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ÍNDICE

Impartido por: Dña. Cristina Martín Rodríguez Fisioterapeuta- Junio 2010 Pág

Introducción …………………………………………………………………………….

2

Epidemiología del dolor lumbar ……………………………………………….

3

Factores de predisposición ………………………………………………………

4

Disco intervertebral y su patología …………………………………………

5-7

Fenómeno de centralización ……………………………………………………

8

Diagnóstico del dolor de origen mecánico en la columna lumbar ………………………………………………………………………………………

9-11

Evaluación de McKenzie ………………………………………………………….

12-18

Conclusiones diagnósticas y procedimientos terapéuticos …….

19-36

Tratamiento síndrome postural ……………………………………………….

37

Tratamiento síndrome de disfunción ………………………………………

38

Tratamiento síndrome de desarreglo ………………………………………

39-49

Profilaxis …………………………………………………………………………………..

50

Contraindicaciones …………………………………………………………………..

51

Conclusiones …………………………………………………………………………….

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INTRODUCCIÓN HISTORIA Uno de los métodos que cada día gana más adeptos, entre las personas encargadas de tratar a pacientes con patología no específica de origen mecánico en la columna lumbar, es la técnica del fisioterapeuta neozelandés Robin McKenzie. La anécdota que McKenzie cuenta en sus cursos es la siguiente: un día al atender una llamada telefónica se le olvidó que había dejado en una camilla al paciente que estaba tratando de una lumbociática, el Sr. Smith; éste se había quedado acostado decúbito prono en hiperextensión. Pasados unos minutos, McKenzie se acordó de su paciente y al regresar y preguntarle al mismo cómo seguía, sorprendido escuchó: por fin, después de semanas de tratamiento, mucho mejor – respondió el Sr. Smith acostado en plena hiperextensión. De esta manera los movimientos y posiciones de hiperextensión de la columna lumbar empezaron a llamar la atención de McKenzie. APORTES Los más importantes aportes del Método de McKenzie son: - Utilización de los movimientos repetitivos para la clasificación del dolor lumbar no específico en subgrupos - Uso del fenómeno de centralización - Importancia de una activa participación del paciente en el proceso de tratamiento - El amplio programa de mantenimiento para prevenir aparición o recurrencia del dolor lumbar. SELECCIÓN DE LOS PACIENTES En el programa se puede incluir a pacientes afectados por una lumbalgia aguda, subaguda o crónica con o sin irradiaciones hacia el miembro inferior. Igualmente se puede incluir a pacientes con una ciática intermitente sin déficit neurológico. Esto quiere decir que el paciente debe experimentar durante el día, periodos de tiempo sin dolor ciático o parestesia. Si los síntomas del dolor no se reducen con el cambio de posición o el dolor no se centraliza, entonces probablemente este tipo de paciente no responderá a la aplicación del método. Abordaje del dolor lumbar de origen mecánico con el Método McKenzie Área de Gestión Sanitaria Este de Málaga-Axarquía

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EPIDEMIOLOGÍA DEL DOLOR LUMBAR ¿Por qué es tan controversial el tema sobre la evaluación y terapia aplicada a los pacientes con dolor lumbar? -

Afecta al 80% de la población adulta Los procedimientos preventivos no dan buenos resultados en la incidencia del dolor Difícil establecer una verdadera causa del dolor inclusive con las evaluaciones precisas Poca correlación entre los resultados de las evaluaciones objetivas (Rx, EMG, RM, TAC) Las lumbalgias agudas empiezan a la edad de 25 años, son significativas a los 35 y llegan a su pico entre los 40 – 45 años 44% de los pacientes mejoran en una semana 86% de los pacientes mejoran en un mes 92% de los pacientes mejoran en 2 meses 90% de las lumbalgias es recurrente 35% desarrolla ciática

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FACTORES DE PREDISPOSICIÓN McKenzie identifica básicamente: Incorrecta posición sedente: Esta posición está definida como una acentuación o marcada disminución de las fisiológicas curvaturas de la columna vertebral. Si esta posición produce un excesivo estiramiento de las estructuras ligamentosas y se convierte en dolor, entonces se considera una postura pobre. Después de permanecer un par de minutos en posición sedente, la columna lumbar se encuentra prácticamente en una completa flexión. En esta posición los músculos están relajados y el soporte del peso corporal es absorbido por el sistema ligamentoso. La columna lumbar se encuentra en un completo estiramiento. El grado de flexión duplica en su amplitud la completa flexión que se pueda realizar en la posición bípeda. Esto no sucede en ninguna otra articulación del cuerpo. Esta posición mantenida por tiempo prolongado puede producir, por si misma el dolor por excesivo estiramiento del sistema ligamentoso capsular. La defensa natural del cuerpo es cambiar constantemente la posición para así evitar la acumulación de tensión. Por lo general el estiramiento se realiza en el sentido contrario. El cambio más importante se realiza en las estructuras del disco intervertebral. A medida que disminuye la lordosis lumbar fisiológica, aumenta la presión intradiscal. -

Frecuencia de la flexión: Durante las actividades de la vida cotidiana cada persona realiza constantemente los movimientos de flexión del tronco y raramente los de la extensión. Esto se agrava al levantar los objetos en la posición de flexión de la columna lumbar. -

Progresiva pérdida de la amplitud del movimiento extensor de la columna lumbar: Este proceso se produce en consecuencia de los 2 fenómenos descritos anteriormente. Se ha demostrado que alrededor del 85% de pacientes afectados por el dolor lumbar manifiesta una marcada limitación de la extensión. -

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EL DISCO INTERVETEBRAL Y SU PATOLOGÍA BASES ESTRUCTURALES DE LOS DISCOS LUMBARES: - Poseen una concéntrica distribución de las capas de colágeno en el anillo fibroso - Contenido de agua en un 78- 88% - Debilidades posteriores: o Grosor del anillo es menor que en la parte anterior o Más débil fijación o Más elasticidad o No está cubierto posterolateralmente por el lig. longitudinal posterior - Actúa como la pared de contención del núcleo - El núcleo pulposo es semifluido DISTRIBUCIÓN DE FUERZAS COMPRESIVAS EN EL DISCO INTERVERTEBRAL

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-

-

En el o o o En el o o o En el o o

disco joven: Distribución isotrópica Perfecta absorción del trauma Excelente comportamiento hidrostático disco de edad media: Distribución anisotrópica Se puede dañar con facilidad Todavía se mantiene la respuesta hidrostática disco de la persona mayor: Esponjoso aspecto del anillo y núcleo Fácilmente permeable con la desaparición del colágeno.

