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 EL OBJETIVO DE LOS CUIDADOS: Ayudar a a la persona a satisfacer sus necesidades o a morir dignamente.  EL USUARIO DEL SERVICIO: Persona que tiene un problema (real o potencial) para satisfacer sus necesidades, o puede mejorar.  EL ROL PROFESIONAL: Suplir a la persona o “hacer con ella” para cubrir sus necesidades básicas. LA INTERVENCIÓN DE LA ENFERMERA Y AUXILIAR: Trabaja sobre el Conocimiento, la fuerza y la voluntad . LAS CONSECUENCIAS DE LA INTERVENCIÓN: Satisfacción de las necesidades básicas o una muerte apacible. NECESIDADES BÁSICAS: Todas son importantes para que la persona sea un todo completo. CUIDADOS BÁSICOS: Todas las intervenciones que realizamos las enfermeras AUTONOMIA: Capacidad de hacer por si mismo acciones necesarias para satisfacer las necesidades básicas AGENTE DE AUTONOMIA ASISTIDA: La persona que suple al paciente. A. G. S. Éste de Malaga. Hospital Comarcal Axarquía. R. Zamora. JUNIO 2012


PROCESO ENFERMERO VALORACION El primer paso para determinar el estado de salud , se reúne información y se organizan “las piezas del rompecabezas”.

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VALORACION

POLICIA

POSIBLE VICTIMA HTA DIABETES

MEDICO

CATARATAS RIESGO CAIDAS DETERIORO MOVILIDAD

ENFERMERA

MANEJO DEL TRATAMIENTO

COMPETENCIA PROFESIONAL Y MARCO CONCEPTUAL A. G. S. Éste de Malaga. Hospital Comarcal Axarquía. R. Zamora. JUNIO 2012


Metodología enfermera PROCESO

Valoración: (fases)

? o d n a u ¿C

• Recogida de datos • Validación de datos (Veraz y

• Antecedentes y

completa)

sentimientos)

• Organización de datos • Registro de datos

actuales • Objetivos y subjetivos (ideas, • GENERALES O FOCALIZADOS

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• VALORACIÓN “ la valoración es la recogida continua de datos para identificar problemas reales y potenciales de salud” Tipos: - Valoración inicial (plan de cuidados) - Valoración general básica (valoración global) - Valoración focalizada (aspecto concreto) Influye: Valores y creencias, conocimientos y habilidades de comunicación, experiencia, aspectos éticos. Recogida de datos: Empieza incluso antes de ver al paciente. A. G. S. Éste de Malaga. Hospital Comarcal Axarquía. R. Zamora. JUNIO 2012


• VALORACIÓN • Datos aportados por la historia médica: - Diagnósticos previos (evolución) - Diagnóstico actual (signos y síntomas) - Tratamientos y pruebas diagnósticas

• Datos aportados por la historia enfermera: - Diagnósticos previos (evolución) Ej: Manejo inefectivo de su régimen terapéutico.

- Valoración según una estructura estándar (sistemática): necesidades básicas (V. Henderson), patrones funcionales (M. Gordon), etc.

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• VALORACIÓN (I) Patrones funcionales de Gordon: Percepción / control de la salud Nutrición / metabólico Eliminación Actividad / ejercicio Sueño / descanso Cognitivo / perceptivo Autopercepción / autoconcepto Rol / relaciones Adaptación / tolerancia al estrés Sexualidad Valores / creencias

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• VALORACIÓN (II) 14 Necesidades Básicas V. Henderson: 1º .- Oxigenación . 2º .- Nutrición e hidratación . 3º .- Eliminación . 4º .- Movimiento y mantenimiento de una postura adecuada . 5º .- Descansar y dormir . 6º .- Vestirse de forma adecuada . 7º .- Mantener la temperatura corporal . 8º .- Higiene y protección de la piel . 9º .- Evitar los peligros. 10º .- Comunicarse y sexualidad . 11º .- Vivir según creencias y valores. 12º .- Trabajar y realizarse . 13º .- Jugar y participar en actividades recreativas . 14º .- Aprendizaje

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• VALORACIÓN

1. 2. 3. 4.

