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2011, Edición digital, vol. 3

Revista de Bioética y Humanidades Médicas

Quirón

Volumen 41 . Número 2

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Revista de Bioética y Humanidades Médicas

Quirón

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Comité Asesor Dietrich Von Engelhardt (Alemania) H. Tristram Engelhardt, Jr. (EE. UU.) Diego Gracia Guillén (España) Alfonso Llano Escobar (Colombia) Fernando Lolas Stepke (Chile) Fernando Mañé Garzón (Uruguay) Ricardo Maliandi (Argentina) Luis Montiel Llorente (España) Gustavo Pis Diez (España) Hans-Martin Sass (Alemania) Sandro Spinsanti (Italia) Warren Reich (EE. UU.)

ISSN 1853-4104 © Copyright by Fundación Dr. José María Mainetti para el Progreso de la Medicina y Microjuris Argentina S.A.


Índice

DOCTRINA 1- Poshumanismo, optimación humana y nueva síntesis, José A. Mainetti................................................................................................ 6 2- Tempranas raíces europeas de Bioética en 1927, Hans-Martin Sass..................................................................................................... 16 3- Los pioneros de la Bioética, Sandro Spinsanti........................................................................................................................................ 25 4- Bioética del uso racional del medicamento, José L. Mainetti................................................................................................................. 33 5- El caso Tarasoff: una reflexión bioética-jurídica y psicoanalítica, Octavio Márquez Mendoza............................................................... 38 QUIRÓNTICAS 1- Doctor muerte, renace el debate, José Luis Mainetti............................................................................................................................. 49 2- Sursum Corda!........................................................................................................................................................................................ 51 3- Reforma de Salud en EE.UU., ¿mito o realidad?, José Luis Mainetti...................................................................................................... 54


Editorial José Alberto Mainetti

Esta tercera entrega de Quirón comprende cinco trabajos originales en la sección de Doctrina. “Poshumanismo, optimización humana y nueva síntesis” (José Alberto Mainetti), el cual continúa el abordaje de este capítulo fundamental de la bioética hoy. “Tempranas raíces europeas de la bioética en 1927” (Hans-Martin Sass), que aporta una visión histórica y global de la disciplina nacida en cuna norteamericana a comienzos de los ’70. “Los pioneros de la bioética” (Sandro Spinsantti), trabajo que representa un testimonio pro domo sua del desarrollo de la bioética latinoamericana en las tres últimas décadas del siglo XX. “Bioética del uso racional del medicamento” (José Luis Mainetti), que propone un análisis del insumo médico más oneroso y sin techo aparente de gastos con la creciente medicalización de la vida. “El caso Tarasoff: una reflexión bioética-jurídica y psicoanalítica” (Octavio Márquez Mendoza), cuyo autor invita a una lectura enriquecedora de ese leading-case bioético norteamericano acerca de la confidencialidad en la relación terapéutica. En la sección Quirónticas registramos el acostumbrado testimonio plástico y literario del ilustre Centauro, junto a algunos comentarios de actualidad en el mundo de la bioética.


Doctrina


6 . Volumen 41 Número 2 . Poshumanismo, optimización humana y nueva síntesis

POSHUMANISMO, OPTIMIZACIÓN HUMANA Y NUEVA SÍNTESIS José Alberto Mainetti *

A juzgar por el volumen bibliográfico alcanzado, el tópico del poshumanismo y el mejoramiento humano se ha instalado hoy como un capítulo fundamental de la bioética. Aun cuando “poshumanismo” y “mejoramiento humano” no son conceptualmente lo mismo, ambos comparten su origen y desarrollo histórico completándose y potenciándose uno al otro. Poshumanismo o transhumanismo es un movimiento cultural tecnofuturista, entre utópico e ideológico, que postula la autotransformación de la especie humana, mientras que el mejoramiento humano constituye una nueva

meta de la medicina, más allá de la tradicional de curar la enfermedad y cuidar la salud. El debate en torno a los mismos se remonta a los años 70’ con la ingeniería genética, se organiza a partir del primer colectivo sobre el tema publicado en 1998 por Erik Parens con el título Enhancing Human Traits, se oficializa con el Informe Beyond Therapy del President’s Council on Bioethics (2005), y se canoniza con la serie de libros y números monográficos de revistas en jerarquizadas editoriales (1). Desde hace un tiempo venimos examinando el debate entre humanistas y poshumanis-

tas, con sus proyecciones en las respectivas metas, terapéutica y meliorativa de la medicina. En sucesivos trabajos hemos planteado la perspectiva estándar de la bioética al respecto. Ahora se trata de filosofar libremente sobre esta suerte de “querella entre antiguos y modernos” que configura lo que es quizás el mayor desafío ideológico de nuestro tiempo, signado por la ciencia, la tecnología y el papel de la ética. Comenzamos distinguiendo dos planos reflexivos del debate. Uno pertenece categóricamente a la Antropología filosófica en su definición

(1) Véanse para orientación los siguientes títulos: -Review article: Jan-Christoph Heilinger, The debate about “human enhancement” and its anthropological dimension, Medicine, Health Care and Philosophy 2002,13:177-179 -Human Nature, The Journal of Medicine and Philosophy 2003, vol. 28, #2. -The Ethics of NBIC Convergence, The Journal of Medicine and Philosophy 2007, vol. 32, #3. GLASER, S.: Enhancement (A Cross Section of Contemporary Ethical Debate about Altering the Human Body) The Hastings Center Report 2002. GORDIJN, B. and CHADWICK, R. (editors): Medical Enhancement and Posthumanity. * Director del Instituto de Bioética y Humanidades Médicas. Correo electrónico: Dordrecht: Springer. 2009. instituto_bioetica@hotmail.com SAVULESCU, J. and BOSTROM, N. (editors): Human Enhancement. Oxford, Oxford University Press 2009.


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de la naturaleza humana y su alcance normativo. Otro es del orden epistemológico, relativo al carácter a la vez descriptivo y prescriptivo de los conceptos de salud y enfermedad. Conforme a estos dos niveles de análisis, en la primera parte del trabajo abordaremos el concepto de naturaleza humana, criticado como un oxímoron desde la Antropología filosófica y como una falacia naturalista desde la ética normativa. La teoría del homo infirmus permite un desplazamiento de la naturaleza o a la conditio humana, la vida como bíos y zoé, las respectivas categorías, ontológica y biológica, fundamentales para la bioética. En la segunda parte diseñamos un nuevo paradigma de la medicina, el paradigma bioético, caracterizado por el normativismo básico de los conceptos de salud y enfermedad, junto con la inversión de su sentido tradicional, vale decir que la salud es lo natural y la enfermedad lo contranatural. Con el nuevo paradigma se borra la distinción terapia-mejoramiento que condiciona las metas del arte de curar y su intrínseca moralidad. En la tercera y última parte proponemos una salida del debate humanismo-poshumanismo y terapia-mejoramiento, mediante una nueva síntesis de la bioética entre su modelo clínico y su modelo ecológico, retomando la propues-

ta potteriana de una bioética global, que hoy llamaríamos biopolítica, una política de la vida biológica (zoé) y de la vida humana (bíos) en todas sus expresiones. I. NATURALEZA HUMANA Modernamente el concepto de “naturaleza humana” suele cuestionarse como un oxímoron en la Antropología filosófica –«la naturaleza humana es no tener naturaleza» (Rousseau)– y como una falacia naturalista en la Ética normativa esa putativa naturaleza humana en tanto fundamento de normatividad. Sin embargo, en la era bioética se replantea el concepto de naturaleza humana su estatus moral y su valor normativo. Para empezar, la naturaleza de la naturaleza humana es hoy la cuestión descriptiva del ser del hombre como conjunto de características que son comunes a todos los seres humanos y las distinguen de otras clases de seres. En este sentido diferenciamos tres conceptos filosóficos de naturaleza humana: la naturaleza humana stricto sensu (biología humana), la esencia humana y la condición humana. Naturaleza humana. En este caso el concepto de “natural” se determina por oposición al concepto de “artificial”, y respecto a una natu-

(2) Cit. en POST, S., (editor): Encyclopedia of Bioethics, Macmillan, USA, 2004, 3rd Edition, p. 981-.

raleza humana ésta consistiría en el conjunto de características que poseemos como lo dado, sin nuestra intervención, a diferencia de lo que ocurre con los productos culturales que son fruto de nuestra actividad. Aunque tal distinción entre “natural” y “artificial” depende de las perspectivas como natura naturans y natura naturata, basta para identificar al cuerpo humano como naturaleza humana y discurrir bioéticamente en el contexto biotecnológico la demarcación entre lo que es humanamente natural y no-natural. Un modelo fuerte de la naturaleza humana en Genética propone Steven Pinker en su provocativo libro titulado The Blank Slate: The Modern Denial of Human Nature. Hay tres “mitos” que él intenta eliminar en ese libro: 1) la creencia en que los seres humanos nacen como tabulas rasas (según el filósofo John Locke) que son conformadas completamente por la experiencia; 2) la creencia del fantasma en la máquina (según el filósofo René Descartes), que sostiene que la mente es una entidad no-física misteriosamente conectada a los cuerpos físicos de la gente, y 3) la creencia (según el filósofo Jean Jacques Rousseau) que los seres humanos nacen como “nobles salvajes”, que nacen moralmente inocentes más tarde corrompidos por las instituciones sociales (2).


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Si aplicamos la tesis del homo infirmus al concepto de naturaleza humana, podemos hablar, por el contrario, de contranatura, la infirmitas caracterizada por una originaria deficiencia biológica o paranatural, que significa la negación de la animalidad. A diferencia del animal, carenciado por naturaleza es el hombre: carece de la protección que es la pelambre, no cuenta con órganos de defensa y ataque, agudos sentidos y seguros instintos, su estado biológico es de inespecialización y primitivismo; nace inmaduro y, por tanto, necesita de prolongada asistencia durante su infancia. El delicado hijo de la vida es así el ser del cuidado, que compensa sus desventajas naturales mediante el artificio de la cultura. Así distintas perspectivas somatológicas confirman la natura-paranatura del hombre: la morfología repara en carencias anatómicas (homo nudus et inermis), la fisiología en inespecializaciones funcionales (animal omnivorus) y la genética en comportamientos no programados, la embriología en inmadurez y desarrollo lento, la filogénesis en primitivismos de la organización neoténica. Esta diferencia natural del hombre constituye quizás la más antigua y permanente observación en la historia de la antropología, desde el mito prometeico y la antropogenia de Anaximandro. Esencia humana. En la historia de la filosofía ha sido constante la definición del hombre se-

gún sus propiedades exclusivas o privativas, que sólo el ser humano posee y, por tanto, le distinguen como una criatura única. Así, la clásica idea del hombre como “animal racional” –extensiva a las otras dos grandes ideas sobre el mismo en la cultura occidental, la imago dei y el homo sapiens–, con su lógica genealógica de género propio y de diferencia específica, es arcano de todas aquellas características y capacidades antrópicas, como el lenguaje, el conocimiento, las pasiones, el comportamiento moral, etc. Al conjunto de tales cualidades, entre las que apenas aparecen las somáticas, llamó Hume la human nature en su Treatise of Human Nature. Se trata aquí de otro concepto de “naturaleza humana”, y para evitar una confusión conceptual vamos a llamar, siguiendo a Kurt Bayertz, la esencia humana. Ese novum hominis en la naturaleza, léase razón, inteligencia o espíritu, convierte al animal biológicamente deficitario en el animal culturalmente perfectivo, creador y criatura de la cultura, el “primer liberado de la creación” (Herder), el ser artificial por naturaleza. A partir de la modernidad, cuando se abandona la idea de cosmos, la imagen del mundo como un organismo ordenado y jerárquico en el cual todos los seres, incluido el hombre, tienen un lugar asignado, se acentúa la conciencia de la plasticidad y la libertad humanas. La nueva cosmología, visión materialista y mecanicista

de la naturaleza sin humano sentido se proyecta en la nueva antropología de la dignidad humana fundada en la autocreación individual y genérica del hombre. Tal es el manifiesto antropológico de Pico della Mirandola en su Oratio de hominis dignitate (1496): “Oh Adán… No te hecho ni celeste ni terreno, no mortal ni inmortal, con el fin de que tú, como árbitro y soberano artífice de ti mismo, te informases y plasmases en la obra que prefirieses”. Luego para Rousseau lo que define la humanidad es su ser perfectible, una capacidad de liberarse de los constreñimientos naturales (“la naturaleza del hombre es no tener naturaleza”). Kant introduciría la autonomía como fundamento de la ética, Nietzsche verá al ser humano como el animal no-fijado camino al superhombre, y Sartre extremará con sus fórmulas el humanismo existencialista: «la existencia precede a la esencia», «no hay naturaleza humana, puesto que no hay Dios para concebirla». Condición humana. Entendemos por “condición humana” la experiencia radical de la vida, particular y fundamentalmente su finitud comprendida entre el nacimiento y la muerte, la condición encarnada. La condición no es naturaleza ni esencia, porque ella cambia sus características con el conjunto devenir natural y cultural, y no por ello el hombre deja de ser hombre. Condición es una categoría a la vez


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empírica y trascendental, al mismo tiempo fáctica y a priori, como ejemplificaba la paloma de Kant al caer en la cuenta que la resistencia del aire facultaba tanto como dificultaba su vuelo. El nacimiento y la muerte no sólo son mis límites, sino que también me constituyen como el que soy. El hombre es un ser finito, que tiene consciencia de su finitud y cuyo pensamiento y acción aspiran al infinito, la vocación de Dios. Por eso es propio del hombre negar su condición, trascenderla, evadirse o rebelarse contra la misma; como le es propia la negación de la naturaleza (en el doble sentido, objetivo y subjetivo del genitivo), el ser desnaturalizado y desnaturalizante, biológicamente deficitario y artífice del mundo; y también le es propia la negación de su esencia, el hombre no es otra cosa que lo que hace de sí mismo, como postula el existencialismo. En síntesis, la infirmitas del homo infirmus consiste en ser negativo, no-afirmativo (homo absconditus). «Que el hombre –dice Ricoeur– no es inteligible sino

por participación a cierta idea negativa de la nada, lo sabemos antes de Descartes, desde el mito platónico de Poros y Penia; que el hombre sea esta negación misma, lo sabemos desde Hegel a Sartre» La bioética nació como epifenómeno epistemológico cuando la revolución tecnocientífica trastoca la naturaleza cósmica (crisis ecológica). La revolución antropoplástica o de Pigmalión, el nuevo Prometeo que inicia la era bíos, se dirige recto a las transformaciones tecnológicas del cuerpo humano. Nuevas formas del nacer, procrear y morir plantean los dilemas nucleares de la bioética, configurando ese “complejo bioético” de Pigmalión, Narciso y Knock en la cultura posmoderna, caracterizada respectivamente como antropoplástica, autoscópica y autofágica. Hoy el escenario inicial de control sobre la naturaleza se renueva dramáticamente cuando las posibilidades tecnológicas de modificar la vida parecen cumplir el sueño de siempre: evadirse de la misma condición humana (3).

En efecto, una “condición poshumana” constituye el polo de atracción del movimiento transhumanista y el proyecto de tecnologías convergentes NBIC (nano-bio-info-cogno), la condición demiúrgica o de recreación del hombre. La bioética reacciona ahora ante este insólito capítulo de la refacción de la naturaleza humana y se pregunta por el estatus moral de la misma y los alcances de su normatividad, así como la crisis ecológica llevó a una reconsideración del valor inherente a la naturaleza cósmica abandonado en la modernidad. Conforme a lo que hasta aquí hemos expuesto, debemos descartar la apelación a la naturaleza humana como fuente de estatus moral (4). Para éste sigue la cuestión como caso tecnocientista de frontera confusa entre la realidad y la ficción, inquietante «sueño de la razón que engendra monstruos», pesadilla de nuestra condición humana deshumanizada o desaparecida. Amén del plano imaginario, en las efusiones del poshumanismo contra nuestra finitud está el plano simbólico de los valores y

(3) En su forma más radical el poshumanismo postula un tecno-futurismo de la cibercultura liberadora de nuestra condición encarnada, reeditando el inveterado dualismo antropológico en nuestra cultura y la religiosidad de la Gnosis. «Todo el cuerpo humano es así; como forma no está mal, pero como material un desastre. La carne no es un material sino una maldición» –dice el protagonista de la novela de Max Frisch Homo Faber. «Es una broma pesada y cruel que la naturaleza tome una creación tan exquisitamente maravillosa como el cerebro humano y lo aprisione dentro de una estructura de vida corta, débil, ineficiente y frágil, que es el cuerpo humano. Nuestros cuerpos pueden ser bellos pero inaceptablemente efímeros». Véase COENEN, C.: “Der posthumanistische techno-futurismus in den debatten über nanotechonologie und Converging Technologies”. Nanotechnologien im Kontext. Hrs.. A. Nordmann, J. Schummer, A. Schwartz. Berlin: Academische Verlagsgesllschaft. 2006. (4) Cf. BAYERTZ, K.: “Human Nature: How Normative Might it Be?”, Journal of Medicine and Philosophy, 2003, vol. 28, Nº2, pp. 131-150.


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la dignidad humana cuando situaciones límite como el sufrimiento, la vejez y la muerte dejan de ser misterios a develar para transformarse en problemas a resolver (5). II. PARADIGMA BIOÉTICO El paso del lógos al éthos ha resultado revolucionario para la medicina, al punto que podemos formular hoy un paradigma bioético respecto del biológico precedente. Reparamos como originalidad genérica del nuevo paradigma su naturaleza axiológica, la incorporación de los valores al juicio clínico y la atención de la salud: frente al paradigma bio-lógico (biopsico-social), el paradigma bio-ético, donde el éthos se ha acoplado al lógos en la techné iatriké. Particularizamos el éthos en los conceptos de salud y enfermedad como lo natural y lo contranatural que avala sostener la tesis del homo infirmus. Esta triple articulación permite contraponer un paradigma bioético o normativista al paradigma biológico o naturalista hasta hoy dominante, según tres premisas (teórica o conceptiva de salud-enfermedad; técnica u operativa como terapia; práctica o prescriptiva de acción moral).

A. Paradigma naturalista a) En el paradigma clásico salud es lo natural, lo espontáneamente dado, y enfermedad es lo contranatural o preternatura. El orden natural prescribe el orden médico, cuya moralidad –lo que está bien y lo que está mal– consiste en preservar la norma (salud) o restaurarla cuando se ha perdido por la enfermedad. «El médico no delibera acerca de si curar o no» dice Aristóteles, y Chesterton enseña en el texto ya comentado (6) que el caso médico es inverso al caso social: disentimos sobre la contranatura que representa la enfermedad (el mal), pero coincidimos en la salud como el bien natural y moral que se trata de restaurar, en definitiva la ausencia de enfermedad. b) En el paradigma clásico la terapéutica se conforma a la fisiología y fisiopatología, y el médico es asistente de la naturaleza, servidor de la misma, y esto es así desde la vis medicatrix naturae hipocrática hasta la contemporánea “sabiduría del cuerpo” u homeostasis, según Cannon. En el referido texto chestertoriano resulta ridícula la posibilidad de traspasar el límite terapéutico de la medicina: «Ningún médico propone producir un nuevo tipo de hombre, con una nueva disposición de sus

ojos o de sus miembros […]. La ciencia médica se conforma con el cuerpo humano normal y sólo trata de restaurarlo». c)La acción médica es intrínsecamente moral porque se ajusta al orden natural tanto en su concepción como en su intervención sobre la naturaleza humana. La identidad entre la salud y el bien responde a una analogía médica que los filósofos clásicos, como Platón y Aristóteles, han utilizado cuando discuten sobre la moral. Así quienes abogan por las teorías éticas descriptivistas a menudo pretenden desde que “sano” es un concepto descriptivo, también puede serlo “bueno”. Pero aquellos que rechazan el descriptivismo se cuestionan si el mismo concepto de “saludable” es también puramente descriptivo (7). B. Paradigma normativista a) Es cierto que el organismo viviente tiene una finalidad que le es inherente, pero el hombre no se reduce a un organismo, ni siquiera por su cuerpo, que es soma = persona, cuerpo subjetivo, propio o vivido. Y además, salud y enfermedad tampoco son conceptos unilateralmente biológicos y de sólo normas naturales, pues abarcan una dimensión mental y otra

(5) DUPUY, J. P.: “Some Pitfalls in the Philosophical Foundation of Nanoethics”. Journal of Medicine and Philosophy, 2007, 32:185-196. (6) CHESTERTON G.K.: “El error clínico”; en Lo que está mal en el mundo, Buenos Aires, Plaza y Janés Editores, 1961, p. 709-712. (7) HARE, R. M.: “Health”, Journal of Medical Ethics, 1986, 12:174-181.


