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MANEJO INICIAL DEL PACIENTE RECIÉN DIAGNOSTICADO DE INFECCIÓN VIH

UGC. Medicina Interna y Especialidades Médicas Hospital Comarcal Axarquía 2006


Aunque la complejidad del tratamiento antirretroviral aconseja que sean atendidos por médicos expertos, esto no nos excluye de la atención de estos pacientes, ya que en muchos casos somos los que realizamos el diagnóstico de infección VIH y en muchas ocasiones lo tratamos cuando el paciente está ingresado por complicaciones relacionadas con el VIH.

En el caso de los médicos de Atención Primaria, además de en el diagnóstico, es fundamental su apoyo en el cumplimiento del tratamiento antirretroviral ,detección de reacciones adversas y sobre todo en la prevención de la infección VIH.


Un 25-30% de los pacientes infectados con VIH, no lo saben, lo que no sólo compromete su pronóstico al retrasar el inicio del tratamiento, sino que pone en riesgo a otras personas de transmitírlo.

Cuando evaluamos a un paciente debemos considerar de forma rutinaria la posibilidad de infección VIH.

El screening se debe hacer, no sólo en los pacientes con infecciones oportunistas ó cánceres asociados a VIH, sino también en pacientes con:


- Infecciones graves: Bacteriemia neumocócica. - Infecciones de transmisión sexual. - Infecciones que indiquen que hay una leve alteración de la inmunidad: Herpes zóster, candidiasis oral, leucoplasia vellosa oral, etc. - Pacientes con conductas de riesgo. 

Debido a la importancia que tiene el diagnóstico de esto enfermos, el CDC, recientemente inició un programa para promover la realización de test para el diagnóstico de infección VIH de forma rutinaria en la atención médica.


Diagnóstico 

Detección de Ac-VIH mediante ELISA. Si es (+) se requiere un segundo test de confirmación en una nueva muestra ( Westernblot)


Valoración clínica inicial 

Anamnesis y Examen Físico completo:

- Síntomas constitucionales - Síntomas específicos: respiratorios, digestivos, cutáneomucosos, neurológicos, etc - Detección de otras patologías no relacionadas con la infección VIH. - Fármacos que puedan interaccionar con el tratamiento antirretroviral. - Evaluación del riesgo cardiovascular.


Analítica básica: - Hemograma: Anemia puede contraindicar el uso AZT. - Urea, creatinina,iones y glucosa: la insuficiencia renal puede contraindicar el uso de algunos fármacos ó la necesidad de ajustar la dosis en los que tienen excreción renal. La Diabetes puede contraindicar el uso de inhibidores de la Proteasa. - Bilirrubina, GOT, GPT, FA: si están alteradas nos puede indicar la presencia de una hepatopatía crónica asociada y también influir en la elección de fármacos con riesgo de hepatotoxicidad.


- CPK: niveles elevados pueden indicar miopatía VIH subyacente. Un valor basal es útil para monitorizar el tatamiento con Zidovudina que puede producir miopatía. - Amilasa: Valores basales pueden ser útiles antes de tomar la decisión de indicar fármacos que pueden producir pancreatitis. - Perfil lipídico: Valores anormales pueden indicar la necesidad de realizar tratamiento y posiblemente desaconsejar el uso de algunos inhibidores de la proteasa.


- Serología de Sífilis: Si es positiva se debe hacer tratamiento, a menos que esté documentado que lo ha realizado previamente de forma adecuada.

- Serología de hepatitis A,B y C: Si es negativa, se le darán los consejos adecuados para la prevención. Si hay infección activa por el virus de la hepatitis B ó C se debe valorar el tratamiento específico.


Serología Toxoplasma: Si es negativa se le darán consejos para prevenir la adquisición de Toxoplasma gondii ( tomar carne poco hecha, contacto con gatos, etc. ). Si es positiva, se le indicará profilaxis cuando los CD4<100.

Serología CMV: Si es negativa, se le darán consejos para prevenir su adquisición por contactos íntimos o transfusión.


Citología cervical: Importante, dada la alta prevalencia de infección por el VPH en estas pacientes y su relación con el incremento de riesgo de cáncer cervical.