Recogida de los datos Validación de los datos Organización de los datos Registro de los datos

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• VALORACIÓN Es de especial interés para las enfermeras que la valoración refleje además: 1.- Opinión del paciente y la familia sobre el problema de salud. 2.- Como hicieron frente a una enfermedad o situación familiar en el pasado y las intervenciones que dieron resultado y las que no.

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• VALORACIÓN RECOGIDA DE DATOS

Proceso continuo, planificado, sistemático, completo que reúne información sobre el paciente. 1.

Antecedentes y/o actuales

2. Objetivos 3. Subjetivos 4. Generales o focalizados.

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• VALORACIÓN FUENTE DE DATOS • DIRECTOS: Usuario •INDIRECTOS: *Familia, *Hº clínica, *Informe de otros profesionales de salud METODO DE RECOGIDA DE DATOS • Entrevista (DATOS SUBJETIVOS) •Observación (DATOS OBJETIVOS) •Exploración física

∗Inspección ∗Palpación ∗Percusión ∗Auscultación

•Utilización de test, escalas o índices

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OBSERVACION:  DISCRETO Y EFECTIVO  MÉTODO DE INVESTIGACIÓN EN ANTROPOLOGÍA.  SIEMPRE  ESTRUCTURADA  NO ESTRUCTURADA  DATOS FÍSCOS  DATOS CONDUCTA DEL PACIENTE  REQUIERE EMPATIA Y TACTO

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ENTREVISTA:  PREPARADA, PLANIFICADA  OBJETIVOS PREVIOS  NO SIEMPRE EN EL MISMO PROCESO O ACTO  INTIMIDAD  DATOS FÍSICOS: ESCALAS (DOLOR, PFEIFFER…)  CONDUCTUALES  AFRONTAMIENTO  HABILIDADES DE COMUNICACIÓN  INFORMAR  EMPATIA A. G. S. Éste de Malaga. Hospital Comarcal Axarquía. R. Zamora. JUNIO 2012


ESCUCHA ACTIVA MUESTRA:  INTERÉS  COMPRENSIÓN  NEUTRALIDAD  AMABILIDAD

¡¡¡¡ Atención al lenguaje no verbal !!!! “SENTIMIENTOS”

EVITA:  INTERRUMPIR  ENJUICIAR  DISCUTIR  SATURAR

¡¡¡¡ Atención a NUESTRO lenguaje no verbal !!!! “EN SINTONÍA”

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1. RESPIRAR Y OXIGENARSE OBSERVACION

EXPLORACION CLINICA

• F. RESPIRATORIA • DISTRESS •ALETEO NASAL

AUSCULTACIÓN: • RUIDO • MURMULLO VESICULAR

PALPACIÓN: EDEMAS

• PERMEABILIDAD VIA AEREA • TOS • SECRECIONES

• AUSCULTACION CARDIACA

PULSOS PERIFERICOS

• COLORACION PIEL Y MUCOSAS

HISTORIA CLINICA OXIGENO EN DOMICILIO

ENTREVISTA MEDICACION FUMADOR

GASOMETRIAS

HABITOS DE VIDA • DUERME CON ALMOHADAS • CAMINA

EKG

• INFORMACIÓN FAMILIAR

TENSIÓN ARTERIAL

• INGURGITACION YUGULAR

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2. ALIMENTARSE E HIDRATARSE

OBSERVACION • DIENTES •ENCIAS • CAPACIDAD DEGLUTIR •MASTICACIÓN • ASPECTO PIEL PELO Y UÑAS

EXPLORACION CLINICA • AUSCULTACIÓN: PERISTALTISMO TIMPANISMO • PLIEGUE CUTANEO

HISTORIA CLINICA DATOS PREVIOS DATOS ANALITICOS: -COLESTEROL, TRIGLICERIDOS…

ENTREVISTA GUSTOS ALIMENTARIOS ALERGIAS ALIMENTARIAS HABITOS DIETETICOS

• PESO • TALLA

• TIPO ALIMENTACIÓN • APETITO • TOLERANCIA • VOMITOS

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3. ELIMINACIÓN OBSERVACION • P. URINARIO VOLUMEN VÍA COLOR BALANCE HIDRICO • P. FECAL Nº DEPOSICIONES VIA CARACTERISTICAS

