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1.-Fractura de cadera 2010 Manejo del paciente Quirúrgico con osteosíntesis

EPIDEMIOLOGÍA DE FRACTURA DE CADERA

INTRODUCCIÓN La fractura de cadera, en los pacientes ancianos, es la causa más frecuente de ingreso en el hospital en los servicios de traumatología y ortopedia. Es una lesión de creciente importancia en el conjunto de la sociedad, tanto en términos económicos como sociales, que afecta directamente a los que la padecen e indirectamente a su estructura de apoyo. Las fracturas de cadera son una patología frecuente en el anciano. El envejecimiento de la población es un fenómeno que, al igual que ocurre en nuestro país, se produce en los países de nuestro entorno. En España, la población de 65 años y más se ha incrementado considerablemente en los últimos años, pasando de un 14,92% en 1997 a un 16.62% en 2008. La reducción progresiva de la consistencia ósea y el incremento de las caídas en las personas de edad son los factores sobre los que recae fundamentalmente la aparición de las mismas. De todas las fracturas que ocurren en estas edades de la vida destacan sobre las demás las del extremo proximal del fémur. La fractura de cadera es una de las más devastadoras que el organismo puede sufrir a cualquier edad por su alta morbimortalidad y la más frecuente de origen traumático a partir de los 75 años. La importante mortalidad, 20 veces superior a lo esperado en la población general para esta edad, y el creciente coste socioeconómico, y la tendencia a aumentar progresivamente siguiendo una curva exponencial, hacen de esta patología uno de los mayores retos de nuestro sistema sanitario. Ante tales perspectivas se ha llegado a denominar a las fracturas de cadera como la epidemia del futuro. El origen traumático de las fracturas de la región trocantérea es indudable. Los mecanismos que pueden ocasionar una fractura son de 2 tipos fundamentalmente: directo por impacto sobre la región trocantérea o por mecanismo axial desde el fémur distal o indirecto por contracción muscular no neutralizada por los aductores sobre el trocánter menor. El agente traumático externo encuentra en los pacientes ancianos unas condiciones más favorables para la producción de estas fracturas que en la población general. Dependiendo de la violencia con que el agente traumático actúa podemos hablar de 3 tipos de traumatismos: De alta energía. En las series revisadas representan el 10% e incluyen accidentes de tráfico, laborales, agresiones y caídas desde altura. Son más frecuentes en los varones

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que en las mujeres y cuando se observa en éstas puede distinguirse un claro predominio de las edades inferiores, por lo que se deduce que este tipo de traumatismos son el agente fundamental de fracturas trocantéreas sobre hueso relativamente resistente. De baja energía. Las más frecuentes ocupando el 90%. Encontramos caídas inesperadas y de poca violencia causadas por tropiezos o pequeños mareos, etc., que se suceden más frecuentemente en el propio domicilio (75%). Son observadas en mayor porcentaje en mujeres, en edades superiores a los 70 años, por lo que se puede suponer que el hueso sobre el que recaen es relativamente débil.

Patológicos. Representan el 1% y son las fracturas de los huesos que sufren procesos neoplásicos. Enfermedades degenerativas etc., y se producen sin existir traumatismo previo o siendo éste insignificante. No suelen considerarse en los estudios epidemiológicos desde el punto de vista estadístico. VOLUMEN 30; N.° 176 NOVIEMBRE-DICIEMBRE, 1995

Factores etiológicos: Edad. La incidencia de las fracturas trocantéreas de cadera se hace significativa en las edades avanzadas de la vida. Para la OMS el 90% de las fracturas se producen a partir de los 60 años de edad, ocupando el grupo mayoritario entre 75 y 89 años, la mayor incidencia con el 52% de las fracturas. Durante los últimos años se ha producido un aumento significativo tanto de la incidencia de este tipo de fracturas como de la media de estos pacientes. Sexo. Expresado en porcentaje, el 70% de las fracturas trocantéreas afectarían al sexo femenino frente al 30% del sexo masculino. Este hecho se podría explicar por las propias características de la anatomía femenina (coxa varo, pelvis ancha, extremidades cortas), menopausia y osteoporosis, predominio de las mujeres sobre los hombres para edades superiores a los 65 años en las curvas demográficas. Factores genéticos. Algunos autores permiten pensar la posible existencia de factores genéticos que predispondrían a determinados individuos a padecer este tipo de fracturas: Antecedentes maternos de fractura de cadera, mayor incidencia de las fracturas en: los individuos de grupo sanguíneo A, nacidos en los meses que van desde julio a octubre, y en la raza blanca. Existen otros tipos de factores sobre los que podemos influir directamente  Osteoporosis