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social de la realidad humana como un todo. Si la salud es “bienestar” (físico-psíquico-social) y la enfermedad es “malestar”, se amplía el espectro de los valores y disvalores vitales y de los bienes culturales que los portan. Salud es calidad de vida e ideal político, enfermedad es la precariedad y limitación de la realidad humana individual y colectiva. b) Hoy ya no se limita el médico a ser “servidor de la naturaleza”, porque la intervención tecnocientífica sobre el cuerpo humano no aspira tan sólo a ayudar a la teleología natural, sino también a modificar ésta conforme a las necesidades y deseos humanos, satisfaciendo las decisiones autónomas del sujeto “dueño de su cuerpo”. El poder pigmaliónico, remodelador de la vida resulta ya sensible en el dominio de la sexualidad, la reproducción, la cirugía estética y el predecible control genético y regenerativo que irán ampliando la lista de la medicina del deseo. c) Con la contingencia tecnológica del cuerpo y una factible condición poshumana, se desvanece la moralidad intrínseca de la medicina tradicional –la praxis médica basada en la salud como norma natural y la enfermedad como razón terapéutica. En su lugar la meta perfectiva, optimizadora o de realce de la performan-

ce humana exige una nueva justificación moral que no pasa tanto por la evidencia del mal como por la creación del bien –esa ética social que demandaba Chesterton («lo que está mal es que no nos preguntamos en qué consiste el bien»)–. La cuestión de fondo sobre la nueva meta de la medicina está en si hay una tajante distinción entre terapia y mejoramiento conceptualmente posible o convincente, y si la hay qué relevancia tiene ella para el juicio ético sobre una y otra intervención. La mayor parte de los autores coinciden en que no hay tal separación y en que ésta por sí misma no implica una diferencia moral. Nuestra percepción es que el debate terapia-mejoramiento reinscribe en el contexto de un cambio paradigmático de la medicina que ha marcado desde el origen la razón bioética. III. NUEVA SÍNTESIS El debate sobre el humanismo y poshumanismo, terapia y mejoramiento, carece hasta el momento de suficiente base empírica para el análisis puntual. La controversia es entonces de índole especulativa e ideológica, polarizada

entre las actitudes tecnofóbicas y tecnofílicas, tecnoclásticas y tecnolátricas, que responden a una esencial ambivalencia de la técnica o dialéctica de la naturaleza y el artificio, oposición que desde otra perspectiva traduce Maliandi por «el deber de exploración y el deber de precaución (que representan principios bio-tecno-éticos)… Se explica que haya ‘tecnólatras’ (o tecnófilos) y ‘tecnoclastas’ (o tecnófobos), porque en todas las cosas complejas siempre es más fácil ver un solo lado e ignorar el otro, especialmente cuando los dos lados guardan entre sí una tensión conflictiva. Contra ese tipo de unilateralidades, precisamente, vengo desarrollando desde hace tiempo una ética convergente» (8). Siguiendo una vez más el magisterio de Maliandi, reconocemos en la bioética el gran desafío de la humanidad ante la revolución cultural en el sentido de su actualidad y emplazamiento de una crisis de supervivencia como ha ocurrido con las anteriores, la hominizadora y la neolítica. Por el nuevo dominio de la vida, el hombre se proyecta como Frankenstein o como Pigmalión, del mismo modo que lo hace en tanto autor del ecocidio o de artífice de la tierra prometida. En esta escala planetaria el poshumanismo y

(8) MALIANDI, R.: El cincel de Pigmalión. En CECCHETTO, S., PFEIFFER M. L., ESTÉVEZ, A. (compiladores): “Peligros y riesgos en las investigaciones. (Bio)Ética en la investigación con seres vivos”. Homenaje a José Alberto Mainetti. Editorial Antropofagia, Buenos Aires 2009:13-26.


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el mejoramiento humano no deben descalificarse como utopía tecnofuturista, ideológicamente liberal, desentendida de la vida buena y la buena sociedad, promotora de un individualismo narcisista según sus consignas: «yo no voy a enfermar; yo no voy a morir; tendré poderosa visión y seré más inteligente u otras cosas por el estilo» (9). La revolución biológica como revolución cultural se origina en una crisis bio-ética, del bíos y del éthos, ambos términos separados y reunidos por el juicio, que es el sentido hegeliano de la palabra “crisis” (en alemán Urteil, partición originaria de sujeto y predicado). En cualquier caso la bioética nace simbiótica de una crisis de supervivencia, como lo es emblemáticamente la catástrofe ecológica, y de una revolución biotecnológica que es paradigmáticamente arte y parte de dicha crisis, tanto su probable remedio como quizá su causa eficiente y final. La bioética debe ahora encontrar un equilibrio reflexivo en el debate humanismo-poshumanismo y terapia-mejoramiento (o restitutio ad integrum vs. transformatio ad optimum). Una narrativa en ese sentido registra el suceso histórico de la carrera espacial, segunda revolución tecnocientífica del siglo XX, siendo primera la física atómica, tercera la biotec-

nológica, cuarta la cibernética e informática, y probablemente quinta la nanotecnológica. Otra narrativa al mismo propósito apuntamos confrontando las tres revoluciones culturales según la saga clásica de Prometeo, Triptólemo y Pigmalión, y la antropogénesis según el relato bíblico de Adán, Caín-Abel, y Noé. En el comienzo de La Condición Humana (1958) Hanna Arendt reflexiona sobre un evento que hoy ya no tiene nada de extraordinario, ocurrido el 4 de octubre de 1957: el lanzamiento y puesta en órbita del Sputnik, un satélite artificial. Lo que le llama la atención es la reacción pública expresada en un prestigioso periódico calificando el acontecimiento como “el primer paso del hombre por escapar de su prisión terrena”: «El cambio más radical que cabe imaginar en la condición humana sería la emigración de los hombres desde la Tierra a otro planeta. Tal acontecimiento, ya no totalmente imposible, llevaría consigo que el hombre habría que vivir bajo condiciones hechas por el hombre, radicalmente diferentes de las que le ofrece la Tierra […] No obstante, incluso estos hipotéticos vagabundos seguirían siendo humanos; pero el único juicio que podemos hacer respecto a

su “naturaleza” es que continuarían siendo seres condicionados, si bien su condición sería, en gran parte, autofabricada.» (Pág. 29). Doce años después el hombre llega a la Luna (1969) inquiriendo por su puesto en el cosmos desde su paradójica condición: la inteligencia técnica librada a la conquista del espacio, la conciencia de la singularidad de la vida en el planeta y la responsabilidad humana por su cuidado. Es el momento que señala un punto de inflexión en la vida y en la moral, la crisis bioética instalada con la revolución biológica y la catástrofe ambiental. La saga clásica de las revoluciones culturales según las figuras de Prometeo, Triptólemo y Pigmalión, tiene su contracara en la antropogénesis bíblica con los capítulos de Adán, Caín y Abel, y Noé. En general, la narrativa griega se inclina hacia un optimismo antropológico y del progreso en la civilización, en tanto que la judeo-cristiana hace lugar al pesimismo por la existencia de la libertad en el hombre y del mal en el mundo. El relato adánico se refiere al “pecado original” constitutivo de la condición humana “caída” (homo destitutio), esto es la trasgresión de los límites impuestos por el Creador y la pérdida del Paraíso. El desorden de la naturaleza hu-

(9) COENEN, C.: Der posthumanisstischen Technofuturismus in den debatten über Nanotechnologie und Converging Technologies. En Hrsg. NORDMANN, A, SCHUMMER J., SCHWARTZ A.: Nanotechnologien im Kontext, Akademische Verlagigesillshaft, Berlin, 2006:218.


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mana es así de orden moral (homo peccator), no físico como en Prometeo (homo infirmus), aun cuando también en éste, según la versión platónica del mito en el Protágoras, a la invención de las técnicas siguió la instauración de las normas (las virtudes herméticas: piedad, pundonor y justicia) para asegurar la supervivencia de la humanidad. En realidad, sobre el origen del hombre la tradición oscila entre dos principales versiones: a) la idealista, que concibe la vida original como “edad dorada” y las fases subsiguientes como una continua “caída del estado de gracia” (Hesíodo, la Biblia); b) la naturalista, que imagina la existencia primitiva como un estado bestial del que la Humanidad se ha ido alejando lentamente con el proceso de la civilización (Epicuro, Lucrecio). Ambas versiones coinciden en el mito del “paraíso perdido”, pero difieren en la manera de entender éste –como natura o sobre natura– y en la condición ya física o ya moral del desorden contranatura. Para la definición del hombre como imago dei la naturaleza humana es un diseño divino y como tal deriva en un naturalismo o esencialismo normativo, un noli me tangere absoluto y formal. El capítulo 4 del Libro del Génesis se refiere a dos de los hijos de Adán y Eva, Caín (primogénito) y Abel. Caín araba los campos mientras que Abel cuidaba los rebaños y ambos ofrecieron sacrificios a Dios. El agricultor ofreció

los frutos de la tierra y el pastor sacrificó los mejores animales de su rebaño. Como Dios aceptó el sacrificio de Abel, pero rechazó el de Caín, éste por envidia y en venganza mató a su hermano, siendo el suyo el primer homicidio fratricida de la Humanidad. Al ser interrogado por Dios acerca del paradero de Abel, Caín responde “¿Acaso soy yo el custodio de mi hermano?”, fórmula hoy utilizada en Bioética. Maldijo Yahvé a Caín condenándolo a vagar por la tierra de Nod y colocó sobre él una marca como advertencia de que cualquiera que matara a Caín provocaría la venganza de Dios. Las interpretaciones críticas del texto bíblico han visto en la historia una versión estilizada de los conflictos entre pueblos agricultores y los hebreos, fundamentalmente pastoriles. En este sentido diríamos que Caín, como Triptólemo en la mitología griega, representa la revolución agrícola, desacralizada y desnaturalizadora de la Madre Tierra original, un radical cambio de la actitud ante el mundo que lleva a una nueva crisis de la humanidad y el peligro de su extinción. El Caín (2009) de Saramago parece ilustrar en algunos aspectos esta lectura: el vagabundeo de Caín representa la cruel errancia de la humanidad desde la “caída” hasta el reencuentro con Dios en la aventura de Noé, que deja en entredicho la continuidad de la especie humana. Caín simboliza la violencia intraespecífica y ambiental de la humanidad

como proceso de civilización. Tras la descendencia de Adán se encuentra el libro de Noé, la sobrecogedora, fascinante y tremenda historia en la que Dios pone a juicio la creación a causa de la corrupción humana (“la tierra estaba corrompida ante Dios y llena toda de violencia”). Sólo Noé merece gracia a los ojos de Dios y viene a ser el segundo padre de la humanidad. La vívida narrativa sobre la construcción del Arca, el Diluvio Universal, la salvación de la humanidad junto a las demás especies, el arco iris como señal de pacto con el que Dios selló su promesa de nunca más “maldecir a la tierra por el hombre”, configura en el imaginario bíblico la esencia original de la catástrofe ecológica y la responsabilidad cósmica humana. La alianza de Dios con Noé es universal y planetaria, abarca a todos los hombres y a todas las criaturas en el orden de la naturaleza viviente. En este sentido se distinguen de otras alianzas bíblicas, por ejemplo con Abraham y pueblo de Israel, o la “nueva alianza” cristiana. La primera alianza es por tanto ecológica, el “pacto natural”, la relación de armonía o simbiosis con la naturaleza, pax naturae tras bellum contra naturae. La crisis en la relación hombre-naturaleza es en cierto modo una constante histórica, como enseña la tradición del diluvio en distintas culturas, pero la gravedad del presente daño medio-ambiental origina una bioética noática


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o pacto natural, un nuevo pacto moral de la humanidad, una ética de la vida, más allá de las relaciones entre las personas. La alianza con la Tierra es la mítica Gaia, un organismo en equilibrio, el concepto ecológico de un medio externo que es “medio interno”, y viceversa, porque el cuerpo humano se vuelve también extracuerpo, paradigma somatológico de una ecología médica. El planeta es el arca en el que experimenta la civilización, del mismo modo que la técnica construye arcas experimentales o ecosistemas artificiales para el estudio de los desequilibrios en el sistema ecológico natural. Hasta aquí, entonces, registramos un relato bíblico antropogenético que contrasta con el antropogénico griego por la evidencia del mal en el hombre, su trasgresión híbrida (Adán), su agresividad intraespecífica (Caín), su desnaturalización de la Tierra y construcción del Mundo (Noé). Como es sabido, la Bioética nació nominalmente, y según su más ambiciosa concepción, en la obra de Potter y como “ciencia de la supervivencia” y “puente hacia el futuro” ante la crisis ecológica global de la humanidad. Hoy también sabemos que la misma palabra e idea original de la bioética tuvo origen europeo digno de consideración:

«En 1927, Franz Jahr, un pastor protestante, filósofo y educador en Halle an der Saale, publicó un artículo titulado “Bio-Ethik: A Review of the Ethical Relationship of Humans to Animals and Plants”, y propuso un “Imperativo Bio-ético’¡” extendiendo el imperativo moral kantiano a todas las formas de vida. Revisando el nuevo conocimiento fisiológico de su tiempo y los desafíos morales asociados con el desarrollo de las sociedades seculares y pluralistas, Jahr redefine las obligaciones morales asociadas hacia las formas de vida humana y no-humana, acuñando el concepto de bioética como una disciplina académica, principio y virtud. Aunque él no tuvo inmediata y perdurable influencia durante tiempos política y moralmente turbulentos, su argumento de que la nueva ciencia y tecnología requiere una nueva reflexión y resolución ética y filosófica, pueden contribuir a clarificar la terminología y las visiones prácticas normativas de la bioética, incluyendo la comprensión de las dimensiones geóticas de la misma.» (10) En cualquier caso, la historia oficial de la Bioética registra un nacimiento bilocal de la disciplina en EE.UU., en Wisconsin University con el libro de Potter y en Georgetown University con

el Kennedy Institute of Ethics. La concepción potteriana no tuvo vigencia durante las dos primeras décadas de la bioética, dominadas por la bioética médica o clínica, pero a partir de la publicación de Global Bioethics (Potter, 1988) se postula una síntesis de ambas bioéticas en un nuevo paradigma disciplinario. Del mismo da una idea descriptiva el contenido del libro de Potter (Global Bioethics: Building on the Leopold Legacy) con siete capítulos: 1. El legado de Leopold. 2. Sobrevivencia humana. 3. Dilemas de Bioética ecológica. 4. Dos tipos de Bioética. 5. Dilemas en Ética Médica. 6. El control de la fertilidad humana. 7. Definiendo la Bioética Global (11). De la propuesta de Potter se destacan las nuevas relaciones entre bíos y éthos que engendran a la bioética como crisis de la vida y de la ética, la inédita alianza entre el conocimiento biológico y el sistema de valores humanos para el futuro de la humanidad, la distinción entre bioética médica y bioética ecológica con sus respectivas visiones cortoplacista y de largo plazo, la primera cifrada en la salud individual y el ambiente saludable, la segunda en la sobrevivencia de las especies y el ecosistema sano, el control de la fertilidad humana y la po-

(10) SASS H-M, FRITZ Jahr’s Early 1927 Concept of Bioethics, Kennedy Institute of Ethics Journal, 17(4):279-295, 2008. (11) Véase MAFLA MANTILLA, A. B.: Bioética global desde una perspectiva evolucionista. Estudio comparado del neodarwinismo y la bioética potteriana. Tesis de Maestría. Universidad Nacional de Cuyo, 2010.


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blación mundial estabilizada para el logro de una sobrevivencia aceptable. El legado de Potter como bioética global, articuladora de la bioética clínica y la bioética ambiental se reactualiza hoy cuando la disciplina cumple 40 años y al menos en su cuna, los EE.UU., estaría atravesando por una crisis de la mediana edad (12). Poshumanismo y mejoramiento humano son proyectos hacia una Bioética Política universal de la humanidad en su conjunto. Lo que en escala individual es la aplicación del conocimiento biomédico que aspira a perfeccionar la forma y función del cuerpo humano y sus capacidades físicas y mentales más allá de lo necesario para mantener o restaurar la salud, es en escala global

una bioética progresista en el dominio político de la vida que aspire a un mundo mejor cumpliendo el mandato social formulado por Virchow: Polizei ist Medizin in Grosse. Una clave para esta convergencia es precisamente el concepto de salud, salud individual, personal, pública y comunitaria, conforme a la filosofía del homo infirmus. La bioética “emergente” o de “frontera” en los países centrales ha sido desde su inicio biomédica o biotecnológica, y hoy epiloga en el debate poshumanista y del mejoramiento humano, de común origen en la revolución biológica o de Pigmalión, de naturaleza antropoplástica. La bioética “persistente” o cotidiana” enarbolada por los países periféricos (13) renueva la

visión neodarwiniana de Potter con una agenda de reforma política con temas ambientales, sociales y sanitarios orientados al desarrollo humano. Si bien el contraste entre ambas bioéticas es indisimulable, hay entre ellas convergencias científicas y morales, aun cuando ideológicamente divergentes. Es el enigmático rostro de Jano en la bioética como proceso de civilización. .

(12) ASHCROFT, R.: Futures for Bioethics, Bioethics 2010, 24,5:2. (13) La terminología “emergente” y “persistente”, “de frontera” y “cotidiana”, fue puesta en circulación por Berlinguer y Garrafa en la bioética latinoamericana.


