Page 1

Dra. Belvian Giustiniano Quezada UGC Obstetricia y Ginecología Área de Gestión Sanitaria Este de Málaga-Axarquía

1


Crecimiento Intrauterino Restringido

OBJETIVOS  Comprender las diferencias entre CIR y PE, el papel del Doppler en su clasificación. Comprender las diferencias entre CIR de inicio precoz y tardío. Conocer los cambios evolutivos del Doppler en fetos con CIR y su significado  Conocer el protocolo de estudio de los fetos con alteraciones del crecimiento. Integrar en la práctica clínica el Doppler y otras pruebas de bienestar fetal para el manejo de los fetos con alteraciones del crecimiento . Archipiélago Los Roques Venezuela

2


Crecimiento Intrauterino Restringido

 “Todo proceso capaz de limitar en vida intrauterina el

potencial de crecimiento intrínseco del feto”

 “Todo feto cuyo peso es menor al percentil 10, para la

edad gestacional”

National Institute of Child Health Development 3


Crecimiento Intrauterino Restringido

IMPORTANCIA CLINICA

Condiciona un aumento del riesgo de pérdida de bienestar fetal y acidosis. Asociada a mortalidad: 50% en pretérminos y 20% en fetos a término. Alto riesgo de recurrencia: < 34sem : 50%. >34sem: 15%.  

Ultrasound obstetgynecol 97; 9:94-100 Semin Perinatol 32:182-189 2008

4


Crecimiento Intrauterino Restringido

CLASIFICACIÓN PEG

CIR

<p10

20-30 % PEG constitucional 50-70 %

PEG anómalo (CIR simétrico) 10-20 %

PRECOZ

TARDÍO

Precoces  Antes de 34 semanas de gestación Tardíos  Después de 34 semanas de gestación 5 Baschat AA. Fetal growth disorders in high risk pregnancies management options. Philadelphia 2006. Chap 12<. 240-71


Crecimiento Intrauterino Restringido

6 6


Crecimiento Intrauterino Restringido

CLASIFICACIÓN Precoz

PEG ANÓMALO

Disminución Proporcional: CA/CC

Cromosomopatías  Infecciones

“PEG se refiere a un punto en la curva de peso, el CIR se refiere a un patrón de crecimiento en el tiempo” 7 Resnik R, Creasy Rk. Intrauterine growth restriction. Maternal-Fetal Medicine. Philadelphia: Sanders 2004


Crecimiento Intrauterino Restringido

CLASIFICACIÓN

CA < CC

CIR

Insuficiencia Placentaria Tipos  Tipo I, II, III, IV, V.

8 Resnik R, Creasy Rk. Intrauterine growth restriction. Maternal-Fetal Medicine. Philadelphia: Sanders 2004


Crecimiento Intrauterino Restringido

CLASIFICACIÓN CIR PEG anómalo

CIR

CC

Disminuido

Normal

CA

Disminuido

Disminuido

LF

Disminuido

Normal

Fetal

Placentaria

LA

Normal

Disminuido

INICIO

Precoz

Tardío

ETIOLOGIA

Ecografías seriadas c/15 días: Primera: sitúa al feto a p10 Segunda: nos permite diferenciar fetos CONSTITUCIONALMENTE PEQUEÑOS con curva de crecimiento normal, de aquellos que han detenido su crecimiento. 9


Crecimiento Intrauterino Restringido

10 10


Crecimiento Intrauterino Restringido

ETIOLOGIA Factores Maternos

         

Nutricionales HTA Diabetes Cardiopatías Renales Preeclampsia Autoinmunes Tabaco Alcohol Drogas

Factores Feto-Placentarios

 Insuficiencia Placentaria  Cromosómicas  Infecciosas •Víricas •Bacterianas •Protozoarios  Malformaciones

11


Crecimiento Intrauterino Restringido

DOPPLER EN INSUFICIENCIA PLACENTARIA PRECOZ < 34 SEMANAS

Sistemáticamente tienen alteración del Doppler de AU. El IP > p95 es el parámetro estándar en CIR precoz. Alta morbimortalidad perinatal.

 

Ultrasound obstetgynecol 97; 9:94-100 Semin Perinatol 32:182-189 2008

12


Crecimiento Intrauterino Restringido

DOPPLER EN INSUFICIENCIA PLACENTARIA TARDIA > 34 SEMANAS El Doppler de la AU es anormal solo 20-30% Sólo el 5 % se altera durante el seguimiento Grado de alteración placentaria no es suficiente para reflejarse en Doppler de AU >34sem la diferenciación PEG y CIR debe basarse en otros parámetros Doppler

 

Ultrasound obstetgynecol 97; 9:94-100 Semin Perinatol 32:182-189 2008

13


Crecimiento Intrauterino Restringido

CAMBIOS HEMODINÁMICOS CRÓNICOS Fase Precoz

Alteración Placentaria Resistencia Vascular Placentaria Resistencia al flujo sanguíneo