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 Vitamina D (ya que interviene en la absorción del calcio y el fósforo en el intestino)  Alcoholismo y consumo de tabaco.  Temporalidad. Estas fracturas parecen producirse con más frecuencia de las 12 a las 14 horas y de las 18 a las 20 horas, siendo más habituales en los meses de diciembre y enero.  peso corporal bajo (definido como un índice de masa corporal menor de 18,5).

Todas las personas evaluadas que se consideran con riesgo de fractura de cadera se deben tratar. En la actualidad disponemos de varios fármacos para el tratamiento de la osteoporosis. Pueden ser clasificados de manera esquemática aunque no exacta, como inhibidores de la resorción ósea o estimulantes de la formación ósea. Inhibidores de la resorción ósea Estrógenos Calcitoninas Biofosfonatos Calcio Diuréticos tiazídicos Derivados de la vitamina D

Estimuladores de la formación ósea Fluoruros Hormona paratiroidea Esteroides anabólicos Ipriflavona Incidencia Todos los estudios revisados coinciden en considerar a la fractura de cadera, por su elevado número de ingresos por urgencias, con un porcentaje bastante elevado de intervenciones quirúrgicas, por la problemática particular del paciente anciano con su morbilidad pre y postoperatoria, su estancia hospitalaria y el gasto económico que supone la hospitalización, medicación y tratamiento quirúrgico como uno de los mayores retos de nuestro sistema sanitario. En un elevado porcentaje de pacientes es necesario regularizar medicación, rehidratar, normalizar determinada patología y es necesario la colaboración con otros servicios hospitalarios, lo que supone un incremento de la estancia hospitalaria.

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La distribución de hospitalizaciones por Comunidades Autónomas no muestra grandes variaciones entre los años en el que se inicia este estudio. Sin embargo, si que se registran importantes diferencias en las tasas de hospitalización entre ellas y así, mientras que para el total nacional se calculó una incidencia [Tabla 2], para 2008, de 103,76 casos por 100.000 habitantes, las comunidades con mayores tasas fueron Castilla-La Mancha, Aragón y Asturias (156, 146, y 131 altas por 100.000 hab., respectivamente). Las comunidades de Canarias y Murcia fueron las que menores tasas registraron para ese año (52 y 75 por 100.000 hab., respectivamente), El objeto de este estudio es describir la situación y el proceso de atención de esta patología en nuestro país, y su evolución en el periodo comprendido entre 1997 y 2008.

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La estancia media, para los años comprendidos entre 1997 y 2008, fue disminuyendo de manera progresiva durante el periodo analizado. En el año 1997 el promedio de estancia fue de 16,05 días, mientras que en 2008 se alcanzó el menor promedio de estancia con 13,34 días. Fuente: Elaboración propia a partir de los datos obtenidos del CMBD (Conjunto mínimo básico de datos).

Se realizó un análisis descriptivo de la evolución de la fractura de cadera en doce años consecutivos, desde 1997 a 2008. La información se obtuvo del Registro de altas – CMBD (Conjunto mínimo básico de datos), del Ministerio de Sanidad y Política Social. http://www.msps.es/estadEstudios/estadisticas/cmbdhome.htm

FRACTURAS DEL EXTREMO PROXIMAL DEL FEMUR (Con el término genérico fractura de cadera se describen las fracturas que ocurren en la extremidad proximal del fémur). Son aquellas que ocurren entre la epífisis proximal del fémur y un plano ubicado por debajo del trocánter menor. Existen diferentes tipos de fracturas y se clasifican dependiendo de:

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1. Según el nivel en relación a la inserción capsular. 2. Según su localización anatómica. 3. Según estado de reducción y grado de estabilidad.

