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CASO UCI: VENTILACIÓN MECÁNICA

1. ¿Por qué seleccionar la ventilación mecánica como proceso de estudio para UCI?    

Porqué es un proceso de alto riesgo Intervienen diversos profesionales Requiere el análisis cuidadoso del estado del paciente Está asociado a complicaciones que son de alto impacto en el pronóstico del paciente

2. Posibles participantes en el proceso de ventilación mecánica?       

Intensivista Enfermera cuidados intensivos Enfermera de urgencias Fisioterapeuta con especialidad en cuidados respiratorios Anestesiólogo Enfermera reanimación Médico urgencias


Procesos y subprocesos

POSIBLES FALLOS

CAUSAS

EFECTOS

IG

IA

ID

IPR

EVALUACION 1

Evaluación del paciente

Evaluación tardía

Evaluación incompleta

Evaluación inadecuada

Manejo demasiado conservador Falta de conocimiento Falta de protocolos Falta de evaluación oportuna

No se considera algún aspecto de la evaluación Falta de protocolos Falta de formación Falta de equipos para el adecuado seguimiento de la oxigenación del paciente de riesgo No se considera algún aspecto de la evaluación Falta de conocimiento Falta de protocolos Falta de evaluación oportuna No comunicación oportuna de los cambios detectados en el paciente

Retraso en la intubación del paciente en condiciones de deterioro. Deterioro del paciente Agotamiento Riesgo de muerte Aumento de las complicaciones a largo plazo Deterioro del paciente y actuación tardía

7

6

4

168

5

7

5

175

5

7

5

175

Toma de decisiones clínicas incorrectas Deterioro del paciente Agotamiento


Procesos y subprocesos 2

3

4A

Evaluación del tipo de ventilación mecánica Reevaluación del paciente

Indicación de ventilación mecánica no invasiva

POSIBLES FALLOS No considerar ventilación mecánica no invasiva en un paciente c/EPOC descompensada Evaluación inadecuada

Paciente inadecuado

Decisión tardía

CAUSAS

EFECTOS

Evaluación incorrecta del paciente Falta de protocolos

Toma de decisiones clínicas incorrectas Decisión menos costeefectiva Toma de decisiones clínicas incorrectas Deterioro del paciente Agotamiento

No se considera algún aspecto de la evaluación Falta de conocimiento Falta de protocolos Falta de evaluación oportuna Toma de decisiones inadecuada Falta de protocolos

Paciente es sometido a un procedimiento innecesariamente o inadecuadamente

Evaluación inadecuada del paciente Falta de conocimientos Falta de protocolos

Retraso en la compensación respiratoria del paciente Ansiedad del paciente agotamiento

IG

IA

ID

IPR

4

9

2

72

6

6

5

180

7

6

2

84

7

7

2

98


Procesos y subprocesos

POSIBLES FALLOS Decisión de ventilación mecánica (invasiva o no invasiva?) del paciente cuando hay directrices previas o sin consentimiento del paciente o de la familia para la ventilación mecánica invasiva

5A

Conexión a máscara de ventilación mecánica no invasiva (VMNI)

Conexión realizada inadecuadamente Error en la programación de los parámetros

CAUSAS Falta de comunicación con el paciente y la familia No comunicación dentro de la organización de las implicaciones clínicas del testamento vital o voluntades anticipadas. Registro inadecuado a la historia clínica de las voluntades anticipadas. Falta de política en la organización sobre como actuar cuando existen voluntades anticipadas. Falta de conocimiento Descuido

EFECTOS

IG

IA

ID

IPR

Paciente ansioso Resistencia Problemas de eficiencia de organización Dilemas éticos

Excesivas fugas Hipoventilación y fracaso respiratorio Fracaso de la ventilación mecánica no invasiva por claudicación del paciente

8

8

3

192

8

7

2

112

10

6

1

60

DECISIÓN VENTILACIÓN MECÁNICA 4B

Indicación ventilación mecánica convencional (VMC)

Decisión tardía

Manejo conservador Falta de conocimiento Falta de protocolos Falta de evaluación oportuna Retraso en el inicio de la ventilación mecánica invasiva por falta de

Retraso en la intubación del paciente en condiciones de deterioro. Deterioro del paciente Agotamiento Aumento de las complicaciones a largo plazo


Procesos y subprocesos

POSIBLES FALLOS

Decisión de ventilación mecánica cuando hay directrices previas o sin consentimiento del paciente o familia

No explicación al paciente sobre el procedimiento

Decisión de VMC cuando el paciente era candidato de VMNI

Decisión precoz

INTUBACIÓN

CAUSAS

EFECTOS

personal entrenado para realizar intubación del paciente

Peligro de muerte

Falta de comunicación con el paciente y la familia. Registro inadecuado a la historia clínica de las voluntades anticipadas. Falta de política en la organización sobre como actuar cuando existen voluntades anticipadas. Falta de comunicación con el paciente. Gestión inadecuada de las situaciones de tensión por parte del personal.