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MOVIMIENTOS DEL NÚCLEO PULPOSO -

Movimientos dentro de la unidad funcional de la columna: o En flexión el núcleo se mueve posteriormente o En extensión el núcleo se mueve anteriormente

IMPEDIMENTO DEL MOVIMIENTO DEL NÚCLEO PRODUCE SIGNIFICATIVOS CAMBIOS EN EL MOVIMIENTO DE LA UNIDAD FUNCIONAL

COMPORTAMIENTO DEL NÚCLEO EN LOS MOVIMIENTOS BÁSICOS DE LA COLUMNA VERTEBRAL -

Flexión: o Incrementa el stress tangente o Produce relajación de la pared anterior del anillo o Produce tensión en la pared posterior del anillo o El núcleo se desplaza posteriormente o Incrementa la presión intradiscal en los discos lumbares 1 –5 o Produce separación en las articulaciones interapofisarias o Disminuye la presión en parte anterior del núcleo o Incrementa la presión en la parte posterior del núcleo o El sistema ligamentoso posterior se encuentra bajo tensión o Debilitamiento progresivo de la pared posterior del anillo o Se produce cambios irreversibles al llevarlo a 4% de sobreestiramiento

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Extensión: o Produce relajación del stress tangente o Produce relajación de la pared posterior del anillo o Produce tensión de la pared anterior del anillo o El núcleo se mueve anteriormente Abordaje del dolor lumbar de origen mecánico con el Método McKenzie Área de Gestión Sanitaria Este de Málaga-Axarquía

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o Disminuye la presión intradiscal en los discos lumbares 1 –5 o Produce acercamiento en las articulaciones interapofisarias o Incrementa la presión en la parte anterior del núcleo o Disminuye la presión en la parte posterior del núcleo o El sistema ligamentoso posterior se encuentra relajado

PROGRESIVA PATOLOGÍA DEL DISCO INTERVERTEBRAL -

-

-

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-

Fase inicial: rupturas de las fibras del anillo o Se inicia en las placas de adherencia o Las estructuras vasculares de los platillos invaden las estructuras avasculares del anillo o Se produce cicatrización Formación de las fisuras circunferenciales y radiales o Formación de las fisuras o Fragmentación del núcleo pulposo o Migración o secuestro del gel con una eventual formación de extrusiones Características generales y su secuencia: o Reducción de la altura del disco o Inclinación anterior de los cuerpos vertebrales o Abultamiento del anillo o Sobrecarga y una eventual degeneración de las facetas El disco con cambios degenerativos que responde a la terapia mecánica o La pared del anillo intacta o El mecanismo hidrostático está intacto o Posición y movimiento de la columna influye en la posición del núcleo El disco con cambios degenerativos que no responde a la terapia mecánica o Ruptura de la pared del anillo o Alterado el mecanismo hidrostático o La posición y los movimientos de la columna no influyen en la posición del disco. Abordaje del dolor lumbar de origen mecánico con el Método McKenzie Área de Gestión Sanitaria Este de Málaga-Axarquía

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FENÓMENO DE CENTRALIZACIÓN DEFINICIÓN Ocurre cuando un dolor que proviene de la columna y se irradia lateralmente, se reduce y gradualmente se centraliza a raíz de los determinados movimientos debido a los cambios mecánicos en el disco intervertebral. CARACTERÍSTICAS -

Se produce solamente en el síndrome de desarreglo Ocurre a la medida en que se reduce el abultamiento del disco Disminuye la intensidad del dolor periférico Incrementa el dolor central Elimina el dolor periférico a la medida que incremente el dolor central Incrementa la frecuencia del dolor central Permite una rápida reacción (24 – 72 horas) Permite predecir una correcta dirección del movimiento terapéutico Puede producirse el desarrollo de los síntomas del lado contrario (sobrecorrección)

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DIAGNÓSTICO DEL DOLOR LUMBAR DE ORIGEN MECÁNICO EN LA COLUMNA LUMBAR Cada fisioterapeuta dedicado a la terapia ortopédica o manual, debe establecer el diagnóstico de la lesión antes de iniciar el proceso terapéutico. En el caso de las lesiones de la columna vertebral este diagnóstico debe ser específico. El diagnóstico en el método de McKenzie se basa en el mecanismo de la producción del dolor. Acto seguido, McKenzie clasifica los dolores de la columna lumbar en 3 síndromes: POSTURAL

DISFUNCIÓN

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DESARREGLO

La tabla presenta el resumen de las principales características de cada síndrome.

Edad Dolor

SÍNDROME POSTURAL

SÍNDROME DE DISFUNCIÓN

SÍNDROME DE DESARREGLO

< 30 años

> 30 años

25-55 años

-Intermitente -Local -Irradiado solamente en presencia de adherencias

-Local y/o irradiado

-Inicio gradual -Antecedente de traumatismo -Antecedentes de crisis agudas

-Inicio gradual o agudo -Con frecuencia relacionado con las posiciones sostenidas o

- Intermitente - Local

Interrogatorio -Inicio gradual -Sin causa aparente

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movimientos repetitivos Empeora

-Con carga estática -Empeora al final del día

-Al final del movimiento

-Al realizar ciertos movimientos o manteniendo ciertas posiciones -Peor AM/PM

Mejora

-Con el cambio de la posición -Durante las actividades y movimientos

En las posiciones y durante las actividades que no llevan el tejido acortado al máximo del rango del movimiento

Generalmente con los movimientos realizados en las direcciones contrarias

Evaluación

-El movimiento no produce dolor -Normal amplitud del movimiento articular -La posición sostenida en el extremo del movimiento puede producir dolor

-El dolor aparece solamente al final del movimiento -El dolor desaparece por cortos periodos de tiempo -El dolor no cambia ni en intensidad ni en ubicación -El dolor irradiado se presenta solamente si hay adherencia de la raíz nerviosa

-Frecuente deformación en “cifosis” o “escoliosis” -Presencia del dolor durante los movimientos -El dolor cambia de ubicación e intensidad. Puede centralizar o periferalizar

