormemente simplificada representa para nosotros una buena perspec-

* Profesor asociado de la División Ética Médica del Departamento de Salud Pública, Weill Medical College, Cornell University, Qatar. Correo electrónico: prd2002@gmail.com ** Director del Instituto de Bioética y Humanidades Médicas. Correo electrónico: instituto_bioetica@hotmail.com


41 . Volumen 41 Número 1 . Bioética sin más tiva para la existencia de una gran concordancia social y cultural en toda Latinoamérica, sin descartar el hecho de que una mirada más exhaustiva nos mostraría una vasta diversidad étnica, cultural, histórica y política. Sobre este telón de fondo, trataremos aquí de rastrear las raíces y rasgos actuales de la bioética en los países de habla castellana en Latinoamérica. (Estamos deliberadamente excluyendo a Brasil y a otros países cuya herencia histórica y cultural es en algunos casos bastante diferente de las ex colonias españolas, aunque luego veremos que recientemente la bioética brasileña ha empezado a ganar influencia en el resto del continente). La bioética latinoamericana registra otras dos correspondencias regionales: el poder temporal de la Iglesia y el papel tradicionalista de las asociaciones médicas. Tradicionalmente la Iglesia Católica ha dominado la ética médica visible en Latinoamérica. La Iglesia ha influido en la mayoría -si no todaslas instituciones públicas y cívicas de América Latina y, hasta entrados los años ochenta, casi de hecho ha monopolizado la bioética, monitoreando una estricta adhesión a la ortodoxia católica, particularmente en temas de ética reproductiva. La Iglesia contó por décadas, de manera real o

percibida, con poder de veto editorial, lo que llevó a muchos autores a la autocensura en temas bioéticos. No es necesario recalcar que esto condicionó el currículo de la ética médica en las universidades de la región. Sin embargo, curiosamente, la Iglesia ha sido a veces más progresista que los propios médicos y sociedades médicas, con su doctrina en cuestiones tales como distinguir entre tratamiento ordinario y extraordinario en la atención médica al final de la vida, o en lo relativo al trasplante de órganos. Es verdad que lo códigos de ética de las asociaciones contenían disposiciones sobre el secreto médico y la prohibición de abuso sexual o económico de los pacientes. Sin embargo, la mayoría de estos códigos estaban dedicados a regular las relaciones entre colegas. Más que “ética médica”, los códigos trataban temas de “etiqueta médica”. Las cláusulas sobre información a los pacientes y toma de decisiones se inscribían claramente en la tradición paternalista. En este contexto de tradiciones bioéticas compartidas, empezaremos aquí analizando los cambios de paradigma en el pensamiento médico, que van de un modelo clásico positivista a otro antropológico, gracias -en gran medida- a la labor del académico, médico y

humanista español Don Pedro Laín Entralgo, y a sus discípulos en las dos orillas del Atlántico. Exploraremos el significado de este paradigma antropológico y su perdurable influencia en la bioética en el sur del continente. Luego analizaremos el rol de la doctrina de los derechos humanos, también influida por los pensadores españoles, en la evolución de la bioética latinoamericana. Finalmente, veremos los puntos de vista de un movimiento de bioética política que está tratando de dar forma a la bioética regional. A través de este escrutinio intentaremos mostrar que la bioética latinoamericana comprende diversas tonalidades, y que todavía busca articular su propia identidad a medida que emerge de sus raíces norteamericanas después de un largo proceso de recepción, asimilación y recreación. (3) I. Poderío y perplejidad En su trabajo seminal sobre la historia de la medicina, que definiría los parámetros de la ética médica en nuestro idioma, Pedro Laín Entralgo puso su atención sobre los efectos del positivismo médico que se había desarrollado durante el siglo y medio precedente. Desde el

(3) MAINETTI J. A.: The discourses of bioethics in Latin America, The Cambridge World History of Medical Ethics, McCullough LB, Baker R., Cambridge, Cambridge University Press, 2008.


42 . Volumen 41 Número 1 . Bioética sin más siglo XIX -notaba Laín- la ciencia floreció como nunca antes en Europa y en los Estados Unidos. Con el reemplazo de los viejos métodos de observación por el método científico en la mayoría de las áreas de conocimiento, el conocimiento creció exponencialmente. Reflejando estas tendencias, la medicina rápidamente abrazó este nuevo paradigma positivista, generando una profusa galería de luminarias. De Virchow a Ramón y Cajal, de Laenec a Billroth y Osler, el siglo XIX y primeros años del XX estuvieron marcados por una evolución hacia la concepción científica de la enfermedad y su curación. Gracias a este positivismo, la medicina adquirió, por primera vez en la historia, eficacia real. Pero este positivismo también trajo algunas consecuencias no deseadas: empezó a despersonalizar la relación médico-paciente. (4) La belle époque ya estaba al tanto de esta tendencia positivista, por la cual el paciente como persona venía a ser reemplazado por el paciente como objeto de la ciencia a los ojos del médico. George Bernard Shaw expuso esto en

el primer acto de su obra “Doctor’s Dilemma” (5), donde crea una conversación a puertas cerradas entre un grupo de doctores que estaban más enamorados de su incierta ciencia que preocupados por el destino de sus pacientes. Esta objetivación del paciente se hizo aun más notable después de la II Guerra Mundial, cuando los doctores pasaron a poder dominar solo una pequeña parte de la nueva y vasta masa de conocimientos y prácticas médicas, lo cual atomizó la medicina y el cuidado del paciente en una miríada de especialidades y subespecialidades. La tecnología hizo el resto para consolidar la eficacia y la fragmentación de la medicina, notas que se convirtieron en la marca en el orillo de una nueva relación médicopaciente. Alimentándose uno del otro, el positivismo médico y el desarrollo tecnológico, produjeron una transformación radical de la relación en cuestión, reduciéndola progresivamente -según palabras de Laín- a una relación “objetivante-operativa”, amputando su dimensión

interpersonal y arriesgando su rumbo ético. Para Laín, la medicina contemporánea había alcanzado el poderío tecnológico acompañado de perplejidad moral (6). Basándose en la filosofía y la antropología para superar esta crisis de la razón médica (7), Laín propuso una relación médico-paciente modelada alrededor de una amistad asimétrica cuasi-diádica (8). El médico virtuoso cultivaría esta forma de relación ética y terapéuticamente superior (9). Las enseñanzas de Laín, que establecieron algunas de las bases para la bioética Española y Latinoamericana, fueron dominantes en los círculos académicos hasta las postrimerías de la década del setenta. II. Un nuevo paradigma Aunque brillante, la formulación de Laín resultaba demasiado teórica para las crecientes necesidades de la práctica médica en América Latina en el último tercio del siglo XX. Las doctrinas de Laín se quedaban lejos de las urgencias del clínico de cabecera y fueron mar-

(4) LAÍN ENTRALGO P.: Historia de la Medicina. Barcelona, Salvat; 1989:464-518. (5) SHAW G.B.: The Doctor’s Dilemma. Hadmondsworth, UK, Penguin Books, 1982. (6) Véase nota 3, Laín Entralgo, 1982:552. (7) MAINETTI J.A.:, La crisis de la razón médica. Introducción a la filosofía médica. La Plata, Quirón, 1988. (8) LAÍN ENTRALGO P.: La relación médico-enfermo. Madrid, Alianza, 1983:245. (9) RODRÍGUEZ DE POZO P. y FINS J.J.:. Iberian Influences on Pan-American bioethics. Bringing Don Quixote to our shores. Cambridge Quarterly of Healthcare Ethics. 2006, Summer; 15 (3):225-38: 233. (9) In re Quinlan 355 A 2d 647(NJ 1976) cert denied429 US 1992, 1976.


43 . Volumen 41 Número 1 . Bioética sin más ginadas, en cierto modo reemplazadas, por la naciente bioética norteamericana que comenzó a difundirse en Latinoamérica desde mediados de 1970. Esta introducción de la bioética en nuestro continente fue favorecida por los muy publicitados casos de Nancy Cruzan (10) y las revelaciones sobre el estudio de Tuskegee que abrieron una nueva perspectiva, centrada en la idea del paciente como sujeto moral cuyas decisiones autónomas son centrales para la integridad de la relación médico-paciente. Las doctrinas norteamericanas de esos años basadas en el consentimiento informado (11) para la investigación y la práctica clínica, junto al Informe Belmont consagrado a los principios de autonomía, beneficencia y justicia (que más tarde, junto con el principio de nomaleficencia se convertirían en el mantra de Georgetown (12), energizaron a los académicos españoles y latinoamericanos. La bioética norteamericana sorprendía a los estudiosos de habla española como el eslabón perdido entre las alturas teóricas de la antropología de Laín y la posibilidad concreta de aplicar su pensamiento de manera práctica a la cabecera del enfermo. Mientras la retirada de los regímenes dicta-

toriales y la restauración de la democracia en toda Latinoamérica generó un nuevo espacio libre caracterizado por la recuperación del poder de autodeterminación personal y colectivo, las relaciones de poder se equilibraron más que en las décadas previas, y -como consecuencia natural- los pacientes se rebelaron contra el rol pasivo asignado antiguamente por el viejo positivismo objetivante. Además, la rápida expansión de la nueva tecnología médica trajo consigo un número de dilemas éticos para los que ni la ética médica clásica ni la omnipresente y la cada vez menos escuchada Iglesia Católica tenían respuestas persuasivas. En este contexto, Latinoamérica incorporó rápidamente el nuevo paradigma bioético durante los años ochenta. Tomando el camino de menor resistencia, la mayoría de los países asimiló la bioética norteamericana. Los comités de ética, los procedimientos de consentimiento informado, y la legislación de problemas biomédicos, como el trasplante de órganos hasta la reproducción asistida, prosperaron a marcha rápida en la región. El proceso fue alimentado por la creación de institutos académicos y programas dedicados a la bioética en distintos países. En 1972 uno

de nosotros (J.A.M.) creó un programa, con fondos privados, de formación en bioética para médicos en Argentina, el cual con la colaboración de muchos académicos americanos (13) se convirtió en un programa regional de bioética. A nivel universitario, la Universidad Javeriana en Bogotá abrió su Instituto Colombiano de Estudios Bioéticos en 1985; la Universidad Católica de Chile comenzó con una unidad de bioética; el mismo año la Universidad Pontificia de Río Grande do Sul estableció en Brasil su propio programa de bioética. En 1992, la Universidad de Guanajuato, en el centro de México, creó un centro de bioética. Los profesores católicos apoyaron fervientemente el corazón del paradigma antropológico, aunque en los temas de reproducción se han mantenido monolíticamente fieles a las posiciones del Vaticano. Hacia mediados de los noventa, la bioética había logrado un ímpetu y una masa crítica tan importantes que la Organización Panamericana de la Salud (OPS) comisionó a un bioeticista de la Universidad de Edinboro, James Drane -discípulo norteamericano de Laín- para visitar la región y realizar un informe. También se re-

(10) FADEN R y BEAUCHAMP, T.: The Theory and History of Informed Consent. New York, Oxford University Press, 1987. (11) BEAUCHAMP T.L. y CHILDRESS, J.F.: Principles of Biomedical Ethics, New York, Oxford University Press, 1979. (12) FIGUEROA P.R y FUENZALIDA, H.: Bioethics in Ibero-America and the Caribbean. Journal of Medicine and Philosophy, 1996, 2(6):611-27. (13) FINS J.J, PAHO’s progress, Hastings Center Report, 1993, 23 (2):2.


