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ATENCIÓN INICIAL AL PACIENTE POLITRAUMATIZADO


ATENCIÓN INICIAL AL PACIENTE POLITRAUMATIZADO • POLITRAUMATIZADO: • “Todo enfermo con más de una lesión traumática, alguna de las cuales comporta, aunque solo sea potencialmente, un riesgo vital para el accidentado” • Politraumatismo: 1ª causa de muerte en los primeros 40 años de vida.


PICOS TEMPORALES DE MUERTE EN EL POLITRAUMATIZADO •

1º PICO: minutos tras agresión: (mal pronóstico)

-Laceraciones cerebrales. -Lesiones grandes en vasos/corazón -Lesiones espinales altas.

2º PICO: minutos-horas: “HORA DE ORO” ¡equipos de emergencias!

-Hematomas epidurales/subdurales -Hemoneumotórax -Rotura esplénica -Laceración hepática -Fractura pélvica/Grandes hemorragias

3º PICO: dias-semanas.

-Sepsis. -Fallo multiorgánico.


TRATAMIENTO SISTEMÁTICO • 1. Evaluación primaria y soporte vital: ABC • 2. Evaluación secundaria. • 3. Reevaluación continua: monitorización. • 4. Establecimiento del tratamiento definitivo


1. EVALUACIÓN PRIMARIA Y SOPORTE VITAL: ABC • • •

Examen inicial: valoración lesiones y mecanismo de lesión. Priorización del tratamiento para preservar o restituir los signos vitales ABC de forma secuencial y siguiendo este orden de prioridad:

A. VIA AÉREA Y CONTROL DE COLUMNA CERVICAL B. RESPIRACIÓN. C. CONTROL DE HEMORRAGIAS Y SOPORTE CIRCULATORIO. D. EXAMEN DÉFICIT NEUROLÓGICO E. EXPOSICIÓN DEL PACIENTE


A. VIA AÉREA CON CONTROL DE COLUMNA CERVICAL INCONSCIENTE • Permeabilidad y estabilidad via aérea (mala oxigenación),protegiendo columna cervical •

-Obligado alineamiento eje cabeza-cuello-tronco con inmovilización manual más collarín cervical

-Tracción o elevación mandibular con control cervical

-Extracción cuerpos extraños

-Canula orofaríngea: (Guedel), ventilación manual con mascarilla-AMBU con reservorio, intubación orotraqueal, cricotiroidotomia percutánea

-trauma maxilo-facial severo: intubación traqueal.

CONSCIENTE •

Actitud conservadora: mascarilla efecto venturi para oxigenación.


B. RESPIRACIÓN Una adecuada ventilación requiere: 1. Vía aérea permeable 2. Adecuado control central de movimientos respiratorios 3. Pared torácica íntegra

Lesiones que pueden comprometer severamente la ventilación 1. Neumotórax a tensión 2. Neumotorax abierto (heridas soplantes). 3. Tórax inestable con contusión pulmonar Descubrir tórax para mediante: Inspección visual, palpación, percusión y auscultación, examinar la función pulmonar y mecánica ventilatoria


B. RESPIRACIÓN Maniobras terapéuticas: • -Aislamiento de vía aérea y correcto aporte de oxígeno • -Drenaje de neumotórax a tensión en 2º espacio intercostal en la línea medioclavicular con angiocatéter nº 14 • -Sellado de heridas soplantes


B. RESPIRACIÓN Monitorización de la respiración: •

Parámetros clínicos y Pulsioximetría.

Criterios de Intubación: •

-Apnea.

-Frecuencia respiratoria >35 o <10

-Glasgow <8 ó deterioro brusco del mismo

-Trauma maxilofacial severo. Hemorragia masiva en cavidad oral.

-Traumatismo traqueal importante.

-Sospecha de quemadura inhalatoria.

-Shock.


C. CIRCULACIÓN Y CONTROL DE LA HEMORRAGIA Valoración Valoracióndel delestado estadohemodinámico: hemodinámico: •

-Nivel de conciencia

-Coloración de la piel

-Pulso central (pulso femoral, TAS>70 mm Hg, pulso radial, TAS >80 mmHg)

-Hemorragia externa

-Si es severa se identifica y controla en el examen inicial por compresión manual directa o férulas neumáticas transparentes.

-Se canalizan 2 vías venosas periféricas de grueso calibre. Analítica completa.

