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UNIDAD

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2011

MANEJO QUIRÚRGICO DE LA CESÁREA

EPIDEMIOLOGÍA, CUIDADOS INTRAOPERATORIOS Y ANESTESIA EN CESÁREA Concepción González García

ÍNDICE Introducción……………………….………………………….2 Tipos de cesárea………………….……………………….…4 Objetivos de la cesárea………………………………..…....6 Cuidados Intraoperatorios………...…………………………8 Anestesia…………………………………………..………..10 Complicaciones en la cesárea…………………………….14

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INTRODUCCIÓN La cesárea supone hoy en día una de las intervenciones quirúrgicas urgentes más frecuentes, constituyendo a su vez uno de los avances más importantes de la medicina perinatal contemporánea. Ha tenido un impacto extraordinario en la disminución de la mortalidad materna y perinatal. Los aportes científicos y tecnológicos que ocurrieron en el siglo XX, permitieron la introducción de técnicas quirúrgicas con asepsia y anestesia confiables, así como la detección temprana del sufrimiento fetal agudo y crónico, contribuyendo de forma importante en el incremento del uso de la operación de cesárea. La salud reproductiva tiene como propósito fundamental lograr que la maternidad sea una circunstancia saludable y sin riesgos, así como la reducción de la morbimortalidad materno infantil. Las tasas de cesáreas han aumentado de forma progresiva en los últimos años por múltiples razones. En España, los partos por cesárea se sitúan alrededor del 30%. Según las cifras del Instituto Nacional de Estadística de 2006, la tasa de cesáreas global en todos los hospitales españoles fue del 31,5% siendo para los hospitales privados del 45%. La Organización Mundial de la Salud (OMS) no considera justificadas tasas de cesáreas por encima del 15 %, pero la cifra global continúa aumentando de forma progresiva y ascendente en todo el mundo de manera que España casi duplica la cifra. En el caso de la sanidad pública, el número de cesáreas alcanza el 23%, mientras que, en el caso de la asistencia privada, el número de cesáreas aumenta hasta un 39%. Según los resultados obtenidos en una encuesta en marzo de 2010, el 33% de las mamás encuestadas han dado a luz por cesárea. Del 67% de las mamás encuestadas restantes, el 44,1% ha dado a luz por parto vaginal con epidural y el 22.9% lo ha hecho sin anestesia. Al estudiar la evolución de las cesáreas en los últimos 20 años en nuestro país se aprecia que su proporción se ha multiplicado prácticamente por tres. Además si se analizan paralelamente las cifras de mortalidad perinatal, se comprueba que su reducción no se ha producido en consonancia con el aumento de las cesáreas, lo que apoya el hecho de que factores distintos de las cesáreas están contribuyendo al descenso de la mortalidad perinatal. Por otro lado, al evaluar un determinado porcentaje de partos por cesárea es necesario tener en cuenta la complejidad de la casuística atendida, y sería muy conveniente poder referir la frecuencia de cesáreas como tasa ajustada en función del riesgo de las parturientas y los fetos.

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Otras de las causas que también justifican el aumento de los porcentajes de partos por cesárea global son diversos aspectos de la epidemiología obstétrica, como, por ejemplo, la edad cada vez más avanzada de las madres, el aumento de los embarazos de riesgo, la difusión de las técnicas de reproducción asistida, y el aumento de la incidencia de embarazos múltiples. Cabe añadir que el aumento del número de cesáreas conlleva de forma automática una elevación del numero de indicaciones de cesáreas iterativas. También la contribución de las cesáreas anteriores al porcentaje global de cesáreas constituye hoy en día motivo de preocupación y análisis. Fig. 1 Porcentaje de cesáreas en los últimos años.