Mantoux: Se considera ( + ) si es > ó igual 5 mm.


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EKG: Se debe disponer de un registro basal por el potencial aumento del riesgo cardiovascular de algunos inhibidores de la proteasa. Atazanavir produce alargamiento de PR.

RX de tĂłrax: Es importante tener una placa basal, ya que hay muchas complicaciones relacionadas con el VIH que se pueden manifestar como enfermedad pulmonar.


Recuento de linfocitos CD4 

Reflejan el grado de inmunodepressión ya sufrido, y por tanto del riesgo de infecciones oportunistas y otros procesos relacionados con los que existe una estrecha relación.

Es fundamental en la decisión de iniciar tratamiento antirretroviral y realizar profilaxis de infecciones.

Se expresa en valores absolutos/ml.: >500 Normal ó inmunodepresión leve 200-500 Inmunodepresión moderada <200 Inmunodepresión severa


El valor de los linfocitos CD4, está sometido a una gran variabilidad, por lo que se aconseja una segunda determinación con cuatro semanas de intervalo, para tener un valor basal más seguro.

Los CD4 pueden descender: - En función de variaciornes diurnas y estacionales. - Altas dosis de esteroides. - Enfermedades intercurrentes. - Técnica de laboratorio. - Variaciones en los componentes de la serie blanca del hemograma.


Carga viral plasmática del VIH 

Permite valorar la magnitud de la replicación viral y el ritmo de destrucción de los linfocitos CD4, lo que permite conocer el riesgo de progresión de la enfermedad.

Suele estar muy elevada en la infección aguda y en la enfermedad avanzada.

Es fundamental en la toma de decisiones terapéuticas: - Inicio del tratamiento antirretroviral. - Monitorización de la respuesta al tratamiento antirretroviral.


Se expresa en “ nº de copias de ARN /ml.”. Existen varias técnicas, las más sensibles tienen un umbral de detección de 20-50 copias/ml.

Sus valores pueden incrementarse por: - Progresión de la enfermedad. - Fracaso terapéutico. - Infecciones recientes. - Inmunizaciones recientes. Antes de tomar una decisión terapéutica importante se debe realizar una segunda determinación con un intervalo de cuatro semanas


Estudio de resistencias a fármacos antirretrovirales: - No se recomienda en la valoración inicial de los pacientes. - Se considerará sólo en casos de infecciones recientes, ya que la adquisición primaria de cepas con resistencia es un riesgo.


Profilaxis contra infecciones oportunistas e inmunizaciones 

Infecciones oportunistas relacionadas con VIH, pueden ocurrir con cualquier nivel de CD4, pero la incidencia de infecciones graves y mortales es mayor cuando los CD4 <200.

Con profilaxis adecuada se reduce el riesgo en un 50-80%. Pneumocistis carinii: CD4<200 Trimetropin/Sulfametoxazol (160/800) 3/semana Toxoplasma gondii: CD4<100 Trimetropin/Sulfametoxazol (160/800) 1/día Mycobacterium avium: CD4<50 Azitromicina 1200 mg. 1 vez a la semana


Mycobacterium tuberculosis: si Mantoux > ó igual a 5 mm. ó historia de exposición significativa Isoniacida 300mg. + Piridoxina 50 mg./ día durante 9 meses.

Vacuna antineumocócica: a todos los pacientes ( la respuesta es mejor en pacientes con CD4>200 ). No está claro si hay que revacunar ó no a los 5 años.

Vacuna de la Gripe: a todos los pacientes y cada año.

Vacuna de la Hepatitis A: a todos los pacientes.

Vacuna de la Hepatitis B: a todos los pacientes


¿ Cuándo se debe iniciar el Tratamiento antirretroviral ? 

No hay suficientes estudios randomizados que nos indiquen claramente cuando se debe iniciar el tratamiento en pacientes asintomáticos.

Hay casi unanimidad que la progresión de la enfermedad y la mortalidad empeoran en los pacientes que retrasan el inicio del tratamiento hasta que los CD4 son inferiores a 200. Por tanto estos pacientes deben iniciar el tratamiento tan pronto como se haga la evaluación basal y se le den los consejos iniciales sobre adherencia al tratamiento.