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EVALUACIÓN PARTE I (INTERROGATORIO) La evaluación en el método de McKenzie es muy precisa e indispensable para poder determinar con exactitud cual es el síndrome a tratar. La anamnesis debe ser sencilla para determinar la situación real del paciente. La evaluación se realiza guiándose por la hoja oficial de evaluación utilizada y distribuida por el McKenzie Institute International. ¿Dónde está el dolor en estos momentos? - Se debe indicar en el gráfico, el dolor inicial, el dolor irradiado y otros síntomas como parestesias. Determinar si los síntomas son centrales, unilaterales o bilaterales - Si existe el dolor irradiado, se debe sospechar la presencia del síndrome del desarreglo ¿Por -

cuánto tiempo está presente el dolor? agudo (menos de 7 días) subagudo (7 días a 7 semanas) crónico (más de 7 semanas) cuanto tiempo dura el presente episodio

¿Cómo se inicio el dolor? - ¿Hay una razón aparente o no? - Siempre con cuidado abordar al paciente postraumático ¿El dolor es constante o intermitente? - Probablemente es la más importante pregunta dirigida al paciente con el dolor lumbar - Por lo general el dolor intermitente tiene origen mecánico y el dolor constante químico o mecánico

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¿Qué empeora y que es lo que mejora el dolor? Se debe preguntar al paciente por el comportamiento del dolor mientras está: - sentado - de pie - caminando - acostado - en las actividades que involucran el prolongado tiempo sentado o de pie - por la mañana y por la tarde Con las respuestas del paciente podemos analizar, basándose en la biomecánica de la columna lumbar, el comportamiento del dolor y determinar qué es lo que empeora o mejora la deformación mecánica y por ende el dolor Episodios previos del dolor lumbar Debemos fijarnos en la intensidad, forma, frecuencia, tratamientos previos y sus resultados Rayos x/otros Estado general de salud del paciente Medicación Cirugías recientes Accidentes Inexplicable pérdida de peso

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EVALUACIÓN PARTE II (EXAMEN) LA EVALUACIÓN ESTÁTICA DE LA POSTURA -

En primer término la evaluación en la posición sedente sin el apoyo de la espalda En segundo término, evaluamos la postura en bipedestación: o En el plano frontal (escoliosis – desviación lateral) o En el plano sagital (comportamiento de las curvaturas fisiológicas, especialmente de la lordosis lumbar) o Longitud de los miembros inferiores (siempre en función del desarrollo del dolor)

EVALUACIÓN DE LOS MOVIMIENTOS En esta fase, partiendo de la posición bípeda, se observa la calidad de los movimientos básicos de la columna lumbar sin tener en cuenta el comportamiento del dolor. Se realiza un solo movimiento en cada dirección. Una especial atención se debe prestar a las desviaciones laterales mientras el paciente realiza los movimientos de flexión y extensión. Los movimientos a evaluar son: - flexión - extensión - desplazamiento a la derecha - desplazamiento a la izquierda EVALUACIÓN DE LOS MOVIMIENTOS Y SU INCIDENCIA EN EL DOLOR Esta es la parte esencial en la evaluación del dolor lumbar de origen mecánico según McKenzie. En esta fase el examinador debe prestar atención a la incidencia de los movimientos en el dolor. Es bien conocido que el estrés aplicado al tejido blando, en ciertas circunstancias, puede producir dolor. El estrés debe aplicarse de una manera controlada en una secuencia de movimientos. El comportamiento del dolor es diferente en cada movimiento. Con algunos movimientos el dolor puede incrementarse y con otros disminuir. Esto permite clasificar la patología examinada en un síndrome determinado.

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Se debe fijar la atención en la aparición de los siguientes síntomas: - Incremento: el síntoma existente aumenta su intensidad - Disminución: el síntoma existente disminuye su intensidad - Aparición: no hay ningún síntoma durante el reposo pero aparece al realizar el movimiento - Desaparición: el síntoma está presente y desaparece al realizar el movimiento - Empeoramiento: el síntoma está presente y empeora con el movimiento - No empeora: el síntoma está presente y no empeora con el movimiento - Mejora: el síntoma mejora o desaparece con el movimiento - Dolor durante el movimiento: el dolor aparece o empeora durante el movimiento - Dolor al final del movimiento: el dolor se presenta solamente al final del movimiento - Status quo: el movimiento no cambia las características del síntoma - No mejora: el síntoma mejora o disminuye durante el movimiento, pero al finalizarlo la mejoría desaparece al instante Los movimientos se realizan primero con el paciente de pie y luego con el paciente acostado. En el primer caso un estrés normal será aplicado a un tejido normal o irregular; en el 2º un estrés pasivo adicional será aplicado a un tejido normal o irregular. Se observa el comportamiento del tejido en 2 situaciones: al realizar un solo movimiento y al realizar los movimientos repetitivos. La forma y el momento de aparición del dolor permitirán clasificarlo en el síndrome apropiado. Antes de la aplicación de la evaluación de los movimientos repetitivos se debe con cuidado revisar los síntomas presentes en reposo. Una especial atención se debe prestar a la extensión y a la intensidad del mismo. Cada una de las pruebas se realizará según el siguiente esquema: - posicionamiento del paciente  observar el dolor en reposo - realizar un movimiento  observar calidad del dolor Abordaje del dolor lumbar de origen mecánico con el Método McKenzie Área de Gestión Sanitaria Este de Málaga-Axarquía

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repetir el movimiento  observar el dolor durante y al final del movimiento realizar los movimientos repetitivos  observar cambios regresar a la posición de partida  observar si el dolor disminuyó o aumentó

Los movimientos se realizan en la siguiente secuencia: - FIS: flexión en bipedestación - RFIS: repetida flexión en bipedestación - EIS: extensión en bipedestación - REIS: repetida extensión en bipedestación - SGIS: desplazamiento lateral en bipedestación - RSGIS: repetido desplazamiento lateral en bipedestación - FIL: flexión supino - RFIL: repetida flexión supino - EIL: extensión prono - REIL: repetida extensión prono NOTA: en las pruebas de movimiento repetitivo se realizan de 10 a 15 repeticiones. PRUEBAS ESTÁTICAS Al faltar una definición diagnóstica precisa deben realizarse las pruebas estáticas de mantenimiento prolongado en las posiciones del estrés postural como, por ejemplo, estar sentado, de pie o acostado en la posición determinada y por considerable período de tiempo PRUEBAS NEUROLÓGICAS Es indispensable hacer una evaluación neurológica básica examinando los reflejos osteotendinosos, sensibilidad, respuesta de la dura madre, etc. DESCARTAR PATOLOGÍA ASOCIADA En numerosas ocasiones la patología proveniente de la columna lumbar puede, en su sintomatología, confundirse con la proveniente de las articulaciones vecinas como la coxofemoral y sacroilíaca. Se debe realizar las pruebas de descarte para estas articulaciones. OTROS PROCEDIMIENTOS DIAGNÓSTICOS Abordaje del dolor lumbar de origen mecánico con el Método McKenzie Área de Gestión Sanitaria Este de Málaga-Axarquía

