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RECOMENDACIONES PARA EL TRATAMIENTO FARMACOLÓGICO DEL TABAQUISMO SEPAR 2007

UGC. Medicina Interna y Especialidades Médicas Hospital Comarcal Axarquía 2008


Introducción

 El tabaquismo es una enfermedad crónica y adictiva  Es la primera “causa evitable” de muerte en el mundo  Las intervenciones realizadas por sanitarios se incluyen entre las más eficaces y coste-efectivas para procurar salud  Se debe llevar a cabo “intervención mínima” y ofrecer ayuda especializada a los todos los fumadores que se encuentren en “fase de preparación”


Introducción  El abordaje terapeútico es individualizado dependiendo del grado de dependencia y motivación aunque en general debe incluir: 1- Apoyo psicológico para combatir la dependencia psíquica 2- Tratamiento farmacológico para aliviar la adicción y los síntomas físicos relacionados con el sdr de abstinencia: A) Terapia sustitutiva con nicotina (TSN) B) Bupropión C) Vareniclina Está demostrado científicamente (grado de evidencia A) que se incrementan las posibilidades de éxito en el intento de abandono.


Terapia sustitutiva con nicotina (TSN)  Tratamiento de “primera línea” con nuevas aplicaciones en los últimos años  Estimulan los receptores anticolinérgicos del área tegmental ventral del mesencéfalo aumentando la liberación de dopamina en el núcleo accumbens  Son dispositivos que liberan nicotina a unas dosis suficientes para paliar los síntomas del sdr de abstinencia pero insuficientes para provocar adicción  Preparaciones farmaceúticas disponibles: - Chicles de 2 y 4 mg - Comprimidos para chupar de 1 y 2 mg - Parches de 16 y 24 horas


Chicles de nicotina - Forma de liberación relativamente rápida absorbiéndose por la mucosa geniana - Niveles medios de nicotinemia entre 7-10 ng/ml (concentración mínima capaz de estimular los receptores nicotínicos) - Muy importante el uso correcto evitando la masticación rápida e incontrolada que provocaría molestias gástricas y la metabolización hepática perdiendo eficacia - Se recomienda el uso la semana previa al abandono definitivo para aprender la correcta utilización - Evitar ingesta de bebidas ácidas (ej. café y cerveza) durante la masticación porque disminuye la absorción - Administración de forma puntual para controlar el “craving”intenso o de forma pautada para conseguir concentraciones contínuas


Chicles de nicotina Dosificación: - Chicles de 2 mg para fumadores de < 20 cigarrillos diarios y de 4 mg para fumadores de > 20 cigarrillos diarios - Una pieza cada 1 o 2 horas en vigilia con reducción progresiva a partir del primer mes. - Duración entre 8-12 semanas según grado de dependencia (prolongar hasta 12 meses) - Efectos adversos + frecuentes: dolor art. temporomandibular, mal sabor de boca, molestias orofaríngeas, meteorismo, naúseas, pirosis e hipo - Contraindicaciones: Absolutas: IAM < 4 semanas de evolución, ángor inestable y arritmias severas Relativas: embarazo y lactancia


Comprimidos de nicotina     

Farmacocinética muy similar a los chicles 1 o 2 mg Fumadores menos dependientes Importante la correcta utilización Dosis: 1 a 2 comprimidos por hora durante 6-8 semanas con reducción progresiva hasta completar 12 semanas de tratamiento  Escasos efectos adversos


Parches de nicotina  Dispositivo de liberación retardada a través de la piel no necesitando una colaboración muy activa por parte del paciente (comodidad)  Existen 3 tipos en el mercado que se diferencian por la cantidad de nicotina que contienen, la que liberan y el tiempo que necesitan para ello (24 y 16 horas)  Muy importante el “uso correcto” (piel seca, limpia y sin vello)  Fumadores con dependencia leve-moderada  Duración del tratamiento: 8-12 semanas con reducción progresiva de la dosis a partir de las 4 primeras semanas  Efectos adversos + frec: ezcema local, insomnio, naúseas y mareos  Contraindicaciones: las mismas que para el resto de dispositivos con nicotina


Tipos de parches  Novartis: Parches de 24 h con un tamaño de 30, 20 y 10 cm2 con cantidad de nicotina absorbida de 21, 14 y 7 mg respectivamente  GSK: Parches de 24 h con tamaño de 21, 15 y 7 cm2 con nicotina absorbida de 20, 14 y 7 mg respectivamente  Johnson&Johnson: Parches de 16 h con tamaño de 30, 20 y 10 cm2 con cantidad de nicotina absorbida de 15, 10 y 5 mg respectivamente