44 . Volumen 41 Número 1 . Bioética sin más unieron expertos internacionales en la sede de la OPS en Washington DC, para evaluar las prioridades y responder al borrador propuesto por Drane y Hernán Fuenzalida -por entonces Jefe de Asuntos Legales de la OPS (14)-. Este esfuerzo culminó en 1994 con la creación del Programa Regional de Bioética de la OPS en Santiago con la cooperación del Gobierno y la Universidad de Chile. El objetivo del Programa era contribuir al desarrollo de la bioética académica y aplicada, con énfasis en la ética de la investigación biomédica, la atención de la salud, la educación profesional y pública. El programa desarrollaría, además, vínculos con agencias internacionales para mejorar la especificidad de los contenidos y políticas del campo de la ética biomédica (15). Contrariamente al modelo norteamericano, la bioética latinoamericana nunca fue vista como rebelión sino más bien como una revolución, en el sentido en que el filósofo español Ortega y Gasset entendía esta distinción: para Ortega, la rebelión apunta a corregir abusos, en tanto que la revolución intenta cambiar usos (16). La bioéti-

ca latinoamericana nació para reemplazar el paradigma positivista por uno nuevo: un paradigma antropológico. La medicina debía centrarse en el ser humano si quería superar la perplejidad moral impuesta por el poderío tecnológico, que era el hijo pródigo del positivismo. Sin embargo, para aquellos que maduraron en los setenta, los regímenes dictatoriales de aquellos años dejaron algunas cicatrices que no curarían per se ni la antropología de Laín ni el modelo norteamericano de bioética. Para ellos, la bioética tenía el propósito de calar más hondo en la estructura del poder de las microrelaciones, extendiendo a la biomedicina los paradigmas de la recientemente recuperada democracia liberal, mejor representados -en este caso- por la doctrina de los derechos humanos. III. Derechos humanos La medicina ha sido tradicionalmente paternalista, entendiendo por paternalismo, con Childress, el rechazo a aceptar o consentir a

los deseos, opciones o acciones de otra persona, invocando el beneficio de esa misma persona (17). La práctica médica se ha basado históricamente en el beneficio físico, considerando los deseos y preferencias del paciente como una interferencia poco menos que inadmisible (18). Esta posición tradicional hunde sus raíces en la ética hipocrática, subrayada en el Decorum (19). Los códigos y tratados clásicos de la ética médica reflejaban invariablemente estas enseñanzas, con pequeños matices. En este sentido, Latinoamérica nunca fue la excepción (20).La doctrina de la medicina antropológica de Laín -además de hacer real mella en el campo del positivismo- puede leerse al mismo tiempo como una advertencia contra el paternalismo. Después de todo, Laín insistía en que la moralidad del médico virtuoso debía inclinase por el principio de la “autenticidad del bien”, que significaba que el médico debe respetar la creencias íntimas del paciente sobre lo que este entendía como bueno para

(14) Organización Panamericana de la Salud, Unidad de Bioética. Acerca de la Unidad de Bioética disponible en http//www.paho.org/Spanish/BIO/acerca.htm (último acceso 10 de enero 2008). (15) LOLAS STEPKE, F.: Temas de Bioética, Santiago de Chile, Editorial Universitaria, 2002:17. (16) Childress JF, Who Should Decide? Paternalism in Health Care, New York, Oxford University Press, 1982:13. (17) PELLEGRINO E.D. y THOMASMA D.: A Philosophical Basis of Medical Practice. Toward a Philosophy and Ethics of the Healing Professions. New York, Oxford University Press, 1981. (18) Hippocrates of Cos in Decorum. In Hippocrates (traducido por W.H.S. Jones), Cambridge and London, Harvard University Press, 1998, 11:282. (19) GRACIA D.: Fundamentos de Bioética, Madrid, Eudema, 1989. (20) Véase nota 7. Laín Entralgo 1983:453.


45 . Volumen 41 Número 1 . Bioética sin más sí mismo (21). Para algunos de nosotros esta doctrina dependía demasiado de la benevolencia y lucidez intelectual del médico. Entrar al consultorio médico era en muchos sentidos un salto hacia atrás, a los tiempos del estado absoluto. La medicina no solo necesitaba buenas intenciones sino también su propia Revolución Francesa y Declaración de los Derechos del Hombre y del Ciudadano. Si a veces el consultorio médico parecía un bolsón de resistencia dictatorial, la respuesta era entonces el fortalecimiento, allí también, de la democracia liberal y los derechos humanos. La bioética era, desde este punto de vista, sinónimo de derechos humanos. La bioética norteamericana, juntamente con la doctrina global de posguerra sobre derechos humanos, brindaban la mejor fundamentación posible para el progreso moral en medicina. Asimismo, la doctrina de los derechos humanos pudo ir más allá de la autodeterminación del paciente en la relación con su médico, para propagarse como una demanda comunitaria por el derecho universal a la asistencia sanitaria. Los derechos humanos son, en la doctrina de

Gregorio Peces-Barba -el más influyente de los autores españoles en el tema-, el conjunto de garantías universales e institucionales de jerarquía superior para la ley. Ellos concretan las demandas morales de la dignidad humana, la libertad y la igualdad (22). Esto estaba claro en los famosos casos “Mohr v. Williams” (23) y “Schloendorff v. Society of New York Hospitals” (24) , que desarrollaron lo que se bautizó como la raíz jurisprudencial de la bioética latinoamericana fundada en los derechos humanos (25). Por otro lado, el Código de Nuremberg era visto por la bioética latinoamericana como una nueva declaración de derechos humanos que apuntaba específicamente a proteger a los participantes en investigaciones biomédicas. Nuremberg daría, pues, la raíz experimental (26) para este modelo bioético. Esta doctrina bioética basada en los derechos humanos promueve una suerte de acercamiento legalista a la bioética. Tomada del profesor italiano Norberto Bobbio, esta posición sostiene que la vulnerabilidad intrínseca de los pacientes requiere un ius singulare (derecho específico) estatutario para especificar su

ius comune de derechos humanos generales (27). En este modelo no es suficiente que los médicos sean virtuosos. Antes bien, los pacientes tienen una reclamación moral de libertad e integridad física que debe ser protegida por la ley. Esto es, a su vez, consistente con la tradición del derecho codificado distintivo del Derecho Romano, típica herencia de nuestro entorno cultural. Este modelo asigna al Estado un papel relevante, que puede hacer incursiones en temas de distribución de recursos en salud, algo que está fuera de la tradición antropológica de Laín. La doctrina de los derechos humanos se ocupaba tradicionalmente de la libertad individual que debía ser protegida contra los abusos del Estado absoluto. En ese marco los que hoy se llaman derechos humanos de primera generación; eran básicamente un conjunto de libertades que se excluían del poder del Estado, tales como el derecho a transitar libremente, la libertad de expresión o, en general, el derecho de hacer sin limitaciones todo lo que no esté prohibido expresamente por la ley. Estos derechos se satisfacen por la abstención del

(21) PECES-BARBA G.: Sobre el puesto de la Historia en el concepto de los derechos fundamentales. En Anuario de Derechos Humanos, Madrid, Universidad Complutense de Madrid, 1986, 87:219-57 en p. 227. (22) FADEN R. y BEAUCHAMP T.L.: A History and Theory of Informed Consent, New York, Oxford University Press, 1986:121. (23) Véase nota 22. Faden, Beauchamp, 1986:123. (24) RODRÍGUEZ DEL POZO P.: Los derechos de los enfermos, Derechos de las Minorías y de los Grupos Diferenciados. Prieto-Sanchís, L. (ed.), Madrid, Madrid Escuela Libre Editorial, 1994; pp. 39-72. (25) Véase nota 24. Rodríguez del Pozo P, 1986:123. (26) BOBBIO N.: Presente y porvenir de los derechos humanos, Anuario de Derechos Humanos. Madrid, Universidad Complutense de Madrid, 1981:2-28. (27) NIPPERDEY H.C.: Grundrechte und PrivatrechtMunich, Beck, 1960.