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Movilidad de las articulaciones coxofemorales Integridad de las articulaciones sacroilíacas Evaluación neurológica: reflejos, sensibilidad, fuerza muscular

CONCLUSIONES Después de analizar el interrogatorio, evaluación, pruebas de los movimientos y las pruebas complementarias, se debe llegar a la conclusión sobre el síndrome del paciente: postural, disfunción o desarreglo. CONCLUSIONES DIAGNÓSTICAS Y PROCEDIMIENTOS TERAPÉUTICOS El tratamiento en el Método de McKenzie podemos describirlo como automovilización. El contenido es una serie de ejercicios pasivos realizados de una manera rítmica y progresiva, logrando así el estiramiento del tejido retraído. Las movilizaciones pasivas y las manipulaciones se realizan solamente como continuación de las técnicas de automovilización. Las técnicas utilizadas en el síndrome del desarreglo deben siempre tratar de centralizar el dolor. El tratamiento debe ser chequeado de una manera constante y corregido de acuerdo a la reacción del paciente. -

Síndrome postural  corrección postural Disfunción en flexión  principios de flexión Disfunción en extensión  principios de extensión Desarreglo posterior  principios de extensión Desarreglo anterior  principios de flexión Adherencia de la raíz nerviosa  principios de flexión Articulación  apropiadas técnicas Articulación coxofemoral  apropiadas técnicas de estiramiento Diagnóstico inconcluso  futura investigación médica

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PROCEDIMIENTO 1: ACOSTADO PRONO El paciente acostado prono con los brazos a lo largo del tronco y la cabeza acostada de cualquier lado. En esta posición la columna lumbar cae directamente en posición lordótica. Efectos: -

En desarreglo:

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En disfunción

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PROCEDIMIENTO 2: ACOSTADO PRONO EN EXTENSIÓN El paciente acostado prono, de tal manera, que los codos se encuentren justo debajo de sus hombros, debe elevar la parte superior del tronco apoyándose sobre sus antebrazos. Toda la pelvis y las piernas permanecen en la camilla. Esta posición incrementa automáticamente la lordosis lumbar. Efectos: -

En desarreglo

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En disfunción

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PROCEDIMIENTO 3: EXTENSIÓN ACOSTADO El paciente se encuentra acostado de una manera parecida a como está en los 2 procedimientos anteriores, colocando las manos a nivel de los hombros. Posteriormente extendiendo sus brazos eleva la parte superior del tronco. El resto del cuerpo permanece en la camilla sin movimiento. Posteriormente el paciente baja su cuerpo. Este procedimiento se repite 10 veces. Efectos: -

En desarreglo

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En disfunción Abordaje del dolor lumbar de origen mecánico con el Método McKenzie Área de Gestión Sanitaria Este de Málaga-Axarquía

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PROCEDIMIENTO 4: EXTENSIÓN ACOSTADO CON FIJACIÓN La posición y el movimiento que realiza el paciente son los mismos que los aplicados en el procedimiento 3, pero esta vez se realiza una fijación con el cinturón justo debajo del segmento a tratar. Este procedimiento se aplica para estabilizar la pelvis y no permitir que el paciente la levante de la camilla al realizar la extensión. Si no disponemos de correa, se puede aplicar una estabilización manual. Efectos: -

En desarreglo

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En disfunción

PROCEDIMIENTO 5: EXTENSIÓN SOSTENIDA El paciente acostado prono en una camilla graduable que permite aumentar, de manera pasiva, el grado de extensión del tronco. Este grado debe aumentarse lentamente hasta llegar a una máxima extensión. En esta posición el paciente debe permanecer por el periodo de 2 a 10 minutos. El regreso a la posición horizontal debe realizarse de una manera lenta y progresiva para evitar la aparición de un agudo dolor lumbar. Efectos: -

En desarreglo

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En disfunción

PROCEDIMIENTO 6: EXTENSIÓN DE PIE El paciente de pie con los pies separados entre sí, coloca sus manos en la cintura con los dedos apuntando hacia abajo. Posteriormente el paciente realiza una extensión utilizando sus manos como fulcro del movimiento. Luego regresa a la posición erecta. Este procedimiento se repite de 5 a 10 veces. Efectos: -

En desarreglo

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En disfunción

PROCEDIMIENTO 7: MOVILIZACIÓN EN EXTENSIÓN El paciente acostado prono como en el procedimiento 1. El terapeuta de pie al lado del paciente, coloca sus manos, previamente cruzadas, sobre las apófisis transversas en el apropiado segmento de la columna lumbar. Se aplica una simétrica presión y de inmediato se regresa a la posición de partida, sin perder el contacto con la piel del paciente. El procedimiento se repite rítmicamente alrededor de 10 veces. Dependiendo de la tolerancia del paciente y del comportamiento del dolor, esta presión se incrementa con cada movimiento consecutivo. Este procedimiento se repite sobre los segmentos adyacentes. Efectos: -

En desarreglo

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En disfunción

PROCEDIMIENTO 8: MANIPULACIÓN EN EXTENSIÓN El paciente acostado prono como en procedimiento 1. El terapeuta de pie al lado del paciente, coloca sus manos previamente cruzadas. En ángulo recto, sobre las apófisis transversas en el apropiado segmento de la columna lumbar. Al llegar a la resistencia final se realiza el movimiento con impulso en muy limitada amplitud. Efectos: -

En desarreglo

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En disfunción

PROCEDIMIENTO 9: MOVILIZACIÓN CON ROTACIÓN EN EXTENSIÓN La posición del paciente y del terapeuta es la misma que en el procedimiento 7. La posición de las manos del terapeuta es la misma que en el procedimiento anterior. La presión se aplica de una manera selectiva, 1º de un lado y luego sobre el mismo segmento de otro lado. De esta manera se obtiene un efecto de mecedora. Presión efectuada sobre la apófisis transversa produce la rotación. El procedimiento se repite alrededor de 10 veces sobre el mismo segmento y si es indicado se repite sobre los segmentos adyacentes. Efectos: -

