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TALLER

DE

INFILTRACIONES

EN

LA PRACTICA ASISTENCIAL ( MIEMBRO SUPERIOR)

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INFILTRACIONES

EN

LA PRACTICA ASISTENCIAL

Coordinador: Amador López García Docentes: Fernando Utrera Martín Adoración Mesa Vega Adolfo Ramírez Fernández Amador López García

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INDICE •

Generalidades: justificación; requisitos para su práctica; material necesario; complicaciones más frecuentes; contraindicaciones; indicaciones en atención primaria; antes de infiltrar; pasos para infiltrar; recomendaciones para después de la infiltración; número de infiltraciones; tiempo entre las infiltraciones. Consentimiento informado.

Hombro: anatomía funcional; principales movimientos del hombro; interpretación del dolor con los movimientos; tendinitis del manguito de los rotadores; rotura del manguito de los rotadores; tendinitis calcificante; bursitis subacromial; tendinitis bicipital; capsulitas retráctil; artrosis acromioclavicular. Técnicas de infiltración: vía posterior, lateral, anterior, bicipital y acromioclavicular.

Codo: anatomía funcional; epicondilitis; epitrocleítis; bursitis olecraneana. Técnicas de infiltración; complicaciones locales en la infiltración.

Muñeca y mano: referencias anatómicas; artrosis trapeziometacarpiana; técnicas de infiltración. Tenosinovitis de De Quervain; técnica de infiltración. S. del túnel carpiano; técnica de infiltración.

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INFILTRACIONES EN ATENCIÓN PRIMARIA GENERALIDADES. JUSTIFICACIÓN • Son frecuentes las patologías que se ven en atención primaria y que son susceptibles de infiltración. En nuestra experiencia 20-30 por médico y año. • La mayoría de los procesos son fáciles de diagnosticar sin necesidad de utilizar pruebas complementarias. Basta con escuchar, mirar, palpar y mover. • Es una técnica barata y sencilla • Se requiere inmaterial mínimo y fácilmente asequible. • Aumenta la satisfacción de los pacientes: menos desplazamientos a nivel especializado y buenos resultados clínicos. • Pocas complicaciones • Fomentada en congresos y jornadas de las sociedades científicas de atención Primaria. REQUISITOS PARA SU PRÁCTICA • Conocimiento anatómico y funcional del aparato locomotor. • Dominar la exploración del aparato locomotor. Conocer maniobras sencillas • Hacer diagnóstico diferencial • Diagnóstico clínico correcto • Formación previa tutorizada: sesión teórica + observación de un caso + realización supervisada de 1-2 casos. • Dominar la técnica de la infiltración • Sentirse seguro • No infiltrar “a toda costa”. Retirarse si no podemos MATERIAL NECESARIO (Figura 1) • Jeringas de un solo uso de 10, 5 y 2cc. • Agujas de un solo uso: 40x8 (color verde), 25x8 (color verde), 16X5 (color naranja). Utilizar siempre dos agujas, una para extraer el medicamento y otra para infiltrar. • Compresas de gasa estériles • Povidona yodada. • Alcohol de 96º. • Vendas elásticas crepé de 10x10 para la articulación de la rodilla. • Rotulador (opcional) • Bolígrafo (utilizaremos su boca sin la punta de tinta) • Si paracentesis: paños verdes estériles, guantes estériles, jeringas de mayor tamaño, tubo estéril para cultivo y Gram, tubo con dos gotas de heparina por cada 10cc de líquido sinovial para cristales y tubo para células y bioquímica. • Vial de corticoide depot • Ampolla de 2cc de anestésico local (sin adrenalina).

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Figura 1: material necesario para infiltración

FÁRMACOS A UTILIZAR • Corticoides: - Betametasona (Celestone Cronodose vial de 2ml) - Parametasona (Cortidene Depot ampolla de 2ml) - Metilprednisolona (Depo Moderin vial de 1ml) - Triamcinolona (Trigón Depot vial de 1ml) • Anestésicos: - Mepivacaína ( Scandinibsa al 2%) - Lidocaína al 2%

COMPLICACIONES MÁS FRECUENTES • Mayores: - Rotura tendinosa (máximo riesgo desde el día 10º a las tres semanas) - Reacciones alérgicas a fármacos (depresión del SNC, depresión del sistema cardiovascular, metahemoglobinemia, urticaria) - Infección intraarticular (frecuencia 1/20.000, 1/162.000 si el corticoide viene precargado en el interior de la jeringa)

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Reactivación de un ulcus gástrico, elevación de la TA en el hipertenso, descompensación de la glucemia en el diabético.

Menores: - Atrofia y despigmentación cutánea. - Hematoma postinfiltración - Aumento del dolor en la zona infiltrada los dos primeros días. - Disestesias pasajeras hasta 8-10h después. - Síncopes vasovagales hasta 8-10 horas después.

CONTRAINDICACIONES • Duda diagnóstica • Lesión osteocondral isquémica • Diabetes mal controlada • Hemartros postraumático • Infecciones cutáneas próximas. • Días previos a cirugía programada • Etiología infecciosa • Coagulopatías o tratamiento con anticoagulantes. • Reacciones alérgicas en infiltración previa, en anestesia odontológica o cirugía. • Infiltraciones previas sin efecto • Tanda de infiltraciones previas en los últimos 6 meses en la misma localización • Las propias de los fármacos.

