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NOVEDADES EN EL ABORDAJE DEL PACIENTE CON SINDROME DE APNEA HIPOPNEA DEL SUEÑO (SAHS)

UGC Medicina Interna y Especialidades Médicas Hospital Comarcal Axarquía AGS Este de Málaga-Axarquía Febrero 2010


Concepto “Cuadro de somnolencia excesiva, trastornos cognitivosconductuales, respiratorios, cardíacos, metabólicos o inflamatorios secundarios a episodios repetidos de obstrucción de la vía respiratoria superior durante el sueño” (Documento de Consenso Nacional de 2005 - Grupo Español de Sueño de SEPAR)


Epidemiología • •

Es una enfermedad muy común con una alta prevalencia en la población general comparable al asma, EPOC, diabetes tipo 2 o enfermedad coronaria Se estima que existen en nuestro país entre 1.200.000 y 2.150.000 personas portadoras de un SAHS clínicamente relevante y susceptible de tratamiento con Cpap aunque sólo un 10% de ellos están diagnosticados La mayor parte de la población estudiada corresponde a varones de edad media con obesidad e hipertensión arterial ; sin embargo no todos los pacientes presentan estas características (enfermedad plurifenotípica) La prevalencia aumenta con la edad. Se puede considerar normal un IAR> 10 (70% de varones - 56% de mujeres) entre los 65 y 95 años de edad


Importancia •

Es una enfermedad que supone un deterioro importante en la calidad de vida de los pacientes llegando en ocasiones a ser incapacitante

Existen hoy día evidencias científicas sólidas para considerarla como un factor de riesgo “independiente” de morbilidad y mortalidad cardiovascular y cerebrovascular. Se vincula con la HTA ( 50% de los pacientes), ACV, hipertensión pulmonar, cardiopatía isquémica, insuficiencia cardiaca, fibrilación auricular e incluso con un aumento de la resistencia a la insulina

Aumento de la siniestralidad por accidentes de tráfico

El consumo de recursos sanitarios que supone un paciente con SAHS grave no tratado es 2 o 3 veces superior al que comporta un paciente tratado


Factores de riesgo • • • •

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Obesidad. Un 60% de los pacientes con SAHS moderado o severo presenta un IMC > al normal Género masculino (prevalencia en varones un 4-6% frente a un 2-4% de mujeres) Predisposición genética. En familiares de primer grado el riesgo de desarrollar la enfermedad es de 2 - 4 veces mayor que en la población general Alteraciones craneofaciales y de la VAS: - Retrognatia, micrognatia - Paladar elongado Hábitos. Consumo habitual de alcohol, sedantes y tabaco Enfermedades como el hipotiroidismo y sdr de ovario poliquístico Embarazo


Unidades de Sueño- Concepto •

Las Unidades de Sueño son entidades multidisciplinares con diferentes grados de complejidad compuesta por personal médico, técnico y auxiliar que cumple funciones relacionadas con los trastornos del sueño llevando a cabo una actividad asistencial, docente, investigadora y promotora de la salud.

Recientemente, desde el principios de 2009, tanto SEPAR como el Comité Español de Acreditación de la Medicina del Sueño (CEAMS) han desarrollado una guía para la acreditación de estas unidades estableciendo tres niveles en función de la complejidad técnica y los recursos humanos disponibles


Niveles de acreditación Nivel Ia. Constituido por aquellas unidades que desarrollan su actividad en centros en los que la patología del sueño recibe un abordaje multidisciplinar y, por tanto, capacitadas para resolver la mayoría de los problemas de enfermedad relacionados con el sueño Nivel Ib. Son unidades con características similares a la anterior aunque el ámbito de trabajo se desarrolla en el campo de los trastornos respiratorios durante el sueño Nivel Ic. Constituido por unidades con actividad asistencial dirigida al diagnóstico y tratamiento de los pacientes con trastornos de la respiración durante el sueño que utilizan métodos diagnósticos simplificados especialmente la poligrafía respiratoria. Precisan de la coordinación con una US de un nivel mayor de complejidad


Actividad asistencial Métodos diagnósticos

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Polisomnografía convencional (PSG). Es el método diagnóstico de elección. Registra simultáneamente variables neurofisiológicas y cardiorrespiratorias permitiendo analizar la cantidad y calidad del sueño y la repercusión que sobre este tienen los eventos respiratorios. Los equipos son muy caros y complejos y se requiere un alto nivel de especialización del personal por lo que sólo están disponibles en las US de mayor nivel