En desarreglo

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En disfunción

PROCEDIMIENTO 10: MANIPULACIÓN CON ROTACIÓN EN EXTENSIÓN La posición del paciente y del terapeuta y la posición de sus manos son iguales que en el procedimiento 7. El procedimiento se realiza previa aplicación del test premanipulativo. La prueba indicará la dirección del movimiento. Posteriormente el terapeuta coloca ambas manos, una sobre la otra, sobre el lado seleccionado durante la prueba. El resto del procedimiento como en el procedimiento 8. Efectos: -

En desarreglo

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En disfunción

PROCEDIMIENTO 11: ROTACIÓN SOSTENIDA CON LA MOVILIZACIÓN EN FLEXIÓN El paciente acostado supino. El terapeuta de pie al lado hacia donde se moverán las piernas del paciente. Con la mano inferior fija el hombro contrario del paciente. Con la otra mano lleva las piernas del paciente hacia su lado de tal manera, que las rodillas y caderas se encuentren en ángulo recto. De esta manera los tobillos del paciente descansan sobre el muslo del terapeuta. Posteriormente el terapeuta, de una manera suave pero firme y relajada, baja las rodillas del paciente hasta donde le sea posible obteniendo de esta manera una Abordaje del dolor lumbar de origen mecánico con el Método McKenzie Área de Gestión Sanitaria Este de Málaga-Axarquía

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rotación y flexión lateral en la columna lumbar. Dependiendo del propósito esta posición se mantiene por un tiempo menor o mayor. Efectos: -

En desarreglo

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En disfunción

PROCEDIMIENTO 12: MANIPULACIÓN CON ROTACIÓN EN FLEXIÓN Se aplica el procedimiento de igual manera como en el caso anterior. La prueba premanipulativa es indispensable realizarla. En la última fase del procedimiento se aplica el impulso Efectos: -

En desarreglo Abordaje del dolor lumbar de origen mecánico con el Método McKenzie Área de Gestión Sanitaria Este de Málaga-Axarquía

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En disfunción

PROCEDIMIENTO 13: FLEXIÓN ACOSTADO El paciente acostado supino con las rodillas flexionadas a 45º y los pies apoyados sobre la camilla. El paciente lleva las rodillas al pecho y las sostiene con sus brazos aplicando la máxima fuerza. Posteriormente relaja la presión de sus manos y regresa con los pies a la posición de partida. La secuencia se repite 10 veces. Las Abordaje del dolor lumbar de origen mecánico con el Método McKenzie Área de Gestión Sanitaria Este de Málaga-Axarquía

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primeras 3 repeticiones se realizan con cautela, pero si no se presenta ningún inconveniente las 2-3 últimas se debe realizar con una máxima presión. Efectos: -

En desarreglo

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En disfunción

PROCEDIMIENTO 14: FLEXIÓN DE PIE El paciente de pie con los pies separados a unos 30 centímetros realiza una lenta y progresiva flexión del tronco llevando sus manos Abordaje del dolor lumbar de origen mecánico con el Método McKenzie Área de Gestión Sanitaria Este de Málaga-Axarquía

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sobre las piernas dándose así el soporte y marcando la amplitud del movimiento. El procedimiento, lento y cauteloso al inicio, se repite 10 veces, recordando que el paciente debe regresar siempre a la posición de partida después de cada flexión. Efectos: -

En desarreglo

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En disfunción

PROCEDIMIENTO 15: FLEXIÓN CON APOYO SOBRE EL ESCALÓN Abordaje del dolor lumbar de origen mecánico con el Método McKenzie Área de Gestión Sanitaria Este de Málaga-Axarquía

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El paciente de pie apoyando uno de los pies sobre un escalón, flexiona la cadera y las rodillas a unos 90º. El peso del cuerpo debe mantenerse sobre la otra pierna que permanece extendida todo el tiempo. Lentamente el paciente realiza una flexión del tronco aproximando el hombro del mismo lado hacia la rodilla flexionada. Si es posible, el paciente debe llevar el hombro más debajo de la rodilla y realizar una sobrepresión agarrándose por el tobillo e intentando flexionar más. Después de realizar el movimiento, el paciente debe regresar a la posición erguida. El procedimiento se repite 6 ó 10 veces. Efectos: -

En desarreglo

-

En disfunción

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PROCEDIMIENTO 16: CORRECIÓN DEL DESPLAZAMIENTO LATERAL El procedimiento se realiza para reducir el desplazamiento lateral y, si es necesario, corregir la desviación en cifosis lumbar. En este ejemplo la desviación es a la izquierda. El paciente de pie con los pies separados entre sí unos 30 centímetros distribuyendo el peso de igual manera entre ambas piernas. Posteriormente flexiona a 90º el codo del lado de la desviación. El antebrazo se encontrará justo por encima de la cresta iliaca. El codo será utilizado como la palanca para ejecutar la corrección. El terapeuta está de pie al lado de la desviación, al lado del codo flexionado, con las piernas bien separadas para una mayor estabilidad. El terapeuta utiliza largas palancas para realizar la maniobra, es decir, esta es una técnica indirecta. Son sus brazos rodea el cuerpo del paciente a nivel de la pelvis y posteriormente con su hombro y clavícula del lado izquierdo presiona el antebrazo del paciente flexionado previamente. Con su hombro presiona el cuerpo del paciente hacia la derecha (fuera de su cuerpo) y con sus manos lleva la pelvis a la izquierda (hacia su cuerpo). Ambos movimientos deben ser paralelos. De esta manera se reduce la desviación en escoliosis. De ser posible es mejor realizar una sobrecorrección. El paciente debe estar totalmente relajado. Por lo general se aplica una serie de 15 movimientos. En casos rebeldes se debe repetir hasta 5 – 6 series. Efectos: -