INDICACIONES EN ATENCION PRIMARIA: • Hombro Tendinitis del manguito de los rotadores. Bursitis subacromial (no infecciosa). Capsulitis adhesiva. Artropatía acromioclavicular. • Codo Epicondilitis. Epitrocleítis. Bursitis olecraneana (no infecciosa). • Muñeca Artrosis rizomiélica. S. del túnel carpiano (descartar otras patologías) Acroparestesias nocturnas (descartar otras patologías; sólo en casos muy molestos) Tenosinovitis de De Quervain. Gangliones. • Rodilla Gonartrosis (en casos resistentes a los analgésicos y AINEs, no abusar) Tendinitis de la pata de ganso. Bursitis prepatelar (no infecciosa). • Pie Fascitis plantar y espolón calcáneo

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Neuroma de Morton Cadera Bursitis trocantérea (no infecciosa) Tendinitis de los abductores del trocánter mayor

ANTES DE INFILTRAR 1. Realizar un diagnóstico correcto: • Palpación suave. Conocer con seguridad lo que se palpa. • Localizar el punto de máximo dolor. Topografía del dolor. Tipo de dolor: traumático, mecánico, inflamatorio, infeccioso, neoplásico, neurógeno. • Conocimiento anatómico y funcional de la zona referida. • Realizar movimientos sistemáticamente: activos, pasivos , contrarresistencia. • Conocer las maniobras más elementales. 2. Intentar mejorar con otras medidas: • Reposo • Hielo local las primeras 48h del proceso • Calor local • Analgésicos y/o AINEs • Cambios de hábitos de vida. • Medidas ortopédicas sencillas. • Ejercicios sencillos. ¡¡ No debe de usarse como método de primera elección!! PASOS DURANTE LA INFILTRACION 1. Rasurar si es una zona pilosa. 2. Colocar al paciente en la posición adecuada. 3. Lavarse las manos. 4. Inspeccionar y palpar la zona para tener las referencias anatómicas (rotular si hace falta). 5. Señalar el punto de inyección 6. Desinfectar la zona centrífugamente. 7. Desinfectar la goma del vial. 8. Esperar 2 minutos. 9. Colocarse los guantes de un solo uso. 10. agitar el vial del corticoide 11. Extraer el corticoide y a continuación el anestésico local. 12. Desechar la aguja de la extracción. 13. Colocar en la jeringa la aguja adecuada para la infiltración. 14. Penetrar lentamente según la dirección adecuada; retirar si hay resistencias, parestesias o calambrazo. 15. Aspirar. Si se ha pinchado un vaso: retirar , desviar un poco la aguja y aspirar. 16. Inyectar la solución lentamente. 17. Si se está inyectando y se nota resistencia, no intentar infiltrar más cantidad. 18. Retirar la aguja una vez acabada la infiltración. 19. Arrojar la aguja en contenedor de residuos sanitarios (color amarillo) 20. Colocar una compresa de gasa estéril con povidona yodada sobre el punto de inyección.

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RECOMENDACIONES PARA DESPUES DE LA INFILTRACIÓN 1. 2. 3. 4. 5. 6.

Mover lo menos posible la zona afectada durante las primeras 48 horas Colocar bolsa de hielo 15 minutos tres veces al día durante las primeras 48 horas Tomar un analgésico y/o un AINE mientras tenga dolor. Calor local a partir de las 48 horas, 30 minutos tres veces al día. Reposo relativo desde las primaras 48 horas hasta el 7º día A partir del 7º día, ejercicios de estiramiento en domicilio si se trata de tendinitis. 7. Citar al 15º día por si procede nueva infiltración. 8. No volver a infiltrar si no se obtuvo ninguna mejoría con la primera infiltración: Derivar al servicio especializado NUMERO DE INFILTRACIONES POR LA MISMA PATOLOGIA • No más de 3 • Si no se obtiene ninguna mejoría con la primera infiltración, no intentarlo otra vez; derivar al especialista. • Si hay que repetir otra tanda, esperar 6 meses y consultar antes con el especialista, quien indicará la conveniencia. • No infiltrar más de 2 tandas en atención primaria. TIEMPO ENTRE LAS INFILTRACIONES • Cada 2-3 semanas. • Cada 3-6 semanas en el caso de tendinitis.

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HOMBRO ANATOMIA FUNCIONAL: En los movimientos del hombro intervienen 7 articulaciones • Articulaciones reales importantes: glenohumeral, acromioclavicular (figura 2) y esternoclavicular. • Pseudoarticulaciones: subacromiodeltoidea (figura 3) y escapulocostal o escapulotorácica • Otras: costosternal y costovertebral.

Figura 2: corte frontal hombro dcho

Figura 3: bolsa y articulación subacromiodeltoidea

Los movimientos del hombro son los más variados y complejos del organismo, siendo la abducción el movimiento por excelencia (figuras 4 y 5) • ABDUCCIÓN: aunque clásicamente se ha dividido la amplitud de la abducción del hombro en fase inicial (0-45º), intermedia (45º-135º) y final (>135º), con fines didácticos la vamos a dividir en: - 0-45º interviene principalmente la articulación glenohumeral y los músculos supraespinoso y porción media del deltoides. - 45º-90º: interviene principalmente la articulación glenohumeral pero comienza a acercarse a su porcentaje de participación la pseudoarticulación escapulotorácica y continúan participando principalmente los músculos supraespinoso y porción media del deltoides. - 90º-135º: la participación de la articulación escapulotorácica se acerca casi a la participación de la articulación glenohumeral y ya se movilizan las articulaciones acromioclavicular y esternoclavicular. La aportación del músculo supraespinoso va disminuyendo y cobrando importancia los músculos infraespinoso, subescapular y porción posterior del deltoides. - >135º: cobra de nuevo más importancia la articulación glenohumeral sobre la escapulotorácica; continúan movilizándose las articulaciones acromioclavicular y esternoclavicular y ya no interviene el supraespinoso 9


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cobrando importancia el infraespinoso, subescapular , porción posterior del deltoides y el dorsal ancho. Arco doloroso: es debido al conflicto de espacio de las estructuras subacromiodeltoideas. Puede iniciarse a partir de los 30º y desaparecer a los 140º. FLEXION (elevación anterior): interviene principalmente el músculo coracobraquial y la porción larga del bíceps, además de la porción corta del bíceps, deltoides y pectoral mayor. ROTACIÓN EXTERNA: supraespinoso e infraespinoso. Colaboran el redondo menor y el deltoides. ROTACION INTERNA: subescapular; colaborando el pectoral mayor, redondo mayor y dorsal ancho. ADDUCCIÓN: pectoral mayor y redondo mayor (dolor anterior), redondo menor (dolor superior) y dorsal ancho (dolor posterior) EXTENSIÓN.