Tipos de fracturas: 1. Según el nivel en relación a la inserción capsular: Se dividen en dos grupos: Fracturas intracapsulares o mediales, que ocurren en el cuello anatómico del fémur y puede quedar interrumpida la vascularización de la cabeza femoral, por lo que conllevan un riesgo de necrosis y de pseudoartrosis, que deben ser considerados a la hora de seleccionar el tratamiento. Estas fracturas deben subdividirse exclusivamente en desplazadas y no desplazadas, ya que el grado de desplazamiento determina el riesgo de complicaciones y el tipo de tratamiento a realizar. Fracturas extracapsulares o laterales, que afectan al macizo trocantereo. Se subdividen, de acuerdo con el nivel del hueso en el que ha ocurrido la fractura en basicervicales, intertrocantéreas y subtrocantéreas. Sin embargo, si atendemos al factor pronostico lo que es más práctico es clasificarlas en fracturas estables e inestables. Este tipo de fracturas no comprometen la vascularización de la cabeza femoral ni su consolidación se encuentra comprometida por la presencia de liquido sinovial.

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Las fracturas intracapsulares por su localización quedan en contacto con el liquido sinovial el cual realiza una lísis del coagulo impidiendo que este se organice resultando finalmente en una inadecuada consolidación. Es importante tener en cuenta que el cuello femoral se encuentra recubierto por membrana sinovial y no por periostio por lo cual la consolidación depende principalmente del callo endóstico. La fractura puede lesionar los vasos retinaculares ascendentes comprometiendo la circulación de la cabeza femoral. A su vez el hematoma a tensión en la cápsula puede colapsar los vasos ascendentes. Las fracturas extracapsulares por su localización no comprometen la vascularización de la cabeza femoral ni su consolidación se encuentra comprometida por la presencia de líquido sinovial.

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Comparación fracturas intracapsulares y extracapsulares.

Clasificación

Extracapsulares

No unión

Necrosis avascular

Tratamiento

Pronostico

Localización

No

No

Reducción y

Generalmente bueno con el tratamiento

Intertrocantericas

Osteosíntesis

Intracapsulares

Si Si (lesión de (contacto vasos con liquido ascendentes) sinovial el cual hace lísis del coagulo)

Reducción y

Depende del grado de Osteosíntesis desplazamiento primeras horas. y del Prótesis total vs compromiso irrigación Parcial cabeza femoral

Subtrocantericas

Intracapitales Subcapitales Transcervicales Basicervicales*

* Existe una porción de la parte posterior del cuello el cual no se encuentra recubierto por la cápsula articular por lo cual las fracturas basicervicales aunque anatómicamente se clasifiquen como intracapsulares su comportamiento biológico puede ser similar a las extracapsulares.

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2. Según su localización anatómica: está determinada por el nivel de la línea de fractura. Así se las clasifica en: a. Fractura sub-capital: Aquella producida en un plano inmediatamente inferior al del borde del cartílago de crecimiento; generalmente tiene una orientación algo oblicua, de modo que compromete un pequeño segmento del cuello del fémur. Son las más frecuentes. b. Fractura transcervical (o medio cervical): La línea de fractura compromete la parte media del cuerpo del cuello femoral. c. Fractura basi-cervical: La línea de fractura de fractura coincide con el plano de fusión de la base del cuello en la cara interna del macizo trocantereano. d. Fracturas pertrocantéreas: Son aquéllas que cruzan oblicuamente el macizo trocantereo, desde el trocánter mayor al menor. e. Fracturas subtrocantéreas: Ubicadas en un plano inmediatamente inferior al trocánter menor.

Figura 23 Fracturas del cuello del fémur. Clasificación anatómica. (a) Fractura sub-capital. (b) Fractura medio-cervical. (c) Fractura basi-cervical. (d) Fractura inter-trocantérea. (e) Fractura sub-trocantérea.

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Cuello Femoral

Intertrocantérea

Subtrocantérea Tipos de fracturas. Diferencias regionales.

3. Según estado de reducción y grado de estabilidad: reuniendo en uno solo los dos factores considerados (nivel de la fractura y orientación del rasgo), se las ha clasificado en dos grupos: a. Fracturas reducidas y estables. b. Fracturas desplazadas e inestables

INTRACAPSULARES Clasificación de Pauwels: tiene relación con la orientación u oblicuidad de la línea de fractura, referida a la horizontal. a. Tipo I Fracturas por abducción: aquella en la cual la línea de fractura forma con la horizontal un ángulo inferior a 30 grados. b. Tipo II Fracturas por adducción: aquella en la cual la línea de fractura forma con la horizontal un ángulo superior a 50 grados. c. Tipo III: Trazo en fractura en angulo aprox. a 70 (tiende abrirse el foco de la fractura).