En desarreglo

-

En disfunción

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PROCEDIMIENTO 17: AUTOCORRECCIÓN DEL DESPLAZAMIENTO LATERAL El paciente de pie con las piernas separadas unos 30 centímetros. El terapeuta de pie en frente del paciente. En la 1ª fase es necesaria la ayuda del terapeuta que coloca una de sus manos sobre un hombro y la otra sobre la pelvis del paciente del lado contrario. Posteriormente aplica una fuerza en direcciones opuestas sobre el hombro y la pelvis. La dirección de ambos movimientos debe ser paralela al piso. Posteriormente el paciente, por si solo, trata de realizar el movimiento llegando a una ligera hipercorrección. Acto seguido debe aplicarse 10 movimientos de extensión de pie (siempre manteniendo la corrección lateral). A veces hay que controlar el grado de flexo-extensión de la columna lumbar para obtener una efectiva corrección y centralización del dolor. Efectos: -

En desarreglo

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En disfunción

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TRATAMIENTO DEL SÍNDROME POSTURAL CARACTERÍSTICAS -

dolor intermitente importancia del factor tiempo dolor aparece en determinadas posturas/posiciones y no por movimientos no hay deformidad no hay disminución de la amplitud de los movimientos no hay patología vida sedentaria/falta de ejercicio con frecuencia dolor cervical/dorsal acompañante no hay dolor durante el movimiento/actividades el dolor es local (no irradiado)

TRATAMIENTO Para demostrar al paciente la relación entre la postura incorrecta y el dolor, se le debe llevar a la posición o actividad que reproduzca el dolor. Posteriormente indicarle que corrigiendo la postura se disminuirá o eliminará el dolor. -

Corrección de la postura sedente Corrección de la postura bípeda Corrección de la postura acostado Profilaxis

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TRATAMIENTO DEL SÍNDROME DE DISFUNCIÓN Se considera que el síndrome de disfunción es producido por el estiramiento del tejido acortado a raíz de la adaptación a un vicio postural o estrés mecánico. Este fenómeno está descrito de diferentes maneras en la literatura sobre la Terapia Manual. El tratamiento se realiza con los procedimientos de estiramiento del tejido retraído. Este procedimiento debe producir cierto grado de dolor o incomodidad cuando se realiza el movimiento al extremo y en la dirección del dolor. Pero este dolor debe desaparecer al finalizar el movimiento; si persiste, quiere decir que se ha realizado un sobreestiramiento. El paciente portador del síndrome de disfunción debe seguir también los principios de tratamiento descrito a los pacientes con el síndrome postural. CARACTERÍSTICAS -

dolor intermitente no hay influencia del factor tiempo el dolor se produce al final del movimiento el dolor se reduce a medida que disminuye el estrés siempre se observa limitación funcional/movimiento no ha deformidad las pruebas del movimiento pueden reproducir el dolor pobre comportamiento postural

TRATAMIENTO -

lograr el estiramiento sin microtrauma el dolor a raíz de estiramiento debe desaparecer en corto tiempo el dolor persistente siempre indica sobreestiramiento no debe presentarse la periferalización (excepto estiramiento de la adherencia de la raíz nerviosa) el estiramiento debe producir cierto grado del dolor los procedimientos deben realizarse cada 2 horas durante el día

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TRATAMIENTO DEL SÍNDROME DEL DESARREGLO CARACTERÍSTICAS -

más frecuente en los hombres empeora en prolongada posición sedente o al incorporarse empeora de pie y en flexión mejora caminando y acostado por lo general presencia de un dolor constante el dolor se presenta o incrementa a raíz de ciertos movimientos/posiciones algunas posiciones sostenidas empeoran el dolor dolor disminuye o se elimina con determinados movimientos/posiciones siempre limitación del movimiento/función común presencia de deformación en cifosis/escoliosis poco común deformación en acentuada lordosis cifosis aguda: desarreglo central posterior escoliosis aguda: desarreglo posterolateral acentuada lordosis: desarreglo anterior o anterolateral

RESULTADO DE LAS EVALUACIONES -

periferalización ocurre cuando se desarrolla el desarreglo centralización ocurre durante la reducción presencia de cambios rápidos durante la evaluación indica el desarreglo si las pruebas de movimientos y determinadas posiciones no reducen los síntomas, se debe sospechar la ruptura de la pared del disco

OBJETIVOS DEL TRATAMIENTO -

Reducción del desarreglo Mantenimiento de la reducción Recuperación de la función Prevención de la recurrencia Abordaje del dolor lumbar de origen mecánico con el Método McKenzie Área de Gestión Sanitaria Este de Málaga-Axarquía

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TRATAMIENTO DEL SÍNDROME DEL DESARREGLO I CARACTERÍSTICAS -

Dolor central u horizontal simétrico transverso a nivel L4-5 No hay deformidad Rara vez el dolor presente en la nalga o cara posterior del muslo A raíz de un pequeño disturbio del disco Puede controlarse con el autotratamiento No es deseable el uso de las técnicas del terapeuta en las primeras 24 horas

TRATAMIENTO -

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reducción con aplicación de principios de extensión mantenimiento de la reducción o mantenimiento de la lordosis o sentado con el soporte lumbar o realización frecuente de ejercicios de extensión recuperación de la función o procedimientos de flexión (1º flexión acostado) o siempre seguir con los procedimientos de extensión profilaxis o continuación de los ejercicios para mantener la movilidad completa o higiene postural, especialmente sentado y en prolongadas flexiones

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PROCEDIMIENTO Primer día -

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Evaluación y diagnóstico Reducción o acostado prono: unos 5 minutos o acostado prono en extensión: unos 5 minutos o extensión acostado: 5 set de 10 repeticiones cada uno con descansos de 2 minutos Mantenimiento de la lordosis especialmente en la posición sedente 10 repeticiones del procedimiento de extensión acostado cada hora para mantener la reducción y prevenir la recurrencia. Si es imposible realizar la extensión acostado, entonces se debe realizar de pie.