Pacientes con CD4>350, generalmente son observados sin tratamiento. Excepto: - Pacientes con carga viral>100.000 copias . (estos niveles se asocian con un riesgo alto de progresión a SIDA y que es independiente de los niveles de CD4) - Pacientes seguidos sin tratamiento y en los que se observa un rápido descenso de CD4 (por ej. más de 100 cel/ml. en un año).

Pacientes con CD4: 200-350, la recomendación de tratamiento se hará de forma individualizada. En general si está más cerca de 200 y el paciente se compromete con su cumplimiento, se debe iniciar tratamiento.


Pautas iniciales de Tratamiento 

Las combinaciones de fármacos antirretrovirales debe suprimir la carga viral a menos de 50 copias/ml. Este objetivo se correlaciona con: - Durabilidad de la supresión viral. - Prevención de la aparición de resistencia drogas. - Mejoría clínica e inmunológica.

Actualmente, disponemos de 21 agentes antirretrovirales, representando cinco clases de drogas y cinco combinaciones de fármacos a dosis fijas, aprobadas para el tratamiento de la infección VIH.


Fármacos antirretrovirales 

Inhibidores de la transcriptasa inversa análogos de nucleósidos/nucleótidos: - Abacavir (ZIAGEN) - Didanosina (VIDEX) - Emtricitavina (EMTRIVA) - Lamivudina (EPIVIR) - Estavudina (ZERIT) - Tenofovir (VIREAD) - Zalcitabina (HIVID) - Zidovudina (RETROVIR) Inhibidores de la transcriptasa inversa no análogos de nucleósidos: - Efavirenz ( SUSTIVA) - Nevirapina (VIRAMUNE)


Inhibidores de la Proteasa: - Amprenavir (AGENERASE) - Atazanavir (REYATAZ) - Indinavir (CRIVIXAN) - Lopinavir/Ritonavir (KALETRA) - Nelfinavir (VIRACEPT) - Ritonavir (NORVIR) - Saquinavir (FORTOVASE)

Inhibidores de fusión: - Enfuvirtide (FUZEON) vía sc.


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Combinaciones: -

Zidovudina+Lamivudina Zidovudina+Lamivudina+Abacavir Abacavir+Lamivudina Tenofovir+Emtricitabina

(COMBIVIR) (TRIZIVIR) (KIVEXA) (TRUVADA)


Pautas recomendadas 

Un inhibidor de la transcriptasa inversa no nucleósido + Dos inhibidores de la transcriptasa inversa nucleósidos (ó un Nucleósido y un Nucleótido)

Efavirenz+ Zidovudina/Lamivudina ó Tenofovir/Emtricita (SUSTIVA) + (COMBIVIR) ó (TRUVADA) ó Nevirapina + Abacavir/Lamivudina (VIRAMUNE) + (KIVEXA)


Un inhibidor de la Proteasa + Dos inhibidores de la transcriptasa inversa nucleósido (ó uno nucleósido y un nucleótido) Lopinavir/Ritonavir + Zidovudina/Lamivudina ó TNF/ETB (KALETRA) + (COMBIVIR) ó (TRUVADA) ó Atazanavir + Abacavir/Lamivudina (REYATAZ) + (KIVEXA)


Con estas pautas se consigue un descenso en la carga viral a menos de 50 copias/ml en más del 60% de los pacientes y una elevación de CD4 de 175-200/ml, después de 48 semanas de tratamiento. Intolerancia ó inadecuada respuesta de cualquiera de estos regímenes requiere un cambio a un régimen alternativo. Siempre que hay falta de respuesta, lo primero que hay que descartar es una mala adherencia al tratamiento.


En el seguimiento: - Control y apoyo para una máxima adherencia al tratamiento. - Tratamiento de los efectos secundarios leves de los fármacos. - Detectar efectos tóxicos ( reacciones de hipersensibilidad ó hepatotoxicidad graves). - Monitorizar la respuesta virológica e inmunológica - A largo plazo vigilar los efectos metabólicos tóxicos (incluyendo el riesgo cardiovascular)


Manejo inicial del paciente recien diagnosticado de infeccion VIH