46 . Volumen 41 Número 1 . Bioética sin más Estado, y por esta razón llamados derechos negativos. Siguiendo a Hans Nipperday y su doctrina de aplicabilidad de las leyes de los derechos humanos entre particulares, estos derechos también exigen la abstinencia de los individuos de interferir con los derechos de sus semejantes (28). Pero hay otra línea más reciente de derechos humanos, llamados derechos económicos y sociales, tales como el derecho a la educación y el derecho a la salud. Estos necesitan de la acción del Estado para ser satisfechos y por eso se llaman derechos positivos. Estos derechos, que primero fueron instituidos en Latinoamérica por la Constitución Mexicana de 1917 (29), y luego universalmente adoptados por las Naciones Unidas en 1966, en la superficie se ven como derechos que apuntan a garantizar un nivel decente de igualdad. Sin embargo, escarbando un poco más profundamente, estos no son menos derechos a la libertad que los clásicos derechos negativos. Como los caracteriza Peces-Barba, «el fin de todos los derechos fundamentales es uno solo sin excepción: profundizar y potenciar la libertad individual... No existen derechos a la libertad y derechos a la igualdad. Todos los derechos son derechos a la libertad, incluyendo aquellos que contribuyen con un

componente de igualdad, como los derechos económicos, sociales y culturales, porque ese componente fortalece y refuerza la libertad para todos». (30) La bioética latinoamericana aun no ha explorado completamente el problema de la justicia en la atención de la salud, quizás porque las desigualdades en salud y el acceso a ella representan la manifestación de desigualdades sociales más amplias que impregnan nuestros países. El tratamiento de estos problemas ha tenido la tendencia, para bien o para mal, de ser político. Esto nos conduce a la bioética como política. IV. Política Las desigualdades socioeconómicas prevalentes en América latina, junto con la falta de soluciones de las nacientes democracias (frecuentemente infectadas de populismo, clientelismo político y corrupción), han escorado a la bioética desde su posición liberal hacia una más comunitarista para resolverlas. Si tomara este rumbo, la bioética se convertiría en un movimiento de reforma social más que en una disciplina circunscripta a la salud y a la atención médica. De suceder esto, el principio de justicia representaría para el panorama hispa-

no parlante lo que el principio de autonomía ha sido para la bioética norteamericana, solo que en este abordaje, el énfasis sobre la justicia distributiva iría más allá de los problemas de la salud. En esta desviación epistémica, la bioética se consideraría un movimiento político revolucionario con la intención de transformar radicalmente la sociedad. Esta posición, en incipiente desarrollo entre bioeticistas hispanoparlantes en América Latina, está fuertemente influida por colegas brasileños (31). En la búsqueda de originalidad y sospechando del imperialismo ideológico, esta corriente se opone a la bioética clásica norteamericana y propone una bioética “dura” e “intervencionista” como abordaje apropiado para la realidad regional. La bioética dura sostiene que hay un orden global de facto que solamente beneficia a las Naciones industrializadas. Esto es a expensas de las Naciones en desarrollo, cuyos recursos están saqueados por el comercio internacional. En este marco, los partidarios de esta línea de pensamiento sostienen que la ética clásica, y por tanto la bioética, basada en el respeto al individuo y el aliento a la libertad individual, son meros intentos para perpetuar las prácticas depredadoras. Proponen en cambio “el

(28) GÓMEZ-ALCALÁ R.: La Ley como Límite de los Derechos Fundamentales. México DF, Porrúa, 1987. (29) PECES-BARBA: Reflexiones sobre los derechos económicos, sociales y culturales, Escritos sobre Derechos Fundamentales. Peces-Barba G. Madrid, Eudema, 1988:213. (30) GARRAFA V. y PESSINI L.: Bioética: Poder e Injustita. São Paulo, Ediciones Loyola, 2003. (31) GARRAFA V. y PORTO D.: Intervention bioethics. A proposal for Peripherals countries in a context of power and injustica. Bioethics 2003; 17 (5-6):399-416 en p. 402.


47 . Volumen 41 Número 1 . Bioética sin más análisis político de los conflictos morales” (32). Estos autores plantean analizar las estructuras sociopolíticas que generan estas asimetrías, desigualdades y exclusión, llamando a una transformación estructural en defensa de los miembros excluidos y vulnerables de la sociedad en pos de la justicia y la igualdad (33). Como lo explican los principales representantes de este movimiento, los brasileños Volnei Garrafa y Dora Porto, la bioética dura es una «propuesta que rompe el fortalecido paradigma y re-inaugura un utilitarismo orientado a la búsqueda de la equidad entre los segmentos de la sociedad, capaz de disolver esta división estructural centro-periférica del mundo y de asumir un consecuencialismo fundado en la solidaridad, en la derrota de la desigualdad» (34). Este inflamado discurso puede atraer a muchos. Lamentablemente también dice más acerca de la sensibilidad social de los que la propugnan que de las evidencias analizadas. Las Naciones que prosperan no son aquellas que se aíslan de la inversión y el mercado exterior, sino las que protegen los derechos de propiedad y se integran al resto del mundo.

De no ser así, Argentina -país de origen de los autores de este artículo- hubiese estado entre las Naciones más pobres del mundo hasta los años cuarenta y hoy sería un país industrializado. Pero ha ocurrido exactamente lo contrario, después de 70 años de experimentos proteccionistas (35). Si el aislamiento fuese el camino a la prosperidad e igualdad, la España pos-franquista no sería hoy el país rico, socialmente justo que inspira al resto del mundo hispano parlante. Así como la hambruna provocada por las leyes inglesas del trigo probaron hace más de un siglo, y hoy la crisis del arroz en las Filipinas lo ratifica, el proteccionismo solamente protege a las elites locales que se benefician de la escasez inducida y del poder monopólico. El proteccionismo nos enseña con toda la evidencia disponible, no protege al pobre. La bioética dura hace sonar la alarma por la situación social de la región, aunque el tratamiento propuesto no sea el más adecuado para el diagnóstico (36). Latinoamérica está impregnada de injusticia y desigualdad, y esta realidad debería producir una bioética dife-

rente de la de las Naciones desarrolladas más estables, si quiere ser relevante. Sin embargo, muchos de los diagnósticos y prescripciones del movimiento duro son discutibles. Tienden a poner la culpa fuera de nuestras fronteras al tiempo que desatienden la insensibilidad interna, la corrupción política, y la indiferencia por el cumplimiento de la ley en la región. La bioética dura aspira a transformar todas las interacciones biomédicas a través de la intervención política sobre la estructura social (37), poniendo su esfuerzo en pos de la libertad colectiva. Pero las experiencias colectivistas demuestran que la libertad colectiva es raramente libertad y nunca colectiva. Esta tendencia, que busca un modelo latinoamericano auténtico, corre el riesgo de convertirse en la mera proclamación de ideales morales, sin sustancia intelectual. Como dice el importante profesor chileno Fernando Lolas «[L]amentablemente, a veces la búsqueda de originalidad y autenticidad se reduce a pintorescos “anti-ismos”: anti-imperialismo, antieuropeísmo, anti-intelectualismo... Tal actitud no suele acompañarse de aportaciones que

(32) PESSINI L. DE PAUL de Barchifontaine Ch. (eds.) : Bioética na Ibero.América: História e Perspectivas. São Paulo, Ediciones Loyola, 2007. (33) Véase nota 31, Garrafa, Porto, 2003; 415 (34) HARRISON L.E.: Underdevelopment is a State of Mind. The Latin American Care. Lanham, MD Rowman& Littlefield, 2000:103. (35) MAINETTI J.A.; Estudios Bioéticos. La Plata (Argentina), Quirón, 1993:161. (36) HOTTOIS G. y MISSA J-N (eds.): Nouvelle Encyclópedie de Bioéthique. Brussels, De Beeck Université, 1993. (37) LOLAS STEPKE F.: El desafío de una perspectiva iberoamericana en bioética. Advertencia para los lectores de este libro. En Pessini L, de Barchifontaine Ch, Lolas F. Perspectivas de la Bioética en Iberoamérica. Programa de Bioética de la Organización Panamericana de la Salud, Santiago de Chile, Alvaro Quezada; 2007:11-2.


48 . Volumen 41 Número 1 . Bioética sin más merezcan entrar al acervo de la intelectualidad mundial con entidad propia... [y] no aporta argumentos para un diálogo sino consignas para la lucha [política]». (38) V. Conclusión Aunque ricamente diferentes, los países de América Latina comparten una herencia común de lengua, cultura, religión y filosofía. Estas son Naciones cuyos pasados y cuyas vicisitudes recientes, junto con sus problemas sociales y políticos endémicos, guardan notables paralelos y cuyos modelos biomédicos son muy parecidos. La bioética latinoamericana puede verse como otra concordancia, y no solo como la suma de las bioéticas locales de la región. En virtud de lazos culturales y conexiones personales, la bioética española ha tenido una fuerte influencia en América Latina, en dos corrientes diferentes. La primera, con el modelo antropológico de Laín Entralgo, llamada a superar las limitaciones del paradigma positivista para concebir y practicar una medicina humanista. La segunda, propone extender la doctrina -y el lenguaje- de los derechos humanos al campo biomédico. El enfermo consigue, en este marco, protección específica a través del derecho al acceso a la atención de la salud y por tener sus

derechos de autonomía específicamente salvaguardados, como una manera de superar el paternalismo médico tradicional. Las dos perspectivas -ambas influidas por la bioética norteamericana- encuentran en las condiciones históricas de su tiempo un suelo apropiado para desarrollarse y florecer por sí mismas. Las tradiciones antropológica y la de los derechos humanos se complementan una a la otra. La primera brinda los fundamentos morales; la segunda, bases específicas para buscar la reglamentación de la moralidad por medios legales. Una es reflexiva y se apoya en la virtud y la educación; la otra estimula una respuesta más práctica. Una no niega la necesidad de una justicia distributiva; la otra enfatiza la demanda moral por igualdad y libertad igualitaria. Se puede decir que ambas, a su manera, afirman los derechos y libertad del enfermo. La bioética política, o bioética dura, está reclamando a gritos el espacio dejado vacío por abordajes pasados y es ciertamente acertada en su descripción de una realidad desigual. Para nosotros, sin embargo, este movimiento no es necesariamente correcto, más bien contraproducente, en su respuesta a las causas y los remedios para superar los padecimientos sociales de la región. Puede contribuir con argumentos para la puja política, lo que es perfectamente

(38) ZEA L.: La esencia de lo americano. Buenos Aires, Pleamar, 1971:168. (39) Véase nota 37, Lolas, 2007:12.

válido. Pero en nuestra óptica, también representa un salto epistémico más allá de la bioética. No obstante, es un importante llamado de atención para ver cómo ha respondido la bioética a las prioridades de los pueblos de la región. La bioética latinoamericana frecuentemente se ha enfocado en cuestiones abstractas y universales, aislándose de los problemas locales más urgentes. Mientras tanto, la salud pública y la salud reproductiva están en condiciones calamitosas y el acceso a la atención de la salud aun no ha sido resuelto. Quizás estas corrientes diferentes de la bioética han estado tan ocupadas en cambiar los paradigmas universales que no se han visto las contribuciones reales, concretas -aunque modestas- que podrían haberse hecho para el bienestar de nuestros pacientes y de nuestros pueblos. El intelectual mexicano Leopoldo Zea dijo que los filósofos latinoamericanos harían bien en dedicarse a crear una filosofía “sin más” (simple filosofía); (39) así como los griegos desarrollaron la filosofía sin preguntarse si estaban creando algo griego, egipcio o babilónico. Quizá este sea el gran desafío para la bioética latinoamericana: forjar una bioética sin más.