-Infusión carga 1-2 l de cristaloides( Ringer Lactato o Suero Fisiológico) o 20 ml/kg en niños. Si no responde: hemorragia persistente/shock neurogénico/taponamiento cardiaco

-Estabilizar fracturas pelvis/fémur.

-Monitorización ECG.


C. CIRCULACIÓN Y CONTROL DE LA HEMORRAGIA • Acceso venoso: Dos vias periféricas de grueso calibre 14G/16 G, venoclisis safena interna, via venosa central subclavia de hemitorax lesionado o yugular interna, en niños <6 años usar la punción intraósea. • Elección de fluidos: Cristaloides. Puntualmente coloides ( Hemoce), en TCE salino hipertónico.


D. EVALUACIÓN NEUROLÓGICA. DISCAPACIDAD NEUROLÓGICA •

Despistaje de TCE y/o lesión cerebral, HIC Examen Examenneurológico neurológico

Valorar la existencia de traumatismo craneal facial o cervical. Respuesta pupilar y movimientos oculares. Nivel de Conciencia. (Escala de Glasgow)


D. EVALUACIÓN NEUROLÓGICA. DISCAPACIDAD NEUROLÓGICA Escala de Glasgow


D. EVALUACIÓN NEUROLÓGICA. DISCAPACIDAD NEUROLÓGICA • •

Tratamiento TCE: 1. E. Glasgow >8 sin signos de herniación cerebral: -Mantener correcta ventilación -Oxigenación con mascarilla y FiO2 al 50%, si no requiere IOT por otra causa -Soporte hemodinámico (no sobreinfusión:edema cerebral) -Analgesia

2. E. Glasgow <8 o con rápido deterioro neurológico: -Hiperventilación, para disminuir la pCO2 -Manitol: 1ml/kg manitol al 20% iv en 20’ ( no en shock hipovolémico) -Control hemodinámico, mantener TAS>100 mmHg. ¡No tratar la HTA sistémica! -Medidas complementarias: elevar cabecera 30º ( no en shock hipovolémico) -Ante cambios en la Exploración neurológica: reevaluar ABC.


E. EXPOSICIÓN / CONTROL AMBIENTAL 1.-Inspección completa 2.-Proteger de hipotermia 3.-Monitorización: EKG,Pulsioximetría,TA,Tª. 4.-Colocación de sondas:SNG,Sonda vesical.


2. EVALUACIÓN SECUNDARIA Examen exhaustivo en dirección craneo caudal, basado en la inspección, palpación, percusión y auscultación, incluyendo reevaluación de los signos vitales (TA, pulso, respiración y temperatura). En el medio hospitalario se realizarán estudios radiológicos, analíticos y pruebas complementarias especiales apropiadas.


2. EVALUACIÓN SECUNDARIA A.- Historia

B.- Examen físico 1. Cabeza y cara 2. Columna y cuello 3. Tórax 4. Abdomen y pelvis 5. Periné, recto y vagina 6. Músculo esquelético 7. Neurológico


2. EVALUACIÓN SECUNDARIA 1. Cabeza y cara. • -Reevaluar via aérea, estado pupilar. • -Inspección: Contusiones,laceraciones, fracturas, quemaduras, otorragias, otorrea, hemotímpano, equimosis mastoidea, equimosis periorbitaria, rinorrea. • -Palpación: laceraciones del cuero cabelludo, fracturas ocultas:maxilofacial, mandibular…


2. EVALUACIÓN SECUNDARIA 2. Columna cervical y cuello • -Asegurar inmovilización cervical. • -Inspección: desviación traqueal, ingurgitación yugular, laceraciones, hematomas, heridas penetrantes. • -Palpación: enfisema subcutáneo.. • -Auscultación: soplos carotídeos.


2. EVALUACIÓN SECUNDARIA 3.- Torax Inspección: Contusiones, hematomas, movimientos torácicos, heridas penetrantes no detectadas

Palpación: Enfisema subcutáneo, inestabilidad torácica, revisar permeabilidad catéteres puestos

Auscultación y percusión: hemitorax: hemotórax, neumotórax, contusión pulmonar, taponamiento cardiaco


2. EVALUACIÓN SECUNDARIA 4. Abdomen y pelvis. • -Inspección: distensión abdominal, lesiones externas • -Palpación: dolor y/o defensa muscular. Dolor e inestabilidad al comprimir en sentido anteroposterior y lateral las palas iliacas y presión sobre sínfisis púbica. • -Percusión: timpanismo o matidez • -Auscultación: ruidos o no. 5. Periné, recto y vagina • -Inspección: presencia de sangre, desgarros o hematomas y sangrado uretral.