Riesgo Hipoxia

Indice de pulsatilidad de AU Redistribución del Flujo

Equilibrio Ácido-Base normal Obstet Gynecol Sur 2004; 59: 617-27

ICP < 1

Vasodilatación Cerebral IP ACM

14


Crecimiento Intrauterino Restringido

CAMBIOS HEMODINĂ MICOS

Arteria Umbilical

Arteria Cerebral Media

15


Crecimiento Intrauterino Restringido

CAMBIOS HEMODINÁMICOS AGUDOS Falla Autoregulación Fase Tardía

Insuficiencia Cardiaca Arteria Umbilical

Acidosis Metabólica

Fallo Cardíaco PVC DUCTUS VENOSO 16

Obstet Gynecol Sur 2004; 59: 617-27


Crecimiento Intrauterino Restringido

CAMBIOS HEMODINĂ MICOS

Ductus Venoso

17


Crecimiento Intrauterino Restringido

CAMBIOS HEMODINÁMICOS CIR TARDÍO Fase Precoz

< HIPOXIA

Alteración Placentaria < 30%

ARTERIA UMBILICAL NORMAL

Redistribución del Flujo < TOLERANCIA

Obstet Gynecol Sur 2004; 59: 617-27

ICP < 1

Vasodilatación Cerebral IP ACM

18


Crecimiento Intrauterino Restringido

19 19


Crecimiento Intrauterino Restringido

20 20


Crecimiento Intrauterino Restringido

21


Crecimiento Intrauterino Restringido

CIR PRECOZ < 34 semanas

CIR TARDIO > 34 semanas

* Incidencia 0,5 %

* Incidencia > 5 %

* Alta mortalidad y morbilidad neurolรณgica

* Menor mortalidad

* Alta tolerancia a hipรณxia

* Baja tolerancia a la hipoxia

* Detecciรณn fรกcil

โ€ขDetecciรณn < 50 %

PEG vs CIR * Doppler : secuencia constante * Deterioro CV permite predecir muerte * AU: anormal

* Doppler no asociados a cambios CV * AU: normal * ICP: < p 5

y

ACM: < p 5

22


Crecimiento Intrauterino Restringido

DIAGNOSTICO CLINICO 1. ANAMNESIS

Factores de Riesgo

       

Ant. de CIR Peso materno Tóxicos HTA Preeclampsia Diabetes Cardiopatías Gestación Múltiple

2. EXPLORACIÓN

Altura Uterina

 Técnica  Obesidad  LA 23


Crecimiento Intrauterino Restringido

DIAGNOSTICO PARACLINICO

Diagn贸stico Ecogr谩fico

1. Datar Gestaci贸n

LCC < 84 mm por CRL

LCC > 84 mm por DBP

24 Robinson HP, BJOG 1975, 82702


Crecimiento Intrauterino Restringido

DIAGNOSTICO PARACLINICO

Diagnóstico Ecográfico 2. Estimación de peso por biometría

Circunferencia Cefálica (CC) Circunferencia Abdominal (CA) Longitud del Fémur (LF) 25 Hadlock FL Radiology 1984; 150:535


Crecimiento Intrauterino Restringido

DIAGNOSTICO PARACLINICO

Diagnรณstico Ecogrรกfico Edad Gestacional

3. Cรกlculo del percentil

PFE

Sexo Nยบ Fetos 26 Gardosil J, and col An adjustable fetal weigth standard. Ultrasound Obstet Gynecol. 1996; Chap. 87: 163-8


Crecimiento Intrauterino Restringido

27 27


Crecimiento Intrauterino Restringido

DIAGNOSTICO PARACLINICO Diagnóstico Ecográfico 4. Líquido Amniótico Escaso valor en diagnóstico aisladamente La laguna máxima y el ILA tienen un valor similar Se asocian a una mortalidad perinatal del 10% Redistribución del flujo Hipoperfusión Renal

HIPOXIA

Oliguria Oligoamnios

 

RCOG Guideline. The investigation and management of small for gestacional age fetus. Nov 2002; 31 Resnik R. Fetal growth restriction 2008

28


Crecimiento Intrauterino Restringido

29


Crecimiento Intrauterino Restringido

CONTROL DEL BIENESTAR FETAL DOPLER ARTERIO-VENOSO

NST

PERFIL BIOFÍSICO

30


Crecimiento Intrauterino Restringido

DOPPLER ARTERIO-VENOSO ARTERIA UTERINA ARTERIA UMBILICAL ARTERIA CEREBRAL MEDIA INDICE CEREBROPLACENTARIO DUCTUS VENOSO

31


Crecimiento Intrauterino Restringido

DOPPLER ARTERIO-VENOSO

Grado de afectación placentaria Nivel de redistribución Compromiso Cardiaco Arterias Uterinas, Arteria Umbilical Arteria Cerebral Media