% CESÁREA EN LOS DIFERENTES HOSPITALES COMARCALES TABLA

1 DIFERENC HOSPITAL

2007

2008

HOSPITAL DE OSUNA

19,36

18,49

-0,87

HOSPITAL DE BAZA

14,53

15,41

0,88

HOSPITAL SANTA ANA-MOTRIL

17,39

18,74

1,35

HOSPITAL DE POZO BLANCO

24,87

31,78

6,91

HOSPITAL DE ANTEQUERA

26,02

22

-3,72

HOPSPITAL SERRANIA DE RONDA

29,87

28,95

-0,92

HOSPITAL DE LA AXARQUIA-VELEZ MÁLAGA

26,35

30,21

3,86

HOSPITAL DE RIO TINTO HUELVA

25,56

23,66

-1,9

13,72

16,92

3,2

HOSPITAL

LA

OVERA

INMACULADA

IA

HUERCAL-

PROMEDIO DEFINICIÓN Una cesárea es un tipo de parto en el cual se 21,96 practica una incisión0,98 quirúrgica en el 22,94 abdomen (laparotomía) y el útero de la madre para extraer uno o más fetos. Suele practicarse cuando un parto vaginal podría conducir a complicaciones médicas. No se debe confundir con la episiotomía, que es una incisión en el periné para facilitar el parto. La cesárea se hace por encima de la pelvis.

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TIPOS DE CESÁREA o

Según antecedentes obstétricos de la paciente:

-Primera: Es la que se realiza por primera vez -Iterativa: Es la que se practica en una mujer con antecedentes de una o más cesáreas previas. o

Según indicaciones:

-Urgente: Es la que se practica para resolver o prevenir una complicación materna o fetal en etapa crítica. Las indicaciones en cesáreas urgente son: o

Riesgo de pérdida del bienestar fetal (RPBF)

o

Fracaso de inducción

o

Parto estacionado

o

Desproporción pelvifetal

o

Miscelánea

-Electiva: Es la que se programa para ser realizada en una fecha determinada por alguna indicación médica y se lleva a cabo antes de que inicie el trabajo de parto. o

Según técnica quirúrgica

- Transperitoneal o

Corporal o clásica

o

Segmento—Corporal (Tipo Beck)

o

Segmento—Arciforme (Tipo Kerr) Extraperitoneal: La técnica extraperitoneal es de poco uso. Esta indicada en los casos de

-

riesgo o presencia de infección ovular, pues evita la contaminación de la cavidad abdominal y del peritoneo. Existen variables prevesicales, supravesicales, y parasupravesicales. La principal complicación de la técnica es la lesión traumática de la vejiga durante la intervención quirúrgica.

CRITERIOS DE INCLUSIÓN Puede realizarse siempre y cuando la cesárea no aumente los riesgos, además de la pericia de los médicos y el lugar en donde se interviene. Están indicados en aquellos casos en los que el parto vaginal no es posible. Las indicaciones para una cesárea pueden ser maternas, fetales o ambas a la vez. Pueden ser absolutas y relativas. -Causas maternas:

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Distocia de partes óseas (desproporción cefalopélvica) Estrechez pélvica. Pelvis asimétrica o deformada. Tumores óseos de la pelvis. Distocia de partes blandas Malformaciones congénitas. Tumores del cuerpo o segmento uterino, cerviz, vagina y vulva que obstruyen el conducto del parto. Cirugía previa del segmento y/o cuerpo uterino, incluyendo operaciones cesáreas previas. En el caso de cesárea previa, se permitirá un parto vaginal bajo condiciones controladas, excepto en los siguientes puntos: Antecedente de dos o más cesáreas previas. Antecedente de cesárea previa reciente (menor a 6 meses). Antecedentes de ruptura uterina o dehiscencia de histerorrafia. Cirugía previa del cerviz, vagina y vulva que interfiere con el progreso adecuado del trabajo de parto. Problemas de curación del periné, derivados del parto o de la Enfermedad de Crohn, por ejemplo. Distocia de la contracción Hemorragia (placenta previa o desprendimiento prematuro de la placenta normoinserta) Aunque la ruptura prematura de membranas no se considera entre las principales indicaciones médicas, en nuestro país se ha observado que esta

complicación

condiciona un incremento en el número de cesáreas - Causas fetales: Macrosomia fetal que condiciona desproporcion cefalopelvica., Alteraciones de la situación, presentación o actitud fetal, Prolapso del cordón umbilical, Sufrimiento fetal, Malformaciones fetales incompatibles con el parto, Embarazo prolongado con contra indicación para parto vaginal, Cesárea postmortem, Por crecimiento intraútero retardado (CIR). - Causas mixtas: Síndrome de desproporción céfalo pélvica (DCP), Preeclampsia-eclampsia, Embarazo múltiple, Infección amniótica, Isoinmunización materno-fetal.