2. EVALUACIÓN SECUNDARIA 6. Músculo esquelético: Mantener inmovilización. • -Inspección: heridas, deformidades, contusiones • -Palpación extremidades: dolor, crepitación , movimiento anormal o signos de fracturas ocultas, pulsos periféricos • -Espalda: valoración tras rotar cuidadosamente con imovilización manual manteniendo en línea la columna vertebral. Buscar: laceraciones, contusiones, heridas, prominencia apófisis espinosas, sensibilidad anormal. • -Ante sospecha de lesión medular: esteroides a altas dosis.


2. EVALUACIÓN SECUNDARIA 7. Neurológico • -Reevaluación Escala Glasgow y estado pupilar • -Evaluación motora y sensitiva • -Ante deterioro neurológico: reevaluación ABC descartando hipoxemia o hipovolemia. • -Mantener completa inmovilización de todo el raquis del paciente hasta que se excluya lesión espinal (transferencia )


3. REEVALUACIÓN CONTINUA • • • • •

Monitorización (parámetros físicos cuantificables): 1. Frecuencia ventilatoria 2. Pulsioximetría. Valores óptimos > o igual a 95% 3. Presión arterial 4. Monitorización cardiaca

En Eneleltratamiento tratamientofarmacológico farmacológicodel deldolor doloren enelelpaciente pacientepolitraumatizado politraumatizado es esconveniente convenienteasociar asociarun unAINE AINEalalopiáceo opiáceoagonista agonistapuro, puro,dado dadoque que potencia potencialalaacción acciónde deéste éstey,y,por portanto, tanto,permite permiteutilizar utilizardosis dosismenores. menores. En Enlas lasfracturas fracturasde deextremidades, extremidades,lalaapropiada apropiadainmovilización inmovilizaciónes eslalamedida medida antiálgica antiálgicaprimordial. primordial.


MOVILIZACIÓN E INMOVILIZACIÓN DEL POLITRAUMATIZADO • EXTRICACIÓN: Acción coordinada para liberar a una víctima del atropamiento a que está sometida como consecuencia de un accidente. • ESTABILIZACIÓN: Conjunto protocolizado de actuaciones , que se aplican sobre un individuo críticamente enfermo a fin de mantener sus funciones vitales y realizar un transporte en óptimas condiciones hasta el centro útil.


MOVILIZACIÓN E INMOVILIZACIÓN DEL POLITRAUMATIZADO • INMOVILIZACIÓN: Conjunto de técnicas destinadas a la estabilización del paciente y/o miembro/s afectados, en el lugar del suceso y/o durante el traslado. • TRANSFERENCIA: Superposición de la asistencia prehospitalaria y la hospitalaria, garantizando una valoración sin fisuras ni interrupciones.


MATERIAL DE INMOVILIZACIÓN Y EXTRICACIÓN • Collarín cervical rígido

• Tabla espinal corta y larga


MATERIAL DE INMOVILIZACIÓN Y EXTRICACIÓN Corsé espinal de extricación

Camilla de tijera


MATERIAL DE INMOVILIZACIÓN Y EXTRICACIÓN Férulas neumáticas

Colchón de vacío


SECUENCIA DE INMOVILIZACIÓN MÁS ACONSEJABLE • 1. Colocación sistemática de collarín cervical • 2. Uso durante la extricación de tablas espinales largas o corsés espinales. • 3. Tablas espinales largas o camillas de tijeras para levantar al enfermo y/o su traslado a la ambulancia • 4. Uso de colchones de vacío para el transporte en ambulancias


INMOVILIZACIÓN DE CUELLO Y COLUMNA

Debe sospecharse siempre la existencia de una lesión en columna vertebral en caso de inconsciencia o de traumatismos por encima de la clavícula. Se mantendrá una adecuada inmovilización hasta que sea descartada dicha lesión


INMOVILIZACIÓN DE CUELLO Y COLUMNA Extracción del casco. (Dos-tres personas)

Después, sin soltar la tracción del cuello colocar el collarín cervical


INMOVILIZACIÓN DE CUELLO Y COLUMNA • COLOCACIÓN DE COLLARIN CERVICAL RÍGIDO • 1. Explorar el cuello. Buscando deformaciones, desviación de elementos, etc. Palpación pulso carotídeo. • 2. Elegir tamaño del collarín (según fabricante) • 3. Colocar la columna en posición neutra, ejerciendo tracción por un primer rescatador. • 4. El segundo rescatador ajustará el collarín.