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Poligrafía respiratoria (PR). Es una alternativa válida y aceptada disponible prácticamente en todos los centros. Ha supuesto una mejora en la accesibilidad diagnóstica reduciéndose las largas listas de espera que en ocasiones han superado los dos años. Requisitos indispensables: 1- Equipos validados 2- Personal entrenado 3- Selección de pacientes que presenten baja y alta probabilidad clínica de SAHS


Actividad asistencial Principales ventajas e inconvenientes de la PR Ventajas -

Método sencillo y barato Menor nivel de especialización Equipos portátiles (estudios domiciliarios)

Inconvenientes -

Infraestima la severidad del SAHS La ausencia de vigilancia supone un mayor número de estudios repetidos y un mayor deterioro del material


Actividad docente • Reciclaje del personal médico • Formación de personal técnico y de los residentes • Plan de formación dirigido a los médicos de Atención Primaria que debe incluir: - Criterios de identificación de pacientes con sospecha clínica o factores de riesgo para SAHS - Protocolos de derivación haciendo hincapié en los criterios de priorización (Preferente/urgente o normal) - Pautas de seguimiento del paciente diagnosticado y tratado para el reconocimiento de los efectos secundarios, incumplimiento o reaparición de síntomas


Criterios de priorización en la derivación • Preferente/urgente: somnolencia diurna incapacitante. Profesión de riesgo. Comorbilidad grave: HTA no controlada, cardiopatía inestable o insuficiencia respiratoria • Normal: roncopatía con algún otro dato clínico de SAHS. Somnolencia no explicable por otras causas


Actividad investigadora y promotora de la salud

La actividad investigadora es crucial en el buen desarrollo de la US puesto que permite la adquisición de nuevos conocimientos, el contacto con profesionales de otros centros y promueve la participación en protocolos de estudios mejorando todo ello la calidad asistencial

La unidad debe colaborar en lo posible con la Administración para el establecimiento de planes preventivos en las poblaciones de riesgo


Protocolo de actuación Estrategia diagnóstica 1ª Visita Historia clínica detallada en presencia del compañero/a Sintomatología: ronquido, apneas objetivadas y la excesiva somnolencia diurna con puntuación en la Escala de Epworth AP: presencia de comorbilidad cardiovascular, ingesta de alcohol o sedantes, perfil psicológico, hábitos de sueño y profesión -

Antecedentes de SAHS en la familia

Exploración Datos antropométricos ( peso, talla e IMC) y tensión arterial Constitución craneofacial: retro-micrognatia Inspección orofaríngea y grados de Mallampati Auscultación cardiopulmonar Complementarias: analítica, Rx tórax, EKG y espirometría Citación para realización de poligrafía respiratoria domiciliaria


Protocolo de actuación Estrategia diagnóstica 2ª Visita Entrega del polígrafo al paciente y acompañante que lleva a cabo el personal auxiliar de consulta externa en horario de mañana con previa preparación del equipo. El procedimiento consiste en: - Dar instrucciones verbales y por escrito para la colocación correcta de sensores con demostración práctica - Recomendaciones generales: no dormir siesta y evitar consumo de sustancias estimulantes (cafeína o teína) - Se recuerda al paciente que debe volver al día siguiente a primera hora


Protocolo de actuación Estrategia diagnóstica 3ª Visita

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Se informa al paciente de los resultados del estudio y se establece una estrategia terapeútica según el caso. Es importante interrogar al paciente acerca de las posibles incidencias durante la noche y de la calidad del sueño SAHS moderado/ severo (IAH > 30) o leve muy sintomático : indicamos inicio de tratamiento con Cpap SAHS leve paucisintomático: recomendamos medidas higiénico-dietéticas y alta. Pacientes con alteraciones anatómicas de VAS susceptible de cirugía o tratamiento de roncopatía se remite a ORL. Otra opción: dispositivos de avance mandibular (DAM) Paciente con somnolencia diurna excesiva y poligrafía normal o dudosa se solicita polisomnografía convencional (Hospital Carlos Haya) En caso de estudio negativo: alta con seguimiento por médico de familia