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TEMPRANAS RAÍCES EUROPEAS DE BIOÉTICA EN 1927 La definición y visión de Fritz Jahr de nuevas actitudes y ética Hans-Martin Sass * In honorem José Alberto Mainetti «De modo que la regla para nuestras acciones sea la Demanda Bio-Ética: Respeta todo ser viviente en principio como meta en sí mismo y trátalo coherentemente en tanto sea posible.» Fritz Jahr, Bio-Ethik, Kosmos 24 (1927):4

I. LA DEFINICIÓN Y CONCEPTO DE BIO-ÉTICA DE FRITZ JAHR DE 1927 El término Bioética y su definición tienen más de ochenta años, pero su misión y cultura han estado junto a la humanidad probablemente desde tiempos prehistóricos. El respeto por todo el mundo bios, no solo para con los humanos, ha sido y es un elemento característico de la ética y sus actitudes en la mayoría de las culturas del mundo. El taoísmo reverencia la naturaleza, el budismo es compasivo con todas las formas de vida sufriente. El llamado al sentimiento de hermandad de Francisco de Asís por los animales y las plantas, y la filosofía de respeto por todas las formas de vida en que Albert Schweitzer basó su misión médica

los animales y las plantas”. Jahr presenta los últimos resultados de ese entonces de estudios neurofisiológicos y psicológicos en plantas y animales y saca las siguientes conclusiones: «Primero, se encuentran similitudes básicas entre humanos y animales, comprobadas en psicología. La psicología hoy ya no se limita a los seres humanos, aplica los mismos métodos para la vida animal; y de la misma forma que existe la investigación en anatomía comparada; hay comparaciones altamente educativas entre las almas humanas y las almas animales. Efectivamente, puede reconocerse el comienzo de la psicología de las plantas…» Bajo estas circunstancias es lógico, ya que R. Eisler habla de una Bio-Psique (entendida como tratado del alma de todas las formas de vida). Hay un

en África son los primeros ejemplos de profunda compasión humana por formas de vida no humanas y del compromiso del hombre hacia ellas. Uno podría haber llamado “Bio-ética” a esta actitud ética humana hacia todos los seres individuales y especies, y su interrelación con las plantas, animales y medioambiente pero el término y la definición de “bioética” es nuevo; fue acuñado por Fritz Jahr, un pastor protestante y eticista de Halle an der Saale, en un artículo editorial de 1927 en Kosmos, la revista científica alemana, titulado “Bio-ética: ** Especialista en Bioética. Profesor de Filosofía en la Universidad del Ruhr, Bochum, una perspectiva de la Alemania. Profesor investigador en el Instituto Kennedy de Ética en la Universidad relación ética de los de Georgetown, Washington, DC. Correo electrónico: sasshm@aol.com seres humanos con


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pequeño paso de aquí a la Bio-Ética, [Bio-Ética, acentuada por Jahr], es decir la suposición de obligaciones morales no solo hacia los humanos sino también hacia toda forma de vida. Podemos sostener que la Bio-Ética, definitivamente, no es un descubrimiento del presente. Como un particular ejemplo del pasado, recordamos a San Francisco de Asís y su gran amor por los animales, y la cálida simpatía por todos los seres vivos, anticipando el lirismo rousseauniano por la naturaleza toda durante siglos [1:2]. Jahr hace alusión a la influencia del Budismo en los pensadores europeos en el romanticismo de principios del siglo XIX al mencionar a Schleiermacher, Schopenhauer, Richard Wagner y Eduard von Hartmann. Concluye su artículo diciendo: «De manera que la regla de oro para nuestras acciones sea la demanda Bio-ética: ¡Respeta todo ser vivo en principio como fin en sí mismo y trátalo coherentemente en tanto sea posible!»[1:] Así, el origen del término y concepto de “Bioética” está íntimamente relacionado al progreso en las ciencias de la vida en el siglo XIX, en fisiología y psicología experimental, en particular. En 1878 Wilhelm Wundt fundó el primer instituto de investigación para psicología experimental en Leipzig; su libro de tres volúmenes “Grundzuege of Physiological Psychology” (“Principios de Fisiología Psicológica”), que documenta reacciones y objetivos neurológicos

y psicológicos similares y actividades de supervivencia en humanos, animales y plantas, tuvo su 6ª edición en 1908-1911. El trabajo de Wundt “Lectures on the Soul of Humans and Animals” (“Conferencias sobre el alma de los humanos y los animales”), 1863 (6ª ed. 1919), “Nana or the Soul of Life of Plants” de Fechner, 1848, y su dos volúmenes de “Elements of Psychophysics”, 1860, fueron bestsellers muy leídos. Los métodos y discusiones fueron puestos a punto para superar el dualismo cartesiano alma-cuerpo mecánico, y para investigar la meta aun no entendida de las voluntades orientadas a la vida y la supervivencia, y las interacciones entre ambientes vivientes y sentientes con seres vivientes y sentientes. Para la claridad metodológica, Rudolf Eisler en “Working the Soul. Ideas towards an Organic Psychology” (“Trabajando el alma. Ideas para una Psicología Orgánica”), 1909, sugirió un nuevo término al emplear nuevos métodos de investigación para “hechos psicológicos como factores biológicos”. «Si queremos mantener la unidad de la causalidad natural también en el reino de la materia orgánica, debemos sumar (no reemplazar) la Biopsiquis a la Biofísica y la Bioquímica, y reconocer que los movimientos psíquicos, altos o bajos, deseos simples o complicados, las tendencias para proteger la unidad orgánica y las direcciones y voluntades [Wollungen] (…) son medios para

llegar al máximo objetivo -reglamentar o modificar directa o indirectamente las acciones de la vida…». Lejos de describir el deseo como un producto de reflejos mecánicos, los reflejos son mejor entendidos como residuos de procesos del deseo original [12:32]. Similar al razonamiento de Jahr, al identificar Mainetti, la justicia como un principio y una virtud primordiales en la ética de la atención de la salud, se refiere a un principio psicológico compartido por todo el mundo bio: «La cuestión de la justicia aplicada a la salud es curiosamente reminiscencia del primer concepto de salud -el concepto de Alcmeón de isonomía o equilibrio e igualdad de derechos- que están también relacionados con el orden del cosmos visto como justicia en Anaximandro, el modelo político y legal sobresaliente de la filosofía natural de los Jónicos» [15:579]. Jahr polemiza con lo que él llama el fanatismo budista que no mata ni siquiera a las serpientes venenosas porque también son “nuestros hermanos y hermanas”: ”Nuestros preconceptos son diferentes a los de estos fanáticos indios. No podemos estar de acuerdo con este sentimiento; consideramos un deber matar estos animales peligrosos, si podemos…”. El carnicero mata a nuestros animales domésticos y los cazadores hacen lo propio con los inofensivos animales silvestres, porque queremos comer carne, que algunos piensan que no pueden vi-


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vir sin ello, al tiempo que en los países tropicales hay abundancia de comestibles vegetales. Nuestra protección animal, sin embargo, está limitada por los aspectos utilitarios, valientemente ignorados por los indios, y nosotros nos conformamos con eliminar al menos la tortura animal innecesaria. Pero sostiene que ”ninguna persona decente verá con buenos ojos que un bribón irresponsable destruya las flores del camino con un bastón, o cuando los niños corten flores sin sentido para luego desecharlas”». [1:3f]. La visión de Jahr es que el nuevo conocimiento científico busque la reflexión ética y la solución apropiada a los nuevos conocimientos científicos para guiar y administrar moralmente la actitud y la cultura de la nueva evidencia científica, tomando en cuenta el sufrimiento y la interacción de todas las formas de vida. La investigación de Warren Reich en 1970 sobre las definiciones y miradas de la Bioética en EE.UU. [18; 19] de Van Renssellaer Potter [16; 17] y André Hellegers [13; 14], subraya que Potter y Hellegers al igual que Jahr sostienen que «la nueva evidencia científica requiere de otras prioridades en la investigación ética, así como también modificaciones y mejoras en nuestra actitud personal y profesional». Se ha discutido acerca de quién realmente acuñó y definió el término “Bioética”, si Potter o Hellegers; Reich lo llama un nacimiento simultáneo

en dos lugares en 1970; ahora señalamos el año 1927 y debemos darle crédito a Fritz Jahr, quien desarrolló el término y visión más de tres décadas antes en Europa, basado en el razonamiento académico y moral, considerando la relación de la ciencia y la ética, la búsqueda de esta última para guiar y orientar a la ciencia y sus aplicaciones. Pero los tres, Jahr, Potter y Hellegers, comparten un importante punto de vista: la urgente necesidad de especial atención hacia la enseñanza de la ética en el ambiente profesional y personal en un tiempo de erosión global de los valores y tradiciones, en parte relacionado al progreso de la ciencia y la tecnología, en parte como un desarrollo independiente de la evolución en la historia cultural. No obstante, el concepto de “Bioética” de Jahr es más amplio que el punto de vista de Potter y el más específico de Hellegers; incluye esencialmente todas las formas de vida. Mientras que Reich define a la “Bioética” como «el estudio sistemático de la conducta humana en el área de las ciencias de la vida y la atención de la salud en tanto y en cuanto esta conducta se examina a la luz de los valores y principios morales» [19:29], Jahr la define como «el estudio sistemático de la conducta humana en el área de las ciencias de la salud y el compromiso moral personal, profesional y público, y la conducta hacia todas las formas de vida, en tanto y en cuanto esta conducta se examine a

la luz de los valores y principios morales». En un número de artículos entre 1927 y 1934, Jahr establece cuatro líneas de argumentación como sostén de la identidad profesional de la Bioética: (1) La Bioética es una disciplina académica nueva y necesaria. (2) La Bioética debe ser pensada en relación a la actitud moral, convicción y conducta deseables. (3) La Bioética reconoce y respeta todas las formas de vida e interacción con la naturaleza y la cultura. (4) La Bioética ha legitimado obligaciones en los ámbitos profesionales, en la esfera pública, y en la educación, la consultoría, la moral pública y la cultura. II. EL IMPERATIVO BIOÉTICO Jahr desarrolla su visión de la bioética como una disciplina, un principio y una virtud, partiendo de las formulaciones de Kant pero extendiendo el Imperativo Categórico a un Imperativo Bioético más abarcativo: 1) El Imperativo Bioético guía las actitudes y responsabilidades éticas y culturales en las ciencias de la vida a través de todas las formas de vida (1927). El Imperativo Bioético es el resultado necesario del razonamiento moral basado en la fisiología empírica y la psicología de los humanos, plantas y animales y, como tal, necesita educar y administrar las actitudes


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morales personales y colectivas y exige respeto y nuevas responsabilidades hacia toda forma de vida. La “santidad de la vida” es el fundamento del Imperativo Bioético de Jahr de 1927, lo que Kant nombraba en 1778 como carácter “sagrado de la ley moral”, fundamento de su Imperativo Categórico: «La ley moral es sagrada (inviolable). La persona no es sagrada, pero la condición humana en su persona debe ser reconocida como sagrada. Todo en la creación entera, si uno quiere y tiene poder sobre ella, puede ser usado como un medio solamente; sólo la persona humana y con ella todo ser inteligente es un fin en sí mismo. Es el sujeto de la ley moral, que es sagrada, basada en la autonomía de su voluntad». [A 156] 2) El Imperativo Bioético se basa en distintos tipos de evidencias, entre ellas: la evidencia histórica, destacando que la compasión es un fenómeno empírico demostrado del alma humana (1928). Existe, sin embargo, el “falso amor” y el “verdadero amor”. La anciana dama que sobrealimenta a su caniche al tiempo que sus sirvientes pasan hambre es una muestra del amor incorrecto y compasión similar hacia los que practican la corrupción, favoritismo y acciones desleales hacia los demás seres humanos [2:100]. «Así trabaja: Cuando tenemos buenos sentimientos también por los animales, no privaremos a los seres humanos sufrientes de nuestra compasión y cuidado.

Aquel cuyo amor es lo suficientemente grande como para trascender los límites del amor por otro humano y ver la santidad en la criatura más miserable, reconocerá y también respetará la santidad en las clases más pobres y bajas de sus hermanos, y no la circunscribirá a una clase social específica, a un grupo de interés, una parcialidad o cualquier otra razón. Por otro lado, la crueldad insensible hacia los animales es evidencia de una personalidad cruel que puede convertirse en peligrosa, incluso, hacia el medioambiente humano» [2:100]. Jahr sostiene que la protección de los animales tiene efecto positivo en el comportamiento ético hacia los demás seres humanos, la educación pública y popular e, inclusive, aquellos que no aceptan el razonamiento bioético deberían aceptar la protección de los animales como parte de una conducta civilizada y moral entre hombres. «La estrecha conexión entre la protección de los animales y la ética se basa, en esencia, en el hecho de que tenemos obligaciones morales no solamente hacia los demás seres humanos, sino también hacia los animales -incluso hacia las plantas- y solo así podemos hablar expresamente de bioética» [2:101]. 3) El Imperativo Bioético fortalece y complementa el reconocimiento moral y las obligaciones hacia los demás seres humanos en el contexto kantiano y debe ser seguido con respeto

a la cultura humana y las mutuas obligaciones morales entre humanos (1928). En suma, la guía para nuestras acciones morales debe ser el Imperativo Bioético: «¡Respeta a todo ser vivo, incluyendo a los animales, como fines en sí mismos y trátalos coherentemente de ser posible! Y si alguien no quiere aceptar la absoluta validez de esta regla en cuanto a animales y plantas se refiere, debería -repitiendo lo que se dijo anteriormente- en reconocimiento a la obligación moral hacia la sociedad humana en general, seguirla de cualquier manera» [2:102]. El Imperativo de Jahr es rico en contenido, el Imperativo de Kant permite solamente el lujo de la formalidad. 4) El Imperativo Bioético debe reconocer, fortalecer y cultivar la lucha por la vida en sus diferentes formas, en el medio ambiente natural y cultural. «Toda nuestra vida y actividades políticas, en los negocios, en la oficina y en el laboratorio, en el taller y en las granjas no está basada en primera instancia en el amor, sino en la competencia con los otros. Con frecuencia no somos concientes de esta disputa, aun cuando actuamos sin odio y de un modo justo, legal y aceptable. De la misma manera que no podemos evitar las disputas con otros seres humanos, tampoco podemos evitar la lucha por la vida con otros seres vivientes. Sin embargo, no quisiéramos perder de vista, como punto de orientación, el ideal de responsabi-


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lidad ni por los primeros ni por los últimos» [2:101]. Podría agregar, y el modelo bioético de vida interactuante de Jahr estaría definitivamente de acuerdo con que las instituciones de atención de la salud y el cuidado interactúan, sirven, compiten y pelean con otras formas de vida institucional y con individuos de variadas capacidades que son, en parte, un pedazo de estas instituciones. Para Jahr, la bioética y la ética ecológica, la ética corporativa o institucional, la ética sexual y social deben seguir los mismos principios y virtudes de responsabilidad [2; 4; 5]. 5) El Imperativo Bioético establece la compasión, el amor y la solidaridad con todos los seres vivientes como principio basado en contenidos y virtudes, a diferencia de la “regla de oro” del Imperativo Categórico de Kant, cuyo carácter es estrictamente recíproco y formal (1934). Jahr pregunta ¿Cómo hacemos el bien? Y responde: «La llamada Regla de Oro contesta esta pregunta: El Imperativo Categórico de Kant ”Obra de tal modo que tu acción se convierta en una máxima universal” quiere decir básicamente lo mismo. Pero éstas y definiciones similares solo dan una indicación formal de una “buena acción”. El motivo que aliente tal principio podría indicar crudo egoísmo, es decir una especie de contrato mutuo del tipo: “si no me lastimas, yo no te lastimo” [7:183f]. Él cita Rom. 13:10, el “amor” pone en práctica

la regla de Oro. El Nuevo Testamento nombra el motivo, amor, pero no la acción concreta definida por Schopenhauer “Neminem laede, imo omnes, quantum potes, juva!” (“No hieras a nadie, pero ayuda a todos, tanto como puedas!”) Jahr continúa: ‘Más de 2000 años antes de Schopenhauer, el 5º Mandamiento reconoció esto desde una perspectiva más amplia al de la utilidad y el daño, es decir bajo el punto de vista de una santidad de vida y de las manifestaciones de la vida. De ahí la exigencia: “No matarás”. Sabemos por Jesús que el 5º Mandamiento no solo prohíbe matar, sino ejercer toda mala acción contra el otro, incluyendo también malas palabras y pensamientos» [7:184]. El Imperativo Bioético, basado en la compasión y el amor no se puede permitir el lujo kantiano de ser solamente formal; el Imperativo Bioético es, sin embargo, riguroso en la demanda categórica de hacer deliberadamente elecciones de situaciones pragmáticas prudentes y morales por el respeto a la vida. El Imperativo Bioético aspira al concepto de “isonomía o equilibrio de Alcmeón”, según lo menciona Mainetti como fundamento de la justicia [15:579], aquí la justicia impartida para toda forma de vida. 6) El imperativo Bioético incluye obligaciones para con nuestro propio cuerpo y alma como seres vivos (1934). Jahr sostiene: «Según el cristianismo toda vida humana es éticamente

“sagrada” como tal -inclusive la propia vida-. La protección de la vida -sin excluir la propiaes una obligación» [7:184]. Para Jahr, que está principalmente interesado en los aspectos más amplios de reconocer y enseñar las virtudes y principios bioéticos, las obligaciones morales hacia el propio cuerpo tienden un puente hacia la ética biomédica y la ética en salud pública en un sentido contemporáneo y hacia metas interactivas e interrelacionadas, y perspectivas en la salud e higiene personal y pública como así también en la moral personal y pública. Se pregunta cómo debemos cumplir concretamente con el 5º Mandamiento, y responde: «Que no se ponga en riesgo la propia vida, ni se cometa daño autodestructivo, que no se ponga en peligro la salud por lujuria, excesos al comer, al beber, ira intensa, o imprudentes actos arriesgados. De gran importancia es entonces la preservación de la pureza sexual, así como la prevención del abuso de bebidas alcohólicas. En cuanto a lo primero, la sentencia del Nuevo Testamento es particularmente clara: “Eviten la fornicación. Cualquier otro pecado cometido por el hombre es exterior a su cuerpo, pero el que fornica peca contra su propio cuerpo”» [7:184f]. Las décadas del 20 y 30 del siglo pasado fueron épocas turbulentas con cambios en la moral tradicional y en las actitudes y normas culturales. El pastor Jahr muestra una visión crítica y con-


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servadora y se enfrenta fuertemente contra el Zeitgeist y argumenta que cumpliendo correctamente con las obligaciones para con nosotros mismos, evitamos hacer daño al prójimo: «Quien cumple con sus obligaciones morales consigo mismo, evita perjudicar a otros». Esto se demuestra con los ya mencionados temas del sexo y el alcohol. Aquel que se corrompe con los vicios de la lujuria pone en peligro su cuerpo y su mente, además es amenazado por las enfermedades de transmisión sexual. La debilidad y la enfermedad provocan que el afectado perjudique con esto a la comunidad, y así lastima a todos. Esto desfavorece a las posibles futuras generaciones porque se les puede transmitir una naturaleza débil y enferma, por lo cual se está perjudicando a todos. Quien lo respeta protege su propia vida, cumple con su obligación frente a la sociedad. Algo parecido sucede con el alcohol. También quien goza con el alcohol probablemente pone en grave peligro su vida mental y física. Como resultado, solo se hace daño a sí mismo y también le hace daño a sus hijos, su familia, su pueblo y su raza. Quien se cuide de estos daños se hace bien a sí mismo, como así también a sus allegados y a todo su pueblo [7:185]. En “Ethik. Sexual und Gesellschaftsethic”, 1934, Jahr resume su amplia interpretación del 5º Mandamiento de esta manera: «Todo esto demuestra la importancia universal del reconoci-

miento del 5º Mandamiento que necesita ponerse en práctica para bien de todos los seres vivos. Como explicación del 5º Mandamiento resulta el Imperativo Bioético: Respeta a todo ser vivo como fin en sí mismo y trátalo como tal en tanto sea posible» [7:187]. III. EDUCACIÓN ÉTICA Y COMPETENCIA ÉTICA PROFESIONAL La ética y la bioética reclaman competencia y compromiso en la educación y consulta. Al ser un pastor y eticista, el interés primordial de Jahr era promover y proteger la moral personal y pública, educar al pueblo, a los alumnos y al público. Reconoce una obligación moral y profesional del eticista que debe comprometerse en el discurso público y en la moral de la educación pública. Conciente de la creciente importancia de la radio en la formación de la opinión y moral pública, pide a los eticistas que no se dediquen solamente a publicar libros o artículos en revistas profesionales. Al respecto, sostiene: ‘Y si creen que los medios de prensa están únicamente motivados para formar a la opinión pública o al menos influenciarla fuertemente, entonces, desde la perspectiva ética, se convierte en obligación contribuir al desarrollo de actitudes y convicciones según nuestro mejor criterio y conciencia.’ Le recuerda a sus colegas eticistas, que para publicar en

medios masivos de comunicación, se necesitan otras habilidades y métodos distintos a los utilizados en las publicaciones académicas: ‘La prensa diaria, de vez en cuando, puede brindar contribuciones claramente reconocidas como éticas -que no son tan largas y en forma de folletín, de manera que puedan ser de interés y comprensión por parte del lego-, y desde este punto de vista no se debe subestimar la importancia de la prensa para la ética, incluyendo la ética social y la sexual’ [3:149f]. Como miembro del movimiento de reforma educativa, Jahr, en un valiente artículo titulado “¿Dictando actitudes o pensamiento de libertad?”, discute la “democratización de actitudes” y el respeto por la autonomía y la autodeterminación. Dice: -‘No enseñe ética subjetiva inflexible. -Estrictamente, evite camuflar opiniones preconcebidas bajo el velo de la llamada objetividad y de usar malamente la enseñanza interactiva (Arbeitsunterricht). -Metodológicamente no está permitido presentar sólo los hechos preferidos y suprimir o refutar los que no nos gustan y tergiversarlos a nuestra voluntad. Siempre deben reconocerse las diferentes posiciones y convicciones. -Las actitudes diferentes con sus beneficios y errores deben ser presentadas imparcialmente y sin tendencias (No mire a unas a través de cristales rosados y a otras a través de cristales oscuros). –La presentación de la opinión personal siem-