Figura 4: músculos del manguito rotadores Visión posterior

Figura 5: músculos del manguito rotadores Visión anterior

(Tabla I) ESTRUCTURAS DOLOROSAS SEGÚN LOS MOVIMIENTOS

MOVILIDAD ACTIVA MOVILIDAD PASIVA MOVILIDAD CONTRARRESISTENCIA

PATOLOGIA ARTICULAR O CAPSULAR

PATOLOGIA PERIARTICULA R NO TENDINOSA

PATOLOGIA TENDINOSA

DOLOROSA

DOLOROSA

DOLOROSA

DOLOROSA

NO DOLOROSA O POCO

NO DOLOROSA O POCO

NO DOLOROSA

NO DOLOROSA

DOLOROSA

ALGUNAS MANIOBRAS EN LA EXPLORACION DEL DOLOR DE HOMBRO •

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Maniobra de Spurling: para conocer si se trata de una cervicobraquialgia por compromiso de espacio sobre el agujero de conjunción. Se explora ejerciendo presión sobre la cabeza del paciente en sentido craneocaudal y con una ligera inclinación de la cabeza sobre el lado afectado. Maniobra de Valsalva: por los mismos motivos que la anterior maniobra. Maniobra de Adson: Si es positiva, puede tratarse de compromiso de espacio del paquete vaculonervioso por el desfiladero de los escalenos. Con el paciente en 10


sedestación los brazos colgando, se le pide que haga una inspiración profunda al mismo tiempo que realiza una hiperextensión del cuello y gira el mentón hacia el lado afectado. Es positiva si se reproducen los síntomas del paciente o disminuye o se pierde el pulso radial palpado, a veces asociado a un soplo y frémito supraclavicular pasajero. Maniobra costoclavicular: Positiva si hay compromiso de espacio del paquete vasculonervioso en el espacio entre la 1ª costilla y la clavícula. Se efectúa con el paciente en sedestación llevando el paciente los hombros y la cabeza en posición de firmes exagerada. Se palpa e pulso radial por si desaparece o se reproducen los síntomas. Maniobra de hiperabdución: Se puede hacer positiva si el compromiso en el trayecto debajo de la inserción del pectoral menor en la apófisis coracoides. El paciente en sedestación eleva el brazo en flexión completa mientras el médico palpa el pulso radial y ausculta en busca de soplos axilares o infraclaviculares. Algunas de estas tres últimas maniobras pueden ser positivas en sujetos normales o con otras patologías. Maniobra de Yocum: Para confirmar si es una tendinitis del supraespinoso o del Síndrome subacromial. El paciente se lleva la mano al hombro contralateral (sano) y se le pide que eleve activamente el brazo oponiendo el médico resistencia. Si hay compromiso de espacio (Impingement), se produce dolor. Maniobra de Yergason: Con el paciente sentado, la palma de la mano sobre su cuerpo el codo en 90º, el explorador le coge el antebrazo y le pide al paciente que lo mueva realizando una flexosupinación. Al ofrecer resistencia el médico, se desencadena dolor en la corredera en las tendinitis del bicipital. Maniobra de Speed: Flexión del hombro contrarresistencia estando el miembro superior a 80º con el codo extendido y el antebrazo supinado. En las tendinitis del bicipital se desencadena dolor. Signo de la caída: se le abduce pasivamente el brazo hasta los 90º; al dejar de sostenerlo, cae bruscamente en caso de rotura del supraespinoso.

CAUSAS MAS FRECUENTES DE HOMBRO DOLOROSO •

Periarticulares: -

Enfermedad del manguito rotador o S. compresivo del manguito rotador: Tendinitis del manguito de los rotadores*. Rotura del manguito de los rotadores (parcial* o completa). Tendinitis bicipital. Tendinitis calcificante aguda*. Bursitis subacromial*.

Articulares: -

Glenohumeral: Artritis inflamatoria crónica (A.R y E.A) Artritis infecciosas. Artritis metabólicas. Artrosis.

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Osteonecrosis. Capsulitis adhesiva*. Artritis •

neuropática: Siringomielia y hemiplejia. Artropatía amiloide. Artropatía acromioclavicular. Artropatía esternoclavicular.

Dolor referido: -

S. del desfiladero torácico. Cervicartrosis. Siringomielia. Problemas intratorácicos (T. de Pancoast, pleuritis, neumonía, IAM) Problemas abdominales (colelitiasis, neumoperitoneo, pancreatitis) Otros: fibromialgia, miofascialgia, polimialgia reumática, distrofia simpática refleja, hipotiroidismo, miopatía inflamatoria........