49 . Volumen 41 Número 1 . Equilibrio terapéutico en investigación clínica

Equilibrio terapéutico en investigación clínica, 30 años de debate José Luis Mainetti *

Resumen En el marco de la investigación clínica se presentan distintos conflictos morales que ponen muchas veces al médico-investigador en dilemas acerca de iniciar o discontinuar dichos ensayos. Uno de los puntos más controversiales tiene que ver con los estudios clínicos aleatorizados, en donde se percibe claramente que una de las ramas terapéuticas ofrece mejor efectividad terapéutica que la otra. Desde la Bioética, la discusión se inicia a principios de los ochenta con postulados a favor de rechazar estos estudios en virtud de que disminuyen las posibilidades terapéuticas del paciente, vulnerando -por ende- el principio de beneficencia. Otros autores polemizan contra el equilibrio terapéutico, diferenciando los argumentos éticos de una relación médico-paciente versus la

relación investigador-paciente. Por otro lado, aducen a que en virtud de la teoría utilitarista, el beneficio social de un estudio clínico está por encima de consideraciones individuales. I. Introducción El término griego Equipoise (equi, igual/justo y poise, peso/influencia), también conocido como el principio del equilibrio, constituye el fundamento ético para la investigación médica en los pacientes asignados a grupos de tratamiento diferentes (con o sin grupo placebo de control) en un ensayo clínico. El término fue utilizado por primera vez por Benjamin Freedman en 1987 (1). Las preocupaciones éticas se plantean fundamentalmente en determinados estudios cuando el investigador comienza a creer que un brazo del ensayo es más bene-

(1) FREEDMAN, B.: “Equipoise y la ética de la investigación clínica”, The New England Journal of Medicine, 1987. 317, (3) :141-145.

ficioso que otro, incluso si dicha hipótesis no está realmente comprobada. Una vez que encuentren pruebas suficientes, es éticamente aconsejable que la investigación se termine anticipadamente en virtud de este principio de equilibrio o estabilidad terapéutica. Desde la bioética no hay coincidencias en el respeto a ultranza de esta norma ética, según las visiones deontológicas o utilitaristas que se esgriman. Cabe destacar que la bioética como disciplina académica se inicia con la conformación en los Estados Unidos, de una comisión presidencial abocada a analizar y normalizar las investigaciones clínicas, habida cuenta de los excesos y abusos cometidos (estudio Tuskegge en pacientes con sífilis no tratados durante décadas, pruebas de vacunación en institutos de menores, etc.). En 1979 se da a conocer el informe

* Médico oncólogo y sanitarista (UNLP). Correo electrónico: jlmainetti@yahoo.com.ar


50 . Volumen 41 Número 1 . Equilibrio terapéutico en investigación clínica final, conocido como Informe Belmont, que es la partida de nacimiento de la tríada de principios éticos en el marco de la salud (autonomía, beneficencia y justicia) y piedra basal del desarrollo ulterior de la bioética. Luego de exponerse los principales argumentos a favor y en contra del equilibrio terapéutico, se concluye con un análisis bioético sobre los paradigmas en juego y su aplicación práctica en la investigación clínica. II. Argumentación El principio de equivalencia clínica en el diseño de una investigación aleatorizada (en inglés se utiliza la sigla RCT “randomized controlled trials”) implica a priori que existe una genuina incertidumbre sobre si el tratamiento a iniciarse será beneficioso, tanto versus un grupo placebo o versus un tratamiento pre-existente. Obviamente esta norma moral se debe aplicar también para las terapéuticas que se practican fáctica o empíricamente, por fuera de los ensayos clínicos formalmente autorizados. Idealmente podemos establecer que si el médico sabe o tiene razones para creer que un nuevo tratamiento (A) es mejor que otro tra-

tamiento (B), no debe participar en un ensayo comparativo de la terapia frente a B. Éticamente, dicho profesional está obligado a brindar la terapia A a cada paciente nuevo que arribe a su consulta (2). Si las presunciones de que una terapéutica supera claramente a la otra se obtuvieran con la investigación avanzada, hay autores como Veatch (3) que sostienen que los resultados preliminares no deben ser develados a los investigadores hasta el final del estudio para evitar el dilema ético y permitir la obtención de elementos clínicos y estadísticos que validen científicamente dicho ensayo. La problematización ética en la investigación clínica moderna ha ido en aumento, cada año se realizan en todo el mundo cerca de 50 000 ensayos clínicos y los mismos deben ser analizados por expertos no solo en el campo científico, sino también desde lo moral y filosófico. El concepto de Equipoise permite a los investigadores clínicos que se siga un protocolo de estudio hasta tanto existan datos estadísticos suficientes para convencer a otros expertos de la validez de sus resultados, sin pérdida de la integridad moral por parte de los investigadores. Equipoise o equilibrio terapéutico debe considerarse muy importante en el diseño de un

ensayo abordado desde una perspectiva bioética. Esto es especialmente cierto en algunos ensayos controlados aleatorios, donde ambos brazos del estudio pueden tener sus propios riesgos asociados, y los beneficios para el paciente no son fácilmente medibles en el corto plazo. De allí que la confección de un consentimiento informado (CI) detallado, de fácil comprensión y éticamente validado es clave en el análisis de este escenario. Las dos premisas basales del equilibrio terapéutico son: al investigador le caben los mismos deberes y responsabilidades ante el paciente que si se tratara de su médico de cabecera, y además, el llamado principio de tratamiento no inferior, esto es que la droga a estudiar no sea a priori, de menor efectividad que las ya conocidas. Autores como Franklin y Brody (4) refutan taxativamente estas premisas, en primer lugar porque los investigadores, si bien deben velar por la integridad física y moral del sujeto de estudio, no tienen la misma carga de responsabilidad moral que un médico tratante fuera de un ensayo clínico. En segundo término, afirman que si bien la declaración Helsinki (1964) establece la inconveniencia de la utilización de placebos, los resultados y el consecuente

(2) SHAW, L., AM T. y CHALMERS, MD; “Ethics in Cooperative Clinical Trials”, Annals of the New York Academy of Sciences, 1970, 169, pp. 487-495. (3) MILLER, Franklin y VEATCH, Robert: Symposium on Equipoise and the ethics of clinical trials. Journal of Medicine and Philosophy, 32:77-78, 2007. (4) MILLER, Franklin y BRODY, Howard: Clinical Equipoise and the incoherence of research Ethics, Journal of Medicine and Phylosophy, 32: 151-165, 2007.


51 . Volumen 41 Número 1 . Equilibrio terapéutico en investigación clínica beneficio para futuros pacientes son comparablemente inferiores con respecto a una droga versus otra ya conocida que entre la misma droga versus placebo. Una situación éticamente similar se da en los famosos doble estándar de investigaciones clínicas en países emergentes como India y África (5), en donde se han cotejado distintas drogas contra el SIDA, Carcinomas y otras patologías graves -que ya cuentan con tratamientos efectivos aprobados- versus una población placebo librada totalmente a la evolución natural de la enfermedad. III. Conclusión Es ampliamente reconocido que los médicos tienen el deber primordial de promover el bienestar de sus pacientes. “ Cuando los médicos ejercen también como investigadores, otros fines -tales como el reclutamiento y la obtención de beneficios económicos por parte de la industria farmacéutica- pueden hacer perder la debida fidelidad hacia el cuidado del enfermo. “El principio de incertidumbre ofrece una solución atractiva para este problema, puesto que cuando los médicos-investigadores “están con-

vencidos de que un tratamiento es mejor que otro para un paciente en particular, no pueden éticamente elegir al azar qué terapéutica indicar, ya que deben utilizar la que consideren más adecuada. Es por esta razón que si los médicos presumen que ya tienen la respuesta de antemano, no correría el supuesto del principio de incertidumbre y, por ende, estarían éticamente obligados a no formar parte de dicho ensayo. Por el contrario, si el médico no tiene elementos científicos suficientes que avalen la mayor eficacia de un determinado tratamiento sobre otro (aquí sí existe incertidumbre), el protocolo aleatorizado no ofrecería, a priori, reparos morales. Los detractores del equilibrio terapéutico, y por ende de su principal sostén: el principio de incertidumbre, sostienen -por el contrarioque este tipo de análisis de riesgo-beneficio son propios de la relación terapéutica y no de la investigación clínica, donde el bien principal es el avance científico, con un criterio claramente teleológico-consecuencialista y basado en la teoría utilitarista que esgrime su conocida máxima “del mayor bien para el mayor número”. Por otra parte argumentan que si se llevara a ultranza el principio de no-maleficencia,

(5) PETRYNA Adriana: Clinical Trials Offshored: On Private sector science and Public health. Biosocieties 2, 21-40, 2007.