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Los ginecólogos recomiendan la cesárea cuando el parto vaginal puede ser arriesgado para el niño o la madre. Sin embargo, diferentes especialistas pueden diferir en cuanto a sus opiniones sobre la recomendación de una cesárea. Un obstetra puede sentir que una mujer es muy pequeña para parir a su bebé, pero otro puede estar en desacuerdo. De forma similar, algunos proveedores de cuidado pueden determinar que el parto no progresa más rápidamente que otros. Estos desacuerdos ayudan a explicar por qué las tasas de cesáreas son diferentes entre hospitales y médicos.

OBJETIVOS DE LA CESÁREA FINALIDAD PROFILACTICA Como en otras intervenciones quirúrgicas, la realización de la operación cesárea conlleva riesgos de infección. La frecuencia y severidad de las infecciones depende del las condiciones en que se realiza y con base en ello, puede considerarse como limpias contaminadas y séptica. -- Limpia: Se considera que una operación cesárea es limpia cuando se realiza en condiciones asépticas, sin defectos de la técnica, ni lesiones en los aparatos gastrointestinal o urinario. No hay reacción inflamatoria en la vecindad y la cavidad uterina no está contaminada. En ésta no hay necesidad de utilizar antibióticos. -- Contaminada: Se considera de este modo cuando existen: o

Trabajo de parto de más de 6 hrs.

o

Más de 6 tactos vaginales

o

Membranas rotas entre 6 y 24 hrs.

o

Antecedentes de amniocentesis o instrumentaciones.

o

Alto grado de dificultad en la técnica quirúrgica.

o

Anemia severa (Hb. menor de 9 mg /dl). Líquido amniótico meconial. Se utilizarán antibióticos de manera profiláctica desde el momento en el que se

realiza el pinzamiento del cordón umbilical. -- Séptica: Cuando hay evidencia de infección clínica, supuración o presencia de materia fecal; en esta categoría se incluyen las cesáreas con uno o más de los siguientes factores: Cuadro febril.

o

Líquido amniótico fétido o caliente.

o

Ruptura de las membranas ovulares de más de 24 hrs.

o

Cesáreas con alto grado de dificultad en la técnica quirúrgica.

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La profilaxis antibiótica en cirugía obstétrica se realiza mediante la utilización de amoxicilina-clavulánico 2g (vía intravenosa) antes de la intervención. En la actualidad se está elaborando el siguiente protocolo para el hospital de La Axarquía en cirugía obstétrico-ginecológica.

INTERVENCIÓN CESÁREA

SI ALERGIA β-LACTÁMICOS

ATB AMOXICILINA- CLAVULÁNICO

GENTAMICINA (2mg/kg) IV

2g + 200mg IV

+

(TRAS PINZAR CORDÓN)

CLINDAMICINA 600 mg/IV (TRAS PINZAR CORDÓN)

HISTERECTOMÍA ABD/VAGINAL

CEFAZOCINA

GENTAMICINA (2mg/kg) IV

(2g IV) 20-30

+ MIN

INTERVENCION

ANTES

DE

LA CLINDAMICINA 600 mg /IV 20-30

MIN

ANTES

DE

INTERVENCION

Fig 2. Protocolo en estudio en el Hospital de la Axarquía.

Es necesario asegurar que el antiséptico utilizado para la desinfección de la piel antes de la operación sea la clorhexidina, evitando así los posibles problemas tiroideos en el neonato, ocasionados habitualmente por el uso de productos yodados.

FINALIDAD TERAPEUTICA Su finalidad es mantener la salud de la enferma gestante y del feto, incluyendo su recuperación física y/o psicológica de la paciente, favoreciendo la adaptación a su nueva situación. Al ingresar el paciente presenta ansiedad relacionada con la intervención quirúrgica y la necesidad de información. El reposo durante la noche previa se verá alterado por el entorno poco propicio y la preparación prequirúrgica.

