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Seguimiento protocolizado del tratamiento farmacológico de pacientes crónicos: Diabetes

ENSEÑANZA MEDICAMETOS PRESCRITOS IMPLEMENTACION PRACTICA

SEVILLA 21/11/2010


多QUE ESPERAMOS CONSEGUIR

PACTO DE OBJETIVOS

多QUE OBJETIVOS?

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HBA1C

< 6,5% / 7%

GLUCEMIA BASAL

<110

GLUCEMIA POSTPANDRIAL

< 140 (IDF) <180 (ADA)

COLESTEROL TOTAL

<180

COLESTEROL LDL

<110

COLESTEROL HDL

> 40

TA

< 130/80

PESO

IMC < 27 en H y < 25 M

DIAMETRO DE CINTURA

MUJERES 92 HOMBRES 102

TABACO

Abstinencia total

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Se promoverรก el Autocontrol de la diabetes (NOC: 1619)

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La intervención terapéutica inicial ante una persona con diabetes tipo 2 que no presenta criterios de insulinización inmediata es la modificación de los estilos de vida. (A). La intervención dietética, control del peso, actividad física aeróbica y deshabituación tabáquica son las líneas básicas del cuidado del paciente diabético, tanto para el control glucémico como para la prevención de las complicaciones micro y macrovasculares. (A) SEVILLA 21/11/2010


Cuando la alimentaci贸n y ejercicio no son suficientes

驴QUE HACER? SEVILLA 21/11/2010


SITUACION CLINICA 1 Estrella es una mujer de 60 años, tiene una diabetes tipo 2 de 3 años de evolución con intervención en estilos de vida sin tto farmacológico . Glucemia basal : 169 mg/dl, Colesterol: 219 mg/dl, HbA1c: 7, 8 %, Peso: 82 Kg, Talla: 162 cm Perímetro de cintura: 98 cm.


Intervenciones: NIC 5616: Ense帽anza medicamentos prescritos . Tratamiento farmacol贸gico Metformina 0-1-0, iniciar


– Tomar la Metformina junto con la comida o justo después de la misma. – Informarle acerca del propósito y acción del fármaco: Acción periférica, no producirá hipoglucemias. – Instruirle y darle por escrito de forma clara la dosis y horarios de toma aconsejados. – Instruirle acerca los efectos gastrointestinales posibles. – Enseñarle a almacenar el fármaco correctamente

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• Iniciar el tratamiento con 850mg/día (1 comp). En la comida principal,

• Si mala tolerancia al fármaco dosis inicial es de 425mg/día (1/2 comp.

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•Personas con modificaciones en estilo de vida y ADO no hipoglucemiantes solo al inicio del tratamiento como herramienta  educativa y durante un máximo de un mes.

2-3 madrugada Día

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  6 03/12/12

Nieves Lafuente Robles


SE EXCLUYEN: Insuficiencia renal, insuficiencia respiratoria o cardíaca crónicas, la cirrosis con insuficiencia hepática, el embarazo y la lactancia, el consumo crónico de alcohol y los déficits de vitamina B12 y ácido fólico, cirugía mayor, infarto agudo de miocardio, infecciones graves. SEVILLA 21/11/2010


SITUACION CLINICA 2 • Javier es un hombre de 63 años, tiene una diabetes tipo 2 de 6 años de evolución con Intervención en estilos de vida en tto con Metformina 850 mg/día (en comida principal). • Glucemia basal media: 152 mg/dl, Colesterol: 202 mg/dl, HbA1c: 7,2 %, • Peso: 87 Kg, Talla: 171 cm, Perímetro de cintura: 108 cm.


• Aumentar 850 mg/día. (1 comp.) Cada 7-10 días, hasta alcanzar normalización glicémica. La dosis óptima es de (2 comp/día). La dosis máxima es de 3 comprimidos 2550 mg/día.

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Si HbA1c mayor de 7% a los 3 meses, no control glicĂŠmico o efectos secundario que no remiten remitir a mĂŠdico responsable

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SITUACION CLINICA 3  Fernando tiene 62 años, DM 2 de 5 años de evolución.  Peso 94 kg, Talla 173 cm. Perímetro de cintura: 112 cm.  Realiza tratamiento con Dieta equilibrada y Metformina 2550 mg/día.  En últimos meses glucemias básales medias de 200 mg/dl. HbA1c: 8% y 8,6%


Intervenciones: Tratamiento farmacológico: Gliclazida de acción prolongada: (Unidiamicrón) empezar con 30 mg/día antes del desayuno, aumentar cada 2 semanas hasta un máximo de 4 comp. En 1 sola toma. Glipizida: (Minodiab) 2,5 mg/día antes del desayuno o de la comida , aumentar cada 2 semanas hasta 3 comp/ dia. 1-1-1. Glimepirida: (Amaryl, Glimepirida Bexal, Roname) empezar con 1 mg/día antes de desayuno, aumentar cada 2 semanas hasta 4 mg en una sola toma.