*Susceptibles de infiltración en atención primaria

TENDINITIS DEL MANGUITO DE LOS ROTADORES. Causas: Personas que realizan movimientos repetidos y continuos del hombro. Es más frecuente en las personas de mediana y avanzada edad. El dolor suele ser agudo o aparecer paulatinamente. Palpación: Dolor a la palpación superior del troquíter: supraespinoso. Dolor a la palpación inferior del troquíter: infraespinoso y redondo menor. Dolor a la palpación del troquín: subescapular Movilidad: Movilidad activa limitada y dolorosa. Movilidad contrarresistencia dolorosa: - Abducción: supraespinoso. - Rotación externa: supraespinoso e infraespinoso - Adducción y rotación interna: subescapular. Tratamiento: - Reposo, hielo local y AINEs en las primeras 48 hora. - Reposo, calor local, AINEs y ejercicios de estiramiento de Codan - Si no cede, se pueden plantear 2-3 infiltraciones a intervalos de 2-3 semanas. Hielo local 15 minutos tres veces al día los dos primeros días tras la infiltración y posteriormente ejercicios de estiramiento de Codan. Si cede, se añaden ejercicios de fortalecimiento. Si no cede, derivar al Servicio especializado. ROTURA DEL MANGUITO DE LOS ROTADORES La más frecuente es la del músculo supraespinoso, a la que nos referiremos.

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Causas: por caída con e brazo en extensión o en personas de edad avanzada, al levantar un peso. Puede tratarse de personas mayores de 40 años con antecedentes de hombro doloroso crónico. Se han dado casos por toma de ciprofloxacino. Clínica: - Cuando la rotura es completa, dolor brusco en el hombro. - Debilidad o incapacidad para la abducción activa - “Signo de la caída”: se le abduce pasivamente el brazo hasta los 90º; al dejar de sostenerlo, cae bruscamente. - Arco doloroso positivo. - Cuando la rotura es incompleta, es difícil distinguirla de la tendinitis y la Bursitis. Puede ser necesario hacer ecografías o RMN. - Rx de hombro: a veces en caso de rotura completa, distancia acromiohumeral menor de 6mm. Tratamiento: Reposo, AINEs y derivar a traumatología para valorar si es necesaria la cirugía. TENDINITIS CALCIFICANTE: Causa: por depósito de cristales de hidroxiapatita en el seno del tendón. Puede ser e inicio agudo o crónico. Clínica: Más frecuente entre los 40-60 años. Puede ser de inicio agudo o crónico. El músculo más frecuentemente afectado suele ser el supraespinoso. Pueden estar limitados todos los movimientos del hombro. La movilidad contrarresistencia será dolorosa. Arco doloroso positivo. En las Rx de las formas crónicas, la calcificación es más densa y de bordes Mejor definidos. Tratamiento: en la forma aguda se indica reposo, hielo local las primeras 48h y AINEs, y si no cede, se puede infiltrar con corticoides. En la forma crónica se deben evitar las infiltraciones, derivando a traumatología por si procede la cirugía o el tratamiento rehabilitador. BURSITIS SUBACROMIAL Causas: depósito de microcristales. (Figura 7) Complicación de tendinitis calcificante del supraespinoso. Artritis inflamatorias (raras). Artritis sépticas (raras). Clínica: dolor localizado y a la palpación en región subacromial. Abducción activa limitada y dolorosa Abducción pasiva con arco doloroso Abducción contrarresistencia sin dolor o apenas dolor Maniobras de impigement positivas. Tratamiento: Reposo, hielo las primeras 48h, calor después y AINEs. Si no cede, infiltraciones locales (excepto las sépticas que son motivo de derivación urgente.

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Figura 6: Rx hombro derecho normal

Figura 7: Bursitis subacromial por microcristales

TENDINITIS BICIPITAL: Causas: tras ejercicio extenuantes o prolongados (ejemplo: cavar) o tras una caída sobre el codo; aunque a veces se pueden ignorar los hechos. Clínica: Dolor localizado y a la presión en corredera bicipital. Flexión contrarresistencia del hombro estando el codo extendido, dolorosa. Maniobra de Yergason dolorosa (supinación del antebrazo contrarresistencia estando el brazo apoyado en el cuerpo y el codo en flexión de 90º) Maniobra de Speed dolorosa (estando el codo extendido y el antebrazo Supinado, flexión del hombro contrarresistencia doloroso. Tratamiento: reposo breve (algunos días con cabestrillo) y AINEs. Movilización precoz con ejercicios de rehabilitación. La infiltración es mejor que la valore y la realice el traumatólogo por el Mayor peligro de rotura del tendón de la porción larga del bíceps. CAPSULITIS RETRÁCTIL Causas: la etología es desconocida pero se suele asociar a antecedentes traumáticos, coronariopatías, uso de medicamentos (barbitúricos, tuberculostáticos, antiepilépticos), EPOC, tuberculosis, diabetes mellitus, esclerodermia, S. de la salida cervical, inmovilización prolongada. Puede ser la evolución de una tendinitis del manguito de los rotadores o de una bursitis subacromial. Se da con mayor frecuencia en mujeres mayores de 5 años. Clínica: sigue una evolución natural e tres fases: 1. Fase aguda: dura 3-9 meses. 2. fase rígida: dura 1-12 meses. El dolor suele desaparecer pero el hombro está rígido. 3. fase de recuperación: dura 5-24 meses. Dolor a la palpación de toda la cápsula articular estando todos los movimientos activos y pasivos del hombro muy limitados y dolorosos

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Tratamiento: Reposo, calor local, AINEs y ejercicios de rehabilitación hospitalaria. Las infiltraciones ayudan a poder iniciar la rehabilitación. ARTROSIS ACROMIOCLAVICULAR Causas: por un sobreesfuerzo o por procesos degenerativos. Clínica: Dolor a la abducción y a la flexión a partir de los 110º-140º Dolor al encogerse de hombros Dolor a la adducción extrema Dolor a la palpación selectiva de la articulación Tratamiento: Si es reciente, reposo, hielo local y AINEs. Si lleva más de 48h, reposo, calor local y AINEs. Si no cede, se puede plantear la infiltración.