Segundo y tercer día -

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Confirmación del diagnóstico (esto debe realizarse después de las 24 horas) Revisión de la posición sedente y ejecución de los ejercicios Si hay mejora, entonces se debe cambiar solamente la frecuencia del procedimiento extensión acostado y realizarlo ahora cada 2 horas. Si es necesario reemplazarlo por extensión de pie. Si no hay mejora, entonces se debe revisar el ejercicio de extensión, si el paciente lo realiza con suficiente amplitud, si la frecuencia de la realización de los ejercicios es correcta y si hay un correcto mantenimiento de la lordosis lumbar. Si por alguna circunstancia el paciente no evoluciona todo lo bien que se esperaba pese haber seguido las instrucciones correctamente habría que seguir los progresos del tratamiento siguiendo la progresión de fuerzas (generadas por el paciente, Abordaje del dolor lumbar de origen mecánico con el Método McKenzie Área de Gestión Sanitaria Este de Málaga-Axarquía

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sobrepresión paciente, sobrepresión terapeuta, movilización y manipulación), o fuerzas alternativas en su caso. Lo aquí expuesto es muy improbable encontrarlo en un desarreglo 1. Resaltar que solamente debe seguirse la progresión de fuerzas hasta el final en caso de ser necesario; si el desarreglo del paciente se resuelve con las fuerzas generadas por el mismo nunca se debe progresar con las fuerzas generadas por el terapeuta sea cual sea el desarreglo del paciente. Siempre que sea necesario manipular debemos realizar 8-10 movilizaciones previamente en el mismo sentido. Si es necesario manipular terminar siempre el tratamiento con fuerzas generadas por el paciente, nunca con la manipulación.

Cuarto o quinto día -

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Revisar los ejercicios y su progreso Si el progreso es satisfactorio reducir a 3 tratamientos por semana (hasta ahora eran diarios) Si el progreso no es satisfactorio, repetir las técnicas de movilización y manipulación Continuar con el mismo programa hasta cumplir 3 días sin dolor Cuando desaparezca el dolor nos planteamos iniciar la fase de recuperación funcional del paciente. Para ello, realizar el procedimiento de flexión acostado (apróx 8-10 rep 5 veces al día) y terminar siempre con procedimientos de extensión; antes de iniciar esta fase de recuperación funcional debemos asegurarnos de que la flexión acostado no desencadena síntomas, si no es así habrá que esperar más antes de iniciarla. El procedimiento flexión estando de pie no se debe todavía realizar para no añadir el estrés gravitatorio. No se recomienda hasta las 6 semanas de haber sufrido el desarreglo Habitualmente si se trata de un desarreglo 1 no volvemos a ver al paciente.

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Séptimo día -

Habría que valorar los ejercicios y su progreso en caso de desarreglo severo (no frecuente en desarreglo 1) Si no ha podido iniciarse antes la fase de recuperación funcional valorar si ya es momento de ello

TRATAMIENTO DEL SÍNDROME DE DESARREGLO 2 CARACTERÍSTICAS -

Dolor central u horizontal simétrico transverso a nivel L4-5 Con o sin dolor en la nalga o la cara posterior del muslo Aplanamiento o deformación en forma de cifosis lumbar más avanzado disturbio posterocentral del disco progreso directo del Desarreglo 1 o primario puede convertirse fácilmente en el Desarreglo 4

TRATAMIENTO -

reducción de la deformidad hasta poder adaptar la posición prona continuar con el esquema del tratamiento del Desarreglo 1

PROCEDIMIENTO No se debe empezar con los movimientos de extensión. -

Iniciar con la posición prona con varios cojines debajo del abdomen para conservar al inicio la posición cifótica lumbar. La cantidad de almohadas se retira progresivamente hasta pasar a la posición prona completa. Por lo general se debe eliminar una almohada cada 5 minutos. Este procedimiento demorará aproximadamente 45 minutos. No se debe insistir en un rápido cambio de posición hacia la extensión. Esto puede producir un severo dolor y provocar el regreso de la crisis. Abordaje del dolor lumbar de origen mecánico con el Método McKenzie Área de Gestión Sanitaria Este de Málaga-Axarquía

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Si el paciente soporta la posición prona, esto significará que se produce el fenómeno de centralización y el desarreglo se reduce progresivamente.

Continuar con el tratamiento descrito en el Desarreglo 1.

TRATAMIENTO DEL SÍNDROME DE DESARREGLO 3 CARACTERÍSTICAS -

Dolor unilateral asimétrico transverso a nivel L4-5 Con o sin dolor en la nalga o la cara posterior del muslo No hay deformidad menor disturbio posterolateral del disco progreso del Desarreglo 1

TRATAMIENTO -

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reducción como en el Desarreglo 1 si no hay centralización o reducción del dolor, se indican los procedimientos laterales (extensión decúbito prono con desviación lateral de la pelvis, movilización rotatoria en extensión y manipulación rotatoria en extensión) al obtener la centralización o disminución del dolor, continuar con los procedimientos como en el desarreglo 1.

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TRATAMIENTO DEL SÍNDROME DE DESARREGLO 4 CARACTERISTICAS -

Dolor unilateral asimétrico transverso a nivel L4-5 Con o sin dolor en la nalga o la cara posterior del muslo Hay deformidad en escoliosis lumbar serio disturbio posterolateral del disco progreso del Desarreglo 2 ó 3

TRATAMIENTO -

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Reducción del desarreglo o corrección de la desviación lateral para los desarreglos laterales o principios de extensión para la reducción del desarreglo posterior o mantener la lordosis para estabilidad de la reducción Si a pesar de la corrección de la desviación no se obtiene la centralización, deben aplicarse las técnicas unilaterales Al obtener la centralización se aplica el procedimiento para el Desarreglo 1

PROCEDIMIENTOS -

Corrección de la desviación lateral con el procedimiento 16 Abordaje del dolor lumbar de origen mecánico con el Método McKenzie Área de Gestión Sanitaria Este de Málaga-Axarquía

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Acto seguido se aplica el procedimiento extensión acostado. Se debe en la primera visita enseñar al paciente la autocorrección y el mantenimiento de la lordosis Si después de un par de días se obtiene la corrección pero no la completa centralización del dolor, entonces se debe aplicar los procedimientos indicados en el tratamiento del Desarreglo 3. Si se obtiene la centralización se debe entonces continuar con los procedimientos del Desarreglo 1.