ninguna investigación clínica debería llevarse a cabo, puesto que siempre existe un riesgo para el paciente por más insignificante que sea. En definitiva, autores como Veatch y Brody proponen una política de “filtro” científico y social de los ensayos aleatorizados, haciendo hincapié en el diseño ético de dichos protocolos. El filtro científico pasa por establecer si el planteamiento del ensayo está metodológicamente validado para obtener los resultados esperados para el progreso de la ciencia médica, en tanto que el filtro social implica medir -lo más objetivamente posible- la utilidad que dichos resultados aportarán a la comunidad (típico argumento utilitarista). En esta escala, a mayor validez social y científica de un ensayo, más riesgos se pueden justificar para el paciente bajo ensayo. De otra forma, sostienen los autores, si no se “blanquea” la posición de que todo ensayo clínico, aleatorizado o no, tiene un beneficio más social que individual, directamente no sería justificable ni siquiera una extracción sanguínea ni un estudio radiográfico cuando los mismos tienen un fin investigacional y no terapéutico. En definitiva, si se pretende avanzar científicamente, hay que tener una mirada éticamente abierta y diná-


52 . Volumen 41 Número 1 . Equilibrio terapéutico en investigación clínica mica, sin encorsetarse a principios como el de Equipoise. Los defensores del equilibrio terapéutico se apoyan más en teorías de tipo deontológicas, del deber ser, donde el paciente -ya sea sujeto de investigación o no- nunca debe ser un medio sino un fin en sí mismo; por lo que el supuesto beneficio a la comunidad no es mo-

tivo suficiente para incrementar los riesgos individuales. Estos planteos, más bien encauzados dentro del principio bioético de Justicia, ya fueron delineados por John Rawls en 1971 en su memorable obra “A theory of Justice”. Esta discordancia ideológica en diferentes corrientes filosóficas determina, más que nunca, la importancia de los Comités de Ética institu-

cionales para corroborar la validez científica y social de los ensayos clínicos, y por sobre las diferentes teorías morales, actuar siempre como verdaderos defensores de la integridad física y psicológica de los pacientes.


53 . Volumen 41 Número 1 . Indefiniciones y crisis de la muerte en el Derecho Penal

Indefiniciones y crisis de la muerte en el Derecho Penal Alejandro Garancini (*)

Con motivo del fallo de la Quinta Cámara Criminal de Mendoza a cargo del Dr. Rafael Escot en autos “O.A.A s/ Homicidio agravado” (1), se ha planteado un debate bioético-jurídico, ¿qué es o cuándo se produce la muerte para el derecho penal? El caso se presenta cuando el imputado con un disparo de arma de fuego impacta a la víctima en el cerebro, la que es trasladada al hospital donde arriba respirando por sus propios medios y, posteriormente, se determina su muerte cerebral, tras lo cual es ablacionada. En el fallo en cuestión, el Juez a instancias del forense y con las constancias de la causa y las declaraciones pertinentes en la audiencia respectiva -téngase en cuenta la fundamental importancia que esto reviste para el ejercicio de la judicatura y el derecho- determina que la muerte se produjo por la ablación de órganos y como fundamento explica que, como Juez penal, no se ha atado a la Ley de Trasplantes a los

fines de determinar la muerte de una persona, del injusto, vale decir, que no haya reproche dado que ésta es una ley especial a ese efecto alguno de parte del derecho. Este es el caso de y no para todo el derecho y, menos aun, para el la Ley de Trasplantes, la cual constituye el marderecho penal. co jurídico que necesitan los médicos para que Si bien el fallo contiene otras consideraciones su conducta en una ablación no se convierta en jurídicas y filosóficas, lo esencial para nosotros, delito. No quiere decir esto que no se trata de desde el ámbito jurídico penal, es poder deter- una figura típica, sino que significa que habrá minar cuándo se produce la muerte para el de- reproche penal porque existe una causa de jusrecho penal a los fines de imputar el injusto pe- tificación legal (que es exactamente lo que dice nal, y cuál es el alcance de éste para poder tener el Juez Escot en su fallo y que parece inentenuna adscripción dentro de una figura típica. De dible para los médicos). Valga como ejemplo el este modo, resulta conveniente dejar aclarado caso del policía que en un enfrentamiento mata que el derecho penal representa el límite al po- a otra persona que lo estaba atacando armado: der punitivo del Estado, pues para que una ac- el mismo incurrirá en una figura típica, homicición se convierta en delito ésta debe estar cla- dio, pero estará justificado por el legítimo ejerramente determinada en el Código Penal, sino cicio de un deber (art. 34, Código Penal) por lo será otra cosa menos un delito; pero existiendo cual no tendrá reproche penal alguno. Ahora una figura típica existen causas que justifican la no aplicación (*) Abogado Maestrando en Bioética Jurídica, UNLP. Correo electrónico: amdg59@hotmail.com

(1) Publicado en Microjuris Argentina. Identificador Microjuris MJJ 59172.


54 . Volumen 41 Número 1 . Indefiniciones y crisis de la muerte en el Derecho Penal

bien, el centro del debate en el caso que nos ocupa está fijado por el concepto de muerte, dado que el juez decide apartarse del concepto de la Ley 24.193 (2) de Trasplantes: ¿Tiene facultades para hacerlo?, ¿puede hacerlo?, ¿debe hacerlo? En mi opinión la respuesta es sí, y trataré de explicar el porqué; La Ley de Trasplantes surge, luego de un largo recorrido, con fines de beneficencia hacia otras personas y para dar un marco jurídico a los trasplantes y a quienes los realizan, como asimismo a los dadores y receptores de órganos, estableciendo pautas de conducta y pasos a cumplir, los cuales deben ser respetados a rajatabla, siendo sus criterios de implementación, y de aplicación netamente utilitaristas, tal como lo sostienen el Dr. Carlos Gherardi y otros especialistas. Analizaremos la primera cuestión, ¿puede el derecho penal partir de un concepto utilitarista para establecer una definición de muerte de la persona? Y dentro de esta cuestión, ¿puede ser la medicina y únicamente ésta quien defina cuándo ocurre la muerte?, y debemos preguntarnos, ¿no será demasiada carga para los médicos? Y además, ¿no será demasiado peligroso dejar únicamente en sus manos la determinación de la muerte? Creo que la medicina y, en especial, el concepto de muerte son tan importantes para la persona que no podemos dejarlo únicamente en mano de los médicos. La segunda cuestión, ¿es la Ley de Trasplantes la que determina la muerte de

una persona para todo el derecho y, si es así, en virtud de qué mandato legal? Y, ¿esa norma se puede extender erga omnes? Debo aclarar que este análisis va a dejar de lado el resto de las consideraciones del fallo sobre las cuestiones de imputación del tipo penal al imputado particular y su calificación legal, dado que no es materia de análisis desde la bioéticajurídica; eso estará reservado para los doctrinarios del derecho penal, pues las cuestiones penales y procesales de imputación y prueba acá no están en discusión, son cuestiones que deciden los jueces y no se los puede descalificar por ello, (solo diré al respecto que penalmente entre homicidio culposo o lesiones gravísimas culposas, a los fines de la pena, no hay mucha diferencia, basta con leer el Código Penal, art. 84 y ss.). Sí analizaré la cuestión de la muerte, muy cara a las consideraciones bioéticas, y sobre la cual -fallo mediante- se han exteriorizado manifestaciones de carácter mediático y analítico, sin tener en cuenta todo el contexto del derecho penal, haciendo una subjetivación in extremis que es imperdonable cuando proviene de profesionales de distintas disciplinas que parecen expresarse sin antes haberse asesorado debidamente o, como mínimo, haber leído el fallo en su totalidad e interpretarlo desde la faz analítico-jurídica, máxime teniendo en cuenta que tanto el derecho como la medicina no son ciencia exactas.

(2) Véase la versión digital de esta normativa online en Microjuris Argentina, identificador LEG 834.

Volviendo a la primera cuestión, creo que partir de un concepto utilitarista para definir la muerte de una persona choca de plano con el derecho penal, dado que el utilitarismo es tan cambiante como las necesidades del momento, y si el derecho penal actuara de la misma forma, todo el andamiaje jurídico penal caería o por lo menos viviría tambaleando, porque el derecho penal es y debe ser, la expresión máxima de la seguridad jurídica, dado que es la última frontera sobre el derecho humano de las personas. Si la frontera de la muerte se corre constantemente, ¿cómo podríamos imputar un tipo penal? Piénsese que el corrimiento de esa frontera haría que en forma continua una persona pueda ser imputada o no de una acción típica o, al correrse hacia delante, lo que antes era un homicidio pasaría a ser tentativa o lesiones. En estos casos, ¿qué pasa con el imputado o con quien ya está cumpliendo una condena? Se ha acusado al Dr. Escot de vitalismo, terminología biologista y médica si la hay, usada a los fines de establecer que una persona muere cuando cesa todo el funcionamiento del organismo u órganos vitales, pero el juez debe poner un límite que sea conciente, racional, entendible, y -agrego yo- social y culturalmente aceptado. La determinación utilitarista de la muerte para trasplantes es un contrasentido para el derecho penal que no es, no fue y no puede ser utilitarista ni basarse en estos principios para ser un de-