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pre debe hacerse sin obligaciones sobre los demás; incluso no debe olvidarse de presentar también las falencias de la misma. –En vez de la manipulación tendenciosa de las actitudes, los alumnos deben obtener la oportunidad de poder desarrollar sus propias actitudes y convicciones con el tiempo’ [6]. El artículo de Jahr fue publicado en 1930 durante las turbulentas confrontaciones de la concepción del mundo en Alemania, en Die neue Erziehung (La nueva educación). Esta revista dejó de publicarse en 1934, probablemente prohibida. Sus pautas para la educación ética se basan en el respeto por las virtudes y valores individuales y en el discurso moral interactivo no dirigido. IV. TERMINOLOGÍA: ¿BIOÉTICA, ÉTICA MÉDICA O QUÉ? Como ya fue mencionado, el término “bioética”, acuñado por Fritz Jahr, es más amplio que los conceptos de Potter y Hellegers y el enfoque contemporáneo en la ética médicoclínica, la ética de la investigación y la de la salud pública; la Bioética comprende toda forma de vida en el mundo. ¿Es correcto y profesional usar un término tan grande como bioética para referirse a temas muy precisos, tales como ética clínica o ética de la investigación médica? Spinoza, en su “Ética”, una vez dijo “omne esse verum quod valde clare et distinc-

te percipio” y Wittgenstein agregaría “donde uno no puede hablar, debe permanecer en silencio”. La terminología poco clara lleva a investigaciones, metas y acciones confusas, no solo en la ciencia, sino también en las humanidades y la moral. Si la ciencia y las actitudes diarias pueden aprender algo de la ciencia, entonces esa precisión en la definición es una prioridad y precondición para un claro trabajo conceptual y práctico, para la comunicación y cooperación. ¿Debemos llamar “centros de bioética” a los consultorios de ética clínica en los hospitales o más precisamente “centros de ética clínica”? Se dispone de diferentes términos para diferentes temas, campos y problemas: bioética, ética médica, ética de los cuidados paliativos, ética de las políticas en salud, ética hospitalaria, ética biomédica, ética de la investigación ética, ética de los médicos, ética de la enfermería, ética de la salud, ética de la salud pública, ética de la genética, consulta ética, ética ambiental, ética animal -para mencionar algunas-. Deberíamos ser más precisos y llamar manzanas a las manzanas y naranjas a las naranjas; por supuesto que las manzanas y las naranjas son frutas comestibles del reino vegetal. El ser más precisos en la terminología devolverá al término “bioética” la visión más amplia de Fritz Jahr. Reich sugirió conservar la palabra “bioética” como un término general y recomienda utilizar bioética en su significado

original global para referirse a la ética de las ciencias de la vida y la atención de la salud, y luego utilizar adjetivos para especificar áreas particulares de preocupación de la bioética. Por ejemplo, se podría hablar de bioética médica, bioética ecológica, bioética clínica, bioética de la enfermería, sin implicar posición alguna en particular [19:30]. Jahr hubiese estado de acuerdo con Reich fundamentado en su propia visión de que cualquier ciencia y tecnología se debe interrelacionar con su ética específica, así como él relacionó la “bioética” a la “biopsiquis” [1:4]. Además, nuestra más reciente comprensión del cambio climático global nos recuerda que el mundo mismo es un ser vivo con sus propias estaciones, oportunidades, a corto y largo plazo, desarrollos y modificaciones, la mayoría de las cuales están totalmente fuera de nuestro control, solo algunas de ellas -como la polución industrial y la destrucción ambientalpueden mitigarse hasta cierto punto para permitir el desarrollo cultural y cultivo humano sostenido. Así, podríamos agregar la Geoética como una disciplina, un principio y una virtud al amplio concepto original de Bioética de Jahr. La versión geoética del rico Imperativo moral kantiano rezaría: Respeta a la madre tierra con todas sus formas de vida, naturales o hechas por el hombre, como metas en sí mismas y trátalas, en lo posible, como tales.


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La bioética desarrollada por Jahr, Potter y Hellegers tiene diferentes formas y tonalidades; le da diferentes sabores a una multitud de obligaciones morales en siglo XXI, algunas recíprocas entre los humanos, algunas más o menos paternalistas en el cuidado compasivo y profesional de los más débiles, frágiles e incompetentes, algunas hacia las plantas y los animales como co-criaturas, y en mitigar o crear ambientes naturales o sociales como los hábitat humanos en geos como entidad viviente en ella misma. Esas obligaciones y oportunidades morales se superpondrán e interactuarán en diferentes modelos éticos, filosóficos y culturales de ética personal, profesional o institucional, -la ética médica incluyendo prevención, tratamiento, atención, investigación, -la bioética cubriendo el respeto y las obligaciones hacia toda forma de vida, ética ecológica que acepte la responsabilidad por el ambiente natural y el manipulado por el hombre y su supervivencia y salud sostenida -la geoética aplicando razón y responsabilidad en respuesta a los cambios globales naturales y los manipulados por el hombre para la protección y promoción de las vidas humanas y sus culturas-. Con respecto al medioambiente y las instituciones, Jahr ya tenía la percepción de la propia “voluntad de vivir”, incluyendo

(1) Traducción del inglés: Liliana N. Barletta.

resistencia hacia o apetito por el cambio, sugiriendo nuevos métodos en el estudio, diseño y manejo del medioambiente y organizaciones, requiriendo el conocimiento y el éthos de la ética ecológica, ética de la tierra, ética corporativa e institucional. El futuro dirá cuál será el destino de la terminología, sus legados y diferentes formas de entender la misión de la bioética y la ética médica. Pero la bioética no es simplemente ética aplicada de los principios teóricos a situaciones concretas, ni tampoco es ética práctica en el sentido que los principios y virtudes se traducen en compromisos y actitudes y de esta manera se convierten en fuerzas formativas del carácter y la personalidad. La búsqueda del conocimiento y de la ética a través de la interacción y la doble focalización en las habilidades profesionales, los principios e institucionalizaciones, por un lado, y en la ética, compasión y formación del carácter, por el otro lado, como las fuerzas principales para servir y proteger a los seres humanos y su cultura, este parece ser el legado presentado por primera vez por Fritz Jahr, el pionero visionario de la Bioética. El discurso terminológico es definitivamente necesario y su clarificación será instrumental para determinar más precisamente la visión y misión de las responsabilidades del hombre

hacia la vida y los humanos. Pero la ética es más que terminología correcta, es una actitud y una cultura de unión entre la compasión y el profesionalismo, una cultura que, como lo explican Tealdi y Mainetti, puede desarrollar y desarrollará en los Comités de Ética de Atención de la Salud y en cualquier otro lugar, como un método socrático de discernimiento en la «identificación de la sensibilidad ética, la preocupación para bien, la impaciencia por instrucción», una gran experiencia de aprendizaje para quien pueda aprender, pueda ver y ayudar: «Verá pasar los siglos y, en el fondo eterno de una tierra trabajada por los hombres de todas las naciones, en las colinas erosionadas por los siglos, la piedra amarillenta e indestructible del Templo de Aesclepio» [22:417]. La visión de Fritz Jahr de las culturas personal y profesional en Bioética debe leerse como una herencia para el siglo XXI en la enseñanza de la ética, entrenamiento y consulta, y sirve como guía para las cambiantes actitudes y consultas respecto a obligaciones hacia los congéneres y hacia el mundo del bíos y geos según los define y llama el Imperativo Categórico (1).


24 . Volumen 41 Número 2 . Tempranas raíces europeas de Bioética en 1927 Referencias bibliográficas Selección de publicaciones por Fritz Jahr BIO-ETHIK: Eine Umschau über die ethischen Beziehungen des Menschen zu Tier und Pflanze. Kosmo. Handweiser für Naturfreunde, 24(1):2-4, 1927. ETHIK: Tierschutz und Ethik in ihren Beziehungen zueinander.. Sexual-und Gesellschaftsethik. Organ des ‘Ethikbundes’ 4(6/7): 100-102, 1928. ETHIK: Soziale und sexuelle Ethik in der Tageszeitung Sexual-und Gesellschaftsethik. Organ des ‘Ethikbundes’ 4(10/11):149-150, 1928. ETHIK: Wege zum sexuellen Ethos, Sexual-und Gesellschaftsethik. Organ des ‘Ethikbundes’ 4(10/11):161-163, 1928. ETHIK: Zwei ethische Grundproblems in ihrem Gegensatz und ihrer Vereinigung im sozialem Leben. Sexual-und Gesellschaftsethik. 6:341-346, 1929. Gesinnungsdiktatur oder Gedankenfreiheit? Gedanken über eine liberale Gestaltung des Gesinnungsunterrichts. Die neue Erziehung. Monatsschrift für entschiedene Schulreform und freiheitliche Schulpolitik, 1930, 12:200-2002. ETHIK: Drei Studien zum 5. Gebot.. Sexual-und Gesellschaftsethik. 11: 183-187, 1934. ETHIK: Jenseitsglaube und Ethik im Christentum. Sexual-und Gesellschaftsethik. 11:217-218, 1934. ETHIK: Zweifel an Jesus? Eine Betrachtung nach Richard Wagner’s Parsifal. Sexual-und Gesellschaftsethik. 11:363-364, 1934. KORINTHER: Drei Abschnitte des Lebens nach 2, Nach dem Gesetz und Zeugnis. Monasschrift des Bibelbundes 38:182-188, 1938. Literatura CALLAHAN, D.: Bioethics as a Discipline. Hastings Center Studies 1(1):66-73, 1973. EISLER, R.: Das Wirken der Seele. Ideen zu einer organischen Psychologie. Leipzig. Kroener, 1909. HELLEGERS, A.: Bioethics Center Formed. Chemical and Engineering News (11, October) 7, 1971. HELLEGERS, A.: Institute for Bioethics established at Georgetown University, Bioscience 21:1090, 1971. MAINETTI, J. A.: Bioethics: A New Health Philosophy. Bulletin of the Pan American Health Organization 24(4):578-581, 1990. POTTER, V. R.: Bioethics. The Science of Survival. Perspectives in Biology and Medicine. 14:127-153, 1970. POTTER, V. R.: Bioethics: Bridge to the Future. Englewood Cliffs NJ: Prentice Hall, 1971. REICH, W.: The Word Bioethics: Its Birth and the Legacies of Those Who Shaped It. Kennedy Institute of Ethics Journal 4(4):319-345, 1994. REICH, W.: The Word Bioethics. The Struggle Over its Earliest Meanings. Kennedy Institute of Ethics Journal 5(1):19-34, 1995. SASS, H.M.: Fritz Jahr’s Bioethischer Imperativ. 80 Jahre Bioethik in Deutschland von 1927 bis 2007. Bochum Zentrum medizinische Ethik (Med.Ethics@rub..de), 2007. SASS, H.M.: Fritz Jahr’s Early 1927 Concept of Bio-Ethics. Kennedy Institute of Ethics Journal, 17(4):279-295, 2008. TEALDI, J. C., MAINETTI, J. A.: Hospital Ethics Comités. Bulletin of the Pan American Health Organization 24(4):410-418, 1990.


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José Alberto Mainetti: símbolos de la antigüedad clásica en América Latina (1) Sandro Spinsanti *

Mitos para evocar los fantasmas colectivos Los miembros de la Cámara de Diputados del Congreso de la Nación Argentina han tenido una sesión muy original el 18 de noviembre de 1991. En el orden del día se encontraba una conferencia sobre el tema “Bioética y política”. El líder indiscutido de las humanidades médicas en Argentina, José Alberto Mainetti, tenía la tarea de ilustrar a los diputados sobre la crisis de identidad de la medicina contemporánea, entendida como disciplina normativa en el ámbito de las ciencias biológicas. Su aproximación a los problemas de reglamentaciones no fue convencional. No hizo, por ejemplo, el inventario ya habitual de los problemas surgidos del progreso biomédico, sugiriendo luego a la asamblea legislativa un necesario cambio y codificación de los comportamientos. Ha dedicado, en lugar de ello, la mayor parte de los

sesenta minutos que tenía para evocar a tres la catástrofe ecológica. En el imaginario bíbligrandes figuras simbólicas: Noé, Pigmalión y el co, tal situación se corresponde con el diluDr. Knock. vio universal. El arca de Noé es la respuesta Más de un diputado se habrá preguntado por que da la esperanza. La idea del arca no es intermedio de qué artificio retórico se valía el anacrónica,tanto es así que en Arizona se ha conferenciante para poner juntos símbolos bí- construido hace poco una estructura cerrada blicos y mitos de la antigüedad clásica, agre- que se asemeja a un arca experimental -una gándoles además un personaje literario. Sobre bioesfera con un ecosistema experimentaltodo aquellos diputados que se orientaban a dentro de la cual se podrán estudiar los desconsiderar que la bioética debiera ser equipa- equilibrios propios de todo el sistema ecológirada exclusivamente con un ejercicio de razo- co natural. La bioética comienza por la crisis de namiento analítico y filosófico. Mainetti tiene la vida a nivel macrosocial. Por más importanuna sobresaliente propensión por el lenguaje te que sea el impulso hacia la reflexión bioétide los símbolos; les atribuye una mayor capa- ca proveniente de los progresos de la biología cidad para capturar los fantasmas colectivos y de la medicina, el problema más importante y su disertación, en la sede más autorizada con el que se enfrenta la humanidad tiene una de la República Argentina, evocó a tres de extensión mucho más amplia: la sobrevivenesos fantasmas:ante todo, la crisis de la vida amenazada por * Director de la revista Janus. Correo electrónico: instituto.giano@tiscali.it.

(1) Capítulo del libro La bioetica. Biografie per una disciplina. Franco Angeli, Milano. 1995 pp. 167-176.


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cia, el agotamiento de los recursos naturales, el deterioro del hábitat. La moral tradicional, centrada en la relación de las personas con los otros individuos y con la sociedad, debe desarrollarse hacia una moral que se vincule con el ambiente natural. El tema ecológico será el ingrediente fundamental de una bioética que quiera rendir las razones de las nuevas responsabilidades morales necesarias para que la vida en la Tierra pueda continuar. Según el relato bíblico, el nuevo orden,posterior al diluvio, se consagró a través de un pacto entre Dios y todos los seres vivos y de quienes es símbolo el arco iris: «la alianza eterna entre Dios y toda alma viviente, toda carne que esté sobre la Tierra» (Génesis 9, 16-17). Este horizonte, en el que la vida de todos es el valor sagrado a salvaguardar, es el que requiere poner nuevamente en discusión la ética antropocéntrica tradicional con el hombre como centro y medida del todo. La segunda figura simbólica propuesta para fijar con una nueva imagen el cambio a afrontar es la de Pigmalión. El tema transcurre por toda la cultura occidental a partir de Ovidio que en su Metamorfosis ha fijado el relato con lujo de detalles. Es el escultor que modela una estatua de mujer de la que termina por enamorarse y personifica la vocación del hombre por plasmar su propia imagen. A los diputados de su país Mainetti les recordaba que se ha hecho

realidad hoy el deseo de vencer la resistencia de la materia por los proyectos de las personas, superando así las limitaciones biológicas del hombre. La “medicina del deseo” permite modificar la vida en sus aspectos fundamentales como el nacimiento, la muerte y la reproducción. Se han creado nuevas formas reproductivas separadas de la sexualidad. A partir del momento en el cual el huevo ha sido tomado del nido y se lo ha puesto a disposición para las operaciones de los humanos, no solo ha sido posible dar una respuesta terapéutica al problema de la infertilidad en determinadas circunstancias patológicas, sino que además se ha abierto el camino a una serie de procesos que van de la clonación a la selección del sexo antes del nacimiento, de la investigación sobre el embrión a la creación de embriones múltiples y su congelamiento para programar los nacimientos. La medicina del deseo no se limita a ser curativa: quiere ser además predictiva. Cuando en poco tiempo más tengamos a disposición el mapa genético, cual nueva anatomía, estaremos en condiciones de predecir qué enfermedades tiene cada uno probabilidad de contraer en las diversas etapas de la vida. Hasta la muerte se ha vuelto un campo de conquista para el deseo, desde el momento en que es posible jaquearla, o al menos posponerla. Hoy estamos en el punto de hablar de “muer-

te negociada”. A todo este amplio campo del deseo atribuye Mainetti -para no hacer olvidar que se trata de un profesor que asiduamente estudia la antigüedad clásica- una etiqueta de su propio cuño: la realización de la “voluntad antropoplástica” de Pigmalión, es decir, el deseo de plasmar al hombre según un proyecto propio, más allá de los trazos que naturalmente le son propios. El tercer símbolo propuesto a los parlamentarios argentinos para encuadrar la actualidad de la bioética fue el del Dr. Knock. El personaje, creado de la fantasía dramatúrgica de Jules Romains, es el candidato ideal para evocar el proceso de medicalización que nuestra existencia conoce de manera creciente. Puesta en escena por primera vez en 1923, “Knock o el triunfo de la medicina”proyecta su sombra sobre todo el siglo XX. Como es conocido, la comedia nos enfrenta a las iniciativas del emprendedor médico Knock, quien ha reemplazado en el condado de Saint Maurice al veterano Dr. Parpalaid. En pocos meses transforma la escasa clientela de su predecesor -de campesinos retrasados y avaros, renuentes a vigilar su salud- en una población consumidora de los servicios médicos, con un gran hotel-sanatorio incluido, como la principal atracción y actividad económica de la región. La transformación se basa en un presupuesto teórico que constituye el contenido de la tesis


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doctoral del Dr. Knock: “Sobre los pretendidos estados de salud”; con el epígrafe atribuido a Claude Bernard: «Los sanos no son más que enfermos que ignoran su condición». El deber del médico no es tanto curar a los enfermos que se declaran como tales y recurren a su ayuda, sino el promover y difundir, como una santa cruzada, el ingreso de la medicina en cada matiz de la vida cotidiana. Al final de la comedia, el Dr. Knock puede mostrar con orgullo a su colega, un mapa de la región marcado con una serie de banderines, definiéndolo como el «mapa de la penetración médica: cada punto rojo indica la presencia de un enfermo regular». El triunfo de la medicina aparece como el fruto de una hábil organización que prevé capacidad gerencial, marketing y movilización de instituciones auxiliares, como la instrucción y la industria farmacéutica. Explica Knock al maestro Bernard, buscando convencerlo para que preste sus servicios a la causa de la medicina: «Yo puedo curar sin Ud. a mis enfermos. Pero, ¿quién me ayudará a descubrir y así combatir la enfermedad? ¿Quién instruirá a toda esa gente sobre los peligros de cada segundo que acechan a sus organismos?». La medicina asume así el control social, como nunca antes lo había hecho. Salud y enfermedad se han vuelto en nuestra cultura criterios de moralidad, y la bioética se ha vuelto ética

de la vida medicalizada. Todos -como enfermos potenciales y verdaderos- no dejamos de recordar que, en cuanto prevalezca el punto de vista del Dr. Knock, que el sano es solo un sujeto insuficientemente explorado, estamos sujetos al poder de la medicina. Después de haber presentado a Noé, Pigmalión y al Dr. Knock, el Prof. Mainetti debe haber tenido un instante de duda para continuar manteniendo a los honorables miembros del Parlamento argentino sobre el plano de lo imaginario. Con una brusca ruptura se desviaba de los mitos y las figuras literarias hacia la razón analítica y filosófica. Lo dicho no sin antes haber defendido la importancia de muchas intuiciones transmitidas de la cultura general para las decisiones que se refieren a temas provocativos de la bioética. «Hay una revolución en curso en la ética médica»concluía Mainetti. Durante 2500 años la medicina no ha cambiado desde el punto de vista normativo. Hoy está ocurriendo un terremoto. De veinte años a esta parte se ha llevado a cabo un cambio extraordinario en la ética hipocrática o tradicional. No se trata de un fenómeno puramente de moda o pasajero; obliga a asumir responsabilidades que antes no teníamos. ¿Se trata de una nueva moral? Diría que, fundamentalmente, la nueva ética médica es la bioética, distinta de la ética médica tradicional, tanto por el alcance de los problemas que afronta

como por el verdadero modo de entender la ética aplicada a la medicina. Una fundación bajo el signo del centauro El acercamiento entre invenciones tecnológicas y creaciones literarias es una constante en el pensamiento de José Alberto Mainetti. El efecto-sorpresa de este procedimiento está siempre asegurado. Se tiene un anticipo yendo a visitar el Centro Oncológico de Excelencia en Gonnet, en las periferias de La Plata, donde se sitúa la Fundación Mainetti. Uno se encuentra allí frente a una construcción arquitectónicamente audaz, concebida para albergar un centro de tratamiento e investigación a la altura de la medicina más avanzada a nivel mundial. Pero para dar la bienvenida no aparece el símbolo de la ciencia; al contrario, en el parque frente al ingreso, se yergue la estatua de bronce de un enorme centauro, decidido a ligar la más moderna tecnología con lo arcaico. El espíritu de tal santuario de la investigación bio-médica es captado por el símbolo legendario de ese ser de la doble naturaleza mucho mejor de lo que podría hacerlo cualquier otro mensaje verbal. El centauro se presta para representar a una institución que intenta ser al mismo tiempo escuela quirúrgica aplicada a la oncología, a la altura de la ciencia más rigurosa, y un puente entre la cultura científica y las humanidades médicas.


