Issuu on Google+

ANTICOAGULANTES

Dr. Lain UGC Medicina Interna y Especialidades Médicas Hospital Comarcal Axarquía AGS Este de Málaga-Axarquía 9 Noviembre 2010


Ann Intern Med. 2007;146:857-867.


Circulation 2006; 114: e257-e354


Porcentaje de determinaciones de INR en rango terapeutico en un grupo de 472 pacientes ambulatorios con FA y anticoagulados seguidos durante 1 a単o

58%

INR 2,0 - 3,0

29%

INR < 2,0

INR 3,1 - 4,0

INR > 4,0

11%

2%

Hylek, E. M. et al. Circulation 2007;115:2689-2696

ICTUS

HEMORRAGIAS


Tiempo en rango terapeutico de los pacientes con anticoagulaci贸n oral

Francia

59,3%

Canada

EE.UU.

62,8%

58,1%

Italia

Espa帽a

69,5%

64,9%

J Thromb Thrombolysisi 2006; 21:73-77


Incidencia acumulada de ictus hemorragicos en pacientes anticoagulados con FA en funciĂłn de la edad

13,1/100 personas-aĂąo

p = 0.009

4,7/100 personas-aĂąo

Hylek, E. M. et al. Circulation 2007;115:2689-2696


Circulation 2010;121;1523-1532


Anticoagulante: Arsenal terapeutico Diana terapeutica

Via de administracion Parenterales

Orales

Vitamina K

Warfarina Dicumarol Tecarfarina

Trombina

Dabigatran AZD087

Trombina/fXa

Heparina HBPM

FXa

Fondaparinux* Idraparinux* Idrabiotaparinux* SR123781 Otamixaban

FIXa

RB006

*inhibidores indirectos Adaptado de: Drugs 2010; 16: 2153-70. Circulation 2010; 121: 1253-32 Rev Esp Cardiol 2010; 63: 1233-9

Rivaroxaban Apixaban Edoxaban Betrixaban Eribaxaban Lataxaban LY517717


Cascada de la coagulacion Rivaroxaban

TF

XIIa

VIIa

XII

XIa XIa IXa

XI IX

IX VIII

Xa

X

VIIIa II

Fibrinógeno

IIa

Va

V

Fibrina Dabigatran

Adaptado de Expert Opin Investig Drugs 2007;16:431–40.


Dabigatran vs. Warfarina en pacientes con fibrilación auricular Incidencia anual del objetivo principal: ictus y cualquier fenómeno tromboembólico

RR 0.91; 95% IC(0.74-1.11) P < 0.001 no inferioridad • FA en el momento del reclutamiento ó en los 6 • Criterios de exclusión: meses previos mas 1 de los siguientes: • Enfermedad valvular • edad > 75 años • FG < 30 ml/m RR 0.66; 95% IC(0.53-0.82) 1,69% • edad 65-74 años y diabetes • Enfermedad hepatica severa P < 0.001 superioridad • Ictus previo • Riesgo de hemorragia 1,53% • ICC frado funcional II de NYHA ó mayor

1,11% • n = 18.113 • 2 años • Edad (SD): 71,8 (8,8) años • HTA 79% • Diabetes 23% • IAM 16% • Ictus 20%

• AAS: 21%

Dabigatran 110 m

Dabigatran 150 mg

RE-LY Trial. N Engl J Med 2009;361:1139-51.

Warfarina


Dabigatran vs. Warfarina en pacientes con fibrilaci贸n auricular Incidencia anual del objetivo principal: ictus y cualquier fen贸meno tromboemb贸lico

1,53%

RR 0.70; 95% IC(0.56-0.89) P < 0.003

1,69%

1,11%

Dabigatran 110 m

Dabigatran 150 mg

RE-LY Trial. N Engl J Med 2009;361:1139-51.

Warfarina


Dabigatran vs. Warfarina en pacientes con fibrilaci贸n auricular Incidencia anual de ictus hemorragicos

RR 0.31; 95% IC(0.17-0.56) P < 0.001 RR 0.26; 95% IC(0.14-0.49) P < 0.001

0,12%

Dabigatran 110 m

NS

0,38%

0,10%

Dabigatran 150 mg

RE-LY Trial. N Engl J Med 2009;361:1139-51.

Warfarina


RE-LY Trial. N Engl J Med 2009;361:1139-51.


Definición de hemorragia mayores Hemorragia que fatal Caida de Hb ≥ 2 g/dL Organo critico Requiere intervención

Requiere transfusión de ≥ 2 unidades


Dabigatran vs. Warfarina en pacientes con fibrilaci贸n auricular Incidencia anual de hemorragias mayores.

RR 0.80; 95% IC(0.69-0.93) P < 0.003 RR 0.93; 95% IC(0.81-1.07) P = 0.31

3,36% 3,11% 2,71%

Dabigatran 110 m

Dabigatran 150 mg

RE-LY Trial. N Engl J Med 2009;361:1139-51.