TRATAMIENTO DEL SÍNDROME DE DESARREGLO 5 CARACTERÍSTICAS -

Dolor unilateral asimétrico transverso a nivel L4-5 Con o sin dolor en la nalga o la cara posterior del muslo y extendido por debajo de la rodilla No hay deformidad disturbio posterolateral del disco con compresión de la raíz nerviosa ciática intermitente, en casos excepcionales constante progreso del Desarreglo 3 ó 4

CIATICA INTERMITENTE -

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Puede ser causada por el abultamiento del disco (se trata efectivamente de un desarreglo nº 5). Entonces ambas flexiones: bípedo y acostado empeoran los síntomas. Las repeticiones empeoran los síntomas. Puede ser producida por la adherencia de la raíz nerviosa (ya no se trata de un desarreglo nº 5 si no de una disfunción con adherencia). Entonces solamente la flexión bípeda incrementa el dolor irradiado. Las repeticiones pueden o no incrementar los Abordaje del dolor lumbar de origen mecánico con el Método McKenzie Área de Gestión Sanitaria Este de Málaga-Axarquía

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síntomas. En este caso después de las repeticiones no tienen por qué incrementarse los síntomas periféricos. TRATAMIENTO Los procedimientos a seguir son los siguientes -

Se debe aplicar los principios de extensión las primeras 24 horas para confirmar el diagnóstico Si esto sucede, entonces se debe proceder con el tratamiento como en el desarreglo nº 3. Si la respuesta es pobre se debe proceder con las técnicas de movilización y manipulación en extensión. Al centralizarse el dolor se debe proceder con el tratamiento como en el desarreglo nº 1

TRATAMIENTO DEL SÍNDROME DE DESARREGLO 6 CARACTERÍSTICAS -

Dolor unilateral asimétrico transverso a nivel L4-5 Con o sin dolor en la nalga o la cara posterior del muslo extendido por debajo de la rodilla Hay deformidad en escoliosis ciática severo disturbio posterolateral del disco con compresión sobre la raíz nerviosa ciática constante y frecuente con el déficit neurológico es un progreso del Desarreglo 4 y 5

TRATAMIENTO -

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si no es posible reducir los síntomas con determinados movimientos y en diferentes posiciones, probablemente la aplicación de la terapia mecánica será inútil. Se recomienda aplicar la tracción en cama si es posible reducir a ciática con los procedimientos mecánicos: o proceder con la reducción como en el Desarreglo 4 Abordaje del dolor lumbar de origen mecánico con el Método McKenzie Área de Gestión Sanitaria Este de Málaga-Axarquía

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o reducción posterior como en el Desarreglo 3 y 1.

TRATAMIENTO DEL SÍNDROME DE DESARREGLO 7 CARACTERÍSTICAS -

Dolor simétrico o asimétrico transverso a nivel L4-5 Excepcionalmente con dolor en la nalga o la cara posterior del muslo. Con deformidad en acentuada lordosis lumbar disturbios anteriores o anterolaterales del disco.

TRATAMIENTO -

reducción a través de los procedimientos de flexión no es necesario aplicar los ejercicios en extensión, porque en este desarreglo, por lo general, no se produce una disfunción en extensión

PROCEDIMIENTOS Abordaje del dolor lumbar de origen mecánico con el Método McKenzie Área de Gestión Sanitaria Este de Málaga-Axarquía

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Si durante la evaluación se observa una marcada desviación en flexión, entonces se debe en primer término proceder con el procedimiento 15 (flexión con apoyo sobre escalón) para reducir el componente lateral El siguiente paso es proceder con el procedimiento 13 (flexión acostado) Si no se observa la desviación en flexión, entonces de una vez se debe proceder con el procedimiento 13 (flexión acostado) y después de un par de días continuar con el 14 (flexión de pie) En muy pocos casos es necesario realizar los procedimientos 11 (rotación sostenida) o el 12 (manipulación con rotación en flexión)

CONCEPTO DE PROFILAXIS Existen 2 palabras claves en el Método McKenzie: profilaxis y autocorrección. Este concepto tiene como objetivo atacar a 2 de los factores de predisposición en los dolores lumbares: incorrecta posición sedente y frecuencia de flexión. De esta manera se trata de disminuir la frecuencia en la recurrencia de los dolores lumbares. Las estadísticas revelan que el 90% de los pacientes tienen recurrencia del dolor lumbar y McKenzie considera que la disminución de esta recurrencia es una de las mejores conquistas de su Método. Si el paciente logra eliminar o reducir el dolor, entonces estará en condiciones de prevenir la instalación de la siguiente crisis. Para lograrlo debe controlar el estrés postural causante del dolor lumbar. Este objetivo se puede lograr: - Interrumpiendo la prolongada posición de flexión con frecuencia y con regulares intervalos de tiempo Abordaje del dolor lumbar de origen mecánico con el Método McKenzie Área de Gestión Sanitaria Este de Málaga-Axarquía

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Restaurando y acentuando la lordosis lumbar. Mientras se está sentado se debe mantener la curvatura lordótica lumbar utilizando soportes especiales. Al levantarse, realizar los ejercicios de hiperextensión. Utilizando apropiadas técnicas al levantar pesos: antes y después del levantamiento se deben realizar los ejercicios de hiperextensión Estas observaciones tienen una especial vigencia en la víspera de una crisis.

CONTRAINDICACIONES -

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Inestabilidad de la columna vertebral: o fracturas o espondilolistesis o dislocaciones o rupturas de los ligamentos o … Desorden de otra índole – no mecánico. Los síntomas no cambian con los movimientos y diferentes posiciones Patologías severas con déficit neurológico Incontinencia urinaria aguda Presencia de tumores malignos primarios y secundarios Todo tipo de infecciones Abordaje del dolor lumbar de origen mecánico con el Método McKenzie Área de Gestión Sanitaria Este de Málaga-Axarquía

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Enfermedades inflamatorias activas (artritis reumatoide, espondilitis anquilopoyética, gota) Enfermedades con severo grado de degeneración del tejido óseo (osteoporosis) Anormalidades vasculares: insuficiencia vértebro basilar, hemofilia Diabetes avanzada Pobres condiciones sicológicas

CONCLUSIONES Este curso tiene como objetivo proporcionar al participante los conocimientos necesarios para que este pueda de una manera exitosa evaluar, diagnosticar y tratar al paciente con desorden de índole mecánica en la columna lumbar. El éxito final depende en una gran parte de: - una cuidadosa evaluación y reevaluación del paciente - de un correcto enfoque y el énfasis de autotratamiento y profilaxis Abordaje del dolor lumbar de origen mecánico con el Método McKenzie Área de Gestión Sanitaria Este de Málaga-Axarquía

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el adecuado uso y progreso en la aplicación de los procedimientos terapéuticos.

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Síndrome Postural

Síndrome de Disfunción

Síndrome del Desarreglo

Edad

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Dolor

Anamnesis

Mejora/Empeor a

Evaluación

Tratamiento

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Lumbalgia mecanica con el concepto Mckenzie