• Tomar las sulfonilureas 20- 30 minutos antes de las comidas o justo después de la misma • Informarle acerca del propósito y acción del fármaco: (Aumento de la producción endógena de insulina) por lo tanto puede producir hipoglucemias • Instruirle y darle por escrito de forma clara la dosis y horarios de toma aconsejados.

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•Personas con utilización de ADO Hipoglucemiantes en situación estable. 1-2 veces al mes.

Día

A.D.

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D.A.

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D.C.

1

 

 

 

 

 

 

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6 03/12/12  

2-3 madrugada

Nieves Lafuente Robles


SITUACION CLINICA 4 • Maria tiene 59 años, DM 2 de 7 años de evolución. Peso 86 kg, Talla 158 cm. Perímetro de cintura: 104 cm. • Realiza tratamiento con Metformina 1700 mg/día. Y (30 mg de Gliclazida o 2,5 de glipizida o 1 mg de glimepirida). Glucemias básales medias de 204 mg/dl. HbA1c: 8% .

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Gliclazida de acci贸n prolongada: Aumentar cada 2 semanas hasta un m谩ximo de 4 comp. En 1 sola toma. Glipizida: Aumentar cada 2 semanas hasta 3 comp/ dia. 1-1-1. Glimepirida: Aumentar cada 2 semanas hasta 4 mg en una sola toma.

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•Personas con utilización de ADO Hipoglucemiantes al inicio 1 vez a la semana. Máximo un mes.

Día

A.D.

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A.A.

D.A.

A.C.

D.C.

1

 

 

 

 

 

 

2

 

 

 

 

 

 

3

 

 

 

 

 

 

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6 03/12/12  

2-3 madrugada

Nieves Lafuente Robles


Si HbA1c mayor de 7% a los 3 meses, no control glicĂŠmico o efectos secundario que no remiten remitir a mĂŠdico responsable

SEVILLA 21/11/2010


SITUACION CLINICA 5 Matilde es una mujer de 64 años, tiene una diabetes tipo 2 de 10 años de evolución en tratamiento con Metformina y gliclazida a dosis máximas. Glucemia basal: 172 mg/dl, Colesterol: 208 mg/dl, HbA1c: 8,3 %, Peso: 79 Kg, Talla: 158cm IMC: 33 Perímetro de cintura: 98cm


Intervenciones:  NIC 5616: Enseñanza medicamentos prescritos (Insulina NPH : 0-0-6/8)  NIC 2130: Manejo hipoglucemia  Enseñanza autoanálisis: No incluido en NIC


• Una dosis de NPH: Se iniciara con 6-8 uds. (0,15 uds/kg/día) inyectada antes de dormir entre (22-23 horas) aconsejando a la persona que lo inyecte en el muslo y realice determinación de glucemia basal, citar cada 34 días ir aumentando 1-2 unidades hasta que glucemia basal se encuentre entre 80- 130 mg/dl

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Enseñanza medicamentos prescritos: insulina 1. Tiempos teóricos de acción insulínica. 2. Técnicas de preparación. 3. Zonas de inyección. (NPH o bifasica) 4. Técnica de administración (tamaño aguja, ángulo). 5. Conservación.


1 dosis NPH antes de cenar-

INICIAR CON 6-8 UDS. ANTES DE DORMIR NPH: cena y recena


•Personas tratadas con insulina basal y ADO en situación inestable. Día

A.D.

D.D.

A.A.

D.A.

A.C.

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1

 

 

 

 

 

 

2

 

 

 

 

 

 

3

 

 

 

 

 

 

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03/12/12

2-3 mad.

Nieves Lafuente Robles


SITUACION CLINICA 6 • Elena es una mujer de 69 años, tiene una diabetes tipo 2 de 15 años de evolución en tratamiento con Metformina y gliclazida a dosis máximas. En tto con beta- bloqueantes y alto riesgo de hipoglucemia • Glucemia basal: 172 mg/dl, Colesterol: 208 mg/dl, HbA1c: 8,3 %, • Peso: 79 Kg, Talla: 158cm IMC: 33, Perímetro de cintura: 98cm.


Intervenciones:  NIC 5616: Enseñanza medicamentos prescritos (Insulina Glargina/Detemir : 0-0-6/8)  NIC 2130: Manejo hipoglucemia  Enseñanza autoanálisis: No incluido en NIC


• Una dosis de insulina análoga prolongada: Se iniciara con 6-8 uds. (0,15 uds/día) Este tipo de insulina se podrá administrar a cualquier hora del día, pero es muy importante que la hora sea la misma cada día. Cita en 3-4 días, ajustar dosis hasta que glucemia basal este entre 80-130mg/dl. Aumentar 1-2 uds. cada 3 días SEVILLA 21/11/2010


Análogos Lentos una vez al día

INICIAR CON 6-8 UDS. ANTES DE DORMIR O DURANTE EL DIA NPH: cena y recena


•Personas tratadas con insulina basal y ADO en situación inestable. Día

A.D.

D.D.

A.A.

D.A.

A.C.