Paciente ansioso. Resistencia. Problemas de eficiencia de organización. Dilemas éticos.

Falta de evaluación adecuada del paciente Falta de protocolos

Decisiones precipitadas Falta de conocimiento Falta de protocolos Falta de evaluación oportuna

IG

IA

ID

IPR

8

8

3

192

4

6

8

192

6

6

5

180

6

5

4

120

Ansiedad del paciente Dilema ético

Realizar terapia invasiva a un paciente innecesariamente y los riesgos que esto conlleva. Utilización inadecuada de recursos. Intubación del paciente Invadir al paciente con los riesgos que esto conlleva


Procesos y subprocesos 5B

6B

POSIBLES FALLOS

Indicación intubación

Intubación tardía

Evaluación lugar y momento de la intubación

Traslado al paciente en condiciones no óptimas Criterio de decisión

Monitorización inadecuadas y falta de material

7B 8B

Selección de fármacos apropiados al paciente Preoxigenar al paciente

Sedación y relajación muscular no adecuada Intubar con saturación de O2 baja

CAUSAS Evaluación inadecuada del paciente Falta de conocimiento Falta de protocolos Decisiones precipitadas. Preferencia de los clínicos de realizar los procedimientos en la UCI. Falta de coordinación entre unidades. Falta de material. Falta de preparación de algunas unidades de hospitalización o de emergencia para disponer de todo el material necesario para una intubación en condiciones adecuadas Falta de protocolos Falta de evaluación adecuada del paciente Falta de conocimientos. Falta de protocolos. Actitud del facultativo de no dejar oxigenar al paciente en los casos de intubaciones dificultosas. Falta de oxígeno por no comprobación previa de oxígeno en bombona de trasporte.

EFECTOS

IG

IA

ID

IPR

Deterioro para el paciente

Stress de los profesionales. Incidentes o descompensación del paciente durante el traslado. Agotamiento del paciente. Interrupción del procedimiento. Stress del equipo profesional. Agotamiento del paciente. Necesidad de traslado en condiciones sub-óptimas. Paciente ansioso, despierto Extubación accidental antes de fijar el tubo Al tratar de intubar sin éxito al paciente en el primer intento, y no realizar la adecuada oxigenación del paciente, la saturación bajará aún mas, por lo que puede generar hipoxemia y deterioro del paciente.

7

7

2

98

9

6

5

270

5

4

4

80

5

5

6

150

8

7

5

280


Procesos y subprocesos 9B

10 B

Monitorización

intubación

POSIBLES FALLOS Cambios hemodinámicos del paciente no vigilados

Dificultad en la intubación

Imposibilitad de intubación

Intubación en estómago

Intubación selectiva de un bronquio

CAUSAS

EFECTOS

Inadecuada reevaluación de la condición del paciente. Profesionales centrados en la intubación (visión parcial de la condición del paciente). Falta de entrenamiento Falta de formación Ausencia de criterios establecidos que deben tener los profesionales que intuben Falta de equipo adecuado (guías, pilas de recambio del laringo, tamaño del tubo, ..) Falta de entrenamiento Falta de formación Ausencia de criterios establecidos que deben tener los profesionales que intuben

Descompensación hemodinámica Efectos secundarios a fármacos no detectados por falta de monitorización.

No comprobación altura del tubo Elección inadecuada de la medida del tubo No comprobación de altura del tubo Inadecuada auscultación

Stress en el equipo Agotamiento del paciente Hipoxia Paciente es sometido a varios intentos de intubación Riesgo vital

Stress en el equipo Agotamiento del paciente Hipoxia Paciente es sometido a varios intentos de intubación Necesidad de localizar a otro profesional o de realizar cricotiroidotomía. Paciente sin ventilación Hipoxia severa Atelectasia izquierda

IG

IA

ID

IPR

7

8

4

224

10

4

2

80

10

4

1

40

10

6

1

60

8

7

4

224


Procesos y subprocesos

POSIBLES FALLOS

CAUSAS

EFECTOS

IG

IA

ID

IPR

del paciente Retraso en la comprobación de Rx No se ha colocado SNG en paciente con estómago lleno

11 B

12 B

MANTENIMIENTO VENTILACIÓN Realizar maniobras de reclutamiento

Indicación del modo respiratorio y de la sedación

Conexión a paciente al ventilador con SaO2 menor de 90%

Falta de protocolos Desorganización del equipo en una situación de urgencia.

Falta de conocimientos sobre la conexión inmediata al ventilador (contraproducente)

Programación inadecuada del paciente

Evaluación inadecuada del paciente

Sedación mal programada

Evaluación inadecuada del paciente No comprobación del adecuado funcionamiento de las bombas ni de la permeabilidad del acceso venoso. Error en la interpretación de órdenes médicas.