TSN en situaciones especiales  Adolescentes: casos de alta dependencia con terapia conductual  Trastornos psiquiátricos: no interacción con tratamientos  EPOC: se recomienda terapia combinada a dosis altas y duración + prolongada  Enfermedad cardiovascular: no contraindicada excepto en IAM reciente, ángor inestable y arritmias severas  Hospitalizados: situación idónea por mayor grado de motivación


TSN en embarazo y lactancia  1- Fumadora > 20 cig/día o alta dependencia con fracaso del tratamiento psicológico  2- Prescripción lo antes posible por > beneficio tanto para ella como para el feto  3- Se debe asociar tratamiento psicológico  4- Valorar adecuadamente la dosis y preferiblemente los chicles excepto si naúseas o vómitos. Los parches de 16 horas


TSN para reducir el consumo como paso previo a la cesación completa  Concepto: disminución del nº de cigarrillos diarios en al  

 

menos el 50% con mantenimiento durante un mínimo de 4 meses. Eficacia demostrada en varios estudios Se debe ofrecer a los fumadores que no quieren o no pueden cesar el consumo de forma brusca aunque es importante advertir que el objetivo final es el abandono definitivo Se utilizan los chicles de 2 y 4 mg Validar la reducción con cooximetría


Fases del proceso  1ª Fase: Desde que se inicia la reducción hasta que se consigue el 50% de esta. Se recomienda duración de 2 meses y sustituyendo 2 cigarrillos por un chicle

 2ª Fase: Duración de 2 meses y sólo se utiliza chicle  3ª Fase: Reducción progresiva de los chicles manteniendo la abstinencia. Duración 2-3 meses Si después de 3 meses no se consigue la reducción al 50% se considera fracaso y hay que suspender el tratamiento


Bupropión Presentación: comprimidos de liberación retardada de 150 mg Niveles de actuación: -

Inhibiendo la recaptación neuronal de dopamina en el núcleo accumbens Inhibiendo la recaptación de noradrenalina en el núcleo ceruleus Inhibiendo los receptores nicotínicos (no competitivo) La eficacia es proporcional a la dosis administrada y a la concentración media plasmática del fármaco y sus metabolitos. Se considera de elección en pacientes con problemas ponderales


Bupropión Dosificación: 1ª Semana: 1 comp de 150 mg diario por la mañana (disminución progresiva del nº de cigarrillos) 2ª Semana: 2 comprimidos de 150 mg con un intervalo de 8 horas (abandono total del tabaco) En pacientes > 65 años, con insuficiencia hepática o renal o bajo peso < 45 Kg se recomienda disminuir a la mitad

Duración: 7 a 9 semanas (en caso de recaídas se puede prolongar hasta el año con la mitad de dosis)

Efectos adversos: sequedad bucal, insomnio, inestabilidad, naúseas, eczema y convulsiones (0.1%).


Bupropi贸n Contraindicaciones: Epilepsia o trastornos consulsivos, bulimia o anorexia, uso de IMAO, cirrosis hep谩tica, trastorno bipolar y embarazo.

Precauciones: antecedentes de alcoholismo, TCE , en proceso de retirada de benzodiacepinas y tratamiento concomitante con antipsic贸ticos, teofilina, corticoides sist茅micos, quinina, antidepresivos y ADO.


Vareniclina  Comercializado desde Enero de 2007 y específicamente diseñado para ayudar a los fumadores a dejar de fumar  Se presenta en comprimidos de 0.5 mg y 1 mg  Es un agonista parcial de los receptores nicotínicos de las neuronas del área tegmental ventral del mesencéfalo aumentando la liberación de dopamina.  Se elimina por la orina sin metabolización hepática (evita interacción con otros medicamentos)  Un metaanálisis reciente señala que su utilización triplica las posibilidades de éxito al año de seguimiento en comparación con placebo (OR 3.2)


Vareniclina Dosificación: - Pack de inicio con comprimidos de 0.5 y 1 mg para las dos primeras semanas - Pack de continuación con comprimidos de 1 mg con duración para un mes

Duración: 12 semanas Efectos adversos: Naúseas, insomnio, flatulencia y sueños anormales Contraindicaciones: Hipersensibilidad al fármaco


Conclusiones  Existe un alto grado de evidencia científica sobre la eficacia de los tratamientos para dejar de fumar siendo las posibilidades de abandono casi el doble utilizando la TSN y el Bupropion y el triple con Vareniclina en comparación con placebo  Intervención individualizada en función de las características y preferencias del fumador  Cualquier intervención al respecto se considera coste-efectiva. Se ha demostrado que 1 de cada 5 fumadores deja de serlo simplemente con el consejo médico (intervención mínima)  Probablemente la decisión sobre la financiación conlleve la realización de más estudios controlados y bien diseñados similares a los realizados en otros países como es el caso del Reino Unido

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