55 . Volumen 41 Número 1 . Indefiniciones y crisis de la muerte en el Derecho Penal

recho penal que nos alcance a todos por igual y en todo momento. (Guibourg, explicando a Ferrajoli, en Derecho y Razón. Teoría del garantismo penal, dice «El fin genérico del Derecho Penal es, entonces, la protección del más débil contra el más fuerte. En el momento del delito, el más débil es el ofendido o amenazado por la conducta desviada, en tanto el más fuerte es el delincuente. En el momento de la reacción, el más débil es el ofendido o amenazado por la venganza y el más fuerte la parte ofendida o los sujetos públicos o privados solidarios con ella. En ambos casos, el Derecho Penal se legitima como un instrumento de tutela de los derechos fundamentales, que definen normativamente los bienes, que no está justificado lesionar ni con los delitos ni con los castigos. No es esta una legitimidad democrática, sino garantista. El garantismo es la tutela de los valores o derechos fundamentales cuya satisfacción se persigue aun contra los intereses de la mayoría. Es precisamente la garantía de estos derechos fundamentales la que hace aceptable para todos el Derecho Penal» (3). Respecto de si los médicos son quienes pueden o deben, únicamente, determinar cuándo se ha producido la muerte de una persona, es por lo menos demasiado ambicioso; el médico podrá desde su ciencia con los medios técnicos de que dispone, expresar cuándo una persona está en

un estado que él considera irreversible, pero nunca podrá determinar, ni la voluntad del paciente, ni debe ni debería incidir en la decisión u opinión de los familiares de éste. La muerte es algo tan personal y tan íntimo al paciente y a sus allegados que tomar una decisión sobre el tema por parte del médico es arrogarse un poder divino o sobrenatural que los médicos no tienen, no tuvieron, ni van a tener. En último caso es un ámbito reservado al culto religioso del paciente (si es que lo tenía) o sus allegados que son los únicos que podrían conocer los deseos de éste. Sostener lo contrario sería partidizarse de una medicalización de la vida (Illich, Ivan: “Medical Nemesis” Pantheon, Nueva York, 1976, quien expresa que «la medicalización de la vida es omnipresente y puede ser devastadora»), vida que se expropia a quien la detenta, convirtiéndose el ser humano en dependiente absoluto de quienes conforman solo un sector de la sociedad (4), que desde el punto de vista utilitarista para la trasplantología, pueden correr la frontera de la muerte en forma constante y cuando lo consideren técnicamente posible y utilizable. Este tipo de acciones y quienes la llevan a cabo, que después la convierten en norma, olvidan que la Medicina y la Filosofía no son los únicos parámetros y fundamentos para la norma, el Derecho también tiene algo que decir, pero desde vastos sectores de la bioética se

(3) FERRAJOLI, LUIGI: Derecho y razón. Teoría del garantismo penal. Ed. Trotta, Madrid, 1995. (4) Véase Romains J. Knock o El triunfo de la Medicina. Madrid: Bruño, 1989.

ha condenado al Derecho a ser simplemente un espectador o considerándolo solamente letra dispositiva escrita a ejecutar, y a los miembros de la justicia, auxiliares (los abogados) y demás componentes del mundo del derecho (docentes, doctrinarios, estudiosos, etc.) en autómatas que solamente deben reproducir lo que dice la ley. Grueso error y este fallo es la prueba, el derecho tiene su propia autonomía, sea filosófica, valorativa y conceptual. no es un simple recipiendario del resto de las disciplinas para luego hacer un combo y convertirlo en norma, no es solamente un medio, el derecho aporta sentido común, coherencia, lógica dispositiva, sociología jurídica, historia, cultura y su propia filosofía, el derecho tiene algo que decir y no solo reproducir, hay que saber escuchar. Yendo a la segunda cuestión, el Dr. Escot en su fallo expresa que la determinación de la muerte en la Ley de Trasplantes es a los fines de esa ley, que reza en su artículo 1º (Texto vigente según Ley 26.066): «La ablación de órganos y tejidos para su implantación de cadáveres humanos a seres humanos y entre seres humanos, se rige por las disposiciones de esta ley en todo el territorio de la República». El artículo 23 dice «El fallecimiento de una persona se considerará tal cuando se verifiquen de modo acumulativo los siguientes signos, que deberán persistir ininterrumpidamente seis (6)


56 . Volumen 41 Número 1 . Indefiniciones y crisis de la muerte en el Derecho Penal horas después de su constatación conjunta: a) Ausencia irreversible de respuesta cerebral, con pérdida absoluta de conciencia; b) Ausencia de respiración espontánea; c) Ausencia de reflejos cefálicos y constatación de pupilas fijas no reactivas; d) Inactividad encefálica corroborada por medios técnicos y/o instrumentales adecuados a las diversas situaciones clínicas, cuya nómina será periódicamente actualizada por el Ministerio de Salud y Acción Social con el asesoramiento del Instituto Nacional Central Único Coordinador de Ablación e Implante (INCUCAI). La verificación de los signos referidos en el inciso d) no será necesaria en caso de paro cardiorrespiratorio total e irreversible.» En primer lugar no hay duda de que esta es una ley especial que en su artículo 1 expresa los fines y objetivo de la misma y que en su artículo 23 explica cómo se determina la muerte de una persona, pero en ninguna parte de la ley expresa que esta determinación es erga omnes. Algunos sostienen que esta definición de muerte es para todo el derecho, pero no puedo compartir este criterio y menos para el derecho

penal, primero por que para que esto ocurra deberíamos determinarlo por analogía, ya que la ley nada dice, y la analogía en el derecho penal está prohibida. En segundo lugar la única referencia al respecto la he hallado en los documentos disponibles en el sitio web del INCUCAI (5) en el ítem Republica Argentina, donde se expresa que «En la Argentina, ya desde la primera Ley de Transplante sancionada en el año 1977 en su artículo 21, se expresaba claramente el criterio de muerte encefálica para considerar el fallecimiento de una persona. Dicho criterio se ha sostenido en las reformulaciones subsiguientes. La Ley en vigencia 24.193, establece el criterio neurológico de muerte encefálica en el artículo 23. Dicha prescripción se considera vigente para todo el ordenamiento jurídico argentino, quedando de hecho incorporada a lo establecido previamente en el artículo 103 del Código Civil, que marca el fin de la existencia de la personas físicas con la muerte natural de las mismas. Con ello lo que queda claro es que la expresión legislativa vigente incorpora la concepción trascendental de que la muerte encefálica es muerte a todos los efectos; no a los fines de una Ley de Transplante. Asimismo, es de destacar que la expresión legislativa se complementa con el «Protocolo Nacional Vigente de Diagnóstico de Muerte bajo Criterios

Neurológicos» (6). Esta consideración del INCUCAI es absolutamente exagerada y va contra los principios del derecho penal, si para este concepto de muerte mencionado sería el que rige, lo expresaría en el artículo 78 de dicho cuerpo y es atribución exclusiva del Congreso Nacional y no de un organismo administrativo dependiente del Poder Ejecutivo en una simple opinión. Es muy alta la carga de responsabilidad jurídica que tiene el derecho penal para que un órgano administrativo pueda determinar, con un concepto altamente utilitarista (esto corre por mi cuenta), cuándo existe la muerte para el derecho penal con las consecuencias jurídicas que ello significa, como ya expresara el Dr. Escot en su fallo. Es más, en dicho comentario del INCUCAI, ut supra expresado, se dice que esto se considera vigente erga omnes, pero en ningún caso justifica por qué se lo considera así ni de dónde surge dicha consideración, lo cual viniendo de un órgano administrativo es inadmisible y solo se justifica, repito, con un criterio utilitarista. Posdata: A título de consideraciones generales sobre la causa en sí, quiero destacar que habiendo leído y escuchado las expresiones mediáticas no solo de profesionales médicos, miembros del INCUCAI y del INCAIMEN, perio-

(5) http://www.incucai.gov.ar/docs/otros_documentos/certificacion_de_muerte.pdf (accedido por última vez en abril de 2011). (6) Véase la versión digital de esta normativa online en Microjuris Argentina, identificador Microjuris LEG 24859. Resolución 275/2010 de Ministerio de Salud (B.O. 16 de febrero de 2010).


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distas y abogados, entre los cuales me incluyo, he notado una alta dosis de improvisación, poca lectura del fallo, mínimo análisis jurídico del mismo, poco conocimiento o desconocimiento liso y llano de las circunstancias y de las normas aplicables y mínimo asesoramiento en las cuestiones legales implicadas. Asimismo, no he escuchado autocríticas de los actores que han salido a expresarse, surgiendo de la misma causa las faltas cometidas por los miembros del INCAIMEN que el Juez expresa claramente, pero de eso no se habla. Tampoco he escu-

chado que los organismos responsables hayan salido a reconocer que falta capacitación en el Poder Judicial respecto de estas cuestiones y que quienes deberían impartir esta enseñanza hagan algo para llevarla a cabo. Todos eligieron victimizarse y poner la responsabilidad en otro lado; el propio INCUCAI en un documento emitido bajo el título “Declaración del Comité de Bioética del INCUCAI ante un fallo judicial inadmisible” (7), realiza una serie de manifestaciones más semejantes a un discurso de barricada que a una respuesta jurídica, que es lo que

(7) http://www.incucai.gov.ar/media/pdf/comite_bioetica.pdf (accedido por última vez en abril de 2011).

merece un fallo judicial que podría considerarse incorrecto. Dicho comentario demuestra que el fallo no fue leído ni analizado en su totalidad, o bien una intención solapada en defensa de una cuestión más sectorial o corporativa que social y jurídica. Sería de alto valor social que antes de emitir opiniones tan radicalizadas se midieran las consecuencias que dichas expresiones involucran y, además, se haga una autocrítica de los errores se cometieron.


Quir贸nticas


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La lección bioética del centauro Quirón: Un mito arquetipo de la condición humana La saga de Quirón

José Alberto Mainetti

La creación de la Fundación Mainetti en 1969 da comienzo a mis años de magisterio y a nuestra primera etapa de institucionalización del humanismo en medicina, con el establecimiento de la editorial Quirón y luego el Instituto de Humanidades Médicas. El mito del centauro Quirón se encarna en la historia oficial de la Fundación, porque el centauro simboliza la constitución de los dos proyectos originarios y definitorios de la Fundación Mainetti: el médico y el humanístico, el quirúrgico y el cerebrúrgico, el oncológico y el bioético. Dos escuelas, de mentalidad y obra diversas, y también desparejos méritos, pero cuya unión significa nuestro concreto destino. Quirón constituye mi guía filosófico-médica como arquetipo de la condición humana, paradigma del arte de curar y tragedia de la vida. También es acaso el mito sobre el que diseño mi biografía, como tuve oportunidad de contarla en conmemoración del veintiún aniversario de la Fundación, al asumir la presidencia vitalicia de la misma, el 15 de agosto de 1990. Transcribo algunos pasajes de cuanto allí dije: Veintiún años han pasado desde entonces; justo es nuestro homenaje a los presentes antaño y ausentes hogaño. “Hogar es el lugar donde empezamos -reza un cuarteto de Eliot- A medi-

da que envejecemos/el mundo se nos vuelve más extraño, /más complejo el diagrama de vivos y muertos.” Quien os habla esa tarde, flamante miembro vitalicio de la Fundación, presentaba al símbolo de la misma, el centauro Quirón. Puedo hoy decir con Marechal en su poema El Centauro: “En una tarde antigua/cuyo paso de loba/ fue liviano a la tierra/pero no a la memoria, /extraviado el sendero/que ilumina la Rosa/vi al centauro dormido/junto al agua sonora”. Para la Fundación Mainetti, nada más cierto que toda vida se construye inmanentemente sobre el diseño de un mito, “universal fantástico”, sonámbula experiencia de la historia. El espíritu de la medicina se manifiesta en sus símbolos legendarios, como el Ojo de Horus, el Báculo de Esculapio y el Caduceo de Mercurio. Pero el símbolo centáurico, igualmente legítimo, ha venido a ser para nosotros emblema y empresa, alegoría moral y misión fundacionales. El centauro es la criatura más armoniosa de la zoología y antropología fantásticas. Sin embargo, no fue fácil al arte la biforme hermosura de esos monstruos tremendos y fascinantes que han galopado la historia desde la Hélade hasta nosotros. Llevó siglos a Grecia la búsqueda del arquetipo consagrado en el Partenón o en el templo de Zeus en Olimpia. El centauro es literalmente el “símbolo” (del griego “symballein”= reunir)