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El centauro de la Fundación Mainetti es ante todo una historia de familia. José Alberto es hijo de un ilustre médico, el cirujano José María Mainetti, benemérito de la medicina platense. El vástago ha seguido sólo en parte las huellas del padre. A los estudios de medicina acopló los de filosofía. Después de la formación académica inició, según el modelo clásico de la vida intelectual, la segunda etapa: los años de la peregrinación (los Wanderjahre de los románticos alemanes). Un largo periplo lo ha llevado a Heidelberg -a la escuela del historiador de la medicina Heinrich Schipperges-, a París junto al filósofo Paul Ricoeur y al epistemólogo de la medicina Georges Canghilem -y a Madrid, donde la afinidad electiva no podía dejar de enfrentarlo al área de influencia de Pedro LainEntralgo, el venerado patriarca de la historia de la medicina y de la antropología médica de toda el área lingüística española. Se sedimentó así una extensa red de conocimientos de naturaleza filosófica, histórica y antropológica que reencontramos en sus sucesivas obras dedicadas a la corporalidad (“Realidad, fenómeno y misterio del cuerpo humano”, 1972), a la muerte (“La muerte en medicina”, 1978), a la enfermedad (“Homo infirmus”, 1989). Si cada vida se construye íntimamente sobre el dibujo de un mito, la de José Alberto Mainetti había encontrado su modelo en el centauro

Quirón. Cuando en 1970 apareció el primer número de una revista cuatrimestral dedicada a dar voz a su proyecto intelectual, no podía llamarse más que Quirón. Ininterrumpidamente -con el único cambio en la dirección de la revista asumida en 1990 por Juan Carlos Secchidesde hace casi cinco lustros la publicación continúa cumpliendo su cometido nutriéndose de las imágenes y del espíritu centáurico. Para el que esté interesado en las huellas dejadas por el mito en más de dos milenios de cultura occidental, los números de la revista ofrecen un material precioso. Cada fascículo contiene las curiosas “Quirónticas”: notas sobre la iconografía del centauro a lo largo de los siglos -cuadros, esculturas, miniaturas de manuscritos-, poesías, tratamientos literarios de la figura que simboliza el espíritu de la medicina. El centauro es la criatura más armoniosa de la zoología fantástica y, al mismo tiempo, la imagen misma de la ambigüedad. Es difícil sustraerse a la belleza biforme de estos monstruos en los cuales el fascinosum y el tremendum se unen, como ocurre con todo fenómeno que roza lo sacro y que ha galopado a lo largo de la historia de la Helade hasta nuestros días. Llevan una vida trágica: son borrachos, lascivos y belicosos, pero también sabios, melancólicos y benévolos. Esas quimeras ontológicas entre la tierra de los animales y el cielo divino, son un símbolo transparente de la condición humana.

De la familia de los centauros se destaca Quirón, el centauro ejemplar. “¡Padre y maestro excelso! Eres la fuente sana de la verdad que busca la triste raza humana” lo saluda el poeta Rubén Darío en “Coloquio de los Centauros”. Es el pedagogo por antonomasia. Preceptor de los héroes helénicos -Hércules, Aquiles y Asclepio fueron sus discípulos- es el mismo médico-chaman experto que da cuerpo a la fuerza benévola, al servicio de las buenas causas. Cura con el bisturí, con las hierbas y con la palabra; transmite los conocimientos del arte. Su misma muerte se vuelve un paradigma de virtud: al ser herido de muerte accidentalmente por una flecha de Hércules, Quirón ofrece su inmortalidad -ya que goza de tal triste privilegio- a Prometeo, para poder finalmente conocer el reposo. Es el centauro como curador herido de muerte quien deja la capacidad terapéutica como testamento. En tal hecho, la condensación simbólica se vuelve una filigrana de tal transparencia que en ella se ligan fácilmente todas las grandezas y las miserias de la medicina moderna y que la bioética se ocupa de explicitar con su discurso metódico. Quirón es la figura más contradictoria de toda la mitología clásica, cargando dos naturalezas: la animal y la apolínea; sufre de una herida mortal, aunque es en realidad una divinidad; hábil curador pero que se muestra impotente ante la herida esencial que lo ha alcanzado.


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Esta criatura era la candidata ideal para representar la naturaleza dual de la “Fundación Mainetti para el progreso de la medicina”. Creada en 1969, la Fundación tenía la ambición de confrontarse a fondo con la dúplice naturaleza de la medicina: científica y humanística, biológica y espiritual. La bioética, reto quimérico de nuestro tiempo, criatura biforme tan improbable como el centauro mismo, no tenía todavía un nombre que la definiera, pero su causa estaba en el ambiente desde hacía tiempo. Quirón llevaba en la grupa aquel retoño de renovación profunda de la medicina a la que la Fundación Mainetti intentaba dedicarse. Hojeando los números de “Quirón” reconstruimos todo el desarrollo del proyecto personal de José Alberto Mainetti: contribuir al renacimiento del humanismo de la medicina posmoderna. Su camino resulta, retrospectivamente visto, paralelo a la revolución que se estaba llevando a cabo en los mismos años en la parte septentrional del continente americano. Inicialmente fue la necesidad de corregir aquel modelo biomédico que consideraba a la medicina como una simple ciencia natural, y que se impulsó a partir de la reforma de los estudios de medicina propuesta por Abraham Flexner. En 1910, con su libro “Medical Education in the United States and Canada” Flexner había calado hondo en lo inadecuado de las propuestas de las escuelas médicas de enton-

ces. Proponía entonces como alternativa al modelo clínico, un nuevo esquema biomédico (a la formación conocida como “clinicaltype” la contraponía con su “universitytype”, con un fuerte acento sobre las ciencias básicas). De allí en más, los progresos de la medicina científica saldrían de los laboratorios de experimentación. La reforma de Flexner a la formación médica contribuyó en forma decisiva a llevar la medicina norteamericana a una posición de liderazgo en el mundo. La revolución de los años ‘70 reequilibraba este modelo mediante una fuerte valorización del componente humanístico. El Congreso de los Estados Unidos creaba en 1965 el National Endowment for the Humanities and the Arts, declarando: «Una sociedad desarrollada no debe limitar sus esfuerzos sólo a la ciencia y a la tecnología, sino que debe valorizar y dar pleno apoyo a las otras grandes ramas de la actividad investigativa y de la cultura, para así tener una mejor comprensión del pasado, un mejor análisis del presente y una mejor visión del futuro. La democracia requiere sagacidad y capacidad imaginativas entre sus ciudadanos; debe por lo tanto promover y apoyar una forma de educación resuelta a hacer que el hombre domine la tecnología y no que se vuelva su esclavo sin capacidad de crítica». Una revolución pedagógica, análoga a aquella acaecida en la primera mitad del siglo a través

de Flexner, tuvo lugar en los años ‘70 gracias a la introducción de las medical humanities en la formación de los médicos. Las antenas de José Alberto Mainetti no podían dejar de captar el cambio de paradigma en curso que llevaba a la medicina a honrar su originaria vocación, expresada por el Jano bifronte: abierta a las ciencias de la Naturaleza, pero fiel a la exploración humanística del sujeto. Las medical humanities norteamericanas fueron transformadas por Mainetti en “humanidades médicas”. Que el calco lingüístico no lleve a engaños: no se trataba de copiar un concepto. Las disciplinas propuestas como correctivo de la “obesidad científica” de la medicina hundían sus raíces en la más clásica de las tradiciones humanísticas. La filosofía de la medicina que floreció en La Plata tiene un implante más teórico y especulativo que el analítico que prevalece en el mundo anglosajón. Mainetti se ha apoyado más en la tradición europea que en la filosofía de la ciencia norteamericana. Sus “humanidades médicas” se han propuesto seguir cada pista abierta a la crisis de identidad de la medicina: respecto a su objeto (antropología) a su método (epistemología) y a su fin (ética médica). La delicada trama de cultura humanística que Mainetti incansablemente continuaba a urdir en torno a la medicina no desdeñaba los apoyos institucionales. Así en (1972) creó el Instituto


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de Humanidades Médicas, en cuyo ámbito inició la tercera fase de su vida intelectual: luego de los años de formación y de peregrinación, los años de magisterio. El Instituto promovió reuniones nacionales e internacionales, entre los cuales merecen destacarse tres importantes “Coloquios” y, a partir de 1985, “Jornadas anuales de Humanidades Médicas”. En 1980 se formalizó el ingreso a la Facultad de Ciencias Médicas de la Universidad Nacional de La Plata mediante la creación de una Cátedra de Humanidades Médicas de posgrado. El objetivo fue la formación de una escuela profesional de humanistas médicos empeñados en un intenso programa de investigación y docencia. La saga de la excelencia El 15 de agosto de 1990 tuvo lugar en el Centro Oncológico de Excelencia una ceremonia de gran relieve oficial. El recorrido de veintiún años de vida de la Fundación Mainetti se festejaba con un cambio de guardia en el vértice, ya que la presidencia cambiaba: del fundador, José María, al hijo, José Alberto. El camino edípico de este último había llegado a un punto de inflexión. El hijo humanista sucedía al ilustre cirujano; el intento común de promover el “progreso de la medicina” proseguía con su parábola, pero debía registrar una de aquellas imprevistas inversiones en la relación figura-

fondo que la psicología de la Gestalt nos ha enseñado a reconocer en las figuras ambiguas. En veinte años de vida la Fundación se había desarrollado en armonía con el sistema de valores que había precedido a su creación. La cultura personal del enérgico padre fundador llevará la impronta de una cultura romántica de un estilo emprendedor y racionalista, exigente con los otros y aun más consigo mismo, en la búsqueda de la perfección profesional y moral como objetivo del éxito. El proyecto humanista de José Alberto constituía el fondo de la figura. Entrando en la madurez la Fundación consagraba -mediante la presidencia traspasada a José Alberto- la fusión orgánica de los dos proyectos originarios: el médico-quirúrgico y el que recibía linfa de las ciencias humanas. El filón oncológico no se renegaba por cierto; desde 1986 la Fundación había instalado su sede en el Centro Oncológico de Excelencia, haciendo así visible la aspiración de crear un laboratorio experimental ideal que apuntase a la excelencia en medicina en todas las dimensiones. Con el cambio de vértice las humanidades médicas tomaron el relieve de una “forma” sobre el “fondo” formado por la oncología. Desde el origen el proyecto intentaba unir ciencia médica y humanitas. Quirón, el centauro de la doble naturaleza lo había expresado con el lenguaje del símbolo. Pero para el completo desarrollo del proyecto se necesi-

taba tiempo. Todavía durante toda la década de los ‘80 las preocupaciones paternas habían tenido la prioridad. La promoción de la oncología científica había dado un salto adelante con la constitución del Centro Oncológico de Excelencia, obra magna del doctor José María Mainetti: escuela de oncología e instituto asistencial de alta especialización de la Provincia de Buenos Aires, institución sin parangón en todo el país y punta de lanza de la oncología en toda la América Latina. A Asclepio, dios de la medicina, se le había construido un templo. Articulada con los años ‘90, la presidencia de José Alberto se aventuraba por el camino que podríamos colocar bajo las palabras de Goethe en su lápida: «Debes ganar aquello que has heredado de tus padres, para así poseerlo». A diferencia del animal, que hereda solo por naturaleza, el hombre hereda también culturalmente, esto es con su propio trabajo y con esfuerzo. Para José Alberto, los años ‘90 se ofrecían con el deber de conquistar la excelencia recibida. Ya la bioética había obtenido una consagración internacional que la convertía en una etiqueta utilizable para presentar el proyecto crecido a la sombra de Quirón. En el Centro Oncológico se asentaba primeramente un Centro Nacional de Referencia Bioética, con la tarea de promover la investigación, la formación y la consultoría de los problemas morales expuestos por


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el progreso de la medicina, lo que incluía las recomendaciones a los poderes públicos en temas de normativa bioética. Tal centro promovió a su vez a la Escuela Latinoamericana de Bioética, empeñada en poner remedio al escaso desarrollo de la disciplina en toda el área de Sud América, sobre todo en lo relativo a promoción de políticas de salud inspiradas en los valores defendidos por el movimiento internacional de la bioética. La escuela se inició en 1990 con un programa trienal. El ambicioso proyecto apunta a formar líderes para el desarrollo de la disciplina en sus respectivos países de origen. En este punto de la evolución, es necesario reconocer que la bioética logró transformarse en un movimiento público. Lo que el humanismo médico y la filosofía de la medicina habían formulado a nivel académico, había ya conquistado la relevancia de un fenómeno socio-cultural que requería importantes innovaciones en la práctica médica. Aun en los países del área latinoamericana no se pueden ignorar las novedades que la bioética ha introducido en Norteamérica, y eso es la introducción del sujeto moral en medicina (o sea el paciente como

agente racional y libre, con derecho a saber y decidir), nueva valoración de la vida humana, llevada a ponderar las elecciones personales con el criterio de calidad de vida y con el reconocimiento del derecho a la salud como bien social primario. La bioética que Mainetti promueve en el área latinoamericana y a partir de La Plata no es completamente homologable a la disciplina que ya se ha impuesto en otras latitudes. Su bioética continúa conservando el sabor de las “humanidades médicas” donde había fermentado. Más que a través de cualquier teorización, la especificidad puede recogerse de una anécdota que José Alberto gusta relatar. Recuerda un episodio de los últimos días de la vida de Kant contado por sus biógrafos. El viejo filósofo en tanto infirmus que apenas podía sostenerse en pie, invitó a sentarse al médico que lo visitaba, haciendo luego él lo propio, con gran esfuerzo. Le dijo entonces confidencialmente al médico Das Gefühl der Humanität hat mich nicht verlassen (El sentimiento de la humanidad no me ha abandonado). En el siglo XVIII “humanidad” equivalía a cortesía, buenas costumbres, comporta-

miento civil. Pero Kant -sugiere Mainetti- iba más allá de este significado. Aludía a la enfermedad -infirmitas- como experiencia privilegiada de la ambigua condición humana, perpetuamente oscilante entre miseria y grandeza, humillación y dignidad. La autonomía del hombre, que el filósofo iluminista ha propuesto vigorosamente como fundamento de la autocomprensión del hombre moderno, y que mediante la bioética ha echado a pique en nuestros días la tradicional práctica paternalista de la medicina, no llegaría a renegar de la ”humanitas” defendida por el humanismo médico. El hombre infirmus continúa con la necesidad de compasión y respeto. Traducción del italiano: Leopoldo Acuña


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Referencias bibliográficas MAINETTI, J. A.: Realidad, fenómeno y misterio del cuerpo humano, ed. Quirón, La Plata, 1972. MAINETTI, J.A. (a cura di): La muerte en medicina, ed. Quirón, La Plata 1978. MAINETTI, J. A.: La crisis de la razón médica. Introducción a la filosofía de la medicina, ed. Quirón, 1983. MAINETTI, J. A.: Ética médica. Introducción histórica, ed. Quirón, La Plata, 1989. MAINETTI, J. A.: Homo infirmus, ed. Quirón, La Plata, 1989. MAINETTI,J. A.: Bioética fundamental: la crisis bio-ética, ed. Quirón, La Plata, 1990. MAINETTI,J. A.: “Bioética y política”, in Quirón, 23, 1992, 3, pp. 9-15. MAINETTI,J. A.: La transformación de la medicina, ed. Quirón, La Plata, 1992. MAINETTI,J. A. :Bioética ficta, ed. Quirón, La Plata, 1993. MAINETTI,J. A.: Bioética ilustrada, ed. Quirón, La Plata, 1994.


33 . Volumen 41 Número 2 . Bioética del uso racional del medicamento

Bioética del uso racional del medicamento José Luis Mainetti *

I. INTRODUCCIÓN El espectacular avance de la medicina actual, y su consecuente mejora en la expectativa de vida (aumentó en los países occidentales cerca de 30 años en un siglo), conlleva un análisis no solo de la calidad de vida y los dilemas éticos conocidos, sino también del aumento exponencial de los costos en los diferentes sistemas sanitarios. Dentro de estas variables, el insumo médico más oneroso y sin techo aparente de gastos es el medicamento que en diferentes mediciones internacionales alcanza entre el 40 y el 50% del presupuesto sanitario, muy por encima de la tecnología diagnóstico-terapéutica y del recurso humano. En este artículo se pretende abordar estos aspectos desde una perspectiva bioética y sanitaria que repase las alternativas ya planteadas y aporte nuevas ideas al debate.

II. CALIDAD DE VIDA Y USO RACIONAL DEL MEDICAMENTO

participación del fármaco en la “torta” del gasto sanitario no es directamente proporcional al aumento en la calidad de vida aunque sí lo es en la mayor “cantidad” de años vividos.

Se entiende por “calidad de vida” a la nueva definición de Salud, aggiornada respecto de la ausencia de enfermedad del positivismo deci- La racionalidad en el uso de medicamentos monónico y del estado de bienestar bio-psico- depende entre otros aspectos de los siguiensocial de la segunda posguerra. Por “calidad de tes elementos: vida” se interpreta una combinación de factores no fácilmente objetivables, por cierto, que 1. Marco regulatorio del Estado. tienen que ver con los estilos de vida, el medio 2. Presupuestos sanitarios acordes al principio ambiente, la genética y los servicios socio-sa- de Justicia y con debate por parte de Comités nitarios, entre otros aspectos. Por otra parte, de Ética ad hoc. la OMS define al uso racional del medicamen- 3. Educación médica continua. to como aquella utilización conforme a la cual 4. Medicina basada en la evidencia. los pacientes reciben la medicación apropiada a sus necesidades clínicas, a dosis y período En el primer aspecto, se entiende que el pode tiempo adecuados y al menor coste para der público, a través de sus representantes el paciente y la comunidad. Evidentemente, legislativos, judiciales y ejecutivos debe breel aumento exponencial mencionado en la * Médico oncólogo y sanitarista (UNLP). Correo electrónico: jlmainetti@yahoo.com.ar


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gar por la mejor salud para el mayor número, argumento típicamente utilitarista pero ineludible a la hora de analizar la racionalidad terapéutica de los fármacos. La prescripción por genéricos que evite los monopolios de precios, la confección de vademecum actualizados con guías terapéuticas por patología y el constante monitoreo de las tasas de uso son algunos de los mecanismos estatales que tienden a limitar la irracionalidad prescriptiva. Es también potestad gubernamental la limitación de las bonificaciones con que la industria farmacéutica permanentemente alienta la prescripción profesional. Las conocidas reglas de “compliance” que la propia industria debió adoptar como limitante de esta situación son insuficientes ante la avidez comercial y la competencia suscitada entre diferentes productos medicinales. Con respecto al segundo ítem enunciado, la elaboración de presupuestos sanitarios bajo la lupa del principio ético de justicia, cabe resaltar que existen pocos antecedentes, al menos en nuestro país, de la participación de bioeticistas en la elaboración y discusión de los recursos disponibles para la gestión sanitaria. Una típica visión rawlsiana destacaría la necesidad de basarse en una justa igualdad de oportunidades (por supuesto, en salud pasaría por reforzar antes que nada la atención primaria) y en favorecer a los más desprotegidos (niños

y embarazadas en riesgo, pacientes crónicos y discapacitados). Los Comités de Ética, si bien en su evolución histórica se encuentran más ligados a la conflictividad clínica (caso Quinlan 1974) y a la investigación (Informe Belmont 1978), tienen -a juicio de este autor- un rol todavía no plenamente desarrollado en la macroasignación de los recursos y la planificación sanitaria. El caso más paradigmático es el Plan de Salud de Oregon (EE.UU.) donde un discípulo de John Rawls, Norman Daniels trabajó con un grupo de sanitaristas y bioeticistas la conformación de un verdadero modelo ético de salud en los años ochenta. Como bien dijera el gran Montesquieu: «los hombres, aunque individualmente sean unos pillos, colectivamente son un grupo de lo más decente: adoran la moralidad». En el capítulo de la educación médica, tanto en grado como posgrado, es imperiosa la necesidad de readecuación de los contenidos y la orientación pedagógica desde una formación academicista que tiende al individualismo y al cientificismo acrítico, hacia un modelo formativo de equipos de salud, preventivo y promocional, donde el humanismo médico y la bioética tengan un lugar preponderante. Por último, la denominada Medicina Basada en la Evidencia (MBE) ofrece múltiples puntos de encuentro con lo expresado hasta aquí, aunque no pueda abarcar el total de la problemática.