Parámetros Vena Umbilical, Ductus Venoso

32


Crecimiento Intrauterino Restringido

DOPPLER ARTERIO-VENOSO ARTERIAS UTERINAS Screenig poca utilidad en pacientes de bajo riesgo Útil como predictor de preeclampsia y CIR VPP de 50 % en población de riesgo Óptimo entre 20-24 semanas Tarde para profiláxis

 

Ultrasound obstetgynecol 97; 9:94-100 Semin Perinatol 32:182-189 2008

33


Crecimiento Intrauterino Restringido

Arteria Uterina

34


Crecimiento Intrauterino Restringido

Arteria Uterina

35


Crecimiento Intrauterino Restringido

36 36


Crecimiento Intrauterino Restringido

DOPPLER ARTERIAL ARTERIA UMBILICAL El flujo es reflejo de la resistencia placentaria Está alterado en CIR precoces y normal en CIR tardío

30% de la placenta está enferma para alterar la onda de velocidad de flujo Componente diastólico ausente o reverso descompensación fetal

37


Crecimiento Intrauterino Restringido

Arteria Umbilical

38


Crecimiento Intrauterino Restringido

DOPPLER ARTERIAL ARTERIA CEREBRAL MEDIA Identifica los CIR tard铆os, con insuficiencia placentaria leve que no altera Doppler AU.

80 % de los fetos tiene vasodilataci贸n cerebral antes de alteraci贸n de par谩metros agudos 39


Crecimiento Intrauterino Restringido

DOPPLER ARTERIAL ARTERIA CEREBRAL MEDIA Hipoxia se asocia a < resistencia como respuesta adaptativa

Centralización hemodinámica: cerebro,corazón,bazo y suprarrenales

Vasodilatación:> velocidad diastólica y < índice de pulsatibilidad: < p5 40


Crecimiento Intrauterino Restringido

DOPPLER ARTERIAL ARTERIA CEREBRAL MEDIA La vasodilataci贸n cerebral identifica fetos con CIR tard铆os Predictor de resultados perinatal adversos

Una vez alterada casi no progresa

ACM se altera dos semanas antes de marcadores agudos 41


Crecimiento Intrauterino Restringido

Arteria Cerebral Media 42


Crecimiento Intrauterino Restringido

43


Crecimiento Intrauterino Restringido

DOPPLER ARTERIAL INDICE CEREBROPLACENTARIO Parámetro más sensible para CIR:IP ACM/IP AU

Detecta cambios cuando AU y ACM están alteradas pero aún no han superado los percentiles AU y ACM :detecta 30 % resultado adversos ICP 60 % Es criterio para clasificar un PEG como CIR

44


Crecimiento Intrauterino Restringido

PEG VS CIR TARDĂ?O

ICP < 1

ACM < p5

CIR TARDĂ?O

Uterina>p95

Percentil < 3 AU normal. 45 Gardosil J, and col An adjustable fetal weigth standard. Ultrasound Obstet Gynecol. 1996; Chap. 87: 163-8


Crecimiento Intrauterino Restringido

DOPPLER VENOSO DUCTUS VENOSO Comunicaci贸n entre VU y VCI

Se revierte en fetos gravemente comprometidos

Es el mejor marcador agudo de muerte fetal

El flujo reverso refleja un fallo card铆aco 46


Crecimiento Intrauterino Restringido

Ductus Venoso 47


Crecimiento Intrauterino Restringido

CAMBIOS HEMODINĂ MICOS

Ductus Venoso

48


Crecimiento Intrauterino Restringido

PERFIL BIOFISICO Tiene un buen valor predictivo negativo El deterioro del PBF es ulterior a las alteraciones del DOPPLER Se altera después del ductus : marcador muy tardío Elevación línea base CTG Variabilidad

Pérdida Variabilidad Desaceleraciones Tardías

Reactividad Movimientos Respiratorios Movimientos Fetales Tono Muscular Líquido Amniótico

49 Baschat AA. Ultrasound Obstet Gynecol 2001 Obstet Gynecol Surv. 2004; 59:617-627


Crecimiento Intrauterino Restringido

CAMBIOS HEMODINĂ MICOS

50 50


Crecimiento Intrauterino Restringido

多CUAL ES LA REGLA????

LA REGLA ES QUE NO HAY REGLA

51

51


Crecimiento Intrauterino Restringido

â&#x20AC;&#x153;El orden de los factores es inconstante, hay que ser cauteloso con las decisionesâ&#x20AC;? R. Romero UOEG 2002

52


Crecimiento Intrauterino Restringido

GRACIAS 53

Crecimiento Intrauterino Restringido  

Dra. Belvian Giustiniano Quezada UGC Obstetricia y Ginecología Área de Gestión Sanitaria Este de Málaga-Axarquía