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de la condición humana: animal racional, naturaleza diádica, quimera ontológica entre la tierra de las bestias y el cielo de los dioses. Los hijos de Ixión y de la Nube, los centauros, progenie de metamorfosis divinas y bestiales -mortales-inmortales, humanos- llevan una vida trágica por el eterno conflicto entre un paraíso perdido y otro redimido, el terrenal de la inocencia y el celestial de la salvación. La centauromaquia, la lucha de Centauros y Lapitas, representa la humana existencia en sus más dramáticas dimensiones: convidados a la boda, los centauros se embriagan, raptan a la novia y se entabla la feroz pelea. Ebrios, lúbricos y belicosos -pero también sabios, melancólicos y bondadosos- se muestran los centauros. El amor constituye la quintaesencia del centauro: “En el rapto -escribe Ortega- la ninfa galopa sobre el lomo del centauro; sus pies delicados no pisan el suelo, no se lleva a sí misma, va en otro. Del mismo modo, el alma enamorada realiza la mágica empresa de transferir a otra su centro de gravedad, y esto sin dejar de ser alma. Entonces reposa. La excentricidad esencial queda en un punto corregida; hay, por lo menos, otro ser con cuyo centro coincide el nuestro. Pues, ¿qué es amor, sino hacer de otro nuestro centro y fundir nuestra perspectiva con la suya?” Quirón, el ejemplar centaurida -sabio, diestro y justo se le llama- es hijo de Filira y de Cronos olímpico: “La ciencia es flor del tiempo, /mi padre fue Saturno” -dice Quirón en el Coloquio de los Centauros de Rubén Darío. “En mi juventud Apolo me aficionó a las plantas y me enseñó a indagar en sus venas los sucos benéficos. Desde entonces he guardado fielmente la gran mansión de estas montañas, inquieto pero volviéndome sin cesar a la busca de los simples, y comunicando las virtudes que descubro”- así se expresa Quirón en El Centauro de Guérin, y el Fausto de Goethe da fe de ello: “Al médico que nombra cada planta/, que conoce las raíces hasta lo más profundo, /que brinda salud al enfermo y alivio a las heridas/¡a él abrazo aquí en cuerpo y alma!” En el Coloquio de los Centauros, de Rubén Darío, Reto invoca así a Quirón:

“¡Padre y maestro excelso! Eres la fuente sana/de la verdad que busca la triste raza humana.” Quirón, en efecto, fue el pedagogo por antonomasia, preceptor de los héroes helenos -Jasón, Hércules, Aquiles, Asclepio-, médico-chamán experto en la precariedad e impureza de la condición humana, cuyas artes van de la caza a la música, y cura a la vez con el cuchillo y la palabra. Pero el sentido último de Quirón está en su propia muerte, la muerte propia del curador-herido, auténtica figura humana del médico: “Todavía -narra el mito- era necesario que se ofreciese una vida en expiación del antiguo pecado: el robo del fuego. Y así fue que Quirón recorría el mundo en agonía, herido por un extraño infortunio con una flecha envenenada. Atormentado siempre por el dolor y sin poder curarse, el inmortal centauro deseaba la muerte y suplicaba que lo aceptaran en lugar de Prometeo. Los dioses oyeron su súplica y le quitaron el dolor y la inmortalidad. Murió agotado como cualquier hombre y Zeus lo puso de refulgente arquero (sagitario) entre las estrellas.” Esta leyenda hace de Quirón la figura más contradictoria de toda la mitología clásica; su naturaleza es a la vez animal y apolínea; a pesar de ser un dios, sufre una herida mortal (¿o inmortal?); el conocimiento terapéutico le resulta impotente frente a la afección pura... la patología se trueca en logopatía, el sufrimiento anula la integridad personal y quita la razón de vivir, ahora razón de morir. Símbolo arquetipo de la condición humana, Quirón lleva entre ambas partes de su ser la herida incurable causada por la flecha de Hércules, que señala con dolorosa evidencia la imposibilidad de la armonía, el eterno conflicto de una naturaleza dual, La enfermedad existencial que representa la flecha es la inquietud de vivir en el reino intermedio, entre la autosuficiencia de los dioses y la sosegada entrega a sus instintos propia de los animales. Homo infirmus: el hombre es constitucionalmente un enfermo, porque lleva en sí sus dos principios en absoluto conciliables. Tal es el dualismo trágico que representa el paradójico Quirón. Símbolo médico universal, Quirón lo es particularmente de la Fundación


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Mainetti, escuela quirúrgica (como “quirúrgico” o manual es el centauro homónimo), aplicado a la Oncología (hoy por hoy la herida quironiana) y proyectado sobre la doble naturaleza de la medicina, biológica y espiritual, bio-ética ahora decimos, de acuerdo al desafío quimérico de nuestro tiempo, una revolución biológica tan inverosímil como el mismísimo centauro. Escribe Ortega: “¿Qué mundo pensaría el padre Quirón galopando las praderas de esmeralda? A su torso humano pertenecía un mundo de visiones humanas; a sus lomos de caballo un universo equino... ¡Pobre corazón, vacilando siempre entre una potra y una bacante!” Vuelvo finalmente al poema de Marechal: “En torno del centauro/crecía la penumbra. /Su cuerno de novillo/levantaba la luna. /Con el deseo en llamas/y la razón a oscuras/quise tentar el juego de las palabras últimas”. ¿Qué significa Quirón en mi historia personal? Lo veo como Edipo a la Esfinge en las puertas de Tebas, el propio enigma a descifrar, el destino de llegar a ocupar el lugar del Padre (entonces su parte superior estaba oculta para mí; conocía mejor sus piernas). Yo empezaba a transitar el camino edípico, plagado de encuentros y desencuentros hasta congeniar por fin la relación paterna y componer el centauro, que imaginariamente me habló como Quirón a Melampo en el poema de Guérin: “Oh, Melampo, que queréis saber la vida de los centauros ¿Por cuál voluntad de los dioses habéis sido guiado hacia mí, el más viejo de todos y el más triste?... Vos perseguís la sabiduría, oh Melampo, que es la ciencia de la voluntad de los dioses, y erráis entre las gentes como un mortal extraviado por los hados.”

gura se iría materializando en las múltiples expresiones de las letras y las artes a lo largo de la historia. En cuanto al origen de la biforme criatura fantástica, sin duda hay que señalar la simbiosis cultural del hombre y el caballo, la gesta del jinete y su cabalgadura en el proceso de civilización. Como dioses centauros eran vistos los conquistadores españoles por los aborígenes americanos, según nos lo recuerdan los muralistas mejicanos (Rivera o Siqueiros). Con la pretensión de constituir una “centaurología”, incursioné inocentemente en un libro atractivo por su título pero por su contenido alejado de mis motivaciones: Le problème des centaures, Etude de Mithologie Comparée Indo-Européenne), de Georges Dumézil (París 1929). En cualquier caso aprendí sobre la etimología de la palabra “centauros”, la preexistencia de estos seres mitológicos en los Gandharvas de la India, y el disfraz carnavalesco del caballo humanamente conformado (como lo representa la humorgrafía de Caloi “Equus carnestolendis”). No fue fácil al arte la biforme hermosura de esos monstruos tremendos y fascinantes que han galopado la historia desde la Hélade hasta nosotros. Llevó siglos a Grecia la búsqueda del arquetipo consagrado en el Partenón o en el templo de Zeus en Olimpia. Apolo arbitrando el combate entre Lapitas y Centauros representa el triunfo de la civilización sobre la barbarie y el logrado equilibrio del animal racional. Atrás ha quedado la vida primitiva que tan bellamente ilustra la pintura de Piero di Cosimo. Se ha puesto fin a las luchas entre centauros y con Lapitas, a los raptos, orgías y demás desbordes de la naturaleza salvaje. Expresiva de esta evolución es también el pasaje de las formas arcaicas a las clásicas de los centauros, incluida la representación del mismo Quirón, como se consigna en el logo de la Fundación y su sello editorial.

I.

II.