CONSENTIMIENTO INFORMADO

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LA


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Es un documento de información y consentimiento que implica que se ha suministrado la información necesaria al paciente para que entienda: La naturaleza y motivos de la intervención Los riesgos relacionados con la administración de la anestesia Los riesgos del procedimiento quirúrgico y posibles resultados. 6.4.1 ¿Qué aparece en este documento? El nombre del paciente El nombre del facultativo Debe firmarse por el paciente o por la persona responsable del mismo El paciente debe ser mayor de edad y estar en pleno uso de sus facultades mentales, en caso de ser menor, estar ebrio, inconsciente, incapacitado mental, la firma será de un familiar o tutor. 6.4.2 Funciones del consentimiento informado Protege al paciente contra cualquier procedimiento no deseado. Protege al médico contra reclamaciones legales. Se debe obtener antes de la sedación preoperatoria. En una situación de urgencia es deseable tenerlo pero no es imprescindible.

CUIDADOS INTRAOPERATORIOS Actualmente todos los cuidados realizados en el intraoperatorio se registran en el nuevo modelo de gráfica con el que trabajamos desde finales de 2009. En este último diseño se termina de incorporar las indicaciones sugeridas desde el observatorio para la seguridad del paciente quirúrgico. El Listado de Verificación Quirúrgica es una herramienta para mejorar la seguridad del paciente, favoreciendo la comunicación y el trabajo en Equipo, y reducir los eventos adversos evitables. El responsable de registrar los datos y velar por su correcto uso es el enfermero circulante en colaboración con el enfermero de anestesia, si lo hay. Dentro de ñlos cuidados intraoperatorios hay 3 fases bien diferenciadas. ENTRADA. Periodo previo a la inducción anestésica. PAUSA QUIRÚRGICA. Después de la inducción anestésica y antes de la incisión. SALIDA. Después de cerrar la herida.

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CRITERIOS BÁSICOS DE LA COLOCACIÓN DEL PACIENTE La posición del paciente en la mesa de operaciones la elige el cirujano. La colocación del enfermo en la mesa de operaciones es responsabilidad del enfermero. a)

Comprobar que la mesa y la camilla estén fijadas

b)

Ayudar junto a otros miembros del equipo a la movilización de la paciente

c)

Las fijaciones no deben obstaculizar la circulación ni comprimir nervios

d)

Respetar en lo posible la intimidad de la paciente, evitando exposiciones

innecesarias. e)

Permanecer cerca del paciente en la pre-anestesia.

ANESTESIA EN CESÁREA La anestesia es un acto médico controlado en que usan fármacos para bloquear la sensibilidad táctil y dolorosa de un paciente, sea en todo o parte de su cuerpo y sea con o sin compromiso de conciencia.

La

madre

generalmente

recibe

anestesia regional (espinal) o epidural, lo que le permite estar despierta durante el parto y evita la sedación del infante. En la práctica moderna, la anestesia general para la cesárea es cada vez más rara puesto que se ha establecido científicamente el beneficio de la anestesia regional tanto para la madre como para el bebé. Anestesia General: Tradicionalmente la anestesia general ha sido la técnica de elección para la realización de la cesárea. Las potenciales ventajas que ofrece son su inducción más rápida, mayor estabilidad cardiovascular y un mejor control de la vía aérea y la ventilación. Sin embargo, el mayor riesgo de broncoaspiración de contenido gástrico y la condición de vía aérea difícil de la paciente obstétrica constituyen las principales causas de morbimortalidad asociada a la anestesia en estas pacientes. Y aunque la mayoría de las parturientas son jóvenes y sanas, la anestesia constituye la sexta causa de mortalidad materna en los Estados Unidos. El desarrollo y perfeccionamiento tanto de las técnicas regionales como quirúrgicas han hecho de los bloqueos neuroaxiales la técnica de elección para la cesárea, siempre que no

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existan

contraindicaciones.

Por

ello

la

anestesia

general

quedará

limitada

fundamentalmente a situaciones en las que estas técnicas no puedan ser llevadas a cabo. En la anestesia general podemos encontrar cuatro fases: 1.