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En el primer caso, la línea de fractura tiende a ser horizontal; en el segundo caso, tiende a ser vertical. Las fracturas por abducción son raras; no así las por adducción. La terminología "por abducción o adducción" no tiene relación con el mecanismo de producción de la fractura, como lo creyó erróneamente Pauwels, y se mantiene por razones históricas.

Clasificación de Garden: Clasifica las fracturas intracapsulares o mediales en cuatro grupos: Clasificación de GARDEN: se basa en la relación de las trabéculas mediales de compresión. - Grado 1 = F. Incompleta o impactada en valgo. -Grado 2 = F. Completa no desplazada. -Grado 3 = F. Completa y parcialmente desplazada en varo. -Grado 4 = F. Completa y totalmente desplazada con trabéculas óseas alineadas. En vista de las diferencias encontradas entre diferentes observadores al clasificar una misma fractura es preferible y más práctico clasificar las fracturas intracapsulares de cadera en no desplazadas (tipos I y II) y desplazadas (tipos III y IV).

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EXTRACAPSULARES Las fracturas intertrocantericas son aquellas que se localizan entre la base del cuello femoral y el trocánter menor. La clasificación más utilizada para este tipo de fracturas es la de Evans y Boyd en ellas se tiene en cuenta la inestabilidad de la fractura.

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Clasificación de Evans – I, II  estables – III, IV, V  inestables a pesar de la reducción – R. Fr oblicua invertida son muy inestables por desplazamiento de fragmentos por grupos musculares

Las fracturas subtrocantericas se localizan en el área alrededor del trocánter menor desde su borde superior hasta 5 cm por debajo del mismo. La clasificación más utilizada es la de Fielding.

En resumen, todas las clasificaciones se basan en tres hechos verdaderamente importantes: a. Nivel de la línea de fractura. b. Oblicuidad de la línea. c. Grado de conminución de los fragmentos El primer aspecto tiene importancia en cuanto al compromiso vascular del cuello y cabeza femoral.

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El segundo aspecto, lo tiene en cuanto al grado mayor o menor de estabilidad de un segmento sobre el otro. El tercer aspecto dice relación con la mayor o menor posibilidad de reducción estable y correcta de los fragmentos de fractura. De la combinación de estos hechos se deduce el criterio terapéutico, sea ortopédico o quirúrgico: enclavijamiento del cuello o sustitución protésica.

CLÍNICA Rotación externa del miembro afectado por acción del músculo psoas-ilíaco. El grado de rotación puede variar de acuerdo con la localización de la fractura intra o extracapsular debido a que la cápsula misma puede restringir un poco la rotación externa. Acortamiento del mismo por el ascenso del segmento femoral, determinado por la contractura muscular de los pelvi-trocantéreos . Impotencia funcional (En la mayoría de los casos es absoluta; pero en fracturas sub-capitales, no desplazadas y impactadas, es posible la bipedestación y aun la deambulación, aunque con ayuda de terceras personas o bastón). Dolor. Se manifiesta en la zona del pliegue inguinocrural, irradiado a la cara interna del muslo y aún hasta la rodilla. Algunos pacientes de edad avanzada pueden manifestar dolor e impotencia funcional con escasa o ninguna deformidad y arcos de movimiento con escasa limitación. Debe sospecharse en estos pacientes fracturas intracapsulares impactadas. Es importante anotar la presencia de varices y otros signos de insuficiencia venosa los cuales pueden aumentar el riesgo de enfermedad tromboembolica la cual se asocia al decúbito y a la inmovilización prolongada. También es muy importante la evaluación del estado de integridad cutánea y la valoración del riesgo de úlcera de decúbito, para desencadenar los medios de prevención adecuados a cada caso.