INFILTRACION DEL HOMBRO. Vía posterior. • Indicaciones: capsulitis adhesiva y tendinitis del manguito de los rotadores. • Material: 2 Agujas de 40x8 (verde), jeringuilla de 5cc, ampolla de 2cc de corticoide depot y ampolla de 2cc de anestésico local al 2%. • Posición: brazo colgando en posición neutra. • Lugar de la punción: a 1cm inferior al reborde posterior del acromion. (Figura 8 y anexo II) • Dirección aguja perpendicular al plano cutáneo en caso de infiltración intraarticular y ligeramente hacia el exterior en caso de tendinitis del manguito de los rotadores. • Cantidad: hasta que deje de admitir líquido; máximo 4cc.

Figura 8: vía posterior infiltración hombro

Vía lateral. • Indicaciones: Bursitis subacromiodeltoidea, capsulitis adhesiva y tendinitis del manguito de los rotadores. • Material: igual que en la vía posterior. • Posición: brazo colgando en posición neutra. • Lugar de punción: a 1cm por debajo del reborde externo del acromion, discretamente posterolateral (figura 9 y anexo II) • Dirección: aguja perpendicular al plano cutáneo (figura 10)

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Cantidad: igual que en la vía posterior.

Figura 9: punto infiltración lateral del hombro

Figura 10: infiltración lateral hombro. Visión frontal

Vía anterior Se requiere una gran experiencia en atención primaria por la mayor dificultad y por el mayor riesgo de complicaciones si no se hace bien, pues debajo de la inserción del músculo pectoral menor en la apófisis coracoides y detrás del músculo coracobraquial, discurre el importante paquete vasculonervioso axilar. • Indicaciones: artritis glenohumeral y capsulitis adhesiva. • Material: agujas de 40x8, jeringuilla de 5cc, vial de 2cc de corticoide depot, ampolla de 2cc de anestésico local al 2%. • Posición: codo en 90º, sujetando el paciente la mano del miembro afectado por el dorso, estando el hombro en discreta rotación externa. • Lugar de la punción: palpando la apófisis coracoides por fuera del reborde externo. • Dirección: aguja perpendicular al plano cutáneo y profundizando en la articulación. (Otra alternativa más difícil y de más experiencia es palpar la cuerda tendinosa de la porción corta del bíceps y señalar el punto de unión del 1/3 inferior con los 2/3 superiores de la línea que va desde el borde superior del hombro hasta el vértice del repliegue axilar. La dirección sería hacia arriba y adentro para penetrar en el recesus sinovial) • Cantidad: 2cc de corticoide depot + 2cc de anestésico local Tendinitis bicipital (no recomendable en atención primaria) Infiltración acromioclavicular • Indicación: artritis o procesos degenerativos. • Material: 2 agujas de 16x5 (naranja), jeringuilla de 2cc, corticoide depot y anestésico al 2%. • Posición: brazo e posición neutra. • Lugar de la punción: en la interlínea articular (la línea sigue una dirección sagital) (anexo II) • Dirección: aguja perpendicular al plano cutáneo. • Cantidad: hasta que deje de admitir más líquido (notamos aumento de la resistencia), máximo 0.5cc de corticoide depot + 0.5cc de anestésico

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S. subacromial I y II de Neer Tendinitis calcificada

S. Subacromial grado III de Neer

Derivar al Servicio de Traumatología

G

Reposo funcional Normas higiene postural Ejercicios en domicilio AINEs 2 semanas

A B

No mejoría

Mejoría

S. Subacromial

Tendinitis calcificada

Proponer infiltración

C

Alta Ejercicios Codan

No la acepta

Continuar como A otras 2 semanas

1ª infiltración Ejercicios estiramiento Citar a las 2-3 semanas

Mejora

No mejora

Mejoría NO 2ª,3ª infiltración Ejercicios Codan

Mejoría

S. Subacromial

T. Calcificada

Cinesiterapia supervisada por fisioterapeuta

Ultrasonidos

E

NO

D Mejoría

B

Alta Continuar ejercicios de Codan

SI

NO

Derivar a Servicio de Rehabilitación

F

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SOSPECHA DE CAPSULITIS ADHESIVA DE HOMBRO

Normal

Rx de hombro

Diagnóstico de capsulitas adhesiva de hombro

Estadíos I y II

Patológica

Derivar a Servicio de traumatología

Estadíos III y IV

Derivar a Servicio de rehabilitación

NO Higiene postural Ejercicios en domicilio Analgésicos y/o AINEs Infiltración (2-3 veces)

Derivación al fisioterapeuta de Atención Primaria

Mejoría

SI

Seguimiento en Atención Primaria Continuar ejercicios en domicilio

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CODO RECUERDO ANATÓMICO-FUNCIONAL • Epicóndilo: se insertan el músculo 2º radial externo, extensor común superficial de los dedos, cubital posterior, ancóneo y supinador corto. La función principal es la extensión de la muñeca y la supinación del antebrazo. • Epitróclea: se insertan el músculo pronador redondo, palmar mayor, palmar menor, cubital anterior y flexor común superficial de los dedos. La función principal es la flexión de la mano y flexión y pronación del antebrazo. • Bolsa sinovial olecraneana: situada encima del olécranon.