INMOVILIZACIÓN DE CUELLO Y COLUMNA LEVANTAMIENTO DEL PACIENTE 1. Inmovilizar cuello con collarín cervical rígido. 2. Inmovilización de extremidades lesionadas. 3. Intentar colocar al paciente en decúbito supino. 4. Levantamiento: 4a.-Colocar en decúbito lateral. Operación a realizar por 3 rescatadores. Introducción de tablero espinal largo: -Decidir sobre que costado se girará el paciente -Colocar cerca la tabla espinal o camilla tijera. -Si es posible colocar los brazos del paciente pegados al cuerpo. -El ayudante 1 se colocará a la cabeza del enfermo alineando la cabeza y ejerciendo tracción. El ayudante 2 sujetará hombro y muñeca (situada a la altura de la pelvis) y el ayudante 3 sujetará cadera y rodilla. -Girar hacia la posición lateral. -Introducir la tabla espinal. 4b.-uso de la camilla tijera


INMOVILIZACIÓN DE CUELLO Y COLUMNA EXTRICACIÓN. (uso de tabla espinal corta y corsé espinal) •

1.- Estabilizar el cuello. El primer rescatador por detrás inmovilizará el cuello, con ambas manos, a la vez que el segundo rescatador coloca el collarín cervical. • 2.- Posteriormente, o la vez, un tercer rescatador introducirá el corsé espinal o la tabla espinal corta. Abrochar el dispositivo. • 3. –Intentar inmovilizar las extremidades lesionadas. (evitará complicaciones secundarias y disminuirá el dolor) 4.- Rotar al paciente hasta situarlo de espalda a la puerta, para depositarlo sobre la camilla de tijera o tabla espinal larga. 5.- Uno de los rescatadores revisará y liberará los pies de las palancas del coche en caso de estar atrapados. Se realizará previamente al inicio de la extracción.


INMOVILIZACIÓN DE TRAUMATISMO EN EXTREMIDADES Principios para la inmovilización de las extremidades: • A. Intentar atenuar efectos de una lesión primaria y evitar producir lesiones secundarias. • B. Permitir el transporte y manejo del enfermo. • C. Aliviar el dolor. • D. Control de las hemorragias.


INMOVILIZACIÓN DE TRAUMATISMO EN EXTREMIDADES • TECNICAS DE INMOVILIZACIÓN • 1.- Retirar la vestimenta que cubre la extremidad. Retirar todos los objetos que puedan comprimir: relojes, anillos… • 2.-Explorar pulsos , temperatura, color. • 3.-Cura de heridas. Si la fractura es abierta, cubrir con compresas estériles. • 4.-Elegir tipo de férula, y colocarla comprendiendo la articulación superior e inferior del segmento fracturado. • 5. Acolchar las estructuras óseas contenidas en las férulas. • 6. Aplicar tracción distal y proximal de la extremidad, antes y durante la colocación de la férula, manteniéndola hasta la fijación de la férula • 7. Valorar nuevamente la extremidad ( color, temperatura, pulsos)


EXTRICACION POLITRAUMATIZADO VEHÍCULO 5 PUERTAS Conductor

Acompañante delantero

Acompañante trasero izqdo/dcho

60º

90º

Acompañante trasero central


EXTRICACION POLITRAUMATIZADO VEHÍCULO 3 PUERTAS Conductor

Acompañante delantero

Acompañante trasero izqdo/dcho 0º

90º

Acompañante trasero central


TRANSPORTE •

Lo ideal sería el uso del colchón de vacío. En su defecto: • -Depositar sobre la camilla de la ambulancia. Retirar camilla de tijera , tabla larga. • -Inmovilización lateral de la cabeza mediante dispositivos para ello y fijación mediante correas, cintas, vendas… • -Fijar el enfermo a la camilla mediante cinturones o correas. Consideraciones específicas en EMBARAZADAS: A menos que se sospeche lesión vertebral, transportar en decúbito lateral izquierdo. En posición supina, elevar la cadera derecha y desplazar manualmente el útero hacia la izquierda para disminuir la presión sobre la vena cava inferior.


Atencion Inicial al Politraumatizado grave