Protocolo de actuación Estrategia terapeútica La aplicación de la presión positiva contínua en la vía aérea (Cpap) es el tratamiento de elección en los pacientes con SAHS grave o clínicamente muy sintomático El uso ha de ser continuo y regular ( > 4 horas diarias) para asegurar la eficacia La naturaleza invasiva y no curativa del procedimiento dificulta la adaptación en muchos pacientes Se ha comprobado en diversos estudios que los factores predictivos de buen cumplimiento son: - Información acerca de la enfermedad, utilidad del tratamiento y la importancia del cumplimiento - La percepción del paciente de la mejoría temprana en los síntomas - El buen control de los efectos secundarios en las primeras semanas del tratamiento

“Iniciar la utilización del Cpap en las mejores condiciones posibles es fundamental para comenzar este proceso”


Protocolo de actuación Estrategia terapeútica. Consulta de enfermería especializada en TRS Inaugurada en Noviembre de 2009 Actividad en horario de tarde (martes y jueves ) paralela a la consulta médica Personal de enfermería cualificado y experto en el manejo terapeútico de estos pacientes Actividad consistente en: - Recibir a los pacientes remitidos de CE que van a iniciar tratamiento con Cpap (deben entregar citación y documento de prescipción de tratamiento sellado) - Sesiones de grupo donde explican el fundamento del tratamiento y el manejo de los equipos y mantenimiento del material -

Entrevista individualizada con cada paciente. Entrega y uso del material. Revisión de pacientes en tratamiento con elaboración de ficha técnica donde se recogen problemas relacionados con el mismo y las horas de uso (contador horario) Supervisión de los equipos


Protocolo de actuación

Estrategia terapeútica. Consulta médica especializada en TRS La actividad asistencial se lleva a cabo en el mismo horario que la consulta de enfermería y ambas se encuentran en estrecha relación Se divide en tres bloques: 1º- Valoración de pacientes nuevos 2º- Pacientes en tratamiento desde hace años en los que aparece algún problema médico o deben ser reevaluados por algún motivo. Remitidos de consulta de enfermería 3º- Control de pacientes que han iniciado recientemente el tratamiento (< un año). Periodicidad: 1ª revisión en un plazo máximo de un mes dirigida fundamentalmente al control de los efectos secundarios; posteriormente cada 3 meses y finalmente cada 6 - 12 meses según el caso


Protocolo de actuación Efectos secundarios del Cpap y su tratamiento Leves: 1- Congestión nasal 2- Irritación cutánea 3- Sequedad faríngea 4- Ruido 5- Conjuntivitis 6- Frío 7- Cefalea 8- Epistaxis 9- Insomnio, ansiedad 10- Aerofagia

Lavados nasales. Corticoides tópicos. Humidificador. ORL Mascarilla apropiada. Exceso de sujeción. Humidificador Alejar en lo posible el generador del oído Ajuste adecuado de mascarilla evitando fugas Aumentar temperatura ambiental. Humidificador térmico Leve y transitoria. Analgesia Buena humidificación. Adaptación progresiva con uso de la rampa Desaparece con el uso progresivo

Graves (muy raros): neumoencéfalo, neumotórax, rotura timpánica o epistaxis severa


Protocolo de actuación Medidas generales • • • • • • •

Pérdida de peso Mantener adecuada higiene de sueño Evitar la ingesta enólica Dormir en decúbito lateral y elevar el cabecero de la cama Abandonar hábito tabáquico Controlar fármacos depresores del SNC Tratamiento de problemas ORL: rinitis/hipertrofia amigdalar

• Búsqueda de otras enfermedades: hipotiroidismo


Conclusiones • • •

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El abordaje del SAHS continúa enfrentándose a la desproporción existente entre la creciente demanda y los recursos disponibles La PR es una herramienta útil y ha paliado en parte estas carencias Se están validando en la actualidad nuevas técnicas simplificadas de diagnóstico con sistemas monocanal para el uso por personal no experto (MAP) que permitan descartar los casos de baja probabilidad y sólo remitir al especialista los pacientes con sospecha diagnóstica de SAHS Los médicos de atención primaria deben recibir una formación adecuada para el manejo de estos pacientes y trabajar de forma coordinada con el especialista La incorporación de un equipo de enfermería es una estrategia útil y necesaria


Novedades en el Abordaje del Paciente con Síndrome de Apnea Hipopnea del Sueño (SAHS)