PATOLOGÍAS MÁS FRECUENTES EPICONDILITIS Causas: sobreutilización de la muñeca y dedos por movimientos de extensión y supuración (codo de tenista). Sobretodo por lesión del músculo extensor común de los dedos. Clínica: Dolor localizado en epicóndilo pudiendo irradiarse proximal o distalmente. Dolor a la extensión y desviación cubital de la mano contrarresistencia Dolor a la supinación del antebrazo contrarresistencia. Dolor a la extensión del dedo medio contrarresistencia. Dolor intenso a la palpación del epicóndilo o zonas adyacentes. Tratamiento: reposo, AINEs, brazalete en proximal de antebrazo, hielo local, ejercicios de estiramiento y si mejora, ejercicios de fortalecimiento. Si no mejora, plantear infiltración. Técnica de la infiltración: • Material: 2 agujas de 0.5x16mm (naranja), jeringuilla de 2cc, cortoicoide depot y anestésico local. • Posición: antebrazo apoyado sobre la mesa con el codo en flexión de 90º. • Lugar de punción: en el punto de máximo dolor (figura 11) • Dirección: se punciona con la aguja perpendicular a la piel hasta tocar el periostio; se aspira y si no sale sangre, se inyecta un poco la mezcla. Luego infiltramos en abanico partiendo de los 0º (figura 12) en dirección al antebrazo, para continuar a los 30º, 60º y 90º (los lados del ángulo de 90º lo forman el antebrazo y el brazo y la dirección es hacia dentro del ángulo) Hay que tener en cuenta que en esta infiltración suele costar inyectar el líquido y para que no se escape la jeringuilla de la aguja, conviene apretarla bien e incluso sujetar el cono con los dedos. • Dosis: 1cc de corticoide depot y 1cc de anestésico local Complicaciones locales: atrofia cutánea y rotura tendinosa

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Figura 11: punto infiltración epicóndilo

Figura 12: infiltración epicóndilo 0º.

EPITROCLEÍTIS Causas: sobreutilización por movimientos de flexión y pronación. El más afectado es el tendón del flexor común superficial de los dedos. Clínica: El dolor suele estar menos localizado que en la epicondilitis Dolor a la flexión de la muñeca contrarresistencia. Dolor a la pronación de la muñeca contrarresistencia. Dolor al la flexión de los dedos contrarresistencia. Dolor a la palpación de la epitróclea. Tratamiento: reposo, AINEs, brazalete proximal en antebrazo, hielo local, ejercicios de estiramiento y si mejora, ejercicios de fortalecimiento. Si no mejora, se puede plantear la infiltración. Técnica de la infiltración: • Material: igual que en la epicondilitis. • Posición del paciente: mano sobre la cintura con los codos en jarras. (Figura 13) • Lugar de punción: señalar el punto de máximo dolor. • Dirección: se cubre el canal cubital con el dedo pulgar de la mano izda del terapeuta con el fin de evitar el nervio. Se punciona perpendicular a la piel hasta tocar el periostio, se aspira, y si no sale sangre se inyecta un poco de la mezcla. Luego infiltramos en abanico, 0º hacia el suelo siguiendo la línea del antebrazo, 30º y 60º (los lados del ángulo lo forman el antebrazo y el brazo y la dirección es hacia dentro del ángulo) (Figura 14) Complicaciones locales: atrofia cutánea, rotura tendinosa, lesión del nervio cubital

Figura 13: punto de infiltración epitróclea

Figura 14: infiltración epitróclea 0º

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BURSITIS OLECRANEANA Causas: depósito de microcristales, artritis inflamatorias, artritis sépticas, fricción o golpes. Clínica: Tumefacción en zona olecraneana. Dolor a la palpación de la zona tumefacta. Dolor al apoyar el codo o rozar contra la ropa. Apenas siente dolor con los movimientos pasivos y no contrarresistencia. Tratamiento: hemos de descartar el origen infeccioso de la bursitis en cuyo caso estará contraindicada la infiltración. Se ha de puncionar y aspirar el líquido de la bolsa antes de infiltrar. Podemos tomar muestras del líquido sinovial. La aguja que hemos utilizado para aspirar, la dejamos insertada y a ella le acoplaremos la jeringa con el líquido de infiltración. Guardar rigurosísima asepsia. Tras la paracentesis e infiltración, colocaremos venda elástica y recomendaremos reposo en cabestrillo. Técnica de infiltración: • Material: 2 agujas de 0.8x40 (verde), jeringuilla de 10ml (para evacuación), jeringuilla de 2cc (para infiltración), corticoide depot y anestésico local. En el caso de recoger muestras del líquido sinovial, 3 tubos según se explica en las generalidades. • Posición del paciente: antebrazo encima de la mesa con el codo suspendido en ángulo recto. • Lugar de la punción: encima de la bolsa, posterolateral. • Dirección: la aguja un poco inclinada del plano de la piel y dirigida hacia el centro de la bolsa sinovial • Dosis a administrar: 1cc de corticoide depot y 1cc de anestésico local.

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EPICONDILITIS

Reposo relativo AINEs tópicos u orales Masaje con hielo Ejercicios de estiramiento Cinta infracondílea opcional 2 semanas

SI

A

NO

Mejoría

Plantear infiltración AINEs tópicos Ejercicios de estiramiento Ejercicios de fortalecimiento Cinta infracondílea opcional Seguimiento en Atención Primaria B C

Acepta

No acepta

1ª infiltración Continuar como A

Continuar como A

SI

Mejoría

Mejoría

2, 3 infiltraciones Continuar como A

NO

SI

B

Mejoría

NO

D Derivar a Fisioterapeuta de Atención Primaria

SI

E

Normas posturales Ejercicios de estiramiento Ejercicios de fortalecimiento Cinta infracondílea en esfuerzos: opcional Seguimiento en Atención Primaria