Warfarina


Dabigatran vs. Warfarina en pacientes con fibrilaci贸n auricular Incidencia anual de hemorragias intracraneales.

RR 0.31; 95% IC(0.20-1.47) P < 0.001 RR 0.40; 95% IC(0.27-0.60) P < 0.001

0,74%

0,30% 0,23%

Dabigatran 110 m

NS

Dabigatran 150 mg

RE-LY Trial. N Engl J Med 2009;361:1139-51.

Warfarina


Distribuci贸n porcentual de los INR en 147 ensayos con pacientes sometidos a anticoagulaci贸n por FA.

Porcentaje de determinaciones con INR en rango 63% Estudio RE_LY. N Engl J Med 2009;361:1139-51 53% 58%

INR 2,0 - 3,0

67% 26% 21% 24%

INR < 2,0

17% 18%

INR > 3,0 8% Prospectivos

Retrospectivos

Doble ciego

Circ Cardiovasc Qual Outcomes 2008; 1(2): 84 - 91.


P < 0.001

P < 0.001 P < 0.001

RE-LY Trial. N Engl J Med 2009;361:1139-51.


RE-LY Trial: Conclusiones

 Dabigatran a dosis de 110 mg/12 horas es igual de eficaz que

warfarina en la prevención de ictus en pacientes con FA con un número menor de episodios hemorragicos graves

 Dabigatran a dosis de 150 mg/12 horas es significativamente más

eficaz que warfarina en la prevención de ictus en pacientes con FA con un riesgo similar de hemorragias

RE-LY Trial. N Engl J Med 2009;361:1139-51.


RE-LY Trial: limitaciones

 Desconocemos la eficacia en pacientes valvulares  Desconocemos la eficacia real en mayores de 80 años  Desconocemos la mejor dosis en pacientes con I. Renal moderada  Porcentaje importante de efectos secundarios


Rivaroxaban Once-daily oral direct factor Xa inhibition Compared with vitamin K antagonism for prevention of stroke and Embolism Trial in Atrial Fibrillation

•Presentación de resultados en AHA Noviembre - 2010

36 centros activos en España


o por lo menos 2* de los siguientes factores de riesgo:

Mes 0 N = 14 000

R

Insuficiencia cardiaca Hipertensión Edad ≥ 75 años Diabete mellitus *Después del 10% de reclutamiento con 2 factores de riesgo, se incrementa a 3 CrCL, creatine clearance INR, international normalized ratio

Meses 12–32

Meses 13–33

Follow-up

FA no valvular más historia de AVC, isquemia transitoria, embolismo;

Fin del estudio

ROCKET: Diseño del estudio

Rivaroxaban 20 mg o.d.

CrCL 30–49 mL/min: Rivaroxaban 15 mg o.d.

Warfarin, INR 2.5 (INR range 2–3)

Parámetro principal de eficacia • AVC y embolismo sistémico (no SNC) Parámetro principal de seguridad • Hemorragia grave y no grave clínicamente relevante


Estudio RE-COVER: riesgo acumulado de tromboembolismo 贸 muerte relacionada en los 6 meses de seguimiento

N Engl J Med 2009;361:2342-52.


Estudio: RE-COVER: Hemorragias Tasas brutas de TVP 贸 muerte a los 6 meses

21,9%

OR 0.71; 95% IC(0.59-0.85)

16,1%

NS

1,6% Dabigatran

Hemorragias mayores

N Engl J Med 2009;361:2342-52.

1,9%

Warfarina Hemorragias globales


Discov Med. 2009;8:196-203.


Contraindicado FG < 30 ml/m Vigilar en ancianos y FG < 50 ml/m Vigilar en I. Hepatica

Contraindicado FG < 15 ml/m Vigilar en ancianos y FG < 30 ml/m Contraindicado en I. Hepatica

Discov Med. 2009;8:196-203.

Amiodarona Verapamilo


Blood. 2010;115:15-20


RelaciĂłn entre el Tiempo de Trombina (TT) y las concentraciones plasmaticas de dabigatran

La normalidad del Tiempo de Trombina (TT) como del Tiempo de Tromboplastina Parcial activado (TPPa) pueden servir para certificar la ausencia de efecto vanticoagulante del farmaco en sangre

Thromb Haemost 2010; 103: 1116â&#x20AC;&#x201C;1127


Relación entre el Tiempo de Trombina (TT) Haemoclot y las concentraciones plasmaticas de dabigatran en voluntarios sanos

¿El futuro?

Thromb Haemost 2010; 103: 1116–1127


Reconstructed recombinant factor Xa as an antidote to reverse anticoagulation by factor Xa inhibitors Abstract number: OC-TH-107

Journal of Thrombosis and Haemostasis 2007; 5, Supplement 2:


Guia para la suspensión del dabigatran antes de una intervención reglada

Thromb Haemost 2010; 103: 1116–1127



Nuevos anticoagulantes