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Como esencial la valoración cuantificada del dolor (EL QUINTO SIGNO) y su control en el momento del ingreso y a lo largo de la estancia del paciente

PRONÓSTICO La fractura del cuello del fémur debe ser considerada como de extrema gravedad, por una serie de razones: La inmensa mayoría de los casos es de indicación quirúrgica. Se trata de una intervención de gran envergadura. Agravado en pacientes seniles, con serio deterioro orgánico. Por un elevado riesgo de pseudoartrosis o necrosis aséptica de la cabeza femoral. La intervención quirúrgica conlleva una serie de complicaciones:

o Complicaciones intraoperatorias:  Shock operatorio  Accidente anestésico  Paro cardíaco  Pérdida sanguínea o Complicaciones post-operatorias  Asfixia post-operatoria (minutos).  Shock post-operatorio (horas).  Neumonía (1° - 2° día).  Infección de la herida (3° - 5° día primeros 15 días).  Infección urinaria (4° - 7° día).  Escaras (6° - 10° día)  Enfermedad tromboembólica (7° - 15° día).  Demencia arterioesclerótica (10° - 30° día).  Mortalidad. Sólo se podrá valorar la intrahospitalaria, ya que en el seguimiento postoperatorio muchos de los pacientes se pierden tras el alta médica. Esto es cada vez menos cierto, ya que existen medios de disminuir la pérdida de seguimiento, a través de Atención Primaria. o Secuelas:  a. Pseudoartrosis.  b. Necrosis aséptica de la cabeza femoral.

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 c. Acortamiento del miembro.  d. Artrosis degenerativa de cadera.

TRATAMIENTO El médico puede plantear el tratamiento según dos procedimientos distintos:  

Quirúrgico. Ortopédico.

Los criterios a tener en cuenta para la elección del tratamiento son la edad, nivel de actividad previa a la fractura, calidad ósea, tipo de fractura, tiempo de evolución y enfermedades asociadas. Cuando un paciente es ingresado en un hospital a causa de una fractura de cadera, la principal opción que se tiene en cuenta es la intervención quirúrgica para reparar o sustituir el hueso roto. En raras ocasiones se opta por un tratamiento conservador, debido a los malos resultados obtenidos. Algunas fracturas podrían ser tratadas mediante técnicas manuales, pero requieren que el enfermo permanezca inmóvil varios meses, y la fragilidad física de los pacientes de edad avanzada no lo aconseja. El avance en las técnicas del cuidado y tratamiento de pre, intra y postoperatorio de los enfermos quirúrgicos, unido al objetivo esencial del tratamiento de estos enfermos posible levantada y deambulación precoz; ha determinado que la indicación terapéutica en casi todos los enfermos sea quirúrgica. Las indicaciones de tratamiento ortopédico son excepcionales. Los objetivos perseguidos por el tratamiento quirúrgico han sido siempre los mismos: a. Rápida rehabilitación. b. Abandono de lecho c. Deambulación precoz

TRATAMIENTO EN SERVICIO DE URGENCIAS (Buena práctica clínica) Se requiere: paso rápido por el Servicio de Urgencias, radiografías iníciales disponibles con rapidez, alivio del dolor y profilaxis de las lesiones por decúbito.

El traumatólogo evaluará al paciente en urgencias 1. Criterios de inclusión. Todo paciente con fractura de cadera que no tome antiagregantes plaquetarios (excepto p.ej, con AAS100 mg) ni anticoagulantes (tipo sintrón).

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2. El uso óptimo de los antiagregantes plaquetarios debe ser una prioridad para minimizar el riesgo trombótico sin incrementar el riesgo hemorrágico. Es necesario una valoración individual entre el anestesiólogo y traumatólogo en base a un balance Riesgo/Beneficio. 3. El traumatólogo o médico de urgencia solicitará radiografía de tórax, electrocardiograma, perfil básico de bioquímica, hemograma y coagulación. 4. Cruzará y reservará dos unidades de concentrados de hematíes. Las fracturas de cadera ocasionan una pérdida de sangre interna que pueden elevar el porcentaje de transfusión por encima de un 55%.(3). Se considerará la administración de hierro intravenoso como. ahorro en el uso de sangre y hemoderivados. La enfermería de urgencias establecerá vía periférica (18G) en el brazo contrario de la cadera fracturada Notificación al servicio de Anestesia 1. Si el paciente ingresa de 9 a 22 horas: se avisará cuando estén las pruebas complementarias para la realización de una intervención urgente. 2. Ingreso de paciente a partir de las 22 horas se avisa a partir de las 9 horas del día siguiente. En nuestro Hospital, se avisa a cualquier hora; a menudo, antes de las 09 horas si se trata de que el paciente suba a Quirófano a primera hora. 3. El anestesiólogo realizará valoración preanestésica, Se informará de los riesgos y firmará con el paciente el consentimiento informado. Prescribirá premedicación pertinente. (El tipo de anestesia, depende de las enfermedades de base del paciente, y serán establecidas por el anestesista). La administración de anestesia espinal o epidural se debe retrasar hasta diez o doce horas después de la administración de la heparina de bajo peso molecular (enoxaparina o fraxiparina). En nuestro Hospital sólo se emplea enoxaparina en Cirugía Ortopédica y Traumatología. 4. resultado de valoración a. apto b. interconsulta urgente a otro servicio, sobre todo para estudio del paciente por medicina interna, cardiología y neumología.