La MBE surge a fines de los 80 en EE.UU. como consecuencia del aumento exponencial del gasto en salud y los juicios de mala praxis. La tecnología diagnóstica y terapéutica que permitió un salto cuantitativo en la expectativa de vida no logró, sino por el contrario, empeoró la calidad de vida en muchos casos y deterioró aun más la relación médico-paciente. Muy ligada al managed care y la atención gerenciada, aunque aceptada luego por sistemas tanto libremercadistas como socialistas como herramienta de contención de juicios de mala praxis y de costos, a la MBE se la puede definir como “la integración del conocimiento científico disponible con la experiencia clínica, en el marco de un criterio de equidad sanitaria”. Los cuatro ejes conceptuales previamente puntualizados nos permiten aproximarnos al tema central de la mirada bioética sobre el uso racional del medicamento. III. LOS MEDICAMENTOS Y EL “MALESTAR” DE LA MEDICINA MODERNA La Industria Farmacéutica es la segunda productora de bienes en el mundo, después de la industria bélica y por encima de las petroleras (3º) y automotrices (4º). El coste promedio de introducir un nuevo fármaco en el mercado sanitario ronda los 700 millones de dólares. A diferencia de otros bienes del libre mercado,


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con los medicamentos queda suficientemente claro que la oferta y la demanda de los mismos no es autorregulable. Por ejemplo, cada nuevo tratamiento farmacológico introducido -ya sea en oncología o en patologías infecciosas o crónicas-, raramente reemplaza por completo a tratamientos anteriores por lo que “debe” ganar nuevos pacientes para justificar su inversión previa. Esta compleja situación que se produce en un contexto de imperatividad tecnológica, litigiosidad indebida y comodificación sanitaria, se expande con mayor facilidad ante la ausencia de criterios regulatorios del Estado sobre efectividad terapéutica y la consolidación de un modelo de medicina basada en la evidencia. Para que este panorama no se perciba tan desolador, podemos apuntar en el haber la reglamentación de la Ley 11.044 (1) en la Provincia de Buenos Aires (2009) que permitió un mayor ordenamiento y acreditación de los Comités de Ética en investigación para, entre otras cosas, evaluar los protocolos de introducción de nuevos fármacos, con una mirada de protección del paciente involucrado. En el aval científico necesario para la oferta de nuevos medicamentos deben considerarse prioritariamente los criterios de efectividad clínica, eficacia comparativa y costo-beneficio. Con res-

pecto a la demanda, desde el punto de vista sanitario, la validación de nuevos tratamientos se debería expresar en años de vida perdidos ajustados por discapacidad. En este marco, es fundamental insistir en la formación médica en la prescripción por genérico, confección de vademécum racionales y el ajuste de cada patología a guías terapéuticas científicamente probadas y en revisión periódica. Solo un rol activo del Estado y la comunidad en su conjunto podrá hacer frente al marketing agresivo de la Industria farmacéutica y sus deletéreas consecuencias, no solo para la salud del paciente (por ejemplo efectos adversos no tipificados en nuevos productos biotecnológicos), sino también para la preservación del equilibrio solidario de los sistemas sanitarios. Para citar algún caso concreto de esta expansión del gasto sin mejoras significativas en la expectativa o en la calidad de vida, podemos citar a la Esclerosis Múltiple, cuyo costo promedio por paciente/año es de aproximadamente US$ 40.000 frente a menos de US$ 5000, 15 años atrás. Las leucemias mieloides crónicas y los mielomas también involucran ingentes recursos del sistema sanitario superiores a los US$ 60.000 anuales por paciente. En artritis reumatoidea y psoriasis la irrupción de fármacos biotecnológicos, si bien ha mejorado

en parte la calidad de vida de muchos pacientes, con costos anuales per cápita cercanos a los US$ 25.000, no termina de cerrar el debate costo y riesgo-beneficio. En este planteamiento, los nuevos fármacos deben demostrar fehacientemente que son superiores en eficacia a los existentes y no meras réplicas “maquilladas” y que su aporte científico es realmente significativo. En definitiva, desde la bioética consideramos que la demanda en salud no es igual a necesidad en salud y que el llamado trilema de la salud que conforma la justicia (derecho del paciente a recibir el medicamento adecuado a su dolencia), la calidad (mayor tecnología, biogenética, etc.) y la accesibilidad de toda la población a dichos avances (¿Es ético incorporar al mercado tratamientos de altísimo costo al que solo accederán una minoría?). Este trilema no es, obviamente, de simple solución, ya que se entrecruzan intereses individuales y sociales y para ellos, la bioética puede acercar, respetando el principio de beneficencia, fundamentos de equidad y justicia. IV. CONCLUSIÓN Intentamos definir desde el concepto de “calidad de vida”, las derivaciones de los avances

(1) Decreto Reglamentario 3311/06. B.O. 19/12/2006. Véase la versión digital online de esta normativa en Microjuris Argentina, identificador LEG26391.


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tecnocientíficos de las últimas seis décadas y sus implicancias éticas puntuales en el uso irracional de medicamentos. Es prioritario reconocer la importancia de la Bioética en la macroasignación de los recursos y la formación del recurso humano en salud. Al mismo tiempo, se debe fortalecer el rol regulador del Estado, amparado a la medicina basada en la evidencia como paradigma científico de valo-

ración en el uso racional del medicamento. El Estado no solo es un garante de la seguridad, la calidad y la eficacia de los nuevos fármacos, sino también del costo-beneficio resultante. En definitiva, se requiere una mirada bioética integral que permita el equilibrio necesario entre beneficios justos para la industria, mejora en la calidad asistencial y la sustentabilidad económica del sistema sanitario. Se

destaca, además, la importancia de los Comités de Ética no solo en la evaluación de protocolos de estudio de nuevos fármacos, sino también en el asesoramiento gubernamental hacia la macroasignación bioética de los recursos disponibles.


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Referencias bibliográficas MAINETTI, J. A.: Compendio Bioético, Ed. Quirón, La Plata, 2000. Publicado online en Microjuris Argentina, identificador MJD4491. MAINETTI, J. A. y MAINETTI, J. L.: El lugar de la ética en la economía de la salud, Programa de actualización PROAES, Ed. Médica Panamericana, 1999. DANIELS, N. Just Health Care, Cambridge University Press, New York, 1991. MACINTYRE, A.: Whose Justice? Which Rationality? Notre Dame Press, Indiana, 1988. Guías terapéuticas de la Dirección de Políticas del Medicamento del Ministerio de Salud de la Provincia de Buenos Aires, 2011.


38 . Volumen 41 Número 2 . El caso Tarasoff: una reflexión bioética-jurídica y psicoanalítica

El caso Tarasoff: una reflexión bioética-jurídica y psicoanalítica Octavio Márquez Mendoza *

I. CONSIDERACIONES PRELIMINARES AL ANÁLISIS DE CASO Uno de los propósitos de la Neuroética, como se debe entender “la ética de las neurociencias” (así como el término bioética define a la ética de las ciencias biomédicas) es dar cabida a dilemas surgidos de las más diversas vertientes de nuestras disciplinas profesionales, desde aquellos que se relacionan con la confidencialidad de la información entregada por los pacientes en la consulta psiquiátrica y psicoterapéutica, hasta la relación con el impacto sobre la sociedad que puede resultar de las nuevas técnicas de intervención farmacológica y psicológica sobre la mente de los seres humanos, desde una perspectiva psicoanalítica, ética y legal. En este trabajo se recurre a uno de los casos paradigmáticos de la discusión bioética en torno a la atención psiquiátrica y psicoterapéutica, el caso de Tatiana Tarasoff, al plantear un nuevo paradigma relacionado

con la confidencialidad y la guarda del secreto teóricos aptos para iluminar los caminos a profesional cuando se puede afectar a terceras seguir. En consecuencia, las observaciones se personas. desarrollarán desde el enfoque bioético de la Antes de introducir el caso Tarasoff, es oportu- confidencialidad (secreto profesional) y la veno precisar que el análisis se focalizará sobre el racidad. Entiéndase por “confidencialidad” el dilema de responsabilidades que supone ajus- respeto a la confianza depositada durante la tar los derechos del paciente con la práctica consulta, en la cual se relatan aspectos privaasistencial, dentro de la psiquiatría y la psico- dos bajo la suposición de fidelidad o el conterapia. Es un hecho innegable que, al profun- vencimiento de la discreción y no divulgación; dizarse la toma de conciencia sobre tales dere- algo asimilable a la responsabilidad de preserchos, se exige de los profesionales de la salud var el secreto médico. Por su parte, siguiendo mental una constante revisión de sus deberes los códigos de psicoética, la veracidad se relay obligaciones. Compelidos por tal escenario, ciona con la obligación mutua de intercambiar han tendido hacia una creciente explicitación -sin ocultamientos ni tergiversación- los datos de las normas éticas y principios que rigen su necesarios para mantener el vínculo terapéuactividad. Participa como variable intervinien- tico. En este sentido, el profesional garantizará te de significativo peso, la compleja trama de la accesibilidad a la información, de modo tal relaciones sociales; sus múltiples disyun* Profesor-investigador del Centro de Investigación en Ciencias Médicas, Universidad Autivas resultarían intónoma del Estado de México, Doctor en Ciencias, UNAM, Doctor en Humanidades: Ética, solubles sin la dispoUAEM, Miembro de la Asociación Mexicana de Psicoterapia Analítica de Grupo A. C. Correo electrónico: omarquezm@uaemex.mx, octavio-mar@hotmail.com nibilidad de marcos


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que resulte comprensible al nivel comunicativo del paciente. II. EL CASO TARASOFF El caso corresponde a hechos ocurridos en 1969. Un estudiante Dalit (en el sistema de castas de la India (1), Prosenjit Poddar, llegó a estudiar a California a fines de los sesenta, donde conoció a Tatiana Tarasoff, durante actividades recreativas de la residencia estudiantil donde vivía iniciaron una relación que Prosenjit interpretó como seria, visión que no era compartida por Tatiana. Al darse cuenta ella de la disparidad de opiniones, le dijo a Prosenjit que estaba comprometida con otro hombre y que no deseaba iniciar una relación con él. El rechazo provocó en el estudiante una seria crisis emocional; descuidó su apariencia personal y su ánimo se tornó fuertemente depresivo. Durante un viaje de Tatiana a Brasil, Prosenjit buscó apoyo profesional y en agosto de ese año figuraba como paciente externo en el Cowell Memorial Hospital. En un comienzo fue visto por el médico psiquiatra Stuart Gold, para posteriormente ser derivado al psicólogo Lawrence Moore. En su novena sesión con Moore, el 18 de agosto de 1969, el estudiante le

confidenció que iba a matar a una mujer, claramente identificable como Tatiana, cuando ésta retornase. Dos días después, Moore notificó a la policía que Poddar sufría de una reacción esquizofrénica paranoide y que se encontraba en riesgo de dañarse a sí mismo, o a otros. La policía del campus retuvo a Poddar y lo liberó una vez satisfecha que el estudiante había cambiado de actitud y, aparentemente, por la intercesión del Director de Psiquiatría del Centro Asistencial, quien solicitó al Jefe de Policía la devolución de la carta de Moore y ordenó a este último la destrucción de sus registros de la terapia, así como las copias de la carta enviada a la policía. En octubre siguiente Tatiana, al regresar de Brasil, continuó siendo acosada por Poddar, siendo acuchillada y muerta por éste el 29 de ese mes, al negarse a sus requerimientos. El psiquiatra que trataba a Poddar fue querellado por los padres de la víctima, aduciendo que, a pesar de la intención de hospitalizar a su paciente, no comunicó a la joven acerca del peligro que corría. Ante el tribunal competente se expresaron dos posiciones contrapuestas. La opinión mayoritaria culpó al psiquiatra de negligencia profesional, alegando que la obligación de proteger a las personas

de agresiones violentas sobrepasa la regla deontológica de confidencialidad. Según esta línea argumental, debería haber efectuado una advertencia -directa o indirecta- al sujeto potencialmente amenazado. En contraste, la minoría defendió la conducta del psiquiatra al resguardar el secreto profesional, protegiendo los derechos del paciente. De acuerdo con tal postura, una violación de la aludida regla, al erosionar los principios de confianza y fidelidad, incrementaría las proporciones de abandono terapéutico y frustraría la administración del tratamiento adecuado. Así se denota el consecuente perjuicio sobre el bien público, al aumentar la posibilidad de agresiones por parte de quienes se alejan de la contención médica. Además, el propio supuesto de internar a cada individuo que formulase una amenaza conduciría a efectos sociales negativos. Así reseñado, el caso Tarasoff representa un dilema ético expuesto en términos del paradigma disciplinario de la bioética, puesto que exige la elección entre dos conductas opuestas, ninguna de las cuales es incontrovertible. Las alternativas confrontadas durante el juicio apelan a distintas percepciones de la prescripción moral. Una mayoría desaprobó la conducta del psiquiatra, invocando una teoría ético

(1) Un Dalit o intocable es una persona que, de acuerdo con las creencias hindúes tradicionales, se considera fuera de los varnas o castas.


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consecuencialista que consagra la suspensión obligatoria de la regla de confidencialidad, para casos excepcionales (2). Equivale a recurrir a una fundamentación ético-teleológica, acuñada en una típica matriz de razonamiento utilitarista. Por su parte, la minoría consideró correcto el desempeño del querellado, al ampararse en el principio del secreto profesional; principio que descansa sobre una teoría ética kantiana-deontológica. En síntesis, el mismo hecho da lugar a dos vías polémicas de argumentación, dado que ninguna impone en forma necesaria o indiscutible el valor moral de una conducta determinada. Hay elementos para juzgar adecuado el comportamiento del psiquiatra; otros para sancionarlo como incorrecto. El caso presentado, representa un ejemplo de violación justificada de la confidencialidad, por lo cual la obligación real del psiquiatra sería la primera. Si bien la violación del secreto profesional puede atentar contra el afianzamiento de la confianza en la relación médicopaciente, y esto sería ciertamente indeseable, la protección de la vida de una persona parece tener aun mayor relevancia.

De las muchas caras inherentes a la confidencialidad queremos reducirnos a tres: ¿Cuánto sabía Lawrence Moore de Poddar? ¿Por qué notificó a la policía del campus para que lo arrestaran? ¿Debió alertar a Tatiana Tarasoff? Respecto al conocimiento que tenía de Poddar, éste había sido evaluado por el psiquiatra Stuart Gold antes de enviarlo a psicoterapia. La ficha clínica (y/o la discusión del caso antes de iniciar el tratamiento) es el material indispensable que debe estar a disposición del psicoterapeuta. Parece claro que la información completa debió estar en manos de Moore, en toda su profundidad y sin existir limitación alguna; aun más, fue deber suyo el haberla recabado para ejecutar mejor su asistencia profesional. El acceder a la historia como soporte documentado es decididamente restringido, salvo al psicoterapeuta y su equipo ¿No sucedió así? ¿O fue un error de diagnóstico que pasó por alto el (probable) cuadro psicótico y éste solo se hizo patente durante la psicoterapia? ¿O se planteó efectuar una psicoterapia ambulatoria a pesar de la posibilidad de que Poddar sufriera de una “reacción esquizofrénica” por los beneficios que podría alcanzar? Por último, el no

poner sobre aviso a Tatiana supuso un fallo al no acudir a una ética de naturaleza consecuencialista, puesto que Poddar representaba un peligro para ella. Es no haber hecho prevalecer al principio de justicia por sobre los otros tres (autonomía, no-maleficencia, beneficencia), principio que a su vez justificaría no respetar la confidencialidad. Como siempre, los principios no son absolutos sino prima facie, esto es, valen mientras no existan circunstancias especiales que determinen que otros sean superiores, es decir; obligaciones que se tienen en principio, pero que pueden ser abandonadas según las circunstancias. De ahí que se puede acudir a distintos conceptos sustantivos en bioética como para poder dirimir mejor la intersección. En el caso de Poddar, uno puede recurrir a evaluar si la medida de advertir obedece a la polaridad proporcionado/desproporcionado, ¿era proporcionado o desproporcionado alertar a Tatiana como para explicar quebrar la confidencialidad? Admitiendo que se desconocen las circunstancias clínicas precisas como para ponderar bien su peligrosidad (presencia de ocurrencias aisladas o ideas delirantes inconmovibles, historial de conductas agresivas,

(2) El consecuencialismo comprende a aquellas teorías que determinan el valor moral de un acto en función de sus consecuencias. Según esta concepción, un hecho es correcto cuando, desde un perfil impersonal que concede igual importancia a cada una de las partes afectadas, provoca el mejor efecto posible. Las teorías consecuencialistas al calificar las acciones de acuerdo al criterio de maximización de beneficios operan, entonces, como un juicio utilitarista sobre la realidad.