D.C.

1

 

 

 

 

 

 

2

 

 

 

 

 

 

3

 

 

 

 

 

 

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03/12/12

2-3 mad.

Nieves Lafuente Robles


Si hipoglucemias repetidas y/o HbA1c a los 3 meses mayor de 7% remitir médico responsable. Ajustadas glucemias se procederá a dar citas según Proceso Asistencial Integrado Diabetes. SEVILLA 21/11/2010


SITUACION CLINICA 7 Matilde es una mujer de 64 años, tiene una diabetes tipo 2 de 10 años de evolución en tratamiento con Metformina y gliclazida a dosis máximas e insulina NPH nocturna 16 uds. Glucemia basal: 118 mg/dl, HbA1c: 7,8 %, Peso: 79 Kg, Talla: 158cm IMC: 33 Perímetro de cintura: 98cm


• AUTOANALISIS AD DD AA DA AC DC • 1 OCT. 116 158 134 196 256 189 • • • • •

2 OCT. 108 214 3 OCT. 104 195 4 OCT. 124 277 191 201 5 OCT. 102 179 6 OCT. 89 187 126 278

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198 215 245 277 244

196


Intervenciones:  NIC 5616: Enseñanza medicamentos prescritos 0,3 uds/kg/día (Insulina NPH : 2/3-0-1/3)  NIC 2130: Manejo hipoglucemia  Enseñanza autoanálisis: No incluido en NIC


2 dosis insulina NPH antes de desayuno y cena

SE INICIA CON 0,3 UDS/KG/DIA Y SE REPARTE 2/3 POR A MAÑANA Y 1/3 EN LA NOCHE


Dos dosis de NPH (antes de desayuno y antes de cena) realizar 2 determinaciones al día de glucemia antes de las comidas principales y un día en semana de madrugada (sólo si sospecha de hipoglucemia) ir ajustando 1-2 uds. cada 3 días, hasta que glucemia basal/precomidas esté entre 80-130mg/dl. Inyectar preferentemente en zonas lentas y tomar suplemento de 10-20 grs. de Hidratos si hipoglucemia. Cita cada 3-4 días hasta ajuste. SEVILLA 21/11/2010


Día

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1

 

 

 

 

 

 

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2-3 mad.


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SITUACION CLINICA 8 • Pedro tiene 57 años y DM 2 de nuevo diagnostico. Muy sintomático pérdida de peso de 4 kg en 2 semanas. Glucemias medias de 280 mg/dl. HbA1c de 9% • Peso 98 kg y talla 173cm. Perímetro de cintura: 116 cm. SEVILLA 21/11/2010


0,3- 0,4 uds: 2/3 en desayuno y 1/3 en cena, insulina Bifรกsica (NovoMix 30, 50,70) (Mixtard 30) Humalog Mix 25 y 50)


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2 dosis insulina bifรกsica antes de desayuno y cena

SE INICIA CON 0,3 UDS/KG/DIA Y SE REPARTE 2/3 POR A MAร‘ANA Y 1/3 EN LA NOCHE


Este perfil puede utilizarse en personas tratadas con insulinas bifásicas en situación inestable.   Día

A.D.

D.D.

A.A.

D.A.

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03/12/12

2-3 mad.

Nieves Lafuente Robles


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SITUACION CLINICA 9 • Sandra tiene 52 años, DM 2 de 13 años de evolución. IMC: 28, perímetro de cintura: 94. Realiza tratamiento con Dieta equilibrada, Metformina 850 mg 1-0-1 y Gliclacida: 3-0-0. Insulina Glargina 36 uds. • Glucemia Pospandrial media 210mg/dl. Hemoglobina glicosilada 8,3%

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Día 1 2 3 4 5 6

A.D. 134      110  

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D.D.  248      268  

A.A.    125  

D.A.    226  

 93  

 267  

A.C.      142     102

D.C.     245      234

2-3 mad.


INSULINOTERAPIA CON TRATAMIENTO INTENSIVO


• Una dosis de Análogo basal antes de dormir, más dosis de insulina rápida/ análogo antes de las comidas (antes de desayuno, antes almuerzo y antes de cena). Ajustar dosis según glucemias prenpandriales y postpandriales. Si glucemía preprandial > a 130 mg/dl aumentar 2 UI de análogo basal, hasta objetivo 80- 130 mg/dl. • Si control post- prandial >180mg/dl en desayuno, aumentar 2-4UI insulina rápida antes de desayuno. Si >180mg/dl en post- almuerzo, aumentar 2-4UI insulina rápida antes de comer. Si >180mg/dl en control post- cena, aumentar 2-4UI insulina rápida antes de cenar. Cita cada 3-4 días hasta ajuste. SEVILLA 21/11/2010


Día

A.D.

D.D.

A.A.

D.A.

A.C.

D.C.

1

 

 

 

 

 

 

2

 

 

 

 

 

 

3

 

 

 

 

 

 

4

 

 

 

 

 

 

5

 

 

 

 

 

 

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GRACIAS

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