Fase premedicación:

a.

ansiolíticos  benzodiacepinas agonistas ( midazolam)

2.

Fase inducción:

a.

analgésicos mórficos fentanilo

b.

Hipnóticos propofol

c.

Relajantes musculares  atracurio,

3.

Fase mantenimiento:

a.

Hipnóticos

b.

Analgésicos mórficos

c.

Relajantes musculares.

4.

Fase reversión de la anestesia.

a.

Antagonistas de las benzodiacepinas flumacenil

b.

Antagonistas de los relajantes  neostigmina

c.

Antagonistas de los mórficos  naloxona.

Las indicaciones de la anestesia general serán: 1. Indicaciones absolutas: Coagulopatías y alteraciones de la hemostasia, Infección sistémica o local en zona lumbar, Hemorragia aguda, Hipovolemia franca, Afectación aguda del SNC, Eclampsia, Distrés fetal agudo. 2. Indicaciones relativas: Pacientes que rechazan la técnica regional, Cardiopatías evolucionadas, Enfermedad discal lumbar, Deformidades a nivel de la columna vertebral. Anestesia Regional Como ya se ha explicado en el apartado anterior la anestesia regional será la técnica de elección y aunque existen una serie de contraindicaciones, no todos los autores están de acuerdo en su grado de importancia a la hora de establecer una clasificación en absolutas y relativas. En cualquier caso son una guía para el especialista responsable que en

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función de la valoración global de la paciente deberá valorar la relación riesgo beneficio de una u otra técnica. Contraindicaciones de la anestesia regional a) Absolutas: Rechazo por parte de la paciente, Coagulopatías, Sepsis, Infección localizada en el punto de punción cutánea, Aumento de la presión intracraneal. b) Relativas: Hipovolemia, Infección localizada periférica al lugar de la técnica, Enfermedad del SNC, Dolor lumbar crónico. En cualquier caso la selección de la técnica a seguir deberá guiarse por el grado de urgencia, estado físico materno y fetal, la experiencia del anestesista y del cirujano, la indicación de la cesárea y el tipo de analgesia efectuada antes de la decisión de la intervención. Anestésico local recomendado, dosis, volumen. Los anestésicos que tienen un mayor índice de unión a proteínas atravesarán en menor medida la barrera fetoplacentaria y tendrán menos riesgo de causar toxicidad en el feto. Entre estos están fundamentalmente la bupivacaína, levobupivacaína, y ropivacaína. La ropivacaína no está admitida actualmente para su uso intradural y por el momento, no disponemos de levobupivacaína en nuestro centro. Por ello el fármaco utilizado normalmente para la anestesia intradural en la cesárea es la bupivacaína. La lidocaína puede emplearse al 2% cuando se requiere menor tiempo de latencia, y por ello es más recomendable en las cesáreas urgentes. Sin embargo la duración más corta del bloqueo puede constituir un inconveniente para casos en los que se prolonga la cirugía. Otros anestésicos locales no están recomendados por su mayor paso transplacentario y mayor posibilidad de efectos adversos en el feto. La dosis empleada depende tanto del peso como de la altura de la paciente y se pueden establecer como dosis orientativas: 9 mg si <150 cm, 10 mg si 150-170 cm, 11mg si >170 cm de altura. La dosis se administra en 2-3 ml. Las formulaciones de bupivacaína hiperbárica permiten una mejor predicción de la extensión del bloqueo y mejor manipulación, por lo cual son las más empleadas. La administración de opioides intradurales / epidurales se ha relacionado con la aparición de bradicardias fetales, sin que se haya demostrado que éstas afecten al pH fetal ni a la puntuación de Apgar en el nacimiento. Factores determinantes en la difusión del bloqueo anestésico: 

Dosis del fármaco

Volumen, siendo más importante en el caso de las soluciones hiperbáricas

Turbulencia de LCR

Baricidad del anestésico

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Aumento de la presión intraabdominal, ya que produce un aumento del flujo a

través del plexo venoso epidural por la compresión de la cava, disminuyendo el volumen de LCR en la columna vertebral causando una diseminación adicional del anestésico 