Bronco aspiración Vómito Distensión abdominal

4

7

2

56

6

9

4

216

6

7

5

210

6

7

5

210

Agotamiento, hipoxemia

Hipotensión Hipoxemia Barotrauma Neuropatía en paciente crítico Hipotensión Hipoxemia Barotrauma Neuropatía pcte crítico


Procesos y subprocesos 13 B

14 B

15 B

16 B

Conexión a ventilación

Mantenimiento del respirador

Programación de las alarmas

Monitorización y seguimiento analítico

POSIBLES FALLOS Falta de material

Fugas Funcionamiento inadecuado del equipo. Mala programación en el mantenimiento de las unidades internas del respirador (esterilización) Indicación tardía de traqueostomia

Retirada de alarmas Límites de las alarmas abiertos o inadecuados

No evaluar el intercambio gaseoso completo

CAUSAS Material no disponible en la unidad (esterilización, mantenimiento, ...) Preparación inadecuada del material (falta de conocimientos, dotación inadecuada de la unidad) Desconexión de ventilación No realización mantenimiento preventivo de los respiradores

EFECTOS

IG

IA

ID

IPR

Stress del equipo Paciente ansioso 6

3

1

18

5

4

1

20

7

5

2

70

7

6

4

168

4

6

3

72

Paciente con hipoventilación hasta que se detecte

Ausencia de protocolos del momento de realización de traqueostomía (como mucho 3 semanas desde la intubación) Falta de conocimientos Actitud de los profesionales Negligencia

Lesiones por tubo Granulomas

Evaluación inadecuada de la condición del paciente

Hipoxemia no detectada a tiempo Desequilibrio metabólico en el paciente

Desconexión desapercibida No detección oportuna de cambios en la situación del paciente (aumentos de presión, ...)


Procesos y subprocesos 17 B

Cuidados del paciente

POSIBLES FALLOS Paciente en posición inadecuada

Inadecuada higiene de boca

Extubación accidental

Taponamiento por secreción

Aumento de la presión del globo del balón sobre las paredes de la tráquea

CAUSAS

EFECTOS

Desconocimiento profesionales Descuido Falta protocolo Negligencia Desconocimiento Actitud Elevadas cargas de trabajo Falta de movilización del TET Tubo inadecuadamente fijado Movilización inadecuada del paciente Movimientos bruscos del equipo Inadecuada aspiración de secreciones. Inadecuada fluidificación. Técnica de aspiración incorrecta. Equipo inadecuado. Drenaje postural inadecuado.

Aumenta riesgo broncoaspiración Disminuye capacidad pulmonar

No se ha comprobado la presión Desconocimiento y actitud del profesional

Lesión y úlcera de tráquea Lesiones o aspiración traqueales

Aumento de la zona bacteriana Aumento riesgo neumonía Ulceras por presión en comisuras bucales Hipoxemia Parada respiratoria Laringoespamo

IG

IA

ID

IPR

5

8

6

240

3

6

7

126

9

8

1

72

7

8

5

280

6

6

5

180

Hipoxemia del paciente Descompensación hemodinàmica del paciente Riesgo de PCR


Procesos y subprocesos

POSIBLES FALLOS

CAUSAS

EFECTOS

Ausencia de protocolos Criterios no unificados

Prolongación mantenimiento ventilación mecánica Hiperventilación agotamiento del paciente Fracaso en la maniobra de destete Mayor riesgo de fracaso de desconexión

IG

IA

ID

IPR

RETIRADA 18 B 19 B

20 B

Evaluación criterios de retirada Parar sedación Antes de medicación Programa retirada de acuerdo a patología

No evaluar criterios Pauta de sedación incorrecta

Falta de protocolos Evaluación inadecuada de la comorbilidad

Programación no adecuada Elección alternativa incorrecta

Ausencia de protocolos. Falta de conocimientos. Inadecuada evaluación de la condición del paciente. Incorrecta evaluación de la condición de base del paciente Falta de protocolos Inadecuada evaluación del paciente.

Paciente con gran nivel de dependencia del ventilador

Falta de educación del paciente sobre la adecuada gestión de la vía aérea para mantener las vías permeables y mejorar capacidad respiratoria. Desconocimiento del personal sobre instrucciones adecuadas

Posibilidad de fracaso respiratorio post extubación

4

6

6

144

6

6

5

180

6

6

5

180

6

7

3

126

9

6

5

270

9

5

5

225

SEGUIMIENTO 21 B

Desconexión

Retirada tardía

22 B

Seguimiento al menos de 24 horas

Inadecuado seguimiento del paciente después de la desconexión Falta de preparación del paciente. Terapia respiratoria inadecuada.

Preparación del paciente para respiración autónoma

Agotamiento y necesidad de reintubación


Procesos y subprocesos

POSIBLES FALLOS

CAUSAS al paciente. Carga de trabajo en la unidad que no permite realizar un seguimiento adecuado del paciente. No percepci贸n del riesgo postextubaci贸n por parte del personal.

EFECTOS

IG

IA

ID

IPR

AMFE ventilacion mecanica  

AMFE ventilacion mecanica

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