Mejoría

NO

Derivar al Servicio de Rehabilitación F

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MUÑECA Y MANO REFERENCIAS ANATÓMICAS • Por inspección: Líneas transversas de la región ventral de la muñeca Eminencias tenar e hipotenar. Tabaquera anatómica. Surcos de la cara palmar de la mano. • Por palpación: Estiloides radial y estiloides cubital. Hueso piriforme. Tendones de los músculos palmar menor y mayor. Límites de la tabaquera anatómica: Tendón del músculo extensor largo del pulgar. Tendones de los músculos extensor corto y abductor largo del pulgar. Fondo de la tabaquera anatómica: Línea articular entre el trapecio y la base del primer metacarpiano. Escafoides • Por imaginación: Ligamento anterior anular del carpo (transverso) Aponeurosis palmar Vainas tendinosas de los músculos flexores comunes de los dedos. Vaina tendinosa del extensor corto y abductor largo del pulgar Nervio mediano. Túnel carpiano (dibujo anexo II) Techo: ligamento transverso del carpo. Base: hueso semilunar y grande. Contenido: nervio mediano (debajo del ligamento transverso, vainas tendinosas y ligamentos de los flexores comunes superficiales y profundos de los dedos, vaina tendinosa y tendón del flexor propio del pulgar. PATOLOGÍAS SUSCEPTIBLES DE INFILTRACIÓN EN ATENCIÓN PRIMARIA Artrosis trapeziometacarpiana (TMC) o rizartrosis Tenosinovitis de De Quervain Síndrome del túnel carpiano Acroparestesias nocturnas (casos muy seleccionados y sin abusar) Ganglión Dedo en resorte Explicaremos las tres primeras, pues la técnica de infiltración de las acroparestesias es la misma que en el síndrome del túnel carpiano, y las técnicas del ganglión y el dedo en resorte las obviaremos por limitaciones de tiempo en el taller. ARTROSIS TRAPEZIOMETACARPIANA (TMC) O RIZARTROSIS Causas: Ocupaciones que requieran el uso repetido de las articulaciones. Síntomas: Dolor de características mecánicas en la región TMC, pudiendo irradiarse a región tenar. 23


Chasquidos o crujidos con los movimientos. Impotencia funcional. Exploración: Dolor a la presión y a veces tumefacción en la cara volar de la región TMC. Dolor a la abducción pasiva del pulgar. A veces crepitantes y crujidos que notaremos al mover la articulación. Los movimientos contrarresistencia no suelen ser dolorosos. Tratamiento: Reposo y calor local. Ejercicios de rehabilitación domiciliaria. AINEs Si no cede, infiltración. Técnica de la infiltración: • Material: 2 agujas de 0.5x16mm, jeringuilla de 2cc, ampolla de corticoide depot y anestésico local. • Posición del paciente: sentado, con la mano en pronosupinación media apoyada en la mesa. • Lugar de punción (figura 15 y anexo II)): dentro de la tabaquera anatómica, pegado al reborde proximal de la base del primer metacarpiano (línea articular TMC). • Dirección (figura 16): en el plano frontal imaginario que pasa a todo lo largo de la articulación TMC, hacia adentro e inclinando la aguja sin salirse del plano, hasta penetrar en la articulación. • Dosis a administrar: 0.5cc de corticoide con 0.5cc de anestésico, hasta encontrar resistencia porque ya no admita más. Suele admitir <0.5cc. • Colocar hielo 3-4 veces al día, durante 10 minutos, las primeras 24-48h

Figura 15: punto de infiltración de la articulación trapeziometacarpiana

Figura 16: infiltración en el plano frontal el caso de rizartrosis.

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TENOSINOVITIS DE DE QUERVAIN Es la inflamación de la bolsa sinovial que envuelve al tendón del extensor corto del pulgar (ECP) y al abductor largo del pulgar (ALP). Etiología: Uso frecuente de la articulación con microtraumatismos repetidos, aunque a veces no se observan antecedentes. Hoy es frecuente en jugadores de videoconsolas. Síntomas: Dolor intenso en el límite externo de la tabaquera anatómica a nivel de la estiloides radial. Exploración: Dolor y tumefacción a lo largo de los tendones del ECP y ALP. Maniobra de Finkelstein muy dolorosa. Dolor a la abducción y extensión resistidas del pulgar Diagnóstico diferencial: Artritis de la muñeca y de la articulación basal del pulgar. Fracturas. Inestabilidad o alteraciones postraumáticas del escafoides. Estiloiditis radial Tratamiento inicial: durante dos semanas, férula ventral de inmovilización que incluya a la muñeca, con el pulgar en abducción y en discreta oposición, quedando enfrentado al dedo medio, dejando el resto de los dedos libres (como cogiendo un vaso). Añadir AINEs. Si no cede, plantear infiltración. Técnica de la infiltración: • Material necesario: 2 agujas de 0.5x16mm, jeringuilla de 2cc, vial de corticoide depot y ampolla de anestésico local. • Posición del paciente: sentado en la silla con la mano en pronosupinación neutra encima de la mesa; el terapeuta sujetando el pulgar. • Lugar de punción: punto a 1cm distal de la estiloides radial, entre los tendones del ECP y ALP (figura 17 y anexo II) • Dirección: siguiendo el trayecto de los tendones ECP y ALP, casi paralelo a la piel, hasta tocar la estiloides radial con la punta de la aguja (figura 18). • Dosis a infiltrar: 0.5cc de corticoide depot con 0.5cc de anestésico local. Se recomienda utilizar férula de inmovilización o vendaje funcional

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Figura 17: referencias y punto de infiltración en la tendinitis de De Quervain