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etc.), parece desproporcionada considerando que hasta esos instantes no se había pensado jamás en una esquizofrenia “severa” ni en otro trastorno psicótico o de personalidad “grave”. Además, ¿qué desequilibrio podía provocar en Tatiana? ¿Qué se le iba a ofrecer psiquiátricamente como compensación en caso de error? ¿O quedaría en manos de la justicia velar por ella a continuación? En cualquier caso, era desproporcionada sin haber aplicado con determinación y firmeza las medidas anteriores, reevaluación rigurosa por un equipo psiquiátrico, análisis del proceso psicoterapéutico y/o hospitalización para observación estricta. Moore, en su testimonio judicial, reveló que Poddar había dado a conocer sus intenciones de matar a Tatiana durante las sesiones de terapia. Subsecuentemente, durante las audiencias, surgieron serias discrepancias entre los peritos presentados por las partes respecto al exacto diagnóstico del imputado, terminando en una condena de primera instancia por homicidio en segundo grado. Los recursos presentados a la Corte de Apelaciones y a la Corte Suprema de California terminaron por encontrar vicios de procedimiento que obligaban a reconducir el juicio, lo que fue conmutado por la expulsión de Poddar a la India. Los padres de Tatiana, querellaron contra la Universidad de California y sus psicoterapeutas. Una de la quejas era que los psicoterapeutas no habían

dado oportuno aviso a Tatiana, o a sus cercanos, de las intenciones de Prosenjit. Tanto la Corte del Condado de Alameda, como la Corte de Apelaciones correspondiente, encontraron que no había razones para condenar, agregando que al no existir relación alguna entre el psicoterapeuta y Tatiana, o sus padres, no existía, la obligación de informar. La Corte Suprema de California, pensó distinto. En su decisión final sostuvo que los terapeutas no pueden escapar a su responsabilidad simplemente porque Tatiana no era su paciente. Cuando un terapeuta determina, o de acuerdo a los estándares de su profesión, debiese determinar que su paciente representa un serio peligro para otros, le asiste la obligación de ejercer cuidados razonables dirigidos a proteger a las víctimas de tal peligro. El cumplimiento de este deber puede requerir del terapeuta tomar una o más medidas, dependiendo de la naturaleza del caso. Así, puede llevarlo a advertir a la posible víctima o a otros que puedan prevenir a la víctima del peligro, notificar a la policía o tomar las medidas que sean razonablemente necesarias en esas circunstancias. III. COMENTARIOS SOBRE EL CASO El caso Tarasoff nos plantea problemas éticopsicoanalíticos, legales y prácticos. Los primeros tienen que ver con el quiebre de la con-

fidencialidad en relación a un potencial daño grave a un tercero. Los problemas legales que derivan de los casos “tipo Tarasoff” tienen que ver con las demandas civiles que pudiesen interponer las víctimas o sus familias cuando un tercero es dañado por un paciente y su terapeuta, estando al tanto del riesgo, optó por callar cuidando el secreto profesional. En el Código Procesal Penal no existen disposiciones de denunciar un delito que aun no se comete. El caso se ventiló en los tribunales durante los años que se estaba gestando la bioética americana y produjo un impacto en la National Commission, convocada por el Congreso de los Estados Unidos, que redactó el Informe Belmont (1978). Este es el motivo por el cual analizar bioéticamente el caso es partir de la sentencia legal como dato primero, como si ésta tuviera prioridad en el orden de la moralidad y, proceder, es un momento posterior, que se limita a admitir, modificar o impugnar los argumentos judiciales. Este sesgo legalista es inherente a la bioética americana, y esta confusión o prejuicio ha determinado a la del resto de Occidente, aun en contra de su tradición hipocrática de “aquello que jamás deba trascender, lo callaré, teniéndolo por secreto”. Contrariamente, la American Medical Association señala rotundamente que el médico deberá salvaguardar las confidencias del paciente dentro de los límites que establezca la ley.


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IV. LOS ASPECTOS ÉTICOS DEL CASO TARASOFF El secreto profesional tiene fundamentos legales. La relación médico-paciente origina un contrato tácito que en el lenguaje jurídico se denomina cuasi-contrato ya que falta la expresión escrita. Se considera que en esta situación el deber del secreto profesional tiene como objetivo el bien común o de la sociedad, ya que su existencia crea un ambiente de pública confianza que facilita la apertura para que los pacientes den la información necesaria y en forma completa, hecho que facilita la posibilidad de que el médico ayude a su paciente. Por este motivo se estima que el secreto no solo debe incluir la información directamente aportada por el paciente, sino que también todo aquello que el médico vea o conozca en el marco de la relación clínica, aun cuando el enfermo no hubiese querido que se hubiera producido ese conocimiento. Sin embargo, este deber no es absoluto y, de hecho, los códigos prohíben al médico la revelación de los secretos del paciente “a menos que sea necesario con el fin de proteger la salud o bienestar del paciente o de la comunidad”. En esta situación es que se enmarca la conducta de Poddar y su psicólogo tratante. Es ampliamente considerado un delito mantener en secreto una información que está vin-

culada con la posibilidad de que una persona esté en riesgo de sufrir un daño. En el caso de Tatiana son tres las razones que justifican el no haber respetado el secreto profesional. La primera es el estado mental de Poddar que significaba un riesgo para Tatiana, por lo tanto ella debió ser informada de las intenciones de su pretendiente. La segunda se deriva de la anterior. Si Tatiana hubiera podido defenderse en mejor forma al estar debidamente informada del peligro que le acechaba, se podría haber protegido en forma más efectiva de Poddar, quien quizás no habría logrado cometer el crimen, lo que le habría favorecido al no haber sido imputado por semejante delito. Finalmente, la información clínica del paciente tiene que ser dada a conocer durante un proceso como respuesta a lo requerido por el juez debidamente acreditado. V. ASPECTOS PSICOANALÍTICOS DEL CASO TATIANA TARASOFF La metodología psicoanalítica ofrece la posibilidad de alumbrar ciertas vivencias efectivas y emociones humanas, con el propósito de descubrir los mecanismos promotores de determinado estado psicológico capaz de alterar la vida social. Así, una función del psicoanálisis consistiría en comprender los motivos que condujeron a la realización de actos específi-

cos; entre ellos, la conducta criminal. Dentro del vasto campo de las ciencias o disciplinas que se ocupan de la personalidad y del comportamiento, se desenvuelve un área de desempeño relativo al ejercicio clínico, cuyo objeto remite a problemáticas que afectan el valor y el sentido de la vida humana. En consecuencia, se evidencia una conexión con la Bioética. A saber, el psicoanálisis aborda cuestiones simbólicas que interactúan con las estructuras sociales; a título de ejemplo, los postulados psicoanalíticos permiten inferir que el crimen responde a una pulsión de thánatos que encerraría a los individuos en un círculo vicioso y destructivo de retroalimentación violenta. Algunos postulados teóricos de Lacan que se pueden aportar a la criminología son la noción de asentimiento subjetivo a la ley y la responsabilidad, además de la extracción del sujeto de la masa, lo cual permitirá confrontar a un sujeto al goce implícito en sus dichos y en sus actos, donde en la obra “Introducción teórica de las funciones del psicoanálisis en criminología”, se apunta: «Toda sociedad, manifiesta la relación entre el crimen y la ley a través de castigos, cuya realización, sea cual fueren sus modos exige un asentimiento subjetivo. Aquí es donde el psicoanálisis puede, por las instancias que distingue en el individuo moderno, aclarar las vacilaciones de la noción de responsabilidad para nuestro tiempo y el advenimiento co-


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rrelativo de una objetivación del crimen, a la que puede colaborar». Lacan en 1950 ya había escrito acerca de las relaciones entre el psicoanálisis y criminología. Los vaticinios de Lacan en esa época hoy se ven plasmados en una desintegración de los lazos sociales a una escala realmente preocupante, ya que aplicado al caso Tarasoff, en relación al rechazo social sufrido por Poddar: «El lazo social se afirma si se conserva el anudamiento del sujeto a la ley. Para la ley jurídica el castigo es el correlato de un crimen. Pero es en el asentimiento a la ley que el psicoanálisis puede hacer su aporte a la criminología, a sabiendas que la ley que rige para el derecho no es la misma que la ley entendida desde el psicoanálisis». De igual manera se plantea la pregunta: ¿Qué pasa con los vetos pulsionales en los sujetos? Lacan articula el advenimiento de la modernidad y el crimen al plantear que no es lo mismo la responsabilidad para el discurso jurídico que para el analítico y el bioético. Para el discurso jurídico hay una continuidad entre culpa y responsabilidad pero para el psicoanálisis y la bioética no, dado que un sujeto puede sentirse culpable de algo no cometido, como así también culparse toda la vida sin hacerse responsable.

VI. CONCLUSIONES Y PROPUESTAS Las neurociencias han presentado un desarrollo vertiginoso en la última década. Este desarrollo va unido, por un lado, a posibles mejoras en la salud de las personas, pero plantea, por los otros, nuevos desafíos y responsabilidades que permitan limitar su abuso. La Neuroética es una disciplina joven que puede resultar una herramienta extremadamente útil en el estudio y discusión de estas implicancias sociales, legales y éticas. La controversia originada por este caso, sentó las bases para la llamada “Doctrina Tarasoff”, que pauta el deber de ruptura del secreto profesional cuando su no-revelación implica riesgo de daños para terceros (3). Con ello no se niega que el respeto por la confidencialidad representa una regla básica para el decurso de la relación médico-paciente. Pero, ante situaciones ambiguas, compele a realizar un examen atento de las circunstancias específicas y su contexto, ponderando cuidadosamente los beneficios y perjuicios previstos. A título ilustrativo, las siguientes situaciones justificarían el incumplimiento de la confidencialidad:

• Si la información relevada permite predecir con fundamentos que el paciente llevará a cabo una conducta atentatoria contra sus propios derechos de ser -como frente a un eventual intento de suicidio-. • Cuando se busca el ocultamiento categórico de datos que amenazan los derechos de otras personas, en sentido individual. Por ejemplo, si el paciente se niega terminantemente a informar a potenciales afectados que padece alguna enfermedad contagiosa o genéticamente transmisible. También quedarían tipificadas dentro de esta categoría conductas de maltrato o abuso sexual. • Frente a circunstancias que puedan lesionar derechos colectivos. A saber, cuando un individuo sufre alteraciones que le incapacitan para desempeñar con pericia tareas de responsabilidad sobre la vida de terceros. Se podría decir que en caso de enfrentar situaciones tipo Tarasoff se recomienda: 1. Hacer una buena evaluación clínica tratando de dimensionar el riesgo real, conversar abiertamente primero con el paciente de los ries-

(3) Cfr. La enseñanza, compleja, exigente, exclusivamente humana o de las creencias y teorías que la sustentan. Conexión Abierta [en línea]. Núm. 9 [Consulta: 25 mayo 2007]. Disponible en: <http://www.vaneduc.edu.ar/uai/ comuni/conexion/conexion-9/confidencialidad01.htm>


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gos y de la eventual obligatoriedad del médico de hacer la denuncia, esto a veces tiene valor terapéutico. Debe evitarse que el paciente se vea sorprendido con nuestra denuncia. 2. Evaluar quién será la persona o institución que reciba la denuncia, esto dependerá del tipo de violencia y su gravedad. 3. Los casos son siempre distintos por lo que no hay fórmulas generales. 4. Siempre discutir estos casos con colegas, idealmente de más experiencia. 5. Dejar registro en la ficha clínica de los hallazgos psicopatológicos, de la problemática, de las decisiones tomadas y su argumentación. Lo expuesto no agota el debate, ni mucho menos, pero remite a criterios generales que admiten su aplicación como parámetros válidos para definir las actitudes de profesionales que atraviesan momentos de duda o incertidumbre. Asimismo, mediante un caso testigo, quedó demostrada la conveniencia de fomentar la interdisciplinariedad en el ámbito de la bioética, siendo evidente la interacción de factores de índole filosófica, jurídica, psicoanalítica y médica. Algunas enseñanzas que se desprenden del caso Poddar-Tarasoff son: 1. Que la confidencialidad ha ido perdiendo vigencia y fuerza en los últimos años producto del giro legalista que

ha inundado a la medicina, que confunde y subordina la ética al derecho, lo bueno o malo con lo legal o ilegal; 2. Que las revelaciones del paciente poseen un carácter de “información sensible” que es consecuencia de pertenecer a la intimidad y vida privada del sujeto, por lo que necesitan de una protección o blindaje especial por parte de los profesionales; 3. Que la psicoterapia resulta substancialmente delicada porque, a propósito, se suele entrometer y escarbar en lo más humano y oculto del ser, sus deseos, fantasmas, esperanzas, ambiciones, perversiones, envidias, obsesiones, por lo que no respetar su estructura especial y única de “confidencia” puede conducir no solo a desvirtuarla sino a exterminarla y, dentro de poco, dejar de pertenecer al conjunto de herramientas terapéuticas a disposición del médico, salvo como simple apoyo empático; 4. Que las excepciones que necesariamente deben limitarla requieren ser estudiadas nuevamente, habida cuenta de los avances técnicos arrolladores que permiten adueñarse de partes decisivas de la interioridad del enfermo, y el clima histórico de auto-revelación sin límites que rodea, impregna y contamina a la medicina del siglo XXI; 5. Se debe reconocer que la confidencialidad en medicina es un concepto decrépito, porque es ampliamente ignorada y

violada de manera sistemática en la atención médica rutinaria, aun en la vida social de médicos y psicólogos que comentan y discuten sobre sus pacientes sin consideración ninguna por el valor que supone el respeto por la interioridad. Resulta ostensible que la declaración de la Asociación Médica Mundial no fue sino un anhelo que cada día se acata menos; 6. ¿No ha sucedido esto con Tatiana Tarasoff? ¿No lo estamos haciendo nosotros ahora porque, como permanecemos atrapados en las redes del derecho, nos referimos a ella por su nombre auténtico y no por un pseudónimo, según era costumbre en la tradición ética médica? Con el menoscabo de la confidencialidad, ¿no estaremos abandonando “lo propio”, lo eigen, según Heidegger?


45 . Volumen 41 Número 2 . El caso Tarasoff: una reflexión bioética-jurídica y psicoanalítica

VII. BIBLIOHEMEROGRAFÍA LLANO ESCOBAR, A.: ¿Qué es Bioética?, Bogotá, 3R Editores, 2000. LUNA, F. y SALLES, A.: Decisiones de vida y muerte, Buenos Aires, Sudamericana, 1995. “Develando la bioética: sus diferentes problemas y el papel de la filosofía”. Perspectivas bioéticas en las Américas, 1 (1996): 10-22. Palacios, Marcelo, coord. Bioética 2000, Madrid, Nobel, 2000. REICH, W. T. (eds.): Encyclopedia of Bioethics. 2ª ed. Nueva York, Macmillan, 1995.


Quir贸nticas


El Centauro de Jorge Luis Borges Por Jorge Luis Borges (De El libro de los seres imaginarios)

“La muerte del último centauro” escultura de Antoine Bourdelle (francés 1861-1929). Los temas mitológicos estuvieron siempre presentes en la obra de Bourdelle. Con la que aquí reproducimos quiso representar el fin del paganismo. El tiempo de las viejas leyendas ha terminado y con ellas una parte de la humanidad se apaga. Es el hombre quien sucumbe en el centauro, la bestia permanece más vigorosa que nunca. El busto del hombre aparece dramático; la cabeza reclinada sobre el hombro, los ojos cerrados expresan su abandono. Por el contrario, el cuerpo de la bestia es calmo, sólido y poderoso, con sus cuatro patas bien asentadas sobre el suelo. De esta manera el contraste confiere una forma escultural al pensamiento de Bourdelle. Este Centauro Agonizante se encuentra emplazado en la plaza vecina al Museo Nacional de Bellas Artes de Buenos Aires.

El centauro es la criatura más armoniosa de la Zoología fantástica. Biforme lo llaman las Metamorfosis de Ovidio, pero nada cuesta olvidar su índole heterogénea y pensar que en el mundo platónico de las formas hay un arquetipo del centauro, como del caballo o del hombre. El descubrimiento de ese arquetipo requirió siglos; los monumentos primitivos y arcaicos exhiben un hombre desnudo, al que se adapta incómodamente la grupa de un caballo. En el frontón occidental del Templo de Zeus, en Olimpia, los centauros ya tienen patas equinas; de donde debiera arrancar el cuello del animal arranca el torso humano. Ixión, rey de Tesalia, y una nube a la que Zeus dio la forma de Hera, engendraron a los centauros; otra leyenda refiere que son los hijos de Apolo. (Se ha dicho que centauro es una derivación de gandharva; en la mitología védica, los gandharvas son divinidades menores que rigen los caballos del sol). Como los griegos de la época homérica desconocían la equitación, se

conjetura que el primer nómada que vieron les pareció todo uno con su caballo y se alega que los soldados de Pizarro o de Hernán Cortes también fueron centauros para los indios. «Uno de aquellos de caballo cayó del caballo abajo; y como los indios vieron dividirse aquel animal en dos partes, teniendo por cierto que todo era una cosa, fue tanto el miedo que tuvieron que volvieron las espaldas dando voces a los suyos, diciendo que se había hecho dos haciendo admiración de ello: lo cual no fue sin misterio; porque a no acaecer esto, se presume que mataran todos los cristianos», reza uno de los textos que cita Prescott. Pero los griegos conocían el caballo, a diferencia de los indios; lo verosímil es conjeturar que el centauro fue una imagen deliberada y no una confusión ignorante. La más popular de las fábulas en que los centauros figuran es la de su combate con los lapitas, que los habían convidado a una boda. Para los huéspedes el vino era cosa nueva; en mitad del festín, un centauro borracho


ultrajó a la novia e inició, volcando las mesas, la famosa centauromaquia que Fidias, o un discípulo suyo, esculpiría en el Partenón, que Ovidio cantaría en el libro XII de las Metamorfosis y que inspiraría a Rubens. Los centauros, vencidos por los lapitas, tuvieron que huir de Tesalia. Hércules, en otro combate, aniquiló a flechazos la estirpe. La rústica barbarie y la ira están simbolizadas en el centauro, pero “el más justo de los centauros, Quirón” (Ilíada, XI, 832), fue maestro de Aquiles y de Esculapio, a quienes instruyó en las artes de la música, de la cinegética, de la guerra y hasta de la medicina y la cirugía. Quirón memorablemente figura en el canto XII del Infierno, que por consenso general se llama canto de los centauros. Véanse a este propósito las finas observaciones de Momigliano, en su edición de 1945. Plinio dice haber visto un hipocentauro, conservado en miel, que mandaron de Egipto al emperador.

En la Cena de los siete sabios, Plutarco refiere humorísticamente que uno de los pastores de Periandro, déspota de Corinto, le trajo en una bolsa de cuero una criatura recién nacida que una yegua había dado a luz y cuyo rostro, pescuezo y brazos eran humanos y lo demás equino. Lloraba como un niño y todos pensaron que se trataba de un presagio espantoso. El sabio Tales lo miró, se rió y dijo a Periandro que realmente no podía aprobar la conducta de sus pastores. En el quinto libro de su poema, Lucrecio afirma la imposibilidad del centauro, porque la especie equina logra su madurez antes que la humana y, a los tres años, el centauro sería un caballo adulto y un niño balbuciente. Este caballo moriría cincuenta años antes que el hombre.


49 . Volumen 41 Número 2 . Doctor muerte, renace el debate

Doctor muerte, renace el debate José Luis Mainetti *

El reciente fallecimiento de Jack Kevorkian reaviva un debate ancestral sobre la eutanasia -suicidio asistido- y las implicancias morales y legales del final de la vida en pacientes terminales. Este médico, de origen armenio y, por ende, muy circunstanciado desde niño con la tragedia del holocausto en manos turcas en 1915 de varios de sus antepasados, supo ser centro de la atención bioética mundial en los comienzos de los 90. Supo ejercer un pertinaz apoyo a la eutanasia, no solo en pacientes terminales, sino también en aquellos aquejados de patologías severamente discapacitantes a mediano plazo, como en el caso del mal de Alzheimer o en Esclerosis Múltiple Kevorkian inventó un dispositivo consistente en una bomba de infusión cargada con drogas cuyo disparador inicial es accionado por el propio paciente (de ahí la figura de suicidio); inicialmente se introducen por vena sustancias sedativas y, a continuación, drogas para producir un paro cardio-respiratorio.