EXPLORACION CLINICA

PALPACIÓN VESICAL PALPACIÓN ABDOMINAL PERISTALISMO

HISTORIA CLINICA VALORES ANALÍTICOS: UREA, CREATININA…

ENTREVISTA HÁBITOS ELIMINACIÓN PÉRDIDAS

HEMORROIDES EDEMAS

DOLOR AL DEFECAR

•INCONTINENCIA •DRENAJES • SONDAS • VOMITOS • SUDORACIÓN

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4. MOVIMIENTO Y POSTURA CORRECTA OBSERVACION

EXPLORACION CLINICA

HISTORIA CLINICA

• FUERZA Y MOVILIDAD EN LAS EXTREMIDADES

• PALPACIÓN FIBRAS MUSCULARES ESTRIADAS

SATURACION OXIGENO

• GAMA DE MOVIMIENTOS QUE REALIZA

•ESPACTICIDAD

LIMITACIONES FUNCIONALES PREVIAS

•FLACIDEZ

ENTREVISTA • INFORMACION ACTIVIDADES VIDA DIARIA PERDIDA DE FUERZA

• DEAMBULACION • MANTENIMIENTO DE LA POSTURA CORRECTA • TOLERANCIA A LA ACTIVIDAD • INESTABILIDAD EN LA MARCHA

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5. DESCANSAR -DORMIR OBSERVACION • BOSTEZOS • IRRITABILIDAD • SOMNOLENCIA • NIVEL DE COMODIDAD • PRESENCIA DE TRACCIONES

HISTORIA CLINICA

. PATRÓN RESPIRATORIO:

ENTREVISTA • HÁBITOS DE SUEÑODESCANSO

APORTE DE OXIGENO • MEDICACIÓN HABITUAL

. SEDACION

• NIVEL DE ACTIVIDAD DIURNA

• DISPOSITIVOS • RUIDO Y LUZ AMBIENTAL • INQUIETUD • NIVEL DE ESTRÉS •DOLOR

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6. MANTENER TEMPERATURA CORPORAL OBSERVACION • ENTORNO FISICO • TEMPERATURA AMBIENTAL

EXPLORACIÓN FISICA

. Tª CENTRAL Y DISTAL

OTROS (HISTORIA CLINICA ENTREVISTA) AIRE ACONDICIONADO SENSACIONES TERMICAS, SENSIBILIDAD AL FRIO O CALOR

• LIVIDECES •RUBEFACCIÓN DE LA PIEL

7. VESTIRSE OBSERVACION • AUTONOMIA PARA EL

OTROS (HISTORIA CLINICA ENTREVISTA) NECESITA AYUDA

VESTIDO • EDAD

INFLUENCIA EN LA AUTOESTIMA

• INFLUENCIAS CULTURALES

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8. HIGIENE – PROTECCION DE PIEL Y MUCOSAS OBSERVACION • ASPECTO DE LA PIEL • LESIONES • COLORACION • ASPECTO DEL CABELLO,

EXPLORACIÓN CLINICA

ENTREVISTA

. TURGENCIA

• HÁBITOS HIGIENICOS

TEMPERATURA,

• ESTILO DE VIDA

HUMEDAD

OJOS, NARIZ, BOCA • ESTADO DE LA PIEL EN OSTOMIAS, DRENAJES, SONDAS…

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9. EVITAR PELIGROS (SEGURIDAD) OBSERVACION • NIVEL DE CONCIENCIA • ORIENTACIÓN • CAIDAS • CARÁCTERÍSTICAS DEL HOGAR

HISTORIA CLINICA

. ALERGIAS . VACUNAS . CAIDAS

ENTREVISTA • DOLOR • CAIDAS • ALCOHOL •TABACO • MALTRATO • USO PRESERVATIVO

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10. COMUNICACIÓN/RELACIÓN OBSERVACION • ESTADO SENTIDOS: VISTA, OIDO, TACTO, HABLA…