Curvaturas raquídeas: la lordosis lumbar y la cifosis dorsal influyen en la

diseminación de las soluciones hiperbáricas. En el embarazo se produce una exageración de la lordosis lumbar, que dependiendo de la posición de la paciente contribuirá a una mayor o menor altura del bloqueo. Los dos últimos son los más importantes en la paciente gestante, sobre todo en el tercer trimestre. Parecen existir además condicionantes bioquímicos, ya que se ha visto también un mayor bloqueo en embarazadas en el primer trimestre, en las cuales los factores mecánicos juegan un mínimo papel. La valoración del nivel sensitivo puede hacerse mediante la técnica de discriminación térmica (pérdida de sensibilidad al frío), al tacto y/o a pinchazos con una aguja de pequeño calibre. Se recomienda evaluar el nivel cada 2 minutos hasta que se consiga el bloqueo adecuado, y colocar la paciente en posición de Tremdelenburg 20-25 º si es necesario para llegar a éste. Independientemente de la técnica anestésica que se escoja, general o regional, debe tenerse preparada una inducción de anestesia general

y un set de intubación

endotraqueal difícil, así como comprobar el funcionamiento de los equipos que se van a utilizar. Por ello se precisará de un hipnótico, de un relajante muscular, de una atropina diluida hasta 10cc con suero fisiológico y de una efedrina con la misma dilución. En la preparación de los fármacos a tener en cuenta: Máxima asepsia. Confirmar nombre de medicación. Fecha de caducidad. Etiquetado correcto de las jeringas. Fármacos habituales: Atropina en jeringa de 10 cc. 1mg diluidos hasta 10 cc de S. fisiológico. Efedrina en jeringa de 10 cc. 30mg diluidos hasta 6 cc de S. fisiológico. Propofol en jeringa de 20 cc. Fentanilo en jeringa de 10 cc. Midazolam en jeringa de 5 cc. Relajantes musculares en jeringas de 5 cc. o

Anectine en jeringa de 2 cc. Syntocinón en jeringa de 5 cc. Methergín en jeringa de 5 cc.

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COMPLICACIONES EN LA CESÁREA Un parto por cesárea es una cirugía mayor, y, como sucede con los otros procedimientos quirúrgicos, existirán muchos riesgos involucrados en esta clase de cirugía. El riesgo estimado de que una mujer muera luego de haberse sometido a una cesárea es menor a uno de cada 2.500 partos (el riesgo de muerte posterior a un parto vaginal es menor a uno de cada 10.000). Estos son los riesgos estimados para la población femenina en general. Las condiciones médicas individuales, tales como los problemas cardíacos podrían hacer que los riesgos de someterse a un parto vaginal sean mayores que los de someterse a un parto por cesárea. TIPOS DE COMPLICACIONES EN LA CESÁREA. Complicaciones Inmediatas A)

Complicaciones de la madre:

Prolongación de la incisión en útero (lesiones a vasos y hematomas)

Lesiones de la vejiga (fístula vesico-uterinas)

Complicaciones respiratorias(embolismo por liquido amniótico u origen vascular)

Lesiones intestinales (adherencias previas)

Íleo paralítico

Distensión vesical por atonía

Complicaciones anestésicas (general e intradural)

B)

Complicaciones fetales:

Traumatismos

Broncoaspiración

Depresión respiratoria

Complicaciones Tardías 

Hematoma de pared abdominal

Dehiscencia de la herida

Fístulas de recto o vejiga (después de un mes)

Endometritis (4 y 5 días postoperatorio)

Infección vía urinaria (1 semana después)

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BIBLIOGRAFIA Jaffe RA, Stanley IS. Anesthesiologist’s manual of surgical procedures. 3ª Edición. Lippincott Williams & Wilkins 2004, Philadelphia. Jesús González-Merlo. 5ª Es. Elsevier España, 2006. Gloria Seguranyes Guillot, Dolors Costa Sampere. Enfermería Maternal. Elsevier España, 2004. Rebecca G Rogers, William F Rayburn. Enseñanza y Evaluación de las Habilidades Quirúrgicas. Elsevier. España, 2007.

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