El doctor Kevorkian, que publicó en esos años USA, el suicidio asistido pareciera acentuar la un libro titulado “Prescripción: Medicidio”, fue determinación del paciente de terminar con su expulsado de distintas sociedades y agremia- vida para evitar sufrimientos actuales o futuros. ciones médicas en USA y perseguido en los di- Y aquí surge el otro punto de discusión donde ferentes Estados norteamericanos por jueces y Kevorkian tiene, a mi juicio, su mayor flaqueza fiscales bajo la acusación de homicidio. En ese argumental y es cuando, consentimiento inforaspecto, aunque finalmente debió purgar cer- mado mediante, y con filmación de las entreca de 15 años en prisión, Kevorkian fue un gran vistas, sugiere el método de suicidio asistido a provocador público, logrando siempre estar en pacientes que no tienen en el presente un deel centro de la escena mediática, a tal punto terioro visible de su calidad de vida, pero sí un que en 2009 su historia fue llevada al cine pro- pronóstico ominoso en el mediano plazo. Desde tagonizada nada menos que por Al Pacino. el punto de vista ético, existe bastante consenEl principal ingrediente que se sumó en los 90 al so en lo indistinto del análisis moral de la eudebate ético de la eutanasia a partir de los casos tanasia con respecto al suicidio asistido, puesto de Kevorkian se relaciona con la nueva figura del que este último sería una variante de eutanasia suicidio asistido que otorga un rol más activo al activa voluntaria. Sí es verdad que dicha distinpaciente y, por ende, al menos en apariencia, ción permitió, desde el punto de vista legal y de disminuye la responsabilidad médica. Frente a acuerdo a las diferentes legislaciones estatales, la eutanasia tradicional con legislaciones moral deslindar responsabilidades judiciales. y legalmente permisivas como en Holanda * Médico oncólogo y sanitarista (UNLP). Correo electrónico: y algunos Estados de jlmainetti@yahoo.com.ar


50 . Volumen 41 Número 2 . Doctor muerte, renace el debate

El conocido en los medios como “el doctor muerte” aboga vehementemente por el “bienestar de una muerte planeada”, metódicamente ejecutada por su máquina patentada como “mercitron”. En enero de 1991 Kevorkian concreta en una furgoneta por las cercanías de Michigan el primer caso de suicidio asistido de una paciente portadora de Esclerosis Múltiple, iniciando una larga lista de nuevos procedimientos y las consecuentes demandas y apelaciones judiciales en los diferentes estrados judiciales durante más de una década. En esos años quedó evidenciada la actitud despreciativa de Kevorkian, no solo respecto al valor intrínseco de la vida humana, sino también su reticencia a convalidar la ayuda proveniente de equipos de soporte o cuidados paliativos como opción ética y eficiente ante un paciente en estado terminal o con patologías altamente disapacitantes. En este sentido, la mayoría de los países con sistemas de salud organizados

cuentan con equipos de medicina paliativa, preparados para brindar el cuidado y el confort preferentemente domiciliario a los pacientes con patologías avanzadas y la contención familiar. En su referido libro, Kevorkian expresa en sus reflexiones finales: «es erróneo que la sociedad juzgue la acción individual de un paciente que, en base a su autodeterminación, elija terminar con su sufrimiento (…) a su vez, el hecho que sea el propio paciente quien accione los mecanismos para que la droga letal acabe con su vida, disminuye el sentimiento de culpa de los profesionales, humanizando el final de la vida». Luego, compara profusamente su método con las ejecuciones de criminales que, a su juicio, debieran ser practicados por su original dispositivo a fin de que, previa sedación, el condenado no sufra en forma innecesaria. Finalmente, aboga el “doctor muerte” por la especialización denominada “obiatría” en el posgrado médico,

tendiente a generalizar el suicidio asistido con profesionales compenetrados de dicha técnica. A modo de conclusión, podemos manifestar que, si bien el “fenómeno Kevorkian” no encontró sustento legal ni apoyo social, reavivó en los ámbitos académicos la necesidad de priorizar en el final de la vida tanto la humanización de la medicina como el cuidado paliativo que permitan no por cierto terminar pero, al menos, reducir a su mínima expresión la opción de la eutanasia.


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Sursum Corda! José Alberto Mainetti *

Para Marta, que está siempre a mi lado.

Privilegio de estar enfermo es la ocasión de ocuparse de sí mismo, empezando por el relato de la propia patología, la patografía o historia clínica. Mi enfermedad actual, también probablemente la última a juzgar por la natural cronopatía de la vida –ese reloj de cuyas horas se dice ommia vulnerant, ultima necat– empezó poco más de una década atrás, sospecho vinculada al estrés producto de la crisis de la Fundación de mi apellido y su Centro Oncológico de Excelencia. Se instaló entonces una hipertensión arterial diagnosticada y tratada por mi cardiólogo -un notable pedagogo en el arte de curar- que me fue llevando sin sobresaltos sobre mi víscera cordial afectada. En los últimos años fue cobrando relevancia lo que inicialmente parecía un epifenómeno: un soplo cardíaco al mejor estilo del “ru-fu-ta-tá” laennecquiano, delataba una insidiosa estenosis aórtica por calcificación valvular. Si bien

hasta ahora el trastorno permanece relativa- safío. De no operar, el quebranto de mi salud mente asintomático, las pruebas de evidencia se pronunciaría precozmente y la subitanea et objetiva según la mirada clínica actual (en este improvisa mors, que tanto temían los cristiacaso el test de Naugthon) confirmaba el diag- nos medievales, se doblaría por el riesgo de nóstico de estenosis aórtica severa y la pres- daño a mis semejantes (pienso en un síncope cripción quirúrgica de reemplazo valvular. Esta mientras conduzco el auto). Operar tiene baja última contempla dos alternativas: “a cielo morbimortalidad y promete calidad de vida y abierto” y por vía endoarterial. Optamos por la longevidad acordes a nuestra época, cuando el primera porque la segunda no resulta en nues- modelo mecánico de la medicina cuenta con tro medio practicable y mi caso no se confor- éxito inobjetable. maba al protocolo correspondiente, indicado Para la medicina el corazón ha perdido su inpara pacientes muy mayores y de alto riesgo. memorial condición de víscera sagrada, definiMejor ir a lo seguro, aunque a sabiendas que toria de la vida y la muerte. La cirugía cardíaca el progreso impondrá finalmente una cirugía no se distingue de la general, una operación cardiovascular no-invasiva y nos tragaremos al de estómago o de vesícula, por ejemplo. Pero cirujano como en la novela de Asimov “Un via- para el paciente la víscera cordial tiene sus raje fantástico” que anticipa la nanotecnología. zones que la razón no alcanza a comprender Así las cosas, había que tomar una decisión difícil, operar * Director del Instituto de Bioética y Humanidades Médicas. Correo electrónico: o no operar, enfreninstituto_bioetica@hotmail.com tando uno u otro de-


52 . Volumen 41 Número 2 . Sursum Corda!

y siempre su intervención da que pensar a quien le “pone el pecho”, como vulgarmente se dice. Echada la suerte, emprendimos (el plural es por mi singular compañera) ese via crucis al quirófano, cuya primera estación consiste en elegir al cirujano y su ámbito hospitalario, para luego realizar todos los estudios prequirúrgicos, logrando finalmente un trámite favorable en la obra social a la que pertenezco. Con la burocracia administrativa de rigor parecería que ya no se opera a personas sino a documentos de identidad. Pero yo no debo quejarme (pienso en tantos que no tienen dónde caerse muertos) y en todo momento recibí un trato digno por parte de los agentes en el sistema. Otro avance es la oportunidad para el buen uso de la enfermedad –«Le bon usage des maladies» que decía Pascal–, ante todo la expresión afectiva y solidaria de los seres queridos, los amigos, colegas y discípulos que nos acompañan en el “estar del ser del hombre”, la enfermedad. Esta compañía levanta la moral y probablemente también la inmunidad del organismo. Con este blindaje cordial enfrenté la intervención en el hospital El Cruce, en manos de un eximio cirujano y persona cabal. Mi intervención se corrió una semana de la fecha inicialmente prevista, a causa de un cuadro febril que contraindicaba la cirugía vascular y obligó a otra serie de estudios que no focali-

zaron la causa de la fiebre, concluyendo en la existencia de un estado gripal, cuya intensidad sacudió todas las fibras y entrañas de mi anatomía. Voces amigas me enseñaron que la fiebre prequirúrgica está tipificada como una negación del cuerpo a la ofensiva intervencionista que baja las defensas del sistema inmunológico. Se trataría de un mecanismo emocional del miedo, el temor y temblor ante situaciones que nos amenazan y el cuerpo rompe su saludable silencio (como en la clásica diarrea preexamen). En todo caso, en esos días tomé conciencia de mi gravedad existencial, que me jugaba la vida en el quirófano y que si sobrevivía la relación con mi cuerpo ya no volvería a ser la misma. Comprendí también lo que más tarde pude corroborar, la importancia de la psicocardiología, como la tiene la psiconcología, ambas referidas a las dos mayores nosologías del homo patiens contemporáneo. El Cruce es un hospital público de alta complejidad en red, ubicado en Florencio Varela y gestionado conjuntamente por los gobiernos nacional y provincial. Se inauguró hace muy pocos años y es reconocido por su modelo de arquitectura sanitaria, su equipamiento de última generación y la excelencia de sus profesionales, varios de ellos platenses. Me acogieron como un “ciudadano ilustre” por mi representatividad de la bioética y la infaltable memoria paterna para “jugar de local”. La im-

presión que da El Cruce es la de un laboratorio espacioso, departamentalizado y digitalizado, un hospital de película, tipo norteamericano. En una de sus contadas e individuales habitaciones de terapia cardioquirúrgica vine yo a parar en la víspera de mi operación. De ésta solo recuerdo el retiro del respirador, dramático momento como el que sin conciencia ni memoria lo es el nacimiento y que debiéramos padecer los bioeticistas para saber de qué se trata. Del posoperatorio inmediato registro un estado confusional, pues se funden y confunden el mundo real y el onírico, vivenciando una verdadera pesadilla. El cuerpo también se siente dividido y su mitad derecha simula un miembro fantasma. Este fenómeno, me explicaron, se debe a la permanencia por cuatro horas en la bomba, origen de una disociación corazón orgánico-corazón mecánico. Lo cierto es que ficcionalmente a mi lado siempre tenía a mi esposa (y una copa de vino en la mano). Una vez en terapia intermedia, se trata de adaptarse a la condición de ciborg a la que nos somete hoy la tecnología médica diagnóstica y terapéutica. Yo vivo gracias a una prótesis biológica, la válvula porcina que ha reemplazado a la que era naturalmente mía y ha dejado de servir. Mi pecho, abierto por el esternón en dos mitades, está cosido con hilos de acero retorcido y hay que evitar los movimientos que


53 . Volumen 41 Número 2 . Sursum Corda!

comprometan la consolidación de la fractura. Además soy el hombre cableado, en permanente conexión por distintas vías de terapia y monitoreo. Próximo paso son los cuidados de rehabilitación a cargo de profesionales especializados en dietética, fisiatría, espirometría, etc., y los diarios controles electrocardiográficos y radiológicos de rigor. Pero como ya sabemos, y lamentamos una vez más, hoy los médicos no escuchan ni tocan a los pacientes, con quienes mantienen una relación objetivante y operativa, en cierto modo “desalmada”. El ejercicio de la cura o el cuidado en el sentido etimológico de la palabra lo asume la enfermería. Con los enfermeros y enfermeras, efectivamente mantuvimos una bienhechora convivencia y comunicación. No sólo estuve bien atendido sino que me prestaron atención por el discurso bioético que compartimos con mis textos que les obsequié en prenda de amistad y unas lecciones de bioética ad litem. También la visita de nuestra gente querida dulcifica la vida en el hospital, siempre tan absorbida por

el cuerpo y semejante al exilio, autorreferencial y extranjera. Día tras día aumenta el deseo de volver a casa y al trabajo de uno. Estábamos en Semana Santa, acariciando el retorno doméstico a más tardar para Pascua de Resurrección, cuando tuve una ingrata complicación en mi salud. Hice una retención de orina que requirió de sonda y provocó una bacteriemía, cuadro severo de convulsiones con fibrilación auricular y sufrimiento “insondable” de mi parte. En estas condiciones no podían darme el alta y hubo que esperar que el urograma identificara el germen causal y se administrara la antibioticoterapía correspondiente. Cumplido esto último, egresé del Hospital al cabo de quince días de permanencia en el mismo, con mi reparado corazón plenamente satisfactorio, pero también muy descompuesto mi aparato urinario. ¿Será otra vez, en mi caso, el sino del Centauro Quirón, dos naturalezas, dos patologías, dos partes inconciliables? Urólogo y cardiólogo concordes me explicaron el caso así: siendo la próstata la causa de la obstrucción urinaria, corresponde realizar una prosta-

tectomía estándar; pero no es aconsejable una intervención quirúrgica de esa importancia a solo un mes del reemplazo valvular; se propone entonces una resección prostática transuretral de emergencia, mínimamente agresiva y suficiente para evitar la infección urinaria y su probable impacto cardiopático. Me operé en el Hospital Italiano de La Plata el mismo día de mi cumpleaños, acompañado de mis familiares y amigos, a los que va mi agradecimiento por su compañía y colaboración. El resultado de la intervención fue bueno, pero no termino de momento con mi pesar urológico. La disuria largamente instalada (incontinencia, polaquiuria y tenesmo) todavía no se ha ido del todo. Confío en que se vaya pronto y este testimonio patográfico no necesite Post scriptum.


54 . Volumen 41 Número 2 . Reforma de salud en EE.UU.

Reforma de Salud en EE.UU., ¿mito o realidad? José Luis Mainetti *

Hace casi tres años, Barack Obama hizo historia al convertirse en el primer presidente negro de este país. Pero fue su política, y no su figura, la que logró la primera victoria de fondo al obtener la aprobación de la tan mentada reforma de salud, una iniciativa que, de tan resistida y problemática, estuvo a punto de doblegar su sueño. Aunque lejos de la idea original que se perdió en meses de costosa y desgastante negociación, la norma aprobada promete alcanzar la cobertura médica para casi todos los norteamericanos. Llega así a “enmendar una deuda moral”, en una de las mayores reformas sociales de las últimas décadas en el país. «Es un día histórico», dijo Obama, al conocer la noticia de la aprobación legislativa. Aun a regañadientes, la derrotada oposición republicana reconocía, por lo bajo, que el presidente consiguió lo que varios de sus predecesores no pudieron: un cambio sustancial en la ideología social y eco-

nómica ampliamente dominada durante déca- la propuesta que, no sin dificultades, comenzadas por el pensamiento libremercadista en Sa- ron a aplicarse hace poco más de un año son: lud. Quizás el antecedente más cercano fue la creación en 1965 del Medicare y el Medicaid, • Prohibir a las empresas de seguros prácticas programas para la atención de ancianos e in- que nieguen o limiten la cobertura a personas digentes respectivamente, durante la adminis- con enfermedades pre-existentes o dejar fuetración demócrata de Lyndon B. Johnson. ra a aquellas cuando se enferman. La actual reforma sanitaria, que entró en vigencia en marzo de 2010, engloba a casi toda • Impedir la limitación a la cobertura de por la población, manteniendo el sistema en ma- vida y restringir la aplicación de límites anuanos de empresas privadas, pero mediante les de utilización del sistema por parte del pasubsidios y ayudas fiscales promete cobertu- ciente. ra médica a cerca de 32 millones de personas que hoy no la tienen y contempla una amplia • Establecer también nuevos mercados de seintervención del Estado en el sector. guro donde los estadounidenses sin cobertura Además contiene medidas adicionales como de salud pagada por el empleador pueden adnuevos mercados de seguros, reglas más es- quirir una, mejorando la accesibilidad y la libre trictas para aseguradoras y beneficios en me- competencia. dicamentos para ancianos. * Médico oncólogo y sanitarista (UNLP). Correo electrónico: Otros de los puntos de jlmainetti@yahoo.com.ar


55 . Volumen 41 Número 2 . Reforma de salud en EE.UU.

• Por primera vez en la historia de Estados Unidos la mayoría de los estadounidenses deberán comprar un seguro de salud o enfrentar multas, y las empresas más grandes pueden exponerse a sanciones económicas si no ofrecen cobertura a sus empleados. Pero la ley de salud aprobada también ofrece subsidios para ayudar a las personas que ganan demasiado para calificar para una cobertura a través del programa Medicaid -para los pobres-, pero que igualmente ganan menos del 400% del nivel de pobreza establecido por el gobierno federal, que en 2010 era de 22.000 dólares anuales para una familia de cuatro personas. En referencia a los ya señalados beneficios en medicamentos para los ancianos, el programa ofrece una devolución para los adultos mayores que quedan fuera del pago de medicamentos previsto en el Medicare debido a un vacío legal que será cerrado para 2020. Estas dos últimas medidas corrigen uno de los costados más inequitativos de las reformas sesentistas de Johnson, puesto que cerca de 40 millones de norteamericanos de ingresos medio-bajos que no calificaban para el Medicaid o Medicare, tampoco tenían los ingresos económicos para acceder a los seguros privados. También son duramente atacados los sectores

más organizados de la clase trabajadora que conquistaron de sus empleadores planes de salud más ventajosos (cuya anualidad excede US$27.500 para la cobertura familiar). Estos planes de salud sufrirán una tasación especial. Las compañías de seguro médico presionaron a Obama y a los congresistas contra esta medida que afecta directamente a su base, pero al final se concilió la reducción de las alícuotas de la tasa, así como con el aplazamiento de su aplicación para 2018, cuando los sindicalistas esperan volver a las negociaciones. De forma más general pierden los trabajadores en su conjunto. Son ellos los que directamente tendrán que acarrear con los costes de la salud, que están entre los más altos del mundo, frente al lucro fantástico de las Aseguradoras de Salud. Mientras que en el caso de que no tengan un plan de salud, pagarán multas. El modelo defendido por los trabajadores, por los sindicatos y por los sectores progresistas llamado de “Single-Payer” (el Estado como recaudador y financiador de la salud) fue descartado por Obama y los demócratas. Este es el modelo aplicado en el llamado Tricare (servicio público de salud de calidad para atender los 9,6 millones de militares, veteranos de guerra y sus familiares). Otros países como el Reino Unido o Canadá tienen un servicio público de salud de calidad superior con coste mucho menor para los trabajadores y para el Estado.

Tampoco Obama extendió el Medicare para todos, lo que representaría un logro. A pesar de todo el discurso demagógico para ilusionar a la población más pobre, para los sectores más progresistas fue una simple cortina de humo a favor de una medicina privada cuya prioridad son los lucros y no la salud. Es decir, el coste de la inclusión de los 32 millones de personas y del subsidio a las pequeñas empresas será pagado: a) íntegramente por el propio asegurado pues tiene renta; b) parcialmente por los demás asegurados (probablemente no habrá nadie íntegramente subsidiado); c) multas de los que no se inscriban en ningún plan. Además, existe el efecto de economía en escala por la inclusión de los 32 millones más de asegurados pues optimiza el sistema de salud y genera bajada de costes. El acumulado de recursos que entrará en el sistema de salud fruto de la Reforma vendrá de los nuevos asegurados (todos pagarán algo), y vendrá del Estado los 938 mil millones de dólares que recaudará por parte de los sectores más acomodados y de los planes de salud más privilegiados y de los no adherentes que pagarán multas.


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Se ha extendido la idea de que los 32 millones de americanos ganaron un beneficio gratuito. Pero no es así. Ellos serán obligados a adherir y a pagar parcial o íntegramente un plan de salud de coste elevado. Desde el punto de vista de los trabajadores, el nuevo beneficio de la reforma que los incluye obligadamente afectará directa o indirectamente sus ingresos, mientras que en el caso de que no tengan un plan de salud pagarán multas. Concluyendo, la reforma Obama con más de un año de haber sido puesta en marcha está cumpliendo lentamente sus objetivos sociosanitarios de ampliar la base poblacional de cobertura, incluyendo una amplísima cohorte

poblacional de ingresos medio-bajos, potenciando los existentes programas Medicaid y Medicare y definiendo un rol más activo del Estado federal en la regulación del sistema de salud. A su vez, merece alertarse sobre determinadas inconsistencias de la reforma de salud en cuanto al rol de las empresas de seguros, conocidas por su sigla HMO (health maintenance organizations), cuyo fin de lucro parece chocar en determinados aspectos con los propósitos loables de la ley aprobada. Si se compara con el modelo sanitario inglés, fundamentalmente orientado a la atención primaria, el nuevo sistema norteamericano parece muy tímido en

alcanzar una cobertura universal con parámetros de promoción de la salud y de prevención activa de las enfermedades. Pero si la comparación es con el hasta ahora vigente sistema de salud libremercadista, cuya única forma de acceso era por capacidad de pago, ancianidad o pobreza extrema, el avance es muy importante y promisorio. La reforma Obama está dando sus primeros pasos en la búsqueda de limitar la inequidad en un servicio como es la salud, que hace fundamentalmente a la igualdad de oportunidades de las personas y a su inclusión ciudadana.


Quirón final 2011 n2  

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