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c. no apto, sale del proceso y se intervendrá en parte programado, cuando se resuelva la causa de contraindicación de la anestesia

SE HARÁN UNA SERIE DE CUIDADOS PREOPERATORIOS:      

Todas las personas a las que se les realiza cirugía por fractura de cadera deben recibir profilaxis con antibióticos ( según protocolo) Considerar la profilaxis contra el tromboembolismo venoso (TEV) con heparina de bajo peso molecular Evaluar la posible hipovolemia y el equilibrio de los electrólitos y corregir las deficiencias Comprobar la saturación de oxígeno y administrar oxígeno complementario a todas las personas con hipoxemia La bacteriuria no debe ser una razón para aplazar la cirugía En realidad, ninguna enfermedad no susceptible de mejora con tratamiento debe ser razón para aplazar esta cirugía. El equipo facultativo no debe obstinarse en alcanzar objetivos irreales que entrañen una demora de la cirugía, como es el caso de tratar previamente una neumonía, ya que una mejoría real es improbable en presencia del dolor y la inmovilidad prolongada de una fractura no estabilizada. (Clinical Decision-Making: Is the patient fit for the theatre? A report from the Scottish Hip Fracture Audit. Edimburgh: ISD Scotland Publications; 2008.)

TRATAMIENTO QUIRÚRGICO En general debe realizarse en las primeras 24 horas o tan pronto como sea posible, después de estabilizar y optimizar las condiciones médicas del paciente. Normas de calidad incluidas en el Contrato Programa Consejería S.A.S A todo paciente con fractura de cadera se le realizará osteosíntesis en menos de 24 horas Todos los pacientes tras fractura de cadera recibirán profilaxis antitrombótica correcta, precoz e inmediata

RECOMENDACIONES:

En pacientes estables se recomienda el tratamiento quirúrgico dentro de las primeras 24 horas de ingreso, debiendo ser catalogado el procedimiento de emergencia.

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El paciente ingresado y que presente en el momento de su ingreso signos de descompensación en cualquier aspecto, deberá ser atendido prontamente y estabilizado a la mayor brevedad, para no prolongar su estancia sin tratamiento definitivo de la fractura de región trocantérea.

COMPLICACIONES DE LA FIJACIÓN DE LA FRACTURA 

      

consolidación viciosa de la fractura en el período de seguimiento (la definición de la consolidación viciosa será la utilizada en cada estudio individual y este resultado incluirá redesplazamiento precoz de la factura). necrosis avascular/colapso segmentario fractura por debajo del implante otras complicaciones quirúrgicas de la fijación (como se detallara en cada estudio). todas las complicaciones de fracturas (suma de más de cuatro elementos) nueva intervención (dentro del período de seguimiento del estudio). infección superficial de la herida (infección de la herida sin evidencia de que la infección se extienda hasta el sitio del implante) infección profunda de la herida (infección alrededor del implante)

PROCEDIMIENTOS QUIRÚRGICOS Fijación interna: Es la unión de dos segmentos óseos fracturados con un elemento de fijación, pueden ser: Tornillos canulados, DHS, PFN-A o Gamma Artroplastia: Consiste en (reemplazo total de cadera) comprende el reemplazo con una articulación artificial del cótilo en la cadera y la cara femoral de la articulación.

Hemiartroplastia: Consiste en (reemplazo parcial de la cadera) deja el cótilo intacto y reemplaza sólo la cara femoral. Se utiliza en algunas personas con fractura de cadera.

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Y Scottish Intercollegiate Guidelines Network (SIGN). Management of hip fracture in older people. A national clinical guideline. Edinburgh: SIGN; 2009. (SIGN publication no. 111). (Dr.AGUIAR):

Fx cuello de fémur sin desplazamiento: Tornillos canulados ó DHS en determinados casos Fractura de cuello de fémur desplazada: SEGÚN EDAD, ESTADO BIOLOGICO DEL PACIENTE: JOVEN --- DHS; ANCIANO ---Prótesis parcial (Artroplastia parcial, en fracturas desplazadas y pacientes de edad avanzada).