EXPLORACIÓN CLINICA VALORACIÓN ESTADO CONCIENCIA

ENTREVISTA • RELACIONES SOCIALES Y FAMILIARES

• FUNCIÓN COGNITIVA

• NECESIDAD DE RELACIÓN

• MEMORIA

•ESTADO EMOCIONAL,

• ORIENTACIÓN TEMPORO

• DOLOR

ESPACIAL

• PRESENCIA DE CUIDADOR

• RESPUESTA VERBAL

• RELACIONES SEXUALES

• IDIOMA • LENGUAJE Y HABLA • ENTORNO: ESTÍMULOS • RELACIÓN CON EL ENTORNO •CAREENCIA AFECTIVA

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11. CREENCIAS/VALORES OBSERVACION /ENTREVISTA • CREENCIAS RELIGIOSAS • CREENCIAS SOBRE LA SALUD • CAMBIOS VITALES • PERCEPCIONES DE BARRERAS, OBSTÁCULOS A LA SALUD, MITOS • IMAGINACIONES SOBRE LA ENFERMEDAD… • TEMOR EXPRESO A ALGO • VISION DE SÍ MISMO, FAMILIA • VISIÓN DEL MUNDO • VISIÓN DE DIOS

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12. TRABAJAR-REALIZARSE

13. OCIO

•ENTREVISTA • AUTOPERCEPCION: • IDENTIDAD • IMAGEN CORPORAL • ROL • AUTOESTIMA

ENTREVISTA • ACTIVIDADES RECREATIVAS HABITUALES • EDAD • INFLUENCIAS FAMILIARES, CULTURALES • AFICIONES Y HABITOS • SITUACION LABORAL • ESTRES

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14. APRENDER • ENTREVISTA • ESCOLARIZACIÓN • DIFICULTADES EN EL APRENDIZAJE • MEMORIA • MOTIVACION

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VALORACIÓN: cuestionarios, test e índices Permiten recoger de forma objetiva y medible información sobre aspectos de la salud del paciente o cuidadora. Pueden emplearse para evaluar la evolución del paciente. Ejemplos de cuestionarios, test e índices empleados por las enfermeras en el proceso de valoración: •Evolución estado nutricional: “mini nutritional assessment” MNA. •Riesgos de úlceras por presión: escalas de Norton. •Autonomía para las actividades de la vida diaria: Índice de Barthel. •Valoración de las actividades de la vida diaria. Índice de Katz. •Actividades instrumentales de la vida diaria. Índice de Lawton y Brody. •Entrevista sobre la carga del cuidador: cuestionario de Zarit. A. G. S. Éste de Malaga. Hospital Comarcal Axarquía. R. Zamora. JUNIO 2012


Ejemplo cuestionarios de salud: Índice de Barthel

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• Metodología enfermera

• VALORACIÓN VALIDACIÓN DE LOS DATOS Trata de asegurar que la información es veraz Y completa ORGANIZACIÓN DE LOS DATOS Es la agrupación en categorías de la información: 1. Aquellos que son responsabilidad del médico 2. Aquellos que son responsabilidad de la enfermera 3. Otros datos a considerar para la elaboración del plan de cuidados REGISTRO DE LOS DATOS

¿Cómo es y cual es la información que aporta la A. Enf.? A. G. S. Éste de Malaga. Hospital Comarcal Axarquía. R. Zamora. JUNIO 2012


• Metodología enfermera

• VALORACIÓN - LA INFORMACIÓN QUE PUEDE OBTENER LA AUXILIAR DE ENFERMERÍA: ES MUY RICA DEBIDO AL ESTRECHO CONTACTO QUE ESTABLECE CON LOS USUARIOS. De la cantidad y calidad de la información que aportan las auxiliares dependen muchas valoraciones

¡Dudas!

- PARTICIPAN EN EL EXAMEN FÍSICO: incluye mediciones fisiológicas (temperatura, talla, peso, ingesta, diuresis, etc) Y LA OBSERVACIÓN - LA OBSERVACIÓN, puede perfeccionarse mediante la formación, uso de guías, etc. Para ello se emplean los cinco sentidos y SE APROVECHA TODOS LOS MOMENTOS EN LOS QUE SE INTERACTÚA CON EL USURARIO. Debe registrarse usando una terminología adecuada - Son importantes tanto a los DATOS MÁS OBJETIVOS: estado de la piel, posibles complicaciones, como SUBJETIVOS: estado de ánimo, signos de dolor, relaciones con la familia, etc. - Estos DATOS SUBJETIVOS DEBEN RECOGERSE EVITANDO LOS JUICIOS DE VALOR Y LAS PROPIAS INTERPRETACIONES

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VALORACION  

VALORACION

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