Se ha dicho que toda vida se construye inmanentemente sobre el diseño de un mito, y tal es en mi caso el centauro Quirón. Supe de este primer inventor del arte de curar por mis lecturas de estudiante, y luego su fi-

Quirón se distingue radicalmente entre sus congéneres -justo, sabio y diestro se le llama- y como leemos en la acuarela que Cesar Conti (Oski) creara para la Fundación “Vivía Quirón en solitaria cueva del monte Pe-


62 . Volumen 41 Número 1 . Quirónticas lión en Tesalia, patria de los centauros, y allí pasaba sus días dedicado a la búsqueda y colección de los simples, es decir de la Materia Médica”. La genealogía mitológica nos dice que Quirón es hijo de Crono (Saturno) y de la ninfa Filira, engendro monstruoso de uno de esos amores bestiales de los dioses. Para escapar del acoso de Crono, Filira se metamorfoseó en yegua, pero Crono, a su vez convertido en caballo, la alcanzó y logró su objetivo; de este amor forzado nació Quirón. Por su parte, los centauros vulgares se consideraban descendientes de Ixión y de Nefela (la Nube), según otra leyenda de similares metamorfosis divinas y humanas. Quirón se destaca como educador (la educación de Aquiles es un clásico de la iconología) y como curador (el arte que enseñó a Asclepio). Maquiavelo hizo una lectura política de Quirón, reflejada en la pintura de Boticelli “Minerva domando al centauro”. La habilidad quirúrgica del filirida la demuestra el reemplazo del talón quemado de Aquiles por el del fallecido gigante atleta Dámiso. Un ánfora griega del período arcaico testimonia la relación de Quirón con Thetis y Peleo, los padres de Aquiles, el héroe del talón vulnerable que recibe tratamiento de inmortalidad. El infortunio llega a la vida de Quirón cuando una flecha emponzoñada con la sangre de la Hidra de Lerna le hiere en un pie. Según una versión esa flecha fue accidentalmente disparada por Hércules durante una lucha con los centauros que huían hacia el Monte Pelión; según otra versión se accidentó Quirón al examinar el carcaj del héroe y discípulo que lo visitaba en su morada. En una u otra forma la herida de Quirón no fue intencional y resultó incurable, un tipo de herida llamada “quironion” en recuerdo de Quirón, el curador incurable. De nada valieron los sabios recursos terapéuticos del centauro para desprenderse del propio mal, y cansado de arrastrar una existencia inmortal doliente pidió a Zeus que pusiera término a su vida, lo que le fue concedido cambiando su inmortalidad por la mortalidad de Prometeo, el titán encadenado por el robo del fuego y ahora así liberado. Quirón encontró la paz en el zodíaco, formando la constelación de Sagitario.

III. El mito de Quirón representa la tensión dialéctica de la condición humana, el centauro ontológico, animal racional, quimera biológica entre la tierra de las bestias y el cielo de los dioses. Quirón, la figura más contradictoria de toda la mitología clásica, significa el paroxismo de la naturaleza dual, dionisíaca y apolínea, la infirmitas existencial de vivir en el reino intermedio, entre la autosuficiencia de los inmortales y la sosegada entrega a sus instintos propia de los animales. Homo infirmus: el hombre es el ser no-afirmado, en eterno conflicto por su dualismo trágico que simboliza el paradójico Quirón. Frente a la infirmitas, oficia Quirón la cura o el cuidado de la condición humana en todas sus dimensiones, es él un auténtico chamán, maestro de vida y “técnico en el remedio de la precariedad e impureza de los hombres”. Todas las artes, desde la educación a la política y la medicina, concurren al arte de curar la condición humana según el original terapeuta que prefigura el mito latino de la Cura, según el cual el hombre mientras vive pertenece al cuidado que lo mantiene unido en su dualidad, y cuando muere retorna su cuerpo a la Tierra (Tellus) y su espíritu a Dios, cumpliendo el orden inapelable del tiempo, el fallo de Cronos o Saturno, padre de Quirón. Así las curas técnicamente médicas de éste no sólo consistían en mágicos remedios y prodigiosos gestos quirúrgicos, sino también en lecciones de moral, música, gimnasia y encantamiento, con igual pericia en el uso de las plantas y las palabras, el cuchillo y la lira. Junto a la infirmitas y la cura, el mito de Quirón revela la tragoedia de la condición humana. Lo trágico o la tragicidad consiste en las contradicciones del infortunio quiróneo. Siendo divino es vulnerable, la flecha que lo hiere se dispara por azar, pero sospechamos que también por destino y carácter del arquero que será Sagitario. La herida de Quirón es incurable, aún cuando él es el curador originario, el auténtico medicus, cura te ipsum que reclamaban los pacientes cristianos medievales. También paradójica es la herida del inmortal centauro y su existencia doliente sin fin. Pero el paroxismo de la conflictividad lo expresa la decisión que toma


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Quirón y acuerdan los dioses de optar por la muerte como bien de la vida y no su mal radical: “La muerte es la victoria de la progenie humana”, “La pena de los dioses es no alcanzar la muerte”, sentencia Quirón en el Coloquio de los Centauros de Rubén Darío, tras la afirmación del centauro Arneo “La muerte es de la vida la inseparable hermana”. La transacción con Prometeo abre otra instancia de controversia y conflicto: “si el hombre -Prometeo- pudo robar la vida, / la clave de la muerte serále concedida”, tercia el centauro Eureto en el referido poema. En suma, la narrativa de Quirón debe verse en la perspectiva del teatro trágico griego, su ideal del hombre y de la moralidad (1). Todos los datos “inmediatos” de la conciencia trágica se reconocen en la quironia tragicidad: la fatalidad, la culpa, la hibris o desmesura, la catarsis o purga del alma, el pathei mathos (“por el sufrimiento al conocimiento”), la fragilidad del bien y el bien de la fragilidad.

IV. La lección bioética de Quirón se actualiza para nosotros con su retorno de la mano del Prometeo-Pigmalión, inventor de la Quimera, que torna verosímil al mismísimo centauro, y remodelador de la condición humana en virtud de la contingencia tecnológica de los cuerpos poshumanos Quirón y Prometeo se reencuentran ahora en una oposición trágica de la controversia entre humanistas y poshumanistas, mortalistas e inmortalistas en el debate bioético del mejoramiento humano y la poshumanidad. Quirón y Prometeo representan la bipolaridad esencial del hombre, a la

vez humano y más que humano, el ser para la muerte y contra la muerte, mortal e inmortal, abierto como Quirón a la trascendencia y reverente al designio de los dioses, afirmado como Prometeo en la inmanencia y rebelde por su causa de la razón y la libertad. Lo concreto es que encontramos hoy a Quirón como internauta con su mensaje para la enseñanza de los hombres desde los tiempos de Homero, y que su nombre lo lleva una pléyade de espacios de salud en todo el mundo. Quizás también estemos todavía, como Píndaro, invocando el regreso del sabio, justo y diestro centauro: Quisiera yo, si lícito a mi canto Fuera expresar el público deseo, Quisiera yo que de la Estigia arena Tornara a respirar los patrios aires, El gran Quirón, de la gentil Filira Y del divino Saturno, hijo del cielo (Pítica III, s.V. a.C)

(1) Cf. Ricardo Maliandi Cultura y Conflicto. Investigaciones éticas y antropológicas. “Tragedia y Razón”, Buenos Aires, Biblos:77-98.


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En la mitología clásica

El Centauro Quirón instruyendo al joven Aquiles. Cuando Thetis abandonó a su esposo Peleo, su hijo Aquiles fue confiado al cuidado del sabio centauro Quirón, en el monte Pelión, quien lo alimentó con entrañas de león y huesos de oso, para darle coraje. Le enseñó, asimismo, las artes de cabalgar, cazar, tocar la flauta y curar. Aquí le enseña a tocar la lira.

Fresco de la basílica de Herculano. Museo Nacional de Nápoles. Ilustración de la New Larousse Encyclopedia of Mythology.


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III Jornadas de actualización en Bioética Prof. Titular Dr. José Alberto Mainetti

Como es ya habitual, el 18 de noviembre de 2010 se realizó en el auditorio Osde La Plata la III Jornada de Actualización en Bioética, organizada por las cátedras de Filosofía Médica y de Bioética de la Facultad de Ciencias Médicas de la UNLP. La Jornada se desarrolló bajo el lema “40° Aniversario de Humanidades Médicas Platenses”, al cumplirse en 2010 40 años del Instituto de Humanidades Médicas de la Fundación Mainetti (1970) y 30 años de la cátedra homónima en nuestra Facultad de Medicina platense (1980). Ambas creaciones son memorables y fructifican en la incorporación de la Filosofía Médica y la Bioética al curriculum académico actual. El programa de la Jornada incluyó una conferencia del Titular sobre el primer inventor del arte de curar entre los griegos, un mito arquetipo de la condición humana. El posterior panel, integrado por los actores del común proyecto humanista, presentó los programas vigentes de las respectivas disciplinas en nuestra Casa de Estudios. En la segunda parte de las Jornada, se abordó en una mesa redonda un tema de actual debate académico e interés público, como es la definición de muerte cerebral y

sus avatares jurisprudenciales en nuestro medio, analizados por expertos, directivos y maestrandos de la maestría en Bioética Jurídica de la Facultad de Derecho local. En la sección Quirónticas del presente número incluímos la conferencia “La lección bioética del centauro Quirón: un mito arquetipo de la condición humana”, y la ponencia “Indefinición y crisis de la muerte en el Derecho Penal”. También homenajeamos con un comentario los 40 años de Quirón impreso, en ocasión del lanzamiento de su sucesor on line, invitando a nuestros lectores de antaño y de hogaño a la nueva singladura.


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Revista de Bioética y Humanidades Médicas

Quirón: 40 años de vida Roberto Cataldi Amatriain

En el 2009 apareció el volumen 40 N°1 de la Revista de Medicina y Bioética Quirón. Una creación sustentable del Prof. Dr. José Alberto Mainetti, médico, filósofo, y pionero de la Bioética latinoamericana. A lo largo de estas cuatro décadas en las páginas de Quirón han aparecido trabajos, comunicaciones y artículos científicos de prestigiosas figuras de la Medicina, la Filosofía y la Bioética. No hay duda de que son escasas -al menos entre nosotros- las empresas culturales de este tipo que logran sobrevivir e imponerse a las dificultades del medio, gobernadas por las leyes del mercado. Como el mitológico centauro, hijo de Crono y Filira, que dedicó su vida a la educación médica, quirúrgica, moral y artística, el equipo editorial conducido por el Dr. Mainetti ha desafiado contra el viento y la marea el paso del tiempo, cumpliendo sus “primeros” cuarenta años. Quirón tiene el mérito de haber llegado a distintos confines del mundo

como un barquito de papel -continuando la metáfora náutica- y hoy con su edición on line navegar por la red informática planetaria en una nueva era de la humanidad.



Quirón final 2011 n1