Figura 18: visión superior infiltración en la tendinitis de De Quervain

SINDROME DEL TÚNEL CARPIANO (STC) Etología: idiopática (50% de los casos), embarazo, obesidad, diabetes mellitus, hipotiroidismo, postmenopausia, artritis reumatoide, artritis seronegativas, polimialgia reumática, gota, lupus eritematoso sistémico, esclerodermia, dermatomiositis, amiloidosis, mieloma múltiple, leucosis y fracturas de cadera.. Síntomas: • Dolor y acroparestesias de la cara palmar del pulgar, índice, medio y mitad radial del anular, de predominio nocturno y que suelen despertarle por las noches, con accesos diurnos de presentación e intensidad variables. • Entumecimiento matutino de los dedos que mejora con las primeras actividades. • En algunos casos, que suelen ser los más severos, edema matutino de los dedos con hipersudoración y raramente Raynaud. • Caída fácil de los objetos. Signos: • Tumefacción anterior de la muñeca, sobretodo si la causa es una tenosinovitis de los flexores. • Signo de Flick: el paciente refiere que cuando siente dolor, agita la mano (“como para descender el mercurio del termómetro”) y se le alivia. • Signo de Tinel: es positivo cuando al percutir con el dedo o un martillo, sobretodo en la parte central de la línea distal de la muñeca, se desencadenan las parestesias o un calambrazo en los dedos 2º y 3º. Es muy sensible pero su especificidad es del 70%.

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• • • • • •

Maniobra de Phalen: es positiva si aumentan o se desencadenan las parestesias en el territorio del nervio mediano con la flexión extrema de las muñecas durante 60 segundos. Sensibilidad y especificidad bajas (S=48-71% E=55-76%) Índice de Johnson: relación entre el diámetro anteroposterior y mediolateral a nivel del pliegue distal de la muñeca. Si es ≥0.7 la prueba se considera positiva. (S=69-74%, E=73-76%) Signo de LaBan: el antebrazo en supinación y la muñeca y el dedo índice en extensión forzada. Si al traccionar desde la falange distal se desencadena dolor a lo largo del antebrazo, el signo se considera positivo (S=90%, E=100%) Hipoestesia sensitiva (táctil y/o dolorosa) discreta en el territorio del nervio mediano. Disminución de la fuerza del oponente y del abductor corto del pulgar Amiotrofia de los músculos tenares, generalmente en los casos avanzados

Actitud ante una sospecha de STC: • Analítica: las peticiones dependerán de la historia clínica, pudiendo solicitar un hemograma, VSG, glucosa, creatinina, proteinograma, FR, ANA, T4l y TSH. • Rx de muñeca y mano P-A, lateral y axial pensando en lesiones traumáticas, anomalías congénitas y artritis reumatoide. • Se ha propuesto una Regla de Predicción Clínica, que combina síntomas y signos para aumentar el rendimiento diagnóstico y evitar estudios electrofisiológicos, pero precisa una correcta validación en nuestro idioma y en atención primaria. La puntuación es de 0-5, pidiendo un estudio electrofisiológico en las puntuaciones 3 ó 4, pues la puntuación 5 tiene un VPP del 90% y las puntuaciones 1y 2 tienen un VPN del 97%. Regla de predicción clínica para aumentar el rendimiento en el STC: Test de Flick positivo: ………………………………….……1 punto Edad >45 años: ……………………………………………….1 punto SSS score >1.9 (ver anexo I)…………………………………..1 punto Diámetro AP/lateral muñeca ( “Wrist-radio”) >0.67:…........1 punto Alteración sensitiva del territorio palmar nervio mediano…1 punto 5 puntos: CPP es 18.3 (nos lo confirma) y el VPP es 90% 4 puntos: CPP es 4.6 (valor intermedio alto) y el VPP es 70% ≤2 puntos: CPN es 0.04 (nos lo descarta) y el VPN es 97% Habría que pedir estudio electrofisiológico en los 3 puntos y tal vez en los 4 puntos; si tiene 5 puntos, confirma que padece STC, y si tiene 1 u 2 puntos lo descarta. •

Electromiograma: no está exento tanto de falsos positivos como de falsos negativos. En el 72% de los casos de STC está alterada la conducción sensitiva y motora. En el 22% de los casos solo está alterada la conducción motora solo. En el 8% de los casos solo hay asimetría. ¡Ante la sospecha de un STC no olvidar nunca la exploración general para que no pasen desapercibidas enfermedades sistémicas como su causa ¡ Diagnóstico diferencial: • Acroparestesias nocturnas psicógenas 27


• • • •

S. del túnel del canal de Guyon. Compresión del nervio mediano por encima del túnel carpiano. Neuralgia cervicobraquial. S. del desfiladero torácico

Tratamiento: Si es por una causa secundaria, tratarla. Se le recomendará férula con la mano en posición neutra y respetando la movilidad de los dedos. Se le prescribirá AINEs. Si no cede al cabo de dos semanas, se le puede plantear la infiltración. Si no mejora con la infiltración, derivaremos ante la posibilidad de tratamiento quirúrgico. Técnica de la infiltración: • Material: jeringuilla de 2cc, 2 agujas de 16x5, ampolla de corticoide depot y ampolla de anestésico local • Posición del paciente: sentado, mano en la mesa con la cara volar hacia arriba y en ligera extensión. • Punto de inyección: entre las dos líneas distales de la cara volar de la muñeca entre los tendones del palmar menor (lado cubital) y del palmar mayor (lado radial) (Figura 19 y anexo II) • Dirección: la aguja se introduce, poco a poco, oblicuamente (60º) hacia adentro y en sentido distal. Si se produce un dolor vivo a lo largo del trayecto del nervio mediano, retirar la aguja un poco y desplazarla hacia otro lado (Figura 20) • Dosis: 0.5cc de corticoide depot y 0.5cc de anestésico local

Figura 19: referencias para la infiltración en STC

Figura 20: visión lateral infiltración en S TC

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