Se pone Prótesis total de cadera en edad entre 65-75 años con fractura de cuello de fémur desplazada y buena calidad de vida. A veces, incluso se amplía el rango de edad (hasta los 80) dependiendo de la calidad de vida y juventud biológica del paciente Fx pertrocantérea, subtrocantérea, basicervical... DHS ó PFN-A. La mayoría de las fracturas intracapsulares no desplazadas de cadera que son tratadas quirúrgicamente deben tener fijación interna, excepto en personas muy ancianas, en las que se considerará la opción de realizar una hemiartroplastia (Hay alguna sugerencias de una pequeña revisión prospectiva de que los más ancianos, > de 80 años de edad, es mejor el reemplazo protésico debido al más alto riesgo de fracaso de la fijación.

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Las intracapsulares desplazadas representan un problema en la decisión de su manejo debido a las complicaciones potenciales a las cuales está expuesta. Se tendrán en consideración la edad, movilidad, estado mental y la patología preexistente ósea y de articulación. En personas activas y con una prevención de supervivencia mayor de unos pocos años se debe considerar la fijación interna, el reemplazo total de cadera o la hemiartroplastia (P.P.C.). Las fracturas intertrocantericas de la cadera generalmente son manejadas con reducción abierta y osteosíntesis con clavo placa de compresión. Las fracturas subtrocantéreas se diferencian desde el punto de vista clínico de las fracturas trocantéreas, en que son producidas por traumatismos mayores. Se ven en pacientes más jóvenes y su consolidación tiende a ser más lenta. En ellos son más frecuentes el retardo de consolidación y la pseudoartrosis. Pueden ser manejadas con reducción abierta y osteosíntesis con diversos implantes lo cual dependerá de cada caso y de la preferencia de cada traumatólogo La inmensa mayoría se resuelve con una osteosíntesis.

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Métodos de osteosíntesis: Sólo mencionaremos los más utilizados en nuestra práctica quirúrgica.

AMBITO DE APLICACIÓN

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En Quirófanos de traumatología, programados o de urgencias. OBJETIVOS Preparar en la mesa de instrumentación todo el material necesario (estándar y específico) que se requiera en cada procedimiento. Entregar el material que sea requerido en cada momento por el traumatólogo. Conocer el procedimiento médico para llevar un seguimiento del mismo, y poder así preparar el material con antelación, coordinándose con el traumatólogo y agilizando el transcurso de la intervención. Garantizar en todo momento la esterilidad de los campos e instrumental. MATERIAL (ESTERIL).  Material estándar: Paquete de intervención. Batas. Guantes Mangos de lámparas. Bisturí eléctrico. Sistema de aspiración. Intermitente o a demanda, no continuo por el mayor riesgo de contaminación de la boquilla de aspiración Suero fisiológico estéril. Cazoleta. Sabanas (opcional). Debería ser una práctica extendida; las sábanas en U solas a veces sufren perforaciones por el instrumental y contaminación, que queda impedida si hay una sabana estéril debajo Paños de campo (sabanas en U). Compresas y gasas (Estériles). Funda de mesa de mayo (opcional).  Material Instrumental: Instrumental básico. Motor neumático canulado y sierra neumática (en caso de hemiartroplastia). Goma de motor. Instrumental especifico para cada tipo de osteosíntesis.

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PREPARACIÓN DEL PERSONAL Todo el personal que entre en quirófano, deberá llevar: pijama y calzado exclusivo para quirófano, así como gorro, patucos y mascarilla. Las puertas no deben ser abiertas extemporáneamente y debe limitarse el número y circulación de las personas al mínimo imprescindible El Enfermero/a instrumentista, tras realizar lavado quirúrgico, deberá llevar bata y guantes estériles.

Aparataje y Posición del paciente para Osteosíntesis en fractura de cadera.

 Decúbito supino.  Tracción Femoral en mesa ortopédica  Intensificador de imagen entre las piernas.  Brazo del lado afecto vendado al arco, con la rama vertical del arco en el lado opuesto.

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1.-Fractura de cadera 2010 Manejo del paciente Quirúrgico con osteosíntesis

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